CHAPITRE XVI

On a lieu d’être étonné que les anciens, si fertiles en expédients, soient restés aussi en arrière dans l'art d'emporter par la ligature certaines tumeurs et certains organes dégénérés. On en est d'autant plus surpris, que ne conpaissant pas comme nous le moyen le plus direct d'arrêter l'hémorrhagie, ils devaient être souvent dans le cas de ne manier le bistouri qu’en tremblant, et de n’oser s’en servir là où nous le portons avec assurance. [l est probable, au reste, que s'ils avaient souvent fait usage du lien pour cerner des tumeurs, ils auraient bientôt été sur la voie d'une ligature tout autrement importante, et qu Ambroise Paré n'aurait pas eu l’honneur d’une découverte qui donne tant d'avantage à la chirur- gie moderne.

Mais les modernes ne sont-ils pas restés trop stationnaires,

depuis ce chirurgien , dans l’art d’arrêter l’effusion du sang? Personne ne s’est avisé de généraliser son procédé et de le sorür de la sphère étroite où nous le voyons encore confiné. C’est en liant chaque artère immédiatement et une à une qu’on en fait usage aujourd’hui.

La ligature médiate , si heureusement appliquée dans certains cas difficiles'et extrêmes , était pourtant comme un trait de lumière propre à éclairer les patriciens dans la recherche d’un moyen hémostatique d’une plus grande dimension et calculé sur une échelle plus étendue. Si, dans quelques circonstances, on n'a pas craint d’embrasser des nerfs et des fibres musculaires avec une artère, comment ne s’est-on pas cru autorisé, dans d’autres cas plus fâcheux encore, à réunir sous un même lien plusieurs vaisseaux sanguins et un paquet plus considérable des parties environnantes? |

La ligature des artères en masse ou par masses ne serait point à créer aujourd’hui, si les chirurgiens avaient mieux apprécié ce moyen précieux, et s’ils s'étaient donné autant de peine pour en découvrir le principe qu’ils ont perdu de temps à vouloir l'appliquer exclusivement aux tumeurs polypeuses.

Les polypes semblent avoir seuls fixé toute l'attention des praticiens, et c'est pour les lier commodément et sûrement qu'ils ont toujours multiplié leurs essais et leurs efforts variés. Chose singulière, ce sont ces végétations parasites : même celles qui s’implantent dans l'utérus , qui moins qu'aucune autre tumeur exigent la ligature ; car: on peut, rigoureusement parlant, s’en passer tout-à-fait dans ces affec— tions , et chacun sait que la plupart des polypes cèdent fort bien à la torsion, à l’arrachement et même à l’excision.

Les excroissances ‘ne constituent d’ailleurs qu'une des nombreuses affections qui peuvent réclamer la ligature en masse; elles n’ont rien d’exclusif, et loin d'offrir quelques difficultés, elles cèdent au contraire plus facilement que toute autre tumeur sous l’action d’un lien quelconque. Aussi ne nous en OCCUPETONS-NOUS PAS beaucoup; nous irons droit au principe, au procédé , à l'instrument, qui font la base de l'opération dont il s’agit ici ; leur application se fera d'ellemême aux polypes,

Les avantages essentiels que présente la ligature en masse, c’est 1° de fournir un moyen d'opérer en mettant tout d'abord un frein assuré à l'effusion du sang; et 2 de lier à distance.

L’ hémorrhagie est en effet le point essentiel, et pour ainsi dire le seul, qui absorbe l'attention de l'opérateur et légitime ses craintes dans un très grand nombre d'opérations. Chaque fois qu’il s’agit d’une de celles qui vont nous occuper, l'hémorrhagie seule arrête le praticien; et soit qu’il veuille lier chaque boucle artérielle au fur et à mesure qu'il vient de ouvrir; soit qu'il les fasse comprimer toutes avec les bouts des doigts, habilement et rapidement portés sur des vaisseaux d'où jaillit le sang ; soit enfin qu’il cherche à maîtriser les flots de ce liquide avec l'éponge, les styptiques, le feu même, etc. ; le chirurgien n’est jamais sûr, dans une foule de cas, de triompher de ce redoutable accident.

Il a dû gémir souvent en s’apercevant qu’il manque à notre art quelque chose de mieux que tout ce qu’il possède, pour pouvoir braver impunément les hémorrhagies, faciliter certaines extirpations qu’elles hérissent de difficultés et de dangers ; couper de larges bases, et priver promptement et sûrement de la circulation et de la vie des tumeurs volumineuses que l’on n’ose aborder avec le bistourt. :

Lorsque l’on croyait être forcé d’avoir recours au lien, comme moyen d’extirpation, voici ce qui arrivait ordinairement. D'abord il ne pouvait jamais être question de bases larges , de tissus très denses; C'était tout au plus pour de simples pédicules peu volumineux et peu résistants, qu'on réservait la lHigature.

Dans le cas contraire, on pouvait bien dans le début serrer assez bien le lien ; mais comme il se relächait bientôt , au lieu d’être utile, il n'était que douloureux. On ne pouvait plus penser à le dénouer pour le resserrer de nouveau, et on était réduit à le couper pour en replacer un second, ou à mettre celui-ci par-dessus le premier.

Ce second lien, enfoncé aussi bien qu'il était possible au milieu des parties déjà tuméfiées et très sensibles, devait être serré fortement et fixé avec un double nœud. Mais on en conçoit les difficultés : il devait arriver qu’en voulant for-

mer et serrer le Second nœud, le premier , peu ou mal contenu, cédait où se relâchait; que Son.action, déjà très faiblé, diminuait encore par l’affaissement ou la section des parties sur lesquelles il pressait, et qu’on était obligé d’avoir incessamment recours à un troisième et même à un quatrième lién, lesquels ne tardaient pas d’éprouver le sort'des premiers.

C’est ainsi que lé malade , long-temps tourmenté par cétte succession d'opérations , la plupart inutiles , était souvent atteint de symptômes graves et alarmants qui obligeaïient le chirfürgién à renoncer à un traitement aussi cruel que péu efficace , ét le forçäiént de recourir encore malgré lui à l'instrumenñt tranchant.

C'est là sans doute une partié des motifs qui ont fait proscrire la ligäture tellé qu’on l'a employéé jusqu'ici. Pour la rétirer de Cet exil Ou de cet oubli peu mérité et la faire adopter de nouveau, il faut qué son application soit aisée et sûre, qu’on n’ait pas besoin d'y revenir à plusiéurs reprises, et que son action soit puissante, permanente et susceptible d'être facilement graduée. Alors elle aura plus qu’un autre procédé opératoire, tous les câractère du cito, tuto, et jucunde : ce séra uné opération facile, prompté, peu détlourénse , qui n’éffraiéra pas, et qui sera seule admissible dans une oulé de cas graves.

Au nombre de Ces cas nous trouvôhs cértains polypes ; puis quélques tumeurs qui sé dévéloppént autour des gros vaisséaux sanguins; Celles qui sont abréuvées par des artères nombréuses et difficiles à lier; et celles qui existent chez certains sujets si faibles, si cacochymes, que la moindre effusion de sang pourrait aisément leur devenir fatales. Telles sont aussi Celles qui sont Contes pour vérser en ñappe des torrénts dé sang difficiles à Suspéndre; celles qu'il faut détruire chez les malheureux qu'épouvante l’idée d’un coutéau, et qui préfèrent là mort à uné Gpération sanglante.

Nous rângeonis encore dans là même catégorie css Cas fréquents où, soit prudencé , Soit timidité, lé chirurgièn n'a de confiance ni dans ses aidés , ni dans ses moyens hémostatiques ; et tous ceux enfin où l’étât du malade, où quélque autre puissante raison, forcent l'opérateur à éviter l'influence fâcheuse que pourrait avoir une opération trop prolongée.

DES LIGATURES EN MASSE. 207 Or, Chacun sait qué la section et la ligature des artères sont des causes qui rétardent considérablement l’éxcision complète de cértaines tumeurs , l’entravent souvéht, et la rendent si douloureuse et &i longue que le malade en est ébranlé ie fois d'uré manière funeste.

On PouRRA donc avoir recours à la ligature boit emportér ün très grand nombre d'excroissances, de dégénérescencés ét de tumeuts situéés dans l'intérieur de la bouché, LL et Sous la mâchoire inférieure, dans les intersticés des muscles des partiés antérieures et latérales du cou. Ajoutez à ce nombre celles qui occupent les parotides ; celles qui Sont enfoncées profondément dans le creux de l’aisselle ét au pli de laine; les monstrüeuses intumescencés qui se développent aux bourses ét aux testicules, à la verge, tout près de Sa racine ; les paquets hémorroïdaux; certaines affections des parties sexuelles chéz la fémmé; l'utérus renversé, carcinomateux , etc., lorsqu'on jugerait.Son ablation utile ét praticäble. Les corps fibreux et sar mr , À base très éteñdue, ét qu'on trouvé Sur toutes les autres régions du Corps, peuvent être énlévés éBalerent par ce procédé opératoire.

Ne pourrait-il pas y avoir telle désorgänisation de lépiploon , du péritoine ét d’un ôvairé, dont quelque fénéraire . croirait devoir tentér l’extirpation ? Mon procédé serait alors le bienvénu, et seul il sourirait à son audace. Enfin cette nouvelle méthode d’extirpation se recommande tout particulièrement pour l'amputation des goîtres, qui, par leur massé ou leur siège, gênent considérablement la respiration et la dégslutition.

Éxtirper un goitre À ce mot seul, le chirurgien le plus intrépide est saisi d'épouvante. Les nombreuses victimes de cétte opération témérairé, et lés dangers de toute espèce dont ellé ést énvironnée, justifient bien cet éffroi. Mais laissera-t- Oh périr cés infortuhés qui suffoquént sous le poids du corps thyroïde , où chéz lesquels une tumeur strumale s'oppose au passage des aliments? Les abandonnera-t-on à leur malheureux sort, ét lés laissera-j-on abréger leur triste existence par l'abus'qu'ils feront, sans cesse comme sans effet, de remèdes dangereux?

be

L'opérateur le plus prudent et le plus sage est réduit à prononcer le fatal oui, et à repousser de toutes ses forces le malheureux qui réclame son assistance. On n'opère plus de goîtres aujourd'hui. C’est pourtant pour avoir négligé ou enfreint ce sage précepte que je dois la découverte du procédé qui fait le sujet de ce Mémoire.

