DEUXIÈME PARTIE

Tuberculisation et Cancer.

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TUBERCULISATION ET CANCER

Purpura hémorragica et tuberculisation générale aiguë ^

L’observation que nous communiquons à la Société de biologie offre un exemple de purpura hemorragica survenant, chez 1 adulte, dans le cours d’une phthisie générale aiguë qui a revêtu la forme typhoïde. Les cas du même genre sont sans doute assez rares, et nous n’en rencontrons pas qui soient de tous points identiques à celui que nous rapportons, dans les quelques monographies concernant la phthisie aiguë, qui ont , été publiées depuis une douzaine d’années en France ou à l’étranger. Le docteur NValler rapporte cependant dans son mémoire {Prag. Vierteljahr. 2 jabr, l. Il, obs. 2, miliar-tuherculose als typhus) un cas de tuberculisation miliaire aiguë, simulant le typhus, et dans lequel on vit paraître sur le tronc et sur les membres de nombreuses pétéchies; mais il n’est pas question dans cette observation d’épistaxis ou de toute autre I espèce d’hémorragie s’opérant par les membranes muqueuses.

I II n’est peut-être pas hors de propos de faire remarquer que le j docteur Waller n’a pas distingué parfaitement les pétéchies ■ constituées par des ecchymoses cutanées, des éruptions érythé-

' Comptes rendus de la Société de biologie, 1857, p. 126.

3QQ PURPURA IlEMORRAGIRA KT TUBERCULISATION

mateuses qui surviennent quelquefois dans le cours de la phtisie aiguë, et, en particulier, dans celle de ses observations à laquelle nous faisons allusion, il est dit que les pétéchies disparurent au bout de quelques jours, et qu’on vit survenir alors, sur la partie antérieure de la poitrine et sur le dos une éruption confluente de macules érythémateuses, semblables à celles qui constituent la roséole typhoïde et des sudamina. L’une des observations qui se trouvent à la suite de l’article purpura dans la deuxième édition de l’ouvrage de M. Rayer sur les Maladies de la Peau (t. III, p. 539) pourrait encore être rapprochée de la nôtre ; mais les caractères de la phthisie aiguë n’y sont peutêtre pas suffisamment accusés.

Quelque rares que puissent être les cas dans lesquels le purpura hémorragique se lie à la phthisie aiguë, nous ne pensons pas cependant qu’on puisse voir dans la coexistence de ces deux affections l’effet d’une coïncidence fortuite. Si nous en jugeons d’après nos propres observations, chez les sujets qui succombent à la tuberculisation aiguë, surtout quand la maladie a revêtu la forme typhoïde, le sang se présente habituellement dans un état de dissolution, de fluidité extrêmes. Comme conséquence du fait précédent, on rencontre en outre, chez ces mêmes sujets, dans la plupart des cavités séreuses, une certaine quantité de sérosité rougie par la matière colorante du sang. Ce caractère de la tuberculisation aiguë n a pas été méconnu par tous les observateurs et le professeur Rokitansky, en particulier, n’a pas négligé de le faire ressortir dans son Traité d' Anatomie pathologique (18So, t. PL p. 301). Or, cette dissolution profonde du sang prédispose évidemment à la production des hémorragies, des hémorragies muqueuses,, par exemple. Et c’est ainsi, sans doute, qu’on peut expliquer pourquoi les épistaxis figurent souvent parmi les symptômes de la phthisie aiguë ; à un degré plus marqué et sous rinfluence de circonstances accessoires difficiles à préciser, elle pourra

OBSIÎRVATION '

déterminer, en outre, l’apparition des ecchymoses et des pétéchies.

Notre observation nous suggère une autre remarque . les cas pathologiques tendant à démontrer que le purpura hémorragique existe à titre de maladie primitive et indépendante, sont peu communs, et ils paraissent devenir chaque jour de plus en plus rares, à mesure que les investigations nécroscopiques deviennent plus consciencieuses. Presque toujours, sinon dans tous les cas, c’est une affection qu’on peut faire dériver d’une autre affection, l’altération d’un viscère, delà rate, par exemple, mais surtout du foie, ces organes dont les fonctions paraissent avoir sur la constitution du sang une influence si grande; ou bien encore, elle dérive d’une de ces maladies qui, engendrées par un poison morbide, frappent l’organisme dans son ensemble et dont un des effets les plus habituels est de produire dans la crase du sang une modification profonde. Parmi les maladies de ce dernier groupe, on peut citer, au premier rang, la variole, la rougeole et la scarlatine, les typhus, la peste et la fièvre jaune, le scorbut et la diphtérite : il faudrait y joindre la tuberculisation générale aiguë, si les observations semblables à la nôtre venaient à se multiplier.

