LOCALISATION DU FOYRR CÉRÉBRAL

4° Si maintenant nous considérons une série de coupes transversales de la moelle, pratiquées dans les diverses régions du cordon nerveux, nous reconnaissons aussitôt le cordon antéro-latéral du côté correspondant à la lésion cérébrale; et du côté opposé à la lésion, le faisceau pyramidal croisé {Fig. 58). Vous voyez, Messieurs, comment ce dernier faisceau peut seul être poursuivi jusqu'à l'extrémité inférieure de la moelle lombaire, et comment dans les diverses régions spinales, ses rapports se modifient conformément aux enseignements qui nous ont été fournis par l'anatomie du développement {Fig. 55).

La démonstration que j'ai voulu vous présenter est donc complète; et la lésion dégénérative descendante, dans le cas qui nous occupe, est, ainsi queje l'avais annoncé, littéralement cantonnée dans le système des faisceaux pyramidaux.

Après avoir déterminé la topographie des lésions dites dégénérations secondaires, il nous faut actuellement nous arrêter sur un des points les plus importants de leur histoire.

Quel est le caractère commun à toutes les lésions destructives en foyer, qui, s'étant développées dans la profondeur de l'hémisphère, donnent lieu après un certain temps aux dégénérations? Je le répète, il s'agit là surtout d'une question de siège ou, autrement dit, de localisation, et c'est là justement ce qu'il importe de démontrer.

L'hémisphère cérébral, — je vous le faisais remarquer dans la dernière séance — peut être considéré d'une façon très générale comme composé de deux parties jusqu'àun certain point anatomiquement, fonctionnellement et pathologiquemcnt distinctes. Ce sont, d'un côté, les masses ganglionnaires centrales,

Chaucot. Œuvres complètes, t. iv, Localisations. 15

LOCALISATION nAl'SULAlIlH

et d'un autre côté ce qu'on appelle quelquotbis \p manteau, à savoir la substance blanche semi-ovalaire et l'écorce de substance grise qui les recouvre.

1° Arrêtons-nous en premier lieu aux masses grises centrales. Une analyse très sommaire de la région y fait reconnaître (sur une coupe transversale par exemple) le tractus blanc h direction antéro-postérieure qu'on appelle la capsule interne; en dehors de ce tractus, le noyau lenticulaire ; eu dedans, la couche optique et le noyau caudé.

Il n'est pas rare, tant s'en faut, Messieurs, de voir des lésions en foyer destructives étroitement localisées dans l'un ou dans l'autre de ces noyaux. Cela est très vulgaire, particulièrement pour ce qui concerne le noyau lenticulaire et surtout la partie externe de ce noyau. C'estlàquesiègent le plus communément, vous le savez, les foyers ocreux, derniers vestiges des hémorragies intra-encéphaliques. Les foyers plus ou moins volumineux limités à la couche optique, ceux qui se circonscrivent dans la tête du noyau lenticulaire ne sont pas non plus fort rares. Or, Messieurs, et c'est là un point mis en lumière déjà par Ludwig Turck, l'initiateur dans l'étude méthodique des dégénérations secondaires, ces dégénérations ne se produisent jamais lorsque la lésion, restant limitée dans le noyau de substance grise, quel qu'il soit, ne s'étend pas à la capsule interne de manière à en altérer profondément les fibres.

La lésion de la capsule interne est donc, en ce qui concerne les foyers des masses centrales, la condition sine quel non lîe la production des dégénérations secondaires.

2° Mais, Messsieurs, toutes les lésions destructives de la capsule ne donnent pas lieu à ces dégénérations. Quelques-unes il est vrai, pourvu qu'elles aient une certaine étendue qu'on peut évaluer au minimun à un demi-centimètre de diamètre,

LOCALISATION CAPSULAIHR 227

les délerminGiil à coup sûr ; mais d'autres bien plus étendues ne les produisent jamais. Quelle estla raison de ces différences? Tout, vous allez le reconnaître, dépend uniquement du siège que la lésion occupe dans le tractus blanc.

Le problème consiste donc à délimiterles régions capsulaires où la lésion destructive est suivie de dégénération, par opposition àcelles où cette même lésion ne produit pas- les mêmes résultats.

