tome

Voici une observation de Ast. Cooper lui mieux qu'une description gèué • eut nombreux.

a Une femme . àgee de v ingt ans . et qui n'avait jamais eu d'enfants . me consulta à l'occasion d'une tumeur qui faisait saillie dans le vagin.

i malade étant placée sur le dos . les

HERNIES VAGINALES

épaules un peu élevées, je pratiquai le toucher dans cette attitude ; je sentis un peu au-dessus de la vulve une tumeur dont le volume était égal à celui d'une petite bille de billard. Cette tumeur siégeait à la partie postérieure du vagin , mais un peu à gauche. Elle était élastique et nullement douloureuse au toucher.

Une compression modérée la faisait rentrer facilement, mais elle se reproduisait par la toux. Quand la malade se plaçait sur les genoux, la tumeur devenait plus tendue et beaucoup plus volumineuse qu'auparavant. Pendant la toux, la tumeur se dilatait comme cela a lieu dans les autres hernies, mais ici l'accroissement était proportionnellement beaucoup plus considérable. Après cet examen , ayant fait reprendre à la malade le décubitus sur le dos, je réduisis la tumeur complètement, en tenant les doigts appliqués pendant près d'une demi-minute sur la partie postérieure du vagin. Ayant ensuite porté plus haut les doigts dans le vagin , au-dessus du siège de la tumeur et près de l'orifice utérin J'exerçai une pression sur le vagin vers le rectum , je prescrivis à la malade de tousser , et la tumeur ne se reproduisit pas. Les doigts étant maintenus dans la même place, et la pression étant continuée, j'engageai la malade à se lever; et tant que la pression fut maintenue , la hernie ne reparut pas. Mais immédiatement après que les doigts eurent été retirés, elle se reproduisit aussi volumineuse qu'auparavant. Cette hernie avait pour effets habituels , chez cette malade , de la rendre incapable de prendre beaucoup d'exercice, et par conséquent de pourvoir aux besoins de son existence. Toutes les fois, en effet, qu'elle se livrait à un exercice forcé, elle éprouvait une sensation de chute intérieure , de déplacement en bas ( bearing down ) , comme si quelque chose allait crever à travers la partie. » (A. Cooper, toc. cit. )

Selon Sanson , le peu d'épaisseur et la faiblesse des parois du vagin , la largeur du pédicule de la hernie , et par conséquent de la communication du sac avec la cavité du péritoine, rendent à peu près impossible la formation d'un véritable étranglement. Cependant voici un pas-

sage qui prouve l'existence de cet étranglement.

i La descente des intestins et de l'épiploon entre le vagin et le rectum produit une espèce de hernie dont il existe peu d'exemples. Cette hernie est susceptible de s'étrangler. Une domestique, en parfaite santé , fut saisie tout à coup des symptômes d'une hernie étranglée , quoique , après les recherches les plus exactes, il ne parût pas qu'elle avait alors, ou qu'elle avait eu auparavant une hernie. Tous les moyens employés pour la soulager furent infructueux ; elle expira le troisième jour de sa maladie. A l'ouverture de son corps, on trouva entre l'utérus et le rectum , dans un état gangrené, une portion considérable d'intestin qui était bornée et comprimée dans cette situation , par une bride membraneuse qui passait du fond de la matrice à la partie opposée du rectum. » ( Diemann , Inlrod. à la pratique des accouchements , tome i , p. 175. )

Traitement. Jusqu'à ce jour on n'a tenté que le traitement palliatif qui consiste dans la réduction et la contention de la tumeur. «Pour pratiquer la réduction, on commencera par vider le rectum à l'aide de lavements, et, la malade étant couchée sur le dos, la tête et la poitrine beaucoup plus basses que le bassin , et les cuisses fléchies, le chirurgien introduira la main , graissée , dans le vagin ; il fera ensuite varier la position du corps , afin de le placerdéfinitivementdans celle où la matrice pèse le moins sur la tumeur , après quoi il pressera celle-ci légèrement du bout des doigts ou entre deux de ses doigts s'il peut la saisir, comme pour la vider dans l'abdomen. Ces manœuvres, dirigées avec prudence, et aidées d'injections ou de fumigations émollicntcs, réussissent toujours à replacer les viscères. Il est probable que, si la hernie avait lieu à travers la partie supérieure et postérieure du vagin , il y aurait de l'avantage à faire placer la malade sur les genoux , la tête et la poitrine fort basses. La hernie réduite, on doit la contenir à l'aide d'un pessaire cylindrique. »( Sanson, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , tome îx, page 611.)

On peut voir dans le travail de Garengeot qu'il contint la hernie vaginale ,

qu'il observa , au moyen d'un pessaire en bourdon. (Acad. de chir. ) Avant Garengeot , Arnaud avait employé le même moyen avec un égal avantage.

Une éponge fine et volumineuse contiendrait mieux et gênerait moins ; elle nous semble bien préférable ; s'il y avait étranglement, et qu'il fallût opérer, on pourrait, selon M. Vidal, se servir avec avantage de son spéculum à une seule valve qui serait glissé entre la paroi libre du vagin et la hernie, pour mettre celle-ci à découvert. On inciserait ensuite ces enveloppes; et si l'index ne pouvait pas dilater assez l'orifice du sac, on aurait recours au débridement multiple qui serait pratiqué avec toutes les précautions indiquées dans le cas de hernies de la grande lèvre et du périnée. Nous ne connaissons qu'une opération pratiquée pour une hernie vaginale , c'est celle de Petrunli, dont il est question dans la Gazette médicale (1826 , page 424) , et encore ce fait est révoqué en doute. Ainsi M. Velpeau dit très-explicitement que la prétendue hernie vaginale opérée par Pctrunti pourrait bien n'avoir été qu'un abcès recto-vaginal. (Méd.opér. , tom. iv, page 244. )

§ 2.— Cystocèle vaginal.

