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NOTES SUn LA GOUTTE 503

mathématiquement suivi, mais on Tobscrve, certainement, dans la majorité des cas (p. 38-40).

Les jointures du gros orteil peuvent rester indemnes dans la goutte articulaire. — Cette observation a été vivement critiquée et l'auteur anonyme d'un article, fort intéressant d'ailleurs, inséré dans V American Journal of the médical Sciences (t. XL, i8G0, p. -i'iO), s'est refusé à y reconnaître les caractères de la goutte. Ce n'est pas ici le lieu d'établir une discussion en règle et de rechercher de quel côté est la vérité ; mais je crois utile de rapporter deux faits suivis de nécroscopie, qui ne peuvent laisser subsister aucun doute sur la nature de la maladie et qui démontrent péremptoirement ce qu'avance M. Garrod, à savoir : que la goutte peut avoir occupé sérieusement, à plusieurs reprises, la plupart des jointures, sans cependant avoir jamais établi son siège sur les articulations métatarso-phalangiennes des gros orteils. L'un de ces faits a été recueilli par M. le docteur Ollivier et par moi, il y a quelques années. L'autre appartient à M. le docteur E. Desgranges, qui l'a publié dans VUnion médicale de la Gironde, pour 1839 (n" 10, p. 452). Voici notre observation, que nous croyons devoir rapporter m ea?/enso, en raison de l'intérêt qui s'y rattache à plusieurs points de vue.

Obs.. I. — A. D..., âgé de soixante-six ans, ancien huissier, s'est vu forcé, il y a vingt-cinq ans environ, de vendre sa •charge par suite de mauvaises affaires. Depuis lors, il n'a exercé aucune profession, sa famille pourvoyant à tous ses besoins. Il a éprouvé pour la première fois, il y a trente ans, des douleurs articulaires, qu'il qualifie du nom de goutte, et qui, depuis cette époque, n'ont pas cessé de reparaître sous forme d'accès, une ou plusieurs fois chaque année, principalement pendant l'hiver. Il assure que son père, sa mère, son frère et sa sœur ont été atteints de la même maladie. La plupart des jointures ont été successivement atteintes ; mais il ne sait dire dans quel ordre elles Font été. Il a oublié également quelles jointures ont été prises en premier lieu, mais il assure que les gros orteils n'ont jamais été affectés. Les diverses articulations ne présentent

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aucune tuméfaction, aucune déformation. Toutes sont parfaitement mobiles. Il n'existe aucune trace de dépôts topliacés extérieurs, pas même sur les oreilles. Le 3 mars 1860, se déclare un accès qui dure une dizaine de jours et qui occupe exclusivement le genou droit. La jointure douloureuse n'a été que très légèrement tuméfiée. Le 14 mars, survient un érysipèle qui débute par la face, s'étend rapidement d'un côté au cuir chevelU; de l'autre à la partie antérieure du cou et se complique d'un délire violent. La terminaison fatale a lieu le 20 mars.

Autopsie. — Le tissu cellulaire sous-cutané de la région antérieure du cou est infiltré de pus, aucune altération de l'encéphale ou des méninges. Les artères de la base du cerveau ne sont pas athéromateuses. — Aucune altération appréciable des viscères thoraciques ; seule l'aorte présente çà et là dans sa portion ascendante quelques plaques athéromateuses et une concrétion calcaire de petit volume. — Les viscères abdominaux étaient également exempts d'altérations. — Les reins toutefois n'ont pas été examinés assez attentivement pour qu'on puisse déclarer qu'il n'y existait pas quelques-uns de ces infarctus d'urate de soude qu'on rencontre généralement chez les individus atteints de goutte chronique.

Sur un bon nombre de jointures, les surfaces articulaires paraissent recouvertes d'une couche d'un blanc mat, semblable à du plâtre ; cette matière est déposée dans l'épaisseur des cartilages diarthrodiaux, où elle se présente tantôt à l'état amorphe, tantôt sous forme d'amas d'aiguilles cristallines. L'acide acétique concentré dissout rapidement les cristaux ainsi que la matière amorphe, et en leur place on voit se former bientôt, au sein du cartilage, des cristaux rhomboédriques d'acide urique. Soumis à l'action de l'acide nitrique bouillant, puis à celle de l'ammoniaque, un fragment de cartilage incrusté de la matière tophacée donne lieu à une belle coloration poupre (murexide). Sur la plaque d'apparence calcaire qui existait à la surface de l'aorte, les mêmes réactions n'ont pas produit la coloration pourpre, et il n'y a pas eu formation de cristaux d'acide urique.

NOTIÎS SUU LA GOUTTE S05

Dans la cavité des diverses jointures ainsi affectées, il n'existait pas d'épancheuient de sérosité trouble. La membrane synoviale était à peine injectée. Elle n'était pas recouverte de prolongements villeux. Au pourtour des surfaces articulaires, il n'existait ni stalactites, ni bourrelets osseux de formation nouvelle, et, à part l'incrustation par Turate de soude, les cartilages ne présentaient aucune altération appréciable. En un mot, on ne rencontrait là aucune des altérations qui caractérisent le rhumatisme articulaire chronique.

