FISTULES
tt de deux lignes au pins de longueur. Je . «près ces indices et le peu d'urinc qui s'échappait , que la déchirure de Urice devait être fort bornée. Cependant je crus devoir pratiquer une nouvelle cautérisation : mais comme l'ouverture était très-étroite et difficile à rencontrer, je me servis cette fois du spéculum utéri, et je fixai un cône trés-elïilé (rate d'argent à l'extrémité d'un stylet recourbé, au moyen duquel je le portai dans la fistule. La douleur produite par cette cautérisation fut très-légère.
» Immédiatement après, l'incontinence d'urine cessa , et comme elle ne reparut pas après la chute des escarres, je dispensai la malade de garder une sonde dans la vessie. Elle resta encore environ un mois à Montpellier, pour un ongle entré dans les chairs , ne prit aucune précaution , et partit sans avoir rien observé de nouveau. Quelques jours après, je reçus de madame *** une lettre dans laquelle elle m'apprit qu'à la fin de son voyage elle avait senti , en arrivant , quelques gouttes d'urine passer par le vagin. Je lui recommandai de garder le lit et de laisser une sonde dans la vessie pendant quelques jours. Peu de temps après, elle m'écrivit que l'urine ne s'échappait par le vagin que pendant son émission naturelle par le canal, que cela n'était pas même certain , et qu'en supposant qu'elle ne s'était pas trompée , c'était si peu de chose, qu elle se regardait comme g\ et ne ferait rien si son état n'empirait pas. Je ne voulus pourtant pas publier cette observation sans avoir de nouveaux renseignements, voici ceux que je viens de recevoir : « Depuis deux mois , madame *" est absolument dans le même état qu'avant son accouchement. Pendant quinze jours , elle a mis tous les matins du papier de soie à l'ouverture de la vulve , et chaque fois qu'elle l'a examiné , il était sec ou seulement imbibé de quelmucosités qui ne pénétraient pas jusqu'au linge dont elle se garnissait.
Depuis lors, elle ne s'est aperçu de rien, malgré des fatigues corporelles peu ordinaires pour une femme , et des peines morales très-vives. »
Voici comment s'explique M Vidal sur le compte de la même méthode :
' (ai menant où sont les snecès ? Cette question est des plus délicate. M. Lallemand et ses élèves en ont publié qi.i été niés par d'autres chirurgiens. J ai la bonne foi et les lumières de M. Lallemand pour l'affirmative , et , pour la négative , les lumières et la bonne fi de M. Serre, professeur de la Faculté à laquelle M Lallemand appartient aussi. Selon M. Serre, aucune des opérations pratiquées en public par M. Lallemand n'aurait été suivie de succès. M. Serre ne pouvant pénétrer dans la pratique particulière de son collègue, s'abstient de prononcer sur les faits venant de cette source.
» Comme les résultats obtenus par les praticiens qui ont employé la méthode de M. Lallemand concordent avec ceux que ce professeur a obtenus quand il a opéré publiquement , il sort de ce rapprochement une preuve dont les antagonistes des érignes profiteront. Mais, comme cette question a fait naitre une polémique que je ne voudrais pas rallumer, je ne pousserai pas plus loin la critique de ce procédé. Cependant je suis obligé de dire que ce que je sais de lui (je ne sais pas toi. m'obligera pas de modifier lopinion que j'ai émise en commençant cet article. » (Vidal de Cassis, Traité de patho externe , tome v, page 575.)
H. Procédé de M. Laugier. Érigne' introduite par te vagin Ce chirurgien a voulu appliquer la méthode de M. Lallemand à toutes les espèces de fistules ; il a donc adopté une pince érigne qui s articule comme un forceps de Smelli forme est déterminée par l'espèce d tule. Pour la fistule transversale , les griffes de l'instrument sont coudées sur l'une de ses faces , l'une à droite , l'autre à gauche ; elles sont dirigées directement en haut pour les fistules longitudinales; les deux crochets de chaque griffe seront parallèles à l'axe du corps, et l'extrémité qui les supporte sera coudée sur le bord. Enfin , on infléchirait la pince obliquement, si la fistule elle-même avait une direction intermédiaire. Les crochets de cette pince doivent être très-courts , dit M. Laugier, afin qu'ils puissent ne traverser que la cloison vésico-vaginale. On les introduit directement dans le vagin , et non par la vessie, comme le fait M. Lalle-
MALADIES DES FEMMES
mand. Ceux de Tune des branches sont portés à quelques lignes en dehors de la fistule préalablement rafraîchie; ceux de l'autre s'appliquent de la même manière sur le côté opposé ; on les rapproche après , en fermant le forceps. Afin de graduer ce rapprochement, augmenter, diminuer à volonté, une vis traverse les deux manches de la pince, d'après le mécanisme de renlérotome de Dupuy tren.
I. Procédé de Vupuytren. Sonde à onglets. Le chirurgien de l'Hôtel-Dieu mettait en usage une grosse sonde de femme , présentant sur ses côtés deux opercules ou onglets qui s'ouvrent comme deux ailes , ou se ferment en entier, selon qu'on retire en dehors ou qu'on pousse du côté de la vessie une tige centrale, en forme de ressort. L'instrument est introduit fermé dans la vessie. On écarte les opercules, ils sont fixés, on tire alors à soi, comme s'il s'agissait d'enlever le tout. En l'empêchant de s'engager dans l'urètre , ces onglets font que la canule ramène avec elle la lèvre postérieure de la fistule en avant , pendant que de la charpie ou du linge , placé entre le méat urinaire et la plaque externe de la canule , lui permet de refouler l'urètre en arrière. L'instrument de Dupuytren n'a pas l'inconvénient de perforer ni de déchirer la cloison vésico-vaginale. Il est moins compliqué que le précédent, mais peut-il réellement agir sur la lèvre postérieure de manière à l'amener en avant pour l'affronter exactement à la lèvre antérieure , nous en doutons ; et si nous en jugeons par les résultats obtenus par Dupuytren, nous n'accorderons pas à ce moyen des avantages bien grands.
J. Procédé de M. Gerdy. Suture tendant à affronter de larges surfaces. M. Gerdy ayant remarqué que les érignesdeM. Lallemand , qui réunissent les lèvres de la solution de continuité, mettaient en contact des surfaces trop étroites et trop facilement séparées par les infiltrations urinaires, imagina de disséquer dans le vagin la muqueuse de ce conduit, de chaque côté de l'ouverture fistuleuse ; puis de rapprocher, en les faisant saillir du côté de ce canal, les deux lèvres ainsi formées ; une suture enchevillée maintient le contact. Dans cette opération , il y a adosse-
ment des deux portions de muqueuse vaginale disséquées , et leur réunion forcée par une suture amène nécessairement aussi l'adossement des lèvres opposées de la muqueuse vésicale ; ainsi , à la place des bords étroits de l'orifice fistulcux se trouvent de larges surfaces en contact immédiat. L'emploi de ce nouveau procédé , bien qu'entravé , dans le cas où il a été employé, par une hémorrhagie assez abondante et par des efforts continuels d'expulsion , a cependant amené une réunion presque complète, et là où il existait une ouverture de plus de quelques lignes de largeur, on ne voit plus que deux pertuis imperceptibles , laissant encore passer de l'urine, mais dont la guérison sera sans doute facilement obtenue. Ce procédé est-il appelé à remplacer les autres? On peut l'espérer. (Bévue scientifique et industrielle, juin 1841) Telle est la question que s'adresse le journaliste. Je répondrai qu'il aura le sort commun ; il a réussi à demi, comme la plupart des autres. Seulement M. Gerdy, avecunpeu de bonne volonté, aurait pu le donner comme un succès complet ; il faut louer M. Gerdy de manquer de cette bonne volonté.
(Vidal , tome v, page 578.)
K. Procédé de M. Leroy d'Étiolés. Soulèvement, du côté de la vessie, de la cloison vésico - vaginale ; affrontement de larges surfaces. Ce chirurgien , comme beaucoup d'autres, attribue les insuccès des opérations au contact de l'urine sur la solution de continuité avivée , et au peu d'étendue des surfaces avivées. On voit que M. Leroy est ici d'accord avec M Gerdy, dont nous venons de décrire le procédé. Mais laissons parler le premier de ces chirurgiens :
« Examinons , dit M. Leroy, par quels moyens l'art peut surmonter les difficultés déjà indiquées. Détourner l'urine pour l'empêcher de baigner les fistules, telle est la première idée qui se présente à l'esprit ; mais ici point de possibilité de prendre le liquide au-dessus de la perforation , comme on peut le faire pour les fistules urétrales; il faudrait, pour cela, faire le cathétérisme des uretères, impraticable jusqu'à ce jour. Nous en sommes donc réduits à épuiser l'urine clans la vessie au moyen d'une sonde , à mesure
FISTULES VAGINALES
qu'elle arrive. Comme dans le décubitus sur le dos la fistule occupe la partie la plus déclive du réservoir , et que l'urine a plus de tendance à suinter par cette ouverture qu'à s'engager dans les yeux de la sonde , on a imaginé de faire coucher le malade sur le ventre ; malheureusement cette posture, contraire aux intentions de la nature , n'a pu être longtemps supportée, des eschares se sont formées aux genoux , aux crêtes iliaques , et il a fallu y renoncer. La seule ressource qui nous reste pour diminuer le passage de l'urine et son influence délétère, c'est de soulever la cloison et de maintenir la fistule élevée au-dessus du col et des parties latérales de la vessie, pour que l'urine ait plus de propension à se porter vers ces points, où les yeux de la sonde sont disposés pour la recevoir , qu'à filtrer par la perforation. Voilà pour l'une des causes d'insuccès; quant à l'autre, c'est-à-dire le peu d'épaisseur de la cloison vésico -vaginale , un moyen rationnel d'y remédier, c'est d'étendre les points de contact en accolant non pas seulement les bords amincis de la fistule , comme le font la sonde érigne de M. Lallemand et la sonde simple ; mais les parois vaginales avivées au pourtour de l'ouverture. Cet effet, on l'obtient encore par le soulèvement de la cloison vésico-vaginale , en sorte que par ce procédé l'on peut obvier tout à la fois aux deux causes les plus puissantes d'insuccès. Quant aux moyens de produire ce soulèvement de la cloison et cet accolement par de larges surfaces , ils sont variables. » Le soulèvement et l'accolement peuvent être produits par des instruments métalliques. Parmi les nombreux systèmes d'érigne , il y en a un petit nombre avec lesquels on pourrait obtenir cet effet : l'èrignc, par exemple, que j'ai fait construire , me paraît devoir mieux qu'aucune autre le produire. Elle est formée de deux pièces glissant à coulisse l'une sur l'autre comme les lithotribes. Mais il ne faut pas oublier que les crochets des érignes ont un grave inconvénient, celui de déchirer les tissus, surtout quand la traction est un peu forte ; et ici elle doit l'être pour opérer tout à la fois le rapprochement et le soulèvement. J'ai donc imaginé un autre procédé que voici . la surface vaginale
ayant été dénudée de sa muqueuse dans une étendue d'un centimètre au moins au pourtour de la fistule , on introduit dans le vagin un pessaire en ivoire, portant une tige métallique courbée en demi-cercle ; on met le centre de cette tige métallique en rapport avec la perforation, puis on fixe le pessaire par un tamponnement méthodique. (J'ai indiqué comme préférable la charpie enduite de caoutchouc en pâte , ou le caoutchouc pur.) Par ce moyen la cloison est soulevée , les portions avivées du vagin en avant et en arrière de la fistule s'accolent et adhèrent au-dessous du cylindre métallique , lequel se trouve emprisonné dans l'anse. Pour le dégager sans rompre les adhérences , on enlève la substance qui avait été employée à tamponner ; le pessaire est détaché de l'anse métallique, et cette anse elle-même étant saisie par son extrémité avec des pinces , est dégagée par un mouvement de circumduction qui ramène vers la paroi postérieure du vagin la convexité du demicercle qui précédemment était en rapport avec la fistule.
» La forme et la substance des pessaires qui supportent la lige courbe élévatrice n'ont rien d'absolu ; l'ivoire , le platine , l'argent, peuvent être employés. Quanta la tige , il faut qu'elle soit tout à la fois ferme et inaltérable. Le platine qui réunit ces deux conditions , est préférable ; à son défaut, l'on peut faire usage d'argent.» ( Gazette des hôpitaux , tome IV , 2e série, n° 9. Là sont représentés les divers instruments imaginés par M. Leroy, pour le traitement de la fistule vésico vaginale.)
L. Fésicoplastie. Procédé de M. Jobert. 1° M. Jobert pratique l'avivement avec l'instrument tranchant. On conçoit que cette manière doit avoir un grand avantage pour l'opération dont il s'agit : c'est une réunion par première intention, et, par conséquent, entre des surfaces sanglantes que Ton se propose d'obtenir.
2° Le lambeau est taillé aux dépens des grandes lèvres ou de la fesse, ou de ces deux parties à la fois ; son volume et sa longueur doivent être proportionnés à la grandeur de la fistule : mieux vaut toutefois un excès de largeur et d'épaisseur que l'excès contraire. Toutefois , trop volumineux, trop gros, il gênerait l'opérateur,
MALADIES DLS 1LMMLS.
et le forcerait à en retrancher une partie. La forme du lambeau sera en général ovalaire, il comprendra dans son épaisseur, non-seulement la peau , mais encore plusieurs couches superposées, y compris le tissu adipeux. Ces couches soutiennent la peau, conduisent les vaisseaux, et préviennent la gangrène. Le pédicule doit avoir des dimensions plus grandes que celles du lambeau lui-même ; il doit avoir une longueur assez considérable , parce qu'il se rétracte pendant la suppuration, il vaut mieux, chez les femmes qui ont beaucoup d'embonpoint, tailler ce lambeau aux dépens des grandes lèvres que de la fesse; car le tissu graisseux passe plus facilement à la suppuration qu'à l'inflammation adhésive. Voici comment on taille le lambeau : les parties sont rasées, le chirurgien fait tendre ou tend lui-même la grande lèvre , il pratique avec le bistouri, sur le côté externe de cette grande lèvre, une incision de haut en bas , p ndant laquelle il soutient toujours les téguments; et quand cette première incision est assez longue , il lui fait décrire un demi-cercle pour la conduire de bas en haut sur le côté externe de la grande lèvre, jusqu'à ce qu'il soit arrivé au niveau du point de départ de la première incision. L'ensemble , en forme d'arcade renversée, circonscrit un lambeau à sommet arrondi. On comprend qu'on pourrait l'obteni, par deux incisions parallèles conduites de haut en bas, et dont les extrémités inférieures seraient réunies par une incision transversale curviligne. La dissection de ce lambeau doit être faite du sommet vers le pédicule , de dehors en dedans ; elle comprend plusieurs couches de tissus et devra pénétrer plutôt trop profondément que de se rapprocher de la peau. Le lambeau taillé et disséqué , et plié sur lui-même , doit être porté dans toute la fistule.
3° Pour cela , le sommet du lambeau est traversé par un fil ciré assez large et long ; une sonde est introduite par l'urèthre dans la vessie; on en ramène l'extrémité dans le vagin parla fistule, pour engager les deux fils dans les yeux de cette sonde ; en la retirant, on ramène ces deux fils au dehors par l'urèthre. Le lambeau est alors poussé d'une main dans le vagin , tandis que de l'autre on tire doucement sur le fil
jusqu'à ce que le lambeau soit en contact avec la fistule. Le fil est alors confié à un aide, et le chirurgien procède à la suture du lambeau et des lèvres de la fistule. Pour y parvenir, le doigt indicateur étant introduit le long du lambeau , une aiguille emmanchée sur une pince à staphyloraphie , est portée vers l'un des angles de la fistule ; la pointe de l'aiguille est alors enfoncée d'un seul coup au travers du lambeau et des lèvres de la fistule. L'aiguille est saisie avec des pinces à pansement, et ramenée au dehors, entraînant à sa suite le fil dont elle est armée. On en fait autant pour l'angle opposé de la fistule. Les fils sont noués à l'aide d'une pince , d'une sonde de femme, ou de tout autre instrument analogue. Le nœud doit être assez serré ; les fils sont maintenus pendanls au dehors de la vulve. On pourrait se servir d'un serre nœud : le fil qui sort par l'urèthre doit être fixé sur une des cuisses de la malade, à l'aide d'un emplâtre agglutinatif.