Une observation remarquable de cette hernie se trouve dans l'ouvrage de Leblanc ( Précis d'opérations de chirurgie, tome h , page 368. ) Ce cas est fort important au point de vue du diagnostic.

Une femme , sept jours après l'accouchement, fit un effort et éprouva une douleur telle , qu'elle tomba en syncope. Il apparut une tumeur dans le vagin qui fut prise pour la tête d'un enfant. Chaussier arriva , reconnut l'erreur du praticien qui était auprès de cette femme , et empêcha l'application des fers qui avait été résolue. Ruysch avait déjà parlé d'une femme qui avait un cystocèle avec chute de matrice ; dans la poche herniaire formée par la vessie était un grand nombre de calculs. Duverney a pu, un des premiers, faire Tanatomie pathologique de cette hernie , car il la rencontra sur le cadavre d'une femme qui avait une chute de vagin , laquelle avait entraîné l'ulérus et la vessie. Vcnlier, Mém, de l'Acad. de chir. ,

tome h , page 28. ) Dans sa Médecine opératoire ( tome m , page 653 ) , Sabatier mentionne une femme qui , au troisième mois de sa grossesse , éprouva des symptômes d'une rétention d'urine. D'abord on ne donna pas assez d'attention à ces symptômes. Mais bientôt apparut une tumeur dans la vulve qui provenait de la paroi antérieure du vagin. La pression sur cette tumeur, puis le cathétérisme , pratiqué par Sabatier, cathétérisme qui évacua une grande quantité d'urine , ne laissa plus aucun doute sur la nature de la maladie.

Quoique rare, comme l'ont avancé Roche et Sanson ( tome îv , page 602 ) , Boyer et Richerand, comme l'ont déclaré MM. Marjolin , Moreau , P. Dubois , cette affection a cependant été observée douze fois par M. J. Cloquet (Jobert, Mémoires de VAcad. de méd. , t. vin) , et M. Velpeau en a présenté un cas remarquable à la même Académie dans la séance du 11 août 1835. Madame Rondet et M. Rognetta ont étudié d'une manière particulière cette descente. Enfin M. Jobert en a fait le sujet d'un mémoire que nous venons de citer et que nous mettrons à profit.

Causes. Le cystocèle vaginal est plus fréquent chez les femmes qui ont eu des enfants et principalement chez celles qui en ont eu un grand nombre ; car ce n'est pas tant à la difficulté de l'accouchement qu'au nombre des grossesses, qu'est attribuée la fréquence de cette maladie. En effet, le plus souvent on l'a observée chez des femmes dont l'accouchement avait été heureux , ce qui peut s'expliquer par l'agrandissement de la vessie ou du moins de ses diamètres transverses.

L'anatomie pathologique sert également à prouver que cet organe peutse déplacer sur les côtés du vagin, et même dans les grandes lèvres, tout en faisant saillie dans l'intérieur de ce conduit et à l'extérieur de la vulve. Allan Burns de Glascow a constaté une pareillehernie en disséquant le cadavre d'une femme dont il a rapporté l'observation. ( Actes de la Société d'Edimbourg, 1821.)

Symptômes, caractères et mécanisme de cette hernie. « La tumeur formée par le prolapsus est d'une étendue très-varia-

HERNIES VAGINALES

ble. Burns a observé une femme chez laquelle le diamètre transverse avait acquis une augmentation considérable. Tantôt il semble que la tumeur est développée aux dépens de la portion de vessie correspondante au col ; tantôt, au contraire, c'est vers la partie voisine de l'utérus. Presque toujours le col vésical est déplacé, d'où difficulté et même impossibilité dans l'excrétion des urines. La matrice est entraînée par la portion de vagin herniée ; aussi cette espèce de cystocèle est-elle toujours accompagnée de chute de l'utérus.

» Les parois de la tumeur paraissent éprouver des changements dans leur épaisseur : c'est ainsi que chez nos malades nous avons constaté un épaississement notable de la muqueuse et de l'épi— thélium. Dans le but de saisir le mécanisme de la formation des cystocèles , M. Rognetta a tenté des expériences sur le cadavre, et il serait arrivé à produire un cystocèle vaginal artificiel par des injections faites à différentes reprises dans la vessie , et en agissant sur la paroi antérieure du vagin au moyen d'une sonde d'homme pour en affaiblir la résistance. Chez les jeunes filles la production de la tumeur a été à peu près impossible, tandis qu'elle a été facile chez les vieilles femmes. M. Rognetta conclut de ce fait qu'il faut une certaine laxité de la paroi antérieure du vagin pour que la tumeur puisse être possible. La réplètion de la vessie, la pression qu'elle supporte dans la grossesse, agissent, suivant cet expérimentateur, d'une manière efficace pour déterminer l'affaiblissement favorable à la production du cystocèle. J'ai fait aussi plusieurs expériences sur le cadavre, et il m'a semblé que le déplacement du vagin était produit par le relâchement des moyens d'union qui existent entre cet organe et les parties environnantes , comme par exemple l'aponévrose qui se prolonge du col de la vessie et de la paroi postérieure du pubis sur les côtés du vagin ; ce qui me paraît expliquer l'abaissement de la paroi antérieure de ce conduit , car je ne crois pas qu'il y ait, à proprement parler, affaiblissement de ses parois; c'est, du reste, ce qu'il nous a été facile de constater sur les femmes que nous avons