Voici d'ailleurs, en peu de mots, quel était l'état des diverses jointures. — Aux membres supérieurs, les articulations scapulohumérales étaient toutes deux à l'état normal ; — au coude droit, le dépôt blanc occupe les surfaces articulaires du radius-, du cubitus et de l'humérus, dans toute leur étendue ; au coude gauche, les altérations sont les mêmes, mais bien moins prononcées qu'à droite. — Poignets : les deux surfaces articulaires sont, au poignet droit comme au poignet gauche, revêtues du dépôt blanc dans toute leur étendue. Ce même dépôt se retrouve sur les surfaces d'articulation des diverses os du carpe entre eux et avec les métacarpiens, à droite comme à gauche. — Les autres articulations de la main droite ne sont pas altérées au même degré à droite et à gauche. A la main droite, les articulations métacarpo-phalangiennes du pouce et du médius présentent seules le dépôt blanc ; l'articulation phalangienne du pouce est intacte ; au contraire, les articulations de la première avec la deuxième phalange des quatre autres doigte présentent le dépôt grayeux dans toute l'étendue du cartilage diarthrodial. Quand aux articulations des phalalangines avec les phalangettes, seule celle du médius présente le dépôt crayeux. — A la main gauche, les articulations métacarpo-phalangiennes, celles du pouce y compris, sont envahies par le dépôt d'urate de soude; l'annulaire seul fait exception. Les articulations phalangines avec les phalangettes de l'index et du médius présentent ledépôt blanc, toutes les autres jointures des doigts sont intactes.

Aux membres inférieurs : Les deux articulations coxo-fémorales sont saines. — Articulations fémoro-tibialcH : à droite, la

surface articulaire du fémur est recouverte dans la plus grande partie de son étendue par le dépôt blanc; les deux cavités articulaires et la surface rotulienne sont revêtues de cette même couche blanche qui se retrouve aussi par plaques aux faces supérieure et inférieure des fibro-cartilages semilunaires. — En dehors de l'articulation, dans le tissu cellulaire sous-synovial, au voisinage de la face externe du condyle droit, il existe une petite concrétion blanche, arrondie, du volume d'une tête d'épingle. — Des altérations analogues se rencontrent sur le genou gauche, mais elles y sont beaucoup moins prononcées. — Des deux côtés, les articulations tibio-tarsiennes présentent une couche d'un blanc laiteux, uniformément répandue sur toute l'étendue des surfaces articulaires. Chacune des articulations du tarse offre le même revêtement blanc. Les artmdaliom méiaiarso-plialangiennes et celles des phalanges entre elles, tant aux gros orteils qu'aux autres doigts de pieds, ne présentaient, soit du côté droit, soit du côté gauche, pas traces de dépôts d'urate de soude.

En outre de l'intégrité des articulations métacarpo-phalangiennes des gros orteils, qui est le point sur lequel nous appelons principalement l'attention, il est dans cette observation plusieurs circonstances qui méritent d'être relevées. On remarquera, par exemple, que les membranes synoviales, même les jointures les plus profondément affectées, étaient à peine vascularisées ; qu'elles n'étaient pas hérissées à leur face interne de prolongement villeux ; qu'au pourtour des' surfaces articulaires il n'existait ni stalactites ni bourrelets osseux de formation nouvelle, qu'enfin, les cartilages incrustés d'urate de soude ne présentaient d'ailleurs pas de lésions de texture appréciables ; en un mot, on ne trouvait là aucune altération révélant un travail d'inflammation chronique. Il n'en était pas tout à fait de môme, ainsi qu'on va le voir, dans le cas de M. Desgranges. On notera, en dernier lieu, dans notre observation, qu'à part une très petite concrétion, blanche, située au genou droit, dans le tissu cellulaire sous-synovial, on ne rencontrait pas d'agrégats sous-cutanés d'urate de soude, de tumeurs tophacées, en un mot, au voisinage des jointures aiiectées. Nous devons nous

!)orner pour le moment à indiquer ces faits, que nous aurons à invoquer ailleurs etdont l'intérêt est, comme on le voit, surtout relatif à la physiologie pathologique de l'arthropathie goutteuse. ÎVous terminons cette note déjà étendue en donnant un abrégé de l'observation publiée par M. Desgranges.

Obs. II. — M..., âgé de cinquante-huit ans. Les douleurs articulaires ont débuté il y a vingt ans. Actuellement les petites articulations des doigts des mains sont seules tuméfiées et déformées. Les articulations des coudes et des genoux sont le siège de craquements. — Peu de temps après l'admission à l'hôpital, œdème des membres inférieurs, vomissements répétés, puis, au bout de quelques jours, gêne dans la parole, prostration complète, langue sèche, regard fixe, respiration difficile. — Plusieurs attaques épileptiformes pendant les deux jours qui ont précédé la mort. — Nécroscopie : Hypertrophie du cœur avec épaississement remarquable des parois du ventricule gauche. Les autres organes du thorax, ceux de l'abdomen, les reins y compris (?), Fencéphale enfin, ne présentaient aucune altération appréciable. — Aux articulations des genoux, les surfaces articulaires étaient recouvertes dans toute leur étendue d'une couche dune matière blanche qui, examinée chimiquement par M. Faure, fut reconnue être composée d'uraie et de phosphate de chaux (?). Sur d'autres articulations, la même matière blanche se présentait par plaques ; sur d'autres enfin, elle ne formait qu'un pointillé blanchâtre, tendant cependant à former des plaques. En plusieurs points, il y avait en outre érosion des cartilages, et en général, les capsules synoviales étaient rouges et enflammées. Voici d'ailleurs l'indication sommaire de l'état des diverses articulations : Les articulations scapulo-humérales sont indemnes, à droite et à gauche.— Aux articulalions des coudes, des poignets, plaques blanches disséminées sur les cartillages diarthrodiaux ; l'altération est plus prononcée à droite qu'à gauche. Mêmes altérations aux articulations métacarpo-phalangiennes et phalangiennes des deux mains; seuls le petit doigt et le i)ouce de la main gauche sont intacts. — Articulations coxo-fémorales : plusieurs plaques blanches à droite

508 NOTES sua la gouttr

et à gauche. — Ai'Liculalions fémorales : c'est là que les altérations sont le plus prononcées. — En outre des dépôts d'urate de soude, on y remarque des érosions du cartilage et uot; injection marquée de la synoviale. — Articulations tibio-astragaliennes : La poulie astragalienne est incrustée dans toute son étendue par la matière blanche. — Les arliculaiions du grosorteil n'étaient pas affectées (p. 47-31).

