Article cité, p

THERAPEriTIgUE

et purement métaphysiques, mais d’une manière expérimentale, en indiquant avec soin, d’après une classification méthodique, les genres de maladies qui peuvent être guéries par une simple expectation, et celles qui demandent des se-

couis prompts et énergiques pour en prévenir les suites funestes *. »

C’est en effet, nous le croyons, en obéissant d’une manière générale à ces principes, qu’on pourrait arriver à déterminer quelle est la valeur réelle de l’expectation considérée comme méthode de traitement, et quels sont les cas particuliers auxquels elle est applicable.

Mais, pour atteindre ce but, il ne suffirait pas, ainsi que semble 1 admettre Pinel, de suivre uniquement les errements d’une nosographie, quelque parfaite, quelque naturelle qu’on la suppose d ailleurs, et, passant en revue les différents genres de maladies qui la composent, de déterminer quelles sont celles qui réclament habituellement une prompte intervention de l’art ; quelles sont celles, au contraire, qui se terminent presque toujours d’elles-mêmes, par les seules ressources de la nature. Cette méthode conduirait à des résultats fort incomplets. Le point de vue le plus important, sans contredit, de la question qui nous occupe, ce serait d’examiner successivement les circonstances diverses qui peuvent modifier une même maladie, dans sa forme et dans ses tendances vers la guérison ou vers la mort, et de rechercher quelles sont celles de ces circonstances où il convient de s’abstenir, par opposition à celles où l’action est au contraire nécessaire. C’est ce que nous avons essayé de faire dans les paragraphes qui suivent, nous bornant toutefois à indiquer les points les plus saillants, car nous ne pouvions avoir la prétention de tout dire, même sommairement.

i. Dictionn. des sciences médicales, t. XIV, p. 247.

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Au premier rang des maladies auxquelles l’expectation peut être applicable comme méthode générale de traitement, nous voudrions placer celles des maladies spécifiques proprement dites1, contagieuses ou non contagieuses, pyrétiques ou apyrétiques, virulentes ou miasmatiques, dont le remède spécifique, en supposant qu’il existe, n’a pas encore été trouvé ; puis viendraient les maladies évidemment douées d’un certain degré de spécificité (spécificité pathogénique de secondordre, Requin)2, telles que les affections rhumatismales et goutteuses, les maladies dartreuses, etc. ; puis celles des fièvres essentielles, dont la nature spécifique est encore un objet de contestation ; certaines maladies enfin qui se comportent, à plusieurs égards, à la manière des fièvres, comme l’érysipèle spontané, la grippe, etc. — Ce n’est pas que, dans ces affections-là, on ne rencontre fort souvent des indications rationnelles qui conduisent à agir et à agir efficacement; mais, il faut bien le reconnaître, la thérapeutique, lorsqu’elle n’a pas à son service un agent spécifique, ne s’adresse pas ici à la nature même du mal ; elle n’agit que par des voies indirectes. On peut modifier heureusement la maladie dans ses phénomènes extérieurs, maison ne l’atteint pas dans son essence. Et, en particulier, n’esl-ce pas en vain, le plus souvent, qu’on tenterait d’en enrayer la marche, d'en supprimer les périodes? La médecine agissante, dans ces cas-là, n’est donc pas applicable en principe, mais seulement dans des circonstances bien limitées. Elle risque souvent, en intervenant mal à propos, de mener à mal une affection qui eût peut-être guéri avec les seules forces de l’organisme. A quoi ont abouti les tentatives de Moublet,

1. En cela nous suivons l'exemple de Stahl : Ars sanandi, p. 13, 14.

2. Requin De la spécificité dans les maladies. Thèse de concours n 90

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de la Meltrie, de Chirac, contre la variole? Que fait-on aujourd’hui contre la scarlatine, contre la rougeole, contre la fièvre typhoïde même, une fois déclarées, lorsque ces maladies sont exemptes de complications, et qu’il ne se présente pas d’indications soit de relever les forces, par exemple, ou inversement, de combattre les phénomènes hypersthéniques? N’estce pas, au fond, de la médecine expectante? La coqueluche ne parcourt-elle pas toutes ses phases, quoi qu’on fasse? Heureusement pour l’humanité, les affections de ce groupe ont, pour la plupart, une tendance naturelle vers une terminaison favorable. Elles guérissent, dans la majorité des cas, par les seules ressources de la nature. — Mais, par contre, il en est malheureusement d’autres qui ont jusqu’ici toujours abouti à une issue funeste (Rage, Morve aiguë). On peut, en pareil cas, administrer les remèdes sur lesquels on aura pu fonder quelque espoir. Mais il faudra constamment, bien entendu, apporter dans ces tentatives toute la modération et toute la prudence que réclame un expériment thérapeutique.

