I. RÉTRÉCISSEMENTS DE TOUTE i/ÉTENDUE

du vagin. Une femme avait le vagin rétréci dans toute son étendue , il pouvait à peine admettre une plume à écrire de moyenne grosseur. Les parois en étaient dures , calleuses. Le mariage avait été bénit depuis trois mois et n'avait pu être consommé. Bénévali employa la racine de gentiane comme s'il s'agissait d'agrandir une fistule; il augmenta progressivement le volume de cette racine , puis il put introduire la moelle d'une tige de blé de Turquie , on en vint ensuite à l'éponge préparée. Ces diverses substances , en s'imprégnant des mucosités vaginales, se gonflèrent , dilatèrent progressivement, lentement le canal , et le rendirent apte à remplir ses fonctions (Boyer, MtJtlad. chir., tome x, page 340). La conduite de Bénévali devrait être imitée dans des cas analogues à celui qu'il a observé.

Quand le vagin est congéniaiement rétréci, il est rare qu'il ait sa longueur naturelle; il est ordinairement plus court. Baillie {Anal, palhol.) a vu un vagin n'offrir que la moitié de sa longueur naturelle. Morand (Opuscules de chirurgie ), Caillot (Mémoires de la Soc. méd. d'Émul. ), Chaussier ( Bulletin de la Fac. de méd, de Paris) , ont fait la remarque que nous venons de présenter. Murât pense que le vagin peut être originairement trèsdilaté (Ztfc/. des scienc. méd , tome lvi). Il n'y a pas de faits bien concluants qui prouvent cette dilatation considérable de naissance.

IL RÉTRÉCISSEMENTS D'UN POINT LI- MITÉ du vagin. A. Cloisons incomplètes.

M.Christophe Carter a observé une cloison intrà-vaginalequi rètrécissaitle vagin, non au point d'empêcher complètement la copulation et la conception, mais qui devint un obstacle réel à l'accouchement. M. Carter fut obligé d'inciser la membrane qui formait la cloison, afin que l'accouchement pût s'effectuer. Cet observateur dit, qu'après la division de cette cloison, les deux lambeaux se rétractèrent. L'accouchement se seraifachevé spontanément, sans la faiblesse extrême de la femme et

MALADIES DES FEMMES

l'état cadavérique de l'enfant. Ces circonstances ont nécessité l'emploi des moyens artificiels pour faciliter la sortie de l'enfant. La guérisona eu lieu. (TheLancet, mars 1837.)

Voici une forme remarquable de cloison incomplète, c'est une vraie valvule ; elle a été observée par Petit, que nous laissons parler: «Je trouvai, au-dessus de l'orifice du vagin, une tumeur de la grosseur d'un œuf, laquelle s'élargissait en montant; comme la malade ne souffrait point, je portai mon doigt aussi avant qu'il me fut possible, et comme si j'avais percé une poche , il sortit en abondance du sang rouge et fluide; puis des caillots noirs , et en pressant tout l'espace qu'occupait la tumeur, je la vidai tout entière, puis portant mon doigt au-dessus à droite et à gauche, je reconnus que cette poche avait la forme d'un panier de pigeon, ayant son fond en bas, et son ouverture qui était fort grande était en haut ; de manière que le sang menstruel au lieu de sortir, tombait dans cette poche, et la remplissait au point qu'elle formait une tumeur qui bouchait tout le vagin. Tout ce que je viens de dire se passa sans douleur. Pour remédiera cet accident, quoique la membrane qui formait cette poche eût l'épaisseur d'un écu , je fu* d'avis de la fendre dans presque toute sa longueur ; et si l'on m'avait cru, cette dame ne serait pas morte.

» On consulta , à mon insu , différentes personnes qui rejetèrent bien loin l'idée de cette opération , et en firent une description telle que la mère , le gendre et la fille en furent effrayés.

» On conseilla un pessaire , qui introduit et placé à propos, au commencement des règles, presserait la poche, et la tiendrait appliquée contre le vagin, pour empêcher qu'elle ne se remplît pendant que le sang coulerait librement par l'ouverture du pessaire. Cette idée fut suivie, la malade eut ses règles; le pessaire réussit parfaitement, et l'on crut la malade guérie. La dame devint grosse ; la grossesse se passa sans incommodité , l'accouchement ne se passa pas de même ; la poche en forme de panier de pigeon , à laquelle on ne songeait plus, et dont la sage-femme ne fut point prévenue,

retarda longtemps l'accouchement, et s'étant enfin déchirée, on tira heureusement l'enfant que l'on trouva mort, mais la tête avait été retenue si longtemps au passage que la poche, le vagin et la vessie, qui avaient été fort comprimés contre le pubis , tombèrent en gangrène ; je fus appelé à ce désastre ; le déchirement et la pourriture régnaient dans tout le vagin et la vessie, et la gangrène attaquait même l'urètre, le clitoris, les nymphes, et l'intérieur des grandes lèvres. » ( J. L. Petit. Traité des Mai. Chir. tome m, pag. 110).

B. Cloisons complètes. Ces oblitérations du vagin sont fréquentes. Nous avons choisi les deux observations qui suivent, parce que l'une renferme une donnée à noter pour le diagnostic ; l'autre est un cas remarquable de guérison spontanée. 1° AI. Gendron a observé un cas d'oblitération de la partie inférieure du vagin, guérie par une incision qui donna issue aux règles accumulées au-dessus de la cloison anormale. C'était chez une fille de dix-neuf ans, dont le ventre avait le volume qu'il présente à 5 mois de grossesse. En écartant les lèvres génitales, on voyait une tumeur comme une pièce de 2 francs, de forme arrondie , laquelle touchée du bout du doigt indicateur, l'autre main étant placée sur la région du bas-ventre, donnait la sensation d'une ondulation très-prononcée. L'index porté en outre dans le rectum, et le pouce de la même main placé sur la tumeur du vagin , faisaient également reconnaître une fluctuation bien tranchée. ( Gazette méd., année 1832, page 344).

2° M. Allaire , médecin à Hericy, a observé l'ouverture spontanée d'une tumeur formée par le sang menstruel accumulé , et qui poussait en bas la cloison du vagin, de manière à lui donner la forme, l'aspect d'une poche amniotique. Elle était oblongue , luisante , du volume d'un tiers d'un œuf de poule, présentant deux points noirâtres, l'un au centre de cette poche, l'autre sur le côté gauche. Cette tumeur était rénitente , en quelque sorte immobile, circonscrite, peu ou point douloureuse à la pression. . . la tumeur s'ouvrit spontanément par le point latéral, et donna issue à du sang noir sans odeur

VICES DE COMORM VflON DU VAGIN.

fétide. Celte jeune fille se rétablit parfaitement, et usa du coït ; car, dit le rédacteur de l'observation , elle avait des mœurs faciles. {Gazette méd. 1832, page 513.)

3° A ces deux faits nous en joindrons un troisième que nous trouvons dans le n° de juin 1842, du Provincial médical journal : M. Jameson fut appelé en octobre 1840 auprès dune fille de 16 ans , bien formée. Elle souffrait à la partie inférieure de l'abdomen, dans la région sacrée , d'une douleur qui se prolongeait vers les cuisses; elle était constipée , souffrait en urinant, et de plus, se plaignait d'une douleur dans la grande lèvre gauche , ce qui la faisait boiter en marchant. Les seins étaient peu développés.

L'examen de l'abdomen fit reconnaître une tumeur bien limitée, s'étendant jusque vers l'ombilic , fermée évidemment car l'utérus. Cette tumeur était peu sensible à la pression ; les organes génitaux externes étaient dans l'état normal. A la place ordinaire de l'ouverture du vagin , on rencontrait un petit orifice, qui permettait à peine d'introduire le petit doigt au delà d'un pouce et demi; une substance résistante empêchait d'aller plus loin ; en pressant dessus, on déterminait dans la tumeur utérine une espèce de ballottement, de fluctuation; l'examen par l'anus permit de reconnaître la présence de la tumeur fluctuante dont la pression sur le rectum occasionnait la constipation.

M. Jameson procéda à la ponction de cette tumeur; un trocart fut introduit à travers cette masse ou cette substance indiquée; il pénétra dans la cavité de la tumeur ; un fluide de couleur noire comme de la mélasse, coula 'en grande quantité par la canule, près de deux livres ; une sonde canelée fut ensuite introduite , et la plaie débridée de chaque côté ; à l'aide du doigt on débrida vers la partie postérieure. En faisant ces incisions , le bistouri donnait la sensation qu'on éprouve en coupant des cartilages ; le doigt pénétra dans une cavité rude , au delà de laquelle on ne sentait rien.

Le lendemain, la malade urina bien ; il s'écoula encore du liquide ; elle se trouvait très-soulagèe. On eut beaucoup de peine à empêcher les parties de s'oblité-

rer : la malade continua l'usage d'une canule de gomme élastique. Depuis l'opération elle est réglée , et un goitre qu'elle avait a beaucoup diminué. ( Annales de la chirurgie, septembre 1842, p. 108. )

III. Absence du vagin. Un cas remarquable d'absence du vagin , est celui qui a été observé par M. Amussat , et dont l'observation a été lue à l'Institut par ce chirurgien le 5 novembre 1835 : le sujet est une jeune Allemande de 15 ans et demi. Les règles ayant déjà été accumulées dans la matrice, le ventre était développé, comme celui d'une femme parvenue au sixième mois de la grossesse ; il offrait à sa partie inférieure , une tumeur volumineuse dure, sensible à la pression. Toutes les parties extérieures de la génération étaient parfaitement conformées; mais en écartant les grandes et les petites lèvres, au lieu d'apercevoir l'ouverture du vagin, on voyait une surface concave lisse , là où devait être cet orifice. Le méat urinaire très-apparent, est situé beaucoup plus bas qu'à l'ordinaire ; il occupe presque le centre de la fossette que présente la vulve ; une sonde droite introduite dans l'urètre, pénétrait difficilement ; il fallait la diriger très-obliquement en haut et en avant. Le doigt indicateur, dans le rectum , distinguait facilement la sonde à travers des parties très-minces. En haut et en arrière, le doigt était arrêté par une tumeur volumineuse, qui occupait toute l'excayation du bassin, c'était la matrice distendue. Nous reviendrons sur cette observation, en décrivant le procédé employé par M. Amussat , pour établir un vagin. En suivant les divers temps de l'opération, on sera encore plus persuadé de l'absence du vagin , dans le cas dont il s'agit.

Si on désire d'autres exemples d'absence du vagin, on peut recourir à la collection des thèses de Haller , tome v ; aux ouvrages de Vicq-dAzyr, au journal des Savants, 1797, tome xxvï.

Avec l'absence du vagin on peut constater l'absence ou l'existence de la matrice. La jeune fille opérée par M. Amussat était dans ce dernier cas. Mac-ïïarlaiic opéra dans un cas où il n'y avait pas de matrice. (Journal des progrès, tome iv.) Chez une femme qui vient le consulter de temps en temps , lorsque ses règles ont de

«fi

MALADIES DES FEMMES

la peine à arriver, il existe , nous a dit M. Amussat, un vagin de la longueur d'un pouce à peu près, puis un trajet fistuleux dans lequel on peut introduire avec peine une bougie de petit calibre. Ce trajet conduit dans la matrice, car en touchant par le rectum , lorsqu'une bougie a pénétré à une assez grande profondeur, on reconnaît très-bien cet organe. Le même chirurgien donne maintenant des soins à une jeune dame qui n'a jamais eu ses règles et dont le vagin a un pouce et demi de longueur seulement, Il n'y a pas de matrice. Ce qu'il y a de plus remarquable, c'est que la jeune sœur de cette dame présente exactement le même vice de conformation. A la rigueur on pourrait désirer l'absence de l'utérus quand le vagin manque ; car alors on n'aurait pas à craindre cette accumulation des règles qui , à une certaine période de la vie, constitue un accident et nécessite une opération grave. Mais d'un autre côté, quand avec l'absence du vagin la matrice n'existe pas , l'anomalie est plus prononcée , et on en observe d'autres dans le bassin.

Voici un cas remarquable d'absence du vagin , de l'utérus et des trompes de Fallope , compliquée de maladie de l'ovaire gauche et d'un vice déposition des reins. Sarah Richardson , âgée de soixantedouze ans, mourut d'une maladie chronique des poumons et du cerveau. L'autopsie, faite 24 heures après la mort , fit découvrir les anomalies suivantes dans les organes génito-urinaires : les capsules surrénales sont dans leur position naturelle de chaque côté de la colonne vertébrale , immédiatement au-dessous du diaphragme. Le rein droit, jsitué dans la fosse iliaque droite , au-dessous du cœcum , est en partie caché par l'ovaire droit qui lui adhère un peu par un repli du péritoine. L'artère rénale est fournie par l'iliaque droite , près de l'aorte. Le rein gauche est dans le petit bassin audessous du muscle psoas , reposant sur le sacrum et sur l'origine du muscle pyramidal. Une artère née de l'aorte à sa bifurcation, là où naît la sacrée moyenne , pénètre dans l'extrémité supérieure du rein ; une autre branche plus grosse part de l'iliaque interne pour se distribuer à V organe.

