CARACTÈRES HISTOLOGIQUES DU TUBERCULE

cule est dit cellulaire quand l’élément cellulaire domine l’élément fibreux ; il estdit/^(5im/a: quand la proportion est inverse.

Un caractère fait encore défaut au tubercule élémentaire ainsi caractérisé anatomiquement : c’est X opacité centrale, répondant à la dégénération vitreuse ou caséeuse, comme on voudra l'appeler, du centre du follicule. Cette dégénération a pour résultat la fusion des éléments cellulaires et leurs infiltration par des granulations graisseuses. Elle commence, dans la règle, par la partie centrale du follicule, c’est-à-dire par la cellule géante, et s’étend progressivement à la zone moyenne, c’est-à-dire des grosses cellules, puis à celle des cellules embryonnaires. C’est la désagrégation de ces parties caséifiées ou vitrifiées, qui, lorsqu’il s’agit Xt! agglomérats tuberculeux, amène, dans les parenchymes, le poumon, par exemple, la formation des cavernes.

En somme, dans le tubercule ainsi décrit, on ne relève aucun élément vraiment spécifique; telle n’est pas, par exemple, la cellule géante, qui peut faire défaut et qu’on retrouve d’ailleurs dans l’éléphantiasis, le lupus, le syphilome, la paroi des ulcères, etc. Telles ne sont pas les cellules volumineuses, épithélioïdes, de la zone moyenne, non plus que les petites cellules lymphoïdes ou cytohlastions de la zone externe, auxquelles on s’est beaucoup attaché autrefois et qui ne sont autre chose, en somme, que des cellules embryonnaires mal ou peu développées. Tel n’est pas, enfin, le stroma, qu’on retrouve avec des caractères analogues dans le tissu embryonnaire, en voie d’évolution.

11 faut considérer le tubercule comme constitué par un tissu embryonnaire, de nature spéciale : c’est comme un petit foyer inflammatoire circonscrit, mais d’un genre à part. Ses caractères sont :

1° La forme nodulaire, l’arrangement concentrique des élé-

CIÎLLULE GÉANTE 269

ments qui le composent autour d’un centre; 2” l’absence de vaisseaux; 3“ la tendance à la vitrification ou caséification de la partie centrale; 4° l’existence très fréquente, au centre, du nodule de la cellule géante.

La nature de cette cellule géante est un point encore à

I élude. De nombreux travaux faits dans ces derniers temps, en Allemagne, ceux de Cornil et Ranvier, Thaon et Grancher, en France, ont depuis longtemps, prouvé que ces cellules sont en relation avec les vaisseaux sanguins. Quelques-uns ont pensé qu’il s’agissait là d’une simple coagulation du plasma sanguin dans le vaisseau, avec incorporation de cellules rondes provenant du sang, ou du revêtement endothélial du vaisseau. Mais la constitution même de cette cellule bien étudiée par Langhans suffit pour rejeter l’idée d’une simple coagulation. Un travail récent de M. Brodowski [Virch. Arch., t. LXIII p. 113, 1873} vient d’éclairer la question. Il porte non sur le tubercule, mais sur le syphilome, où la cellule géante se présente du reste, avec tous les caractères qu’on lui connaît dans e tubercule. Pour M. Brodowsky, la cellule géante est une

production analogue aux prolongements de proloplasma dits angioplasttques qui, d’après Arnold et Rouget, sont en rapport avec la formation des vaisseaux. Elle représenterait une anomalie angioplastique. La bordure circulaire du manteau, qui entoure quelquefois la grande cellule, est la gaîne lymphatique, qm, d’après les observations d’Arnold, entoure le cordon angioplastique, dans les conditions normales.

II est probable que toutes les cellules géantes ne reconnaissent pas ce mode de formation ; mais celte origine paraît être fréquente, surtout dans le tubercule, et l’auteur propose de designer les cellules géantes ainsi produites sous le nom de cellules géantes angioplastiques.

