ARTICULATION DU COUDE

ni chasser les insectes ou les corps étrangers qui viennent les tourmenter. Réduites à cette triste extrémité, ces femmes se montrent souvent fort ingénieuses. J'en connais deux à la Salpètrière, qui, privées de la plupart de leurs mouvements, ont imaginé des fourchettes armées de manches de deux pieds de long et qui paraissent faites sur le même modèle, bien que les inventeurs occupent dans l'hospice deux divisions fort éloignées. Au moyen de ces instruments qu'elles manient à l'aide de quelques phalanges restées mobiles, elles piquent, si je puis ainsi dire, leur nourriture qui a été préalablement coupée en petits morceaux, et qu'on a placée sur leurs genoux ou sur un meuble voisin. Une infirme dont Thurnam nous a donné l'histoire se servait d'une semblable fourchette (Thurnam, Lond. médical Gazette, octobre 1838). Je n'en finirais pas, si je voulais décrire tous les stratagèmes qu'emploient ces femmes pour remplacer les mouvements qu'elles ont perdus, quelquefois depuis une vingtaine d'années.

Articulation du coude. Cette jointure est souvent élargie et déformée. On y sent par la palpation des sailHes osseuses anormales, développées au pourtour des surfaces articulaires et sur les principales tubérosités naturelles. L'avant-bras est en pronation ou en demi-pronation ; il y a en même temps demi-flexion, ou même flexion à angle droit de l'avant-bras sur le bras On peut généralement exagérer cette flexion, car l'ankylose complète est rare; mais l'extension est presque toujours impossible, et si l'on cherche à l'opérer après avoir préalablement fléchi le membre, les muscles fléchisseurs entrent immédiatement en contraction, et leurs tendons se dessinent à travers les téguments, sous forme de cordes saillantes. Les craquements sont difficilement perçus dans cette jointure (voy. Adams, loc. cit., Elbow-Joint et Morel-Lavallée, Aniiales de la chirurg. française, t. xiii).

AllTlCULATIONS DE l'ÉPAULE ET DU GENOU 367

Articulation de C&paule. On a a va qu'elle s'affecte assez rarement, du moins à un haut degré ; on n'y observe en général qu'un peu de rigidité et quelques craquements.

Articulation du genou. Dès que les malades ont dû garder le lit, par suite de l'envahissement de cette jointure, les cuisses ont eu une tendance presque invincible à se fléchir sur l'abdomen, et les jambes se sont fléchies sur les cuisses. Quand la flexion, auniveau.de l'articulation du genou, est très prononcée, l'extrémité inférieure du fémur s'incline légèrement en dedans ; le tibia éprouve un mouvement de rotation sur son axe, la pointe du pied est un peu déviée en dehors ; en même temps, la rotule repose sur le condyle externe du fémur ; si l'on examine le membre de profil, il est aisé de reconnaître qu'il y a subluxation des tibias, en arrière de l'extrémité inférieure des fémurs, laquelle fait saillie en avant et peut être distinguée par lapalpation, ainsi que les bourrelets osseux qu'elle porte. Dans une de nos observations (la nommée Laroche, âgée de cinquante-deux ans, alitée depuis deux ans), le condyle externe du tibia a presque complètement abandonné le condyle correspondant du fémur, et fait saillie sous les téguments.

Les productions osseuses se rencontrent : 1° au pourtour de la rotule qui semble élargie ; 2" au pourtour et sur la limite du cartilage articulaire du fémur où elles forment une sorte de crête ; 3° au pourtour des tubérosités tibiales. Les corps étrangers d'un grand volume sont assez communs au pourtour de cette jointure (Adams) ; les craquements y sont fticiles à percevoir. D'après ce que j'ai vu, je suis porté à croire qu'il y a rarement ankylose celluleuse complète de l'articulatiou du genou, même à une époque avancée de la maladie. La rétraction des muscles me paraît la principale cause de laflexion permanente de cette jointure. J'en pourrais donner pour preuve

^{68 AllTICULATlONS DU l'IED

les sensations du malcide qui éprouve un senlimenl de crampes des plus pénibles dans loule la partie postérieure du membre abdominal, et en outre, la tension même du corps des muscles qu'il est facile d'apprécier à travers les téguments. Ne pourrait-on donc pas tenter, plus souvent qu'on ne le fait, de détruire cette flexion permanente, en pratiquant la section des muscles rétractés ; d'autant mieux que ces tentatives ont pu être utiles aux malades, au moins pour un certain temps ? (Voy. Obs. I.)

