ESTOMAC. - RATE

Cas d’ulcères simples de l’estomac suivis de rétrécissement pylorique et de dilatation stomacale '.

Observation. — Variole à quatorze ans , engorgements ganglionnaires consécutifs , persistants. — Excès de boisson. — Troubles gastriques. — Vomissements , amaigrissement. — Douleurs épigastriques. — Etat du malade à l'entrée à l'hôpital (21 juillet 1854). — Symptômes de tuberculose pulmonaire. — Gonflement et fluctuation de l'estomac. — Œdème des jambes. — Diarrhée , vomissements de matières muqueuses. — Aggravation de la tuberculisation pulmonaire. — Mort.

Autopsie : — Parois de l' estomac hypertrophiées ; — Rétrécissement de l'orifice pylorique; — Ulcères simples de l'estomac ; — Ulcération tuberculeuse de l'intestin, des ganglions mésentériques et des poumons.

Le nommé Bilrac (Jean), opticien, âgé de 27 ans, entre à l’hôpital de la Charité, le 20 juillet 1854, salle Saint-Charles, n° 17.

Il n’est à Paris que depuis 7 ans ; il habitait auparavant la campagne et travaillait aux champs,

Vers l’âge de 14 ans, il eut la yariole, et, à la suite de celte maladie, commencèrent à se manifester des engorgements ganglionnaires aux régions sous-maxillaires. Jamais ces engorgements

1. Extrait des Mémoires de lu Société de biologie, 1854, p. 117. — En collaboration avecM. Yulpian.

Charcot. (Euv. compl. t. vin, 4” partie : Estomac. Rate.

MALADIES DE l’kSTOMAC

n’ont entièrement disparu. Il était d’ailleurs robuste, et il n y a que deux ans qu’il a vu ses forces diminuer et son corps s’amaigrir. Sa mère est morte à l’âge de 72 ans ; son père vit encore; ses frères et sœurs se portent bien.

Arrivé à Paris, il y a sept ans, il mena d’abord une vie très régulière ; pendant deux années, il ne fît aucun excès. Il y a cinq ans, il se mit a boire de l’eau-de-vie, d'abord en petite quantité; mais, peu à peu, il en vint à boire jusqu a près d’un demi-litre par jour. D’ailleurs, il se nourrissait très bien et mangeait de la viande tous les jours. Au bout d’une année, il ressentit pour la première fois, après chaque repas, des renvois acides et une grande aigreur dans le fond de la gorge. Pendant deux ans, ces phénomènes se reproduisirent chaque jour, sans tourmenter assez le malade pour qu’il allât consulter un médecin. Il y a deux ans, il commença à vomir chaque matin, et, d’après lui, il aurait vomi presque toutes les fois des matières alimentaires, et de temçs en temps des mucosités aqueuses. Malgré ces vomissements quotitidiens, il conservait un bon appétit et il allait régulièrement et facilement à la garde-robe ; cependant il maigrissait et s’affaiblissait progressivement.

Depuis cinq mois, il se trouve plus malade. Il vomit après chaque repas, au bout de deux à cinq heures. Il continue toutefois à manger avec appétit et assez copieusement. Depuis quatre mois, son ventre gonfle beaucoup dans l’intervalle des repas ; mais il s’affaisse après les vomissements. 11 éprouve, tantôt pendant les repas, tantôt dans leur intervalle, une vive douleur à la région épigastrique, et cette douleur, semblable à celle d’une brûlure par un fer chaud, remonte dans la poitrine jusque dans le cou, en suivant le trajet de l’œsophage. Il n’a jamais vomi ni sang pur, ni matières noires. Ses selles n’ont jamais été sanglantes.

