CONSIDÉRATIONS PRATIQUES SUR LE TRAITEMENT PAR L'IHY

PONARTHÉCIE DE QUELQUES AFFECTIONS DE L'ARTICULA- TION ILÉO-FÉMORALE. |

ART. Ier, Des fractures douteuses du col fémoral, et des affec= tions traumatiques de l'articulation coxo-fémorale.

Tout ce qui touche à l'articulation de la cuisse avec le bassin - est tellement grave, que je crois devoir consacrer un chapitre à part à ce qui concerne quelques unes de ses lésions les plus communes , et qui ont des rapports de diagnostic et de traitement avec les fractures du col fémoral.

L'importance du sujet, l'obscurité dont il s'enveloppe quelquefois , la marche souvent insidieuse de ces altérations, les erreurs de diagnostic et de traitement qu'il est si facile de commettre, et que l’on commet, en effet, trop souvent encore: toutes ces réflexions me font un devoir, en revenant sur cette matière, de l’éclaircir et, ce qui est presque toujours identique, de la simplifier.

L'incertitude qui règne parfois sur l’état de l'articulation iiéo-fémorale , lors d’une chute sur le trochanter, a donné lieu fréquemment aussi à des méprises désagréables pour le chirurgien, et bien fâcheuses pour les malades. ‘Ainsi, dans tel cas, on n’a pas hésité à prononcer qu'il existait une fracture du col du fémur, lorsque l'événement démontra bientôt qu'il n’était question que d'une contusion plus ou moins intense, et vice versd. On a cru être autorisé dans telle autre circonstance à déclarer que la contusion existait seule lorsque, plus tard et trop tard, les caractères de la fracture se sont manifestés de la manière la plus évidente. Il est peu de praticiens qui ne puissent citer de pareils faits, et qui n'aient été témoins de semblables erreurs.

Les causes qui peuvent rendre douteux ou difficile le diagnostic de ces sortes d'accidents, sont trop connues pour que

je les retrace ici. Je dirai seulement qu’il est à ma connaissance : 4° qu'un individu aux formes athlétiques s'est relevé et a fait une centaine de pas, après une chute violente sur le côté, quoiqu'il eût bien évidemment une fracture du col fémoral ; 2 que d’autres, après un pareil accident, n’éprouvant ni douleur considérable, ni inconvénients graves, sont restés couchés paisiblementsur leur lit, sans qu'ils eussent connaissance, ou que leurs chirurgiens s'aperçussent que l’un de leurs membres diminuait sensiblement de longueur , et que le pied, du côté affecté, se jetait tout-à-fait en dehors ; 3° que d’autres enfin avaient tout d'abord le pied déjeté et le mem: bre raccourci, avec des douleurs vives et l'impossibilité de faire aucun mouvement; et qui bien loin cependant d’avoir une fracture dansl'articulation, purent au bout d'assez peu de jours marcher impunément, et ne conservèrent aucune suite fÂcheuse d’un accident en apparence bien grave, et qui avait été signalé comme tel par des hommes du plus grand mérite.

Que dire, au reste, de cette incertitude du diasnostic, lorsqu'elle peut se prolonger jusque sous les coups du scalpel méme ? Citons pour exemple l'observation suivante :

Un vieillard cacochyme tombe à l'hôpital même sur le côté, et présente tout d'abord et au‘premier coup d’œil les signes bien connus de la fracture vers l'articulation iléo-fémorale. Il est placé dans son lit, sans aucun appareil particulier, et offrant toujours, d'aussi loin qu'on peut apercevoir la position de son pied, les caractères bien tranchés de la fracture du col fémoral. Il meurt au bout de huit jours, et je procède en présence de quelques élèves à l'examen du mal.

Quelle fut ma surprise et celle des assistants [la capsule articulaire étant ouverte, et le col du fémur largement mis à nu) de n’apercevoir aucune atteinte quelconque dans cette partie ! Une erreur aussi palpable de diagnostic ne m'en imposa ni ne me rendit confus bien long-temps; car, ayant ratissé l'os, afin de le dépouiller de la couche de tissus fibreux qui le masquait, je découvris la lésion, immédiatement derrière la tête et sous la forme d'une félure circulaire presque imperceptible.

{ci donc, par une singularité unique en son genre et à peine croyable, un fait apparaissait distinct à dix pas de distance,

et, placé immédiatement sous l'œil, sous les doigts et les instruments explorateurs, il restait presque inaperçu!

De pareilles observations sont, je le répète, assez fréquentes; elles réclament toute la sollicitude des praticiens, et leur font un devoir d’une grande réserve, d'un prudent scepticisme.

Voici la règle en pareil cas : « Chaque fois qu'il existe le » plus léger doute, il faut se conduire exactement comme si » la fracture avait lieu. » Ce précepte est aussi rationnel que facile à suivre, si l'on a le bon sens de se servir d'un appareil qui ne.sêne et n’incommode point ; qui place le membre précisément dans la position la plus convenable à fout état possible : qui permette de faire un traitement mixte, C'est-à-dire de combattre avantageusement la contusion, le gonilement, l'irritation ou l'engourdissement des muscles, et qui surtout laisse au membre la pleine liberté de certains mouvements.

Cette dernière condition dans l'appareil est de la plus grandei importance ; car le retour de telle faculté locomotri ice, ou PE Ne prolongée de tel autre mouvement, seront décisifs pour le chirurgien, et ne lui permetteront pas de rester plus long-temps dans le vague. Ainsi, je suppose que dans un de ces cas douteux, un individu soit placé sur la planchette suspendue, comme s'il avait une fracture du fémur dans l’articulation. Si, au bout d’un certain nombre de jours, 11 venait cependant à exécuter, spontanément et ayec une certaine ai sance, des mouvements d’élévation de la cuisse, et celui de la rotation du pied en dedans, n'est-il pas vrai que son chirurgien aurait tort de persévérer dans l’indécision, et ne devrait-il pas, dès ce moment, repousser franchement toute idée de lésion de l'os?