Ankylose précoce du gros orteil. — M. Todd a vu, comme M. Garrod, l'ankylose de la première jointure du gros orteil survenir à la suite d'une seule attaque de goutte. [Pratical remarks on gouf, rheumatic fever and chronic Mheumatism of the joints. London, 1843, p. 35), et M. le professeur Trousseau fait remarquer, de son côté, qu'une première attaque, même une première attaque survenue accidentellement, peut, dans certains cas, laisser après elle sur les jointures des traces aussi profondes qu'en laisse la goutte dont les accès se sont fréquemment répétés. [Clin, niédic, t. 111, p. 328), (p. 63).

Déformations permanentes des jointures dans certains cas de goutte chronique. — Les déformations permanentes des jointures qu'on obsei've dans certains cas de goutte chronique se présentent sous des aspects en apparence très-divers ; elles peuvent cependant être ramenées à deux chefs principaux : Les unes dépendent soit des attitudes vicieuses qu'adoptent instinctivement les malades dans le but d'éviter tous les mouvements capables de réveiller ou d"exalter les douleurs articulaires , soit — et plus généralement — de la rétraction spasmodique et parfois douloureuse que subissent certains muscles (Guilbert, De la goutte, etc., Paris, 1820, p. 16. — Scudamore, loc. dit., t. I, p. 53. — Trousseau, Clin, méd'calc, t. III, p. 330) en conséquence d'une sorte d'action réllexe morbide excitée par les affections articulaires. Les autres reconnaissent pour causes la présence de ces agrégats d'urate d ^ soude situés en dehors des jointures, qu'on désigne habituellement, lorsqu'ils acquièrent un certain volume, sous le nom de tumeurs tophacées. Los

NOTES SIJU U GOUTTE 509

deux modes de dérormalion peuvent d'ailleurs se rencontrer isolément, ou coexister, au contraire, chez un même individu.

I. La simple déviation angulaire, ou à un degré plus avancé, la subluxation des os dont les extrémités viennent faire saillie sous les téguments, constituent les déformations du premier genre. Les jointures sont tantôt plus ou moins rigides ou même complètement ankylosées ; tantôt elles ont conservé encore une certaine mobilité, et, en pareil cas, les mouvements qu'on leur imprime s'accompagnent parfois d'un bruit de craquement. Elles peuvent être absolument exemptes de tuméfaction : par exemple, lorsque les dépôts uratiques extra-articulaires sont nuls, ou tout au moins fort minimes, et que les cartillages diarthrodiaux i-out seuls envahis par l'urate de soude. Il peut arriver même que les parties immobilisées en conséquence de la rigidité des jointures, subissent, à la longue, une véritable atrophie, et alors ainsi que cela a lieu, aux mains en particulier, dans certains cas de rhumatisme noueux (E. Vidal, Considérations sur le rhitmalisme articulaire chronique primitif. Thèse inaugurale. Paris, I800, p. 23), la peau qui recouvre ces parties est pâle, lisse, polie, comme rétractée et pour ainsi dire sondée aux tissus sous-jacents (voir à ce sujet, un cas de goutte dont j'ai donné la description dans la Gazette hebdomadaire en 1863, t. X, p. 433). (Voir p. 437).

Les déformations goutteuses dont il est ici question, principalement lorsqu'elles afl'ectent d'une manière symétrique et dans leur ensemble les extrémités supérieures, ne se distinguent pas essentiellement, au point de vue clinique, de celles qui se produisent si communément dans les mêmes lieux, sous l'influence du rhumatisme articulaire chronique progressif. Cela ne saurait surprendre lorsqu'on remarque que, dans les deux cas, c'est un même agent, à savoir, la rétraction spasmodique des muscles, qui paraît jouer le rôle principal dans la production des déviations. 11 y a là un intéressant sujet d'études sur lequel nous nous proposons de revenir à propos du

510 NOTES SUR LA CûUTTE

rhumatisme noueux. Actuellement, nous nous contenterons d'exposer brièvement un fait bien propre à montrer jusqu'à quel point peut aller, dans certains cas, la similitude que nous signalons.

Obs. — Une femme âgée de quatre-vingt-quatre ans, atteinte d'arthropathies multiples qui avaient produit aux membres ol surtout aux mains et aux pieds des diirormités très prononcées, fut admise à l'infirmerie de la Salpétrière, en mars 1863. Voici le résultat de l'examen des déformations que présentent cette femme. Toutes ou à peu près toutes les jointures des membres et de leurs extrémités étaient rigides, à l'exception des épaules et des hanches. Les articulations fémoro-tibiales et tibio-tarsiennes étaient le siège de craquements ; celles des gros orteils étaient subluxées et ankylosées. La rigidité et les déformations permanentes étaient surtout prononcées aux mains, et depuis longtemps elles empêchaient tout travail. Les deux mains fortement maintenues en pronation sont affectées symétriqiiemeni et au même degré. Il y a déviation en masse de tous les doigts vers le bord cubital de la main, et cette déviation est si prononcée que le bord externe du petit doigt fait presque un angle droit 9,vec l'axe du cubitus. Il y a, de plus, subluxation des phalanges en arrière et en dehors des têtes métacarpiennes, qui font sous les téguments amaigris une saillie très accusée ; par suite, tous les doigts de la main sont fléchis sur le métacarpe, en même temps qu'ils sont dans l'abduction ; de plus, les phalangines sont légèrement étendues sur les phalanges, et les phalangettes fléchies sur les phalangines. La plupart des jointure ainsi affectées ont conservée encore une mobilité obscure : à leu niveau, il n'y a pas traces de proéminences, de tumeurs autre que celles que produisent les têtes des os subluxés ; il n'exist pas la moindre apparence de tumeurs tophacées. En somme, o trouve ici l'exacte reproduction de l'un des types de difformit des extrémités supérieures, observés le plus fréquemment dan le rhumatisme articulaire chronique progressif Ommer type ou type de flexion. — Voyez Charcot. Thèse inaugurale, Paris, 1853,