4° Une large sonde est introduite dans l'urèthre pour donner issue à l'urine , elle est tenue constammentouverte et disposée de telle sorte, que l'urine qui s'échappe de son orifice ne tombe pas sur la plaie du lambeau. Cette sonde doit être introduite avec précaution, parce que le lambeau qui bouche la fistule , faisant saillie dans la vessie , pourrait être heurté par elle , ce qu'il faut éviter. On fixe la sonde à l'aide d'un bandage de corps La malade sera placée dans la position horizontale et dans l'immobilité, pour prévenir le dérangement de la sonde et l'irritation qu'elle pourrait produire. Les phénomènes qui se passent après cette opération sont des phénomènes inflammatoires qui , s'emparant du lambeau et des bords de la fistule, les ramollissent, de telle sorte qu'ils sont bientôt coupés, et les fils tombent. Cette chute a lieu, dit M. Jobert, du dixième au quatorzième jour , quelquefois plus tard Lorsque les choses se sont passées heureusement, le pédicule du lambeau ne doit être coupé que le plus tard possible, du trentième au quarantième jour , par exemple, et encore faut-il avoir égard à la vitalité du sujet. C'est pour l'avoir coupé prématurément ( vers le quatorzième ou quinzième jour ) que plusieurs
11STLLLS VAGliNALES.
fois il a été frappe de mort. Cette circonstance est expliquée par la vitalité peu considérable des parties sur lesquelles on a implanté cette greffe. La section du pédicule est suivie d'un écoulement de sang plus ou moins considérable, etd'un retrait dans lesparties divisées , l'un vers le vagin, l'autre vers le point où le lambeau était implanté. M. Jobert a vu le lambeau être pris après la séparation du pédicule , de phénomènes inflammatoires, qu'il attribue au contact de l'urine , et qui s'accompagnent d'une turgescence qu'on voit se dissiper avec l'inflammation ; il a remarqué qu'après la séparation du pédicule , il était , quoique vivant , privé de sensibilité. La peau conserve en totalité sa structure. La plaie extérieure, produite par l'excision du lambeau, doit être convenablement rapprochée : tel est le procédé imaginé et exécuté par M. Jobert. (Michon, Thèse citée. )
Voici une observation publiée par M.JobertdanslaGajzdtemedtca/e(1836); elle servira à mieux faire connaître son procédé :
« La nommée Eugénie Ese fut opérée une première fois à l'hôpital Saint-Louis , par mon procédé elytroplastique. Cette tentative ne fut pas couronnée de succès, parce que , cédant à l'impatience de la malade , je coupai le pédicule trop tôt , le quatorzième jour de l'opération ; il en résulta la gangrène de tout le lambeau et le rétablissement de la fistule. Cette femme ne se découragea pas : elle rentra à l'hôpital le 4 février 1835, pour y subir la même opération. Après avoir préparé cette malade par des bains, des boissons délayantes et de doux laxatifs, je l'opérai ; mais le lambeau ne fut pas seulement , comme la première fois , taillé aux dépens des parties génitales, je le taillai diagonalement , de dedans en dehors , de la partie inférieure des grandes lèvres jusque sur la fesse, aux dépens de laquelle il fut fait en grande partie. Le lendemain de l'opération , la malade était bien , et les urines coulaient par la sonde. Elle fut calme jusqu'au troisième jour, époque à laquelle elle fut prise d'une violente toux, qui céda à un traitement approprié. Le 20 avril, après de vives émotions, elle eut des envies de vomir , des vomissements ,
du dèvoiement, enfin, elle présenta un appareil de symptômes qui étaient faits pour alarmer sur son état, d'autant plus que la plupartdes malades de la salleSaint- Augustin étaient en proie à des accidents semblables. Le 3 avril , au matin , la face était profondément altérée , la diarrhée continuait , il y avait de la fréquence et de la petitesse du pouls. L'eau de Seltz et des lavements laudanisés firent cesser les vomissements et les coliques. Le 5, la malade était bien ; il sortit par la sonde une certaine quantité de sang mêlé à de l'urine. Le 11e jour, le fil qui était passé dans le sommet du lambeau tomba. Depuis ce momentjusqu'au2mai, c'est à-dire trentesix jours après l'opération, la malade a été dans un état satisfaisant , si bien que le pédicule a été coupé le 3 mai. Au moment de la section , il s'est écoulé une assez grande quantité de sang artériel, et le pédicule s'est rétracté dans la vulve, presque derrière le méat urinaire. L'écoulement des urines donna lieu à des cuissons , et bientôt on aperçut le lambeau qui s'avançait peu à peu au niveau du méat urinaire, pas tout à fait en avant de celui-ci. Ce phénomène étail évidemment dû à l'inflammation qui s'en était emparée , à son gonflement et à l'infiltration de la lymphe dans son épaisseur, par suite du contact d'un liquide irritant, de l'urine. La surface du lambeau suppura, puis pâlit, et se rétracta à mesure que la suppuration se tarissait. Les poils qui s'étaient développés sur ce lambeau, de gris qu'ils étaient, devinrent noirs. Ces changements remarquables cadraient parfaitement avec l'état général , qui était devenu bon , ainsi que lenbonpoint , qui avait succédé à une extrême maigreur. Le 8 mai, la sonde fut supprimée. La malade sentait le besoin d'uriner comme avant la fistule, et cependant elle avait la conscience de l'écoulement d'une petite quantité d'urine par le vagin; ce que je reconnus, en effet, avec une sonde introduite dans la vessie. Une certaine quantité d'urine coulait par un angle de la fistule qui n'avait pas été ravivé, et où le lambeau n'avait pas adhéré^ » Je pus , à l'aide d'un mandrin creux chargé d'un morceau de nitrate d'argent maintenu dans son intérieur par un coulant , cautériser la petite ouverture fistn*
MALADIES DES FEMMES
leuse , en portant ce mandrin dans la vessie au moyen d'une sonde de femme dont l'extrémité était ouverte de manière à laisser passer le mandrin; lorsque le doigt , introduit dans le vagin , reconnut que la sonde , portée par l'urèthre , était parvenue sur l'ouverture vésicale de la fistule. Je renouvelai cette cautérisation plusieurs fois , à huit jours d'intervalle , sans que la malade éprouvât aucune espèce d'accident. Loin de voir qu'il y eût la moindre amélioration par le nitrate d'argent, je m'aperçus avec regret que les urines s'écoulaient avec un peu plus de facilité qu'avant la cautérisation. Cependant la pierre infernale avait au moins servi à raviver les bords de cette petite fistule , et permettait de mettre ces lèvres en contact : c'est ce que je fis à l'aide d'un fil dont les deux extrémités traversaient, Tune , l'angle du lambeau , et l'autre la lèvre opposée , de manière qu'il existait dans la vessie une anse de fil , dont les deux extrémités sortaient par la vulve ; je les passai dans le serre-nœud de Desault, et les fixai aux deux anneaux , de telle sorte que l'extrémité du serre-nœud fut poussée dans l'intérieur du vagin jusqu'aux lèvres de la plaie , assez pour les mettre en contact. Ce serre - nœud fut maintenu en place; huit jours après, je retirai mes fils et mon serre-nœud. Tout cela se fit facilement; je tirai sur une extrémité du fil, qui entraîna l'autre dans la vessie, et la fit sortir ensuite par le vagin. Il ne s'écoula plus d'urine par le vagin , et aujourd'hui , deux mois après l'opération , cette femme , que je n'ai pas perdue de vue, ne présente plus de traces de son infirmité.» (Gazette médicale, 1836.)
Une commission de l'Académie de médecine a examiné cette malade , quatre mois après sa sortie de l'hôpital Saint- Louis. Cet examen a démontré que la malade rendait toutes ses urines par l'urèthre ,* on a constaté qu'elle éprouvait le besoin d'uriner ; de plus elle y satisfaisait à volonté et à des heures ordinaires. Le doigt introduit dans le vagin , sentait, sur la paroi antérieure de ce conduit, un tampon de la grosseur d'une pomme d'api, (iont la circonférence adhérait aux parties voisines; sur lui étaient implantés
des poils de la couleur de ceux du pubis de cette femme.
Dans une seconde visite , un membre de la commission retira, par l'introduction dune sonde , deux onces deux gros d'urine. Mais remarquez bien cette circonstance : !a sonde éprouva quelques difficultés à passer, ce que l'on attribua à la saillie du lambeau. D'autres ont trouvé là une preuve de l'existence de la fistule à l'urèthre et non au bas-fond de la vessie. L'urine était belle et sans mucosités ; enfin, on injecta une décoction de bois de campèche dans la vessie ; tout retourna par l'urèthre, rien par le vagin.
Le travail de M. Jobert contient encore une observation qui indiquerait une seconde guérison. Elle contient le fait d'une hémorrhagie abondante fournie par trois artérioles, après la section du bourrelet formé par la base du lambeau. Voici à ce sujet les réflexions de M. Michon :
« L'époque à laquelle cette observation a été écrite ne me permet pas de la donner comme une cure radicale assurée , car cette observation, rédigée par M. Dubois, interne , est ainsi terminée :
» Aussi l'opérée, après les soins assidus et minutieux dont nous l'avons entourée , se trouve-t-elleà une époque de traitement assez avancée pour qu'on puisse regarder la guérison comme positive et durable. »
La mort a été quelquefois la suite de la vésicoplastie. M. Jobert en rapporte un exemple. Des lambeaux ont été gangrenés en totalité ou en partie, et les malades se sont trouvés dans des conditions pires qu'avant l'opération. Quelques-uns de ces accidents ont , à la vérité , été attribués à des imperfections ou à des vices dans l'exécution.
«Mais, dit M. Michon, il est douteux que cette méthode, qui a été proposée par son auteur comme étant d'une exécution plus simple, surtout plus inoffensive, et conduisant à un résultat plus sûr , à une cure radicale , atteigne jamais ce degré de certitude et de perfection si désirable : elle aura toujours contre elle les chances des opérations autoplastiques auxquelles il faut joindre , comme rendant plus difficile la réunion , la différence de vitalité qui existe entre la cloison vésico-vaginale et le tissu sous-cutané. Enfin , un de ses plus
FISTULES VAGINALES
isi
grands désavantages csl de mettre en contact avec l'urine la surface sanglante du lambeau , circonstance qui l'expose à la gangrène, et s'oppose surtout à une réunion convenable. » {Thèse citée, p. 171 et suiv.)
M. Procédés de M. Velpeau. M. Velpeau a pratiqué l'élytroplastic en deux temps. Dans le premier, a été formé le lambeau, on l'a laissé se cicatriser isolément; lavivement a été opéré dans le second temps, à la surface du lambeau et sur le contour de la fistule par l'application d'un pinceau imbibé d'ammoniaque.
C'est avec des boulettes de charpie, introduites dans le vagin , qu'on a cherché à maintenir cette espèce de greffe par juxtaposition. C'est ce qui a tenu lieu de suture. Pour dériver les urines on a introduit dans la vessie une sonde d'un trèsgros calibre, de gomme élastique , et on l'a maintenue par un bandage en T. L'opération n'a pas réussi.
M. Velpeau avait auparavant pratiqué une opération d'élytroplastie par soulèvement d'une arcade légumentaire. Voici comment il décrit cette opération :
«Ayant rencontré plusieurs femmes qui avaient inutilement subi l'élytroplastiepar le procédé du bouchon, je pris le parti d'essayer chez elles une autre variété de l'anaplastic. Saisissant avec une érigne à double crochet la paroi postérieure du vagin, vis-à-vis de la fistule, et tirant vers la vulve cette partie, que l'indicateur introduit dans le rectum, pousse et soulève en avant , je donne lérigne à un aide pour avoir la main droite libre. Un bistouri droit, tenu comme une plume, me sert ensuite à inciser en travers la paroi vaginale dans l'étendue d'un pouce ou d'un pouce et demi au-dessus, puis au-dessous du point soulevé par l'érigne , en ayant soin de ne pas pénétrer jusqu'à l'intérieur du rectum. Les limites de l'arcade à construire étant ainsi établies, je glisse la pointe du bistouri à plat , de l'incision inférieure vers l'incision supérieure dans l'épaisseurde la cloison, demanièreà détacher le milieu de cette plaque du vagin, à droite et à gauche, dans l'étendue d'environ un pouce , sans ouvrir le rectum et sans en détacher les deux extrémités. La fistule, préalablement avivée , est aussitôt traitée
par la suture : chaque fil , armé de son aiguille courbe, est d'abord passé d'avant en arrière , ou de bas en haut , au-dessous du pont vaginal, puis de la vessie dans le vagin , à travers la lèvre postérieure de la fistule, et ramené ensuite sous le pont, puis au dehors. Un second temps de l'opération consiste à traverser d'arrière en avant, et de la vessie dans le vagin, la lèvre antérieure du trou avec l'autre extrémité de chaque fil également armé d'aiguille. Cherchant à nouer ces fils en dernier lieu, on force l'arcade décollée à remonter dans la fistule , à se placer dans la vessie en même temps que les lèvres de l'ouverture pathologique viennent se mettre en contact au-dessous : le lambeau emprunté ainsi au vagin proémine dans la vessie et se trouve réellement à cheval sur la suture. Ce procédé, qui me semblait offrir quelques chances de succès , n'en a pas moins échoué chez la seule malade que j'y ai soumise ; mais il faut dire que la fistule avait plus d'un pouce de diamètre , que toutes les parties du vagin étaient depuis longtemps dénaturées par des tentatives d'opérations de toute nature. Mon intention , en supposant que l'agglutination se fût faite , était de couper , au bout de dix ou quinze jours, d'abord une des extrémités , et un peu plus tard l'autre extrémité du lambeau, puis de laisser cicatriser insensiblement la plaie. » ( Velpeau, Méd. opér., tome I, page 704. )
M. Velpeau a tenté l'adhérence du contour de la fistule avec la paroi postérieure du vagin. Il cautérise énergiquement ces parties, et les amène ensuite au point de contact, en soulevant fortement la cloison recto-vaginale , et en la maintenant relevée au moyen de tampons ou de corps dilatants introduits dans le rectum: on pourrait plus tard rétablir lacontinuité du vagin en laissant sur la fistule un opercule de tissu qu'on y aurait ainsi collé. On trouvera l'idée première de cette opération dans une observation de M. Vidal que nous citerons plus tard. Peut-être ne pourrait-on pas maintenir en contact la cloison recto-vaginale, par une compression exercée à travers le rectum , avec la cloison vésico-vaginale, laquelle n'offre pas de point d'appui ; le rectum d'ailleurs ne supporterait pas le tamponnement
MALADIES DES FEMMES
aussi longtemps qu'il serait nécessaire pour l'adhésion des deux surfaces.
N. ProcédêdcM. Leroy d' Etioles. Dans l'article cité de la Gazette des Hôpitaux, quant à cette question des sections, M. Leroy dit :
«Aces deux procédés d'autoplastie,j'ai proposé d'en substituer un qui a peut être des inconvénients, mais qui du moins est exempt de ceux que je viens de signaler. Ce procédé , le voici : une incision est faite au périnée, au-dessous de la fourchette ; on la prolonge dans l'espace celluleux intermédiaire au rectum et au vagin, jusqu'à l'endroit où les parois des deux conduits s'accollent intimement pour former la cloison. Deux incisions longitudinales , pratiquées sur la paroi postérieure du vagin , viennent tomber perpendiculairement sur la première ; la ligne ponctuée indique le trajet des incisions , il en résulte un lambeau qui , au moyen des fils passés dans les lèvres de la fistule , se relève, se retourne , et vient s'appliquer par sa surface saignante contre la cloison vésico-vaginale préalablement avivée.
