SPASME DU VAGIN
l'estomac faisait déjà mieux ses fonctions, et les défaillances avaientcessé. J'attribuai cette amélioration à l'emploi du pessaire. En effet , la malade l'ayant ôté un jour, les maux d'estomac et la défaillance la reprirent, et cessèrent ensuite quand elle l'eut réappliqué.
» Cependant , ce résullat était trop peu de chose pour me satisfaire ; j'imaginai que si , à la queue du pessaire en entonnoir, je surajoutais un autre entonnoir beaucoup plus petit et renversé de manière à donner à l'instrument la forme d'un sablier irrégulier, la tumeur serait refoulée plus efficacement en arrière.
» La difficulté de donner au caoutchouc cette nouvelle forme , empêcha la réussite du premier essai de fabrication. Le premier pessaire confectionné offrait simplement une queue de dix à douze lignes sans renflement. Il fut appliqué néanmoins le 8 décembre. Il contint mieux que le précédent , laissa moins de gène , et favorisa beaucoup les selles ; car de six lavements, la malade put descendre à deux , et cet heureux succès l'enhardit tellement qu'elle cessa l'usage des pilules purgatives qu'elle prenait habituellement. Les digestions se firent mieux aussi , et ^'oppression qui suivait chaque repas disparut presque entièrement. Le pessaire ne causait aucune douleur , il ne déterminait non plus aucune espèce d'écoulement ; mais au bout de trois jours de son emploi , il survint une perte qui dura dix jours, et pendant laquelle on le laissa en place.
» La perte cessée , on appliqua un nouveau pessaire. C'était un pessaire en entonnoir, dont le sommet offrait un renflement circulaire de deux lignes de saillie. 11 réussit bien les premiers jours ; mais comme le renflement inférieur était trop peu épais, la pression du vagin l'affaissa et rendit au pessaire sa forme conique ; la malade s'en aperçut bien vite, trois lavements devenant nécessaires pour obtenir des selles.
» Une nouvelle perte et une attaque de goutte la retinrent six semaines chez elle. Je ne la revis que le 10 février. Mais je possédais enfin un pessaire de la forme voulue, et auquel je n'ai fait depuis que de légères modifications. Je le mis en
place ; la tumeur fut parfaitement contenue. Le 18 février arriva une perte qui dura jusqu'au 3 mars , en sorte que je ne revis la malade que le 8 du même mois , il y avait environ un mois qu'elle portait son pessaire. Il avait causé les premiers jours quelques légères douleurs , qui avaient cédé à l'application d'un cataplasme. A part cet incident, il maintenait parfaitement la hernie; et en faisant soulever un fardeau à la femme, on voyait la partie postérieure du vagin se plisser en rides transversales au-dessous du pessaire , mais sans former de tumeur. L'appétit était bon, la digestion facile. La fièvre quotidienne avait beaucoup diminué. Depuis le 10 février, elle n'avait eu qu'une seule fois un peu d'oppression ; enfin , le 5 mars, elle avait fait des courses assez longues et pénibles pour lui causer des douleurs dans les deux aines , et elle n'avait rien ressenti du côté de la tumeur. Les selles se faisaient seulement à l'aide de demi-lavements, et avec une facilité à laquelle depuis longtemps elle n'était plus accoutumée. » {Mémoires de V Académie royale de médecine, tome vu,
On nous assure que de nouveaux essais de ce pessaire ont été tentés, et qu'ils n'ont pu être supportés parles malades.
ARTICLE Vil.
Spasme du vagin.
Le spasme du vagin est un état morbide caractérisé comme l'indique son nom par le resserrement convuîsif de ce conduit. Ce resserrement vaginal peut exister à divers degrés , tantôt il n'oblitère pas complètement la cavité du vagin, tantôt il va jusqu'à rapprocher fortement les parois de ce canal et à s'opposer à l'intromission de l'extrémité du petit doigt.
Le spasme du vagin est parfois idiopathique et parfois symptomatique d'une vaginite; dans les deux cas, laconstriction est surtout prononcée à l'orifice du conduit vulvo-utérin. Est-il idiopathique? il se reconnaît à la constriclion douloureuse intermittente du vagin , sans qu'il existe de la rougeur, de la chaleur , de la tuméfaction dans les parties ; cet état nerveux apparaît chez quelques femmes à l'instant
MALADIES DES FEMMES
du coït, et cesse lorsque la membrane muqueuse du vagin vient à être lubréfiée de mucosités.
Est-il symptomatique de la vaginite ? il est continu, il suit les périodes de la maladie inflammatoire à laquelle il vient se surajouter; le sentiment de resserrement, de spasme se combine à la sensation d'une chaleur morbide : la vue et le toucher font d'ailleurs reconnaître les symptômes de la vaginite. ( V. ce mot. )
Le resserrement spasmodique du vagin se montre quelquefois pendant le travail de l'accouchement ; c'est alors un phénomène mixte en quelque sorte, un état nervoso-inflammatoire qui retarde , qui gène plus ou moins la sortie du fœtus, mais qui ne peut être mis au nombre des causes sérieuses de dystocie. La connaissance des antécédents empêchera de confondre l'étroitesse naturelle des parties et le resserrement du vagin, suite d'inflammation, de cicatrisation, avec le spasme développé sous la seule iufluence de la parturition.
Le spasme idiopathique du vagin ne s'observe guère que durant la période utérine , il est principalement le partage des femmes nerveuses , des femmes qui ont des pensées erotiques , il est souvent déterminé par des émotions morales. Le spasme qui complique la vaginite reconnaît pour causes celles de cette inflammation.
La constriction purement nerveuse du vagin cède à des bains , à des injections narcotiques , à des onctions avec la pommade belladonèe. Le spasme qui coïncide avec la vaginite ne réclame pas d'autres moyens que ceux destinés à combattre la maladie principale ( bains , injections èmollientes, parfois la saignée ). Enfin le spasme du vagin , qui se montre lors de l'accouchement, exige l'usage habilement combiné des agents antiphlogistiques.
Névralgie du vagin.
Il est un autre état morbide du vagin qui se révèle seulement par la sensibilité douloureuse de cet organe, c'est à proprement dire la névralgie du vagin. La douleur accusée par les femmes est com-
parée par elles à des lignes de feu, à des élancements déchirants, à des démangeaisons indicibles, etc.; ces sensations pénibles n'ont pas une durée continue , elles diminuent et disparaissent même par moments , mais pour revenir après un temps fort irrégulier et toujours plus intolérables. Les personnes affectées de cette névralgie ne tardent pas à s'inquiéter beaucoup , elles se croient atteintes d'une maladie fort grave et se décident à consulter. Si alors on examine le vagin, l'œil n'y découvre rien d'anormal, et cependant si on essaye de pratiquer le toucher, ce mode d'exploration augmente singulièrement la douleur ; l'introduction du spéculum et toute introduction de corps étranger, tout contact même est pour quelques femmes un accroissement de douleurs , aussi ont-elles beaucoup de répugnance pour pratiquer le coït ou les soins de propreté. Le diagnostic de cette névralgie se forme donc par cette considération que la douleur vaginale n'est accompagnée ni de symptômes inflammatoires, ni de spasme : mais on l'a rencontrée dans deux circonstances qui ne sont pas identiques à beaucoup près; dans l'une elle est essentielle, idiopathique, dans l'autre elle est symptomatique d'une affection de l'utérus. Dans le premier cas, le pronostic n'est pas bien grave; dans l'autre il est subordonné à celui de la maladie principale.
Cette affection paraît souvent due à une prédisposition individuelle, héréditaire, d'autres fois elle peut survenir spontanément : vers l'âge de retour , la névralgie du vagin est occasionnée souvent par une maladie de la matrice. A d'autres époques de la vie , on l'a vue se montrer après les fatigues du coït, l'abus des injections froides, etc. Les moyens thérapeutiques auxquels on a recours pour guérir cette névralgie, sont les bains frais, les bains de mer , les narcotiques , les antispasmodiques à l'intérieur et en injections ( belladone, opium, assa-fœtida, valériane), et dans quelques cas rebelles, la cautérisation légère du vagin avec le nitrate d'argent. Dans le cas de complication d'une maladie de matrice , c'est contre cette affection que doivent surtout être dirigés les moyens de traitement.
VAGINITE.
Faginite,
§ l«. Vaginite aiguë.
Il ne sera question dans ce chapitre que de l'inflammation simple de la muqueuse vaginale et de ses variétés. Pour ce qui concerne la blennorrhagie par infection vénérienne, nous renverrons le lecteur à la partie de cet ouvrage spécialement consacrée aux affections syphilitiques ; là, en effet , trouveront mieux leur place les considérations et les opinions diverses des auteurs au sujet de cette forme de la maladie syphilitique. Cette manière de faire nous semble préférable à la méthode généralement adoptée par les auteurs, de confondre dans la même description la blennorrhagie simple et celle qui reconnaît pour cause Faction du virus vénérien; car ces affections diffèrent essentiellement par leur nature intime et par le traitement qu'elles réclament, bien qu'elles offrent , sous le rapport de leurs symptômes et de leur marche , assez de caractères communs pour qu'il soit souvent difficile ou même impossible de les distinguer Tune de l'autre.
Causes. Les femmes d'une constitution molle et lymphatique, celles qui sont affectées de scrofules, d'éruptions cutanées chroniques , comme l'érythème , l'eczéma, etc., sont spécialement exposées à la vaginite ; tantôt la maladie naît chez elles en l'absence de toute autre cause , et par la seule disposition des muqueuses à s'enflammer sous l'influence de ces états morbides , tantôt par l'action de causes légères , qui seraient demeurées insuffisantes dans des conditions opposées.
« La vaginite peut survenir à tous les âges; peu d'enfants passent l'époque de la seconde dentition sans en avoir éprouvé quelques atteintes ; mais alors elle cède assez bien à quelques soins indiqués par la sollicitude maternelle, pour que l'avis du médecin soit rarement nécessaire.
Dans la vieillesse elle est assez rare; néanmoins lrâge critique est accompagné, chez beaucoup de femmes , de démangeaisons à la vulve, dont la périodicité coïncide avec les époques menstruelles, et dont la cause est une irritation plus ou moins in-
flammatoire de l'orifice du vagin. L'Age adulte est de tous le plus favorable au développement de la vaginite, car c'est alors que l'organe qui en est le siège se trouve le plus exposé aux causes capables de l'engendrer. » ( Dictionnaire des dictionnaires de médecine , t. n , p. 80. )
D'après beaucoup d'auteurs, entre autres Barthez , J.-P. Frank, Murray ( De materiâ arthriticâ ad verenda aberrante , Gœtting. , 1795 ) , la goutte et le rhumatisme peuvent déterminer la blennorrhagie , soit en se déplaçant , soit par un effet sympathique ; mais cette opinion est loin d'être généralement adoptée.
Enfin , il n'est pas rare de rencontrer des femmes qui présentent une remarquable disposition à être atteintes d'affections catarrhales, et particulièrement de blennorrhagie vaginale , sans qu'on puisse reconnaître chez elles aucune des conditions prédisposantes indiquées. Ajoutons, pour terminer rénumération de ces causes prédisposantes , l'influence du froid et de l'humidité, les variations brusques de température , l'usage d'aliments insuffisants ou malsains , l'abus des stimulants ou des substances relâchantes.
Les causes déterminantes ou les plus directes de la vaginite sont toutes celles qui exercent leur action immédiatement sur le vagin. Tels sont les froissements, les contusions , l'intromission dans les parties sexuelles de corps étrangers irritants , solides ou liquides , le coït pratiqué avec excès , ou quand il existe une trop grande disproportion entre les organes, la masturbation , certains exercices qui entraînent beaucoup de fatigue , etc. Dans quelques cas, l'inflammation vaginale a été causée et entretenue par la présence d'ascarides vermiculaires qui, de l'anus où ils siègent habituellement, s'étaient introduits dans le vagin.
L'activité organique qui se manifeste dans l'appareil génital aux époques menstruelles et pendant la grossesse, devient souvent une cause de vaginite ; il n'est même pas rare d'observer des femmes qui ne manquent pas d'éprouver une irritation vulvo-vaginale plus ou moins intense quelques jours avant l'apparition des règles ; mais il arrive le plus ordinairement alors que tous les phénomènes
MALADIES DES FEMMES
inflammatoires cessent aussitôt que l'écoulement du sang est établi. Parfois , cependant , ils persistent encore quelque temps après la cessation du flux cataménial. L'irritation vaginale est plus commune au commencement de la grossesse qu'à une époque plus avancée.
Doit -on admettre , au nombre des causes de la vaginite simple, la cohabitation avec un individu atteint d'urétrite ou de balanite non virulente? Cette question , sur laquelle les médecins ont été divisés d'opinion pendant longtemps , est généralement résolue aujourd'hui par l'affirmative. En effet, la matière mucopurulente provenant delà sécrétion d'une membrane muqueuse enflammée, même par cause mécanique, possède des qualités irritantes telles, que son contact sur une muqueuse saine suffit souvent pour l'enflammer. Ce fait, que nous mentionnons seulement ici , sera étudié avec tous les développements qu'il comporte , à l'occasion de la blennorrhagie syphilitique.
Alors seront aussi exposées les différences qui distinguent ce mode de transmission de la vaginite simple, d'avec la contagion virulente.
Symptômes. La vaginite aiguë est annoncée à son début par une sensation de prurit, de tension et de douleur qui , de la vulve , s'étend au conduit vaginal. Il est rare , sauf ies cas d'inflammation violente, qu'il se manifeste quelques troubles généraux comme frissons irréguliers , lassitudes spontanées, malaise général, état fébrile. Le plus ordinairement la vaginite reste exclusivement locale pendant toute sa durée. La douleur, la tuméfaction et la chaleur augmentent successivement pendant les quatre ou six premiers jours , époque à laquelle ces phénomènes ont acquis leur plus haut degré d'intensité, très -variable, d'ailleurs , selon l'étendue et la force de la phlegmasie vaginale. A cette époque , le vagin tuméfié et douloureux est resserré sur lui-même, de manière à ne pas permettre l'introduction du doigt sans de vives douleurs. Très-souvent les malades accusent un sentiment de pesanteur sur le siège , et voient leurs souffrances augmenter pendant l'excrétion des matières fécales; l'émission de l'urine, dont le
besoin se fait sentir plus fréquemment que de coutume, est aussi le plus souvent douloureuse , soit que l'urètre participe à l'inflammation , soit simplement parce que le col vésical est sympathiquement irrité. Quoique en général on puisse dire que la douleur est proportionnée à la vivacité de la phlegmasie , il n'en est cependant pas toujours ainsi , car l'on voit quelquefois des vaginites intenses ne causer que peu de douleur , et d'autres fois, surtout chez les femmes nerveuses , des douleurs intolérables accompagner une inflammation médiocre. La marche est généralement gênée , surtout lorsque la vulve participe à l'état inflammatoire du vagin , et ce cas est le plus fréquent.
Dans les premiers temps de l'invasion de la maladie, la sécrétion du mucus vaginal est notablement diminuée ; les parties sont plus sèches que dans l'état normal ; bientôt cependant il s'écoule par l'orifice vulvaire un fluide séreux plus ou moins abondant , ténu , peu ou pas coloré; puis après quelques jours, ce liquide acquiert peu à peu une densité plus grande , et ne tarde pas à se transformer en une matière de consistance crémeuse , jaunâtre ou verdâtre ; dans quelques cas d'inflammation violente, on y distingue de petites stries de sang.
Cette matière, que l'on peut appeler purulente , reste souvent inodore , mais elle peut aussi contracter une odeur fade, nauséabonde, facilement reconnaissable.
Chez un petit nombre de femmes, l'écoulement vaginal apparaît , de prime abord, avec les caractères que nous venons d'indiquer; tandis qu'au contraire chez quelques autres, mais plus rarement, le liquide sécrété demeure séreux, ou bien les parties restent sèches; ces cas sont ceux auxquels on a donné le nom de gonorrhée érysipélateuse.
L'abondance de l'écoulement vaginal est variable à l'infini; tantôt la matière est sécrétée en si petite quantité , qu'elle reste dans les replis de la muqueuse vaginale, sans s'écouler au dehors, et alors on en méconnaîtrait l'existence , si on n'examinait pas les parties profondes ; tantôt au contraire elle est si copieuse , qu'elle inonde continuellement les parties génitales externes , les cuisses et même
VAGINITE.
les jambes. Si dans ces cas les femmes négligent les moyens de propreté et ne font pas usage de lotions répétées, toutes les parties en contact avec l'écoulement s'irritent, s'enflamment, et même s'excorient.
Examiné au microscope le produit sécrété par le vagin enflammé, paraît formé par un liquide presque transparent, dans lequel nagent des globules arrondis, semblables , pour le volume et la forme, à ceux qui se trouvent dans le pus et le mucus normal ; il s'y rencontre aussi des écailles, longues de 4 à 5 centièmes, et larges de 2 à 3 centièmes de millimètre, elles ont la forme d'un ovale, et se terminent par une pointe mousse à leurs extrémités ; ces écailles sont transparentes et incolores, et présentent à leur partie centrale un point rond plus clair qui n'est vraisemblablement que la partie correspondante à l'ouverture du follicule sécréteur. M. Donné [Rech. microscop.
sur la nature du mucus, Paris, 1837) a en outre découvert dans l'écoulement blennon hagique l'existence d'animalcules auxquels il a donné le nom de trichomonas du vagin, et qu'il regarde comme exclusifs à la blennorrhagie virulente; dans le cas où l'opinion de M. Donné se confirmerait , ce serait un excellent caractère pour distinguer la vaginite simple de la gonorrhée syphilitique. Nous traiterons ce sujet avec plus de développement dans la partie de ce livre consacrée aux maladies vénériennes; voici d'ailleurs l'état de la science sur les caractères de la sécrétion vaginale. Nous en empruntons l'exposé à un ouvrage qui vient d'être publié.
« Dans l'état normal, M. Donné l'a trouvée (la sécrétion vaginale ) composée d'espèces de pellicules , débris supposés de l'épithélium, mais que M. Turpin regarde au contraire comme des vésicules organiques , flasques , baignées dans une eau comme troublée par un nombre considérable de granules fins et muqueux.
Cette matière peut être facilement distinguée du produit des écoulements utérins, dont la réaction est constamment alcaline. . . .
» D'après les recherches de M. Donné, le tricho-monas vaginal ne se rencon-
trerait que dans la matière de l'écoulement syphilitique. . . Suivant lui on peut distinguer 1° l'écoulement vaginal simple ou catarrhal , composé de vésicules plus ou moins agglomérées , sans globules , et rougissant le papier de tournesol ; 2° l'écoulement purulent non vénérien, offrant un mélange de vésicules et de globules , mais toujours dépourvu detricho-monas ; 3* Fècoulement purulent vénérien. . . » ( Lhéritier, Traité de chimie pathologique, p. 642).
Si l'on examine l'organe malade, à l'aide du spéculum , dans les cas où la violence des phénomènes inflammatoires ne s'oppose pas à ce genre d'exploration, on découvre une rougeur plus ou moins vive, occupant tantôt toute l'étendue de la muqueuse vaginale , tantôt bornée à une partie seulement; lorsque la vaginite est partielle , elle peut exister à la partie supérieure du vagin, ou bien, ce qui est plus fréquent, être limitée à la partie inférieure de ce conduit ; dans ce dernier cas, la phlegmasie envahit presque toujours la vulve. La coloration rouge de la muqueuse vaginale enflammée est le plus ordinairement uniforme; dans quelques cas cependant , elle se présente sous la forme de taches isolées répandues çà et là, et laissant entre elles des intervalles sains. En outre de la rougeur , on observe aussi parfois du boursouflement dans les points atteints par l'inflammation ; la muqueuse semble rugueuse, inégale, quelquefois même elle paraît privée de son épithélium, et ressemble assez bien alors à la surface d'un vésicatoire en suppuration. M. Ricord a vu chez quelques malades (Journ. des Conn. médico-chir., tome Ier, p. 34) la muqueuse vaginale couverte de papules ou de follicules plus ou moins développés ; il en a fait une forme particulière de vaginite , à laquelle il a donné le nom de psorélytrie , et sur laquelle nous reviendrons plus tard.
Dans quelques cas, heureusement assez rares , la phlegmasie ne se borne pas à la muqueuse vaginale; elle comprend les tissus sous-jacents ; la vaginite est alors phlegmoneuse , et s'accompagne de symptômes plus intenses que dans la vaginite simplement catarrhale; la douleur est plus vive, plus persistante; le gonflement
tu
MALADIES DES FEMMES
des parties est plus considérable, et presque toujours alors il survient de la réaction fébrile et des troubles sympathiques variés , tels que de la céphalalgie , des pesanteurs d'estomac, des nausées, des vomissements, etc. , phénomènes que nous avons dit être très-rares, dans les cas où la muqueuse seule est le siège de la phlegmasie.
La marche de la vaginite offre d'assez grandes irrégularités ; dans le plus grand nombre des cas , l'inflammation légère au début s'accroît successivement pendant six à huit jours , époque à laquelle elle atteint son plus haut degré ; quelquefois cependant la période d'augmentation ne dure que deux ou trois jours ; quant à celle délai , elle ne saurait être limitée ; les causes qui en prolongent la durée sont la persistance des conditions sous l'influence desquelles la maladie a pris naissance , l'absence d'un traitement rationnel , etc. ; ordinairement, au bout de huit à dix jours les symptômes commencent à décroître peu à peu , la douleur et la chaleur locales diminuent , l'écoulement continue , mais devient moins abondant, moins coloré, et enfin, après un temps plus ou moins long, il cesse tout à fait , à moins que la vaginite aiguë ne passe à l'état chronique , ce qui , du reste est très-fréquent chez les femmes d'une constitution faible ou détériorée. Dans cette dernière période de la maladie, la moindre cause , la plus légère influence suffisent pour raviver l'inflammation et produire des recrudescences qui peuvent se répéter plusieurs fois et rendre l'affection presque interminable. Dans les cas de vaginite phlegmoneuse , il n'est pas rare d'observer des collections purulentes qui se forment dans l'épaisseur des parois vaginales , et qui d'ordinaire , viennent s'ouvrir soit au périnée , soit aux grandes lèvres.
D'après M. Lagneau , voici comment se comporte le plus souvent la vaginite aiguë : «Les symptômes inflammatoires après être restés stationnaires , et à leur apogée pendant une ou deux fois vingtquatre heures , commencent à décroître vers le neuvième ou dixième jour ; l'écoulement augmente de nouveau , devient jaunâtre , plus épais , passe ensuite à une
couleur blanche , et il diminue dès lors progressivement, ainsi que la dysurie qui l'accompagnait, jusqu'à ce qu'après beaucoup d'irrégularités relatives à son abondance , sa densité et sa couleur, et quelquefois même après plusieurs alternatives de disparition totale et de retours inattendus , il s'arrête définitivement du trentième au quarantième jour, si des erreurs de régime ou des traitements contraires ne s'y opposent. » (Hép. gén. des Se. méd., tome xvm , p. 35.)
Le diagnostic de la vaginite n'offre jamais de difficultés sérieuses , l'exploration attentive du conduit vulvo-utérin à l'aide du spéculum plein ou mieux à valves , permet toujours de reconnaître l'état pathologique du vagin ; toutefois , il est bon d'être averti que la pression exercée par l'instrument préalablement introduit jusqu'au col utérin , puis peu à peu retiré , efface momentanément la rougeur morbide de la muqueuse , mais elle reparaît bientôt. L'effet contraire est produit , c'est-à-dire que la rougeur est exagérée lorsque l'exploration a lieu au fur et à mesure qu'on fait marcher l'instrument de la vulve à l'utérus. Certaines altérations du col utérin donnant lieu à des symptômes semblables à ceux qu'on observe dans la vaginite , et de plus l'écoulement dans les deux cas étant à peu près identique , on conçoit qu'ici le diagnostic différentiel ne peut être sûrement établi qu'au moyen de l'examen par le spéculum. Toutefois , quelque utile que soit l'emploi de cet instrument , il est des cas dans lesquels il serait intempestif d'y recourir en raison de la violence des douleurs et du gonflement inflammatoire. Le toucher alors doit être pratique , il sert à apprécier la sensibilité , la chaleur et le degré de tuméfaction des parties ; il peut faire connaître si l'utérus participe ou non à l'affection ; mais les données fournies par ce mode d'exploration sont loin, dans le cas qui nous occupe , d'atteindre le degré d'exactitude qu'on obtient à l'aide du spéculum.