p. 16, pl. I, fig. 3 et i, pl. 11, lig. 1 et 2>). — Cette femme ayant succombé à une pneumonie, l'examen nécroscopique apprit ce qui suit : à l'exception des jointures des hanches, la plupart des articulations des membres inférieurs et celles des membres supérieurs présentaient une altération consistant en un dépôt abondant d'urate de soude, dans l'épaisseur et à la surface des cartilages diarthrodiaux ; les ligaments articulaires et les tendons au voisinage des jointures étaient parsemés en outre de petites concrétions blanches, d'aspect crayeux, ne dépassant pas en général le volume d'une tête d'épingle et formées également d'urate de soude. Ce qui est relatif aux extrémités supérieures mérite une mention spéciale : par suite de la subluxation des tètes des phalanges en arrière, les extrémités antérieures des métacarpiens devenues presque complètement libres, se trouvaient placées immédiatement sous la peau. Leurs cartilages diarthrodiaux étaient partout incrustés d'urate de soude et présentaient une surface blanche, d'aspect crayeux. En outre, sur la face dorsale des têtes métacarpiennes, immédiatement en arrière des surfaces diarthrodiales, existaient des dépôts d'urate de soude enveloppés de tissu cellulaire lâche et qui laissait voir par transparence, leur couleur d'un blanc mat. Ces dépôts, limités latéralement par les tendons des extenseurs, jouissaient de mouvement de latéralité sur les métacarpiens, dont ils étaient tout à fait indépendants : placés immédiatement sous la peau et pressés pour ainsi dire, contre les extrémités osseuses ; ils étaient aplatis et ne formaient pas, sur le dos de la main, de saillie appréciable ; de telles sorte qu'avant la dissection des parties molles, leur existence ne pouvait pas être reconnue. On trouvait aussi des points blancs et des petites masses crayeuses dures, enchâssées solidement dans les tissus fibreux péri-arliculaires et dans les tendons des extenseurs, sur toute l'étendue de leur trajet. Toutes les articulations des phalanges, des phalangines et des phalangettes étaient incrustées comme les métacarpo-phalangiennes de matière tophacée, mais

1. Voir plus liîiul la rcprodiiclion do la llicsc de M. Cliarcol.

à un moindre degré. Au voisinage des jointures, le tissu cellulaire sous-cuLané, le névrilème, les couches profondes du derme présentaient de semblables dépôts sous forme d'une flne poussière blanche. L'examen microscopique et chimique de la matière blanche qui inérustait les cartilages ou siégeait dans les tissus fibreux a démontré qu'elle était essentiellement constituée par de l'urate de soude (Charcot et Cornil, Mémoires de la Société de biologie, t. V, 3'' sér., 1864, p. 141'.)

Il serait facile de multiplier les exemples et de montrer que la goutte chronique peut reproduire fort exactement les autres types de déformation des membres qu'on observe dans le rhumatisme noueux; mais c'en est assez pour établir que la distinction des deux affections ne saurait être fondée d'une manière absolue sur la seule considération des. caractères extérieurs, en l'absence des concrétions tophacées apparentes. Dans maintes circonstances, l'étude attentive du mode d'évolution des phénomènes morbites, celles des antécédents étiologiques, souvent même les résultats de l'examen microchimique du sang, devront, de toute nécessité, être invoqués par le clinitien. Il est juste de reconnaître toutefois que les cas où les déformations des extrémités supérieures se présentent symétriquement et avec les caractères qu'elles offraient chez la femme dont l'histoire vient d'être rapportée, sont aussi exceptionnels dans la goutte qu'ils sont habituels, au contraire, dans le rhumatisme articulaire chronique progressif.

II. Quand aux déformations que 'produisent les amas d'urate de soude déposés à l'extérieur et dans le voisinage des jointures, elles appartiennent en propre à la goutte; elles sont le plus souvent faciles à reconnaître, et pour ne citer qu'un exemple, lorsqu'elles affectent les mains, on les distingue en généra aisément des déformations que détermine, là aussi, le rhuma tisme noueux. Dans cette dernière maladie, les déformation

(11. Ce iravail a été reproduit clans ce volume (p. 363 h 389).

articulaires en général, et celles des mains, en particulier, peuvent être rapportées à plusieurs causes ; elles dépendent en partie de l'existence de végétations osseuses, développées au pourtour des surfaces diarthrodiales, en partie de la subluxation des os dont les têtes arrondies font saillie sous la peau. Conséquemment, à part le cas assez exceptionnel où les corps étrangers mobiles sont devenus superficiels, les nodosités du rhumatisme « ne constituent pas des tumeurs séparées » ( Haygarth) ; elles font corps avec l'os dont elles ont la consistance ; ce sont, en un mot, les extrémités osseuses elles-mêmes, plus ou moins tuméfiées et déformées. Il en est tout autrement dans la goutte chronique, lorsque les déformations y sont produites par les concrétions tophacées : celles-ci se présentent sous la forme de tumeurs irrégulièrement arrondies ou ovoïdes, bosselées, à base large ou, au contraire, presque pédiculées (lîg. 3). Ces tumeurs, qui peuvent atteindre le volume d'un œuf de pigeon ou celui d'un petit œuf de poule (pl. II), se développent surtout du côté du dos de la main; indépendantes jusqu'à u:i certain point des parties sous-jacentes, elles sont obscurément mobiles dans le sens latéral. D'une consistance demi-molle lorsqu'elles sont de formation récente, elles n'acquièrentpresque jamais complètement la dureté du tissu osseux; elles siègent de préférence au voisinage des premières articulations phalangiennesou des jointures métacarpo-phalangiennes, mais pas toujours exactement au niveau de ces jointures, dont elles ne reproduisent pas, d'ailleurs, la forme et les contours. La peau qui les recouvre, distendue et luisante, fait souvent corps avec elles et paraît alors tachetée de plaques arrondies, d'un blanc mat, qui révèlent suffisamment la présence de l'urate de soude (pl. I, fig.) 3). Enfin, un dernier trait caractéristique, c'est que les doigts, lorsqu'ils se déjettent par le fait de la pression qu'exercent sur eux les tumeurs tophacées, ne présentent pas ces déformations d'ensemble et pouvant être rapportées à un certain nombre de types déterminés qu'on rencontre dans le rhumatisme noueux (comparez les figures 2, 3, 4, et la planche II, à la figure 2.j du TraW: de Garrod) (p. 77-81).