Les reins , les uretères et la vessie sont à l'état normal. L'ovaire droit n'est point altéré : à son extrémité supérieure ou libre est attaché par un col étroit un petit sac ovale. Un ligament rond, uni à l'ovaire, se perd dans le tissu cellulaire derrière le col de la vessie. A la place de l'ovaire gauche est une tumeur fibreuse de forme irrégulièrement arrondie , unie par un ligament rond plus petit que celui du côté droit et qui se rend de même à la vessie. Les trompes de Fallope manquent : le tissu cellulaire placé au-dessous de la vessie fait faire au péritoine situé derrière elle une légère saillie. Malgré les recherches les plus exactes et les plus minutieuses, on ne peut découvrir aucune trace d'utérus. Les parties externes de la génération n'offrent rien d'anormal ; le mont de Vénus est à peine couvert de poils ; un cul-de-sac d'environ un demi-pouce de profondeur, situé au-dessous de l'orifice de l'urètre , constitue tout ce qui existe du vagin. Les mamelles étaient assez développées.

Quant à l'histoire de la femme chez laquelle on trouva ces anomalies , on ne put obtenir que ce seul renseignement , quelle avait été mariée , et qu'elle ne vivait pas en bonne intelligence avec son mari. (London medic. ch. Transactions, et Gaz. des Hôpitaux , 2 août 1842 , supplément.)

C. Communication du vagin avec les organes environnants. Ces communications s'opèrent par des défauts des parois du vagin. Sur certains points de ce canal , la réunion des pièces qui le composent ne s'est pas opérée , et alors existent des rapports anormaux du vagin avec l'urètre , la vessie ou le rectum. Ces communications anormales mêlent des humeurs qui doivent être séparées et constituent dans le plus grand nombre des cas des fistules incurables. Voici deux vices de conformation du vagin très-remarquables; ils constituent en même temps une fistule urétro et vésico-vaginale.

« J'ai vu une fille à l'âge de quatre ans qui était venue au monde , n'ayant ni urètre , ni nymphes , ni clitoris ; elle avait un vagin assez large. Mais n'ayant point d'urètre ou du moins la partie de ce canal où se trouve le sphincter, man-

VICES DE CONFORMATION DU VAGIN

quant , elle rendait involontairement ses urines. J'en ai vu une autre qui avait tout l'extérieur de la vulve , le Clitoris , les nymphes et les grandes lèvres bien conformés , mais à qui il manquait tout l'urètre et le col de la vessie ; elle rendait ses urines à l'entrée du vagin , par un trou assez large pour y mettre le petit doigt. » (J -L. Petit , Trait, des malad. chir. ; tome m , page 122.)

Maut , de Dijon , cite un exemple de communication anormale de la vessie avec le rectum. (Mémoires de V Académie de Dijon.)

L'ouverture du vagin dans le rectum , dit Boyer, n'a été observée qu'un petit nombre de fois. On en trouve un exemple dans le Journal des Savants , pour l'année 1777 ; un autre dans les Mémoires de Berlin , pour l'année 1774. Louis en a rapporté un troisième dans une thèse soutenue sous sa présidence aux Écoles de chirurgie. Nous le transcrirons tout entier : « Alia imperforationis apparentis species hic manet recensenda de quâ non ita pridem Parisiis vidimus exemplum notatu dignum , vernacule in Academiarum commentariis non tradendum , ob verecundiam de re pudendâ servandam. Adolescentula in quâ nullum vulva3 et vaginae vestigium , per anum purgationes menstruas patiebatur : eam vir quidem adamavit , et huic quâ data via se commisit, non tangenda transiliens vada, quod alibi nefanda fuisset fœditas in hoc casu fuit secundùm naturae intentum. Gravida enim facta fœtum tempore opportuno enixa est , lacerato ani sphinctore. An uxore sic dispositâ uti fas sit judicent theologi morales! »

D. Double vagin. La cloison, au lieu d'être transversale, diaphragmatique, peut être longitudinale , c'est-à-dire , dans le sens de l'axe du vagin , et diviser celui-ci en deux , former deux conduits. C'est ce qui a fait admettre par plusieurs , en particulier par Vallesnesius , un double vagin. (Comment. Lips., tomexxi, p. 240.) Si cette cloison longitudinale se prolonge en bas , tout à fait vers la vulve , le vagin a deux orifices ; c'est alors surtout qu'il paraît double. Si la cloison se prolonge en haut, si elle est représentée dans le col et

ans le corps de la matrice , l'anomalie

est complète. Meckel dit qu'il peut exister deux hymens. (Manuel d'anatomie, t. m, p. 688.) M. Amussat a observé plusieurs cas de vagin double. Il en conserve un très-beau qui lui a été donné par M. le docteur Koutsosky.

Le fait le plus remarquable et le mieux rapporté que nous connaissions, est celui que Dance a communiqué aux Archives de Médecine (1829). C'est une bonne fortune qu'une observation rédigée par Dance : « Une membrane continue divisait le vagin dans toute sa longueur , à partir du méat urinaire et de la commissure postérieure de la vulve jusqu'au milieu du col utérin. Cette cloison avait environ une demi-ligne d'épaisseur ; elle était ferme , résistante , tapissée de chaque côté par la membrane muqueuse vaginale qui se continuait de part et d'autre sans interruption. Le col de la matrice ne formait point de saillie apparente dans la cavité de ce double vagin; son extrémité inférieure était plutôt aplatie qu'arrondie ; à droite et à gauche de cette surface , on voyait deux simples trous de forme ronde de la grandeur d'un petit tuyau de plume, n'étant point couronnés par deux lèvres, ne présentant point l'apparence de fente transversale comme dans l'état naturel.

Ces trous aboutissaient isolément dans une loge correspondante de la matrice dont la cavité était ainsi séparée en deux par un septum médian. Vers les angles supérieurs de cet organe existaient deux prolongements latéraux d'un pouce et demi à deux pouces de longueur , ayant le volume du doigt , une texture identique à celle des parois utérines dont ils étaient une continuation, une forme arrondie et conoïde se terminant enfin par leur sommet en donnant naissance aux deux trompes. La longueur de ces derniers canaux était, à partir de ce point jusqu'à leurs pavillons , aussi grande que dans l'état naturel. Le corps de la matrice avait un très-petit volume; sa hauteur, jointe à celle du col, était seulement de deux pouces ; sa texture ne différait point de celle d'une matrice ordinaire, elle ne paraissait point avoir été en aucun temps le siège de la fécondation. Les ovaires étaient petits et comme ratatinés , l'urètre et le clitoris bien coofurmés. » ( Arch.

MALADIES DES FEMMES

gén, de Méd., tome xx , pag. 538.) Cette description a été faite en présence du cadavre d'une femme qui mourut à l'Hôtel-Dieu de Paris. Nous avons transcrit ce qui avait trait à la matrice pour ne pas couper un fait aussi intéressant. Cette observation nous servira donc en partie , quand il sera question des vices de conformation de la matrice.

Causes. Rien de plus obscur que les causes de toutes les difformités. Nous n'irons donc pas entrer dans les profondeurs des questions d'embryogénie soulevées par les vices de conformation dont il s'agit, car nous n'avons pas le pouvoir de les éclaircir, et nous ne voyons pas encore quels services directs elles pourraient rendre à la pratique. Contentonsnous donc d'exposer d'abord les effets des vices de conformation du vagin , pour indiquer en dernier lieu les moyens de les corriger ou de traiter les accidents auxquels ils peuvent donner naissance.

Effets des vices de conformation du vagin. Ils sont presque tous relatifs aux actes de la reproduction. Les effets des anomalies du vagin par lesquelles ce conduit communique avec le rectum, l'urètre ou la vessie , sont analogues à ceux produits par les diverses fistules vaginales dont il sera longuement question plus tard. D'ailleurs ici ce ne sont pas des accidents qui se produisent , ce sont en général des infirmités qu'on a à traiter , mais la plupart sont incurables.

Il n'en est pas de même des rétrécissements, des oblitérations du vagin qui portent atteinte à tous les actes qui préparent, qui complètent la reproduction. Nous l'avons déjà dit, les effets des vices de conformation ne se manifestent qu'à une époque déjà un peu avancée de la vie.

Ainsi beaucoup de jeunes filles sont mortes sans qu'on se soit douté de l'existence de la difformité qu'elles portaient. Il n'en est pas ainsi des vices de conformation du rectum dont les effets sont bientôt produits après la naissance. Ces circonstances font, ainsi que nous l'avons dit, que l'on considère les vices de conformation du vagin comme beaucoup moins fréquents qu'ils ne le sont en réalité , surtout si on les compare aux mêmes anomalies du rectum.

Les effets des vices de conformation du vagin dont il est surtout question maintenant se rapportent au coït , à la conception , à la grossesse , à l'accouchement.

1° On conçoit qu'un vagin non suffisamment développé peut nuire au coït et le rend douloureux pour les conjoints. Dans le cas de rétrécissement très-prononcé du vagin, on peut observer chez la femme des spasmes, des attaques d'hystérie qui constituent de vrais accidents. Quand la cloison anormale du vagin est un peu élevée, le coït , quoique incomplet , peut être très-voluptueux comme le prouve un fait observé à la consultation de M. Vidal. A un pouce et demi de la vulve, le vagin présentait un cul-de-sac absolument comme un doigt de gant ; il n'y avait nulle apparence du col de l'utérus. La femme et la personne qui vivait avec elle avouèrent que le coït était très-voluptueux.

2° Un coït incomplet peut être suivi de conception. Ainsi Planque ( Bibliot. rais, de méd. , tome vi ) parle d'un vagin presque entièrement oblitéré chez une femme qui put cependant être fécondée. Nous avons déjà parlé de la fécondation par l'anus dans un cas de communication du rectum avec le vagin , mais avec oblitération de l'orifice vulvaire.

3° Le même vagin qui, avec une étroîtesse extrême, a pu permettre la fécondation , ne sera probablement pas suffisant pour l'accouchement. Cette circonstance rend cet acte difficile, laborieux, et peut-être impossible sans une opération ; nous avons déjà rapporté deux cas où des cloisons du vagin ont rendu l'accouchement laborieux.

4° Mais ce sont surtout les phénomènes et les accidents relatifs à la menstruation qui ont fixé l'attention des praticiens. Quand le vagin n'est que rétréci, quand il n'est oblitéré qu'en partie par une cloison, les règles coulent plus ou moins facilement. Mais quand l'oblitération est complète, le sang menstruel s'accumule audessus du point oblitéré , il remplit la partie supérieure du vagin , la distend; le même effet a lieu dans la matrice; de là des phénomènes , des accidents particuliers.

A l'âge de 13 ou 14 ans, c'est-à-dire à l'époque de l'apparition des menstrues j

VICES DE CONFORMATION DU VAGIN

surviennent des douleurs abdominales , des douleurs de reins , enfin des coliques de règles comme le disent les femmes.

Mais rien n'apparaît, aucun écoulement de sang ne justifie l'idée qu'on s'est faite de ces coliques. Tous les mois ou plus souvent, les mêmes coliques se répètent, mais toujours plus vives, toujours plus accablantes. Un autre phénomène apparaît ensuite , c'est le développement de l'abdomen , c'est-à-dire une tumeur à la région hypogastrique. C'est ordinairement quand cette tumeur simule une grossesse de cinq ou six mois qu'on la découvre.

Alors les soupçons les plus injustes pèsent quelquefois sur la fille la plus chaste. « En 1810 nous avons vu à l'Hôtel- Dieu une jeune fille des environs de Paris de dix- huit ans, qui par suite de cet état morbide avait été en quelque sorte chassée de la maison paternelle , parce qu'on la croyait grosse , quoiqu'elle n'eût pas en elle les conditions pour le devenir. Pelletan alors chirurgien en chef de l'hôpital , l'examina et reconnut une imperforation de l'hymen. » (Moreau, Traité pratique des accouchements , tomei, pag. 173.) Mais si on l'observe bien , on voit qu'avec le développement de l'abdomen existe un état général maladif, une teinte pâle de la peau que n'a pas la femme enceinte qui se porte bien.