» La traction des fils ayant lieu dans une direction perpendiculaire à celle de la cloison , et non parallèlement à cette direction, comme les ligatures ordinaires, elle n'expose pas à la déchirure des bords. Pour surcroît de précaution , l'on peut faire usage des fils de caoutchouc. Ce lambeau,, en forme de parallélogramme, comprenant toute l'épaisseur de la paroi du vagin , adhèrent par une large base au milieu même de ce conduit, par conséquent court et épais , se trouve par tous ces motifs dans de meilleures conditions de vitalité que le lambeau long, mince, pédicule, du procédé de M. Jobert. Quant à l'exécution , elle est facile , puisque la dissection du lambeau s'arrête là où l'union des parois du vagin et du rectum la rend difficile, précisément là où commence celle de M. Velpeau.
» Lorsqu'un temps assez long se sera écoulé après l'opération , pour faire supposer que les adhérences du lambeau à la paroi antérieure du vagin sont assez solides , on coupera le pédicule ou la base du lambeau, et la cavité du conduit vaginal se trouvera rétablie. » (Gazette des Hôpitaux, 13 septembre 1842.)
O. Méthode indirecte. Procédé de M. ridai. En 1831, M. Vidal (de Cassis) proposa et exécuta une opération nouvelle pour guérir les fistules vésico-vaginales ; au lieu d'aller vers la fistule pour l'oblitérer, M. Vidal laissa la solution de continuité anormale pour aller oblitérer l'ouverture naturelle du vagin. M. Vidal appela cette méthode , méthode indirecte.
M . Bouisson , de Marseille, soutint, en 1837, une thèse qui représente les principes de M. Vidal. M. Jeanselme les développa dans l'article déjà cité ùzX Expérience. Selon M. Bouisson, M. Vidal applique sa méthode : 1° aux pertes de substance qui comprennent la plus grande partie de la cloison vésico-vaginale ; 2° aux perforations qui ont résisté aux sutures , aux instruments inciseurs, aux cautérisations , etc. ; 3° lorsque les fistules sont très-reculées et qu'elles n'ont pas d'autres limites postérieures que l'utérus. M. Vidal , d'après M. Bouisson , est tellement convaincu de l'impuissance des autres procédés dans ce cas, qu'il propose, pour élargir le cadre d'application de ses idées, d'agrandir méthodiquement les fistules qui donnent déjà lieu à un écoulement sans intermittence , en ayant soin toutefois d'épargner le col de la vessie. (Thèse de Paris, 1837.) M. Jeanselme a , dans la dernière édition de son mémoire, intitulé : Examen critique des guérisonsde fistules vésico-vaginales , placé la question sous un autre point de vue. «On serait, dit-il , dans une erreur bien grande , si on pensait que M- Vidal a eu l'intention de conseiller l'obturation de la vulve dans tous les cas de fistule du bas-fond de la vessie ; ce chirurgien ne propose cette ressource que pour les grands délabrements de la cloison vésico-vaginale , que pour les cas dans lesquels les autres moyens chirurgicaux ont fait défaut. » Ces deux publications bien connues, la thèse de M. Michon qui les a reproduites , n'ont pas empêché M. Leroy de croire que M. Vidal proposait sa méthode comme méthode générale.
(Voy. Gazette des Hôpitaux , septembre 1842.)
Voici d'ailleurs les principes de la méthode indirecte et leurs développements tels qu'ils ont été présentés par l'auteur
FISTULES VAGINAL!- S,
lui-même , dans le cinquième volume de sa Pathologie externe :
« Tous les chirurgiens , dit M. Vidal , accusent l'action délétère de l'urine , qui vient compromettre les résultats des opérationsles plus méthodiques; ce seraitettte humeur qui , baignant continuellement la plaie , l'empêcherait de concevoir l'inflammation adhésive, sans laquelle il n'y a point de cicatrice possible. Il fout voir les efforts des chirurgiens pour empêcher l'urine de s'éloigner de la plaie ou la rendre moins délétère; il fout entendre leurs regrets de ne pouvoir placer la plaie qu'ils viennent de produire dans les conditions d'une solution de continuité tout à fait extérieure ! Il y a une réponse bien simple que ces mêmes chirurgiens ne font pas , et qui empêcherait d'accuser l'influence délétère de l'urine: ils devraient réfléchir à ce qui se passe à la suite de la taille vésicale. Dans cette méthode, une plaie est faite au corps de la vessie; celte plaie est continuellement baignée par l'urine : d'où vient qu'elle se réunit sous cette influence maligne ? C'est parce que la vessie qui vient d'être ouverte est dans des con ditions différentes que celle qui est ou verte depuis très -longtemps. En effet, quand nous sommes appelés pour faire une opération de fistule vésico-vaginale , la vessie a cessé depuis longtemps de remplir ses fonctions; ne retenant plus l'urine, elle revient sur elle-même, au point de ne plus constituer un réservoir , une cavité ; c'est une simple surface sur laquelle passe l'urine sans s'arrêter. Plus la fistule est large et ancienne, plus la vessie est effacée.
» J'ai déjà mentionné ce fait d'anatomie pathologique, fait qui a été connu par tous les chirurgiens, sans qu'ils aient su en tirer une conséquence pratique. »
On a objecté à M. Vidal que , dans la taille hypogastrique, la vessie, sur le point ouvert, était doublée de tissu cellulaire, ce qui était favorable à la cicatrisation , tandis que les tailles par le bas-fond de la vessie étaient plus souyent suivies de fistule, soit qn'on les pratiquât sur la femme ou sur l'homme, parce que là où portail l'incision, très-peu de tissus doublaient la solution de continuité. M. Vidal avoue, que les solutions de continuité du bas-
forvl n<- sont pas facilement curables; il reconnaît que le peu d'épaisseur des lèvres de la solution de continuité constitue une des difficultés de la cure; mais elles sont cependant curables , tandis que les fistules étendues sont, selon lui , incurables par les méthodes directes.
Continuons à citer lesopinions de M. Vidal d'après le texte : « Voici ce qui arrive après une suture faite à la solution de continuité d'une vessie qui se trouve dans un pareil état : dès que l'urine tend à s'accumuler , elle presse sur toutes les parois de la vessie; partout elle trouve une résistance proportionnée à l'ancienneté de la maladie; mais là où était la solution de continuité, là la résistance est moindre, car elle est formée par un tissu qui se déchire facilement, comme celui de toutes les cicatrices récentes, et la fistule se reproduit Ceci arrive pour la suture comme pour la vésicoplaslie. Supposez maintenant que la cicatrice soit assez forte pour résister ; comme la vessie ne peut se dilater, elle ne peut contenir qu'une très-petite quantité d'urine , et à chaque instant la malade est obligée d'uriner, ou bien il y a incontinence par regorgement. Ceci n'est pas une hypothèse, c'est un fait observé par nous ; voici dans quelles circonstances :
» Une femme, encore jeune, avait une fistule vésico-vaginale qui avait déjà été opérée, sans succès, par plusieurs méthodes et dans divers hôpitaux. L'urine, qui baignait continuellement les grandes et les petites lèvres , fit naître sur ces parties une éruption qui fut considérée comme vénérienne , et on fît recevoir cet te femme, en 1832, à l'hôpital du Midi. Je dirigeais alors le service des femmes vénériennes qui sont maintenant à Saint- Lazare. Ayant reconnu la fistule, sa position, son étendue ( l'index pouvait la traverser) , je voulus la guérir par la suture, et j'avais pris la résolution d'employer un procédé analogue à celui de Malagodi. J'avais réuni quelques confrères , parmi lesquels se trouvait M. Cullerier , et tout était prêt pour l'opération. Mais il nous fallait une chose indispensable pour une opération si difficile : il nous fallait une grande immobilité de la part de la malade; elle nous l'avait j>ro~
MALADIES DES FEMMES
mise, mais clic ne tint pas parole ; elle se livra à tant de mouvements qu'il me fut impossible de saisir les bords de la solution de continuité pour les rafraîchir.
Voulant cependant ne pas laisser aller la malade sans lui faire quelque chose ( ces mots m'obligent à dire que c'est en 1832 que cette opération a été faite ; il y a donc neuf ans ) , je plaçai au bout d'une pince à pansement un crayon de nitrate d'argent qui, avec la pince, formait une croix. J'introduisis cet instrument dans le vagin pour cautériser fortement les lèvres de la solution de continuité; mais en môme temps que la paroi antérieure du vagin était en rapport avec un bout de crayon, la paroi opposée était cautérisée par l'autre bout. Une grande partie de ce crayon fut fondue , de sorte que le vagin fut fortement brûlé. Le lendemain survint un gonflement énorme de ce canal, la paroi postérieure fut fortement appliquée contre l'antérieure, et l'ouverture que celle-ci présentait fut ainsi oblitérée. A mon grand étonnement, le lendemain, l'urine coula par lurèthre. Mais les envies d'uriner étaient très-fréquentes , absolument comme chez les personnes qui ont un gros calcul dans la vessie. Cet état dura près de quinze jours. Je voulus savoir alors ce qui s'était passé du côté du vagin , je plaçai donc la femme comme si j'allais l'opérer, et fis pénétrer un peu l'index dans le vagin; à l'instant je vis sortir une petite quantité de sang , puis de l'urine. Il était certain que j'avais détruit des adhérences qui existaient entre la paroi postérieure et la paroi intérieure du vagin, adhérences qui maintenaient des rapports, pouvant empêcher l'urine de couler. J'avais reproduit la fistule. Cette femme ne voulut plus se soumettre à une nouvelle opération.
» Je fis part de ce fait à la Société médicale d'émulation, et le journal hebdomadaire répéta une partie de ma communication. Je vis tout de suite le parti qu'il y avait à tirer de ce fait; je fis part de mes réflexions à plusieurs chirurgiens , et peu de temps après parurent les méthodes d'autoplastie que je ne revendique pas , mais dont je désire marquer l'origine. MM. Velpeau et Jobert, qui sont les vrais auteurs de l'autoplastie appli-
quée à l'infirmité dont il est ici question» ne virent , dans le résultat de mon opération , que le fait d'une pièce du vagin appliquée contre une partie du vagin qui était perforée. Quant à moi , ce tait me frappa aussi ; mais ce qui me préoccupa le plus , ce fut la circonstance de l'évacuation si fréquente des urines par l'urèthrc et l'impossibilité dans laquelle se trouvait la vessie de retenir cette humeur. Je vis alors qu'elle manquait de capacité , et je résolus de l'agrandir aux dépens du vagin. Je pris le parti de faire de la paroi postérieure du vagin le basfond de la vessie. Pour cela, il fallait oblitérer le vagin. Voici comment je procédai. » (Vidal, Traité de pathologie externe, tome v, p. 582.)
Déjà, dans plusieurs circonstances, en rédigeant cet article, nous avons fait remarquer le fait de l'incontinence d'urine chez les femmes dont la fistule était momentanément oblitérée. Ce fait est de la plus grande importance dans l'histoire des fistules vésico-vaginales et dans la thérapeutique ; elle indique que l'opération devra être faite de bonne heure, avant l'effacement de la cavité vésicale , ou si on la pratique tard , on pourrait essayer la méthode de M. Vidal , qui , selon ce chirurgien , est un ajoutage à la vessie. Voici d'ailleurs l'observation qui prouve au moins un commencement de succès, si le succès n'est pas complet.
« Une femme de trente-cinq ans , fortement constituée, portait une fistule du bas-fond de la vessie qui avait déjà résisté à plusieurs procédés. La suture fut d'abord pratiquée sans succès; mais l'écoulement continuel de l'urine par cette fistule, assez grande pour permettre l'introduction de plusieurs doigts, détermina M. Vidal à essayer l'occlusion du vagin. Il aviva avec le bistouri l'orifice du vagin , et y plaça trois points de suture simple à l'aide d'aiguilles qui facilitent cette opération , si pénible lorsqu'il faut embrasser une notable épaisseur des parties molles. Ces aiguilles sont fortes, longues de deux pouces, portées sur un petit manche, et terminées en fer de lance. Le chas , percé sur cette extrémité , est assez grand pour permettre d'y passer aisément une anse dejil ciré. Les deux aiguilles étant gar-
FISTULES VAGINALES
nies de leurs anses de fil , il traverse un des bords de l'orifice vulvaire , jusqu'à ce que ce chas paraisse entre les deux lèvres de la plaie. Il dégage alors avec des pinces l'anse de fil qu'il laisse prendre dans la plaie, après avoir retiré l'aiguille. Il procède de la même manière de l'autre côté, et a ainsi deux anses de fil pendantes entre les deux lèvres. Il passe alors l'une des deux anses dans l'autre, et celle-ci sert de conducteur pour faire traverser la lèvre opposée à l'un des deux fils. Ces aiguilles remplaceraient avantageusement celles qu'on emploie pour la suture du périnée , et dans d'autres cas analogues. La réunion dut être très-avancée , puisque la malade pouvait faire jaillir l'urine par l'urèthre, sans que, pendant près d'un mois , il s'en écoulât une seule goutte par le vagin. Les règles survinrent et furent chassées au dehors par le même canal ; mais un jour que les urines avaient de la difficulté à sortir , un élève voulant introduire une algalie dans l'urèthre , il la porta sur la cicatrice , qui fut ainsi déchirée. A l'instant du sang sortit, et les urines s'échappèrent par le vagin. La cicatrice n'était pas assez forte pour soutenir l'action mal dirigée de la sonde , mais elle l'était déjà assez pour contenir les lèvres de la plaie , puisque les fils avaient été retirés. » ( Bouisson , Thèses de la faculté de Paris, 1837.)
Cette méthode appelait la critique , car elle est basée sur des idées complètement en dehors des idées reçues. C'est M. Michon qui s'est chargé de l'attaquer. Puis est venu un plus puissant antagoniste , M. Blandin. Voici les arguments de M. Michon. Ceux de M. Blandin ont été produits dans des articles de ra Gazette des hôpitaux qui sont connus des lecteurs.
«Les dernières phrases de l'observation qu'on vient de lire doivent fixer un instant notre attention , dit M. Michon. La sonde, introduite plus ou moins méthodiquement par les lèvres, a-t-elle été la cause unique de la rupture de la cicatrice, ou bien cette rupture s'est-elle opérée sous rinfluence d'une perturbation morbide , et la sonde n'en a-t-elle été que l'occasion apparente? J'avoue ma tendance vers cette dernière supposition. L'observation nous démontre
tous les jours, dans le traitement des plaies , des accidents de ce genre , et j'ai déjà fait remarquer ailleurs combien était puissant le contact de l'urine pour détruire les effets plastiques, d'une réunion commencée. Au reste, quelle que soit l'hypothèse qu'on adopte à cet égard , l'observation reste ; et si on ne doit pas la compter pour un insuccès, assurément on ne peut pas la mettre au nombre des cas de réussite. Examinons maintenant la question au fond. Le succès de l'opération est-il désirable? je ne le pense pas Est-il probable qu'on puisse obtenir l'occlusion de la vulve? je ne le pense pas. En admettant le résultat heureux de l'opération de M. Vidal , on ne saurait considérer ce résultat comme une guérison de fistule vésico- vaginale, ce ne serait guère qu'une infirmité substituée à une autre infirmité. Par cette opération, en effet, non-seulement on oblitérerait le vagin, mais on constituerait une poche urinaire formée de pièces dissemblables , dont la vitalité n'est pas également résistante aux qualités irritantes de l'urine. Cette poche, formée en partie par la vessie, par le vagin , par le col de l'utérus , aurait en haut une ouverture libre, conduisant par la cavité utérine jusque dans le péritoine , en bas , une autre ouverture représentée par l'urèthre, à laquelle il faut arriver par la perforation de la vessie. Cette poche serait nécessairement privée , dans la plus grande partie de son étendue , de la contractilité nécessaire pour évacuer le liquide urineux. Le séjour de ce liquide ne l'altérera-t-il pas? ne contractera-t il pas des qualités délétères? ne donnera-t-il pas naissance à des formations calculeuses , comme des observations analogues semblent le faire craindre ? Du côté de la matrice , s'accoutumera-t-il à baigner dans l'urine? ne résultera-t-il pas de cette circonstance des inflammations redoutables? Enfin, jusqu'à quel point est-on assuré que le liquide ne puisse pas pénétrer en nature par la cavité de l'utérus jusque dans les trompes et dans le péritoine ? Ces objections auxquels on n'a pas , que je sache , répondu, me paraissent difficiles à résoudre.
