CHAPITRE XX VIII

J'ai dit quelque part que, sauf les moyens déligatoires des fractures , je n’aborderai aucune des autres questions quise rattachent à ces lésions traumatiques ; elles ne laissent d'ailleurs rien à désirer dans la plupart des traités de chirurgie pratique. Je me suis réservé cependant ce qui concerne le PRONOSTIC dans ces affections.

Ce dernier, à vrai dire, quand il apparaît conjointement avec les appareils contentifs; embrasse les deux points les plus intéressants de la thérapeutique de ces lésions osseuses, Il y a plus, c'est que ces deux points-là sont inséparables, et que le pronostic est sans aucune base s’il ne s'appuie pas sur un appareil, tout comme celui-ci ne tire sa valeur que de Ja sanction du pronostic. En d’autres termes, l'instrument et son action , la cause et l'effet doivent toujours être étroitement liés et examinés ensemble dans leurs rapports respectifs, Leur disjonction est aussi impossible et absurde , que le serait telle autre dont on.se souvient peut-être.

Prouvons ces allégations par quelques déductions.

Le pronostic se rattache si intimement à ce que l’art peut obtenir ou non, par tel ou tel moyen mécanique et thérapeutique , qu’il devra nécessairement se modifier d’après l’action et les effets éventuels de ces mêmes moyens, Les , chances plus ou moins heureuses ou fâcheuses de guérison , la possibilité où l'impossibilité d'obtenir celle-ci, la perspective de l’espérer, la nécessité d'y renoncer , celle de sacrifier un membre qu'on n’entrevoit pas la probabilité de conserver sans compromettre la vie du blessé, le besoin de peser et de calculer les rapports qui peuvent exister entre un cas donné, quelque terrible qu’il apparaisse, et l'effet probable ou pos-

(re

sible de tel agent contentif connu ; l'apparition subite et inopinée de tel procédé nouveau dont peut-être on ignore la portée , le devoir de ne rien prononcer avant d’avoir consulté l'expérience d'autrui, expérimenté une médication qui, quoi-. que insolite, semble se présenter cependant sous des auspices favorables, etc., etc.; toutes ces circonstances sont faites pour entrer.en Ga de compte , frapper l'esprit du praticien, diriger son bras, et le forcer de réfléchir, et surtout d'agir en conséquence. Le pronostic, en un mot, est tellement sous l'influence de nos instruments de conservation et de toutes nos ressources thérapeutiques, qu'il doit toujours être do- . miné par ces dernières. |

Or, le pansement des fractures, les objets dont il se compose, la manière de lès appliquer, de les modifier à propos, ét de les faire servir à toutes les exigences ; ce pansement, disons-nous , est ici le point culminant. C’ést par lui le plus on de que se trouvent décidées toutes les graves questions que ‘on a soulevées à l’occasion des fractures et qui sont loin d'être résolues, Le pronostic, en s'emparant de l'instrument coûtentif, devient comme la cléf de la voûte à laquelle sé rattachent toutes ces mêmes questions. Celles, par exemple, d'uns guérison parfaité où impar faite , avec ou sans difformité ; celles de la perte ou de là conservation d’un membre ; celles même de vie ou de mort lui sont souvent subordonnées. C’est, encore une fois, que toutes les données du pronostic el sés plus sûres inspirations ne se déroulent qu’en présence d'un appareil quelconque, et que celui-ci et le pronostic sé trouvent toujours identifiés chaque fois qu'il s’agit d’une fracture.

Aussi voyons-nous tous les jours :

dE Qué tel homme de l'art ampute sans rémission, quand tel autre aurait les motifs les mieux fondés de guérir le blessé sän$ le mutiler et sans lui faire courir le moindre danger ; "20 Que celui-ci, au contraire, se livre imprudemment à des espérances fâcheuses , et qui sont hors de toutes proportions avec les moyens qu'il met en usage ou qu'il à sa disposition ;

86 Que celui-là ampute sur-le-champ en l'absence d'objets reconnus indispensables, et dont il déplore la fatale pénurie;

lo Que dans tel service le pronostic est constamment en fa-

DES AMPUTATIONS DANS LES FRACTURES, 310 veur de longues souffrances, de graves dangers, de mutilations peut-être, de difformités foujours ;

5° Que, dans tel autre hôpital, et pour des cas très analogues ou même plus compliqués , les résultats sont tout différents et également PRÉVUS d'avance;

6° Que toutes ces prévisions, en bien comme en mal, ne sont basées et ne peuvent s'asseoir que sur l'agent et sur les procédés curatifs.

