CELLULAIRE SOUS-PÉRITONÉAL DU PETIT BASSIN

John Hunier paraît avoir attaché beaucoup d’importance à une observation de kystes hydatiques développés, chez l’homme, entre le rectum et la vessie, en dehors du péritoine, et il l’a longuement détaillée. Elle a été insérée dans les Transactions de la Société pour l’avancement de la médecine et de la chirurgie (1793). Nous en donnons ici un court extrait :

Obs. I. — Thomas Belle, charpentier, homme vigoureux, âgé de 40 ans, mourut subitement, le 16 mars 1786. Il s’était plaint, pendant quatre ou cinq semaines, de difficulté plus ou moins grande d’uriner, qu’il supposait le résultat d’une affection calculeuse, mais que les gens qui l’entouraient regardaient comme la suite d'une maladie vénérienne. Il alla consulter un chirurgien, qui constata l’existence d’un phimosis naturel, mais ne rencontra rien de syphilitique. Lors de cet examen, le malade pouvait s’asseoir sur son lit, et il assurait avoir éprouvé un peu de soulagement dans l’affection des voies urinaires depuis quelques jours. Mais, chose singulière, une heure après, en essayant de se retourner, il expira subitement. A l’autopsie, la vessie, très distendue par l’urine, dépassait le pubis de 8 pouces anglais ; après l’avoir vidée, et elle contenait environ 6 pintes d’urine, on découvrait une volumineuse tumeur, située entre son col et le rectum. Cette tumeur remplissait complètement le bassin et repoussait la vessie en avant et en haut. On l’incisa, et il s’en écoula une grande quantité d’eau mêlée d’un grand nombre d’hydatides de divers volumes. La plus grande de ces hydatides avait environ un pouce et demi en diamètre, et la plus petite surpassait à peine en volume une tête d’épingle ordinaire. La tumeur était d’ailleurs composée en totalité des hydatides et du liquide qui les entourait ; le volume de son contenu pouvait être évalué à une pinte et demie. 11 y avait en

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outre, au voisinage du col de la vessie, deux ou trois autres tumeurs renfermant aussi des hydalides et deux corps, du volume d’une fève, adhérant à la vessie et contenant une substance molle, caséeuse.

Entre 1 estomac et la rate et au-dessus du pancréas existait une volumineuse tumeur qui adhérait a ces trois organes par du tissu cellulaire, sui tout a la rate. Ea rate et la tumeur mesurées ensemble, avaient environ dix pouces anglais de diamètre. Cette dernière était irrégulière, mamelonnée et composée d’un certain nombre de tumeurs plus petites. Le contenu des kystes qui la composaient variait singulièrement : l’un d’eux contenait des hydatides ; une autre renfermait une substance analogue à la colle de poisson un peu ramollie par l’eau; dans un troisième, on rencontrait un liquide transparent avec de très petites particules granuleuses adhérant faiblement aux parois; dans un quatrième enfin, on trouvait quelques hydatides, les unes entières, d’autres déchirées. Les sacs d’enveloppe avaient des parois épaisses, très contractiles et chassaient avec force leur contenu quand on les incisait ; ils étaient composés de deux membranes, une externe, la plus forte et la plus épaisse, une interne plus mince, molle, pulpeuse.

Suivent des détails, que nous négligeons, sur l’anatomie des hydatides elle-même. Nous ferons remarquer toutefois qu’en examinant au microscope les petites granulations qui nageaient dans le liquide hydatique, Hunter n’a pu y rencontrer ni suçoirs, ni crochets, et il rappelle à ce propos que Tyson n’a jamais pu rencontrer les échinocoques dans les hydatides de l’homme.

Comment concevoir que des hydalides soient venues se loger entre le rectum et la vessie? Pour résoudre celte question qu’il se propose, Ifunter fait remarquer que les hydatides sont beaucoup plus communes dans la rate et dans le foie que dans toute autre partie du corps. N’est-il donc pas naturel de supposer, ajoute-t-il, que, dans le cas actuel, un des kystes de la rate se sera rompu ; que son contenu se sera répandu dans

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l’abdomen et accumulé par son propre poids dans le petit bassin ; qu’enfin ces hydatides émigrées se seront multipliées après s’être enveloppées d’un kyste ? Malgré l’autorité de Monter, il nous semble naturel, pour les raisons que nous avons dites, de supposer que les kystes en question se sont tout simplement développés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, et très probablement si le célèbre chirurgien eût eu connaissance des cas qui vont suivre, il n’eût pas jugé nécessaire de créer une semblable hypothèse.

Le Journal de chirurgie de Chrestien Lover (1797, t. I) contient une observation analogue à la précédente, recueillie par le professeur Richter.

Ici, le trajet du péritoine par rapport à la tumeur est indiqué avec soin ; mais ce n’est plus entre le rectum et la vessie qu'elle s’est développée, mais bien au-dessus de cet organe. Cette observation fait voir, en outre, comme celle de Ilunter et la plupart de celles que nous avons relatées, que les tumeuis hydatiques du petit bassin se montrent généralement chez des individus qui en possèdent dans plusieurs autres parties du corps.

