ABCÈS ET FISTULES DE LA VULVE

sionnc masquent, pour ainsi dire, la douleur de l'abcès, surtout quand il est petit et qu'il siège sur un point des lèvres où le tissu cellulaire est lâche; 3° il y a une espèce d'abcès qui est parfois indolent , c'est celui qui survient à la suite d'une collection sanguine déterminée par un coup , ou se formant d'une manière spontanée. Le sang se transforme en pus avant le développement de l'inflammation; à peine celle-ci s'est-elle déclarée , que la muqueuse est percée et que le pus sort.

» Je sais que tous les pathologistes n'admettent pas cette transformation du sang en pus: je ne puis, ici, discuter cette question , mais je la considère comme résolue; Lamotte avait déjà apporté de forts arguments en faveur de cette doctrine , et les travaux récents sur les humeurs la confirment tous les jours. Quand le sang est évacué avant sa transformation , il ne s'ensuit pas de fistule. » {Pathologie externe , tome i , pag. 246 et suiv.)

L'ouverture spontanée de l'abcès est quelquefois très-petite, on la cherche en vain pendant longtemps; il semble qu'un seul follicule muqueux se soit ouvert.

Parfois , le pus ne sort que par une pression assez forte ; et il arrive qu'il ne s'écoule que pendant l'application du spéculum.

Souvent des fistules succèdent à ces sortes d'abcès; elles n'ont ordinairement qu'une seule ouverture , quand l'abcès occupe la grande lèvre ; si , au contraire , son siège était vers la fourchette ou sur le point correspondant du vagin , il s'établit une communication avec le rectum. Il existe un nombre considérable de filles publiques qui ont des infirmités de cette nature , et ce sont tout autant de dépôts de virus.

On peut expliquer la fréquence de ces infirmités : 1° par la laxité du tissu cellulaire des parties affectées ; 2° par le peu d'épaisseur des aponévroses du périnée ; 3° par le nombre considérable des ouvertures que présententees membranes. Comparez l'aponévrose superficielle du périnée de l'homme à celle de la femme , et il vous sera facile de concevoir la facilité avec laquelle le pus des parties génitales passe dans le rectum , tandis que la difficulté est très-grande chez l'homme. Sans

cette disposition anatomique , la plupart des fistules urinaires des hommes s'ouvriraient dans le rectum ou autour de l'anus, ce qui est très-rare.

Si la fistule est incomplète et l'abcès très-petit , la nature arrive parfois à la guérison par un procédé quil est bon de noter afin d'éclaircir le diagnostic des chancres.

L'ouverture primitive, dit M. Vidal, ne se ferme pas; mais les bords s'émoussent sans s'épaissir; la consistance , la couleur restent normales. Le fond du petit abcès contiendrait un petit pois , il est tapisse d'une muqueuse de nouvelle formation qui sécrète ni plus ni moins que celle de la ^ulve , mais elle est un peu plus rouge ; aussi, au premier aperçu, on prendrait cela pour un chancre. En examinant de près , on constate une espèce de diverticulum de la vulve , une arrière-cavité , danslaquelîes'accumulentparfois des produits sébacés. Ces lacunes ressemblent beaucoup à celles qui sont naturelles aux amygdales, lesquelles ont été confondues quelquefois avec des ulcères vénériens.

Pour vider les abcès de la vulve , M. Vidal préfère pratiquer l'incision sur la face externe de la grande lèvre , du côté de la peau , au lieu de tailler du côté de la muqueuse et du côté du vagin ; car, par ce dernier procédé, la plaie se trouve baignée par les humeurs qui sortent du vagin; or, pendant l'existence des lochies, d'une affection de l'utérus ou d'une vaginite, cette plaie serait continuellement en contact avec des humeurs qui pourraient lui donner un mauvais caractère. Pour la réussite , il faut qu'on opère dans les commencements de l'abcès , car , si on attend trop , on n'empêchera pas , par la première incision , la perforation de la muqueuse. On ne doit pas se contenter d'une simple incision , rarement elle pourrait permettre l'évacuation complète du pus. Et d'ailleurs , quand nous sommes appelés à pratiquer une pareille opération , le plus souvent l'abcès s'est reproduit plusieurs fois, ce qui fait supposer la formation d'un kyste ; on fera bien alors de pratiquer l'excision au lieu de la simple incision. Pour cela , après avoir incisé selon le plus grand diamètre de la grande lèvre, on incisera, en sens contraire, sur

MALADIES DES FEMMES

chaque lèvre de la plaie qu'on vient de produire. On aura ainsi formé quatre lambeaux dont l'excision sera faite à leur base , et le plus près possible du foyer. Le tout sera bourré de charpie pour que ce qui reste des parois du foyer se couvre de bourgeons charnus, qui fourniront une cicatrice solide.

