CHAPITRE IL

MALADIES DU PÉRINÉE.

Nous n'avons à examiner ici que le»

déchirures de cette région.

Déchirures du périnée.

En parlant des maladies de la vulve , il a été fait mention , plusieurs fois , des déchirures éprouvées par ce qu'on appelle la fourchette. Ces solutions de continuité sont à peu près constantes à la suite d'un accouchement à terme , puisqu'elles fournissent au médecin légiste un des meilleurs indices qui accusent un accouchement qu'on aurait voulu cacher. Mais entre cette simple éraillure , ne portant quelquefois que sur la muqueuse, et la division complète du périnée et de la cloison recto- vaginale, existent plusieurs dégrès , plusieurs espèces de brèches , lesquelles varient, non-seulement par leur étendue , mais par leur direction.

Nous examinerons ces différences quand nous aurons jeté un coup d'œil sur l'étiologie.

Causes. Les personnes qui s'occupent spécialement danatomie , d'accouchements ou d'affections des organes génito-urinaircs, ont souvent rencontré l'orifice vulvairc du vagin placé très-haut vers le pubis; c'est alors que le périnée offre, d'avant en arrière, une grande étendue, ou une hauteur plus considérable ; si la femme est couchée la vulve est dans ces cas fort étroite. Les personnes qui ne se rendent pas compte de cet état des parties , jugent du diamètre du vagin par celui de son orifice externe , considèrent ce conduit comme mal conformé et craignent les chances de l'accouchement. Mais l'étroitcsse ne porte que sur la vulve , et le vagin offre une capacité normale. L'étroitesse de la vulve provient donc d'une espèce de prolongement du périnée qui ferme intérieurement un quart , un tiers et quelquefois même une moitié de l'orifice vulvaire. Les femmes qui offrent ces dispositions, ne peuvrnt être explorées comme les autres. Pour pénétrer dans les parties génitales il faut porter le doigt suivant une ligne plus ou moins oblique de haut en bas et de dehors

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE.

en dedans , de manière à former, avec le pubis , un angle plus ou moins aigu. L'introduction du spéculum doit être faite d'après les mêmes principes. On ne doit pas le pousser presque horizontalement , comme dans l'état ordinaire des parties.

« Cette conformation vicieuse , dit Dupuytren , entraîne plusieurs inconvénients. Quelquefois , elle est portée à un tel degré que le nouveau marié ne peut franchir l'orifice externe , et se trouve obligé de recourir à l'homme de l'art qui y remédie avec le bistouri. La matière des menstrues coule difficilement par la vulve, le sang séjourne, en partie, derrière cette espèce d'auvent formé par le prolongement du périnée ; il en est de même s'il existe un écoulement leucorrhéique.

Mais c'est surtout lorsqu'il s'agit de faire une opération sur le col de l'utérus ou dans l'accouchement , que celte disposition organique est le plus malencontreuse : en effet, on peut facilement juger des obstacles que cet état des parties oppose à la parturition. La tête de l'enfant rencontre les plus grandes difficultés pour franchir le détroit inférieur : elle vient s'arc-bouter contre le périnée ; et si la commissure postérieure de la vulve offre une résistance proportionnellement moindre que le centre du périnée , l'enfant ne peut se faire jour à travers l'orifice , sans produire une déchirure plus ou moins étendue , que l'accoucheur, quelque soin qu'il prenne , ne saurait prévenir. Si cette commissure est, au contraire, fort résistante, le centre du périnée cède , se rompt , et l'enfant s'échappe par cette voie anormale.» (Dupuytren, Leçons deClin.chirurg.;2e édit.,t. iv, page 248.)

On voit ici , dans la disposition des parties , une cause prédisposante des déchirures du périnée et des perforations ; accident fort remarquable , auquel on croyait peu, et dont nous démontrerons l'existence réelle.

La position de la femme pendant l'accouchement peut être considérée , et l'a été effectivement, comme cause prédisposante de la rupture du périnée ; plus la femme est élevée pendant le travail , plus sa position se rapproche de la verticale , plus elle court de dangers. Ainsi , dans le fait si souvent cité de

Vedey , il est question dune sage-femme qui , voyant les douleurs se ralentir et la femme pressée d'aller à la selle , renversa une chaise entre les piliers de laquelle elle plaça un vase de nuit; sur celte espèce de chaise percée la patiente eut de grandes douleurs , et on entendit crier 1 enfant qu'il fallut retirer de dessous la chaise. Il y avait eu rupture du périnée.

Dupuytren parle d'une semblable lésion observée chez une femme qui , pendant le travail', avait été tellement soulevée par les oreillers qu'elle était presque assise.

La conséquence pratique de ces faits est toute naturelle : si on craint la rupture du périnée , on devra , pendant le travail , surtout vers la fin , obliger la femme à une position qui se rapprochera le plus possible de l'horizontale.

M. Moreau considère aussi comme cause prédisposante , une trop grande courbure en arrière du sacrum vers son extrémité inférieure , ou , si on l'aime mieux , une saillie trop prononcée de l'angle sacro-vertébral. Par ce vice de conformation le diamètre coccy-pubien du détroit périnéal est agrandi , son axe est reporté plus bas et plus en arrière ; de là diminution de l'inclinaison du plan qui doit diriger la tête de l'enfant d'arrière en avant sous la symphyse du pubis ; de là encore séjour plus prolongé de la tête sur le périnée , et action plus marquée de celle-ci sur cette cloison.

Il n'est pas nécessaire d'ajouter qu'un développement trop considérable de la tête de l'enfant doit singulièrement aider à la production de l'accident dont nous nous occupons.

Les primipares robustes , celles qui poussent sans ménagement pendant la dernière période du travail sont le plus exposées à cet accidenL Mais on a vu des femmes , dans des circonstances opposées, l'éprouver également , ce qui est surtout constaté par plusieurs observations de M. Dieffenbach {Chir. de Dieffenbach , par M. Phillips , et par une observation de M. Roux r Gazette méd. , 1834). Dans ces observations , en effet , il est question de femmes qui n'étaient pas primipares. Mais on notera , dans

ffl

MALADIES DES FEMMES

ces observations , que les femmes qui en font le sujet avaient eu d'abord des accouchements heureux ; tandis que celui qui a été suivi de la rupture périnéale , avait été laborieux et avait nécessité l'application du forceps.

Cette circonstance dune manœuvre qui entre dans l'étiologie nousconduit naturellement à parler des causes directes. Ainsi, une chute comme celle que Ot la femme de De la Motte , dont nous avons rapporté l'histoire en parlant des lésions de la vulve, cette chute dans laquelle la vulve porta sur une marche d'escalier, aurait pu être suivie d'une solution de continuité plus ou moins profonde du périnée. Dans le livre cité de M. Phillips, il est question d'une dame qui fut ainsi blessée par les fragments d'un vase de nuit qui se brisa sous elle. Une main criminelle pourrait aussi produire la même lésion. « J'ai souvenance, dit M. Roux, qu'une fois cette mutilation du périnée a été le résultat d'une atroce vengeance exercée par un mari sur sa femme qu'il croyait infidèle.» [Gaz. méd. 1834.) Dans un autre ordre de causes on pourrait ranger les divisions du périnée qui seraient produites par une vraie maladie et non un accident. Ainsi des ulcérations vénériennes, la gangrène, pourraient opérer, avec plus de lenteur, ce qu'une cause physique a effectué si promptement. Celte cause physique elle-même peut être singulièrement aidée dans la promptitude de son action par les altérations pathologiques que nous venons d'indiquer. Les restes d'une lésion antécédente , plaie , rupture , gangrène , chancres, les cicatrices de ces solutions de continuité , en détruisant la souplesse du périnée, la dilatabilité de la vulve, pourraient favoriser l'accident dont nous nous occupons. Cependant des observations de MM. Dieffenbaeh et Roux sembleraient prouver le contraire. Ainsi la première malade, opérée par ce dernier chirurgien , devint enceinte à la fin de l'année même de l'opération et accoucha sans rupture. L'opération par incision de la fistule vngiuo-rectale pourrait produire un résultat analogue. Aussi recommanderons-nous ici de préférence le procédé de cautérisation proposé par M. Vidal ,

et que nous avons indiqué, en parlant des fistules vulvo rectales.

Il cstquestion,dans la thèse de M. Boudet, de quelques faits de divisions du périnée opérées avec une pièce de six liards. C'était une sage-femme qui se servait de ce moyen pour augmenter le diamètre de la vulve et faciliter la sortie de l'enfant. (Thèse de Paris. Colombat, de l'Isère , Traité des maladies des femmes, tome ii, page 409.)