Obs. IL— Il s’agit d’un tailleur, âgé de 50 ans, entré en août 1797, dans un des hôpitaux de Gœttingue. Cet homme était alors porteur d’une tumeur abdominale volumineuse composée de plusieurs lobes, obscurément fluctuante. Cette tumeur ne changeait pas de position dans les diverses aLtitudes qu’on faisait prendre au malade ; cependant, on supposa qu’une certaine quantité de liquide ascitique s’était accumulée dans le péritoine. On crut, en conséquence, avoir affaire à une induration du foie, de l’épiploon ou de quelque autre viscère. L’émission de l’urine resta toujours naturelle, ainsi que la défécation, même dans les derniers temps de la vie. Surviennent la fièvre hectique, le délire fugace, la diarrhée colliquative, la leucophlegmasie, et le malade meurt.

A l’autopsie, on rencontre :

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1° Un kyste contenant des hydatides, situé entre le tégument externe et le péritoine, s’étendant de la région précordiale à l’ombilic. A côté de ce kyste, toujours au-dessus de l’ombilic, mais dans la région du foie, on en trouve un autre du même volume, toujours sous-péritonéal, rempli d’ailleurs d’une matière épaisse" grisâtre, comme graisseuse, et d’hydatides de divers volumes. La paroi abdominale contenait encore dans son épaisseur un certain nombre d’autres kystes hydatiques plus petits. Les intestins, l’épiploon, quand on eût traversé la paroi de l’abdomen singulièrement épaissie par ces tumeurs, parurent libres et exempts d’altération ; il n’y avait pas de liquide dans la grande cavité séreuse.

2U Dans la duplicature de l’enveloppe séreuse de l’estomac, existait un kyste hydatifère volumineux, contenant un certain nombre d’hydatides.

3 Le foie et la rate contenaient des acéphalocystes disséminées dans leur parenchyme.

4° Dans le médiastin antérieur, en avant du péricarde, siégeait encore un kyste bydatique volumineux.

5° Enfin, et ceci est plus dans notre sujet, on rencontra au voisinage de la vessie un sac à parois très épaisses, volumineux et bien distendu par son contenu, et, bien qu’au premier coup d'œil on crût avoir afiaire à la vessie elle-même distendue par l’urine ; une incision ayant été pratiquée dans la tumeur, il s’écoula une grande quantité d’un liquide clair, avec plusieurs hydaLides volumineux. Le kyste hydatifère était situé sous le péritoine, entre cette membrane et l’extrémité supérieure de la vessie ; on put 1 énucléer complètement, et ce n’est qu’alors qu’on aperçut la vessie elle-même1.

ÎSous avons rapporté la plupart des détails de cette autopsie, parce qu il nous a paru intéressant de montrer comment ces kystes hydatiques multiples ont affecté de se développer en dehors des membranes séreuses de la poitrine, de l’abdomen

1. Hans une annotation à cette observation, Loder assuro avoir rencontré un cas tout à tait analogue à celui de Richter et en conserve les pièces dans son cabinet.

kystes HYDATIQUES MULTIPLES

et du bassin. L’un d’eux occupe le médiastin antérieur, un autre l’épiploon gastro-hépatique, d’autres enfin le tissu cellulaire sous-péritonéal de la paroi abdominale anterieure ; c est aussi sous le péritoine que le kyste hydatique du bassin s’était développé. Cette remarque nous semble justifier à son tour l’opinion que nous avons déjà plusieurs fois émise, àpropos des cas douteux, à savoir que le tissu cellulaire sous-péritonéal est le siège de prédilection des hydatides du petit bassin.

Dans l’observation que je vais maintenant analyser et qui a été insérée par M. Lesauvage dans les Bulletins de la Faculté de médecine (1812), on rencontre, comme dans la précédente, des kystes hydatiques multiples répandus dans diverses parties du corps. Un de ces kystes a aussi pris place dans le petit bassin, sous le péritoine ; mais c est entre la face antérieure du rectum et la face postérieure de la vessie qu’il s’est développé, comme cela a lieu, d’ailleurs, le plus communément. La description des symptômes observés pendant la vie ne manque pas non plus d intérêt. L existence du kyste est méconnue, malgré les accidents qu’il cause du côté des voies urinaires, malgré la tumeur quil forme dans le îectum en le repoussant; cette tumeur du rectum, prise d’abord pour la prostate tuméfiée, est ensuite considérée comme le résultat de la distension de la vessie par l’urine qu on cherche à évacuer par une ponction.