Des recherches récentes de M. Malassez, à propos d’un genre de sarcôme qu’il appelle angioplastique viennent à l’appui de

TUBIÎHCULE aggloméré

l’opinion de M. Brodowsky ; une cellule étoilée, à noyaux pariétaux, se voit appendue à un cordon angioplastique qui est en rapport, à son tour, avec un vaisseau. Seulement ici, la cellule étoilée (ou cellule géante) renferme quelquefois des globules rouges du sang, dans des conditions où le cordon lui-même n’en renferme pas. C’est donc là, peut-être, l’analogue de la cellule vaso-formatrice découverte par M. Ranvier.

D’après ce qui précède, si, dans le tubercule comme dans le syphilome et le sarcome angioplastique, les cellules géantes

Fig. 37. — A A’, granulations grises du poumon composées d'un certain nombre de tubercules élémentaires indiqués par les cellules géantes B B’.

offrent avec les vaisseaux sanguins la relation qui vient d’être indiquée, ceux-ci, contrairement à l’opinion courante, se trouveront représentés dans le tubercule. Seulement, ils s’y montreront à l’état rudimentaire, arrêtés dans leur développement et tels qu’ils ne sauraient donner passage aux globules rouges’du sang. C’est là, sans doute, une des circonstances qui favorisent le travail de modification que subit à peu près nécessairement, dans ses parties centrales, toute formation tuberculeuse. 37.)

TUBEUCULES DES l’AHENCUY.MES COMPLEXES

Le lubercule élémentaire une fois connu, il est plus facile de se rendre compte de la constitution du tubercule aggloméré. Dans la langue, par exemple, 10, 12, 15 follicules agglomérés se montrent entourés et réunis par une zone commune de petites cellules : ils forment ainsi une unité nouvelle : tubercule aggloméré. Les tubercules agglomérés, c’est-à-dire composés d’un certain nombre de follicules élémentaires, peuvent acquérir des dimensions considérables : le volume d’une noisette, par exemple, d’une noix, dit Wagner, qui les a étudiés dans le cerveau, le testicule, etc, ; celui d’un petit oeuf, suivant MM. Cornil et Ranvier qui les ont vus dans le rein, les os, et dans le poumon même, où, disent-ils, de pareils îlots, devenus caséeux peuvent être confondus par les auteurs les plus compétents avec un îlot de pneumonie caséeuse.

Jusqu’ici le tubercule a été considéré dans des parties d’une structure simple; dans les parties d’une structure complexe, les parenchymes pédiculaires, par exemple, il présente les deux particularités suivantes :

î° C’est généralement, ainsi que l’a fait remarquer M. Grancher, autour des éléments tubuleux de l’organe que se groupe l’agglomération tuberculeuse ; ainsi, dans le testicule, autour d’un tube séminifère; dans le rein, autour d’un canalicule excréteur; dans le foie, autour d’un canalicule biliaire; dans le poumon, autour d’une bronche. Cette dernière localisation est constante dans la forme broncho -pneumonique de la tuberculose, substratum anatomique de toutes les variétés de la phtisie tuberculeuse proprement dite. Par contre, on peut voir aussi, dans le poumon comme dans la pie-mère, le tubercule se former autour d’un vaisseau, par exemple, dans la tuber-

TUIÎKRCULIÎS DES l'ARENCUY'MES COMPLEXES

culisation générale aiguë. Enfin, on le voit quelquefois dans les cloisons celluleuses interlobulaires, se grouper sur les parois des lymphatiques qui abondent dans cette région.

2“ Le tubercule développé autour d’un conduit glandulaire qui joue, en quelque sorte, ici le rôle d’un centre de formation, s’étend de proche en proche en englobant, en s’assimilant les éléments voisins. Ceux-ci, modifiés, deviennent partie intégrante de la formation tuberculeuse, dont ils présentent, en quelque sorte, le canevas. Gela est vrai surtout pour le poumon, point qu’il importe de faire spécialement ressortir.