Etat actuel , le 21 juillet. — Tempérament lymphatique ; amaigrissement considérable; engorgement ganglionnaire assez volumineux à la région sous-maxillaire du côté droit. Le malade tousse légèrement depuis environ six semaines ; les crachats sont en partie spumeux et en partie muco-purulents. Ils n’ont jamais

ULCÈRES SIMPLES

été sanglants. La percussion, pratiquée sur la partie antérieure du thorax donne un son peu obscur au-dessous de la clavicule droite et de la clavicule gauche; en arrière, la matité est plus marquée à droite qu’à gauche, dans la fosse sus-épineuse. En avant, on entend la respiration très rude, presque soufflante à la partie supérieure du poumon droit ; l’expiration y est très prolongée. De plus, dans les deux temps de la respiration et.surtout dans l’inspiration, on perçoit de nombreux craquements. Mêmes phénomènes en arrière et à droite. Les craquements sont beaucoup moins nombreux en avant et en arrière, du côté gauche.

Le cœur ne présente rien d’important à noter.

Labdomen est manifestement gonflé, surtout à la région de 1 estomac. En cet endroit existe une sonorité très grande et très étendue. En remuant vivement l’estomac d’un côté à l’autre, on sent et Ion entend très bien la fluctuation stomacale. Cette fluctuation, que le malade sent lui-même, lorsqu’il fait un mouvement brusque, disparaît lorsqu’il vomit, pour reparaître après le premier repas qui suit le vomissement. Par la palpation, pratiquée avec soin dans toute la région de l’estomac, on ne découvre aucune tumeur, et les manœuvres qu’on exécute ne déterminent en aucun point de la douleur, ou plutôt n’augmentent pas celle qui existe au moment de l’examen. En effet, le malade éprouve constamment une douleur fixe à l’épigastre, douleur profonde et s irradiant tout le long du sternum, jusqu’à la partie inférieure du cou. Cette douleur, modérée après les vomissements, s’exaspère deux ou trois heures après les repas et devient alors très vive.

L’appétit est conservé; la langue est naturelle. Les vomissements n’ont plus beu tous les jours, comme dans les premiers temps de la maladie ; ils ne surviennent plus que tous les deux ou trois jours. Dans cet intervalle, les matières s’accumulent dans l’estomac; la digestion les modifie plus ou moins complètement. Elles se mélangent à une grande quantité de mucosités ; puis la

plus grande partie de ces matières est rejetée par le vomissement.

Le malade va rarement à la garde-robe, sans diarrhée comme aussi sans constipation.

MALADIES DE L’ESTOMAC

On conslatq^ar la percussion exercée en faisant varier la position du malf -Jas^'ii y a une petite quantité de liquide accumulé dans la par#i4ifejÿu’ieure de la cavité abdominale.

Cet état, lequel nous trouvons le malade, le 21 juillet,

reste àpeuprès le même pendant toute la durée d’un premier séjour à l’hôpital, jusqu’au 10 août.

Le malade avait été soumis au traitement par les inspirations iodées, à cause des signes non douteux de tubercules qu’il présentait ; mais, au bout de huit à dix jours, on fut forcé de cesser le traitement. Le malade fut pris de diarrhée qu’on combattit avec l’opium.

Le 10 août , le malade sortit de l’hôpital; il y rentra le 17 du même mois.

Au moment de sa rentrée, il y avait cinq ou six jours qu’il n’avait pas vomi. L’estomac offrait le phénomène de la fluctuation très marquée ; les jambes sont légèrement infiltrées; la toux est devenue plus fréquente et les crachats sont plus abondants, nummulaires. L’auscultation fait entendre de nombreux craquements et des râles sous-crépitants sous la clavicule droite et dans la fosse sus-épineuse du même côté. A gauche, il y a aussi quelques craquements. La sonorité du thorax est diminuée considérablement à droite et en haut.

On constate de nouveau l’absence de tumeur dans la région de l’estomac. La douleur fixe et spontanée épigastrique et sous-sternale présente les mêmes caractères que précédemment.

L’ascite n’a ni augmenté ni diminué ; il n’y a pas d’albumine dans l’urine.

Le malade n’ayant pas de diarrhée et de l’appétit; on lui donne deux portions. On ne lui prescrit que des opiacés pour traitement.