0Bs. III. — Un homme de 61 ans ressentit, il y a vingt ans, les premiers symptômes d’une douleur abdominale. Ln 1811, de l’ischurie se manifeste, le cathétérisme est difficile, et le chirurgien est obligé de laisser une sonde à demeure. L’année suivante, les mêmes phénomènes se reproduisent. Outre la tumeur de l’abdomen, on constate par le toucher rectal une tumeur lisse, uniforme, tendue, et qu’on pouvait déprimer un peu à l'aide d’une légère pression ; elle avait été prise précédemment pour un engorgement de la prostate ; cette fois, on la considère comme due à la

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vessie distendue par l'urine ; cependant, en introduisant une sonde par I urethrejiisqii’au col de la vessie, on avait senti un corps lé’ gèrement mobile, qui cédait à une faible pression exercée sur la sonde, pour revenir avec une espèce d'élasticité quand on cessait de le presser. Comme la rétention d'urine persistait, on crut de. vo.r ponctionner la vessie; le rectum fut choisi pour lieu delà

ponction, et l'opération fut pratiquée avec un trocart courbe II

sorut aussitôt par la canule un liquide limpide, incolore et presque en meme temps l'urine coula par la verge avec facilité et a plein canal. Les deux jets de liquide continuent pendant quelque

temps; mais celui qui sortait par la canule finit bientôt par être interrompu.

« Dès que l'urine, qui était fortement colorée en brun, eût commencé à sortir, je fus frappé, dit M. Lesauvage, de la différence de couleur des deux liquides. Je goûtai et trouvai une différence c e saveur ; je ne balançai pas à avancer que le trocart avait pénétré dans un kyste situé entre le rectum et la vessie. Mon opinion sembla appuyer celle que j’avais émise sur la nature des tumeurs de 1 abdomen. » (Il les considérait comme des kystes hydatiques.)

Par la suite, se manifestèrent des phénomènes de péritonite dont le siégé est surtout au-dessus de l'arcade fémorale du côté gauche; il s'y joint une lièvre adynamique, et le malade meurt A Vaulopsie, on rencontre dans le foie un énorme kyste hyiatique; des tumeurs analogues remplissent l’épiploon.

A un pouce du col de la vessie et du côté gauche existait une .uverture qui conduisait dans une cavité qui aurait pu contenir un .rerre de liquide. Cette ouverture était de forme ovalaire et avait près d un pouce de hauteur ; la circonférence était comme frangée dans quelques points, elles portions de frange, qui étaient une continuité de la membrane muqueuse, avaient la couleur noirâtre qu on remarquait sur cette membrane. Cette ouverture fait d’ailleurs communiquer la vessie avec une sorte d’arrière-cavité qui s’étend jusqu’au rectum.

Suivent des réflexions dans lesquelles l’auteur suppose qu’un kyste se sera primitivement développé entre la mem-

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brane muqueuse et la membrane musculeuse de la vessie ; que ce kyste se sera étendu dans le tissu cellulaire qui unit cet organe au rectum ; que, devenu volumineux, il auia appuyé sur le col de la vessie et aura occasionné la rétention d’urine. A l’époque où la ponction fut faite, le kyste ne communiquait pas avec la vessie ; mais la communication entre les deux cavités se fit, par suite de l'altération de la muqueuse, dont on voit les débris autour de l’orifice de communication.

Nous ne croyons pas nécessaire d’ajouter que, suivant nous, c’est primitivement sous le péritoine, dans le tissu cellulaire recto- vésical, que le kyste a pris naissance; et ce n’est, au contraire, que consécutivement qu’il a fait corps avec la vessie et qu’il s’est ouvert dans sa cavité.

A l’autopsie, on ne trouva pas d’hydatides entières ou déchirées dans la tumeur elle-même ; mais l’orifice fait avec le trocart avait donné issue, pendant la vie, à des fragments membraneux dont la description rappelle les débris d’hydatides.

« D’ailleurs, dit en terminant M. Lesauvage, on connaît plusieurs exemples d’altération de cette espèce, que j’ai déjà rencontrée une fois dans les pavillons de la Faculté. »

Dans l’observation qui précède, le kyste bydatique s’est ouvert de lui-même dans la vessie ; on l’a ouvert dans le rectum ; dans celle qui va suivre, il s’ouvre spontanément et dans le rectum et dans la vessie. Le malade guérit, à la suite de cette double issue ouverte aux hydatides, et rien ne peut faire supposer par la suite qu'il existe des acéphalocystes dans quelque autre viscère. Cette observation est encore bien intéressante sous un autre rapport: la percussion, en effet, pratiquée pendant la vie, détermine le frémissement hydatique. C’est la première fois que nous voyons le diagnostic posé d’une manière complète, et les kystes hydatiques du bassin reconnus avant leur ouverture artificielle, ou avant l’autopsie cadavérique.

KYSTES UYDATIO'JES

Celle observalion a été recueillie à la Charité, sous les yeux de M. Rayer, par M. Brun, alors interne du service (Thèses de Paris, 1834, n° 238.)

Obs. IV. - Le nommé Kurt, âgé de 40 ans, cordonnier, d’une bonne constitution et d’un tempérament sanguin et lymphatique éprouva sans cause connue, en 1828, de la pesanteur dans le basventre, accompagnée parfois de coliques. On reconnut, dans la fosse iliaque gauche, l’existence d’une tumeur grosse comme le poing, indolente a la pression. Les bains, l’onguent mercuriel employés alors ne purent la dissoudre. Les choses en restèrent là jusqu en 1834 ; à celte époque, Kurth fut pris de fièvre, de soif, d’inappétence, et de douleur à l’endroit de la tumeur, qui jusqu alors ne l’avait guère tourmenté. A son entrée à l’hôpital de la Charité, le 7 avril, on constate en effet, dans la fosse iliaque gauche,

1 existence d une tumeur plus volumineuse que le poing, s’étendant jusqu a l’hypogastre. Elle est arrondie, immobile, fluctuante, un peu douloureuse à la pression. Elle est d’ailleurs séparée nettement du foie, qui paraît entièrement sain. Quand on percute la tumeur, il semble qu’on frappe sur un ressort élastique, et l’on provoque en même temps une sorte de frémissement ou de collision. L’auscultation et la percussion combinées font entendre un son analogue à celui d’un tambourin.

