DU TRAITEMENT DES FRACTURES AU MOYEN DES ATTELLES

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. — La position , ayons-nous dit si souvent, est le point important dans le traitement des fractures ; mais je ne veux pas prétendre par là que pour l'avoir heureuse et l'assurer le mieux possible , il faille recourir constamment à l'hyponarthécie. Celle-ci est sans contredit un

moyen indispensable dans certaines circonstances et auquel on devra la conservation de bien des membres, la vie même d'un grand nombre d'individus, tous les avantages enfin déjà suffisamment énumérés.

… Mais l'hyponarthécie serait déplacée et même ridicule dans une foule de cas, et on peut et l’on doit s’en passer dans un très grand nombre d’autres.

Elle ne convient point, par exemple, ainsi que nous l'avons déjà vu, dans les fractures chez les petits enfants, les aliénés et les individus atteints de délire et de convulsions. L'appareil prête trop à la mobilité pour pouvoir être confié à des sujets pareils qui ne manqueraient pas d'en abuser, et eu aurait de la peine à fixer.

L'hyponarthécie , il faut bien le dire encore , ne s’accorde guère avec des mouvements saccadés et brusques , et ne met pas suffisamment obstacle à leur retentissement vers les bouts de l'os fracturé. Ceux-ci peuvent donc vaciller si les malades ne s’observent pas, et s'ils commettent de ces grosses imprudences auxquelles les engage assez souvent l'absence de douleur et de gène dont ils jouissent, ainsi que le peu d’entraves qu’on oppose à leur locomotion. Ces cas doivent donc être mis en dehors de l'appareil hyponarthécique, tel du moins que nous l’avons considéré jusqu'ici.

» Personne en outre ne songerait à y avoir recours dans les fractures du membre thoracique quand elles ne présente-

raient pas de graves complications, et qu’ on pourrait par conséquent traiter mieux , et surtout impunément , au moyen des attelles. Coste (k hyponarthécie fixe le blessé au lit ou sur une chaise, et qu’elle ne lui permet pas la progression, mais seulement des mouvements mesurés de va et vient et de légers balancements. Or, la faculté d’agir , de marcher, de se promener, est trop précieuse pour qu'on doive y renoncer lé-gèrement, et en priver les malades lorsqu’on peut les guérir autrement et sans trop d'inconvénients.

Cette dernière considération doit trouver aussi son application au traitement de toutes les fractures du membre abdominal, lorsque, au moyen d'un appareil particulier , on pourra obtenir avec la suspension quelques légers exercices hors du lit. Or nous verrons comment et dans quel cas ces avantages peuvent avoir lieu en effet sans recourir à lhÿponarthécie. -

On devra donc rénoncer au bienfait de l’hyponarthécie, chaque fois qu’on pourra faire usage dans les fractures des extrémités inférieures, d’un mode de pansement qui, aux conditions de sécurité et d'absence de gêne, réunira l'avantage de la locomotion, ne fût-ce même que celle qu’on ob+ tient dans l’hyponarthécie elle-même, et au moyen la suspension au-dessus du lit.

Enfin il sera avantageux de mettre de côté l appel hyponarthécique lorsque ce mode de contention ne sera pas sup: porté, qu'on voudra et devra le changer, que les membres , tant supérieurs qu’inférieurs, seront arrivés par l’hyponarthécie à ce point de consolidation, qu'ils pourront admettre maintenant un appareil plus commode pour la locomotion.

Il va sans dire d’ailleurs que l'hyponarthécie perdra de sa valeur relative au fur et à mesure que d'autres appareils gagneront dans le sens que réclame le perfectionnement, et j'aime à croire que sous ce rapport mes coups auront porté juste.

