OBSERVATION DE ZONA DU COU

ralo, le 9 octobre delà même année, se plaignant de vives douleurs qui occupent l’épaule droite, la moitié droite du cou et de la nuque, la région sus-claviculaire du côté droit. Ces douleurs, qui ont paru pour la première fois dans les premiers jours d'octobre, sont continues, mais présentent des exacerbations pendant lesquelles la malade paraît souffrir atrocement et pousse des cris. La pression réveille les douleurs et les rend très vives, principalement lorsqu’elle porte sur les apophyses épineuses des vertèbres cervicales ; la palpation fait percevoir un certain degré d’empâtement dans la partie droite du cou, en arrière du muscle

sterno-cléido-mastoïdien.

Sur la cicatrice du sein et dans son voisinage, on observe quelques tubercules cancéreux, occupant l’épaisseur de la peau et qui se sont développés tout récemment, au dire de la malade. Plusieurs ganglions volumineux très durs se rencontrent dans 1 aisselle. Le membre supérieur droit n est pas tuméfié.

Vers le 15 décembre, une éruption de zona apparaît sur toute la moitié droite du cou, en arrière, en avant, sur les parties latérales ne dépassant pas soit en avant, soit en arrière, la ligne médiane. Les groupes de vésicules herpétiques, parfaitement caractérisés, sont assez uniformément répandus et très rapprochés sur la nuque et sur la région sus-claviculaire ; quelques-uns se voient disséminés sur le moignon de 1 épaule, sur la partie la plus inférieure de la joue et la région mastoïdienne, et enfin sur la région sous-claviculaire même, au-delà du bord supérieur du grand pectoral. On voit que cette éruption occupe toutes les parties de la peau auxquelles se distribuent les rameaux du plexus cervical du côté droit.

L’apparition et le parfait développement de l’éruption n’ont amené, d’ailleurs, aucun amendement dans l’intensité des douleurs, que des doses élevées d’opium parviennent à peine à atténuer. Il se développe enfin une fièvre assez vive, de l’oppression, et l’examen du thorax fait reconnaître la présence d’un double épanchement pleural. Dans les derniers temps de sa vie, la malade tenait sa tète fortement inclinée sur l’épaule droite. La mort a lieu le 26 décembre 1865.

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A l 'autopsie, on trouve de nombreux noyaux cancéreux siégeant dans l'épaisseur de la cicatrice du sein et de la peau avoisinante; les deux plèvres sont couvertes de tubercules cancéreux d'un petit volume et renferment une certaine quantité de liquide séro-purulent; à droite, les ganglions de l’aisselle ont subi la dégénérescence cancéreuse ; il en est de môme des côtes, dans les parties qui correspondent au sein droit. Plusieurs masses cancéreuses sont disséminées dans le foie.

Les corps des vertèbres ont subi dans diverses régions la dégénération cancéreuse, mais l’altération est surtout prononcée à la région cervicale. Ici la colonne vertébrale paraît tuméfiée, molle, flexible, fortement incurvée du côté droit. En plusieurs points* les corps vertébraux ont la consistance du cartilage et se laissent aisément entamer par le scalpel. Le ramollissement des os n’occupe pas seulement, ainsi que cela a lieu en général, le corps des vertèbres , il s étend aux lames vertébrales et aussi aux apo- - Payses verticales épineuses et transversales. La quatrième vertèbre cervicale est surtout profondément altérée ; son corps est pour ainsi dire complètement affaissé, surtout dans sa moitié directe, où il n’est plus représenté que par une même lamelle de tissus osseux ramolli : c’est en grande partie à l’affaissement de cette vei tèbre qu est due 1 incurvation latérale que présente la colonne vertébrale au cou.

La moelle épinière et les racines des nerfs ont été examinées en place dans le canal rachidien, avec le plus grand soin, surtout à la région cervicale. Les racines, ainsi que la moelle, n’ont présenté aucun changement de coloration ou de consistance ; la moelle ne paraissait pas avoir subi la moindre compression. On s’est assuré plus tard que ces diverses parties ne présentaient aucune altération appréciable dans la structure, soit à l’œil, soit au microscope.

