DEUXIEME PARTIE

Affections du tégument externe.

AFFECTIONS DU TÉGUMENT EXTERNE

Note sur quelques cas d’affections de la peau, dépendant, d’une influence du système nerveux '.

Les observations suivantes méritent à plusieurs égards, l’attention des physiologistes :

Obs. I. — Eruption particulière siégeant sur la face dorsaled une main et des doigts , et probablement consécutive à la lésion des filets nerveux qui se distribuent à ces parties.

Le nommé Rousselot, Charles, journalier, ancien tisserand, âgé de 42 ans, (hôpital de la Pitié, salle Saint-Benjamin, n° 24),. paraît d’une assez forte constitution et n’a éprouvé aucune maladie grave jusqu’à l’époque du début de la maladie actuelle. Il ne paraît pas, en particulier, que dans son enfance il ait présenté aucun symptôme d'affection scrofuleuse.

Dans le courant de l’année 1852, à la suite de grandes fatigues, un phlegmon se déclare sur l’avant-bras et nécessite une large incision à la face dorsale du membre. L’année suivante, un nou-

1. Extrait du Journal de la physiologie de l'homme et des animaux, t. II,. 1859, p. 108.

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veau phlegmon siégeant celle fois à l'avant-bras gauche, se déclare. La tuméfaction était considérable et s’étendait à la main eL aux doigts, cinq larges incisions furent pratiquées dans l’espace de six jours ; elles donnèrent issue à une grande quantité de pus Peu de temps après, le malade commence à remarquer que ses forces diminuent dans l’avant-bras et dans la main gauche- la sensibilité y devient d’abord obtuse, puis elle finit par s’y abolir complètement. En même temps, le malade éprouve dans la main, les doigts et l’extrémité supérieure de l’avant-bras, des picotements, des fourmillements s’exagérant parmoments.il s’y joint, de temps à autres, des accès douloureux ayant le caractère névralgique, les élancements semblent partir d’une cicatrice dont il sera question plus loin, et se répandent dans la main et les doigts, principalement dans le pouce, l’index et le médius. La peau qui recouvre ces parties est aujourd’hui complètement anesthesiee. A ces phénomènes, se joignent bientôt un certain degré d atrophie de la main et de l'avant-bras, des déformations de la main, et enfin une éruption particulière.

Voici en quoi consistent les déformations de la main : 11 y a une . retraction des quatre derniers doigts qui sont en demi-flexion et qu on ne peut fléchir ou étendre que difficilement. Le pouce est déformé dans son articulation métacarpo-phalangienne; c'est surtout 1 extrémité supérieure de la première phalange du pouce qui contribue à cette déformation. Cette phalange parait évidemment tuméfiée, surtout au voisinage de son articulation supérieure. L articulation elle-même est privée de la presque totalité de ses mouvements. La flexion ainsi que l’abduction, sont encore jusqu'à un certain point possibles ; mais l’adduction, ainsi que les mouvements d opposition du pouce avec les autres doigts, sont impossibles. — Les autres doigts, outre la demi-flexion qu’on y observe, ont la phalangette tuméfiée, ce qui donne à leur extrémité 1 aspect d un marteau; cette déformation est surtout apparente à l’index. — Le premier espace interosseux ne présente pas son épaisseur habituelle, les muscles qui entrent dans sa composition sont très manifestement atrophiés; les muscles des autres espaces inlerosseux sont également atrophiés, mais à un degré

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moindre; l’avant-bras enfin présente, surtout à sa partie inférieure, une diminution de volume uniforme très remarquable.

Sur l'avant-bras, on remarque la trace de cinq cicatrices ; l'une d’elles, située sur le bord externe et un peu postérieur de l’avantbras, au niveau du tiers inférieur, mérite une mention spéciale. Elle a une longueur de deux centimètres environ ; elle est formée par un tissu modulaire de consistance très ferme; elle est rétractée, profonde et très manifestement adhérente aux tissus sousjacents; elle répond assez exactement au trajet d’une branche importante du nerf radial (branche terminale superficielle ou cutanée de Cruveilhier). Il est probable que cette branche, comprise dans l’épaisseur du tissu inodulaire, y est comprimée et irritée.