C’est ici le lieu de faire remarquer qu’en raison de leur spécificité même, ces maladies rentrent de plein droit dans le domaine de la médecine prophylactique et de l’hygiène. Pour la plupart elles ne sont pas, si l’on peut ainsi dire, essentiellement inhérentes à l’humanité : quelques-unes d’entre elles, inconnues de l’antiquité, semblent avoir perdu déjà beaucoup de leur première vigueur. Peut-être disparaîtront-elles un jour de la surface du globe.

On pourrait dire que si l’expectation doit former, ainsi que nous le pensons, la base de la thérapeutique dans les maladies spécifiques proprement dites, dont le remède est inconnu, cela tient, en réalité, à l’impuissance de l’art; car si l’on dé-

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couvrait des agents capables d’atteindre ces maladies dans leur essence, on serait sans doute bientôt conduit par l’expérience à les administrer sans retard, hormis, bien entendu, les cas de contre-indications particulières, alors même que l’affection se montrerait douée d’un caractère d'extrême bénignité : c’est ainsi qu’on administre le quinquina pour couper court aux accès de fièvre paludéenne exemptes de gravité, et qui tendent naturellement vers une terminaison favorable. A plus forte raison, devrait-on les prescrire si la maladie venait à revêtir une de ces formes graves dont les fièvres intermittentes pernicieuses nous offrent des exemples. Mais ces agents nous manquent; et puisque les tentatives inutiles ou dangereuses de nos devanciers nous ont appris qu’on n’arrête point les maladies spécifiques dans leur évolution pour ainsi dire fatale et nécessaire, nous en sommes donc, pour ces cas-là, réduits à 1 expectation. Toutefois, s’il est des circonstances où l’expectation pure peut ou doit constituer l’unique méthode de traitement pendant tout le cours de ces maladies, il en est d autres où, tout en formant le fonds de la thérapeutique instituée, elle doit, à des moments donnés, lorsqu’il se présente des indications rationnelles, céder le pas aux méthodes actives.

Dans les fièvres éruptives, par exemple, dans les pyrexies bénignes ou typhodes, dans bon nombre des maladies miasmatiques, c’est bien l’expectation qui convient, comme méthode générale. Mais les symptômes hypersthé niques du début, mais les phénomènes adynamiques des phases ultimes, et les complications particulières aux diverses époques de ces maladies, réclament, souvent d’une manière impérieuse, l’emploi de médications appropriées. De là une méthode mixte, sorte d ' expectation mitigée, essentiellement appropriée à cette classe de maladies et souvent applicable aux maladies qui s’en rapprochent. Le médecin sait ici qu’il ne doit rien brusquer :

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dès que, le diagnostic étant fixé, il connaît le caractère de l’affection et soupçonne ses tendances, il peut aussi, jusqu’à un certain point, prédire quelle sera sa durée, annoncer quelles complications seront à redouter pour chaque période, prévoir les accidents qui viendront troubler la convalescence. L’expérience lui a appris que les forces organiques doivent être ménagées, et si, cédant à certaines indications, il juge convenable d’intervenir au début par une médication débilitante, il ne le fera qu’avec mesure, certain à l’avance qu’en affaiblissant inutilement le malade, il le mettrait dans de mauvaises conditions pour faire face aux complications possibles et à l’évolution de phénomènes morbides dont l’accomplissement est désormais nécessaire. Aux périodes ultérieures, de nouvelles indications pourront se présenter, mais c’est toujours la considération de l’état des forces qui devra dominer. 11 faut, en somme, ainsi que le dit Pringle, regarder comme la partie la plus essentielle l’entretien du principe de la vie b Ce que nous disons ici s’applique surtout aux pyrexies typhodes 2 (typhus, fièvre pétéchiale, fièvre typhoïde, peste, fièvre jaune). Mais on pourrait l’appliquer, d’une manière générale, aux pyrexies franches et aux maladies qui s’en rapprochent, surtout à celles de ces diverses affections qui ont une longue durée. — Pour ce qui est des maladies spécifiques de second ordre (Requin), elles présentent encore un caractère d'individualité qu’on ne saurait méconnaître. Nos agents médicamenteux n’agissent sur elles que d’une manière indirecte ; on ne les jugule point; elles ont, pour la plupart, dans la constitution même des sujets, de profondes racines. C’est, en général, moins par des remèdes que par la modification lente de l’orga-