On le voit done, le pronostic doit se révéler dans les moyens mécaniques et thérapeutiques. Il sera favorable en raison des chances plus ou moins nombreuses de succès qu'offrira l’agent thérapeutique lui-même, et les prévisions seront, au contraire, d'autant-plus fâcheuses, que les procédés qu’on met en œuvre actuellement sont eux-mêmes plus où moins imparfaits ou pitoyables.

Le pronostic doit, par conséquent, être enyisagé encore comme la juste appréciation des rapports qui peuvent exister entre tel cas donné, et les moyens de guérison entre la lésion etl’appareil. Il déterminera donc toujours les motifs de crainte ou d'espérance, en pesant la valeur relative de chaque indication et de chaque moyen qui se présentent pour les remplir.

Quid valeant humeri, quid ferre recusent.

J'aime donc à croire et à me flatter qu’en ‘présentant aujourd’'hui des agents mécaniques différents des secours plus rationnels et toujours faciles à se procurer , on y regardera de plus près, et que le pronostic des fractures graves $’offrira sous un aspect moins farouche ét Free en n Härmühig avec ce qu'exigé l'humanité.

“Æa question de Buts À des membres! A l'occasion des Rae able est, comme on voit, then b liée à ce sujet. C’ést aussi la première, la plus grave et, en même temps , la plus délicate de celles qui se drésentént" Îci 2" et pour l’examiner , j'ai Cru devoir là faire PRES des réflexions qu'on vient de lire.

L'Histoire chirurgicale du siége de la PRE d Anvers, de M. Hipp. Larréy, résumé sous ce rapport, je pense, l'état actuel de la chirurgie militaire française. Or, voici le précepte établi dans cet ouvrage à la page 200 : « Amputez la cuisse

dans tous les cas de fracture comminutive compl'quée, de plaie par arme à feu.» Et l’auteur ajoute à la page 314: «Aussi le chirurgien en chef de l’armée a-t-il insisté auprès de nous sur cette règle, réduite pour ces cas à un seul mot: l'amputation.»

Cette question, en effet, a étérésolueettranchée dans cesens par les hommes les plus habiles et les mieux versés dansla matière : elle peut donc être rangée au nombre des choses jugées.

J’appelle cependant de cette décision, et je fonde mon opposition sur cette considération décisive, que le jugement, quoique presque unanime, n’est nullement basé sur la nature même du mal, mais sur l'imperfection des moyens, propres à contenir les fragments osseux, et sur les mauvais appareils qu’on emploie généralement encore lorsqu'on a à traiter des lésions aussi graves.

Le mode. de pansement est, en effet, ici comme dans une

foule de cas bien connus, un point tellement important, que s’il nous est donné de pouvoir le modifier avantageusement, et de le rendre de plus en plus inoffensif, les chances de succès seront nécessairement en raison directe de ces CIrCOnstances plus ou moins favorables et heureuses.

Il en est de ceci comme de toutes les affections chirurgicales pour la guérison desquelles nous fondons nos plus belles espérances , presque exclusivement sur la bonté de nos instruments, de nos moyens Réraneuran ,-et.de nos procédés opératoires, f: RE

My à donc, cette différence radicale e entre mes principes et ceux que professent tous les chirurgiens, c'est que ceux-ci se décident, en fait d'amputation, d’ après la nature de la lésion, et moi d'après l'instrument dont je puis disposer. Mais leur règle de. conduite est-si clairement formulée et si facile à suivre, que j'en frémis rien qu'en y pensant. Je la déplore en même temps, car elle coupe court, matériellement et avec le couteau, quant à tous les préceptes qu'on pourrait présenter, et à toutes les recherches qu’on pourrait faire en core en faveur de nos moyens de conservation.