Depuis un an et demi environ, la partie externe de la face dorsale de la main gauche et la face dorsale de l’index, du médius et de l’annulaire, sont le siège d’une éruption de bulles analogues à celles du pemphigus. — Ces bulles se montrent, le plus souvent, au voisinage d’une jointure ; elles apparaissent successivement, une à une, à des intervalles très inégaux. Une bulle se forme tout à coup, en quelques heures, et acquiert rapidement le volume d’une noisette. Elle est remplie de sérosité transparente qui s’échappe après la rupture spontanée ou artificielle de l’épiderme soulevée; il reste alors une ulcération superficielle, rouge, qui marche assez vite vers la cicatrisation. L’apparition des bulles n’est pas accompagnée de douleur; elles ne sont jamais entourées d’une auréole inflammatoire; leur évolution complète et la cicatrisation des ulcérations qu’elles laissent après elles, se font dans l’espace de quinze ou vingt jours. Les cicatrices sont superficielles, ovalaires, d’une couleur plus rose que celle de la peau environnante, luisantes, d’un aspect rayonné, très légèrement déprimées. — Il s’est produit, jusqu’à présent, une quinzaine de ces bulles: dix environ ont siégé au voisinage de l’articulation métacarpo-phalangienne de l'index : quatre à la partie postérieure de l’articulation phalangino-phalangettienne du même doigt: une à la partie postérieure de l’articulation métacarpo-phalangienne de l’annulaire, et une enfin, qui, en ce moment, est en voie de

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•cicalrisalion, siégeait au niveau de l’articulation moyenne du médius.

Pendant longtemps. la main et l’avant-bras gauches, ont été seuls affectés de la manière qui vient d’être indiquée; mais il y a deux ans environ, le malade a commencé à ressentir de la faiblesse dans la main et dans l’avant-bras du côté droit ; peu à peu le membre s’est atrophié; enfin, il est survenu des engourdissements et des fourmillements, puis de l’insensibilité. Aujourd’hui, il y a anesthésie, atrophie, faiblesse de la main et de l'avant-bras droit. Toutefois, ces phénomènes sont bien moins prononcés qu’à gauche. Enfin, depuis quelque temps, l’anesthésie paraît gagner vers la racine des deux membres, si bien que la peau qui recouvre les mains, les avant-bras et les bras, est devenue à peu près insen sible dans sa totalité, surtout à gauche.

Ce malade n a jamais présenté de symptômes autres que ceux que nous venons d'indiquer, qui puissent être rapportés à une affection du système nerveux; les membres inférieurs fonctionnent très bien et la démarche est assurée; les organes génitaux et urinaires fonctionnent aussi parfaitement, ainsi que les organes digestifs.

Cette observation me semble curieuse à plus d’un titre. En n’envisageant que ce qui se passe à la partie interne de 1 avant-bras et dans la main gauche, à savoir: l’anesthésie à peu pi ès complète de la peau, l’atrophie des muscles et leur paralysie, les douleurs assez vives avec fourmillement revenant par accès et partant de celle des cicatrices qui correspond le mieux au trajet d’un nerf et qui rend la peau fortement adhérente aux tissus sous-jacents; en considérant que l’éruption bulleuse se fait presque exclusivement sur les parties de la peau qui correspondent aux divisions du nerf qu’on suppose comprimé, il me paraît bien évident que l’explication donnée par M. Brown-Séquard (voyez ci-après) est la bonne, lout cela dépend de l’irritation, de la compression d’une branche du nerf radial comprise dans la cicatrice. — Mais d’où

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viennent l’atrophie et l’insensibilité de la partie supérieure de l’avant-bras, du bras et de l’épaule, et surtout d’où viennent l’insensibilité et l’atrophie de tout le membre supérieur droit? Je l’ignore. Je vois, dans Romberg, qu’une lésion de nerf a pu plusieurs fois, devenir le point de départ de névralgies ascendantes. Ainsi, une piqûre d’un nerf, de la main détermine une névralgie des nerfs du bras et de l’avant-bras, de la face, sous forme de tic douloureux, etc. J’ignore si, dans notre cas, on pourrait proposer une explication analogue pour l'anesthésie et l’atrophie, observées tant dans le membre droit que dans le gauche. Il faudrait un cas analogue à celui-ci pour le compléter.

On ne peut croire qu’il y ait ici atrophie musculaire progressive pure et simple. L’anesthésie est, dans notre cas, un phénomène prédominant, ce qui n’a pas lieu, ce me semble, dans ce qu’on appelle l’atrophie progressive. Rien ne peut faire supposer l’existence d’une affection du cerveau ou de la moelle.