Ainsi, dans la tuberculose miliaire, la granulation, visible à l’œil nu, englobe toujours deux ou trois rangées d’alvéoles. La structure du stroma est fibroïde (Rindfleich, Klein). La granulation présente d’ailleurs tous les caractères du tubercule aggloméré, à savoir plusieurs centres de formation ou, autrement dit, plusieurs follicules élémentaires dont chacun offre à son centre la cellule géante caractéristique. Ces follicules sont enveloppés, comme on l’a dit, par une zone commune composée de petites cellules embryonnaires. L’extension de l’agglomération tuberculeuse s’est faite, il est facile de le montrer, par une infiltration cellulaire des parois alvéolaires, d’abord, et des cavités alvéolaires ensuite. Les parois alvéolaires persistent encore souvent au centre de l’agglomération tuberculeuse, et, à plus forte raison, dans les parties périphériques, alors même que les parties centrales ont été frappées de dégénération caséeuse : une solution de soude (Grancher) met, en effet, en évidence, dans l’épaisseur du tubercule, l’élément caractéristique des parois alvéolaires, à savoir les fibres élastiques. D’ailleurs, quelques cellules épithéliales pulmonaires non encore détruites ou déjà transformées, marquent la place qu’occupait la cavité de l’alvéole, il convient d’examiner la périphérie de l’amas tuberculeux;

l’nriSlE CURONIQUE VULGAIRE 273

en particulier, la zone des alvéoles encore libres ou dont les paiois infiltrées de petites cellules ne sont pas encore très épaissies. Là, on reconnaît les bourgeons bien décrits par Cornil et Ranvier {Manuel, p. 723) et par Rindfleisch {Manuel, p. 365). Partis d’un point de la paroi alvéolaire, celui qui attient aux parties centrales du tubercule, ils refoulent et aplatissent les cellules épithéliales pulmonaires, puis finissent, en se développant, par combler l’alvéole. Ces bourgeons sont formés, comme le tubercule, surtout de petites cellules et de filaments fibrillaires. MM. Cornil et Ranvier figurent toujours un bourgeon sessile. M. Charcot en a vu très nettement de pédiculisés. Quelques observations le portent à supposer que les cellules géantes font partie de ces espèces de polypes. En tout cas, souvent elles adhèrent à la paroi de l’alvéole par une ou plusieurs languettes fibroïdes, ainsi que Klein l’a bien représenté dans une planche de son ouvrage sur les vaisseaux lymphatiques du poumon*.

^ Ce mode d’envahissement des cavités alvéolaires s’observe egalement dans les agglomérations tuberculeuses de la phti sie chronique vulgaire : Le tubercule, comme on va le dire se développe ici de préférence autour des tuyaux bronchiques' particulièrement des bronchioles terminales, ainsi que l’a faR voir M. Rindfleisch. En général, en pareil cas, la masse tubercu euse n’entoure pas complètement le tuyau bronchique * elle s accumule sur un de ses côtés, laissant libre la partie oppo sée. Ainsi, chez un enfant mort de phtisie tuberculeuse chronique, cite comme exemple, on voit la paroi d’une bronchiole peine épaissie d’un côté, englobée de l’autre côté dans un ubercule aggloméré de forme semi-lunaire. Le plus petit côté fie cette espèce de croissant atteint à la paroi bronchique et c est sur ce point que s’est concentrée la dégénération ca-

seeuse. On comprend, d’après cette disposition, comment les

Planche VI, figures 26 et 27,

Charcot. Œuvres complètes, t. v. Poumons.

