Gc travail se trouve à la page 390 du présent volume

532 NOTES SUR \A GWn'E

sicaloires, et c'est là, peut-être, une circonstance défavoraMc (p. 317).

Influence du vin de Champagne. — Relativement à l'influence du vin de Champagne sur le développement des accès de goutte, voyez Day [Diseases of advanced /i/e London, 1849, p. 301) ; — Braun (Matériaux, etc., Paris, 1862, p. -46, et surtout Scudamore {Traité de la goutte, Paris, 1823, p. 140 (p. 321).

Influence du vin de Bourgogne. — C'est dans ce sens que Scudamore a pu dire : « L'Ermitage rouge et le Bourgogne, le dernier de ces vins surtout, renferment la goutte dans chaque verre. » (Gout and gravel. 4^ édit., London, 1823, p. 665. (p. 322).

Actions du traumatisme sur la goutte. — Sur la goutte développée à la suite de causes traumatiques, consultez un intéressant article de Scudamore {Traité de la goutte, Paris, 1823, p. 149). Il est remarquable que les accès de goutte qui se produisent dans de pareilles circonstances ont, en général, moins d'intensité que ceux qui se développent spontanément, et, si l'on peut ainsi dire, dans leur temps, (p. 323).

Influence de la saignée. — Dans ses Remarques sur la goutte, M. Todd a consacre unintéressant chapitre àl'étude de la goutte survenant chez les sujets débilités (Goutoccurring in a low stateof System. — Loc. ci/. London, 1843, p. 43). — Dans le même ouvrage (p. 53), il mentionne l'histoire d'un individu qui, à plusieurs reprises, fut pris de la goutte après avoir été saigné au bras.

Goutte chez les animaux. — La goutte peut-elle exister chez les animaux ? Dans un traité récent de pathologie comparée {Lehrhuch der vergleich. Pathologie. Leipzig, 1865, p. 684, M. Gleisbcrg n'hésite pas à résoudre cette question par la négative. Il est de fait que la -plupart des altérations des jointures qui, chez les mammifères ou les oiseaux, ont été attribuées à la goutte, appartiennent plutôt au rhumatisme chronique (arthrite

sèche) ; mais il est incontestable, néanmoins, que certains oiseaux et quelques reptiles maintenus en captivité, présentent parfois des dépôts tophacés qui, tant par leur siège que par leur constitution chimique et microscopique, rappellent les concrétions qui, chez l'homme, caractérisent la goutte, Aldrovandi (Ornitholorj., t. I, p. 456) avait remarqué déjà que les faucons sont sujets à présenter des tumeurs siégeant autour des doigts et formés par des amas d'une matière gypseuse. Mais voici des faits plus récents et plus précis : Chez le perroquet (Psitfacus grandis), Bei'lin, d'Utrecht (Archiv. fur die Hollandisch Beitrage zur Naiur und Heilkunde. Utrecht, 1857, p. 362. Bd. I), a observé plusieurs fois, sur les jointures du métatarse et des doigts antérieurs, des tumeurs composées d'une substance blanche, plâtreuse, qui, examinée au microscope et traitée par les réactifs convenables, offraitles formes cristallines et les caractères chimiques qui distinguent l'ui'ate de soude. On rencontrait, en outre, chez ces animaux, des concrétions de même nature dans les diverses articulations des extrémités antérieures, sur le péricarde et sur le péritoine, dans la substance tubuleuse des reins. Des altérations, en tout semblables, ont été observées par Maitland et Berlin {loc. cil.) sur la tortue géométrique, et tout récemment, par Pagenstecher et Darius, chez V Alligator sclerops Verdandl. der naiurl. med. Ver. zix Heidelberg . IIJ, 129-133, et Ceniralblait, 1865, i feb., n° 6).

Il est curieux de rencontrer chez ces animaux aussi peu voisins de l'homme, des lésions assez analogues à celles de la goutte ; mais un fait plus intéressant encore peut-être, c'est que les lésions dont il s'agit peuvent être artificiellemeot provoquées et portées même à leur plus haut degré, par l'expérimentation. C'est ce qui résulte d'un remarquable travail publié récemment à Tubingue par le docteur Zalesky (Uniersuch.ueber den urdmisch Process. Tubing., 1865). Cet observateur lie les deux uretères, chez des pigeons, des oies et des couleuvres {Colucer nalrix). On sait que chez les oiseaux .et chez la plupart des reptiles, l'urine à l'état normal, ainsi que l'ont démontré John Davy et d'autres chimistes, ne renferme généralement pas d'urée et est

S34 NOTES SUR lA GOUTTE

à peu près exclusivement constituée par de l'acide urique ou de l'urate d'ammoniaque. Les premiers phénomènes morbides se déclarent de douze à quinze heures après l'opération. La vie se prolonge deux ou trois jours au plus. Après la mort, on constate les altérations suivantes : Les reins sont affectés en premier lieu, avant tous les autres organes, et c'est là que les lésions se montrent toujours le plus prononcées. Les canalicules urinifères sont dans la substance tubuleuse, oblitérés et distendus par des amas d'urates à l'état concret; tandis quêteurs origines, dans la substance corticale, sont, ainsi que les corpuscules de Malpighi, libres de tout dépôt. Des masses uratiques solides remplissent le calibre des uretères au-dessus des ligatures. 2" Les membranes séreuses (le péritoine au niveau du foie principalement et sur l'estomac, le péricarde) sont parsemées de plaques blanches qui, examinées au microscope, paraissent composées de noyaux uratiques amorphes, autour desquels rayonnent de fines aiguilles cristallines. Bon nombre de ces amas siègent dans la cavité des vaisseaux lymphatiques qu'ils obstruent, tandis que les vaisseaux sanguins restent perméables. 30 La capsule du foie est farcie de dépôts uratiques ; ceuxci font défaut, au contraire, dans la profondeur de l'organe, ou, s'ils s'y produisent, ils épargnent les cellules hépatiques et occupent exclusivement la trame conjonctive. A° Des dépôts d'urate se voient quelquefois dans la cavité des petites ramifications bronchiques. 5° On en observe souvent en grand nombre SUT V endocarde, principalement aux appareils valvulaires ; on en rencontre aussi ça et là dans l'épaisseur des parois musculaires du cœur. 6" La membrane muqueuse de Vesiomac et celle de de l'intestin sont, chez les oiseaux, habituellement rouges et onllammées ; les follicules gastriques sont en outre oblitérés par des amas d'urate de soude. Chez la couleuvre, l'urate se dépose dans la cavité de l'estomac, sous forme d'une boue blanchâtre. 7" La plupart des jomiwres présentent des accumulations d'urate de soude qui siègent dans la cavité articulaire et quelquefois, en outre, à l'extérieur des capsides fibreuses. 8° En règle générale, on ne rencontre dans les muscles de la vie animale aucune

trace de concrétions uratiques, mais toujours l'examen chimique permet de constater l'existence d'une très notable quantité d'acide urique dans l'extrait musculaire. 9" Constamment le cerveau et ses enveloppes ont paru exempts de dépôts uratiques. 10° Pour ce qui touche aux liquides de l'économie, le sang renferme une forte proportion d'acide urique, et après la mort, on trouve dans les caillots du cœur et des gros vaisseaux de petits grumeaux d'urate de soude. La bile aussi est chargée d'urate de soude qui, dans la vésicule du fiel, se sépare sous forme concrète.