Voici cette observation : nous croyons devoir la reproduire dans tous ses détails.

Observation. — Hémopiisie, ainaigrissement. — Epistaxis abondantes. — Purpura hémorrhagique. — Selles sanglantes. — Phtisie pulmonaire. — Délire. — Paralysie de la paupière supérieure droite. — Rétention d'urine. — Coma. — Mort.

Autopsie. — Granulations grises des méninges. — Phtisie pulmomonaire : granulations et cavernes. — Granulations des reins. — Tubercules du péritoine et de l'intestin.

Hôpital de Lariboisière, salle St-Charles, n° 9, année 18.Ô7. Natlermann (Joseph), âgé de 28 ans, né en Alsace, fixé à Paris

OBSERVATION

depuis plusieurs années, el exerçant la profession de tailleur, est entré pour la première fois à l’hôpilal de Lariboisière, il y a environ six semaines. A cette époque, on apprit de lui qu’il avait depuis quelque temps craché du sang a plusieurs reprises, et notablement maigri. 11 toussait habituellement depuis la même époque, et, bien que 1 auscultation n’eut pas fait alors manifestement reconnaître chez lui 1 existence de tubercules pulmonaires, on le considéra cependant comme atteint de phthisie, et on le soumit à un traitement approprié, à l’usage de l’huile de foie de morue en particulier. Au bout de trois semaines de séjour à l’hôpilal, le malade, qui se trouvait notablement mieux, demanda sa sortie.

Le 30 juillet, Nattermann rentre de nouveau à l’hôpital Lariboisière. Malade depuis plusieurs jours, il avait été pris dans la nuit d une épistaxis abondante, et déjà la faiblesse était telle qu’il fallut le transporter sur un brancard. L’hémorragie résista pendant une jîartie de la journée du 30, et vers six heures du soir, on dut pratiquer le tamponnement des fosses nasales.

Le 31, à la visite, on le trouve dans l’état suivant : décubitus dorsal, prostration extrême, pâleur très prononcée des téguments; on remarque sur différentes parties du corps, sur la poitrine, sur le ventre, mais principalement sur les bras et sur la jambe droite, un certain nombre de taches d’un violet plus ou moins foncé, à contours nets, de la dimension d’un grain de millet ou même plus, qui ne font pas saillie au-dessus du niveau de la peau, et ne disparaissant pas sous la pression des doigts : ce sont de véritables pétéchies.

La peau est chaude, surtout vers les parties centrales, sans moiteur. On compte 96 pulsations. Il y a de l’hébétude, de la stupeur meme, et 1 on ne peut guère obtenir du malade de renseignements précis; toutefois, il affirme à plusieurs reprises et sans varier, qu il est alité depuis huit jours; que, depuis cette époque, il a eu de l’inappétence, éprouvé une grande faiblesse et n’a cessé de rendre du sang en allant a la garde-robe, plusieurs fois par jour. Les urines, rares et d’une teinte foncée, ne donnent aucun précipité lorsqu’on les traite par l’acide nitrique.

OBSERVATION

Prescription: limonade sulfurique, julep avec l’eau de Rabel, 4 grammes.

1°‘ août. II y a eu un peu de délire, hier, dans la soirée et pendant la nuit. Même état du reste. L’hémorragie nasale ne s’est pas renouvelée, il n y a pas eu de selles sanglantes.

L examen de la poitrine donne les résultats suivants : respiration rude dans toute l’étendue des deux poumons, pas de râles caverneux, pas de craquements, pas de matité dans la région des lobes supérieurs : respiration soufflante et râle muqueux à timbre caverneux, au voisinage et un peu au-dessus de la pointe de l'omoplate droite. En ce point un peu de matité. — Même prescription.