opérées. Chez elles , il y avait plutôt hypertrophie que faiblesse de la cloison. La réplètion de la vessie et la grossesse ne paraissent donc agir que par la distension qu'elles font éprouver à ces fibres aponévrotiques qui s'allongent au point de perdre leur élasticité. D'après cette manière d'envisager les choses , on ne saurait admettre comme cause possible du cystocèle l'unique affaiblissement des fibres du vagin ». (Jobert, Mcm. de VAcad. de médecine , tome vm. Rognetta , Mém. sur le prolapsus.)

Nous avons déjà parlé de l'excrétion urinaire qui subit des modifications en rapport avec les changements de position de l'urètre et de la vessie; ainsi l'urine coule involontairement chez les sujets dont l'urètre paraît dilaté ; elle coule goutte à goutte , ou bien il y a une rétention plus ou moins prononcée, lorsque le canal forme un angle plus ou moins ouvert. Or, les besoins fréquents d'uriner sont dus à la déplétion incomplète de la vessie et aux tiraillements incessamment exercés sur elle : tiraillements qui sollicitent ces contractions. Des modifications dans la durée du séjour de l'urine dans la vessie doivent amener des changements dans l'aspect, la composition de l'urine. Ainsi elle exhale une odeur ammoniacale et fétide ; elle donne fréquemment lieu à des calculs dans ces cas. Tout cela est expliqué par l'incomplète évacuation de l'urine, qui séjourne longtemps dans la vessie et y dépose facilement.

Voici d'ailleurs l'analyse de l'observation de M. Jobert où les caractères de la maladie sont le mieux établis. C'est sur le sujet de cette observation que l'opération que nous aurons à décrire a été faite pour la première fois.

La tumeur se présentait entre les grandes lèvres, à l'entrée de la vulve, écartant et soulevant les petites lèvres , et refoulant en haut l'urètre et le clitoris. Sa couleur était rougeàtre ; elle était molle et élastique , recouverte en avant de plis transversaux, lisse dans tout le reste de son étendue. Au moyen d'une sonde , on reconnaissait facilement que la vessie avait été entraînée dans une espèce de cul-de-sac. La tumeur se réduisait facilement et reparaissait de même

MvLAPlES i»l S \ hMMES.

pendant les moindres mouvements de la malade ; on ap >rs le col de la

matrice qui se trouvait entraîné par le prolapsus: on pouvait constater qu'il était e rations.

■ tromait : !■ pour le diamètre antéro-postérieur représenté par une ligne qui se rendait de l'orifice ureîral au col utérin . cinq po

,r la circonférence, huit pouces.

La tumeur dans son ensemble rep:

■u exactement un ovoïde.

La malade éprouvait dans la tumeur les, tantôt' ;ion de tiraillements tomac : ces douleurs augmentaient poqi pendant leur durée :

le frottement continuel de la tumeur déterminait des écoulements de sang, peu abondants il est vrai. En outre, la malade éprouvait une sensation incommode de pesanteur au bas-ventre, qui augmentait ou diminuait suivant la plénitude plus ou moins grande de la vessie.

Une autre douleur dans le côté droit de l'abdomen coïncidait avec le développement de la tumeur et l" exaspérait à chaque époque menstruelle. Depuis quelques années, le besoin d'uriner se manifestait fréquemment, et l'excrétion de l'urine offrait quelque difficulté. La défécation était accompagnée de la sortie de la tumeur.

Le déplacement de la cloison vésicoale ayant amené celui de l'utérus .

de nouveaux déplacements devaient avoir lieu dans le reste du conduit vulvo-uterin . et c'est ce qui arriva pour la paroi postérieure du vagin , qui vint faire saillie à l'extérieur et y former un pli transversal. Cette saillie avait plus d'un pouce d étendue : mais elle n'avait aucun rapport avec la paroi antérieure du rectum, et l'introduction du doigt dans ce dernier organe ne peu> ail faire connaître de communication avec l'intérieur de ce repli , et n'offrait dans ce point rien qui ressemblât à un cul-dc-sac . de telle sorte que le rectum n'avait éprouvé aucun changement de forme, de rapport ni de structure. Le prolapsus , qui appartenait donc entièrement au vagin . disparaissait lorsque la tumeur était réduit.

Voici comment Dugès et madame

Boivin caractérisent le cyslocèle vaginal : a Le bas-fond de la vessie semble parfois se faire jour à travers un éraillement de la tunique fibreuse du vagin et n'être plus coiffé que de sa membrane muqueuune tumeur molle . fluctuante, sub-pedieulée. indolente, variant perpétuellement en volume , disparaissant quand l'urine est évacuée , réductible par la compression quand la vessie n'est pas trop pleine, occupe la paroi antérieure du vagin : après sa réduction , un vide . une sorte de trou se laisse sentir au même point. Des calculs pourraiei former ; dans l'accouchement , elle pourrait se rompre , ou apporter quelques obstacles à la marche du travail , et nécessiter, aussi bien que le prolapsus simple , des soins particuliers et notamment la réduction . la contention de la tumeur ou du bourrelet. Le dans tout autre temps , gêne d ailleurs la malade, et le mieux est de le maintenir réduit. » ( Maladies de l'utérus et de** annexes, tome 11 , pag. 597.)