Les malades luttent instinctivement, et par tous les moyens possibles, mais presque toujours en vain, contre la rétraction douloureuse des muscles postérieurs de la cuisse. J'ai appris de quelques-unes d'entre elles que l'emploi des machines et des tractions répétées n'avait généralement amené aucun bon résultat. Deux infirmes de la Salpêtrière ont prévenu la flexion du genou par un moyen ing'énieux : elles ont fait placer sous leurs membres inférieurs un long coussin en forme de plan incliné, appareil bien propre à contrebalancer l'action des muscles. Elles ont obtenu ainsi une légère demi-flexion permanente des membres inférieurs, qu'elles considèrent comme bien moins incommode et bien moins pénible que ne l'est la flexion forcée. La demi-flexion aurait d'ailleurs l'avantage de permettre la marche à l'aide de béquilles, si les fonctions des membres supérieurs étaient d'ailleurs suffisamment conservées.

Articulation du cou-de-jned. L'ankylose celluleuse y est très fréquente ; les productions osseuses péri-articulaires, et les corps étrangers s'y rencontrent fréquemment.

Orteils. Les orteils sont bien moins fréquemmentankylosés ou même simplement déviés, que ne le sont les doigts de la main. Le gros- orteil a une tendance habituelle à se porter

.uvncuLvnoNs diverses 369

on dehors, oL il vicuL assez soiiveiiL se placer au-dessus des autres doigts du pied, dont il croise plus ou moins obliquement la direction. En tout cas, il arrive assez fréquemment que la tête du métatarsien correspondant lait saillie à la partie interne du pied. Les craquements sont très facilement et très fréquemment perçus dans les articulations du gros orteil.

Articulation de la hanche. — Cette jointure s'alTecte très rarement ; on y rencontre cependant quelquefois des craquements et un certain degré de rigidité.

Articulations temporo-maxillaires. — On y observe de la rigidité, des craquements, des corps étrangers. Deux des femmes que nous avons observées peuvent à peine ouvrir la bouche.

Articulations vertébrales. — Les articulations du cou sont très souvent rigides. Nous avons noté dans un cas une déviation de la colonne vertébrale (scoliose), qui s'est produite à l'époque où les jointures des membres ont été envahies.

Dans I'Observatiois V, on peut voir comment la plupart des déviations que nous venons de passer en revue peuvent se trouver réunies chez une môme malade à des degrés divers. Les difformités des mains, quoique très prononcées, n'y sont pas aussi régulières qu'on les rencontre quelquefois (voir les Obs. II etlIL)

Du rôle de P action musculaire dans la production des déviations. — Les détails trop minutieux peut-être, dans lesquels nous venons d'entrer, au sujet des déviations des membres et de leurs extrémités, ne nous ont pas seulement paru

Charcot. Œuv. compl. t. vu. Malad. des Vieillards. 24

370 INFLUENCE DE l'aCTION MUSCULAIUE

curieux; ils nous ont encore conduit à rechercher quel rôle joue le système musculaire dans la production de ces dillormités. Ce rôle est important, ainsi que nous espérons le démontrer par les considérations qui suivent.

1° La rétraction musculaire qui amène les déviations est quelquefois accompagnée d'une douleur sourde, toute spéciale qu'on ne peut guère localiser que dans les muscles euxmêmes ou dans les nerfs qui s'y distribuent, et qui est bien distincte de la douleur qui siège dans les jointures, ou de celle qui paraît siéger dans les extrémités osseuses.

2° C'est chez les jeunes sujets, chez les femmes dont les jointures sont prises pendant la grossesse, après un accouchement ou une suppression des règles, sous une influence quelconque, que les déviations se prononcent le plus rapidement (Ors. I, II et V). Cette marche précipitée ne peut-elle pas être attribuée en partie à ce que, à cet âge, les muscles encore vigoureux agissent plus énergiquement, lorsqu'ils sont pris de contractions spasmodiques douloureuses ?

3° Comment expliquer par les seules lésions articulaires la régularité des déviations qui présentent constamment un des types que nous avons décrits ?

4° Lorsqu'on fait l'autopsie des malades mortes avec les déviations les plus complètes des articulations des mains, on ne trouve le plus souvent des lésions arthritiques très prononcées, que dans un certain nombre de jointures. A quoi peuton attribuer les flexions et les extensions qui existent dans toutes les autres, si ce n'est à l'action musculaire ?

5° Un autre fait montrera que cette action peut, à efle seule, en dehors de toute, lésion des articulations, amener les déviations dont nous nous sommes efforcé de tracer les types. Nous avons eu occasion d'examiner, dans la division de M. Lélut, à la Salpêtrière, des femmes infirmes par suite d'atrophie cérébrale congénitale ou acquise, afl'ection qui a

INFLUEINClî DE l'aCTION MUSCULAIRE 371

été autrefois bien étudiée par M. Cazauvielh. Un certain nombre de ces infirmes ont les muscles fléchisseurs et extenseurs des membres d'un côté du corps dans une sorte de tension continue ; si elles veulent étendre les mains fléchies, à peine celles-ci ont-elles dépassé le point qui sépare la flexion de l'extension, qu'elles passent brusquement, convulsivement, à l'extension et présentent notre deuxième type ; si leurs mains étendues exécutent le mouvement de flexion, le même phénomène se manifeste en sens inverse, et elles offrent notre premier type. Cependant, il n'y a chez ces infirmes aucune lésion des articulations.