Ces faits de pathologie expérimentale font connaître sous leur forme la plus accentuée les effets de la saturation urique. Pour le moment, nous nous bornerons à les indiquer, sans plus de commentaires. Ils trouveront plusieurs fois leur application par la suite (p. 326-329).

Acide urique dans les poumons, le foie, etc. — L'acide urique a été rencontré également dans les poumons (Cloetta, Wiederhold), dans le foie, dans le cerveau (Parkes, loc. cit., p. 28). On suppose assez généralement qu'il se produit dans ces organes, comme dans la rate, pendant l'acte de la désassimilation. M. le professeur Robin a indiqué une nouvelle source de l'acide urique ; suivant lui, les urates se produisent au sein des tissus fibreux par désassimilation, « comme la créatine dans les muscles ». {Dictionnaire de médecine, etc., I860 p. 078. — Programme du cours d'histologie, etc., 1864, p. 90). Les tissus fibreux de l'économie, d'après le même auteur, s'assimilent dans l'acte de la nutrition les substances albuminoïdes-, qui se changent en génile, partie constituante de ces tissus ; dans l'acte de la désassimilation, la géline se dédouble en principes cristallisables, au nombre desquels prédominent les urates et l'acide urique. (Trousseau, Clinique médicale, t. 111, p. XW, 1865) (p. 333).

Influence des boissons sur les excrétions de l'acide urique. — Relativement à l'influence des diverses boissons sur l'excrétion de l'acide urique, nos connaissances sont encore fort peu avancées. Quelques recherches cependant ont été entreprises, dans le but

^ySQ NOTES suit LA GOUTTE

d'élucider la question. Voici Tindicalion sommaire des résultats les plus intéressants auxquels elles ont conduit. Suivant Bœcker (Beitrage ziir Heilkimde, vol. I, p- 2i0) et Ua.mmond{Americun journal of medic. science, octobre 1850), l'alcool, et cela s'applique sans doute également à la plupart des boissons distillées, aurait pour effet de diminuer remarquablement la proportion d'urée rendue dans les vingt-quatre heures, et aussi, mais à la vérité d'une manière bien moins sensible, celle de l'acide urique. Encore d'après Bœcker {Ueher die Wirkung des Biers auf den Menschen. — Archiv des Vereins fiir ivissensch. Beilk., Bd. I, p. 343), la bière, celle du moins qui renferme 4, 7 à 3, 4 d'alcool pour 100, augmente au contraire le taux de l'acide urique, tandis que celui de l'urée est considérablement amoindri. Suivant Liebig (Moleschott, Handbuch. der Diaielik. 1850, p. 54G), il faudrait en dire autant du vin, du moins en ce qui concerne l'acide urique. Le thé et le café, d'après Bœcker {Archiv. des Vereins, etc., Bd, I, p. 173. • — Beiirage zur Eeilkunde, Ed. I, p. 188), agiraient dans le môme sens que l'alcool, c'est-à-dire en diminuant l'excrétion de l'acide urique, en même temps que celle de l'urée.

Les individus soumis aux expériences dont il est ici question étaient, sans aucun doute, dans l'état normal ; par conséquent, tout porte à croire que l'accroissement ou le décroissement de l'excrétion de l'acide urique observés chez eux après l'emploi des diverses boissons, correspondait à une augmentation ou à une diminution réelle de la proportion de cet acide formée dans l'organisme. Cela étant, on pourra remarquer qu'il existe une certaine concordance entre les résultats obtenus par l'expérimentation physiologique et ceux qu'a fournis, sur ce point spécial, l'étude empirique des faits étiologiques, relatifs à la goutte (voyez le chapitre YIII, p. 286, 288, 292, etc.). C'est ainsi que l'alcool et les boissons distillées en général, qui semblent n'avoir pas d'influence marquée sur le développement de la goutte, tendent à diminuer la production de l'acide urique ; tandis que les boissons fermentées simples, qui, comme la bière et le vin, augmentent cette production, paraissent, au contraire, contri-

biici- puissamment à faire naître TafTection goutteuse (p. 341).

Accroissement de l'acide vriquedans l'hyperlrophie delà raie. — En dehors de tout état fébrile, dans certaines affections qui s'accompagnent d une hypertrophie de la rate, et, en particulier, dans la Leucémie splénique (Parkes, Médical Times, June, 1850. — On Urine. London, 1860, p. 331. — Walshe et Ranke, Ausscheidund ger Harnsaure. MiïnQhen, ^. 23), on a plu-

sieurs fois constaté, à l'aide de l'analyse méthodique des urines, un accroissement remarquable de la proportion de l'acide urique rendu dans les vingt-quatre heures (p. 343).

Action de l'exercice musculaire sur l'acide urique. — Beneke, par exemple {Nord See Bad., 1853, p. 85), Genth {Untersuch. liber den Einfluss pes Wassertrinkens auf den Sioffweclisel. Wiesbaden, 1856) et Fl. Heller {Heller's Archiv. N. F. I), ont observé une augmentation dans l'exrétion de l'acide urique, à la suite de l'exercice musculaire longtemps prolongé. Ranke (Au ssch. der Harnsaure. MiXnchen, 1858, p. 14), a vu, de son côté, la proportion de l'acide urique diminuer très-légèrement par le fait d'un exercice modéré, et s'accroître, au contraire, à la suite de mouvements musculaires qui avaient déterminé un sentiment marqué de fatigue dans les membres. Ces résultats contradictoires montrent assez que la question est loin d'être résolue, contrairement à ce que semblent admettre plusieurs théoriciens (p. 344).

Acide urique et goutte. — Voyez aussi Rayer (Rapports des altérât, de l'urine et du sang ; in Traité des malad. des reins. Paris, 1839, t. 1, p. 243). — Personne, peut-être, parmi les médecins français, ne s'est exprimé d'une manière plus formelle que M. Cruveilhier, concernant le rôle important de l'acide urique dans la théorie de la goutte ; c'est ce dont témoigneront quelques passages que j'extrais de VAnatomie pathologique du corps humain (planche 3, 4" livraison), et qu'il m'a paru intéressant de rappeler ici. « La lésion matérielle de la goutlo, » dil M, Cru-

veilhiei', « celle qui lui est exclusivement propre, consiste dans le dépôt de matières tophacées dans l'intérieur des articulations et dans leur voisinage. » La sécrétion d'urale de soude a-t-elle lieu dès la première attaque de goutte ? Cela ne me paraît pas douteux. La formation de l'urate est un phénomène trop spécial pour qu'on ne doive pas lui donner la première place dans la séi'ie des phénomènes qui constituent la maladie, et je regarderai jusqu'à nouvel ordre l'urate comme la cause matérielle de la goutte, amené, comme malgré moi, par l'anatomie pathologique à la même opinion que Sydenham et tant d'autres observateurs de l'antiquité. »...« La grande différence qui existe entre la goutte et le rhumatisme me paraît principalement consister dans la sécrétion de l'urate dans un cas, et dans le défaut de cette sécrétion dans l'autre. » (p. 362).