Traitement. Le traitement du cystocèle vaginal, comme celui de toutes les hernies , est palliatif ou curatif. Comme pour toutes les hernies, les médecins les plus prudents se bornent au premier, qui se compose surtout de l'application de pessaires. Madame Rondet , dan- Mémoire sur le cystocèle vaginal 18 parle de dix cas dans lesquels on eut recours à l'application d un pessaire.

M. Rognetta , Mémoire sur les prolapsus, etc., page h [1831 . fait mention d'un 1 tous les accidents d'un cyslocèle vaginal furent conjurés par l'application méthodique du pessaire. i Le pessaire en boule ouenbondon. les pessaires elythroïdes. les éponges sphériques ou cylindroïdes. soutenues par un til métallique en spiral et supportées par une lige si on le ju» liront ex-

clusivement dans les prolapsus partiels qui dépendent de l'impulsion portée sur l'une des parois du vagin par des organes voisins tendant à le déplacer, par des tumeurs développées dans ses parois ou à ses alentours. Ceci s'applique surtout au cystocèle ou hernie de vessie. » ( Boivin etDu^

Quand nous en serons aux déplace-

HERMES S UihNALfcS.

menls de l'utérus, nous ferons l'histoire et la description des di\ers pessaires , et nous indiquerons la manière de les appliquer.

Le traitement curatif consiste en des opérations dont la plus méthodique nom paraît être celle que M. Jobert a décrite dans le mémoire déjà cité. Nous continuerons ici l'analyse de l'observation que nous avons commencée en parlant des symptômes. Cette fin d'observation contient assez de détails pour servir de ription du manuel opératoire.

Ne trouvant plus de chances de guérison dans lemploi des moyens ordinaires, Al. Jobert se décida à faire l'application d'une opération qui consisterait à diminuer l'étendue de la tumeur, et à donner plus de résistance à la cloison vésicovaginale.

« Je dessinai sur la tumeur, au moyen du nitrate d'argent, les deux lignes transversales dont j'ai parlé , et , les attaquant à différentes reprises, et à plusieurs jours d'intervalle , avec le même caustique, j'arrivai à détruire graduellement et sans aucun accident inflammatoire , toute l'épaisseur correspondante du vagin. Je ne reviendrai pas sur la longueur, la largeur de ces lignes ( lisez de ces bandes), elles avaient six lignes environ.

Ceci fait, il me fut facile de reconnaître la situation et l'état des parties , de raviver sans crainte avec le bistouri les bords de la surface entamée par le caustique , et de laisser le fond intact.Je pus facilement remettre en rapport les deux plaies saignantes , et les maintenir en contact au moyen de la suture entortillée. L'opération fut pratiquée le 23 juillet 1838.

» Pour réunir ces deux points opposés, il fallut refouler en haut toute la portion intermédiaire aux deux lignes, et repousser la vessie dans la place qu'elle occupe habituellement ; la paroi devenait ainsi plus résistante , et la tumeur diminuait d'étendue. J'employai, pour la reunion , desaiguilles dont les extrémités avaient la forme de lances , et qui étaient contenues dans des gaines; celles-ci maintenaient seules les fils , les aiguilles devant être enlevées une fois la suture pratiquée. Ces aiguilles, au nombre de sept, dont quatre plus grosses et trois

plus petites, furent placées de la manière suivante : j'enfonçai les deux premières vers l'extrémité des lignes, les deux filtres au milieu; une fois les quatre plus grandes enfoncées et fixées , je réunis au moyen des trois plus petites les intervalles qui les séparaient, de manière que chaque aiguille traversât la lèvre de la plaie située en arrière pour franchir 1 intervalle, et revenir ensuite traverser la lèvre antérieure de la plaie situ avant : l'espace intermédiaire étant complètement refoule en haut, les fils furent placés; la traction exercée sur eux suffit pour rapprocher les lèvres de la plaie , etde cette manière les surfaces saignantes se trouvèrent en contact dans toute leur longueur.

» Les aiguilles furent retirées, leurs gaines restèrent en place, et le tout fut maintenu exactement au moyen de la suture entortillée. Pour éviter tout effort de la part de la malade et prévenir autant que possible les contractions de la vessie lors de l'évacuation des urines, j'introduisis dans l'intérieur de cet organe une sonde en gomme élastique, qui fut maintenue en place ; les urines s'écoulèrent limpides et restèrent telles jusqu'à l'enlèvement définitif de la sonde.

» L'écoulement sanguin , qui paraissait devoir être assez abondant, fut complètement supprimé par la suture et ne reparut plus ; les premiers jours seulement, il sortit une faible quantité de sérosité sanguinolente. Depuis le 23 juillet, jour de l'opération, la malade n'a éprouvé aucun accident. Le lendemain 24 , elle eut un peu d insomnie . de la céphalalgie, un peu de difficulté à respirer, un peu de soif, et cependant le pouls ne présentait aucune modification , ni dans sa fréquence , ni dans sa force.

«Tous ces symptômes d'ailleurs avaient disparu le 25.