1. Pringle, Observ. sur les maladies des armées. Paris, 1793.

2. L’expérience a démontré que dans les maladies typhoïdes, le médecin devait être sobre d’émissions sanguines, et que l’on obtenait des résultats bien plus heureux en abandonnant promptement le traitement antiphlogistique, qu’en persévérant avec opiniâtreté dans son emploi. {Exposition des principes de l’organicisme , par L. Rostan. Paris, 1846, p. 249.)

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nisme, opérée à l’aide des agents hygiéniques, qu'on parvient à les guérir.

« On pourrait, disent MM. Trousseau et Pidoux d’une manière très générale, classer assez bien les maladies aiguës, selon l’ordre des indications plus ou moins évidentes qu’elles présentent pour la médication antiphlogistique ; il serait facile de donner ainsi une sorte d’échelle où ces affections seraient rangées d’après leur plus ou moins grande affinité pour la saignée. En tête, se placeraient les phlegmasies et les fièvres inflammatoires par excellence, ou celles dans lesquelles, derrière les symptômes et les lésions du genre inflammatoire, rien n’annonce soit un principe morbide essentiellement délétère, une force désorganisatrice et de nature à attaquer immédiatement la vie, soit même une cause constitutionnelle. » Les manifestations extérieures des phlegmasies, les lésions mêmes qui les caractérisent, semblent être en efîet directement attaquables par les agents de la médecine agissante ; et, ce que l’esprit est ainsi porté à admettre à priori , l’observation ne paraît pas l’avoir démenti jusqu’à ce jour. La plupart des médecins modernes sont en effet d’accord sur ce point, qu’il faut en général traiter avec vigueur les phlegmasies légitimes, pour peu qu’elles soient d’une certaine étendue et qu’elles siègent dans un organe important. L’expectation compte ici bien peu de partisans, et les résultats que donnent dans le traitement de la pneumonie les méthodes énergiques sont souvent invoqués pour témoigner delà puissance delà médecine active. Cependant, les succès annoncés par une secte de médecins dont la prétendue thérapeutique n’est autre chose qu’une expectation déguisée, ont engagé quelques praticiens

1. Trousseau et l’idoux, Traité de thérapeutique, t. I, p. 527, 1855.

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a user de la méthode expectante proprement dite, dans le traitement de la pneumonie. On choisit d’abord des cas légers, puis on s’enhardit, et l’on en vint aux cas plus graves. Des statistiques assez imposantes ont été publiées, qui ont semblé au premier abord établir non-seulement l’innocuité de cette méthode, mais encore sa supériorité sur celles qui sont généralement adoptées. C’est là une question encore à l’étude, et qui ne peut être résolue que par des observations plus nombreuses que ne le sont celles que nous possédons aujourd’hui La seule conclusion légitime, il nous semble, à laquelle ces observations peuvent conduire pour le moment, c'est que, parmi les pneumonies, ainsi que M. le docteur Marrotte l’a fait remarquer avec justesse, il en est, suivant toute probabilité, un certain nombre dont le pronostic est moins grave qu’on ne le pensait, et auxquelles convient la méthode expectante. Reste à savoir à quels signes plus ou moins certains ou probables on pourra reconnaître celles de ces affections qu’il convient d’abandonner ainsi aux efforts de la nature 1 2.