Si on procède à l'examen des parties génitales, on constate l'oblitération du vagin. Quelquefois , en écartant les deux côtés de la vulve , on aperçoit une tumeur noirâtre , fluctuante. Mauriceau a vu cette tumeur grosse comme le poing , qui sortait « hors de l'endroit où devait être la vulve, laquelle tumeur grossissait de temps en temps, lorsque la nature faisait ses efforts pour se décharger du sang menstruel. » {Traité des maladies des femmes grosses , tome i , page 60. )

La palpation hypogastrique , le toucher par le rectum constatent un développement de la matrice , et quelquefois une fluctuation en rapport avec celle qu'on a perçue en explorant la tumeur qu'on a trouvée là où devrait être l'ouverture du Tagin.

Les douleurs que nous avons dit être semblables à celles des règles , prennent quelquefois tout à coup une grande inten-

sité , un caractère particulier. L'abdomen qui , quoique douloureux , pouvait encore supporter une certaine pression , ne peut plus être touché sans une exaspération extraordinaire des souffrances. L'abdomen , au lieu d'être développé seulement à la région hypogastrique , se développe sur tous les points. Enfin une péritonite se déclare. Elle est due à une solution de continuité de la matrice , qui a versé dans la cavité pèritonéale le sang qu'elle contenait. Quelquefois celte humeur, au lieu de passer dans le péritoine, est versée dans le gros intestin , dans le rectum. C'estcequiaétè observépar M. Amussat. La première terminaison est toujours mortelle ; celle-ci ne l'est pas toujours, puisque la malade de M. Amussat existe encore.

Ce qui est plus heureux , c'est quand l'inflammation éliminative, au lieu de s'établir du côté de la matrice < se déclare du côté du vagin et attaque la membrane qui forme la barrière etempêche l'écoulement des règles. Alors le sang sort par sa voie naturelle puisque la nature a elle-même pratiqué l'opération , la dèsobstruction.

Nous avons rapporté un fait très-remarquable de cette heureuse terminaison.

Opérations proposées pour remédier aux vices de conformation du vagin.

Il s'agit surtout ici des vices de conformation du vagin qui empêchent l'accomplissement des actes qui ont trait à la reproduction.

Avant de décrire les méthodes, les procédés opératoires, deux questions devraient être résolues. 1° Ces opérations doivent-elles être entreprises par les praticiens? 2" A quelle époque de la vie de la femme faut-il entreprendre ces opérations?

1 II est des cas où la nécessité de l'opération ne peut faire le moindre doute.

C'est quand les règles sont accumulées au point de développer considérablement la matrice, et quand il y a une tumeur fluctuante là où on trouve ordinairement l'entrée du vagin. Il serait alors très-peu rationnel d'attendre une ouverture spontanée ; la nature est trop avare de ces prodiges. Nous ne connaissons qu'un cas bien constaté de cette ouverture spontanée. La question est plus difficile à ré-

MALADIES DES FEMMES

soudre quand , avec le développement de la matrice , il n'y a pas de tumeur à la vulve, rien qui indique la présence du sang dans le vagin, rien qui puisse même établir l'existence d'un vagin. On peut voir , dans l'observation déjà citée de M. Amussat , que des chirurgiens du plus grand nom furent d'avis , contrairement à l'opinion de M. Amussat , de ne pratiquer aucune opération. Boyer s'y est refusé plusieurs fois. On verra que M. Williaume a été aussi hardi que M. Amussat.

Quand il n'y a pas oblitération complète du vagin, mais seulement rétrécissement, soit par une valvule, soit autrement, pour ces vices de conformation , on peut avec juste raison s'abstenir d'opérer si la femme veut s'abstenir du coït. Mais si le coït a lieu , même avec ce vice de conformation, et qu'il soit fécondant, ce qui n'est pas impossible , comme nous l'avons déjà dit, alors surgit une autre question que nous traiterons bientôt.

2° La nécessité de l'opération étant établie, quand doit-on la pratiquer? Faut-il la faire tout à fait dans la plus tendre enfance , attendre le développement des organes , ou bien se résignera-t-on à attendre le développement des accidents?

M. Velpeau dit que si le chirurgien est consulté de bonne heure , et qu'il juge l'opération nécessaire , il y a de l'avantage à ne pas attendre le temps des règles pour la pratiquer, parce qu'alors les suites en sont plus graves. Boyer est d'une opinion contraire. M. Vidal partage l'opinion de M. Velpeau. « Je pense, dit-il , que , si on a reconnu l'imperfortion du vagin , son absence avant l'établissement des menstrues , on devra opérer à cette époque. Il est vrai qu'alors l'opération sera plus difficile; car, s'il reste une portion du vagin , elle ne sera pas dilatée , distendue , et elle ne pourra pas conduire le bistouri comme la tumeur qui survient plus tard. Ces difficultés seraient plus nombreuses si on opérait trop tôt , c'est-à-dire avant l'époque à laquelle les organes génitaux commencent à se développer. On devra donc attendre l'approche des premières règles ; mais il ne faut pas temporiser au point de permettre leur accumulation dans la matrice. »

{Pathol. externe, tome v, page 746.)

Mauriceau ne voulait pas qu'on fît l'opération pendant la tendre enfance, mais il n'attendait pas les règles, on le voit par l'opération que voici :

« Il y a quelques années qu'une honnête femme me fit voir chez elle une sienne petite fille , âgée seulement de quatre ans , qui n'avait l'extérieur de la vulve perforé que d'un simple petit trou, égal à la grosseur du tuyau d'une plume de pigeon ; mais comme l'âge peu avancé de la fille ne rendait pas encore nécessaire l'opération qui convenait à ce vice de conformation , je conseillai à la mère de la différer jusqu'à ce que sa fille eût huit ou dix ans , afin quêtant dans un âge plus raisonnable , et ayant le corps plus formé , on pût pour lors plus facilement faire l'incision qui serait convenable et la proportionner plus justement aux parties de l'enfant, pour lui faciliter par ce moyen une libre évacuation de ses menstrues, et pour la rendre capable du mariage lorsqu'il en serait temps. » {Traité des maladies des femmes grosses, tome i, page 60,7e édit.)

Quand la femme est devenue enceinte malgré le rétrécissement , la question est complexe, car des faits prouvent que pendant la grossesse ou pendant l'accouchement, des vagins très-étroits se sont parfaitement dilatés , tandis qu'il est des faits qui prouvent que les rétrécissements du vagin , des valvules , ont donné lieu à des accidents , à des accouchements malheureux. Voici deux faits favorables à l'expectation :

« On trouve, dit Boyer, dans les mémoires de l'Académie des sciences (1), une observation de rétrécissement du vagin, qui a disparu sans aucun secours de l'art. Une femme mariée à l'âge de seize ans , avait le vagin si étroit qu'un tuyau de plume d'oie ne pouvait y entrer. Il n'était fermé par aucune membrane. A chaque époque menstruelle, on sentait dans la région de l'utérus une tension douloureuse , due sans doute à la difficulté avec laquelle le sang traversait le vagin , qui , au sentiment du chirurgien qui la traitait, semblait être plus étroit du côté de la matrice que vers la vulve. Indépendamment des souffrances qu'elle éprouvait

(i) Ann. 1711, Hist., p. 37.

VICES DE CONFORMATION DU VAGIN

pendant l'écoulement des règles, cette femme était tourmentée par un mari jeune et vigoureux qui espérait toujours se faire un passage et qui n'y réussissait pas.

Enfin, au bout de onze ans, elle devint grosse sans que le mari cependant fût plus avancé que le premier jour ; son chirurgien était persuadé qu'elle ne pourrait pas accoucher par les voies naturelles. Néanmoins vers le cinquième mois, le vagin commença à se dilater et continua toujours depuis; de sorte qu'il prit à la fin une largeur ordinaire et que la femme accoucha fort heureusement. Le même recueil contient une observation qui offre avec celle-là une analogie remarquable (1). Une dame de Brest avait le vagin si étroit qu'à peine pouvait - il admettre un tuyau de plume , toutefois elle devint enceinte et accoucha, après trois heures de douleur, d'un enfant gros et fort. La seule différence qui se trouve entre les deux faits, c'est que dans le premier le vagin commença à se dilater vers le cinquième mois, au lieu que dans le second la dilatation ne s'est faite qu'au moment des plus fortes douleurs, et qu'il a même fallu dilater les parties avec les doigts. Dans les deux cas les seuls efforts de la nature ont suffi pour dilater le vagin et faciliter l'accouchement; mais il y aurait de l'imprudence en pareil cas à abandonner la femme aux seuls secours de la nature ; aussi toutes les fois qu'une femme, dont le vagin est rétréci au point de ne pas permettre l'introduction du pénis , devient enceinte, on doit de bonne heure chercher à dilater ce conduit par les moyens convenables, et ces moyens n'auraient pas dû être négligés dans les deux cas précités. » {Boyer,. Mal. chir. tome x, p. 340.) Mais si, au lieu d'une dilatation douce, graduée, très-ménagée , on opérait une espèce de dilatation forcée, on pourrait produire l'avortement; ce qui le prouve, ce sont les accidents de cette nature, causés par l'application inopportune du spéculum chez des femmes grosses.

Procédés opératoires. Quand l'oblitération ne porte que sur le commencement du vagin , sur le point le plus voisin de la vulve; quand ce n'est qu'une cloison 1 Année 1748, Hist., p. 58.

peu épaisse qui divise le canal en deux parties plus ou moins égales, on voit ou on sent parfois une saillie fluctuante qui indique qu'un liquide est accumulé audessus; alors une ponction avec le trocart ou avec le bistouri , suffit pour donner issue au sang accumulé dans la partie supérieure du vagin ou dans la matrice, et on voit sortir ordinairement ce sang, ayant la consistance et la couleur du chocolat à l'eau.

Celse dit de faire , sur la membrane qui oblitère le vagin , deux incisions en forme d'X avec l'attention de respecter l'urètre ; puis on détacherait la membrane de toute sa circonférence. ( Dujardin , Hist. de la chir., page 496.) « Si l'oblitération du vagin est très-étendue, si surtout il y a absence de ce cana! , l'opéra tion n'est plus aussi facile; car il ne s'agit pas de déboucher un canal , mais bien de le creuser, et de le creuser, entre deux organes très-voisins et dont la lésion est grave. Ainsi, on a vu, dans ce cas, une blessure de la vessie être cause de la mort. (Dehaen.) Ces lésions peuvent donner lieu aussi à des fistules difficiles à guérir; on devra donc prendre des précautions particulières , et avoir une connaissance très-exacte de la région qui sera le théâtre de l'opération.

» Il faut introduire d'abord une sonde dans la vessie , ensuite le doigt index de la main gauche dans le rectum. Ce doigt va à la recherche de la sonde, qu'on reconnaît à travers les tissus qui remplissent le vagin; par cette manœuvre, on peut juger jusqu'à un certain point de l'épaisseur des tissus; on peut savoir si le vagin existe ou non , dans une certaine étendue, si ce canal existe, en partie, vers la partie supérieure , il sera dilaté sur ce point par le sang, il y aura plus de distance entre la sonde et le doigt. Une fois la vessie vidée, l'opérateur confie la sonde à un aide ; il laisse l'index dans le rectum parce qu'il pourra lui servir de guide , il pratiquera une incision dans la direction des lèvres génitales, incision qui partira à une petite distance au-dessous du méat urinaire, laquelle sera indiquée par la sonde introduite dans l'urètre.

» Après cette première incision , on fait marcher le bistouri dans la direction

MALADIES DES FEMMES

du vagin , selon l'axe du petit bassin , et on va à la recherche du col de l'utérus. Cette dissection doit être faite avec ménagement , avec lenteur ; souvent le chirurgien devra quitter le bistouri pour explorer avec l'index droit le chemin pour reconnaître les positions respectives de la sonde qui est dans la vessie , et de l'index gauche qui est dans le rectum.

S'il y a possibilité , il vaut mieux que le doigt trace le canal en déchiran t, en écartant le tissu cellulaire , que si le bistouri continue à le diviser; car, malgré les précautions indiquées par les auteurs , il peut encore errer et blesser les organes voisins. Quand l'index gauche a reconnu une tumeur plus ou moins fluctuante, on doit l'ouvrir. Selon moi , le temps de l'opération devrait être modifié : au lieu de faire d'abord une ouverture large qui donne , tout d'un coup , une issue facile au sang depuis longtemps accumulé , je préférerais qu'on fit d'abord une trèspetite ponction pour laisser sortir le liquide peu à peu. On ferait mieux encore de se servir de ces trocarts à robinet ou à soupape qu'on a imaginés dans ces derniers temps , pour vider les empyèmes , sans permettre la pénétration de l'air dans les cavités pleurales.

» Une fois toute l'humeur évacuée , on ferait usage des corps dilatants, pour agrandir le canal qu'on vient de creuser et lui permettre de compléter ses parois.» {Patho. ext., Vidal tome v, pag. 745. )

Nous allons transcrire les détails des deux opérations les plus difficiles qui sont à notre connaissance ; ces détails compléteront la description générale que nous avons esquissée.