J'ampute, non pas, parce que jai telle lésion devant les. yeux, mais parce que je ne possède pas, ou que je ne connais pas te] moyen avec lequel je pourrais prévenir une mutilation,

DES AMPUTATIONS DANS LES FRACTURES. 971 et que je n'ai pas foi à ce que, j'ai sous la main: pour, m'aider à conserver le membre affecté. "+ AR

C'est ainsi qu'aujourd'hui j'amputerai peut-être toutes les : cuisses Où J'apercevrai un anévrisme de la fémorale ; et que demain je rougirai de cette barbarie en liant l'artère au- dessus de la tumeur. | | |

C'est ainsi encore qu’une mère et son fruit étaient autrefois destinés à périr irrémissiblement, lorsqu’aujourd’hui on sauve l'une et l'autre d’un seul coup de main.

N'a-t-on pas dépecé bien des enfants dans le sein de leurs mères, et torturé celles-ci de mille manières avant que art des accoucheurs füt arrivé au point où nous le voyons? On agissait cependant aussi d'après des principes bien arrêtés, et qu’on croyait excellents :, |

Cessez de faire de l’amputation des membres un précepte ab otu, lorsqu'elle n’est et ne peut être que le résultat de nan ens de l’art, ou de l'ignorance de l'artiste! N’allez pas vous figurer surtout que, sur ce point comme en tant d’autres, nous soyons arrivés au nec plus ultrà des progrès 1 et laissez-nous du moins l'espoir d'un meilleur avenir,.et que cette perspective. nous donne le désir et le courage de poursuivre notre tâche dans la voie du perfectionnement ! Mais pourquoi l hyponarthécie ne pourrait-elle pas ouvrir une ère nouvelle aux partisans de l'amputation? Qu'ils l’essaient tout au moins, et comme IL A BIEN FALLU essayer aussi la ligature des artères et |’ usage du for ceps | aa

Ainsi donc, l'appareil avant tout! Et, lorsque. VOUS nous démanderezs s'il faut amputer dans tel,cas donné, nous vous demanderons à notre tour de nous faire connaître tout d’abord vos moyens de traitement, ou ceux dont vous pouvez disposer. Car si par malheur ils étaient détestables, vous pourrièz bien avoir autant de mutilations à faire gs vous auriez de fractures à soigner. je |

ILest d’ailleurs un axiome en médecine : c'est.que la gravité des maux, leur incurabiliié même, ne sont presque jamais absolues, mais seulement relatives, et en raison des moyens plus ou moins parfaits que chaque praticien peut ou doit leur op: poser ; de sorte que telle affection qui sera bien au-dessus - des forces de tel homme de l'art, BAUER céder comme par

enchantement devant l'expérience ou l'adresse de tel autre.

À moins donc de prétendre et de prouver nettement que le mode actuel de panser les fractures compliquées ne laisse plus rien à désirer, et qu'il est arrivé au dernier point de perfection possible ; à moins de donner tête baissée dans un pareil optimisme, il est permis d'espérer que, mieux compris ou

combiné d’une manière plus rationnelle et plus simple, l’appareil pourra devenir dans la suite une ancre de salut dans la plupart des cas où, encore aujourd'hui, l'on croit l'amputation indispensable.

Pour jeter quelque jour sur cette matière, scindons-la, et envisageons-la successivement dans ses deux éléments princrpaux : l'état des parties molles et celui de los, et voyons ce

que l'expérience nous apprend sur le traitement de chacun de cés deux états, considérés séparément et indépendamment l'un de l’autre.

L'observation de tous les jours est là pour nous AN que les plaies contuses et déchirées des masses musculaires | guérissent ordinairement, et qu'un chirurgien serait impardonnable s’il amputait en pareil cas, surtout lorsque ces lésions ne seraient pas portées à l’extrême.

D'autre part, nous savons tous que la nature, sagement dirigée, triomphe facilement des fractures, lors même qu’elles sont accompagnées de quelques désordres dans les tissus environnants. Aussi l'homme de l'art commettrait une grave erreur , si, méconnaissant les droits de la force médicatrice, ilmutilait fmpitoyablement lesmalhéureux commis à ses soins, et chez lesquels il n SEE que des complications peu | importantes.

Qu'y a-t-il donc de particulier dans l’un et l’autre de ces cas qui puisse donner tant de confiance au médecin, et le détourner de l'idée d’emporter le mmbre? Tout consiste évidemment dans la facilité que peut avoir l'homme de l'art: d'un côté de faire exactement tout ce qui est indiqué pour le traitement des désordres qu'il aperçoit aux tissus MOuUS ; et d'éviter, d'autre part, tout ce qui peut trop nuire à ces ère tissus , lorsqu'il s'applique à maintenir l'os réduit.