CnAncoï. Œuv. conip. t. vu. Mal. des Vieillards 33

514 NOTES suit COLÏTK

Concrétions lophacées de l' oreille externe. — Les concrétions lopliacées de l'oreille externe avaient été remarquées déjà pai' plusieurs médecins, avant M. Garrod, en particulier par Idelei' [Hufeland's Journal der practisch. Arzneikunde. Bd. 13, S. A. Berlin, 1818), et M. Fauconneau-Dufresne (Cruveilhier, Atlas d'anatomie pathologique, A" livr.). Scudamore qui ne les avait pas mentionnées dans son Traité de la goutte, les signale au contraire ainsi qu'il suit, dans une lettre adressée au docteur Chambers: « J'ai vu, dit-il, des concrétions tophacées, alors qu'il n'en existait pas ailleurs, siéger sur les lobes des oreilles, sous forme de petits points. (A letter to docteur Chambers on the nature and proper treatment of gout. London,1839, p. 33.) Mais c'est à M. Garrod qu'on doit la première description de ces concrétions et c'est lui qui, le premier, a reconnu l'intérêt qu'elles peuvent acquérir dans le diagnostic de la goutte [Medico-chirurg . Transact., 1834, t. XXXVII). — Il y aurait peu de chose à ajouter à la description de M. Garrod; nous nous bornerons aux remarques suivantes: Les concrétions dures de l'oreille externe se détachent tôt ou tard, par suite d'un travail d'élimination qui s'effectue d'ailleurs souvent sans que la peau présente le moindre indice d'inflammation. Alors, une petite fossette représentant en quelque sorte le moule externe de la concrétion marque pendant longtemps le lieu où celle-ci existait. Dans les cas oîi la matière tophacée demi-molle est renfermée dans une sorte de kyste, ce dernier persiste fréquemment, après l'évacuation de son contenu, sous forme d'une tumeur arrondie, percée à son sommet d'un petit pertuis. On prévoit aisément que la constatation des pertes de substance ou des petites tumeurskystiques que les concrétions tophacées laissent après elles lors qu'elles ont été éliminées, pourrait, dans certaines circonstances, aider au diagnostic. A ce propos, il n'est peut-être pas inutile de faire remarquer que les concrétions tophacées se dévelop pent quelquefois sur la face interne de l'oreille, et, en parei cas, on ne peut souvent les apercevoir qu'après avoir renvers le pavillon légèrement en dehors.

— Charcot. Sur les concrétions tophacées de l'oreille externe chc

les goutleux : in Comptes rendus de la Société de biologie, 3" sér., t. Il, 1861, p. 47. (p. 88). — Ce travail figure dans ce volume ('p. il 9 à 423).

Noyaux d'urate de soude sur les paupières. — Je dois à l'obligeance de M. le docteur Philippeaux d'avoir pu observer, tout récemment, un goutteux qui porte sur la partie centrale de la paupière supérieure gauche une tumeur tophacée du volume d'un gros pois. Cette tumeur aiTondie, légèrement mamelonnée, sessile, offre en quelques points une coloration d'un blanc mat. Elle n'est le siège d'aucune douleur et gêne à peine les mouvements de la paupière. Une tumeur analogue se voyait naguère sur la paupière supérieure droite ; elle s'est ouverte spontanément, il y a quelques mois, donnant issue à une petite masse d'urate de soude. Une cicatrice arrondie indique seule aujourd'hui le lieu où siégeait cette concrétion. Ideler (Hulfeland's Journal, loc. cit.) avait observé déjà les concrétions goutteuses des paupières et celles qui se rencontrent quelquefois sur les ailes du nez. Ces dernières ont été aussi mentionnées par le docteur Todd. {Climical leci. on urinary organs, p. 419, London 1859). Il ne m'a pas été donné de rencontrer des exemples du dernier genre, mais j'ai vu plusieurs fois de très petites plaques superficielles d'urate de soude, siéger sur divers points de la face, en particulier au voisinage du sillon naso-labial (p. 96).

Rôle des ulcères dans la goutte. — Un des cas auxquels M. Garrod fait sans doute allusion ici, a été communiqué par lui à la Société médicale de Westminster, en 1830 {The Lancet, 1830, p. 340). Chez le malade dont il s'agit, les douleurs de la goutte apparaissaient dans diverses articulations toutes les fois que des astringents étaient appliqués sur un ulcère siégeant au voisinage d'une jointure et qui donnait issue à du pus mélangé d'urate de soude. Le docteur Eissenmann (édition allemande du 7raité de la goutte de M. Garrod, Wurzbourg, 1861, p, 40), se fondant sur la connaissance des faits de ce genre, a conseillé l'emploi des exu- Loiros dans certains cas tlo goutto chronique, ot il rapporte l'his-

;)16 ^'OTI!;s suii i.\ coutte

loire d'un goutteux chez lequel rapplication de cette méthode aurait été suivie des meilleurs résultats (p. 103).