Opération de M. Williaume, pratiquée en 1823. « Après avoir vidé la vessie et donné la sonde à tenir à un aide , un autre aide place son doigt huilé dans le rectum. Écartant les grandes lèvres de la main gauche, et tendant moi-même cet espace, je fais à sa partie moyenne , au bas de la vulve que j'ai mise à découvert par une incision verticale de la membrane hymen , et de la pointe du bistouri , une incision transversale par rapport à l'axe du corps, et de huit à dix lignes d'étendue ; j'en augmente à petits coups la proondeur , j'avance avec précaution , et

l'attention m'éloigne également des deux conduits , entre lesquels je fais un chemin, en ayant soin d'explorer de temps en temps avec le bout du doigt indicateur de la main gauche. J'arrive enfin dans un espace libre ; je retire le doigt , et m'attends à voir le sang retenu s'écouler : rien ne s'écoule. J'introduis de nouveau l'index de la main gauche dans la plaie , et de son extrémité je touche trèsdistinctement une surface étendue, lisse, rènitente, convexe comme une portion de sphère , que je reconnais pour le côté droit du corps de l'utérus dont le col échappe à mes recherches. Je portai de nouveau , jusque sur le centre de la surface saillante et convexe que j'avais reconnue, l'indicateur de la main gauche, je glissai sur lui et à plat un pharyngotome avec lequel je fis dans ce point une large ponction avec une plaie transversale pénétrant dans la cavité de l'organe. Un sang épais, gluant, sans odeur, assez semblable à de la lie de vin , s'écoula aussitôt par la plaie extérieure en assez petite quantité d'abord. Dans l'aprèsmidi, après deux bains, on introduisit un long bourdonnet de charpie liée dans la plaie, non sans causer beaucoup de douleur ; mais il était essentiel d'en prévenir la réunion ( Vingt sangsues sur l'épigastre, cataplasmes émollients, lavement, diète , quelques gorgées d'une boisson rafraîchissante).

» Divers accidents occasionnés par l'opération et par des vers lombrics ont été combattus efficacement , et , au bout d'un mois, la malade était guérie. Il y a aujourd'hui deux ans et demi (1825) que cette opération lui a été pratiquée. Elle continue à se bien porter, quoique sujette à une leucorrhée incommode et fatigante. Le canal s'est un peu rétréci, et l'on ne peut vaincre sa répugnance à introduire de temps en temps une canule ou tout autre corps dilatant pour empêcher la coarctatioh progressive qui est à redouter. » (Observation communiquée à l'Académie de médecine par M. Williaume de Metz , et trouvée par M. Amussat dans les cartons de cette société.)

Opération pratiquée par M. Amussat sur la jeune Allemande dont il a déjà été question. Cette description, quoique Ion-

VICES DE CONFORMATION DU V\G1N

guc, est remarquable sous plusieurs rapports. On verra ici une nouvelle application de la méthode en plusieurs temps, « Immédiatement après l'exploration , je cherchai à exécuter ce que j'avais proposé, dit M. Amussat. D'abord je plaçai l'extrémité du manche d'une grosse sonde droite au-dessous de l'urètre, là où l'ouverture du vagin aurait dû se trouver, j'appuyai un peu fortement dans la direction de la soudure comme pour faire un trou, je fis de même avec le petit doigt , après avoir mis un autre doigt dans le rectum , pour me guider; je poussai un peu fort le petit doigt que j'avais posé sur la fossette de la vulve; cette manœuvre fut douloureuse, mais elle eut plus de succès que je n'en attendais, l'impression de mon doigt resta ; je recommençai la même manœuvre , cette fois je pinçai le périnée avec un doigt dans l'anus et le pouce dans la vulve, et je tirai cette partie en arrière . pendant que j'enfonçais mon petit doigt, et en tirant en haut ou en élevant l'urètre, de sorte que je faisais deux tractions en sens opposé dans le but de désunir les parties soudées, je crus sentir que les tissus cédaient ou s'abaissaient à mes tractions ; il resta un trou sans déchirure ni effusion de sang. Pour conserver cette dilatation , je plaçai dans ce petit enfoncement en forme de gant, une éponge préparée, qui fut maintenue et renouvelée avec soin chaque fois qu'elle était ramollie et dérangée; la jeune malade nous secondait de tout son pouvoir, car la pression de l'éponge était très-douloureuse au commencement , parce qu'elle était desséchée et fort dure. Encouragée par ce premier essai qui nous donnait déjà un peu de confiance , mademoiselle S. était bien décidée le 2 mars à nous laisser continuer et même à ne pas crier ; mais la douleur lui faisait oublier sa résolution. Profitant de cet enfoncement conservé et dilaté par l'éponge , j'y introduisis deux doigts pour le distendre davantage et désunir l'urètre d'avec le rectum.

» Le 3 mars on renouvela la même manœuvre que les jours précédents ; de plus, après avoir place les deux doigts indicateurs de telle sorte que les ongles se touchaient et les doigts formaient un angle aigu, pendant que la malade faisait avec I

courage des efforts d'expulsion, je poussai mes deux doigts en haut en même temps que je cherchai à agrandir l'angle en repoussant le rectum en bas et l'urètre en haut. Cette nouvelle manœuvre était fort douloureuse mais très-efticace ; l'éponge préparée fut employée à maintenir cequi avait été obtenu. Le 4 mars la même manœuvre que le jour précédent fut employée avec beaucoup de succès , c'est-àdire que je parvins à désunir une grande étendue de la soudure , en ayant soin de me guider par une sonde dans l'urètre et un doigt; quoique j'eusse déchiré un pouce de l'adhérence il s'écoula fort peu de sang , la déchirure fut encore maintenue avec de l'éponge préparée ; le 5, j'employai encore le même moyen , et j'arrivai promptement au but, c'est-à-dire à la tumeur, ou plutôt très-probablement à l'utérus distendu par l'accumulation des règles. Il devenait inutile alors d'aller au delà, je sentis distinctement qu'on risquait d'aller trop loin en arrière et en avant de la tumeur; le lendemain la jeune demoiselle voulut se reposer et sortir; c'était le jour du mardi gras, elle fit une promenade en voiture.

» Le 7 mars au matin , la jeune malade était moins résolue que de coutume. Elle avait passé une mauvaise nuit, suite d'une digestion pénible de fruits qu'elle avait mangés la veille. Comme les jours précédents, pour faire pénétrer une sonde dans la vessie , il fallut en diriger le bec vers l'ombilic. Le doigt indicateur introduit dans le rectum , put reconnaître encore une tumeur volumineuse, arrondie, iluctuante, remplissant la cavité du bassin; le diamètre du conduit artificiel semble s'être rétréci, l'introduction du doigt dans ce conduit est plus douloureuse qu'à l'ordinaire , il est serré , ce changement provient de ce que la veille on n'a pas dilaté avec de l'éponge préparée ; le doigt qui pénétrait, le 5 , jusqu'à la profondeur de deux pouces et demi et plus dans le conduit artificiel, n'entre plus que jusqu'à deux pouces , il est vrai que le toucher eut lieu debout; et dans ce cas, était-ce le vagin artificiel qui s'était raccourci ou la tumeur qui s'était avancée? Quoi qu'il en fût , à cette profondeur on distinguait une tumeur dure , arrondie comme le col

MALADIES DES FEMMES

de l'utérus; mais il n'existait pas d'ouverture au centre ; un examen avec un petit spéculum ne fournit aucune donnée nouvelle ; la longueur des éponges est diminuée; bain entier, potion diacodée, nourriture légère ; le 8 mars , la nuit a été fort agitée , la malade est mal disposée , l'éponge a occasionné beaucoup de douleur, et a déterminé des spasmes, le doigt indicateur est de nouveau introduit pour explorer le conduit artificiel qui paraît plus court encore que la veille; la tumeur est évidemment rapprochée de la vulve, et dans les mouvements d'expulsion faits par la malade , elle semble descendre davantage et repousser le doigt. Dans ces mêmes moments d'expulsion, la tumeur touchée par le rectum se rapproche de l'anus, et ses parois très distendues paraissent extrêmement minces; le 9 mars, la malade a passé une assez bonne nuit.

Après mètre assuré par l'introduction du doigt dans le conduit artificiel, que la tumeur était à peine à deux pouces de la vulve et après avoir , par le cathétérisme, acquis la conviction qu'elle était indépendante de la vessie , assisté seulement du docteur Petit , mon beau-frère , je me décidai à faire l'opération définitive, que je pratiquai à onze heures et demie du matin, de la manière suivante : la malade étant assise sur le bord de son lit, les jambes fléchies et soutenues sur deux chaises , je lis écarter autant que possible les grandes lèvres, j'introduisis alors jusqu'à la tumeur , par le comluil artificiel, l'indicateur delà main gauche, qui me servit à guider un petit stylet troisquarts que je fis pénétrer de plus de six lignes dans cette tumeur, dont les parois me semblèrent formées en cet endroit par des tissus fort durs et de plusieurs lignes d'épaisseur; je parvins néanmoins dans la cavité de la poche, puisque après avoir retiré l'instrument, il sortit quelques petits filets d'un sang noir épais. Comme j'avais inutilement essayé d'enfoncer la canule du stylet trois-quarts dans la tumeur , et que d'ailleurs, cette canule étant fort étroite, n'aurait pu donner issue qu'à une très-petite quantité de sang, j'eus recours au bistouri. Après avoir de nouveau constaté la position de la vessie et du rectum, je pris un bistouri droit à lame

étroite , garni de linge dans 5/6 de son étendue, ayant la pointe entourée par une boulette de cire. Je le fis pénétrer à plat , sur le dos de mon doigt indicateur , jusqu'à la tumeur dans laquelle je le plongeai. Les tissus qu'il traversa étaient extrêmement durs , il sortit alors du sang épais, noirâtre, qu'on ne peut mieux comparer qu'à du chocolat à l'eau fort épais. J'espérais pouvoir forcer , à l'aide de l'ongle, l'ouverture pratiquée avec le bistouri; mais la dureté des tissus s'y opposant, je repris mon bistouri et j'agrandis transversalement l'ouverture. Au même instant il sortit un flot de sang gluant. Je pus alors introduire le doigt indicateur, et je reconnus une large poche à parois dures et lisses , analogue à celle que Ton touche à l'intérieur de la matrice après l'accouchement ; mais la douleur fut si vive et si insupportable que la malade eut un accès de désespoir. Le doigt ayant été promptement retiré, je débridai à droite et à gauche avec mon bistouri boutonné , et il sortit de dix à douze onces de sang noirâtre , gluant , dont nous avons déjà parlé; la tumeur du ventre parut alors diminuer sensiblement. Je voulus ensuite explorer de nouveau la cavité de celte tumeur , pour m'assurer si j'étais dans l'utérus ou dans la partie supérieure du vagin; mais les douleurs que cette exploration faisait éprouver à la malade m'obligèrent à cesser avant d'avoir acquis cette certitude. Après avoir retiré mon doigt, je plaçai dans l'incision, c'est-à-dire jusque dans l'utérus , une grosse canule en gomme élastique entourée de linge et bouchée à son extrémité antérieure. Cette canule fut fixée par des cordons attachés à un bandage de corps. » (Obs. lue à l'Institut de France le 2 novembre 1835. )

Après bien des craintes d'une péritonite mortelle, après bien des angoisses, cette jeune malade fut guérie. Ici , ce ne fut pas seulement une ponction, une ouverture du vagin, il y eut effectivement création d'un vagin, mais il était réellement si étroit , si peu parfait , qu'on n'osa pas conseiller le mariage à cette jeune Allemande. Elle obtint seulement l'écoulement facile des règles qui, avant, étaient, comme on le pense bien, complé-

PLAIES ET RUPTURES DU VAGIN

temcnt retenues dans la matrice. Au momeut de livrer cet article à l'impression , M. Amussat nous apprend que son opérée s'est mariée deux ans environ après l'opération et que sa santé est assez satisfaisante. Elle n'a pas eu d'enfants.

Fabrice de Hilden a pratiqué l'ouverture du vagin avec succès dans un cas de rétention des règles chez une fille de treize ans. Nous avons déjà parlé d'un cas d'oblitération cité par Mauriceau. Il y avait à la vulve une tumeur plus grosse que le poing, qu'on prenait pour une descente de matrice. Mauriceau fit une simple incision longitudinale sur cette tumeur ; il en sortit près de trois livres de sang grossier, noirâtre et verdâtre.

