Pri/iciples of Physic, clc, l. II, p

DÉVIATIONS DU TYPE RÉGCLIEIl 79

Tel est, messieurs, le iypc le plus ordinaire de l'accès de goutte franche aiguë. J'aurais pu, sans doute, vous tracer une peinture plus animée, si je n'étais pas astreint à suivre un ordre analytique ; mais vous pourrez aisément vous en consoler, en lisant l'immortelle description qu'en a laissée Sydenham, ou les pages éloquentes consacrées à ce sujet par M. le

professeur Trousseau.

Voyons maintenant quelles sont les principales déviations que peut offrir le type régulier que nous venons de décrire.

Considérons d'abord les déviations que peut subir la goutte par rapport au siège des accidents articulaires. D'une manière habituelle, ou, pour mieux dire, dans l'immense majorité des cas, c'est le gros orteil qui est affecté, tantôt d'un seul côté, tantôt des deux côtés successivement. Scudamore établit que sur S12 cas de goutte le gros orteil a été frappé 373 fois au premier accès, soit isolément, soit avec d'autres jointures ; et sur ces 373 cas, il en est 341 dans lesquels les accidents étaient mono- articulaires.

11 est évident qu'au point de vue du diagnostic, on peut tirer le plus grand parti de cette prédilection singulière. Il existe, sous ce rapport, une différence tranchée entre la goutte et le rhumatisme articulaire.

Mais il est des cas dans lesquels le gros orteil n'est affecté que secondairement : la maladie débute sur un autre point, le genou, par exemple. Les causes traumatiques paraissent jouer ici un rôle important; comme pour le rhumatisme, un coup, un choc, prédisposent l'articulation lésée à devenir le siège de la goutte ; nous le verrons plus loin au sujet de l'étiologie.

Il est des cas exceptionnels oii le gros orteil demeure complètement libre, soit au premier accès, soit aux accès consécutifs. Garrod signale des faits de ce genre, et j'en ai moi-même observé quelques-uns. La goutte peut alors sepor-

oU GOUTTE GÉNÉRALISÉE, ItlVioUll DES ACCÈS

ter, dès le premier accès, sur le genou ou sur toute autre jointure.

11 est enfin une l'orme de la maladie qui mérite une attention spéciale, car elle présente la plus grande analogie avec le rliumatisme articulaire aigu, au moins sous le rapport symptomatique ; nous voulons parler de la goutte aiguë généralisée 2Jri7nitive, qui, dès les premiers accès, Trappe plusieurs jointures à la fois; un grand nombre d'articulations, grandes et petites, peuvent être affectées simultanément. Les accès ont ici une durée plus longue ; ils persistent pendant deux ou trois semaines, et peuvent même se prolonger pendant plusieurs mois. C'est la goutte à paroxysmes successifs de M. le professeur Trousseau. Combien de fois ces accidents n'ont-ils pas été rapportés au rhumatisme articulaire aigu !

Mais ce n'est pas seulement par rapport au siège de ses manifestations que la goutte aiguë peut otfrir des variétés.

L'intensité des symptômes principaux, de la douleur, de la réaction générale, peut se trouver singulièrement amoindrie ; c'est ce qui se produit assez souvent chez les femmes et les sujets débilités. C'est alors la forme molle ou asthénique delà goutte aiguë, dont le pronostic est en général peu favorable, et qui passe volontiers à l'état chronique.

Mais la goutte, ainsi que nous l'avons déjà fait observer, est une affection essentiellement chronique, même dans sa forme aiguë. 11 est donc indispensable d'étudier les accès dans leur enchaînement, de les suivre pas à pas dans leurs retours agressifs et de signaler les caractères que présentent les accès nouveaux.