S'il est , en général , facile de reconnaître l'existence d'une vaginite , il n'en est plus ainsi quand il s'agit de savoir si cette affection est simple ou de nature blcnnorrhagiquc , et pourtant ce diagnos-
VAGINITE.
tic différentiel est de la plus haute importance ; quant au pronostic et au traitement , pour ne pas tomber dans des redites qu'il importe toujours d'éviter, nous renvoyons le lecteur au chapitre de cet ouvrage consacré à la blennorrhagie vénérienne ; là , seront exposés avec développement tous les signes capables d'éclairer cette question. Disons cependant que les principales données sur lesquelles le praticien doit s'appuyer pour fonder son opinion se tirent : des circonstances commémoratives,du temps plus ou moins long qui s'est écoulé depuis le rapprochement sexuel , jusqu'à l'invasion de la maladie , de l'absence ou de l'existence de symptômes syphiliques concomitants ; enfin, selon M. Donné , de la présence des tricho-monas dans la matière de l'écoulement. Le développement ultérieur de phénomènes consécutifs a encore été donné comme un signe différentiel certain , mais on conçoit que ce caractère n'est d'aucun secours en face d'une vaginite aiguë actuellement existante.
Le pronostic de la vaginite simple n'a rien de sérieux , lorsque la maladie s'est développée chez des femmes d'une bonne constitution à la suite de causes irritantes directes ; presque toujours alors on obtient la résolution promptement et avec facilité. La maladie est au contraire beaucoup plus longue et plus opiniâtre quand elle s'est manifestée après des causes dont l'action a été lente , et qui ont agi sur l'économie tout entière ; elle est surtout très-rebelle chez les femmes dont la constitution est détériorée , chez celles qui sont habituellement atteintes d'affections cutanées chroniques. Le plus souvent, dans ces cas, la vaginite a la plus grande tendance à passer à l'état chronique. La vaginite plegmoneuse, lorsqu'elle s'est terminée par suppuration, entraîne souvent à sa suite des accidents divers ; tels que des abcès , des fistules vésico ou recto-vaginales , des adhérences morbides des parois vaginales entre elles : ce dernier effet peut même résulter d'une simple inflammation de la muqueuse lorsqu'elle est très vive , et qu'il y a destruction de l'épithélium.
Anatomie pathologique de la vaginite aiguë. Les caractères anatomiques de
cette maladie ont été décrits danslasymptomatologic ; nous ne ferons donc que les résumer ici en citant l'exposé anatomopathologique de cette affection, d'après MM. Blatin et Nivet .
« Dans la vaginite aiguë , la muqueuse paraît d'un rouge vif ou foncé ; elle est épaissie , injectée , pénétrée d'une plus grande quantité de sang que dans l'état normal. Le tissu cellulaire sous-muqueux participe quelquefois à cette inflammation ; il se congestionne ou s'œdématie , ce qui diminue beaucoup le diamètre du vagin et augmente le volume des grandes lèvres.
» L'inflammation et la tuméfaction de la membrane muqueuse et du tissu cellulaire sous-muqueux sont parfois tellement considérables , que les surfaces excoriées et enflammées se touchent et contractent des adhérences qui peuvent déterminer une oblitération complète ou un rétrécissement plus ou moins considérable du canal vulvo-utérin. Si la phlegmasie est la suite de pressions exercées par la tète du fœtus pendant l'accouchement , elle peut se compliquer d'escarres gangreneuses.
» Il semblerait , dans certains cas , que la maladie porte plus spécialement son action sur les follicules ou les papilles de la membrane interne du vagin, car la surface de ce canal paraît inégale, rugueuse , et comme parsemée de papules saillantes.
» L'épithélium peut être détruit dans une étendue plus ou moins considérable.
Les surfaces dénuées saignent alors avec une grande facilité quand on les touche.
» La sécrétion vaginale est toujours plus ou moins altérée; sa quantité est très-variable ; elle est liquide , verdâtre , jaunâtre, et présente quelquefois l'aspect du pus phlegmoncux.
» Nous n'avons observé qu'un seul, exemple de vaginite pseudo- membraneuse chez une femme qui était entrée à l'Ourcine pour s'y faire traiter d'une blennorrhagie; toute la surface interne des petites lèvres et du vagin était d'un rouge foncé. Le fond de ce canal était couvert d'une pseudo-membrane mince de couleur blanc grisâtre et comme pul tacée. Après avoir enlevé cette sécrétion,
MALADIES DES FEMMES
nous reconnûmes que la muqueuse était granulée et saignait facilement quand on la touchait avec le pinceau ou avec le spéculum. » (Mal. des fem., page 156.)
Traitement de la vaginite aiguë. Pour obtenir la guérison de cette maladie , il suffira , dans le plus grand nombre des cas, d'éloigner les causes déterminantes, de soumettre les malades au repos dans le décubitus horizontal, à un régime alimentaire doux et à l'usage des èmollients en boissons et en applications extérieures.
On pourra faire prendre la tisane d'orge, de riz, de gruau, l'eau panée, ou une solution de sirop de gomme, d'orgeat, de cerises, de groseilles, l'infusion de fleurs de mauve et de violette , le bouillon aux herbes , etc.
La tisane adoptée devra être bue en assez grande quantité, deux litres par jour.
L'emploi externe des substances émollientes et tempérantes sera d'un grand secours ; on recommandera de faire de fréquentes lotions et injections composées avec une décoction de guimauve, de graines de lin ou de laitue , et non avec des solutions astringentes. On recouvrira l'hypogastre et la vulve de fomentations avec l'un de ces liquides. Il sera convenable de porter ces décoctions sur la surface irritée à l'aide d'un clyso-pompe , à moins que le contact de cet instrument ne puisse être supporté. Les bains généraux ( 28 à 30° centigrades ) , soit d'eau commune , soit d'eau additionnée de lait , de gélatine , de son , d'amidon , de guimauve , etc. , sont très-avantageux. La malade prendra un bain chaque jour , y demeurera une ou deux heures et se fera des injections avec l'eau contenue dans la baignoire. Dans les cas où l'épithélium serait détruit, on aura le soin d'introduire une mèche de charpie recouverte de cérat pour éviter la formation d'adhérences.
La liberté du ventre sera entretenue à l'aide de lavements faits avec la décoction de graines de lin et un peu d'huile d'amandes douces.
Quelques ventouses sèches promenées sur les régions iliaque, hypogastrique lombaire auront l'avantage de détourner l'afflux de sang qui s'opère vers le vagin.
Ces applications ne sont pas toujours à négliger.
Lorsque la vaginite est très-aiguë , et surtout lorsqu'elle est phlegmoneuse, les seuls moyens que nous venons d'énumérer seraient ou impuissants ou trop lents dans leur résultat : il convient alors de recourir aux émissions sanguines.
La saignée générale peut être pratiquée chez les femmes pléthoriques , mais l'opportunité de la phlébotomie est rare , et les saignées locales triomphent fort bien de la maladie. On peut faire usage de ventouses scarifiées ou de sangsues; nous préférons ici de beaucoup les sangsucs. Ces annélides (en nombre proportionné à l'intensité de la maladie et à la force de la femme) seront apposés sur les régions inguinale, hypogastrique ou bien au périnée. M. Nigrisoii a fait appliquer des sangsues aux parois du vagin, mais cet exemple n'a pas trouvé beaucoup d'imitateurs.
En même temps qu'on soustrait du sang on administreles èmoWwntsintus et extra, ce sont des adjuvants d'une haute importance. Si un traitement antiphlogistique énergique n'empêchait pas la suppuration de se former , on s'empresserait d'ouvrir ces abcès pour éviter des fistules interminables. Dans cette maladie comme dans beaucoup d'autres qui affectent les femmes , il devient nécessaire chez certaines malades douées d'une grande susceptibilité nerveuse , d'adjoindre au traitement antiphlogistique quelque substance antispasmodique , sédative , pour apaiser les souffrances.
MM. Blatin et Nivet disent, à l'occasion de cette considération pratique :
« L'émulsion faite avec les amandes douces et les amandes amères à parties égales seconde avantageusement l'action sédative des autres remèdes. On peut augmenter ses effets tempérants en y ajoutant de l'eau de laurier-cerise , un quart de grain à un grain d'extrait aqueux d'opium ( un à cinq centigrammes ) , ou deux gros à une once de sirop diacode (huit à trente-deux grammes).
» Quelques médecins préfèrent donner l'extrait d'opium.
» Les pilules suivantes ont souvent réussi entre nos mains, % nitrate de po-
YAGINITE.
tasse 15 centigrammes , camphre 30 centigrammes, extrait d'opium 5 centigrammes, sirop de gomme q. s. pour six pilules qu'on prend en trois fois ; deux le matin, deux dans la journée et deux le soir, une heure avant le repas ou deux heures après avoir mangé.
» Pour les personnes nerveuses il est bon d'ajouter un ou deux grains d'extrait de valériane, ou de prescrire l'usage de la potion suivante : ^ infusion de tilleul 130 grammes, laudanum de Rousseau 6 gouttes, éther 6 à 10 gouttes, eau de fleurs d'oranger 8 grammes, sirop de sucre 32 grammes. On doit également avoir recours à ces préparations et conseiller des lotions fréquentes avec la décoction de tètes de pavot, ou Témulsion préparée avec les amandes amères , quand le clitoris est le siège d'érections fréquentes et quand l'àcrctc de l'écoulement occasionne un prurit qui excite les femmes à se livrer à l'onanisme. » ( Traité des maladies des femmes, qui déterminent des flueurs blanches , des leucorrhées ou tout autre écoulement utéro-vaginal , page 181.)
La plupart des moyens destinés à combattre la vaginite aiguë , comme les saignées locales, les injections, les bains, ne seront pas employés à l'approche et pendant la durée des règles ; on ne les prescrira pas non plus immédiatement après leur cessation; si la vaginite paraît s'être développée à la suite de la répercussion d'une affection cutanée ou arthritique, il est de précepte de rubéfier la région primitivement malade. Le traitement de la vaginite blennorrhagique sera exposé à l'occasion de la blcnnorrhagie.
C'est alors aussi que la vertu médicinale des substances résineuses, et particulièrement celle du baume de copahu, sera évaluée dans les inflammations vaginales; ce médicament est inopportun dans la variété qui nous occupe.
§ 2. — Vaginite chronique.
Cette affection est souvent la suite de l'inflammation aiguë du vagin. D'autres fois elle offre cette forme dès son origine. Les causes qui donnent naissance à cette phlcgmasie , sont celles que nous avons fait connaître plus haut, notamment le coït et la masturbation.
Les symptômes, bien que beaucoup moins développés ici, sont analogues à ceux de l'état aigu. La douleur existe à peine, la malade n'accuse qu'un peu de gêne, de tension. Le vagin est alors moins rouge et souvent moins tuméfié, mais chez quelques femmes affectées d'anciennes vaginites, il existe un gonflement plus ou moins prononcé, dû à Tépaississement, à l'induration de la membrane muqueuse, et que le toucher fait aisément reconnaître. Le conduit vulvo - utérin est toutefois le siège d'un écoulement variable en quantité et en consistance ; règle générale , lorsque la sécrétion vaginale est séreuse elle est abondante ; elle est minime en quantité, au contraire , quand elle est épaisse et d'une couleur blanc-jaunâtre , verdâtre ou grisâtre ; quels que soient les caractères physiques du produit sécrété , sa quantité augmente communément à l'approche des règles. La matière qui constitue l'écoulement des vaginites chroniques a une odeur en général fade, nauséeuse , quelquefois fétide ; examinée au microscope, elle présente les caractères de l'écoulement de la vaginite aiguë simple. (V. plus haut. )
Lorsque ces phénomènes subaigus se rencontrent, l'inflammation est presque toujours limitée à la moitié inférieure du vagin, comme on peut s'en assurer par l'application du spéculum; ce moyen d'exploration praticable dans la vaginite chronique, fera reconnaître une rougeur continue ou par plaques disséminées. Nous parlerons plus loin, sous le nom de leucorrhée, des écoulements indolores qui s'opèrent par les organes génitaux.
La marche de cette maladie est lente, continue , mais il n'est pas rare de constater une légère exacerbation à l'époque des règles ; sa durée peut dépasser plusieurs mois.
Le diagnostic de cette maladie est facile, l'examen des parties à l'aide du toucher et du spéculum bi-valve , permet de constater presque toujours le siège et l'étendue de l'irritation chronique. Le pronostic est sans gravité, cependant la terminaison peut se faire vainement attendre longtemps.
Les caractères anatomiques rencontrés après la mort sont ceux qu'on avait
pu apprécier pendant la vie ; on a vu la membrane muqueuse épaissie, indurée, rétrécissant quelquefois beaucoup le canal vulvo-utérin; cette membrane a été vue mais plus rarement ulcérée, cartilagineuse. Au reste cette inflammation n'était pas la cause de la cessation de la vie.
Les bases du traitement sont celles de la vaginite aiguë ; tant qu'il existe quelque légère douleur, il importe d'empêcher le coït ou la masturbation qui entretiendrait indéfiniment l'irritation. Les friclions sur la peau, l'adoption de vêtements de flanelle , enfin tous les moyens locaux et généraux que nous indiquerons à l'article leucorrhée, seront successivement employés. (V. leucorrhée. )
S 3. — Variétés de la vaginite.
La vaginite , comme la vulvite , est assez souvent causée par diverses lésions de la membrane muqueuse, analogues à certaines dermatoses qu'on étudie séparément et qu'on ne groupe pas sous le nom générique d'inflammation de la peau.
Nous allons dire quelques mots des inflammations dont l'analogie ne nous semble pas douteuse.
I. Vagimte érysipélateuse. La vaginite mérite la qualification d'érythématcuse ou (ïcrysipélateuse, lorsqu'on aperçoit dans le vagin des plaques très-rouges, douloureuses, plus ou moins grandes, faisant éprouver un sentiment de chaleur, de cuisson et formant un peu de saillie. Ces plaques inflammatoires ne déterminent pas d'écoulement ; mais après quelques jours de durée , elles se dépouillent d'cpithélium ( sorte de desquamation ) , alors la rougeur est moindre, un suintement apparait sur la muqueuse dénudée.
Le traitement ne diffère pas de celui de la vaginite , en général elle réclame cependant un soin particulier , c'est celui (l'introduire doucement dans le vagin une mèche de charpie recouverte d'une substance mucilagineuse ou de cérat.
II. Vagintb papcleuse. La vaginite papuleuse est une variété d'inflammation qui n'est pas rare , surtout dans les cas de blennorrhagie. Les papules du vagin ayant été observées par M. Ricord, nous allons les faire connaître en rapportant ce qu'en a dit ce chirurgien. — « J'ai trouvé en
explorant la vulve , le vagin et le col de la matrice , la muqueuse couverte de papules ou de follicules plus ou moins développés, constituant une vaginite ou utéro-vaginite papuleuse, une psorélytrie, ainsi que je l'ai nommée , et pouvant se présenter à différents degrés, tantôt sous forme de petites taches de la grosseur d'une tète d'épingle plus ou moins isolées , plus ou moins confluentes , tantôt sous la forme moins avancée de granulations en quelque sorte privées d'épithélium et ressemblant à des bourgeons charnus, tantôt enfin pouvant passer à l'état de véritables végétations. » (Mémoire sur la blennorrhagie de la femme , Journ. des con. médico-chir. , 1833, p. 34.)
Lorsqu'il y a absence de blennorrhagie, l'existence de papules vaginales peut être l'extension du lichen ou du prurigo de la vulve. ( V. plus haut. ) Le traitement est celui de la vaginite avec quelques modifications comme celle de l'interposition d'une mèche pour empêcher l'adhérence des parois ; le bon effet qu'on obtient des alcalins dans diverses dermatoses invitera à prescrire des lotions , des injections alcalines , lorsqu'on aura reconnu surtout l'acidité de la sécrétion vaginale.
III. Vagimte vésiculeuse. La vaginite vêsiculeuse est plus rare , cependant l'eczéma des organes de la génération envahit parfois l'entrée du vagin chez quelques femmes : on voit sur la muqueuse vaginale se développer des vésicules globuleuses transparentes d'abord, puis troubles, s'accompagnant de prurit, ce sont, en un mot , des vésicules de l'herpès phlycténoide. Dans son mémoire cité, M. Ricord rapporte que chez une femme, dans la partie profonde et sur le col de la matrice , la muqueuse a offert une éruption d'herpès phlyeténoïde des plus caractérisée.
IV. Vaginite pustuleuse. La vaginite pustuleuse n'a pas été observée , nous ne doutons pas cependant de son existence , de véritables pustules se développent probablement dans le vagin chez les sujets atteints de maladies pustuleuses cutanées, mais nous n'en avons pas constaté la présence. Nous ne connaissons pas non plus de vaginite squammeuse. Quant aux tu-
HÉM0RRHAG1L Dli \ .Uil.Y
hercules du vagin, ils nous paraissent pouvoir être confondus avec les grosses papules signalées par M. Ricard.
Les causes et le traitement de ces vaginites analogues sont et seront indiqués à l'occasion de la vaginite dans le traité des maladies de la peau.
Vaginite glanduleuse. MM. H. Blatin et Y. >'i\et qualifient du nom de glanduleuse la vaginite dans laquelle la membrane muqueuse présente sa couleur et son épaisseur naturelles; la sécrétion seule parait altérée, la sécrétion vaginale est plus considérable, sa couleur est d'un blanc jaunâtre ou grisâtre, c II est pro- » bable, disent ces auteurs, que dans » celte variété les follicules sont malades; » mais il nous est impossible de nous as- » surer de l'existence de cette lésion, t» i.Val.dcsfem., p. 210. )
Serait-ce là une vaginite analogue à quelque dermatose dont la forme élémentaire est difficile à constater ?
Ilèmorrhagie du vagin.
La muqueuse vaginale , riche en capillaires sanguins, est susceptible comme toutes les membranes du même ordre , de devenir le siège d'une exhalation sanguine morbide. Pendant longtemps on a même cru que le vagin était la source du sang menstruel , mais on sait aujourd'hui d'une manière positive que l'utérus est l'organe immédiat de la menstruation. Cependant quelques faits autorisent à penser que la muqueuse du vagin n'est pas toujours étrangère à la sécrétion des règles ; dans deux cas observés par M. Gendrin, le sang suintait en même temps sur toute l'étendue du museau de tanche* et sur la muqueuse vaginale à son extrémité supérieure. ( Traite phil. de méd. prat. , t. n , p. 10.) On croit que le sang provient exclusivement du vagin chez les femmes qui sont réglées pendant la grossesse. Il existe encore quelques autres faits qui démontrent que le vagin peut être affecté d'hémorrhagies périodiques supplémentaires de la menstruation. Une femme à laquelle Vieussens fit l'amputation de la matrice , qui était entièrement précipitée et renversée, vit ses règles se suspendre pen-
dant dix mois après l'opération, puis, après cette époque, elles reprirent leur cours comme à l'ordinaire ; ce fait exceptionnel fit penser à Vieussens que le vagin est le véritable couloir des menstrues.
( Traité nouveau des liqueurs du corps humain , tomeii , p. '75.) Chez une autre femme,observéeparM. le docteur Brierre de Boismont, dans le service de M. Lisfranc , il existait une oblitération complète du vagin à deux pouces de hauteur ; à l'époque des règles on s'assura , à l'aide du spéculum, que le sang suintait de toute l'étendue du cul-de-sac du vagin. ( De la menstruation , p. 180. ) D'autres fois la muqueuse vaginale est le siège d'hémorrhagies qui ne peuvent plus être considérées comme l'effet de la déviation du moiimen menstruel ; elles sont le résultat de causes irritantes propres à déterminer une congestion active vers le vagin. Ces hémorrhagies sont rarement abondantes, le plus souvent un léger suintement sanguin les constitue , un sentiment de gonflement , de tension et de chaleur vers le vagin sont les seuls phénomènes qui les accompagnent. On reconnaîtrait facilement le siège de l'exhalation sanguine par l'exploration avec le spéculum. Dans un cas observé par madame Lachapelle, l'hémorrhagie vaginale fut d'abord prise pour une hématurie . parce que la malade rendait avec douleur des urines sanguinolentes; cependant une sonde ayant été introduite dans la vessie , et l'urine qui en sortit ne contenant pas de sang, madame Lachapelle pratiqua le toucher et reconnut que le sang provenait de la muqueuse vaginale. ( Boivin et Dugès , Trait* maladies de Vutèrus, tome n , p. 627. )
L'eloignement des causes irritantes, le repos , l'usage de quelques boissons rafraîchissantes , et dans quelques cas, l'emploi des réfrigérants ou des astringents sont les seuls moyens qu'il convient d'opposer à l'hémorrhagie vaginale.
Fistules vaginales.
Disons-le d'abord , on a abusé du mot fistule, quand on a ainsi désigné toutes les maladies que nous allons décrire. En « dans uuc fistule il y a un cunduit ou un
MALADIES DES FEMMES
canal; or , ici , dans le plus grand nombre des cas , ce conduit manque ; il y a donc des fistules dont le corps manque. La fistule qui nous occupera le plus longtemps est précisément dans cette condition. En effet, où est le trajet, le véritable corps de la fistule vésico-vaginale , de celle qui dépend réellement d'une lésion du bas-fond de la vessie ? c'est tout simplement une perforation de cette partie du réservoir urinaire, et non une fistule, si ce mot dérive bien du latin fislula. Après ces explications , acceptons la science telle qu'elle est faite et avec ses termes.
Historique. On peut dire que l'histoire des fistules vaginales est toute moderne. Il faut en effet beaucoup de bonne volonté pour trouver dans quelques mots d'Hippocrate et d'Arétée des notions réelles sur les fistules vaginales urinaires. Les Arabes, assez féconds sur les maladies des voies urinaires , surtout pour ce qui a trait aux rétentions , sont complètement muets sur le sujet qui nous occupe. Avec Fabrice de Hilden commence à peine l'histoire de cette affection, c'est-à-dire qu'il faut arriver au commencement du dix-septième siècle. Après F. de Hilden, viennent Félix Plater, Henri Van Heer, Mauriceau , qui publièrent quelques faits. Mais si la pathologie commençait à s'éclairer , il n'en était pas de même de la thérapeutique. Elie se bornait à des injections ou à des moyens trop grossiers pour être considérés comme utiles.
H. Van Roonhuysen , le premier, conseilla d'avoir recours à la médecine opératoire pour guérir les fistules vèsicovaginales. Il divisa parfaitement les deux temps de l'opération , 1° avivement des bords de l'ouverture avec un bistouri , des ciseaux , ou une pince incisive ; 2° suture entortillée pour réunir ces bords. Il conseille l'emploi du spéculum pour faciliter le manuel opératoire, et, après l'opération , il veut qu'on remplisse le vagin avec une éponge. C'est donc en Hollande que le premier pas vers la guérison radicale des fistules vaginales a été fait.
( Geneesen keelkonstige anmerkingen Betrefende de Gebrechen der Vrouwen; Amsterd. 1663.) Vint ensuite Christ Voelter , chirurgien wurtembergeois, qui
fit deux fois sur la même malade l'opération indiquée par Roonhuyzen. Il ajouta un cathéter introduit dans l'urètre , et là , au lieu de la suture entortillée , il pratiqua celle à points séparés. Cette opération échoua. A Voelter revient l'honneur d'avoir mieux étudié la pathologie des fistules vésico-vaginales , que ne l'avaient fait ses prédécesseurs; il a surtout insisté sur la disposition transversale qu'affectent en général les lèvres de la fistule. (Ch. Voelter, Neu eroffnete Hcbammenschule ; Stuttg. , 1679, in-8°, p. 3, cap. 8, p. 306 et suiv. )
Un médecin de Bàle, nommé Fatio ( Helvetisch vermïnftige Wehemutter ; Basil , 1752 , p. 4 , cap. 11, p. 284), revint plus tard à l'opération de Roonhuyzen.
Il y a quelque chose de peu rationnel dans l'exécution de son procédé. La malade fut placée comme pour la lithotomie , le vagin fut dilaté au moyen d'un instrument particulier pour rendre visible l'ouverture fistuleuse : il extirpa circulairement la portion calleuse des lèvres de la fistule; cela fait, il traversa ces lèvres avec une plume bien acérée au lieu d'aiguille, et la fixa avec un fil double, comme dans le cas de bec-de-lièvre ; puis il coupa les extrémités proéminentes de la plume, et laissa en place la suture ainsi pratiquée. L'opérateur prétend que le succès suivit l'emploi de cette suture. La maladie disparut pendant quatorze jours. Mais, comme le fait très-bien remarquer Hirschfeld dans sa dissertation ( De incontinentiâ urinœ post partum diflicilem , 1759 ) Fatio ne dit pas s'il vit de nouveau sa malade après ce temps. Dans celte omission importante commence une cause d'erreur, une cause qui fait que l'histoire de la guérison de ces fistules restera longtemps obscure , car on ne note que les accidents primitifs. On croira difficilement qu'après avoir enlevé la plume qui faisait l'office d'aiguille, l'urine n'ait pas continué à couler par les deux ouvertures qu'elle avait oblitérées momentanément.