On sait que la peau des parties, dont les nerfs sont affectés de névralgie, se recouvre quelquefois d’une éruption de vésicules d’herpès. Les auteurs ont rapporté un assez bon nombre d’exemples de ce genre ; on en trouverait des plus remarquables dans l’article Herpès , du Traité des maladies de la peau , de M. Rayer, dans le Traité de Romberg, sur les maladies du système nerveux , dans le premier volume de la Pathologie rationnelle de Henle, et enfin dans deux mémoires publiés récemment, l’un par M. le docteur Notla, l’autre par M. le docteur Parrot. J’ai moi-même fait recueillir une observation du même genre, dont voici le résumé :

Übs. IL — Herpès zoster survenant dans le cours d'une névralgie sciatique.

Un homme, âgé de quarante-trois ans (hôpital de Lariboisière,

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salle Saint-Charles, juillet. 18571, a été attaqué à deux reprises, séparées par une année d’intervalle, de névralgie sciatique "miche très rebelle. Pendant le deuxième accès, quinze ou virum jours après le début des douleurs, la peau de la jambe et delà partie inférieure de la cuisse gauche a été recouverte de vésicules d'herpès, disposées par groupes nombreux et confluents. Cette éruption a opéré son évolution en quinze jours à peu près! La névralgie n’a cédé que plusieurs semaines après la disparition des vésicules.

I ne éruption analogue h celle décrile dans l’observation précédente a été signalée dans des cas où l’affection douloureuse d’un nerf avait pris naissance à la suite d’une lésion traumatique. J ai vu un fait de ce genre; en voici le résumé :

Obs. III. Névralgie consécutive à une lésion traumatique et accompagnée cl une éruption de vésicules d'herpès.

Un homme admis dans le service de M. Rayer, en 1851, avait, pendant les affaires de juin 1849, reçu une balle à la partie inférieure et postéro-éxterne de la cuisse. Quelque temps après la guérison de la plaie, surviennent dans la jambe de vives douleurs, presque continues, mais s’exaspérant par accès. Ces douleurs, qui semblent partir de la cicatrice, se répandent jusque sur le dos du pied et suivent évidemment le trajet des nerfs. Cette névralgie, qui a résisté à tous les moyens employés, s'est accompagnée, à plusieurs reprises, pendant le séjour du malade à la Chanté, d une éruption de vésicules d’herpès, disposées par groupes, tout à fait semblables à celles de l’herpès zosterte, siégeant sur la peau des parties douloureuses.

L éruption bulleuse observée chez le malade de l’observation première, diffère, sans doute, sous quelques rapports, "de ces éruptions herpétiques consécutives aux affections douloureuses des nerfs. Il serait difficile, toutefois, de méconnaîlre analogie qui existe entre ces deux ordres de faits, et, dans

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les deux cas, l’éruption cutanée nous paraît devoir être considérée comme une expression des lésions de nutrition qui surviennent dans les parties auxquelles se distribue le nerf affecté. L’atrophie musculaire et l’hypertrophie osseuse observées chez notre malade, reconnaissent, sans doute aussi, la même origine.

M. le docteur Brown-Séquard a fait suivre la Note de M. Charcot de remarques sur le mode d'influence du système nerveux sur la nutrition, remarques auxquelles M. Charcot a fait allusion plus haut, et que, pour cette raison, nous croyons devoir reproduire.

La pathologie abonde en faits intéressants qui démontrent, de la manière la plus positive, que le système nerveux est capable de produire des altérations extrêmement variées de la nutrition dans les différents organes. Les faits mentionnés par M. Charcot, sont des preuves de plus de l’existence de cette influence. Nous ne leur aurions pas donné place dans ce journal, malgré les deux qualités qu’ils possèdent d’avoir été observés avec soin par un observateur aussi instruit en physiologie qu’en pathologie, et de présenter quelques particularités très importantes, si nous n’avions cru utile de nous en servir, pour établir une distinction capitale entre deux séries de faits qui sont, chaque jour, confondues l’une avec l'autre par un grand nombre de médecins et physiologistes. Grâce à cette confusion, ils soutiennent que les actions des divers tissus et organes, de même que leur nutrition, sont sous la dépendance du système nerveux. Nous allons faire voir combien ils se trompent.

