CHAPITRE XXIX

Le diagnostic, l’étiologie et le pronostic des fractures de la clavicule sont dans tous les livres, et ont pour eux l’assentiment assez unanime des hommes de l'art. Il en est tout autrement de la partie la plus importante, c'est-à-dire du traitement de cette affection. Ici, tout paraît encore si peu déterminé , que chaque jour voit surgir de nouvelles propositions et des procédés différents, dans le but d'assurer la marche chancelante du praticien et de répondre mieux. aux besoins des malades.

Si les hommes distingués qui ont successivement agité cette question , ne l’ont.pas très bien résolue encore, et si tous ont manqué le but, on doit à chacun d'eux cette justice, d’avoir

au moins parfaitement signalé les impexisquons inhérentes

(4) Méroire présenté à l'Académie des sciences, et inséré dans Ja Gazelte médicale er 1855,

aux appareils de leurs devanciers. Toutefois, en présentant d'autres moyens ; ils n’ont guère fait que reculer la difficulté, et ouvrir à la critique un champ nouveau pour s’exer- Cer incessamment à leurs dépens.

On peut en général reprocher à tous les auteurs de n’avoir pas formulé assez nettement et en termes simples l'indication à remplir ; d'avoir, en conséquence , mal conçu leurs moyens curatifs, et de s’être mis en frais d'appareils beaucoup trop compliqués , et par là même difficiles à se procurer, à apple quer et à maintenir en place.

En cherchant à me mettre à l’abri de ces accusations, j'espère éclairer mieux ce sujet, et le ramener à la fois à la portée des praticiens, des élèves et des malades.

Les indications à remplir lors d’une fracture de la clavicule peuvent se résumer toutes en une seule : la position du coude», c'est-à-dire la fixation du condyle interne de l’'humérus sur un point donné du thorax.

= Pour faire bien saisir la valeur et la justesse de ce précepte je dois rappeler les vérités pratiques ci-après :

1° Des deux fragments de cette fracture, l’externe seul est mobile , le seul, par conséquent, sujet à se déplacer, le seul sur lequel on doit agir lorsqu'on veut le mettre au niveau de l'autre et le maintenir en rapport avec lui.

2° On ne peut pas atteindre directement ce fragment externe, et ce n’est que par l'intermédiaire du moignon de l'épaule auquel il est attaché qu’il faut opérer.

3° Les mouvements de ce fragment suivent en effet ceux qu’on imprime à l'épaule cile-même, de sorte qu'ils sont modifiés par l’action et la position de l’omoplate et de la tête de l'humérus.

Le La partie inférieure du bras (le coude) se présente sous l'aspect le plus avantageux pour agir sur le moignon de l’épaule, et par conséquent sur le fragment externe de la cla- vicule , de telle sorte qu’on peut diriger à volonté ce dernier, suivant qu'on porte le coude lui-même dans tel ou tel sens, et que la position de celui-ci détermine toujours celle du fragment acromial. FRE

5° Le coude doit donc être envisagé comme tn scuvernail ‘sûr et commode pour diriger le bout externe de Pos, lo: qu'il

s'agit de l’affronter à l’interne, et de les mettre en Contact exact entre eux. | à 6° Le fragment acromial, ou, ce qui revient au même ici, le moignon de l'épaule, tend, dans toute fracture claviculaire, à se porter en bas, en ayant et en dedans, et il suffit (S$ 4et5), pour lui imprimer des directions différentes, de pousser le coude dans des sens également différents. :

Le coude est donc un point ou un levier tellement essentiel pour agir sur le moignon de l'épaule et sur le fragment acromial, qu'on peut donner à ces dernières parties telle ou telle. direction ou inclinaison, selon qu'on dirigera ou qu'on inclinera le coude lui-même , et qu’on l’élèvera ou l' ahaiseers avec'un certain degré de force.

Si déjà cette influence de l’action du coude saute aux yeux alors que la clavicule est intacte , elle est bien autrement manifeste quand cet os est brisé ou scié, et qu’on a par ce moyen donné la facilité au moignon scapulaire et à la portion acromiale de la clavicule de céder mieux aux impulsions imprimées au coude , et de se porter plus librement dans les directions déterminées par ce dernier. Ainsi, lorsque vous serez près d’un cadavre auquel vous aurez scié la clavicule en travers, vous observerez constamment que l'épaule se rapprochera de la ligne médiane , ou qu’elle s’en écartera, s'élèvera, s’abaissera et prendra des directions mixtes, suivant que vous

porterez fortement le coude dans un sens ou dans un autre;

et qu’elle restera immobile si celui-ci est lui-même maintenu fixe. Voyez en preuve ce qui se passera sur le fragment acromial dans les manœuyres suivantes , lorsque la clavicule sera réellement fracturée, ou que, pour simuler cet accident, vous aurez scié cet os obliquement ou en travers. Si vous placez d’abord le coude en avant ou.en arrière , et si dans ces positions vous luiimprimez un mouvement d’ascension, l’acromion sera nécessairement porté en haut et en arrière ou en haut et en avant. Que si vous portez le coude en dehors de la ligne médiane, et en l’écartant des côtes, et que vous le poussiez alors de bas en haut , comme.pour le relever, le moignon montera bien aussi, mais en se rapprochant du,côté correspondant du cou, car il aura reçu une impulsion oblique de bas en haut et de dehors en dedans. Que doit-il dong arriver, Si

le coude étant au contraire assez rapproché de la ligne mé : diane, on le force à monter suffisamment , et ensuite à rester fixe à cette hauteur déterminée ? Il arrivera évidemment ce que j'ai voulu expliquer et prouver dans ce mémoire, c’està-dire que nous aurons pàr là «la meilleure POS\TION qu'on » puisse donner lors d’une fracture de la clavicule. »