Mais si l'hyponarthécie se trouve si fort restreinte, est-ce donc à dire que toutes les fractures qu'on ne traitera pas par | ce procédé devront l'être par les attelles ordinaires, et pré cisément par les nombreux moyens dont on fait usage aujourd’huiet qu'onrecommande si fort partout? En aucune manière,

DES ATTELLES. 331 On verra au contraire que les mêmes principes que j'ai po-

sés et qui sont réalisés par l'hyponarthécié, pourront trouver également leur application avec d’autres procédés et par des moyens différents, et que jeresterai néanmoins toujours fidèle à ma devise : « La position avec le moins de gêne, le plus de » mouvement , dé liberté et de simplicité possibles. »

DES ATTELLES. — Les ATTELLES constituent l'agent essentiel etle meilleur moyen de résistance artificielle dans le traitement des fractures des extrémités. On en a construit avec tous les corps qui offrent assez de consistance pour remplacer celle que le membre vient de perdre par la solution de continuité du cylindre osseux, son soutien naturel.

Le fer-blanc, [a baleine, le cuir , le carton , le linge gommé, Ja paille liée en faisceau, ont tour à tour et même simultanément offert cet appui artificiel. Mais le bois a fini presque partout par l'emporter, et il est en effet susceptible de prendre assez bien les formes diverses qu’on désire et qu’on croit suffisantes pour l’objet qui nous occupe. |

On peut néanmoins objecter auxattelles en bois que leur direction toujours en ligne droite et leur inflexibilité ne leur permettent point de suivre les irrégularités des surfaces, et dese prêter aux courbures variées qu’affectent les membres sur les auels on les couche et les applique. Leur pression est répartie d’ailleurs par une large surface sur des corps plus ou moins arrondis, disposition qui présente un contre-sens manifeste en mécanique , ou qui du moins n'offre pas la meilleure garantie pour agir convenablement. Un corps inflexible, aplati et large , est peu propre en effet à s'adapter sur une surface , convexe, telle que la présentent les membres qu’on traite avec les attelles, ettelle que l’offrela formecylindrique de leurs ôs.

Aussi, et en dépit des remplissages nombreux auxquels on est obligé d’avoir recours pour régulariser mieux l’action des attelles, celle-ci manque en partie Feffet qu'on en attend; car, au lieu de se répartir avec uniformité et par une large surface sur les contours des membres fracturés, cette action des attelles ne se déploie guère que sur une ligne presque Ma: THÉMATIQUE ; de sorte qu'il y à excès de pression sur certains points et déficit sur beaucoup d’autres.

Heureusement que cette pression, si mal distribuée et si

extraordinairement restreinte, sera toujours suffisante pourvu qu'elle soit exercée par un corps ferme et résistant, füt-ce même par une simple bag guebte ou verge en fer.

Ce fait, dont il semble qu'on ne se doute guère, chacun peut le constater aisément. Il suffira de lier deux ou trois petites baguettes arrondies, voire même trois aiguilles à tricoter, sur un bâton qu'on viendra de casser, et l’on acquerra la conviction que ces soutiens étroits et ronds ne laisseront pas fléchir le corps qu'ils appuient, quoiqu'il soit parfaitement cylindrique. Je prie qu'on ne passe pas trop légèrement sur l'effet de ces aiguilles, et qu’on s'en souvienne dans un moment à l'occasion du nouveau moyen que je vais proposer , afin de remplacer les attelles ordinaires.

Le nombre, le volume, le poids des attelles en bois, les rendent d’ailleurs embarrassantes et compliquent leur application , C'est-à-dire les pansements. I n’y a pas surtout unité d'action dans cette accumulation de pièces diverses, aussi est-il urgent de les réformer et de les mettre hors de cours.

TYPE DES BONNES ATTELLES.— Afin d'apprécier le mieux possible l'effet que produit l'ensemble des moyens contentifs en usage aujourd'hui pour le traitement des fractures , afin de peser la valeur de chacune des pièces qui constituent ces appareils, d'apprécier mieux ce qui est rigoureusement nécessaire pour atteindre le but proposé, et en général afin de m'éclairer et de me rendre compte de l’action de tout agent mécanique sur le corps humain, j'ai depuis long-temps recours au précepte suivant qui ne me trompe jamais, et que je ne saurais assez recommander à mes confrères : « Formu- » ler avec les mains seules ce qu’on veut obtenir avec des ma- » chines, quelles qu’elles soient. »

Les mains en effet, et on ne saurait trop le rappeler, sont les instruments les plus parfaits que possède la chirurgie; et élles seraient même, d’après le sens étymologique et au dire des Grecs, la chirurgie tout entière. Mais sans donner dans une pareille exagération, toujours est-il que les meilleurs agents chirurgicaux séront ceux qui , par leur conformation et leur mode d'agir, remplaceront le mieux la main. de l'homme.