Anémie de la fièvre rhumatismale. — Il est de règle, qu'un étal anémique plus ou moins prononcé et marqué par la décoloration des tissus, des souffles vasculaires et cardiaques, des alternatives de rougeur et de pâleur de la lace, etc., s'établisse de bonne heure, dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, alors même qu'il n'a pas été pratiqué d'émissions sanguines, et quel que soit, en un mot, le traitement mis en œuvre. — MM. Piorry, Monneret (thèse de concours pour le professorat, 1851, p. 62 ;

— Compendium de méd., t. VII, p. 376), Canstatt (Specielle Patholog., 3" Aufl., I, Bd., S. 604), 0' Ferrai {Provincial Journal, 6 feb. 18-49) et Trousseau {Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, t. III. p. 343), ont insisté beaucoup, et avec raison, sur cette anémie concomitante de la fièvre rhumatismale qu'elle contribue à caractériser (p. llo).

Absence d'urate de soude dans le rhumatisme articulaire aigu et chronique. — A l'aide de son procédé du fil, M. Garrod a fait voir, par un grand nombre d'exemples, que jamais l'acide urique n'existe en excès dans le sang, chez les individus atteints de rhumatisme articulaire aigu, tandis que cet excès existe, au contraire, constamment dans les cas de goutte aiguë ou chronique. {Observai, on certain pathol. condit. of. the blood in gout, rheumatism and Brighi's disease, Med. chir. Trans., t. 111, p. 83, 1848.

— Voir aussi le Tablau consacré au rhumatisme articulaire aigu dans l'Appendice annexé au l'raité de la goutte de Garrod.)

Je puis ajouter qu'en suivant ce même procédé, je n'ai jamais constaté la présence de l'acide urique soit dans le sérum du sang, soit dans la sérosité obtenue par l'application d'un vésicatoire, chez les nombreux sujets attein ts de rhumatisme articulaire chronique que j'ai examinés, à ce point de vue, pendant le cours des trois dernières années, à l'hopice delà Salpêtrière. Au contraire, dans les cas, à la vérité peu nombreux, de goutte aiguë ou chronique où j'ai pu faire l'examen dont il s'agit, l'existence des cris-

taux d'acide urique a toujours été nettement reconnue. Les observations de Bence Jones [The Lancel, january 1858, p. 10/(.) et de Ranke (Beohachtungen ûber die Ausscheidung der Harnsaûre bel Menschen. Munchen, 1838, p. 33) sur ce dernier point, ont d'ailleurs conlirmé celles de M. Garrod, et je ne crois pas qu'il existe, quant à présent, de faits contradictoires.

Mes recherches relatives au rhumatisme articulaire chronique concernent toutes les formes et toutes les époques de la maladie. Les cas sur lesquels elles ont porté peuvent être groupés ainsi qu'il suit : 1° rhumatisme articulaire chronique progressif (noueux, généralisé), 23 cas ; 2° rhumatisme articulaire chronique partiel (arthrite sèche déformante), 4 cas ; nodosités des phalangettes, accompagnées de rhumatisme musculaire, 2 cas ; en tout 31 cas.

Par ce qui précède, on voit que la présence d'un excès d'acide urique dans le sang sépare nettement la goutte, non-seulement du rhumatisme articulaire aigu, — ce qu'avait déjà pleinement démontré M. Garrod — , mais aussi, d'après mes propres recherches, des diverses formes du rhumatisme articulaire chronique.

Toutefois, il ne faudrait pas croire que l'excès d'acide urique en question constitue, à lui seul, un caractère absolument pathognomonique de la goutte. Il résulte, en effet, des travaux de M. Garrod lui-même {Loc. cil., Med.-chir. Trans., t. XXXI, que cette altération du sang se rencontre d'une manière habituelle dans la forme chronique de la maladie de Bright, dans certaines intoxications saturnines, et qu'elle s'est rencontrée accidentellement dans des cas d'apoplexie et de convulsions épilepti formes dont les rapports avec la goutte n'ont pas toujours pu être nettement établis ( p. 128-129).

Uraie de soude dans la sérosité sous-arachnoidienne. — Une femme atteinte do goutte chronique ayant succombé dans mon service à l'hospice de la Salpôtrière, 20 grammes environ de la sérosUé sous-arachnoidienne qui s'écoulait pendant l'autopsie, lors de l'incision des méninges, furent recueillis dans un verre de pendule et traités par l'acide acétique, d'après

la méthode de M. Garrod. Les fils déposés au sein de ce mélange parurent, au bout de trois jours, recouverts d'un certain nombre de cristaux d'acide urique parfaitement caractérisés (p. liO).

Dépôts d'urée sur la peau dans l'urémie. — La fine poussière blanche, d'aspect brillant, qu'on trouve répandue sur les parties du corps où la peau est recouverte de poils, — à la tête, au cou, sur la poitrine, — dans certains cas d'urémie et, en particulier dans la période dite typhoïde du choléra asiatique, est constituée non par de l'acide urique, mais bien par de l'urée cristallisée ou amorphe, le plus souvent mêlée a une proportion variable de matière grasse. Cela résulte des recherches deSchottin, Heller, Drasche, Hamernjk, Hirschprung et quelques autres observateurs dont les travaux se trouvent résumés dans la Gazette hebdomadaire (1863, n'J 33, p. 326). (p. 133).