Le lendemain, à la suite de coliques vives suivies d’un pressant besoin d aller à la selle, le malade rend alors par l'anus un liquide purulent mêlé de débris hydatiques ; les hydatides entières avaient probablement le volume d’une noix ; peu après cette évacuation, les coliques cessent, la douleur diminue, la tumeur s’affaisse, incomplètement, il est vrai ; des hydatides déchirées sont encore rendues pendant plusieurs jours.

Le malade, complètement soulagé, demande bientôt à sortir de 1 hôpital ; à cette époque, chose à noter, la tumeur n’avait pas complètement disparu, malgré les pressions réitérées qu’on avait exercées sur l’abdomen.

Kurth resLa un mois hors de l’hôpital sans éprouver aucun accident notable. Mais, au bout de ce temps, la tumeur augmente, re-

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prend son premier volume, et devient de nouveau douloureuse. Saignées locales et générales, bains. A cette époque aussi, de la constipation se manifeste, en même temps qu’un phénomène nouveau, l’ischurie. Du pus et des hydatides sont cependant rendus par le rectum, et le malade est encore une fois soulagé.

La difficulté à rendre les urines avait cessé elle-même, lorsque le 8 avril, une envie soudaine et pressante d'uriner se manifeste. Une urine trouble, blanchâtre, laissant déposer un précipité purulent, est rendue avec difficulté ; des gaz sortent en même temps par l’urèthre.

L’ischurie cède au bout de quelques jours sous l’influence d’émissions sanguines locales, et avec elle la douleur à la pression dans la région du kyste, laquelle s’était de nouveau manifestée. Les urines redeviennent normales, les hydatides cessent de reparaître dans les selles, et le malade sort vers le milieu de juin. Il porte encore dans la fosse iliaque une tumeur, indolente, il est vrai, mais assez volumineuse.

Il n’est donc pas impossible de reconnaître les tumeurs qui nous occupent, non-seulement comme kystes, mais encore comme kystes hydatifères. L’émission des hydatides par le rectum, l’ischurie suivie de l’émission d’urines purulentes et de gaz, sont venus simplement confirmer un diagnostic qui avait été établi à l’avance, à l’aide de la percussion et de l’auscultation combinées; et, dans cette observation, le frémissement hydatique déterminé par la percussion était un signe d’autant plus précieux que, ni dans le foie, ni ailleurs, on ne pouvait constater l’existence de kystes analogues à celui qu’on rencontrait dans le bassin, coïncidence qui, par elle seule, serait bien de nature à mettre sur la voie du diagnostic, puisqu’elle paraît être la règle, et la non-coïncidence de l’exception. Il est encore probable que, dans ce cas, il existait au moins deux kystes hydatiques dans le bassin , puisqu’après l’évacuation d’un certain nombre d’hydatides et les pressions exercées sur l’abdomen, une tumeur persistait encore dans

“ÛU KYSTES HYDATIQUES

cette région. Enfin, nous assistons à une guérison incomplète, mais amenée par un cortège d’accidents assez graves, qu’une opération, excitant l’évacuation naturelle par le rectum des hydatides, auiait peut-êlie avantageusement prévenus.

Les Bulletins de la Société anatomique pour 1849 contiennent une note relative au môme sujet. M. Blondeau, interne, présente une pièce dans laquelle on voit une volumineuse tumeut hydatique remplissant tout le petit bassin. Le rectum compiimé est déjeté à gauche; il en est de même de la vessie. Les fibres musculaires de ces deux organes sont hypertrophiées; une autre poche hydatique, du volume d’une pomme d apis, était accolée uu crecum. Cet homme était sujet à la rétention d’urine; lors de son entrée dans le service de M. Velpeau, on ne pouvait entrer par l’urèthre les bougies les plus fines. On pratiqua la ponction hypogastrique ; mais le malade mourut. Il n est pas dit si d’autres kystes hydatiques existaient ou non dans différents organes.

La coïncidence des kystes hydatiques du bassin avec ceux des organes splanchniques est encore établie dans une note très abrégée qu’on trouve dans le même recueil (Bull, de la Soc. anat., 1 845). Il s’agit d’une présentation d’un kyste hydatique du foie. Deux kystes hydatiques existaient aussi dans le petit bassin, l’un en arrière et l'autre à droite du rectum. II n’est fait aucune mention du sexe.

Tels sont les documents que nous avons pu rassembler sur les kystes hydatiques du petit bassin. Us sont insuffisants peutêtre pour qu’on puisse baser sur eux une histoire complète de ces tumeurs ; nous demanderons cependant la permission de terminer ce travail par quelques remarques générales qui en seront la conclusion.