Ces essais infructueux n'étaient pas de nature à engager les chirurgiens à les renouveler. Aussi la méthode tomba-t-elle en désuétude.
« En 1715, Hilscher (Diss. de incontinentiâ urinœ ex partu globulis ligneis
FISTULES VAGINALES
carandâ; Jenae.) crut avoir mieux réussi que ses prédécesseurs. Il introduisit dans le vagin un pessaire en bois , revêtu de cire , de la forme de nos pessaires en gimblettcs. Ce moyen, qui , en tout cas, ne pouvait être que palliatif, et qui devait même fort mal remplir ce but, obtint l'approbation de plusieurs célèbres chirurgiens du siècle dernier, et, entre autres , du savant Heister.
» Dans sa dissertation de Incontinentia urinœ ex partit difficile {Resp. H.-A. Verthem; Halle, 1724), Fréd. Hoflfmann donne un très-bon résumé des travaux antérieurs , mais ne propose aucun nouveau moyen de traitement.
» Nous arrivons enfin à J.-L. Petit. Ce grand chirurgien apporta dans la discussion des faits et dans l'exposé du sujet, cette justesse et cette lucidité admirables de jugement qui le distinguent à un si haut degré ; mais il repoussa toute idée d'opération pour la guérison de ces fistules, et sa doctrine prévalut jusqu'à ce que Chopart et Desault vinssent en appeler de son arrêt, et appliquassent le traitement par le tamponnement. La manière brillante dont ces deux chirurgiens soutinrent leur opinion, les faits qu'ils annoncèrent à l'appui , entraînèrent en France à peu près toutes les convictions , et pendant plusieurs années leur doctrine régna presque seule. » ( Des opérations que nécessitent les fistules vaginales , par L.-M. Michon, 1841.)
Après Desault viennent Dupuytren , Delpech, Lallemand, Malagodi, Sanson, qui non-seulement admettent la possibibilité de la guérison, mais citent des faits qui prouveraient qu'ils ont guéri. Arrivent enfin MM. Jobert, Velpeau , Vidal , etc. Les premiers invoquent l'autoplastie; celui-ci l'oblitération du vagin. Les travaux, les efforts de ces chirurgiens pour trouver d'autres procédés que leurs devanciers , prouvent que les procédés de ces derniers sont insuffisants ; mais, selon nous, ils n'ont pas encore assez prouvé l'excellence de ceux qu'ils ont voulu substituer aux autres. Les travaux des auteurs dont les noms viennent d'être cités sont surtout exposés dans un Mémoire de M. G. Jeanselme {Expérience, t. vm ),
dans la thèse de M. Michon et dans le livre de M. Vidal.
On verra que les travaux , les recherches , ont surtout porté sur les .fistules vésico- vaginales , parce que ce sont les plus fréquentes et les plus difficiles à guérir. Aussi c'est par ces fistules que nous commencerons , après avoir fait connaître comment les fistules vaginales ont été divisées.
1° Fistules ur inaires vaginales. Elles font communiquer le vagin avec l'urètre ou avec la vessie ; de là , des fistules urètro-vaginales et vésico -vaginales.
2° Fistules recto-vaginales. Elles font communiquer le vagin avec le rectum.
3° Fistules inteslino-vaginales. Elles font communiquer le vagin avec une autre partie de l'intestin.
40 Fistules péritonéo-vaginales. Elles font communiquer le vagin avec la cavité du péritoine.
Viennent enfin des fistules qui font communiquer le vagin avec une cavité accidentelle, résultant, soit d'un abcès, soit d'un kyste , qui , développé dans les organes voisins, est venu s'ouvrir dans ce canal. ( Michon , Thèse citée , page 20 )
§ I. Fistules urinaires vaginales.
Nous comprenons sous ce titre les fistules vaginales par lésion du bas-fond de la vessie , et les fistules par lésion de l'urétre.
Causes. Des plaies produites par un accident, une fausse manœuvre ou môme une opération réglée , peuvent être suivies de fistules. Ces plaies ont été causées par des chutes faites sur un instrument plus ou moins piquant , par les opérations d'extirpation du col de l'utérus , par le crochet , par le brise-tête , le forceps. Quand la plaie est nette , sans forte contusion , elle est placée dans les conditions de celle qui résulte de la taille vésicale par le vagin. Souvent il n'y a pas fistule , ou, si elle survient, elle se prête mieux à l'action des moyens chirurgicaux que les fistules dues aux autres causes (Vidal). Voici ce que M. Velpeau dit sur cette taille, comme cause : « Sur trois femmes opérées par M. Clémot, une a eu une fistule ; trois des malades opérées par M. Flaubert en ont été affectées , et une opérée par M. Riga!
MALADIES DES FEMMES
n'a pas été plus heureuse. » (Leçons orales recueillies par M. G. Jeanselme , tome 11 , page 140.)
Des causes plus rares sont les abcès développés dans la paroi vésico - vaginale , qui en s'ouvrant peuvent perforer cette paroi. Dieffenbach parle d'une de ces fistules produite par la rupture d'une tumeur dans le vagin. Les corps étrangers contenus dans le vagin produisent parfois le même résultat que les corps étrangers contenus dans la vessie. Les fistules provenant de ces dernières causes sont plus difficiles à guérir que les précédentes. « Cependant, dit M. Vidal, celles qui proviennent du passage d'un calcul de la vessie dans le vagin peuvent se trouver dans des conditions favorables à la guérison , qui sera plus facile encore que celle des fistules provenant des plaies. En effet, le calcul , s'il est petit , au lieu de perforer directement le bas-fond de la vessie, peut le labourer et sortir de la vessie , comme les uretères y entrent ; alors, au lieu d'un trou, il y a un trajet , ce qui est une condition favorable à la guérison.
» Des ulcérations de plusieurs natures peuvent perforer la cloison vésico-vaginale. Quand ces ulcérations sont cancéreuses, que le cancer ait son point de départ à l'utérus , au rectum , à la vessie ou au vagin même , peu importe , la fistule alors n'est plus qu'un épiphénomène auprès de la dégénérescence cancéreuse , et c'est contre celle-ci que toute l'attention du praticien doit être portée. On a parlé d'ulcérations vénériennes qui auraient produit cette espèce de fistule. Je voudrais connaître des observations bien détaillées de cette cause de fistule. J'ai bien vu, dans ma pratique, des ulcères vénériens ; je n'en ai jamais rencontré un seul sur cette partie du vagin. » ( Pathol. ext. , tome v, p. 568.)
Cependant à propos de ces ulcérations , M. Michon s'exprime ainsi : « Si la fistule a été la cause d'un ulcère vénérien , ainsi que Hunter et M. Ricord disent l'avoir observé » (Thèse de M. Michon , pag. 28); mais où sont les observations?
Continuons l'exposé des causes d'après M. Vidal. La cause qui est de beaucoup la plus fréquente , la plus puissante des fistules vésico - vaginales estj
la pression de la tète ou d'une autre partie de l'enfant sur la vessie de la mère pendant un accouchement long, laborieux. Cette pression détermine une mortification d'une partie de la vessie avec inflammation plus ou moins intense des environs. Il y a d'abord rétention d'urine; ce qui est dû au gonflement des parties , puis incontinence , c'est-à-dire passage de l'urine dans le vagin. Autour de la mortification , j'ai dit qu'il y avait une inflammation vive ; sur un point, la cloison vésico-vaginale a été complètement mortifiée, et là , la perforation a été complète ; plus loin, elle n'a pas été complète ; une partie seulement de l'épaisseur de la cloison a été éliminée; alors, sur les tissus que l'escarre a laissés à nu , se forme une cicatrice plus ou moins épaisse , représentant quelquefois des nœuds, des brides, comme celles des brûlures. On notera bien ce fait, sur lequel l'attention des chirurgiens ne s'est pas assez portée. ( Loc. cit. )
Siège des fistules. C'est là un point trèsimportant de l'histoire des fistules vésicovaginales. On verra que dans les questions que nous agiterons pour établir l'authenticité des cures que les praticiens prétendent avoir opérées , il faudra constamment se demander quel était le siège précis de la fistule. Elle peut n'attaquer que l'urètre , et être assez peu profonde pour qu'on puisse la voir sans spéculum, seulement en dilatant le vagin avec les doigts , c'est la fistule urétrale , et on conçoit déjà que celle-ci n'a pas la gravité de celles que nous allons indiquer.
La perforation peut atteindre le point intermédiaire à l'urètre et à la vessie , c'est-à-dire le col de cet organe ; alors elle empiétera plus du côté de l'urètre ou du côté de la vessie , et ce cas est le plus grave. Sur ce point, c'est-à-dire vers le col , l'épaisseur des lèvres de la fistule est plus considérable, ce qui est une circonstance favorable pour les opérations destinées à réunir ces lèvres. Mais aussi, si la plus grande partie du col est emportée par la mortification , suite d'un accouchement malheureux , le ressort , le sphincter vésical , est détruit, et pour réparer, il y a presque impossibilité. Le plus malheureux , c'est, comme nous l'avons déjà fait
FISTULES VAGINALES
pressentir, quand le col et une partie du corps de la vessie sont détruits en même temps. Dans les perforations du bas-fond de la vessie , il faut distinguer celles qui sont devant les orifices vésicaux des uretères et celles qui sont en arrière de ces orifices . Dans ces perforations , il faut aussi mesurer l'espace qui les sépare du col utérin. Ainsi, dans les mesures à prendre, on partira du méat urinaire ou du col utérin. Ce point de départ est plus trompeur, car le col est le plus souvent dans une position anormale , position d'ailleurs qui peut varier d'un jour à l'autre, selon que la femme sera restée longtemps couchée ou qu'elle se sera livrée à des exercices un peu durs et dans la station verticale. Il vaut donc mieux , sans négliger le point de départ que nous venons d'indiquer, il vaut mieux partir du méat urinaire pour établir de justes mesures sur le siège des fistules en question.
Étendue, direction de la fistule. Ces deux points sont importants à considérer, surtout le premier. 1° Il est évident que s'il ne s'agit que de ce qu'on appelle un pertuis fistuleux, il y aura grandement à modifier le pronostic de l'affection, car le traitement sera le plus souvent fructueux: mais si déjà la fistule a cinquante millimètres ou un centimètre , le pronostic change , il s'aggravera en effet en raison directe de cette étendue. Si la fistule a dans un sens l'étendue que nous venons d'indiquer , et dans un autre une étendue plus ou moins analogue , c'est-àdire si les bords sont écartés , si enfin il y a perte de substance , alors le pronostic a toute sa gravité , et malheureusement ce sont là les cas les plus fréquents , car , comme nous l'avons dit , ces fistules sont dans le plus grand nombre des cas causées par la mortification d'un point de la vessie ou de l'urètre. Aussi, quand vous entendrez les pathologistes dire que ces fistules sont incurables , pour ne pas leur prêter une absurdité dont ils sont incapables , il est nécessaire que vous reteniez que ces chirurgiens entendent parler de vraies perperforalions du bas-fond de la vessie avec perte de substance ;
2° La direction de la fistule , c'est-à-dire le sens de son plus grand diamètre , est aussi à considérer. Il peut être ,
a. Parallèle à l'axe de l'urètre , c'est le plus rare, ce sont les fistules longitudinales ;
b. Parallèle à la fente du col utérin ( fistules transversales ) , ce sont les plus fréquentes. Maintenant on peut supposer, et il y a réellement , des fistules dans les sens intermédiaires ( fistules obliques ).
Symptômes. Le premier qui avertit la malade , c'est l'écoulement involontaire de l'urine. Mais le praticien attentif et instruit , celui , par exemple , qui a suivi avec soin ce qui s'est passé après un accouchement laborieux , celui-là peut observer d'abord et apprécier un phénomène contraire, c'est-à-dire la rétention d'urine, qui lui indique que sous peu il y aura incontinence. En effet, peu de temps après un accouchement avec présence longtemps prolongée de la tête dans le petit bassin, il y a des tuméfactions qui portent sur le col vésical , sur l'urètre , lesquelles empêchent l'urine de s'échapper en temps opportun. L'écoulement de l'urine par une voie anormale une fois établi , c'està-dire la fistule une fois constituée , ne présente pas toujours les mêmes caractères. Elle ne donne pas toujours de la même manière. En effet, l'urine peut couler continuellement ou de temps en temps, cet écoulement peut varier en quantité , il peut même cesser selon les positions que la malade prendra. Tous ces phénomènes pouvaient être prévus par ceux qui ont bien étudié les points de l'histoire des fistules que nous venons de citer.
Il n'est pas difficile d'établir à priori qu'une fistule qui porte sur l'urètre ne donnera qu'au moment de l'émission involontaire de l'urine. Ici il n'y aura pas incontinence seulement, l'urine n'arrivera pas au méat naturel , elle sortira par un méat accidentel. Au contraire , la fistule du bas-fond de la vessie sera avec incontinence , ceci n'a pas besoin d'explication. Et encore il ne faut pas croire que l'urine coule continuellement dans toutes les positions. L'observation prouve en effet qu'il est des femmes affectées d'une fistulejréelle du bas-fond de la vessie, qui ne perdent pas pendant qu'elles sont assises , d'autres pendant qu'elles sont couchées. Ces différences sont ducs
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au diamètre de la fistule , à sa direction , au trajet qu'elles parcourent dans l'épaisseur de la vessie , là où elle est épaisse , c'est-à-dire vers le col. Voilà pourquoi il ne faut jamais négliger de faire changer la position de la personne qui vous est présentée comme guérie.
« Il faut donc faire varier la position des malades quand on veut constater l'existence d'une fistule, et surtout les prétendues guérisons. On me montra un jour une malade comme guérie ; elle était couchée, et je constatai qu'en effet il ne sortait point d'urine par le vagin : mais je demandai qu'on voulût bien prier cette femme de se lever pour faire seulement le tour du lit. Elle arrosa le parquet pendant cette courte promenade ! Une chose qu'il faut constater avec soin , c'est la distance qui se trouve entre le méat urinaire et la fistule. Il y a entre ce méat et le commencement du corps de la vessie trente à trente-deux millimètres ; eh bien ! si la fistule est moins profonde que cela, c'est une fistule urétrale. Si on avait pris ces précautions , dans l'examen des malades réputées guéries, nous aurions moins de fausses guérisons dans les livres et les journaux. » ( Vidal , Traité de 'pathologie externe, tome v, page 567. )
Pour compléter le diagnostic , ajoutons ce passage des leçons orales de M. Velpeau.
« Il est difficile , dit-on , de se tromper dans le diagnostic des fistules-vésicovaginales. Ici il faut s'entendre : si l'on veut dire par là qu'il est aisé de constater que la cloison vésico-vaginale est perforée , on est dans le vrai ; car, à l'aide d'un spéculum , ou bien d'une sonde introduite dans la vessie et d'un doigt porté dans le vagin, ou mieux encore lorsque la fistule est très-étroite , au moyen d'un liquide coloré qu'on injecte dans le réservoir urinaire, tous les doutes sont bientôt levés à cet égard. Mais il ne suffit pas aujourd'hui de savoir que l'urine sort par le canal vulvo-utérin, il est une foule d'autres particularités qu'il faut nécessairement connaître. Entrons dans quelques détails à ce sujet.
» L'écoulement des urines par la fistule peut indiquer jusqu'à un certain point quel est le siège précis de la lésion. Ainsi,
lorsque la solution de continuité existe au col de la vessie , l'urine ne coule point d'une manière continue, surtout si la malade reste tranquille dans son lit. Dans ces cas , on a vu des femmes rester plusieurs heures sans perdre une seule goutte d'urine par le vagin; alors encore, si la perforation est petite , il peut s'écouler une grande partie du liquide par l'urètre.
Lorsque la fistule a son siège au-dessus de l'ouverture des uretères, les malades peuvent aussi garder plus ou moins longtemps leurs urines, surtout si elles restent assises ou debout, vous en comprenez facilement la raison. Notez d'avance que ces cas sont les plus favorables à la guérison. Lorsqu'au contraire la solution de continuité occupe le bas-fond de la vessie, l'urine s'écoule continuellement par le vagin ; et c'est là, comme nous le dirons plus tard, le principal obstacle à la cure radicale de la maladie. Je dois ajouter qu'on peut aussi reconnaître le siège précis des fistules vésico-vaginales à l'aide d'une exploration attentive par le vagin.
» Vous pourrez reconnaître avec assez de facilité la forme, l'étendue et la direction des fistules vésico-vaginales au moyen d'un bâton de cire molle d'un volume assez considérable pour remplir le vagin sans trop le distendre. Ce corps, introduit dans ce canal et retiré avec précaution , vous fournira sur sa surface des notions à peu près exactes sur ce sujet. » ( Leçons orales recueillies par M. G. Jeansclme , tome 11 , page 2il et suiv. )
Complications des fistules urinaires vaginales. L'étude des complications de la fistule urétro et vésico-vaginale est d'une haute importance, parce que, parmi ces complications , les unes nécessitent des opérations particulières, les autres rendent impossible toute espèce d'opération.
1° Diminution de capacité de la vessie. Si la fistule est assez étendue pour laisser passer toute l'urine qui arrive dans la vessie , celle-ci n'étant plus distendue par l'accumulation du liquide dans sa cavité , on conçoit qu'elle doit diminuer de volume, perdre une grande partie de sa capacité , et que cette diminution doit être d'autant plus sensible, que la maladie est plus ancienne. (Michon, Thèsecit., p.25.)
Quand nous en serons au traitement,
FISTULES VAGINALES
et surtout à l'appréciation de la méthode de M. Vidal, nous parlerons de l'influence du retrait de la vessie sur elle-même dans les insuccès des opérations ; continuons , d'après l'auteur de la thèse citée, l'étude des lésions qui compliquent les fistules.
2° Rétrécissement ou oblitération de l'urètre. Si l'urine a cessé complètement de s'écouler par l'urètre , celui-ci revient sur lui-même, se rétrécit et peut même s'oblitérer complètement. Parmi les cas les plus remarquables d'oblitération du méat urinaire,je rappellerai celui de Schulzius, cité par Fr. Hoffmann , son élève (1), qui, ayant employé inutilement le siphon de Henri van Heer pour une fistule vésicovaginale, examina alors avec soin , et ne put trouver aucune trace de méaturinaire, ni de canal urétral ; et celui si célèbre de Saucerolte (2) , dans lequel , quelques tentatives que l'on eût faites, on ne put trouver la route de l'urètre.
3° Renversement de la vessie. Assez souvent la vessie, en même temps quelle revient sur elle-même, se renverse de telle manière que sa partie supérieure yient s'engager dans la fistule. On sent alors, en introduisant le doigt dans le vagin, que la perte de substance est remplie et comme comblée par la membrane muqueuse vésicale, qui fait de ce coté une saillie considérable.
4° Brides dans le vagin. A la chute de Tcscarre succède une solution de continuité dont les bords se cicatrisent et circonscrivent la fistule; mais quelquefois cette cicatrice est formée par des brides qui se portent, soit d'un côté de la fistule îi l'autre, en traversant son ouverture, soit sur les parties latérales, soit enfin dune paroi du vagin à la paroi opposée, et dans des directions variées. *
5° Rétrécissement du vagin. « Lorsque l'inflammation a été très-intense , et Ja plaie consécutive à la chute de l'escarre très-étendue, il peut se faire que le vagin subisse un rétrécissement : tantôt toute la partie du canal placée au-dessous de la fistule, se rétrécit (J.-L. Petit); tantôt, et le plus souvent, le rétrécissement porte seulement au niveau de la cicatrice, et
(1) Fr.Hoffmanni Opéra. De incontinentia urinœ ex partu difliciti.
(2) Saucerottc, Mémoires de chirurgie, t. h.
alors il y a une sorte de cloison valvulaire qui divise le vagin en deux parties , l'une supérieure, l'autre inférieure, comme dans les cas rapportés par Chopart (1) , Deyber (2). La partie supérieure , espèce de cloaque dans lequel il y a communication facile de la vessie au vagin, reçoit l'urine et la transmet au dehors par l'orifice qui reste au milieu du rétrécissement. Il ne peut y avoir occlusion complète du vagin, car la même cause qui entretient la fistule vésico-vaginale , c'est-à-dire le passage continuel de l'urine, doit empêcher aussi cette occlusion d'avoir lieu.
Outre la gêne qu'une semblable complication doit apporter dans l'exécution des opérations , on comprend qu'elle peut être la source d'accidents graves , en permettant difficilement le passage du sang au dehors aux époques menstruelles. J.-L.
Petit (3) raconte à cet égard le fait intéressant d'une dame chez laquelle l'orifice de communication entre les parties supérieures et inférieures était tellement petit, que le sang des règles y passait avec beaucoup de peine, et que celles-ci étaient accompagnées de coliques intenses et d'accidents très-graves. » ( Michon. )
6° Concrétions calcul euses. Des calculs peuvent se former dans la vessie chez les femmes atteintes de fistules vésico-vaginales; ils peuvent aussi avoir Iieiv au-dessus d'un rétrécissement du vagin, comme cela se remarque en effet, dans le cas précédemment cité, de J.-L. Petit; d'autres fois l'urine dépose dans l'intérieur du vagin, et même à l'extérieur, de petites concrétions calculeuses, qui, s'implantant dans la muqueuse ou dans la peau des parties extérieures de la génération , augmentent considérablement les douleurs déjà causées par le contact anormal des urines sur ces parties. J.-L. Petit (4) cite, dans sa première observation, une malade tourmentée par ces incrustations , obligée de les faire enlever tous, les huit ou dix jours ; elles ne repoussèrent plus dès qu'il lui eut conseillé de ne plus mettre de tampon dans le vagin. On trouve cette
(i) Chopart, Maladies des voies urinaires,p.483.
(2) Deyber, Mémoire sur les fistules urinaires vaginales. ( Répertoire de Breschet, t. v. ;
(3) J.-L. Petit, Traité des maladies chirurgicales.
(4) Loc. cit.
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espèce de complication assez fréquemment citée dans les auteurs anciens ; si elle est plus rare de nos jours , cela tient à ce que l'on conseille plus souvent aux malades les injections et les autres moyens palliatifs convenables.
De nos jours , en effet , il n'est plus question de ces concrétions. Nous avons vu un bon nombre de fistules vésico-vaginales. Nous avons interrogé plusieurs praticiens très-bien placés pour en observer, et il ne nous a pas été possible de connaître un fait récent de cette complication.
7° Végétations. « Fr. Hoffmann (1) rapporte, d'après Henri vanti^ er, l'observation fort remarquable d'une malade qui , après un premier accouchement laborieux, perdit son urine par le vagin ; l'intérieur de ce canal, l'extérieur de la vulve, irrités par ce liquide , devinrent le siège de végétations sur la nature desquelles il n'insiste pas. Elles étaient tellement nombreuses , qu'elles formaient à l'extérieur du vagin une saillie qu'il eût été impossible d'embrasser avec les deux mains (ut vix duœ manus ad illas verrucas comprehendendas suffecerint).
» On peut observer à la fois la fistule recto-vaginale et la fistule vésico -vaginale. Hilscher, cité par Fr. Hoffmann/' aconte à cet égard le fait suivant :
« Une femme de quarante ans , qui , à la suite d'un accouchement, perdait son urine par le vagin , se plaça elle-même , par le conseil d'une autre femme , un tampon composé d'étoupe, de linge et de fil. Ce tampon empêcha pendant dix ans l'écoulement de l'urine. Au bout de ce temps , des incrustations qui s'y formèrent le rendirent trop volumineux ; il se dérangea. La malade , essayant de le replacer, fit tomber une partie de ces incrustations ; de là des inégalités qui déchirèrent la cloison recto-vaginale ; elle eut tout à la fois fistule vésico-vaginale et recto-vaginale.
8° » La fistule vésico-vaginale peut se compliquer d'affection cancéreuse dans divers organes , mais plus particulièrement dans la vessie et le vagin ; c'est même souvent un cancer ulcéré de ces derniers
(i) J.-L. Petit, Traité des maladies chirurgicales.
organes qui donne naissance à la fistule ; elle peut se compliquer aussi de syphilis constitutionnelle et de toute autre maladie aiguë ou chronique. » ( Thèse citée de concours, Michon. )
Opérations préliminaires dans le but de lever les complications des fistules urinaires vaginales.