DOCTiaNK DE LAENNEC

produits de celte dégénéraüon pourront être aisément évacués dans la cavité bronchique et comment il se produira, en conséquence, au sein d’un amas tuberculeux, une petite caverne qu’on peut appeler latérale. Les alvéoles qui confinent à ce noyau tuberculeux ainsi ramolli sur un point, dans le cas cité pour exemple, comme dans beaucoup d’autres, présentent à peine quelques indices d’irritation épithéliale, ou de travail exsudatif inflammatoire. « La pneumonie catarrhale, dit )) M. Charcot, est ici, en quelque sorte, exclue du processus, et » il ne saurait être question de pneumonie caséeuse. C’est là, » on va le voir, une circonstance bien plus fréquente dans » l’histoire de la tuberculose chronique avec excavations, qu’on » ne le croit généralement. »

L’exposé qui précède rendra plus facile la critique des opinions courantes relatives à la pneumonie caséeuse-, elle sera faite à la lumière d’observations cliniques et anatomo-pathologiques nouvelles.

Il convient de rappeler, tout d’abord, que, pour Laënnec, la matière tuberculeuse , production accidentelle, toujours la même, quel que soit l’organe dans lequel elle se développe, se présente, en particulier dans le poumon, sous deux aspects :

1° malièi’G grise demi-transparente, de consistance un peu moindre que celle du cartilage, représentant le premier degré de l’altération ; 2“ à un degré plus avancé du développement, '

matière jaune, opaque, friable (tubercule cru) qui, plus tard, j

se désagrège, à commencer par les régions centrales des parties envahies et donne ainsi naissance aux cavernes.

Quant au mode de répartition de la matière tuberculeuse, dans l’organe, elle se présente là, ou bien à l’état de corps isolés, arrondis (tubercules miliaires), simples ou agglomérés, i

DOCTRIiVE ALLEMANDE

gris ou jaunes; ou bien à l’état de masse infiltrée dans un nombre variable d’alvéoles (infiltration grise, ou infitration tuberculeuse, jaune). Pour ce qui est du tubercule nodule, tel qu’on le conçoit aujourd’hui, d’après la description de M. Virchow, Laënnec ne le connaissait que sous la forme de granulations grises, décrites par Bayle et que ce dernier auteur considérait comme absolument distinctes de la 7natière tuberculeuse de Laënnec. Laënnec envisage, d’ailleurs, ces granulations comme un accident rare dans I histoire de la tuberculose du poumon.

Telle est la doctrine de Laënnec, dans ses traits les plus généraux , on sait comment elle a été en quelque sorte supplantée, sous l’influence des travaux de Reinhardt et surtout de Virchow. Pour ces auteurs, la matière tuberculeuse grise ou jaune de Laënnec, n’a rien de commun avec le tubercule, ce n’est pas une production accidentelle : c’est le résultat d’un processus inflammatoire ne différant, à l’origine, en rien d’essentiel, du processus de l’inflammation simple; seulement, et c’est là le trait particulier, les produits inflammatoires sont condamnés à subir, à un moment donné, une modification spéciale, dite dégénération caséeuse. La matière caséeuse ainsi produite, grise, demi-transparente, dans la première phase du travail de désintégration des produits morbides, répond au tubercule gris ou à l’infiltration grise de Laënnec : jaune, dans une phase plus avancée, elle répond au tubercule jaune ou cru, a 1 infiltration jaune. En un mot, sous le nom de pneimionie caseeuse, on englobe aujourd’hui à peu près tout ce que Laennec attribuait à l’évolution de la 7natière tuberculeuse.

