TROUBLES DE LA NUTRITION

j'insiste sur cette réserve, ne s'observent guère, dans la paraplégie déterminée par une compression lente de la moelle épinière, que dans le cas où la lésion spinale est portée au plus haut point.

A moins de complications inattendues, la nutrition dans les parties paralysées demeure normale. Ainsi les muscles conservent pendant de longs mois leur volume et leurs propriétés électriques. L'inactivité prolongée finit toutefois par amener l'émaciation et l'amoindrissement de la contractilité faradique des muscles paralysés. De leur côté, le tégument externe, la vessie, les reins ne présentent, durant longtemps, aucune modification nutritive appréciable. Mais la ^•ltalité de ces organes paraît rapidement se modifier sous l'influence de certaines complications. Ainsi, par exemple dans un cas que j'ai observé de paraplégie consécutive a un mal de Pott, l'ouverture subite d'un abcès dans le canal rachidien détermina une brusque irritation du segment inférieur de la moelle bientôt suivie.de la formation rapide d'escarres sacrées, d'une modification de la contractilité électrique des masses musculaires qui, peu à peu, présentèrent une atrophie remarquable. Les urines en même temps deviennent purulentes. Les accidents survenant dans de telles conditions sont, en général, promptement mortels. Du reste, sans l'intervention apparente d'une cause nouvelle, d'une complication quelconque, ces mêmes accidents peuvent se manifester plus ou moins rapidement, à un moment donné, dans le cours des paraplégies par compression et amener l'issue fatale.

Jusqu'ici, Messieurs, nous ne nous sommes occupés que des lésions organiques qui interceptent le cours des fibres

132 HBMIPLÉGII3 ET IIÉMIPARAPLÉGIE SPINALES

nerveuses dans la moelle, sur un point, dans toute son épaisseur. Je veux actuellement appeler votre attention sur le cas où l'une des moitiés latérales de ce centre est seule lésée par le fait de la compression.

Il importe de bien spécifier tout d'abord l'étendue et le mode de répartition de l'altération que nous avons en vue. Nous supposons la moitié latérale de la moelle épinière lésée dans toute son épaisseur, jusqu'à la ligne médiane. La lésion doit avoir, par conséquent, interrompu le cours des fibres des cordons postérieurs et antéro-latéraux d'un côté et simultanément aussi les parties correspondantes de la substance grise jusqu'à la ligne médiane. Dans ces conditions spéciales, et dans celles-là seulement, la lésion dont nous étudions les effets se traduit cliniquement par un ensemble symptomatique fort remarquable et vraiment caractéristique.

On peut désigner cet ensemble simplement sous le nom à'hémiplégie spinale avec anesthésie croisée, quand la lésion dont il s'agit occupe un point de la région cervicale. Si c'est au contraire un point de la région dorsale ou lombaire qui est affecté de cette façon, ce n'est plus l'hémiplégie, mais bien V hémiparaplégie spinale avec anesthésie croisée qu'on observe. Vous allez reconnaître bientôt, Messieurs, la raison de ces dénominations.

Toute lésion hémilatérale de la moelle, qui ne remplirait pas les conditions expresses que je viens d'énumérer, ne produirait pas l'ensemble symptomatique sur lequel je veux attirer votre attention ou ne le produirait tout au moins que d'une manière imparfaite 5 une fois, au contraire, ces conditions remplies, le tableau symptomatique se présente nécessairement. La connaissance que nous en avons est de date toute

HKMIPARAPLÉGIE SPINALE J-OO

moderne. C'est un des résultats les plus nets et les plus fructueux qu'ait fournis, dans ces derniers temps, l'intervention de la physiologie expérimentale dans le domaine de la pathologie spinale, et je suis heureux de dire que cet important résultat est dû tout entier aux travaux de mon ami, M. le professeur Brown-Séquard.

Ce n'est pas, toutefois, que l'hémiplégie et l'hémiparaplégie spinales aient passé inaperçues jusqu'à lui; mais, jusqu'à M. Brown-Séquard, ce n'était là, pensait-on, qu'une réunion, pour ainsi dire fortuite de phénomènes étranges, contradictoires, inexplicables au point de vue de la physiologie régnante. Aujourd'hui, grâce aux travaux de M. Brown- Séquard, nous connaissons, en grande partie du moins, la raison des phénomènes qu'il nous est possible de faire remonter, avec précision, jusqu'à la lésion anatomique qui leur a donné naissance.

Pendant longtemps, au point de vue clinique, l'intérêt a été surtout chirurgical, car la section hémilatérale de la moelle capable de déterminer l'hémiparaplégie avecanesthésie croisée paraît être une conséquence fréquente des lésions du centre spinal par un instrument tranchant. Cependant le médecin est appelé à observer parfois cette forme symptomati que, et, en particulier, lorsqu'il s'agit de la compression spinale occasionnée par une tumeur.