Le lendemain de sa rentrée, le malade est pris de diarrhée. On diminue les aliments. (Même traitement.)

Les jours suivants, il continue d’aller deux ou trois fois à la selle en dévoiement. (Bouillons et potages.)

Le 24, vomissement d’une grande quantité de matières muco-

ULCÈRES SIMPLES * 1 1

aqueuses. Ce même jour, le malade se plaint d’éprouver de la douleur au niveau des mollets. On trouve aux endroits qu il indique des cordons durs sous-cutanés formés par les veines où le

sang s’est coagulé.

A partir de ce jour, le malade ne vomit plus ; il continue à avoir la diarrhée. Perte de l’appétit : le malade ne mange presque plus.

L’estomac ne semble plus aussi dilaté qu’auparavant, et quelques soins qu’on y mette, il est impossible de déterminer le phénomène de fluctuation stomacale, phénomène quia été si sensible jusque dans ces derniers temps.

La tuberculisation pulmonaire fait des progrès très rapides. Vers le 10 septembre, la matité du sommet droit a fait place à une sonorité tympanique sensible surtout en avant. On entend sous la clavicule du côté droit, et dans une étendue aussi large que la paume de la main, un souffle caverneux amphorique. Le retentissement de la voix et de la toux a aussi le timbre amphorique. Crachats purulents très abondants.

Le malade s’affaiblit de jour en jour; il meurt le 26 septembre, n’ayant pas vomi une seule fois depuis le 24 août, et n ayant plus offert la fluctuation stomacale depuis cette même époque.

Autopsie le 28 septembre, quarante-huit heures après la mort. — La cavité abdominale contient une petite quantité de sérosité citrine. Il n’y a aucune trace de péritonite récente ou ancienne.

L 'estomac n'a pas les dimensions que pouvaient faire supposer les phénomènes observés pendant la vie ; il n'est pas notablement plus grand que dans l’état normal. Il est dirigé transversalement, n’offre à l’extérieur aucune tumeur, aucune lésion quelconque. En l’ouvrant de l’orifice, cardiaque vers l’orifice pylorique, le long de la grande courbure, on reconnaît que ses parois sont très hypertrophiées, et d’autant plus qu’on s’approche davantage du pylore. L’épaississement porte surtout sur la couche celluleuse. L’estomac, étalé sur une table, montre sa membrane muqueuse toute plissée; les plis, extrêmement prononcés, ont leur direction principale d’un des orifices à l’autre. Cette disposition indique très clairement que l’estomac a été beaucoup plus dilaté qu’il ne l'est

MALADIES DE L’ESTOMAC

au moment de l’autopsie; il doit avoir commencé à revenir sur lui-même au moment où le malade a cessé presque complètement de manger et de vomir, c’est-à-dire un mois avant sa mort.

L’orifice pylorique, qu’on a conservé intact, est considérablement rétréci ; le bout du petit doigt s’y introduit avec peine.

La membrane muqueuse de 1 estomac n’est pas seulement pli s— sée ; elle est comme boursoufflée. Il y a dans toute son étendue, et notamment auprès du pylore, une congestion manifeste de cette membrane.

A quatre centimètres du repli pylorique,' on voit, dans un endioit qui coi respondait à la grande courbure de l’estomac, deux petites ulcérations ayant de 6 à 8 millimètres de diamètre, placées 1 une en avant de 1 autfe. Le fond de l’une est formé par la tunique cellulaire sous-muqueuse ; on la dirait faite à l’emporte-pièce. Dans l’autre, la membrane muqueuse n’a pas aussi nettement disparu. Le bord de ces ulcérations n’est pas plus congestionné que les parties environnantes; mais il est un peu plus boursoufûé quelles.

A 5 millimètres de la valvulve pylorique, existe une autre ulcération allongée d’avant en arrière, suivant le contour de la valvule et ayant 13 millimètres de longueur sur 3 de largeur. Le bord droit de cette ulcération, dont le fond est formé par la tunique celluleuse, est décollé jusqu’au niveau de la valvule.