Les canaux de conjugaison ont ensuite été ouverts à la région cervicale, a droite et à gauche, de manière à permettre l’examen comparatif des nerfs cervicaux encore attachés à la moelle par leuis racines. Voici le résultat de cet examen : tandis que les ra-

lésions des NERFS du plexus cervical

cines, tant antérieures que postérieures, ont conservé ellesmêmes, à droite comme à gauche, leur volume et leur coloration normales à droite, les ganglions spinaux, ainsi que les troncs nerveux formés par la réunion des racines spinales, présentent une lé-ère tuméfaction et une injection vasculaire marquée par une coloration d'un rouge vif. Ces particularités sont surtout remarquables lorsque l’on compare les ganglions et les nerfs cervicaux du côté droit aux mêmes parties du côte gauche, celles-ci ajant conservé tous les caractères de l’état normal. En dehors des troncs de conjugaison, la coloration rouge des troncs nerveux s’efface peu à peu, et elle n’est plus guère appréciable sur les filets nerveux émanant du plexus cervical.

L'examen microscopique des ganglions et des troncs nerveux, rouges et tuméfiés, a démontré ce qui suit : dans les ganglions, les cellules nerveuses ne présentaient pas d'altérations appréciables ; elles contenaient une grande quantité de granulations pigmentaires très foncées; mais celles-ci existaient avec les memes caractères, et à peu près en même quantité dans les corpuscules ganglionnaires du côté gauche. Le réseau vasculaire des ganglions était vivement injecté, et l’addition d’acide acétique faisait apparaître dans la trame lamineuse des noyaux plus nombreux qu’à l’état normal. Dans les troncs nerveux, le névrilème présentait également une injection très prononcée des vaisseaux capillaires, et sous l'influence de l’acide acétique apparaissent des noyaux très nombreux. Quant aux tubes nerveux, ils avaient conservé tous les caractères de l’état physiologique.

On voit qu’en somme les altérations appréciables portaient, exclusivement sur le tissu lamineux des ganglions et des nerfs et consistaient en un injection vive des capillaires qui se répandent dans ce tissu avec hypergénèse des éléments conjonctifs. Il y avait donc là une véritable névrite, sans altération concomitante appréciable des corpuscules ganglionnaires et des tubes nerveux. Les circonstances de l’observation ne per-

AFFECTIONS DU TÉGUMENT EXTERNE

mettent guère de douter que l’éruption de zona s'était produite sous l’influence de l’altération du tissu nerveux, et qu’en outre celle-ci avait été déterminée par la pression qu’exerçaient sur les ganglions et sur les troncs nerveux, au niveau des trous de conjugaison, les apophyses transverses des vertèbres ramollies et affaissées.

L’observation présentée par MM. Charcot et Cotard doit être rapprochée d’un fait publié il y a deux ans par le docteur Y. Baerensprung ( Beitraeqe zur kenntniss des Zostes. Arch. f Anatom. und Physiologie, n° 4, 4 865, et Canstatt's Jahresb. 4864, t. 1Y, p. 188) et dont voici la substance :

Obs. II. — Un enfant âgé d’un an et demi succomba à la phthisie pulmonaire, peu de temps après avoir souffert d’un zona qui siégeait sur le trajet des sixième, septième et huitième nerfs intercostaux. M. Y. Baerensprung examine avec soin ces nerfs, ainsi que leurs racines et les ganglions intervertébraux correspondants. Les ganglions des cinquième et neuvième racines dorsales étaient sains; ceux des sixième, septième et huitième racines présentaient au contraire des altérations remarquables. Ils étaient tuméfiés et vivement injectés, surtout le septième. Le tissu connectif qui enveloppe les corpuscules ganglionnaires était épaissi, friable, et renfermait des granules pigmentaires et des noyaux plus nombreux qu’à l’état normal; quant aux cellules nerveuses, elles n’offraient aucune altération appréciable. La rougeur et la tuméfaction inflammatoire s’étendaient vers la périphérie jusqu’au lieu d entre-croisement des racines antérieures et postérieures, et même, dans une certaine étendue, aux deux branches des nerfs spinaux ; mais dans les troncs nerveux, comme dans les ganglions, les altérations portaient seulement sur les éléments conjonctifs et consistaient en une injection vasculaire très prononcée, avec infiltration de granulations pigmentaires et multiplication des noyaux embryoplastiques. Les tubes nerveux présentant çà et la des varicosités, mais d’ailleurs pas d’autres modifications appréciables dans leur structure. Les racines antérieures et aussi