En dix jours la jeune fille fut guérie (Mauriceau, loc. cit.). Mais il n'en est pas toujours ainsi. M. Velpeau dit , dans sa Médecine opératoire : « Si presque toutes ces opérations, comme celles de MM. Rossi1, Toulmouche, et celles dont M. Uoux a été témoin en Allemagne , ont eu un plein succès , il ne faut pas oublier cependant que, dans un cas rapporté par Morgagni, la femme succomba au bout de quelques jours, et qu'à l'ouverture du corps, on trouva la poche urinaire largement ouverte, en même temps qu'une des trompes, dilatée par le sang, s'était déchirée dans l'abdomen ; ni que Dupuytren l'a souvent vue faire naître des accidents extrêmement redoutables. Un abcès de la fosse iliaque , qui finit par s'ouvrir dans l'intestin , en fut la suite chez la malade de M. Morisson2; celle de M. Langenbeck3 mourut d'une entérite. M. Marc-Farlane k qui, ainsi que je l'ai dit, opéra dans un cas où il n'y avait point d'utérus , perdit aussi la sienne. » (Velpeau, Nouveaux élém.de méd. opératoire, tome iv, 2eédit. , page 356.)

M. Vidal a vu pratiquer trois fois cette opération, et trois fois la mort en aélé la conséquence plus ou moins prompte. Les malades ont succombé à une espèce de fièvre qui avait la plus grande analogie avec la fièvre de résorption. 11 paraît, qu'après l'évacuation prompte de l'hu-

i Gaz. méd., 1838 , page 682.

* Bulletin de Férussac, tome XIII, p. 364.

S Arcbiv. génér. de médec , 2e série, t. Il, p. 103.

* Journal des progrès , t. IV, p. 1 16.

meur qui était depuis longtemps accumulée dans la matrice, cet organe ne revient pas assez promptement sur luimême , l'air pénètre dans sa cavité , de là des accidents qui ont une grande analogie avec ceux qui succèdent à l'inertie de la matrice après l'accouchement , et avec ce qui arrive à la suite de l'ouverture de certains abcès symptomatiques à larges poches.

« Je sais, ajoute M. Vidal, qu'il existe cependant assez de cas de réussite pour qu'on soit autorisé à pratiquer une opération ; mais pour mettre en sa faveur plus de chances de succès , on devra la modifier comme je viens de le dire, ou la faire en deux temps. » (Traité de pathologie externe , tome v , page 745.)

Plaies et ruptures du vagin.

1° Plaies. Ces solutions de continuité sont rares, surtout celles qui ont lieu pendant l'état de repos de la matrice hors l'accouchement. Cependant il ne faudrait pas les nier ouïes passer sous silence. Ainsi on trouve , dans la thèse de M. Rey , l'observation d'une demoiselle qui , en tombant de très-haut , s'est empalée par le vagin ; un échalas entra dans ce canal et pénétra dans l'abdomen. Chose remarquable, la malade guérit. En parlant des lésions physiques de la vulve , nous avons fait mention de cette femme qui franchissait une barrière hérissée d'espèces de fuseaux dont un pénétra dans la vulve et donna lieu encore à un empalement. ( Chir. de De la Motte. )

Horstens parle d'une plaie du vagin compliquée de celle de la vessie et du rectum, occasionnée encore par un morceau de bois. Diemerbroeck rapporte l'observation d'une déchirure du vagin pendant le coït qui causa une hémorrhagie mortelle. Dugès cite un pareil accident. [Dict. de méd. et de chir. prat. ) Plazzoni a vu la cloison recto-vaginale se déchirer également durant le même acte. On lit dans l'ancien journal de médecine ( tome xn , page 40 ) une observation qui apprend que le vagin a été arraché avec la matrice renversée. On a vu ce conduit se déchirer au terme de la grossesse. [An extraordinary case

MALADIES DES FEMMES

oflacerated vagina at the fuîlperiod of gestation, by W. Goltlson. Lond. 1787. )

Ces faits, excepté celui de l'arrachement du vagin avec la matrice eu prolapsus, doivent être acceptés avec une grande réserve. Les ruptures par le coït ne peu • vent être qu'incomplètes.

On notera ici les plaies du vagin qui sont la suite des opérations pratiqués sur cet organe ou sur ceux qui ont d'intimes connexions avec lui. Ainsi l'opération de la cystotomie vaginale doit nécessairemen t intéresser le vagin ; on le blesse aussi , mais involontairement, dans l'extirpation du rectum cancéreux , dans l'amputation du col de l'utérus frappé de la même dégénérescence.

Les plaies les plus graves du vagin sont avec pénétration dans l'abdomen, avec lésion du péritoine. Nous venons de dire cependant qu'un morceau de bois a pénétré dans l'abdomen en passant par le vagin sans causer la mort. Mais c'est là une exception qui ne peut modifier en rien le pronostic général de toute lésion du vagin avec lésion du péritoine. Il est arrivé aussi qu'après l'ablation de l'utérus en totalité, la mort n'a pas été immédiate ; ce qui ne peut autoriser cependant un praticien à pratiquer une pareille opération.

Quelquefois la péritonite généraleéclale après une lésion du vagin sans solution de continuité du péritoine. Mais alors la plaie a été très-voisine de cette membrane à laquelle l'inflammation traumatique a été ainsi communiquée.

Le traitement des plaies du vagin est éminemment antiphlogistique. La péritonite étant l'accident le plus redoutable , il faut tout faire pour la prévenir. On placera donc la malade dans les conditions hygiéniques et thérapeutiques du sujet qui vient de subir l'opération de la taille ou de la hernie étranglée.

2° Ruptures, Les ruptures du vagin, pendant l'accouchement, sont plus fréquentes que les solutions de continuité que nous venons d'examiner. Ici se trouvent deux causes principales de ces lésions : l'une venant de l'organisme qui se livre à des efforts inouïs pour l'expulsion du fœtus ; l'autre, qu'on peut attribuer à la main ou aux instruments des personnes qui veulent , comme elles le disent, aider la matrice.

Cependant, quoique moins rares que les plaies dont nous avons déjà parlé , les ruptures du vagin n'ont pas la fréquence qu'on leur attribuerait, si on prenait à la lettre ce qu'avance M. Coffinières. ( Recueil périodique , tom. iv, pag. 444.) Ce praticien , dans l'espace de douze à quinze ans, aurait observé quinze cas de rupture du vagin! Interrogez les praticiens qui sont placés à la tête du service chirurgical de ces grands établissements où afflue un si grand nombre de femmes en couches; ces praticiens vous répondront qu'ils ont à peine observé un ou deux cas relatifsà cette grave lésion. Lisez les ouvrages des accoucheurs, ceux de De la Motte , de Baudelocque , de MM. Capuron , Gardien, Velpeau, Moreau, etc., et vous verrez s'il y a quelque rapport entre le chiffre donné par M. Coffinières sur la fréquence des ruptures du vagin et le résultai des observations faites par ces auteurs. Le peu de fréquence de ces lésions fait sentir la nécessité de parcourir les fastes de l'histoire qui seuls peuventfournirdes faits suffisants pour une description générale. C'est ici surtout qu'apparaît la vanité des praticiens qui se contentent de l'expérience personnelle pour arriver aux vérités les plus difficiles à acquérir.

M. Mondière, qui a concouru pour le prix proposé par la Société médicale d'émulation, a parfaitementeompris lesavantages des études historiques. Aussi son travail, inséré dans la Revue médicale ( 1836- 1837), contient presque tous les faits acquis à la science. De leur étude peuvent sortir des données précieuses pour commencer l'histoire des Ruptures du vagin et de la matrice pendant la grossesse et V accouchement. C'était là en effet la question posée par la société savante qui a accordé la moitié du prix à M. Mondière.

Historique. Il serait parfaitement inutile d'aller chercher dans l'antiquité des faits bien authentiques, bien observés de rupture de vagin. Les autopsies ne se faisaient pas avec assez de soin ( quand on les faisait), pour qu'on pût distinguer la rupture du vagin des autres lésions. Aujourd'hui même , on trouve souvent dans les observations de ces lésions physiques une négligence, un manque de précision dans l'exposé des détails qui font perdre à la

PLAIES El RUPTURES DU VAGIN.

science beaucoup de faits qui auraient pu être d'une grande valeur. L'observation qu'on trouvera dans les Medico-Chirurg.

Trans. , tome m , est dans ce cas. Encore ici , comme pour les lésions que nous avons déjà étudiées, c'est aux chirurgiens français qu'il faut recourir pour avoir de véritables et bons renseignements scientifiques. M. Mondière a constaté sur ce point la supériorité de notre littérature médicale, quand il s'est livré aux recherches nécessaires à son grand travail. Sue [Essais histor., lilt. et crit. , 2 vol.), Portai (Ilist. de l'Anal, et de la Chir. , 6 vol.), ont bien dit que Benevieni (De Abdilis nonnullis ac mirandis morborum et sanationum causis ) avait rapporté la première observation sur ce sujet. Mais on a nié l'authenticité et même l'existence de cette observation , et il est généralement établi et bien convenu que les deux faits qui commencent d'une manière sérieuse l'histoire des ruptures du vagin appartiennent à des chirurgiens français , Saviard et Pouteau.

Obs. lrc.«Le 21 juillet 1689, une femme fort gaie, qui attendait à l'Hôtel-Dicu le temps de sou accouchement dans la salle des accouchées, fut soudainement attaquée de douleurs qui , donnant lieu de croire qu'elle accoucherait bientôt obligèrent la maîtresse sage-femme de la toucher, par où elle connut que son enfant se disposait à sortir. Ces douleurs, qui avaient continué pendant deux jours sans que rien s'avançât , cessèrent tout à coup (j'entends les douleurs pour accoucher , car elle ressentait toujours beaucoup de pesanteur sur l'estomac , et de si grandes douleurs dans le ventre qu'elles l'obligeaient à se coucher le ventre contre terre); son pouls se perdait, et revenait de temps en temps ; en sorte que ce manège ayant duré pendant deux jours et deux nuits , cette malade mourut.

t> Pendant que son travail avait ainsi continué, le placenta s'était détaché et était sorti hors de la matrice , après quoi l'on avait cessé de sentir l'enfant au toucher; et ce qui surprenait davantage les gens connaissants, tant chirurgiens que sages-femmes, était qu'au lieu que le cordon donnât quelque facilité à trouver l'enfant en le suivant, cela ne servait

qu'à faire juger que l'enfant, au lieu d'être resté dans la matrice , s'était retiré dans le ventre.

» Ces singularités me firent naître le désir d'ouvrir le cadavre de cette femme , incontinent après sa mort, et je n'eus pas plutôt ouvert les téguments du ventre que j'aperçus l'enfant mort hors de la matrice, ayant les pieds sur l'estomac de la mère , et les mains et le visage appuyés sur la matrice, comme s'il eût dormi couché sur le ventre.

» Les intestins de cette femme étaient tout rouges , et les graisses de l'épiploon toutes pourries et très-puantes. La matrice n'était point altérée , mais remplie d'une quantité de sang très-considérable , qui s'y était épanché. L'ouverture par où l'enfant était entré dans la cavité du ventre se trouva dans le vagin , un travers de doigt au-dessous de l'orifice interne de la matrice. » (Saviard , Recueil d'observations chirurgicales , Paris, 1784, in-12, page 109.)

Obs. 2". « Au mois de janvier de l'année 1758, je fus appelé, avec M. Vittet aîné, chirurgien consommé dans la pratique des accouchements , pour voir Madame . . . qui était en travail d'enfant depuis plus de quarante-huit heures, et livrée à une sage-femme. Nous la trouvâmes sur un fauteuil , ne pouvant se tenir couchée ; elle ressentait peu de douleurs, mais elle se plaignait d'une inquiétude et d'une espèce de souffrance indéfinissable ; d'ailleurs, un pouls petit et fréquent , des yeux éteints , un teint hâve , une respiration pénible , tout annonçait une femme dans le plus grand danger. Je tentai de reconnaître ce qui se passait dans les organes de la génération , mais mes recherches étant mutiles, nous fîmes mettre la malade dans son lit , malgré la répugnance qu'elle nous témoigna ; cette position ne nous conduisit à rien de plus heureux ; M. Vittet et moi , nous ne disliguâmes rien qui pût nous éclairer. Nous entrions de plein abord la main dans un espace qui nous paraissait assez grand; nous sentions snr le devant un corps rond de la grosseur de la tète d'un enfant, mais qui n'en avait point la solidité,, et nous ne discernâmes en aucune manière rien qui pût nous assurer de l'existence d'un enfant*

MALADIES DES FEMMES

» La sage-femme néanmoins nous protestait en avoir distingué la tête; mais comme elle ne la sentait plus elle-même depuis la veille, elle disait que le fœtus était remonté dans la matrice ; tels étaient ses termes.