Xous avons déjà fait mention du coup d'ongle employé par les sages-femmes qui ont été tancées si vertement par Gardien. Nous ne pensons pas qu'une pièce de monnaie, encore moins l'ongle , puissent produire une division du périnée; elles pourraient tout au plus entamer la vulve. A la vérité cette éraillure pourrait être le commencement d'une plus grande brèche.

§ 1. Des différentes espèces de ruptures du périnée. Il est des ruptures qui s'opèrent sur la ligne médiane , ce sont les plus communes ; d'autres se font dans un sens opposé, ou bien prennent cette dernière direction, après avoir été d'abord médianes. Les ruptures qui se font sur la ligne médiane ont été divisées en incomplètes et complètes.

A. Ruptures incomplètes du périnée.

C'est une simple extension de la petite brèche qui a presque toujours lieu dans l'accouchement à terme. Elle porte sur celte peau fine qui forme la partie la plus antérieure du périnée. Cette rupture va jusqu'à la solution de continuité du vagin, mais elle a respecté la cloison recto-vaginale et le sphincter de l'anus qui peut encore parfaitement remplir ses fonctions. Les exemples de cette déchirure ne sont point rares. Les praticiens qui ont fait un certain nombre d'accouchements l'ont souvent observée. Généralement , en France surtout, on ne tente aucune opération pour celte solution de continuité , qui , dans le plus grand nombre des cas , se réunit par la position seule et par des soins de propreté. M. Dieffenbaeh, au contraire, ajoute beaucoup plus d'importance à cette lésion et propose de réunir les lèvres de la solution de continuité par la suture.

B. Ruptures complètes du périnée. Ici,

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non-seulement le périnée est divisé dam toute son épaisseur, non-seulement le constricteur du vagin et le sphincter de l'anus sont rompus , mais il y a encore solution de continuité de la cloison qui sépare le vagin du rectum , ce qui fait que ces deux canaux n'en forment plus qu'un. La confusion de ces deux organes est portée plus ou moins loin. En effet, la cloison recto-vaginale peut être divisée dans l'étendue de quelques lignes seulement ou aller jusqu'à deux , jusqu'à trois pouces, ce qui est prouvé par le fait suivant :

« Une jeune fille de 26 ans , qui s'était retirée chez un accoucheur, eut un accouchement des plus difficiles , et une grande déchirure des organes génitaux en fut la triste suite. Le rectum communiquait dans le vagin par une ouverture de trois pouces, et ce cloaque s'ouvrait au dehors par une large fente béante et formée aux dépens du tissu du périnée qui était divisé dans toute son étendue. Les matières fécales étaient agglomérées dans ce vaste égout , et dans le but de favoriser une réunion, l'accoucheur avait rapproché et lié les jambes l'une contre l'autre. Dieffenbach fut appelé , non pour opérer la réunion des parties, mais pour chercher un moyen de transporter la malade avec le moins de danger possible. Apres avoir nettoyé avec soin ce réceptacle d'ordures, et après avoir examiné retendue des lésions, il renonça à tout espoir d'opérer dans le moment, parce que la granulation abondante qui existait déjà sur les bords des plaies laissait peu de chances pour une réunion. » (Dieffenbach, Chirurgie , lre partie , page 84.)

Au lieu de suivre la direction du raphé périnéal, les déchirures peuvent se faire dans des directions plus ou moins opposées. Ainsi, dit M. Velpeau : « comme je l'ai vu plusieurs fois, ces déchirures se font en travers , etc. » ( Médecine opératoire , tome iv , page 456. ) Ces déchirures n'ont de gravité que quand elles s'inclinent fortement du côté du périnée, ou quand elles ont été précédées d'une rupture dans le sens de la ligne médiane.

C. Perforations du périnée par rupture. Au lieu d'entamer d'abord la vulve, puis le périnée , et de fendre l'anus et le

rectum , la tête de l'enfant peut perforer le plancher périnéal en épargnant les sphincters vulvaireetanal On remarquera alors que la rupture n'est pas centrale et qu'elle est dans des directions plus ou moins opposées au raphé périnéal. Les exemples que nous emprunterons à M. Moreau et à Delpech le prouvent suffisamment.

L'histoire nous offre des exemples assez nombreux de ces perforations périnéalcs. Cependant, des hommes dont le nom est une puissante autorité , considérant un accouchement de cette nature comme physiquement impossible, d après les disproportions qui existent entre les dimensions du périnée et le volume d'un enfanta terme , en ont inféré que les faits rapportés par les auteurs devaient être entachés d'erreur. En effet, il estdifficile de concevoir comment une partie qui n'a ordinairement que dix-huit lignes d'étendue, peut se prêter à une amplialion qui permette, sans comprendre le sphincter de l'anus ou celui le la vulve, le passage d'un corps aussi volumineux que celui d'un enfant à terme.

« Mais , en y réfléchissant un peu, dit M. Velpeau , on voit au contraire que le fait est assez facile. Tout accoucheur peut se convaincre qu'à la fin du travail, le périnée poussé, aminci, distendu par la tète ou le siège, acquiert parfois jusqu'à trois et quatre pouces de largeur; que la tète enfin en est presque entièrement coiffée. Or , qu'une déchirure ait lieu dans ce moment, sur le point le plus fortement tendu , et , à l'instant , cette large toile se transforme en un cercle susceptible de s'agrandir encore considérablement, bien plus que la totalité du périnée sans perforation. Pourquoi un trou dans le milieu du périnée ne livrerait-il pas aussi bien passage à la tète que l'anus , que la vulve même, qui ne peut se développer qu'aux dépens des mêmes parlies molles? Loin d'être impossible, la sortie de l'enfant est même d'autant plus facile, que le contour de l'ouverture s'agrandit alors par l'extensibilité des parties voisines et par la prolongation facile de la déchirure dans plusieurs directions : tandis que par les voies naturelles , la résistance est nécessairement beaucoup plus

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grande. » (Velpeau, Traité des accouchements , tome h, page 032.)

Il suffît d'ailleurs qu'après l'accouchement, une large perforation existant au périnée communique avec le vagin , pour qu'on puisse affirmer que l'accouchement s'est fait là ; comment supposer , en effet , qu'une fois le périnée troué par la tète , on ait pu la retirer et faire sortir le fœtus par la vulve? Et ne sait-on pas que chaque jour la nature offre a notre observation des faits dont nous sommes encore à comprendre les causes et le mécanisme?

Si le fait existe, l'examen des voies et moyens employés parla nature n'estqu'un objet secondaire , dont la science , néanmoins , doit faire son profit. Un exemple, que nous allons rapporter , ne laissera plus aucun doute, nous le pensons, dans l'esprit même des plus prévenus , et viendra corroborer les observations antérieures citées par les auteurs , sur la \ éracité desquelles on avait élevé des doutes. Le fait le plus ancien que l'on connaisse n'appartient pas a l'espèce humaine , mais a été observé par Harvey sur une jument de la reine d'Angleterre qui , à cause de sa rare beauté , avait été bouclée dans l'intention de la soustraire aux approches du cheval. Mais, soit que cette précaution eût été prise trop tard, ou malgré cette précaution , la jument ne laissa pas que d'être fécondée. Le terme de la gestation étant arrivé , le poulain ne pouvant s'échapper par la vulve fut chassé à travers le périnée. (Exercitationes de générât, animal. )

Voici l'observation la plus authentique, la plus remarquable , c'est pour cela que nous l'insérons en entier , et parce qu'elle est suivie des conseils qu'il faut suivre en pareille circonstance. « Vue dame âgée de dix neuf à vingt ans , arri\ée au terme de la grossesse, accoucha au mois de mars 1813. Les premiers temps de l'accouchement n'offrirent rien de particulier. L'enfant se présentait dans la quatrième position. Après la rupture delà poche des eaux , la tête s'engagea dans l'excavation pelvienne. Arrivé au point de franchir le détroit périnéal elle éprouva des difficultés assez grandes pour pénétrer sous l'arcade du pubis. Au moment d'une douleur très-vive , M. Evrat crut

sentir que le milieu du périnée, qui répondait à la paume de la main , perdait de son épaisseur, et cédait d'une manière sensible à la pression exercée par la tête de l'enfant. Tout à coup une douleur énergique , dont l'accoucheur ne put modérer l'effet, expulsa l'enfant à travers le périnée, en laissant au devant la commissure postérieure de la vulve, et en arrière, l'orifice de l'anus parfaitement intacts. La plaie résultant de cette perforation s'étendait à droite, suivant la direction de la branche ascendante de l'ischion, et descendante du pubis.

» En devant , elle dépassait le niveau de la commissure postérieure de la vulve, et en arrière , contournait un peu l'anus ; puis elle se portait transversalement de droite à gauche, entre l'anus et la vulve , jusque près de la tubérosité de l'ischion du côté gauche.

