ACCÉLÉRATION DU POULS

douleurs des membres ne se fussent déclarées. On comprend l'intérêt que peuvent acquérir ces épipbénomenes dans certaines circonstances où le diagnostic reste incertam.

B II V a quelque raison de supposer que le grand sympathique joue un rôle quelconque dans la prodjiction de ces crises viscérales, comme je les appellerai pour plus de brièveté et c'est ici, peut-être, le lieu de vous signaler certams autres phénomènes dans lesquels le grand sympathique est clairement en jeu -, je veux parler des symptômes oculo-pupillaires, mentionnés pour la première fois, je crois, par M. Duchenne (de Boulogne). Il s'agit là de la participation du grand sympathique cervical.

Dès la première période de l'ataxie, il est commun d observer une inégalité puplUaire et, du côté où la pupille est le plus contractée (myosis), il y a quelquefois des phénomènes qui révèlent l'état paralytique des vaso-moteurs : la joue est rouge-, l'œil injecté, présente une sorte de chémosis-, enfin, il y a une élévation relative de la température. Durant l'accès fulgurant, la pupille contractée se dilate et les signes de paralysie vaso-motrice disparaissent momentanément.

G. De ces phénomènes je rapprocherai V accélération ptermanente dic pouls qui, ainsi que je l'ai fait voir, s'observe fréquemment chez les ataxiques (90-100), et le dicrotisme habituel sur lequel M. Eulenburg a attiré l'attention.

Enfin, c'est le cas de mentionner en passant la fièvre réelle qui, au début de l'ataxie, accompagne les crises fulgurantes ainsi que je l'ai observé maintes fois, en particulier chez B..., et comme l'ontvuégalement le docteur Finckelburg, directeur de l'établissement hydrothérapique de Godesberg, et M. Kosenthal (devienne).

Mais, je ne puis m'étendre sur ces divers phénomènes qui ont bien cependant leur intérêt. Je veux insister à présent

62 ARTIIKOPATHIES DES ATAXIQQES

sur une affection dont j'ai signalé l'existence et que j'ai l'habitude de désig-ner, afin de ne rien préjuger, sous le nom à'arthropatJile des ataxlques.

Dans ma pensée, et j ^espère vous faire partager ma manière de voir, il s'agit là d'une des formes multiples de l'arthropathie spinale. Qu'est-ce que l'arthropathie spinale ? pourront demander quelques-uns d'entre vous. J'ai proposé de désigner sous ce nom tout un groupe d'affections articulaires qui paraissent être sous la dépendance directe de certaines lésions de la moelle épinière auxquelles elles se rattacheraient par conséquent à titre d'affection symptomatique. Les lésions irritatives de la moelle épinière, celles surtout qui occupent la substance grise, retentissent quelquefois, vous le savez, à la périphérie et déterminent soit dans la peau, soit dans les parties plus profondes, telles que les muscles, des troubles variés de nutrition. Les os et les articulations semblent ne pas échapper à cette loi<. Il s'ensuit que les arthropathies de l'ataxie locomotrice, suivant moi, seraient une des formes de ces affections articulaires, développées sous l'influence plus ou moins directe de la lésion du centre spinal.

Dès k présent, il n'est pas inutile de vous faire remarquer que toutes ces. affections articulaires, qui surviennent chez un malade atteint d'ataxie locomotrice, ne rentrent pas nécessairement dans la description qui va suivre. Ainsi, il n'est pas rare de voir le. rhumatisme noueux, l'arthrite sèche ordinaire, coïncider avec l'ataxie. Alors, ces manifestations rhumatismales, et j'insiste sur ce point, — se présentent avec leurs

1. La Planche VI est relative à une ataxique qui présentait des lésions osseuses (fractures) et des lésions articulaires (arthropathies). Ou trouvera l'observation de cette malade à FAitendice.

AKTHUOPATHIES DES ATAXIQUES

symptômes habituels. L'arthropathie des ataxiques évolue, au contraire, avec des caractères cliniques tout spéciaux, comme vous allez le reconnaître, et qui en font une affection vraiment à part.