Etat du sang dans l'intervalle des accès de goutte. — Dans un article dont la publication est toute récente et qui fait partie du Système de médecine, édité par le docteur Russell Reynolds (t. I, p. 827. London, 1869), M. Garrod a fait connaître ainsi qu'il suit, les résultats de quelques recherches nouvelles qu'il a entreprises relativement à l'état du sang dans l'intervalle des accès de goutte : « 1° Dans les intervalles qui séparent les premières attaques de goutte, il n'y a pas surabondance de l'acide urique du sang ; 2° on a noté une diminution très-prononcée de la proportion de l'acide urique du sang chez plusieurs malades observés au sortir d'une attaque de goutte aiguë ; 3° dans la goutte chronique, le sang examiné dans l'intervalle des accès a toujours été trouvé riche en acide urique ; 4" dans plusieurs cas où il s'était manifesté des symptômes de goutte irrégulière, sans accompagnement d'affection des jointures, on a reconnu la présence d'un excès d'acide urique dans le sang. » (p. 368).

Même sujet. — Cette observation eût été plus démonstrative si le malade ne se fût pas trouvé sous le coup de l'intoxication saturnine dans le temps môme où son sang a été soumis à l'examen ; car, par le seul fait de cette intoxication et indépendamment de tou'P aPTectinn goutteuse, le sang peut, comme on Tn

VU, se trouver chargé d'acide urique. Un cas qu'oei trouvera mentionné au chapitre XII du présent traité, serait plus propre que le précédent à démontrer que, sous la seule influence de la goutte, le sang renferme un excès d'acide urique antérieurement aux accès. Il s'agit dans ce cas d'un vieillard qui, après avoir éprouvé plusieurs attaques épileptiformes, fat pris d'un accès de goutte articulaire ; des ventouses scarifiées avaient été appliquées aux tempes, alors qu'existaient les accidents cérébraux, le sang obtenu fut examiné : on y trouva une forte proportion d'acide urique. Malheureusement, les détails manquent (p. 369).

Expectation dam La goutte. — Ce serait peut être ici le lieu de rappeler, en manière de correctif, les arguments nombreux et puissants qui ont été produits en faveur de l'emploi de la méthode expectante, dans la goutte régulière. Mais nous ne saurions mieux faire que de renvoyer le lecteur aux pages éloquentes consacrées par M. Trousseau au développement de cette question {Clin. méd. de l'Hôiel-Dleu, t. 111, p. 353). D'ailleurs, on trouvera signalés, chemin faisant, particulièrement au chapitre XIV, les accidents plus ou moins graves qui peuvent survenir chez les goutteux, aux diverses époques de la maladie, par suite de l'application inopportune des agents médicamenteux (p. 399).

Action du mercure sur la gouiie. — A l'appui de l'opinion émise par M. Garrod, relativement à la susceptibilité particulière que présenteraient les sujets goutteux à l'écart des préparations mercurielles, M. Price Jones a cité le fait suivant : Un homme vigoureux soumis depuis trois jours à l'emploi de doses relativent minimes de calomel, fut pris tout à coup, le matin du troisième jour, sans avertissement préalable, d'une très al)ondante salivation. L'urine ne renfermait pas traces d'albumine et il n'existait d'ailleurs aucun signe de maladie rénale. Deux jours après le début de raflection hydrargyrique, survint une nitaque de goutte bien caractérisée, et l'on npprit alors du

Ij/lO NOTES SUR LA GOUTTE

malade que depuis huit ans, il avait été fort sujet à éprouvei- de semblables accès. (Medic. Times. 1833, p. GG, t. I) (p. 409).

Danger de l'opium dans les maladies des reins et dans la goutte. — Chez les sujets atteints d'une affection quelconque du parenchyme rénal, mais en particulier dans la jnaladie de Bright, l'opium détermine souvent des effets hors de proportion avec les doses employées; plusieurs fois j'ai vu ce médicament occasionner, en pareil cas, des phénomènes cérébraux inquiétants, et provoquer même l'apparition de symptômes urémiques. On devra craindre, dans la goutte, de voir les préparations opiacées produire des accidents de ce genre, lorsque lamaladie est déjà de date ancienne et que les lésions du rein goutteux se .sont déjà prononcées. C'est ce dont témoigne, entre autres, un fait intéressant rapporté par le docteur Todd, dans ses Leçons cliniques sur les maladies des voies urinair es [loc. cit., p. SiS). Il s'agit là d'un individu atteint de goutte depuis longtemps et présentant sur divers points du corps, particulièrement sur les oreilles externes, de volumineuses concrétions d'urate de soude. Les urines pâles, exemptes de sédiment, renfermaient une certaine proportion d'albumine. Se trouvant sous le coup d'une exacerbation des douleurs articulaires qui le privait de sommeil depuis plusieurs jours, ce malade prit une dose modérée de poudre de Dover. Peu après, il tomba dans une somnolence profonde et les urines devinrent très rares. Sous l'influence d'une médication appropriée mais seulement au bout de deux jours, les urines se montrèrent abondantes et en même temps, l'état comateux disparut. Il faut sans doute rapprocher de ce fait l'histoire d'un goutteux que rapporte Musgrave {De arthriiide anomald, cap. XV, hist. III) et qu'il présente sous ce titre : Somnus ab opiaio profundus ipsa propemodum mors {p 411-412).

Mauvais effet des sangsues dans la goutte. — On avait remarqué depuis longtemps que les applications de sangsues sur les articulations envahies par l'inflammation goutteuse ont souvent pour cflot de déterminer la faiblesse permanente cl la rigidité

plus OU moins prononcée de ces parties. La réalité de ce fait — dont la raison nous échappe d'ailleurs quant a présent — nous paraît être établie aujourd'hui sur un assez grand nombre d'observations authentiques. Le docteur Todd {Urinary diseuses, loc. ci/., p. 414) et après lui M. Garrod (art. Gout, in Reynold's a System ofmedîcine, t. I, p. 8.59. London, 1866) ont appelé particulièrement l'attention sur ce point. Tout récemment, M. Garrod a rapporté, entre autres exemples du même genre, l'histoire de deux sujets goutteux chez qui les articulations des genoux furent rapidement frappées d'ankylose complète, après avoir été, à deux ou trois reprises seulement, le siège de la goutte. Dans ces deux cas on avait, chaque fois, combattu le mal par l'application de sangsues nombreuses sur les jointures enflammées (p. 417).

Vésicatoire dans la gouite. — Suivant Todd {Urinanj discases loc. cit., p. 414), les vésicatoires peuvent être employés avec avantage, alors même que l'affection est de date récente et que les articulations rouges, tuméflées et douloureuses, présentent les signes de l'inflammation la plus vive; il importe seulement qu'ils ne soient pas appliqués sur une trop large surface. Toujours ils doivent être de très petite dimension; leur diamètre ne doit pas dépasser, par exemple, celui d'une pièce de cinq francs pour une grande articulation et celui d'une pièce de cinquante centimes lorsqu'il s'agit d'une petite jointure. Afin de rendre leur action plus prompte et plus énergique, il sera utile de recouvrir de farine de moutarde, ou de térébenthine, pendant vingt minutes environ, les parties sur lesquelles ils doivent être appliqués. J'ai plusieurs fois obtenu de bons efi'ets de 1 emploi des vésicatoires en suivant la méthode préconisée par le docteur Todd (p. 419).