»Si cependant, peu touché de ces rai- [ sons , on voulait recourir à cette opéra-
MALADIES DES FEMMES
tion , j'ai dit qu'il était peu probable qu'on vînt à agglutiner les bords de l'orifice du vagin. Quand on réunit les fistules urinaires, le principal obstacle au succès est le contact de l'urine avec les lèvres de la plaie, et son infiltration entre ces lèvres. 11 est impossible d'empêcher que ce contact ait lieu , et je ne vois pas par quel moyen on pourrait s'opposer à ce que l'urine s'insinuât entre les bords avivés de la vulve.» (Thèse de concours pour la chaire de Kicherand. )
Voici ce que M. Vidal répond : « Cette opération a été jugée assez légèrement.
Si M. Michon, dans sa thèse de concours, eût eu le temps d'examiner tous les éléments de la grave question qui a été soulevée par ce fait ( l'observation extraite de M. Bouisson), il eût évité de réfuter des arguments que j'avais réfutés , et i' se serait dispensé volontiers d'en présenter qui se trouvaient détruits par le fait qui s'est passé à l'hôpital du Midi, en présence de plusieurs élèves , en présence de M. A. Bérard, fait que Guerbois a pu constater, quand il Gt sa thèse de concours sur les fistules vésico-vaginales.
Mon opération n'a pas réussi , je le sais, je l'ai dit, je l'ai imprimé. J'ai chez moi l'observation rédigée par un élève de mon service : la guérison était indiquée, et j'ai retardé l'impression de ce fait, parce que je crois que pour parler dune guérison de fistule vésico-vaginale, il faut attendre au moins trois mois après la guérison supposée; si tous les chirurgiens en faisaient autant, mus aurions moins de fausses monnaies en circulation.
» Mais voici à quoi sertee demi-succès.
Il sert à prouver: 1° que les règles peuvent passer par l'urèthre ; 2" que l'urine peut être chassée par cette nouvelle vessie, et qu'elles peuvent jaillir ; 3° que ces urines n'entrent pas dans la matrice pour passer par les trompes et aller inonder le péritoine ( mes explications sur les injections intra-utérines prouvent d'ailleurs combien il est difficile de faire passer du liquide dans les trompes ) ; 4" la cicatrice s'est assez maintenue pour me faire penser que les dépôts calcaires ne se feraient pas facilement dans cette nouvelle vessie. Quant au reproche d'imperfection qui est adressé à ce nouvel organe, j'avoue qu'il
est mérité ; il est si bien mérité , si bien reconnu, qu'on pouvait s'épargner la peine de le faire. Je n'ai jamais prétendu établir de toutes pièces une vessie aussi parfaite que celle qui existait avant la fistule. Quand on dit que je remplace une infirmité par une autre intimité, on dit qu'on n'a pas voulu connaître l'ensemble du fait, voilà tout.
» La difficulté de fermer l'orifice du vagin est réelle; l'impossibilité est une assertion. L'argument qui consiste à dire que je prive la femme de son plus bel attribut , que je lui enlève son sexe , qu'elle ne pourra plus être fécondée . cet argument est un de ceux que je ne réfute pas.» (Vidal de Cassis, Traité de pathologie externe, page 15. )
P. L'auteur (M.Fabre). Il nous semble qu'on s'est souvent trop éloigné des principes de lamédecine opératoire des fistules, quand on en a été au traitement de celles qui nous occupent ici. Il est vrai que ces fistules diffèrent, sous beaucoup de rapports, des autres, et nous nous rappelons qu'au début de cet important article, nous avons dit qu'on avait un peu abusé du mot fistule en l'appliquant aux perforations du bas-fond de la vessie. Cependant ce n'est pas sans réflexion qu'on a ainsi dénommé les maladies qui nous occupent. Les praticiens , après avoir vu échouer à peu près tous les moyens que nous venons de faire connaître , retourneront sansdoute comme nous aux principes et se demanderont comme nous si , en soumettant ces fistules aux règles de médecine opératoire , qui nous dirigent dans les procédés par incision de la fistule anale, on n'obtiendrait pas enfin des résultats meilleurs que ceux qui nous sont offerts tous les jours. Ainsi, selon nous, on pourrait inciser le pont qui existe entre la perforation du basfond de la vessie et le méat urinaire , et diriger la cicatrisation d'arrière en avant, comme l'avait proposé Dupuytren pour réunir les divisions du voile du palais. Dupuytren proposait la cautérisation avec le nitrate d'argent. On se rappelle que nous avons émis une idée analogue pour la réunion des déchirures périnéales.
Ainsi on ferait ici l'opération comme celle de la fistule à l'anus; et comme ici
(1) Transact. mcd„ t. VI, p 283, 293.
FISTULES VAGFNVLFS.
on coupe le sphincter anal, dans les cas de fistule vésico-vaginale, on couperait le sphincter de la vessie ; seulement le pansement diffère : on comprend de suite que le procédé que nous proposons serait surtout applicable dans les cas de fistules longitudinales, c'est-à-dire selon la direction de l'axe de l'urètre.
Appréciation générale. « Il me reste actuellement un devoir pénible à remplir, dit M. Velpeau, c'est de dire que , parmi les exemples cités de fistules vésico-vagi nalcs guéries, il n'en est qu'un très petit nombre qui soient tout à fait à l'abri de contestation. II est certain , ainsi que l'a établi M.Jeanselme (1) dans un mémoire détaillé sur ce sujet , que les faits attribués à Desault par Chopart, à Flamand par M. Ehrmann ou par Deyber , à Dupuytren par MM. Sanson et Paillard, à M. Nœgœlé , à M. Malagodi, à M. Jobert, et plusieurs autres qui appartiennent à M Lallemand, sont loin d'être concluants.
» Pour s'entendre et permettre à la science de marcher sous ce point de vue, il faut diviser les fistules urinaires de la femme en trois classes. Celles qui font communiquer l'urèlhre avec le vagin peuvent être traitées avec succès par la cautérisation ou par la suture. Tout indique qu'on en ferait disparaître aussi un certain nombre en prenant la précaution de sonder la femme chaque fois qu'elle a besoin d'uriner, et de ne point lui permettre de vider sa vessie spontanément.
J'ai réussi une fois de cette façon. Chez une autre femme que j'ai opérée en 1838, à la Charité , je m'en suis tenu à l'extirpation de la bride urétrale qui séparait Ja fistule du méat urinaire. Comme le col de la vessie était intact, cette petite opération eut un plein succès, et les urines purent être lancées ensuite comme avant la maladie. Les fistules qui occupent le col de la vessie ou la racine de Furèthre, en d'autres termes celles qui se sont établies aux dépens dutrigone vésical, paraissent encore susceptibles de guérison radicale. Il n'est pas douteux pour moi que plusieurs des malades traitées par M. Lallemand et par M. Jobert aient été dans ce cas. Tout indique que les guérisons attri- (i) L'Expérience, tome I , p. 257 , 270.
buées à Dupuytren et à d'autres appartenaient aussi à celte classe de fistules. C'est probablement pour avoir perdu de vue une telle distinction, que divers praticiens ont été scandalisés des doutes émis à leur égard par M. Jeanselme, dans son mémoire. Quant aux fistules du corps de la vessie, il n'y a point d'observation jusqu'ici qui prouve sans réplique qu'on les ait guéries. Levret, Deleurye disent bien, il est vrai, que l'abaissement de l'utérus et de son col en triomphe alors ; mais on voit dans l'observation de M. llorner fi), que des tractions exercées sur le col de la matrice avec un éphelcomètre ont été insuffisantes pour guérir celles qu'on a traitées jusqu'ici de la sorte.
» Il faut d'ailleurs savoir que les fistules du corps et du bas-fond de la vessie présentent des variétés nombreuses. Chez plusieurs des femmes que j'ai observées , la cloison vésico-vaginale était si complètement détruite que la vessie et le vagin ne faisaient plus qu'une seule et même cavité , que la paroi antérieure de la vessie , cessant d'être soutenue , descendait jusqu'à la vulve , sous forme d'un fungus rougeâtre, qu'il eût été ridicule de songer à guérir une pareille infirmité autrement que par la méthode de M. Vidal. J'ai pu observer deux femmes dont la fistule était tellement élevée, que son bord supérieur était représenté par la face antérieure du col de l'utérus. N'est-il pas évident que la cautérisation ou l'avivement combiné avec l'abaissement de la matrice eussent offert dans ces cas quelque chance de succès ? Chez une autre femme , la fistule du basfond de la vessie , de forme circulaire , se trouvait assez en dehors de la ligne médiane pour qu'on pût la fermer assez complètement, au moyen de légères pressions exercées par le vagin.
» En conséquence , il conviendrait à l'avenir de ne point citer de guérisons de fistules vésico-vaginales sans en indiquer avec rigueur le siège précis, la forme, les dimensions. C'est là ce que paraît exiger M. Jeanselme, et je crois que la pratique s'en trouverait bien. »
» En définitive cependant, je dirai que les fistules urétro-vaginales cèdent , sans trop de difficultés , aux ressources de l'art (i) Gazette médicale, 1838, p. 124.
MALADIES DES FEMMES
ou aux efforts médicalcurs de l'organisme ; que celles du trigone vésical disparaissent rarement quand elles ont plus de huit à dix lignes de diamètre ; que celles des points les plus élevés du vagin ne paraissent pas non plus absolument incurables ; mais que, pour celles du bas-fond, sans être tout à fait aussi incrédule que M. Jeanselme, je suis pourtant forcé d'avouer qu'il y a lieu de révoquer en doute la presque totalité des cas de guérison qui en ont été publiés jusqu'ici. » (Médecine opérât. , tom. iv, pag. 448.)
On voit que l'opinion de M. Velpeau n'est pas fort éloignée de celle qui nie V existence d'un fait bien constaté , bien authentique, de guérison de fistule avec perte de substance du bas-fond, même de la vessie. Cette opinion est celle de M.Vidal, et entre lui et M. Velpeau il n'y a pas place pour une nuance d'opinion, surtout quand on sait que M. Velpeau devient toujours plus incrédule sur les faits de guérison qu'il semblait accepter autrefois.
Notre opinion, un peu fataliste sur cette question, devrait, il semble, nous conduire à la négation de toute médecine opératoire dans les cas de fistule du basfond de la vessie ; elle semblerait en même temps une amère critique de l'étendue et de l'importance que nous avons données à cette question dans un livre qui s'adresse surtout aux praticiens. Nous ne le pensons pas , parce que nous ne croyons pas que ce qui a été impossible jusqu'à présentie soit toujours ; ainsi nous ne croyons pas à l'incurabilité de ces fistules ; mais nous prétendons que cette cure est on ne peut plus difficile , et que le bon moyen n'est pas encore complètement trouvé. Il naîtra des efforts des chirurgiens modernes, et des lumières déjà répandues sur cette question. C'est pour cela que nous avons cherché à rassembler le plus de ces lumières, avec l'impartialité sans laquelle on ne fait rien d'important en pratique. Ceux qui connaissent le nombre des malheureuses dont les jours sont abreuvés d'amertume par cette dégoûtante infirmité, nous pardonneront les longueurs de cette partie de notre ouvrage.
Traitement palliatif. En cas d'incurabilité, un tampon ovoïde en gomme élas-
tique serait très-applicable. Ce sont alors surtout des moyens de propreté qu'il faut. On protégera les organes contre l'âcreté des urines ; on recevra ce liquide de manière à ce qu'il incommode le moins possible la malade. Pour cela, l'instrument de J.-L. Petit, appelé trou d'enfer, est très-convenable, si l'on croit ce chirurgien illustre ; mais malheureusement ce trou d'enfer n'est pas décrit. On s'est donc trouvé dans l'impossibilité d'en tirer parti depuis. Heureusement , dit M. Velpeau, celui de Féburier, qu'on rencontre chez la plupart des fabricants d'instruments en gomme élastique , ne laisse rien à désirer sur ce point ; c'est une sorte de cuvette en caoutchouc , qui peut être maintenue au devant de la vulve et se prolonger dans le vagin , sans empêcher la femme de marcher ou de se livrer à ses occupations habituelles. M. Barnes qui, par suite de la fréquence des fistules vésico - vaginales chez les femmes anglaises , a nombre de fois été forcé de s'en occuper , se sert d'une bouteille allongée en gomme élastique, susceptible d'être placée dans le vagin, et qui offre, sur la face antérieure, une ouverture dans laquelle on fixe une éponge, qu'on dirige du côté de la fistule, afin que l'urine s'y engage peu à peu. La malade retire le tout deux ou trois fois le jour, en chasse le fluide urinaire par la simple pression , pression qui réagit sur l'éponge et vide en entier l'instrument. MM. Guillon et Dugès ont imaginé, de leur côté , chacun un instrument que l'on peut considérer comme un perfectionnement de celui de Barnes. (Velpeau, Méd.
opérât. . tom. iv.
Si on était privé de ces moyens, la seule ressource qui restât à la femme , serait de se garnir d'épongés fines, de linge sec, de papier de soie , qu'elle renouvellerait un plus ou moins grand nombre de fois chaque jour. M. Chailly (1) a proposé la position demi-fléchie sur le ventre, et cela dans l'intention de forcer les urines à s'échapper par l'urètre, ou la sonde, ou le siphon aspirateur qu'on pourrait y placer, et de les empêcher de se porter vers la fistule. Ce moyen a pour premier inconvénient de manquer le but; secondement, il est impossible à la plupart des femmes de conserver cette position au delà d'un
FISTULES UECTO -VA<;iML£S.
jour ou deux. M. Schrœger et Sanson ont essayé dès longtemps ce moyen et n'en ont retiré aucun fruit; ils l'ont alors rejeté, se motivant sur les douleurs, les escarres qu'il menaçait de produire sur les genoux , les coudes ou les épines iliaques.
S 2. Fistules recto-vaginales.
La pathologie de ces fistules est moins connue que celle des fistules que nous venons d'étudier ; mais leur thérapeutique est plus avancée, ou pour mieux dire plus heureuse. Aussi c'est à des divisions puisées dans la thérapeutique que nous allons soumettre ce paragraphe.
Les fistules recto-vaginales, comme les précédentes, sont le plus souvent produites par les désordres qui suivent un accouchement long, laborieux , par des manœuvres mal dirigées. On ne les confondra pas avec les fistules vulvo-rectales dont il a été question quand nous avons traité des maladies de la vulve. On a vu de ces fistules causées par une espèce d'empalement, par des chutes sur des corps plus ou moins pointus, accident dont nous avons cité des exemples , quand il a été question des lésions physiques de la vulve et du vagin. D'ailleurs , quand nous en serons à la cautérisation , nous citerons un exemple remarquable de ces fistules accidentelles : exemple puisé dans la pratique de M. Amussat. On a encore ici parlé des ulcères vénériens qui pouvaient perforer la cloison vagino-rectale ; mais, que nous sachions, il existe peu d'observations bien faites à l'appui de cette assertion, bien que M. Michon dise que dans bon nombre de cas , la fistule en question reconnaît une cause vénérienne.