»Le neuvième jour, il n'y avait pas encore d'évacuation alvine ; l'eau de Sedlitz d'abord, puis l'huile de ricin, produisirent une garde-robe. La tumeur ne reparut pas au dehors, et depuis ce moment rien ne s'est présenté à la vulve, malgré les efforts de la défécation. Le 30 juillet , en examinant la malade j'ai trouvé la gaine d'une des aiguilles déjà détachée.

MALADIES DES FEMMES

Le 1er août, j'ai pU) en introduisant le doigt indicateur , sentir l'extrémité antérieure des gaines , et en extraire quatre sans difficulté avec des pinces à pansement; deux restèrent; je crus devoir les abandonner à elles mêmes, l'une d'elles tomba ie 3 août , l'autre le 7.

» Vingt jours après l'opération , j'ai supprimé la sonde de gomme élastique , et la malade n'a éprouvé qu'un peu de cuisson. Depuis , cette femme a marché , et la tumeur n'a pas reparu ; son séjour à l'hôpital s'est prolongé pendant plusieurs mois ; elle l'a quitté vers le milieu de décembre, nous l'avons revue dans les derniers jours de janvier 1839 ; elle a repris son état de blanchisseuse et n'a éprouvé aucune incommodité ; tout nous fait espérer que nous aurons obtenu une guérison parfaite. » ( Mémoires de V Académie royale de médecine, tome vm, page 703.)

M. Jobert a fait d'autres tentatives; au lieu de diriger les bandes transversalement, c'est-à-dire d'une lèvre génitale à l'autre , il les a ensuite dirigées dans un sens contraire , c'est-àdire selon l'axe du vagin , et le pli du bas-fond de la vessie a été fait dans ce dernier sens. Au lieu de commencer par préparer ces bandes avec le caustique , le ni?me chirurgien a du premier coup employé le bistouri pour l'avivement. Il faut attendre que les faits se multiplient pour juger définitivement cette méthode que nous avons exposée dans tous ses détails pour qu'elle pût être appréciée théoriquement, et pour qu'elle pût être appliquée par d'autres chirurgiens . Nous dissimulerions notre pensée , si nous ne disions pas qu'à priori les moyens contentifs nous paraissent encore préférables. Mais ceci n'est qu'une opinion qui ne vaut certes pas des faits bien authentiques.

§ 3. — Rectocèle vaginal.

C'est la hernie de la partie inférieure du rectum à travers la vulve. Il est évident que cette hernie a été confondue avec les procidences de la matrice , avec celles du vagin surtout. Sabatier est peutêtre le premier qui se soit expliqué un peu nettement sur cette affection , et qui ait distingué cette espèce de prolapsus du vagin des autres. Ainsi, dans le troi-

sième volume des Mémoires de V Académie de chirurgie , où il traite des déplacements de l'utérus et du vagin , il cherche à distinguer ceux de ces derniers déplacements qui forment une tumeur dans la composition de laquelle entre une partie du rectum. Il dit en effet très-explicitement : On conçoit aisément que ces tumeurs ne sont formées que par l'intestin rectum , qui pousse en avant la paroi du vagin sur laquelle il pose et avec lequel il a des connexions. Voilà donc la chute du rectum par le vagin bien séparée du prolapsus simple du vagin. Clarke avait caractérisé la hernie dont nous nous occupons en disant que c'était un relâchement de la partie postérieure du vagin , tel que cette partie descend au-dessous du niveau du périnée , entraînant la paroi antérieure du rectum avec elle. Ainsi il est évident que dès le dix huitième siècle cette hernie était connue , et les praticiens attentifs de notre époque l'avaient rencontrée et traitée par des moyens contentifs, par les pessaires. Mais rien de circonstancié , de bien étudié n'avait reçu le jour quand M. Malgaigne publia ses recherches faites au bureau central des hôpitaux , recherches dont les résultats sont résumés dans un des Mémoires de l'Académie de médecine , t. vu.

Ce travail tend à établir des faits qui l'étaient déjà, et d'autres qui avaient besoin d'un nouveau jour pour être entièrement connus. Ainsi l'auteur dit : 1° que le simple prolapsus de la paroi postérieure du vagin est une lésion toute différente du déplacement du rectum à travers la vulve; 2o que la chute du vagin consécutive à celle de la matrice, et portée au plus haut degré, n'entraîne pas nécessairement la hernie du rectum; 3° que ces affections ont donc été confondues à tort par Clarke et Monteggia , et qu'elles ont une existence indépendante.

En appelant l'affection dont il s'agit une hernie, nous pourrions donner une idée incomplète de la disposition des parties de son mécanisme. Il faut donc nous expliquer : si c'était une hernie comme les autres , quand la tumeur est volumineuse , qu'elle sort d'une manière manifeste de la vulve, on devrait trouver dans cette même tumeur une anse de l'intestin rectum,

HERNIES VAGINALES

comme pour les autres hernies volumineuses on trouve une anse du petit au gros intestin. Mais ici ce n'est pas du tout cela , car la paroi postérieure du rectum est restée immobile et fixée au sacrum par l'aponévrose pelvienne. Ce n'est donc que la paroi antérieure du dernier intestin et encore une petite partie de cette paroi qui a subi les modifications qui l'ont constituée à l'état de hernie. En effet, sur un point de l'intestin en avant , s'est fait une dilatation , un sac , un diverticulum qui a augmenté peu à peu , puis, à la suite d'un effort, la partie la plus solide du vagin s'est laissé érailler, la muqueuse s'est laissé distendre , et la hernie s'est formée. Ces courtes notions étant données sur le mécanisme de cette hernie, le reste de son histoire sera mieux compris.