Prenons le cas d'une tumeur méningée, comprimant vers la partie moyenne de la région dorsale, une moitié latérale de la moelle épinière et supposons, pour nous mieux orienter, que la compression porte, par exemple, sur le côté gauche du cordon nerveux, ainsi que cela avait lieu dans un ftiit dont j'ai rapporté l'histoire (i?'^■(7. 7 et 8) Voici les principaux phénomènes qu'il y aurait à relever en pareille circonstance.

1. ii\\».rç,oi. — lUmiparapUgie déterminée par une tumeur qui comprimait la moitié ijauche de la moelle épinihre. In Archives de physiologie, t. II, p. 29,

HÉMIPAKAPLÉGIB SPINALE

Fig. 7 et 8,

muscles abdominaux de ce même côté. Les tég-uments, sur les points correspondant aux parties atteintes de paralysie mo-

1869, pl. XIII. — Lca tumeur appliquée sur la f.ice antérieure de la région dorsale de la moelle, qu'elle comprime fortement d'avant eu arrière et de gauche à droite, est assez régulièreiueut ovoïde. Son grand axe vertical me-

HÊMIANESTHÉSIE CROISÉE 135

trice, présentent, relativement aux parties homologues du côté opposé, une élévation plus ou moins prononcée de la température, conséquence de la paralysie vaso-motrice. La sensibilité^ sur toute l'étendue de ces mêmes points, se rencontrerait normale ou même notablement exaltée au niveau du siège de la compression spinale et, du même côté, une exploration attentive ferait reconnaître l'existence d'une zone d'a- QiestJiésie, dirigée transversalement et formant par en haut la limite des parties paralysées du mouvement et dont la sensibilité, ainsi qu'il a été dit, serait exagérée ou normale.

A droite, c'est-à-dire du côté opposé à la lésion spinale, le mouvement serait parfaitement conservé dans le membre inférieur et les muscles de l'abdomen -, mais, par contre, la sensibilité sur ces points serait obnubilée ou même complètement éteinte dans tous ses modes. Il s'agirait là d'une véritable hémianesthésie, limitée supérieurement au niveau de la lésion spinale, par une ligne horizontale bien tranchée et en dedans très exactement par la ligne médiane.

Vous comprenez aisément, d'après ce qui précède, la raison de la dénomination : hémiparaplégie spnnale avec anesthésie croisée, proposée pour désigner l'ensemble symptomatique dont il vient d'être question. Si la compression hémilatérale au lieu de siéger à la région dorsale de la moelle, occupait

sure trois centimètres et demi environ et son axe transversal un centimètre •et demi. {Fig. 1 et 8, a.) Elle est située à cinq centimètres au-dessus d'une ligne fictive qui diviserait en travers la partie la plus large du renflement lombaire. Elle est logée en partie dans une dépression qu'elle s'est creusée aux dépens de la moelle. [Fig. 8, b.) Elle n'est pas placée exactement sur la ligne médiane, mais bien un peu à gauche du sillon médian antérieur qu'elle a repoussé vers la droite, de telle sorte qu'elle comprime beaucoup plus fortement la moitié gauche que la moitié droite. En un point, la compression de la moitié gauche de la moelle est poussée si loin que les deux feuillets de la pie-mere paraissent accolés l'un à l'autre ; au contraire, la moitié droite du cordon médullaire présente encore dans les points les plus fortement comprimes, c'est-a-dire au voisinage du sillon médian, une épaisseur de plus do deux millimètres. — Voir aussi un fait publié dans The Lancet (1856, p. 406). par M. Ogle. ^ ' i /y

136 HÉMIANESTHÉSIE CROISÉE

une région plus élevée, la partie supérieure du renflement brachial, par exemple, ce sont les symptômes de l'hémiplégie spinale proprement dite qu'on aurait alors sous les yeux. Ici encore, on observerait une hémianesthésie croisée, c'est-àdire occupant le côté du corps opposé au siège de la lésion spinale, mais l'insensibilité ne resterait pas bornée au membre inférieur et à un côté de l'abdomen, elle s'étendrait de ce même côté au membre supérieur, au tronc, au cou même, de telle sorte que la face serait peut-être seule respectée.

Du côté correspondant au siège de la lésion spinale, la paralysie motrice occuperait à la fois le membre supérieur et le membre inférieur, lesquels présenteraient l'un et l'autre une élévation relative de la température. Le tronc et les membres de ce côté auraient conservé leur sensibilité ou se montreraient hyperesthésiés. La zone d'anesthésie qui formerait la limite supérieure de ces parties serait située très haut, et occuperait, par exemple, la partie supérieure du thorax et de l'épaule et même le cou.