( Thèse citée, p. 194. )
On ne s'étonnera pas de voir rappeler seulement ici les fistules qui sont une des dernières conséquences du cancer du rectum ou du vagin. Ces fistules ne sont qu'un épiphénomène de la grave dégénérescence qui affecte ces deux canaux; il n'est jamais question alors de traiter l'infirmité.
Les fistules recto-vaginales ont nécessairement de grandes analogies avec les fistules qui sont la conséquence de la perforation de la cloison vésico-vaginale. En effet , dans les formes , l'étendue , la di-
rection , on observe à peu près dans ces fistules les mêmes variétés qu'on a observées dans les fistules que nous venons de décrire.
Par les fistules recto-vaginales passent surtout des excréments qui viennent souiller le vagin. C'est donc là une dégoûtante infirmité ; et pourtant elle est moins grave encore que celle causée par les fistules vésico-vaginales. Car , pour que les matières passent, il faut que la fistule soit assez large ou que ces matières soient liquides. L'écoulement n'est d'ailleurs jamais aussi continu que dans les cas de fistules vésico-vaginales.
Au point de vue thérapeutique, qui estle plus important pour les praticiens, on peut diviser ainsi les fistules recto vaginales; 1° celles dont les seuls efforts de l'organisation triomphent , ce qui rend les opérations inutiles; 2" celles dont la guérison est aidée par la nature , mais dont la cure complète nécessite une opération ; 3° celles qui sont totalement incurables et qui résistent aux efforts de la nature et à tous les artifices de l'art ; 4° Les faits de fistules appartenant à cette catégorie et qui guérissent spontanément : ces faits sont incontestables et incontestés. Levret en a observé un assez grand nombre , puisqu'il fait remarquer qu'il a mis à profit les enseignements de la nature pour accomplir la cure radicale de ces maladies. Voici ce que faisait Levret :
Lorsque les femmes, à la suite de couches , avaient une perforation de la cloison recto-vaginale , il les faisait lever peu de temps après leur accouchement , pour que l'utérus, encore volumineux et lourd, éprouvât une espèce de prolapsus en vertu de son propre poids et vînt, par ce moyen , rapprocher les bords de la fistule.
Nous croyons qu'on peut considérer comme un fait de guérison spontanée celui que rapporte M. Velpeau. C'est une femme qui, affectée depuis huit mois, d'une fistule recto-vaginale, guérit au bout de quinze jours par desimpies injections de vin rouge. ( Voyez le 4e vol. de la Médecine opératoire de M. Velpeau , page 452. ) Mais voici un fait des plus intéressants que nous donnons avec détail. Madame B..., âgée de vingt-neuf ans, d'une constitution faible et délicate , ma-
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riéc depuis plusieurs années , déjà mère de deux enfants, accoucha, au mois de février 1829, d'un enfant fort et dont la tète était grosse. L'accouchement fut heureux et naturel; mais, quelques jours après , on s'aperçut de l'existence d'un abcès dans la cloison recto-vaginale, vers l'ouverture du vagin. Cet abcès s'ouvrit naturellement du côté de ce canal et donna issue à un pus de bonne qualité. On agrandit cette ouverture pour favoriser la sortie du pus, et M. Huard , mon confrère, qui avait soigné la malade jusqu'à ce moment, m'appela en consultation avec M. Saint-Lambert. Nous nous aperçûmes tous que la portion de la membrane muqueuse du rectum , qui formait la paroi postérieure de l'abcès , était dans un état de mortification ; bientôt elle fut entraînée par la suppuration , et il en résulta une communication entre le vagin et le rectum. On crut pouvoir produire l'oblitération de cette ouverture en empêchant quelle ne servît de passage ;iux matières stercorales et aux mucosités vaginales, par le moyen d'une mèche introduite dans l'anus à l'aide d'une sonde, et d'un tampon de charpie placé dans le vagin.
Le tampon était ôté de temps en temps , et des injections étaient faites pour nettoyer le vagin; mais nonobstant l'emploi de ce moyen, les vents passaient par le canal , à moins qu'on ne donnât une forte dimension au tampon , ce qui alors agrandissait la plaie et faisait souffrir la malade. On renonça à l'emploi de ces moyens , et on se contenta de placer dans, l'anus un petit tuyau d°. buis , de deux lignes de diamètre, pour donner aux vents une issue continuelle. Il produisit l'effet qu'on désirait : les vents et le pus ne sortaient plus que par ce conduit, et cependant, trois semaines après l'établissement de la fistule, celle ci avait augmenté au lieu d'avoir diminué en étendue, ayant alors dix à douze lignes d'ouverture en longueur du côté du vagin , et trois à quatre pouces du côté du rectum, se terminant par une espèce de cul-de-sac dans le tissu cellulaire formant la cloison recto-vaginale, et sétendant jusqu'au sphincter qui était intact. Nous consultâmes alors de célèbres chirurgiens de Paris : ils témoignèrent avoir peu d'espoir de la guèrison,
conseillèrent des soins de propreté et peu d'autres moyens. Nous nous bornâmes donc à prescrire le repos sur le côté, et des lotions émollientes fréquentes. Le repos ne fut pas continué aussi longtemps que nous l'aurions désiré ; cependant le mal avait déjà diminué beaucoup pendant le temps où la malade s'était décidée à rester couchée. Depuis l'amélioration a continué , et maintenant la fistule est parfaitement guérie depuis longtemps. ( Observation recueillie par M. Philippe de iMortagne.)
« Il serait important de déterminer ici à quelle époque de la maladie le chirurgien ne doit plus compter sur une guérison spontanée , avant d'avoir recours à des procédés chirurgicaux. Mais c'est là une question qu'il est difficile de résoudre en se basant sur des faits : ainsi , dans quelques cas, tout travail de réparation est terminé le huitième ou le dixième jour, comme on le voit dans les observations de M. Scott. Dans d'autres cas aussi, la nature travaille sans cesse et opère quelquefois des résultats inespérés, comme l'observation de M. Philippe nous en fournit un exemple : il est bien difficile, je crois, d'établir des règles précises sur l'opportunité de l'opération; du reste, comme le chirurgien a à sa disposition d'autres moyens , il doit employer d'abord ceux qui peuvent favoriser le travail de la nature, et venir aux plus violents, lorsque les premiers auront complètement échoué. » ( Michon , Thèse citée. )
Il serait difficile de répondre à toutes les questions posées par M. Michon. Mais nous ferons ici quelques réflexions qui aideront à comprendre certains faits de l'histoire des fistules qui nous occupent et qui ne seront pas inutiles pour leur traitement.
Les fistules les plus élevées sont les plus graves, les plus difficiles à guérir. A diamètre égal, c'est donc la fistule la plus éloignée du sphincter qui est la plus grave. En effet, plus on s'éloigne de cette portion du rectum , plus mince est la cloison vagino-rectale. En haut, la perforation est directe; de là, plus de facilité pour les matières qui entretiennent la fistule et qui passent d'un conduit à l'autre; de là aussi , plus de difficultés , moins de chances
FISTULES VAGlJNALtS.
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pour la réunion , car on ne pourra pas affronter de larges surfaces. Ajoutez les difficultés plus grandes pour une opération qui s'éloigne de la surface cutanée , et vous conviendrez de la justesse de la proposition que nous venons d'émettre.
Les chances d'une plus facile cure radicale, soit spontanée, soit chirurgicale, ne sont pas seulement dues à l'obliquité du trajet de la fistule qu'avoisine le sphincter,- elles ne dépendent pas seulement delà plus grande épaisseur des parties sur ce point, mais d'un fait physiologique important à connaître A l'extrémité inférieure du rectum, entre les replis de la muqueuse, sont de petits godets de lacunes au fond desquelles peut s'ouvrir la fistule qui part du vagin. Quand l'ouverture rectale a cette disposition , on comprend que la fistule est dans les meilleures dispositions possibles pour être moins incommode et pour offrir plus de chances aux guerisons , soit tout à fait naturelles, soit aidées des moyens chirurgicaux. Elle a alors les avantages des fistules qui atteignent un canal dont les fonctions sont intermittentes et des avantages particuliers.
Ainsi, quand les matières viennent à être expulsées du rectum au moment de la défécation, il y a une espèce de renversement , de chute de la muqueuse qui tapisse la partie inférieure du rectum , les replis , les espèces de valvules formées par la muqueuse, viennent oblitérer l'ouverture rectale de la fistule. Etquand cette fistule est très-basse , il peut y avoir deux dispositions valvulaires qui empêchent le passage des matières d'un canal dans l'autre ; la première formée par l'obliquité du trajet fistuleux; l'autre par les replis muqueux dont nous avons parlé. Ce sont du moins là les explications données par M. Vidal de la facilité plus grande de la cure des fistules qui sont à la partie inférieure du rectum. La justesse de ces remarques se fait surtout remarquer dans l'histoire des fistules dont le point de départ est à la vulve et l'aboutissant au rectum, fistules que M. Vidal appelle vulvorectales.
On peut avancer que la plupart des fistules recto -vaginales, surtout celles qui proviennent de déchirures pendant
/ l'accouchement , peuvent être soumises à une opération avec plus ou moins de chances de réussite, suivant les divers états qu'elles peuvent présenter. Mais il est plusieurs variétés de fistules dont les principales doivent être indiquées; car un procédé qui convient dans un cas , pourrait être inutile ou nuisible dans un autre. Entre les d<ux canaux existent quelquefois de petits trajets plus ou moins étendus, a M. Ricord , dit M. Michon , a eu occasion d'en observer plusieurs ; M. Demeaux m'a communiqué également un cas observé dans le service de M. Velpeau, chez une femme qui, à la suite d'un abcès à la vulve, avait eu secondairement un trajet qui communiquait dans le vagin et dans le rectum. C'est aux fistules de ce genre que la compression, la cautérisation , et enfin l'incision faite comme aux fistules stercorales, peut être appliquée avec succès; celles-là, indépendamment de leur étroitesse , qui en rend la cure plus facile, ont encore l'avantage de se trouver dans une région plus abondamment pourvue de parties molles, et assez rapprochées de l'extérieur, pour être facilement accessibles au chirurgien. ( Thèse citée. ) Il est évident que M. Michon parle ici des fistules vulvo-rcctales, de celles qui sont la suite fréquente des abcès des grandes et des petites lèvres dont il a déjà été question.
Le vagin, ajoutc-t-il, peut communiquer avec le rectum par une perforation qui aura été produite par des instruments tranchants, des corps contondants. Mais comme nous l'avons déjà dit, la cause la plus fréquente de ces solutions de continuité , c'est la déchirure déterminée par la tète du fœtus, par des instruments ou par des manœuvres inhabiles ou malheureuses. Les différentes variétés qui se rapportent à cette classe de fistules , ne djfierent guère les unes des autres que par la hauteur de leur siège, par leur étendue ou par leur direction. Chacune de ces circonstances donne lieu à des indications particulières. ( Michon. )
1° Les fistules réellement incurables et contre lesquelles toute opération serait une faute; ces fistules sont celles qui sont la conséquence de cancers du rectum, plus rarement de ceux du vagin. Ici la
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cloison recto-vaginale est détruite. 2° Il est des fistules peu étendues qui , ayant persisté après la réparation de désordres très-considérables, sont en général rebelles à toute espèce d'opération , et ne font que s'aggraver par ce mode de traitement. Nous avons signalé ces petites fistules qui persistent trop fréquemment après la périnéoraphie.
« Je ne saurais mieux les comparer , dit M. Michon, qu'à d'autres maladies du même genre, les fistules stercorales, qu'on voit souvent succéder aux anus contre nature traités par l'entérotomie , et contre lesquels viennent échouer communément nos ressources opératoires. »
( Thèse citée. ) En général ces petites fistules recto-vaginales ne doivent pas être opérées , quand déjà d'autres opérations ont été tentées plusieurs fois sans succès, et que chaque tentative aggrave la maladie.
3» La troisième catégorie qui ne nécessite pas d'opérations, comprend les fistules dans lesquelles la perte de substance, ou l'absence congénitale de la cloison recto-vaginale, a une trop grande étendue , comme on le voit dans le fait suivant :
Une jeune femme , entrée à l'hôpital de la Charité , se plaignait que les matières fécales sortaient par le vagin. Elle était d'une bonne constitution, bien conformée. Elle ne s'est jamais aperçue de son infirmité jusqu'à l'époque de son mariage ; elle l'attribuait à une rupture qui avait été produite pendant le coït; un examen attentif, et plusieurs fois répété , a permis de constater que chez cette malade il y avait absence complète de cloison rectovaginale ; on ne retrouvait pas le moindre vestige de déchirure. Malgré l'assertion de cette malade , le chirurgien pensa que cette disposition était congénitale , et que, si cette femme soutenait ne s'en être aperçue que depuis son mariage, c'était, ou par dissimulation , ou parce que en effet , à cause de l'ètroitesse de l'ouverture du vagin , les matières n'étaient retenues et n'étaient expulsées que par la défécation ; dans un cas de ce genre , toute opération deviendrait impossible. (Velpeau.
Toutes les fistules congénitales ne sont pas cependant dans le même cas. M. Dief-
fenbach en a opéré une avec un succès complet.
Opérations proposées pour la cure des fistules recto-vaginales».
Il est à peu près impossible de classer logiquement les nombreux procédés et de les rattacher à de vraies méthodes opératoires. Chaque procédé a en lui un caractère qui le différencie trop des autres pour que le groupe ne soit pas trop disparate. Cependant on peut, à la rigueur, rapporter ces procédés aux quatre chefs suivants : 1° compression; 2° cautérisation ; 3° suture; 4° incision.
1« Compression. Cullerier l'ancien avait fait construire un instrument pour cette espèce de compression. C'étaient deux lames métalliques protégées par un coussinet et recouvertes de taffetas gommé. Cullerier introduisait une ces lames dans le vagin, une autre dans le rectum, et, au moyen d'une vis de rappel , qui était à l'extrémité de ces deux lames, il pouvait les rapprocher et comprimer ainsi la cloison rectovaginale; c'était là en même temps un compresseur et un obturateur, car cet instrument avait la double prétention de faire adhérer les parois de la fistule les unes avec les autres , et d'empêcher les mucosités du rectum et du vagin d'arriver au contact des parties. Ce procédé a réussi, dit-on, entre les mains de Cullerier l'inventeur. Depuis il a échoué quand Cullerier neveu a voulu l'employer.
2° Cautérisation. C'est le moyen qui a été le plus souvent employé, soit seul, soit aidé d'autres moyens. Voici comment Dupuytren a appliqué le feu : la malade est placée sur le bord d'un lit ou d'une table , comme pour l'opération de la taille, les parois du vagin sont écartées , soit à l'aide d'un spéculum à deux valves , soit avec le spéculum à une seule valve et à long manche. Cet instrument permet de voir à nu l'ouverture , les parties voisines sont protégées soit avec du linge mouillé, soit avec de la charpie. Alors un cautère en forme de haricot , chauffe à blanc , eat porté sur la fistule, mais de manière à cautériser peu profondément pour ne pas s'exposer à produire une perte de substance. Cette cautérisation convient surtout aux fistules peu étendues. Il serait
FISTULES VAGINALES
inefficace pour cfiaeer des ouvertures d'un diamètre un peu étendu; car, après cette cautérisation, les bords de l'ouverture sont avivés par la chute de l'escarre ; le gonflement survient, et le rapprochement doit avoir lieu à la faveur de ce gonflement. Or, si récartement des bords est un peu considérable , ce moyen de rapprochement est insuffisant : le nitrate d'argent est presque toujours tenté , car c'est le caustique que les chirurgiens ont pour ainsi dire toujours à la main et qu'ils appliquent avec le plus de facilité. M.Dieffenbach, après avoir converti en fistule recto-vaginale un anus anormal , ouvert dans le vagin, a oblitéré tout à fait cette fistule par des cautérisations avec le nitrate d'argent. Voici d'ailleurs l'observation avec tous ses détails, parce qu'ils sont intéressants. La malade était une petite fille âgée de trois mois, bien développée pour cet âge ; elle présentait aussi toutes les apparences dune bonne santé.