Les inflammations qui aboutissent à la métamorphose caséeuse, d’après la doctrine régnante, n’ont rien, il faut le répéter, qui les distingue originairement des inflammations vulgaires; il s'agit là toujours d’exsudats fibrineux de leuco cytes émigrés ou de cellules épithéliales proliférées occupant

DOCTRlNIi DE M. CHARCOT

les cavités alvéolaires. Quand la pneumonie doit dégénérer, c’est-à-dire subir la métamorphose caséeuse, ces produits s’accumulent dans les alvéoles, mais, au lieu d’être résorbés ou rejetés dans les crachats, ainsi que cela a lieu dans les conditions pour ainsi dire normales, ces éléments s’entassent dans les alvéoles où il se dessèchent. Du même pas des modifications analogues se sont produites, dans l’épaisseur des parois alvéolaires où les éléments cellulaires se sont aussi multipliés. Le dernier terme du processus est la production d’une sorte àé infarctus, formé d’une substance homogène, pouvant atteindre la consistance du fromage de Roquefort, où parois alvéolaires et contenu sont absolument confondus et se détruisent du même coup, quand survient la période de désagrégation.

M. Charcot a été conduit par des observations personnelles à abandonner cette doctrine qu’il n’a, d’ailleurs, jamais acceptée qu’à contre-cœur, et l’opinion qu'il cherche à faire prévaloir dans ses leçons peut se résumer dans les propositions suivantes :

« 1“ La solidification jaune du poumon, dans la phtisie » pulmonaire tant aiguë que chronique, n’est pas le résultat » de la métamorphose des produits de l’inflammation com- )) rnune. Elle représente la dégénération caséeuse centrale » d’une agglomération tuberculeuse , et, de fait, elle occupe » la partie centrale d’une production embryonnaire qu’on doit » appeler tuberculeuse , parce qu’elle ne diffère anatomique- » ment par aucun caractère, si ce n’est peut-être par ses di- » mensions éiw tubercule aggloméré nos descrip-

» tions modernes.

» 2° Sans doute, les produits d’inflammation vulgaire ne font » pas défaut, parmi les lésions complexes de la pneumonie » caséeuse; ils sont presque toujours présents, sous une forme

DOCTRINE DE M. CRARCOT

» OU SOUS une aulre ; mais ce n’est là qu'un fait accessoire ; » ce n’est pas le fond de la situation. »

Ces vues qui se rapprochent, à beaucoup d’égards, de celles de Laënnec, coïncident sur les points principaux avec celles qu ont émises, dans leurs études, MM. Grancher et Thaon, en France, et M. Wilson Fox, en Angleterre. M. Charcot pense toutefois qu il y a lieu de compléter et de rectifier les descriptions de ces derniers auteurs sur quelques points et d’accuser les traits plus vigoureusement.

Ce sont les formes aiguës dites 'pneumoniques de la phtisie pulmonaire que M. Charcot s’est proposé d’envisager particulièrement dans sa démonstration, parla raison que c’est surtout sur l’étude de ces formes là que se fonde la doctrine qu’il veut combattre. «Sil’on parvenait, enetfet, à démontrer, dit-il,

« que dans ces formes rapides de la phtisie qui prennent, cli- » niquement, les apparences de la pneumonie lobaire ou de » la broncho-pneumonie aiguë, la lésion pulmonaire est fon- >> cièrement une lésion tuberculeuse, on aurait du même coup » ruiné le principal rempart derrière lequel s’abritent les par- » tisans de la doctrine en question. »

Les auteurs qui professent que, dans ces formes de la phtisie destructive aiguë, la lésion pulmonaire est, à l’origine, l’inflammation commune et reste absolument étrangère au tubercule, font valoir surtout que toutes les variétés de la pneumonie vulgaire, la pneumonie lobaire aussi bien que la catarrhale, peuvent, lorsqu’elles se développent sur un terrain approprié'

dégénérer en pneumonie caséeuse, et déterminer ainsi la phtisie du poumon.