Ayant été dans le cas, en 1818, de céder aux vives instances d'une jeune fille qui désirait être débarrassée d’un goître assez peu volumineux, mais qui génait SIGN STORE

respiration, je m'y pris de la manière suivante : je fis u incision longitudinale, assez étendue pour pouvoir, en disséquant les téguments, mettre aisément à découvertles deuxtiers antérieurs de la tumeur. N’osant pas aller plus avant, je passai un lien derrière la grosseur , et je le serrai vigoureusement.

Le lendemain, le lien était si relâché, qu'il devenait évidemment inutile pour mettre un frein suffisant à la circulation dans ce goitre, et celui-ci continua de rester chaud et plein de vie. Je voulus faire passer un nouveau lien sur le premier, mais j'eus une perne extraordinaire de serrer le nœud et de l'arrêter, et je m'aperçus bientôt que je n’avançais pas. Je mis ün troisième lien plus fort; mais au lieu de le nouer comme les deux précédents, je le fis agir à la manière du garrot en le tordant fortement avec un petit morceau de bois.

. Ce moyeneut un plein succès ; maïs je ne réussis de la sorte qu'après avoir rompu mon fil à plusieurs reprises, et tourmenté long-temps ma malade. C'est qu'il manquait à mon garrot ce point d'appui nécessaire qui favorise l’action qu'on applique autour d'un membre pour ÿ suspendre le cours du sang. J'avais d’ailleurs de la péine à l’arrêter, et j’entrevis aisément, par plusieurs autres inconvénients, que ce moyen n’était point recommandable comme agent constricteur.

Du garrot au tourniquet, il n’y a qu'un pas, eten le faisant aussitôt, j'arrivai et tout naturellement sur un instrument métallique, capable de serrer fortement, de desserrer et de. resserrer encore et à volonté un lien quelconque placé derrière une lumeur ou à sa base. |

On peut imiter cet instrument et son action au moyen des mains et d’un fil. Pour cet effet, ‘on commencera par doubler celui-ci, et on en passera l’anse autour du corps à lier, et on

tirera énsuite avec force, et avec l’une des mains, les deux bouts de ce fil. Mais pour que cette traction produise son effet sur l’anse , ‘et que celle-ci reste en place, il est nécessaire de pousser le long du fil quelques doigts de l’autre main, et de les faire glisser jusque sur la partie qu’on voudra serrer. On les y appliquera en pressant, et en les faisant agir par un mouvement de répulsion en sens inverse de l’autre main.

Tel est exactement le mécanisme de ce que j'ai appelé un constricteur. se compose, comme on voit, de trois éléments : 4° d’un fil quelconque ; 2° d’un moyen propre à le diriger et le fixer; et 3° d'un agent capable de le serrer avec plus ou moins de force.

Le fil ne saurait jamais être trop fort; car, | destiné à soutenir l'effort de l'agent constricüif, il peut facilement se rompre. Il sera en soie ou en métal, et d’une grosseur en rapport avec la force qu’il aura à soutenir, et avec la résistance qu’offrira le corps à lier.

Le moyen destiné à lui servir de guide ou de canal doit offrir en même temps un point d'appui à la puissance constrictive, et contribuer à transmettre celle-ci sur les parties qu’il s'agit de cerner.

Ce second élément du constricteur se composera donc d’une gaine ou canal propre à donner un libre passage au fil. Or ce canal peut résulter d’un tube, ou d'une canule métallique, ou d’une série de petites boules de bois.

Ces boulettes, qui peuvent avoir de deux à trois lignes de diamètre, sont traversées d'un trou par lequel on fait passer les deux bouts de l’anse du lien, de sorte qu'elles peuvent être enfilées comme les perles dans un collier, ou comme les grains d’un chapelet. Ce trou aura d’ailleurs une dimension telle, que deux fils puissent y passer très facilement et n'y soient point gènés.

On voit que l’ensemble de ces boulettes tend à former une espèce de canal ou de conduit plus ou moins long, propre à donner passage au double fil qui résulte de la formation d’une anse quelconque, et qui est destinée à cerner et étrangler 1e corps à réséquer.

Ce canal est mobile et flexible au moyen des boulettes dont il est composé, et qui représentent assez bien une série d’an-

neaux posés les uns sur les autres, comme le sont les vertèbres pour la formation de la colonne épinière et du canal rachidien.

Cette disposition particulière de lg gaine à la flexibilité peut être bonne dans quelques cas; mais on aurait tort d’en exagérer là nécessité et même l'utilité. Cette mobilité peut se recommander pour cette partie du canal qui touche immédiatement à la tumeur; et pour les cas où l'instrument devrait séjourner dans la bouche, le vagin, le rectum et sur les parties délicates. ",

Pour tout le reste, il y a bien plus d'avantage que l’instrument soit solide , et qu'ilne soit pas exposé, par sa souplesse, à se tourner et à se tordre en tous sens, comme cela à nécessairement lieu lorsqu'on opère une constriction très forte avec une gaïîne souple et mobile.

Aussi je donne, en général, la préférence au tube métallique; car il est plus résistant, moins volumineux, plus commode à enfiler par le lien, et celui-ci pourra y glisser beaucoup mieux : il sera d'ailleurs plus facile à maintenir propre.

On en aura de différentes longueurs et de calibres variés, suivant la profondeur où ils devront entrer; et la grosseur du lien auquel ils seront appelés à donner passage. On n’en fera point en bois, en corne ou ivoire, car ces substances ne sont pas assez fortes pour résister au degré de constriction qu'elles peuvent être exposées à supporter.

Que cet instrument soit construit avec des boulettes percées ou fait uniquement d’un seul tube; où mieux encore, qu’il soit composé de quelques boulettes seulement, sur lesquelles on aura fait glisser une canule métallique : on voit ici un canal, une espèce de gaîne propre à livrer passage à un lien plié sur lui-même. L’anse qui résulte de ce cordon doublé se trouve à l’une des extrémités de cette gaine, tandis que les deux bouts du lien, après l’avoir enfilée dans toute son étendue, se trouvent libres à l’autre extrémité.

C’est cette dernière qui doit servir de point d'appui à une puissance constrictive quelconque , et qui devra faire entortiller les deux bouts du fil comme sur un fuseau, les allonger, les tordre, et faire effort pour les entraîner hors du tube. Or, cet effort ne peut avoir lieu de cette manière, sans agit

simultanément sur l’anse opposée qui se trouve diminuée dans la même proportion que les bouts du lien sont allongés et tirés hors du canal, Gette anse, ainsi attirée violemment vers le bout de ce dernier qui la touche de près, serait forcée d'y entrer, si elle n’embrassait pas un corps étranger. C’est donc celui-ci qui se trouve pressé, et comme écrasé par le lien contre le tube ; et comme celui-ci est solide , il est clair que la pression pourra être très énergique.

C'est ainsi, en effet, que peut s’opérer une constriction graduée, et qu'il est facile de porter à l'extrême. Elle est capable d'étrangler en peu d'instants un pédicule assez volumineux, de déchirer promptement des tissus peu consistants, de lés couper même, dans certains éas, dé la même manière que le marchand de savon morcelle ce dernier avec son fil métallique; et cette constriction peut même priver sur-le-champ de la vie un corps à large base at à! issus denses et serrés. né me”

L'agent capable de produire un effort aussi: violent est semblable au tourniquet, au cabestan, au treuil ; ilest donc bien éloigné, comme on voit, de ce qui fait l'office de cette puissance dans le soi-disant serre-nœud des auteurs (1).

Le moindre cylindre, même en bois, et qui sera muni d'une petite manivelle, sera bien suffisant pOur le but qu'on se propose ; puisqu'en le faisant tourner, le fil s’y entortillera comme sur un fuseau. Mais il ne serait pas facile de l'arrêter, et son volume le rendrait embarrassant : voilà pourquoi le métal sera toujours préférable.

(4) On voit d’ailleurs que le prétendu serre-nœud des chirurgiens porte assez mal à propos ce nom. Cet instrument à, il est vrai, quelque analogie avec notre tube , mais voyez comme il est faible et incommode lorsqu'il doit servir de moyen constricteur! L'influence d’une mauvaise dénomination se fait, du reste, sentir ici de la maniére la plus déplorable. Un serre-nœud qui re peut serrer quoique ce soit, et un nœud qui n'existe en facon quelconque, faute de fil, ne semblent-ils pas faits tout exprès pour en imposer au praticien, et pour le dispenser de chercher un autre agent constricteur? N'aurait-il pas mauvaise grâce, en effet, de n'être pas enchanté d'une machine où se trouve une $i belle association de...mots, une intitulation aussi heureusement choisie, aussi pompeuse! — Avouons plutôt qu’un professeur et ses élèves seraient par trop difficiles, s'ils n'étaient pas satisfaits de ce brillant héritage de nos ancêtres.

Tous les tourniquets en usage en chirurgie peuvent également servir ici, s'ils sont adaptés avec intelligence , et s’il s'agit surtout de grosses tumeurs, Mais on devra se contenter, le plus souvent, d’un instrument beaucoup plus petit, plus facile à manier et suffisamment énergique. (On le trouvera décrit et figuré à sa place.)

Il suffit de savoir qu'il est constitué de manière à pouvoir se placer sur l'extrémité du tube, à recevoir les bouts du lien constricteur sur un petit cylindre, et à permettre à celui-ci de tourner sur son axe.

C'est sur cette partie comme sur un fuseau, ou mieux encore comme sur le tour d'un treuil ou d’un cabestan (avec lequel notre tourniquet a les plus grands rapports ); c'est là, dis-je, que devront s’entortiller les bouts du fil qui sert de ligature. On les y fixe d’abord solidement, en les enfilant dans deux trous pratiqués au milieu du cylindre, et distants l’un de l’autre d’une ligne ou deux. Une vis de pression fixe ce dernier , et l'empêche de retourner en sens inverse , après que la constriction a été opérée.