Cette main flexible , ces doigts déliés et sensibles qui s'adaptent admirablement à toutes les exigences, sont les véri-

tables {types de tous nos moyens déligatoires. Ces organes offriront toujours, par la belle combinaison de leur charpente osseuse avec les tissus pulpeux qui la sont. la plus heureuse association entre la mollesse et la résistance : la résistance qui appuie et soutient, la mollesse qui règle l’action de la résistance, et qui la rend inoffensive et supportable. :

N'est-il pas en effet hors de doute qu'une fracture étant réduite, les mains, en embrassant le membre comme une large virole, ne permettront plus aux fragments de se déplacer, et que s’il était donné à ces mêmes organes de pouvoir rester en place tout le temps nécessaire à la consolidation, celle-ci aurait lieu de la manière la plus douce, la moins embarrassante et la plus parfaite.

L'habileté du chirurgien doit donc consister essentiellement à indiquer et à faire construire les meilleurs auxiliaires, les substituts les plus convenables de ses mains. Or, en cherchant un moyen propre à remplacer l’action si bienfaisante des mains, je le trouve dans LE FIL DE FER, auquel on n’a pas songé lorsqu'on a mis successivement en réquisition ét à l'épreuve tous les corps solides qui pouvaient servir ici de supports, d'étais , de tuteurs, d'agents résistants et contentifs.

En revenant à ces mains, que nous avons pour un moment transformées en attelles intelligentes, il est une réflexion qui se présente aussitôt : c’est le peu d’efforts qu’elles sont obligées.de faire pour contenir les fragments. Mais cette circonstance nous conduit aux déductions suivantes. … Ons’abuse étrangement, à ce qu’il paraît, dans l'estimation de la force nécessaire pour mettre obstacle aux déplacements des fragments osseux. Dès que ces derniers sont cônvenablement affrontés, qu'une bonne position leur a été donnée, que par-celle-ci les muscles ne sont point tiraillés, et que, surtout, ils ne sont pas irrités par une surcharge de moyens, le plus souvent superflus, il suffit alors d’une puissance assez Jégère pour obtenir le but désiré: l'immobilité des fragments.

Mais cette puissance doit être bien dirigée, et, autant que possible, perpendiculaire, soit à l'axe du membre, soit à celui des fragments, soit, pour mieux dire, à l'endroit même ‘par: où la déviation tend à 5 opérer.

Ce DB. incontestable , et qui donne. tant de valeur à

334 . TRAITEMENT DES FRACTURES. | l'appareil hyponarthécique , par l'application aussi évidente que facile qu'on enmmpeut faire, met à nu le peu d'importance qu’on doit attacher ên général à cette même puissance, lorsqu'elle agit parallèlement à l'axe de l'os ou de ses fragments.

Aussi, l'action légère de quelques doigts est amplement suffisante , comme chacun sait, pour s'opposer aux déplacements , lorsque ces doigts sont judicieusement placés ; de sorte qu'on peut établir cette proposition, au sujet des moyens contentifs des fractures : « C’est moins le degré de force em- ».ployée , que la manière d’en faire usage, qui surmonte les » difficultés que présente le traitement de ces lésions. Les » moyens, d’ailleurs , doivent plutôt être pesés que comptés.

DES ATTELLES EN FIL DE FER. — Le fil métallique se présente, avec tous les avantages désirables pour constituer le meilleur remplaçant des attelles, pour composer les instruments les plus propres à contenir toutes les fractures , et pour jouer le mieux le rôle que nous venons d’assigner aux mains, comme moyen contentif dans ces affections.

Ainsi tombent les reproches si cavalièrement adressés aux fanons, ou faisceaux arrondis de paille, par les partisans : exclusifs de tout ce qui est plat; et c’est ainsi encore que ce sont révélés dès la plus haute antiquité les effets des corps cylindriques dans le traitement des fractures.

Car il faut bien rendre cette justice aux anciens, c'est qu'ils ne sé servaient guère que de corps arrondis, de simples verges, pour soutenir les os fracturés : le mot narthex des Grecs,et celui ferala des Latins, semblent du moins l'indiquer.