INFLUENCE DU SYSTÈME NERVEUX

les racines postérieures, entre les ganglions spinaux et la moelle, n’étaient nullement altérés et contrastaient, par leur coloration pâle, avec les branches nerveuses spinales et les ganglions.

A ne considérer que l’altération des nerfs et l’éruption cutanée qui l’a suivie, il existe, comme on voit, la plus frappante analogie entre l’observation qui fait l’objet principal de la présente note et celle qu’a publiée le docteur Y. Baerunsprung. Seulement, dans ce dernier cas, l’affection des nerfs paraît s’être développée spontanément, tandis que, dans le premier, elle s’est produite sous l’influence d’une cause mécanique, à savoir la compression exercée parles parties osseuses sur les ganglions intervertébraux et sur les branches nerveuses dans leur trajet à travers les trous de conjugaison. Mais dans les deux cas — et c’est là le fait qu’il importe surtout de mettre en lumière, — l’injection vasculaire et l’hypergénèse du tissu lamineux sont restées limitées aux ganglions ainsi qu’aux nerfs spinaux et à leurs divisions principales, sans s’étendre soit aux racines antérieures, soit aux racines postérieures, entre le ganglion et la moelle.

Ces dernières circonstances ont été relevées par M. Baerensprung, dans son observation, comme particulièiement dignes de fixer l’attention, et, à ce propos, il a exprimé l’opinion que c’est surtout, sinon exclusivement, à l’inflammation des ganglions intervertébraux qu il faut rapporter, dans les cas de zona consécutifs à une affection des nerfs, le développement de l’éruption cutanée. Cette éruption, conformément à l’hypothèse émise par M. Baerensprung, se produirait sous l’influence de l’irritation subie par les corpuscules ganglionnaires et les tubes nerveux avec lesquels ils sont en connexion directe.

Nos connaissances concernant la structure des ganglions des racines postérieures des nerfs rachidiens et leur mode de connexion avec ces nerfs peuvent, jusqu’à un certain point, être

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invoquées à l’appui de l’hypothèse soutenue par M. Baerensprung. Les recherches de M. Stannius, Axmann. Remak Ecker, Kôlliker, Vulpian, celles plus récentes de M. Baerensprung lui-même, tendent en effet à démontrer que, chez les mammifères et chez l’homme, les ganglions des racines postérieures rachidiennes sont formés à peu près exclusivement de cellules unipolaires ; les tubes nerveux venus de la moelle épinière ne font que traverser le ganglion. Le rameau afférent est constitué en partie par les tubes du rameau afférent provenant de la moelle, qui ont traversé le ganglion, et en partie par des tubes émanés des cellules ganglionnaires. « Il y a donc, dit M. Vulpian [Journal de Brown-Séquard, t. V, p. 32, *862), dans tous les nerfs rachidiens, deux catégories de tubes nerveux : les uns sensitifs ou moteurs, qui ont des connexions directes avec la moelle épinière ; les autres, moins nombreux, dont l’extrémité centrale se trouve dans les ganglions spinaux. » Les tubes nerveux émanés des cellules ganglionnaires et isolés anatomiquement de la moelle épinière, sont-ils, après cela, doués de propriétés spéciales; sont-ils destinés à constituer, ainsi que le suppose M. Baerensprung, les nerfs trophiques? On comprendrait facilement, s’il en était ainsi, que l’irritation des cellules ganglionnaires et des tubes nerveux qui en émanent ont pour conséquence presque obligée une altération de nutrition des parties où ces nerfs se répandent, tandis que pareille chose n’aurait pas lieu lorsque l’irritation porte seulement sur les tubes nerveux des racines antérieures ou sur ceux qui constituent les racines postérieures entre le ganglion et la moelle. Dans les cas pathologiques qui nous occupent, l’éruption d’herpès serait l’expression sensible des (roubles nutritifs survenus dans le tégument externe, sous 1 influence de l’irritation des corpuscules ganglionnaires et des tubes nerveux auxquels ils donnent naissance.