J'appellerai l’ensemble des pièces qui constituent cette machine UN CONSTRICTEUR ; {ube ou canal , les boulettes ou le métal qui livrent passage au lien , et ou il glisse comme un tendon dans sa gaine ; fourniquet, le petit treuil.

Je dois répéter qu'il ne faut jamais perdre de vue, qu’en faisant agir le tourniquet d'une manière très violente , on est facilement exposé à rompre le lien le plus vigoureux. On doit donc toujours proportionner l’action du tourniquet à la force du cordon, et celui-ci à la résistance présumée de la partie qu'on veut étrangler. Des cordons de soie écrue d’une grosseur plus ou moins considérable bien préparés et bien cirés ; des fils de platine ou d'argent d'un diamètre convenable, ou quelque chose de mieux encore, s’il en existe , devront donc obtenir la préférence.

Voici maintenant comment se prépare cet instrument, lorsqu'on veut l'appliquer seul autour d'une tumeur ou d'un ‘pédicule quelconque : le cordon qui doit les cerner en forme d’anse étant bien choisi, soit pour la force, soit pour la longueur , on enfile dans le tube les bouts repliés parallèlement sur eux-mêmes. La longueur de celui-ci ou du

canal qui donne passage au cordon, dépendra du volume de la tumeur , de la profondeur à laquelle on prévoit que s’enfoncera l'instrument, et de la plus ou moins grande facilité ou commodité qu’on voudra se procurer, en éloignant plus ou moins le tourniquet de la plaie. Du reste, comme la longueur plus ou moins grande du tube ne change rien à la puissance de constriction, on pourra mettre une certaine distance entre la plaie et le tourniquet, afin qu'il ne s’imprègne pas de sang, de pus et de matières ichoreuses, et qu'on ait la facilité de le serrer ot de le desserrer au besoin, sans toucher nj à la tumeur ni à la plaie.

Lors donc que les deux bouts du cordon ont traversé les boulettes ou la canule, c’est-à-dire lorsque le lien est dans sa gaîne , on fait passer également ses extrémités libres par le trou qui se trouve à la base du tourniquet, et on les enfile enfin chacun dans l’un des: deux trous pratiqués au Cylindre métallique. Cela fait, on arrange et l'on place l'anse à l'endroit que l’on veut éteindre , et l’on tire ensuite sur les deux bouts du cordon, pendant que l’on pousse sur le tourniquet, afin de produire déjà un certain degré de constriction. Alors on noue ou l’on fixe d’une manière quelconque les bouts du cordon, après en avoir coupé la partie excédante, et l'on tourne le cylindre pour y entortiller le lien et le serrer à volonté.

Nous entrerons bientôt dans plus de détails sur cette opération et ses préliminaires. Qu'il nous suffise {d’ajouter, pour le moment, que par cette excessive et facile constriction, on parvient bien promptement à éteindre la vie dans la tumeur qu’on veut détruire; qu'on peut la couper alors sans douleur et sans hémorrhagie tout comme un corps sphacélé ; que la plaie ne tarde pas à se déterger, et que les téguments qu'on aura eu soin de disséquer préalablement et de conserver soigneusement, pourront s'appliquer et se recoller tout comme sur une plaie récente.

Tel est en abrégé l'effet infaillible de cette tube à tourniquet. Mais cet effet se fait plus ou moins attendre, suivant l'étendue de la base, la ténacité des tissus et l’énergie avec laquelle on fait agir l'instrument. Aussi son action peut être complète , et le but qu'on se propose sera atteint

en peu d'instants, en quelques heures ou-en un certain nombre de jours.

Une base très large et des tissus très forts et très durs, sont des circonstances qui offrent à la constriction de très graves inconvénients. L'opération et les douleurs qui l’accompagnent peuvent se prolonger d’une manière fâcheuse ; la fétidité qui résulte de la mortification partielle et successive de la tumeur devient presque insupportable, et lorsqu’elle persiste long-temps , le malade, les assistants et le chirurgien lui-même peuvent s’en inquiéter et en éprouver de l’impatience.

Je n'ai pas tardé à m’apercevoir d’un vice qui devait restreindre l'usage avantageux de moñ procédé, et je ne me suis point fait illusion sur les. reproches‘ qu'indubitablement on lui adresserait. J'ai dû, en conséquence, chercher le moyen de conserver à mon instrument sa grande utilité, même lorsqu'il s’agirait de bases fort larges et de tissus extrêmement denses, fussent-ils fibreux et cartilagineux. Ce moyen ne fut pas difficile à imaginer, et je trouvai bientôt la possibilité de morceler cette base et ces tissus, dès qu'on le jugerait nécessaire, et d’appliquer un constricteur distinct à chacun de ces fragments.

Pour faire d'une larse base ou d’un pédicule rebelle à la constriction, deux ou plusieurs portions séparées, et sur chacune desquelles on voudra faire agir un lien, on se sert d'aiguilles particulières qui passent par-dessous la base , ou la diviseront en autant de parties qu'on le désirera.

Ces aiguilles seront d'acier , mais non trempées, afin qu’on puisse leur donner la courbure que l'on jugera convenabie, et qu’elles ne risquent pas de se casser dans les efforts qu’on sera dans le cas de faire, lorsqu'on voudra les faire pénétrer et ressortir: Elles seront d’ailleurs proportionnées à l'étendue du trajet qu’elles seront appelées à parcourir, et à la grosseur du lien dont elles devront être enfilées. Leur pointe ne sera point aiguë , mais légèrement émoussée, afin qu'elle ne pique pas facilement; et quoique aplaties vers leur tiers antérieur, leurs côtés ne seront point assez tranchants pour couper trop aisément les parties qu’elles rencontreront : elles devront agir plutôt à la façon des

corps contondants. Nous reviendrons sur ces instruments,

Supposons maintenant qu’on veuille partager la base d’une tumeur en deux parties. On prend une des aiguilles ci-dessus , on enfile le cordon qu'on a‘jugé convenable, soit pour la force, soit pour la longueur, et on pousse cette aiguille par le milieu de la base à séparer. Il est clair que quand elle l'aura traversée complétement, il y aura dans son trajet par la tumeur , ou au-dessous d'elle, deux cordons distincts, avec lesquels on pourra former deux CO EUSSORS #ialenient distinctes.

Pour cet effet, on coupera d’abord les cordons près du trou de l’aiguäle; on s’assurera ensuite auquel appartient tel bout qu'on vient de couper; puis on réunira les deux bouts du même cordon, pour les enfiler ensemble au travers d’une gaîne et d’un tourniquet, comme nous lavons exposé. On placera alors l'instrument dans l'endroit le plus convenable de la plaie, vers l’un de ses angles par exemple, puis on fera agir le tourniquet. On procèdera de la même manière avec l’autre cordon, dont la gaïîne sera placée du côté opposé à la première.

On aura ainsi deux anses qui étrangleront la tumeur , chacune de son côté. Si, par exemple, l'un de ces instruments est placé au bas de la tumeur, son action sera telle, qu’il entraînera l’anse du cordon du haut en bas; et si l’autre est dirigé vers le haut de la plaie, sa manière d'agir sera inverse de la précédente , et les deux anses tendront Fos et à chaque instant à s’écarter l’une de l’autre.

Veut-on employer trois liens séparés? on prendra deux de nos aiguilles enfilées du même fil, on les dirigera de manière que les parties à lier soient divisées en trois portions égales par les deux trajets de ces aiguilles. Par ce moyen on s’est ménagé la facilité d'établir trois constrictions à part; car en coupant les cordons près des trous des aiguilles, on aura en effet trois liens bien distincts, et qui, fixés dans leurs tubes et leurs tourniquets respectifs, embrasseront séparément chacune des trois parties de la base que nous avons supposée.

Deux de ces instruments pourront agir de la manière que nous venons d'expliquer dans l'exemple précédent; mais le

troisième , c’est-à-dire celui du milieu, sera placé vers la partietmoyenne de la plaie et de la tumeur, et il entraînera l'anse de son cordon en travers ; tandis que des deux autres, ainsi que nous l'avons vu, l’un s’efforcera de tirer le lien en haut, et l'autre tendra à l’attirer en sens contraire.

Croit-on avoir besoin de quatre ligatures ? on prend trois aiguilles ; de cinq? on en prendra quatre, et ainsi de suite; mais ces. cas doivent être extrêmement rares, si même ils existent.

Ce qui doit diriger pour la détermination du nombre des constricteurs, c’est, avant tout, la largeur de la base ; puis sa consistance connue ou présumée; ensuite le temps qu’on veut employer à faire tomber la tumeur; et enfin la plus ou moins grande difficulté que l’on craint d’éprouver à faire passer les aiguilles nécessaires.

Je n’ai pas besoin de dire que, plus la base sera large, et plus aussi il conviendra de multiplier les liens, afin que la section s'opère plus rapidement. Cette accumulation de constricteurs dépendra de la volonté du chirurgien , et il pourra diviser à son gré une masse donnée en autant de petites bases partielles ou de pédicules qu'il le croira utile.

L'opérateur n'oubliera jamais cette maxime : Qui trop embrasse mal étreint, qui semble avoir été faite tout exprès pour notre méthode , dont elle renferme à elle seule tout le secret. Il ne perdra d’ailleurs jamais de vue que les parties comprises et serrées dans la ligature, finissent par devenir plus compactes au centre, et par opposer en conséquence une plus vive résistance au lien. En un mot et pour finir par une formule, nous pourrons dire que la facilité de couper une base quelconque est en raison inverse de la largeur de celle-ci et en raison directe du nombre des liens ; de sorte qu’il serait possible de couper en fort peu d'instants une très large tumeur, si l’on pouvait ou voulait mulüplier assez le nombre des liens.