» Le traitement qu'on mit en usage consis£n : 1° à faire coucher la malade sur le côte, les jambes et les cuisses rapprochées , et diras un état de demi-flexion ; 2> à panser la plaie à plat, avec de la charpie ; 3° à tenir la malade à un régime sévère , et à entretenir la liberté du ventre au moyen de légers laxatifs. Le gonflement qui survint bientôt dans les bords de la plaie s'opposa au passage des lochies par celte voie. Au bout de cinq semaines de ce traitement simple , la malade fut complètement guérie , et la plaie parfaitement cicatrisée. La même dame est accouchée une seconde fois à terme , et la cicatrice a résisté aux efforts du travail. » (Moreau, Mémoire lu à l'Académie de médecine et inséré dans la Reçue médicale , cahier de juin 1830. )

Nous croyons devoir faire suivre ce fait de celui de perforation latérale du périnée, observé par Delpech et cité partout sans détail.

« La vulve était extrêmement étroite et peu extensible; l'accouchement s'accomplit assez promptement et presque sans secours; il se lit une rupture delà paroi gauche et postérieure du vagin , et du côté gauche du périnée. Cette dernière s'étendit le long de la base de la grande lèvre gauche , qui se trouva ainsi séparée de l'arcade pubienne. La vulve fut rejetée à droite, et l'accouchement

DECHIRURES DU PïT

eut lieu par l'ouverture accidentelle. Cet événement n'eut pas de suites fâcheuses , l'inflammation fut grande, mais passagère ; les parties se rétablirent, soit par la réunion immédiate, soit après avoir suppuré. Nous avons vu la cicatrice complète et très-solide et les fonctions des organes bien rétablies. » (Delpech , Précis élémentaire des maladies réputées cJiirurgicales, tomcier, page 433.)

Le travail important de M. Moreau est suivi de réflexions pratiques que nous devons exposer ici. « On préviendra les perforations du périnée : 1° en combattant pendant la durée du travail, par des moyens convenables, les effets préjudiciables des causes prédisposantes ; 2° dans le dernier temps du travail , en favorisant le mouvement d'extension ou de flexion de la tête, suivant la position dans laquelle elle se trouve , en soutenant convenablement le périnée , en favorisant par tous les moyens appropriés le relâchement , la dilatation et le glissement de la vulve et du périnée, en laissant la femme dans une position horizontale , en modérant autant que possible les efforts auxquels elle se livre ; enfin, si toutes ces précautions paraissaient infructueuses, en recourant de bonne heure à l'application du forceps , soit comme moyen d'accélérer les mouvements que la tète doit exécuter , soit comme moyen efficace de corriger la position vicieuse qu'elle tend quelquefois à conserver. » {Mém. cit.)

Parmi les faits rapportés par M. Moreau, il en est où M. Champenois a eu recours à la section du périnée , comme moyen de prévenir la perforation de cette cloison. M. Moreau agite la question de savoir si cette opération doit etee conseillée. Tout en reconnaisant son efficacité dans certains cas, elle est rarement convenable , et il serait peu prudent de la proposer d'une manière générale , parce que dans le plus grand nombre des cas elle est inutile, parce qu'elle serait dangereuse dans d'autres, et enfin parce qu'elle pourrait être pratiquée sans discernement par des personnes peu versées dans la pratique des accouchements. M. Moreau restreint l'emploi aux seuls cas dans lesquels il existe des brides , des adhérences vicieuses, des cicatrices dures, peu ou

point extensibles , comme dans les cas rapportés par M. Champenois. Encore, cette section ne doit-elle porter que sur la bride , la cicatrice , et même dans quelques cas ne doit-elle en intéresser qu'une partie , et jamais la dépasser.

Le traitement qu'il convient de suivre, lorsque l'accident est arrivé, est simple. Il suffira , selon M. Moreau , de se comporter comme il l'a fait, conjointement avec M. Evrat , dans l'observation remarquable que nous avons citée.

Symptômes , caractères et effets de la rupture du périnée. Dans cette partie du travail , il va surtout être question de la rupture du périnée qui suit la division de la fourchette , et qui est avec solution de continuité du sphincter anal; solution de continuité qui empiète plus ou moins sur la cloison vagino-rectale. C'est, en effet, cette lésion qui se prête aux plus nombreuses et aux plus intéressantes considérations pathologiques; c'est elle surtout qui nécessite les opérations remarquables que nous aurons à faire connaître et à apprécier. C'est donc le point le plus pratique que nous allons développer.

« Les bords de la plaie se sont cicatrisés isolément; le périnée a complètement disparu; la vulve et l'anus ne forment plus qu'une seule et même voie , une fente unique, un sinus profond à bords ou droits ou irrégulièrement ondulés, revêtus par un tissu muqueux; et pour peu que la division s'étende à la cloison rectovaginale, la partie inférieure du rectum et celle du vagin forment un véritable cloaque. La condition d'une femme en cet état est réellement déplorable; ce n'est pas qu'elle ne puisse encore concevoir, et même accoucher plus facilement qu'une autre. J'ai connu une dame anglaise, qui avait éprouvé le même accident lors de son premier accouchement, et qui était devenue successivement mère de douze enfants. Je suis sûr qu'on trouverait dans le monde nombre de cas semblables; peut-être qu'à force d'adresse, et par je ne sais quelles supercheries , des femmes parviennent à cacher une infirmité si propre à inspirer du dégoût. Car il ne s'agit pas seulement ici de la perte d'une partie des charmes physiques, il s'y joint | une incommodité aussi affreuse, que le

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serait lin anus contre nature. Le sphincter de l'anus étant déchiré , rien ne s'oppose à l'issue des gaz intestinaux parvenus dans le rectum , ni à la sortie ou continuelle, ou du moins trop souvent répétée, et presque involontaire des matières fécales; sans doute celles-ci peuvent séjourner quelque temps encore dans le rectum, quand elles ont une certaine consistance; mais si elles sont molles, le besoin de les rendre se produit vif et pressant à chaque instant ; et si elles sont encore à un état plus liquide, elles s'échappent involontairement, inondent le vagin , et toutes les parties voisines. De là, la nécessité pour les malades, de vivre dans une solitude contraire à leur âge , à leur sexe, à leurs habitudes; elles tombent dans une tristesse profonde, presque toujours leur santé salière, et leur teint perd sa fraîcheur. » (Mémoire de M. Roux, Gazelle Méd. , 1834, 2™ série , tome n).

De la Motte peint avec non moins de tristesse la position malheureuse d'une femme qui , à la suite de son accouchement, avait vu ses deux ouvertures s'être mises en une, avec déchirement de la dernière conséquence; en sorte qu'elle ne pouvait retenir ses matières fécales, et que c'était une nécessité qu'elles s'échapassent , pour peu qu'elle fût sollicitée à les rendre, sans qu'elle pût en suspendre l'issue d'un seul moment; ce qui la rendait très-incommode, non-seulement à ses meilleurs amis , mais aussi à elle-même ; n'osant s'exposer à aller en aucun lieu, ni à l'église , si ce n'était à une heure, et en un lieu où elle ne fût à charge à personne. (De la Motte. Accouchements, tome n, page 1218 et suivant. )

On pourrait croire d'abord, qu'une pareille déchirure doit rendre les accouchements suivants plus faciles; il n'en est pas toujours ainsi : Déjà De la Motte l'avait fait observer, et en avait fourni la preuve dans son observation CCCCIV.

Il est question d'une femme qui eut une rupture du périnée des plus complètes.

« Cette femme, dit l'auteur, a eu plusieurs enfants, depuis ce fâcheux accouchement, qui nonobstant cette grande ouverture ont tous été très-longs, et dont tous les enfants sont morts, soit pendant l'accou-

chement, ou peu de tems après être accouchée, excepté une belle et grande fille de vingt-deux ans. Cette femme et sa fille demeurent devant ma porte. Cet exemple fait bien voir, dit De la Motte, que la difficulté du passage dans l'accouchement ne dépend pas des parties extérieures, etc. » {Loc, cit,)

Le tableau tracé par M. Roux, De la Motte et les partisans les plus déclarés de l'opération, n'est pas toujours aussi hideux. La nature d'ailleurs a opéré, sans le secours de la chirurgie, des guérisons remarquables ; et quand la réunion des parties ne s'est pas faite , il s'est opéré quelquefois des modifications telles dans la structure et les fonctions du rectum , que les matières ont été retenues. Ainsi la femmedont vient de parler De la Motte, résista d'abord à ce chirurgien qui voulait l'opérer; plus tard, voulant se marier.

elle demanda l'opération qu'elle avait d'abord rejetèe. « Mais, ajoute De la Motte, l'amant ayant manqué à sa parole, et tes matières fécales ne sortant plus involontairement, la femme prit le parti de ne songer plus au mariage, ni à l'opération. » [Loc. cit.)