Mais à qui la faute qu’on ait le plus souvent choisi la paille pour construire ces agents en forme de baguette, et qu'on n'ait pas aperçu dans les verges métalliques un moyen toutà-fait analogue, mais plus simple, plus commode ‘et Pres énergique ?

Que dirait-on du plus grossier artisan lorsqu' on le verrait appliquer à une colonne de larges bandes de fer pour la soutenir ? C’est de baguettes qu'il l'entourera, etil les liera entre ‘elles par des cercles. C’est exactement sur ce même principe que mon moyen contentif est basé.

On a déjà pu pressentir et apercevoir l'intervention du fil

7 telle que je l'entends ici, dans le peu de mots que 12 he gi 4

L x" F : me (

DES ATTELLES.. 339 j'en ai dit au sujet des cataplasmes ; car le principe touchant la forme et le mode d'agir du métal yaest nettement posé avec toutes ses heureuses conséquences” ::

Ilne s'agira donc, pour transformer le fil de fer en attelles, que d’en faire de légers châssis. Ceux-ci auront à peu près la même longueur qu'on donne aux attelles dans les appareils ordinaires , c'est-à-dire celle du membre. Cette mesure proportionnelie n'est cependant pas de rigueur, car elle pourra être impunément plus ou moins considérable. Mais la largeur du châssis sera égale aux deux tiers environ du membre , en tenant compte toutefois de l'accroissement de ses diamètres, par l'effet des remplissages obligés, qui doivent protéger les téguments contre l'action du métal.

Nous ferons pour le moment abstraction complète de ces garnitures protectrices, et nous y reviendrons lorsque nous aurons fait connaître suffisamment tout ce qui concerne le fil de fer, en sa qualité de moyen contentif des fractures.

Si l'on se rappelle ce que nous avons dit des trois aiguilles à tricoter, pour rendre de la solidité à un bâton cassé, on n'aura pas de peine à s'assurer combien il est facile d’appliquer ce principe à la solution de continuité d'un os long. Mais

à l’aide du fil de fer,,on aura beaucoup mieux qu'avecles trois aiguilles , ppisau oh pourra à volonté mie le nombre

et son action sera mieux mp que celle d quil | les: iSO-

. Ne lées et sans rapport entre elles. es

Pour avoir une idée assez juste dece qu’on ol espère et obtenir par ce, moyen, prenez un bout de fil de fer ; vous l'ajusterez , tresserez ét croiserez, en forme de treillis, et dont les. mailles seront plus ou moins larges, très larges même. Au moyen de cette pièce de fantaisie , le métal filiforme aura acquis toutes les qualités désirables pour s'adapter immédiatement et très exactement sur un Corps quelconque. Vous verrez qu'il en embrassera sans peine tous les contours, qu’il l'encadrera et l'emboitera parfaitement;.et qu’il en prendra pour ainsi dire l'empreinte et le moule. N'est-ce pas là à peu

près ce qu'on peut faire avec les mains, et ce qu’on veut obtenir avec une irole et avec le plâtre coulé?

Mais, au lieu d'un petit châssis que vous aurez fait sans but utile, en voulez-vous un qui puisse s'adapter à une fracture , emboiter et mouler un membre cassé ? Procurez-vous un patron.

Pour avoir ce modèle , étendez du papier sur le membre malade , ou sur celui qui est sain, et découpez ce papier sur place, de manière qu’il recouvre toutes les parties que vous voulez emboîter avec le métal , et qu'il laisse à nu celles qui doivent être en dehors du cadre, et à l'abri de toute pression,

Il ne s'agira plus que d'imiter ce patron de papier avec le fil de fer, pour avoir une de ces pièces contentives. On commencera done par en dessiner ou encadrer les contours avec un fil métallique plus ou moins volumineux, et plus ou moins long. Ge simple cadre pourrait suffire , si son intérieur était rempli ou garni de mailles solides. Mais afin de donner plus de consistance à ce premier plan du châssis, on dirigera d’autres fils dans le sens de la longueur de cet instrument, et l'on croisera enfin ces espèces de côtes ou de verges métalliques avec des fils plus menus et plus ou moins nombreux.

