CHAPITRE X

RÉSERVES A FAIRE EN CE QUI CONCERNE LA DURÉE VARIABLE DE MISE EN OBSERVATION

Partant de la statistique, nous avons pu, de façon presque schématique, tracer les grandes ligneS d’après lesquelles le traitement opératoire de la tuberculose pulmonaire paraît trouver ses plus fermes indications; indications étayées du signe qui laisse le moins de doute sur l'évolution de la maladie : la constatation du bacille de Koch.

Poursuivant la même idée et pour ne rien omettre, nous venons, au chapitre précédent, de passer en revue les raisons qui font, de la mise en observation, une chose nécessaire chez les tuberculeux avérés, à condition, selon les cas, de savoir la limiter.

Cette dernière condition nous semble capitale, à telle enseigne que nous ne voudrions pas, en conscience, achever la partie des interprétations sans faire part de l'incertitude que laisse, en notre esprit, le point non élucidé que voici :

Le diagnostic de tuberculose active étant posé !; l’auscultation, la radiographie, et, bien entendu, la bacilloscopie (pratiquée plusieurs fois à courts intervalles), autrement dit, les trois éléments de la triade symptomatique s’unissant pour ne laisser aucune hésitation sur d'état, l'étendue et la nature des localisations pulmonaires; la chance voulant qu'il s'agisse d'atteinte unilatérale ?, nous ignorons s'il n’y aurait pas intérêt, dans tous les cas, à intervenir presque sans délai, le plus près possible des premières manifestations pulmonaires. |

q: Ce qui, dans bien des cas, PARTS déjà la surveillance du St endadt plu-

sieurs jours, sincn quelques semaires.

2, Cette chance existe d'autant lus que le début baron de la tuberculose pulmonaire est plus récent. Nous ne PerorE par conséquent pas des « rechutes de

tuber culose, »

Oo 2

Le pneumothorax artificiel (pour ne parler que de la méthode la plus répandue) a déjà largement fait ses preuves et converti bien des idées! D’innombrables articles, d’éloquentes statistiques ont démontré sa valeur!

Sur l’ensemble des tuberculoses traitées jusqu'à ce jour par la collapsothérapie, resterait à établir où en étaient bactériologiquement, radiographiquement et cliniquement les malades au moment de l'intervention, et depuis quand ils s'étaient révélés bacillifères. La confrontation de tels renseignements avec les résultats éloignés présenterait, croyons-nous, un intérêt considérable.

Des quelques constatations et observations qu’on peut faire en suivant couramment un certain nombre de sujets porteurs de pneumothorax, que peut-on conclure? — C'est que les résultats se maintenant les meilleurs se rencontrent, généralement, parmi les malades qui paraissent avoir été le plus précocement traités.

On peut résumer ainsi, en les opposant, les conditions dans lesquelles peut se pratiquer l'intervention

Premier cas. — Début apparent récent; création du pneumothorax dès la constatation du bacille de Koch. — Complications exceptionnelles; décollement total, le plus souvent; efficacité complète; suspension de l’activité, se traduisant par la suppres- ‘sion des expectorations bacillifères; souvent, semble-t-il, poussée -liquidienne rare, tout au moins bénigne.

Deuxième cas. — Début apparent plus ou moins ancien, se chiffrant par quelques mois, un an ou davantage; constatation des bacilles à intervalles réguliers ou inégaux; c’est la chance à . courir et le trocart seul qui renseigne sur la liberté de la plèvre : parfois symphyse, parfois décollement total; le plus souvent adhérences en quelques points ou simple pneumothorax partiel. — Possibilités plus grandes d’accidents immédiats ou de malaises consécutifs; efficacité variable suivant le collapsus; suspension de l’activité plus ou moins tardive (quand elle se produitl); complications liquidiennes paraissant plus fréquentes et tenaces quand le poumon adhère ou est relié par quelques brides à la - paroi thoracique. é

Et quand on supposerait, comme dans le premier cas, que le résultat est plus satisfaisant parce que le malade aurait pu guérir sans pneumothorax! — C’est possible! Qu'on aille même jusqu’à dire : c’est probable... Mais nous voudrions savoir, justement, si le malade, ainsi traité précocement, n’a pas gagné quelques

chances de plus de guérir, en évitant qu'avec les progrès ultérieurs du mal (sans même envisager les risques de bilatéralisation secondaire), ne surviennent les difficultés ou l'impossibilité du décollement.