La consistance est un point des plus importants à connaitre pour la fixation de ce nombre; car si la tumeur est pulpeuse , ou le tissu cellulaire adjacent très lâche , on pourra en confier la section à une anse plus ample que si le contraire avait lieu. On devra soupçonner de la ténacité et de la

rénitence dans une tumeur, et par conséquent préparer COntre elle un plus grand nombre de machines à constriction, SI elle est dure, rugueuse, pesante , et si elle est ancienne. Sa mise à découvert pax la dissection préliminaire en dira du reste beaucoup plus à cet égard que tous les préceptes que nous pourrions tracer ici.

Le temps, comme on a déjà pu l'entrevoir, est mis en quelque sorte à la disposition du chirurgien , et c’est de lui absolument qu'il dépendra , s’il est le maître d'agir, de terminer promptement l'opération ou de la faire trainer en longueur. Les motifs qui le détermineront en faveur de lun ou de l’autre parti, lui feront également une loi de faire agir un plus ou moins grand nombre d’agents constricteurs.

Les considérations ci-dessus sont, au demeurant, foules subordonnées à la difficulté et au danger du trajet des aiguilles. Lors donc qu’il ne peut y avoir aucun inconvénient à multiplier ces dernières on le fera hardiment. Les inconvénients , ou , si l’on veut, les difficultés et les dangers, seront au reste individuels : je veux dire qu'ils dépendront presque entièrement de la manière de voir du chirurgien, de son adresse, de ses connaissances, de son expérience et de sa hardiesse.

On pourra s'assurer toutefois qu’un seul lien, quand il est bien appliqué, peut facilement faire sphaceler une énorme tumeur ; tout comme un bras, une cuisse, ne manqueront pas de se tuméfier et se mortifier, s'ils sont serrés vigoureusement par un fort lien et pendant. quelques jours seulement. L'étranglement qui succède immédiatement à lapplication d'un vigoureux constricteur ne tarde pas en effet à enrayer la circulation dans la tumeur et à lui donner l'odeur, l'aspect et le froid qui caractérisent la gangrène.

Du reste il est toujours facile de placer des aiguilles, ou, ce qui revient au même, des constricteurs, en tel ou tel nombre, à chaque instant qui suit l'opération première,et même quelques jours après. Nous dirons encore que ce trajet des aiguilles n’est pas très douloureux, et qu'il ne l’est le plus souvent pas du tout. Nous ajouterons enfin, pour ce qui concerne le danger et les difficultés de leur passage derrière la tumeur, que si on les juge trop considérables, on ne doit pas

balancer à traverser la tumeur elle-même près de sa base. Cette acupuncture a sans contredit beaucoup moins d’inconvénients, et la suppuration et les caustiques détruiront au besoin le reste du corps dégénéré.

Nous ferons remarquer encore qu’une seule et même aiguille peut suffire pour toutes les opérations que nous venons d'indiquer ; mais on devra la passer deux fois là où nous avons dit qu'il fallait deux de ces instruments, et trois fois là où nous ayons indiqué qu'il fallait un pareil nombre d’aiguilles, et ainsi de suite.

La seule différence à établir entre le trajet d’une seule aiguille et celui de deux ou trois , c'est que, dans le premier Cas, si l'aiguille a été poussée d’abord de gauche à droite sous la tumeur, elle devra, pour faire l'office de la seconde aiguille, revenir de droite à gauche. Deux ou trois aiguilles réunies sur un même cordon devront, au contraire, toutes traverser dans le même sens. Or, il peut exister telles circonstances particulières très faciles à concevoir qui mettent obstacle ou apportent une grande difficulté au passage des aiguilles dans tel sens et le rendent au contraire facile dans tel autre; de sorte que l'opérateur pourra à son gré faire choix de l’une ou de l’autre de ces méthodes.

Maintenant que nous sommes au fait de tous les moyens propres au but que nous nous proposons, il nous restera assez peu de choses à dire pour leur application dans les différentes circonstances. Traçons néanmoins quelques préceptes généraux, et n'oublions pas surtout qu'il s’agit ici de tumeurs ou de corps à retrancher, sur lesquels le chirurgien, même le plus adroit, le plus hardi et le mieux secondé, redoute de porter l'instrument tranchant, ou dont il n’entreprend l’extirpation qu'avec une inquiétude plus ou moins fondée. Ne perdons pas de vue qu'il peut être aussi question d’affections, dont un opérateur consommé triompherait probablement sans peine et sans crainte, mais qui deviennent le sujet d'opérations redoutables en des mains moins habiles, et que mon intention est de venir au secours de ces dernières. Pensons enfin que l’extirpation, par la ligature, s’annonce d’une manière si douce et si peu effrayante, qu’elle deviendra en mainte occasion une ressource précieuse entre

les mains de l’homme de l’art le plus adroit et le plus hardi, lorsque tel de ses malades aurait une répugnance invincible pour le bistouri, et qu’il faudrait en quelque sorte escamoter son mal. .

Il est inutile de dire que lorsqu'il est question de la section d'une tumeur volumineuse, sensible, arrosée de beaucoup dé sang et située près de gros troncs nerveux , on ne procèdera à sa ligature qu'avec toutes les précautions que réclament les grandes opérations en général, et que le traitement préparatoire sera dirigé en conséquence. J'écris au reste pour des praticiens instruits, et mon but serait dépassé si mon procédé opératoire, quoique simple et facile, était mis à la portée d’un chirurgien indigne de ce nom.

Ai-je besoin de dire qu'il faut toujours découvrir une tumeur ayant de l’étrangler ? car on ne la lie jamais sur les . téguments. Il peut cependant se faire que la base soit très étroite ou que la peau soit ulcérée et dégénérée, tout comme elle peut être retirée, et qu'il en restera une quantité suffisante après la chute de la tumeur. Celles de la bouche, les fongus , les polypes , etc., font encore exception à la règle.

Hors ces cas-là , on fera toujours aux téguments, suivant . les règles de l’art, les incisions nécessaires pour pouvoir

disséquer, isoler et mettre largement à nu le corps que l'on veut lier.

| Cette première dissection est spé tent si simple, accompagnée de si peu de sang, ou, s'il y a quelques vaisseaux

. artériels d’ouverts, ils sont si facilement saisis, attachés ou tordus, que nous ne nous y arrêterons pas davantage. Un goître très proéminent et à base étroite, tout comme un scrotum énorme et pyramidal, pourraient encore être préparés pour les constricteurs par une ingision circulaire judicieuse comme dans l'amputation de la cuisse, et en ménageant autant de peau qu’on croirait avoir besoin pour bien recouvrir Ja plaie, lorsqu'elle serait suffisamment détergée.

La séparation ultérieure de la tumeur d'avec les parties voisines, et avant de placer la ligature, peut donner lieu à quelques considérations. Ainsi, lorsque les adhérences sont lévères, lâches et faciles à rompre, on les poursuit avec les doigts, Les ongles et le manche d'un scalpel, en déchirant tout

ce qu'on croit pouvoir détruire sans trop d'inconvénients, et sans s’exposer à compliquer l'opération d'une manière fâcheuse.

C'est ici où tel homme de l'art, habitué aux grandes opérations et abondamment secondé, ne craindra point d'aller droit en avant et profondément, et d’arracher peut-être violemment toute la tumeur. Il pourra donc, en bravant les dangers, se passer de notre lien; mais un autre opérateur, dans un cas analogue, soit prudence, soit timidité, soit manque de secours suffisants, ne veut pas de cet arrachement brusque et violent : il craint trop les conséquences, si souvent funestes , de cette espèce de commotion et d'ébranlement nerveux ; il préfère aller plus lentement, et confier à un moyen plus doux la dissection et la séparation entière du mal. Ce chirurgien circonspect s'arrêtera donc à propos dans ses poursuites, et ne les poussera que jusqu’au point requis pour pouvoir placer son lien avec succès. Mais quel est précisément le point où l’on pourra et devra s'arrêter?

Lorsque la tumeur se présente comme nous venons de le dire , et qu’elle est dure et arrondie, il suffit, le plus souvent, d'en découvrir les deux tiers antérieurs et même moins ; car alors un seul cordon placé derrière pourra, si elle n’est pas très volumineuse, en rompre facilement les adhérences , en glissant sur sa face postérieure.

. Si la tumeur est, au contraire, considérable , on pourra en disséquer un peu plus, afin de faciliter le passage des aiguilles, et l’application du nombre des liens qu'on aura reconnus nécessaires. Il peut se faire néanmoins que les aïguilles soient placées aisément encore dans ce cas-ci, sans trop outrer la dissection, comme on s'en assurera mieux encore , lorsque nous traiterons de la manière d'introduire ces instruments. Il pourra donc, en général, paraitre rigoureusement suffisant de découvrir un peu plus de la moitié de toute tumeur de ce genre qu'on voudra lier , et voici pourquoi.

La plupart des tumeurs sont arrondies , et la moitié, plus quelque chose, étant à nu, il est clair que l’anse peut être portée sur l'hémisphère opposé. Cette anse ne pourra plus reparaitre sur l'hémisphère dénudé, parce qu'elle peut être retenue avec une érigne qu’on aura eu soin d'implanter aux

extrémités de l’un des grands diamètres de la tumeur, et, par conséquent, vers les confins des deux hémisphères ; et parce que les doigts sont là pour repousser et maintenir cette anse, celle-ci sera donc forcée de glisser et de s’enfoncer par derrière. Nous disons glisser, parce qu'étant formée d'un cordon passablement épais, elle est peu propre par là à couper et à entamer un corps sphérique, elle le poussera donc de préférence devant elle, et déchirera bien plutôt le tissu cellulaire et les parties adjacentes, qui sont, en général, moins dures et moins rénitentes que la tumeur elle-mème.

Il arrivera donc de cette manière que le corps étranglé, libre par devant au moyen de la section de la peau, pourra être expulsé dans quelques cas, comme le noyau d’une cerise, quand on la presse entre deux doigts.