Les mailles qui résulteront de cet entrecroisement pourront

avoir d'un à deux pouces d'écartement.

Afin d expliquer mieux ma pensée sur ce sujet, il convient que je revienne à mes aiguilles à tricoter, et que je continue cét exemple , choisi avec assez de bonheur. Or, notre châssis

ou cadre n’en présente d’abord que deux collatérales, et qui

ne pourraient mettre obstacle qu'aux déviations latérales de l'os fracturé. On n’aura donc de garantie contre les dérangements en avant et en arrière qu'autant qu'on établira au moins un troisième étai intermédiaire et parallèle aux déux premiers (une troisième aiguille).

Il est évident, toutefois, que si ces trois lignes résistantes peuvent suffire en général, l'appareil acquerra plus de solidité si l'on augmente le nombre de ces montants; tout comme le bâton que nous avons cité se trouvera mieux soutenu et consolide, si, au lieu de trois aiguilles, on en applique cinqou sept.

Ce nombre impair est presque de rigueur ; car on débute toujours par placer le troisième de ces montants au milieu et

parallèlement aux deux premiers : de sorte que si l’on croit devoir en ajouter davantage, ce sera toujours en en plaçant autant d’un côté que de l’autre. Ainsi, le no nbre sera de cinq si l'on en établit un nouveau, et il sera de sépt si l’on en place deux de plus, c’est-à-dire un de chaque côté.

Comme ces fils sont faciles à ajouter, qu'on peut en compenser la force par le nombre, et que l'instrument sera d’autant plus rationnel, qu’il en présentera une certaine quantité, ou ne Craindra pas de les multiplier. |

On obtient de*la sortetdes châssis conformés tous sur le même modèle, et qui pour un petit enfant comme pour un athlète; pour le bras, l’avant-bras, la cuisse et la jambe, auront exactement la même figure, les mêmes contours. Ils ne différeront que par leurs dimensions et par le numéro du fil de fer ; car ce dernier doit être en rapport avec l'étendue et la force des châssis eux-mêmes. II pourra varier entre les numéros 9 à 16.

Ces châssis, en raison de leur uniformité et de leur ressemblance, pourront donc servir indistinctement pour les extrémités thoraciques et abdominales; de sorte que celui de ces instruments qui aura d’abord suffi pour une cuisse , parce qu'elle était petite, pourra convenir, et n'être Pas trop étendu pour la jambe, le bras ou l’avant-bras d’un autre individu , el vice versd. |

Ces treillis doivent tous être terminés en forme de croissant vers l’une de leurs extrémités. Cette échancrure semi-lunaire résulte du besoin qu’on éprouve de garantir de toute pression inutile ou incommode les régions saillantes du pouce, du coude-pied, de la rotule et de l’olécrâne, tout en se ménageant un moyen d'appuyer, en les cotoyant, les parties latérales et inférieures de ces mêmes régions, celles où aboutissent les attelles ordinaires.

I faut donc évider le châssis au-dessus des quatre saillies que je viens de désigner, et en même temps obtenir deux prolongements suffisants et propres à agir à droite, à gauche et au-dessous de ces quatre points précités. On réalise donc ces deux exigences en terminant le treillis en forme de fer à cheval, de manière que la courbe rentrante ou concave du châssis laisse en pleine liberté les parties quil s’agit de mé-

, 338 TRAÎTEMENT DES FRACTURES,

nager, et que les deux prolongements collatéraux qui résul« tent de cette disposition soient assez longs et assez larges pour recouvrir suffisamment tout ce qui se trouve sur les côtés et au bas du membre. |

L'autre extrémité de la gouttière aura de même une semblable échancrure lorsqu'il s’agira d'en faire arriver les côtés sur les condyles du fémur ou de l’humérus. Cette précaution paraîtra nécessaire lorque le tibia sera fracturé dans son tiers supérieur, etl'avant-bras près du coude. Cependant, il pourra être suffisant , dans ce cas-là, de placer vers les parties supérieures (le genou et le coude) l'extrémité échancrée qui est réservée pour les régions latérales du pied et de la main dans les cas ordinaires.