» Nous bornâmes nos travaux à ce léger examen ; nous fîmes administrer cette infortunée, le danger étant trop pressant pour différer ce secours, et nous fixâmes une heure pour revenir.

» La malade étant expirée quelque temps après, on m'appela pour faire l'ouverture du corps , et pour donner, disaiton , le baptême à l'enfant. Quoique je ne pouvais imaginer qu'il y en eût, je me hâtai de me rendre , guidé par le désir de découvrir ce que pouvait cacher un fait qui nous avait paru si singulier.

» Quel ne fut pas mon ètonnement, lorsqu'à la première étendue d'incision que j'avais commencée à la région épigastrique , je vis sortir la tête d'un enfant ! L'ouverture de l'abdomen achevée par une incision cruciale , je trouvai le sujet entier et mort , placé presqu'en travers, audessous de l'estomac , à la partie supérieure de la région ombilicale, les pieds près du rein gauche ; j'enlevai ce fœtus qui était assez gros, je suivis le cordon pour découvrir le placenta et pour juger de sa position ; je le trouvai sous le paquet intestinal , en partie dans le petit bassin , mais totalement hors de la matrice , quoiqu'il n'en fût pas éloigné; je vidai l'abdomen d'une assez grande quantité de sang et d'eau qui était épanchée , et je cherchai à reconnaître l'état de l'utérus, qui faisait l'objet véritable de ma curiosité.

» Ce viscère, dont la position n'était point changée , pouvait être comparé, quant au volume , à la tête d'un enfant de cinq à six ans ; je le soulevai , et, passant la main par-dessus jusque dans le petitbassin, j'entrai par une déchirure qui me conduisit dans le vagin ; cette ouverture , qui était frangée, irrégulière, telle que peut être une vraie dilacération , avait environ trois ou quatre pouces de longueur; elle existait à la partie postérieure et intéressait la matrice et le vagin , mais beaucoup plus cette dernière portion. Je repassai la main de dehors en dedans par le vagin, comme lorsque j'avais touché la femme

étant vivante , et je me trouvai tout uniment conduit, par cette ouverture, hors la matrice et dans le bassin, de manière qu'il me fut aisé de comprendre que la grosseur que j'avais sentie était la matrice même qui se trouvait au-devant de ma main , et qu'au dedans nous avions porté sur le placenta , qui s'était trouvé directement en dehors de la matrice. » (Pouteau, Mélanges de chirurgie, Lyon, 1760, in-8° , page 485.)

Ces deux observations, qui démontrent anatomiquement la rupture du vagin, qui signalent ses effets les plus fréquents, ont déjà une valeur symplomatologique.

Celle de Pouteau établit un fait trèsfréquent, c'est la rupture simultanée du vagin et de la partie la plus voisine de la matrice.

Voici d'ailleurs ce qu'on peut dire de plus positif sur l'étiologie , le siège, la symptomatologie, le pronostic et la thérapeutique des ruptures du vagin.

Causes. On aura égard aux particularités offertes par la mère, à celles de l'enfant, et aussi à la conduite , aux manœuvres des personnes qui assistent les femmes en travail.

1° Il est rare de trouver parmi les causes, des vices de conformation du bassin , ce qui cependant aurait pu être établi à priori. Les faits confirmatifs de la théorie sont rares. On trouve seulement, dans le mémoire de M. Mondière, l'observation d'une femme qui mourut d'une rupture du vagin pendant le troisième accouchement ; elle avait eu deux couches très-laborieuses, à cause d'une mauvaise conformation du bassin Il fallut, la première fois, employer le forceps , et la seconde nécessita les crochets. Une autre observation , due à Boè'r, porte que le diamètre sacro - pubien n'avait que deux pouces et neuf dixièmes.

Bonnet rapporte aussi une observation qui prouve que létroitesse du bassin fut la cause de la rupture du vagin. (Voyez Nuovo Giornale délia più récente letteratura medico - chirurgica di Europa, tome v, p. 226.) Il est établi, au contraire, que presque toutes les femmes qui ont péri de la rupture du vagin étaient accouchées plus ou moins heureusement, trois , quatre fois , jusqu'à huit et même

PLAIES ET RUPTURES DU VAGIN

neuf fois. Il semblerait , d'après les observations les mieux faites , que les femmes qui ont fait le plus d'enfants sont le plus exposées à ce grave accident. Les accouchements répétés, en distendant si souvent les fibres du vagin , peuvent les affaiblir, fatiguer leur ressort et permettre plus facilement leur rupture. L'âge peut aider la prédisposition que nous venons de signaler. Ainsi la plus jeune, observée par M. Mondière, avait vingt -cinq ans; les autres comptaient trente et un, trente-six, quarante six ans. Une femme de ce dernier âge était grosse pour la neuvième fois ; ce qui démontre de nouveau la liaison qu'il y a entre l'âge avancé et le nombre des accouchements.

Une autre cause se lie à cette dernière, c'est l'obliquité de l'utérus Pour que cette déviation air de l'influence sur la production de la rupture du vagin, il faut qu'elle soit portée très-loin; or, pour cela, de nombreuses grossesses doivent a voir existé . C'est la répétition de cet état qui distend les parois abdominales, au point de produire ce qu'on appelle le ventre en besace. Ce ne sont guère que les antéversionsqui peuvent prédisposera la rupture vaginale. Deux cas rapportés dans le mémoire plusieurs fois cité prouvent évidemment que c'est la déviation en avant de la matrice, qu'on appelle l'obliquité antérieure, qui a joué le principal rôle dans la production de l'accident. On peut, en effet, expliquer la rupture du vagin par le tiraillement éprouvé par ce canal , par l'affaiblissement des tissus , par les contractions de la matrice , dont les effets se concentrent sur la partie du vagin qui forme le coude, quand il y a la déviation de la matrice dont nous avons parlé.

Il doit y avoir d'autres causes de rupture du vagin existant du côté de la vulve (son étroitesse), du côté du bassin (sa trop grande ampleur), du côté du vagin même ( des tumeurs , des ramollissements , etc. ) ; mais l'observation n'a pas encore confirmé les prévisions de la théorie sur ce point.

2° Les causes qui peuvent être trouvées du côté de l'enfant dépendent d'une mauvaise position, de quelques difformités, de quelques maladies. Ainsi, l'hy-

drocéphalie a été notée par M. Haime

[Journal universel).

Les causes sont en général bien exposées, surtout dans le travail de M. Coffinières (Mémoire sur la rupture du vagin dans les accouchements laborieux ) . Nous avons déjà fait pressentir, que sous d'autres rapports, ce travail devait être lu avec une certaine retenue.

3°Aucommencement de cet article,nous avons parlé des opérations qui pouvaient donner lieu aux solutions de continuité du vagin. Ici nous devons faire mention des manœuvres, des opérations qui sont destinées à favoriser, à terminer l'accouchement. Quand ces manœuvres sont intempestivement ou inhabilement faites , elles peuvent produire la déchirure, la rupture du vagin.

Les sages-femmes, par ignorance ou par précipitation, ont souvent été la cause d'un pareil malheur. En voici un exemple authentique :

Une femme, âgée de quarante-six ans, mère de huit enfants, enceinte pour la neuvième fois, avait une obliquité antérieure telle, qu'elle était obligée de porter une ceinture pour pouvoir marcher. Le travail se déclare à terme ; les douleurs sont vives ; elles deviennent de plus en plus fortespendantsixheures; la sage-femme la touche à chaque douleur pour faciliter , disait-elle, la descente de l'enfant. Une contraction extrêmement vive arrive au moment où la sage-femme introduit son doigt dans le vagin et presse l'hypogastre avec l'autre main : la malade jette un cri et se dit blessée par la sage-femme. Au même instant elle sent une boule rouler dans le ventre, et tombe dans un étatd'afïaissement voisin de la syncope. Le ventre change de forme. On appelle M. Devergie, qui constate la présence de plusieurs anses intestinales libres dans le vagin, sortant à travers une déchirure de la paroi postérieure de ce canal; on sent plus haut les pieds de l'enfant; la main appliquée sur l'abdomen faisait sentir deux tumeurs, l'une à gauche, et l'autre moins élevée, à droite, analogue au globe utérin contracté sur le placenta , anxiété, faiblesse. Dupuytren procéda sur-le-champ à l'extraction de l'enfant, qui fut difficile à cause de la présence des intestins. Péri*

aialamls di s i i;mmi;s.

tonite aiguë; mort vingt -huit heures après.

Autopsie. Épa richement sanguinolenl dans le ventre. La rupture du vagin formait on arrière, à l'union de ce canal avec la matrice, nu demi-cercle de l'étendue de quatre à cinq pouces. (Mondière, Revue médicale, 183&; p. 193.)

Citons maintenant un cas de déchirure attribuée à une application mal faite d'une branche du forceps.

« Une femme, âgée de trente-six ans, grande, bien conformée, rohusio, fut apportée à l'Hôtel-Dieu ; elle venait d'accoucher, depuis dix-«euf heures , de son huitième enfant; elle fui reçue d;ms \» service de M. Rècamier. Ses couches précédentes avaient été heureuses et faciles.

Arrivée aux derniers temps de sa dernière grossesse , la matrice offrait une obliquité antérieure très prononcée , qui rendait la marche difficile et occasionnait même des chutes de temps en temps. Au

commencement du travail , l'orifice de

l'utérus était tellement élevé dans le bassin que le doigt de la sage-femme ne pouvait l'atteindre que difficilement. Un accoucheur ayant reconnu que la tète se présentait en position vicieuse, introduisit une branche de forceps au côté droit du vagin, et lit des tentatives de redressement; il déchira le vagin; la main put alors être introduite dans la matrice; on lit la version et l'on tira l'enfant par les pieds; la tèle cependant ètail trop volumineuse , et il fallut employer le forceps pour l'en délivrer complètement, L'arriére-faix ne présenta rien de particulier, et il ne s'écoula que peu de sang après sa sortie : l'enfant était mort en naissant. Le travail avait duré six heures.

» La mère est fort agitée. Douleur vive dans la profondeur du bassin ; elle est progressive et s'étend vers les lombes et l'abdomen ; ballonnement abdominal , léger écoulement sanguin par la vulve ; sensibilité exquise par l'introduction du doigt dans le fond du vagin; anxiété, pouls petit, respiration entrecoupée, froid aux extrémités ; mort vingt-deux heures après l'accouchement.

» Autopsie. La partie supérieure du vagin , à l'endroit de son union avec l'utérus, offre une déchirure assez large pour

se laisser facilement traverser par le poing. Celte déchirure existe principalement à droite c( vers la région antérieure; le décollement et la déchirure du péritoine S'étendent irrégulièrement sur la matrice , jusqu'à l'union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs; les lèvres de la déchirure baignent dans une petite quantité de sang.

)> La matrice , incomplètement revenue

sur elle même, a le volume de la lèle «l'un homme adulte; néanmoins sa cavité est vide; le bassin es! bien conformé. Traces

de péritonite.» (Mondière, loc. <ii p. 1S!).) La séparation de la matrice avec le vagin arrive aussi lorsqu'on veut tenter de faire rentrer le liras du fœtus dans la matrice et qu'on emploie beaucoup de force pour y réussir, (l)eleurye.) (ii:aud , autrefois Suppléant du chirurgien en chef de l'Hôiel-

Dieu, disait avoir observé comme cause fréquente de celle déchirure les fortes iractions exercées sur un pied dufœtus lorsqu'il se présentait seul à l'orifice de la matrice. (Dict. des teiences méd.t art. Vagin. )

M. Champion a vu le vagin déchiré par la maladresse d'un accoucheur qui, voulant appliquer le forceps sur la tète de l'enfant placé en travers au-dessus du détroit supérieur , poussa devant lui la partie postérieure du vagin, et enfonça l'instrument dans l'abdomen; la femme succomba. Les tentatives réitérées pour opérer la version du fœtus, si ou n'a pas la précaution de soutenir le corps de l'utérus avec la main qui est libre , doivent également être considérées comme devant favoriser la rupture dont il est question.

« Saucerotte a vu, sur une femme des environs de Luné ville, un déchirement de la paroi antérieure du vagin eL de la partie de la vessie qui y correspond.

