EXAMEN MICROSCOPIQUE DES TOPHUS
Exirémilés supérieures. — Les articulations des poignets sont ankylosées; tous les mouvements y sont abolis ; ces jointures ne sont nullement tuméiiées ou déformées; la peau qui les recouvre est sclérosée, pâle, comme polie à sa surlace, et paraît soudée aux tissus sous-jacents. Les ynains, par suite de l'ankylose des poignets, sont maintenues dans la direction de ' l'avant-bras, sans flexion, sans extension forcée, sans déviation latérale. Les mains présentent toutes deux le même, niod.e de déformation; en général, les doigts, volumineux à leur origine, s'effilent brusquement à partir de la phalangine et deviennent très ténus à leur extrémité. Les doigts et le pouce sont dans la situation réciproque où ils se placent pour tenir une plume, toutefois plutôt dans l'extension que dans la flexion. Il n'y a point cette déviation en masse des doigts vers le bord cubital de la main, qui se rencontre si habituellement dans le rhumatisme noueux. Les phalangettes sont littéralement soudées avec les phalangines et celles-ci avec les phalanges, sans qu'il y ait déviation latérale, subluxation des os ou gonflement des jointures. Seules, les articulations métacarpo-phalangiennes ont . conservé une certaine mobilité. Dans l'intervalle des diverses jointures des doigts, on observe çà et là des nodosités, plus prononcées en général du côté de la paume de la main. Sur la face palmaire de la phalangine de l'index de la main droite, il existe une de ces nodosités consistant en une tuméfaction à base dure, fluctuante au sommet et qui occupe tout l'espace compris entre les deux articulations. Au sommet de cette tumeur, la peau amincie laisse voir par transparence une coloration d'un blanc crayeux ; en ce point, une incision est pratiquée, et il s'en écoule d'abord une substance demi-liquide d'un blanc mat, puis une substance de même couleur, mais de consistance caséeuse. La matière issue de la plaie a été recueillie pour être soumise à l'examen microscopique. Les ariiculaiions humérocubiiales sont mobiles, non tuméfiées ; derrière l'olécrâne,il existe de chaque côté une tumeur ayant la forme et l'apparence de l'hygroma, mais qui présente une fausse fluctuation, comme le ferait un lipome. Les épaules, le cou, sont roides, mais ne pré-
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sentent pas de déformation. Le malade y éprouve souvent des douleurs lors des accès. Il éprouve également, en pareil cas, des douleurs qui paraissent siéger au niveau de l'insertion des cartilages costaux sur le sternum, et aussi dans le point qui correspond à l'union des os du nez avec le cartilage nasal; mais en ces divers points, il n'existe pas trace de concrétion tophacée.
Les principaux viscères Ihoraciqiies et abdominaux, examinés avec soin, n'ont pas présenté d'altérations appréciables. Il existe de nombreuses et volumineuses concrétions sur l'une et l'autre oreille externe. Trois de ces concrétions se voient sur la face externe de l'oreille gauche ; elles sont logées dans la cavité de l'hélix, au voisinage de l'extrémité supérieure de l'oreille; l'une d'elle consistait en une espèce de kyste du volume d'un grain de chènevis, d'où l'on a extrait par une légère piqûre une matière demi-liquide d'un blanc mat qui a été examinée au microscope. En renversant légèrement en dehors le pavillon de l'oreille, on aperçoit sur sa face interne un kyste analogue au précédent, mais plus volumineux et percé au centre d'un petit pertuis. Ce kyste est vide : il est très vraisemblable qu'il contenait autrefois de la matière tophacée qui se sera éliminée spontanément. Sur l'oreille droite, plusieurs concrétions blanches et dures, siégeant sur la partie inférieure de Vanthélix ; une autre concrétion se voit sur le bord postérieur même de l'oreille, au point d'union de ses faces interne et externe.