Pour ce qui est d’abord de pneumonie lobaire, M. Charcot pense qu’elle doit être absolument écartée du débat. Il s’efforce, en effet, do démontrer par ta critique qu’aucune des observai ions rapportées à celte forme et où la lésion aurait abouti h

ODSI'RVATIONS DE l'UTISlE PNEUMONIQUE AIGUE

la formation de noyaux caséeux ne présentent, en réalité, le caractère qui leur a été assez généralement prêté. Toutes ces observations sans exception, — cas deTraube, cité par Lépine, de Jaccoud, de Chouppe {Arch. de 71/ec?., 1874), de Lévy [Arch, der Heilk., 1877), — se rapportent, pour l’aspect macroscopique, au type de la pneumonie lobulaire généralisée ou pneumonie pseudo-lob aire, dont elles s’éloignent, d’ailleurs, comme on va le dire, histologiquement, mais échappent complètement à la caractéristique anatomique et clinique de la pneumonie lobaire.

Parmi nombre de faits qu’il a rassemblés et où il s’agit de ces phtisies à marche rapide et simulant, aussi bien anatomiquement que cliniquement, la pneumonie pseudo-lobaire, M, Charcot choisit deux cas concrets pour servir de base à sa description. Dans un de ces cas, la maladie a évolué et s’est terminée parla mort en 15 jours, au milieu d’accidents fébriles très accentués, de manière à offrir un bel exemple de ce qu’on a quelquefois appelé la phtisie pneumonique aiguë; l’autre exemple se rapporte au type phtisie galopante; l’évolution totale de la maladie n’a pas dépassé 3 mois.

Voici, d’ailleurs, l’indication sommaire des principaux détails de ces deux observations;

l"c(zs. (Malade du service de M. le D'' Mesnet, pièce présentée à la Société anatomique par M. Maygrier). Il s’agit d’un jeune homme de 17 ans qui toussait depuis 15 jours seulement, lorsqu’il fut pris de fièvre intense et se plaignit d’un point de côté à droite. Dès l’origine' souffle bronchique et râles sous-crépitants, dans toute l’étendue du lobe inférieur du poumon droit. Crachats d’un jaune verdâtre d’abord et plus tard offrant l’apparence du chocolat. La température, pendant les 14 jours que la maladie a duré, a été, en moyenne, de 38", 5 le malin etde 40“ le soir. Une angine diphléritique survenue vers

TNEUMONIE CASÉEUSE AIGUE PSEUDO-LOBAIHE 27U

le '12° jour paraît avoir déterminé la terminaison fatale. L’autopsie, dans ce cas, permet de saisir les premières phases du développement de la pneumonie caséeuse aiguë. Il n’existait de gramdatmis grises sur aucun point des deuxpoumons, non plus que dans les autres organes. Le lobe inférieur du poumon droit est, dans sa totalité, envahi par des îlots ou nodules très nombreux, très rapprochés, mais nulle part confluents. Dans l’intervalle de ces nodules, le tissu du poumon paraît aéré par places, sain ou seulement congestionné, sur d’autres points, dense, simplement 5;; /e'm’se. Parmi les nodules, les uns offrent l’apparence de l’hépatisation grise, les autres .celle de l’induration jaune avec consistance caséeuse, quelques-uns de ces nodules se montrent clairsemés dans l’épaisseur du lobe supérieur du poumon droit, d’autres dans l’épaisseur du lobe inférieur du poumon gauche.

2“ cas. (Observation du service de M. le professeur Hardy, communiquée par M. Landouzy.) La durée de l’évolution totale a été de 3 mois. Le sommet du poumon droit est, dans toute son étendue, solidifié ; il présente surla coupe l’apparence et la consistance du fromage de Roquefort, seulement la division lobulaire est encore marquée là par l’existence de sillons répondant aux espaces inter-lobulaires. Des nodules de même apparence, tantôt isolés, tantôt confluents et dont la coloration varie depuis le rose tendre jusqu’au jaune en passant par le gris, se voient dans le lobe supérieur, du côté opposé et dans le lobe inférieur du côté correspondant.