Non-seulement les complications rendent la cure plus difficile , mais elles peuvent encore^rendre difficile et même impossible l'application des divers procédés opératoires proposés pour obtenir cette cure.
Les rétrécissements de l'urètre qui ne vont pas jusqu'à l'oblitération doivent être traités par la dilatation avec les sondes et les bougies de plus en plus volumineuses. Weiss a fait construire, dans le même but, un instrument dilatateur particulier, dont il est question dans plusieurs observations insérées par les journaux anglais.
S'il y a oblitération complète de l'urètre , on doit chercher à rétablir la voie naturelle de l'urine , pour traiter ensuite la fistule vésico-vaginale ; mais on n'y est pas parvenu jusqu'ici. Dans le cas de Henri van Heer, ce chirurgien proposa une opération pour rétablir le calibre de l'urètre; la malade s'y refusa, influencée qu'elle était par son mari. Fr. Hoffmann , qui le rapporte , ne dit pas si l'on apercevait bien la place du méat urinairc, et si l'opération proposée par Henri van Heer eût été dune exécution facile. Un obstacle des plus remarquables se présenta dans le cas de Saucerotte. Il fut impossible de trouver la place de l'ancien orifice de l'urètre , et , par suite , de pratiquer une opération méthodique.
En vain Saucerotte , examinant avec grand soin , chercha-t-il à introduire un stylet délié et boutonné dans les plus petits orifices qu'il rencontra à la place habituelle du méat urinaire ; en vain introduisit-il une vessie de porc dans le vagin pour le distendre avec de l'air, afin d'exercer une compression forte, qui devait forcer l'urine à faire saillie du côté du canal excréteur. On vit aussi échouer le moyen ingénieux proposé , à cette occasion , par
FISTULES VAGINALES
Percy (1). Ce moyen consistait à introduire une sonde de gomme élastique par la fistule, à la faire marcher, d'arrière en avant, à travers le col de la vessie, jusqu'à ce qu'il fût possible de la sentir avec le doigt , soit par le simple toucher, soit à l'aide de percussions légères , dirigées d'arrière en avant.
Si , comme dans le cas de Saucerotte , l'urètre est oblitéré complètement dans toute sa longueur, il doit être de toute impossibilité de retrouver et de suivre la voie habituelle de l'urine ; alors on doit s'abstenir de toute opération. Si Fobstacle ne portait que sur le méat ou dans un point limité du canal , il serait possible de rétablir celui-ci par une ponction avec le troisquarls ou le bistouri. On pourrait se guider sur une sonde placée d'arrière en avant, d'après le précepte de Percy. Mais nous croyons que la complication dont il s'agit est extrêmement rare. Pour les opérations ordinaires, par les procédés que M.Vidal appelle directs, le rétrécissement du vagin est un embarras, parce qu'il empêche d'apercevoir convenablement la fistule, de faire agir les instruments nécessaires. Dans un cas où le rétrécissement était formé par une sorte de valvule circulaire , Chopart (2) l'incisa pour appliquer ensuite le tamponnement ; il trouva ensuite la communication entre la vessie et le vagin tellement large, qu'il renonça à ce moyen.
Pour une semblable fistule , Erhman , d'après M. Dcyber (3) , incisa aussi la valvule, tamponna le vagin avec de la charpie recouverte d'un linge fin , et finit par employer la suture.
Qui empêche de négliger les incisions et de dilater le vagin avec des mèches progressivement plus volumineuses, introduites dans cet organe ?
M. Luke (4) dilata préalablement le vagin avec l'instrument employé par VVciss pour l'urètre, et fit ensuite une suture qui échoua.
Quand la coarctation du vagin se complique de la présence d'un calcul, il faut
(i Percy, Réponse à Saucerotte, dans les Mémoires de chirurgie de ce dernier.
(2) Maladies des voies urinaires, p. 483.
(3) Répertoire d'anatomie phys. - palbol. de M. Rreschel, t. v.
(4) The Lancet, t.r, 1832-1833, p. 679.
pratiquer à la partie supérieure de ce canal une opération qui a pourbut, ou simplement de débarrasser la malade du calcul , ou de favoriser plus tard une opération destinée à traiter la fistule. Dans le fait de J.-L. Petit , il se forma un calcul au-dessus du point rétréci. Ce célèbre chirurgien pratiqua, comme il le dit luimême , une opération de taille toute particulière. Il fit construire à dessein un petit gorgeret et une sonde cannelée ; il glissa sur cette dernière un bistouri , et coupa , en haut et sur les deux côtés , le vagin rétréci qui servait d'urètre ; puis il chargea la pierre avec une tenette en forme de tire-balle , prit de grandes précautions pour ne pas saisir en même temps les parois de la vessie , et brisa la pierre; plusieurs fragments furent retirés immédiatement, et il laissa les autres s'échapper d'eux-mêmes par la fistule ; enfin , il s'attacha à tenir dilaté le vagin , qui , trop rétréci , causait des accidents aux époques menstruelles. Il se servit , dans ce but, d'un bouchon de liège, qu'il voulut maintenir dans le vagin pendant toute la durée de la formation de la cicatrice. La malade ne se prêta pas convenablement à ce genre de traitement , et J.-L. Petit n'obtint qu'une partie du résultat qu'il s'était proposé. (Michon, loc. cit. ) On voit ici une application du débridement multiple et une espèce de lithotritic. Le calcul, au lieu d'être au-dessus d'un rétrécissement du vagin , peut être dans la vessie même ; on procédera alors à son extraction : si la fistule était trèsétroite , on devrait avoir recours aux méthodes ordinaires de lithotomie. Si la fistule était plus considérable , on pourrait faire sortir le calcul par la voie qu'elle a ouverte , pour procéder ensuite à la réunion , comme cela a été tenté dans l'observation suivante. Cette observation serait on ne peut plus remarquable , si la fin n'était pas si brusque, et si on disait avoir vu plusieurs fois et longtemps après la malade guérie; car il y aurait ici deux succès : succès de l'opération de l'extraction du calcul ; succès de l'opération qui consiste à faire adhérer les bords de la fistule , chose extrêmement difficile. On remarquera cependant que la fistule en question est survenue après une blessure
MALADIES DES FEMMES
et non une gangrène, ce qui la rendait plus facilement curable.
« En janvier, je fus consulté par miss II.., âgée de quarante-cinq ans. Depuis vingt mois elle avait cessé d'être réglée ; il y avait onze ans et demi qu'elle souffrait d'une incontinence d'urine, résultant d'une blessure qu'elle avait reçue pendant son accouchement , mais depuis plus d'un an , outre les souffrances qu'elle éprouvait par suite de l'écoulement continuel de son urine par le vagin , elle avait ressenti une douleur vive dans les reins et la vessie , accompagnée d'une saillie constante dans les parties, comme si, suivant l'expression de la malade , son corps voulait se vider. » En introduisant une sonde dans la vessie, je trouvai que l'aggravation de ces symptômes était occasionnée par un volumineux calcul qui s'était formé dans la vessie , et mon doigt, placé dans le vagin , put le sentir direclement à travers la plaie fistuleuse par laquelle l'urine s'écoulait. An lieu donc d'opérer de la manière ordinaire , je cherchai à dilater l'ouverture déjà existante , afin d'extraire la pierre.
» Le 24 janvier , après avoir fixé la malade avec des liens , comme pour la lithotomie, j'introduisis une sonde droite en bois, par l'urètre, dans la vessie, et de là dans le vagin. J'agrandis la fistule vésico-vaginale avec un bistouri boutonné , jusqu'à ce que l'ouverture fût suffisante pour permettre l'introduction d'une pince. Le calcul étant brisé en plusieurs pièces, il devint alors nécessaire d'introduire la pince plusieurs fois avant que la vessie fût entièrement vidée; et afin qu'il ne restât rien pour former le noyau d'un autre calcul , un cathéter en gomme élastique fut introduit par l'urèthre dans la vessie pendant plusieurs jours; des injections d'eau chaude , qui ressortaient par le vagin , entraînaient avec elles tous les fragments capables d'adhérer aux parois de la vessie. L'extraction du calcul soulagea la malade des derniers symptômes qu'elle avait éprouves ; mais l'incontinence persistait avec ses mêmes inconvénients.
Je crus prudent d'attendre quelque temps avant de pratiquer une nouvelle opération , et ce ne fut que le 10 mai que je la tentai.
» La malade , placée sur une table , ap-
puyée sur les coudes et les genoux , les parties génitales externes écartées autant que possible par deux aides, afin de mettre en vue la fistule , qui était située immédiatement au-dessous du col de la vessie , je saisis la portion indurée du bord vésical avec un crochet , et je commençai , avec un bistouri en forme de lance , à enlever une portion elliptique qui comprenait toute la lèvre calleuse qui environnait la fistule ; le grand axe de l'ellipse était transversal. Tout jusque-là fut facile; mais , par suite du grand état de contraction des parties, les autres temps de Topération ne furent exécutés qu'avec beaucoup de difficultés , et je n'aurais pu parvenir à passer les sutures si je n'avais fait usage d'aiguilles très-fortement recourbées , et d'un porte-aiguilles que je pouvais dégager à volonté, celles-ci étant ensuite retirées avec des pinces à disséquer. De cette manière , trois fils dorés furent passés , et , en les tordant , les bords incisés furent mis en contact et maintenus dans un rapprochement complet jusqu'à ce que la réunion fût opérée. L'une des sutures fut détachée le neuvième jour ; la seconde , le douzième ; mais la troisième ne fut enlevée qu'au bout de trois semaines.
» Après l'opération , la malade fut mise au lit, avec ordre de se coucher sur le ventre; une sonde en gomme élastique fut laissée à demeure. Il n'y eut pas le plus léger écoulement d'urine par le vagin , et l'opération eut un succès complet. » ( Gossct , The Lancet , 1834-1835 , tome i, page 345.)
M. Gosset insiste beaucoup sur les avan* tages des fils dorés. On notera la position particulière qui fut donnée à la femme pendant l'opération.
Méthodes opératoires.
En les considérant dans leur ensemble, on voit, comme M.Vidal, qu'elles peuvent être divisées en deux catégories : 1 , Méthode directe, 2, Méthode indirecte.
A. Méthode directe. 1° Tampon. Desault et Chopart ont proclamé les avantages du tampon combiné avec la sonde. L'ancien chirurgien de î'Hôtel-Dieu de Paris commençait par détourner l'urine du trajet de la fistule , il dilatait l'urètre , in-
FISTULES VAGINALES
troduisait dans la vessie une large sonde qu'il laissait toujours débouchée, au moins au commencement du traitement. Desault avait inventé, pour fixer cet instrument dans la vessie , un bandage particulier qui n'incommodait pas la malade , même pendant la marche : il croyait rapprocher les bords de la fistule par un tampon introduit dans le vagin , ou une compresse en forme de doigt de gant, remplie de charpie ; ou bien c'était un morceau de liège ou toute autre substance de forme cylindrique, enduite de gomme élastique ou de cire, et assez volumineux pour remplir le vagin sans le distendre. Ce corps étranger tendrait à rapprocher le bord de la fistule qui est près du col de la vessie , du bord opposé. Ainsi une fistule ronde deviendrait transversale, ce qui favorise la cicatrisation ; et le vagin étant rempli , l'urine ne pourrait plus y arriver. « C'est ainsi, dit Desault , que nous sommes venu à bout de guérir de ces fistules urinaires vaginales très-anciennes , à travers lesquelles nous pouvions facilement porter deux doigts dans la vessie. Nous croyons devoir observer que le traitement de ces fistules est nécessairement long, et que souvent la guérison n'a été parfaite qu'au bout de six mois ou un an. »
Nous ne pouvons revenir de notre étonnement en lisant ces lignes de Desault que nous avons citées textuellement à dessein. Laissons parler à ce sujet M. Michon :
« La manière dont s'exprime ce grand chirurgien semble indiquer que cette méthode a eu entre ses mains plusieurs succès , et dans des circonstances assurément assez peu favorables, car les expressions ne laissent aucun doute sur l'ancienneté , sur l'étendue des fistules. La plupart des auteurs modernes n'ont pas admfs sans restriction les résultats annoncés par Desault. La plupart ont pensé qu'il y avait eu erreur ou insuffisance dans les faits énoncés par lui ; on est même allé jusqu'à dire que Desault n'était pas convaincu des succès dont il parle. Les œuvres de Desault ne contiennent pas , à la vérité , d'observations détaillées : les faits propres à ce chirurgien , et sur lesquels sa doctrine repose, échappent donc à une discussion de détails; ils perdent, par conséquent, la plus grande partie de leur valeur. Il est
loisible à chacun d'admettre que les malades traitées par lui, ou bien avaient des fistules de l'urètre, ou bien qu'elles n'ont pas été suffisamment examinées après leur traitement, pour qu'on établit qu'elles avaient été radicalement guéries, et que la guérison s'est maintenue.»
( Loc. cit. )
Cette critique est très-juste , nous la faisons remarquer parce qu'elle est malheureusement applicable à beaucoup de faits, beaucoup de guérisons d'une date beaucoup plus récente. Chopart a surtout parlé en faveur de la dilatation de l'urètre et de la sonde à demeure. Mais Chopart, sur quoi s'appuie-t-il? sur des faits auxquels on peut adresser à peu près les mêmes reproches qui ont déjà été formulés. Voici d'ailleurs l'observation la plus célèbre, celle qu'on cite toujours quand on veut préconiser le moyen employé par Chopart. Cette observation est empruntée au livre remarquable de ce chirurgien.
« Une dame , âgée de vingt ans, d'un bon tempérament et bien conformée , accoucha d'un premier enfant le Ie» septembre 1781. L'accouchement fut terminé par le levier. Peu de temps après , inflammation de la vessie et des parties génitales, combattue avec succès par les antiphlogistiques; les urines, suspendues pendant trois jours , s'écoulèrent par le vagin; une escarre gangreneuse de la grandeur d'un demi-pouce , se détacha de ce conduit, et permit à l'urine de passer plus facilement.
» Par l'inspection , et au moyen d'injections faites dans l'urètre et sortant par le vagin, on reconnut qu'il y avait communication entre ces deux conduits. A l'aide d'un doigt placé dans le vagin et d'un gros stylet placé dans l'urètre , on jugea que cette ouverture, qui pouvait avoir trois lignes d'étendue, était située au col de la vessie , du côté de son bas-fond , qu'elle était située transversalement et de forme allongée: les bords étaient durs, calleux; le vagin et les grandes lèvres étaient excoriés.
» Cette dame consulta plusieurs chirurgiens de province, qui lui conseillèrent des pessaires de différentes formes. Pendant deux mois elle porta un pessaire cylindrique , qui eut pour effet d'empêcher l'écou-
MALADIES DES FEMMES
lement des urines lorsque cette dame était dans une position horizontale; mais lorsqu'elle était debout, le liquide s'échappait malgré ses efforts. Des bougies creuses et pleines furent employés sans succès , elles fatiguaient la malade.
» Après être restée quelque temps sans avoir recours à aucun traitement , et sans éprouver de changements, elle consulta Desault. Ce chirurgien , après avoir reconnu le siège de la fistule au lieu indiqué, conseilla de porter à demeure, dans l'urètre , une sonde creuse de gomme élastique, de manière qu'elle dépassât d'environ un pouce l'ouverture fistuleuse ; des injections mucilagineuses dans le vagin , le repos et le décubilus sur le dos furent également prescrits. Malgré les callosités qui se trouvaient dans le vagin et l'urètre, il porta dans ce dernier canal des sondes dont il augmenta successivement la grosseur, et traita les excoriations de la vulve et des cuisses par l'eau végétominéralc et les onctions avec du cérat de saturne. Cette dame resta pendant deux mois se tenant souvent couchée sur le côté. Comme la sonde , laissée ouverte , fatiguait la vessie , et que l'écoulement de l'urine sur la peau augmentait la cuisson et entretenait les excoriations , on fcrm& la sonde avec un bouchon que l'on 6 ta d'abord toutes les demi-heures, puis toutes les heures , pour donner issue au liquide. Après trois mois la fistule était presque totalement fermée ; les callosités étaient ramollies ; l'urine passe par l'urètre , quelques gouttes sortent pendant la marche. Cette dame, de retour dans son pays, a continué quelque temps l'usage de la sonde ; depuis , elle est accouchée deux fois avec bonheur, et elle paraît parfaitement guérie de sa fistule. » ( Chopart, Maladies des voies urinaires, tome i, page 448. )
Ainsi cette observation est terminée par ces mots : parait être guérie; ce qui n'est pas une afiirmation comme il en faut pour annoncer une cure radicale. Et encore qui fournit ce détail? On n'en sait rien. Le chirurgien dit seulement que la fistule était presque totalement fermée. 11 est donc permis d'élever des doutes sur la guérison radicale de cette malade. Il faut noter aussi que la fistule, de forme
transversale, était, dit-on, au col de la vessie. Qui sait si ce n'était pas l'urètre qui était atteint? Cette fistule appartiendrait alors à une catégorie de fistules qui peuvent guérir par les procédés simples.
Ce fait , dit M. Miction , qui , bien que rapporté par Chopart , appartient à Dcsault , donne à regretter que ce dernier ne soit entré dans aucun détail sur les autres observations qui l'ont engagé à s'exprimer ainsi qu'il l'a fait. Il n'est pas déraisonnable de croire que Desault a particulièrement guéri des fistules très-voisines de l'urètre ; c'est , du reste , l'opinion adoptée par Chopart, qui pense que les fistules vésicales et vaginales sont incurables lorsque l'ouverture fistuleuse est grande et qu'elle est peu éloignée du col de la vessie (Thèse citée).
L'école de Desault n'a donc pas beaucoup élucidé la question. Admettez que le tampon rapproche assez exactement les bords de la division ; mais peuvent-ils adhérer sans avivement préalable? Le tampon pourrait-il ulcérer, irriter les bords de la fistule en même temps qu'il les tiendrait rapprochés? La supposition est presque absurde , surtout si on se rappelle qu'il faut des mois, quelquefois une année, pour obtenir la guérison.
Voici l'opinion de M. Vidal sur cette méthode :
« Cette méthode est celle qu'on attribue à Desault ; elle a été aussi employée par Chopart. Ces chirurgiens, en même temps qu'ils introduisaient un tampon dans le vagin , plaçaient une sonde dans l'urètre, pour que, parvenant dans la vessie , elle pût dilater l'urètre et éconduire l'urine qui ne viendrait plus alors empêcher l'oblitération de la perforation de la vessie. Cet élément de la méthode de Desault est seul rationnel, et il peut être combiné avec toutes les autres méthodes, car c'est un point important que de chercher à rétablir le cours naturel des urines. C'est d'ailleurs un principe applicable au traitement de presque toutes les fistules urinaires. Je conçois même la guérison d'une très-petite fistule vésico- vaginale (sans perte de substance et récente ) par l'usage seul de la sonde. Ce que je ne conçois pas, c'est le tampon comme moyen curatif ; je suis porté à croire qu'il peut souvent pro-
FISTULES VAGINALES
(luire un effet contraire à celui qu'on attend ; il peut écarter au lieu de rapprocher les lèvres de la solution de continuité. Aucun fait parfaitement authentique ne viendra démentir ce que j'avance ici. Point de guérison par le tampon. » (Palhol. eoct. et M éd. opér., tome v, page 573.)
De son côté, M. Velpeau s'exprime ainsi :
« Au surplus, puisqu'il faut attendre des mois , quelquefois même des années pour obtenir une guérison parfaite à l'aide de ce moyen, n'est il pas à croire que la fistule disparaît alors spontanément. Si pourtant on voulait s'en tenir à l'emploi des sondes à demeure, il semble du moins que le corps étranger, placé dans le vagin à la manière de Desault, devrait être abandonné ; en dilatant ce canal , il doit nécessairement mettre obstacle au resserrement de la fistule. » (Méd. op., t. iv, p. 446.)
Il n'est pas question du tampon dans Boyer, mais cet auteur dit avec raison en parlant de l'emploi de la sonde :
«Quand la fistule n'est pas extrêmement large et qu'elle est située près du col de la vessie , on peut faire porter pendant la nuit une sonde de gomme élastique, dont le bout intérieur dépassera l'ouverture fistuleuse et qui sera solidement fixée. On laissera cette sonde débouchée , et son pavillon sera reçu dans un urinai placé entre les cuisses. Mais toutes les malades ne peuvent pas la supporter ; avec quelque soin qu'on la fixe, elle se dérange facilement , sort en partie de la vessie , et alors son extrémité interne se trouvant au niveau ou même au-devant de l'ouverture fistuleuse, l'urine a plus de facilité à sortir par cette ouverture que par la sonde qui devient inutile ; quelquefois aussi le bout de la sonde se porte dans le vagin, y cause des douleurs et devient insupportable. » ( Boyer, tome ix, pages 55 et 56.)
En parlant des insuccès du procédé de Desault, les éditeurs de Sabatier ajoutent : « La sonde ne peut sûrement prévenir le passage de l'urine par la fistule qu'autant que celle-ci siège sur la longueur du canal de l'urètre. Toutes les l'ois quelle occupe un autre lieu, elle ne transmet au dehors qu'une partie plus ou moins considérable de ce liquide, dont le reste passe par la fistule quelle entretient. Le tampon est, en général, peu efficace,
et tout à fait incapable de mettre en contact les lèvres des fistules , larges et placées à la hauteur du bas - fond de la vessie, parce que ces fistules ont un trajet très-court, et qu'elles constituent plutôt des espèces de perforations de la cloison vagino-urinale que des trajets fistuleux. » (Sabatier, Traité de médecine opératoire, tome ii , page 455.)
Tous les auteurs qui ont critiqué , avec raison selon nous , les observations et la pratique de Desault, n'ont pas été aussi sévères pour quelques observations empruntées aux journaux étrangers. Ainsi , voici une de ces observations. Nous prions le lecteur de bien remarquer ce que nous avons souligné pour décider si c'était là vraiment une fistule du bas-fond de la vessie. Nous croyons plutôt qu'il s'agissait dune lésion de l'urètre , à la distance qui se trouve entre la vulve et la solution de continuité. Quoi qu'il en soit, cette observation est assez remarquable pour être citée en entier.
« H. Millan, entrée à l'infirmerie royale, le 11 novembre 1818; cinq semaines avant, à la suite d'un accouchement où elle ne fut délivrée qu'après deux applications de forceps, elle s'aperçut que son urine s'échappait par le vagin ; huit jours après, l'urine passant toujours par la même voie , la malade rendit par la vulve une escarre d'un pouce de long et d'un quart de ponce de large; depuis lors, l'urine coula sans interruption par le vagin. La douleur était considérable; les nymphes gonflées et enflammées, la peau voisine très-excoriée et très-facile à s'ulcérer. L'appétit était encore bon ; la santé générale paraissait avoir peu souffert. En introduisant une sonde dans la vessie , et le doigt dans le vagin, on sentait la sonde à un pouce au moins dans une ouverture longitudinale, qui commençait à un demipouce de l'orifice de V urètre.
» On introduisit une éponge dans le vagin , pour absorber l'urine ou l'empêcher de passer; une sonde de gomme élastique fut placée à demeure dans la vessie : l'irritation qu'elle produisit causa un écoulement de sang considérable ; il y eut fièvre ; on essaya de laisser un peu d'urine dans la vessie , pour prévenir 1 irritation ; mais les symptômes persis-
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tèrent, et l'on fut forcé de retirer la sonde. On pratiqua une saignée ; des fomentalions à l'abdomen et aux pieds ; huile de castor, une once. On remplaça bientôt la sonde élastique par une sonde d'argent; l'urine s'écoulait librement; la malade se trouva mieux.
» Le 30 novembre , la douleur que produisait la sonde força de la retirer ; la malade ne perdait plus d'urine involontairement ; mais , par précaution , elle la rendait toutes les heures.
» Du 1er au 5 décembre , la malade éprouva de fréquents besoins d'uriner ; elle ne rendait que quatre onces de liquide chaque fois. Divers remèdes n'apportèrent aucune amélioration.
» Le 5 , la malade observa le passage involontaire de l'urine par le vagin.
» Le 7, on replaça la sonde à demeure, peu après on la ferma avec une cheville , pour la rouvrir quand la malade voulait rendre son urine , comme on avait fait la première fois.
)> Le 19, la malade se plaignit de nouveau ; on retira la sonde.