L'anesthésie, répandue comme il vient d'être dit, et limitée exactement, géométriquement, pour ainsi dire, à la ligne médiane, sur presque tout un côté du corps, rappelle, à quelques égards, l'hémianesthésie des hystériques et celle qui s'observe, ainsi que nous l'avons fait remarquer ailleurs, dans certaines lésions en foyer de l'encéphale^ Mais, maintes circonstances peuvent être relevées qui, en cas de besoin, serviraient à la distinction. Ainsi, dans l'hystérie, comme dans le cas d'une lésion encéphalique, la face participerait à peu près nécessairement à l'hémianesthésie, ce qui n'aurait pas lieu dans l'hémiplégie spinale. De plus, les troubles moteurs concomitants — parésie, paralysie avec ou sans contracture — se montreraient, dans ce dernier cas, du côté opposé à l'anesthésie, tandis qu'ils occuperaient le même côté que 1. Voyez Charcot. — Leçons sur les mal. du systhne nerveux, 1. 1, p. 300.

HÉMIANRSTHÉSIE CROISÉE 137

celle-ci chez les hystériques et chez les sujets atteints de lésions organiques de l'encéphale. Je ne m'étendrai pas plus longuement au sujet de ces traits distinctifs qu'on pourrait aisément multiplier.

Je ne m'arrêterai pas non plus à développer l'interprétation anatomique et physiolog-ique qui a été donnée des symptômes de l'hémiplégie et de la paraplégie spinales. Je ne puis mieux faire à cet égard que de vous renvoyer aux divers écrits de M. Brown-Séquard^ et je me bornerai aux remarques suivantes. On suppose que les conducteurs des impressions sensitives, quels qu'ils soient, après avoir suivi dans chaque moitié latérale de la moelle épinière, un trajet dirigé de dehors en dedans et d'arrière en avant, sur un plan légèrement incliné de bas en haut, viennent s'entre-croiser sur la ligne médiane. Il y a lieu d'admettre, en outre, que les faisceaux qui, après l'entre-croisement, remontent vers l'encéphale, ne s'éloignent pas notablement du plan médian antéro-postérieur et qu'ils occupent la partie centrale de la substance grise au voisinage de la commissure. Voici maintenant les conséquences qui résulteront d'une telle disposition.

La lésion hémilatérale de la moelle épinière — qu'il s'agisse d'une plaie déterminée par un instrument tranchant, d'un foyer de myélite, ou d'une tumeur, peu importe, — aura pour effet de détruire un nombre d'autant plus grand de conducteurs non encore entre-croisés, qu'elle sera plus étendue en hauteur -, ainsi se produit la zone d'anesthésie plus ou moins haute suivant les cas, à direction transversale, qui s'observe au niveau de la lésion et du m5me côté que celle-ci.

1. Consulter Brown-Séquard : Phjsiolofpj and patliology of tlie. ncrvoxis \<jstem. Philadelphia, ISGO; — Journal de la phijaioloi/iè, etc., t. IV, 1863. p. 124; — The Lancet, 1869, vol. I. m- j j , , , ,

138 HÉMIANESTHÉSIE CROISÉE

Au-dessous de la lésion, les conducteurs venant de ce même côté de la moelle suivront leur trajet jusqu'à la ligne médiane et s'y entre-croiseront avec ceux du côté opposé, sans avoir subi d'interruption dans leur parcours. C'est pourquoi les parties situées au-dessous de la zone transverse d'anesthésie conservent la sensibilité normale. Elles se montrent très souvent même notablement hyperesthésiées. 11 n'a pas encore été donné, que je sache, de ce dernier phénomène, une explication qui soit tout à fait satisfaisante.

Pour ce qui est des conducteurs des impressions sensitives venues du côté de la moelle opposé à celui qu'occupe la lésion, ils ont tous à traverser, après leur entre-croisement, le foyer d'altération pourvu que celui-ci s'étende réellement jusqu'à la lig-ne médiane, et ils subissent tous, par conséquent, dans cette partie de leur trajet, une interruption plus ou moins complète. C'est ainsi que se produit l'hémianesthésie croisée.

Quant à la paralysie motrice qui s'observe au-dessous de la lésion hémilatérale de la moelle et du même côté qu'elle, c'est une conséquence facile à prévoir de l'interruption subie par le faisceau latéral correspondant, les fibres qui constituent ce faisceau ne s'entre-croisant nulle part dans la moelle avec des fibres homologues du côté opposé.

J'avais soin de vous faire remarquer tout à l'heure que les faisceaux — en supposant que ce soit véritablement des faisceaux — résultant de l'entre-croisement des conducteurs des impressions sensitives paraissent ne pas s'éloigner notablement du plan médian antéro-postérieur, où ils occupent, de chaque côté, la partie centrale de la substance grise. Il résulte de cette disposition qu'une lésion hémilatérale de la moelle, même assez prononcée, mais qui, ne s'étendant pas rigoureusement jusqu'à la ligne médiane, épargnant des faisceaux dont il s'agit, n'aurait pas pour effet de déterminer l'hémianesthésie croisée. Une telle lésion produirait, suivant