Admettons un cas opposé : l'affection est, quant au diagnostic, entourée d'obscurité; mais le membre, quoique placé dans les conditions les plus 1 orables, et ne présentant plus aucun caractère de. désordre local, ne peut toutefois, après dix ou quinze jours de traitement, fairele plus léger des mou-

vements dont nous venons de parler. Il est clair qu'on aura lieu de soupçonner qu "il existe ici un vice profond et grave; que tout porte à croir e que c est dans la charpente osseuse que le mal à son siège , ét qu'il importe en conséquence de continuer à le traiter tout le temps jugé convenable, |

L'observation du vieillard cité plus haut va nous tracer la conduite à tenir tout d’abord dans Tous les cas de fracture réelle et douteuse. Si l’on se fût contenté de placer le membre malade bien doucement dans une position favorable, et qui eüt pu être conservée telle tout le temps jugé nécessaire, il eût probablement guéri sans aucune difformité. Mais voyez à quoi l'on se serait exposé en accumulant toutes ces manœuyres propres à constater bien le diagnostic, et à établir avec exactitude les signes différentiels de la luxation et. des fractures infra et extra-capsulaires ! On eût évidemment déplacé le rapport exact des fragments entre eux, leur coaptation naturelle, rompu quelques précieuses adhérences, augmenté l'irritation par des tiraillements et des frottements malencontreux, réveillé des sympathies musculaires assoupies, et donné lieu au chevauchement.

Ce fait et celui où le fragment inférieur est enchâssé dans lé supérieur, ainsi que tous ceux où les tissus environnants sont encore intacts, et disposés à maintenir en rapport les bouts fracturés, commandent donc la plus grande réserve dans les mouvements qu’on à coutume de faire pour constater la fracture. Ils doivent pour la plupart être interdits, comme dangereux et propres à rendre impossible peut-être un heureux traitement, à augmenter toujours les accidents actuels . et à en reproduire très souvent de nouveaux.

En effet, lorsqu'on renverse le pied en dedans, qu'on imprime des mouvements de rotation, d'allongement, d’écartement, de flexion : outre qu'ils sont toujours très douloureux, ces mouvements peuvent transformer un cas simple en un compliqué, déchirer des tissus intacts, achever la rupture de tels autres qui résistent encore, tirailler et contondre tout le pourtour du siége du mal. Cette conduite imprudente, trop ordinaire et àpure perte, peut donc, et pour toujours, priver . le malade des ressources indispensables à sa guérison.

« S'abstenir de toute recherche inconsidérée, lorsqu'il y a » le moindre doute, » est donc encore un précepte de rigueur, et qu'il faut bien se garder d’enfreindre, lorsqu'on est appelé auprès, d'une personne qui a fait une chute capable de produire une lésion quelconque, avec ou'sans fracture, vers l'articulation iléo-fémorale.

FRACTURES DOUTEUSES DU COL DU FÉMUR. . 31# “Je‘vais plus loin, et j'insisterai en même temps sur cette autre règle, que la raison et la pratique justifieront toujours, et que voici: « Chaque fois qu'à la suite d’un accident il y » aura des symptômes d'irritation, de contusions profondes, » d'épanchement et d'ébranlement considérables vers le » pourtour de la hanche et à la partie supérieure de la cuisse, » placez le membre affecté dans les conditions de la fracture » réelle du col du fémur, lors même que vous auriez la cer- » titude pleine et entière de l'absence totale d' une lésion os- » seuse quelconque. »

Au moyen de ces précautions , si simples et si faciles, on évite des attouchements constamment nuisibles et douloureux; on obtient toujours la meilleure position possible, car tous les muscles sont à l'instant relâchés ; on ménage au malade la facilité de faire impunément avec l'extrémitée affecté les mouvements les plus variés, d'être porté hors dulit, sur un fauteuil ét dans un autre appartement, en voiture même, aussi souvent qu'on le désire. Cependant, les parties malades sont toujours libres et en état de recevoir les traitements les plus divers, - sans qu’on dérange en rien la position commode où se trouve le blessé. Tout le membre inférieur, en un mot, est placé comme nous ferions dans ces mêmes circonstances pour l’ex-+ trémité supérieure, c’est-à-dire dans une. écharpe. ;

Il résulte donc, pour se qui concerne les lésions de la région iléo-fémorale, qu'elles soient simples ou compliquées . par une fracture, que celle-ci soit manifeste ou douteuse, qu'elle ait son hébe à la tête ou au col du fémur, dans les trochanters ou en dessous de ces éminences osseuses ; il ré sulte , fdis-je, que le traitement sera D'ABORD (oujours le même ; que le praticien aura du moins et constamment une indication importante et précise à remplir, celle de la position, et un moyen commode et sûr d'y satisfaire : l’hyponarthécie en suspension.

"Ces deux choses, bien nettement caractérisées et formulées, rendront désormais impossibles pour le praticien les étreurs de traitement; elles éclaireront et faciliteront sa marche, mettront à l'abri sa réputation quoi qu’il advienne, et lui permettront cependant de rectifier ses idées, et de re Courir toujours à tous les agents thérapeutiques qu’il croira

devoir employer. Ceux-ci au reste deviendront de plus en plus inutiles ou simples, à mesure que l’indication et le moyen cidessus énoncés auront été, l’une bien saisie, et l’autre judicieusement appliquée. fl en sera donc ici exactement comme de tant d'autres affections graves où l'homme de l'art est d'autant plus heureux qu'il est plus simple et moins entreprenant, plus sobre de moyens actifs, et moins disposé à les prodiguer sans motifs suffisants.