On coupe la valvule de façon à pouvoir la mesurer. Sa largeur, c est-à-dire la circonférence de l’orifice pylorique, a 2 centimètres et demi. C’est en ce point que la tunique celluleuse est le plus épaissie.

La membrane muqueuse du duodénum est saine. On trouve en divers points de l’intestin, principalement dans l'iléon, de nombreuses ulcérations tuberculeuses et plusieurs tubercules sousmuqueux. Ganglions mésentériques tuberculeux.

Les autres organes abdominaux sont exempts d’altération. Le poumon droit est criblé de tubercules en voie de ramollissement. Au sommet existe une très large caverne. Dans le poumon gauche, il y a aussi des tubercules ramollis ou en voie de ramollissement, mais ils paraissent en moins grand nombre.

Le cœur est sain.

ULCÈRES SIMPLES -'y

Les faits d’ulcères simples de l’estomac sont déjà nombreux dans la science. Depuis que M. Cruveilhier a attiré l’attention des médecins sur cette maladie à peu près inconnue avant lui, elle a donné lieu à d’importants travaux, surtout en Allemagne, où elle a été étudiée par MM. Rokitansky, Jaksch, Oppolzer et plusieurs autres.

Les recueils périodiques, les Bulletins de la Société anatomique de Paris, en particulier, en contiennent des exemples en assez grand nombre; aussi a-t-on déjà cherché plusieuis fois à tracer, à l’aide de ces matériaux, une histoire dogmatique de cette maladie. Mais les ulcères simples de 1 estomac se présentent avec tant de variétés, soit sous le rapport anatomique, soit sous le rapport symptomatique, que chaque fait particulier offre presque toujours des circonstances plus ou moins saillantes qui le distinguent des faits précédents et lui donnent un certain intérêt. C’est là ce qui nous a engagé à publier cette observation, dont nous allons faire ressortir quelques détails.

Le sujet de cette observation était un jeune homme qui a ressenti, à l'âge de 23 ans, les premières atteintes de sa maladie, à la suite d’excès alcooliques répétés chaque jour pendant une année. Plusieurs faits déjà publiés montrent que l’influence des excès alcooliques sur le développement des ulcères simples de l’estomac n’est pas douteux. Tous les auteurs qui ont écrit sur l’ulcère simple de l’estomac ont aussi noté la coïncidence fréquente des tubercules pulmonaires que l’on rencontre à peu près dans le tiers des cas ; le malade dont nous avons donné l’histoire était tuberculeux ; mais il n’a commencé à tousser que quatre ans après le début de son affection stomacale.

Il est admis généralement que chez les malades atteints d’ulcères simples de l’estomac, la nutrition demeure presque intacte ; notre malade, qui avait été fortement constitué, s’était

maladies de l’estomac

beaucoup amaigri; mais il faut remarquer qu’il vomissait tous les jours après chaque repas, et qu’une très petite partie des aliments ingérés devait franchir le pylore.

Le siège de l’ulcère principal, qui se trouvait au pylore, et qui avait produit un rétrécissement très marqué de cet orifice explique la distension considérable de l’estomac après l’ingestion des aliments et des boissons. Ces matières s’accumulaient dans l’estomac; une quantité considérable de gaz s’était produite,. et alors l’estomac se gonflait de telle sorte que l’on reconnaissait sa forme en examinant la paroi abdominale. C’est alors aussi qu’on percevait surtout la fluctuation stomacale par la succussion abdominale. Au bout de deux ou trois heures, l’orifice pylorique commençait à être franchi avec peine par quelques matières déjà chymifiées ; mais l’ulcère situé près de cet orifice se trouvait soumis à des frottements et des tiraillements douloureux; de là augmentation de la gastralgie ; de là peut-être aussi phénomènes réflexes dont le résultat était le vomissement. Après ce vomissement qui suivit régulièrement chaque repas pendant plusieurs mois, l’estomac s’affaissait aussitôt et il devenait impossible de sentir de nouveau la fluctuation stomacale. Plus tard, lorsqu’il entra à l’hôpital, le malade ne vomissait plus après chaque repas. Un mois avant sa mort, il cessa de vomir complètement ; il est vrai qu’affaibli parla marche rapide de ses tubercules, parla fièvre, par une diarrhée incessante, il ne mangeait presque plus. Depuis le moment où il a cessé de vomir, on n’a plus senti la fluctuation stomacale, et 1 estomac ne s’est plus gonflé comme auparavant.