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DEMARQUES GÉNÉRALES.

1° Les kystes hydatiques du petit bassin ne sont pas tout à fait rares; en effet, sur 43 cas de kystes hydatiques développés dans diverses régions du corps, et relatés dans les Bulletins de la Société, anatomique (de 1828 à 1849), on trouve trois cas de kystes hydatifères extra-péritonéaux du petit bassin et un cas de kyste hydatique ovarique tombé dans le culde-sac recto-vaginal et y adhérant intimement.

Si l’on s’en lient aux observations publiées dans le même recueil, ces tumeurs viennent, par leur fréquence, immédiatement après celles de même nature qu’on trouve dans le parenchyme du cerveau et dans celui du poumon.

Sur les 12 cas qui font le sujet de ce travail, 6 appartiennent à la femme, 3 à l’homme ; dans un cas, le sexe n’a pas été noté ; sur les six exemples où la femme a été atteinte, nous voyons deux fois les hydatides naître primitivement dans l’ovaire ; dans les quatre autres exemples, le tissu cellulaire sous-péritonéal du petit bassin a été le siège primitif du développement des acéphalocystes. Les malades dont nous avons raconté l’histoire avaient généralement plus de 30 ans, bien que l’âge n’ait pas toujours été indiqué avec précision.

La cause par laquelle ils ont été affectés de cette maladie est la même qui engendre les hydatides dans d’autres parties du corps ; dans le foie, dans la rate et plus spécialement dans le tissu cellulaire des épiploons, du médiastin, dans celui qui unit le péritoine aux parois abdominales, etc. ; c’est-à-dire qu’elle est jusqu’à présent occulte ; sous l’influence de cette cause, toutefois, les kystes hydatiques se développent le plus simultanément dans diverses parties du corps. Sous ce point de vue, les kystes hydatiques du petit bassin rentrent dans la loi commune, c’est-à-dire que généralement on les voit, sur

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le môme individu, coïncider avec des kystes analogues qui ont pris naissance dans divers organes, ce qu’il est important de noter pour les indications pronostiques auxquelles ils pourraient donner lieu. Mais il faut remarquer, par contre, que la loi de coïncidence n'est pas absolue, puisque dans trois des cas que nous avons cités, ou bien la coïncidence n’existait pas, ou bien elle ne s’est révélée pendant la vie par aucun symptôme appréciable.

2° C est dans le tissu cellulaire sous-péritonéal du petit bassin que, suivant nous, les kystes hydatiques de la région pelvienne prennent le plus souvent naissance ; chez l’homme, ils n ont pas d autre siège primitif : le plus généralement alors, c’est entre le rectum et le col de la vessie qu’ils se développent, en les refoulant chacun de leur côté; ils peuvent cependant se développer entre le péritoine et la face postéroantérieure de la vessie (obs. de Richler). Chez la femme, c’est entre le rectum d'une part, le vagin et l’utérus de i’aulre, sous le péritoine qui unit la fin de l’intestin aux organes génitaux, qu’ils naissent et s accroissent. On conçoit cependant qu’ils siègent dans les ligaments larges (obs. de M. Roux), et alors la tumeur qu’ils déterminent dans le vagin sera située à droite ou à gauche de l’axe de ce conduit.

Mais chez la femme encore, nous voyons l’ovaire transformé en kyste hydatique tomber dans le cul-de-sac recto-vaginal, se développer plutôt du côté du périnée que du côté de l’abdomen, adhérer aux parties voisines et venir constituer, en définitive, une tumeur du petit bassin. Ce n’est d’ailleurs qu’à la condition d’adhérences solides amenant l’irréductibilité de la tumeur, et de son développement vers le périnée plutôt que du côté de l'abdomen, que nous l’admettons dans le champ d’étude que nous nous sommes proposé ; la proéminence de tumeurs ovariques dans le vagin et dans le rec-

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tum est, 6n effet chose, comniunG , et 1 g s kystes hydatiques de l’ovaire peuvent, à cet égard, se comporter comme les autres tumeurs de la meme glande ; mais tant qu ils sont mobiles, réductibles, qu’ils changent de place par les diverses attitudes du corps, bien que, par une de leurs extiémités, ils proémi minent vers le bassin, ils diffèrent assez des véritables tumeurs de cette région pour qu’on les étudie à part.

3° Dans les kystes extra-péritonéaux, on trouve la membrane enveloppante constituée par du tissu fibreux, dense, muni de vaisseaux. Le kyste a rencontré des adhérences toujours assez intimes avec les organes voisins. Le rectum a été comprimé, ses fibres musculaires se sont développées pour lutter contre l’obstacle au cours des matières fécales. L’utérus a été déplacé en totalité, porté en haut et en avant contre le pubis ; son col, ne participant pas toujours à ce mouvement d’ascension, s’est aplati et allongé. Chez l’homme, la vessie urinaire, directement comprimée au niveau de son col, s’est hypertrophiée, comme il est de règle en pareil cas.