11 y a quatre ans, j'ai formulé à ce sujet la proposition suivante : « Les dégénérations secondaires se produisent quand la lésion porte sur les 2/3 antérieurs de la capsule interne ; elles ne se produisent pas quand la lésion porte sur le tiers postérieur de la capsule (1). » Cette proposition a été critiquée par M. Flechsig qui s'est livré sur ce sujet à des études approfondies. La révision des faits à laquelle j^ai dû me livrer à l'occasion de ses critiques m'a conduit à reconnaître qu'elles sont fondées sur plusieurs points. J'ai dû, en conséquence, corriger ma formule et je dirai dans un instant en quoi consiste la modification que je propose.

Vous vous souvenez que l'élude topographique que nous avons faite nous a conduits à reconnaître dans la capsule in-^ terne l'existence de deux segments, l'un antérieur, l'autre postérieur, ces deux segments s'unissant l'un à l'autre au niveau de la région que M. Flechsig propose d'appeler le genou de la capsule. Or, Messieurs, j'ai reconnu que les lésions limitées au segment antérieur déterminent une dégénération secondaire, n^ais que cette dégénération n'affecte pas le faiscsau pyramidal proprement dit: elle se j,raduit à l'œil nu par la présence d'une bandelette grise qui occupe le segment interne du pied du pédoncule et n'intéresse pas le segment moyen. 11 existe donc, suivant toute vraisemblance, en dedans

;ij Voy. Prcmifire Partie, Lc(;,on vni,i). 103,

228 LOGAJJSATION CAPSÙLÀlRIÎ

du faisceau des fibres pyramidales qui s'entrecroisent au niveau de la décussation bulbaire, un faisceau de fibres centrifuges provenant du segment antérieur de la capsule interne. Il est aussi très probable que ces fibres s'arrêtent en bas dans un point quelconque de la protubérance, car lorsque ce faisceau est dégénéré, on ne peut le suivre dans la pyramide correspond mte ; à plus forte raison ne descend-il pas dans la moelbépinière. Si j'ai méconnu l'existence isolée de ce faisceau, c'est que les lésions capsulaires que j'avais examinées n'inlér.^ssaient pas seulement le segment antérieur, mais aussi le segment médian, le genou de la capsule; et, dan? ce cas, la lésion complexe de la capsule s'étendait par en bas dans la bulbe et la moelle épinière (i).

La région de la capsule qui nous iatéresse quant à présent, et dont nous voulons déterminer autant que possible les limites, doit être cherchée dans le segment postérieur ou lenticulooptique de la capsule. Si vous divisez d'avant en arrière ce segment antérieur en trois parties à peu près égales, — on ne saurait en pareille matière prétendre à la précision mathématique — la région de la capsule qui répond aux deux tiers antérieurs est justement celle danslaquelle, d'après les observations de M. Flechsig et mes observations récentes, une lésion déstructive, même peu étendue, ne saurait exister sans qu'il s'en suive une dégénération descendante du faisceau pyramidal correspondant. On pourrait l'appeler région pyramidale de la capsule, puisque les fibres nerveuses qui la traversent semblent être une émanation directe des faisceaux pyramidaux.

Pour ce qui est du dernier tiers du segment postérieur de la capsule, j'indiquerai en passant (car c'est un point sur le-

(l)Voy. in Progrèn viédkal, septembre ISTO./'VtiV.f pour servir à l'hisloire des déqénér allons pédonctllaires.

TOPnr.RAPlIfK DR LA «lAPSULR INTRUNK 229

quel j'aurai à revenir), que celle région paraît contenir seulômenl des fibres cenlripèles, el qui, en loul cas, ne serablenl pas gusceplibles de subir la dégénéralion descendanle. Toujours esl-il, que les lésions en foyer qui se produisent en cepoinl se traduisent cliniquement par un ensemble symptomatique bien connu aujourd'hui sous le nom d'héraianesthésie cérébrale (1). Cet ensemble symptomatique est,je vous le rappelle, caractérisé ainsi qu'il suit: 1° perte ou simple obnubilation de la sensibilité générale dans toute l'étendue de la moitié opposée du corps; 2" de ce mêmecôté les sens spéciaux, y compris la vision et l'odorat,sont simultanément affectés. D'après ces données anatomocliniques fondées aujourd'hui sur un assez grand nombre de bonnes observations, la région en question pourrait être considérée comme une sorte de carrefour oîi se trouvent à un moment donné réunis, dans un espace étroit, les conducteurs de la sensibilité générale et spéciale provenant de la moitié opposée du corps.

