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bacilloscopiques (tuberculose. avérée bactériologiquement), puisque dans une longue citation, il ne manque d'attirer l'attention sur les « chiffres éloquents » ainsi exposés par M. Burnand :

Sur 234 malades retrouvés, atteints de fuberculoses fermées de toutes catégories, 206 travaillaient ou vivaient, après un délai de trois à neuf ans, soit 88 p. 100, et 28 seulement étaient décédés, soit 12 p. 100. Tandis que sur 376 cas de tuberculoses ouvertes à tous les degrés, travaillaient ou survivaient 100 malades, soit 26 p. 100; étaient décédés 276 soit 74 p. 100.

Les chiffres du D' Dickinson de Newcastle, rapportés par M. Rist, ne vont pas à l'encontre de ce qui précède.

Cette statistique concerne les militaires proposés pour la cure sanatoriale dans le comté de Newcastle, pendant la période 1913-1919. Sur 227 tuberculeux ou présumés tuberculeux, 167 étaient bacillifères et 53 parmi eux finirent par succomber. Sur

les 120 qui n'avaient pas de bacilles dans leurs expectorations, 4 seulement moururent 1.

Nous rappellerons enfin les résultats statistiques du Brompton Hospital de Londres dont on a déjà eu l’occasion de voir les chiffres principaux à la page 14.

Les auteurs anglais, étudiant les rapports entre la présence du bacille de Koch dans les crachats et l’évolution de la tuber-

- culose, constatent que :

19 Il y a moins de bacillaires parmi les femmes que parmi les hommes. Ce qui pourrait expliquer le plus petit nombre de décès enregistré dans le sexe féminin.

20 La mortalité est moins grande pour les malades négatifs au départ (même s'ils étaient positifs à l’arrivée) que pour ceux qui restent bacillaires en quittant le sanatorium.

39 La disparition des bacilles dans les expectorations est

l’un des facteurs les plus importants, Jp Rtane de porter un -pronostic favorable.

DEUXIÈME RAISON. — Insuffisance des données pronos- tiques demandées aux variations numériques des bacilles dans les crachats. ::

Nous ferons immédiatement remarquer que le seul fait de chercher à évaluer la quantité de bacilles contenus dans une

1. Revue de la Tuberculose, numéro spécial du cinquième Congrès, juin 1923, DAT

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parcelle de crachat, crée l’obligation, pour que la comparaison soit possible, de répéter les analyses. Il est juste de reconnaître tout au moins cet avantage au procédé de numération bacilloscopique.

Que peut-on en attendre par ailleurs?

Fraentzel, après avoir cru, avec Balmer, à un rapport étroit entre le nombre, la longueur, l’état de sporulation des bacilles et la gravité de la maladie, finit par reconnaître, en 1883, que ces données pronostiques se trouvaient parfois en défaut 1...

La plus ou moins grande quantité de bacilles contenus dans les crachats, joue un rôle accessoire pour établir le pronostic de la maladie (Sauvage, 1883).

Il serait hasardeux de vouloir juger de la gravité d’un cas de phtisie pulmonaire d’après lé nombre des bacilles constatés dans l’expectoration (Straus, 1895).

Les variations numériques du bacille de Koch dans l’expectoration des tuberculeux sont-elles en rapport avec l’évolution clinique de la tuberculose? Piéry et Mandoul, Chauvin, etc., l’affirment. — Si la réponse est affirmative, on conçoit du coup quelle importance elle donne aux examens bactériologiques répétés de l’expectoration des tuberculeux.….. — Il m'a été impossible de trouver une relation entre ces deux facteurs permettant de tirer une indication pronostique ou clinique (Tecon, 1912).

L’absence de bacilles dans les crachats n’implique d’ailleurs un pronostic favorable que si elle est constatée pendant un temps prolongé, car on observe, souvent, dans la teneur des crachats en bacilles, des variations quotidiennes extrêmes (F. Bezançon et de Jong, 1912). <

Après avoir signalé la grande variabilité du nombre des bacilles, selon les cas, les périodes et les formes de la maladie, les auteurs en arrivent à conclure que ce procédé ne donne pas de renseignements sérieux pour le pronostic.

La quantité de bacilles contenus dans les crachats n’est pas négligeable : quelques auteurs ont avancé que la gravité est en rapport avec le nombre des bacilles; cette opinion n’a pas généralement été confirmée (L. Bernard, 1913 et 1921). =

Le processus de guérison (par résolution).

. se reconnaît, cliniquement, à l’amélioration de l’état général, et à la diminulion progressive de l’expectoration. — La diminution

1. En ce qui concerne les variations morphologiques du bacille, pour le pronostic, il n’y a, à l’heure actuelle, rien à retenir. S’en rapporter, sur ce point, aux opinions des professeurs Bezançon et Calmette (Revue de la Tuberculose, avril 1921).