Les parties externes de la génération avaient leur conformation naturelle ; l'anus était obturé , et les matières fécales s'écoulaient au dehors à travers une petite ouverture de trois à quatre lignes de diamètre , située dans la partie postérieure et supérieure du vagin.
L'opération fut pratiquée en deux temps. 1er temps. Une sonde cannelée courbe fut introduite dans le rectum par l'ouverture vaginale et poussée vers le périnée : alors on plongea la pointe d'un bistouri immédiatement derrière la fosse naviculaire , et on conduisit la lame d'avant en arrière jusqu'au point correspondant à l'extrémité de la sonde , sans cependant pénétrer dans la cannelure. L'incision ainsi pratiquée s'étendait presque jusqu'au coccyx, divisant la totalité du périnée. Alors, en écartant les lèvres de la solution de continuité , on aperçut l'extrémité inférieure du rectum terminée en cul-desac : on la sépara avec soin , à l'aide d'un bistouri , de la paroi postérieure du vagin; on l'ouvrit, et on la mit en contact avec les lèvres de la première incision. Des lotions d'eau fraîche , remplacées par des fomentations tièdes quand le travail de la suppuration fut établi , constituèrent i les moyens employés après l'opération. L'ouverture de la fistule se cicatrisa
parfaitement , après une seule cautérisation faite à l'aide de la pierre infernale.
Au bout de quatorze jours , pendant lesquels les matières trouvèrent par la plaie une issue facile , et qui n'avait été marquée par aucun accident , la cicatrisation était achevée.
2e temps. Trois semaines après cette première opération, on procéda à une seconde , dans le but de restaurer le périnée; on commença par séparer d'une manière plus complète la partie antérieure et inférieure du rectum , de la paroi postérieure du vagin , et les parties latérales de l'extrémité de l'intestin furent également détachées des lèvres de la première incision , avec lesquelles elles avaient contracté des adhérences. Quand la partie antérieure de l'intestin fut ainsi isolée, elle obéit à l'action des adhérences postérieures qui l'entraînaient en arrière.
On aviva les bords de la première solution de continuité dans la partie antérieure , afin d'en permettre la réunion ; et, après les avoir mis en contact, on réunit les parties profondes à l'aide de points de suture dont les fils furent coupés au niveau de la peau, tandis qu'on procéda à l'union des téguments au moyen de la suture entortillée , par un procédé semblable à celui qu'on emploie dans l'opération du bec-de-lièvre. Immédiatement après, on eut la satisfaction de voir les matières fécales s'échapper par l'anus artificiel. Une petite bougie fut introduite tous les jours dans le rectum ; on recommanda la plus exacte propreté. Le cinquième jour , on enleva les sutures et les aiguilles; l'adhésion était complète, l'opérateur avait rempli son but. ( Médicochirurg. Review. 1836. Ext. des lilterarische Annal, der gesaml. Ileilkunde.) Le nitrate d'argent est surtout employé pour compléter la cure de petits trajets à travers lesquels les matières passaient encore dans le vagin.
Les caustiques liquides peuvent offrir de très-graves inconvénients dans leur emploi , à cause de la profondeur à laquelle on est souvent obligé d'agir. Quelquefois cependant on a pu employer avec succès le nitrate acide de mercure , et nous citerons bientôt en détail une observation qui prouve l'efficacité de l'acide nitrique pur.
Dans le cas où les parois de ia fistule sont calleuses, on a proposé de scarifier d'abord ces callosités pour cautériser plus tard. M. Ricord s'est bien trouvé , dit-il , de cette pratique dans deux cas. « Lorsque les conduits sont étroits et un peu étendus, ce chirurgien procède de la manière suivante : un iil est roulé autour d'un petit stylet en platine ; celui-ci est imbibé de nitrate acide , et porté ensuite dans l'intérieur du trajet pour le cautériser dans toute son étendue : la guérison en est ordinairement la suite. C'est dans des cas de ce genre que M. Ricord a combiné la cautérisation et la compression.)» (Michon, Thèse cil ce , page 205. )
Voici l'observation communiquée par M. Amussat et à laquelle nous avons fait allusion plusieurs fois.
Fistule recto-vaginale accidentelle , chez une jeune fille âgée de dix-huit ans. Guérison en un mois -par des cautérisations réitérées avec une sonde de femme en argent trempée dans de l'acide nitrique pur.
Mademoiselle X..., âgée de dix-huit ans , tomba à l'âge de six ans , en courant sur des banquettes. Dans sa chute, l'extrémité d'un manche à balai pénétra dans le rectum et dans le vagin, et déchira la cloison recto-vaginale. Après avoir combattu les accidents inflammatoires qui survinrent, on remarqua bien, à ce qu'il paraît , qu'il existait une fistule ; car le mot banal, « la nature fera le reste» fut prononcé.
Quoi qu'il en soit de ces commémoratifs assez vagues, mademoiselle X... s'aperçut que son linge était taché d'une manière extraordinaire, ce qu'elle attribua d'abord , ainsi que ses parents , à des flueurs blanches ; mais ils furent bientôt détrompés par ce fait , que les lavements donnés par le rectum sortaient en partie par le vagin. Bref, la nature et le temps n'ayant apporté aucun changement dans les suites de l'accident , au moment de la marier on se décida à sortir de l'expectation si prolongée dans laquelle on était resté jusqu'alors.
Le 13 août dernier, j'examinai cette jeune personne; je constatai qu'il existait sur la cloison recto-vaginale , à une petite distance de la vulve, justement à l'en-
droit où aurait dû se trouver l'hymen qui avait été détruit par suite de l'accident , une perforation faisant communiquer le vagin avec le rectum. En mettant un doigt dans l'anus, j'arrivai à distinguer ce doigt en regardant dans le vagin , et j'aperçus distinctement l'ouverture delà fistule dans laquelle on aurait pu introduire facilement une grosse plume d'oie. Enfin , un lavement que je fis administrer par le rectum sortit en jet par l'ouverture vaginale accidentelle.
Je pensai d'abord à faire un ou deux points de suture, après avoir avivé légèrement les bords de la fistule; mais je voulus, avant d'employer ce moyen douloureux et si souvent inefficace dans les cas de ce genre , ou de fistules vésico-vaginales , essayer si , par la cautérisation avec l'acide nitrique, ou plutôt avec le nitrate d'argent sur-acidifié , je n'obtiendrais pas le résultat heureux auquel je suis arrivé plusieurs fois dans des cas de fistules urétrales, congénitales ou accidentelles chez l'homme , fistules qui aboutissaient tantôt à la fesse, tantôt à la cuisse , etc.
Je trempai donc un gros stylet d'argent dans de l'acide nitrique concentré, et je cautérisai les bords de l'ouverture fistuleusc, puis je fis des injections d'eau froide, et j'épongeai avec soin avec un petit linge mouillé que je laissai dans le vagin. Enfin, je recommandai d'observer une dicte sévère et de garder le repos et la position horizontale. Je dois dire ici qu'avant de commencer le traitement, j'avais fait prendre à la malade de l'eau de sedlilz dont l'effet est, comme tout le monde sait, de produire des garde-robes d'abord , puis de la constipation.
Trois jours après , je crois m'apercevoir que la fistule est rétrécie , et je pratique une nouvelle cautérisation avec une sonde d'argent de femme trempée dans l'acide nitrique.
Sans vouloir entrer ici dans le détail des cautérisations que j'ai pratiquées à deux, trois ou quatre jours d'intervalle , qu'il me suffise de dire que peu à peu la fistule s'est oblitérée, et que le 14 septembre, c'est-à-dire un mois après le commencement du traitement , j'ai constaté qu'il existait à la place de la perfo-
FISTULES VAGINALES
rnlion, une cicatrice assez solide pour nous permettre d'espérer une guérison durable.
Suture. Il est nécessaire et souvent indispensable de recourir à la suture dans les cas de fistules recto-vaginales un peu étendues : il est vrai que quelques habiles chirurgiens l'ont employée plus d'une fois sans succès , mais elle a déjà assez fréquemment réussi aujourd'hui pour que l'on soit autorisé à l'employer. On se rappelle peut-être l'exemple d'un succès par la suture que nous avons emprunté à Saucerotte. (^oîVDéchirures du périnée. ) Voici un cas de fistule recto-vaginale qui ressemble, sous plus d'un rapport, à celle de Saucerotte. Nous donnons en entier l'observation, parce que les faits de cette nature sont très-rares , surtout avec guérison complète, quand la lésion est trèsgrave.
Le i décembre 1834, madame D¥**, âgée de vingt-neuf ans , d'une taille élevée , d'une bonne santé , raconte que le 22 mars 1833 elle accoucha, par le forceps, d'un enfant mort, après être restée trois jours en travail; que le second jour elle eut de la fièvre , des douleurs très-vives, et qu'elle n'urina que dans l'après-midi du 23, à l'aide d'une sonde qui fat employée dix-huit jours; les intestins furent évacués ce jour avec beaucoup de peine et de difficultés , et la garde aperçut comme des débris de matière morte fixés aux environs des parties. Elle prit encore un purgatif le 27 , mais elle s'aperçut avec douleur qu'elle avait perdu la faculté de retenir ses matières fécales , qui s'écoulaient involontairement dans le lit. Depuis , la vessie reprit sa contractilité , et la malade recouvra sa saoté et ses forces. Mais, depuis le 27 jusqu'à présent, elle n'a jamais pu retenir les matières (excepté quand elle était très-constipée), qui passaient en tout temps et dans toutes les positions. Beaucoup de remèdes avaien t dé proposés et tentés, entre autres des éponges et des pessaires, mais sans succès. En l'examinant , je ne trouvai plus de vestige du périnée : une cicatrice, étendue de la commissure postérieure des lèvres , le long du bord interne de chaque tubérosité ischiatique, allait se perdre dans l'anus. En dilatant les parties large-
ment , je découvris à la partie postérieure du vagin une ouverture semi-lunaire de plus d'un demi-pouce en profondeur, et d'à peu près autant en largeur. Le doigt passait aisément à travers cette ouverture dans le rectum. Les parois postérieures et latérales du rectum paraissaient entières. Cette ouverture semi-lunaire comprenait une partie de la cloison postérieure du vagin , une portion de la paroi antérieure du rectum , et le sphincter qui y adhère.
De là l'impossibilité de retenir les matières dans le cul-de-sac du rectum, et de là aussi on pouvait conclure qu'il y avait eu une déchirure du périnée , de la paroi postérieure du vagin, et de la portion correspondante du rectum et du sphincter. Dans de telles circonstances , il fallait être réservé dans ses promesses; cependant je proposai l'opération suivante, dans la vue de rétablir, s'il était possible, l'usage du sphincter, afin de rendre la malade capable de retenir ses matières, ce qui était d'une grande importance pour cette personne , qui était d'une extrême propreté. Le 10 décembre, après les préparatifs convenables , j'avivai les bords de chaque côté de l'ouverture semi-lunaire, depuis la base de l'involucre du sphincter jusqu'à son sommet , comme cela se pratique habituellement dans le bec-de-lièvre. L'incision ressemblait alors à un V renversé. Les lèvres furent soigneusement réunies par deux sutures, l'une à travers le sphincter, et l'autre au-dessus. Aucun pansement ne fut fait. Repos, diète , eau d'orge, thé. La seule incommodité qui suivit cette opération fut une douleur dans la direction du coccyx et des reins pendant ce jour et la nuit suivante , mais sans symptômes fébriles, et une rétention d'urine pendant neuf jours, pour laquelle le cathéter fut employé. Le 13, les fils étant relâchés, furent coupés avec soin et retirés ; il y avait une union partielle dans un point du sphincter, avec des granulations de bonne nature en avant et en arrière. Les granulations furent légèrement touchées avec le nitrate d'argent, le 16 et les jours suivants. Le 17, rien n'ayant traversé les intestins depuis l'opération, j'ordonnai un peu d'huile de ricin. Le 18, une éva-
IM
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cuation alvine liquide. La malade ne se croit pas beaucoup mieux; mais il est clair que les granulations remplissent l'ouverture de plus en plus. Une grosse bougie en cire est introduite à deux ou trois pouces dans le rectum , tous les jours, et y séjourne quelque temps. Le 21 . huile de ricin dans le but d'exciter les intestins. Le 22. le matin, aussitôt que j'arrivai près de la malade , elle me dit avec une joie indicible : u J'ai le plaisir de vous apprendre que , quand l'huile fil son effet ce matin, je fus assez maitresse de moi pour passer de cette chambre dans l'escalier sans aucun embarras : c'est la première fois depuis mon accident» (20 mai). Même traitement , un peu moins de diète.
Le 25, les intestins ont agi naturellement. Une fois aujourd'hui la malade n'a point eu de difficulté à retenir ses matières. Les parties ne présentent plus maintenant qu'une ligne irrégulière , au lieu d'une profonde ouverture; les granulations ne sont pas entièrement cicatrisées. Promenade en voiture.
Le 24 janvier 1835 : j'ai vu madame D... deux fois depuis le mois dernier, et touché avec le caustique les parties , qui sont maintenant tout à fait cicatrisées. A la place de la vaste déchirure , on ne voit plus qu'une lame irrégulière. Madame D... me répète que , depuis le 22, elle a toujours parfaitement gardé ses matières, et que quelquefois même elle est obligée de se purger.
Janvier 1836 : madame D... a donné naissance à un enfant vivant, sans que son état ait changé. ( Médical Gazette, tome xvm, page 49.)
Le docteur Scott , dans un cas de déchirure de la cloison recto-vaginale , à la suite d'un accouchement laborieux , attira le vagin en bas avec un crochet, puis il rafraîchit les bords de l'ouverture à l'aide d'un bistouri boutonné; il fit ensuite la coaptation et la maintint ainsi avec trois sutures. Le succès fut presque complet.
Voici une autre observation de succès de la suture que nous empruntons au journal London Médical Gazette, t. x, p. 687, et que nous analyserons seulement.
Ici la fistule avait son siège à environ deux pouces de l'orifice vaginal ; elle était assez large pour admettre an doigt; les
lèvres étaient très - dures et calleuses. La muqueuse du rectum proé minait dans le vagin.
Le 13 juin, après l'effet d'un purgatif et d'un lavement , la malade fut placée dans la position classique de l'opération de la taille périnéale. La partie supérieure du vagin était repoussée en arrière à l'aide d'une spatule. M. Scott saisit les bords de l'ouverture fistuleuse avec une pince èrigne, fit l'avivement avec un bistouri à pointe mousse ; trois aiguilles portant un fil furent passées avec un porteaiguille . à travers les bords de la fistule, qui furent exactement rapprochés et affrontés.
Les fils furent extraits cinq jours après l'opération. Jusqu'au 27 juin, aucune matière fécale n'avait passé à travers la fistule; il en sortit ce jour-là une petite quantité. On constata alors que la cicatrisation était complète , sauf une trèspetite ouverture vers le bord externe qui se ferma spontanément au bout de quelque temps. La malade sortit le 19 juillet dans un état de guérison parfaite.