Quand, chez la femme, les kystes hydatiques, ovariques, ont pris place parmi les tumeurs du petit bassin, des adhérences se sont établies entre la tumeur et les parties voisines; le cul-de-sac recto-vaginal a, par suite, cessé de faire partie de la grande cavité péritonéale. Par suite, en même temps que ces tumeurs ont confondu leur histoire symptomatique avec celle des kystes du tronc cellulaire, elles ont été soumises aux mêmes indications chirurgicales.

Dans plusieurs cas, les kystes du petit bassin étaient multiples, et en particulier dans celui qui nous est propre, un des deux kystes s’était ouvert par le rectum, tandis que l’autre était resté complètement clos.

4° Tant que ces kystes ne sont pas assez volumineux pour

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gêner dans leurs fondions les organes voisins, aucun phénomène particulier ne révèle leur présence. Toutefois, on conçoit qu’il cause certains accidents plus ou moins graves, alors même que leur volume n’est pas très considérable ; les kystes hydatiques, en effet, sont soumis à une loi d’évolution dont le but est l’élimination des hydalides ; alors, quand l’époque de 1 évacuation du contenu est arrivée, epoque que rien ne peut faire prévoir, soudain le liquide où nagenL les acéphalocytes devient lactescent, purulent, les parois du kyste enveloppant s’ulcèrent, et les hydalides plus ou moins altérées sont expulsées dans une cavité voisine.

Mais tout cela s est accompagné de phénomènes locaux et de phénomènes généraux plus ou moins intenses, qui ont souvent appelé pour la première fois l’attention du malade sur une lésion déjà ancienne et dont il n’avait pas soupçonné l’existence. Ce travail spontané, imprévu, est pour ainsi dire l’apanage exclusif des tumeurs hydatiques. Rien de semblable, en effet, ne se rencontre dans les divers kystes hydatiques de la région qui nous occupe.

Quant à la voie par où s’éliminent spontanément les hydatides, c’est, chez l’homme, souvent le rectum, quelquefois la vessie. Chose à noter, chez la femme, le rectum leur a donné issue, mais non le vagin. Il est assez probable, cependant, que beaucoup d’hydatides rendues par le vagin ou même par l’utérus provenaient de kystes du bassin.

Nous n’avons pas trouvé d’exemples de kystes hydatiques du petit bassin ouvert dans le péritoine.

5° Les kystes hydatiques du petit bassin constituent, chez la femme, une tumeur lisse, bien arrondie, non mamelonnée, indolente, fluctuante. Cette tumeur occupe la cloison rectovaginale et fait à peu près également saillie du côté du rectum et du côté du vagin ; son développement n’est pas encore

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ni

très avancé que déjà les saillies rectale et vaginale sont très prononcées, tandis que la tumeur abdominale est encore très peu de chose. Par le toucher vaginal et par le toucher rectal donc, et surtout par ces deux modes d’exploration combinés, on se rendra compte du volume, de la consistance, de l’immobilité ou de la mobilité obscure, ainsi que des autres qualités physiques de la tumeur ; si déjà elle s’est élevée du côté de l’abdomen au-dessus du détroit supérieur, la palpation abdominale viendra compléter le diagnostic. La percussion surtout devra être pratiquée avec soin, je dirai plus, avec art.

Puisque les kystes hydatiques du bassin s’accompagnent souvent de kystes analogues dans d’autres organes, il est clair que ces derniers doivent y être recherchés. Or, ici encore, à ce qu’il nous semble, la délimitation graphique des divers organes, du foie, de la rate, etc., pourra être fort utile et même indispensable; car elle seule peut faire connaître, d’une manière précise, leur forme et leur volume, service que la palpation ne pouvait souvent pas rendre. Il est bien entendu que nous ne parlons des cas où les tumeurs hydatiques viscérales sont tellement volumineuses que l’inspection seule ou une palpation grossière peuvent les découvrir.

En fait de phénomènes sympathiques, ou de voisinage, rien qui ne puisse être produit à l’avance. Les kystes hydatiques du bassin deviennent-ils suffisamment volumineux, on les voit déterminer la constipation, 1 ischurie, la rétention d’urine. La menstruation ne peut pas manquer d’être gênée, au moins mécaniquement ; enfin nous savons comment, à 1 é— poque de l’accouchement, une tumeur hydatique a pu gêner très sérieusement l’expulsion naturelle du fœtus. Pesanteur au périnée, douleurs des aines et des lombes, leucophlegmasie, ascite, voilà des phénomènes dont on comprend trop bien l’existence en pareil cas pour que nous y insistions.

Charcot. Œuvr. compl. T. vm, 3° partie : Kystes hydatiques. 16

KYSTES HYDATIQt'ES

6° Jusqu’ici, il faut l’avouer, parmi tous ces symptômes, rien ou à peu près rien qui ne fut commun aux kystes hydatiques du petit bassin et aux autres tumeurs enkystées de la même région. Nos tumeurs ont cependant quelques signes pathognomoniques ; tels sont, par exemple : 1° le frémissement hydatique; 2° la multiplicité des kystes sur le même individu ; 3° l’issue des hydatides en nature. Mais, ajoutons-le, chacun de ces phénomènes peut manquer, ou ne s’être pas présenté à l’époque où on observe le malade. Le frémissement hydatique n’a été perçu qu’une fois et l’on sait combien il est rare de le rencontrer sur les tumeurs hydatiques en général. La coïncidence d’autres tumeurs a manqué plusieurs fois ; enfin, l’évacuation d’hydatides ou de fragments d’hydatides ne se montre en général qu’à une époque avancée de la maladie.