Si je me suis un peu étendu et répété sur ces donñées simples, c'est qu'elles indiquent tout le parti qu’on peut et qu’on doit tirer du coude dans le traitement qui nous occupe; que cette partie doit fixer tout particulièrement notre attention ; que l'endroit où elle sera refoulée avec quelque force sera toujours en rapport avec celui qu'occupera l'articulation cléido-acromiale , et que sa situation ràglera constamment celle de cette dernière (1).

Il résulte de ces données incontestables, que lors d'une fracture de la clavicule on obtiendrait toujours une coaptation parfaite et une guérison exempte de difformité, s'il était possible de maintenir pendant tout le temps nécessaire une main convenablement appliquée vers le coude, et si cette main était placée de manière qu’elle ne permit plus à cette région de faire le plus léger mouvement. |

C'est si bien cela, que le malade lui-même pourrait parfaitement réduire sa fracture et la maintenir réduite aussi bien que le chirurgien, en repoussant et appuyant avec sa main le coude malade ; lorsqu'il aurait été ramené dans une direction couvenable.

(4) il existe une très grande analogie entre les fractures de la clavicule et celles du col du fémur sous le rapport pratique. Ainsi iln’est pas donné au chirurgien d'agir directement sur ces deux os. Lorsqwils sont atteints de fracture, il doit, pour lun comme pour l’autre, avoir recours à la simple position, Ces deux fractures sont parfois méconnues, else guérissent de même sans appareil, et parfois sans trop de difformité, Le fragment interne est immobile dans toutes deux ; et si, pour l’une, c'est le coude, pour l’autre , c’est le pied qui règle la conduite du chirurgien, lui sert de guide et lui prête un point d'appui ou de mire. Aussi, ce que nous venons de dire de l'influence des mouvements du coude sur ceux du fragment acromial peut s'appliquer entiérement aux mouvements du pied sur le fragment externe du col fémoral.

Ces rapprochements ne sont pas seulement curieux, mais ils semblent faits. pour avoir une portée pratique, et aider à formuler l'indication, et à pr+ ciser la manière d'agir des moyens propres à la remplir dans l’une etl'iitre fracture. Mais ce n’est pas ici le lieu d’en dire davantage.

La main constituerait donc incontestablement ici le meil: leur des appareils ; et c'est à remplacer le mieux pos ible cet instrument intelligent, auele chirurgien doittout particulièrement s'appliquer s’il veut arriver heureusement à son but ({).

Il y parviendra et imitera assez bien l'action contentive de cette main de la manière suivante.

D'abofd , pour procéder à la réduction , on fléchira l'avantbras sur le bras ; puis on dirigera la partie inférieure de ce dernier (lecoude) en avant, en dedans et en haut, de manière à refouler obliquement le moignon de l'épaule en haut, en arrière et en dehors, et à mettre par cette manœuvre les fragments de la clavicule bien en rapport entre eux.

Pour les maintenir invariablement dans cette position, il ne s'agira plus maintenant que-de fixer le condyle interne de l'humérus d’une manière également invariable à la place où

il a dû être porté pour rendre à la clavicule sa forme normale.

Pour cet effet, le chirurgien confiera ce coude à un aide intelligent, qui sera chargé de l'appuyer sol lidement pendant qu’il procèdera à l'application de l'appareil. 3

Celui-ci ‘planches, fig. 23 et 24) ne consiste guère que dans une pièce carrée d'une étoffe quelconque assez forte, et d'ane dimension telle qu’on en puisse amplement entourer le thorax après qu'elle aura été pliée en triangle ou en fichu. Un mouchoir pourra donc suffire le plus souvent {2). Ce linge rendu triangulaire sera placé comme ilsuit : sa base tournéé en haut répondra au niveau du quart inférieur du bras , et sa double

(4) L'idée émise ici de figurer un appareil avec les mains est féconde en résultats pratiques, el m'a toujours servi avantageusement pour apprécier l’action de nos agents déligatoires, pour simplifier ceux ci, et pour les faire mieux coïncider avec ce que le chirurgien peut obtenir avec ses mains. Ce mode d'investigation est la meilleure souree où pourront puiser les réformateurs qui seront jaloux de remanier cette foule de bandages , d'appareils et de machines qui encombrent nos arsenaux de Chirurgie, et de les remplacer par des moyens plas rationnels, plus énergiques, et plus en rapport avez l’état actuel de nos connaissances. Aussi s'empresseront-ils, sans aucun doute, d'admettre cet axiome en déligation « que plus les motens de pansement imiteront Padresse ct » l’action simple et commode de la main comme type, plus aussi ils se » rapprocheront du degré de perfection auquel ils doivent tendre, »

(2) Pour que la description de mon appareil ne soit pas un instant obseure.ou diificile à saisir, il convient de simuler et d'appliquer le moyen au fur çct à mesure que j'en indique la composition et le méca-

pointe, opposée à cette base, pendra au devant et au-dessous de l'avant-bras. Les deux longues extrémités de ce fichu seront alors ramenées, l'une par derrière et l’autre par devant la poitrine, vers le côté opposé de cette cavité, afin d'y être unies et serrées convenablement, puis arrêtées au moyen d'épingles, de quelques points d’aiguilles ou d’attaches.