: Ne craignons pas de répéter encore les préceptes dictés par la prudence. et la raison, et contre lesquels on pèche partout et si légèrement; répétons-les à satiété, car ils sont en opposition directe avec tout ce qui. est recommandé si fort et si inconsidérément dans tous les écrits. « Il faut, dit-on, lever sur-le-champ tous les doutes de diagnostici, afin d’être exactement éclairé sur le mal qu’on a à combattre. » Nedirait-on pas, à entendre les auteurs et les praticiens les plus recommandables , que la connaissance précise du genre de lésion est ici le point culminant, et que tout le reste ne sera plus qu'un jeu lorsqu'on aura longuement, minutieusement et complaisamment débattu et exploré tout ce qui concerne la nature de l'accident grave qu’on a sous les yeux; après qu'on n'aura rien omis , rien oublié, dansles nombreuses et funestes investigations qu’on prescrit et qu’on se permet généralement encore pour constater un fait obscur? Non! mille fois non! Une conduite diamétralement opposée à ces malheureux préceptes, à ces pernicieux exemples, est au contraire de rigueur et doit prendre rang parmi les axiomes chirurgicaux!

« Évitons bien et proscrivons donc avec soin tous les mou- »5 vements douloureux, et toutes les manœuvres pénibles » dans les lésions qui nous‘occupent. Noublions pas qu’il. ne » nous sera donné peut-être d'apprécier bien juste toute l’é- » tendue du mal que beaucoup plus tard ; que rien ne presse » d'être si vite, si savamment, j allais presque dire si pré- » somplueusement, instruit, etque dans toutes les fractures » douteuses du col fémoral , nous devons bien plutôt écouter » la voix de la sagesse, quand elle nous fait entendre ces ) paroles : DANS LE DOUTE, ABSTIENS-TOI. »

* ‘On sait assez du reste quelle est la portée pratique que nous Vi éhob à cette abstinence , à cette inaction : nous nous bà-

tons en effet de placer le membre dans la position la plus favorable , et de le suspendre sur l'appareil, sauf à faire ensuite le nécessaire, c'est-à-dire à continuer cette heureuse position s’il y a lieu. |

ARTICLE IT. Quelques généralités sur la coxalgie, la luxation spontanée du fémur, et les déviations latérales du bassin.

Rien de plus analogue à l’état de l'articulation iléo- fémorale , dans les cas de fractures douteuses du col et de graves contusions vers cette partie, que ce qui est.connu sous le nom de luxation spontanée du fémur. Cette dernière est même assez souvent la suite d’une de ces causes qui produisent les. premières. Peut-être aussi pourrait-on prévenir l'une en se conduisant pour les autres à peu près comme je viens de l'indiquer dans l’article précédent. Il convient au moins de redoubler de précautions chez certains sujets , lors de chutes ou de coups sur Ja région trochantérienne, ou même lorsqu'il se manifeste simplement, vers l'articulation de la cuisse, des

symptômes d'une irritation profonde.

Une fois que ces symptômes sont plus ou moins en évidence, ou lors même qu'ils ne font que faire naître des soupçons sur un état pathologique quelconque de l'articulation, la première indication à remplir est sans nul doute la même que celle que j'ai posée pour les contusions et pour les ébranle: ments vers l'article , à la suite d’un accident.

Le relâchement etre autour et dans le voisinage de la hanche, le repos absolu du membre entier, l’ he de tout frottement dans les parois de la cavité cotyloïde, de tout tiraillement et froissement des tissus qui composent et environnent cette vaste articulation; toutes ces choses sont derigueur aux yeux de là prudence , et toutes peuvent être réali-

sées heureusement par la position sur l’une de nos gouttières,

Mais, pour qu'on ne m’accuse pas de vouloir trop innover, je rappellerai ce qui se passe partout, etla conduite ques )Nmande la saine pratique chaque fois qu'il s’agit d'une affec-

tion humérosscapulaire analogue à celle dont il est ici ques-

Te tion pour l'articulation iléo-fémorale. En effet, n 'a-t-on pas

TeCOurs immédiatement à à l’'écharpe brachiale et à l heureuse position qu’ ‘elle procure au membre thoracique dans presque

tous les cas où il est en souffrance? Le mal coxal est évidemment le même que l’huméral, le siége n’y fait rien, les indications sont identiques, le moyen indispensable varie seul, mais pour la forme seulement ; on l'adapte à des régions différentes aussi bien qu'on peut d'après les doctrines actuelles et les plus avancées de la déligation chirurgicale : voilà tout! L'essentiel, c'est que le moyen, lorsqu'il est appliqué au bras, soit reconnu utile, et qu'il soit envisagé comme Ja condition sine que. ‘non de la guérison ou du soulagement qu'on cherche à obtenir dans ic affections du membre thoracique.

Eh bien! qui nous empêche de généraliser l'indication et de l'appliquer à la thérapie du membre abdominal? Sa réalisation sera d'autant plus convenable , que nous avons maintenant à notre disposition, pour l'obtenir exacte et facile, ce qui manquait à nos devanciers , c'est-à-dire ’ écharpe des extrématés inférieures.

Autrefois, je ne l'ignore pas, nous avions bien aussi Ja même indication sous les yeux; mais, pour la remplir tant bien que mal, à quel moyen étions-nous obligés d'avoir recours? Au lift! Lui seul en effet. était envisagé et désigné comme l'écharpe des extrémités pelviennes! lui seul.en tenait lieu! Mais quelle écharpe, grand Dieu! que celle qui force le corps fout. entier d'être dans l'inaction, et souvent dans un immobilité complète, qui oblige le malade à garder la chambre, qui le réduit à recevoir constamment impression fâcheuse d’une température chaude et humide!

