INFECTION PAK LES VOIES LYMPHATIQUES

examine Ja plèvre pariélale dans la partie qui est immédiatement appliquée sur les granulations du feuillet opposé, on y tiouve des groupes en colonnes de granulations superficielles. Leur développement résulte évidemment du contact avec le foyei primitif, il n y a pas de traces de tubercule sur le feuillet viscéral. Mais le développement des granulations secondaires ne se fait pas seulement par contact immédiat; il semble que les semences émanant du foyer principal aient été répandues un peu partout dans la cavité pleurale. On trouve ces tubercules secondaires, erratiques, surtout au voisinage des follioles tendineuses du diaphragme, autour desquelles elles forment des couronnes, là où les lymphatiques sous-pleuraux sont très superficiels (Bizzozero) et présentent peut-être des stomates. Quoi qu’il en soit, il n’est pas déraisonnable d’admettre que les choses se passent au sein du parenchyme pulmonaire comme dans la plèvre, qu’un certain nombre de granulations qu’on y observe sont engendrées par le contact direct des panulations sur les éléments constitutifs de l’organe, et que 1 extrême confluence des granulations par places peut s’expliquer ainsi.

L infection par les voies lymphatiques, si l’on se rappelle la disposition du système lymphatique telle qu’elle a été décrite par M. Grancher, rend aisément compte de la propagation des granulations dans toutes les parties du parenchyme, dans le euillet viscéral de la plèvre, dans les ganglions Irachéoronc lignes. L adénopathie trachéo-bronchique est très fréquente chez les enfants tuberculeux. Parrot a dit que ces lésions ganglionnaires sont toutes consécutives à des lésions du parenchyme pulmonaire, seulement beaucoup plus avancées Or, celte relation s'établit par les voies lymplialiques et on peut suivre souvent, s'il s'agit d'uii foyer superflciel, la’trainée ymphatique qui, sous la forme d'un cordon noueux, relie le oyer pulmonaire primitif au foyer ganglionnaire consécutif.

LYMI’UANGITES TUBERCULEUSES

L’analyse histologique fait reconnaîU-e qu’il y a deux éléments distincts: 1° le trajet lymphatique, rempli en général de leucocytes ayant subi la dégénérescence granulo-graisseuse ou de détritus caséeux provenant peut-être du foyer; 2° des nodules ou renflements placés de distance en distance, qui sont des granulations tuberculeuses simples ou composées. Le ganglion lymphatique, lui aussi, contient nombre de granulations grises remarquables, comme l’a bien montré Schuppel, par la prédominance des cellules géantes. Ils siègent dans les follicules de la glande.

Yoici d’ailleurs l’aspect sous lequel se présentent les nodules dans les préparations microscopiques. On peut les étudier facilement dans un autre épisode de la phtisie pulmonaire. Si l’on examine une ulcération tuberculeuse de la muqueuse bronchique, on voit, sous la tunique musculaire, une cavité étoilée renfermant une granulation tuberculeuse et de l’endothélium ; c’est un lymphatique dont le calibre est rétréci par un nodule tuberculeux qui s’y est engagé, venu du foyer primJtif. Le nodule peut devenir, à son tour, le point de départ de nodules secondaires par infeclion directe du tissu voisin. Il s’agit là de ces capillaires lymphatiques creusés dans le tissu conjonctif, sans parois distinctes. Mais la meme disposition se rencontre dans les lymphatiques d’une organisation plus complexe. Exemple : les lymphangites tuberculeuses des chylifères qui transportent, comme M. Gornil l’a démontré, les tubercules des ulcérations intestinales jusqu’aux ganglions mésentériques.

Le système lymphatique peut être envahi dans toute son étendue jusqu’à son embranchement dans le système circulatoire. Poufick a pu reconnaître, dans ces derniers temps, sur le canal thoracique, les traces du passage de la matière tuberculeuse. Là encore, ces traces consistent dans la présence, de distance en distance, de petites nodosités qui ne sont au-

nÔLE DE LA l’DLEGMASlE PNEL'MONIQUE

(re chose que des granulations développées dans la paroi du vaisseau. Dans ces cas, il y avait tuberculose généralisée. Il est bon de mettre bien en relief ces phénomènes de propagation ; là encore, les tubercules s’éloignent des produits inflammatoires simples et se rapprochent des néoplasies malignes.