On doit être frappé de ce précieux avantage de notre méthode , qui n’a besoin de découvrir que la moitié du corps qu'on veut amputer. Or, on arrive à cette moitié avec la plus grande facilité et presque sans douleur, car elle est le plus souvent sous la peau. Mais pour passer outre , les difficultés et les dangers se pressent : la moitié opposée est souvent hérissée de nerfs et de vaisseaux nombreux; ou bien elle repose sur des parties ou des organes dont la lésion peut être mortelle ; ou enfin elle est tellement profonde et adhérente , que l'opérateur le plus imperturbable a besoin de tout son sangfroid pour tenir tête aux périls qui le menacent, et qui semblent en quelque sorte renaître sous ses doigts.

La base est-elle large et plus ou moins aplatie, il convient de pousser la dissection de la tumeur jusqu'au niveau de cette base , afin qu’on puisse plus aisément introduire les aiguilles. Mais cette dissection est toujours très facile : on n’intéresse aucune partie importante, et on ne porte pas l'instrument tranchant derrière cette tumeur. Or, c'est bien là que sont placés les principaux vaisseaux sanguins, de sorte que rien n'infirme ici les avantages que nous venons de signaler, et qui sont inhérents à notre méthode d'amputation.

Nous avons supposé jusqu'ici des tumeurs mobiles et sans adhérences extraordinaires dont notre lien pourra, sans beaucoup de peine, labourer la surface postérieure et cachée et la disséquer, ou dont il saura du moins ohblitérer tous les

vaisseaux noürriciers, en les serrant vigoureusement. Mais les circonstances seront bien moins favorables lorsqu'il s'agira d'un corps fortement adhérent à tout ce qui l'entoure, et dont les limites seront incertaines.

Cette disposition toute fâcheuse, quand on est fedutt à à faire usage dé l'instrument tranchant, n'offre jamais autant de difficulté et de danger lorsqu'on à recours à la ligature. Ici on dissèque Ce que l’on veut ow ce que l’on peut; on pousse tel nombre d’aiguilles qu'on le croit nécessaire, et on les dirige là où l’on pense que leur action sera'utile au but qu’on se propose. Îl pourra bien se faire alors que le lien aura entamé la tumeur elle-même, et qu’elle sera partagée dans plusieurs endroits ; mais cela du moins aura eu lieu sans crainte et sans accident, comme il arrive dans toute ligature : sécurité qu'on est bien loin d’éprouver, lorsqu’en Do Cas on emploie le bistouri.

Il restera d’ailleurs toujours là ressource de la suppuration et des caustiques pour détruire les portions qu’aura épargnées Îe lien, et qui se trouveront déjà plus profondément altérées par ce moyen contondant, qu'elles ne l'auraient été avec un simple instrument tranchant. Il ést bien expressément éntendu, au surplus, que les tumeurs adhérentes dont il est question dans cet article, sont susceptibles d’être attaquées, et qu'il doit y avoir utilité à les emporter. J'en ai vu de très suspectes, et qui tombaient en parfaite mortification, quoique le lien ne les eût attaquées qu'aux quatrecinquièmes de leur profondeur. Il est probable que tous les troncs nourriciers avaient été détruits, par l'effet de la ligature et de la gangrène, tout comme on voit celle-ci emporter parfois une tumeur squirrheuse tout entière.

On retrouve cet avantage encore dans le procédé que nous proposons : C'est qu'on peut ne l'appliquer, d'abord que sur une portion quelconque de la tumeur qu'on. cherche à détruire , et attendre patiemment pour le reste un autre temps plus ou moins éloigné et plus opportun. Ainsi, on pourra fort bien ne lier qu’un goître sur une personne qui en aura trois bien distincts, quoique réunis.

L' application du lien est d’ailleurs bien simple , et son anse sera poussée aussi ayant et aussi profondément que faire se

DES LIGÂTURES EN MASSE. 593 pourra. Pour cet effet, il sera bon et très vtile de soulever fortement la tumeur avec une pince-érigne, ou de toute autre matière convenable, et tout comme si l'on voulait l'écarter beaucoup des parties sous-jacentes. Par ce moyen on donne au cordon plus de facilité pour cheminer et Pour triompher des premiers obstacles qui arrêtent sa marche.

On le pousse donc et on le maintient exactement en place ; puis on serre graduellement le tourniquet. À mesure qu’on le tourne , on s’aperçoit que le cordon s'enfonce de plus en plus, et qu'il finit bientôt par disparaître entièrement; de telle sorte qu’on ne peut plus le voir ni le toucher. En même temps la tumeur semble s’avancer ; elle se gonfle, prend une teinte plus foncée, et il sort un peu de sang, produit par le déchirement que cause le cordon, mais qui ne tarde pas à s'arrêter.

Les premiers efforts de constriction sont d’abord assez douloureux ; ils le deviennent moins à mesure que les parties perdent leur sensibilité avec la vie. Cet état arrive si vite , dans la plupart des cas, et le tourniquet est si facilement et si rapidement mis en jeu, que l'opération est promptement terminée.

Le point essentiel, dans ce mode opératoire, consiste à forcer le lien de serrer l'endroit même qu’on lui aura assigné, ce qui s'obtient de plusieurs manières :

1° En le poussant au-delà de l'hémisphère extérieur, si c’est à un corps sphérique qu’on a affaire; car, ne pouvant plus revenir en avant, le fil glissera irrémissiblement derrière la tumeur, en la disséquait ou en l’étranglant, à mesure qu’on le fera agir.

2° En traçant un sillon circulaire autour du corps qu’on veut cerner, et en y faisant entrer le fil constricteur. Ainsi logé, son action sera déterminée, et cette espèce de rainure lui fixera sa marche ultérieure.

3° En établissant, sur le lieu d’élection , une ou plusienrs érignes , derrière lesquelles on poussera le lien. Celui-ci sera forcé de garder la position qu'on vient de lui donner, et d'agir en conséquence. |

ko En faisant traverser le corps à retrancher par une aiguille où une épingle assez longue pour que ses deux extrémités débordent celles du plus grand diamètre de la tumeur,

C'est derrière ces bouts de métal qu’on fera arriver le cordon, lequel serrera dans le lieu et le sens qu’on aura fixé à la constricuon. Üne seconde aiguille poussée perpendiculairement à cette première, tracera mieux encore les limites qu'on voudra assigner à la ligature. Enfin, nous venons de voir que l'introduction d’aiguilles derrière la tumeur, pour en diviser la base en une ou plusieurs parcelles , constitue un cinquième moyen d'assigner à la constriction une marche fixe et déterminée.

Au premier aperçu, ce trajet des aiguilles peut paraître, sinon téméraire, du moins hasardeux, et l’on à droit de demander comment ce corps aigu, enfoncé si profondément et sans guide , pourra n'être pas fréquemment poussé sur un vaisseau d’un gros calibre , et comment on viendra à bout d'éviter un pareil accident. Et d’abord, je rappellerai que mes aiguilles ; bien loin d'être aiguës, sont arrondies et émoussées à leur pointe , et qu’elles ne sont nullement tranchantes sur les côtés. Or, avec cette disposition, les artères, petites et grosses, en qualité de corps arrondis et mobiles, ne se laisseront point entamer par mon instrument, et fuiront en glissant à côté, surtout si l’on a soin de pousser l'aiguille avec une certaine lenteur.

Cette sage lenteur n'exclut d’ailleurs point d'autres précautions essentielles et bien connues; ainsi, on pourra se conduire d’après la connaissance que donne l’anatomie , sur le siége et la direction des pariies qu'il est important de ménager, et on ne négligera jamais l'exploration facile et sûre avec les doigts portés au fond de la plaie. On s’éclairera surtout, en poussant fortement en sens inverse vers les confins de la tumeur ou même derrière celle-ci les index des deux mains. Il sera nécéssaire que les deux doigts indicateurs suivent constamment l'aiguille et lui tiennent lieu de guides, et que , tandis que l’un d'eux la pousse et va la perdre, l’autre soit placé convenablement pour aller aussitôt à la rencontre de sa pointe, et pour en diriger prudemment la sortie. :

On aura soin de l'introduire par le côté le plus difficile et le plus périlleux, et d'en diriger la sortie vers le côté opposé. Ainsi donc, par exemple, si le corps à retrancher était placé entre la trachée et l'œsophage d’un côté, et la jugulaire et la

carotide , de l’autre on plongerait d’abord la pointe de l'aiguille vers ces dernières, si l’on avait de la peine à les séparer de la tumeur, et l’on dirigerait ensuite l'instrument vers les voies de la déglutition et de la respiration si l’on croyait pouvoir mieux les protéger contre la sortie de l'instrument. Maïs le contrairè devrait avoir lieu, si l’on pouvait facilement isoler les vaisseaux sanguins, et interposer plus aisément l'index entre eux et la tumeur, qu'entre celle-ci et le canal œsophagien et la trachée-artère.

Autre exemple : la tumeur est située sous une des branches de la mâchoire inférieure, dont elle occupe profondément ‘toute l'étendue. Il est clair que les aiguilles seront introduites d'abord sous l'os, ramenées ensüite sous la tumeur, et sorties vers le côté correspondant du col.

Ï est, au surplus, un moyen d’aplanir une difficulté qui peut se présenter dans le trajet complet des aiguilles. Vous pouvez bien parvenir, à force de ménagements et d'adresse, à faire passer votre instrument sous la tumeur, et même à faire pointer son extrémité du côté opposé ; mais ici quelques obstacles inattendus , et qu’on peut aisément imaginer s’Opposent à la marche ultérieure de l'aiguille, ou la rendent pénible et Gouloureuse : que faire alors? Un trou pratiqué vers cette pointe qui paraît maintenant au dehors, permet d'y enfiler le cordon et de le placer commodément » en retirant l'aiguille, au lieu de la pousser plus avant.

Il peut même y avoir telle circonstance particulière qui milite en faveur de ce mouvement rétrograde de l'instrument, . et qui nous le fasse préférer, lors même que le passage entier de l'aiguille serait très praticable et facile. L’aiguille pourra donc, dans certains cas, être placée derrière le mal, sans être, au préalable, enfilée d’un cordon , etil sera loisible au chirurgien, alors seulement, de voir à laquelle des deux extrémités il donnera la préférence pour insinuer le lien constricteur.