Avec tous cesinconvénients graves, aVOns-nOus du MOINS la perspective d'obtenir les résultats que nous désirons? Nullement. Le membre, pour le salut duquel nous imposons d'aussi grands sacrifices à un individu , n’offre dans le lit que de bien faibles garanties de ce repos absolu dont nous avons besoin. Au contraire , il partage presque forcément tous les mouvements imprimés au corps, il ies ressent plus ou moins, il n'a “pas de position fixe, il peut en changer à chaque instant, Sur-

ut si le malade n’y fait pas attention, il est à craindre que cette attention ne soit négligée et n "échappe, s'il s’agit du moins d’un enfant ou d'un cas où les mouyementsne sont pas accompagnés de douleurs bien sensibles; ces mouvements et

la locomotion clinique sont du reste de rigueur dans le sommeil, etc., etc.

Rien de pareil ne s’observe et ne Dout avoir lieu dans l'extrémité supérieure lorsqu'elle est convenablement emboîtée et soutenue par l’écharpe ordinaire. Or, j'ai démontré dans maint endroit de cet ouvrage, que l'hyponarthécie par la planchette ou les gouttières métalliques , lorsqu'elle est combinée avec la suspension, offre exactement aux membres pelviens les mêmes avantages que l'écharpe assure aux thoraciques, et que l'identité d'effet entre l’une et l’autre écharpe est on ne peut plus manifeste.

Ainsi, dans les deux modes de suspension, le COrps tout - entier peut se remuer en tous sens, ct le membre suivre ces divers mouvements, sans cependant que les rapports qui existent entre les différentes pièces qui constituent les diverses articulations et leur entourage, éprouvent de changements particuliers, Ces mouvements de totalité sonttoujours faciles et inaperçus, et ces circonstances réunies sont du plus grand intérêt pour la locomotion générale, pour les exercices dans le lit (gymnastique clinique), hors du lit, en plein air, et pour le transport et la promenade en voiture.

Je ne dois pas revenir, du reste, sur mes déductions à ce sujet, car je ne ferais guère que redire ce que j'ai déjà si souvent répété dans quelques unes des pages précédentes. Mais il est nécessaire que j'insiste sur ce point : c'est que l’observation et la pratique ont pleinement justifié les faciles prévisions de la théorie , et que la chirurgie possède aujourd'hui, dans l’hyponarthécie jointe à la suspension, un moyen de plus pour combattre avec avantage ce que l'on connaît vugairement sous le nom de luxation spontanée du fémur.

Lorsqu’après avoir étendu les extrémités inférieures à côté l’une de l’autre, les deux pieds ne sont évidemment pas sur le même niveau , on dit qu'il y a raccourcissement ou allongement de celui des deux membres qui paraît ou plus long ou plus court que l'autre. Parmi le grand nombre de causes bien connues qui peuvent donner lieu à ce défaut de parallélisme , la luxation spontanée et l'élévation morbide et permanente d'un des côtés du bassin doivent seules nous OCcuper ici.

ss.

918 TRAÏTEMENT DES FRACTURES.

Abandonnée à elle-même, dans la luxation spontanée, la tête fémorale, lorsqu'elle est chassée de sa cavité, est, comme chacun sait, éntrainée et placée sur la fosse iliaque ; le pied se tourne en dedans ; le membre paraît d'autant plus court que l'extrémité supérieure du fémur est plus remontée au-dessus de sa position normale ; et, si l’on ne s’y oppose pas, une nouvelle articulation s'établit sur le point culminant qu’a atteint la tête du fémur. Ce sont là, je le répète, des choses positives et suffisamment rebattues. Mais ce qui est plus important et bien moins connu, c’est la facilité qu’on a d'empêcher cette tête de remonter, ou celle de la faire redescendre, quand on s’y prend à temps, et de la fixer par là dans une meilleure position. | |

Si, ayant placé sur le dos un individu ou un cadavre bien conformé , vous étendez parallèlement ses deux extrémités abdominales , les deux pieds seront exactement sur le même plan, et les malléoles internes se toucheront. Mais si vous türez alors sur l’un des deux pieds , vous le ferez descendre et dépasser l’autre d'environ un à deux pouces , de sorte que le membre sur lequel aura eu lieu la traction vous paraîtra plus long de cette même quantité.

C'est que le côté correspondant du bassin aura cédé et se sera incliné sous l'effort de vos mains , tandis que l’autre côté iliique n'aura pas bougé. Il n’y aura donc plus de parallélisme entre les deux épines (antérieure et supérieure) de l'iléon, et l'une sera élevée au-dessus de l’autre de tout . l'excès de longueur qu’on remarquera dans le membre opposé. Des phénomènes de vitalité, c'est-à-dire l’action en plus ou en moins des muscles qui s’insèrent aux côtés du bassin, amènent souvent aussi ce même résultat. | |

Mais il est important et surtout très heureux de noter que ce qui s'exécute si aisément à l’une ou à l’autre des extrémités inférieures à l'état normal et sain, et par des moyens purement mécaniques et en dehors de l'organisme, s'obtient également et avec plus ou moins de facilité sur un membre malade , lorsque l'indication consiste à ramener à la même longueur celle des deux parties qui s'en trouve écartée. Il suffira, dans ce cas, de se rappeler comment agit le chirursien sur l'individu sain ou le cadavre , pour arriver à ce même

résultat, et.de faire en sorte de remplacer ou d’imiter, par un moyen quelconque, l’action de ses mains.