Du colchique dam la goiille. — Suivant M. Gairdner, par exemple {On goul, p. London, 1860), l'administration du colchiques dans la goutte « ne produit jamais autant de soulagement que lorsque le médicament agit doucement, silencieusement et sans

842 NOTES SUIl LA GOUTTE

déteriuinci- aucune action purgative ». Bon nombre d'auteurs ont témoigné dans le même sens. — Voyez, en particulier, Todd [Praclic. remarks an goul, p. 103. London, 184.3); Watson [On tlieprinciples and praciice of physic, t. II, p. 707. London, 1837); W.Budd {Library of médecine, t.V, p. 222); Wells {Ongout, p. 223. London, 1824) ; Goupil, de Rennes (Mémoires sur le colchique d'aaiomne, in Archiv. génér. de médecine, p, 37, li" série, t. XVIII. Paris, 1861); Galtier-Boissière {De la goutte, Paris, 18.jGj (p. 428).

Action, du colchique sur l'urée. — Les recherches de Bœcker qui datent de 1849 {Beiiraege zur Heilkunde, t. II, p. 204), tendent, comme celles de Garrod, à établir que sous Tinfluence du colchique, il y a plutôt diminution de la proportion de l'urée et de l'acide urique rendus par les urines (p. 44oJ.

Différence entre lagouttc et le rhmaiisme articulaire chronique. — C'est ce qu'ont établi, entre autres, les recherches de M. Monneret, du moins relativement au rhumatisme articulaire aigu (Arch. gén. de méd. , 4^ sér. , t. IV, 1844j. Cette affection se sépare donc encore profondément de la goutte à ce nouveau point de vue. Je puis ajouter, d'après mes propres observations, que dans le rhumatisme articulaire chronique, généralisé ou partiel, le colchique administré à l'époque des exacerbations se montre à peu près toujours impuissant (p. 447).

Buveurs de colchique. — Dans le passage auquel on fait allusion ici, le docteur Todd compare ingénieusement les buveurs de colchique aux mangeurs d'opium {Urinary discases, loc. cit., p. 416). Mais en se qui concerne le colchique, la tolérance n'est pas, tant s'en faut, un fait général, et l'on rencontre assex fréquemment, ainsi que l'a reconnu lui-même M. Todd ("On goul, loc. cit., p. 106;, des sujets chez qui l'usage continu de petites doses de ce médicament détermine tôt ou tard des effets d'accumulation (Cumulative effects). Ceux-ci se traduisent habituellement par l'apparition brusque, inopinée, de phénomènes toxiques plus ou

moins graves et qui se sont quelquefois terminés par la mort. Sous ce rapport, comme Ta bien fait ressortir M. le professeur Bouchardat (Annuaire de fh&rapeuiique. p. 136, Paris, 1833. — Manuel de matière médicale, t. I, p. 1G2, Paris, 1804), le colchique peut être rapproché de la digitale ou de la strychnine, et il n'est guère douteux que plusieurs cas cités comme des exemples de goutte remontée ou rétrocédée, doivent être rapportés à un cmpoisonnment parle colchique; plusieurs faits qu'on trouve consignés dans un intéressant travail du docteur Potton, de Lyon {De lagouHe, etc., p. 46,61. Paris, 1860), nous paraissent en particulier, pouvoir se prêter à cette interprétation (p. 4.50).

Différence d'action des sels de soude et de potasse. — On voit, par ces exemples,que les analogies qui rapprochent si intimement, au point de vue chimique, les sels de sodium et de potassium, ne sauraient faire oublier qu'ils diffèrent cependant profondément, à beaucoup d'égards, i^elativement aux effets qu'ils produisent sur l'organisme vivant. Voici l'indication sommaire de quelques faits qui témoignent encore dans ce sens. M. Claude Bernard, contrairement aux assertions de Magendie, avait déjà eu l'occasion de constater la parfaite innocuité du carbonate de soude injecté dans les veines ; il avait vu qu'on peut aller jusqu'à des doses considérables sans produire d'accident. L'expérience lui avait également démontré la possibilité de mêler, pendant plusieurs mois, à la nourriture des animaux, des quantité considérables de sels de soude, sans donner lieu à aucun trouble chez les sujets soumis à une semblable alimentation, tandis qu'il avait reconnu que les sels de potasse sont loin d'être supportés, à la même dose, dans les aliments. A son tour, M. iivtinde&n (Journal de Vanàtomie et de la physiologie, IHiU, t. I, p. 332) a montré que si les sels de soude peuvent être, chez le chien et le lapin, introduits à dose très-foi'tes dans le torrent circulatoire sans produire d'accidents graves, les sels de potasse injectés dans le sang de ces mêmes animaux se montrent, au contraire, éminement toxiques, des doses très-faibles suffisant pour amener la mort foudroyante. Mais les deux alcalis ne diffè-

544 NOTES suit LA COUÏTE

rent pas seulement par l'intensité des effets qu'ils produisent, car il résulte des recliei'ches de M. Gultmann {Berliner Klinisch Wochenschrifi, 1865, n" 3-4, 35, 30), que les sels de potasse agissent d'une manière spéciale sur le cœur dont il ralentissent et affaiblissent les contractions, et sur la moelle épinière dont il amoindrissent l'excitabilité réflexe, tandis que les sels de soude ne produiraient rien de semblable, (p. 475).

Carbonate de lithine. — J'ai eu maintes fois l'occasion de constater la réalité de ce fait ; j'ai, dans plusieurs essais, porté progressivement le cai'bonate de lithine jusqu'à la dose relativement considérable de 2 grammes et même 3 grammes dans les vingt-quatre heures, sans quil se soit produit aucun effet fâcheux. Mais, lorsque ces doses élevées sont soutenues pendant plusieurs jours, on ne tarde pas à voir survenir des symptômes de dyspepsie cardialgique qui obligent bientôt à suspendre l'emploi du médicament, (p. 486).

Traitement du Staicker. — Chez une femme goutteuse, âgée de soixante-dix-sept ans, et qui, malgré plusieurs saisons passées à Wiesbaden, n'avait pu se débarrasser de concrétions qu'elle portait à l'extrémité des doigts, le docteur Staicker prescrivit l'emploi d'une boisson composée ainsi qu'il suit : Eau chargée d'acide carbonique, 500 grammes ; bicarbonate de soude, 0 gr. 25 ; carbonate de lithine, 0 gr. 10. La malade devait prendre, les premiers jours, la totalité de la dose dans les vingt-quatreheures, et ensuite là motié de la dose seulement. Au bout de quinze jours environ de ce traitement, les concrétions avaient, paraît-il, complètement disparu (Virchoîv's Archiv et Camtatt's Jahresber., p. 169, ad. IV, 1864). (p- ^90).

Accidents qui simulent la goutte remontée à Vcslomac. — Les coliques hépatiques ou néphrétiques, les troubles digestifs plus ou moins graves liés à la néphrite goutteuse, peut-être même l'empoisonnement par de certains remèdes, tels que le colchique par exemple, ont dû simuler plus d'une fois les accidents de la

NOTES SUn U GOL'TTË 54B

goutte remontée à l'estomac. On pourrait en dire autant des indigestions qui, chez les goutteux, acquièrent fréquemment une intensité exceptionnelle. Ce point de diagnostic a été discuté avec soin par M. Brinton, dans ses Leçons sur les maladies de Veslomac (The diseases of fhe slomach, etc., 2° édition. London. 1864, p. 334). (p. 360).

