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d'étude comparative que voudraient pouvoir faire les auteurs anglais. La plupart des sujets de cette catégorie, du fait de leur non cContagiosité, régulièrement contrôlée par des analyses répétées, pourraient être simplement suivis au dispensaire.

Dans tous les autres cas, c’est-à-dire pour les indigents porteurs de bacilles, dûment constatés, le placement au sanatorium, ou à l'hôpital spécialisé, s'impose.

Cette conception dans le triage des consultants en deux caté-

gories, découle directement de ce que nous avons déjà pu écrire pages 85 et 86. Elle ne va pas à l'encontre des attributions fondamentales du dispensaire, instrument de prévention et de diagnostic tel que le définissent tous les auteurs.

Instrument de diagnostic, il doit permettre, sinon toujours, du moins dans l'immense majorité des cas, non pas de présumer, mais d’affirmer la tuberculose pulmonaire, aux fins d'obtenir le placement fondé du malade.

Instrument de prévention, il offre au médecin la possibilité de soumettre le consultant à des visites, à des examens plus fréquents, jusqu'à ce que le diagnostic précis ait été posé ou infirmé; ceci grâce aux garanties qu'offrent, seules, les différentes recherches de laboratoire, et leur répétition.

Au nombre des sujets examinés, il en est qui peuvent présenter des signes stéthacoustiques et radioscopiques, si caractéristiques, qu'ils équivalent presque à la certitude. Dans ces cas, la présence du bacille, convenablement recherchée, vient toujours en confirmation, quand la tuberculose est active et justifie les frais de cure ou d'isolement.

. Le contrôle des émissions de crachats et les examens répétés restent donc, en toute circonstance, indispensables, puisque, par eux aussi, on est souvent autorisé à penser qu’il s’agit de sclérose cicatricielle, pouvant provenir, d’ailleurs, d’affectations pulmonaires diverses; ou de tuberculose antérieure guérie!, dont la surveillance, encore une fois, revient au dispensaire. a

Par une courte diversion, nous croyons intéressant, ici, d’en référer une fois de plus aux chiffres. Il ne s’agit plus de résultats éloignés, mais simplement de quelques constatations immédiates.

Sur un total de 127 cas qu’il nous a été donné de suivre per-

sonnellement, en 1924, nous relevons 30 observations où la présence du bacille ne put pas être constatée, malgré de multiples

1. Une des meilleures preuves en est fournie parles radiographies actuelles d'anciens malades de sanatoriums.

recherches. Il n’est pas moins significatif de retenir qu’un certain nombre de ces pensionnaires ne crachatent pas.

Parmi ces 30 cas, on ne notait absolument aucun signe de localisations pulmonaires pour 9 d’entre eux, dont un seul avec état général médiocre, relevant d'affection gastro-intestinale.

Huit avaient eu antérieurement une pleurésie, dont on retrouvait les traces radioscopiques évidentes.

Huit présentaient des signes de sclérose, caractérisés par de la diminution homogène de transparence, associée, pour 3 cas, à des phénomènes d'attraction cardio-médiastinale, sans troubles fonctionnels. Un de ces cas n’offrait rien autre que quelques signes fixes, incontestables, à un sommet.

A la fin de la cure, ces pensionnaires conservaient sensiblement les mêmes signes locaux. Les modifications dans l’état général se traduisaient par une augmentation de poids plus ou moins marquée, telle qu’on en enregistre chez les individus non tuberculeux qui passent de la vie antihygiénique ou laborieuse, à la vie d'inactivité physique, avec alimentation suffisante et saine.

A noter l'absence de fièvre et le minimum de phénomènes généraux pour tous les cas qui viennent d’être énumérés.