J'ajouterai encore qu'il ne s'agit pas, en pareille occurrence, d'un phénomène tout à fait rare, exceptionnel. Je puis vous montrer cinq exemples de ces arthropathies sur 50 ataxiques environ que je connais dans cet hospice. Cinq cas sur cinquante, c'est déjà un chiffre respectable. J'ai observé pour mon compte cette complication de l'ataxie peut-être une trentaine de fois, tant en ville qu'à l'hôpital. Déplus, à l'étranger, MM.Albutt, en Angleterre, Mitchell, en Amérique, Rosen thaï, à Vienne, ont cité des faits analogues ^

Envisageons tout d'abord. Messieurs, le côté clinique. M. Bail, auquel on doit plusieurs travaux importants sur ce sujet, propose de distinguer dans l'arthropathie des ataxiques : 1° le développement précoce-, 2° le développement tardif. A mon avis, l'arthropathie en question est toujours un phénomène précoce, c'est-à-dire de la période initiale de la maladie spinale - et, pour préciser davantage, je dirai que, dans l'évolution naturelle de la maladie, il prend place, du moins en général, à une époque intermédiaire entre la période dite prodromique et la période d'incoordination. Si l'afCection apparaît quelquefois à une époque tardive, ce qui est parfaitement exact, c'est toujours au membre supérieur, à l'épaule, au coude ou au poignet qu'on l'observe. Mais vous savez que la sclérose spinale postérieure peut être tout à fait récente dans les régions supérieures delà moelle, alors qu'elle est déjà très

1. La question des arthropathies de l'ataxie a été récemment portée devant la Société de médecine de Berlin (oO octobre), à propos d'un cas présenté par M. Ponfick et recueilli dans le service de M. Westphal.

Voir Berlin. KLin. Wochenschrift, n» 46, 25 novembre 187-2, n" 47, 2 décembre; — voir aussi, même journal, n" 53, une note de M. Hitzi}r : Einii/c Bemerkungen uber die Frar/e nach dem Umpruiir/ der Arthritis deformans. (Note de la 1" édition.)

61 FAITS CLINIQUES

ancienne dans la région dorso-lombaire. Notez, Messieurs, la date de cette apparition, pour ainsi dire constante et régulière, dans la marche de la maladie spinale, car c'est là un premier argument de quelque poids en faveur de la spécialité — pour ne pas dire spécificité — de la lésion articulaire dont je vous entretiens. Pour que vous vous rendiez bien compte comment l'affection se présente à l'observateur, laissez-moi rapporter brièvement quelques cas.

Premier cas. — M. B... a eu, en 1860, des accès de douleurs fulgurantes. En 1866, un jour^ au réveil, il fut fort étonné de voir, sans le moindre prodrome, son genou gauche, le haut de la jambe et la partie inférieure de la cuisse correspondante, envahis par un gonflement indolore mais très considérable. M. Nélaton, consulté, constata la présence de liquide dans la cavité synoviale. Au bout de quelques jours, la jointure était le siège de craquements. Cinq ou six mois plus tard, tout était rentré dans l'ordre. Or, remarquez cette particularité, il n'existait au moment de l'accident aucun signe d'incoordination motrice. Les jambes n'étaient pas projetées de côté et d'autre et aucune cause mécanique n'était intervenue. L'incoordination motrice ne s'est montrée qu'en 1866. Plus tard (1870), l'ataxie ayant progressé, Taffection articulaire, au contraire, avait disparu sans laisser de trace.

Voilà, Messieurs, un beau spécimen de Uforvie bénigne et précoce de la maladie.

Deuxième cas. — Chez un pharmacien de province qui est venu me consulter l'an passé, l'arthropathie, occupant également le genou, avait paru plus tôt encore — dès les premières crises de douleurs fulgurantes. De môme que dans le dernier cas, l'affection aujourd'liui ne se décèle par aucun indice, et l'incoordination, quoique très évidente, n'est pas

FAITS CLINIQUES 0

cependant très prononcée, puisqu'elle permet au malade de se livrer avec ardeur à des excursions botaniques.

rmsième cas. — L'histoire du docteur X..., que je vous ai racontée a propos des crises gastriques, se rapproche aussi de celle de M. B... A une époque où la maladie n'était symptomatiquement constituée que par des accès de douleurs fulgurantes et des crises gastriques, le docteur X... s'aperçut de l'existence d'une hydarthrose du genou avec gonflement général du membre, survenu sans cause appréciable, ce sont ses propres expressions. Il n'y avait pas de douleur locale et, bien qu'un peu gênée, la marche était possible. L'incoordination ne commença à se produire que cinq ou six mois après : c'est alors que je vis le malade. Le genou contenait une petite quantité de liquide et le membre, resté volumineux, présentait une espèce d'empâtement, d'induration, plutôt que de l'œdème.