2 août. — Le malade n’a cessé de se plaindre et de délirer toute la nuit. Aujourd’hui, il dit éprouver une douleur vive siégeant au creux de l’estomac. La pression exercée à la région épigastrique exaspère beaucoup cette douleur, et lui fait pousser des cris violents. La langue est sècbe aux parties centrales. Le pouls est à 92, faible, irreguher. La peau est toujours cbaude. Les mouvements respiratoires s’effectuent avec régularité. Il n’y a pas eu d’hémorragie ; le nombre des taches ecchymotiques n’a pas augmenté; cependant, la pâleur du malade est extrême.

3 août. — Délire et cris toute la nuit. Pouls à 80, très faible L’impulsion cardiaque est à peine sensible. La peau est chaude et couverte d’une sueur gluante. Stupeur, assoupissement. La langue est seche;les dents sont couvertes d’un enduit fuligineux. L’abdomen, non ballonné, est douloureux à la pression, ainsi que la région épigastrique; il y a une selle solide non sanglante. Le malade a Linné dans son lit. II n’y a pas eu d’épistaxis, bien qu’on ait enlevé les tampons qui bouchaient les fosses nasales; mais les hens, à l’aide desquels on avait fixé les bras du malade pour

empêcher de porter continuellement ses mains à son nez, ont détermine aux poignets de larges plaques ecchymotiques. qui les en lOLirent en forme de bracelets. Prescription : cataplasmes laucanisés sur le ventre; vin de Bordeaux, 130 gram., limonade vineuse; julep, avec extrait de quinquina 4 grammes.

ûaoût. -’Goma, cris plaintifs, constipation. Hier soir à deux reprises, le malade a rendu sa tisane par vomissement. Pouls fai-

OBSERVATION : AUTOPSIE

ble, irrégulier, 36 pulsations. La peau est froide et couverte d’une sueur abondante. Paralysie complète de la paupière supérieure du côté droit, qu’on observe ce matin pour la première fois, et qui a dû se développer pendant la nuit. L’œil correspondant est complètement recouvert; la pupille est énormément dilatée et ne se resserre point sous l’influence de la lumière. A gauche, au contraire, l’orifice pupillaire est normal, et les mouvements de la paupière parfaitement libres. D’ailleurs, pas de traces de paralysie dans les membres; pas d’anesthésie. Le malade n’a pas uriné, et la vessie est distendue. L’urine extraite à l’aide de la sonde et traitée par l’acide nitrique ne donne pas de précipité albumineux; constipation, malgré l’administration d’un lavement purgatif.

5 août. — Le pouls qui, du 31 juillet au 4 août, s’était maintenu entre 80 et 96, et qui, dans la matinée du 4 août, était descendu à 36, est ce matin à 132; il est très petit et très faible. La température de la peau, qui hier s’était abaissée, est aujourd’hui très relevée; il y a eu des sueurs abondantes. Il s'est développé, depuis deux jours, sur le devant de la poitrine, une éruption érythémateuse, composée de plaques arrondies, noires, confluentes, disparaissant complètement sous la pression du doigt, et bien distinctes des pétéchies dont il a été question ces jours passés, et qui, aujourd’hui, ont changé leur teinte violet foncé contre une coloration jaunâtre. La respiration est devenue fréquente, très inégale. Tantôt le malade reste quelque temps sans respirer, tantôt, au contraire, il a des mouvements respiratoires profonds, énergiques. Cependant rien à ajouter aux signes obtenus par l’auscultation le 1°’' août, si ce n’est que je constate quelques râles sous crépitants siégeant sous les parties les plus déclives. Langue très sèche; dents recouvertes d’un enduit fuligineux. Constipation. Rétention d’urine. Coma profond. Même état de la paupière et de l’œil droit.

6 août. — Le malade succombe le 6 août, vers 6 heures du matin. 11 y a eu, hier soir et toute la nuit, du râle laryngo-trachéal.

Autopsie faite le 7 août. — Crâne. — Les veines de la surface convexe du cerveau sont gorgées de sang noir.