Causes. Les causes du rectocèle vaginal doivent avoir la plus grande analogie avec colles des hernies abdominales chez la femme ; on pourrait dire que ce sont les mêmes. On a noté comme causes déterminantes des coups de pieds , des chutes , des efforts pour soulever de lourds fardeaux, etc. Mais ces circonstances manquent le plus ordinairement , et on voit la tumeur se développer peu à peu et la femme est souvent dans l'impossibilité d'indiquer à quelle époque a débuté sa maladie. Presque toujours elle a constaté quelque chose d'anormal apparaissant à la vulve au moment où elle se donnait des soins de propreté. Sabatier , Clarke , Monteggia , se sont appliqués à rechercher les causes plus spéciales à l'établissement de cette hernie. Ainsi , le premier de ces auteurs accuse la constipation qui , distendant le rectum, fait céder peu à peu la paroi postérieure du vagin.

L'auteur anglais admet cette cause et y ajoute les déchirures du périnée et les kystes ovariques qui s'enfoncent dans l'espace qui sépare le vagin du rectum. Cette opinion est basée sur un fait de cette nature que Clarke aurait observé. Monteggia développe davantage cette partie de l'histoire du rectocèle vaginal : il prend en considération le relâchement partiel du vagin, le trop d'ampleur de l'orifice de cet organe qui serait dû à des accouchements multipliés, la grossesse, l'ascite, Ja station prolongée , des chutes, les pertes

de sang , les flueurs blanches , les pollutions fréquentes, les fatigues. Ensuite Monteggia revient à la constipation , à la rupture du périnée. Il est évident que pour tracer le tableau étiologique , l'imagination n'a pas moins été consultée que les faits , et qu'il faudra l'accepter avec réserve. Voici en définitive , dit M. Malgaigne les renseignements que j'ai pu me procurer touchant l'étiologie de cette affection :

« Sur treize femmes chez qui j'ai exactement noté l'époque de l'apparition du rectocèle, il y en avait ,

» De 22 à 30 ans, 4

» De 31 à 40 , 4

» De 41 à 50 , 4

» De 35 à 1

» D'où il semble qu'on pourrait déduire que le prolapsus du rectum par le vagin a lieu de préférence dans l'âge adulte des femmes, et que la constipation plus prononcée dans le vieil âge a sur sa production moins d'influence qu'on ne le croirait. «Toutes ces femmes avaienteudes enfants avant leur accident, à l'exception d'une seule déjà citée , qui eut son rectocèle par suite d'une chute faite au sixième mois de sa première grossesse. Parmi les autres ,

3 avaient

eu 1

enfant.

2 enfants.

» Enfin , une autre qui n'a pas pu me dire à quel âge le prolapsus lui était arrivé , avait eu dix-sept enfants , dont neuf en trois couches , et avait gagné un cystocèle et un rectocèle à la fois durant sa dernière couche.

» Les causes auxquelles ces quatorze femmes rapportaient leur affection étaient ainsi réparties :

» Quatre n'étaient point enceintes , la cause était une chute , un coup ou des efforts.

«Trois étaient grosses de six à neuf mois ; dans deux de ces cas le rectocèle était venu sans autre cause que la grossesse.

MvLADÎES DES FEMMES.

» Six l'avaient eu à la suite des couches.

» Une à la suite d'un avortement.

» Enfin, sur un total de seize observations écrites, je trouve le reetocèle simple et sos complication! dans les proportions suivantes :

» Rectocèles simples 5

» Rectocèles compliqués de cysto-

eèles 7

» Rectocèles compliqués de chute

de l'utérus 1

» Rectocèles avec cystocèle et chute

de l'utérus ensemble. ... 3

» J'ajouterai comme un renseignement curieux peut-être . que , d'après mes observations, le reetocèle simple ou compliqué est plus commun que les chutes de matrice. » KMèm. de l'Acad. de méd., lot. i

Symptôme*, caractères , effets du reetocèle caginal. Voici d'abord l'analyse d'une observation de If. Malgaigne qui représente bien la maladie sous ces points de vue.

La veuve Pont..., âgée de 17 ans. disait qu'elle portait depuis l'âge de ±2 ans une chute de matrice survenue quelques jours après sa première couche. Ce n'était d'abord qu'une petite tumeur, qui grossit par la suite, surtout après chaque nouvel accouchement. Elle a eu six enfants. Une tumeur faisait saillie hors de la vulve; elle avait la longueur d'un ponce; l'indicateur, introduit par l'anus. vl pouvant plonger jusqu'au fond de cette tumeur, ne laissait aucune espèce de doute sur la nature de la tumeur. La malade dit seulement que les selles étaient difficiles; dans les efforts, la tumeur sortait davantage, l'anus se renversait quelquefois en même temps; les matières étaient dures et éeorehaient le fondement.