Cette extrémité supérieure sera façonnée comme la main au tiers fermée, s’il s’agit d'emboîter exactement la région acromio-deltoïdienne dans une fracture près du col de l'humérus , et elle présentera un prolongement latéral externe, propre à arriver jusqu’au bassin, si l'on veut se confier à ce moyen pour certaines fractures du fémur.

Du reste, il n’est point nécessaire .que le:très grossier tissu qui constitue le treillis métallique que je viens de décrire, ait déjà quelque peu la forme arrondie du membre malade ; car il serait exactement plat comme la feuille du patron luimême, qu'on lui donnerait bien vite, et qu'on lui ferait garder toutes les courbures, inflexions et directions nécessaires au but qu'on doit se proposer. On pourrait même faire prendre à ce châssis toutes les modifications imaginables en le plaquant, calquant et assujeltissant sur les parties qui doivent être cernées par lui. C’est ainsi qu’on ajuste un cercle à un tonneau, de la cire molle sur un objet dont on veut prendre

Vempreinte, et un carton mouillé sur un membre cassé.

Les praticiens auront de ces pièces préparées d'avance, et, dans les établissements publics, il en existera probablement

* une certaine-collection qui ne laissera que l'embarras d’un bon choix.

Après ces explications et ces notions préliminaires, on n'aura pas de peine à comprendre maintenant:

40 Que ce que j'ai appelé cadre, châssis ou treillis, peut être envisagé comme une espèce de gouttère métallique, pro-

DES ATTELLES. 339 pre à recevoir et enchdsser un membre cassé, À lui servir d'appui en l'absence ou durant la maladie de son soutien osseux, et à favoriser la guérison de ce D. Nous lui conserverons donc le nom connu de GOUTTIÈRE (1);5

20 Qu'il est extrêmement avantageux et commode de réduire de cette manière en une seule et unique pièce solide les deux ou trois que réclament aujourd’hui Je traitement des fractures , et de donner ainsi plus d’unité et d’uniformité à ce dernier ; |

3° Qu'il sera toujours facile d'ajuster cet unique agent, de manière à le faire presser sur telle et telle partie exclusivement, à lui faire éviter telle autre, et à l'adapter bien aux formes variées des membres fracturés, et à toutes leurs exigences;

ho Que son application et sa fixation seront bien autrement simples, faciles, rapides, sûres et supportables, que celles des attelles ordinaires; a

9° Que les pansements gagneront sous ces mêmes rapports ;

6° Que les appareils seront beaucoup plus légers en fer qu'en bois;

7° Que les remplissages pourront être plus commodes, mieux choisis, et qu’il sera facile de les adapter d'avance aux diverses gouttières, pour qu'ils ne fassent qu’un seuÿ et même tout avec celles-ci; Un 6

8 Que si {ous ces moyens contentifs ont exactement la même forme, et ne diffèrent que par leurs dimensions, on ne sera jamais embarrassé pour leur construction, ni pour en indiquer l'application, et qu’on aura pour chaque petite machine

(4) C’est bien en effet une gouttiére, quoiqu’elle soit le plus souvent

renversée après son application. Mais cette circonstance ne vaut pas la peine qu’on se melée en frais de néologisme, d'autant plus que le même instrument pourra trés bien aussi s'appliquer sous certains membres brisés, et revêtir alors Lous les caractères de la véritable goultiére. C’est ainsi, par exemple, qu'elle sera placée sous le jarret dans les fractures de la rotule ; au pli du bras, daps les Jésions de l'olécrâne ou du tendon qui s’y attache; vers la partie palmaire de l'ayant-bras, de Ja main ét des doigts , lorsqu'il importera de relever ces derniers, de les maintenir dans l'extension, et de limiter leur flexion. On aura occasion également de placer ce châssis derrière le mollet et le cubitus, dans certains états de la jambe et de l’avant-bras, Mais en voilà bien assez pour légitimer le nom de gouttière que j'ai donné à ce treillis métallique, lorsqu'il est destiné à revêtir la forme concave afin de mieux emboîter un membre malade.

Ja facilité de la façonner, courber et ajuster à chaque instant, suivant les besoins individuels et de chaque moment.