ENS

exercent une influence heureuse sur le cours de la syphilis, au point que pour certains auteurs (BUSCHKE, FREYMANN) l’éryithrodermique est guéri de sa vérole, opinion qu'est loin de partager GOUGEROT.

Les syphilis traitées à la phase préroséolique et surtout présérologique, présentent souvent des sérorésistances d’apparition tardive, alors que, traitées après la roséole, la négativation une fois obtenue reste définitive. Expérimentalement, chez le lapin, l’immunité n'apparaît que si l’infection a évolué pendant au moins 90 jours avant de commencer le traitement.

La façon dont le malade utilise les médicaments se traduit en s’exagérant sous la forme d’accidents thérapeutiques ou de résistances cliniques ou sérologiques. Les arsenicaux beaucoup plus que le bismuth ou que la pénicilline donnent lieu à des phénomènes d’intolérance spécifique. Les accidents des traitements arsenicaux ont souvent pour corollaire une disparition plus rapide des manifestations de la maladie et une évolution ultérieure si heureuse que certains auteurs ont pu croire à sa guérison. L'intervention de l’organisme est indispensable à l’efficacité du médicament. Aussi bien le traitement devra-t-il tenir compte des capacités et modalités réactionnelles du sujet et ne pas perdre de vue que le traitement de la syphilis est avant tout le traitement du syphilitique.

L'Arsenal Thérapeutique du Syphiligraphe Sa valeur |

Il y a dix ans, la plupart des syphiligraphes étaient unarimes quant à la valeur du traitement arsénobismuthique conjugué. L’arsenic trivalent était considéré comme la médication la plus puiseante, le bismuth, lui, était légèrement inférieur. Avec JEANSELME, MILAN, GOUGEROT, SEZARY, l'opinion générale était que si la cote d’efficacité de l’arsenic était 10, celle du bismuth était 7 à 8. Dès l’introduction du bismuth dans la thérapeutique antisyphilitique et devant les défaillances auxquelles était parfois sujet l’arsenice, SÉZARY et POMARET préconisaient l’association des deux médicaments dans le traitement systématique de la syphilis, Dans sa séance du 26 mars 1942, la Société Française de Dermatologie et Syphiligraphie adoptait à l’unanimité les conclusions de PÉRIN: traitement d’assaut intersif pendant au moins neuf mois, l’arsenic trivalent en constituant la elé de voûte. Le traitement ne doit pas être uni, mais plurimédicamenteux, les agents thérapeutiques étant utilisés

ones

simultanément ou successivement en séries à peu près isinterrompues. Mais le traitement mixte n’est pas exempt de dangers, doit être suivi régulièrement et longtemps, lourd handicap par la difficulté à garder les malades en main pendant sa longue durée.

L’apparition de la pénicilline dans l’arsenal antispécifique fit naître les plus grands espoirs et vint bouleverser des opirions jusqu'alors très fermes. Deux courants d’idées se créent:

— la doctrine américaine qui se contente d’un simple traitement d’attaque par la seule pénicilline, et se borne ensuite à la surveillance clinique et sérologique périodique des malades, .

— la technique française, traditionnelle, qui au traitement d’assaut adjoint un traitement de consolidation plus ou moins prolongé, considérant que le recul est insuffisant pour juger de l’efficacité de la pénicilline à longue échéance en l’absence d’un critère absolu de guérison.

___LES ARSENICAUX

A) Les arsénobenzènes

Pour MaRsHALL, le 606 serait encore probablement le remède unique le plus efficace dans le traitement de la syphilis au début, mais sa toxicité et les difficultés de sa préparation l’ont fait abandonner au profit du 914 et des arsénones plus maniables.

Le novar, chef de file des arsénobenzènes, est le seul antisyphilitique sur lequel l’accord soit à peu près réalisé quant à son efficacité thérapeutique. Rarement utilisé seul, il est généralement associé au bismuth dans le traitement mixte arsénobismuthique classique, par-

fois au mercure. L'ensemble des syphiligraphes est unanime à considérer qu'il doit en être fait une dose d’environ 20 gr (pour un sujet normal) avec un minimum d'interruption de ur meis entre les séries dans les 9 à 12 premiers mois du traitement. Le bismuth y est associé à raison de deux injections par semaine et poursuivi pendant au moins trois ans pour consolider le traitement.