Les difficultés de l'opération sont surtout relatives à la position de la fistule. Ainsi, lorsqu'elle est très-rapprochée de l'entrée de la vulve, ou quand on peut assez facilement atteindre le vagin, l'opération ne présente pas de grandes difficultés dans son exécution. Alors , en effet , une aiguille à suture suffit ordinairement , et on peut pratiquer indifféremment le point du pelletier, ou la suture à points séparés. Quand l'ouverture fistuleuse est profondément située, que le vagin ne peut pas être ramené vers la vulve, la manœuvre devient plus difficile. C'est alors que des instruments spéciaux deviennent nécessaires. C'est alors que le porte-aiguille de M. Roux, celui de M. Dietfenbach , et mieux celui de M. Fauraytier, trouvent leur emploi. Voici d'ailleurs les détails du manuel opératoire : la malade , convenablement préparée , est placée sur un lit , les cuisses écartées , comme pour l'opération de la taille périnéale; un spéculum ou la simple valve de M. Vidal , est introduit dans le vagin, pour mettre à nu l'ouverture. On devra avoir soin d'introduire aussi dans le rectum un gorgeret qui recevra la pointe des aigui 11
! ISII LES \ VG1NALES.
Les bordsde la (istule sont saisis et fixés avec des pinces ou des érignes, et on procède à l'avivernent avec des ciseaux, ou bien à l'aide d'un bistouri droit et boutonné.
Apres ce premier temps de l'opération , on passe les fils : il est généralement mieux de passer les fils du rectum vers le vagin. Une aiguille est enfilée à chacune des extrémités d'un fil , et introduite dans le rectum, pour de là traverser chacune des lèvres de la solution de continuité en allant du rectum vers le vagin; chaque aiguille est attirée au dehors; l'anse formée par le fil auquel elle tient embrasse les lèvres de la fistule. On pose ainsi successivement un nombre de fils proportionné à l'étendue de l'ouverture. M. Xélaton a imaginé un procédé qui est une combinaison de la suture, de la compression et un peu de l'anaplastie. Ce projet n'a jamais eu d'exécution sur le vivant. Mais il nous paraît assez rationnel pour mériter une place ici.
Premier temps. Une incision légèrement courbe, à concavité postérieure, d'une étendue de deux à trois pouces, est pratiquée transversalement sur le périnée, à égale distance de l'anus et de la commissure de la vulve; cette incision conduit entre les parois du rectum et du v;igin,que l'on sépare l'une de l'autre jusqu'à la fistule. Cette partie de l'opération ne présente ordinairement aucune difficulté , mais il faut prolonger le décollement jusque sur le bord postérieur et supérieur, dans l'étendue de trois à quatre lignes au moins : cette partie de Toperalion exige quelquefois beaucoup de temps, et se pratique très-difficilement. M. Nélaton a imaginé, pour faciliter cette manœuvre , d'introduire une sonde cannelée fortement recourbée entre les deux parois derrière la fistule, et de couper ensuite sur la cannelure de la sonde. Si cette opération, malgré les précautions admises, présentait encore des difficultés, on pourrait , à la rigueur , sacrifier la paroi vaginale. Après ce premier temps, les bords de la fistule se trouvent divisés , les parois rectale et vaginale sont compléte-
( ment isolées.
Deuxième temps. Le second temps de
, l'opération, quoique très compliqué et difficile à exécuter, est néanmoins de
beaucoup plus simple que le premier. On a deux plaques d'ivoire exactement semblables, de forme elliptique, d'une longueur variable, suivant l'étendue de la fistule ; chacune de ces plaques est percée de trois trous, nn au centre, les deux autres vers les extrémités, mais à une distance égale du centre. Une de ces plaques est garnie de trois fils qui sont disposés de la manière suivante : un fil double est placé dans le trou du milieu, et fixé , à l'aide d'un nœud , sur une des faces de la plaque, de manière à ce qu'il ne puisse pas s'échapper; un fil simple est placé dans chacun des autres et fixé de la même manière. II est important de mettre des fils de différente couleur, pour ne pas être exposé à les confondre pendant l'opération. Ces trois fils sont fixés chacun à une aiguille ; celle ci , à l'aide d'un porteaiguille, est portée dans le rectum, audessus de l'ouverture fistulcuse ( c'est ordinairement l'aiguille du milieu qu'on porte à la première); l'aiguille traverse la paroi rectale , et est ensuite ramenée à l'extérieur; reprise de nouveau par le porte aiguille, elle vient traverser la paroi vaginale du bord inférieur de la fistule, toujours d'arrière en avant; le fil est ensuite ramené dans le vagin; les deux autres fils sont placés de la même manière que le précédent; quand ils sont ramenés tous trois dans le vagin , on pousse la plaque d'ivoire dans le rectum jusqu'au niveau de la fistule ; les fils sont tirés de manière à la fixer exactement contre la paroi de l'intestin; cela fait, les trois fils sont passés dans les trous de la seconde plaque, le double dans celui du milieu; celle-ci est ensuite glissée le long des fils dans le vagin jusqu'au niveau de 1a fistule; le fil du milieu est ensuite dédoublé , et chacun de ces chefs est noué avec le fil latéral du côté correspondant ; parce moyen, la paroi rectale du bord supérieur de la fistule vient se placer dans l'épaisseur de la paroi recto-vaginale du bord inférieur; la compression exercée parles deux plaques maintient exactement les parties en place , et la présence de ces plaques empêche même le contact des matières avec les surfaces qui doivent se cicatriser.
L'autoplastic ordinaire n'a pas été ap-
MALADIES DES FEMMES
pliquéc, que nous sachions du moins.
Cependant nous devons dire que M. Roux, dans ces cas, essaya de fermer l'ouverture vagino-rectale avec un petit lambeau qui flottait dans le vagin : l'opération n'eut aucun succès. « Les fistules de ce genre sembleraient cependant être plus favorables à l'application de l'autoplastie, que les fistules vésico-vaginales : la facilité plus grande de la manœuvre opératoire, à cause du calibre plus grand des conduits, la solidité des matières qui coulent par le rectum, la possibilité de les retenir plus longtemps , ou de les expulser artificiellement, en préservant de leur contact les surfaces malades, nous offrent des avantages incontestables : mais, d'un autre côté, la difficulté de tailler un lambeau dans une région convenable, la hauteur à laquelle on serait obligé quelquefois de la porter , peuvent être souvent des contre-indications à cette méthode ; néanmoins c'est une méthode à laquelle le chirurgien devrait avoir recours , lorsque des moyens plus simples, dont l'efficacité est mieux constatée , auraient été employés sans succès. » (Michon, Thèse citée, page 220 et suivantes. )
Incision. Cette opération a été appliquée aux fistules recto-vaginales dans des circonstances bien opposées. On l'a pratiquée pour guérir des trajets fistuleux qui sont à l'entrée de la vulve et très-rapprochés de l'anus. Ce sont là les fistules vulvorectales dont parle M. Vidal, et que ce praticien traite par la cautérisation avec la sonde cannelée dont la rigole est chargée de nitrate d'argent. Au reste, le chirurgien peut temporiser, car ces fistules n'entraînent pas l'incontinence des matières fécales. Mieux vaut souvent , surtout quand des procédés rationnels ont échoué, livrer les malades aux ressources de la nature. Cette détermination devrait être changée dans les cas de fistules étendues, lorsque les matières et les vents passent avec facilité par le vagin. Alors, quand déjà des opérations ont été essayées sans succès , on doit se demander si les malades devront être abandonnées.
Deux fois M. Ricord aurait réussi en procédant de la manière suivante : Une sonde cannelée est introduite par l'ouverture vaginale , et vient sortir par l'anus ;
un bistouri glissé sur la sonde incise la totalité du périnée. Dans le premier cas, c'était chez une femme qui avait eu plusieurs enfants ; la distance de la fourchette à l'anus , chez elle , n'était pas grande ; elle guérit, dit-on, de manière à ce que l'anus se reforma en quelque sorte , retenant très-bien les vents et les matières fécales , et se trouva parfaitement séparé de l'anneau vulvaire par une cicatrice qui avait remplacé le périnée. Chez la deuxième femme , après avoir attendu le travail de la cicatrisation , et des efforts consécutifs du tissu inodulaire, tout ce qu'on pouvait en obtenir, on fut obligé de procéder à la suture du périnée qui aurait réussi, tandis que, chez la même femme, la suture de la fistule avait échoué à trois reprises différentes. De pareils résultats sont de nature à encourager et à porter à suivre , dans des cas semblables, l'exemple de ce chirurgien. Nous craignons que M. Michon , qui rapporte ces faits, ne se soit laissé induire en erreur et qu'il ne s'agisse plutôt ici de fistules vulverectales que de fistules réellement rectovaginales , ce qui est bien différent.
Voici un procédé qui ne se rapporte à aucune des trois méthodes adoptées et décrites. C'estdonc une méthode nouvelle, qui aurait, elle aussi, ses procédés qui varieraient suivant les états des parties malades. Cette méthode a été pratiquée par le docteur Barton avec un succès complet. Voici la description du manuel opératoire : la fistule à opérer avait un trajet tortueux dans l'épaisseur de la paroi rectoyaginale ; ce trajet avait l'étendue de trois à quatre pouces. Un séton a été passé de l'orifice fistulaire-vaginal vers celui du rectum , et ramené par l'anus. Le trajet fistuleux avait été préalablement dilaté par des lentes. Le séton a séjourné pendant quelques jours , après lesquels son extrémité vaginale a été passée dans l'œil d'une sonde convenablement recourbée : celleci a été engagée dans le trajet fistuleux , et à un pouce environ de l'entrée vaginale, son bec ramené en bas du côté de l'anus ; une petite incision faite au-devant du sphincter , a servi pour aller chercher la sonde et ramener au dehors l'extrémité vaginale du séton à travers ce nouveau trajet ; au bout de quelques jours la
FISTULES VAGINALES
guérison fut complète du côté du vagin. Mais comme cette opération est tout à fait inusitée, que l'observation dans laquelle elle est décrite est intéressante sous d'autres rapports , nous allons la traduire •lu texte même de M. Barton. Les lecteurs un peu sévères voudront aussi aller au fait même pour expliquer un si long (rajetdans la fistule qui n'atteindrait que la cloison recto-vaginale.
Fistule recto-vaginale traitée par le séton. — Guérison.
Miss R..., de Virginie, âgée de vingtdeux ans, à la suite d'un voyage à Philadelphie, en juin 1835, ressentit tous les symptômes d'un abcès aigu dans les régions du rectum et du vagin. L'abcès s'ouvrit et laissa fluer une quantité considérable de matière; l'ouverture devint et resta fistuleuse pendant quatre ans , malgré un traitement général et local , par les injections, les tentes, lessétons, les caustiques, les incisions et les excisions. Elle vint à Philadelphie pour se faire traiter en mars 1839.
La fistule commençait à trois quarts de pouce environ de la lèvre du côté droit , suivait un trajet très-irrégulier vers le bassin et pénétrait dans le rectum à peu près à trois ou quatre pouces de l'orifice du vagin. A travers le sinus, il s'écoulait des matières en quantité suffisante pour tenir continuellement humides les parties génitales. Cette voie donnait également issue aux gaz.
La nature réelle et l'étendue de ce sinus passant ainsi d'une cavité à l'autre, et établissant entre elles une communication , offraient un cas difficile pour le mode de traitement. Il était évident que* la maladie devait être traitée en tenant compte de l'altération du rectum, d'après les mêmes principes qui nous dirigent dans la guérison de la fistule à l'anus; c'était en effet un cas tout à fait analogue modifié par la participation du vagin.
Le sinus ne pouvait cependant pas être embrassé par un séton , et ulcéré , ni être ouvert, comme on le fait habituellement dans la fistule à l'anus ordinaire, sans détruire le périnée, et réunir ces deux cavités en une seule. C'était mettre des parties dans un état plus fâcheux qu'au-
paravant. Le devoir du chirurgien était donc tout tracé ; il fallait ou abandonner la malade avec son infirmité , ou adapter une opération au cas particulier. Ce dernier parti fut heureusement suivi. On introduisit une tente pendant quelques jours dans le but de dilater le sinus , et d'en rendre le cours moins tortueux. Un séton fut ensuite placé avec une sonde dans le sinus par le vagin; il traversa toute la fistule, pénétra dans le rectum, et fut ensuite ramené par l'anus. Craignant qu'il ne vînt à sortir, on en lia les deux extrémités. Quelques jours après , l'anse fut coupée , et le bout du séton qui traversait le vagin fut passé dans l'œil d'une sonde préalablement courbée à son autre extrémité. On introduisit alors cette sonde par l'orifice du vagin, jusqu'à un pouce et demi environ dans le sinus ; la pointe en fut ramenée vers le périnée , précisément au dehors du sphincter de l'anus.
Là une incision petite et profonde fut pratiquée , on passa au travers la sonde qui ramena avec elle l'extrémité du séton. Ainsi , au lieu de sortir par le vagin , comme auparavant, le séton venait de l'intestin, parcourait seulement une partie du sinus, et descendait par la nouvelle ouverture qui avait été faite pour lui. Les deux extrémités furent liées ensemble , formant ainsi une anse qui embrassait les parties comprises entre la surface extérieure du sphincter de l'anus et du rectum. De temps en temps on le resserra afin de détruire par l'ulcération les parties , comme on le pratique dans la fistule à l'anus opérée par la ligature. Aussitôt que , par ces moyens , le conduit nouveau et direct fut fait , et eut atteint une étendue plus large que celui qui pénétrait dans le vagin , les matières du rectum abandonnèrent cette portion du trajet qui se rendait dans le vagin pour suivre la voie tracée parle séton. C'était exactement le but que je me proposais par cette opération , pensant bien que , si je pouvais établir un passage plus libre et plus direct pour l'écoulement des fluides du rectum que celui par le vagin , le sinus ouvrant dans cette cavité se refermerait naturellement, et s'oblitérerait d'une manière permanente. Mes opinions furent justifiées, car, bien avant que le séton eût coupé les par-
MALADIES DES FEMMES
ties, la portion vaginale du sinus était fermée, et l'intégrité de cet organe rétablie. Je n'avais plus maintenantqu'à poursuivre le traitement de ce cas, comme j'aurais à le faire s'il s'agissait d'une simple fistule à l'anus, en serrant chaque jour la ligature que je coupai bientôt avec la petite portion de parties qu'elle embrassait. En peu de jours la guérison fut complète , et aujourd'hui j'ai le plaisir de voir cette malade guérie sans difformité d'une fistule recto-vaginale existant à une période peu avancée de la vie, et avec un ensemble de circonstances que l'on rencontre rarement. ( The American Journal, page 305, août 1840. )
M. Barton, dans la description qu'il donne de la fistule, ne précise pas d'une manière assez exacte le siège de l'ouverture qui correspond aux parties génitales. Il nous laisse donc dans le doute sur la question de savoir s'il a eu affaire à une fistule vulvaire ou vaginale proprement dite. Nous avons déjà fait cette remarque pour des fistules que M. Michon nous donnait comme réellement recto-vaginales et que nous croyons , quant à nous , vulvorectales. Le procédé ne doit pas moins être conservé , car , s'il a pu convenir à une fistule vulvaire très-rapprochée du vagin , il pourrait être également appliqué lorsque l'ouverture est située à une certaine hauteur dans ce conduit.
§ 3. — Fistules inleslino-vaginaks.
Les fistules intestino-vaginales sont les conséquences d'une perforation simultanée du vagin et d'un intestin autre que le rectum. Elles sont très-rares et peuvent survenir à la suite d'un accouchement laborieux comme les fistules que nous venons de passer en revue. M. Roux a rapporté à l'Académie de médecine , au mois d'avril 1828, un fait qui tendrait à prouver qu'après un accouchement il se forma une de ces fistules qui atteignait en même temps le vagin et l'intestin grêle. M. Casamayor a publié un autre fait qui a été inséré dans le tome îv du Journal hebdomadaire. Ici le chirurgien est dans la triste alternative d'abandonner les malades à elles-mêmes ou de pratiquer une opération difficile dont les résultats sont très-
douteux et dont les suites peuvent être on ne peut plus dangereuses. Cette opération a été pratiquée par ces deux chirurgiens, de différente manière. Pour faire connaître les procédés qu'ils ont employés, nous transcrirons en détail leurs observations ; elles pourront servir à créer l'histoire des fistules vagino-intestinales qui ont été si rarement observées , qu'il est impossible , d'après les faits, de s'élever à quelques généralités.