Trois présentaient dés séquelles d'affection pleuro-pulmonaire indéterminée, que le traitement hygiéno-diététique ne devait et ne pouvait pas modifier : 1° signes radiographiques et cliniques manifestes, dans un cas de scoliose dextro-convexe accusée, entraînant une véritable déformation de la cage thoracique (rachitisme, état de santé précaire); 29 phénomène d'attraction, ne’ paraissant avoir pour cause qu'une grippe grave en 1918, seule maladie antérieure (santé satisfaisante); 39 Signes pleuraux ou cortico-pleuraux, remarquables par leur fixité depuis des mois (santé satisfaisante). /

Pour deux malades, existaient les meilleures raisons de penser à la dilatation bronchique, bien que l’ingestion de lipiodol n’eût pas été pratiquée. (Expectoration abondante maintenue. Hémoptysies fréquentes dans un cas.)

‘Il semble, qu’au grand maximum, un quart seulement des trente observations qui précèdent, pouvait suggérer l’idée d'envoi momentané au sanatorium, en supposant qu’eussent été’ suffisamment répétées les recherches de laboratoire, avant

toute demande d'admission.

Pour nous résumer aussi

clairement que possible, voici com-

ment se classe, dans notre esprit, les différents cas en présence desquels on peut être appelé à décider, suivant les indications de

la bacilloscopie 1

17 ‘cas. — Consultant n'ayant encore jamais présenté le signe de certitude et ne le présentant pas non

plus, après recherches multipliées.

2e cas. — Consultant ayant présenté, de sources sûres, le signe de certitude, longtemps avant l’époque des visites au dispensaire (au

moins une année) et ne le présentant plus, après recherches multipliées.

3° cas. — Consultant ayant présenté, de sources sûres, le signe de certitude, dans l’année qui précède l’époque des visites au dispensaire et ne le présentant plus, après recherches multipliées.

4e cas. — Consultant présentant le signe de certitude, constaté une ou plusieurs fois

A suivre au dispensaire, s’il existe des signes radiologiques et cliniques précis? avec ou sans troubles fonctionnels ÿ

A ne pas prendre en charge, en l’absence complète des signes précédents 4

A surveiller de près au dispensaire intervalles des examens plus-ou moins rapprochés, suivant l’importance et la nature des signes radiologiques et cliniques, accompagnés ou non de troubles fonctionnels à.

A observer provisoirement au dispensaire, de façon d'autant plus suivie qu’il existe nettement des signes radiologiques et cliniques ?, concordant avec les constatations bacilloscopiques antérieures.

A hospitaliser pour mise en observation momentanée, en présence de tout fléchissement de

l’état général, joint aux signes précédents.

A placer, soit au sanatorium,

soit à l’hôpital-spécialisé, suivant l’activité, l’étendue et l’état d’évo-

I. Les distinctions qui suivent nous ont déjà servi à établir un plan de conduite, relatif aux surexpertises pour l'indemnisation des tuberculeux, d’après le décret du 8 août 1924 (in Bull. de la Soc. des médecins de ANR et de dispensaires,

n° 1, mars 1925, p. 18).

2, En dehors des « oies incertains » et de simples anomalies du murmure vésicu-

laire.

3. À envoyer en observation au sanatorium à titre d'indication exceptionnelle. 4. À noter, ici, qu'il y à le plus gros intérêt à ce que le consultant ne quitte pas le dispensaire sans avoir été fixé sur son état. D’où la nécessité, en présence de signes

différents spécialistes.

divers, de pousser au maximum le diagnostic et, dans le doute, d’avoir recours aux

au cours des recherches lution des lésions tuberculeuses. S’assumultipliées. rer, en l’absence complète et maintenue de tous signes radiologiques et cliniques, coïncidant avec un résultat positif isolé, qu’il ne s’agit pas d’une confusion

de laboratoire, toujours possible 1.

Nous ne nous dissimulons pas les objections et les critiques que peut soulever une division aussi schématique. Pour beaucoup, il est des cas qui sembleront peut-être ne pas trouver leur place dans le cadre précédemment tracé.