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du nombre des bacilles a moins d'importance: certains malades gardent à peu près toujours le même nombre de bacilles, jusqu’au dernier crachat. Cependant, d’une manière générale, les malades dont l’expectoration est pauvre en bacilles sont des cas plus favorables et guérissent plus vite que les autres, toutes proportions gardées : car il vaut souvent mieux avoir un seul crachat avec de nom-

breux bacilles, que de nombreux érachats avec peu de bacilles(Jaquerod, 1924).

Dans l'ensemble des cas on ne trouve ni rapport, ni proportionnalité entre le nombre des bacilles expectorés et le caractère bénin ou sévère des lésions tuberculeuses (L. Guinard, 1925).

Ainsi, de l'avis des quelques auteurs qu’il nous a été donné de consulter, il y aurait, somme toute, peu à attendre des renseignements pronostiques tirés de la numération des bacilles!

Nous ajouterons qu'une fois en possession des données statistiques d'ensemble, notre première idée fut de voir s’il existait une relation entre la durée de survie des malades et la façon dont ils s'étaient révélés bacillaires d’après l'échelle de numération.

Sans parler des complications de classement, nous devions bien vite nous apercevoir que les moyennes ainsi obtenues traduisaient mal la réalité des faits : dépendant surtout de la quantité plus ou moins grande d'analyses positives, elles exprimaient de manière très vague le rapport existant entre le chiffre total d'examens pratiqués et le nombre de résultats négatifs, ou même, le nombre de fois où l’expectoration avait fait défaut.

Tout en faisant, d’autre part, les mêmes réserves cliniques que M. Burnand !, nous constations que les proportions extrêmes (peu ou beaucoup) ne prennent un sens que si elles se montrent soutenues par plusieurs examens. Nous ne pouvions, en effet, nous défendre de supposer que la quantité de bacilles peut dépendre aussi des particules de crachats choisies et soumises à l’analyse. $

Tant de facteurs susceptibles d’influencer les résultats, devaient nous faire abandonner l’idée que nous avions eue primitivement. Nous restions sur cette impression qu'à part l'intérêt chnique du moment, les recherches numériques n’ont, par elles-mêmes,

1. «Si les variations que l’on peut observer entre les chiffres moyens (disons, pour fixer les idées de IV à VIT, par exemple, del’échelle de Gaffky), n’ont aucunesignification séméiologique:réelle, les proportions extrêmes impliquent des différences incontestables de gravité lésionnelle. » :

qu'une valeur pronostique très discutable : pour quelques cas paraissant probants dans le détail, elles ne fournissent, le plus souvent, que des indications non seulement irrégulières, mais parfois confuses et, ainsi, dépourvues de signification vraiment pratique.

TROISIÈME RAISON. — Nécessité des analyses de crachats répétées. Importance de l’examen direct.

Il est à remarquer que tous les avis, même quand il s’agit de points de vue différents, sont à peu près unanimes sur l'intérêt, sinon la nécessité, qu'il y a à renouveler souvent les analyses de crachats. Nous avons déjà eu l’occasion de fournir les citations de plusieurs auteurs ne laissant à ce sujet aucun doute.

Nous nous bornons à rapprocher deux phrases écrites à trenteneuf ans d'intervalle. |

En 1883, M. Sauvage, sous l'inspiration de M. Debove, ne concluait pas à la légère en disant :

L'absence de bacilles de Koch dans les crachats ne doit faire

exclure toute idée de tuberculose, que lorsque l'examen a été fait pendant fort longtemps et d’une manière très suivie.

En 1922, M. P. Jacob écrivait :

L'absence de bacilles dans les crachats, constatée par un seul examen, n’a aucune signification... 11 convient donc, toutes les fois que la tuberculose pulmonaire peut être suspectée, de multiplier les examens; si les examens directs sont négatifs, de recourir aux procédés d’homogénéisation. Enfin il ne sera jamais permis d’affirmer l'absence de bacilles, tant que l’on n’aura pas pratiqué l’inoculation

au a qui doit toujours juger, en Se ressort, les cas litigieux.

Ce simple rapprochement fait ressortir de suite combien se précise et s’affirme, de nos jours, le principe qui, un an après la découverte du bacille, semblait vouloir déjà orienter les idées.

Grâce à la généralisation des méthodes de recherches plus complètes, on peut compter, maintenant, ne plus demeurer dans l'incertitude «pendant fort longtemps »! En effet, si, pendant fort longtemps, pesiste chez un sujet l'absence de bacilles convenablement constatée, ce n’est pas à l'incertitude qu’on doit aboutir, mais à la certitude que le processus tuberculeux supposé ! tend,

1. En admettent que, par élimination, on ne puisse aboutir au diagnostic d'une utre affection pulmonaire!

interprétation un sens différent de celui que vous voudrions.