Ce jet circulaire, que je désignerai sous le nom de lien brachia-thoracique, et qu'on peut appeler aussi ceinture ou bandage de corps, a pour but d'appliquer la partie inférieure. du bras contre la poitrine, et d'empêcher le coude de s’écarter de cette dernière. Mais ce n’est là qu'un des points essentiels; car il faut viser de plus à ce que ce coude ne glisse pas en bas, et ne se porte ni en arrière, ni en dehors ;-et il

conviendra d'ailleurs de soutenir ce premier lien par un scapularre, et l'avant-bras dans une écharpe.

On remplira aisément ces diverses indications en utilisant les pointes du triangle qui, ainsi que nous l'avons dit, pendent au devant et au dessous du coude et de l’avant-bras mifléchi. Pour cet obiet, on ramènera les deux pointes derrière l'avant-bras en l°s faisant remonter entre celui-ci et la poitrine, de manière qu'elles paraissent au-dessus du radius et dirigées en haut, et que le coude soit comme coiffé, et l'avant-bras presque entièrement entouré par cette partie du linge. On tirera alors séparément et fortement sur ces deux extrémités, afin d'emboiter bien les parties qu'elles recouvrent, tout en dirigeant en même temps l'une de ces pointes obliquement vers . l'épaule saine, et l'autre perpendiculairement contre l'os fracturé. *

Mais ces deux pointes du fichu ne seront pas assez longues pour le but ultérieur qu'on se propose, c'est-à-dire que ni nisme, Un simple mouchoir suffira alors pour faire prendre sur-le-champ une idée convenable de l'ensemble de cette piéce, de ses parties diverses, et des effets que celles-ci peuvent et doivent produire. Il est inutile, sans cette précaution, de continuer cette lecture. (Il semble qu’on ne devrait, pas avoir besoin de recommander un pareil mode de faire, si, du moins, on veut le meltre en pratique sur une fracture réelle. Rien de plus com. mun cépendant que de voir des hommes de Part recourir à mon moyen avec tonte la présomption de l'expérience acquise, et de les entendre accuser ses défauts et son impuissance, alors que:c’est à la légéreté, à l'étourderie ,et peut-être à l'ignorance qu’ils devraient s'en prendre. Ce n’est, du reste, pas ici seulement que ces réflexions sont applicables.;

l'une ni l'autre ne pourra arriver sur l'épaule correspondante, pour de là se fixer enfin derrière le dos au lien brachio-thoracique ou bandage de corps. Il faudra donc ajouter un petit lien supplémentaire entre ce bandage et Chaque pointe; lequel aura environ un tiers d'aune de loñgueur sur trois ou quatre travers de doigt de largeur, et qu'on établira et fixera commé je le dirai bientôt,

L'un de ces liens sera dirigé obliquement sur l'épaule saine, et sera attaché derrière le thorax au bord supérieur:de la ceinture brachio-thoracique, Son effet composé est-évident; c’est d'empêcher que le coude ne puisse ni descendre; ni glisser en dehors et en arrière; Car cette éxtrémité cubitale de l’humérus se trouve alors bien emboîtée ; comme $uspendue sur l'épaule saine, et par ce moyen rendüe immobile sur la partie latérale et plus ou moins antérieure de lä poitrine.

__… L'autre bout du lien est destiné à se portér perpendiculairement sur l'épaule malade; et à se fixer derrière le dos à l'instar du lien précédent; et, sous ce rapport; il concourt

avec ce dernier à maintenir lé au degré d’élévation convenable.

Mais il va remplir en même temps une autfe indication importante, celle d'assujettir les remplissages divers et les moyens variés qu'on jugerait nécessaires ou utiles pour assurer mieux la parfaite coaptation: |

Jusqu'ici, en effet, le siége du mal, la région clävicülaire et le moignon de l'épaule, sont restés entièrement libres ; aucune pièce de l'appareil ne les recouvre encore, et ilest loisible à l’homme de l'art d'y faire toutes les applications qu'il croira convenables , sans nuire en aucune manière.à Faction du moyen contentif. Ainsi des sangsues, des cataplasmes , des résolutifs divers peuvent être largement mis en usage, sans compromettre la marche de la guérison, et sans déranger le rapport des fragments entre eux; quelques uns de ces agents pourront même facilement être contenus par notrélién perpendiculaire.