Si cependant une tumeur affecte le siège et présente les caractères physiques indiqués plus haut, que d’autres tumeurs analogues existent dans d’autres parties du corps, on a tout lieu de penser qu’il s’agit d’un kyste hydatique, plutôt que de toute autre tumeur; si, soudain, et d’une manière imprévue, cette tumeur devient douloureuse, d’indolente qu’elle était, qu’en même temps un appareil fébrile se manifeste, la conviction s’établira encore plus solidement; et enfin tout doute sera levé quand des fragments hydatiques seront rejetés au dehors. Hors cela, il faut bien le dire, le diagnostic différentiel sera difficile à établir.

« On peut, ditM. Baudon(Æei>. Méd. , 1841, p. 20), distinguer les abcès des kystes par les symptômes inflammatoires qui précèdent leur formation, par leur sensibilité qui existe dès le début, et parce que la fluctuation y est ordinairement partielle, limitée, tandis que les kystes acquièrent un volume quelquefois considérable sans réaction, et présentent une fluctuation plus évidente, plus uniforme et d’une sensibilité

KYSTES HYDATIQUES DU BASSIN

plus tardive qui, souvent même, ne se montre jamais. Mais quant à distinguer parmi les kystes ceux qui sont hydatiques, séreux, sanguins, etc., je crois que, dans l’état actuel de la science, on ne peut y parvenir, à moins d’employer la ponction exploratrice.

Nous n’avons rien à ajouter après ce que nous avons dit plus haut; cependant, nous ne savons pas trop si la ponction exploratrice serait apte àfaire distinguer les kystes hydatiques; ce n’est en effet qu’accidentellement que le liquide obtenu par la ponction de ces derniers sera chargé des éléments qui les caractérisent : je veux parler des échinocoques ou de leurs crochets.

Quant aux tumeurs sanguines du petit bassin, leur étude est aujourd’hui un peu plus avancée qu’à l’époque où écrivait M. Bourdon. Dans une thèse récente, M. le docteur Yiguèsles a étudiées avec soin. Le siège de ces tumeurs est le même que celui de nos kystes hydatiques, et les caractères physiques diffèrent peu dans les deux cas ; mais les phénomènes qui accompagnent la déformation des dépôts sanguins différencient assez nettement ces derniers.

Thèse inaugurale, p. 12: « Dans la plupart des observations que nous rapportons, ditM. Yiguès, on a observé chez les malades des symptômes précurseurs : du malaise, des troubles menstruels, métrorrhagie ou suppression des règles, douleur dans le bas-ventre : les moindres mouvements sont douloureux.

« Chez quelques-uns on observe un amaigrissement rapide ; la face est pâle, moite, anxieuse, les traits sont altérés ; les chairs deviennent molles et flasques, la peau présente la teinte que l’on remarque après une hémorragie abondante. Ces phénomènes, en rapprochant sous quelques points de vue les tumeurs sanguines des tumeurs phlegmoneuses, les différencient suffisamment des kystes hydatiques. »

KYSTES HYDATIQUES

Lors de l'accouchement, le diagnostic devient plus ardu encore, et en môme temps, les indications plus pressantes. A. cette époque, les tumeurs qui proéminent de la face postérieure du vagin deviennent irréductibles, alors qu’elles pouvaient autrefois se réduire, acquièrent une apparence de fluctuation, etc., etc.; en un mot, la plupart de leurs caractères se modifient. Il faut bien qu’il en soit ainsi, puisque nous voyons, dans cette circonstance, les accoucheurs mettre en présence, dans leur diagnostic différentiel, les tumeurs les plus dissemblables ; la hernie périnéale, l'ascite, diverses tumeurs solides, les diverses espèces de kystes de l’ovaire, etc., etc. (Park- Merrimann.)

Cependant, tous recommandent l’opération, car, dans la majorité des cas, si la maladie a été abandonnée à elle-même, elle a eu une issue funeste.

7° On a essayé de détruire les kystes hydatiques par des médicaments internes. Hunter a, dans ce sens, préconisé l’usage du merure, et la térébenthine aurait eu un certain succès contreles hydatides des reins (Bayle, Bul. thérap.).

Mais aune époque plus ou moins avancée de la maladie, le traitement chirurgical deviendra nécessaire. Il sera même sage, dans bien des cas, d’aller au-devant des accidents, comme cela a été fait avec succès par M. Roux.

Pendant l’accouchement, nous avons vu avec quelle circonspection Park avait agi, quoiqu’il connut la malade depuis longtemps et qu’il eût pu se faire une idée sur la nature de sa tumeur. Il croit ne devoir intéresser, dans les premières incisions faites avec le pharyngotome, que la muqueuse vaginale elle-même, et ce fut par ces incisions qu il fil pénétrer un doigt avec lequel il paraît avoir déchiré les parois du kyste : c’était explorer et opérer à la fois.