La comparaison des effets de la section à ceux de la compression d un nerf, montre qu’il y a des différences très considérables entre ces deux cas. Il en est de même à l’égard des centres nerveux.

La science abonde en faits montrant que la section complète d’un nerf n’est pas suivie d’autres altérations dénutrition qu’une atrophie, assez lente à se produire, dans toutes les parties para- Ciiahcot. Œuv. compl,, t. VIII, 2c part., Affections cutanées. 12

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lysées. Il serait, inutile de rapporter ici des exemples de faits si communs. Les expériences sur les animaux montrent aussi Ja même absence d’altération de nutrition, après la section des nerfs des membres. Nous avons signalé, ailleurs, les causes auxquelles sont dues les gangrènes que Schrœder Van der Kolk et d'autres ont cru pouvoir considérer comme des effets de l’absence d’une acLion nécessaire à la nutrition, apres la section des nerfs d’un membre. Nous avons fait voir que ces altérations ne se produisent pas dans les parties paralysées, quand le sol est recouvert de coton, de son ou de foin. (Voy. Comptes -rend, de la Soc. de Biol., vol. I, 1849, p. 136, et mes Exper. Researches, 1853, p. 10.) Si 1 on compare les effets de la compression des nerfs à ceux de la section, on voit qu’ils en diffèrent beaucoup. Ainsi, dans un cas rapporté par M. James Paget, et observé par l’un des plus distingués chirurgiens de Londres, M. Hilton, un homme qui avait eu une fracture de l’extrémité inférieure du radius, guérie après production d’une quantité d’os considérable, d’os nou- \eau, eut le nerf médian comprimé. Son pouce s ulcéra, ainsi que 1 indicateur et le médius. Ces ulcérations résistèrent à plusieurs modes de traitement, et ne se guérirent que lorsqu’on eut ployé îe poignet, de telle sorte que, par le relâchement des parties du côté de la paume de la main, la pression sur le nerf eut cessé. Tant que cet étaL de choses fut continué, tout alla bien à l’égard •des ulcères ; mais aussitôt après que l’on eut permis à l’homme «de se servir de sa main, la pression sur le nerf se renouvela, et l’ulcération des parties où il se distribue reparut. ( Surgical Pathology, etc., by J. Paget, vol. I, p. 43.) Un autre cas. à peu près semblable à celui-là, observé par M. Swan, est rapporté par M. Paget.

Ce sont là des cas d 'irritation des nerfs, et les chirurgiens qui ont traité ces malades auraient pu les guérir d’emblée en coupant les nerfs irrités.

Notre ami, le docteur Ch. Rouget, nous a rapporté un cas ayant quelque analogie avec les précédents et avec la troisième observation de M. Charcot.

Un cultivateur, en sautant un fossé, reçut la charge de plomb

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à lièvre de son fusil, à la face interne du bras gauche, vers la partie moyenne. Au fond de la plaie, qui était large de huit centimètres, on apercevait l’artère humérale, la veine basilique déchirée et plusieurs nerfs, et surtout le brachial cutané interne, contusionné. La plaie se cicatrisa assez vite, mais environ deux mois et demi ou trois mois après, il survint à la partie postérieure et interne de l’avant-bras, une éruption ressemblant à du zona, occupant une surface de quatre à cinq centimètres de diamètre, dans une partie de l’avant-bras privée de sensibilité.

Relativement à la moelle épinière, on observe tous les jours des faits qui établissent nettement la distinction entre l 'irritation et la cessation d'action. Sir B. Brodie a vu le talon commencer à se gangréner 24 heures après une lésion du rachis: est-il peu de chirurgiens qui n’aient vu des ulcérations, des escharres même, se montrer au sacrum et ailleurs, dans la première semaine après une fracture ou une luxation du rachis. Si l’on compare ces cas à ceux dans lesquels, au contraire, les escharres ne paraissent que très tard après la lésion du rachis, on voit que, dans les premiers, la moelle épinière est comprimée et, conséquemment, irritée, et qu’elle ne l’est pas dans les seconds. Ainsi donc, ici encore, ce n’est pas la paralysie, ce n'est pas l 'absence d'action du système nerveux qui est cause de l’altération de nutrition, et c’est, au contraire, une action morbide de ce système, par suite de l’irritation qui produit cette altération. J’ai vu, au moins, plusieurs centaines d’animaux, survivre des mois entiers, à la section de la moelle épinière, et ne présenter aucune autre lésion de nutrition dans les parties paralysées qu’une atrophie, en général, assez lente a se montrer. Dans deux cas, au contraire, où des exostoses se sont formées à l’endroit de la section de la moelle et comprimant le bout inférieur, il y a eu une atrophie considérable en cinq ou six jours et une ulcération gangréneuse du sacrum et de quelques points de la cuisse.