Il est vrai que la cure obtenue par la nature seule , et citée par Peu , se trouve démentie par De la Motte; puisque c'est cette même femme qui vint demeurer devant la porte de ce chirurgien , et qui, malgré cette rupture périnéale, eut ensuite des accouchements difficiles. Mais le fait de Thymœus n'est contredit par personne, et pour ce qui est de la faculté qu'ont certaines femmes, ainsi déchirées, de retenir leurs matières, nous pourrions citer l'exemple de celle qui fut opérée par M. Vidal, à l'hôpital du Midi, et qui retenait parfaitement les matières fécales. Au poin t où la division du rectum s'arrête , il se fait un espèce de sphincter supplémentaire, et ceux qui ont lu les travaux d'O'Reirn, comprendront par quel mécanisme les matières sont retenues audessus de l'anus.

Mais comme, dans le plus grand nombre des cas, l'infirmité est insupportable aux femmes, elles réclament ou elles acceptent des opérations qu'on est en droit de leur proposer.

Ces opérations sont la cautérisation cl

DFXIIIRURES DU PKRIKÉE.

la suture. Mais comme celle-ci a une certaine gravité, on devra autant que possible cherchera l'éviter en employant à temps et d'une manière convenable, la position et la compression.

I. « Position. Elle doit-etre telle que les bords de la plaie soient tenus affrontés et dans un contact immédiat , aussi exact et aussi parfait que possible. On rapproche les cuisses, on les maintient, pour plus de sûreté , ainsi rapprochées en les serrant l'une contre l'autre avec une bande ou un mouchoir. On a dit qu'il fallait tenir ces parties dans une demi-flexion sur le bassin. Je pense qu'il convient beaucoup mieux de les laisser dans un état d'extension complète , position dans laquelle les fesses , étant plus rapprochées, diminuent en même temps la largeur de l'espace périnéal.

» La position aidée des autres précautions précédemment indiquées, suffit, dans un grand nombre de cas, pour favoriser la réunion immédiate, sinon complète , au moins dans une étendue suffisante pour prévenir les graves inconvénients qui résultent des déchirures profondes du périnée.

» Nous citerons , entre autres faits, celui rapporté par Trainel.

» Réunion immédiate du périnée par la position. Ayant été consulté pour une déchirure qui s'étendait jusqu'à l'anus, de manière que les lochies et les matières fécales semblaient confondues, Trainel plaça sur la plaie , du côté du vagin , un plumasseau trempé dans du baume de Canada , et l'y assujettit avec une canule d'ivoire, pour l'opposer à l'impulsion des matières excrémentitielles. La malade fut couchée sur le côté et tenue à une diète sévère , dans l'intention de produire la constipation. On prévint par des injections l'accumulation des lochies dans îe vagin. Le deuxième pansement n'eut lieu que le second jour, et au quatrième jour on substitua au tuyau d'ivoire un pessaire de forme appropriée. Les pansements furent ensuite faits tous les jours. La malade n'alla à la garde-robe que le onzième: la guérison était alors complète.

II. » Compression. Le rapprochement des cuisses, en refoulant lune contre l'autre les lèvres de la déchirure , produit

une sorte de compression ; mais je crois que l'on pourrait ajouter avec avantage d'autres moyens plus comprimants,comme le prouve le fait suivant.

» Déchirure du périnée s"1 étendant jusqu'au sphincter de Vanus. Réunion immédiate par la position et la compression . Chez une dame primipare dont l'accouchement laborieux avait nécessité l'application du forceps , il y eut une déchirure profonde de la fourchette, qui s'étendait dans la direction du raphé pèrinéal jusqu'à l'anus. Les deux ouvertures n'en formaient plus qu'une seule. Je fis coucher la malade sur le côté , les cuisses demi-flèchies et liées ensemble. J'introduisis dans le vagin un large pessaire en gomme élastique, aplati , ayant une grande ouverture centrale dans laquelle je fixai l'extrémité infundibuliforme d'une forte canule en même matière. Ce pessaire, en remplissant assez exactement le vagin , empêchait la matière des lochies de filtrer entre lui et les parois de ce canal , et par conséquent de venir s'interposer entre les lèvres de la déchirure; d'autant plus que ces fluides trouvaient facilement à s'épancher au dehors, à travers la canule placée au centre du pessaire. Des injections répétées empêchaientd'ailleursleur séjour. Comme cet instrument était maintenu au-dessus du niveau de la plaie, il ne pouvait empêcher l'affrontement de ses bords : en outre , la compression que ce pessaire exerçait sur le rectum devait contribuer à entretenir la constipation que je voulais obtenir. J'entourai le bassin d'une ceinture de laquelle partaient en arrière deux bandes (bandage en T à deux chefs), séparées l'une de l'autre de quatre pouces; je ramenai chacun de ces chefs entre les troehanters et les tubérosités ischiatiques, de là dans le pli des cuisses et des aines, et je les fixai enfin en avant, près l'une de l'autre à la ceinture. Je plaçai deux pelottes allongées en coton entre ces bandes , et le long des parties latérales de la vulve et du périnée déchiré. Je serrai le plus possible ces bandes, surtout par leur bord externe , et avec une aiguille armée d'un fil , je réunis ensemble leurs bords internes ou correspondants, de manière à les attirer l'un vers l'autre, à diminuer l'intervalle qui les séparait, et à ramener

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ainsi l'une contre l'autre, les parties inférieures des fesses , et par l'intermède des pelottes allongées , les bords de la plaie et les grandes lèvres. Je conseillai une immobilité complète etprescrivis une dicte rigoureuse. La jeune femme se soumit avec une patience et une résignation exemplaires à toutes ces précautions. Le quatrième jour, je renouvelai l'appareil; je l'enlevai entièrement le douzième: la réunion paraissait alors complète et solide. Néanmoins ce ne fut que le dix-huitième que je provoquai les évacuations alvines par l'emploi des lavements et de l'huile de ricin. Le vingt-cinquième seulement, je me décidai à enlever le pessaire pendant qu'une personne maintenait fortement le périnée. 11 existait à la fourchette un écartementpeu sensible. » (Duparcque, Mal. de la matrice, t. n , p. 421 .)

Opérations proposées pour la guérison des déchirures du périnée.

On a surtout proposé la cautérisation et la suture. M. Sédillot a guéri une femme en rafraîchissant seulement les bords de la solution de continuité sans faire de suture. Comme on le pense bien, il n'y a rien de moins sûr qu'un pareil procédé. L'opération une fois commencée il faut Tacheter ; si on voulait nenfltmmer que les bords de la solution de continuité , mieux "vaudrait se servir de la cautérisation, qui a pour effet de gonfler davantage les lèvres et de les mettre mieux en contact.

I. Cautérisation. « VToulant éviter toute opération sanglante , quelques chirurgiens, M. J. Cloquet entre autres, ont attaqué les fentes du périnée par la cautérisation, comme j'en avais donné le conseil en 1832, et comme M. Sédillot l'avait déjà fait; portant un petit cautère rougi à blanc , un crayon de nitrate d'argent ou un pinceau chargé de nitrate acide de mercure, dans l'angle le plus profond de la division , et cela une fois au moins par semaine , j'ai cru que la fente se fermerait par degré de sa partie supérieure vers les téguments. Quoique des succès aient été invoqués à l'appui de cette pratique, je crains qu'on ne se soit fait illusion à cet égard. Ainsi traitée , la cloison recto-vaginale s'abaisse , se durcit, se rapproche de la peau, mais la fente

du périnée elle-même ne se rapproche, ne se comble, ne se ferme point; en sorte qu'on diminue la difformité sans la détruire. » (Velpeau, Méd, op. t. iv, p. 465.)

II. Suture. Doit-on faire cette opération immédiatement après l'accident, ou faut-il attendre que les bords de la division soient cicatrisés, et que la malade soit complètement rétablie d'ailleurs? De la Motte était de la première opinion , qui a été acceptée par DiefTenbach; tandis que MM. Roux et Velpeau , sont de l'autre avis. Voici le raisonnenement de ces derniers chirurgiens : « Naguère, en effet, les parties rompues ont subi la plus grande violence ; elles ont été soumises à une distension extraordinaire ; bientôt un gonflement considérable va s'en emparer ; il faudrait peu de chose pour quelles éprouvassent une inflammation des plus vives , et pour que cette inflammation prît un fâcheux caractère ; bientôt aussi elles seront inondées par l'écoulement des lochies, et l'on aurait, sans doute, beaucoup de peine à tenir les bords de la plaie dans une exacte coaptation , et à faire qu'ils ne fussent pas humectés par les fluides qui doivent couler si abondamment du vagin.