6° Si, pendant la vie, on cherche à étendre ou à fléchir les jointures rigides, on éprouve cette résistance élastique qui appartient au tissu musculaire, et qui devient plus marquée, si l'on essaye de la vaincre. Après la mort, on trouve toujours que la rigidité articulaire est devenue moins complète et c{ue les mouvements sont moins bornés ; ce qui s'explique très bien par le relâchement qu'ont dû subir les muscles contractés. Enfin, si on coupe ces muscles, la rigidité diminue notablement.

7° Il faut savoir cependant que chez les malades dont on a l'occasion de faire l'autopsie, chez ces malades, dis-je, en général, arrivées à une époque très avancée de l'afl^ection, la rigidité articulaire persiste encore, bien qu'à un plus faible degré, malgré la section des muscles : la section des ligaments eux-mêmes n'a encore que peu d'influence sur elle, et il faut aller jusqu'au tissu cellulaire de nouvelle formation qui double la synoviale à l'extérieur pour trouver le véritable et dernier obstacle aux mouvements de l'articulation. Si on divise ce tissu, la rigidité cesse. Ces derniers faits ne sont nullement en contradiction avec l'opinion que nous soutenons, sur le rôle de l'action musculaire.

8° Ce sont, en efi'et, les muscles qui, par leur contraction

372 INFLUKNCK l)E lA\ai()!S MUSCULAIRE

persistante, dirigent la l'ormation des brides celluleuses dans im sens ou dans l'autre, et président par conséquent au travail des déviations articulaires. Pendant que les jointur. s sont dans une attitude permanente produite par la rétraction des muscles, les lésions articulaires se développent et suivent leur marche. C'est alors que le tissu cellulaire de nouvelle formation vient doubler la synoviale ; mais s'il y a une déviation prédominante, une flexion par exemple la lame qui s'organisera dans le sens de la flexion, sera naturellement moins étendue que celle qui se trouvera dans le sens opposé, Or, c'est justement là ce qu'on constate par l'examen nécroscopique.

Il est donc constant pour nous que la rétraction musculaire joue le principal rôle pour engendrer les déviations, surtout celles qui se produisent à une époque très voisine du début de la maladie. Nous sommes naturellement amenés à rechercher quelle peut être la cause de la rétraction.

Au début de la maladie, la rétraction musculaire est toujours active, comme dit M. J. Guérin ; elle est souvent douloureuse, et les malades cherchent par tous les moyens possibles à contrebalancer son action; elle n'est pas en rapport avec l'intensité des douleurs articulaires (Obs. I). Par toutes ces raisons, on ne saurait la considérer comme un résultat d'une position instinctive que les malades imprimeraient leurs membres pour atténuer les douleurs. On ne pourrait guère, non plus, l'attribuer à une action musculaire purement tonique, mise en jeu sous l'influence du repos prolongé auquel seraient condamnés les membres ; car, outre que cette rétraction se montre parfois quelques jours, quelques semaines après l'apparition des douleurs articulaires, elle peut commencer à se produire déjà à une époque où les malades font encore, tant bien que mal usage de leurs membres. Nous éliminons également l'hydarthrose, qui n'a, le plus sou-

INFLUENCE DE l'aCTION MUSCULAIRE SIS

vent, rien à luire ici, puisque, clans bon nombre de cas, cet épan'cliemenl articulaire n'a existé à aucune époque de la maladie.

Chez les malades que nous avons observées, la rétraction musculaire ne reconnaît pas pour cause la propagation de rinflammation des parties constituantes des jointures au tissu propre des muscles. En effet, alors môme que les extrémités supérieures offrent, dans leur ensemble, les déformations les plus prononcées, un certain nombre seulement des articulations déformées paraissent avoir été le siège des lésions inflammatoires.