Examen microscopique de la matière des tophus. — Mon ami, le docteur Vulpian et moi, nous examinâmes avec soin la matière extraite par incision des tophus de l'index et de l'oreille externe. Cette matière était constituée par des amas de cristaux aciculaires très grêles. La solution aqueuse de soude pure, pour peu qu'elle ne fût pas très diluée, dissolvait rapidement ces cristaux, et l'on voyait alors apparaître au bout de quelques instants de petites masses, quelquefois régulièrement arrondies, mais le plus souvent irrégulièrement sphéroïdales, à demi transparentes, formées d'urate neutre de soude ; si l'on mettait
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onsuitc ces pclites masses en conlact avec l'acide acétique, elles se cUssolvaienl el il se l'ormaiL pi-osciue aussitôt de nombreux cristaux caractéristiques d'acide urique. Ces mômes cristaux se formaient avec une égale rapidité quand on faisait agir l'acide acétique directement sur les cristaux d'urate acide qui constitue les concrétions topliacées. Les solutions très concentrées de potasse caustique et l'ammoniaque ne modifiaient d'aucune façon la matière tophacée.
Examen de la sérosité d'an vésicaloire. — Nous étions également désireux de rechercher si, chez ce malade, la présence de l'acide urique pourrait être constatée dans la sérosité obtenue à l'aide d'un vésicatoire, en suivant le procédé indiqué par M. Garrod. L'expérience réussit pleinement : le sérum retiré des phlyctènes fut mêlé à de l'eau distillée à laquelle on avait ajouté un tiers environ d'acide acétique cristallisabie. Le mélange ayant été bien agité, fut versé dans un verre de pendule de 8 centimètres de diamètre environ ; puis on introduisit dans le liquide quelques fils de toile dont les fibres avaient été aussi bien dissociées que possible. Le verre fut placé sur un rayon de bibliothèque fermée, pour mettre le liquide à l'abri des diverses causes d'agitation ou d'altération auxquelles il aurait pu être soumis sans cette précaution. Au bout de quarante-huit heures, l'évaporation avait considérablement réduit ce liquide et l'avait amené à une consistance presque sirupeuse. L'examen microscopique des fibres plongées dans le liquide, a montré qu'elles étaient couvertes de nombreux cristaux qui y adhéraient, et dont les divers caractères morphologiques et microchimiques étaient ceux de l'acide urique. En effet, ces cristaux étaient très nettement rhomboïdiqucs ; ils étaient insolubles dans l'acide acétique et se dissolvaient au contraire facilement dans la solution aqueuse de soude caustique.
Tous les traits caractéristiques de la goutte sont, couime on voit, on ne peut mieux accusés chez ce sujet. Aiguë, du ïTioin? en apparence, à l'origine, et bornant ses maiiifeslatious
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périodiques aux petites jointures des extrémités inférieures, la maladie tend peu à peu à devenir continue et prend enfin décidément les allures d'une affection chronique. Par suite, la plupart des articulations des membres ont été successivement atteintes, et il s'y est produit des altérations permanentes; des tophus se sont développés au voisinage de quelques-unes des articulations des mains ; l'une et l'autre oreille externe présentent des concrétions d'urate de soude ; enfin, à l'aide du procédé à la fois si ingénieux et si simple que M. Garroda mis entre les mains des cliniciens et qu'il a décrit sous le nom de T/iread Experiment (l'expérience du fd) (1); on a reconnu la présence d'une très notable quantité d'acide urique dans la sérosité obtenue par l'application d'un vésicatoire. Aucun doute ne saurait donc exister concernant la nature de Taffection dans ce cas d'une intensité presque exceptionnelle, et cependant, bien que le malade soit remarquable par son intelligence et par la lucidité de ses réponses, la recherche attentive des causes ordinaires de la goutte ne donne que des résultats négatifs ; l'hérédité, le genre de vie, ne peuvent être légitimement invoqués. Seule, l'intoxication saturnine se dessine nettement dans l'histoire des précédents pathologiques, et donne à notre observation, rapprochée de celles qu'ont rapportées les médecins anglais, une signification particulière et qu'il paraît superflu de faire ressortir.