» Certes , toutes ces circonstances ne sont pas favorables pour le succès de la suture du périnée ; et puis , les soins qui devraient suivre l'opération sont-ils bien compatibles avec ceux que réclame l'espèce de maladie qui succède à l'accouchement? Serait-il prudent, d'ailleurs, de soumettre à une opération longue, douloureuse, une femme nouvellement accouchée ; un être devenu momentanément si nerveux, si impressionnable, chez qui les moindres émotions pénibles peuvent avoir de si fâcheuses conséquences, et à qui il faudrait faire connaître un malheur qu'elle ignore , sans pouvoir même garantir l'eflicacité des moyens qu'on emploie pour y remédier ?

Non assurément; mieux vaut temporiser, et remettre les tentatives de guérison à l'époque où la santé de la femme est rétablie, où les bords de la solution de continuité se sont revêtus d'une cicatrice, où toutes les parties circonvoisines sont rentrées dans leur état naturel. » (Houx , Mémoire ciîc.)

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE.

Ces raisons sont d'un grand poids.

Mais l'autorité de De la Motte doit être placée dans l'autre plateau de la balance, avec le fait que nous avons cité, et ceux de Dieffenbach, qui traite ainsi cette question : « Faut il dans tous les cas , et quelle que soit l'étendue de la déchirure, opérer immédiatement le rapprochement des parties par la suture ? On ne peut hésiter à se prononcer pour l'affirmative ; personne ne mettra en question la nécessité de coudre au plus tôt les grandes déchirures : ce point ne peut être contesté. El quant aux lésions de la première variété (déchirures incomplètes), il ne peut y avoir de doute pour nous. Immédiatement après l'accident, les parties largement déchirées offrent une plus grande surface de cicatrisation ; jamais, dans les premiers moments, il n'est besoin de faire des incisions latérales pour isoler les sutures, tandis qu'elles deviennent indispensables quand il y a des cicatrices peu mobiles, et se prêtant difficilement à un déplacement quelque petit qu'il soit.

» Les sutures doivent être placées à une grande profondeur et étreindre une grande épaisseur de tissu : c'est parce qu'on a négligé celte précaution que l'on a échoué. Les tissus qui ont été longtemps soumis au travail de l'accouchement sont gorgés de liquides; ils renferment souvent les germes d'une inflammation violente ; et , lorsque les ligatures sont serrées , elles déchirent toutes ces parties molles qui sont toujours affaiblies à la suite d'un travail inflammatoire. » [Chirurgie de Dieffenbach , par Phillips.)

Dieffenbach cite un bon nombre de faits qui valent mieux que son raisonnement. Après avoir examiné ces observations, M. Bcrard dit : « Ces faits ont une* grande valeur, et semblent prouver plus que l'innocuité de l'opération immédiate. Le raisonnement ne lui est peutêtre pas aussi hostile au fond que cela semble d'abord. En effet, elle peut être considérablement simplifiée si on pratique la suture cnchevillée: trois ligatures suffisent ordinairement. Elle doit être fort peu douloureuse, car on opère au milieu de tissus qui ne sont pas encore enflammés , et il n'y a point d'avivement

à faire; de simples piqûres ne sont pas capables d'ébranler dangereusement un organisme, même affaibli; la nature de l'opération ne peut augmenter de beaucoup l'inflammation qui doit survenir ; elle s'opposerait même à son développement si la réunion était immédiate; les fils, comme je le dirai plus loin , peuvent ne point figurer comme corps étrangers au milieu de la plaie. Il sera toujours possible de bien disposer le moral de la malade , et on lui aura évite, pendant un temps plus ou moins long , les désagréments de l'infirmité la plus dégoûtante, l'attente et les douleurs d'une opération devenue fort compliquée ; enfin l'on n'aura probablement couru que le risque d'un insuccès qui ne compromet en aucune façon les opérations ultérieures. L'écoulement des lochies n'a pas paru fort embarrassant. » (Dict. en 25 vol., t. xxiii, page 525, art. Périnée.)

Soins avant l'opération. La malade doit être dans un aussi bon état de santé que possible; on la met à un régime sévère quelques jours avant l'opération; des lavements, des minoralifs même lui sont administrés pour vider les intestins. Tisane légèrement astringente. Enfin on la soumet à l'action de l'opium pour éloigner le moment où le besoin de la défécation se fera sentir. La première malade de M. Roux , sous l'influence de ce médicament administré avant l'opération pour pallier son infirmité, resta constipée jusqu'au vingt-deuxième jour.

Pour bien étudier les procédés de la suture , il faut jeter ici un coup d'ceil sur son historique.

L'histoire de la périnéo-raphic se compose de trois époques principales.

1. Première période. Au seizième siècle, Guillemeau fait la suture entortillée et guérit sa malade en quinze jours.

2. Deuxième période. M. Roux dit que Mauriceau, De la Motte, Smellie, ont paru croire qu'on pouvait entreprendre la restauration du périnée , mais sans dire s'ils l'ont pratiquée. Or, nous allons rapporter une observation de De laMolle, qui prouve qu'il n'a pas seulement entrevu la possibilité de cette opération, mais qu'il l'a parfaitement exécutée.

« Le 21 juin de l'année 1702, une

MAIADIES DES FEMMES.

femme qui demeurait à quatre lieues 'de cette ville, m'envoya prier de venir la voir. Je la trouvai autant bien qu'une femme accouchée de quatre jours le pouvait être. Elle me dit que, quoiqu'elle parût se porter bien , elle en était fort éloignée , que la sage-femme l'avait accouchée dune promptitude et d'une violence si grandes, qu'elle lui avait ouvert le corps , et qu'elle m'avait envoyé prier de la venir voir , pour savoir de moi s'il n'y avait point de remède à son mal , qu'elle me fit voir dans le moment. Je lui trouvai l'entrefession ouvert , mais dont l'ouverture ne pénétrait le long du vagin et du rectum que d'environ un pouce , et cette ouverture ne lui causait aucune incommodité par rapport aux matières qu'elle retenait fort bien : ce qui me fit lui assurer que cet accident n'avait pas de conséquence, et que , si elle voulait prendre une bonne résolution, je l'allais guérir sur-le-champ. Elle se détermina sans hésiter à ce que je voulais faire , et je lui fis aussitôt trois points d'aiguille , un dans le vagin et l'intestin, l'autre à l'extrémité de l'anus, et le troisième à la fourchette. Je ne retournai voir cette femmeque deux fois en dix jours , et elle se trouva si parfaitement guérie que j'ôtai le fil qui servait à ces points. Elle a depuis accouché plusieurs fois, sans que cet accident ait récidivé. » (Traité des ace, t. u, p. 127.) Voici maintenant , en grande partie , l'observation de Saucerotte ; elle a acquis une certaine célébrité, a Dans l'examen que j'ai fait de la lésion , soit par le toucher, soit à l'aide du spéculum utéri, j'ai trouvé que lacrevasse de la paroi rectovaginale , longue , dans la direction de l'axe du corps , d'environ quatre centimètres , à peu près un pouce et demi de l'ancienne mesure, commençait au-dessus du sphincter de l'anus ; celui-ci jouissant de son intégrité , et restant isolé , entre la déchirure de la fourchette et celle de la cloison recto-vaginale. »

Quant au procédé opératoire :« J'ai fait , dit-il, couper la branche ascendante de mon spéculum ; parce que celle-ci n'aurait pu s'appuyer, dansson ascension, contre le pubis, qu'elle ne fit presser les deux inférieures sur la cloison recto-vaginale, ce qui aurait gêné l'action de l'instrument

porte-aiguille , dont il sera question plus bas; au lieu que le spéculum dilatatoire n'étant qu'à deux branches, le chirurgien Roussel , chargé de cette partie , les portant contre l'arcade du pubis, devait laisser absolument à découvert la paroi rectovaginale.

» J'ai fait faire une gouttière mince, en bois de noyer, pour introduire sur le doigt indicateur gauche, dans l'anus, afin de pratiquer sur sa partie convexe les incisions nécessaires , avec deux instruments dont le premier en forme de coutelet, et l'autre en forme de rugine ; j'avais de plus des ciseaux droits et courbes ordinaires , ainsi que ceux dont les lames sont courbes sur le plat.

» J'ai faitconstruiredeuxaiguilles d'une courbure différente , précaution dont j'ai reconnu la nécessité dans l'opération : la plus courte m'ayant servi pour les points supérieurs, et la plus longue pour les deux du côté du sphincter, après avoir retiré le fil double ciré du chas de la première, pour le faire passer dans celui de la seconde.