La courbure à donner aux aiguilles doit répondre, autant que possible, à celle qu'affecte la surface postérieure et cachée de la tumeur, afin que sa forme soit une espèce de Sarantie et de guide pour le trajet qu’elle aura à parcourir. C'est aivsi qu'une algalie, dans l’opération du cathétérisme

est, par sa courbure et sa configuration, une donnée précieuse de la marche qu'on fait suivre à cet instrument. Tel encore est le forceps, dont la double courbure , en s’adaptant à la convexité de la tête et à la concavité pelvienne, est tout à la fois .une égide pour les parties et un conducteur fidèle pour l’accoucheur. Une tumeur située profondément et sous un 05, exigera donc une aiguille très recourbée, tout comme un corps superficiel et à base plane ne requerra que des aiguilles droites ou très peu courbées.

Un ou plusieurs liens étant placés et en activité, voici quelques règles sur la manière de les serrer :

À. Poussez d'abord la constriction aussi loin que vous le: pourrez, sans risquer de rompre le lien. Par ce moyen, vous détachez ou disséquez la tumeur, si elle est entourée ou formée de tissus mous et faciles à rompre ; ou bien vous l’étranglez aussitôt : vous la privez de ses moyens d'existence, et vous prévenez l'irritation , si elle est environnée et constituée de tissus durs, consistants et difficiles à pénétrer ou à comprimer.

G. Si une inflammation locale trop intense ou des symp— tômes d’une vive réaction se manifestent, on peut choisir entre les deux règles de conduite suivantes :

a Temporiser, combattre les accidents , relàcher même le lien momentanément.

b Serrer au contraire et à l'extrême, et exciser de suite avec le bistouri tout ce qui est en deçà du l'en, en ayant soin de lier partiellement les artères, comme s'il s'agissait d’un moignon au-dessus duquel on aurait appliqué un tourniquet ou un garrot.

Lorsqu'il ne se présente aucune anomalie , après les premières et vigoureuses constrictions , la conduite des chirurgiens pourra varier, suivant leur caractère, leurs moyens et leur habileté. Ainsi tel opérateur abattra courageusement la tumeur, aussitôt aw’elle sera liée et garrottée au gré de ses désirs ; et, maître ainsi du sang, il pourra tout à son aise attacher une à une les artères qui fourniront du sang; tel autre, moins hardi,; voudra attendre , pour se servir de l'instrument tranchant, que la compression ait déjà oblitéré le plus grand nombre de ces vaisseaux. Celui-ci, plus prudent

encore , attendra patiemment pour faire la résection des parties, qu’elles soient privées de chaleur et de vie; celui-là, poussant la circonspection jusqu'à la poltronnerie, n’osera y toucher que lorsque tout sera presque réduit en putrilage, etc. Mais tous réussiront , et tous auront des motifs de sécurité dans le lien protecteur, dont l'application leur aura offert si peu de difficultés.

Ce lien peut sans doute rester en place jusqu'à Ja chute du corps qu'il tient étranglé ; mais dans maintes occasions, il sera facile de s’assurer que son action n’est plus nécessaire, et que la constriction qu'il a opérée a été si promptement fatale à la tumeur, que celle-ci est passée de suite à l’état gangréneux, et que dès lors on peut et doit enlever le constricteur avec les parties qu’il aura privées de la vie. C’est ainsi que dans une hernie étranglée l'intestin est parfois mortifié en fort peu de temps, et que l’incision de l'anneau n'empêche plus sa tendance au sphacèle ; de même en Ôtant le lien , peu après son énergique influence sur telles ou telles parties, celles-ci n’en seront pas moins dévouées à une destruction prochaine etsüre. Le praticien ne manquera pas de tirer bon parti de cet avantage, dans certains cas qu'il saura facilement reconnaître.

Nous avons déjà dit un mot des changements qui s’opèrent dans les parties qu'on vient d’étrangler, et nous pourrions ne pas insister davantage sur cet objet. Tout praticien sait d’ailleurs d'avance qu'un corps quelconque, placé sous l’influence d’une constrietion violente, s’engorge, se tuméfe, prend une couleur plus foncée , une chaleur plus intense ; que la couleur se nuance jusqu’au noir, que la chaleur s’altère bientôt et se perd; que la vie, en un mot, s’y éteint graduellement , et fait incessamment place à tout le cortége hideux de la. mort : une odeur fétide et cadavéreuse s’en exhale; une humeur putréfiée en découle ; ce corps se flétrit, se décompose, se détache et tombe.

Telle est aussi, en effet, la marche que suivrait la tumeur, lorsqu'elle serait soumise à l'action de notre constricteur, et si on l’abandonnait à elle-même ; mais il est.inutile de dire * que les hommes de l'art ne resteront pas oisifs au milieu de ces scènes successives. Nous venons déjà de voir que quelques uns retrancheront sur-le-champ les parties qui viennent

d'être liées, et que d’autres n’attendront, pour les imiter, que le moment où elles commenceront à perdre de leur énergie vitale, Dans l’un et l’autre cas, la plaie, réduite bientôt aux conditions de la simplicité , sera pansée en conséquence, et recouverte immédiatement par les téguments, le tout suivant les règles de l’art.

Quant aux praticiens que la prudence ou d’autres raisons plus ou moins valables forceront à temporiser, ils seront dans la nécessité de lutter contre la fétidité qui s’exhale de la tumeur, de faire de fréquents pansements de propreté, d'injecter avec de l’eau tiède, avec, de l’eau lésèrement aromatisée ou chlorurée, ou en lavant à grande eau toutes les parties qui en auront besoin. Il pourra être utile de faire des scarifications plus ou moins profondes sur cette tumeur, afin de la dégorger, et de donner issue aux sucs qu'elle contient : le tout d'après les principes qu'indique, en pareil cas, la saine pratique.

Lorsque la désorganisation des parties liées est arrivée au degré désiré, et qu’on croit devoir attendre, on les retranche avec le bistouri ou les ciseaux ; on Ôte le lien et on agit comme pour toute plaié dont on veut provoquer la détersion. Celle-ci se fait très promptement ; et lorsqu'elle est complète, on applique les lambeaux, on les rapproche, on les maintient exactement de la manière voulue par la bonne chirurgie , et l’on panse comme chacun sait.

Si les parties qu’on veut retrancher n’ont pas été complétement enlevées par la ligature, si celle-ci a dü labourer la tumeur et en laisser des fragments plus ou moins considérables au fond de la plaie, le chirurgien avisera de suite aux moyens de détruire ces restes, s’u le juge nécessaire. Parmi les caustiques qu’on peut recommander, la pierre à cautère est celui auquel , jusqu'ici, j'ai donné la préférence. Mais à mesure que la détersion a lieu dans quelques parties, on s’empresse de les recouvrir par les lambeaux de la peau, qu'on aura tenus comme en réserve pour cet effet; on les maintient en place, en les appuyant avec des bandelettes agglutinatives et un appareil rationnel convenable.

Mais que deviennent ces lambeaux, souvent très considérabies, des técuments, pendant tout le temps que dure l’ap-

plication des liens et la détersion nécessaire de la plaie? Ils sont parfois un peu embarrassants, et si on ne les surveillait point, ils pourraient aisément contracter des adhérences désagréables, soit entre eux , soit avec telle par tie de la tumeur qui ne serait point encore privée de la vie, soit enfin en se roulant sur eux-mêmes, Où pare à ces inconvénients en les pensant régulièrement comme un plaie qui suppure, ou comme une lésion de la peau, suite de brülure , en les nettoyant doucement, en les recouvrant de coton, de linges enduits de cérat , et en les plaçant convenablement. Ils peuvent, avec ces simples précautions, être conservés dix, quinze et même vingt jours et plus , sans perdre la propriété de se recoller tout de suite sur la plaie, et de se réunir très exaciement entre eux par leurs bords, lors même que ceux-ci paraissent déjà n'être plus saignants et comme cicafrisés. J'ai obtenu , malgré des conditions aussi peu favorables, des cicatrices linéaires et peu apparentes , sans autre secours que des bandelettes agglutinatives , et parfois l'application de la pierre infernale.

Rien n'empêche du reste de les appliquer sur une plaie qui ne serait pas parfaitement détergée ; car la détersion et le recollement s’opèrent, dans cette circonstance, tout comme après l'ouverture de certains abcès, au fond desquels se trouvent des tissus ni de mort, et qui doivent être expulsés.

Pendant tout le temps que durent ces pansements de la surface saignante de la peau , pansements qui, pour le dire en passant, ne sont pas douloureux, ces lambeaux se resserrent et diminuent assez, pour qu'on n'ait pas à se plaindre de leur trop d’étendue; et ce serait à pure perte, dans le plus grand nombre des cas, -qu'on se croirait obligé d’en retrancher une portion jugée excédante.

Avant la chute ou la résection de la tumeur , chacun pourra faire‘un pansement de propreté tel qu'il le jugera convenable, La décomposition putride et la fétidité qui l'accompagne, sont, au reste, presque inévitables. Elles arrivent d'autant plus vite et sont d'autant plüs complètes, que le lien agit avec plus d'énergie et de vigueur. Aïnsi, j’ai vu des corps énormes et très durs être réduits en véritable putri-

Jlage , au bout de trois où quatre jours, au point qu'il était impossible de reconnaître la plus légère trace de leurs tissus primitifs. Comment être surpris de cette décomposition rapide, quand on réfléchit que ces corps privés de vie sont baignés sans cesse dans des sucs animaux dépravés et disposés à la fermentation putride, et qu’ils sont dans une température très favorable à cette même dégénérescence? Au surplus, pourquoi s’en inquiéter? Ceci est une espèce de gangrène, bornée constamment aux parties étranglées, et qui n'a Jamais rien de fächeux.