A 1 autopsie, ce qui nous a frappés d’abord, c’est de voir 1 estomac à peine dilaté, tandis que pendant la vie, il nous avait été facile de constater qu’il avait de grandes dimensions. Mais après 1 avoir fendu sur la grande courbure de l’orifice car-

ULCÈRES SIMPLES

diaque à l’orifice pylorique, nous avons reconnu, par l’épaisseur de ses parois, par l’exagération des plis de sa muqueuse, que l’estomac était revenu sur lui-même. Ce retrait de l’estomac s’était assurément fait pendant le dernier mois, lorsque le malade ne mangeait plus et lorsque son estomac avait été ainsi soustrait aux aliments qui l’avaient précédemment distendu. Le même fait a été déjà remarqué par l’un de nous dans un cas de dilatation de l’estomac, suite d’un rétrécissement pylorique. (Yoy. Société de biologie , 1851, p. 289.)

La muqueuse de l’estomac était boursouflée et congestionnée. L’ulcère le plus rapproché du pylore, et qui était concentrique au pourtour de cet orifice, était accompagné d’un décollement très prononcé de la muqueuse. C’est là un point qui nous semble digne de remarque, parce qu’il pourrait faire soupçonner que l’altération spéciale qui produit les ulcères simples du tube digestif ne siège pas de prime-abord dans le tissu même de la membrane muqueuse, mais qu’elle serait peut-être dans le réseau vasculaire sous-muqueux.

Les ulcérations des intestins étaient de date bien plus récente que celles de l’estomac. C’est seulement dans les derniers temps de sa vie que la diarrhée est venue accuser les lésions intestinales. Un intervalle de quatre années entre les premiers phénomènes gastriques et la diarrhée produite parles ulcérations de l’intestin, nous permet de nier que les altérations de l’estomac et celles des intestins soient nées sous la même influence, la diathèse tuberculeuse ; d’ailleurs, nous avons aussi fait déjà remarquer que les premiers signes des tubercules pulmonaires ne se sont manifestés que trois mois avant la mort.

Plusieurs des symptômes ordinaires des ulcères simples de l’estomac ne se sont point montrés chez ce malade; c’est ainsi qu’il na jamais vomi de sang pur ou altéré et que ses matières fécales n’ont jamais eu les caractères des selles san-

MALADIES DE L’ESTOMAC

glantes. La douleur de la région rachidienne, douleur que M. le professeur Cruveilhier regarde comme presque constante, n’a pas été non plus observée.

Malgré l’absence de ces symptômes, nous avions été amenés à poser, avec réserve toutefois, le diagnostic : Ulcères simples de l estomac siégeant près du pylore. Tous les symptômes indiquaient un obstacle au pylore * nous n’avions pu trouver aucune trace de tumeur dans l’abdomen ; bien que la palpation fût facile à pratiquer; le foie et les reins ne semblaient pas malades ; l’estomac paraissait le siège d’une douleur fixe et continue qu’exaspérait l’ingestion des aliments ; les vomissements se répétaient après le repas; le malade avait fait longtemps des excès alcooliques; il n’y avait pas dans sa famille d’antécédents qui pussent appuyer l’idée d’un cancer pylorique ; enfin la langue était naturelle et le pouls, avant que ses tubercules eussent pris une marche rapide, était normal : ce sont là les principales circonstances qui nous avaient dirigés dans notre diagnostic que l’autopsie est venue confirmer.