Dans ce dernier cas, l’activilé se poursuivant, il ne reste plus, théoriquement, que deux alternatives : ou la thoracectomie, si cette chance reste possible à tenter; ou l’évolution habituelle avec ses aléas, c’est-à-dire une chance sur deux de survivre de un à trois ans, une chance sur quatre de survivre de un à dix ans, une chance sur six de survivre de un à vingt ans (Voir le total du graphique, p. 31).

Aux médecins qui pratiquent le pneumothorax depuis de longues années de nous éclairer sur ces points!

L'étude comparée de résultats éloignés, en tenant particulièrement compte de la précocité de l'intervention et, si possible, du degré d'activité des malades au moment de l'intervention pourrait, en partie, solutionner le problème.

L’incertitude règnera plus grande, en tout cas, tant que de multiples observations n’auront pas été réunies et classées dans cet ordre, pour permettre d'enregistrer des faits et établir un parallèle. D'ici là, les discussions restent ouvertes sur l'utilité ou la non utilité qu’il peut y avoir à hâter l'intervention, dès le diagnostic d’unilatéralité posé et signé.

Force est donc de cléturer provisoirement ce chapitre sur de simples réserves.

Une mise en observation prolongée, dans de bonnes conditions de repos et d'hygiène pour le malade, offre des chances de voir s’amender et guérir des lésions tuberculeuses, pourtant reconnues sévères aux premières constatations. .

Il ressort toutefois de l'étude de six à sept cents bacillaires indigents 1, que ce n’est pas la généralité des cas.

Le fait d'intervenir à l’origine du mal, après mise en observation, certes suffisante, mais {rès courte, ne présente peut-être pas tant d’inconvénients sérieux qu’on puisse en avoir une crainte imsurmontable!

dir retiendrons plus volontiers qu’au début de la maladie, assez nombreux sont les paucibacillaires, encore unilatéraux, qui sont destinés à devenir de grands bacillaires. Or; pour avoir

L Chez lesquels fut HHutituée une cure de repos plus ou moins longue, suivie de la reprise du travail.

trop attendu, on risque de se trouver, à ce moment-là, en présence de localisations bilatérales ou de plèvres non décollables.

Sans doute, le pneumothorax n'empêche pas la bilatéralisation ultérieure, quand celle-ci doit se produire. Mais nous avons acquis la conviction que, prudemment conduit, il n’a pas plus de raisons de favoriser l'éclosion de lésions opposées, que n’en a le voisinage de foyers actifs, non collabés, à l'égard du poumon resté apparemment sain.

S'il est un jour démontré à tous, médecins et malades, que les

. chances de guérison s’équilibrent entre les unilatéraux traités de très bonne heure par le-pneumothorax et ceux qui survivent sans cela, il semble que, d'ores et déjà, la préférence doive revenir à l'intervention précoce, pour le surplus de garanties qu’elle

- confère.

Ainsi serait-on conduit à pratiquer la collapsothérapie avec le minimum de retard, chaque fois qu'est offerte La chance d’unilatéralité.

Cette mesure paraît justifiée dans tous les cas à début franchement évolutif. Le médecin peut, en effet, constater cette évolution, assister aux progrès qu'elle fait; si elle doit se calmer, il reste, pratiquement, dans l'incapacité d’en prévoir à Coup sûr, l'arrêt ét les conséquences futures.

En ce qui concerne la tuberculose commune; débutant sans phénomènes généraux accusés et revêtant, presque d’emblée,

les caractères habituels de: la maladie chronique, plus ou moins soutenue dans son activité, il reste, sans doute, difficile de trancher catégoriquement. Mais, en nous en tenant d'une part au plan de conduite dicté par la statistique et d'autre part aux considérations exposées ci-dessus, nous nous croyons autorisé à penser qu’en présence de l’unilatéralité des lésions, s’il est prudent d’attendre jusqu’à quelques semaines avant d’intervenir, il est, dans la plupart des cas, dangereux d’attendre quelques mois.

Rien ne prouve qu’en temporisant trop, nous n’allions pas à l'encontre des intérêts de la majorité des tuberculeux, tout en nous privant, pour l avenir, de meilleurs résultats thérapeutiques, POP He et économiques.

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