Quatrième cas. — Je rappellerai ici Aub..., que je vous ai présentée et qui, elle aussi, avait des crises gastriques et des douleurs fulgurantes et marchait sans incoordination lorsque survint le gonflement de la hanche droite qui la fit admettre dans le service de chirurgie. La hanche gauche s'est prise plus tardivement, lorsque cette femme était dans nos salles et nous avons pu assister au développement de cette seconde arthropathie. C'est ultérieurement à l'apparition des arthropathies que les phénomènes d'incoordination se sont montrés dans chacun des membres.

Cette malade nous fournit un exemple, relativement rare, d'une arthropathie tabétique intéressant les hanches. J'ai cru pendant longtemps, bien à tort, vous le voyez, que cette articulation était toujours respectée en pareil cas. Elle nous fournit, d'autre part, un exemple de la/onne maligne, c'està-dire avec désorganisation rapide et luxation de la jointure.

Chaucot. Œuvres complètes, t. II. 5

FAITS CLINIQUES

Il convient d'opposer cet exemple aux trois premiers cas qui eux, -je le répète, appartiennent à la forme bénigne, laquelle peut se terminer par la guérison.

Cinquième cas. — Une malade, nommée Mén..., sur laquelle j'ai observé pour la première fois les crises gastriques qui avaient des caractères très tranchés, présente une arthropathie typique de l'épaule. (De toutes les jointures des membres supérieurs, c'est l'épaule qui est le plus souvent affectée.) Mén... était depuis bien des années confinée au lit, et l'incoordination était peu marquée aux membres supérieurs, quand un matin, à la suite d'accès fulgurants, elle appela notre attention sur la tuméfaction pathognomonique de l'épaule et du membre tout entier. Nous constatâmes une hydarthrose énorme avec gonflement de tout le membre et, malgré cela, la malade ne se plaignait d'aucune douleur -, la température rectale n'était pas élevée, le pouls était comme d'habitude à 100 ^ Au bout de quelques jours, il était facile de percevoir de très forts craquements dans la jointure. M... nous dit alors qu'elle en avait ressenti déjà durant les 7 ou 8 jours qui précédèrent le début de la tuméfaction. Le gonflement se dissipa assez rapidement et bientôt il se produisit une luxation de l'épaule en arrière {Fig. 6).

Ce cas revient de droit, comme le précédent, à la forme destructive de l'arthropathie, puisqu'il y a une dislocation de la jointure. Un autre point de cette observation mérite dès maintenant d'être relevé : c'est l'absence de douleurs et de réaction fébrile. Sans être de règle absolue, l'absence de ces symptômes est presque constante.

Il est nécessaire de faire cette réserve : en effet, un malade de l'Hôtel-Dieu qui a été, de la part de M. Bail, le sujet d'une leçon clinique intéressante, fait exception à la règle.

1. La fréquence du pouls s.ans lièvre est chose coniniuue chez h\s ataxiques.

FAITS CLINIQUES 0'

Sixième cas. — Après avoir éprouvé, pendant quelques jours, des craquements dans l'épaule g-auche, cet homme vit survenir, dans l'espace d'une nuit, une tuméftiction du membre supérieur tout entier, telle que ce membre était presque le double du membre opposé ^ Outre une douleur vive des parties affectées, on nota une élévation très prononcée de la température (40°).

Je n'insisterai pas sur un grand nombre d'autres cas d'arthropathie qu'il m'a été donné d'observer chez les ataxiques. Toutefois, avant de clore cette énumération, je dois vous faire remarquer en passant que chez le malade de M. Bail, on vit se développer une éruption de zona, alors que le gonflement persistait encore. Cette complication est bien propre à mettre en lumière l'origine névropathique, tout au moins, sinon spinale de l'affection.

Je me bornerai. Messieurs, à cette exposition sommaire, aussi bien suffit-elle pour faire connaître les principaux aspects de l'arthropathie.

A. En résumé, sans cause extérieure appréciable, sans coup ni chute, en dehors d'un traumatisme quelconque, l'affection locale apparaît. A ce moment, l'incoordination n'est pas encore prononcée, les malades ne lancent pas leurs jambes d'une manière désordonnée. J'insiste sur ce détail parce qu'il répond à une objection de M. Volkmann, suivi en cela par d'autres chirurgiens — qui ne veulent voir, dans l'arthropa. thie des ataxiques, qu'une arthrite traumatique occasionnée par la démarche particulière à ces malades.

Il n'y a pas à invoquer non plus soit l'influence du froid,