Dégénérescence graisseuse du cœur dans la gouUe. — L'existence fréquente de la dégénérescence graisseuse des parois musculaires du cœur dans la goutte, surtout lorsque la maladie date de loin, est un fait attesté par un bon nombre d'observateurs compétents (Stokes, Quain, Garrod, Gairdner, Barclay), et il est incontestable que les symptômes qui appartiennent à cette lésion cardiaque ont été souvent mis sur le compte de la goutte viscérale. Tels sont, par exemple, les accès d'asthme cardiaque avec tendance à la syncope et suppression momentanée du pouls (Hervez de Chégoin) ; certains accidents apoplectiformes, accompagnés parfois d'une hémiplégie passagère (Law, Cheyne); les douleurs vives de la région précordiale s'irradiant le long du bras et simulant ainsi l'angine de poitrine qui, pour cette raison, peut-être, a été souvent considérée comme une affection d'origine goutteuse. Il est certain également que dans un bon nombre des cas où la mort subite a été attribuée à la gouile remontée du cœur, cet organe avait subi déjà, à un haut degré, la dégénérescence graisseuse. Cheyne, Kennedy, Gairdner ont vu chez des sujets goutteux la mort survenir tout à coup dans ces circonstances, sans qu'il y eut rupture du cœur. La mort rapide avec rupture de la paroi interventriculaire a été observée par Latham. La terminaison fatale est quelquefois survenue pendant la durée de l'accès de goutte articulaire, qui agit peutêtre ici en déterminant la crise cardiaque.

Consultez à ce sujet Stokes, Traité des maladies du cœur, traduc. de Sénac. Paris, 1864, p. 328, 338. — Quain, Fatty diseases of the heart. London. 1830. — Gairdner, Gout, etc London, 1860, p. 81, 87. — A. \V. Barclay, fJout ang rheuinalism in relalion io diseases of fhr hrarl. London, 1866, p. — Cheyne Charcot. OEuv. comp. t. vu. Mal. des Vieillardè. 35

NOTlfiS suit i.A i;()UTTIÎ

Dublin hûsp. rcpoHs, t. Il, 1818. — Konnody. Dublin imd. Prexr t. XXII. 1840, p. 370. — Lathain, Clin, méd., t, II, 1840, p, Kiî) — llei'vez do Clu'î^'oin, Union viédicale, 18()(), n» 30, p. 470. (p 502).

Dangers de Vapplicaiion du froid. — Plusieurs laits rapportés dans un travail du docteur F. J. Lynch {On ihe melasiasù of disesed aclinn io ihe brain in goul — in Dublin quaviarly Journal, t. XXI, 1830, p. 270) sont très-intéressants sous ce dernier rapport. On voit, en etl'et, très-nettement dans ces cas, des accidents cérébraux plus ou moins g'raves se déclarer subitement par une brusque mélaslase, à la suite de l'application du froid sur les jointures envahies par rinflammation goutteuse (p. 502).

Accidents urémiques dans la goutte. — Nous avons fait observer déjà (voyez la note p. 275), que bon nombre d'accidents cérébraux qu'on rapporte à la goutte remontée ou mal placée ne sont autre chose que des accidents urémiques, subordonnés à l'affection rénale qui se développe si fréquemment sous l'influence de la goutte. Il y a là un point important de diagnostic (p. 504).

Affeciions gastro-intestinales liées à la goutte. — Les expériences de M. Zalesky ont fait voir que chez les oiseaux dont les uretères ont été liés, la membrane muqueuse de l'estomac et celle de l'intestin sont rouges et enflammées. Les follicules gastriques sont, en outre, oblitérés par des amas d'urate de soude. Chez la couleuvre, l'urate se dépose même dans la cavité de l'estomac, sous forme d'une boue blanchâtre (voyez la note p. 329). Il est possible que chez l'homme, les liquides gastriques ou intestinaux se chargent également d'urates dans les cas de saturation unique. Ce serait une cause de ces affections gastrointestinales qu'on trouve si fréquemment liées à la diathèse urique et à la goutte. Il y a là un intéressant sujet de recherches. On sait que dans la maladie de J3right ancienne, où les accidents gastrique sont si communs, les liquides rendus par le vomissement renferment souvent une forte proportion d'urée

NOTES SUll lA r.OUTTE S47

ou de carbonate d'ammoniaque. (0. Budd ; On organic diseascs and fonctionnai disorders of Ihe sloniacJi. London, 1858, p. 247)

Dyspepsie guérie par un accès de goutte. — J'ai observé les faits suivants : Un homme âgé de 33 ans, issu d'un père goutteux, souffrait depuis plusieurs mois de dyspepsie cardialgique, avec pyrosis. Il portait une petite concrétion tophacée, à l'une des oreilles, sur le rebord de l'hélix. Un accès de goutte bien caractérisée, — c'était le premier qu'il eût jamais éprouvé, — se déclara sur l'un des gros orteils au lieu d'élection ; aussitôt les accidents gastriques disparurent. (Voyez la note page 248).

Dans un autre cas, il y avait eu autrefois un seul accès de goutte articulaire. Une dyspepsie intense s'était déclarée plus tard, et après avoir vainement invoqué les secours de la science régulière, le malade crut devoir s'adresser à l'homœopathie. Un succès inespéré vint, en apparence, couronner ce mode de traitement, et l'on s'applaudissait déjà d'avoir eu recours à la médecine nouvelle, lorsque tout à coup, il survint un accès de goutte au pied qui donna l'explication de cette guérison miraculeuse (p. 508).

7 roubles cardiaques dans la goutte. — Les troubles cardiaques qui se manifestent quelquefois dès les premiers temps de la goutte ont été décrits d'une manière remarquable par M. Stokes, dans un passage que je crois devoir reproduire m extenso : « On « observe, dit-il, chez les jeunes sujets du sexe masculin, des « palpitations peu graves, avant le premier ou le deuxième « accès de goutte. Ces palpitations surviennent souvent pen- « dant la nuit ; il semble que le cœur soit agité par des soubre- « sauts, ou qu'il roule sur lui-môme. Ces accidents sont peu « douloureux et le cœur continue à fonctionner avec une acti- « vite presque normale ; quelquefois cependant, il existe une " douleur sourde et une sensibilité anormale avant ou pendant « ces accès. Le lendemain matin, le malade en se levant, saper- « çoit d'un gontlement à une articulation du pied. Les symp-

« lômes cardiaques disparaissent et l'attaque de goutte est peu « intense et peu prolongée. Je ne connais pas un seul fait où « des accidents de cette nature aient été suivis d'une afïection « cardiaque. Mais dans les cas où il y a eu des attaques de « goutte répétées, surtout à un âge avancé, le praticien doit « hésiter avant d'attribuer les troubles fonctionnels du cœur à « la goutte sans altération anatomique du cœur. » (Traduction du docteur Sénac, loc. cil., p. 534.) (p. 369.).

Dépôt d'urale de soude sur la sclérotique. — Dans deux cas d'ophtalmie goutteuse, M. Garrod a rencontré des dépôts blancs d'urate de soude à la surface de la sclérotique (Pieynolds, A Sijstem of médicine, t. I, p. 824). On ne peut guère révoquer en doute, en pareil cas, l'influence directe de la goutte, (p. o7o).

Urate de soude dans l'extrait musculaire. — Peut-être ces accidents résultent-ils d'une action directe de l'acide urique sur les tissus. Dans les expériences de M. Zalesky, dont nous avons maintes fois déjà invoqué les résultats (p. 339, note), les muscles de la vie animale ne renferment, à la vérité, jamais de concrétions uratiques; mais toujours l'examen chimique permet de constater l'existence d'une assez forte proportion d'urate de soude dans l'extrait musculaire, (p. o79).