Il faut donc distinguer les effets de l’irritation de la moelle épinières et des nerfs, de ceux de la paralysie ou simple cessation d’action de ces parties; en d’autres termes, il faut distinguer les eflels de 1 action morbide , de ceux de Y absence d'action.

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Quant aux altérations de nutrition à une distance plus ou moins grande du point irrité, la pathologie abonde en faits semblables. Ce sont là des faits d’altération de nutrition par action réflexe et le premier cas de notre ami, M. Charcot, appartient à cette sorte de faits morbides.

ZONA DU COU

Sur un cas de zona du cou avec altération des nerfs du plexus cervical et des gang-lions correspondants des racines spinales postérieures 1 .

M. Charcot a appelé plusieurs fois l’attention de la Société sur les dépôts cancéreux qui se forment fréquemment dans l’épaisseur du corps des vertèbres, chez les sujets atteints du cancer du sein. Ces dépôts secondaires, dont l’existence, en pareil cas, avait été signalée déjà par M. Cazalis, occupent, comme on sait, le plus communément la région lombaire. Dans les cas où ils déterminent le ramollissement et, par suite, l’affaissement d’un certain nombre de corps vertébraux, il se produit habituellement des symptômes de paraplégie douloureuse, dus principalement à l’irritation ou à la compression que subissent les branches nerveuses lombaires, soit dans la cavité rachidienne, soit au moment où elles traversent les trous de conjugaison. (Voir une communication faite sur ce sujet, par M. Charcot, à la Société médicale des hôpitaux , le 22 mars 1865. — Voir, tome V, p. 308.)

La présente observation est un nouvel exemple de cancer secondaire de la colonne vertébrale, survenu chez une femme atteinte d’un cancer de la glande mammaire ; mais elle diffère

1. En collaboration avec M. Cotard ; Extrait des Mémoires de la Société de biologie, 186'i, p. 41.

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de celles qui ont été recueillies jusqu'ici par plusieurs particulaiités intéressantes et qui méritent d’étre signalées.

En premier lieu, contrairement à ce qui se voit le plus généîalement dans les cas de ce genre, l’altération cancéreuse des vei tôbi es, à peine accusée à la région lombaire, portait spécialement sur les vertèbres du cou; plusieurs de celles-ci étaient ramollies, aplaties, écrasées, et à leur niveau la colonne cervicale s’était légèrement infléchie vers la droite. Consécutivement, les branches nerveuses cervicales du côté droit avaient été irritées et comprimées dans leur trajet à travers les trous de conjugaison et, à 1 autopsie, elles ont été trouvées en ces points-là rouges, tuméfiées, évidemment enflammées. Les ganglions intervertébraux présentaient des altérations analogues. Pendant la vie, l’irritation des troncs nerveux s’était révélée par d’atroces douleurs occupant le trajet des diverses branches du plexus cervical du côté droit.

On remarquera surtout, en second lieu, l’éruption de zona qui, à une certaine époque, s’est produite dans les régions de la peau auxquelles se distribuent les filets nerveux émanant de ce plexus, évidemment sous l’influence de l’affeclion des nerfs ou des ganglions spinaux.

Observation I. Cancer du sein. — Douleurs névralgiques de l’épaule droite, de la moitié droite du cou et de la nuque. — Eruption de zona sur les régions douloureuses , répondant au rameau du plexus cervical droit. — Pleurésie double : mort. — Autopsie : Noyau cancéreux du sein , des plèvres, des ganglions de l'aisselle droite, des côtes répondant au sein droit , du foie, des vertèbres cervicales ; — affaissement de la quatrième vertèbre cervicale ; — altérations des ganglions spinaux de la région cervicale droite ; — examen histologique de ces ganglions.

Il s'agit d’une femme âgée de 78 ans (Élisabeth B...), entrée à la Salpêtrière, le 16 janvier 186o, avec un cancer non ulcéré du sein droit. Opérée en août, elle entre à l’infirmerie géné-