Ce sont donc là deux exemples bien nets de pneumonie caséeuse aiguë pseudo-lobaire. Voici maintenant le résultat de l’analyse anatomique minutieuse dont ces deux cas ont été l’objet L

* I-cs préparations microscopiques, relatives à ces cleu.\ cas, ont été, de

exami;n histologique

L’examen, fait à un faible grossissement, de coupes minces du poumon durci, reproduit pour ce qui concerne la localisation des nodules, tous les détails relevés antérieurement, à propos de la broncho-pneumonie simple, la morbilleuse, par exemple ; c’est-à-dire que la plupart des nodules se sont formés autour d une bronchiole [^lodides péri-bronchique^ , tandis qued autres, moins nombreux, occupent un admis du poumon [nodules erratiques). Ces données tendraient donc à confirmer l’impression première suscitée par l’examen à l’œil nu, qu’il s’agit là d’une broncho-pneumonie comparable, par exemple, à celle qui s’observe si fréquemment en conséquence de la rougeole. Mais une étude faite à l'aide de grossissements plus puissants vient rectifier celte impression; elle fait reconnaître ce qui suit : Les îlots ou nodules péri-bronchicques pour ne parler que de ceux-ci, offrent une constitution complexe, il y a lieu d’y distinguer deux régions: 1° Région centrale-, celle-ci paraît constituée par une substance homogène, translucide, d’apparence vitreuse, rappelant par son aspect la dégénération amyloïde, bien qu’elle ne se colore pas, sous l’influence des réactifs qui décèlent ce genre d’altération. Les éléments de la structure normale du poumon ne peuvent être distingués, dans cette région. Il faut en excepter cependant : a) les bronchioles, *J( reconnaissables encore à la présence des anneaux de fibres élastiques et dont la cavité est le plus souvent comblée par un bouchon formé de cellules épithéliales et de leucocytes dégénérés ; b) les artérioles , satellites des bronchioles. La lumière de ces vaisseaux dont la tunique moyenne résiste longtemps à l’altération est habituellement rétrécie par le fait d’un travail d’endartérite ; — c) enfin l’aire caséeuse ou vitreuse, comme on voudra l’appeler, est traversée de toutes parts par les travées

la part de M. Charcot, le sujet d’une démonstration, dans une des séances du dernier congrès de la Drilish medical Association, à Manchester (août i877).

AGGLOMÉRATIONS TUBERCULEUSES

marquant les limites des cavités alvéolaires maintenant comblées par le détritus caséeux.

2° Tout autour de celte région centrale qui répond, on le voit, h la description du centre caséeux du tubercule élémentaire^ existe, constamment, une zone continue, d’une certaine épaisseur, qui suit exactement tous les contours du bord limitant de la région centrale. Cette zone otfre, sur les couches traitées par le carmin, une coloration rosée, qui contraste avec la teinte jaune de la région centrale; les contours alvéolaires marqués par la présence des faisceaux de fibres élastiques sont là moins apparents que dans cette dernière région. La zone en question est essentiellement constituée par du tissu embryonnaire, parfois de texture réticulée, qui infiltre, en quelque sorte, à la fois, et les cavités des alvéoles et leurs parois nettement limitées, du côlé de la région centrale, elle offre, au contraire, du côté opposé, des bords déchiquetés; ce qui tient surtout à ce que le tissu embryonnaire, dans son œuvre d'’envahissement progressif, s’établit dans l’épaisseur des parois des alvéoles, avant d’occuper leurs cavités.

« Ce qui rend, dit M. Charcot, Tétude de cette zone encore » plus intéressante, c’est la présence habituelle, au sein du » tissu embryonnaire qui la compose, des cellules géantes,

» décrites à propos du tubercule élémentaire. Elles se mon- » trent là, disposées régulièrement, de distance en distance,

» à la manière de sentinelles, le plus souvent sur un rang, et » alors au voisinage immédiat de la région centrale, quand la » zone est mince, quelquefois sur deux rangs, quand elle est » plus épaisse. Sur certains points, l’espèce de couronne vir- » tuelle qu’elles forment autour de la région centrale se trouve » interrompue, parce que quelques-unes d’entre elles sont » déjà englobées par le processus de dégénération caséeuse. »

A ces traits, il est facile de reconnaître la description qu’a

agglomérations tuberculrusks

donnée M. Grancher de ce qu’il appelle la zone embryonnaire, dans ses études sur un cas de pneumonie caséeuse. Seulement, dit M. Charcot, à la caractéristique anatomique donnée par cet auteur, il faut ajouter la présence habituelle des cellules géantes qu’il n’avait pas relevée.