Le novar donne des résultats rapides et brillants sur les accidents contagieux et que la pénicilline n’a pas surpassé: le chancre disparaît en 8 jours, parfois en 4; la roséole s’efface en 3 jours 1/2, parfois en 48 heures, les syphilides secondaires en 4 jours, les papuloérosives s’affaissent en 6 et les papulo-hypertrophiques en 12 jours. ï

Au point de vue sérologique les résultats sont dans l’ensemble supérieurs à ceux cbtenus avec le bismuth seul, inférieurs à ceux que donsrent l’association novarbismuth. Dans les syphilis primaires séro-négatives GARNIER rapporte 100 % de bons résultats, toutes les réactions restent négatives après la première série de novar. Dans les syphilis primaires séro-positives, sur 7 chancres, 1 seul reste sérologiquement inchangé à la fin de la première série, soit 85 % de négativations. Sur 65 syphilis secondaires, 55 % des sérologies sont négatives, 31 % de résultats partiels, 14 % restent positives. L’auteur, tout comme FLANDIN, se rallie à l’opinion de SÉZARY qui affirme qu’un malade soigné par deux séries mixtes arséno-bismuthiques suivies d’un traitement de consolidation de 3 à 4 ans, demeure indemne de récidives et peut être pratiquement considéré comme guéri.

Examinart les résultats obtenus chez 2.142 malades par le novar et le bismuth conjugués. SÉZARY et

ee GALMICHE notent au point de vue sérologique: sur 1.006 syphilis primaires séropositives, les réactions sont négatives dans 92 % des cas après la première série mixte, et dans les 8 % des cas restant après la deuxième série; sur 1.406 syphilis secondaires les séro-réactions sont devenues négatives dans 82,5 % avec une seule série et dans 17,5 % des cas après deux séries. De tous ces malades qui ont suivi correctement le traitement, aucun n’a conservé de réaction positive après la deuxième série. Le résultat a été consolidé par la suite par une série d’injections arsénicales seules puis par le bismuth, et re s’est jamais démenti tant sur le plan clinique que sérologique.

Un résultat analogue a été obtenu par MAsuRE: chez 275 malades atteints de syphilis primaire, les séroréactions sont devenues négatives dans tous les cas après la première série; chez 140 sujets atteints de syphilis secondaire, les réactions sont devenues négatives dans 80 % des cas après une seule série, dans les 20 % des cas restant après deux séries mixtes. Par contre, GATÉ et CUILLERET, dans 45 cas de syphilis primo-secondaires, n’ont réduit les réactions que dans 48,88 % après une seule série, dans 42,22 % après deux séries et dans 9 % après une série complémentaire de bismuth., De son côté, MARSHALL considère qu'avec le meilleur traitement possible arsénobismuthique on peut espérer dans la syphilis séronégative 100 % de succès; 90 à 95 % dans la syphilis récente séropositive; le traitement doit être prolongé encore un an après la réduction des réactions dans le sang et le L.C.R., après quoi, le malade sera surveillé pendant deux ans.

Dars une étude de 500 cas suivis pendant et après o à 10 ans et traités par le 606 ou le 914 avec du bismuth ou du mercure en un traitement continu ou pres-

que pendant plus d’un an jusqu’à deux ans, PADGET obtient 85 à 90 % de bons résultats et considère qu’un malade correctement soigné bies suivi pendant 5 ans, ne présentant à ce terme aucun signe de syphilis, sera cxtrêmement rarement atteint plus tard d’une des complications redoutables de la syphilis tardive.

La rareté actuelle de la P.G. et de la kératite interstitielle signalée par NANTA et confirmée par CL SI- MON et TOURAINE, milite certainement en faveur de la valeur de la thérapeutique arsérobismuthique.

Bien qu’abandonnées par la majorité des auteurs, Coste, DEMANCHE et DUMPT ont montré en 1944 sur 1.576 cas observés à Cochin l’innocuité et la valeur thérapeutique des cures arsenicales accélérées type Pol- Btzer. Dans une étude portant sur la cicatrisation, la disparition des tréponèmes, la courbe des réactions sérologiques, CosTE, Boyer et NEHLIL trouvert peu de différences entre les quatre traitements qui paraissent se elasser par ordre d’activité croissante: bismuth mixte classique de SÉZARY, POLLITZER-CHEVALLIER, arsénones. BURNIER au contraire sur 800 cas obtient avec le novar 66 % de négativations un mois après la fin de la première série; avec novar +bismuth 72 % après la première série et 10 % après la deuxième: soit 82 % ; 80 % après 12 bismuth et 16 % après une deuxième série, soit 96 %, les résultats cliniques allant de pair avec les résultats sérologiques.