Uraies amorphes et acide urique cristallisé dans les urines. — Il n'est peut-être pas hors de propos d'insister sur ce fait, que la formation d'un sédiment plus ou moins abondant d'urates amorphes, ou d'un dépAt d'acide urique cristallin, dans les urines, peu de temps après l'émission, ne saurait prouver que l'excrétion de cet acide est augmentée d'une manière absolue. Des urines chargées de semblables dépôts peuvent, en réalité, ne contenir que des proportions d'acide urique relativement faibles ou même très notablement au-dessous du taux normal. L'oligurie fébrile, un haut degré d'acidité des urines, tel qu'on le rencontre, par exemple, dans certains états dyspeptiques (Prout, Brodie, Budd), sont, entre autres, des conditions qui suffisent fréquemment à déterminer la prompte formation des sédiments dont il s'agit, sans qu'il y ait élévation du chiffre de l'acide urique. D'un autre côté, il est aussi parfaitement établi, par les travaux récents de Bartels, que des urines qui ont conservé leur transparence, même longtemps après l'émission, renferment quelquefois une forte proportion d'acide urique. Par conséquent, une analyse méthodique portant sur la totalité

dos urines rendues dans les vingt-quatre heures, permettrait seule de décider d'une manière positive si le chiffre de l'acide urique s'est élevé, abaissé, ou si enfin il s'est maintenu dans les limites de l'état normal. Il importerait même, suivant en cela le précepte de Parkes et de Ranke, de répéter cet examen pendant une série de cinq ou six jours ; car il est démontré que l'excrétion de l'acide urique s'opère, très communément, d'une manière irrégulièrement intermittente, et diffère très notablement dans les circonstances les plus variées, non seulement aux diverses époques de la journée, mais encore d'un jour à l'autre.

Lorsque les dépôts d'acide urique cristallisé ou d'urates amorphes se forment non plus après l'émission, mais bien dans l'urine encore contenue dans un point quelconque des voies urinaires, et, à plus forte raison, lorsque les malades rendent du gravier, on est très-souvent porté à admettre que l'acide urique existe en excès dans l'organisme et est excrété en proportion anormale. Mais ici encore, la conclusion n'est certainement pas légitime. Ce résultat peut en effet être déterminé par des causes toutes locales et entièrement indépendantes de la diathèse urique, telles, par exemple, qu'une inflammation catharrale de la A'^essie, des reins ou des bassinets (Brodie, Rayer). J'ai eu l'occasion d'examiner à plusieurs reprises, sans pouvoir y constater la inoindre trace d'acide urique, le sérum du sang et la sérosité de vésicatoires provenant de sujets non goutteux qui rendaient habituellement en même temps que l'urine de petits cristaux ou des concrétions plus ou moins volumineuses d'acide urique. Plusieurs auteurs admettent qu'en pareille circonstance, il se développe, au sein même des voies urinaires, une fermentation acide de l'urine, analogue à celle que subit ce liquide, dans les conditions normales, un certain temps après l'émission (J. Scherer, Vogel). L'acide libre ainsi produit déterminerait dans les deux cas la précipitation de la presque totalité de l'acide urique contenu dans les urines.

Quoi qu'il en soit, on ne saurait nier que la gravelle urique l)uisse se montrer liée quelquefois A l'existence d'un excès d'acide urique dans le sang (Rayer). Mon ami M. le docteur Bail

in"a communiqué l'observation d'un homme âgé d'une cinquantaine d'années, et qui rendait fréquemment, à la suite de coliques néphrétiques violentes, de petits calculs d'acide urique. Un vésicatoire ayant été appliqué sur la région épigastrique, la sérosité fut recueillie dans un verre de montre et additionnée de quelques gouttes d'acide chlorhydrique. Il s'y forma rapidement de très-nombreux cristaux rhomboédriques d'acide urique. Cet homme n'avait jamais éprouvé aucun des symptômes de la goutte articulaire ; les urines ne renfermaient pas traces d'albumine. Il faut sans doute rapporter à cette seconde catégorie la plupart des cas où la gravelle urique précède l'apparition de la goutte, et, lorsque celle-ci est établie, alterne visiblement — bien que, le plus souvent, à de longs intervalles — avec les manifestations articulaires. Mais c'est là un sujet que nous devrons toucher encore dans une autre partie de ce livre (voyez le chapitre XVI du Traité de Garrod).

Consultez : Scudamore, loc. cit. — Rayer, Traité des maladies des reins. Paris, 1838, t. I, p. 94, 197, 198. — Prout, On Stomach and rénal Diseases. London, 1848, p. 194. — J'. Scherer, Uniersuch. zur Pathologie. Heidelberg, 1843, § I, p. 17. — Brodie, Leçons sur les maladies des organes vrinaires, traduites par J. Patron. Paris, 1843, p. 251, 278. — Parkes, On Urine. London. 1868, p. 218. — Ranke, Ausscheidung der Harnsaure. Mûnchen, 1858. — J. Vogel, in Virchoiu's Handbuch derPaihologie und Thérapie, VI Bd., 2 Abth., 3 Heft, p. 561. — Bartels, H arnsaure Ausscheidung in Krankheiten, in Deutsch Archiv. fûr Iclinische Medicin, I Bd., IHeft., p. 13. Leipzig. 1865. — Beale, De l'urine, etc. Paris, 1865, p. 121, 171, 197, 404. (T^rmï^ de Garrod, p. 164-166).

Anatomie pathologique de l'arihropaihie goutteuse. — Une observation de Guilbert, remarquable pour l'époque à laquelle elle a été recueillie {De la goutte et des maladies goutteuses. Paris, 1820, p. 89), une autre non moins intéressante publiée, il y a une vingtaine d'années, dans les Archives générales de médecine (1843, 4'= sér., t. lll, p. 275) par M. de Castelneau, méritaient de figurer dans cette revue rétrospective, d'ailleurs

Lies abrégée, des documents relatifs à l'anatoinie pathologique de l'arthropathie goutteuse, (p. 203).

Diminution du phosphate et du carbonate de chaux dans les os des sujets goutteux. — Une analyse de Bramson {Zeitschr. fur rationnelle Medicin, 1845, t. III, p. 175) constate, comme celles de Marchand et de Lehman, la diminution du phosphate et du carbonate de chaux ainsi que l'augmentation considérable de la proportion des matières grasses dans les os des sujets goutteux (p. 218).