Après ces détails, conclut M. Charcot, comment méconnaître que ces îlots ou nodules qui, à l’œil nu, offraient les appa-

Fig SS. — Tubercule massif. Pneumonie caséeuse des auteurs. (Dessin fait sur nature par M. le professeur Charroi). A, zone centrale caséeuse. B, cellules géantes. C. zone embryonnaire. D, coupe de vaisseaux artériels. A côté, coupe oblicpie des bronchioles, E, E, E; dans ces points, lésions de la pneumonie péri-tuberculeuse indiquées dans la figure . H, bronche.

rences de noyaux de pneumonie vulgaire, représentent en réalité, lorsqu’on les étudie de plus près, autant d’aÿ<7/o??2emtûms tuberculeuses. {Fig. 38\ La condensation du tissu pulmonaire dans ces nodules n’est, sur aucun point, le fait de la présence des produits d'inflammation commune: leucocytes, cellules épithéliales proliférées, exsudât fibrineux, etc.; ellerésulte, au contraire, de l’envahissementdes parois des alvéoles d’abord, puis de leurs cavilés par un tissu embryonnaire particulier. La dégéiiération frappe d'abord les parties du nodule les

l'UTISIE PNEUMONIQUE

plus voisines de la bronchiole qui joue le rôle de centre de formation ; elle envahit progressivement les parties périphériques de rîlot. La zone dite embryonnaire, remarquableparlaprésence des cellules géantes, représente les phases les moins avancées du processus et c’est là surtout que les caractères anatomiques de la production morbide sont mis facilement en relief.

Si, maintenant, on s’arrête à considérer l’état que présente

Fig, 39. — Alvéoles de la pneumonie péri-tuberculeuse. — A, travées alvéolaires ; — B, cellules épithéliales détachées et fusionnées.

le parenchyme du poumon, dans l’intervalle des nodules qui viennent d’être décrits, on reconnaît que tantôt il est sain, ou à peu près, que tantôt, au contraire, il offre des altérations très diverses, mais qui toutes, cette fois, rentrent dans la description de la broncho-pneumonie vulgaire. Ainsi, sur certains points, les alvéoles paraissent comblés par des cellules épithéliales pulmonaires gonflées ou en voie de prolifération {splénisation) ; sur d’autres points, un certain nombre de cavités alvéolaires sont remplies de leucocytes, de tractus fibrineux, d’exsudats gélatiformes (noyaux hépatisation broncho-pneumonique). Il est assez fréquent, mais cela n’est

284 rOHMES CURONIQUES DE LA PNEUMONIE CASÉEUSE

nullement nécessaire, qu’un nodule tuberculeux soit enveloppé de toutes parts, par une ou deux rangées d’alvéoles distendus par ces produits inflammatoires et formant, sur les

Fig. 40. — Dessin demi-schématique, (W'çvas un dessin surnature, montrant la topographie du tubercule dans le lobule pulmonaire. A, A, Coupes transversales de lobules pulmonaires.— B. B’, bronches. — E, E’, Artères. — D’ D” D’” D"” cellules géantes. — C, C’, zone caséeuse. — F, F’, zone embryonnaire.

coupes, comme une seconde zone, autour et en dehors delà zone emhrijonnaire {Fig. 39 et 40).

Ces produits divers de l’inflammation vulgaire peuvent présenter les degrés les plus variés de l’altération granulo-graisseuse ou muqueuse. Mais jamais les parties où cette altération