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les recherches aussi loin que possible! Qu'on le fasse, en s’aidant,

à plusieurs reprises s’il le faut, de tous les moyens de laboratoire qui gardent, sur ce point, leur importance capitale: Mais ensuite, la preuve de tuberculose pulmonaire étant faite, qu’on ne néglige pas de tenir compte de l'absence * ou de la persistance des crachats et, dans ce dernier cas, des résultats fournis par les examens directs répétés.

Sous ce contrôle, nous ne craindrons pas de considérer la majorité des malades positifs par les procédés indirects, comme des paucibacillaires, et nous les classerons volontiers parmi «les bacillaires de signature », autrement dit; ceux qui sont le moins dangereusement menacés, du moins, tant qu'ils restent pauecibacillaires. 4

Il s’agit en effet, maintenant, de renseignements pronostiques à demander, dans certaines conditions, à la bacilloscopie. Or, pour atteindre ce but, est-il besoin de faire ressortir les complications qu’il y aurait (souvent en pure perte) à recourir sans cesse, pour chaque malade, aux méthodes d’enrichissement, concentration, culture!

Allant plus loin, toujours en vue du pronostic chez les tuberculeux diagnostiqués avec certitude, ne serait-il pas difficile, coûteux, et long surtout, d'inoculer cobaye sur cobaye!

Nous envisageons plus aisément la répétition de l'examen des matières fécales, qui ne demande pas beaucoup plus de temps que la simple homogénéisation. C’est pourquoi nous en faisons mention à part. .

Toute cause d'erreur éliminée , dans les cas d'Activité douteuse que justifie cependant des signes pulmonaires lypiques, chez certains malades qui ne parviennent pas à fournir d’expectoration (femmes et jeunes sujets en particulier), ce moyen

1. Nous parlons de l’absence absolue, car les crachats peuvent être déglutis. L’absence absolue d’expectoration a, par ellé-même, une valeur considérable.

2. MM. Sergent et Durand disent à ce propos : « Il ne faut pas faire la recherche chez un sujet porteur d’entérite tuberculeuse ou de fistules anales. Il y a là une cause d'erreur grossière qui a à peine besoin d’être signalée, » Dans le même ordre d'idées, nous citerons les observations déjà anciennes de Menche et celles de Gacomi, élève de Lichtheim. ,

Nous retenons d'autre part que MM. Calmette et Guérin ont prouvé non talement « qu’une partie des bacilles introduits dans le torrent circulatoire peut être

‘éliminée par la glande hépatique et évacuée avec la bile par l'intestin. » Par conséquent il est dés cas où les bacilles constatés dans les fèces peuvent, par l'intermédiaire des voies biliaires, venir de tout autre organe que le poumon. :

Les mêmes réserves se dégagent du très intéressant article de M. Libert paru dans la Revue de la Tuberculose (avril 1924, p. 188). -

détourné peut fournir, exCeptionnellement, des renseignements de premier ‘ordre. x

Cette réserve faite en ce qui concerne la possibilité d’analyses répétées des selles, il faut reconnaître que, dans la pratique courante, les autres méthodés de recherche indirecte sont à peu près irréalisables comme nous l’entendons, c’est-à-dire en les répétant souvent et régulièrement, en vue du pronostic.

I n'en va pas de même de l'examen direct, procédé simple, qui peut être refait facilement et à très courts intervalles, sans complication de technique ou d'outillage.

La raison pour laquelle on accorde à ces dernières méthodes (homogénéisation et enrichissement) une valeur, à notre avis, exagérée, est le délaissement injustifié de l’examen direct. Si nous . -avions en regard des résultats des méthodes d’enrichissement, dressé la liste des crachats négatifs à un premier examen direct, et devenus positifs aux deuxième ou troisième prélèvement (fréquence des éliminations intermittentes de bacilles), l'utilité de ces méthodes apparaîtrait encore plus restreinte. Manque de persévérance dans l’examen des lames d’étalement direct (il faut parcourir des vingtaines de champs) et dans la répétition de ces examens, telle nous semble être la raison essentielle du succès de l’homo- : généisation ou des procédés voisins (L. Bernard et Coste, 1922) *.

I-est incontestable que l’examen direct des erachats, correctement et souvent répété à intervalles réguliers, a une valeur considérable et permet, un moment ou l’autre, d’arriver à déceler la présence des bacilles quand il y en a (L. Guinard, 1925).

Si l’on veut bien se rendre aux raisons que nous venons de donner, qu'on se reporte maintenant une fois de plus aux constatations faites au cours de la-première partie @. 30) et d’où dérivent les considérations suivantes :

Le degré de positivité des malades est loin de comporter la même durée de survie, partant, le même pronostic, selon qu'on SH les difiérentes catégories de bacillaires.

1. En rappelant ce passage dont le but est de mettre en relief la valeur de l’examen direct répété, notre intention n’est pas non plus de contester l'intérêt que peut * présenter l’homogénéisation. Certaines techniques d'homogénéisation sont simples,

“rapides, et, par suite, faciles à renouveler. La complication qu elles entraînent se

borne tout juste à quelques manipulations supplémentaires et à l'emploi de la cen-

” triugfeuse. Tout laboratoire élémentaire doit posséder cet appareil, qu’exige d’ailleurs aussi la recherche du B. K. dans les matières fécales.

Consulter, sur ces divers points, la thèse très documentée de notre collègue et ami

M. Henri Lorion. À