Frécpxence du coup de fouet dans la goutte. — Quoi qu'il en soit, les muscles et les tendons paraissent subir assez souvent, dans la goutte, des modifications de texture qui les rend plus friables, et c'est avec raison, croyons-nous, qu'en traitant du coup defouel, W, J. Johnson (The Lancel, 22 novembre 1851) a signalé la remarquable fréquence de cet accident chez les goutteux (p. 579).

On peut rapprocher de ces faits deux observations plus démonstratives encore, à, certains égards, qu'on trouve rapportées dans l'intéressant travail du docteur Lynch {loc. cit., obs. VII et VIII). L'un de ces cas a été reproduit avec quelques détails complémentaires dans les leçons cliniques du docteur Todd

{Clinical lectures on parahjsis, etc. London, 1856, p. 293). (p. 38.)) .

Folie goutteuse, — Plusieurs exemples de folie goutteuse ont été rapportés par le docteur Lynch, dans le travail déjà cité (obs. IV et V). Au point de vue du diagnostic, il est intéressant de remarquer que toutes les formes du rhumatisme cérébral, la céphalée, le délire aigu, la folie enfin, se trouvent à peu près exactement reproduites dans la goutte (p. 586).

Affection spinale liée à la goutte. Dans un cas rapporté par R. B. Todd {cijcloped. of anat and physiology., t. IV, p. 721), on voit une paralysie complète du mouvement et du sentiment des membres inférieurs disparaître peu de temps après que la goutte eut été appelée aux extrémités. Plusieurs exemples d'affection spinale, liés, suivant toute vraisemblance, à la goutte, sont consignés dans un intéressant travail de M. J. Begbie {Contributions to practical médecine. Edinburgh, 1866, p. 24, obs. XIII et VI V).

Il ne faudrait pas rapporter à une affection de la moelle épinière ou de ses enveloppes, cette faiblesse musculaire déjà signalée par Scudamore, qui succède aux attaques intenses de goutte articulaire et peut simuler une véritable paraplégie. Il importe également de ne pas oublier que, d'après les observations de Mittchell et de quelques autres, des arthropathies fort semblables à celles que produisent le rhumatisme ou la goutte, •se développent quelquefois à la suite de diverses lésions traumatiques ou spontanées de la moelle épinière et des nerfs qui en partent. J'ai observé un fait qui me paraît très instructif sous ce rapport. Des douleurs articulaires avec gonflement et rougeur s'étaient montrées à plusieurs reprises différentes, chez un homme âgé de cinquante-cinq ans, qui commençait à présenter des symptômes de paraplégie. Ces douleurs avaient occupé tantôt les genoux, tantôt les articulations métatarsophalangiennes des gros orteils. Plusieurs médecins crurent à l'existence d'une méningite rhuniatismale ou goutteuse, La pa-

i-aplégie devint complète au bout de quelques mois, eL cependant, le gontlement ai-Liculaire continuait de se produire de temps à autre. Quelques semaines avant la mort, on vil apparaître à la nuque une tumeur volumineuse faisant saillie de chaque côté, derrière les oreilles, avec torsion du cou et de la face vers l'épaule droite, et l'impossibilité de tourner la tête à gauche. L'autopsie n'a pas eu lieu, mais il est on ne peut plus vraisemblable qu'une affection de la colonne vertébrale, suivie de compression de la moelle, a été le point de départ de tous les accidents. — Consultez, sur ce sujet. Bail, Du rhumatisme viscéral. Paris, 1860, p. 88, (p. 587, 589).

GouUe rappelée par des applications siivutlanies. — Il est vivement à regretter que M. Garrod n'ait pas étayé cette assertion par des observations cliniques détaillées, car c'est à peine s'il existe, dans les auteurs, quelques faits authentiques propres à démontrer que la goutte peut être, en effet, rappelée sur les jointures primitivement alfectées, par le moyen des applications stimulantes (p. 590).

Rhumatisme articulaire chronique priiniiif. — Cette synonymie n'est pas complète ; il faut y adjoindre les dénominations suivantes : Arthrite sèche (Deville et Broca). — Arthrite déformante (Yivchow). ~ Arthritis pauperum. — Arthrocace sénile, Rachitisme sénile (Malgaigne, Hattier). — Rhumatisme articulaire chronique primitif (Vidal, Plaisance).

J'ai proposé de ramener, ainsi qu'il suit, à trois types fondamentaux les formes très variées sous lesquelles se présentent le rhumatisme articulaire chronique : 1° Rhumatisme articulaire chronique primitif généralisé ou progressif \ c'est le rhumatisme noueux des auteurs. Les cas de ce groupe se distinguent surtout en ce que l'affection présente habituellement une tendance presque invincible ù se généraliser; ce sont d'abord les petites jointures des extrémités, celles des mains, les mélacarpo-phalangiennes surtout, .qui sont atteintes symétriquement; puis, àla longue, la plupart des autres articulations sont.

dans un cortain ordre, envahies successivement et d'une manière presque fatale. 2° Jihumalisme avHculaire chronicfue primitif fixe ou partiel. La maladie reste généralement localisée sur une ou deux grandes articulations, ou elle produit des altérations profondes; elle a été surtout étudiée en chirurgie sous les noms d'arthrite sèche, de morbus coxœ senilis, etc. S» Nodosité d'Heberden. C'est l'affection décrite par Heberden sous le nom de digiiorom nodi. Très-généralement rapportée à la goutte, elle occupe à peu près exclusivement les articulations des phalangines avec les phalangettes, et quelquefois en outre, celles des phalangines avec les phalanges. Elle épargne, au contraire, les articulations métacarpo-phalangiennes, qui sont prises en premier lieu et d'une manière prédominante, dans le rhumatisme noueux.

Ces trois types se relient entre eux par des transitions insensibles ; on trouve assez souvent leurs caractères réunis sur un même sujet. Les différences qui les séparent sont dans l'expression symptomatique, non dans l'essence même delà maladie, lisse relient aussi au rhumatisme articulaire aigu: c'est alors le rhumaiisme chronique généralisé qui établit la transition. 11 n'est pas extrêmement rare, par exemple, de voir cette dernière forme succéder immédiatement, sans tempsd'arrêt, au rhumatisme articulaire aigu, le continuer pour ainsi dire, et même s'accompagner comme lui d'endocardite ou de péricardite. Les arguments sur lesquels s'appuient ces vues nosographiques ont été développés dans la dissertation inaugurale de M. Plaisance, dans celles de M M. Vergely et Malherbe. Les principaux d'entre eux seront reproduits par la suite (p. OOS, 003).

Rhumatisme noueux.— Commeniarii de morborum hisiorià, cap. IXFrancof. ad Mœn., 1804. — Le rhumatisme noueux avait été déjà parfaitement caractérisé par Sydenham dans un passage qui mérite d'être reproduit in extenso. Après avoir parlé des douleurs qui, après la cessation de la fièvre, persistent si souvent à la suite du rhumatisme articulaire aigu, Sydenham ajoute: Non ad menses tantum, scd ad annos étiam aliquot,

NOTES Sl'n LA GOUTTE

«imo per omnem adeo vitam misei-um haud infrequr^nter »('-lieumatismus) discruciat, quamvis in hoc casu, non eodem »somper vigore, sed paroxismis quibusdam periodicè repeti- "tis, ad instar Arthi-itidis, subindè lacessit: Imù verô potest » lien ut ubi diu mullumque vexaverint dictis dolores, tandem «sponte désistant, atque intérim aeger omni membrorum mo- »tuad mortem usque privetur, digitorum articuiis quasi in- >>versis,et protuberantiis,ut in Arlhrilide,nodosis in interna ma- »gis quam externa digitorum parte se prodenlibus ; stomacho » nihilominus valeat, et cœtera sanus vitam toleret. ,> (T Sydenh. opéra, sect. AI, cap, V.) (p. 603, 601).