Aïnsi, dans les plaies qui n’intéressent pas l'os et qui sont dues à des projectiles ou à des corps contondants qui ont

profondément labouré des muscles nombreux et forts tels que ceux de la cuisse, alors les parties lésées peuvent être débridées largement pour en extraire les corps étrangers, lier des vaisseaux, donner issue au pus: etil est loisibleencore de les couvrir de sangsues , de cataplasmes ou de tels autres topiques appropriés à ces cas. Elles ne sont d'ail'eurs jamais irritées par la pression et la dureté de lourdes pièces d'appareil ; les pansements ont lieu tous les jours plus ou moins de fois, avec facilité et sans douleur ; les mouvements du corps et du membre, en particulier, se font le plus souvent sans éveiller l’irritation et sans meurtrir les parties affectées ; le blessé n’est pas astreint à garder toujours le lit, etc. Comment obtient-on toutes ces facilités, ces heureuses conditions? « C’est parce que l'os est entier , qu’il maintient tous les tissus » dans leur état normal, et que des fragments osseux ne >» viennent pas les blesser sans cesse, comme il arrive néces- . » sairement lorsque l'os est mis en pièces. » C'est, en un mot, parce que l’os est hors de cause, et qu'il ne requiert aucun de ces moyens contentifs dont la présence est incompatible avec un heureux traitement des parties molles , lorsque celles ci sont profondément lésées.

Lors, au contraire , que le fémur est fracturé avec assez peu de désordres Fret les parties molles , le chirurgien peuf, en quelque sorte et tant bien que mal, faire abstraction des lésions de ces dernières, ne s'attacher qu'à bien fixer les rapports des fragments entre eux, et négliger impunément bien des précautions propres à ménager les tissus sensibles, au milieu desquels se trouve l’objet important, l’os brisé. — Ainsi il ne craint pas trop d'appliquer autour du membre d’épaisses couches de linges, de bandes, de remplissages variés , des attelles et des liens ; et il ne redoute pas davantage d'appuyer et de serrer le tout plus ou moins fortement, et ‘de laisser plus ou moins long-temps en place ce lourd appareil.— C’est qu’alors , en effet, l’état de l'os paraît la chose essentielle; que sa consolation a le but unique qu'il faut atteindre; et que cette condition, sine qua non, ne peut mieux être obtenue (ON LE CROIT DU MOINS) que par l'ensemble et l'accumulation de ces moyens contentifs, connus sous Je nom D'APPAREIL ORDINAIRE (1). ;

(1) Les mots appareil ordinaire sont consacrés el mis en avant à tou£

Mais qui.ne voit.que cet appareil, dit ordinaire, s'il est supporté dans les:ças de fracture simple, est ‘un véritable contre-sens dans le traitement des fractures compliquées, et que c'est EN LUI précisément que git la cause des chances, presque toujours funestes, qu’on fait courir aux fracturés lorsqu'il existe simultanément une altération grave des parties molles ? Cela est si vrai que, si vous appliquez ce même appareil ordinaire à une cuisse dont l'os est intact et dont tout le mal ne consiste qu’en plaies contuses, vous vous exposerez sans nul doute à voir se développer les mêmes accidents redoutables qui surgissent lorsque l'os est fracturé et qu'il est garrotié dans votre appareil. |

. Figurez-vous une fracture simple de la jambe, mais qui est accompagnée de quelques lésions des muscles, vaisseaux et nerfs de la cuisse correspondante, ef vice versa; ces mêmes.lésions aux parties molles de la jambe, et qui coïncident avec une fracture simple du fémur correspondant : évidemment vous, n'amputerez, ni dans l'une ni dans l'autre de:ces suppositions ; et très certainement aussi Vous ne serez guère inquiet sur l'issue probable des plaies de la cuisse, bien que la jambe correspondante soit fracturee.