Ce fait mérite d'être rapproché de cet autre fait que dans le pied du pédoncule, — du moins d'après mes observations d'ailleurs assez nombreuses, — jamais le segment externe n'est frappé de dégénération secondaire. Or, les fibres de ce segment externe sont celles que M. Meynert, dirigé j)ar des considérations d'anatomie pure, considère comme des fibres centripètes, prolongeant les fibres sensitives spinales et les reliant aux régions postérieures de l'hémisphère. Les fibres de ce segment externe du pied remonteraient donc directement dans le tiers postérieur du segment postérieur de la capsule. Ce n'est là qu'une hypothèse, sans doute, mais c'est une hypothèse assez vraisemblable et qui méritera dans les recherches ultérieures d'être prise en considération.

D'après cela les trois régions de la capsule sont représen-.

(1) Voy.p. m,

23U TOPOGHAPIIIK CAPSUI-AIHE

lées dans le pied du pédoncule par les trois faisceaux dont il a été déjà question : 1° en dedans, un faisceau correspondant à tout le segment antérieur de la capsule (celui-là dégénère rarement); 2" un faisceau médian qui répond aux deux tiers antérieurs du segment postérieur de la capsule; c'est le faisceau pyramidal, dont la dégénération est si commune; un faisceau externe^ qui ne dégénère jamais, composé de fibres centripètes destinées à former le tiers postérieur du segment postérieur de la capsule.

Je ne voudrais pas, Messieurs, vous donner cela comme un résultat définitif, mais comme un aperçu nouveau destiné à servir de guide dans les recherches avenir.

Quoi qu'il en soit, un fait, si je ne me trompe, se dégage nettement de la discussion qui précède; c'est que, en tant qu'il s'agit des masses grises centrales, les lésions destructives, portant primitivement ou secondairement sur les deux tiers antérieurs du segment postérieur de la capsule, sont les seules qui déterminent la dégénération descendante des faisceaux pyramidaux. Or cette région de la capsule est précisément celle dont il s'agissait d'établir la circonscription, et ainsi se trouve terminée la première partie de notre démonstration.

CINQUIÈME LEÇON

Dégénérations secondaires {suite). — Délimitation du faisceau pyramidal dans le manteau de l'hémisphère.

Sommaire. — t)ans l'étude des dégénérations secondaires de cause cérébrale, le siège du foyer cérébral est le point capital. — Importance de la connaissance des plis du cerveau. -- Circonvolutions motrices. — Vicq d'Azyr (1785). Rolande (1829). Leurel (1839).

Etude histologique des circonvolutions. — Cellules géantes de Betz et Miere zeje\vsl<y. — Description antérieure de Luys.

Analyse liislologique et analomique comparée des circonvolutions. — Hilzig, Février, Betz, Bevan Lewecs.

Vue schématique du faisceau pyramidal dans rhémisphère cérébral. — Région rolandique du manteau. -- Lésions en foyer dc cette région ; ellesdonnent lieu îi des dégénérations secondaires, tant à la suite de ralléralion des fibres du centre ovale qu'il l'occasion des destructions corticales.

Messieurs,

Il nous faut acLuellement considérer l'écorce du cerveau ou autrerhent dit, le manteau de l'hémisphère, car là aussi les lésions en foyer donnent lieu à des dégénérations secondaires.

Il y a longtemps qu'on sait — L. TUrck le savait déjà que les lésions en foyer, dites périphériques, par opposition aux lésions qu'on appelle centrales parce qu'élles occupent la région opto-striée, déterminent, elles atissi, dans de certaines circonstances, des dégénérations secondaires assimilables