( Journ. de mèd. , tome i.xxxmii , p. 6*4. ) M. Thirial, médecin à Êpinal, a raconte à M. Champion , que deux sages-femmes voulant dilater le vagin pour favoriser l'accouchement d'une femme en travail , déchirèrent ce canal , ainsi que l'urètre et la vessie de telle manière, qu'on pouvait introduire la main entière dans ce dernier viscère. La femme survécut à cet acte d'impérilie ; il lui resta une fistule contre laquelle on ne lit rien et qui la rendit très-intirme ; elle est morte six ans

PLAIES ET RUPTURES DC TÀGlfl

après dune «iiitro maladie, n ' Dict. des méè

Sï^. La connaissance du mccani »mede l'accouchement, la structure, les connexions du vagin, pouvaient faire prévoirie quentdes ruptures dont, il est question. On voit, en effet, que ce canal supporte des tiraillements extraordin

les parties qui correspondent à la ie, aucol de rutérus. C'est surtout sur ce point qu'ont lien le plus souvent les roptures avec pénétration dans l'abdomen, c'est à la partie supérieure et postérieure du vagin, huit fois sur douze ; qu'on a le plus fréquemment signalé. Sur ce point, pendant l'accouchement, une partie du col de l'utérus e*j confondue avec le vagin. On conçoit alors la rupture simultanée de ces deux prgsnes. Le siège le pins fréquent des ruptures, après celui que nous venons igner, est à la partie «intérieure et supérieure. De là les solutions de continuité se prolongent plus OU moins à droite ou i gauche. Le plus souvent, en effet, l,i déchirure est transversale; elle peut fctre aussi longitudinale. Ses bords sont quelquefois lisses; mais si on les observe peu de temps après l'accident, on les trouvera presque toujours inégaux, dentelés, WCepté dans les cas ou il y a une . e de décollement du bord supérieur du vagin d'avec le museau de tanche.

U s déchirures du vaginn'ontpai toutes la même profondeur : ainsi il en est qui ne portent que sur une partie de l'épai (Jes parois vaginales, qui n'entament, par exemple, que la membrane muqueuse,

tandis que celles que nous avons déjà étudiées comprennent ces parois entières.

On pourrait dire alors qu'il y. a des ruptures compiliez et des ruptures incomplètes, ou mieux des ruptures pénétrantes et d'autres non pénétrantes. Cette distinction établit une différence considérable pour le pronostic. Ainsi il y a loin pour le danger, pour les suites d'une rupture du vagin , entre celle qui pénètre dans la vessie, l'urètre ou le rectum, et surtout dans le péritoine, et celle qui ne s'ouvre dans aucune de ces ca\iiés. aucune de ces parties. Lobstein a précisément observé des cas de déchirures non pénétrantes. Il a vu la membrane mu-

queuse se décoller, constituer un lambeau plus ou moins grand, et occasionner une bémorrhagie plus ou moin able.

ie ne pourrait être funeste queutant qu'elle serait méconnue. Lobstein attribue ces déchirures au pa du fœtus dont le frottement a été trop violent i du vagin.

Il va une lésion physique du vagin qui doit cire placée un peu avant les rupture! Complètes; c'est quand il y a déchirure des parois vaginales, et qu'au lieu d'une pénétration dans le péritoine ou dans la vessie ou le rectum, il va pénétration rlans le tissu cellulaire du bassin. Le fait suivant va prouver combien cet accident est grave; c'est la lésion qui lie le plus étroitement les ruptures du vagin avec les tumeurs sanguines, dont il sera question plus lard.

Une femme, d'une constitution lymphatique, âgée de vingt ans, était heureusement accouchée de son premier enfant,. Peu de temps après, il survint une violente bémorrhagie pendant laquelle la délivrance eut lieu. L'héusorrbagic persistant, quoique l'utérus fût contracté , forma un globe 1res dur au-dessus du pubis; Hocr voulut rechercher d ou provenait le sang : il retira beaucoup de caillots du vagin, et le toucher lui fil découvrir, sur le côté droit de ce canal , a trois pouces environ de son extrémité inférieure, une ouverture arrondie , a bords frangés , pou* vaut à peine recevoir l'extrémité du doigt; il sentait au-dessus de cette ouverture une tumeur très-volumineuse, qui occupait toute la partie supérieure du vagin , et paraissait même s'étendre plus loin. L'utérus était contracté , lecoulernenldu sang avait lieu manifestement par la déchirure du vagin : on parvint à l'arrêter à laide d'injections et de styptiques. Il n'y avait aucun gonflement, aucun changement de couleur aux fiai tics externes de la génération.

Le troisième jour, la peau de la grande lèvre droite, celle d'une partie de la fesse jusqu'à l'anus, avait une teinte livide; il ait très-peu dégonflement La tumeur qui se trouvait à l'extrémité supérieure du vagin avait un peu diminué de volume et n'occasionnait de douleur que quand on y touchait. Il s'écoula par la déchirure

MALADIES DES FEMMES

une grande quantité de sang fétide et de sérosité sanguinolente. Boër put reconnaître avec le doigt qu'il existait en dehors du vagin une cavité remplie de sang en partie coagulé , en partie dans un état de dissolution ; il ne parvint cependant pas à mesurer la profondeur de cette cavité ; mais à l'aide de légères pressions et d'une position convenable , il put faire sortir beaucoup d'ichor. Croyant qu'il était utile de connaître toute l'étendue du mal , il introduisit dans le foyer une des sondes dont on se sert pour vider la vessie chez l'homme ; il y introduisit également le conducteur qu'il a imaginé pour conduire des tentes jusque dans l'utérus : il fut fort étonné de voir que ces instruments, après avoir pénétré de toute leur longueur , pouvaient être dirigés en tous sens , sans que la malade en ressentît de la douleur : bien plus, lorsqu'on dirigeait en haut l'extrémité du conducteur et de la sonde, on voyait distinctement et on sentait avec le doigt cette extrémité se promener dans une grande étendue sous la peau, audessus du bord supérieur de Tilion.

Pendant quatre semaines on employa des injections, on prescrivit une nourriture succulente, un peu devin , la décoction de quinquina et d'autres médicaments; on fit garder à la malade une position propre à favoriser la détersion du foyer. Durant quatorze jours environ, la suppuration fut de bonne qualité. Les forces se soutinrent : il sortit par l'ouverture étroite de ce vaste foyer deux bandes de tissu cellulaire longues toutes deux de douze pouces, et larges de quatre à leur partie moyenne. On facilita leur sortie par de légères tractions. Vers le vingtième jour , la suppuration languit , l'ichor coula plus lentement, devint acre, plus foncé en couleur ; peu de temps après , les accidents s'aggravèrent tout à coup , et la malade mourut.

A l'ouverture du cadavre , on trouva que du côté droit le vagin était partout décollé des parties qui l'avoisinent. Le tissu cellulaire et la graisse qui entourent les muscles psoas et iliaque , qui se trouvent entre le relevcur de l'anus, le péritoine et les autres parties jusqu'au rein droit, étaient détruits par la suppuration et la putréfaction. Ces parties étaient si

parfaitement disséquées, que le plus habile anatomiste ne saurait mieux les préparer. Le fond de ce foyer était horrible à voir, plein de sanie et de sang. (Boër, Natural. med. oMet., etc.;t.n,p.319.)

Symptômes. On observe pendant le travail de l'enfantement des contractions de l'utérus plus énergiques , des douleurs avec un caractère de violence, et une nature qui les fait distinguer par la femme de celles du vrai travail. Elles ont quelquefois leur siège à l'épigastre, et bien plus fréquemment au-dessus du pubis; c'est une sensation intérieure de déchirure. Il y a écoulement d'une quantité plus ou moins grande de sang ; une modification brusque de la forme de l'abdomen. La tête du fœtus ne peut plus être touchée par le doigt de l'accoucheur. Les contractions utérines cessent, et par suite il y a un calme , un état de bien-être qui cessent bientôt pour faire place à des faiblesses , des lipothymies , des douleurs vives dans une grande partie de l'abdomen , des nausées , enfin tous les accidents qui se lient à une hémorrhagie abondante, une péritonite sur-aiguë; voilà les symptômes que l'on observe chez les femmes atteintes de rupture du vagin pendant l'accouchement.

Reprenons chaque symptôme à part , pour rendre plus fructueuse l'étude de cette partie de l'histoire des ruptures du vagin:

« Comme le démontrent les observations que nous avons rapportées , dit M. Mondière, toutes les femmes ont éprouvé , au moment où les fibres du vagin se sont déchirées, une douleur vive tellement différente de celles qui résultent de la contraction de la matrice , que pas une d'elles n'a manqué d'en exprimer la différence par une exclamation particulière; il faut cependant en excepter la femme dont parle Boër ( 13e observation du travail de M. Mondière ) , et chez laquelle la rupture du vagin fut précédée d'une désorganisation telle des tissus qui composent ce canal , que toute sensation douloureuse devait être et fut en effet abolie. L'une de ces malheureuses s'écrie que la sage-femme qui l'assiste l'a blessée (nous avons rapporté cette observation ) ; l'autre , que de huit enfants qu'elle avait eus , aucun ne lui avait causé des douleurs si piquantes, et qu'elle res-

PLAIES ET RUPTURES DU VAGIN

sent une douleur qu'elle ne peut définir : une troisième dit qu'il lui semble que la dernière douleur a porté contre la matrice elle-même; une quatrième, que cette dernière douleur lui a déchiré les entrailles; enfin, il n'en est pas qui n'ait éprouvé en ce moment quelque chose d'extraordinaire. » D'après ces faits , on ne saurait trop engager les accoucheurs à accorder une grande importance à ces sensations insolites des femmes, car si elles ne suffisent pas pour caractériser positivement une rupture du vagin, elles sont au moins de nature à éveiller toute leur attention; c'est pour ne pas avoir été bien pénétré de cette vérité qu'on a commis de fâcheuses méprises. En pareil cas , on devra se hâter de toucher la femme avec beaucoup de précaution , pour pouvoir remplir de bonne heure les indications thérapeutiques qui se présentent.

La douleur insolite éprouvée par les femmes est presque immédiatement suivie d'un écoulement de sang plus ou moins abondant. Si la rupture a pour siège seulementune étendue plus ou moins grande des parois du vagin , l'hémorrhagie est rarement abondante; c'est différent quand elle occupe en même temps le col de la matrice. On a vu , dans l'observation empruntée à Pouteau , qu'il y eut un écoulement de sang très-abondant, et la malade tomba dans une faiblesse extrême. Veslingius a observé un cas semblable (1).

Presque en même temps que le sang coule , les femmes disent sentir une boule s'élever dans le ventre ; l'accoucheur trouve en effet sa forme changée; la main constate des inégalités dues aux parties saillantes de l'enfant passé dans la cavité abdominale. Mais ces symptômes ne sont pas constants, car, comme l'établissent des faits bien constatés, le passage de l'enfant dans la cavité de l'abdomen n'est point une conséquence forcée de la rupture du va^in , et même , ainsi que le démontre l'observation de M. Ingeby ( obs. 3l de M. Mondièrc) , l'enfant peut passer entièrement dans le ventre, sans changement de la forme et du volume de celte cavité , et sans que la main perçoive à

(i) Encyclopédie méthodique , partie chirurgicale, tome n, p. 463.

travers ses parois la moindre saillie. Il faut le dire, ces cas sont rares; ils sont considérés comme des anomalies.

« Les choses étant dans cet état, si l'accoucheur veut de nouveau toucher la tète de l'enfant par le vagin , son doigt ne la rencontre plus, ou ne la touche qu'avec difficulté. Ce symptôme a été observé dans tous les cas où le fœtus était passé dans la cavité abdominale. (Voyez les observations 4", 5', 6e et 12e du travail de M. Mondière. )

)» La cessation des contractions utérines est une suite nécessaire du passage partiel ou total de l'enfant dans l'abdomen , et nous pensons que les cas dans lesquels ces contractions ont persisté, quoiqu'à un degré plus faible, sont ceux dans lesquels l'expulsion du placenta n'a pas eu lieu en môme temps que celle du fœtus. » (Mondière.)

Presque toujours, soit la totalité, soit seulement le tronc de l'enfant, pénètre dans la cavité abdominale après la rupture du vagin. Nous avons dit que cet accident était accompagné constamment d'un écoulement de sang, qui , mêlé aux eaux de l'amnios , non - seulement s'épanche au dehors , mais encore dans le ventre. Ce sont ces humeurs et le fœtus qui, jouant le rôle de corps étrangers, produisent les autres symptômes que nous avons énumérés , et que Ion peut considérer comme consécutifs. Ils résultent, et de Thémorrhagie et de la péritonite qui se manifeste plus ou moins promplement.

Ce sont : la faiblesse, les défaillances, les douleurs abdominales, les nausées, les vomissements , les sueurs froides et tout ce qui constitue la péritonite la plus grave.

« Les symptômes que nous venons de passer en revue sont les plus importants à étudier, par cela même qu'ils ont été observés dans tous les cas de rupture du vagin. Mais il en est d'autres qui , quoique se présentant plus rarement, n'en méritent pas moins d'être indiqués ici.