Rhumatisme articulaire chronique: bibliographie. — J, Haygarth : A clinical history of diseases. Part first being l" A clinical histonj of the acute rhemnatism; 2 A clinical history of the joints. London 1803. - On the discrimination of chnonic rheumattsm from gout, etc., in Médical Transactions, t. IV, 1813 — R Adams: 1» plusieurs articles publiés dans la Cyclopydia of anaiomy andphyslology. London, 1836 ; - 2o A treatise on rheumatic gout or chronic rheumalic arthritis. London, 4837. (p. 604 ) W. Fuller. On Rheumatism, Rhemnatic gout, Sciatica. 3e édit London, 1890.

En outre des travaux cités par M. Garrod dans ce chapitre consultez sur la pathologie du rhumatisme articulaire chronique ' Landré Beauvais, Thèses de la faculté de médecine de Paris, an VIII. — Chomel, Dissertation sur le rhumatisme. Paris, 1813. — W.Smith, A treatise of fractures in the vicinity of the joints Dublin, 1847. - R. R. Todd, Practical remarks on gout, rhemnatic fever and chronic rheumatism of the joints. London 1843. — Deville et Rroca, Comptes rendus de la société anatomique, 1851 — Lasègue, Etudes thérapeutiques sur les eaux minérales des bords du Rhin. Paris. 1847. - Romberg, /Œni.s'ch. Ergebnisse. Berlm, 1846; p. 113, 1831, p. 98. - Gharcot, Thèses de Paris, mars 1853. — Trasbour, Du rhumatisme goutteux chez la femme. Paris, novembre 1833, - Vidal, Considération sur le rhumatisme articulaire chronique primitif. Paris, 1853. — Gurlt, Beitrage

zuv Veigleich. Palholog. der Gelenkkrank. Berlin 1853. — PlaisancG; Fdide nosographique sur le rhumatisme articulaire chronique primitif, Thèses de Paais 1838. — Lebert, Handhuch der ■prakiisch. medicin, Iï« Auflag., II Bd., 2e Abdth. Tubing., 186é. — H Colombel, Recherches sur l'arthrite sèche. Paris, 1862. — V. Cornil, Mémoires sur les coïncidences du Rhumatisme articulaire chronique. — Gazette médicale de Paris, 1864, n° 36, 38, 39. — Trousseau, Clinique médicale, t. III, p. 391, 1893. — Vergely, Essai sur l'anaiomie pathologiqite du rhumatisme articulaire primitif. Paris, 1899. — B. Malherbe, Des affections viscérales dans la goutte et le rhumatisme chronique, Paris, 1866. — Bail, Bu rhumatisme viscéral. Paris. 1866. (p. 606).

Maladies du cœur dans le rhumatisme articulaire chronique — Il n'est pas aussi rare qu'on le croit généralement de rencontrer l'endocardite et la péricardite, dans la forme chronique du rhumatisme articulaire. Cela, du moins, me paraît résulter des observations assez nombreuses que j'ai faites sur ce sujet, à l'hospice de la Salpêtrière.

C'est surtout au rhumatisme articulaire chronique généralisé que s'associent les affections dont il s'agit, et on les rencontre là dans deux conditions différentes. Tantôt, — et cela s'applique surtout à l'endocardite, — elles paraissent s'être produites pendant le cours d'accès de rhumatisme articulaire aigu qui ont précédé le développement du rhumatisme chronique ; puis, celui-ci s'étant établi, elles ont persisté telles quelles; ou bien, après être restées latentes, quelquefois pendant plusieurs années, elles se sont, par la suite, manifestées de nouveau, à l'occasion d'une exacerbation de l'affection articulaire; tantôt, au contraire, le rhumatisme a revêtu dès l'origine, la forme chronique, et l'on est conduit à reconnaître que les affections du cœur se sont développées sous sa seule influence.

I. En 1846, le professeur Romberg {Klinisch. Ergebn. Berlin, 1846. p. 113J avait déjà reconnu l'existence d'une lésion mitrale chez une femme de vingt-trois ans, atleintc de rhumatisme

•J'J''' NOTES suit LA GOUTTE

noueux, et qui, douze ans auparavant, avait éprouvéune attaque do rhumatisme articulaire aigu. Un fait du même genre avait été mentionné par Todd, dans ses leçons sur la goutte et le rhumatisme (London, 1843, p. 179). — Sur M femmes atteintes de rhumatisme noueux, que nous avons observées, M. Trastour et moi, à la Salpétrière en 1852, deux présentaient les symptômes les mieux accusés d'une afï'ection organique du cœur, — Il y a quelques années, dans une leçon clinique {Gazette des hôpitaux, •19 juillet 1864), M. Beau faisait remarquer, chez une jeune fille, la coïncidence d'une arthrite noueuse avec un rétrécissement de l'orifice aortique. — Tout récemment enfin, M. le docteur Ollivier recueillait à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Grisolle, l'observation d'un homme âgé de 23 ans, qui présentait les déformations caractéristiques du rhumatisme noueux et chez qui l'on constatait, en outre, tous les signes d'une lésion profonde des valvules sigmoïdes de l'aorte. Cet homme avait subi autrefois trois attaques de rhumatisme articulaire aigu.

Dans la plupart des exemples qui viennent d'être rapportés, en raison de l'existence antérieure d'accès de rhumatisme articulaire aigu, il est à peu près impossible de décider si le rhumatisme chronique a eu une influence réelle sur le premier développement des affections du cœur. Les faits qui vont suivre sont sous ce rapport, plus explicites : Dans le cours des trois dernières années, j'ai rencontré cinq fois, à l'autopsie, des traces évidentes d'endocardite chez des femmes atteintes de rhumatisme articulaire chronique généralisé et qui jamais n'avaient éprouvé d'accès de rhumatisme articulaire aigu. Les lésions occupaient tantôt l'orifice aortique, tantôt l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ; les valvules étaient épaissies, indurées, opaques ; elles présentaient, dans leur épaisseur, de nombreux vaisseaux, et portaient à leur surface, aux lieux d'élection, des groupes de végétations d'apparence fibrineuse. Une planche annexée à la thèse de M. Bail {Du rhumatisme viscéral, Paris, 1866, pl. I, fig. 2) donne une bonne idée des altérations observées dans un de ces cas. Les valvules avaient conservé d'ailleurs

NOTES SUR lA GOUTTE 555

leurs formes et leurs dimensions normales ; si bien que, pendant la vie, ces lésions ne s'étaient révélées par aucun symptôme appréciable. C'étaient de simples stigmates qu'une néeroscopio attentive avait seule fait reconnaître. Mais si minimes qu elles soient, ces altérations acquièrent aux yeux du nosographe une valeur incontestable, puisqu'elles le conduisent à établir entre le rhumatisme noueux et le rhumatisme articulaire aigu, un rapprochement fondé sur un caractère important.