Mais, parmi ces derniers, il pourra y en avoir aussi qui seront jugés utiles pour mieux assujettir la fracture et la mettre à l'abri de toute difformité. Je conseille, par exemple, de remplir convenablement les enfoncements situés au-dessus

DES FRACTURES DE LA CLAVICULE. 394 et au-dessoüs dé la clavicule avec du coton bien imprégné de blanc d'œuf; d'appliquer sur ce coton une épaisse compresse également gommée; puis d’assujettir le tout avéc le lien perpendiculaire de l'appareil. Il sera encore facile à l'homme de lart, àu moyen dé cette bandé et d'une compresse graduée, d'agir directement sur celui des fragments qui manifesterait une tendance à S’écartér ; où qui aurait besoin d’être ramené et pressé vers l’autre, comme cela se remarque quelquefois à l'égard du fragment interne.

Les liens supplémentaires consisteront en deux bandes piquées où matélassées, où dans deux petits bouts de linge pliés en cravate où én longuette , et dans lesquels on aura mis une coùche de coton, afin d'empêcher qu'ils né se roulent ou ne se cordent, et que leur pression ne soit incommode. Leur longueur sera tellé qu’ils puissent rattacher les pointes du fichu à la partie postérieure du lien circulaire en passant sur les épaules. Pour cêt éffet, on commencera par fixér à ce dernier l’une des extrémités de ces liens, au moyen de quelques points d’aiguille; puis on coudra , à quelques travers de doigt de l'autre extrémité et vers l’endrüit qui répondra au tiers Supérieur et antérieur de la poitrine, un fort ruban de fil, transversalement, et sous lequel on puisse faire passer, comme dans ur anneau ou une boucle, les bouts d’autres attaches qu'on aura cousues aux pointes du fichu. — Ces derniières attachés auront de 8 à 10 pouces de longueur et seront destinées ; après avoir passé sous lé ruban transversal du lien supplémentaire, d'agir là cômrné sur ‘une poulie. — Par cette action tant soit peu forte , le coude sera hissé et soutenu sur l'épaule saine, s'il s’agit du lien oblique ; et la clavicule sera plus ou moins comprimée, s il est question du lien perpendiculaire:

Maintenant, pour arrêtés ces lidhs au désté de constriction qu on aura en vué!, il suffira de faire à ceS rubans un nœud à rosette, au moyen duquelles déux liens sé trouveront solidement et promptement assujettis ; comme aussi il sera loisible, de cette manière, d'augmenter et de diminuer sur-le- Champ la constriction avec la plus grande facilité. On pourra ‘également établir aux extrémités du lien circulaire ce même système d’attaches (boucies ou anneaux d’un côté, bouts

de rubans de l’autre); et, tout cela étant préparé d'avance, l'appareil tout entier sera presque aussi vite appliqué qu’une écharpe ordinaire, et sera préférable à cette dernière dans plus d'une autre circonstance.

En analysant cet appareil, on remarquera qu’il est d’une seule pièce et qu’elle peut se trouver partout; que son application est aussi prompte que facile , et qu'elle n’offre rien de pénible pour le malade.

Ce mouchoir , tout en se présentant commeun seul et même tout, offre cepeadant trois liens bien distincts (D, et qursont Assez indépendants les uns des autres. Le premier.est circulaire, le second oblique, et le troisième perpendiculaire. Le circulaire est, comme.on l’a vu, un bandage de corps ou une ceinture qui agit, avec tout, l'avantage désirable , sur l'extrémité du levier brachial seulement; qui laisse par conséquent libre la plus grande partie de la poitrine, du bras et de l'avant-bras; qui ne gêne pasla respiration, et qui, chez les femmes, ne sera jamais dans le cas de blesser les seins.

Le lien obliqué est une innovation chirurgicale, et la base la plus solide qu’on puisse offrir au traitement des, fractures de la clavicule. Cette pièce, en effet, maîtrise le coudesavec tant d'avantages, qu’elle le force de rester immobile 1à où le chirurgien l'aura conduit et.où il sera déjà appuyé par le lien circulaire. Cette immobilité du coude résulte.essentieliement de ce que cette partie est exactement emboîtée par le triangle et qu'elle se trouve entièrement soutenue sur l'épaule saine. C’est cette épaule qui est chargée en quelque sorte, de porter l'autre, de lui fournir un point d'appui, et d'empêcher, par là, le fragment externe de glisser en bas , en avant et en dedans.

La partie DerOondiculdne de r appareil à un effet trop évident pour avoir besoin d'ultérieures explications. Je dirai seulement qu'elle.concourt, avec la précédente, à soutenir l'avant-bras etle lien brahio teniques et à servir, de cette

(1) Dans mon Nouveau système de déligation, pages # et suivantes de ce volume, j'ai proposé de remplacer lemot bandage par celui de lien, et j'aiindiquéles motifs de ce changement. On voit au moins que les expressions bande et bandaÿe t’iraient pointici, tandis que celle de liens’adapte trés bien, méme pour désigner les diverses parties d'unappareil complexe.