Pour être pleirement efficace, le traitement arsenical doit être régulier. Dans sa statistique, PADGET trouve chez les malades ayant suivi régulièrement leur iraitement pendant les six premiers mois jusqu’à 85 % de guérisons; chez ceux qui le suivirent pendant les douze premiers mois ce pourcentage va jusqu’à 90 %, alors que les malades non-traités revus après dix ans

ni

ne paraissent indemnes que dans 35 % et qu'avec des traitements irréguliers 45 % à 60 % seulement de guérisons sont obtenues suivant l’importance du traitement. Le pronostic d’un traitement irrégulier ou intermittent, dans les premiers six mois n’est pas amélioré d’ure manière appréciable même s’il est prolongé pendant un an. Cette régularité dans le traitement lors des premiers mois doit être encore plus stricte avec les arsénones.

D'autre part, les arsénorésistances ne sont pas tellement fréquentes; d’ailleurs, il existe des chimiorésistances avec les autres médications antisyphilitiques.

B) ÂArsénones

À la suite des travaux de VŒGELTIN et SMITH démontrant que les arsénobenzènes agissent par leur transformation en assénones, ces préparations sont utilisées dès 1910 par EHRLICH et HATA en Allemagne, par QUEYRAT en France, puis abandonnées. Devant l’écueil des traitements prolongés que constitue l’indiscipline des malades, en particulier dans les pays angiosaxens, d’où l'attrait des traitements accélérés, elles sont reprises en 1952 par TATUM et Cooper. En France DUREL et PAYENNEVILLE attirent l’attention sur ces composés. Au cours de la dernière guerre, les arsénones semblent pratiquement remplacer le 914 dans les armées alliées.

Théoriquement, les arsénones sont en valeur a&bsolu 10 à 15 fois plus actives, mais aussi 10 à 37 fois plus toxiques que le novar, suivant les auteurs. Leur élimination plus rapide permet le rapprochement des doses et de raccourcir les cures. En règle générale, la toxicité croit avec la rapidité de la eure alors que les

doses lentes sont mieux tolérées et paraissent tout aussi efficaces: même proportion de récidives avec la méthode des cinq jours qu'avec celle des huit jours (LEAVITT). EAGLE et HoGaN considèrent que la dose totale d’arsenic nécessaire pour guérir la syphilis chez l’homme est d'environ 20 à 30 mg par kilo de poids corporel, dose curative indépendamment du temps pendant lequel elle est administrée, mais que plus le temps est court plus grand est le risque d’un effet toxique. La combinaison arsénothérapie rapide et pyrétothérapie permet de réduire les doses d’arsenic et, partant, la toxicité.

Il est plusieurs schémas de traitement par les arséones:

D'abord, TATUM et Cooper font 0.04 à 0,06 tous les 4 à 5 jours pour un total de 12 injections en 8 à 10 semaines.

Puis, CHARGIN, LEIFER et HYMaAN, en 1935, instituent leur traitement massif des 5 jours, utilisé en France par Tzanck: 0,04 en goutte à goutte intraveineux pendant 16 à 24 heures chaque jour pendant 5 jours; plus tard, la dose totale est répartie en 20 doses administrées quatre fois par jour. Ce traitement permet à Moore. en 1945, d’obtenir un pourcentage de guérison aussi élevé qu'avec des traitements de 12, 18 mois. 82 % des patients ainsi traités étaient cliniquement et sérologiquemert guéris après une période variant de 6 mois à 6 ans après la fin du traitement (MARSHALL).

PizzsBuRY et LOVEMAN, dans l’armée américaine, font un Mapharsen quotidien pendant 20 jours à la dose totale de 2 cg/kilo de poids associé à 8 injections simultanées de bismuth à la dose de 2 ctg de bismuthmétal par injection. Sur 270 cas dans l’armée anglaise, MarsHALL rapporte 2 % d’échecs après 6 mois ou plus;

sur 1.343 cas suivis dans l’armée américaine, - pendant 6 mois, 96,3 % terminent leur traitement; 95 % des -syphilis récentes sont séronégatives; 76 % des syphilis latentes ; le L.C.R. est négatif dans 99,2 %. Après un an ou plus les rechutes sérologiques sont de 2,4 De dars les syphilis primaires séronégatives, 5,6 % dans les syphilis primaires séro-positives et 4,5 % dans les syphilis secondaires.