On sait que Delpech, M. Cliomel, et plus tard, MM. Duval, Guérin, Bonnet, Morel-Lavallée, ont considéré le rhumatisme porté sur les muscles, comme une des causes des rétractions musculaires. Sauvages avait déjà remarqué que le rheumatismiis arthriticm attaque constamment les articulations et ça et là les parties charnues, qu'il produit l'amaigrissement et rend les doigts immobiles et roides (Sauvages, Nosol. méthocL, class. 7, gen. 3, Rhumatisme). Sans doute, la brève description du nosologiste de Montpellier est marc[uée au coin de l'observation; mais, chez nos malades, ce n'est pas çà et là que les muscles ont été atteints pour déterminer les déviations; ils ont agi par groupes, de manière à produire des difformités toujours les mêmes, ou pouvant tout au moins se rattacher à un cerlain nombre de types à peu près invariables. D'ailleurs, les douleurs qui accompagnent la rétraction n'ont pas le caractère des douleurs musculaires rhumatismales, et les malades les en distinguent facilement.

On voit donc que l'examen des principales opinions émises par les auteurs ne nous rend pas suffisamment compte des faits que nous avons observés. La' discussion dans laquelle nous venons d'entrer fait naître deux hypothèses, mais ce ne sont que deux hypothèses et rien cje plus; les contractions

PHÉNOMÈNES niîNÉRAlJX : SÉCHÉTIONS

musculaires spasmocliques ne seraienl-elles pas l'expression d'actions réflexes morbides, excitées par les lésions articulaires? Ou bien faut-il invoquer, pour les expliquer, une affection des nerfs moteurs, ou d'une partie centrale du système nerveux? Certainement la généralisation, dans certains cas, des déviations à toutes les parties des membres supérieurs ou inférieurs, la symétrie avec laquelle elles se produisent, s'accommoderaient assez bien de l'une ou de l'autre de ces suppositions, que nous n'admettons d'ailleurs qu'avec la plus grande réserve.

Phénomènes généraux. — Sécrétions. — Les phénomènes fébriles peuvent se montrer soit au début de la maladie, soit dans son cours, aux époques des exacerbations ; leur intensité paraît toujours assez bien en rapport avec le nombre de jointures qui sont prises simultanément. Cependant, même dans les cas 011 l'affection s'est généralisée, ils peuvent passer inaperçus. La fièvre du début n'a été notée dans nos observations que huit fois sur quarante ; elle a été dans presque tous les cas, peu intense et de peu de durée ; elle a persisté pendant deux ou trois jours d'une manière continue avec des exacerbations nocturnes, suivies de sueurs plus ou moins abondantes, générales ou partielles ; une seule fois elle a duré quinze jours et s'est accompagnée d'insomnie et d'anorexie. Le plus souvent, les fonctions digestives n'ont présenté aucune altération notable, et les malades n'ont généralement pas cessé de prendre des aliments, même à l'époque où les douleurs étaient des plus vives. Les autres fonctions ont continué à s'accomphr avec régularité. Nous rapportons les observations de deux malades qui, ayant été prises dans le cours d'une grossesse, accouchèrent naturellement ; l'une d'elles allaita son enfant, bien qu'elle fût dans la période d'accroissement de la maladie, et déjà percluse de tous ses membres ; le plus souvent, les régies

SÉCRÉTIONS olO

n'ont pas été arrêtées dans leur cours (Observations III et V).

Beaucoup de nos malades ont conservé, pendant la période d'état, de l'embonpoint et toutes les apparences d'une bonne santé ; il en est d'autres qui présentent une maigreur générale très prononcée et qui sont comme desséchées ; mais ce sont celles dont les mouvements sont gênés ou nuls depuis de longues années, et qui peuvent à peine quitter le lit oii le siège sur lequel on les place pendant le jour. La peau de ces derniers malades est pâle, luisante et semble faire corps avec les tissus sous-jacents ; leurs jointures paraissent énormes, par suite de l'atrophie qu'ont subi les muscles ; les stalactites osseuses, ou même les têtes des os subluxés, semblent sur le point de percer les téguments. C'est aux petites articulations, aux doigts principalement, que cela s'observe le plus souvent; il peut même arriver que les tubercules osseux de nouvelle formation, s'ils sont très saillants, amincissent et usent progressivement la peau par une sorte de compression de dedans en dehors, et finissent ainsi par se montrer à nu (Requin).

Les infirmes qui sont condamnés à une immobilité plus ou moins complète sont pâles, anémiques ; elles présentent souvent tous les phénomènes nerveux qui se rattachent à la diminution des parties solides du sang.

On observe souvent, même en dehors des exacerbations, des sueurs plus ou moins abondantes, parfois presque continuelles, et prononcées la nuit surtout. Ces sueurs, quelquefois générales, d'autres fois partielles, sont habituellement peu incommodes, et ne coïncident pas toujours avec la recrudescence ou la diminution des douleurs. Chez une jeune infirme (Chevalier, Divine, âgée de trente ans) que nous avonsobservée presque tous les jours pendant un an, la peau était habituellement recouverte d'une sueur visqueuse et gluante.

A l'époque des exacerbations, quand il y a un peu de fièvre, les urines sont quelquefois troubles et sédimenteuses ; en