- Or, cellés-ci tirent suivant l'axe du membre qu'il convient d'allünger, etla résistance, sans laquelle ces tractions seraient de nul effet, s'opère essentiellement par le poids du corps et le frottement sur lé lit. Mais ce poids et ce frottement seraient insuffisants, si le moyen destiné à tirer agissait d'une manière Permanenie, et s’il n’était pas contre-balancé par un autre agent judicieusement répulsif. ANR

Il sera donc nécessaire , pour remédier aux affections dont il s'agit, que l'appareil auquel on aura recours , tout en permettant les tractions continues et graduelles sur le pied, réagisse en même temps sur le tronc et lé bassin, et repousse ce dernier avec le même degré de force qu’on aura employé pour attirer le pied en sens opposé et le faire descendre. Cette répulsion d’une part ét ces tractions de l'autre, lorsqu'elles sont simultanées, permanentes et graduellement augmentées, auront pour résultat de ramener la tête du fémur vers une position meilleure et plus déclive, si du moins son départ et Son expulsion de la cavité cotyloïde ont donné lieu au vice qui nous occupe.

Mais s'il s’agit, au contraire, du raccourcissement d’un membre produit par la simple déviation d'un des côtés du bassin (l’un des plateaux de la balance), la tête du fémur est hors de cause, et c'est sur la région pelvienne quiest trop élevée, qu'il s'agira d'opérer, afin de la ramener au niveau de l’autre. On ne parviendra, toutefois, à ce résultat. qu'au-. tant qu'on agira simultanément, et par un mouvement inverse et de répulsion, sur lé côté du bassin qui est évidemment trop bas. En d’autres termés, on devra fixer ce côté déclive, tandis qu'on cherchera à abaisser l’autre qui est plus et trop élevé.

Or, le même moyen peut servir à remédier à ces deux états différents , et qui ne se ressemblent que sous un seul aspect : l'apparence du raccourcissement de l’une des extrémités inférieures. Je dis apparence, parce que la longueur des os n'est pas diminuée, et que leurs rapports seuls ont subi des

changements qui leur donnent l'air de s’être rapetissés ou d'avoir grandi.

| L'œil le moins exércé aperçoit bien vite chaque fois qu'il

existe une différence de longueur entre les deux membres ; mais le compas ou tout autre moyen de mensuration comparative décèle, à part ce raccourcissement, d’autres différences bien autrement essentielles, que j'ose appeler pathognomoniques, et dont je dois rendre compte avant d'aller plus loin.

Je crois ce compte-rendu d'autant plus nécéssaire, qu’à ma connaissance, ce sujet n’a pas encore été envisagé sous ce point de vue, et qu’il offre cependant au pathologiste et.au praticien plus d’un aspect intéressant et utile, sous l'important rapport du diagnostic ; car il ramène celui-ci sur le terrain des sciences exactes à des proportions mathématiques.

Afin que je sois mieux compris, et qu’on puisse aisément vérifier mes assertions, j'engage mes lecteurs à Îles constater par les trois moyens suivants : 1° en tirant sur le pied d’un individu ou d'un cadavre, couché sur le des, dans le but d'abaisser la région iliaque qui répond à ce même pied ; % en effectuant sur un cadavre ou un squelette la luxation du fémur ; 3° en sciant le col de ce dernier, afin de simuler sa fracture, soit qu'on l’envisage comme existant encore et à l'état de non-consolidation , ou comme consolidée , mais dans des rapports vicieux.

Or, dans cette dernière So tire | le membre est raccourci, les épines iliaques sont au méme niveau; mais le compas démontre que le trochanter se trouve rapproché de la crête illaque , précisément de tout ce qui est en déficit vers les malléoles ; et de plus, que la distance de ce même trochanter à la ligne médiane n'offre pas de différence notable avec celle du côté opposé. |

Cette dernière circonstance résulte de ce que le col fémoral, fracturé ou scié, est séparé de sa tête , et qu'il est alors trop

court pour Pouvoir faire saillir l'éminence trochantérienne,

lorsqu'il vient à appuyer sur la fosse iliaque externe.

Dans la luxation spontanée, au contraire, le grand trochanter fait une saillie considérable en dehors de la ligne médiane , et que le compas indique d’un à deux pouces plus étendue que du côté sain. C’est que la tête tient à son col, et que ce prolongement angulaire de l'extrémité supérieure du fémur, au lieu d’être en partie enchässé et perdu dans la cavité articulaire, se trouve tout entier sur la face externe de

COXALGIE. — LUXATION SPONTANÉE DU FÉMUR. 9391 lilium,.et y met en relief l’excès de longueur qu'il a acquis par son expulsion hors de la cavité cotyloïde. :

Ici , du reste, tout comme dans le cas précédent , les deux épines iliaques sont sur le même plan ; la protubérance trochantérienne est, de même, sensiblement rapprochée de la crête de l'os des iles; et c'est à ce rapprochement qu'est dû le raccourcissement apparent du membre , ou l'élévation de la malléole correspondante au-dessus de celle du membre sain.

Toute Ja différence topographique, si je puis m’exprimer ainsi, qui existe entre la luxation du fémur et la fracture du col de ce dernier, ne consiste donc uniquement que dans les rapports différents des trochanters, relativement à la ligne médiane. L'écartement est peu changé dans la fracture ; il est considérable dans la luxation, et je viens d'indiquer les moüufs de cette différence essentielle.

Mais lorsque le défaut de parallélisme des deux malléoles internes est occasionné par l'élévation d’un des côtés du bassin, le compas ne signale aucune différence dans les rapports respectifs des deux grands trochanters!, soit avec les crêtes iliaques de l'un et de l’autre côté, soit avec la Hgne médiane. On le comprend de reste, puisque rien n’est changé dans Ja position respective qu’occupent la tête, le col et le trochanter de l'un et de l’autre fémur , et qu’il ne s’agit ici que du déplacement d'un des côtés du bassin. |

Pour mieux faire apprécier ce déplacement, j'ai fait établir une double équerre en bois, de trois pieds de longueur environ, dontles parties formentun cadre lorsqu'elles sont réunies.