Mais vous serez nécessairement un peu embarrassé de traiter bien. et de front les blessures de la jambe et: la fracture de. la. cuisse du même côté; L'affection de la cuisse guérira sans: doute très bien et sans accident ; tandis que les désordres des parties, molles de la jambe seront exaspérés

propos, chaque fois qu'il s'agit du traitement des fractures. Mais existe-til bien en effet un appareil-rype ? Est-on bien d'accord sur sa composition et sur les modifications qu’il peut subir ? Y a-t-il, du moins, uu appareil ordinaire français, allemand, anglais, italien? Chaque région terrestre, chaque nation, chaque école, chaque praticien, n’ont-ils pas ce qu'ils appellent leur appareil ordinaire? Et celui-ci n'est-il pas Le plus ordinairement modifié chaque jour en raison de telle circonstance, de telle-doctrine qui surgit de l’ascendant. de tel-chef de secte, de tel caprice dela mode ? Ya-t-il; en un mot, un principe clair, fixe, reconnu, avoué , et autour duquel viennent se grouper les piéces diverses qui constituent ce grand nombre d'appareils ordinaires? Leur constitution, pour tout dire, est-elle: bien l'œuvre de législateurs habiles? Fait-elle honneur au corps médical ? Est-elle digne des savants quise sont posés comme les représentants de la science, et des hommes pratiques? Non, évidemment non. Tout annonce, au contraire, que ces. appareils ne sont que très ordinairess'que fropiordinaires, j'allais.presque dire qu'ils sont profondément angrèhiques !

. par la simple présence de l'appareil ordinaire, et pourront aller jusqu'à inspirer les craintes les plus séricuses.

Les praticiens sauront apprécier la valeur de ces réflexions: et elles ne manqueront pas d'appeler leur attention sur l’avantage qu’offrira tout appareil qur, dans les fractures avec des lésions graves des parties molles, laissera le membre en pleine liberté, comme s'il n'existait aucune affection de l'os, et que tout le mal fût réduit aux seules lésions des tissus qui l'environnent,.

Le problème à résoudre pour le traitement des fractures compliquées, est donc évidemment celui-ci : « Choisir un ap- » pareil qui permette au chirurgien de faire Pinverse de ce qui » a lieu ordinairement; c'est-à-dire qui l’autorise à faire » abstraction de l’état pathologique de l'os, pour s'occuper, » avant tout, de l’état des parties molles. » £elles-ci sont, en effet, et on ne saurait trop le redire, le point fout vital. Si donc vous pouvez lès soigner convenablement, et si leur délabrement n'est pas porté à cet excès qui repousse toute idée de conservation, n’amputez pas, quel que soit, pour ainsi dire , l'état de l'os cassé.

Mais alors ayez recours à un appareil qui vous mette bien à l'aise, et qui place le malade, à peu de chose près, dans les mêmes conditions de traitement que si l'os n'était pas. fracturé. Faites donc que vos moyens contentifs n’agissent, pour ce qui concerne l'os, que ce qui est rigoureusement nécessaire Dour l'appuyer, et qu'ils laissent en dehors les parties molles, afin qu'on puisse porter à celles-ci fous les secours désirables , et comme si elles étaient seules en souffrance. Toutefois si vous ne pouvez pas faire usage d'un moyen pareil, ou si vous croyez avoir des motifs pour continuer à vous servir de l'appareil ordinaire, alors vous avez raison de vous prononcer hautement, et de proclamer le priucipe, qu'il faut amputer-dans les complications graves des fractures en général et de'celles du fémur en particulier.

La, question de l'amputation dans les. fractures, serait donc réduite à une question de simple appareil, et serait entièrement subordonnée à celui-ci. Sa solution pourrait en conséquence se formuler en ces termes : « Chaque fois quë » pour le traitement des fractures compliquées , on est obligé

» d’avoir recours à un appareil incompatible avec les exi- » gences de Ces mêmes fractures, i] faut amputer. N'amputez » pas au contraire lorsque vous aurez à votre disposition un » appareil convenable. »

Mais pour que cet appareil soit, en effet, convenable, il faut qu'il se présente de manière à pouvoir remplir les conditions suivantes. L'appareil doit permettre de débrider surle-champ et en tout temps, de soigner , suivant toutes les règles de l’art, l'inflammation, les dépôts, les hémorrhagies, la gangrène, etc., qui existent actuellement ou qui pourraient se manifester; de faire usage de la glace, del’eau froide, des sangsues et des topiques variés, aussi souvent et aussi long-temps qu'il sera nécessaire; de mettre de côté toutes les pièces quelconques, dont la présence ou la pression gêénerait ou blesserait; de faire tous les pansements avec facilité et sans douleur; deremuer le corps etle membre blessé, sans réveiller l’irritation ou meurtrir les parties affectées; de sortir le malade de sonlit aussi souvent qu’ilsera convenable, afin de ne pas le laisser croupir dans l’inaction et périr d’ennui; enfin, et ceci est de la dernière importance, et découle naturellement de ce qui vient d’être dit : « toutes ces choses » doivent pouvoir se faire, comme si l’os était entier et s’il » maintenait tous les tissus dans leur rapport normal (1). »