» Le 26, la malade urinait à volonté , et aux mêmes intervalles qu'avant d'être malade.
» Le 28 décembre , elle fut renvoyée parfaitement bien portante.
» Deux jours après, la malade crut que son affection était revenue ; il n'en était rien.
» Le 4 mai 1819, elle se portait bien ; mais quand elle se fatiguait , elle avait besoin d'uriner, et si elle n'y satisfaisait , l'urine coulait malgré elle. A l'examen , on trouva que l'orifice de l'utérus était considérablement abaissé , et la face supérieure du vagin légèrement couverte de plis. Un mois après, elle se portait bien, si on excepte quelques incontinences d'urine quand elle s'était fatiguée. L'orifice de l'utérus n'avait pas changé de position ; quand on séparait les lèvres , la surface interne supérieure tombait un peu. » (Cumming de Glascow, the Fdinburgh med. and sur g. Journal.)
Le lecteur notera avec soin cette espèce d'incontinence d'urine après la guérison supposée. Nous rappellerons ce phénomène quand nous examinerons la méthode de M. Vidal. L'éditeur du London
médical and surgical Journal croit à cette cure , car , après avoir rapporté des faits de prétendues guérisons obtenues à l'Hôtel-Dieu de Paris, il ajoute : « On obtiendrait une guérison aussi rapide en laissant une sonde à demeure dans la vessie , en plaçant un tampon dans le vagin , ainsi que le professeur Cumming de Glascow l'a recommandé.
Ce mode de traitement m'a réussi deux fois depuis deux années. Dans l'un de ces cas, on pouvait introduire quatre doigts dans la fistule , et depuis dix semaines la malade était privée de sommeil. Quand le tampon est convenablement appliqué et placé contre l'ouverture , il empêche le passage de l'urine par le vagin ; il prévient , par conséquent, l'irritation et l'inflammation qui en sont le résultat ; il faut laisser le pavillon de la sonde ouvert, afin que la vessie, revenant sur elle-même, rende plus facile le contact des bords de la solution de continuité, et plus prompte leur cicatrisation. » (Vol. m, juillet 1829, page 70.)
Voici encore une observation qui prouverait les avantages du tampon combiné avec la sonde à demeure.
«Le 21 mai 1823. Vingt-trois ans, accouchement très-pénible , pendant lequel la tête de l'enfant resta fort longtemps sur le périnée ; délivrance par le forceps, qui fat très-tardive ; la malade en souffrit peu. » Une heure après la délivrance, lesurines sontrendues,depuis elles ne pouvaient plus être retenues. Le 23, fièvre : même état jusque vers le 26 ; deux saignées et deux purgations, frictions sur le ventre avec l'essence de térébenthine. Une sonde est introduite dans la vessie , et le doigt placé dans le vagin , découvre une ouverture large de deux doigts et qui était placée au-dessus du col de la vessie ( pas d'autres détails sur le siège de la fistule ). Le 2 juin , on commença le traitement. On introduisit par le vagin un morceau d'épongé qu'on plaça sur l'ouverture de la vessie; sonde à demeure dans l'urètre. Jusqu'au 10 juin , l'éponge et la sonde ne furent retirées que le temps de les nettoyer. Le 10, la malade souffrant beaucoup, enleva le tout et vit qu'elle pouvait retenir son urine pendant trois heures et rendre ensuite presque tout par l'urètre; les parties examinées, on
FISTULES VAGINALES
trouva l'ouverture diminuée jusqu'à ne plus admettre que le bout du doigt.»
(On peut remarquer la singularité de ce fait, savoir une fistule qui laisse passer le bout de doigt et qui permet à la vessie de retenir une si grande quantité d'urine. Mais continuons de laisser parler l'observateur. ) « L'éponge et la sonde furent introduites de nouveau et placées de la même manière et pendant un mois ; on les retira , seulement un moment , tous les trois jours, pour les nettoyer. A cette époque , l'ouverture de la vessie était complètement fermée par une cicatrice molle, mais très- solide. La communication entre le vagin et la vessie était complètement oblitérée; la malade retenait ou rendait son urine à volonté.
» Cinq mois après la malade fut examinée , elle était encore parfaitement guérie ; il y avait une légère dépression , de forme ovale , sur le lieu de l'ouverture ; le vagin était considérablement contracté ; cependant il n'y avait aucune difficulté dans la conservation ou l'émission de l'urine. » (The Edinburgh med. and sur g. Journ., par James Guthrie. )
M. Michon , après avoir parlé des auteurs que nous avons déjà cités, et après avoir pris connaissance de la plupart des faits rapportés ci-dessus , s'exprime sur la méthode de Desault de la manière suivante : « Les avantages de cette méthode sont d'être d'une exécution facile, de ne pas nécessiter d'opération sanglante ; mais, par compensation , il faut tenir compte de sa lenteur , et pendant la durée du traitement les malades doivent être le plus habituellement au lit; il faut maintenir à demeure une sonde dans la vessie, et le séjour prolongé de cet instrument amène assez fréquemment des douleurs et desaccidentsinflammatoiresquipourraient bien n'être pas sans danger ; souvent les malades ne peuvent pas endurer la sonde. Ce n'est pas seulement une méthode lente, elle est incertaine, parce que les bords de la fistule ne se rapprochent pas nécessairement toujours, parce qu'il est le plus souvent impossible d'empêcher l'urine de s'échapper de temps à autre en quantité plus ou moins considérable par la fistule. Elle ne s'appliquerait pas aux fistules longitudinales, dont le tampon tendrait à
écarter les bords en repoussant la cloison de bas en haut. C'est surtout aux fistules de formation récente , ou encore incomplètement organisées, qu'il convient d'en faire l'application. Si la sonde demande de la surveillance, le tampon exige aussi que l'on prenne quelques précautions pour que la compression ne soit pas douloureuse et qu'il ne s'altère pas dans le vagin, si l'urine venait à le pénétrer ( ce qui arrive toujours, au moins dans les premiers temps). Employés seuls, ces moyens ne sont pas d'une grande valeur. Il n'en est pas de même si on les considère comme adjuvants d'une autre opération; quant au tampon , d'un usage moins fréquent , moins indispensable, il peut servir cependant quelquefois à soutenir des lambeaux appliqués, plus souvent à aider à rapprocher et à maintenir en contact les lèvres de la fistule après l'avivement ou la cautérisation. Il me semble , toutefois , qu'au lieu de se servir d'un tampon unique , et poussé de bas en haut, à la manière de Desault, on atteindrait plus facilement le but en se servant du double tampon imaginé par J.-L. Petit contre leshémorrhagics , suite des opérations pratiquées sur l'intestin rectum, c'est-à-dire qu'un premier tampon , ni trop»dur , ni trop mou , et solidement lié par un double fil passé en croix, est porté dans le vagin au-dessus de la fistule, pendant que les fils sont maintenus au dehors de la vulve , et engagés à travers un second tampon de charpie qui est poussé de bas en haut dans le vagin , pendant que le tampon supérieur est amené par le fil , sur lequel on tire en même temps de haut en bas. De cette façon , les deux lèvres de la fistule , pressées entre deux puissances qui agissent en sens inverse, sont amenées à la rencontre l'une de l'autre, et peuvent être maintenues par une pression plus ou moins considérable. » ( Thèse citée de concours pour la chaire de Richerand, p. 51.)
M. J. Cloquet s'est servi d'un siphon pour pomper toute l'urine dans la vessie, afin qu'elle ne mît plus obstacle à la réunion des bords de la fistule. M. Giroux, de Buzareingues , s'est proposé de remplir le même but par le vide qu'il opère sur les lèvres de la fistule, à l'aide du siphon de M. J. Cloquet. Les
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lèvres, avivées par la cautérisation, se tuméfieraient et s'appliqueraient l'une contre l'autre, ce qui empêcherait l'urine de passer dans le vagin. Suivant l'auteur de ce procédé , les lèvres de la plaie seraient placées dans des circonstances excellentes pour la cicatrisation. M. Giroux a fait une série d'expériences pour connaître les avantages de son procédé qu'il a employé dans deux cas. « Il est à regretter que M. Giroux n'ait pu suivre plus longtemps les malades chez lesquelles il dit avoir oblenu une diminution notable dans l'étendue des fistules. Dans ce procédé , l'écoulement des urines se fait au moyen d'une sonde placée à demeure dans la vessie et tenue continuellementouverte. L'expérience n'a pas encore jugé sa valeur. » ( Miction. ) A la rigueur , le procédé de M. Giroux devrait être placé parmi ceux dont la cautérisation constitue le principal temps.
«M. Rcid vient de présenter en Angleterre un nouvel instrument extrêmement simple , à l'aide duquel il dit avoir guéri une fistule vésico-vaginale existant depuis cinq ans. Cet instrument consiste en une bouteille en caoutchouc, ayant un long goulot fermé , et assez souple pour pouvoir Cire distendu ou affaissé à l'aide d'un robinet à air, auquel on adapte une seringue. Lorsqu'il est distendu, l'instrumenta la forme d'un pessaire. On l'introduit vide d'air, on adapte le goulot dans l'ouverture fistulcuse , et on le distend ensuite peu à peu, à l'aide de la seringue, de manière à convertir le goulot en bouchon parfait et très-serré; aucune goutte de l'urine ne s'échappe plus par l'ouverture, au dire de l'auteur. Ce liquide détourné de la voie accidentelle, celle-ci commence à se rétrécir naturellement; le goulot est rendu, après quelque temps, de moins en moins volumineux, et enfin l'infirmité disparaît complètement. » ( Gazette des hôpitaux, 1837, p. 41.)
On ne peut juger un pareil fait sans de nouvelles observations et de nouvelles expériences; l'innocuité de l'opération autorise à les essayer. Ainsi , le procédé de Dcsault, avec ses deux moyens réunis ou le tampon et la sonde appliqués isolément, ne compte pas de succès réels bien authentiques , bien détaillés, dans les cas
de fistules par perforations anciennes du bas-fond de la vessie. On conçoit que les bords durs , calleux , revêtus d'une membrane de nouvelle formation , ne peuvent adhérer sans une forte modification , un avivement quelconque. C'est pour remplir cette condition qu'on a propose la cautérisation.
2° Cautérisation. Ce moyen est moins douloureux, moins effrayant pour certaines malades, même lorsqu'on se sert du fer rouge, qu'une opération sanglante. S'il échoue une première fois , il laisse la fistule dans un état peu différent de celui où elle était d'abord ; il peut donc être répété sans beaucoup d'inconvénients. Ces motifs ont paru suffisants pour créer des partisans à la cautérisation. On la pratique de la manière suivante : la malade est placée au bord d'un lit, les cuisses écartées, le siège un peu élevé. Quelques chirurgiens préfèrent ce que nous appellerons la position anglaise, c'est - à- dire, comme nous l'avons indiqué dans une observation , la position sur les mains et les genoux ; le ventre est alors contre le le lit , et le chirurgien est placé derrière la malade. Les Anglais disent qu'ainsi ils peuvent plus facilement découvrir l'orifice fistulairc et y porter le caustique avec plus de sûreté. Quoi qu'il en soit on introduit un spéculum. Dupuytren en avait adopté un qui était échancré et taillé en bec de flûte et dont l'ouverture venait correspondre à la fistule. Un spéculum plein, fendu sur la face supérieure, ou bien, comme le veut M. Velpeau , un spéculum brisé ordinaire , peut aussi être employé avec commodité. Mais ce qui nous semble préférable, c'est le spéculum à une seule valve , lequel a un manche fort long et coudé , et qui permet à celui qui le tient de s'éloigner assez pour ne pas gêner l'opérateur. Enfin le spéculum doit remplir les indications suivantes : mettre à découvert l'orifice fistuleux , protéger les parties saines et voisines contre l'action ducaustique. Cela étant fait , on dirige sur l'ouverture le bouton ou la pointe d'un cautère chauffé à blanc , ou bien un crayon de nitrate d'argent, ou enfin un pinceau trempé dans un caustique liquide. Ensuite, on pousse une ou deux injections d'eau tiède avant de retirer le spéculum, et
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l'opération est terminée. M. Colombat se sert d'un porte-caustique dont le manche est recourbe presque à angle droit , tandis que son extrémité antérieure est mobile de manière à pouvoir agir dans toutes les directions. Cet instrument ressemble à un Z. M. Colombat l'appelle vagino-causte.
( Traité des maladies des femmes , t. II , p. 477. )
Si on a opté pour le cautère actuel , il faut avoir soin d'employer un bouton de la forme qu'on a reconnue à l'oriiice fislulcux. Pour des fistules circulaires et très-étroites , on peut se contenter d'une simple tige arrondie et à bout recourbé ; celles qui sont elliptiques, soit en travers, soit en long, exigent un bouton renflé et ovalaire. Il faut enfin, autant que possible, que du même coup le cautère recouvre tout l'orifice et en dépasse un peu les lèvres. Le cautère de Dupuytren n'était autre que celui à haricot dont la tige était coudée à angle droit. Cette courbure devra toujours exister sur la tige , car, il est bien plus facile de le diriger sur la partie à cautériser ; mais il faut aussi que la partie droite de l'instrument joue librement dans la cavité assez étroite du spéculum.
Le cautère potentiel exige aussi certaines précautions pour être appliqué.
Ainsi, pour le nitrate d'argent, le portecrayon ordinaire, qui est droit, arriverait obliquement sur l'orifice fistuleuxel n'en toucherait que la surface , et encore incomplètement. On fixera donc le crayon à angle droit sur une pince à anneaux, pour que le caustique soit dirigé perpendiculairement sur la fistule. Le porte-caustique de M. Colombat peut être remplacé par cette pince. Dans tous les cas, on aura soin de fixer solidement le nitrate, afin qu'il ne puisse s'échapper ou se déplacer. Le crayon d'ailleurs devra avoir une forme , un volume qui lui permettent de remplir le plus exactement possible l'ouverture fistuleuse. Pour les fistules elliptiques et étendues , il ne suffira point d'appliquer le nitrate , il devra être promené sur tout le pourtour des lèvres. Ce sera surtout après l'application des caustiques potentiels qu'il faudra laver le vagin à grande eau pour entraîner les portions de caustique non dissoutes. Quant aux caustiques
liquides, les applications en sont faites en portant dans la fistule un pinceau qui en est imbibé.
Les effets du caustique peuvent être divisés en primitifs et en consécutifs. Les effets de la première cautérisation sont d'une variable intensité, suivant qu'on a eu recours au cautère actuel ou au potentiel. Dans le premier cas, il se forme une véritable escarre à toute la circonférence de l'ouverture ; celle-ci se gonfle , se boursoufle et se rétrécit quelquefois au point de faire disparaître l'orifice s'il est de petit diamètre. Dans un mémoire manuscrit, communiqué par M. Marx à M. Michon, on voit qu'à l'instant où Dupuytren venait d'appliquer le cautère, un jet d'urine, qui avai été lancé avant l'application du fer rouge, s'arrêta ; « l'on put voir très-distinctement que cela était dû à la formation d'une escarre qui bouchait complètement le trou fîstuleux. »
Au reste, cette coarctation est plus souvent secondaire que primitive ; elle arrive après la période inflammatoire qui suit nécessairement l'application du cautère , et , momentanément au moins , la fistule est diminuée ou même effacée . Dans la cautérisation par le nitrate d'argent , il y a ou il n'y a pas formation d'une escarre , suivant la profondeur à laquelle a pénétré le caustique , mais le gonflement n'en arrive pas moins, et, à sa suite, la coarctation de l'orifice. Celuici est donc encore diminué , et tend même à se fermer par le rapprochement des lèvres opposées de l'ouverture.
« Dans cet état , il peut arriver deux choses : ou bien que l'occlusion persiste pendant un nombre assez considérable de jours , ou bien que , dès le lendemain ou le surlendemain de l'opération , l'urine reprenne son cours par l'ouverture. Dans certains cas extrêmement rares , la guérison a pu être définitive après une seule cautérisation ; il n'est pas besoin de dire que c'était pour des fistules très-étroites et avantageusement placées.
Lorsque la cautérisation a produit un bon résultat momentané, l'urine s'échappe par la sonde placée à demeure dans la vessie par l'urètre, et rien ne sort par la fistule. La malade doit être tenue au lit parfaitement immobile, et je préfère la posi-
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tion horizontale sur le ventre , si elle peut être supportée. On veillera attentivement à ce que la sonde ne se déplace point et ne s'engage pas ; une légère injection émolliente remédierait à ce dernier inconvénient. Malgré toutes ces précautions , presque toujours , à une époque qui varie entre trois , six ou sept jours , on voit suinter quelques gouttes d'urine par le vagin, et bientôt la fistule a reparu. C'est le moment recommandé pour faire une nouvel le cautérisation. Ordinairement alors l'orifice a diminué de diamètre , et on a, par conséquent, obtenu une amélioration.
Mais si , dès le lendemain ou le surlendemain de la première cautérisation, l'urine trouve issue par l'ouverture fistuleuse , le cas est plus malheureux , et on peut se décider à cautériser de nouveau tout de suite , ou on attend d'après l'état de santé de la malade. Il vaut cependant mieux ne pas retarder cette seconde époque , parce que , comme l'irritation n'a probablement pas été assez forte la première fois , on aurait ainsi plus de chances de la porter à un degré convenable.
» Quoi qu'il en soit , il faut se garder, tant que l'urine n'a pas reparu par la fistule, de renouveler la cautérisation ; en le faisant, on interromprait un travail qui s'annonce bien, et on risquerait de détruire une cicatrice commencée. » (Michon, thèse citée, p. 57 et suiv.)
Voici l'opinion la plus défavorable à la cautérisation : « Ces deux modes de cautérisation (cautère actuel ou potentiel) sont insuffisants. S'il s'agissait de faire adhérer deux lèvres d'une plaie peu ancienne , on y parviendrait par les deux moyens, surtout avec le nitrate d'argent. Mais quand le chirurgien est appelé pour traiter ces fistules , les deux bords de la solution de continuité sont durs, calleux, très-peu propres à la cicatrisation ; vous avez beau les modifier de toutes les manières, ils ne se réuniront pas; il faudrait, pour cela, créer d'autres bords, enlever, par conséquent, ceux qui sont calleux. Alors il faut produire une escarre, une perte de substance. Mais si la réunion ne s'opère pas après cette profonde cicatrisation, vous avez une aggravation de la maladie; la fistule est plus large. Ici, on voit poindre la nécessité de
combiner la cautérisation avec un moyen de rapprochement, avec une suture. Quand vous avez fait une escarre aux deux lèvres de la solution de continuité , ce sont des parties mortes qui se touchent mutuellement ; quand l'escarre tombe , le gonflement tombe aussi , et les bords enflammés qui étaient sous l'escarre se trouvent plus éloignés que jamais. Ainsi, point de guèrison par la cautérisation seule. » ( Vidal , Traité de pathologie externe, t. v, p. 574.) C'est là l'expression la plus vive des antagonistes de la cautérisation. Pour atténuer ce que peuvent avoir de trop absolu ces paroles de M. Vidal, il faut considérer que ce chirurgien n'entend parler que des fistules anciennes du bas- fond de la vessie , avec perte de substance.
Boyer se tait sur la cautérisation employée isolément. Les éditeurs de Sabatier, qui ont écrit , comme on sait, sous l'inspiration de Dupuytren , disent : « On peut, par ce moyen , guérir en peu de temps des fistules fort étendues. Dupuytren a guéri, avec trois applications, une fistule longitudinale partant du bas-fond de la vessie et s'étendant au canal de l'urètre , dont toute la paroi inférieure était détruite. » (Tome h, page 470.) Un pareil fait gagnerait énormément à être détaillé. Plus tard, nous citerons d'autres faits empruntés à la pratique de Dupuytren.
M. Velpeau parle très-peu de la cautérisation, n'exprime aucune opinion personnelle , se contente de rapporter quelques guérisons obtenues par Dupuytren et relatées par Sanson, qui en aurait été témoin oculaire. Les autres cas de guèrison dont fait mention M. Velpeau seraient dus autant aux moyens de réunion secondaire qu'à la cautérisation. Ces faits de cautérisation n'étant pas simples, ne peuvent servir à juger la cautérisation dans sa valeur absolue et indépendante de tout autre moyen. (Voyez Méd. opérât. , tome iv, page 445.)
Après ces considérations sur la cautérisation en général , sachons faire la part des deux espèces de cautères.
Le cautère actuel remplit mieux le but proposé que le cautère potentiel. Quel est ce but? 1° Aviver les lèvres de l'ouverture fistuleuse ; 2° y produire un travail
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adhésif. Or, on sait déjà que l'ustion est très-favorable à la formation du tissu modulaire, de ce tissu qui forme les cicatrices. C'est cette propriété surtout, constatée par Delpech , qui Ta engagé à préconiser la cautérisation par le fer rouge , dans le cas de fistules. Selon les partisans du professeur de Montpellier, malgré la propriété reconnue au nitrate d'argent de modifier les plaies d'une manière favorable à la cicatrisation , elle n'est pas égale à l'action du fer rouge. D'ailleurs , dit-on , la circonférence d'une fistule un peu ancienne est dure , calleuse et fort résistante. Eh bien! le nitrate d'argent ne pourra entamer toute son épaisseur, et souvent son effet sera borné à la surface des lèvres de l'orifice ; alors il faudra nécessairement y avoir recours un grand nombre de fois. Le cautère actuel , au contraire , attaque toute l'épaisseur des bords fistuleux ; l'avivementest donc complet et achevé de prime abord.
Sous ce double rapport , la cautérisation avec le fer rouge paraît donc l'emporter sur le nitrate d'argent et les cautères potentiels. Mais, objecte-t-on, rarement une cautérisation sera suffisante pour amener une guèrison définitive ; presque toujours on devra y recourir plusieurs fois. Or, le cautère actuel atteint plus profondément les bords de la fistule , et les mortifie véritablement; à la chute de l'escarre, si le travail de cicatrisation adhésive manque son effet , l'ouverture fistuleuse est nécessairement agrandie. Le nitrate d'argent, qui ordinairement ne produit qu'une escarre superficielle , expose bien moins à cet inconvénient. « C'est donc là , dit M. Michon , une circonstance avantageuse pour le second moyen , et défavorable au premier. Il me semble, en conséquence , que la cautérisation avec le nitrate d'argent devra surtout être employée pour les fistules un peu étendues , et qui paraîtront devoir réclamer plusieurs applications du caustique, et j'aimerais mieux faire usage du cautère actuel pour les fistules trèsétroites et situées peu profondément. En ces cas déterminés, le fer rouge me paraît préférable, parce qu'il agit plus sûrement sur toute l'épaisseur des lèvres de l'orifice, et provoque un travail de cicatrisation plus complet.» (Thèse citée.) « Mais, répond
ici M. Vidal , le nitrate d'argent n'est pas suffisant pour modifier et préparer à l'adhésion des bords fistuleux anciens et trèsdurs. » (Path. eœt., tome v.)
Le parallèle qu'on vient de lire porte principalement sur le nitrate d'argent et le cautère actuel; les autres caustiques potentiels, tels que le nitrate acide de mercure, étant bien inférieurs au nitrate d'argent , nous avons dû les négliger.
Pour revenir sur la question générale de la cautérisation, nous dirons qu'il faut distinguer son utilité de ce que nous appellerons sa suffisance. Ainsi , sur le premier membre de la question , il ne peut pas y avoir doute ni discussion : la cautérisation est utile jusqu'à un certain degré. Est-elle suffisante, et peut-elle produire la guèrison radicale des fistules vésico-vaginales ? Ici la question devient plus complexe et beaucoup plus difficile à traiter. Ces difficultés viennent du manque d'observations. Cette assertion va paraître étrange à ceux qui voient leur profusion dans les journaux , dans les livres. Mais nous parlons des observations bien faites, de celles sur lesquelles peuvent être basées une opinion , une doctrine , et surtout une pratique.
Nous nous sommes déjà plaint du laconisme d'une observation de Dupuytren , rapportée par les éditeurs de Sabatier.