DES FRACTURES DE LA CLAVICULE. 393 manière, en qualité de‘capulaire à l'un, et d'écharpeàl'autre. F'ajoutetai queces trois pièces d’un seuletmême iout agissent cependant distinctément; qu'elles offrent la-facilité d’être relâchées et serrées ,chacune à part; sans déranger en aucune manière les deux autres; et que ces deux modifications, si ellés sont jugées utiles ét nécessaires, peuvent être confiées impunément à:tout individu tant soit peu intelligent. Aussi ne fus-je pas très surpris en m'apercevant un jour qu'une dameavait changé de chemise et de gilet à son enfant sans qu'il y parût, c'est-à-dire qu’elle avait Ôté et rétabli l'appareil aussi bien que j'aurais pu le faire moi-même,

Ainsi donc, et pour récupituler encore une fois le mode d'agir demon moyen contentif, je dirai que le lien circulaire ne tend qu’à empêcher le coude de s’écarter de la poitrine , mais nullement de glisser en bas, en arrière ou en dehors ; que le lien oblique au contraire s'oppose efficacement à ce triple glissement , mais qu’il est inhabile à mettre obstacle au balancement du coude au-devant du thorax; que le concours des deux liens est donc nécessaire pour rendre immobile la . partie inférieure du bras; que le lién perpendiculaire est inutile pour/la fixation de ce dernier, et que, rigoureusement parlant, on pourrait se passer de ce troisième lien, puisque la position du coude ; sielle est fixe, doit généralement suffire au but qu'on se propose. Aussi, lorsquela présence de ce moyen sera jugée inutile ou sujette à quelque inconvénient, on n'y-aura pas recours; et, dans ce dernier cas, l'appareil, ou ne se composera que d'un simple fichu, ou ses deux pointes seront réunies ensemble pour faire partie du lien oblique, au lieu de se porter en divergeant sur l'une et l’autre épaule.

Quant à l’écharpe proprement dite, elle n'existe pas; mais elle est très bien remplacée par la réunion et l'action des trois liens vers la région du coude. Il y a même cet avantage ici sur l'écharpe ordinaire, que les deux tiers supérieurs de . lavant-bras sont seuls entourés par ces liens, tandis que le

tiers inférieur et la main sont parfaitement libres, et que rien ne gêne les mouvements divers de cette dernière ; de sorte qu'on peut s’aider un ;peu avec ce membre et même écrire assez facilement. Mais, afin que le malade n’abuse pas de cette facilité, on aura soin de faire passer le lien circulaire

au-dessus de l'avant-bras fléchi, plutôt que par dessous cette partie, attendu que, par ce moyen, cette partie du membre se trouvera bien mieux emboîtée et plus solidement fixée.

Si jusqu ici je n’ai pas fait mention du coussinet en forme de coin et destiné à s’interposer , sous l’aisselle, entre le bras et la poitrine , afin d’écarter l’une de l'autre ces deux parties, c'est que cette pièce est bien loin d’être constamment nécessaire ou même utile, qu’on s’en passe le plus souvent sans aucun inconvénient, et que, dans les cas où elle peut être requise, on pourra aisément la mettre de côté au bout d’assez peu de jours. On sait en effet que la fracture qui nous occupe ést üne de celles qui marchent le plus vite vers la guérison, étque sa consolidation ne se fait gaère attendre. Aussi pourrat-on enlever ce remplissage aussitôt que cette dernière aura fait quelques légers progrès. Du reste, cette adjonction sera bien moins gênante, si, pour la faire:, on a recours aû coton; $i celui-ci forme un volume moins considérable qu'on ne l'emploie ordinairement ; si, au lieu de faire arriver ce corps intermédiaire jusqu'à la moitié du bras, il n’occupe que sa partie supérieure et antérieure; si on pousse le coton successivemetit et par couches d'avant en arrière , entre le bras et les côtes, immédiatement sous le tendon du grand pectoral , au lieu de placer un coussin sous le creux même de l’aissellé et sur le trajet des troncs nerveux et vasculaires ; si enfin l’on se contente de fixer le coton avec une bandelette agglutinative dont le milieu Sera passé entre le bras et la poitrine, et dont les bouts remonteront par derrière et par devant pour se croiser sur l'épaule. Ce coton pourra d’ailleurs être assujetti par le lien perpendiculaire , si du moins on sait mettre à pro: fit ce moyen commode de compression.

On reconnaîtra bien vite, au surplus, si l'addition du coton est de rigueur pouf rejeter en dehors le fragment externe ; éar alors lé moignon de l'épaule, ou, encore une fois, ce qui revient au même, le frägment acromiai, téendra à se porter en dedans et à produire le chevauchement , malgré lès soins qu'on aura mis pour assujettir le coude.

Dans ce cas , l’application du coton. pourra avoir lieu, lors même que l'appareil contentif aurait déj à été placé en entier, puisqu'il suffirait de détacher le lien perpendiculaire pour

avoir toute la facilité d'insinuer, vers l'endroit que nous avons désigné, autant de coton qu’ilseraitconvenable pour atteindre le but qu'on se propose. Je dirai plus, c'est qu'on ne pourra juger bien de l'utilité et de La nécessité de recourir à cé moyen accessoire (le coton) que lorsque les liens circulaire et oblique auront été appliqués; et que c'est alors seulement qu'on pourra mieux apprécier la quantité de coton qu'il conviendra d'employer pour écarter le haut du bras et pour repousser en, dehors, par ce moyen, le fragment acromial. Car tout dépend de l’effetqu’on devra produire ; avec ce corps répulsif de la tête de l'humérus, dans le but d'obtenir l’écartement convenable du fragment externe ; mais en se dirigeant d'après les dônnées précises que jé viens d'indiquer’, on n’emploiéra jamais ni trop ni trop peu de coton pour le but qu’on se proposera ; et même on pourra toujours facilement en ôter ou eñ ajouter , suivant que le besoin s’en fera bien sentir. Dans tous les cas on ne sera jamais exposé, en maniant ainsi le coton, & comprimer la région axillaire, puisque le corps compressif ne dépassera guère le tendon du pectoral, et qu’il suffira qu'il agisse vérs cette partie, pour produire tout l'effet qu’on a droit d’éh atténdre.