1. On sait qiià l'aide de ce procédé, M. Garrod a fait voir, par un grand nombre d exemples, que jamais l'acide urique n'existe en excès, dans le sanchez les mdividus atteints de rhumatisme articulaire aigu, tandis que cet excès existe constamment dans le cas de goutte aiguë ou chronique. Nous pouvons ajouter que, dans les cas, - peu nombreux à la vérité, - de goutte chronique que nous avons observés, nous avons toujours constaté l'existence de l'acide uriquodans la sérosité d'un vésicatoire, tandis que jamais nous n'avons rcn contre semblable chose chez les nombreux sujels atteints de rhumatisme noueux que nous avons examinés à ce point de vue, soit \ l'hospice de la Sil ' pfttriere, soit ailleurs, * '
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— Avec le concours de quelques amis, nous avons pu recueillir des renseignements détaillés concernant vingt malades admis, pendant la durée de deux mois qui viennent de s'écouler, soit à la Charité, soit à l'Hôtel-Dieu, pour y être traités de maladies saturnines bien déterminées et invétérées pour la plupart (colique de plomb en récidive, paralysie, tremblement saturnin). Plusieurs de ces malades, le tiers environ, ont assuré avoir éprouvé des douleurs articulaires qui s'étaient développées pour la première fois plus ou moins longtemps après le premier début de l'intoxication plombique. Ces douleurs, multiples ou bornées à une seule articulation, étaient accompagnés de gonflement, de rougeur et d'une incapacité plus ou moins absolue de mouvoir le membre ; elles étaient, par conséquent, bien distinctes de celles que détermine l'arthralgie saturnine. Le plus souvent, faute de données suffisantes, nous avons dû nous abstenir de nous prononcer sur la nature de ces arthropathies. Dans deux cas cependant, elles avaient occupé exclusivement les articulations métatarso-phalangiennes des gros orteils et s'étaient montrées, à plusieurs reprises, sous forme d'accès à début brusque, durant chaque fois une quinzaine de jours environ et rappelant, en un mot, le type classique delà goutte articulaire aiguë (1). Dans aucun de ces deux cas, ni l'hérédité ni les autres causes prédisposantes reconnues de la goutte ne pouvaient être invoquées (2).
1. Dans trois de ces cas où rinloxication saturnine s'était compliquée d'une affection articulaire, j'ai recherché, avec l'assistance de mon collègue et ami M. Vulpian, et en suivant le procédé décrit par M. Garrod, si le sang contenait un excès d'acide urique. Le résultai de nos recherches a été négalil' dans les trois cas. Il ai vrai que nous n'avons pas opéré sur le sérum du sang, mais bien sur la sérosité obtenue par l'application de vésicatoires, et c'est la, sans doute, une circonstance défavorable.
2. Notre collègue, M. le D'' Chauffard, a bien voulu nous donner quelques délails concernant l'histoire d'un malade qu'il a observé notamment à l'hôpital Saint-.\nloine. Ce malade, peintre en liAlimenls et Ap:é d'ime trentaine d'au-
GOUTTE ET SATURNISME
Nous ne voudrions pas, toutefois, accorder plus de confiance qu'il ne convient à un diagnostic fondé presque exclusivement sur les renseignements fournis par les malades (1).
nées, était entré à l'hôpital pour une colique saturnine de moyenne intensité. Les accidents saturnins à peine éteints, il se développa tout à coup un accès bien caractéristique de goutte aiguë siégeant à l'un des gros orteils. C'était la première fois qu'il éprouvait semblable chose. Après quoi, il se plaignit d'asthme nocturne, affection dont il avait été atteint autrefois à plusieurs reprises. On s'informa des antécédents, qui montrèrent dans tout son jour l'hérédité goutteuse. Dans ce cas, l'intoxication saturnine n'aurait donc joué d'autre rôle que celui d'une cause excitante. 1. Extrait de la Gazette hebdom., n" 21, 1863, p. 433.
GOUTTE ET SATURNISME
Goutte consécutive aux accidents saturnins (1).
M. Charcot, à propos du rapprochement fait par M. Bouchard entre le saturnisme et l'hydrargyrisme, comme diminuant la quantité d'acide urique dans les urines, rappelle qu'il n'est point rare de voir la goutte consécutive aux accidents saturnins. En ces derniers temps, il a eu sous les yeux deux goutteux chez lesquels l'hérédité ne paraît avoir joué aucun rôle, mais tous deux ont eu des accidents saturnins et y étaient constamment exposés par leur profession. La goutte, développée dans ce cas, ajoute M. Charcot, peut apparaître chez les individus encore très jeunes (25 et 30 ans), avec un caractère de sévérité extrême ; elle est d'emblée chronique et se présente avec toutes les lésions de la goutte tophacée. Un des malades qu'il a eu l'occasion d'observer, est mort dès l'âge de 35 ans, d'une encéphalopathie liée à l'albuminurie consécutive à la néphrite goutteuse.
Ce fait et d'autres, signalés par Garrod, Charcot, Bucquoy, Polain, ne permettent point de douter que la goutte, dans uHj certain nombre de cas, ne doive être considérée comme con-