E. Rôle accessoire de la phlegmasie pneumonique dans l' évolution de la. néoplasie tuberculeuse . — On l’a vu, tout s’est expliqué sans l’intervention de la phlegmasie du tissu pulmonaire. Cette phlegmasie a bien certainement sa part dans le processus tuberculeux, mais jusqu’où et comment intervient-elle? « Le tubercule, a-t-on dit, détermine l’espèce nosologique, mais la pneumonie qui lui succède constitue la lésion la plus grave de la tuberculose : elle détermine la forme aiguë ou chronique. C’est elle qui règle l’état général, qui détermine la lièvre ; c’est elle qui produit les cavernes. C’est dans la pneumonie qu’est tout le danger de la phtisie ; c’est elle qu’il faut arrêter et combattre. » Ainsi donc, prédominance des lésions pneumoniques, inertie de la lésion tuberculeuse. M. Charcot déclare que pour beaucoup d organes, ces propositions sont exagérées, que pour d autres elles sont absolument fausses.

Le grand processus de destruction de poumon est, dans la majorité des cas, indépendant de la pneumonie. Aussi, tout en reconnaissant l’importance de l’élément pneumonique, dans la phtisie et que les phtisiques peuvent mourir par le fait de la pneumonie, M. Charcot est d’avis que cette dernière circonstance est rare , que, dans la règle, le processus de destruction et les symptômes principaux de phtisie sont indépendants de l’élément pneumonique; qu’enfin cet élément peut faire défaut pendant toute la durée de l’évolution de la phti-

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!2Ü2 KÔLlî ÜR LA rill.EGMASlE l'NlCUMO.NlQUE

11 faut rappeler ici que le tubercule est loujeurs semblable ù lui-même, que, suivant les circonslances, il offre cependant des variétés anatomiques en rapport avec les tendances d’évolution. Aussi aux deux extrêmes de la série se Irouvent, d’une part, les tubercules qui aboutissent rapidement à la caséification, d’autre part les tubercules à évolution fibreuse; et les causes de ces modifications doivent être cliercliées dans le tubercule lui-même, non dans la pneumonie qui l’accompagne souvent. ;

Quelles sont les pneumonies qui s’associent au néoplasme tuberculeux pour constituer la phtisie pulmonaire? 11 faut exclure la pneumonie lobaire. Cette espèce peut, sans doute, s’associer au tubercule, mais transitoirement et, pour ainsi dire, cliniquement. Il n’en est plus de même de la broncho-pneumonie. C’est elle qui constitue ce deuxième élément que signalait déjà Cruveilhier : aiguë dans la tuberculose aiguë, chronique dans l’évolution tuberculeuse lente. Ces bronchopneumonies, associées au processus tuberculeux, n’ont rien de parliculier. Dans la forme aiguë, on trouve les nodules fibrineux ou purulents caractéristiques, avec les lésions de la splénisation ; dans la forme chronique, la carnification et toutes les variétés de métamorphose du contenu alvéolaire. Ce contenu peut présenter la dégénérescence granulo-graisseuse ; mais ici l’amas d’épithélium dégénéré reste libre, en quelque , sorte, dans la cavité alvéolaire, tandis qu’il faut rappeler en passant que la métamorphose caséeuse qui frappe le tissu embryonnaire de la néoplasie tuberculeuse confond en une masse unique contenu et parois de l’alvéole.

Si l’on ne se contente pas de ces généralités, si l’on entre dans le détail des formes cliniques de la tuberculose pulmonaire, on sentira mieux encore combien a été exagéré le rôle de la pneumonie.

jjhiisie aiguë granuleuse se présente sous deux formes

IMITISIIÎ AIGUIO GRANULEUSE ET PNEUMONIQUE 263

principales: l°une forme apyrétique, lente, où les granulations s’accumulent par poussées successives, ou qui ne se manifeste que par l’asphyxie et tue par asphyxie; l’examen cadavérique ne décèle aucune pneumonie, que l’étude clinique ne pourrait d’ailleurs expliquer; 2“ une forme pyr étique, remarquable surtout par des symptômes généraux très graves consistant en un état typhoïde et une sorte de diathèse hémorrhagique. En présence de la pyrexie, les défenseurs de la pneumonie triomphent, et MM. Ilérard et Cornil, par exemple, admettent que les phénomènes pyrétiques sont subordonnés à la pneumonie. Malheureusement pour cette théorie, la pneumonie fait souvent défaut à l’autopsie. Ainsi, pendant que M. Charcot faisait son cours, M. Landouzy lui a communiqué deux observations de phtisie aiguë pyrétique où il s’agissait de deux jeunes filles qui avaient succombé, vers le quinzième jour d’une maladie pendant laquelle les signes stéthoscopiques avaient été absolument négatifs, alors que la température oscillait entre 39 et 41 degrés. A l’autopsie non plus, rien qui démontrât la pneumonie. Çà et là, quelques altérations épithéliales sans caractère ; nulle trace d’exsudats fibrineux ou purulents. Ainsi donc, dans cette forme de tuberculose pulmonaire, la pneumonie manque souvent, et ces symptômes généraux peuvent, doivent s’expliquer autrement que par une pneumonie concomitante.