La difficulté de la défécation datait de l'apparition du reetocèle; elle augmenta peu à pen en même temps que la tumeur; les matières devinrent dures, et il fallut multiplier les lavements; la crainte des douleurs de la défécation engageait la malade à se retenir le plus longtemps; la constipation s'aeerut encore. Bientôt il fallut cinq ou six lavements pour obte-

nir quelques résultats. La malade se mit à l'usage quotidien de pilules purgatives ; de plus elle était obligée de prendre deux lavements par jour, sans quoi elle sentait, disait-elle, quelque chose qui lui remontait , et qui causait de l'oppression et desétouffements. Lorsque ses quatre et cinq lavements de suite n'évacuaient pas suffisamment les intestins, les étouffements redoublaient , allaient jusqu'à l'angoisse et déterminaient enfin des crises nerveuses. La privation de nourriture l'a rendue faible, maigre et valétudinaire ; la digestion se fait mal, il y a des défaillances. Il y a dix ans. aux autres symptômes s'est joint un mouvement fébrile très-prononcé, qui dès lors a toujours persisté , revenant presque tous les jours, ne laissant jamais du moins plus d'un jour d'intervalle.

L'anus sort quelquefois dans de violents efforts; ce prolapsus est de la grosseur de la phalange au plus, et date de l'enfance. En faisant soulever un lourd fardeau à la malade, on constate que le renversement de l'anus ne diminue en rien la tumeur reeto-vaginale qui augmente même durant cet effort. Les règles commencent à se déranger : il y a eu déjà quelques pertes à des époques inaccoutumées.

Maintenant examinons les caractères principaux offerts par cette observation importante et par d'autres faits, afin d'établir un diagnostic.

La tumeur du reetocèle vaginal varie de volume. C'est un simple pli qui quelquefois dépasse à peine l'orifice du vagin : de là la tumeur peut aller jusqu'au volume d'un œuf. et même du poing. La défécation est difficile ; mais quand la malade porte , en même temps . des hémorrhoïdes. on peut se tromper sur la cause de cette difficulté.

Si l'on commande à la malade de faire un effort , on voit se former une tumeur plus ou moins considérable qui dilate la partie postérieure de la vulve ; celte tumeur augmente de volume à mesure que l'effort est plus considérable et plus soutenu. Cette augmentation de volume n'a pas seulement lieu , comme le croyait Sabaticr, quand les malades ont été longtemps sans aller à la selle, Ce qui serait

HERNIES VAGINALES

contradictoire a ce que Sabatier a avancé, c'est que, quel que soit le volume de la tumeur, il est rare qu'on trouve des matières fécales dans sa cavité.

On constate donc que la saillie vaginale répond à une poche de l'intestin, puisque le doigt recourbe , comme nous l'avons dit, arrive jusqu'au sommet de la tumeur sortie par la vulve. Or cette circonstance ne se présente dans aucune autre espèce de tumeur.

Nous avons déjà parlé de la constipation ; elle est opiniâtre. Par les efforts pour aller a la garde-robe , la tumeur se gonfle, durcit, se remplit de matières fécales, pendant que l'anus est comme resserré par une contraction spasmodique et empêche les matières de s'échapper.

Mais cette espèce de rétention de matières n'est pas toujours en rapport avec le volume de la tumeur elle-même.

. « Dans quelques cas rares, dit M. Malgaigne, les femmes se plaignent d'un poids qui pèse sur le fondement. Je n'ai vu qu'une seule fois des flueurs blanches, qu'on pouvait attribuer à la présence de deux tumeurs, l'une vésicale et l'autre rectale , et que le pessaire diminua , sans toutefois complètement les tarir.

» Mais c'est sur les organes digestifs et sur la fonction même de la digestion , que l'influence du rectocèle vaginal se montre fréquemment d'une manière pernicieuse. La constipation n'est que le point de départ; bientôt arrivent des coliques et des tiraillements d'estomac : chez une femme de trente ans , portant depuis trois ans un cystocèle, ces tiraillements augmentaient avec la moindre contrariété , et quand les coliqu-es la prenaient la nuit , elle ne pouvait demeurer couchée, et était obligée de marcher par la chambre jusqu'à ce qu'elles fussent apaisées. » (Mémoires de VAcad. royale de médecine, tome vu, p. 496.)

Les affections qui ont le plus d'analogie avec le rectocèle vaginal , et qui , par conséquent, peuvent le simuler, sont:

le prolapsus de la muqueuse vaginale, un abcès développé derrière cette membrane, une hernie intestinale qui aurait glissé entre le vagin et le rectum, ou bien un kyste dont on connaît depuis deux ou trois ans quelques exemples.

Le toucher peut fournir un signe pathognonomique non équivoque. En effet, le doigt porté dans le rectum, et replié en avant, entre dans un vrai diverticulum; le même doigt, porté dans le vagin , reconnaît d'abord une tumeur, et en l'élevant on trouve l'utérus à sa place.

Caractères anatomiques du rectocèle vaginal. Les dissections de cette hernie ne sont pas nombreuses. Nous ne connaissons même que celle qui a été faite par M. Godin,ancien interne de l'hôpital Necker, qu'une mort prématurée a enlevé à la science, qu'il cultivait avec ardeur.