En dehors de l’accouchement, M. Roux ouvrit largement le

KYSTES HYDATIQUES DU BASSIN

kyste, et après l’évacuation des hydatides, le bourra de charpie ; l’opération eut un plein succès.

C’est encore par la ponction ou l’incision faite par le vagin qu’on devrait opérer les kystes ovariques devenus kystes du petit bassin, par suite d’adhérences intimes. Si l’ovaire tuméfié par un kyste et libre dans la cavité de l’abdomen a pu être ponctionné avec succès par le vagin dans un bon nombre de cas, à plus forte raison doit-on pouvoir tenter l’opération quand on a acquis la conviction de son adhérence avec les parties

voisines.

Merriman a ponctionné par le rectum deux kystes séreux qui mettaient obstacle à 1 accouchement, mais il reconnaît lui-même qu’il y eut eu avantage à les ouvrir par le vagin. Les avantages de la ponction des abcès de la cloison rectovaginale par le vagin sont en effet reconnus par tout le monde. Chez l’homme, le rectum, en pareil cas, est la seule voie ouverte au chirurgien. Disons toutefois que, dans 1 observation de M. Lesauvage, la ponction, pratiquée d abord avec une apparence de succès, n’empêcha pas la tumeur de s ouviir

ultérieurement dans la vessie.

Les kystes hydatiques portent en eux des êtres vivants, qui doivent mourir pour que l’adhérence des parois de la poche d’enveloppe puisse se faire ; une large émission, en permettant l’évacuation complète du contenu de la tumeur, sera donc toujours, quand on croira pouvoir la pratiquer, supérieure à une ponction étroite. Cependant, en cas contraire, les injections irritantes sont probablement appelées à rendre un grand service en tuant les hydatides et en enflammant du même coup les parois du kyste ', et en particulier, dans les tumeuis qui nous occupent, l’anatomie pathologique, en faisant connaître l’épaisseur de la paroi fibreuse qui constitue le kyste d’enveloppe et l’éloignement du péritoine devra rassurer le praticien, surtout si l’on considère que des kystes de l’ovaire libres dans

KYSTES flYDÀTÏOCiîS

la cavité abdominale ont été soumis à la même opération, laquelle a pu êlre couronnée de succès.

Nous avons parlé des accidents assez graves déterminés par l’inflammation spontanée des kystes hydatiques du petit bassin ; ne conviendrait-il pas, en pareille circonstance, de prévenir ces accidents et de déterminer, par exemple, chez l’homme, l’ouverture de la poche dans le rectum, alors qu’on a à craindre qu’elle ne se fasse plus tard à la fois par le rectum et par la vessie ?

Telles sont les considérations que nous voulions présenter sur les kystes hydatiques du petit bassin. Nous craignons bien que leur valeur ne justifie pas la longueur de ce travail ; cependant nous rapporterons, en manière de justification la phrase par laquelle Hunter termine la longue observation que nous avons transcrite: « J’ai rapporté, dit-il, avec beaucoup de détails, toutes les circonstances qui se rattachent à ce cas, parce qu’il est rare d’en rencontrer de semblables, même dans le cours d’une longue pratique. Or, il arrive souvent, en pareille circonstance, que les vues suggérées par un cas isolé, restent sans valeur, parce qu’on manque des moyens d’en vérifier la portée. »

Nous avons essayé, comme historien du moins, de remplir la lacune signalée par Hunter.

KYSTES HYDATIQUES DU FOIE

Kyste hydatifère du foie faisant saillie à la face inférieure du lobe gauche de cet organe, et ouvert à la fois dans le péritoine et dans les voies biliaires. — Obstruction et dilatation considérable du canal cholédoque par des débris d’hydatides 1

Observation. — Amaigrissement et affaiblissement 'progressifs. Oppression. — Hépatalgie. — Ictère. — Diarrhée. — Ouverture du kyste dans le péritoine et les voies biliaires : péritonite suraiguë ; mort. — Autopsie: Lésions du péritoine. — Kyste de la face infè-. Heure du foie , ouvert dans la cavité péritonéale. — Hydatides obstruant le canal cholédoque , etc.

Le nommé Platz (Christophe), âgé de 47 ans, cuisinier, entre le 20 juillet 1854, salle Saint-Charles, n° 9, hôpital de la Charité.

Ce malade, extrêmement affaibli et très souffrant, lors de son entrée à l’hôpital, peut à peine nous donner quelques renseignements sur son état antérieur ; nous apprenons seulement de lui qu'il dépérit et qu’il souffre depuis quatre mois environ. Les symptômes qu’il a remarqués pendant cette période de sa maladie sont de l’oppression et une douleur sourde et profonde dans la région du foie. Cette douleur s’étend parfois vers l’épaule droite et vers le flanc droit; mais elle a toujours été presque continue et ne s’est jamais présentée sous forme d’accès capable de faire croire à l’existence de coliques calculeuses. Il n’y