» Enfin , j'ai fait établir un instrument porte-aiguille, sur lequel le talon des aiguilles peut être fixé , à droite et à gauche, en ligne horizontale et en ligne oblique , selon l'axe de l'instrument.

» Mon intention a été de pratiquer la suture du pelletier, ou à surjet , comme la plus sûre et la plus unissante, en commençant de ma droite à ma gauche , par la partie supérieure de la plaie, vers le fond du vagin.

» D'après ce plan , il a fallu à chaque point passé dans les deux lèvres de la division, démonter l'aiguille par le moyen de la vis adaptée à l'instrument, et de pincettes avec lesquelles le chirurgien Castara contenait cette aiguille , et la reportait au dehors du vagin pour la monter de nouveau. Il y a eu six points complets, c'est-à-dire que chaque bord de la solution de continuité a été perforé six fois. J'ai assuré au bout du fil un petit rouleau de linge enduit d'emplâtre de Nuremberg , afin de tenir lieu de nœud sur la première perforation ; tandis que sur la dernière , le fil double ciré a été ouvert en deux , et lié sur un pareil rouleau, auprès du sphincter de l'anus.

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE.

y> L'opération terminée, j'ai introduit dans le vagin un linge couvert de baume du Pérou , et dans l'anus une canule de plomb un peu aplatie , courbée selon la convexité de l'os sacrum , évasée par le haut, et assez longue pour que l'extrémité supérieure portât au delà du plus élevé des points de suture.

» La malade a été mise à une diète sévère, pour favoriser la constipation-, en faisant observer que la majorité des avis avait été pour ce régime. Au onzième jour il est survenu de si pressantes épreintes, que l'on n'a eu que le temps de retirer la canule , et la malade a rendu, avec de vives douleurs, et avec effusion de sang , des crotins qui ont déchiré les trois points inférieurs ; de manière que les excréments ont presque tous passé par le vagin.

» J'avoue que cet accident nous a découragés tous; cependant, quelques jours après, en examinant l'état des parties, nous avons vu que la plaie n'avait à peu près que la moitié de la grandeur que nous avions observée auparavant , et que sa figure , au lieu d'être longitudinale , était triangulaire , ayant sa base vers le sphincter.

» Cette dame, pourvue de beaucoup de courage et d'envie de guérir, s'est soumise à une nouvelle opération , qui a été faite environ un mois après la première; mais nous avons pris une voie inverse : 1° nous avons supprimé la canule , qui avait été fort incommode , et dont la présence avait sans doute causé une rétention d'urine qui a mis la malade dans le cas d'être sondée plusieurs fois ; 2° au lieu de provoquer la constipation , nous avons entretenu la liberté du ventre, par quelques verrées d'eau de tamarin : c'était l'avis d'un des hommes célèbres qui ont été consultés; 3° nous avons permis une nourriture peu abondante, avec cela relâchante et rafraîchissante ; 4° nous nous sommes résolus à faire la section du sphincter de l'anus (c'était l'opinion de l'un d'entre eux), d'autant mieux qu'il restait isolé , comme une corde tendue; qu'il opposait une résistance à la libre issue des matières fécales , et que d'ailleurs il était à présumer que ses fibres musculaires pourraient faciliter la réunion des parties adjacentes :

je crois même que si cette section eût été faite lors de la première opération , la déchirure des trois points inférieurs n'aurait pas eu lieu.

» D'après toutes ces considérations, j'ai coupé le sphincter auprès de la fesse droite , ce qui m'a beaucoup facilité l'avivement; ensuite j'ai pratiqué quatre nouveaux points de suture, le dernier de ces points unissant le sphincter avec les parties inférieures de la division de la paroi recto-vaginale , ce qui donnait une forme ovale au sphincter.

» Enfin, voici l'état de cette citoyenne, trois mois après la seconde opération : 1° elle est maîtresse , malgré la section du sphincter de l'anus, de retenir ou d'évacuer à volonté les excréments durcis , et même ceux qui sont liquides ; 2° la partie inférieure du vagin présente plusieurs froncis et plusieurs petites bosses qui en rétrécissent l'entrée; 3° à l'endroit de la section du sphincter , il y a à l'extérieur une espèce de petite gouttière où les matières stercorales ne séjournent pas lorsque cette dame va à la selle , mais où celles qui sont fluides s'arrêtent, ce qui la met dans !c cas d'essuyer cette partie avec un linge doux ou avec une éponge un peu mouillée : léger inconvénient en comparaison de la salle incommodité à laquelle elle était sujette auparavant. Les circonstances qui octaccompagné cette maladie, et les résultats des moyens curatifs donnent à conclure: 1° que la constipation, qui , à l'époque d'une solution de continuité récente, pourrait être un moyen de guérison , n'est d'aucune utilité lorsque, comme l'on dit, les lèvres de la division sont devenues calleuses par le laps de temps; 2° qu'après l'opération un régime rafraîchissant et relâchant , ainsi que la liberté du ventre provoquée par de doux laxatifs, mais non par des lavements, doivent être préférés à la constipation ; 3° qu'il est d'une nécessité absolument indispensable de faire la section du sphincter de l'anus, si l'on veut ne pas rencontrer en lui une barrière qui offre plus de résistance à la sortie des excréments que les bords de la solution de continuité recto-vaginale; si l'on veut enfin faciliter la cohésion des parties divisées , que je crois impossible sans cette précaution

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préliminaire. » (Sauccrotte, Mélanges de chirurgie, tome r r , page 531. )

Ce fait est important sous tous les rapports. On voit que Sauccrotte n'est pas d'accord avec la plupart des praticiens de nos jours sur la nécessité de provoquer la constipation : on voit aussi que ce praticien a su employer la plupart des sutures, et que son observation n'a pas été inutile à M. Houx , quand il a modifié la périnéoraphie comme nous la décrirons pins tard.

Il est impossible de conserver le moindre doute sur ce fait; il y a eu suture non-seulement du périnée , mais encore de la cloison recto-vaginale. Noël, Saucerotte, A. Dubois, suivent une méthode qui se rattache à celle de De la Motte; Dupuytren en fait autant. Voici l'observation de cet illustre chirurgien qui a un double intérêt. « Je fus appelé, il y a un assez grand nombre d'années , par M. Gardien et un autre médecin, prés d'une jeune fille accouchée en secret et hors de la maison paternelle; l'accouchement s'était terminé par une rupture complète du périnée qui allait jusqu'à l'anus et ne s'arrêtait qu'à un pouce de hauteur de la paroi antérieure du rectum. Plusieurs jours s'étaient déjà écoulés depuis l'accident: je conseillai et pratiquai la suture à points séparés; aujourd'hui je préférerais la suture enchcvilléc. Un mois après, la jeune fille fut obligée de retourner chez son père, la réunion n'était point encore faite ; une suppuration opiniâtre y avait seule mis obstacle, car je n'avais point coupé les fils. Mon avis fut de laisser la suture en place, persuadé que la réunion aurait lieu. On suivit ce conseil , et je n'entendis plus parler de rien.

» Trois ou quatre ans après , je vis entrer dans mon cabinet un homme et une femme; celle-ci se tenait en arrière et me faisait un signe comme pour m'inviter à la prudence. L'homme, c'était le mari, me fit connaître qu'il n'avait pas consommé le mariage; il désirait savoir si c'était sa faute ou celle de sa femme. Je la visitai et trouvai l'ouverture du vagin très-étroite , située haut vers le pubis et regardant en avant; en arrière le périnée était parcouru par une forte et longue cicatrice. Je conseillai au mari de renouveler ses efforts qui, en effet, furent enfin

couronnés de succès. La femme devint enceinte et accoucha , chose remarquable, sans qu'il se fit de nouvelle déehirurc. Tout le monde a déjà deviné que c'était celle que j'avais opérée plusieurs années auparavant. J'ai su qu'elle s'était confiée à un médecin qui n'avait enlevé la suture que quand la réunion avait été complète.» ( Dupuytren , Leçons orales de clinique chirurg. , tome iv, page 252.