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OBSERVATION : AUTOPSIE

Les circonvoliUions cérébrales sont aplaties, comme tassées les unes contre les autres. A la base de l’encéphale, plaques de fausses membranes verdâtres au niveau du chiasma des nerfs optiques, lesquelles se répandent sous forme de traînées le long de la scissure de Sylvius, surtout du côté gauche.

Les nerfs moteurs oculaires sont enveloppés de fausses membranes, mais ils ne présentent eux-mémes aucune altération, soit dans leur volume, leur coloration ou dans leur consistance.

Granulations g7'ises, demi- transparentes, peu nombreuses, disséminées dans diflerents points de la base du cerveau, et disposées en forme de groupes qui occupent l’épaisseur des méninges. Les méninges elles-mêmes sont très injectées, friables ; maison les détache de la surface du cerveau, sans entraîner avec elles la substance cérébrale.

^ Cerveau. — Les ventricules latéraux sont très dilatés et remplis d’une abondante quantité de sérosité à peine louche. Les parois de ces ventricules sont ramollies et comme tapissées d’une couche blanche, pultacée. La substance cérébrale blanche est partout ailleurs d’une consistance normale; elle présente un piqueté très abondant, mais on n’y rencontre pas de véritables ecchymoses. Les couches optiques et les corps striés ne présentent pas d’altération manifeste.

Thorax. — Les deux poumons sont farcis de granulations grises. Ces granulations siègent principalement à la partie antérieure des deux poumons et dans les lobes inférieurs; elles sont manifestement moins nombreuses dans l’épaisseur des lobes supérieurs. A la partie postérieure et supérieure du lobe inférieur du poumon droit, plusieurs cavernes contenant de la matière tuberculeuse ramollie, réunies en groupes, et dont la plus grande pourrait contenir une petite noix. Autour de ces excavations, le tissu du poumon est carnifié, d’une teinte noirâtre, marbré de veines bleuâtres et 1 on rencontre çà et là, au sein de ce tissu carnifié, des amas tuberculeux de divers volumes et à divers degrés de développement Lu autre groupe de tubercules, dont la plupart sont en voie de ramol hssement, siège dans la partie la plus déclive du môme lobe ans épaisseur des lobes supérieurs des deux poumons on ne Charcot. Œuvres complètes, t. v, Poumons.

OnSEHVATIO.N ; AUTOI'SIE

rencontre pas de lubercnles proprement dits, et les granulations miliaires y sont, comme on l’a dit, moins abondantes que dans les lobes inférieurs.

Le cœur est peu volumineux, flasque; ses parois musculaires sont friables et d’une teinte jaunâtre très manifeste. La cavité du ventricule gauche est vide; mais celle du ventricule droit contient une certaine quantité de sang très liquide : on n’y rencontre pas trace de caillots.

Abdomo.n. — Les reins sont un peu plus volumineux qu’à l’état normal. On trouve disséminées à leur surface un certain nombre de granulations grises; quatre ou cinq de ces granulations se rencontrent aussi dans l’épaisseur de chacun des reins.

Longueur 0.17 cent., largeur O.il centim. — Consistance assez ferme; texture granuleuse; elle ne contient pas de granulations miliaires.

fois. — Le foie ne présente pas d’altérations. Tubercules du péritoine et traces de péritonite ancienne, siégeant surtout au pourtour du foie et de la rate.

Intestins. — La membrane muqueuse de l’iléon présente, surtout au niveau des plaques de Peyer, des tubercules nombreux et à divers degrés de développement. Il y a de larges ulcérations tuberculeuses, au voisinage de la valvule iléo-cœcale. Des ulcérations de même nature et très étendues existent aussi dans le côlon descendant, au voisinage du rectum.

Les granulations grises qui, à l’œil nu, consistaient en un tissu solide, difficile à écraser, cassant, élastique, parurent à l’examen microscopique constituées par une matière albuminofibrineuse amorphe finement granuleuse. On y rencontrait, dans les parties périphériques, des fibres de tissu cellulaire et des cellules apparemment épithéliales plus ou moins altérées, lesquelles provenaient du tissu ambiant. On n’y rencontrait pas ces corps qu’on désigne sous le nom de corpuscules du tubercule, et qui existaient, au contraire, dans les tubercules jaunâtres qui siégeaient au voisinage des excavations du lobe