Or, en plaçant l'un des bouts de ce dernier immédiatement sur l’une des épinesiliaques, on voit de suite que l’autre épine . n'est pas au même niveau. Mais on découvre tout aussitôt que la différence qui existe en haut pour ces épines se trouve exactement compensée à l’autre bout du cadre par une différence en sens inverse dans la longueur des pieds. Ainsi, par exemple, il y aura deux pouces de distance de l’épine gauche à la traverse qui passe immédiatement sur l’épine droite : mais cette différence de deux pouces se retrouvera vers le pied droit, lequel sera plus court que le gauche, précisément de celte même quantité.

… Quoï qu'il en soit, on peut résumer et grouper comme suit

les principaux caractères des trois genres de raccourcissement que j'ai établis,

1° Lorsqu'une extrémité “pis paraît plus courte que l’autre, il faut rattacher ce symptôme à une fracture actuelle ou préexistante du col du fémur, si le trochanter correspondant est plus rapproché de la crête iliaque, et si, comparé avec l’autre trochanter, on trouve quil ne s'écarte pas sensiblement de la ligne médiane.

20 On devra attribuer ce raccourcissement à une luxation (spontanée ou autre), si au rapprochement de la crête par le trochanter se joint son écartement considérable de la ligne médiane.

30 On accusera enfin l’inchinaison latérale du bassin, si le raccourcissement n'est combiné, ni avec le rapprochement du trochanter vers la crête de l'os des iles, ni avec son écartement de la ligne médiane.

Cette inclinaison latérale, lorsqu'elle n’est pas le fait d'une gibbosité rachidienne, est, le plus souvent, le résultat d'une maladie de l'articulation iléo-fémorale, du moins je ne l'ai rencontrée que. lorsqu'existait actuellement l'appareil des symptômes qui caractérisent la coxalgie, ou lorsque l’ankylose annonçait assez qu'un mal grave avait sévi précédemment sur l'articulation du fémur avec le bassin.

Cet état maladif, qui jusqu'ici a été désigné assez généralement et improprement sous le nom de, luxation, spontanée du fémur, est loin , en effet, d'offrir toujours le résultat final que présente la sortie de la tête fémorale de sa cavité articulaire. Au lieu de cette luxation, on trouve, âucontraire, ordinairement une adhérence intime des surfaces respectives-de: l'articulation : une solide ankylose.

Du reste, je le répète, le raccourcissement qui se manifeste toujours a son siége tantôt du côté du membreaffecté, et tantôs en sens inverse, et Ce raccourcissement peut varier etalterner sur le même sujet.

L'indication qui se présente dans ces divers raccourcissements consiste tout simplement à attirer en: bas la tête du fé mur, sielle a été luxée, ou à faire basculer le côté du: bassin, qui est trop élevé; et je viens de dire que le même moyen. que j'emploic pour Je traitement.des fractures du col fémoral

va me servir également pour allonger un membre abdominal lorsqu'il paraît trop court.

Je dirai en passant que si j'ai pu jeter quelque j jour sur Ja matière actuelle, je le dois essentiellement à ce nouveau mode de traiter les fractures des extrémités inférieures, et aux résultats qu'on peut en obtenir. J'ai eu dans cette circonstance occasion de constater encore la grande influence sur les doctrmes qu'ont ordinairement l'apparition et la découverte d’un instrument quelconque, lorsque ce dernier est bien conçu, judicieux et basé sur des principes d’une facile application. Tel est bien l'appareil hyponarthécique destiné à recevoir simultanément ces deux membres inférieurs. L’utilité du moyen et du procédé auxquels il donne lieu est évidente, et la chirurgie peut les compter désormais au nombre se ses meilleures conquêtes.

Au moyen de cet appareil, l’artiste est heureux de trouver de nombreux points d'appui propres à varier à l'infini les directions diverses qu il peut être appelé à donner à un membre malade , ainsi qu'aux forces dont il dispose. Quand on en connaît le mécanisme , on voit à l'instant que les tractions sur le pied en déficit s'effectuent vers le. montant perpendiculaire qui se trouve au bas de la machine en suspension, et que les répulsions concordantes ont lieu par le moyen de l'extrémité supérieure dé l'instrument qui se trouve appliqué contre les ischiôns.

Par cette Dean , Vagent répulsif déploiera son effet sur l'ischion correspondant au pied trop court, si le raccourcissementést l'effet de la luxation; et, au contraire, sur l'is- | chion opposé, si le défaut d'allongement pr pieR de l'éléyation anormale d’une partie du bassin.

Pour-rendre plus sensible cette explication de l'effet mécanique demon:moyen , formulons-le avec les mains, ainsi que j'ai coutume de le faire chaque fois que je veux m'éclairer sur un sujet pareil. Soit donc donnée une luxation spontanée, 1où la tête fémorale est plus ou moins solidement arrêtée au- ‘dessus de la cavité articulaire , et qu'il s’agit de déplacer et ‘de ramener en bas. Si vous tirez sur le pied sans repousser “en même temps le côté correspondant du bassin, vous pourrez bien voir descendre ce pied-là, mais ce sera probablement

parce que le côté attenant du bassin, sans avoir changé ses rapports avec la tête du fémur, aura suivi le mouvement imprimé au moyen des tractions. Il y aura donc illusion et déception dans ce prétendu allongement. Mais si, en même temps que vous agissez sur le pied avec vos mains, vous faites sou tenir l’ischion qui lui correspond, il est clair que si le pied descend, ce ne pourra être que parce que la tête, après avoir quitté sa position primitive, se sera rapprochée de a cavité articulaire tout en s’éloignant de la crête iliaque.