Retour des accès. — Au début, la goutte semble accorder d'assez longues vacances à ses tributaires; il ne se produit qu'un accès tous les deux ou trois ans. Plus tard, les accidents reviennent annuellement; ils se manifestent ensuite deux fois

CAllACTÈHES ItKS ÎNOlVEAlX ACCÈS 8J;

dans laiinée, au pririLemps et à raiiLomiie, ce qui signale déjà une modilication dans les habitudes pathologiques, caries premiers acc^s se déclarent en général à la fin de l'hiver (Trousseau).

Enfin, la période inlerniédiaire se réduisant de plus en plus, les accès reviennent tous les trois ou quatre mois ; c'est déjà le passage à l'élat chronique.

11 faut se rappeler d'ailleurs que des conditions accidentelles peuvent intervenir pour troubler cette progression régulière : les lésions traumatiques, le phlegmon, l'érysipèle, viennent quelquefois en accélérer la marche, et provoquer brusquement des retours inattendus.

Caractères des nouveaux accès. — Pendant longtemps il ne se produit aucune modification saillante dans l'ensemble symptomatique qui caractérise les attaques. Limitées à une ou deux jointures, les fluxions articulaires continuent à occuper le même siège : les symptômes généraux continuent à oflrir la même intensité, et les intervalles qui séparent les accès sont libres de toute manifestation morbide.

Cependant, à mesure que la maladie progresse, elle change insensiblement de caractère, et présente une tendance de plus en plus marquée à revêtir la forme chronique. On voit alors les grandes jointures subir un envahissement successif, et cela presque toujours dans l'ordre suivant : d'abord les orteils, le cou-de-pied, les genoux, puis les mains, les poignets, les coudes, dans quelques cas rares enfin, l'épaule et la hanche. C'estalors que le malade, frappé d'une analogie incontestable, s'imagine volontiers que sa maladie a changé de nature et s'est transformée en rhumatisme.

En même temps les accès, devenus plus longs, oil'rent une moins grande intensité; ils prennent la forme subaiguë, et sont accompagnés d'une réaction fébrile moins vive : leurs

CnAUCOï. Œuv. conipl. t. vu, Malad. des Vieillards. 0

O'^ GOUTTH CIlUOMUlJli

iaLervalles sont moins libres eL les pliériomùiies de lu goulle ubarLiculaire se prononcent de plus en plus; le malade éprouve plus que par le passé de la dyspepsie, des palpiLiilions, des troubles nerveux divers ; on dirait, en un mot, que la maladie, d'abord concentrée, a fini par s'étaler; elle gagne en étendue ce qu'elle perd en profondeur. Mais, à ce moment, c'est déjà la goutte chronique. Nous allons étudier maintenant les caractères de cette dernière affection.

Goutte chronique. — Cette forme de la goutte a pour caractère essentiel de coïncider avec une dépression générale des forces vives de l'économie qui semble justifier les expressions de gouttes atonique, asthénique, qui lui sont appliquées par quelques auteurs. En effet, un affaiblissement prononcé, une tendance à l'état cachectique se montrent toujours, à des degrés divers, quand la maladie est arrivée à ce point. Aussi, les affections intercurrentes ont-elles, en pareil cas, une gravité tout à fait exceptionnelle ; la grippe, la pneumonie, le typhus ont ici une marche insolite, et cette dernière affection est presque toujours mortelle (Schmidtmann, Murchison) ; et l'on peut établir à cet égard, entre la goutte et le diabète, un rapprochement qui sera justifié plus tard par d'autres analogies.

Nous savons déjà qu'il existe ici une altération permanente du sang et des urines, qui nous explique, jusqu'à un certain point, pourquoi les intervalles des accès sont remplis par des accidents abarticulaires plus ou moins sérieux, — des palpitations, de la dyspepsie, des troubles nerveux ; c'est aussi sous l'influence de cette altération que paraît se dessiner la tendance à certaines affections viscérales organiques, du côté des reins-, du foie, du cœur, et du système vasculairc en général.

Mais lîi, goutte chronique, qui succède ordinaircmenl à l;i