3. Troisième période. M. Roux considère la suture simple , et même la suture entortillée comme insuffisante. 11 fait revivre la suture empluméc qui était tombée en désuétude, et par ce moyen , non-seulement la partie la plus superficielle , mais toute la partie profonde de la solution de continuité est réunie. M. Dieffenbach renouvelle, sans s'en douter, les idées de De la Motte sur l'époque à laquelle on doit opérer , fait comme lui la suture simple , et profitant des idées de Celse, donne le conseil de pratiquer de grandes entailles sur le côté des lèvres de la division pour faciliter le rapprochement de la coaptation de ces lèvres.

a. Méthode de M. Roux. k cette méthode se rattachent quelques procédés. Nous ferons connaître les plus importants. Pour aviver les surfaces et entailles d'une ancienne division du périnée et d'une partie de la cloison recto-vaginale, on doit imiter M. Roux, qui commença par enlever de chaque côté de la division un lambeau à peu près quadrilatère , long d'un pouce et demi à deux pouces environ, mais fort mince, qui prit soin d'anticiper un peu sur la peau d'une part, et d'une autre part sur les parois du vagin , et de prolonger les deux lambeaux de l'anus vers les grandes lèvres , pour qu'après la suture faite et l'opération terminée, l'entrée du vagin fût plutôt un peu trop étroite. De cette manière , on met en contact des surfaces aussi étendues que possible, et on augmente par là les chances de succès.

Après l'aviveinent, M. Roux passe les fils avec de fortes aiguilles et à grande courbure pour qu'elles embrassent beaucoup de tissus. D'ailleurs voici la description de ce second temps de l'opération telle qu'elle a été faite par l'opérateur lui-même. Nous indiquerons après le résultat du premier et d'un des plus bril-

DECHIRURES DU PÉRINÉE.

lants succès obtenus par M. Roux. « Je plaçai quatre ligatures en faisant agir les aiguilles courbes conductrices des fils , d'un côté de dehors en dedans, et de l'autre de dedans en dehors; j'eus le soin d'anticiper un peu sur les parois du vagin, mais assez seulement pour opérer sur ces parois une légère traction et pour pouvoir mettre en contact les deux plaies dans tous les points de leur étendue.

» Les ligatures étant placées , j'employai pour cylindres deux morceaux d'une bougie de gomme élastique un peu forte ; l'un des deux fut placé dans les anses que les ligatures doublées formèrent d'un côté , et l'autre du côté opposé , entre les chefs isolés de toutes ces ligatures ; et je terminai en formant avec les deux bouts de chaque fil , sur ce second cylindre , d'abord un nœud simple très-serré , puis un nœud bouclé. Je ne craignis point de presser les bords de la plaie l'un contre l'autre un peu fortement. Je ne dois pas oublier de dire que, comme par la manière dont elle agit , la suture entortillée fait un peu saillir au dehors les bords de la plaie , et qu'ainsi , par elle , la coaptation n'est jamais aussi parfaite à l'extérieur qu'on pourrait le désirer , j'avais songé d'avance à prévenir cet effet , et à mettre la peau en contact avec elle-même.

» J'y parvins au moyen de ligatures minces que j'avais engagées dans les différents points de suture avec les ligatures principales, et qui me servirent à faire comme autant de points de suture simple , toutefois fort peu serrés. Ainsi j'avais tout prévu , tout calculé , tout combiné si bien , et tout se passa si bien aussi comme je l'avais désiré, que j'ai fait peu de choses en chirurgie qui m'aient autant satisfait sous le rapport de l'exécution. Après la suture terminée , les parties voisines n'étant pas plus tendues qu'après la première opération , je me dispensai encore de faire les incisions latérales de M. Dieffenbach. La malade fut soumise aux mêmes soins qui déjà lui avaient été prodig-ués.

» Je ne fis rien pour provoquer les selles, espérant être favorisé par la constipation habituelle de la malade. En effet , elle

persista jusqu'au vingt -deuxième jour.

» Au commencement du septième jour, j'avais enlevé les cylindres et retiré toutes les ligatures. Déjà à cette époque on voyait distinctement qu'il y avait entre les deux moitiés du périnée autre chose qu'une simple agglutination ; déjà elles étaient assez solidement réunies , et il aurait fallu un certain effort pour les séparer. Insensiblement la cicatrice acquit plus de force et de solidité , et bientôt la consolidation du périnée fut parfaite. Au vingt-deuxième jour eut lieu la première selle ; l'anus était alors plutôt trop étroit que trop large , et l'expulsion des matières qui formaient une masse assez considérable et d'une grande consistance , ne se fit pas sans beaucoup de peine , il fallut môme y aider par des pressions exercées de haut en bas avec un doigt introduit dans le vagin.

» Mais l'union était à cette époque tellement intime et solide , qu'une défécation encore plus laborieuse n'aurait pu la rompre.

» Le périnée ainsi reconstitué ne différait alors en rien du périnée dans son état naturel , surtout chez une femme dont les organes sexuels n'ont point été encore mis en jeu. Il avait deux pouces de longueur ; un raphé linéaire le partageait en deux moitiés parfaitement semblables ; en l'explorant , soit du côté du vagin , soit du côté de l'anus , on le sentait épais , solide , j'oserai même dire vigoureusement constitué. C'est ce qu'un accoucheur célèbre , M. Danyau , a pu constater avec moi.

po Cette dame a quitté Paris vers la fin de juin.

» A cette époque il existait sur la cloison recto-vaginale , immédiatement au-dessus du périnée , une ouverture de communication du rectum avec le vagin, mais fort petite , qui livrait passage à des gaz de temps à autre seulement ; les matières fécales ne la franchissaient pas.

Elle s'est fermée complètement depuis.

» Dès cette époque aussi j'avais permis à la femme et au mari de reprendre leurs habitudes conjugales ; dans les premiers temps, il y eut quelques difficultés à vaincre à raison de 1 étroitesse de la vulve. Je désirais que cette jeune dame ne fût

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pas exposée à devenir enceinte, au moins prochainement ; jetais même enclin à souhaiter pour elle qu'elle ne le redevînt jamais. 11 n'en a point été ainsi ; elle est devenue enceinte vers la fin de l'année même de l'opération ; elle est accouchée il y a trois mois. L'accouchement a été des plus heureux. Il s'est terminé par les seules forces de la nature après quelques heures de douleurs ; et quoique le périnée se soit trouvé exposé pendant assez longtemps à tous les efforts d'un travail fort actif, il na éprouvé aucune déchirure nouvelle , ou complète , ou incomplète, pas même le plus léger éraillement. w (Gazette médicale, année 1834.)

b. Procédé de M. Vidal. Ceux qui ont vu opérer M. Roux, et les chirurgiens qui suiventson procédé ont été frappes des difficultés , des longueurs causées par les aiguilles courbes. En effet , pour quelles embrassent une grande épaisseur de tissus, il leur faut une grande courbure ; alors on les enfonce pins ou moins facilement; mais pour les retirer entre les deux lèvres de la plaie, on éprouve les plus grandes difficultés, on cause à la malade les plus grandes souffrances.

C'est pour éviter les unes et les autres que M. Vidal se sert des mêmes aiguilles avec lesquelles il pratique l'oblitération du vagin dans les cas de fistules vésicovaginales. Ces aiguilles sont fortes, longues de 54 millimètres ; elles sont portées sur un manche et terminées par un fer de lance. Le chas percé sur cette extrémité est assez grand pour permettre d'y passer aisément une anse double de fil cire.

Les deux aiguilles étant garnies de leur anse de fil , on traverse les bords de la division de dehors en dedans , c'est-à-dire, de la peau vers la surface rafraîchie. Il est facile ainsi d'aller à toutes les profondeurs, on laboure l'épaisseur du périnée obliquement. Dès que le chas a paru entre les deux lèvres de la division , on dégage avec des pinces l'anse du fil qu'on confie à un aide. On retire l'aiguille. Avec une autre aiguille qui porte encore une anse de fil , on traverse le périnée de la même manière , mais du côté opposé. Il y a alors deux anses de fil entre les deux lèvres de la division. Pour qu'une d'elles traverse les deux lèvres voici comment

on manœuvre : on passe l'anse gauche dans la droite qui sert alors de conducteur; on tire sur elle , elle entraîne l'anse gauche qui traverse ainsi la lèvre droite. Le fil droit est alors inutile et dépassé ; on peut ainsi placer plusieurs anses de fil qu'on fixe sur des plumes ou des sondes de gomme élastique , on termine enfin la suture enchevillée.

M. Fauraytiera adopté l'idée de M. Vidal , et a modifié ainsi son aiguille. Au lieu d'être formée d'une seule tige , celle de M. Fauraylicr est brisée à trois ou quatre lignes de la pointe. Quand cette pointe a paru entre les deux lèvres de la division , au lieu de retirer seulement le fil, on retire le fragment acuminé de l'instrument de M Fauraytier. Le reste de la tige est retiré en rebroussant chemin.

c. Procédé de M. A. liérard. «J'ai pratiquée 16 juillctl840, une suture enchevillée, mais modifiée ainsi : après avoir traversé la lèvre gauche de la plaie, je traversai de bas en haut la cloison, puis de haut en bas, vers son bord droit, de façon à placer une anse de fil dans le vagin ; puis j'achevai ce point de suture, en traversant la lèvre droite de dedans en dehors, comme dans les autres procédés. Un point fut passé à la partie moyenne de la division ; un troisième point, semblable au premier, fut placé en bas, de manière qu'il y eût une anse dans le rectum. Les ligatures furent serrées sur leurs chevilles.