Nous attendions de nouvelles publications des élèves de Dupuytren pour y voir les faits sous un jour plus favorable à la science. Vaine espérance : cependant M. Marx possédait, disait-on, un mémoire sur ce sujet, mémoire qui contenait les observations de Dupuytren. Ce mémoire a été mis à la disposition de M. Michon , quand ce chirurgien fit sa Thèse de concours pour la chaire de Richerand. Voici le profit qui en a été tiré : nous citons les paroles mêmes de l'auteur de la Thèse :
« J'y trouve trois cas où des fistules vésico-vaginales furent traitées par la cautérisation. La maladie était survenue chez les trois femmes à la suite de l'accouchement. Chez l'une, la fistule était transversale et avait 5 à 6 lignes d'étendue ; chez une autre , elle était encore transversale, et on ne dit pas au juste son diamètre ; chez la troisième , elle était complètement circulaire et pouvait admettre une petite bougie. Dans le premier cas ,
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clic siégeait à la jonction de l'urètre au col de la vessie ; dans le second , elle est notée comme appartenant au bas-fond ( à l'endroit où la vessie cesse de correspondre au col utérin ) ; dans l'autre , au col vésical. La cautérisation fut faite chez les trois malades avec le fer rouge. Chez celle dont la fistule siégeait au bas-fond , après la première cautérisation , l'urine cessa pendant onze jours de couler par le vagin ; mais, à cette époque, la malade s'étant levée et ayant marché, la cicatrice se rompit ; le repos ne fut pas suffisant , on cautérisa une seconde fois ; l'urine ne reparut plus : il resta une incontinence d'urine qui ne céda , après deux mois , qu'à l'usage des bains froids. Pour la fistule large de 6 lignes, située entre l'urètre et le col, on fit vingt-une fois l'application du fer rouge dans l'espace de dix mois ; il y eut simple amélioration; la malade pouvait retenir ses urines pendant trois heures. Enfin , pour l'autre cas, sortie guérie une première fois , la malade serait rentrée à l'hôpital avec un retour de la fistule ; une cautérisation fit cesser l'écoulement de l'urine , qui n'avait pas reparu lors de la seconde sortie de la malade : elle fut cautérisée le i3 octobre et sortit le 7 novembre. » [Thèse citée, p. 63 et suiv.)
Voici maintenant l'observation de Delpech, de laquelle nous avons retranché un préambule inutile. C'est encore ici un fait que Delpech et ses élèves ont donné comme concluant en faveur de la cautérisation.
« Il existait au fond de la vessie , à un pouce en arrière du pubis , une ouverture capable d'admettre le doigt indicateur; les bords étaient épais , garnis d'un bourrelet inégal , et de rides assez profondes. La disposition était telle, que, par une compression oblique de bas en haut , comme était sans doute celle de l'éponge , on faisait recouvrir une partie de l'ouverture par deux mamelons assez saillants.
» Un spéculum utérin à charnière fut introduit dans la vulve et le vagin , jusqu'à la matrice , le bord libre des deux valves tourné vers la vessie. Cet instrument étant ouvert, mit à découvert le fond de la vessie et sa perforation. En imprimant alors à l'algalic déjà introduite dans la vessie par l'urètre un mouvement de bascule, nous fîmes proéminer dans
l'ouverture du spéculum la perforation de la vessie ; par ces dispositions , les parois postérieure et latérales du vagin étaient protégées, et la région perforée de la vessie était seule à découvert.
» Alors nous portâmes un cautère actuel chauffé à blanc , disposé en fer de lance, épais et recourbé à son extrémité seulement , jusque dans l'ouverture de la vessie, en ayant soin de lui faire parcourir tous les points de la circonférence ; l'instillation de quelques gouttes d'urine ayant éteint le cautère , on le remplaça par un autre que l'on promena dans l'ouverture vésico-vaginale. La douleur fut vive, mais elle se dissipa au bout de deux heures ; nous ne fîmes rien pour la modérer. Ses effets étaient ce que nous cherchions.
» Les quatre jours suivants il y eut de la fièvre , du gonflement à l'intérieur du vagin ; il ne paraissait presque pas d'urine dans le vagin , elle était presque complètement soutirée par une sonde en gomme élastique placée à demeure. On voit qu'ainsi le gonflement que la brûlure avait provoqué avait son foyer principal autour de la fistule et suffisait pour en maintenir les bords rapprochés et en contact assez exact.
» Le cinquième jour , avant de changer la sonde , dans la crainte des incrustations, on s'assura de l'état des choses : le gonflement avait diminué ; on entraîna hors du vagin une escarre volumineuse, pénétrée de concrétions urinaires. Le contour de l'ouverture était garni d'une couche pulpeuse, molle , probablement formée par des bourgeons cclluleux ; le diamètre de la perforation semblait diminué , néanmoins la sonde ne soutirait presque pas d'urine ; il en passait beaucoup par le vagin.
» Pendant les douze jours suivants , la cicatrisation marcha d'abord assez vile , mais elle parut vouloir s'arrêter ; on se décida à cautériser de nouveau.
» Le dix-septième jour, la malade étant disposée comme la première fois, on appliqua de même un seul fer rouge qui remplissait à la fois toute l'ouverture. La douleur fut plus longue , la nuit fut agitée, la fièvre s'alluma presque aussitôt ; mais ces conséquences furent de courte durée, et dès le lendemain , elles étaient presque
FISTULES VAGINALES
effacées. Cette fois la sonde soutira la totalité des urines jusqu'au vingtième jour ; elles reparurent ensuite au vagin pendant six jours, mais en petite quantité. En changeant la sonde, le vingt- cinquième jour , nous ne rencontrâmes pas d'escarre , preuve qu'elle avait été bien plus légère; l'ouverture était extrêmement rétrécie.
» Le trente-troisième jour , il ne passait rien par le vagin , même quand la malade faisait des mouvements dans son lit ou qu'elle toussait : cependant l'ouverture bordée de grosses rides n'était fermée que par l'application mutuelle de ces plis ; lorsqu'on les écartait on faisait encore couler de l'urine.
» Le quarante-quatrième jour, les rides étaient fort aplaties, le contour formait un ombilic au centre duquel un stylet à bouton pouvait encore pénétrer ; nous étions muni d'une algalie d'homme au bout de laquelle était soudé un portecrayon chargé de nitrate d'argent fondu. Nous garnîmes notre doigt indicateur gauche d'un doigt de gant ; nous le portâmes par le vagin , jusque sur ce qui restait de la perforation , la région palmaire tournée en dedans. Ce doigt étant alors à moitié fléchi , son extrémité seule se trouva appuyée , et le sinus que formait le reste de la face palmaire servit à glisser le porte-pierre le long du doigt jusqu'à ce que le caustique pût être appuyé sur le point central de la perforation où il pénétra facilement.
» Cette fois, on n'observa ni gonflement passager, ni retour temporaire de l'instillation vaginale ; la sonde déposa toute l'urine dans l'urinai , et deux jours après on put supprimer la sonde sans que l'urine reparût dans le vagin. Alors le toucher faisait sentir au fond de la vessie une surface boursouflée , ridée , peu sensible au toucher, et sans solution de continuité.
» Trois mois après , cette femme s'est éloignée de nous parfaitement guérie ; nous avions fait constater son état par plusieurs personnes qui avaient assisté à l'opération , et par un jeune médecin anglais très distingué. » (Delpech, cité par M. Michon.)
Ici, nous n'avons qu'un mot de réflexion
à ajouter : Qu'entendait Delpech par une ouverture du bas- fond de la vessie à un pouce du pubis? C'est ainsi que commence l'observation. Or, nous savons que le basfond de la vessie n'est pas à un pouce du pubis ; c'est une portion de l'urètre qui est à un pouce du pubis. Il pourrait donc bien se faire que ce ne fût pas ici une vraie fistule vésico-vaginale.
Le travail de M. Michon était , après celui de M. Jeansclme (voy. l'Expérience, tome h), celui où on trouvait les notions les plus complètes sur les fistules vésicovaginales. M. Michon, qui paraissait assez partisan de la cautérisation , n'avait pas pu faire adopter ses convictions , malgré les faits sur lesquels il croyait pouvoir s'appuyer, et les fauteurs de la cautérisation devenaient toujours plus rares et plus découragés. Mais voilà qu'un fait surgit de nouveau ; il est publié avec tous ses détails dans un journal grave , et reproduit par un journal spécial , les Annales de chirurgie. Il nous est impossible d'analyser cette observation. La voici entière.
«Mme H. , âgée de trente-un ans. Son premier accouchement fut long, laborieux :
il dura trois jours, et on fut à la lin obligé de la délivrer à l'aide du forceps. Peu de temps après, la malade s'aperçut qu'elle ne pouvait garder ses urines, et qu'elles ne s'écoulaient pas par la voie normale ; elle avait une fistule vésico-vaginale. La malade ajoute que , dans le principe, elle rendit aussi pendant quelques mois des matières fécales par le vagin.
» Au mois de mars 1841 , la malade vint à Edimbourg , et se confia aux soins du docteur Thomas Morisson. A cette époque, elle avait l'apparence d'une personne affectée d'une maladie organique. Son urine coulait continuellement, et déterminait une irritation telle que la malade disait que la vie lui était à charge.
» La fistule était très-grande ; on pouvait facilement y introduire le médius enveloppé d'une compresse pliéc en quatre. Le docteur Morisson s'intéressa beaucoup à cette malade, et essaya de la guérir. Il mit d'abord en pratique l'urinai caché de Desault, qu'on employait surtout pendant la nuit ; ce moyen soulageait un peu la malade ; cependant ;l ne pou-
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vait plus servir dès qu'elle était debout ou dans la position assise. De plus, il était difficile de faire usage d'un tampon , à cause de l'état d'irritation des parties, et, d'ailleurs , la malade avait antérieurement fait usage d'une éponge ou d'un tampon de charpie , dans le but de retarder ou de s'opposer à l'écoulement des urines; mais comme ce moyen n'avait produit aucun résultat , elle l'avait abandonné. Néanmoins , à force de soins, de propreté et par le moyen d'injections astringentes , on parvint à calmer cette irritation et à améliorer sa santé. C'est dans cette condition que le docteur Morisson commença un traitement. Il employa d'abord le cautère actuel ; il croyait qu'en entretenant les bords de la plaie dans un état d'inflammation , il parviendrait à déterminer aisément une adhésion. A cet effet , il appliqua plusieurs fois le fer rouge; les premières applications avaient donné quelque espoir de guérison , attendu que l'urine ne s'écoulait pas par la plaie ; plus tard cependant , l'emploi de cet agent, au lieu d'être suivi de quelque amélioration , déterminait , au contraire, un agrandissement de la fistule. Découragé par le peu de succès obtenu à l'aide du fer rouge, M. Morisson eut recours au caustique et à la réunion des bords ainsi excités par la suture entortillée. Cette opération fut longue, difficile; elle fut pratiquée deux fois, et enfin ne donna pas plus de résultat que le premier moyen employé ; les aiguilles tombaient après quelques jours , sans que la réunion se fût effectuée.
)> Il m'est impossible de dire ici le temps que la malade resta en traitement; je puis ajouter seulement qu'elle s'en retourna chez elle avec une légère amélioration dans sa santé et pouvant se garantir plus facilement de l'écoulement des urines. La fistule n'avait pas éprouvé une amélioration bien sensible. Je n'ai pas entendu parler de cette malade jusqu'au printemps de l'année 1833; à cette époque, Mme. 11. réclama mes soins; M. Morisson ayant quitté ia ville, je me suis chargé de cette malade à regret , n'ayant aucun espoir de lui être utile. Cependant j'ai cru convenable de consulter M. Liston ; c'est par les conseils et J'aide de ce prati-
cien que je suis arrivé à quelque résultat. L'examen que je fis de la fistule me montra qu'elle avait beaucoup diminué de largeur , car on pouvait à peine y introduire le petit doigt ; au reste, la malade souffrait des mêmes incommodités qu'auparavant, et sa santé s'en ressentait. Elle nous dit que la fistule avait continué à diminuer pendant quelques mois après qu'elle avait quitté Edimbourg , mais que depuis un an elle restait stationnaire , qu'elle avait mis tous ses soins à prévenir les excoriations des parties, par le moyen de lotions fréquentes et par l'usage continuel de l'urinai ; elle ajouta que cet instrument ne lui était utile que lorsqu'elle était couchée.
» On décida alors, après une consultation , d'avoir recours de nouveau au cautère actuel , non pas comme antérieurement à petits intervalles, mais bien à distance de quelques mois. M. Liston pensait, d'après sa pratique, que l'emploi du cautère actuel est loin de produire, dans le premier moment , quelques succès ; qu'au contraire , la maladie semble d'abord aggravée ; c'est à la longue que la cicatrice se contracte, se raccourcit, de la même manière que cela s'observe pour les brûlures, et que c'est alors qu'on obtient quelques résultats. On fit comprendre à la malade que sa maladie serait longue, et qu'elle demandait à être cautérisée plusieurs fois. Les bords de la fistule furent cautérisés à l'aide du fer rouge; la malade fut renvoyée chez elle avec la recommandation de revenir dans l'espace de deux mois.
» Depuis le mois d'avril 1833 on employa six fois le cautère actuel , en laissant des intervalles de deux, trois, six mois. A chaque nouvel examen, on acquérait la certitude que la fistule diminuait, et enfin, dans les trois dernières cautérisations, on eut quelque peu de difficulté à trouver l'orifice , quoique le suintement urinaire nous démontrât qu'il restait encore un pertuis.
» C'était au mois d'août de cette année que j'ai fait la dernière cautérisation , en présence du docteur Witther. On pouvait à peine faire entrer dans la fistule une grosse aiguille à tricoter. Son trajet était un peu tortueux , et , dans quelques cas ,
FISTULES VAGINALES
cette obliquité faisait office de valvule , et retenait l'urine dans la vessie.
» La malade est maintenant, en 1835 , à Edimbourg. Elle m'assure que depuis la dernière opération l'urine ne sort plus par l'ancienne ouverture, que la vessie n'est plus aussi irritable , qu'elle se distend facilement et conserve l'urine ; l'urètre , par suite de l'usage que la malade a fait de l'urinai, se trouve un peu dilaté et quelquefois un peu d'urine s'écoule involontairement.
» Madame .... continua à jouir d'une bonne santé jusqu'au 16 novembre 1838.
A cette époque, son mari vint me trouver pour me dire que sa femme était très-malade , qu'elle se mourait. A mon arrivée auprès d'elle, je la trouvai dans l'état suivant : elle avait des frissons violents et se plaignait de douleurs dans le dos et dans le ventre. J'appris que depuis le mois de mai la malade avait cessé d'être réglée, que son ventre avait augmenté de volume , et qu'elle sentait quelques mouvements dans son ventre, mouvements qu'elle attribuait à un état nerveux. Je pensai, au contraire , que cet état pouvait provenir d'une grossesse , ce dont je fus convaincu par l'examen direct. Le toucher me fit reconnaître que l'utérus était abaissé, arrondi et lourd ; il me fut difficile cependant de reconnaître le col de l'utérus. Après beaucoup de peine, je finis par trouver une saillie à peine perceptible ; je conclus dès lors que l'orifice s'était oblitéré après la conception. Vu l'état de la malade, je lui administrai d'abord des opiacés pour calmer les accidents présents.
» M. Witther fut réuni en consultation ; ce praticien reconnut tout ce que je viens d'indiquer , et demeura d'accord sur l'existence d'une grossesse compliquée d'oblitération du col de l'utérus. Les douleurs n'étaient pas très-fréquentes; dès lors on convint d'abandonner les choses pendant quelques heures , et si les efforts de la nature ne parvenaient pas à forcer , à rompre les adhérences du col , on serait; plus tard à même d'en opérer la division. Je continuai à voir la malade toutes les; deux heures. Vers sept heures, les douleurs augmentant de plus en plus , et le col de l'utérus se trouvant toujours dans
le même état , on jugea indispensable d'en pratiquer l'incision.
» Le professeur Syme fut chargé de cette opération. Il glissa un bistouri sur le doigt jusqu'à l'endroit présumé être le col de l'utérus ; une incision fut pratiquée ; les bords de la plaie s'écartèrent par les efforts de l'organe , et on reconnut alors l'enfant. La dilatation continua, et, au bout d'une heure et demie , la malade accoucha d'un fœtus vivant de six mois ; l'enfant se présenta par les fesses , et l'accouchement se fit très-facilement. L'incision de l'utérus ne détermina ni douleur, ni hémorrhagie : on peut penser avec raison que l'incision porta sur les adhérences mêmes , et nullement sur le tissu de l'organe. » ( The London and Edinourg Monthly journal, janv. 1842, traduit par M. Giraldès, et inséré dans les Annales de chirurgie. )
Cette observation , qui est une des plus complètes que nous possédions sur la question qui nous occupe , n'est cependant pas tout à fait irréprochable. En effet , rien sur le siège précis de la fistule , sur la distance qui se trouvait entre elle et le méat urinaire, détail qu'il faudra dorénavant toujours exiger quand on présentera une observation. Par la mesure de cette distance , on parviendra à savoir si réellement la fistule attaque le basfond de la vessie , et quelle partie du bas-fond. Pour connaître parfaitement ce détail , il faudrait encore exiger l'indication de la distance qui se trouve entre le col utérin et la solution de continuité. Ici, un des points de départ étant plus ou moins mobile , la mesure aurait moins de précision. En effet , l'utérus plus ou moins abaissé changerait les rapports que nous venons d'indiquer, et rendrait moins rigoureuses les données qu'il fournirait; tandis que le méat urinaire étant immobile, on peut toujours partir de là pour mesurer l'espace qui se trouve entre lui et la fistule.
L'importance de cette mesure sera appréciée si on a remarqué un détail fort important de l'observation qu'on vicntdc lire. Il y est dit , en effet , que le trajet de la fistule était un peu tortueux... Il y avait une disposition valvulaire qui empêchait la perte des urines pendant certains
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moments. Or, nous savons parfaitement que les fistules du bas-fond de la vessie par gangrène , à la suite de l'accouchement, sont des espèces de perforations directes, et, comme nous l'avons déjà dit , la fistule n'a pas de corps. Au contraire , dans l'observation citée , il y avait un vrai corps, un trajet absolument comme dans les cas de fistules dues à l'issue d'un calcul qui , en sortant de ia vessie pour tomber dans le vagin , s'est tracé une voie oblique analogue à celle que suivent les uretères en entrant dans le réservoir urinaire. Or, ici, la fistule n'était pas duc à l'issue d'un corps étranger, mais à une vraie gangrène causée par un accouchement laborieux. Cette circonstance , celle de l'obliquité du trajet fistu- Ieux, l'absence de toute indication du siège , nous font présumer qu'il s'agissait ici d'une fistule urétrale, ce qui rendrait moins extraordinaire le succès complet de la cautérisation. Peut-être aussi était-ce le col qui était intéressé. Là, l'épaisseur de la vessie est considérable , et on peut facilement concevoir un trajet , un corps à la fistule. L'incontinence d'urine notée dans l'observation tendrait à appuyer l'hypothèse que nous venons d'essayer sur la lésion du col. Si réellement il s'agissait d'une fistule du corps de la vessie dont la guérison aurait été obtenue par les cautérisations répétées qui auraient développé vers le bas fond de la vessie cette force de rétractilité , cette propriété du tissu inodulaire dont l'énergie concentrique et cicatrisante est si marquée , alors se trouverait justifiée l'opinion de M. Vidal que nous développerons plus tard quand il s'agira de sa méthode. Ce chirurgien n'admet aucune guérison de fistules réellement vésico-vaginales par perte de substance du bas- fond de la vessie. Il attribue les insuccès au défaut de capacité de la vessie qui, depuis longtemps, n'est plus une cavité. Il a avancé que si un jour on parvenait à oblitérer le trou du bas-fond de la vessie , celle-ci serait si petite, si rétractée, qu'elle ne pourrait presque pas retenir l'urine : alors, dit-il, vous auriez échangé une incontinence pour une autre incontinence. En effet, la malade , au lieu de perdre continuellement les urines par le vagin, les perdrait conti-
nuellement par l'urètre , voilà tout.
Nous savons bien que l'auteur de l'observation attribue l'incontinence qu'il a notée à une prétendue dilatation de l'urètre par le séjour prolongé de la sonde dans ce canal ; mais ceci est une pure hypothèse pour ceux qui savent que les faits prouvent qu'une sonde peut rester des années dans l'urètre sans produire aucune espèce d'incontinence. La même observation est encore remarquable par ce qui concerne l'oblitération du col utérin. Cette circonstance se rapporte à un autre ordre de faits dont il faudra tenir compte dans un autre chapitre de ce livre.
On a dû remarquer dans cette observation que la cautérisation n'était pas employée comme l'indiquait Dupuytrcn et comme la pratiquent les élèves de ce grand chirurgien. Ici , au lieu d'être superficielle, au lieu de se borner à irriter suffisamment les bords de la fistule pour les faire rapprocher, la cautérisation était profonde , souvent répétée pour donner lieu à la formation du tissu inodulaire dont la rétractilité est si puissante. Ainsi il y a deux manières de cautériser avec le fer rouge, celle de Dupuytren, eteellequi est indiquée dans l'observation dont nous avons donné tous les détails. Or, pour ceux qui ont été satisfaits de cette observation , le choix du procédé sera facile.
3° Suture. On est convenu de ranger sous ce titre les procédés qui ont pour but principal d'agir sur une ou sur les deux lèvres de la solution de continuité pour effectuer un rapprochement et le fixer. Ces procédés sont extrêmement nombreux ; ce qui s'explique parles difficultés des manœuvres et parles difficultés plus grandes encore de la guérison. C'est une loi des mieux établie en thérapeutique chirurgicale ou médicale, que plus une maladie est difficile à guérir, plus les moyens de guérison sont nombreux. Pour vaincre les difficultés qui naissent de la position des parties et de la nature de la maladie elle-même, les chirurgiens se sont livrés à des efforts inouïs. L'opération de la suture se compose de deux temps , tous deux difficiles : 1° Rafraîchir les bords de la solution de continuité , c'est-à-dire les placer dans les conditions les plus favorables à une adhésion mutuelle ; 2° fixer
FISTULES VAGINALES
ces deux bords, ces deux lèvres pour assurer l'union. Pour le premier temps, tantôt on s'est servi du bistouri, tantôt des ciseaux ; ces instruments ont été diversement infléchis , coudés. Enfin des instruments tout à fait nouveaux ont été inventés pour opérer ce premier temps. Pour le faciliter, on a introduit les doigts par le vagin dans la vessie ou par l'urètre , après avoirdivisé ce canal (Sanson),ouaprès avoir habilement profité d'une dilatation dont il était le siège. Pour l'exécution du second temps , les moyens n'ont pas moins varié. Depuis le nœud simple de Malagodi jusqu'à la griffe de M. Lallemand, tous les systèmes de suture ont été mis à contribution. Ce sont donc des différences qui portent sur le premier ou le second temps ou sur les deux , ou même sur des particularités importantes de ces deux temps ; ce sont ces différences qui constituent les procédés que nous allons passer en revue. Quoique notre confiance soit loin d'être entière pour aucun de ces procédés, nous croyons cependant devoir les exposer , parce que leur lecture , leur méditation , pourront peut-être un jour faire naître la vraie méthode curative. Nous commencerons par le procédé de Malagodi , parce qu'il nous paraît le mieux en rapport avec les principes qui nous guident quand nous voulons obtenir une réunion immédiate.
A. Procédé de M. Malagodi. Le chirurgien plaça la malade dans la position d'usage pour l'opération de la taille; il introduisit l'index de la main droite , recouvert d'un doigtier en peau, dans l'ouverture fistuleuse, fléchit les deux dernières phalanges en guise de crochet, et amena le plus possible, en tirant en bas , le bord calleux gauche de cette ouverture à l'orifice du vagin. Il prit alors, de Ja main opposée , un bistouri droit , et coupa sur son doigt, au moyen d'une incision semi-lunaire, le bord qu'il avait fait saillir. Il répéta la même opération du côté opposé, en changeant la main, c'est-à-dire en introduisant l'index gauche , et en opérant avec la main droite.
Les bords de la fistule ainsi rafraîchis , il s'agissait de les rapprocher et de les maintenir en contact. Trois cordonnets, portant à chacune de leurs extrémités une aiguille très courbe et très-petite et une
tige sur laquelle les aiguilles peuvent être fixées et laissées à volonté , furent les instruments employés pour cette réunion.
M. Malagodi introduisit l'indicateur droit dans l'ouverture ravivée , de manière que le dos de la main regardait le corps de la malade , le pouce en bas et le petit doigt en haut, et il ramena sous ses yeux la lèvre gauche de l'ouverture vagino-vésicale. Prenant alors de la main gauche une aiguille fixée sur son manche, il l'enfonça près de l'angle postérieur de la plaie , en la faisant pénétrer, avec le secours du doigt, d'arrière en avant. Après cette première aiguille , il en passa une seconda de la même manière, puis une troisième, à des distances égales. Ayant répété la même opération du côté opposé , il noua les cordons deux à deux , et put amener ainsi en contact immédiat et dans toute leur longueur les bords de la plaie. La malade fut remise dans son lit , avec recommandation de rester couchée sur le dos.