Le coton trempé dans le blanc d'œuf, dont j'ai dit qu'on devait bien garnir les enfoncements situés au-dessus et audessous de la clavicule ; doit, s’il ést convenablement pressé et contenu au moyen d’üne forte compresse gommée et du lien perpendiculaire , se prendre en masse solide et se mouler en quelque sorte sur les parties. Il aidera donc à les contenir et à opposer de la résistance aux causes qui tendraient à déplacer les fragments. S'il en était autrement, dans certains cas rares, difficiles, opiniâtres ; et où la clavicule, à force d'être saillante , est comme isolée et Sans appui, je n’hésiterais pas à recourir à un moyen assez analogue au coton gommé ; mais plus efficace :je veux parler du plâtre moulé sur la région claviculaire fout entière, soit qu'on coule ce plâtre immédiatement sur les téguments eux-mêmes, soit qu’on le répande sur une couche quelconque dé ouate , préalablement étendue sur la susdite région. Mais j'aurai soin, avec le plâtre tout comme avec le coton sommé, de redoubler d'attention, quant à la fracture , jusqu’à ce que le moule, que je‘cherche

LL d

à obtenir, ait acquis foute la consistance nécessaire (1):

Il est une petite précaution que j'ai soin de prendre parfois: avaut d'appliquer mon appareil, c'est de faire mettre au ma-! lade , non seulement sa chemise, mais encore au besoin un: gilet à manches , en rapport avec ses habitudes et la saison où l’on se trouve. C'est que ces pièces de vêtement ne peuvent point nuire à l'application ni au succès du moyen contentif,, et que leur présence met le malade mieux à son aise, s'il veut se lever, se promener ou se livrer à quelque occupation plus ou moins indispensable. Cette innovation que réclament sans doute toutes les classes de la société , sourira aux hom-— mes d’affaires et particulièrement aux pauvres qui sont accoutumés à sortir, et auxquels le séjour prolongé dans leurs tristes demeures est presque insupportable. Ils seront donc; grâce à ce moyen, assimilés aux individus atteints d'une simple fracture de l'avant-bras, et ils DpDeEn être vêtus bé même que ces derniers.

H pourrait se faire que, chez des sujets maigres, le condyle de l’humérus, en pressant sur la poitrine, y produisit une’ impression plus ou moins douloureuse. On parerait à cet inconvénient par un coussinet de coton. Et si l'on craignait que le sommet du coude ne fût également blessé par l’action prolongée de l'appareil sur ce point saïllant, on aurait aussi la ressource d'un petit matelas de coton, arrangé ou percé de manière à mettre l'extrémité de l'olécrâne à l’abri de toute pression. La même pièce pourra du reste très bien servir pour protéger l'extrémité olécranienne du cubitus, et pour mettre la poitrine à l'abri de la compression du condyle.

Il est au surplus utile de faire observer que ce même appareil pourra servir, avec un égal avantage, dans les luxations de la clavicule, dans les fractures de l'humérus, au voisinage de la 1ête de cet os, et , en général, dans toute: les affections où il importe d'obtenir la plus grande immobilité du bras et de l'épaule. C'est que, lorsqu'un moyen a été trouvé bon contre

(4) Ilest évident que je donnerais aujourd’hui Ja préférence au fil de fer sur le plâtre lui-méme. Celui-ci masque trop l'effet qu’il doit produire , tandis qu'avec un réseau métallique convenablement rembourré, on agirait à coup sûr ou à découvert, à peu prés comme il à été dit à l'occasion des fractures rotuliennes.

‘ün cas, en apparence spécial, il est rare qu'il ne se montre pas également efficace dans plusieurs autres circonstances ; et que celui qui nous occupe doit, je puis le dire, ses heu- , eux résultats au grand principe que j'ai posé pour base à mon nouveau système de déligation.

Je recommande à ceux de mes lecteurs qui voudraient mieux apprécier l'action de mon moyen, de se le faire appliquer sur eux-mêmes ; et quant aux personnes qui auront la facilité de se procurer un cadavre, je leur conseille de scier la clavicule et de lui placer mon appareil. Mais afin qu’elles puissent bien le juger comparativement, avec ce qui existe de mieux dans ce genre, je les prie d'employer leur bandage de prédilection, immédiatement avant, pendant ou après celui que je viens d'exposer, et de chercher en particulier dans ces essais comparatifs, à déranger le fragment externe, en pressant çà et là sur le moignon de l'épaule, afin d'imiter l’action musculaire et celle des causes qui provoquent d'ordinaire les

. déplacements etle chevauchement.