« En examinant par hasard , dit-il , le cadavre d'une femme morte en été (1836) dans les salles de médecine de l'hôpital Necker, je remarquai une saillie entre les lèvres de la vulve. J'enlevai , à l'aide du doigt, un pessaire en anneau, et je pus reconnaître que non-seulement l'utérus était à sa place , si ce n'est peut-être plus élevé que d'habitude, mais qu'il n'avait pas même de tendance à s'abaisser. La tumeur dont j'ai parlé était formée par une saillie considérable de la paroi postérieure du vagin vers son extrémité extérieure. Le doigt introduit dans le rectum faisait saillir de plus en plus la tumeur, à mesure qu'on pressait sur la paroi antérieure de cet organe. J'enlevai alors les pièces, que je présentai à la Société anatomique, et l'on constata une poche formée par la dilatation de la cloison recto-vaginale , qui devait faire une saillie d'autant plus grande vers le vagin, que les matières s'accumulaient en plus grande quantité vers cette partie du tube digestif, comme on sait que cela a lieu chez les femmes âgées. Les parois de la hernie, si on peut lui donner ce nom, étaient aussi épaisses que le reste de la cloison.

» Quelques renseignements pris auprès d'élèves beaucoup plus anciens que moi dans la maison , m'apprirent que cette femme était venue plusieurs fois pour avoir un pessaire, et qu'elle en portait >*:\ depuis une vingtaine d'années , croyant avoir une chute de l'utérus. » ( Godin , Observ. présentée au concours des prix.)

Pronostic. Le rectocèle vaginal est nécessairement une maladie grave. Mais il faut s'entendre sur cette gravité, car

MALADIES DES FEMMES

cette maladie n'est pas directement et promptement mortelle. Mais si on a suivi ce que nous avons dit des accidents du côté des voies digestivcs, on comprendra que la mort pourrait en être une conséquence indirecte. Cette maladie est grave aussi parce qu'elle est incurable. Il y a à la vérité, dans le mémoire que nous avons cité , une observation recueillie par M. Fleury dans le service de M. Duméril, qui prouverait que le rectocéle vaginal peut être guéri radicalement et même très-promptement. Mais cette observation est unique , et comme , pour parler avec confiance de la guérison radicale d'une pareille maladie, il faut lavoir constatée très -longtemps après l'emploi du moyen auquel on fait les honneurs de cette guérison et que cette constatation tardive n'a pas été faite , nous ajournons l'admission de cette cure comme cure définitive bien entendu. On comprendra facilement que pour qu'une hernie pareille se produise , il faut que le rectum et le vagin subissent des modifications , des lésions, qui ne sont pas facilement rétablies. D'ailleurs on va trouver dans le paragraphe Traitement l, l'opinion de M.Malgaigne sur le pronostic. C'est le chirurgien qui a le plus longtemps médité sur la question qui nous occupe. Il commence par exprimer le peu de confiance en nos méthodes opératoires ; et si on enlevait des qualités de son pessaire ce que l'amour paternel y ajoute toujours involontairement, on verrait où en est le pronostic de cette maladie , et à quoi en est réduit le traitement.

Traitement. La chirurgie peut-elle en obtenu* la cure radicale? Quelques chirurgiens ont préconisé dans ces derniers temps les divers procédés d'élytroraphie , pour guérir les chutes de matrice , et l'on serait porté d'abord à les appliquer à cette affection nouvelle; la comparaison des deux sortes de prolapsus semble offrir au dernier plus de chances de guérison , puisque la tunique du vagin est dilatée outre mesure; l'indication la plus naturelle ne semblc-t-elle pas de la rétrécir? «J'ai reproduit dans la Gazette médicale, un. 1836, p. 200, une opération de ce genre, tentée par M. Bellini, de Florence, pour un rectocéle du volume

d'un gros œuf de poule, qui n'était pour lui qu'un prolapsus vaginal. Il étreignit , à l'aide de points de suture en nombre suffisant, la partie excédante de la muqueuse du vagin; le dixième jour, la portion étranglée tomba , et le docteur Colla écrivait à l'opérateur au bout de 15 jours : Tout va bien maintenant dans la région qui a si longtemps souffert.

On sait ce que signifient , soit pour les hernies , soit pour les prolapsus vaginaux, ces cures annoncées de si bonne heure , lorsque les malades n'ont pas même quitté le lit; et, pour ma part, je ne saurais croire qu'une semblable opération a pu amener une cure radicale, L'élément essentiel de la maladie est la dilatation , l'espèce d'anévrysme du rectum : et que dirait-on d'un chirurgien qui , pour guérir un anévrysme artériel, proposerait de retrancher une portion de la peau qui recouvre la tumeur?» (Malgaigne,il/em. cité.) L'opération à tenter en pareille circonstance devrait commencer, ce nous semble , par l'ablation d'une portion des tuniques élargies du rectum , de manière à rendre à cet intestin autant que possihh: son calibre. L'ablation partielle de la muqueuse vaginale, et les deux cicatrices adossées l'une à l'autre , seraient alors probablement des moyens efficaces de prévenir la récidive. Nous répéterons ici ce que nous avons déjà dit : les moyens palliatifs les plus certains et les moins dangereux seront préférés par le plus grand nombre des malades. Ces moyens sont des pessaires qui refoulent la tumeur en arrière et ne lui permettent pas de franchir la vulve ; ce sont ces pessaires que M. Malgaignea modifiés pour la circonstance.

Nous allons faire connaître ces modifications en continuant, comme cet auteur, l'observation que nous avons en partie résumée quand il a été question d'exposer les symptômes et les caractères du rectocéle vaginal.

« La femme en question n'avait pu supporter le pessaire en gimblette; le pessaire en entonnoir réussit un peu mieux; la constipation ne fut point accrue, mais elle ne diminua pas. Cependant la tumeur était réduite à la moitié de son volume ordinaire; et par suite