INFLUENCE DU SYSTÈME NEltVEUX

A ces vues hypothétiques, on peut opposer de sérieuses objections : entre autres, il est incontestable, d un côté, que, dans certaines circonstances données, la moelle épinière influence, dans une certaine mesure, la nutrition de la peau (voir Brown- Séquard, Journal de physiologie, t. II, p. 'H 2,

1 859) ; d’un autre côté, il est certain que les tubes nerveux qui ne font que traverser les ganglions et qui n ont pas de communication visible entre les cellules, sont cependant soumis, jusqu’à un certain point, à l’influence de ces cellules. Autrement, il serait impossible de se rendre compte des résultats de l’expérience dans laquelle M. Aug. Waller, après avoir coupé la racine postérieure d’un nerf rachidien, entre la moelle épinière et le ganglion, voit la partie de la racine qui tient à la moelle s’altérer, tandis que le segment qui demeure en rapport avec le ganglion, conserve sa structure intacte.

(Yulpian, loc. cit., p. 33.)

Mais l’argument le plus décisif sera tiré de l’ordre pathologique. Il existe aujourd’hui, dans la science, des faits assez nombreux qui démontrent que des éruptions cutanées, au moins fort analogues au zona, se développent quelquefois sur la peau des extrémités, consécutivement à des altérations de cause mécanique ou traumatique, portant sur la partie périphérique des nerfs des membres, loin du lieu d’origine de ces nerfs. Or, il est à peine admissible que les ganglions des racines postérieures [soient affectes en pareil cas. Un des faits dont il s’agit a été publié par M. Charcot dans une Note sur quelques cas d'affection de la peau dépendant , d'une influence du système nerveux [Journal de Broion-Séquard , t. il p. lit, -1859). (Cette note a été reproduite in extenso à la page 171 du présent volume.)

Des faits analogues au précédent ont été rapportés par MM. Ch. Rouget [Journal de Broion-Séquard , loc. cit., p. 1 15); Henle [Handbuch cler rationnell , Pathologie , t. I, 1846) ; Sa-

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muel {Die tropischen Nerven, Leipzig, 1860, p. 148), et par M. Charcot lui-même dans le travail cité plus haut. Tout, récemment, M. G. Gehrardt a signalé deux cas d’éruption vésiculeuse du menton survenue à la suite de l’application du courant constant sur le nerf mentonnier, au point où il sort du canal dentaire. (C entrai b latt fur die Medic. Wissenschaften , 1866, 27 janvier, n° 4, p. 61.)

On pourrait aisément multiplier ces exemples; c’en est assez, sans doute, pour établir que les éruptions vésiculaires consécutives aux affections de certains nerfs peuvent se développer par le seul fait de 1 altération de ces nerfs et sans l'intervention obligée d’une affection des ganglions des racines postérieures. Mais quelles sont les conditions particulières qui font que certaines affections des nerfs déterminent des éruptions de la peau, tandis que d’autres affections de ces mêmes nerfs, semblables aux premiers, du moins en apparence, ne sont pas suivies du même résultat? L’ensemble des faits cliniques et nécroscopiques tend à faire admettre que le coma symptomatique se développe de préférence dans les cas où l’affection des troncs nerveux consiste en une véritable névrite ; mais il faut, par contre, reconnaître immédiatement que les cas où une névrite s’accompagne d’une affection de la peau sont relativement peu nombreux. La question, quant à présent, est donc encore enveloppée d’obscurité et appelle de nouvelles études.