Une sonde fut mise à demeure dans la vessie , et un vase placé au-dessous recevait l'urine , qui s'écoulait librement , à mesure qu'elle était apportée par les uretères. Pendant tout le cours de la seconde tournée, l'urine passa par la sonde, et pas une goutte ne s'écoula par la plaie. Il n'en fut pas de même le lendemain,, où l'on trouva baignée de ce liquide le peu de charpie qui avait été introduit dans le vagin. Le quatrième jour, la malade fut replacée dans la position de l'opération. M. Malagodi vit que les deux points de suture postérieurs s'étaient maintenus ; il les enleva, et la réunion se trouva parfaitement accomplie là où les bords étaient restés en contact. Le point antérieur, au contraire , avait déchiré la lèvre gauche de la] plaie, et il en était résulté qu'un tiers à peu près de l'ouverture principale ne s'était pas cicatrisé. Bien que la cautérisation par le nitrate d'argent n'eût produit aucun avantage quand l'ouverture fistuleuse permettait le passage du doigt, on eut lieu d'espérer que le même moyen, serait plus efficace alors que cette ouverture avait été réduite au diamètre d'une soude ordinaire. M. Malagodi eut donc recours à la cautérisation , et au bout de trois; semaines environ, il obtint une améliorjttion sensible. La sonde fut constant
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ment laissée dans la vessie. Le docteur Malagodi continua pendant quelques semaines encore l'emploi du caustique , et la malade fut complètement guérie vers le commencement de janvier.» [Racoglitore medico , 6 juillet 1829.)
B. Procédé de M. Lewzinsky. Suture par des aiguilles qui vont de lavessiedans le vagin. Ramener le bord postérieur de la fistule vers l'urètre en même temps que son bord antérieur serait refoulé en arrière, c'est on ne peut plus rationnel.
M. J. P. Lewzinski a posé ce principe dès l'année 4802. Son instrument est une sonde plate , un peu courbe et percée de deux feules près de son bec , pour le passage d'une aiguille également courbe.
Une tige ou un ressort, renfermé dans celle canule, est destiné à pousser l'aiguille allant de la vessie dans le vagin au travers de la lèvre postérieure de la fistule , bien entendu une fois que l'instrument est placé dans la vessie. Extraite par la vulve , cette aiguille entraîne un iil dont on fait une anse ou un point de suture. Après en avoir placé plusieurs de la même manière , on les passe dans un serre-nœud , afin de fermer l'ouverture vésico-vaginale. Cet appareil ne fut point appliqué sur la malade pour laquelle M. Lewzinski l'avait imaginé. (Thèses de la Faculté de Paris , 1802.)
C Procédés de 31. Nœgelé. 1er. M. Nœgelé se sert de ciseaux ordinaires et d'un bistouri à chappe d'une forme particulière. Une sonde est préalablement placée dans l'urètre; les ciseaux, dirigés sur l'index, incisent le bord postérieur (fistules transversales ) ou l'angle supérieur ( fistules longitudinales) ; puis le bistouri caché est porté dans le vagin à l'aide de l'index droit , dont la pulpe doit dépasser un peu l'extrémité de la gouttière qui couvre le tranchant de l'instrument. Le doigt étant parvenu au delà de la partie déjà scarifiée, la gouttière est retirée , la lame est mise à nu , et le bord antérieur (fistules transversales) , ou l'angle antérieur et les bords latéraux (fistules longitudinales) sont rafraîchis.
2e. M. Naegelé a proposé de pratiquer la suture de la manière suivante : la malade étant dans la position usitée pour l'opération de la taille sous-pubiennç , le
chirurgien, placé devant elle, introduit dans le vagin le doigt indicateur de la main , du côté opposé à la lèvre de la fistule qu'il doit percer la première ( fistule longitudinale); le doigt indicateur de l'autre main est passé dans l'anneau qui termine une aiguille de forme analogue à celle de Deschamps. Cette aiguille , armée d'un fil passé près de sa pointe, et conduite sur le doigt placé dans le vagin , jusqu'à ce que sa pointe corresponde à la fistule. L'extrémité de l'index est alors glissée entre les lèvres de la fistule , de manière à presser avec la pulpe la surface vésicale de la lèvre , et faisant ainsi appuyer la surface vaginale sur la pointe de l'aiguille , celle-ci la traverse , aidée qu'elle est par un léger mouvement de rotation que lui imprime l'indicateur passé dans l'anneau de l'instrument. L'extrémité de l'indicateur, introduit dans le vagin, se retire alors d'entre les lèvres de la fistule pour venir s'appliquer sur la face vaginale de la seconde lèvre et la presser sur la pointe de l'instrument , qui la traverse de la surface vésicale vers la surface vaginale. Ceci fait, l'instrument est confié à un aide, et le chirurgien saisit avec la main libre une petite pincette qu'il conduit sur le doigt indicateur laissé dans le vagin , jusqu'au niveau de la pointe de l'instrument ; là , il cherche à introduire une des pointes de la pincette sous le fil dont est armé l'aiguille ; le fil saisi , la pincette l'entraîne hors du vagin. L'aiguille est ensuite retirée par un mouvement inverse à celui par lequel ou l'avait fait pénétrer ; les deux extrémités de l'anse de la suture sont réunies et entortillées, jusqu'à ce que la malade se plaigne d'une légère douleur dans la région de la plaie.
3e .Un autre procédé, que M. Nœgelé n'a essayé que sur le cadavre , consiste à passer le fil de la vessie vers le vagin. A travers une sonde de Laforêt un peu modifiée , passe un ressort dont l'une des extrémités , semblable à celle d'un petit bistouri pointu , étroit et concave , est percée près de sa pointe d'un chas, et dont l'autre est munie d'un anneau.
L'aiguille élastique, après avoir été enfilée, est passée dans la sonde ou canule courbe, l'instrument est alors introduit dans la vessie comme un cathéter ordi-
FISTULES VAGINALES
naire, puis dirigé de telle sorte que la concavité regarde en bas et en arrière. L'extrémité de la canule , guidée par l'index placé dans le vagin , vient s'appuyer sur l'un des bords de la fistule ; le pouce passé dans l'anneau presse sur l'aiguille , qui traverse la cloison vésico-vaginale ; le bout du fil, engagé dans le chas, est alors saisi , attiré au dehors et fixé. L'aiguille est ramenée dans la canule , dont on appuie l'extrémité de l'autre côté de la fistule, à distance convenable du bord. Elle traverse de nouveau la cloison vésico-vaginale. Le fil est attiré jusqu'à ce qu'on l'ait dégagé entièrement du chas; l'aiguille est alors rentrée dans la canule , l'instrument est retiré de la vessie , pour être remplacé par une sonde ordinaire.
L'on peut ainsi placer successivement deux ou plusieurs fils , et avec une égale facilité , quelle que soit la direction de la fistule. ( Miction, p. 92. )
D. Procédés de M. Deyber. 1er 'pour l'avivement. M. Deyber indique théoriquement le procédé suivant : Si l'ouverture n'était pas bien haute , et si on pouvait facilement l'atteindre avec le doigt, je préférerais , dit-il , introduire dans la vessie une bougie un peu plus grosse , faite de bois tendre, mais fort, pour servir de point d'appui aux bords de l'ouverture , sur lesquels j'inciserais avec un bistouri droit, pointu, un peu concave sur son tranchant. Si la crevasse était transversale , un bistouri coudé sur le plat ne serait peut-être pas sans utilité.
2e. Dans le procédé de M. Deyber , on porte les points de suture par l'urètre et l'intérieur de la vessie. Les bords de l'ouverture fistuleuse étant rafraîchis, on introduit dans l'urètre une sonde courbe à dard , aiguillée , et armée d'un fifi ; la lèvre de la fistule est transpercée de la face verticale vers la face vaginale , un des bouts de l'anse de fil dont est traversé le dard est dégagé avec des pinces ordinaires ; on fait rentrer dans la sonde le dard toujours muni de son fil , et l'on perce de même la lèvre opposée, puis on dégage l'autre bout de fil , et l'anse se trouve en place ; le dard, rentré dans sa gaîne, est enfin retiré avec elle. S'il faut placer plusieurs points de suture , on répète la même manœuvre. Quand on a placé le nombre de
fils voulu , rien n'est plus facile que de les nouer, ou de les passer dans un serrenœud de Levret. ( V. Thèses de Strasbourg , 1827. C'est un des meilleurs mémoires sur cette matière. )
E. Procédé de M. Roux. Suture entortillée. Chez la malade opérée par M. Roux, la fistule vésico-vaginale existait depuis trente-deux jours ; pas une goutte d'urine ne sortait par l'urètre, ce liquide s'échappait continuellement par le vagin. Le doigt introduit dans le vagin, en suivant sa paroi antérieure , reconnaît, vers la terminaison du col de la vessie , une fente longitudinale, à travers laquelle il pénètre facilement dans l'intérieur de cet organe. Cette fente, mesurée avec soin , avait près de treize lignes de longueur. Sa commissure inférieure existait un peu au-dessus de l'origine de l'urètre ; la commissure supérieure répondait au bas de la vessie , quelques lignes au-dessus du col. Les bords de la fistule se rapprochaient l'un de l'autre pendant la position horizontale ; ils s'écartaient lorsque la malade était debout. La constitution de cette femme paraissait excellente.
M. Roux s'arrêta au projet d'aviver, avec l'instrument tranchant, les bords de la fistule, et de les maintenir réunis au moyen de la suture entortillée. Pour arriver à ce but , il fit construire deux pinces à anneaux , dont les bords portaient chacun à leurs extrémités , l'une pour le côté droit, l'autre pour le côté gauche, deux ailes planes et quadrilatères, de longueur égale , mais de largeur différente ; de telle sorte que l'aile soudée à la branche inférieure de la pince avait une largeur double de celle fixée à la branche supérieure. Par ce moyen , chacun des bords de la fistule étant saisi par les deux ailes des pinces, le bistouri devait trouver sur l'inférieure un point d'appui solide pour inciser la lèvre dans toute sa longueur; cela fait , une aiguille courbe, montée sur un porte-aiguille à staphyloraphie , devait être introduite dans le vagin , traverser en deux temps , de dehors en dedans , et de dedans en dehors, les deux bords de la division.
Cette aiguille devait être armée d'un fil entraînant à sa suite une grosse aiguille d'argent longue de seize lignes , et terminée par un bo uton à l'une des extrémités
MALADIES DES FEMMES
l'autre étant percée d'une ouverture dans laquelle passait le fil . Cette aiguille droite, ainsi conduite par le fil à la suite de l'aiguille courbe , étant passée d'un bord à l'autre , devait être assujettie par un fil , comme dans l'opération du bec-de-lièvre ; et quand deux ou trois aiguilles auraient été placées de la sorte , on devait procéder à la suture entortillée. L'opération fut pratiquée le 21 juillet 1829.
Un spéculum brisé fut introduit dans le vagin , mais comme il gênait , il fut retiré, et le chirurgien ne se guida alors que par ses doigts. Il commença par inciser la commissure supérieure et l'inférieure dans une très-petite étendue, afin de rendre possible la réunion aux deux extrémités de l'ouverture fistuleuse ; il saisit ensuite la lèvre droite de la fistule; mais ce ne fut pas sans peine , et sans avoir été obligé de la lâcher et de la reprendre à plusieurs fois ; enfin , il porta dans le vagin un bistouri droit dont la pointe était garnie d'une boule de cire, et procéda à l'avivement, ce qui fut long et pénible.
L'aiguille courbe , montée sur le porteaiguille, et armée d'un fil passé dans le chas dune aiguille d'argent , traversa la lèvre droite de la fistule vers sa partie supérieure , passa du vagin dans la vessie, et rentra dans le vagin. Elle fut alors saisie avec des pinces à anneaux, dégagée du porte -aiguille; elle fut portée à travers la lèvre gauche de la vessie dans le vagin, retirée du porte-aiguille, et ramenée au dehors. Cette manœuvre fut assez longue et difficile. Le fil conducteur de l'aiguille d'argent servit ensuite à tirer cette dernière à travers les deux lèvres de la plaie ; et, dans la crainte que le bouton ne fût insuffisant pour empêcher l'aiguille de glisser à travers l'ouverture Faite par Y aiguille courbe , il fut fixé un autre fil qu'on retint au dehors avec un second , qui , passant d'un côté à l'autre , maintenait , autant que possible , l'aiguille et les lèvres de la plaie dans les rapports convenables.
Une seconde aiguille fut passée de la même manière , et M. Roux procéda à la suture , non sans rencontrer plusieurs difficultés qu'il est facile de concevoir. L'opération dura plus de deux heures. La malade, peut-être plus fatiguée de la position qu'elle avait été obligée de garder, que de
la douleur qu'elle ressentait pendant l'opération, fut portée à son lit. Le matelas sur lequel elle devait être couchée avait été plié en deux , de telle sorte que le bassin seulement reposait sur l'extrémité de ce matelas, les cuisses et les jambes devant être fléchies et soutenues par des coussins. Dès le soir du jour de l'opération , la malade éprouva du malaise , du frisson ; elle fut en proie les jours suivants aux accidents de phlébite , ou de résorption purulente , auxquels elle succomba le septième jour de l'opération.
A l'autopsie, l'examen de la vessie fit voir que l'ulcération et la mortification des bords de la fistule avaient augmenté son étendue ; elle avait plus de deux pouces ; ses bords étaient épaissis , ramollis , inégalement ulcérés, noirâtres, imprégnés d'une matière sanieuse et fétide ; il y avait quelques caillots sanguins décomposés dans la vessie. ( Observation citée par AI. Michon. )
F. Procédés de M. Colombat. Cet auteur , pour rendre l'emploi de la suture plus facile, a fait faire plusieurs instruments et a employé des procédés qui varient selon la direction de la solution de continuité vésico-vaginale.
Si l'ouverture offre un grand diamètre , et est dirigée dans le sens longitudinal ou antéro- postérieur, M. Colombat applique la suture du pelletier ou à surjet. Elle est faite de la manière suivante : Après avoir mis à découvert la fistule au moyen d'un spéculum qui présente une solution de continuité dans le sens de sa longueur, il en saisit une des lèvres avec les mors d'une pince, qui sont rendus mobiles et disposés de telle sorte qu'ils peuvent agir dans tous les sens, quelle que soit la direction de la plaie. Le bord qui est soutenu par la pince est ensuite avivé au moyen d'une petite lame boutonnée et à deux tranchants de neuf à dix lignes de longueur; cette lame, montée verticalement et à angle droit sur une tige de fer de quatre à cinq pouces de long, et se terminant par un manche recourbé comme celui du spéculum , est susceptible d'être tournée de manière à pouvoir inciser d'avant en arrière , de droite à gauche ou obliquement , selon les circonstances. M. Colombat rafraîchit les bords de la
FISTULES VAGINALES
fistule avec une longue pince dont les mors, l'un tranchant, et l'autre terminé par une petite plaque de plomb destinée à soutenir les tissus pendant leur section, sont également mobiles comme ceux de l'autre pince , et disposés de manière à pouvoir agir dans toutes les directions. Quel que soit celui des instruments qui est préféré , il faut , au moyen de la petite lame à deux tranchants, agrandir d'une demi-ligne ou d'une ligne au plus, les angles de la fistule. L'avivement est alors mieux fait vers ces points par où commence toujours la cicatrisation ; on donne ainsi le plus possible, à la perforation, la forme d'une boutonnière , laquelle est très-favorable à la réunion des parties.
Après l'avivement ainsi pratiqué , M. Colombat rapproche les bords rendus sanglants , au moyen d'une aiguille tournée en spirale comme un tire-bouchon.
Cette aiguille, fixée sur un manche d'ivoire , présente à son extrémité perforante un petit fer de lance de trois ou quatre lignes de longueur, et, à son autre bout, c'est-à-dire à son point d'union avec l'instrument proprement dit, un chas armé d'un fil qui se loge dans une rainure pratiquée sur le bord externe de chaque circonvolution, et qui est ensuite arrêté près du manche au moyen d'une petite vis à tête saillante.
Il introduit l'instrument perforateur, ainsi armé de sa ligature, dans la cavité du spéculum jusqu'au niveau de l'angle inférieur de la fistule-, puis, en commençant par la face vésicalc, il perfore la lèvre gauche à deux lignes de son bord libre, et en faisant exécuter au manche de l'aiguille un demi- mouvement de rotation avec le pouce et l'index, et ensuite un petit mouvement de bascuke de haut en bas et de gauche à droite, il pique le bord opposé qui est traversé alors en sens inverse, c'est-à-dire du vagin à la vessie ; le même mécanisme est continué jusqu'à ce que les lèvres de la perforation soient complètement rapprochées dans toute leur étendue , puis avec les mors de la pince qui a servi à fixer les bords de la fistule pendant l'opération, il saisit le fer de lance qui est rendu immobile pendant qu'on fait exécuter au reste de l'aiguille un léger mouvement de rotation du côté
opposé. Pour empêcher que la ligature ne se relâche , les deux bouts du fil , ramenés l'un et l'autre à la vulve, sont tordus ensemble dans toute leur longueur, puis fixés près de la suture avec un peu de cire à cacheter que l'on fait chauffer jusqu'à ce qu'elle soit un peu ramollie. Lorsque l'agglutination paraît achevée, on coupe les fils au-dessus du point où ils sont uni» par la cire , puis on les retire avec précaution.
L'aiguille en spirale n'étant applicable que dans les cas de fistules longitudinales, M. Colombat possède d'autres aiguilles pour employer la suture dans le traitement des perforations vagino-vésicales transversales et plus ou moins obliques. Ces aiguilles sont au nombre de deux et présentent les dispositions suivantes : leur tige , montée sur un manche recourbé à angle obtus, forme une espèce de pince à partir de leur tiers supérieur, et se divise en deux branches qui se recourbent ensuite verticalement à angle droit, puis qui , à la distance de huit à neuf lignes , se recourbent de nouveau d'environ une ligne, pour saisir, par leur rapprochement opéré au moyen d'un long coulant, un petit fer de lance de trois lignes de longueur, dont la pointe redescend parallèlement à la tige ascendante. Cette extrémité perforante de l'instrument offre, à son autre extrémité, un chas dans lequel est introduit un fil qui se loge dans une rainure pratiquée le long de la tige pour se fixer au moyen d'une petite vis à tête placée près du manche. La seule différence entre ces deux aiguilles , c'est que le fer de lance de celle qui doit servir pour placer le fil à travers le bord postérieur de la fistule redescend au devant de la tige verticale qui les supporte, tandis que l'aiguille destinée à placer la ligature sur la lèvre la plus rapprochée de la vulve . est terminée par un fer de lance qui est en deçà, c'est-à-dire au devant de la même tige.
« Lorsque les bords de la fistule sont rendus sanglants, comme nous l'avons indiqué plus haut et avec le secours des instruments que nous avons fait connaître, nous portons dans la cavité du spéculum jusqu'au niveau de la fistule , celle des aiguilles dont l'extrémité perforante est au
delà de la tige verticale ; puis , après avoir introduit cette dernière dans la vessie par l'ouverture fistuleuse , nous abaissons la totalité de l'instrument jusqu'à ce que nous ayons senti une légère résistance produite par la perforation de la lèvre postérieure, qui doit être faite à deux ou trois lignes de son bord, non en appuyant fortement, ce qui exposerait à une déchirure, mais en exécutant quelques mouvements de latéralité ; alors , après avoir ramené la coulisse qui tenait les branches rapprochées , et après avoir dégagé le fil encore fixé à l'instrument , nous retirons ce dernier du spéculum , puis , au moyen de la pince au mors mobile qui nous a servi à soutenir les parties pendant leur avivement et leur perforation , nous saisissons le petit fer de lance qui fait une saillie dans le vagin, et nous le ramenons vers la vulve , pour le séparer du fil dont un des bouts est retiré de la plaie.
» Le nombre suffisant de fils étant appliqué sur le bord postérieur de la fistule , on en place le même nombre , avec l'autre aiguille, sur la lèvre antérieure, mais chaque suture sera faite avec le même fil, c'est-à-dire que le plus long des chefs du premier fil , placé à la lèvre postérieure , servira pour le point opposé et correspondant du bord antérieur de la perforation , et de même pour les autres. Enfin , lorsque tous les fils seront placés sur les deux bords de la fistule , on reconnaît les bouts qui se correspondent et doivent être liés entre eux , si on a eu le soin de mettre un fil blanc pour la première ligature , un rouge ou d'une autre couleur plus tranchante pour la seconde , un noir pour la troisième , etc. Cette précaution abrège de beaucoup le temps que l'on met à reconnaître les chefs des ligatures.
» Cela étant fait, poursuit M. Colombat, nous réunissons les fils de la même couleur par un nœud double si c'est possible, ou si nous éprouvons trop de difficulté , par un nœud simple , que nous empêchons de se lâcher en tortillant les deux bouts de fil jusque vers la suture, et en les fixant l'un à l'autre avec un peu de cire ordinaire ou de cire à cacheter rendue molle par la chaleur. » {Traité des maladies des femmes, tome h , page 487 et suiv.) G. Procédé de M. Lallemand,— Sonde
érigne, introduite par V urètre. Ce procédé se compose : 1° d'une grosse canule , longue d'environ quatre pouces ; 2° d'un double crochet qu'une tige fait mouvoir dans la sonde , de manière à le pousser au dehors ou le faire rentrer dans sa gaîne; 3° d'une plaque circulaire portée par l'autre extrémité de la sonde , et qui empêche , s'il le faut , celle-ci de pénétrer trop profondément dans la vessie ; 4° d'un ressort en boudin , destiné à tirer en devant les petits crochets une fois engagés dans la lèvre postérieure de la fistule. La sonde , conduite dans la vessie , permet de pousser les deux petits crochets jusque dans le vagin , à travers la cloison vésicovaginale, que le doigt indicateur gauche est chargé de soutenir. Un tour de vis les fixe dans cette position ; un rouleau de charpie ou de linge fin, destiné à protéger les tissus, est placé entre le devant de l'urètre et la plaque externe de la sonde ; enfin, on lâche le ressort, qui agit dès lors tout à la fois en tirant sur la lèvre postérieure par le moyen des crochets , et en refoulant la paroi inférieure de l'urètre par l'intermède de la plaque circulaire ou de la charpie qui lui sert de point d'appui. Par un mécanisme particulier , on peut graduer la détente du ressort , de telle sorte qu'il n'en résulte qu'une pression modérée , quoique suffisante pour opérer le contact des deux bords de la fistule. Après avoir rapporté quelques faits relatifs au procédé de M. Lallemand, M. Miction se livre à une discussion judicieuse , que nous allons rapporter textuellement.
« Ces observations ne sont pas les seuls cas dans lesquels M. Lallemand ait appliqué son procédé à des fistules vésico-vaginales. D'après le rapport de M. Breschet , déjà cité, il a pratiqué cette opération quinze fois, et les thèses de la Faculté de Montpellier en contiennent quelques exemples. Il compte sept guérisons complètes, et, dans les sept cas, quatre fistules avaient neuf à dix-huit lignes d'étendue transversale , trois étaient placées au basfond de la vessie ; deux étaient accompagnées de brides qui oblitéraient en partie le vagin, et qui ont rendu les manœuvres opératoires très-difficiles. M. Lallemand compte six insuccès, dont trois cas de mort. Loin de moi la pensée de suspecter
FISTULES VAGINALES
en quoi que ce soit les observations qui viennent d'un homme tel que M. Lallemand ; mais , au point où en est aujourd'hui la question de guérison des fistules vésico-vaginales, il me paraît indispensable de conserver son libre droit d'examen sur les faits de ce genre , et d'attendre, pour les admettre ou les rejeter, que leur publicité ait permis d'en peser toutes les circonstances, d'en examiner les moindres détails, de vérifier les assertions qu'ils contiennent, pour en faire sortir un hommage éclatant à la vérité.
» Telle qu'il l'a instituée et perfectionnée , avec la somme incontestable de revers et de succès qu'on ne peut lui refuser, l'opération de M. Lallemand n'a peut-être pas tenu tous les avantages que son auteur semblait, dans le principe, s'en promettre , et je suis convaincu que ce chirurgien n'écrirait pas aujourd'hui , comme en 1825 , qu'il ne doute pas que beaucoup de fistules vésico-vaginales, regardées généralement comme incurables, ne soient susceptibles d'une guérison radicale par des procédés simples et tout à fait exempts de dangers. Il me semble que c'est trop accorder à la sonde érigne, que de lui faire jouer le rôle d'un instrument unissant, qu'on pourrait comparer, par exemple, à la suture du bec-de-lièvre.