Ainsi, on a quelquefois observé l'issue des intestins à travers la rupture; des vonlissements de matières fécales , soit que ces vomissements dépendissent d'un étranglement intestinal entre les lèvres de la rupture, ou de la compression du rectum par la tête de l'enfant ; la rétention

MALADIES DES FEMMES

d'urine qui a nécessité le cathélérisme , la sensation d'un corps pesant qui tombe d'un côté sur loutre quand la mère change de position ; un écoulement plus abondant de sang et de liquide dans la situation verticale. » (Mondière.)

^Pronostic. Nous l'avons déjà dit, il doit y avoir une grande différence entre les ruptures du vagin que nous avons appelées pénétrantes , et celles qui ne sont pas pénétrantes. Si ces dernières étaient très-graves, beaucoup plus de femmes périraient des suites de couches, car, comme nous avons prouve qne dans presque tous les accouchements il y a une rupture plus ou moins prononcée de la vulve, comme il sera établi que dans tous les cas aussi une portion du col utérin est déchirée, on peut avancer que souvent les parties du vagin intermédiaires aux deux points que nous venons d'indiquer sont endommagées. Mais souvent la membrane seule se trouvant lésée , on n'observe pas d'accidents graves et on ne tient pas compte de ces déchirures.

Les ruptures avec pénétration sont , au contraire, presque toujours mortelles.

Voyez toutes les observations rapportées par les auteurs; lisez celles surtout qui ont été choisies par M. Mondière , vous trouverez à peine deux ou trois cas dans lesquels la mère a pu échapper aux dangers d'une pareille lésion. Quelques-unes ont succombé au bout de quelques heures; le plus grand nombre au deuxième ou au troisième jour ; une seule au quarante-sixième. La cause de la mort est prévue et souvent prouvée; c'est, quand la mort n'est pas immédiate, une péritonite générale produite par le contact du sang, des eaux amniotiques et du fœtus. Traitement. Il doit comprendre, 1° les moyens destinés à soustraire la femme aux dangers dont elle est si prochainement menacée après la rupture du vagin ; 2° les précautions à prendre avant ou pendant l'accouchement, pour prévenir ce fâcheux accident. La connaissance exacte des causes devrait fournir les règles du traitement prophylactique. Malheureusement , comme nous l'avons prouvé , si quelquefois on a pu parvenir à la connaissance de la cause probable après l'événement, il est un bien plus grand

nombre de cas où on est resté dansla plus grande ignorance sur ce point. « Cependant, dit M. Mondière, nous sommes bien convaincu que, dans plusieurs des faits rapportés précédemment , on eût pu , par certaines manœuvres, prévenir la rupture, si les personnes qui assistaient les femmes en travail avaient été bien pénétrées de la possibilité de cet accident, par suite d'une position ou d'une organisation vicieuse de l'enfant, et par suite d'une déviation considérable de l'utérus; et c'est celle conviction qui nous engage à revenir ici sur les causes prédisposantes de cette déchirure, persuadé que celte répétition ne sera pas sans quelque nécessité.

» Nous avons vu que les vices de conformation du bassin pouvaient être cause de la rupture du vagin (rarement). De là , la nécessité , comme on le fait à l'hospice de la Maternité et dans les amphithéâtres de quelques professeurs particuliers d'accouchemenls , de bien s'assurer, lors du premier toucher, au moment où le travail commence et même plus tôt , s'il y avait possibilité , de la disposition des parties et surtout de la conformité du bassin.

Bien des accidents auraient pu être prévenus par cette précaution, et, comme preuve, nous citerons l'observation rapportée par Boër (mém. cité). » Selon M. Mondière, si cet accoucheur célèbre eût eu la conviction entière du resserrement du détroit supérieur du bassin, dans son diamètre antéro -postérieur, il n'eût pas laissé s'engager un travail que les seules forces de la nature ne pouvaient terminer heureusement. Boër n'aurait-il pas , au contraire , cherché à prévenir tout accident, en pratiquant une opération soit sur la mère , soit sur l'enfant ?

« Toutes les fois donc que l'accoucheur aura des doutes sur la bonne conformation du bassin, et à fortiori si, dans les accouchements précédents , on a été oblige de recourir à l'emploi des crochets , comme dans l'observation du docteur Berch , il devra se tenir sur ses gardes et être prêt à pratiquer telle opération que les circonstances pourraient nécessiter.

Nous savons bien que souvent la nature seule est parvenue à terminer des accouchements que l'on regardait comme impossibles; mais ces cas sont trop rares

PLAIES ET RUPTURES DU VAGIN

pour faire loi , et pour quelques mères et quelques enfants qui ont pu par là échapper à une opération , combien de sujets ont péri victimes d'une fâcheuse expectation ! » (Ibid.)

M. Mondière fait remarquer que les observations qu'il a rapportées prouvent que ce n'est que trente-six , quarante-huit heures, et même plus, après le commencement du travail, que la rupture du vagin a eu lieu ; il est donc permis de penser que, parmi les femmes qui ont succombé, plusieurs auraient pu échapper à la mort si elles eussent été assistées par des praticiens plus habiles et plus attentifs à suivre la marche du travail.

Quand on a lieu de supposer que l'obliquité de la matrice peut causer la rupture du vagin , une indication se présente naturellement ; mais comme une obliquité pour faciliter un pareil accident doit être portée à un très-haut degré, il y a peu d'espoir de la faire disparaître au moment de la parturition. C'est dès les premiers mois de la grossesse , au moyen d'un appareil approprié , qu'il faut s'attacher à redresser la matrice. Pour ce qui est des positions vicieuses de l'enfant , de l'hydrocéphalie et de la plupart des autres causes prédisposantes que nous avons indiquées, tout accoucheur doit connaître les indications qui se présentent en pareil cas. Nous n'avons pas à entrer ici dans des détails qui sont plutôt du ressort d'un traité concernant la médecine opératoire des accouchements. Voyons l'indication des moyens qu'il y a à employer quand la rupture a eu lieu.

Ordinairement le fœtus passe dans l'abdomen dès que la rupture s'est opérée.

Cependant il est des cas dans'lesquels ce passage n'a point lieu. On conçoit alors qu'il est important de délivrer promplement la femme , soit par la version , soit par l'application du forceps, soit enfin en perforant le crâne. Les deux dernières opérations seront préférées à la version , s'il existe un rétrécissement du bassin , ce qui rendrait la manœuvre difficile. Dans le cas contraire , la version sera plutôt indiquée. Plusieurs des observations recueillies par M, Mondière prouvent qu'elle n'est pas très- difficile dans ces cas.

Si le fœtus n'a passé dans le ventre

qu'en partie, l'indication est la même; on s'empressera de saisir la partie qui est encore dans le vagin, pour l'extraire.

Quand l'enfant est en entier renfermé dans l'abdomen , l'indication reste la même; elle est plus pressante encore; mais il n'est pas toujours également facile d'opérer. Les circonstances qui constituent de grandes difficultés sont : 1° l'éloignement de la tête du fœtus de l'ouverture accidentelle du vagin ; 2° les intestins toujours prêts à sortir par cette même ouverture. Dupuytren ne put vaincre cette difficulté que par une grande habileté ; et encore l'opération fut longue et très-douloureuse. Heureusement ces circonstances fâcheuses sont loin d'être constantes , et l'expérience a démontré qu'on a pu quelquefois délivrer les femmes avec assez de facilité. Il est permis de penser que, si cette délivrance était faite peu de temps après l'accident, on pourrait sauver la vie à quelques femmes. En effet, on a vu que , dans plusieurs cas , la mort n'était survenue que le deuxième ou le troisième jour, et même le quatrième.

« Nous ne croyons pas qu'il soit possible , dans l'état actuel de la science, de déterminer les cas où il faut recourir à la gastrotomie. Cependant on peut dire que cette opération se trouvera indiquée dans les cas , 1° où la main ne pourra saisir l'enfant, tombé dans la cavité abdominale ; 2° où les intestins, sortis à travers la rupture , rempliront le vagin et ne [jouiront être refoulés dans le ventre; 3" toutes les fois qu'il faudra employer trop de force pour tirer le fœtus à travers la déchirure ; 4° enfin , lorsque l'étroitesse du bassin sera telle que le passage de l'enfant à travers sa fdière sera jugée impossible. Dans le premier cas, ou conçoit que la femme resterait exposée aux plus graves accidents , par suite du séjour de l'enfant dans l'abdomen , circonstance bien plus fâcheuse que la rupture elle-même. Pour le second, nous avons vu que, dans l'observation de Dupuytren, l'extraction de l'enfant, sans cesse empêchée par la présence des intestins qu'il fallait continuellement réduire , ne fut terminée qu'au milieu des plus violentes douleurs , et promptement suivie de la

MALADIES DES FEMMES

mort. Pour la troisième circonstance, ce n'est que d'après la théorie que nous avons prévu les accidents qui suivraient sans doute de semblables tentatives ; mais nous avions pour nous l'opinion d'un homme expert , celle de Boër, qui pense qu'il serait préférable de pratiquer la gastrotomie, plutôt que de courir le risque d'augmenter la déchirure par des tractions trop fortes. Quant à la quatrième , nous ne connaissons pas de faits qui s'y rapportent, mais nous pensons qu'elle serait rigoureusement indiquée. » (Mondière, loc. cit.)

L'opération étant décidée, quelle que soit celle à laquelle on donne la préférence , il faut y recourir dans le plus bref délai, chaque minute qui s'écoule diminue les chances du succès. En effet, si l'enfant n'est pas encore passé dans l'abdomen, le moindre mouvement, la plus légère contraction de la matrice , suffira pour l'y faire pénétrer ; si ce passage a eu lieu , plus le fœtus restera en contact avec le péritoine et les intestins, plus on aura à redouter le développement d'une péritonite intense.

On ne se bornera pas à opérer l'extraction du fœtus , il faudra prévenir ou combattre , par des moyens énergiques , l'inflammation aiguë du péritoine , qui cause la mort de presque toutes les femmes qui ont éprouvé la rupture du vagin.

On a fait remarquer que la position verticale de la femme facilitait la sortie des liquides épanchés dans le ventre; ce fait semble faire naître le précepte de donner cette position après l'extraction de l'enfant. Peut-être pourrait-on espérer par là affaiblir les causes toujours imminentes de la péritonite.

Quant au placenta, nous ne croyons pas que les faits puissent fournir des indications particulières. En les résumant , ils sont au nombre de dix. On trouve qu'une fois son extraction s'est faite aussi facilement que celle du fœtus , celui-ci n'étant pas passé dans l'abdomen. Une fois encore il fut extrait aisément , quoique contenu en partie dans le vagin et en partie dans la cavité abdominale. Quatre fois à l'autopsie, on l'a trouvé avec le fœtus passé dans cette cavité. Une fois , bien que le fœtus fût déjà parvenu dans le ventre , il a naturellement été expulsé au de-

hors. Enfin, on l'a extrait facilement, à travers la déchirure , dans trois cas où il était passé dans l'abdomen avec le fœtus. (Voir les obs. 12e, 14e et 15e du travail cité.)

Corps étrangers du vagin.

Le vagin est peut-être l'organe dans lequel on trouve le plus de corps étrangers, bien entendu si on compte les pessaires. Cependant vous trouverez cet article considérablement écourté dans les livres de chirurgie. Voyez le livre de Boycr qui se tait sur ce point, et à peine Sabatier contient-il deuxfaits importants. Ceserait donc rendre un véritable service à la science que de réunir tous les faits importants qui se trouvent épars dans les recueils et les livres. Les faits les plus remarquables sont ceux observés par Dupuytren et par M. Bcrard aîné. Voici les observations de Dupuytren, nous ne donnerons qu'une courte analyse de celle de M. Bérard.

Une fille de la campagne vint à l'Hôlcl- Dieu de Paris , en disant qu'elle avait été violée par des soldats plusieurs années auparavant, et assurant qu'après que ces malheureux eurent assouvi leur passion criminelle , ils lui introduisirent dans le vagin quelque chose qui depuis ce temps y était resté. M. le professeur Dupuytren reconnut, à l'aide du doigt porté dans le fond du canal , un corps dur , de forme circulaire , occupant toute la capacité du vagin , et résonnant lorsqu'on le frappait avec un instrument métallique. Après plusieurs tentatives d'extraction avec des pinces ou des tenettes , on parvint enfin , non sans peine , à retirer ce corps étranger; et Ton vit que c'était un petit pot, ayant à peu près deux pouces de diamètre sur autant de hauteur ; sa concavité était tournée vers le col de l'utérus; toute sa surfaco offrait une couche d'une substance noire et solide , d'une odeur très-fétide.

A peuprèsversle même temps, vintaussi à l'IIôtel-Dieuune femme qu'une affection de la matrice avait obligée à porter un pessaire en ivoire, dit en bilboquet ; elle avait laissé très-longtemps ce pessaire sans le retirer : un jour qu'elle voulait l'extraire ,