Il est quelquefois difficile de trouver le fond de ces abcès ; car , comme nous l'avons dit , il se creusent de petites sinuosités dans l'épaisseur des grandes lèvres, du côté du rectum. Alors même le traitement le plus méthodique n'empêche pas le suintement d'une humeur purulente , qui peut très-bien prendre des qualités contagieuses. Quelquefois , au lieu de se borner aux lacunes des lèvres, ces fusées vont jusqu'au rectum et le perforent ; il y a alors fistule. Si on veut opérer comme pour les fistules à 1 anus , c'est-à-dire par l'incision, il faut que celle-ci comprenne tout le périnée , ce qui constitue une opération grave ; car on établit, entre l'anus et le vagin, une communication qu'il n'est pas toujours possible de détruire. Il faut préférer la cautérisation. On charge une sonde cannelée de nitrate d'argent qu'on coule dans la cannelure ; on donne à cet instrument les inflexions de la fistule , préalablement explorée plusieurs fois; puis , avec cette sonde , on parcourt le trajet fistuleux qui se trouve cautérisé dans toute son étendue , et sur tous ses points , si on a eu le soin de tourner la sonde entre ses doigts.

Cependant M. Amussat a observé un très-beau cas de fistule de cette espèce sur une jeune fille de 18 ans , et chez laquelle la guérison a été obtenue par un procédé analogue à celui qu'on emploie dans les fistules à l'anus.

Aystes de la vulve.

L'histoire de ces kystes se lie maintenant à celle des abcès, c'est ce qui nous a fait rapprocher ainsi ces deux paragraphes. Les kystes ont été étudiés avec soin parBoyer, MM. Boys de Loury, et Vidal ( de Cassis ). M. B. de Loury en a fait le sujet d'un tra\ail qu'il a lu à la Société de Médecine de Paris, et qui a été inséré

dans la Bévue médicale du mois de mars 1811. Ce travail a été reproduit en grande partie dans les Annales de la Chirurgie ( avril 1841 ); et comme on y a joint les recherches de M. Vidal, c'est surtout dans ce recueil que nous allons puiser.

Selon M. Boys de Loury , les kystes des grandes lèvres sont fréquents; cependant il en est peu question dans la pratique de la ville. Les femmes cachent autant que possible cette affection qui peut être portée pendant un temps plus ou moins long sans danger. Les filles publiques subissant des examens fréquents , on trouve que ces tumeurs sont beaucoup plus communes chez elles. Une cause de fréquence qui tient à leur profession, c'est l'action si fréquemment répétée du coït , souvent à un âge encore tendre et avec des organes peu proportionnés. Les kystes occupent ordinairement une seule lèvre , plutôt la gauche que la droite ; quand ils sont aux deux côtés, on les trouve souvent à la même hauteur.

Peu développées d'abord, ces tumeurs font à peine saillie à l'orifice du vagin , vers la muqueuse qui recouvre le côté interne de la grande lèvre. Il n'y a aucun changement de couleur à la peau. Le toucher accuse une tumeur également arrondie , souvent dure , quelquefois élastique : on peut y sentir une fluctuation manifeste quand elles ont un certain volume ; quand le kyste est petit , la fluctuation est impossible. Ils sont ordinairement indolents; ils sont portés un grand nombre d'années, sans autre inconvénient que la gêne qui résulte du poids et de la grosseur.

M. B. de Loury dit que ces tumeurs sont assez ordinairement placées au-dessous de la muqueuse; on les rencontre aussi placées profondément. M. Vidal a constaté, nombre de fois, que les vrais kystes étaient profonds. M. B. de Loury en a rencontré qui formaient un chapelet composé de plusieurs kystes s'étendant dans toute la longueur du vagin. Il a vu aussi deux kystes accolés de telle manière que l'extrémité de l'un paraissant à la grande lèvre, on put croire en avoir débarrassé la malade, après l'avoir ouvert ; plus tard , on aperçut au fond de ce kyste, déjà ouvert , un petit orifice conduisant à