Ainsi que nous l'avons vu dans l'observation de madame Martin , et qu'on l'a observé dans d'autres cas , elle n'a pas la fixité d'une suture ; elle n'agit réellement que sur l'une des lèvres de la fistule, et dans le cas d'écartement très-grand, il est difficile qu'elle en amène les bords au contact , et surtout les y maintienne. Si je ne me trompe , elle rapproche les parties mieux , mais à la manière du tampon , au moins pour la lèvre inférieure. Il resterait enfin à déterminer pour quelle part l'avivement par la cautérisation est dans le succès de la méthode, ce qui n'ôterait rien à la valeur des guèrisons en ellesmêmes, mais ce qui pourrait modifier l'idée à se former sur la sûreté du résultat de l'opération, envisagée dans son ensemble. Enfin, il s'en faut que l'opération soit toujours innocente ; la présence des crochets dans l'épaisseur des parois de la vessie détermine quelquefois des douleurs, des inflammations , qui , dans quelques
cas, ont été le point de départ d'accidents graves, et même mortels.
» En somme , bien que le procédé de M. Lallemand n'ait pas tous les avantages qu'on a désiré lui trouver, et qu'il présente des inconvénients, des dangers réels qu'on ne peut pas toujours prévenir, il n'en est pas moins un des plus ingénieux, et d'une utilité incontestable ; sa découverte a été un progrès pour la science , et le signal d'une nouvelle impulsion donnée en France aux recherches ayant pour but la guérison d'une des plus déplorables infirmités. » {Thèse citée, p. 152 et suiv.)
Ce que nous avons déjà dit des procédés employés pour guérir les fistules vésico-vaginales , et ce que nous avons à dire , tout prouve notre peu de confiance en ces moyens. Cependant, comme nous écrivons pour des praticiens , nous devons mettre souvent de côté nos préventions théoriques et dire avec sincérité les faits favorables à une méthode, comme nous avons dit les faits et les raisons contraires. Ainsi, la méthode de M. Lallemand s'appuie surtout sur deux faits de succès qui, pour ce praticien , sont tous deux incontestables, tandis que pour d'autres chirurgiens il y aurait lieu à contestation. Il s'agit de l'observation déjà célèbre de madame Martin (de Marseille) et de celle de la femme Fépon des environs d'Aix (en Savoie). L'entière guérison de celte dernière femme avait été annoncée par M. Deville dans sa thèse inaugurale. Mais M. Deville a été contredit en ces termes par M. Serre, professeur à Montpellier.
«Or il résulte, dit-il, des notes que j'ai prises moi-même , en avril 1833 , à l'égard de la femme Françoise Fépon , qu'elle a été réellement soulagée, peutêtre autant par les cinq cautérisations auxquelles elle fut soumise avant l'opération, que par l'application de la sonde érigne , mais qu'elle n'a jamais été complètement guérie. Je me rappelle même avoir vu souvent, à cette époque, les personnes qui faisaient le service intérieurde la salle , lui reprocher de tromper ainsi celui qui l'avait opérée , et je ne suis pas le seul à l'avoir entendue. Ce que je puis certifier aussi, c'est d'avoir trouvé quelquefois, à la visite du matin, la chemise ou le drap de lit de cette malade mouillé
MALADIES DES FEMMES
d'urine , alors cependant qu'elle disait que la fistule était cicatrisée , le tout pour se soustraire à de nouvelles opérations. »
Pour l'observation de madame Martin, il s'était aussi élevé des doutes très-sérieux et très-nombreux. M. Jeanselme s'était rendu l'organe de ces doutes dans un article bien fait de I'Expérience ( 1838). Alors MM. Magail et Cauvière, praticiens distingués de Marseille , écrivirent à Y Expérience la déclaration qui va suivre, afin d'atténuer l'effet fâcheux produit par la lecture du travail de M. Jeanselme.
« Nous croyons devoir vous dire , écrivent les praticiens de Marseille aux rédacteurs du journal X Expérience, que nous avons souvent donné des soins à madame Martin depuis son retour de Montpellier; que l'un de nous l'a assistée dans un accouchement prématuré qui a eu lieu vers le sixième mois de la grossesse , événement qui a dû mettre la cicatrice à une rude épreuve ; que nous voyons journellement madame Martin, et que depuis douze ans qu'elle a été opérée, il n'est pas passé une goutte d'urine par le vagin , qu'elle les garde dans la vessie pendant douze et treize heures sans la moindre incommodité, ce que peu de femmes pourraient faire. » ( Ceci est exagéré, beaucoup de femmes pourraient garder les urines plus longtemps encore.)
Nous allons maintenant transcrire l'observation de madame Martin, et nous la donnerons in extenso, car rien ne peut êlre retranché dans un pareil document , le seul , selon nous , qui justifie pleinement les prétentions de M. le professeur Lallemand :
« Madame Martin, de Marseille, âgée de trente ans , éprouva les premières douleurs de l'enfantement dans la matinée du 14 février 1824 ; son accouchement fut très-laborieux: deux jours après, l'accouchée commença à ne plus pouvoir uriner ; on fut obligé , pendant sept jours , de vider la vessie avec la sonde. Le neuvième jour, une incontinence d'urine succéda tout à coup à la rétention complète, et la chute de plusieurs lambeaux d'une escarre gangreneuse fit découvrir une fistule vésicovaginale occupant le col de la vessie , et permettant d'introduire le doigt dans cet organe à travers une ouverture que le
chirurgien estima de l'étendue d'une pièce de 1 franc. Il mit une sonde de gomme élastique dans la vessie, et de temps en temps cautérisa les bords de la fistule avec le nitrate d'argent fixé dans le porte-crayon ordinaire. Au bout d'un mois , la circonférence de l'ouverture s'était tellement resserrée transversalement, que la perte de substance semblait réparée. Pour favoriser la réunion , le chirurgien , suivant le précepte de Desault, introduisit dans le vagin un tampon de charpie enduit de cérat et saupoudré de sulfate d'alumine. Au bout de quatre jours , le tampon fatiguant beaucoup la malade , fut retiré sans avoir produit aucun résultat avantageux. Le 26 mars , on remplaça les sondes de gomme élastique parcelles d'argent, qui empêchaient beaucoup mieux le passage de l'urine par la fistule. On continua à cautériser.
» Le 6 mai , retour des règles , urines sanguinolentes.
» Le 20 mai , introduction dans le vagin d'un tampon de gomme élastique, dans l'intention de forcer les bords de la fistule à se réunir. Deux jours après , douleurs insupportables qui forcent à retirer le tampon.
» Le 22 mai , le chirurgien déclara la fistule incurable ; la malade se rendit à Montpellier.
» Le 26 mai , je la trouvai couchée sur le dos , portant dans la vessie une sonde fixée à un bandage à double T , conduisant les urines dans un vase de fer-blanc. Dès que la sonde était retirée , elles s'échappaient par le vagin.
» Le doigt introduit dans le vagin me fit reconnaître , vers le col de la vessie , une fente transversale très-étendue , dont les bords durs et calleux étaient presque en contact. Un rouleau de cire à mouler d'un pouce et demi de diamètre , substitué au doigt, et pressé de bas en haut, prit l'empreinte de la fistule. Avant de le retirer , je fis avec l'ongle une échancrure profonde au niveau du méat urinaire : le porte- empreinte me rapporta , à quatorze lignes de distance de cette échancrure , une saillie demi-circulaire de sept lignes de longueur , et d'une demi-ligne d'épaisseur, représentant la forme et les dimensions de la fistule. En examinant le proûj
FISTULES VAGINALES
de cette empreinte , il était facile de voir que la surface de la paroi supérieure du vagin , comprise entre le méat urinaire et la fistule , était plus basse d'une demiligne que celle qui , de la fistule , se dirigeait vers le col de l'utérus , c'est-à-dire que la première correspondait au canal urétral , et la deuxième à la paroi vésicovaginale. Ainsi, la fistule occupait précisément le col de la vessie. Son siège et sa direction transversale m'expliquèrent facilement pourquoi les urines étaient tantôt retenues dans la vessie, tantôt expulsées involontairement. La malade étant assise , la matrice entraînait la paroi vésico-vaginale vers l'ouverture de la vulve, appliquait son bord postérieur contre son bord antérieur; fermée par le poids des parties, elle cessait alors de laisser passer les urines jusqu'à ce que , s'étant accumulées dans la vessie , elles en distendissent les parois, et produisissent ainsi récartement des bords de cette fente.
Pour croiser une cuisse sur l'autre , la malade était obligée de contracter les muscles de l'abdomen afin de fixer le bassin ; lorsqu'elle voulait tousser , cracher , etc. , le diaphragme poussait en bas les viscères abdominaux, et, dans tous ces cas, la vessie comprimée forçait l'urine à passer par la fistule. Il en était de même dans la station , la progression, etc. Quand la malade était couchée sur le dos, les parois de l'abdomen étaient dans le relâchement , mais l'utérus entraînait la vessie vers le sacrum, éloignait par conséquent le bord postérieur de la fistule de son bord antérieur.
» Il était évident que les moyens employés jusqu'à présent dans le traitement des fistules vèsico-vaginales , étaient insuffisants pour procurer la réunion d'une solution de continuité de sept lignes de longueur. Il ne suffisait pas de mettre les bords en état de se réunir et de les garantir du passage des urines, il fallait encore les mettre en contact et les y maintenir exactement pendant quatre ou cinq jours. Les deux premières conditions ne pouvaient guère présenter de difficultés, mais la dernière était plus difficile à remplir; je ne désespérai pas cependant d'y parvenir.
» Je ne pouvais rafraîchir les bords de
la fistule avec l'instrument tranchant ; la cautérisation avec le fer rouge ne me parut pas exempte d'inconvénients et même de danger sur une surface aussi étendue. On avait déjà employé le nitrate d'argent sans succès, mais, à l'aide d'un portecrayon ordinaire , son action n'avait pu s'étendre au delà de la membrane muqueuse du vagin ; je pensai donc , malgré ces antécédents, que le nitrate d'argent suffirait pour développer une inflammation susceptible de se terminer par adhérence , pourvu qu'on le fit pénétrer dans toute l'étendue de la fistule. Pour y parvenir , je fixai un cône de nitrate d'argent de trois lignes de longueur , dans le chaton d'une bague faite pour recevoir seulement l'extrémité de la dernière phalange du doigt indicateur. Pour qu'elle collât plus exactement sur la peau , je fis aplatir l'anneau comme une lanière de carte à jouer ; il fut ensuite coupé dans le point opposé au chaton afin qu'on pût le resserrer à volonté. La sonde devait garantir suffisamment la fistule du contact des urines.
» Quant à la réunion des bords de la perte de substance , comme elle avait une direction tout à fait transversale, ma première pensée fut qu'on pourrait en obtenir le rapprochement en tirant les extrémités en sens contraire comme une boutonnière, et pour y parvenir, je fis construire une espèce de forceps dont on pouvait graduer l'écartementà l'aide d'une vis de rappel placée à l'extrémité des branches extérieures.
)) Le 10 juin , j'essayai le dilatateur , et je m'assurai qu'il produisait le rapprochement désiré ; je le retirai et je cautérisai de la manière suivante : la pulpe du doigt indicateur gauche étant appliquée sur la fistule, le doigt indicateur droit, armé de la bague fut introduit dans le vagin , le long du premier, et la pulpe dirigée en bas. Arrivé au niveau de la fistule, je retournai la pulpe du doigt en haut, et j'y fis pénétrer le cône de nitrate d'argent , sentant distinctement les bords de la fistule en deçà et au delà de la bague , et je la promenai transversalement d'un angle à l'autre. En un instant le nitrate d'argent fut dissous ; la douleur fut beaucoup plus vive et plus profonde que dans toutes les
MALADIES DES FEMMES
cautérisations précédentes. ( Injection d'eau tiède dans le canal et dans le vagin. )
» Le lendemain , douleur très-vive , surtout dans la région de la vessie ; fréquentes envies d'uriner.
» Le troisième jour , j'examinai l'état des parties avec un spéculum utéri coupé à sa partie supérieure ; les escarres étaient presque toutes détachées , mais les surfaces n'étaient ni assez rouges , ni assez tuméfiées , pour que je pusse espérer que l'inflammation fût susceptible de produire la réunion ; en conséquence je pratiquai une seconde cautérisation.
» Le 15 juin, chute des escarres, surfaces cautérisées d'un rouge vif, sensibles et tuméfiées ; introduction d'une sonde d'argent dans la vessie ; application du dilatateur en forme de forceps. Dans la journée, douleur vive du côté du rectum et de la vessie , insomnie , nuit agitée , élancements du côté de la matrice. Le lendemain, la malade , malgré tout son courage, ne put supporter plus longtemps les tourments que lui causait la distension transversale du vagin; l'instrument fut retiré , mais la sonde fut maintenue dans la vessie , afin de constater l'effet que produirait l'inflammation aiguë développée par ces deux cautérisations. Au bout de dix jours je retirai Ja sonde : l'écoulement des urines avait lieu abondamment de la même manière et dans les mêmes circonstances qu'avant la cautérisation. Je m'attendais à ce résultat à cause de la grande étendue de la fistule; aussi je n'avais cessé de chercher le moyen d'obtenir la réunion immédiate des surfaces enflammées par un procédé analogueà celui qu'on emploie pour le bec-de-lièvre. Dans tous les projets que je formais , devant laisser une sonde dans la vessie , j'imaginai d'y adapter mes moyens de réunion. Je pensai qu'on pouvait renfermer dans sa cavité une espèce d'érigne double, qui, au moyen d'un levier armé d'un pas de vis , sortirait par deux trous pratiqués à quelque distance de l'extrémité vésicale de la sonde, et pénétrerait dans la paroi vésicovaginale , derrière le bord postérieur de la fistule, tandis qu'à l'autre extrémité de la sonde on pouvait placer un ressort à boudin , qui , prenant un point d'appui sur un ressort coudé à son orifice, et
l'autre sur une large plaque mobile, refoulerait vers la vessie le canal urétral , et pousserait en même temps la sonde en dehors, et avec elle les crochets implantés dans la paroi vésico-vaginale. J'exposai mes intentions à un mécanicien , qui me fabriqua mon instrument avec un grand succès.
» Le 24 juin, ayant ôté la plaque mobile et le ressort à boudin, ayant fait rentrer les crochets dans l'intérieur de l'instrument , je l'introduisis dans la vessie comme une sonde de femme ordinaire , et je l'y laissai pendant vingt-quatre heures pour m'assurer qu'elle empêchait efficacement les urines de passer par la fistule.
» Le 25 juin , cautérisation semblable aux deux précédentes.
» Le 26, nouvelle cautérisation.
» Les 27 et 28, deux lavements par jour pour vider le rectum; bouillon pour tout aliment , afin d'éviter la nécessité de la défécation pendant le séjour de l'instrument.
»Le29, à l'aide du spéculum utéri , je m'assurai que les escarres étaient tombées, que les bords de la fistule étaient rouges, tuméfiés, et en pleine suppuration : le moment me parut favorable pour tenter la réunion. Il paraît que l'érigne double pénétra dans la paroi vésico-vaginale à cinq ou six lignes de la lèvre postérieure de la fistule ; celle-ci était située à quatorze lignes de l'ouverture du méat : il fallait donc que les deux ouvertures de la sonde, par lesquelles devaient sortir les deux crochets, fussent introduites à vingt lignes du méat. Je collai sur la sonde une petite bande de papier à vingt lignes de ces deux ouvertures; comprimant ensuite le ressort à boudin , je rapprochai la plaque mobile de l'extrémité de la sonde, et je la fixai en nouant les cordons passés dans les deux anneaux , entre le bec d'aiguière adapté à la sonde , et le moteur des crochets.
» Tout étant ainsi disposé , j'introduisis la sonde jusqu'à la bandelette de papier , je fis tenir l'instrument par un aide , j'appliquai la pulpe du doigt indicateur de la main gauche derrière la fistule pour faciliter l'introduction des crochets dans la paroi vésico-vaginale, et m'assurer du
FISTULES VAGINALES
point précis sur lequel ils agissaient ; avec l'autre main , je fis tourner de gauche à droite le pivot destiné à faire mouvoir les crochets. A mesure qu'ils sortaient de la sonde, je les sentais pénétrer dans les parties molles, à cinq lignes environ du bord postérieur de la fistule. Quand la pointe fut sur le point de traverser la membrane muqueuse , je retirai mon doigt et je continuai à faire sortir les crochets de la sonde : ils marchèrent alors d'arrière en avant dans la paroi vésico-vaginale.
Enfin le pas de vis étant épuisé, le mouvement de rotation du pivot fut arrêté, et je fus certain que les crochets étaient en place. Je mis un rouleau de charpie audevant de la plaque mobile afin de garantir les parties molles ; je dénouai les cordons qui les retenaient, et le ressort à boudin n'étant plus comprimé , la poussa, ainsi que la charpie, contre l'ouverture du méat urinaire. Ne pouvant y pénétrer, elle refoula le canal urétral vers la vessie et servit ensuite de point d'appui au ressort à boudin , qui poussa la sonde en dehors : celle-ci entraîna avec elle les crochets de Térigne double , et, avec eux, la paroi vésico-vaginale dans laquelle ils étaient implantés. Après l'application de l'instrument, le doigt indiquait que les bords de la fistule étaient exactement affrontés, qu'ils s'étaient rapprochés de quatre à cinq lignes du méat urinaire, et que le canal urétral était beaucoup plus court qu'avant.
» La douleur produite par les crochets fut très-vive pendant deux heures ; mais la malade la dissimula dans la crainte que je retirasse l'instrument. ( Limonade , orgeat, un bouillon. )
«Pendant la journée, urines -abondantes et claires, passant en totalité par la sonde; nuit assez bonne, quelques heures d'un sommeil léger et interrompu ; diminution de la douleur locale; quelques coliques, douleur et pesanteur dans la ré gion des reins, apparition anticipée des règles. Pendant les trois jours suivants, l'écoulement du sang fut plus abondant que de coutume , mais ne fut accompagné
i d'aucun accident et ne nuisit en rien à l'application de l'instrument. Les urines
i furent toujours claires et naturelles , tandis qu'aux époques menstruelles précé-
dentes, celles même qui sortaient par la sonde étaient sanguinolentes. Cette circonstance me confirma dans l'opinion que l'instrument affrontait exactement les lèvres de la fistule , puisque le sang ne pouvait plus, comme autrefois, passer du vagin dans la vessie. Au bout de trois jours et demi , craignant que linflammation déterminée par les crochets , en diminuant la cohésion des tissus , n'en favorisât la déchirure , je fis cesser l'effet du ressort en fixant la plaque mobile à l'aide des cordons ; je retirai le tampon de charpie , je fis rentrer les crochets dans l'intérieur de la sonde, et je la laissai en place comme une sonde de femme ordinaire.
( Soupe , œufs clairs ; le lendemain , aliments légers. )
» Le 4 juillet , quelques gouttes d'urine ayant passé par le vagin, je retirai l'instrument, et je remarquai à quatre lignes des ouvertures destinées au passage des crochets , une tache d'un brun noirâtre. Comme elle correspondait à la fistule, et que la partie de la sonde qui était hors du canal avait la même couleur bronzée , j'attribuai cette tache à l'action de l'air à travers le centre de cette ouverture; j'introduisis une sonde plus petite. ( Plusieurs lavements émollients. )
» Le 5, des coliques rapprochées annoncèrent le retour des selles supprimées depuis six jours. Malgré un lavement émollient, cette fonction exigea la soustraction de la sonde : elle ne fut pas replacée , et cependant la malade resta deux heures couchée sur le dos ou sur le côté , sans rendre une goutte d'urine.. Les jours suivants elle dormit pendant six ou sept heures de suite sans être mouillée. Cette amélioration dans sa position lui causa une joie dont il serait difficile de se faire une idée , si on ne se rappelait que pendant quatre mois elle était couchée sur le dos avec une sonde dans la vessie. Encouragée par ce premier succès , elle sollicitait avec impatience une seconde application de l'instrument. Le 10 juillet , j'explorai la fistule, et je trouvai qu'elle avait diminué d'un tiers de chaque côté. Cinquième cautérisation plus douloureuse que les précédentes. ( Deux bouillons. )
» Le H, bords de la fistule plus gonflés,
MU \1MFS DES irMMl.s.
plus pins sensibles qu'après les
cautérisations précédentes,
a Le 12, seconde application de la sonde èrigne; crochets appliqués à huit s de la fistule, afin qu'ils ne pénètrent pas dans les mêmes trous; tampon de charpie appliqué au dei ant de la plaque mobile, un peu plus épais que la première
» Il résulta de ces dent circonstances peu importantes en apparence, que le res-
i boudin fui plus comprime, et agit par conséquent av ce une force plus grande que la première fois. Celle légère augmentation d'action faillit avoir doseonsequen- BS - dans la journée la malade souffrit beaucoup, mais elle s'efforça de dissimuler ses douleurs pour qu'on ne touchât pas à l'instrument. Le soir , les idées devinrent incohérentes: enfin, elle délira. Quand farrivaî je trouvai la figure fort colorée: les membresetaient de temps en temps affectés de mouvements s modiques, mais il n'existait point dk vre. et. chose assez remarquable, ce
r les crochets que la malade se plaignait . mais de la compression produite par le tampon de charpie, la douleur était contusive et accompagnée d'engourdisement dans les S et dans les cuisses : je diminuai : à boudin en retirant de quatre à cinq lignes la plaque mobile et en la fixant à l'aide îles cordons qui y sont adaptes; quelques minutes après . tout cet appareil effrayant de symptômes avait disparu. Le lendemain, je relâchai un
(es cordons, et le troisième jour je
i de nouveau le ressort entièrement libre.
I 16 . au matin, quatre jours après l'application de la sonde èrigne, je la plaque vers l'extrémité de la sonde.
vai la charpie, je lis rentrer les erossai l'instrument à demeure ode. Deux joui
oint que l'urine ne : ir les
ux crochets stitnai
une sonde ordinaire. I \ wninant la sonde a l'endroit qui correspondait à la fistule, je visavee une grande satistaction qu il n'existait pas la moindre tache . tandis que tout ce qui elait reste , comme la première fois, était d'un brun noirâtre; j'en
augurai que la fistule était complètement fermée, l.e 17. quelques aliments légers. plusieurs lavements. Le soir, la malade
éprouva des coliques accompagnées de besoins pressants : elle relira la sonde, et après beaucoup de temps et d'efforts, rendit une selle dure et copieuse . sans qu'il passât une seule goutte d'urine par le vagin. Malgré une aussi rude épreuve, elle resta longtemps debout et immobile . dans la crainte de voir s'o\anouir toutes ses espérances, rependant elle regagna son lit. où elle tomba évanouie, suivant (pressions, de joie plutôt que de faiblesse, bientôt après, elle se leva . s'as-it. marcha, Sans que rien s'échappât parla fistule. Le Soir, je trouvai la malade dans une situation morale don! on aurait peine à se faire une idée : celait un état qui tenait du délire et de la folie. Cependant il n'y avait que cinq jours que la sonde èrigne avait été appliquée : la distension de la vessie ou l'impulsion des urines pouvait amener la déchirure de la cicatrice : je replaçai la sonde dans la VOS l.e lendemain, et les jours suivants . je la relirai : mais je fis sonder la malade toutes les quatre ou cinq heures. Depuis le 23 la malade urina - cl elle remar-
qua que le jet. plus rapide et plus long qu'avant la maladie, était lance presque horizontalement. Le *2è> . pour mieux cotisa guerison. madame***, après avoir commencé à rendre ses urines . en suspendit plusieurs fois le jet pendant pie temps sans que jamais rien s'échappât par la fistule. Après un tel i je devais croire la guerison à l'abri de tout événement! .. mais je n'avais pas tout prévu, l.e 28, je trouvai la malade au desespoir. Il était passe de l'urine par le vagin . probablement à la suite de quelque autre épreuve dont je ne pus cependant obtenir l'aveu, ni d'elle , ni d< mari. Pans la journée. ;1 s écoula encore quelques gouttes d'urine.
»Le29, j'explorai la fistule avec un' filet très-mince, courbé à angle très-droit ; S 1e faire pénétrer jusque dans la vessie. Je pris l'empreinte des parties avec la cire à mouler . et je ne remarquai à l'endroit qui correspondait à la fistule qu'une saillie presque imperceptible . de l'épaisseur d'une carte à jouer,