EAGLE et Hocan font trois mapharsen à 0,06 par semaine plus un bismuth par semaine pendant 12 semaines et sur 4.823 cas après un an à un an et demi de recul obtiennent par leur méthode 82 % de bons résuliats et 3,5 % de rechutes dans les cas suivis pendant 11 mois. |

L'armée américaine utilise un schéma de traitement de 26 semaines:-deux séries de 10 semaines de mapharsen à raison de deux par semaine (soit au total 40 doses à 0,06) avec un repos de six semaines entre les deux séries. On y joignait du bismuth pendant Îles cinq premières semaines, la période de repos et les cisq dernières semaines. Les résultats obtenus dans 3.000 cas suivis de 9 à 36 mois sont les suivants: sur 1.331 syphilis primaires séronégatives, 13 rechutes cliniques et 17 sérologiques, 4 syphilis nerveuses, soient 98,25 % de succès; sur 1.208 syphilis primaires, séropositives, 16 rechutes sérologiques et 13 cliniques, 6 syphilis nerveuses, soient 94,48 %; sur 463 syphilis secondaires: o rechutes cliniques et 11 sérologiques, 8 neurosyphilis, soient 89,34 %. On trouve des anomalies du L.C.R. dans 0,64 %.

Ces divers traitements sont considérés par les auteurs anglo-saxons comme suffisants pour un traitement curatif, alors qu'avec DUuREL les syphiligraphes français ne leur accordent que la valeur d’un traitement d’as-

saut qu'ils font suivre d’un traitement de consolidation bismuthique. A 0,002 d’arsénone par kilo et par jour, soit 0,10 de fontarsan ou 0,12 de fontarsol par jour pendant 15 à 20 jours, DUREL et PAYENNEVILLE obtiennent les résultats immédiats suivants légèrement inférieurs à ceux de GARNIER avec le novar: disparition des itréponèmes le deuxième jour dans 25 % des cas, le troisième dans 50 %, le quatrième dans 20 %, le cinquième dans 5 %; le chancre cicatrise en moins de 10 jours dans 37 % des cas, entre 10 et 20 jours dans RS REp

Considérant dans leur ensemble les résultats obtenus par les arsénones, GARNIER les juge comparables à ceux du novar. Le facteur régularité d'administration joue un rôle primordial car les arsénones s’éliminent rapidement (30 à 50 % de baisse sur les bons résultats chez les malades irréguliers par rapport aux réguliers).

C) Arsenicaux pentavalents

Les arsenicaux pentavalents ont été abandonnés par les syphiligraphes dans le traitement de la syphilis primo-secoxdaire, en raison de leur toxicité générale identique à celle des composés trivalents avec, en plus, le danger d’une névrite optique, pour des résultats qui ne sont pas supérieurs.

Administré par voie parentérale, seul le stovarsol sodique mérite d’être retenu pour son efficacité dans le traitement de la paralysie générale (SÉZARY et BARBE 1924).

SÉZARY a fixé les modalités de son emploi de la façon suivante: il ordonne des séries de 21 à 25 injections intra-musculaires, la première étant à 0,50, les autres à 1 gr à raison de 3 injections par semaine, avee

des repos de un mois à un mois et demi la première année, deux mois la deuxième. A l’encontre de son opiniou, l’Ecole Toulousaine avec Riser, NANTA et BAZEx, sans méconnaître la toxicité particulière du stevarsol’pour le nerf optique, soutient qu’il peut donner des résultats remarquables dans le traitement de la névrite spécifique de la deuxième paire, en désespoir de cause dans des cas bismutho-résistants, et ont observé des cas de guérison spectaculaire.

Par voie buccale le stovarsol peut être utilisé dans le traitement de la syphilis congénitale chez le nourrisson et l’enfant du premier âge où il présente une effcacité certaine. Le schéma de traitement a été codifié par BRATUSCH et MARSANI comme il suit: 5 mg/kg jour la première semaine; 1 ctg/kg jour la deuxième semaine; 1,5 ctg/kg jour la troisième semaine; 2 ctg/kg jour les quatrième et cinquième semaines; s’il est nécessaire, une seconde cure est instituée après un repos thérapeutique de six semaires. Une série de 10 à 15 bismuth peut venir consolider les résultats obtenus par le stovarsol.