Chacun, à ces traits , a reconnu mon appareil hyponarthécique; et c'est à lui en effet que je prie d'avoir foi, pour peu qu’on aime à donner la préférence à la conservation d'un membre sur son irrévocable résection.

Il est assez singulier que ce soient trois Suisses qui aient pris chaudement à cœur la conservation des membres après les coups de feu. Bilguer, en effet, est né à Coire, et son traducteur, le célèbre Tissot, à puissamment contribué à faire connaître les doctrines du chirurgien en chef des armées prussiennes.

Si je reprends aujourd’hui et en sous-œuvre cette grande affaire, c'est que, pour mettre un terme aux COUPES réglées

(4) Ces mêmes conditions pourront servir également à apprécier le mérite de Tous les appareils connus, et de Tous ceux qu’on pourrait inventer encore: elles seront toujours comme la pierre de touche de la valeur respective de chacun d'eux.

DES AMPUTATIONS DANS LES FRACTURES. 363 des membres dont le plomb a frappé quelque partie de leur charpente osseuse , je ne me présente pas avec ‘de simples ‘ raisonnements. |

Mais j'apporte des modifications importantes aux procédés reçus : C’est avec des moyens matériels nouveaux, et avec ‘un bouleversement total dans le mode de traiter et de panser, que j'arrive au secours des honorables victimes de la guerre! C’est en insistant sur un système de déligation plus rationnel, plus simple et plus facile, que je viens enseigner à délier ce que le fer est trop prompt à couper ! C'est en rappelant aux chirurgiens militaires qu'il vaut mieux résoudre que trancher les difficultés de notre art ; qu’il nous sied assez mal de singer le vainqueur du grand roi, et qu’il est plus sage de temporiser que de voir partout des nœuds gordiens !

Les morts seuls ne reviennent pas ! Si telle est la maxime des tyrans et des juges barbares, leurs sanguinaires complices , quand ils font tomber des têtes, que notre profession de foi respire au contraire le respect pour les parties utiles aux hommes, l'ardent désir de leur conservation , l'empressement à perfectionner nos moyens conservateurs, la sollici- - tude pour les mettre à la portée de tous, et les effofts multipliés pour qu'ils puissent recevoir, à propos et sur-le-champ, leur heureuse application.

On peut résumer comme suit les points essentiels de ce Chapitre : |

1° L'amputation doit être repoussée du traitement de la plupart des fractures compliquées.

20 Si les chirurgiens ont dû jusqu'ici y avoir recours, c’est uniquement parce qu'ils étaient privés d’un appareil Convenable. |

3° Le seul applicable sera celui qui pourra maintenir en rapport et dans l’immobilité les fragments osseux, tout en permettant de traiter les parties molles comme si elles étaient seules affectées et que l'os ne füt pas brisé.

ke L'état de l'os fracturé doit donc assez rarement influer

sur la détermination du chirurgien à l'égard de l’amputation. 5° Le délabrement des parties molles doit seul être pris en

considération pour légitimer cette opération extrême.

0° Tant que ces derniers désordres, quels qu'ils soient,

offriront des chances fondées de guérison, en les envisageant séparément ; et abstraction faite de la fracture, ilne doit pes être permis d'amputer.

sisi Li amputation n’est de rigueur absolue que lorsque le chirurgien n’a pas à sa disposition les moyens qui lui permettent de traiter les lésions graves et de tous genres qui compliquent les fractures, à peu ri comme si celles-ci n’existaient pas.

85 Le seul appareil qui Debihette une semblable médication chirurgicale , c’est l'hyponarthécique.

9 Cet appareil est encore indispensable dés tous les cas où Ja conservation du membre étant jugée impossible, on ne peut cependant songer à son ablation qu'après avoir amendé l'état général du blessé ou celui du membre, et après qu'on aura rendu par là l'opération moins chanceuse.