En procédant de cette manière , la seule bonne en l'absence de fractures sur le vivant, j’ai toujours eu lieu de me féliciter de cet appareil ; j'ai constamment reconnu sa supériorité, et je ne saurais assez le recommander à mes confrères.

Il n’est du reste pas tout-à-fait nouveau, car j'en ài déjà

fait la démonstration , à Paris , en septembre 1833, dans une séance publique del’Académie de médecine, ainsi qu'à ‘'Hôtel- Dieu et à la Pitié. Ilse trouve d’ailleurs décrit dans le Journal de; connaissances médico-chirurgicales de juin 183%. Maisil a glissé presque comme inaperçu, soit que je n’aie pas eu le talent de me faire bien comprendre, soit que j'aie négligé de donner à mon sujet tout le développement qu'il comporte. 'Scrai-je plus heureux aujourd'hui? Je l'espère, car je lai démontré très souvent. et j'ai eu occasion de l'appliquer, à TV Hôtel-Dieu et à Saint-Louis, pour quelques fractures réelles.

J'ai fait voir en même temps, etj'indique ou je rappelle ici aux praticiens un moyen bien facile de constater la frac- -ture dans certains cas obscurs, ou du moins le degré de che-

vvauchement qui existe; c'est la mensuration de la distance respective des deux moignois de l’épaule, à l'extrémité supérieure du sternum. Sur un malade de l'Hôtel-bieu, la dif-

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férence était de deux travers de doigt, et elle était de toit lignes sur celui de Saint-Louis. Je l'ai trouvée d'un pouce environ dans un-autre hôpital, où la consolidation était accomplie, et où l'on prétendait cependant avoir obtenu un plein succès, avec les bandes démesurées, si longues à appliquer, si faciles à se déranger et si difficiles à supporter, dont on se sert depuis le céièbre Desault. Le compas d'épaisseur m'a également révélé, dans d’autres circonstances analogues, limperfection del’appareil employé et celle dela guérisonobtenue.

Cette différence d’écartement de la ligne médiane, de la part des deux moignons, doit du reste disparaître après l’application de mes liens , et cette mesure exacte et comparative de l'un et de l'autre côté peut servir à constater encore la supériorité de tel appareil sur tel autre ; si la réduction laisse quelque chose à désirer , et si, pour l'avoir parfaite , on doit, avec mon appareil, recourir au coton, afin de l'insinuer sous le tendon du pectoral, et d'obtenir par ce moyen la répulsion en dehors du fragment externe. Cette appréciation peut sans doute avoir lieu avec un bout de bande, étendu du sternum à l’acromion de chaque côté ; mais le compas d'épaisseur est bien autrement commode, rapide et précis. Et comment, d'ailleurs, après l'application de l'appareil quel qu'il soit, mesurer exactement avec un ruban? Cette mesure précise est cepen— dant indispensable pour savoir bien à quoi l'on en est, dans | tout le cours du traitement, afin d'agir en conséquence. Or, le compas donnera toujours, etsansrien déranger à l'appareil, une mesure exacte de la distance respective des deux épaules à la ligne médiane , que représente ici lestremié supérieure du sternum.

Il ne devrait jamais se faire que le même traitement. et le même appareil qui conviendraient à la fracture d’un os soient également applicables à sa luxation , tant ces deux genres de lésions sont dissemblables. C’est cependant ce qui se remar-

que pour la clavicule. Mais comme j'ai fait voir les rapports

qui existent entre cet os, le col de l'humérus et le col fémoral, lorsqu'il est question du traitement de leurs solutions de con-, tinuité, je dois dire aussi que le même cas a lieu, et que les mêmes indications se retrouvent lorsqu'il s’agit des lésions de ces parties dans leur contiguité.

En général on ne s'arrête pas assez sur le traitement corsécutif desluxations, et l’on perd trop vite de vue les malades auxquels on vient de réduire un membre déboîté. S'il n’est pas rare de voir que cette conduite n’a pas de trop graves inconvénients , on doit convenir cependant qu’elle est imprudente, et qu’elle a souycnt donné lieu à de faciles rechutes, à une longue convalescence, et, parfois aussi, à des désordres articulaires qu’on aurait pu prévoir et dû prévenir.

Cette matière a besoin d'être élaborée, et je sais que M. Malgaigne s’en occupe avec le talent d'observation et de recherches qu’on lui connaît. Ses réflexions s’appliqueront surtout aux suites des luxations réduites de la tête du fémur et de celle de l’humérus , et il nous dira très probablement que, dans tous les tissus qui constituent les articulations dont font partie ces têtes osseuses, l'absence de tout mouvement et le repos absolu sont de rigueur, au môins pendant un temps donné. |

Si la théorie et la pratique sont d'accord surce pointimportant (et la chose ne peut être mise en doute), il en résultera tout particulièrement que , dans les luxations de la clavicule, de l’humérus et du fémur , l'indication la plus importante à remplir , après la réduction obtenue, sera de prendre, pour les parties remises dans leur POSITION normale , les mesures les plus convenables, pour assurer celle-ci d'une manière invariable,

Or, si l’on a bien suivi et compris ce que j'ai avancé jusqu'ici, on restera convaincu que , pour traiter consécutivement les luxations du fémur, c’est à l’une des gouttières tibiale ou fémorale qu'on aura recours; comme aussi on pourra faire usage de mon appareil claviculaire, s’il s’agit de soigner une luxation de l'humérus récemment réduite.