Son excision compète, quoique facile et sans douleur, ne doit cependant jamais être entreprise qu'avec certaines précautions. On aura donc soin d'être toujours convenablement pourvu de tout ce qu'il faut pour suspendre une hémorrhagie. On doit s'attendre à cet accident, chaque fois que la tumeur conserve de la chaleur, quels que soient d'ailleurs son aspect et ses apparences de complète destruction. On peut le supposer encore, si une aiguille, enfoncée profondément, . donne lieu à l'effusion d’un sang vermeil ; enfin, 1l pourra se faire préssentir si la tumeur est très dure dans son centre, et si elle a résisté victorieusement au constricteur. Dans tous ces cas , il faut toujours prendre toutes les précautions d’usage, afin de n’être point surpris par l'événement, et de ne compromettre ni l'opération ni l'opéré. Ainsi donc, un aide intelligent , des fils, des aiguilles ordinaires, des aiguilles à ligature de quoi former deux ou trois bons constricteurs, des éponges, etc., étc., seront toujours à la disposition de l'opérateur , lorsqu'il voudra en finir avec ces corps sphacélés.

Commencez d'abord par bien serrer le ou les constricteurs en action, et ne vous attachez pas à porter l'instrument tranchant trop près du lien qui étrangle actuellement le mal. En rasant ce lien avec le bistouri, vous courriez risque de le couper; vous vous priveriez déjà, par là, d'une ressource hémostatique très précieuse, et vous pourriez moins facilement aller à la recherche des artères, les pincer, les lier ou les tordre. Si, au contraire, on coupe un peu en avant du lien, on aura une espèce de moignon ou Ge tronçon bien garrotté, sur lequel la lisature immédiate pourra, au besoin, s’'appliquer plus aisément.

D'ailleurs, il ne s’agit d'enlever , pour le moment, qu'uné bonne partie de la tumeur putréfiée, et cela uniquement pour faciliter les pansements de propreté, Le reste, recouvert d’un cataplasme, où d'un digestif quelconque, ou. même d’un simple linge trempé dans une solution de chlorure, se détachera dès le lendemain, ou pourra être pincé, extraitouexcisé, de la même manière que dans la gangrène humide et bornée.

Les limites de cette gangrène artificielle sont tracées par le lien lui-même. Celui-ci, par sa présence et par l'irritation qu'il a excitée en cheminant, a déterminé un travail considérable et fort actif, pour la séparation prompte et complète du séquestre, et pour l'expulsion immédiate de ce corps, maintenant étranger à l'économie. Mais l'action du lien est nulle sur les tissus sains qu’il touche.

, Si nous n'avons rien dit encore de ce qui se passe dans l'économie , en général, pendant le cours de notre opération, c'est qu'il n'y a rien de bien particulier à noter. On s'attendra, sans doute, au développement d'un état fébrile plus ou moins intense, suivant la nature des parties liées, leur voisinage, leurs sympathies , l'état des organes qui touchent immédiatement le lien, les dispositions individuelles, la constitution épidémique , etc., etc.

Cette fièvre d'irritation requiert, sans nul doute, les moyens ordinaires contre l’inflammation, et cède aussitôt que les parties étranglées sont privées de la vie, et que le lien n’agit plus comme un corps étranger. À moins de circonstances particulières, que saura peser le chirurgien instruit et prudent, il ne sera pas très nécessaire de pousser trop loin les antiphlogistiques, surtout les évacuations de sang. L’orage dépend d’une cause connue et passagère, de la constriction et dela contusion forte de parties sensibles et profondément situées ; il tombe prèsque tout-à-coup , quand cette cause cesse d'agir , et l’opéré passe, en très peu d’heures, d’un état en apparence violent, quant à la fièvre, à celui de calme qui précède et accompagne la convalescence des maladies aiguës.

Comme il n'y a eu, du côté du malade, aucune angoisse pour l'issue fatale de l'opération, comme la contenance ferme et calme du chirurgien ne lui échappe pas et augmente

I Non DES LIGATURES EN MASSE.

sa Confiance ; commeil a eu très peu de crainte concernant la douleur , et qu'il a pu se faire illusion à cet égard; comme, cefin , 1] n'a pas été long-temps sous le couteau, et que le Constricteur n'a rien que de rassurant, le trouble n'est ni bien grand, ni de longue durée , et n'exige, dans la plupart des cas et cu égard à leur gravité, aucun traitement énergique et bien extraordinaire.

Je ne puis m'empêcher, avant d'aller plus loin, de traiter un point de pratique très important, et qui peut influer puissamment sur le sort des opérés. Convient-il, dans tous les cas, de poursuivre une opération sans relâche dès qu'elie est commencée; ou bien n'est-il pas plus convenable, dans cerlaines circonstances, que le chirurgien s'arrête momentanément, et qu'il suspende plus ou moins long-temps son action , pour laisser respirer le malade et lui donner un certain répit? Lorsque l'opération est de nature à être rapidement terminée, ou qu’elle n’est pas très douloureuse , ou enfin que le malade n’en est pas trop affecté, il n'est sans doute pas nécessaire de différer, et l'on peut, sans s’arrèter, poursuivre jusqu'à la fin. Mais si, au contraire , l’opération se prolonge, si elle est accompagnée de Beaucoup de douleurs, et sile malade, d’ailleurs très sensible et délicat, éprouve des angoisses, des évanouissements, et donne d’autres signes manifestes d'un grand trouble ou d’une profonde altération , il semble qu’il est prudent d'attendre , de donner Je temps à la nature de se remettre, ou, du moins, de ne pas pousser trop loin et trop rudement les secousses qu’on imprime à la sensibilité. On le sait : il est un terme à tout, et il peut y avoir du danger d'accumuler dans un temps trop rapproché tant de douleurs, et même, disons-le franchement, tant de tortures , sur des êtres déjà frappés au moral, et gravement affectés au physique, et de compliquer brutalement et sans motifs une position déjà assez fâcneuse.

Dans un pareil concours de circonstances, et même dans tout autre état de choses, yaurait-il de l'inconvénient, disons plutôt, n’y aurait-il pas avantage de faire quelques pauses, et de marquer par des intervalles de repos les différents temps dont se compose une opération majeure ? La réflexion et l'expérience journalière sont pour l'affirmative.

{ DES LIGATURES EN MASSE. 233 A quelle cause attribuer ces morts subites et sans accidents, ou ces accidents funestes et sans motifs qui viennent si souventcompliquer les opérations les mieux faites et, en apparence, les plus heureuses, si ce n’est aux commotions nerveuses.et à l'épuisement de la sensibilité, auxquels on n'a pas cu assez égard, et dont on n’a pas tenu ün compté suffisant ? Si l'on partage cette manière de voir, on conviendra encore ici que notre procédé offre plus que tout autre la grande facilité de faire pour ainsi dire à chaque instant, et sans le moindre inconvénient, des haltes favorables ; de reprendre et d'arrêter à volonté le mouvement opératoire; de porter et de suspendre ses coups au gré du malade ; en un mot, de retarder et d'accélérer la fin des souffrances , suivant que l'opéré paraît bien ou mal disposé pour les supporter sans danger. Ainsi donc, on le laissera se remettre un moment après l'incision des téguments ; on lui accordera encore du repos après leur dissection; on pourra temporiser plus long-temps après avoir mis bien à découvert la tumeur ; et quand les aiguilles seront passés, on ne se pressera point trop de serrer les tourniquets. Toutes ces condescendances envers les malheureux qu'on opère sont autant d’attentions et de ménagements qui leur sont utiles, et qui les mettent à même de supporter beaucoup mieux le traitëment consécutif de leurs opérations. | L'application du procédé à quelques cas particuliers n’a guère besoin d'explication. I suffira le plus souvent d'isoler plus ou moins le corps destiné à périr, et de fixer, par l'un des cinq modes indiqués la marche de sa constriction. .. Aïnsi, lorsqu'il s'agira de l’extirpation complète de la langue, une pince-rigne ou deux érignes seront d'abord implantées au-delà du siège probable du mal, et délimiteront celuici d'avec les parties saines. On n'aura plus alors qu’à faire glisser l’anse du cordon derrière les crochets et à la serrer avec vigueur. | | Mais s’il est question de l'ablation partielle d’un des côtés de l'organe, on commencera par séparer cette partie par un trait de bistouri dans le sens longitudinal de la langue, de manière à avoir en quelque sorte deux petites langues à côté l’une de l’autre : une bonne et une mauvaise. On fera ensuite

sur Cgfte dernière les mêmes manœuvres que je viens d'indiquer pour l'organe tout entier.

Quelques légères dissections peuvent être nécessaires, sans doute, pour faire place au fil; mais il est évident que l’on pourra porter l'anse de celui-ci aussi loin qu'il sera possible d'implanter une érigne ou des crochets. C’est assez dire que la lisature it toujours cerner une langue en tout ou en partie jusqu’à sa base même.

Des boulettes en chapelet seront préférables pour constituer la gaîne du lien qui doit séjourner dans la cavité buccale, sauf à les surmonter au dehors d'un bout de canule en métal, pour y asseoir mieux le tourniquet. Le tout ensemble est presque comme une pipe , et l'opéré a l'air pour ainsi dire d'un fumeur malgré lui.

La ligature des paquets d’hémorroïdes exige que ces tumeurs soient d'abord expulsées hors de l'anus, puis crochées avec une ou deux érignes vers l’endroit où l’on veut les exürper, et que l’anse du fil soit ensuite poussée au-delà des crochets. Anrès avoir soumis les parties à une facile et forte constriction , elles se sphacèlent en vingt-quatre ou trente-six heures. Le chirurgien enlève alors son constricteur, et abandonne à la nature et à quelques soins de pr opreté le complément de Ja cure.

Les tumeurs érectiles, les en RATS etc., qui sont généralement à larges bases, seront rendus accessibles à la ligature au moyen d’une ou deux épingles passées par dessous et dans le sens de.leurs plus grands diamètres. Le fil, guidé par les extrémités de ces tiges métalliques, froncera les tésuments désénérés, et ils paraîtront comme un bouton ou une tumeur, avec tous les caractères de la mortification.