Les distinctions que nous venons d'établir ne représentent, en fait, que les indications générales d’une tentative qu'il est tout au moins loisible de faire, dans un but utilitaire et pratique plus que doctrinal. Elles ne risquent guère d’être en opposition avec la conscience du médecin, puisque, tout en obligeant à de sérieuses réserves, elles prévoient la possibilité de mettre en observation au sanatorium quelques rares « négatifs ». Par exemple, les convalescents de pleurésie franche, pendant les deux mois qui suivent le déclin de l'affection aiguë.

Nous voulons parler, en outre, des cas qui pourraient encore laisser des doutes réels, quand tout a été méthodiquement fait au dispensaire, dans le domaine des examens les plus courants, et en tenant compte de la part à accorder au diagnostic différentiel. Nous sommes convaincu que ces cas peuvent se réduire à un nombre infime.

Ainsi, y aurait-il déjà quelques chances de réserver les établissements de cure ou d'isolement, sans doute coûteux mais cependant trop peu nombreux, aux malades qui doivent les premiers retenir l'attention, parce que menacés dans leur vie, et menaçanis pour les autres : les bacillaires où ceux qui l’étaient encore récemment.

Comme malades, c’est la majorité, et cette majorité comprend, elle-même, une majorité d'individus incapables de subvenir aux frais de traitement. <

‘Pour disposer utilement des ressources engagées pour vaincre la tuberculose, nous devons nous occuper, avant tout, de cette

1. Cètte dernière remarque ne pourrait-elle pas contribuer à ‘expliquer certains faits du genre de celuirapporté, par M. Rist, dans un deses plus récents articles : Après examen approfondi, sur 90 agents de l’Assistance publique, considérés comme : dluberculeux ouverts par le service de contrôle, 12 furent reconnus non tuberculeux.

catégorie de malades et en faciliter le placement dans les services spécialisés qui, pour les bacillaires, restent absolument nécessaires.

Aucune des dépenses faites dans ce sens, ne peut être considérée comme superflue.

* Les directives que nous venons d'exposer n’ont pas pour seul

résultat de simplifier, à l'appui de données précises, le triage et le classement des consultants. Elles impliquent d’autres avantages qu'il n’est pas indifférent de signaler brièvement.

Grâce à elles, plus de garanties seront offertes, lorsqu'il s’agira, pour raison de maladie, d’entraver une carrière ou compromettre une situation.

On évitera, plus d’une fois, les conséquences fâcheuses que peut avoir, pour la ou l'éloignement prématuré d’un de ses membres.

On maintiendra au travail un certain nombre d'individus : La guerre qui exigeait sans cesse le renouvellement des cadres, devait susciter des articles éloquents sur la nécessité du diagnostic précis. Aujourd'hui, du point de vue économique, les conditions ne sont que transposées : tout indigent, soustrait à. l’activité par l’envoi inconsidéré au sanatorium, représente, non seulement un déficit, mais une dépense inutile pour la nation.

Les stations de cure gagneront à cela de recevoir moins souvent des sujets pour lesquels un simple congé de repos, accordé par l’administration qui les emploie, pourrait suffire.

. À part les cas où il est vraiment nécessaire de procéder dans de bonnes conditions, à des mises en“observation confirmatives de diagnostic douteux, il faut absolument éviter d'envoyer au sanatorium des sujets qui n'ont rien à y faire, y occupent sans raison des places qu’il faut réserver aux malades auxquels elles sont destinées, profitent par conséquent, au détriment des autres, d’avan-

tages et de crédits qui ne sont pas pour eux... Il faut surtout craindre que, pour quelques individus enclins à fuir le travail, ce séjour à la campagne soit un bon motif pour ne rien faire et pour se préparer un avenir bien tranquille, de repos prolongé et de doux ménagements, avec des secours, parfois même des rentes, le tout obtenu en invoquant, habilement, ce passage inutile dans un sanatorium, auquel, pour les besoins de la cause, on sait donner la” valeur d’un diagnostic (L. Guinard, 1925).