Il y a toutefois cette différence à faire, au sujet des luxations de la clavicule, c’est que , au rebours de celles de l'humérus et du fémur, la clavicule, lors même qu'elle aura été bien remise, ne restera point en place, et qu’elle réclamera, pour se maintenir dans la position qu'on lui aura donnée, l’action non interrompue des mêmes moyens qui auront servi à sa réduction. En d’autres termes, on ne peut pas faire de distinction, quant au traitement , entre les fractures de la

clavicule et les luxations de cet os, et ce qui conviendra àux unes doit également s adapter bien aux autres.

Ces données sont, du reste, le résultat forcé de l’organisation et de l'absence de cavités osseuses, propres à recevoir et à loger bien les extrémités de la clavicule, alors que, par suite de leur solution de contiguïté, leurs moyens d'union ont été déchirés ou détruits. On a beau remettre ces extrémités luxées en rapport avec l’omoplate et le sternum, elles glissent comme des fragments et plus facilement que ceux-ci, et elles doivent, en conséquence, être maintenues en place, exactement’comme s’il s'agissait de véritables fragments os-

seux.

OgsErv. — Valentin Klimm, Wurtembergeois, âgé de

, 27 ans, ouvrier tonnelier à Lausanne, reçoit, le 11 septembre 1835, sur le côté gauche de la poitrine et sur la partie supérieure du bras, de ce même côté, un tonneau très lourd auquel il travaillait, et en est comme écrasé. Il entre immédiatement à l'hôpital.

On reconnut de graves contusions sur le pourtour du thorax , lesquelles se communiquaient dans la cavité même de ce dernier; et de plus, une luxation complète de l'extrémité acromiale de la‘clavicule. L’extrémité externe de cet os faisait une saillie, en dehors et en haut, d'environ un pouce, de manière que la peau y était fortement tendue. Le compas indiqua un peu plus d'un pouce de différence en moins entre la distance du sternum au moignon de l'épaule malade, et celle de l'épaule opposée à la même partie du sternum.

Cet écartement, ainsi que la saillie de l'extrémité luxée, diminuèrent à mesure que le coude, préalablement amené sur Je devant de la poitrine, fut fortement repoussé en haut et suivant la direction qu'avait l'humérus, c’est-à-dire donc -obliquement en haut et en dehors, puisque la position qu'occupait le condyle interne de l'humérus commandait la répulsion et l'élévation dans ce même sens.

L'appareil qu’on connaît fut immédiatement appliqué, avec Ja précaution de placer sur l'articulation lésée une poignée de coton gommé, soutenu par une épaisse compresse, Ja= quelle à son tour était fortament appuyée par le lien pérpen- diculaire de mon appareil. 31°: : f)

Le compas nous apprit alors que tout était dans l’état nor- Mal, et qu'il n’y avait plus de différence entre les deux moignons de l'épaule au sujet, de leur distance respective du sternum. |

La difficulté que j'avais éprouvée pour obtenir ce résultat satisfaisant, celle bien plus grande que je prévoyais pour le conserver exactement, l’état de contusion et d'ébranlement général de la poitrine, et la nécessité où je me trouvai de serrer fortement mes trois liens afin d'assurer cette position, toutes ces considérations me firent un devoir aussi d’appliquer l'appareil immédiatement sur la peau, de glisser du coton entre le thorax et la région antérieure et supérieure du bras, de faire rester le malade au lit pendant vingt jours, et de surveiller exactement chaque matin mes liens par l'effet qu'ils produisaient sur le moignon.

Mais, comme on voit, l'os saillant, l'articulation malade, et, par conséquent , l'état même du mal que j'avais à traiter, tout était masqué par le moule gommé en coton et par le lien perpendiculaire. Säns le compas j'aurais donc pu agir et aveugle et ne pas savoir à quoi j'en étais. — Mais cet instru ment me révélait sur-le-champ, ainsi qu'au malade et au premier venu, que nous étions dans la bonne voie, et que nous pouvions et devions persévérer dans nos précautions et nos moyens. |

J'avais même rendu l'infirmier responsable des variations . que le compas pourrait m'offrir à chaque visite ; mais je n’ai eu que des éloges à distribuer soit à cet homme, soit au malade lui-même. Ce dernier en méritait bien sa part, car il supporta sans murmurer la pression assez forte de mes trois liens , pression qui, du reste, ne pouvait nullement gèner la respiration , et qui n’a point empêché l'usage de ventouses, de cataplasmes, etc. L'appareil a été maintenu en Ross pendant trente jours.

Je lui ai substitué pendant quelques jours encore une simple écharpe; et comme le bras avait conservé un peu de rigidité ou de faiblesse, on fit prendre quelques bains. Le malade sortit le 18 bctobrs suivant, n’offrant aucune difformité. ‘ Il travaille aujourd'hui , février 1836, comme auparavant.

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