Réactions chimiques de la synovie daus la goutte et le rhumatisme articulaire aigu. — Cette réaction acide du liquide synovial a déjà été notée dans l'observation n" 4. Elle a été aussi remarquée par le docteur Todd, dans plusieurs cas de goutte chronique [Clinical lectures on disenses of the urinary organs, p. 321). Mais cela n'est pas un fait constant. On verra en effet plus loin, par la lecture des observations 11 et 15, que la synovie, contenue dans les articulations où siègent les altérations goutteuses, peut présenter, comme dans l'état normal, une réaction franchement alcaline.

Il en est de même chez les sujets qui succombent pendant le cours du rhumatisme articulaire aigu : le liquide recueilli dans les jointures principalement affectées offre en pareil cas — comme l'a vu le docteur Todd {loc. cit) et ainsi que je l'ai constaté moi-même plusieurs fois, — tantôt une réaction alcaline, tantôt une réaction acide plus ou moins prononcée (p. 226-227).

(/rate de soude dans les différents tissus des goutteux. — Dans un fait rapporté par Schrœder van der Kolk {Nederl.Lancei, 1853 Julij en Aug., p. 97, — et Canstatt's Jahresb., 1854, t. II, p. 40), l'urate de soude accumulé en grande quantité sous la peau, au voisinage de plusieurs articulations des doigts de la main, avait envahi les parois des veines, et pénétrait même jusque dans l'épaisseur do quelques filets nerveux. — Le névrilème était le siège de dépôts d'urate de soude, dans un cas du

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même genre que nous avons observé M. Cornil et moi, el qui ligure dans la note insérée à la page 77 du présent ouvrage (p. 2M). ( Voir aussi à la p. 308 de ce volume.)

Ordre d'apparilion des dépôts d'uraie de soude dans la goutte. — La formation d'un dépôt cristallisé d'uratede soude dans l'épaisseur ducartilage diarthrodial constitue, en définitive, leïait primordial et fondamental dans le processus de l'arthropathie goutteuse. Elle paraît avoir lieu dès la 1>'= attaque (p. 240 du Irailé), tandis que les dépôts uratiques de la membrane synoviale, ceux qu'on rencontre dans l'épaisseur des ligaments, du tissu' cellulaire sous-cutané, des tendons, etc., se produisent secondairement et correspondent, par conséquent, a un degré plus avancé de saturation. On peut établir, de plus, qu'en règle générale, les concrétions articulaires précèdent les dépôts extérieurs. M. Garrod a observé cependant (p. 86) un cas dans lequel une concrétion de l'oreille externe se serait produite plusieurs années avant l'apparition d'aucun symptôme du côté des jointures. J'ai pu, pour mon compte, chez un homme âgé de trentecinq ans, depuis plusieurs mois atteint de dyspepsie acescente, prédire à l'avance l'explosion de la goutte, grâce à la présence d'une semblable concrétion siégeant sur le rebord de l'hélix; mais ce sont là, incontestablement, des faits exceptionnels et qui ne sauraient infirmer la règle, (p. 247-248).

Etat du cartilage diarthrodial dans la goutte. — A part Vmcrustation d'urate de soude, le cartilage diarthrodial ne présente habituellement, dans la goutte, aucune altération appréciable. Les chondroplastes ont conservé leurs formes et leurs dimensions normales; les éléments cellulaires qu'ils renferment ne sont pas en plus grand nombre qu'à l'état physiologique ; enfin, il n'y a pas trace de segmentation de la substance fondamentale homogène. On peut toutefois observer des cas, — rares à la vérité, — où l'altération velvétique, l'usure des cartilages, les végétations osseuses développées à la périphérie des surfaces articulaires, et, en un mot, toutes les altérations de l'arthrite

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rl;umatismale chronique, sevenconlrent sur une même jointure avec les lésions propresà la goutte. Bi'odie {Diseases of Ihe joints, Obs. lui, p. 23-i.; 3» édit. London, 18S0), Bennel (Dublin quarterhj Journ. of med. science, t. XXXVII, 1864), ont rapporté des exemples de ce genre, et j'en ai vu plusieurs pour mon compte.

Les dépôts goutteux des cartilages coexistent aussi parfois avec les lésions qui surviennent dans les diverses parties des jointures, par le fait de l'immobilité prolongée (p. 249).

Sur les altérations des cartilages dans la goutte, consultez : Bramsom (Zeiisc/ir. fur ration. Medizin 184o, t. III, p. 175); — Broca {Bull, de la Soc. anat., 1832, p. 637) ; Dufour [ibid. , 1833, p. 338); — Charcot(Com/)^es rendus delà Soc. de biologie. 1838, p. 129) i; — Charcot etCornil {ibid., 1863, p. 1592) (p. 251).

Caractères microscopiques des infarctus d'urate de soude dans le rein. —Examinés au microscope sur les tranches minces du tissu du rein, les infarctus d'urate de soude apparaissent constitués par des groupes de longs cristaux prismatiques, libres par une de leurs extrémités, implantés par l'autre sur une base commune, autour de laquelle ils rayonnent, de manière à présenter l'aspect d'un éventail. Ces amas cristallins forment, par leur réunion, des masses allongées plus ou moins volumineuses et dont le grand axe suit exactement la direction des tubes droits. Les cristaux en question siègent très manifestement dans l'intervalle de ces tubes. Si l'on fait intervenir l'acide acétique, ils se dissolvent et bientôt il se forme sur les points qu'ils occupaient des tables rhomboïdales d'acide urique. On reconnaît alors que la cavité même des tubes est obstruée par des amas cylindriques d'urate de soude, vraisemblablement à l'état amorphe, lesquels se dissolvent à leur tour par l'action prolongée de l'acide acétique. Il y a donc à considérer dans l'infarctus uratique des reins: l" des cristaux groupés en manière d'éventail