II. La péricardite s'observe comme l'endocardite, et peut-être plus fréquemment encore, dans le rhumatisme articulaire chronique généralisé. Sur un total de neuf sujets atteints de cette dernière affection et dont l'autopsie a été pratiquée, dans mon service, pendant le cours de l'année 1863, on a noté deux cas de péricardite ancienne et deux cas de péricardite récente. (Yoy. Cornil, Mémoire sur les coïncidences du rhumatisme articulaii-es chronique, in Gazette médicale, année 1864, n^s 36, 98, 39.) Ces résultats concordent avec ceux que j'ai obtenus, dans les mêmes circonstances, les années suivantes. Tantôt la péricardite existe seule, tant(jt elle est compliquée d'endocardite. Depuis l'époque où ce sujet a fixé mon attention, j'ai vu plusieurs fois la péricardite aiguë ou subaiguë coexister chex des sujets atteints de rhumatisme noueux avec les exacerbations des arthropathies. Une observation de ce genre, recueillie à l'hospice des Ménages sur une femme âgée de soixante et onze ans, m'a été communiquée tout récemment par mon excellent collègue, M. le docteur Tamarel- Mauriac.

De tout ce qui précède, on peut conclure, je pense, que les affections du cœur, telles que l'endocardite et la péricardite, appartiennent à la forme généralisée du rhumatisme articulaire chronique, tout aussi bien qu'au rhumatisme articulaire aigu ; seulement, moins habituelles dans le premier cas que dans le second, elles se distinguent aussi par leur intensité moindre et l)ar la moindre gravité de leurs conséquences (p. ()09-9I();.

Envahissement successif des jointures dans le rhumatisme arli-

NOTES suit LA GOUTTE

calaire progressif . — Nous avons fait connaître ailleurs (page 424) les lois suivant lesquelles s'opère, d'après nos observations l'envahissement successif des jointures dans le rhumatisme articulaire chronique progressif. Nous avons va là que les articulations des membres supérieurs sont affectées en premier lieu et plus profondément que celles des membres inférieurs. Aussi, beaucoup d'infirmes ne peuvent-ils plus faire usage de leurs mains et de leurs bras, alors que les articulations des membres inférieurs sont encore assez libres pour permettre la marche.

Les déformations des jointures et les déviations que présentent tôt ou tard les membres, dans les cas où la maladie a agi avec intensité, se prêtent pour chaque partie à une description spéciale. Ici, nous devrons nous borner à présenter le tableau sommaire des difformités qu'on observe aux mains. Ce sont d'ailleurs celles qu'il est surtout utile de bien connaître.

Ces difformités peuvent être, suivant moi, ramenées à deux types principaux : 1° iype de flexion^ 2° type d'extension.

Caractère commun aux deux types. — La main est en pronation plus ou moins complète et quelquefois exagérée.

Premier type. — C'est celui qu'on rencontre le plus fréquemment ; voici sa caractéristique : a) flexion (à angle obtus, drôit ou même aigu) delà phalangette sur la phalangine ; b) extension de la phalangine sur la phalange ; c) flexion de la phalange sur la tête des métacarpiens (à angle obtus ou droitj ; d) flexion à angle très obtus des métacarpiens et du carpe sur les os de l'avant-bras ; e) dans un grand nombre de cas, déviation en masse de toutes les phalanges sur les métacarpiens vers le bord cubital de la main, puis déviation en sens contraire des phalangines sur les phalanges. — La déviation en masse des phalanges vers le bord cubital de la main est souvent une des premières déformations qui s'accusent.

Deuxième type. — Caractéristique ; a) extension de la phalangette sur la phalangine ; /;) flexion des phalangines sur les

NOTES SUR lA GOUTTE 557

phalanges ; c) extension des phalanges sur les têtes des métacarpiens ; d) flexion plus ou moins prononcée du carpe sur les os de l'avant-bras ; e) dans certains cas, déviation en masse des phalanges, caractérisée par une inclinaison manifeste vers le bord cubital de la main.

Variélés dupremier type. — 1° La plupart des caractères du type sont conservés ; seulement la phalangine et la phalangette sont sur le même axe et forment une seule colonne. 2° On voit quelquefois manquer la flexion de la phalangette sur la phalangine, et alors le dos des doigts de la main paraît excavé à partir de la tête saillante des métacarpiens.

Variétés du deuxième type. —1° Flexion de toutes les articulations de la main les unes sur les autres, de manière à constituer une sorte d'enroulement. 2° Mêmes caractères, mais il y a extension des phalangines sur les phalanges.

Dans tous les cas, le pouce a une tendance presque invariable ; il est plus habituellement dans une abduction forcée avec subluxation de la tête de la première phalange en dehors de l'extrémité inférieure du premier métacarpien.

Quand les difformités dont nous venons de tracer le tableau sont un peu prononcées, le malade ne peut plus faire usage de ses mains. Cependant, dans un certain nombre de cas, le pouce reste mobile et peut servir tant bien que mal à saisir les objets. Quelques phalanges peuvent remplir le même usage, lorsqu'elles ont conservé des mouvements de latéralité. Mais si l'articulation du coude est rigide, ce qui arrive fort souvent, les malheureux inhrmes ne peuvent plus porter leurs aliments à leur bouche, ni chasser les insectes ou les corps étrangers qui viennent les incommoder. Réduites à cette triste extrémité, les femmes, — car c'est surtout chez les femmes que les choses en arrivent à ce point — se montrent souvent fort ingénieuses. J'en connais plusieurs à la Salpô trière qui, privées de la plupart de leurs mouvements ont imaginé des fourchettes munies de manche de deux pieds de long, et qui paraissent faites sur le même mo-

«J^O NOTES SUU l,A GOUTTE

dôle, bien que les inventeurs ne se soient jamais rencontrées et occupent dans Thospice des divisions fort éloignées. Au moyen de ces instruments, qu'elles manient à l'aide de quelques phalanges restées mobiles, elles prennent leurs aliments, qui ont été préalablement coupés en petits morceaux et qu'on a placés sur leurs genoux ou sur un meuble voisin. Une infirme, dont Thurnam nous a donné l'histoire, se servait d'une semblable fourchette (London médical Gazette, octobre 1838). On n'en finirait pas si l'on voulait faire connaître tous les stratagèmes auxquels ces femmes ont recours pour remplacer les mouvements qu'elles ont perdus.

Les déformations des mains que produit le rhumatisme noueux peuvent se retrouver, — ainsi que nous lavons fait remarquer déjà (page 80), — avec des caractères identiques, dans la goutte chronique. Mais les cas de ce genre sont tout à fait exceptionnels, et presque toujours lorsqu'ils se présentent, l'existence d'une concrétion tophacée superficielle, au voisinage des jointures déformées ou sur quelque autre point du corps, vient éclaircir le diagnostic.

Chez quelques malades atteints de rhumatisme noueux, les muscles des membres immobilisés s'atrophient. La peau est lisse, luisante, comme parcheminée. En même temps, les jointures paraissent énormes et les stalactites osseuses soulèvent fortement, en quelques endroits, les téguments amincis. Il est même arrivé quelquefois que ces productions osseuses ont ulcéré la peau et se sont montrées à nu. On distinguerait aisément les tubercules osseux ainsi mis à découvert, par suite de la perforation de la peau, des masses tophacées blanches, de consistance crayeuse, composées en grande partie d'urate de soude, qu'on trouve au fond des ulcérations qui se produisent fréquemment au voisinage des jointures des mains chez les vieux goutteux (p. 612-615).

Nodosités d'Heberden. — On trouve ici (1), comme dans les