1. Voyez I’Appendice annexé à cette thèse, où l’on donne un résumé des principaux travaux publiés sur ce sujet (p. 45).

2. Ce n’est pas pour la pneumonie seule que l’on a cherché dans ces derniers temps à nier l’opportunité d’une médication active. Voici un document qui, s’il était fondé sur des faits plus nombreux et plus concluants, tendrait à jeter delà défaveur sur la pratique si généralement adoptée dans le traitement de l’hémorrhagie cérébrale. M. R. -B. Todd ( Clinical lectures on paralysis, etc., London, 1856) tire d’un ouvrage de M. Copeman la statistique suivante: sur 155 cas d’apoplexie cérébrale, 129 ont été traités par la saignée, qui n’a pas été pratiquée dans les 26 autres. Or, sur les 129 sujets qui ont été saignés, 51 se sont rétablis et 78 sont morts ; la proportion des guérisons est de 1 sur 2 i/2, celle des morts de t sur 1 2/3. Des 26 sujets qui ne furent pas saignés, 18 survécurent et 8 moururent, ce qui établit la proportion des guérisons dans le rapport de 1 sur 1 1/2, et des morts dans celui de 1 sur 3 1/4. 84 sujets furent saignés assez copieusement, et il y eut 28 guérisons et 57 morts, ou 2 morts sur 3 cas. Il convient seulement de remarquer que très probablement la médecine expectante n’a pas été rigoureusement suivie dans les cas où la saignée n’a pas été employée, et l’on doit supposer que chez un certain nombre de sujets on aura fait usage d’évacuants, en particulier d’émétique, pratique fort en faveur en Angleterre en pareille circonstance. D’ailleurs, il est bien probable que, sous le nom d’apoplexie, l’auteur aura bien pu englober plusieurs maladies dilTérentes.

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Les affections subordonnées à certaines maladies constitutionnelles ou diathésiques demandent à être traitées avec la plus grande circonspection ; elles réclament quelquefois l’expectation la plus pure ; on doit même, dans certains cas, favoriser leur évolution. De redoutables accidents sont trop souvent la conséquence de la suppression imprudente de ces affections. On sait, pour ne citer que quelques exemples, combien il est important de respecter les accès de goutte articulaire, principalement lorsqu’il s’agit de la forme asthénique de la maladie. On trouverait au besoin, dans les monographies de Musgrave, Scudamore, Barthez, R. Todd, Gairdner et quelques autres, des observations détaillées, bien propres à mettre dans tout son jour la valeur de ce précepte. Des cardialgies violentes, des palpitations du cœur suivies de lipothymies inquiétantes, des accidents cérébraux redoutables, sont, le plus souvent, en pareil cas, la suite d’une intervention intempestive l. Les théories humorales qui dominaient les praticiens du siècle passé les ont conduits peut-être à exagérer le nombre de ces affections, qu'il faut respecter ou même entretenir; il n en est pas moins vrai qu’on rencontre souvent, dans la pratique, des faits qui démontrent que si la théorie était vicieuse, les faits sur lesquels elle repose avaient été souvent bien observés. Cette proposition est surtout vraie relativement aux affections dartreuses. Je pourrais m’appuyer d’un bon nombre de citations ; je me contenterai d’extraire d’un ouvrage qui fait autorité en pareille matière 2 le passage suivant: « Un jeune portefaix, que je venais, dit M. Rayer, de guérir à l’hôpital de

1. Voir surtout : Scudamore, « <A treatise on the nature and cure o F août and r/ravel. » London, 18^3, p. 503, observ. de 1 à 10. — R. -B. Todd » Cli-

mcal lectures on certain diseases of the urinary orqans » London 1857 passim. ’ >

2. Rayer, Traité des maladies de la peau , t. I, p. 45( 1835.

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la Charité d un eczéma des jambes, fut pris, presque immédiatement après sa sortie, d’une pleurésie, pour laquelle il vint de nouveau réclamer mes soins et dont il guérit sans retour de 1 éruption. J ai vu une bronchite suivre la guérison d’un rupia, chez un individu scrofuleux, et j’ai recueilli quelques exemples analogues d’inflammations pulmonaires à la suite de guérisons méthodiques d’eczémas, de lichens et de psoriasis. »

La question de savoir s’il faut respecter les gourmes, ou au contraire les combattre, est encore un sujet de controverse dont la solution doit être donnée, ce nous semble, par le diagnostic étiologique. 11 s’agit, en effet, de savoir si la gourme est une affection purement superficielle, ou si au contraire elle est l’expression d’une maladie diathésique, de la scrofule, par exemple. Dans le premier cas, elle pourra sans doute être guérie sans inconvénient; dans l’autre, elle devra être respectée, tant qu’on ne sera pas parvenu à modifier la constitution par une médication convenable — Les études micrographiques entreprises par les modernes ont rendu un véritable service à la thérapeutique des affections cutanées, en démontrant la nature parasitaire d’un bon nombre de ces affections ; aujourd’hui la teigne faveuse, la teigne tonsurante, la gale, sont des maladies dont on peut, le plus souvent, entreprendre sans arrière-pensées et obtenir, sans danger pour le malade, la cure définitive 1 2.

Il est des maladies qui, par suite de leur longue durée, ont pour ainsi dire acquis droit de domicile dans l’économie. On peut avancer, en thèse générale, qu'il serait dangereux de les