Mais s'il s’agit d'un raccourcissement par suite de l'élévation anormale d’un des côtés du bassin, vous pourriez bien également n’obtenir aucun effet, si vous vous contentiez de tirer tout simplement sur le pied qui semble remonté; tandis que si vous repoussez, en même temps et en sens contraire, le côté opposé, vous ne manquerez guère d'arriver insensiblement, et même quelquefois très rapidement, au but que vous voulez atteindre, c’est-à-dire à ramener au même niveau les deux malléoles internes, ou, pour mieux dire, les deux épines iliaques antérieures. à

Si, dans l’une comme dans l'autre supposition, vous insistez sur l'effet produit, et si vous maintenez l'appareil en place assez long-temps , il arrivera infailliblement que, dans le premier cas, la têté du fémur aura eu le temps de se fixer dans une meilleure position en s’y creusant une articulation nouvelle, et que, dans le second, les muscles auront été forcés et réduits à leur rôle primitif et naturel. On pourra surtout compter sur Ce dernier résultat, si on tend à relâcher et calmer les appareils musculaires qui sont en excès d’ action; et à raffermir ceux où la force contractile n’est pas en choper avec leurs antagonistes.

Quant à la mensuration, si nécessaire pour! constater le degré d'écartement qui existe entre le trochanter et la ligne médiane, elle doit avoir lieu dans les deux sens de cette même ligne , en supposant que celle-ci passe èn même temps entre les deux pubis et la partie moyenne de la convexité du sacrum et du coccyx (le raphé). Dans l'état normal, on n’apercçoit, en général, qu'une bien petite différence entre la partie centrale du trochanter et la symphyse des pubis d’une part, et entre ce même point du trochanter et le raphé d’autre part. Le tro-

chanter se trouve, en effet, à une distance à peu près égale du pubis et des apophyses épineuses correspondantes.

Cependant, dans l’état morbide, les nuances sont plus tranchées, de sorte que la distance du trochanter au pubis, laquelle le plus souvent est moindre que celle de la même apophyse

: fémorale au raphé, se trouve parfois , au contraire , plus considérable que cette dernière. Il conviendra donc pour avoir les meilleures données possibles sur cette distance ou cet écartement respectif, de porter le compas d'épaisseur dans les deux sens indiqués.

Il faut pourtant que j’en convienne : il existe plus d’une circonstance quis’ oppose à ce que le compas offre une mensuration facile et très exacte. Le tissu graisseux abondant, une tuméfaction plus ou moins intense, la difficulté de tomber juste sur le point culminant de l’apophyse trochantérienne, sont, par exemple, des obstacles qui peuvent embarrasser un moment. On parvient quelquefois à en triompher avec un peu d'attention, et à obtenir des résultats comparatifs suffisants et qui laissent assez peu à désirer.

Ces principes établis, mais surtout compris, rien ne sera plus simple que leur application dans chaque cas donné. Si je néglige les détails, c’est qu’ils se présenteront d'eux-mêmes pour peu qu’on ait suivi ma pensée, qu’on ait contrôlé mes explications en présence du squelette ou du cadavre; et surtout qu'on ait présent à l'esprit le mode d'agir de l'appareil.

Cet appareil et la position qu'il exige n’ont rien de pénible ni de repoussant, et les enfants eux-mêmes s’y placent toujours sans trop de répugnance ni de réclamations.

Il ne saurait en être autrement ; car cette position n'a en effet rien de bien incommode ; on s’y fait vite, et elle devient bientôt indispensable. Aussi arrive-t-il rarement que des malades qu’on a placés sur cet appareil pour d’autres maux , tels que des affections très graves du pied, du genou ou de la cuisse, demandent d’en être débarrassés. Plusieurs fois je leur al proposé de les placer différemment en éloignant cette gouttière; mais j'ai souvent éprouvé un refus de la part des enfants tout aussi bien que des adultes. On m'a même demandé d’être réintégré sur l'appareil lorsque jed’avais fait mettre de côté.

Cela se conçoit aisément, si l’on veut bien réfléchir que ce même appareil remplit ici les fonctions d’une écharpe, etqu’en pareilles circonstances le chirurgien aurait tort, et qù'il serait certes bien mal reçu, s’il en proposait la suppression lorsqu'il s'agirait de ce même moyen de suspension et de position qu'on aurait appliqué au membre thoracique.

Que dirait-on, par exemple, lorsqu'un homme de l'art négligerait de mettre en usage l'écharpe ordinaire en présence d’un mal grave de l'extrémité acromiale de la clavicule, de la fracture de cet os, d'une affection de l'articulation scapulo-humérale, de l’humérus, du coude, de l’avant-bras, de la main, d'un doigtmême ? ou qu'il proscrirait ce précieux moyen alors que la raison, le bon sens et la nécessité en auraient conseillé l'emploi? Croit-on par hasard que la coupable légèreté ou les préceptes insensés d’un tel homme trouveraient des admirateurs, des imitateursmême, quelque haut placé qu il fût dans la hiérarchie chirurgicale? Sa pratique cruelle ne manquerait pas d'être stygmatisée ; et elle mériterait surtout d'exciter l'indignation, si ce même individu était à la tête de quelque grand enseignement clinique.

Voici, du reste, un petit travail que M. Lecoultre a bien voulu faire pour moi, et qui, à ma connaissance, n’avait pas encore été entrepris, quoiqu'il puisse offrir quelque intérêt. I s'agissait de connaître les distances qui, dans l'état normal, existent entre le trochanter d’un côté, et la crête iliaque, le raphé, l’épine antérieure et supérieure et la symphyse des pubis de l’autre. Or, ce jeune médecin a noté les résultats suivants que lui a fournis une mensuration exactement faite avec le compas d'épaisseur.