Avant d'extirper la verge par la ligature , il faut placer un tube métallique dans l’urètre , et Le faire pénétrer au-delà de l'endroit où l’on se propose de faire agir le fil constricteur.

Les chirurgiens qui tiendront à expédier promptement la destruction des polyges par le moyen de la ligature, auront sans doute recours à mon constricteur. Je conviens cependant que, malgré son mode d'agir incommode et lâche, le serrenœud actuel pourra suffire à cette facile constriction. Je puis donc me dispenser de ranger les végétations polÿpeuses au

D) nombre des cas qui réclament mon énergique moyen, et laisser en paix les porte-NOEUDS actuels.

Mais je dois faire connaître ma manière de cautériser les masses de polypes qui remplissent la cavité nasale, et dont la ligature et l’arrachement ne sont pas possibles pour leur guérison radicale. C’est à la pierre à cautère que j'ai recours, et que je fais couler en bâton long de deux pouces et d une ligne environ de diamètre.

Je commence par préparer la narine, en la temponnant avec du coton cardé. Après avoir retiré celui-ci, je porte rapidement le caustique sur la végétation qu'on apercevait facilement, grâce à l'élargissement qui a été produit par Le tamponnement.

La potasse est taillée en crayon, afin qu’elle puisse entamer aisément et larder profondément le corps parasite, Je puis d'autant mieux réussir, que mon cautère potentiel devient extrêmement aigu en se fondant, et qu'il attaque et perce avec assez de facilité les végétations molles et pulpeuses dont il est ici question. |

J'ai soin de recouvrir le bâton alcalin avec une pellicule d’ouate de coton , de manière que la pointe du caustique soit seule à nu, et que son passage ait lieu sans inconvénient jusque sur le polype. Je le laisse appliqué pendant quelques secondes , plus ou moins ; et à l'instant même où je le retire, je fais faire de copieuses injections d’eau tiède, afin de délayer et d'entraîner la sérosité chargée du principe corrosif. Ou bien je m’empresse d’enfoncer sur l'endroit que je viens de cautériser des boulettes de coton dans le but d’absorhber cette même sérosité , et de la retenir sur le corps que je cherche à détruire.

Je cumule assez souvent ces deux opérations, et toujours je garnis de coton la cavité nasale. Les deux premiers tam- -pons sont nouës avec un bout de fil, afin de pouvoir les retirer à volonté et facilement. Je les introduis et les pousse avec la pince à pansement, comme aussi si je me sers dé cet instrument pour saisir et porter la pierre à cautère sur le corps polypeux.

Les cautérisations ultérieures se font à des intervalles indéterminés , et suivant que l'irritation, la susceptibilité, le besoin de terminer plus ou moins promptement, ete., l'indi-

quent. On peut, d’ailleurs, chaque matin, enlever le coton et faire quelques injections simples ou chlorurées, et tremper les tampons dans une solution de chlorure, d’alun, etc.

Les avantages de ce procédé sont évidents. Il est commode etsür, car le caustique peut être porté impunément jusqu’au fond des narines et en tous sens ; on l’applique facilement et rapidement ; et son énergique efficacité résulte de ce que le tissu pulpeux qui constitue les polypes se laisse facilement pé-

nétrer par la potasse. Ce corps est comme absorbé par les chairs baveuses de l'excroissance ; et il est encore capable d’agir sur celle-ci, alors même qu’il serait trop faible et trop délayé pour attaquer la membrane pituitaire que protège l’épithélium.

Cette espèce d'absorption, ou cette préférence d’action de la pierre à cautère , me parait devoir être admise pour expliquer par cet agent chimique la guérison radicale et souvent prompte des polypes, et l'absence de désordres dans les parties environnantes.

Je ne me contente pas toujours de simples attouchements ou de rapides perforations avec le caustique ; il m'arrive aussi d’en introduire forcément de petits fragments aigus dans les masses polypeuses , et de les y maintenir avec le tamponnement pour les laisser agir en pleine liberté. Grâce au coton, la destruction se trouve limitée aux points seuls que touche la pierre , et la membrane de Schneider n’y participe guère.

Sans doute qu’on ne peut pas agir avec une extrême précision sur tous les points de départ de ces végétations, et qu'on est obligé de tâtonner, en notant de préférence les endroits qui paraissent constituer leur siége primitif. C'est donc là qu'on devra porter l'agent destructeur et les cicatrisants.

Au nombre de ces derniers, je compte la solution du nitrate d'argent, de sublimé ou de sulfate de cuivre, et surtout le calomel en poudre ; le tout aidé de la compression au moyen du coton.

Grâce à ces modificateurs de la force médicatrice, le mal disparaît le plus souvent comme frappé au cœur , et à l'instar des polypes utérins qu'on a fordus, liés ou excisés. Ceux-ci ne reparaissent plus ; et cependant on a bien évidemment laissé les racines intactes ; mais elles sont impuissantes pour la re-

DES LIGATURES EN MASSE. 237 production , et leur tronc meurt comme celui du chêne qu’on a dépouillé de ses branches et de son écorce.

Ce que je viens d'avancer au sujet de la destruction des po- Jypes par la cautérisation , s “adapte exactement. à cette même opération, lorsqu'elle est nécessaire après ma ligature en masse, et qu'il reste quelques débris d’une tumeur qu'il importe de faire disparaitre. Or, rien n’égale la commodité et l'énergie de la potasse en bâton, pour traverser les résidus souvent très durs, et pour atteindre les prolongements inattendus de ces tumeurs.

On peut les réduire en putrilage , en fort peu d'instants, tout en ménageant très exactement les parties environnantes. Il s’agit seulement de ne pousser la pointe acérée du crayon caustique que sur les tissus qu’on veut anéantir, et d'éponger âvee soin les liquides qui s’y forment et qui pourraient s’en écouler. Car ces sucs constituent alors une solution véritable et souvent très concentrée de potasse caustique, ét ils peuvent , sous cette forme, produire des ravages et porter la destruction partout où ils toucheront.

Rien de pareil n’est à craindre avec la facile précaution d'éponger amplement avec du coton, ou de laver rapidement avec un linge. L'application de ce dernier, après qu’il aura été trempé dans l’eau froide, est d’ailleurs le meilleur moyen de calmer la douleur qu’'aurait produite le caustique. On conserve ce dernier dans un flacon convenablement fermé, et pour s’en servir on l'enveloppe dans un linge sec.

Puisque je tiens ce petit bâton destructeur, je ne puis m'empêcher de revenir sur /& pointe aïguë qu’il acquiert aussitôt qu'on en fait usage. Non seulement cette pointe se conserve tant qu'elle agit sur nos tissus, mais elle devient de plus en plus acérée et piquante, à mesure qu'on l'y tient plongée ; et comme elle a de la consistance, on peut lenfoncer aisément dans des corps glandaleux ou fongueux qu’on veut réchauffer et détruire , et même ouvrir des abcès souscutanés.

Toutes ces considérations font de la pierre à cautère le meilleur de tous les caustiques , lors de la morsure d’un chien enragé. La dent de l’animal serait très aiguë, et aurait pénétré profondément , que la pointe du crayon alçalin, plus aiguë

238 DES LIGATURES EN MASSE, encore , n'en poursuivrait pas moins son étroit trajet. Ainsi, et au rebours du fer incandescent , qui s'éteint d'autant plus vite, qu'il est plus ténu et qu’il doit pénétrer plus ayant, la pierre à cautèreragit avec d'autant plus de facilité et d’énerge, qu'elle est plus effilée , et qu’elle est plus long-temps en contact avec nos tissus.

Je n'ai jamais compris comment un corps si énergique , si sûr, si facile à manier, et dont l’utile application est de tous les instants, pouvait être aussi négligé des praticiens. En ne l'employant que sous forme de fragments, en masquant son action par un emplâtre , et en abandonnant son effet presque au hasard, les chirurgiens se privent d'un excellent moyen de destruction, en même temps qu'ils s’exposent à plus d'un mécompte. 44

Sous ce dernier rapport, on conviendra en effet que les résultats de la pierre à cautère ne peuvent se calculer. Ils dépendent de sa pureté plus ou moins grande, de la différence de densité des tissus sur lesquels on l’applique, de la quantité de liquides que ces tissus peuvent fournir, dans un temps donné, pour la solution et les combinaisons du caustique, etc., etc.

Aussi n'est-il pas rare de voir un volume quelconque de potasse être ici presque insignifiant, tandis qu'il produit là de vastes escarres, ef vice versä. Ce sont sans doute ces anomalies qui auront jeté du discrédit sur ce puissant escarrotique ; mais, encore une fois, ce n’est pas la faute du moyen s’il agit ainsi, c'est uniquement celle du mode bizarre de sa mise en œuvre, et de l’imprudence que l’on.commet en le lançant sans surveillance et sans guide.

Dirigez-le comme la pierre infernale, comme le feu , comme vos meilleurs instruments, et si l'intelligence, au lieu de la routine, préside à sa marche, il vous rendra des services que vous demanderiez en vain au nitrate d'argent, aucautère actuel, et à vos agents les plus parfaits.

Il semble se distinguer en ceci : c’est que ses applications successives n’exaspèrent pas les surfaces , et ne proyoquent pas, comme tant d'autres escarrotiques, des dégénérescences fâcheuses. L’hydre ici ne multiplie pas ses têtes , lorsqu'on cherche à les abattre, et, à demi vaincue , elle semble se ré-

DU COMPAS D'ÉPAISSEUR. 239 signer à subir sa destinée , et à reconnaître le pouvoir de son vainqueur.

C'est ainsi que J'ai cautérisé en plein, et parfaitement extirpé, par une seule application, c’est-à-dire dans une séance unique, des verrues énormes ct opiniâtres, des tubercules cancéreux des lèvres et du nez, des fongus hématodes assez considérables , des tumeurs fongueuses ou squirrheuses plus où moins grandes, des.bords calleux d’ulcères chancreux très étendus, des surfaces à dégénérescence lardacée, etc. La pustule maligne et l’anthrax peuvent encore être réprimés avantageusement, si on les attaque de bonne heure et assez profondément avec ce puissant agent de destruction.