Que dire maintenant .de \o. phtisie aiguë à\iQ pneumonique, qui est le simulacre clinique de la broncho-pneumonie?

Lorsque les malades succombent après une durée de maladie qui est de un à deux mois en moyenne, il est bien certain, on l’a déjà vu, qu’on trouve, en plus des tubercules, les lésions de la pneumonie catarrhale. MM. Ilérard et Cornil ne manquent pas de rapporter les symptômes d’évolution, surtout la fièvre, à cet élément broncho-pneumonique. Mais il faudrait qu’il existât un rapport exact entre l’étendue de l’alté-

PHTISIE SUnAI&UE ET GALOPANTE

ralion pneumonique et 1 intensité des symptômes généraux. Or, qu on lise avec soin les observations et on verra qu’i! n’en est pas ainsi, que l’état général est proportionné à l’étendue non pas de quelques noyaux broncho-pneumoniques disséminés çà et là, mais des masses caséeuses, et il n’y a plus à démontrer ici que ces masses sont des tubercules et non des foyers pneumoniques. Dans bon nombre de cas, il faut bien le dire, 1 état général paraît lié à d’autres conditions encore plus ou moins déterminées. Ici encore, la pneumonie est un accessoire.

Dans \q. phtisie subaiguë ^ dite phtisie galopante, le processus est destructif par excellence et aboutit rapidement à la formation de cavernes. A l’autopsie, les poumons apparaissent farcis de tubercules tellement confluents que leur ensemble prend 1 aspect d une pneumonie lobaire ; au sommet, un peu partout, le tissu est déjà creusé de cavernes. On peut dire que dans certains cas, il n’y a plus de tissu pulmonaire interposé aux tubercules, et par conséquent point de place pour le développement d’un travail phlegmasique do quelque valeur.

Il faut ajouter que, d’une façon générale, c’est surtout à Tépoque de la fonte tuberculeuse, delà formation des cavernes, que les symptômes généraux graves, le summum de la fièvre se produisent. Les mêmes remarques s’appliquent encore plus aisément, s’il est possible, à l’évolution de la phtisie chronique, discrète ou diffuse, qui ne se différencie de la phtisie subaiguë que par une marche plus lente. La pneumonie catarrhale peut intervenir; mais son rôle est toujours eflacé. Dès la première période, la fièvre s’installe avec exaspération vespérale qui d’ailleurs n’atteint pas 39 degrés (Williams); et il est certain, comme Sidney Ringer l’a montré, que cette fièvre peut exister avant tout symptômelocal. D’autres fois la fièvre tombe, disparaît presque complètement en pleine évolution morbide. Est-ce possible d’invoquer ici la pneumonie?

RÔLE DE LA PHLEGMASlE l'NEUMOMOUE

A la période de ramollissement caractérisée parles craquements humides et l’expectoration de fibres élastiques, il y a sans doute fièvre avec exacerbation nocturne, pouvant atteindre 39 degrés au maximum; mais cette fièvre se comprend très bien comme un résultat de la résorption des produits ramollis. Et puis comment faire intervenir la pneumonie dans les cas où la fièvre n’existe pas, ou à un très faible degré? Quant à la production des cavernes plus ou moins volumineuses, on a vu quelle se conçoit facilement, en . dehors de toute pneumonie et que Cruveilhier se trompait quand il prétendait que le travail tuberculeux est incapable de produire à lui seul des cavernes, et qu’il faut pour cela le concours de la phlegmasie suppurative de l’organe.

Ainsi donc, dès l’instant que les travaux les plus récents ont démontré que les pneumonies caséeuses ne sont point des pneumomes, mais des aggloméralions tuberculeuses, la pneumonie n’est plus qu’une complication presque banale. Elle ac- . compagne souvent, et dans des proportions variables, la neoplasie tuberculeuse ; mais elle n’est qu’un élément accessoire, nullement indispensable à l’évolution anatomique ou à interprétation des phénomènes cliniques ’.

P 900.''^^“*"^ lievue de médecine a de chirurgie, 1879, t. üf,