Sur douze hommes , 1° la distance de l'épine iliaque antérieure et supérieure au sommet du grand trochanter, a varié de 4 pouces 2 lignes à 5 pouces : moyenne, # pouces 8 lignes (mesure de France) ; 2° la distance du point le plus élevé de la crête iliaque au sommet du grand trochanter , à varié de 5 pouces 9 lignes à 7 pouces : moyenne : 6 pouces 5 lignes ; 30 la distance de la partie inférieure du sacrum au sommet du trochanter a varié de 6 pouces à 6 pouces 40 lignes : moyenne, 6 pouces 5 lignes; %o la distance du trochanter au pubis est assez constamment de 2 à 4 lignes moins considérable que la

COXALGIE. — LUXATION SPONTANÉE DU FÉMUR. 327 même distance du trochanter au raphé ; 5° la distance d’un trochanter à l'autre a varié de 11 pouces à 11 pouces k li: gnes : moyenne, 11 pouces 2 lignes; 6ola distance du pubis à la partie correspondante du sacrum a varié de 4 pouces 4 lignes à 5 pouces 4 lignes : moyenne : # pouces 10 lignes.

Sur quatorze femmes , les mêmes distances que ci-dessus, et que j indique ici sous les mêmes numéros, ont présenté les variantes suivantes : 1° de 3 pouces 9 lignes à 4 pouces 40 lignes : moyenne , # pouces 3 lignes ; 2 de 5 pouces à 6 pou= ces 1 ligne : moyenne, 5 pouces 6 lignes ; 3° de 6 pouces 1 ligne à 7 pouces 6 lignes : moyenne, 6 pouces 3 lignes ; 4° comme chez l'homme ; 5° de 10 pouces 5 lignes à 1 { pouces 5 lignes : moÿenne , 40 pouces 11 lignes ; 6° de k pouces 6 lignes à 6 pouces : moyenne, 5 pouces 3 lignes.

Les différences d'écartement des divers points du bassin entre eux, abstraction faite toutefois de ce qui concerne les nuances connues du bassin chez les deux sexes, ont le plus souvent paru tenir à l'angle plus ou moins obtus que forme le col avec lé corps du fémur, plutôt qu'au plus ou moins grand évasement du bassin ou à Ja hauteur de l’os coxal. M. Lécoultre a du moins été conduit à cette supposition , en observant que chéz la plupart des individus soumis à la mensuration, la distance entre le sacrum et le trochanter était d'autant moins considérable, que ce dernier était plus éloigné de l'ilion,

Les mesures précédentes ont été prises sur des individus vivants ou sûr des cadavres; celles qui suivent l'ont été sur le squelette d'une femme.

1° Du trochanter à l'épine , # pouces ; 2° du trochanter à la crête, 5 pouces 9 lignes ; 3° du trochanter au sacrum ; 6 poucés ; 4° du trochanter au pubis , 5 pouces 6 lignes ; 5° dü trochanter à l’autre, 9 pouces 9 lignes ; 6° du sacrum äu pubis, & pouces 8 lignes.

Voici un second tableau qui résulte d'une luxation du fémur et de la séparation de la tête de cet os au moyen de la scie, afin de simuler la fracture de son col.

Distance avant la luxation et la résection de l'os (toujours d'après la série des numéros admise ci-dessus) : 1° de l'épine iliaque au point le plus saillant du trochanter, # pouces 10 lignes ; 20 de la crête au même point du trochanter, 6 pouces 5

lignes ; 3° du sacrum au trochanter, 6 pouces 8 lignes ; 4e de la symphyse pubienne au trochanter, 6 pouces 8 lignes; 5od’un trochanter à} autre, 10 pouces 9 lignes ; 7° d'une épine iliaque à l’autre, 8 pouces 9 lignes.

Le membre étant luxé , le compas a indiqué : 4 du pubis au trochanter, 8 pouces À ligne ; ; 20 du trochanter au sacrum, ‘7 pouces 8 lignes; 3° mais si le pied est tourné fortement en dedans , l’écartement est moindre; 4° de l’épine iliaque au trochanter, 4 pouces 2 lignes ; 5° de la crête au trochanter, 4 pouces 10 lignes.

Le membre étant scié on a eu : 4° du pubis au trochanter, 7 pouces; 2° du sacrum au trochanter, 6 pouces 6 lignes ; 30 partout les mêmes distances étaient comme l’état normal, excepté celle de l’épine et de la crête au grand trochanter, la quelle variait suivant que l’os était plus ou moins repoussé audessus de la cavité cotyloïde.

La fracture ainsi simulée, j’en ai profité pour démontrer clairement à quelques assistants les avantages qui résultent dans le traitement de cette affection de la position du membre dans la double flexion, Ainsi , lorsque l'extension de la cuisse et de Ja jambe avait lieu, l’épine iliaque était distante de la rotule de 19 pouces 4 lignes ; mais cette distance était réduite d’un pouce par l'effet de la flexion de la cuisse sur le bassin ; et la distance de l'ischion à la tête du péroné, qui était de 16 pouces 8 lignes dans cette extension forcée, n’était plus que de 14 pouces 5 lignes dans la flexion.

Il n'est donc pas étonnant, lorsque par cette position respective du bassin, de la cuisse et de la jambe, tous les muscles extenseurs et fiéchisseurs de ces dernières se trouvent ainsi détendus , le membre entier obéisse au plus léger effort qui tend à l’allonger, le tourner et le fixer. Voyez par exemple la rare mobilité de la rotule, quand on a relâché les muscles qui s'y attachent. Or, mon appareil à fracture réalise cet heureux relâchement tout en permettant des tractions modérées et suffisantes, et de plus tous les mouvements précieux si souvent mentionnés et dont il faut avoir été témoin pour les. apprécier à leur valeur. PA. f;