» Ce procédé fort simple a l'avantage très-grand d'amener , très-exactement , toutes les parties en contact, et de ne laisser dans la plaie qu'une très-petite étendue des fils.

» Le premier point de suture fut ôté le sixième jour, et les autres le neuvième. Je me suis reproché de les avoir laissés un peu trop. Celte circonstance est sans doute la cause de l'accident qui est survenu chez cette femme.

» Les deux ouvertures cutanées inférieures sont restées fistuleuses, et ont toujours fourni depuis des gaz et des matières slercorales liquides, comme de véritables fistules de l'anus. Malgré cela, la femme guérit parfaitement. La première selle eut lieu le treizième jour; le cathétérisme fut pratiqué pendant dix-

DECHIRURES DU PERCÉE.

huit jours. La malade alla se délasser dans son pays le 24 octobre ; elle est re venue le 21 avril 1841 , pour faire opérer ses fistules. J'ai opéré la première le 27, la seconde le 5 mai. La cicatrisation en est aujourd'hui presque complète. » {Dictionnaire en 25 vol., tome xxm , page 529.)

Nous n'avons pas décrit le procédé de M. Montain, qui consiste à rapprocher les lèvres avec une agrafe , parce que ce procédé est complètement banni de la pratique.

Dans un cas grave et compliqué (puisqu'il y avait une fistule vésico-vaginalc avec la déchirure du périnée), M. Jobcrta fait la suture entortillée, et, malgré l'urine qui baignait la plaie, l'opération a réussi. (Gazette des hôpitaux, tome m, page 379 )

d. Opération en deux temps. M. Vidal est un des chirurgiens qui croient le plus à la fistule vagino-rectale, comme conséquence presque constante de la périnéoraphie faite, bien entendu, dans les cas de complication de la division du plancher qui sépare le vagin du rectum. Deux fois ce praticien a vu ses opérations être suivies de cet accident; et nous ne serions pas loin de soutenir l'opinion qu'il s'est faite sur sa constance. Malheureusement, les observations ne permettent pas de juger entièrement cette question ; car elles ont presque toutes été rédigées avec une rare négligence. Si on veut savoir jusqu'à quel point ce reproche est fondé , on n'a qu'à parcourir les sept observations consignées dans \a chirurgie de Dieffenbach, publiée par M. Phillips. (l*e partie, 1840.)

M. Vidal attribue cet accident à l'impossibilité de placer dans des rapports exacts les lèvres de la cloison vaginorectale bien moins épaisses que celles qui appartiennent au périnée lui-même.

En serrant les fils qui tiennent en contact les lèvres de la division périnéale , on tend à écarter, à changer les rapports des 1 vres de la division du plancher qui sépare le vagin du rectum. Comme conséquence naturelle de ce qui est avancé ici par M. Vidal , ce chirurgien conseille l'application des principes qu'il a développés dans son livre, sur les opérations en deux temps. Ainsi, selon M. Vidal, on devrait d'abord réunir avec un grand soin

les lèvres de la division du plancher vaginal, et ne toucher au périnée, ne le coudre qu'après le succès de la première suture.

Le premier temps de l'opération transformerait la rupture compliquée en une rupture simple ; le second temps compléterait la réparation.

Suites de V opération ; soins à donner à la malade qui a été opérée. Les soins consécutifs sont de la plus haute importance. La malade sera placée dans son lit, avec ménagement; elle restera sur le dos, les jambes et les cuisses en demi-flexion, on placera des coussins sous les jarrets; les cuisses seront rapprochées, pour éviter la tension de la plaie; mais pas assez cependant pour faciliter la stagnation des humeurs , de la sueur; cette position permettra de voir ce qui se passe dans le lieu malade , de faire les lotions nécessaires, les injections vaginales. Il vaut mieux répéter le calhétèrisme, que de placer une sonde à demeure dans la vessie ; les mèches dans l'anus et la vulve sont au moins inutiles. Saucerotte a été obligé de renoncer à sa canule, qu'il avait placée dans le rectum. La première garderobe doit être surveillée; il serait bon de la suspendre jusqu'à parfaite consolidation ; autrement on facilite l'expulsion des matières dures par des lavements huileux, par la position de la malade ; on fait leur extraction, ou bien encore on les rend plus molles, au moyen de purgatifs légers. Nous avons déjà noté la conduite de Saucerotte pour ce qui est des selles.

Le temps pendant lequel on doit laisser les sutures est une chose importante à préciser: en les laissant plus de quatre à cinq jours, on court risque de voir survenir de l'inflammation autour des fils , un agrandissement considérable de leur ouverture; enfin, l'établissement de fistules, comme l'a vu M. Bérard. Chez une femme qu'il opéra à la Salpètrière par la suture enchevillée, leurs trajets furent convertis en énormes trous ; la réunion ne se fit point, et il perdit sa malade.

Il est des complications qui empêchent de pratiquer l'opération ; il en est qui seront d'abord détruites, ou au moins diminuées avant d'opérer. Ainsi, àquoiser-

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MALADIES DES FEMMES

virait la suture du périnée chez une femme qui a en même temps une fistule vésico-vaginale? D'ailleurs l'urine baignant continuellement la plaie en empêcherait l'agglutination.

Les prolapsus de la matrice, du vagin, du rectum, compromettent le succès de l'opération. Ces organes viennent, sans cesse, appuyer contre la suture, et détruire l'adhérence si elle est déjà formée.

a Généralement les résultats de la restauration du périnée ont été heureux; il faut cependant être en garde contre plusieurs sortes d'accidents ou de dangers. Souvent le vagin devient le siège d'un (lux puriforme abondant. Dans tous les cas observés par M. Roux , il y a eu impossibilité d'uriner.

» Deux dames dont parle M. Velpeau , ont été prises le troisième jour d'hémorrhagie assez abondante pour causer des syncopes, etdonner de l'inquiétude auehirurgien; cependant ce n'étaient que des déchirures incomplètes. Quelquefois la réunion ne se fait point, ou elle se détruit par quelque circonstance malheureuse, ou elle est incomplète ; alors il faut recourir à l'opération deux ou trois fois.

» Souvent il arrive que les bords de la division sont séparés près de l'anus; il semble alors qu'on ait pratiqué au malade l'opération de la fistule ; des mèches et un pansement convenable ont toujours réussi à achever la cicatrisation. » (Dict. en 25 volumes , t. xxm , p. 531, art. Périnée. )

Un accident plus commun , on pourrait dire presque constant, c'est une fistule vagino-reclale. Voici ce que dit M. Velpeau à ce sujet : « Une circonstance à ne point omettre, c'est qu'une sorte de fistule reste assez souvent, après la réunion, au bas de la cloison recto - vaginale ; M. Roux avoue * que cette ouverture s'est maintenue longtemps chez l'épouse du chirurgien de Valognc. Elle existait encore 2 chez une autre malade lorsqu'il la perdit de vue. En disant que cette ouverture a presque toujours fini par s'oblitérer, ou par devenir si étroite 3 qu'elle ne livrait plus passage qu'à une

J Restauration du périnée , etc.* page 24. 2 Idem, p. 24.

*'IMd.,p.Si.

petite quantité de gaz, M. Roux ne prouve pas que la disparition en ait réellement été complète. Je vois, en effet, dans la thèse d'un de ses élèves », qu'elle persiste assez souvent. Je connais une dame opérée par M. Roux , et chez laquelle cette fistule n'a point diminué depuis l'année 183 ï. » (Velpeau, Méd. opér., tome iv, page 459. )

La cautérisation paraît en avoir guéri quelques-unes; Dicffenbach en a débarrassé une de ses malades par l'avivement et la suture : d'autres fois elles persistent.

Nous avons déjà exprimé l'opinion de M. Vidal a cet égard, et nous avons décrit le procédé qu'il propose pour prévenir cet accident.

« Enfin plusieurs malades sont mortes, deux sur treize, opérées par M. Roux, l'une de phlébite et de résorption purulente , l'autre d'une entérite chronique; une sur deux opérées par if. Velpeau; la malade à succombé à une péritonite qu'il a supposée déterminée par continuité au moyen des trompes. M. Mercier parle d'un quatrième cas de mort. J'ai perdu moi-même une malade de la Salpêtrière. M. Dicffenbach, qui a opéré un grand nombre de malades , paraît n'en avoir perdu aucune. »(Bérard, Blet, cité , page 531.)