Observation de M. Roux. Une femme de vingt-six ans, à la suite d'un accouchement laborieux, était restée avec un anus contre nature, qui perforait l'intestin grêle , et s'ouvrait à la partie supérieure du vagin ; des matières chymeuses , à demi-digérées, sortaient par cette voie.
M. Roux se décidant à opérer cette femme qui maigrissait à vue d'œil, ouvre l'abdomen au moyen d'une incision faite entre l'ombilic et le pubis, et va à la recherche de l'intestin perforé ; mais , ayant négligé de placer une sonde dans l'intestin par l'anus artificiel , ou au moins dans le rectum par l'anus , il ne parvient à le trouver qu'avec difficulté ; il en saisit enfin le bout supérieur et le coupe ; mais , prenant ce bout supérieur pour l'inférieur , il cherche le bout supérieur afin de l'invaginer dans le premier, et commettant une nouvelle erreur, il saisit l'S du colon, qui, à raison de sa vacuité, était fort grêle, et l'invagina dans le bout de l'intestin grêle précédemment divisé : des points de suture fixèrent les bouts de l'intestin , qui ensuite furent réduits. Lamalade succomba après trente-six heures , et l'ouverture du cadavre fit connaître les erreurs qu'on avait commises. Si la malade avait guéri , l'opération se serait trouvée inutile , car les matières jetées par le bout supérieur de l'intestin grêle dans le colon auraient remonté cet intestin en sens inverse, et seraient venues sortir dans le vagin par le bout inférieur de l'intestin grêle qui n'avait pas été trouvé. ( Arch. gén. de médecine , tome vu , page 300. ) La Gazette des hôpitaux fut la première à publier ce fait, dans lequel on trouve une des plus graves erreurs chirurgicales qui aient été commises. Quand le public eut appris , par la Gazette des hôpitaux , ce fait extraordinaire, M. Roux, dit M. Miçhon,
FISTULES VAGINALES
crut de son devoir et de sa loyauté de le faire connaître.
Nous ne croyons pas qu'on soit tenté de suivre l'exemple de M. Roux , même en évitant l'erreur commise par ce chirurgien. «Malgré les ressources nouvelles que pourraient offrir les procédés de suture intestinale proposés dans ces derniers temps, je pense qu'il vaut mieux laisser les malades avec une infirmité qui ne compromet pas immédiatement leurs jours, que de les exposer à tous les accidents d'une péritonite intense , conséquence probable d'une opération qui pourrait d'ailleurs être rendue très-laborieuse et même impraticable, par des adhérences établies entre l'anse intestinale et le vagin. » (Michon. )
Passons à une observation bien plus importante, bien plus détaillée, et qui , bien que fort extraordinaire sur certains points , mérite cependant toute l'attention des chirurgiens, car ici se trouve une application fort ingénieuse de l'idée qui a présidé à la cure radicale de l'anus contre nature telle que l'entendait Dupuytren.
Observation de M. Casamayor. Une malade avait eu un accouchement laborieux avec rupture du vagin. Une anse considérable de l'intestin grêle s'était engagée dans cette solution de continuité. Cet intestin se gangrena sur son point le plus déclive , et donna passage aux matières fécales. La malade crut y remédier en appliquant le plus haut possible sur l'intestin une ligature : laconstriction ainsi exercée détermina la mortification et la chute de la portion extra-vaginale de l'intestin , et il resta une ouverture par laquelle les matières fécales sortirent en grande quantité ; il ne s'en échappait qu'à de rares intervalles par l'anus. M. Casamayor crut d'abord plus convenable d'abandonner la maladie à elle-même; mais, examinant avec soin, il reconnut, à l'aide de deux doigts inlroduits, l'un dans le rectum , l'autre dans l'ouverture accidentelle, que l'intestin grêle et le rectum étaient en contact dans une assez grande étendue ; il eut donc l'heureuse idée de I mettre à profit cette circonstance favora- ; ble , et d'établir une communication entre , ces deux portions de l'intestin. Mais laissons parler M. Casamayor lui-même :
«,En établissant une communication entre l'iléon et le rectum, à un pouce et demi au-dessus de l'ouverture entéro-vaginale, où elle me paraissait praticable, j'avais l'espoir que les matières fécales, rencontrant, avant d'arriver à cette dernière, une ouverture assez large pour leur permettre d'y passer librement, se jetteraient par là dans le rectum, et qu'ainsi l'anus contre nature , cessant de leur livrer passage , se rétrécirait et finirait par s'oblitérer.
» Je sentis que , pour parvenir sûrement à mon but , je devais , avant tout , mettre parfaitement en contact les parois correspondantes des deux intestins, puis, y provoquer une inflammation adhésive, et enfin en emporter une portion plus grande que l'anus contre nature.
» La compression , exercée graduellement sur les parois intestinales, m'ayant paru propre à remplir ces conditions, j'eus recours à ce moyen. Je me servis , pour la pratiquer, d'une pince d'acier à branches séparées : cette pince avait dix pouces et demi de longueur ; ses branches , que je distinguais en mâle etfemelle, étaient cylindriques , du diamètre d'une grosseplume à écrire, et courbes dans les trois quarts environ de leur étendue ; elles se regardaient par leur concavité et laissaient ainsi entre elles un vide oblong d'à peu près huit pouces de longueur, et d'un pouce et quart de largeur dans leur plus grand écartement; elles se termiminaient insensiblement, d'un côté, par un mors à face plane , ovalaire , sillonnée en travers , dont les diamètres avaient , le grand , qui était , suivant la longueur de l'instrument, huit lignes , et le petit , ou transversal, quatre; et de l'autre, par un prolongement droit, long d'environ deux pouces et demi, aplati de dedans en dehors, ayant trois lignes d'épaisseur sur cinq de largeur. Le prolongement de la branche femelle présentait, dans le sens de sa longueur, trois trous placés à huit lignes l'un de l'autre , qui étaient destinés à recevoir trois clous fixés aux parties correspondantes du prolongement de la branche mâle.
» A un pouce du prolongement, les deux branches offraient, au centre d'un renflement, la branche femelle, un trou,
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et la branche mâle, un écrou, par où passait une vis qui servait à les rapprocher et à graduer la compression : les mors de la pince étaient recouverts d'une peau fine, ainsi que la partie des branches comprises entre eux et la vis.
» Le 21 avril , la malade fut privée de toutes sortes d'aliments ; je ne lui permis de prendre pour boisson que de l'eau d'orge et de citron , et l'on fit plusieurs fois dans la journée des injections émollientes dans le vagin. Le lendemain, à neuf heures du matin , je procédai de la manière suivante à l'application de l'instrument. La malade était en supination, placée en travers sur son lit, la partie supérieure du corps un peu plus élevée que le bassin , celui-ci sur le bord , et en partie hors du lit, les cuisses écartées , et , dans la flexion, maintenues ainsi par deux aides : après avoir fait quelques injections huileuses dans le vagin et enduit la pince de cérat , j'introduisis la branche femelle , tenue de la main droite par son prolongement, ^et conduite, par l'index de la gauche, dans l'iléon, jusqu'à un pouce au-dessus de l'anus contre nature. Cette branche étant placée , je la confiai à un aide. Je portai ensuite la branche mâle, saisie aussi par son prolongement, mais avec la main gauche, le long de l'index de la droite, dans le rectum, à la hauteur de l'endroit occupé dans l'iléon par le mors de la branche femelle. Cela fait, j'assemblai les branches de l'instrument, et les remis à l'aide pour les maintenir réunies et fermement en place.
Ayant alors, afin de m'assurer de l'état des choses à l'intérieur, introduit les doigts indicateurs , l'un dans l'iléon , et l'autre dans le rectum , je reconnus que les mors de la pince étaient , dans ces intestins, placés plus d'un pouce au-dessus de l'ouverture entéro-vaginale , qu'ils se correspondaient exactement , et qu'ils n'embrassaient que la paroi de l'iléon et du rectum , le cordon charnu qui séparait ces parties l'une de l'autre ayant été chassé à gauche. Satisfait de cela, je serrai la pince jusqu'à ce que la malade témoignât de la douleur. L'instrument fut assujetti au moyen d'un bandage en T. On remit la malade au milieu de son lit , dans une position telle que les épaules se trouvaient
un peu plus élevées que le bassin , la tète fléchie sur la poitrine , et les membres inférieurs écartés et dans la demi-flexion. Je lui recommandai de garder attentivement cette attitude jusqu'à l'enlèvement de la pince, de s'abstenir durant ce temps de tout aliment, et de ne prendre pour boisson que de l'eau de gomme. Il se manifesta dans la journée quelques phénomènes spasmodiques , de nature à ne causer aucune inquiétude. Dans la nuit , ces accidents disparurent , et il se montra à leur place plusieurs signes d'inflammation du canal digestif et de la partie inférieure du péritoine. La douleur , produite dans la partie comprimée des parois de l'iléon et du rectum , arriva vers la fin de la nuit à son plus haut degré d'intensité , et ne fut pas cependant aussi vive qu'on aurait pu le craindre. Le lendemain, l'instrument fut serré autant que possible sans exalter la douleur. Je prescrivis une saignée de trois palettes et des fomentations sur le ventre , avec une forte décoction de mauves et de pavots. Le 25 avril , la douleur, qui avait occupé la moitié inférieure de l'abdomen, s'était retirée dans le bassin et concentrée à l'endroit où elle avait pris naissance. Elle ne tourmentait la malade que lorsque celle-ci toussait ou opérait quelque mouvement.
» La fièvre et les accidents consécutifs de l'inflammation occasionnée dans les parois de l'iléon et du rectum par la compression, avaient presque entièrement disparu. Un écoulement de matières bilieuses, muqueuses et purulentes, avait lieu le long des branches de la pince par le vagin et le rectum. La malade avait dormi une grande partie de la nuit et demandait des aliments. Le 26, elle était gaie et avait passé une bonne nuit; elle se plaignait qu'on la laissait mourir de faim. La fièvre avait cessé, et le pus qui s'écoulait par le vagin et le rectum était plus abondant et consistant que la veille. J'enlevai alors l'instrument, en même temps j'emportai la partie comprimée des deux intestins qui se trouvait collée au mors de la branche mâle. Cette portion des parois intestinales avait l'étendue et la forme de la face du mors ; elle était fort mince , compacte , élastique , d'un blanc
FISTULES VAGINALES
jaunâtre, et formée par deux feuillets juxtaposés. »
Les selles se rétablirent bientôt par l'anus; l'ouverture fistuleuse s'était considérablement rétrécie, et M. Casamayor se disposait à l'oblitérer par une nouvelle opération , au moment où la malade fut prise de pneumonie et succomba. ( Journal hebdomadaire. ) Cette opération a son principe dans la méthode de Dupuytren pour la cure des anus contre nature. c Elle mérite qu'on la prenne en considération , et cette observation aurait la plus grande valeur pour la science et pour la pratique, si elle était suivie de la description de l'autopsie. Nous aurions voulu savoir en effet ce que l'anatomie pathologique a appris sur la maladie qui a tué la malade et sur les nouveaux rapports, les nouvelles adhérences qui sont formées par suite de l'application de la pince de M. Casamayor.
>> D'ailleurs , cet instrument ne sera pas praticable dans tous les cas , car elle suppose, pour son succès, un rapport trèsélendu entre l'intestin grêle ouvert et le rectum ; on ne se décidera donc à l'application de l'instrument que si, comme M. Casamayor, on a bien constaté, à laide de deux doigts introduits , l'un dans le rectum , l'autre dans l'ouverture accidentelle, la possibilité de l'opération. On voit enfin, qu'ici comme dans beaucoup de cas d'anus contre nature placés à l'extérieur, on peut ne pas obtenir une guérison complète, puisqu'une fistule étroite avait persisté , et qu'ainsi l'on doit compter plutôt sur une amélioration que sur une guérison réelle. » ( Miction, Thèse citée, page 237. )
S 4* — Fistules péritonéo-vaginales.
Quand, à la suite de la rupture d'un ulcère, ou d'une solution de continuité quelconque d'une partie du vagin qui correspond à la cavité abdominale, il n'y a point de solution de continuité de l'intestin , mais seulement division du péritoine, il y a alors communication entre cette poche séreuse et le canal vaginoulcrin ; et si cette communication persiste, il y a une véritable fistule pèritonéo-vaginale. Ces faits sont extrêmement rares.
L'histoire de ces fistules ne peut donc pas être faite. Il convient alors de publier les observations avec leurs détails. En voici une que nous croyons importante à connaître.
Après un premier accouchement trèslong et très-laborieux, on trouva chez une femme une déchirure du vagin qui donnait passage à une portion d'intestin trop volumineuse pour empêcher la conception, car la malade eut encore six enfants. Un pessaire fut appliqué , dont la compression donna lieu à une rétention d'urine; alors la femme se décida à entrer à l'hôpital de Londres. Pour extraire le pessaire , on fit une opération à la suite de laquelle l'ouverture vaginale s'agrandit ; et depuis cette époque , on vit sortir par la vulve , quand la femme était debout , une masse d'intestin qui prenait le volume de la tête d'un enfant , quand on ne la maintenait pas avec un bandage.
M. Stanley aurait voulu rafraîchir les bords de la fistule , afin d'obtenir l'adhésion , ou du moins une grande diminution de l'ouverture. Cette femme ne voulut jamais y consentir et demanda son eœeal. (Stanley, The Lancety 1839-1840, t. i, p. 218. )
Comment donner des règles précises pour le traitement d'une affection aussi rare? que peuvent faire le décubitus dorsal et le pessaire , quand il s'agit d'oblitérer une pareille fistule ? aussi mieux vaut l'abandonner aux forces de l'organisme , ou si on veut faire quelque chose, on imiterait le procédé que M. Stanley voulait appliquer sur cette malade. On aviverait les bords de la solution de continuité, et on les réunirait par plusieurs points de suture, après avoir réduit les intestins.
g 5.— Fistules vaginales communiquant avec des cavités accidentelles.
Les abcès et les kystes de la vulve peuvent s'ouvrir dans le vagin , et donner lieu à une fistule du genre de celles que l'on appelle borgnes internes. Ces fistules peuvent aussi s'ouvrir à la fois et à l'extérieur et dans le vagin , ce qui est fort rare. Le kyste ou l'abcès pourrait aussi décoller en haut le vagin sans s'y ouvrir, et produire une fistule borgne externe.
« Si une fistule vaginale borgne exis-
MALADIES DES FEMMES
tait, et quelle eût résisté à la compression, aux injections astringentes, etc. , etc. , on devrait chercher à introduire dans le trajet un stylet droit, ou mieux un stylet coudé, que l'on ferait cheminer de haut en bas , de manière à faire pénétrer dans le foyer de l'abcès qui forme le fond de la fistule, inciser avec le bistouri la partie la plus déclive, et former ainsi une fistule complète que l'on incisera sur la sonde cannelée. Pour le pansement, on introduira une mèche dans le vagin , et l'on se comportera comme dans la fistule à l'anus. » ( Michon. ) On pourrait ici préférer la cautérisation de M. Vidal , que nous avons plusieurs fois décrite.
On a vu quelquefois des abcès de la fosse iliaque s'ouvrir dans le vagin et donner lieu à une autre variété de fistules. Plusieurs cas de ce genre sont rapportés dans un mémoire sur les phlegmons de la fosse iliaque par M. Ménière (archives de médecine, 1828). Mais si ces fistules ne peuvent guérir spontanément, il serait imprudent de tenter une opération. Dans les grossesses extra-utérines, des kystes contenant un fœtus s'ouvrent quelquefois dans le vagin, et une vraie parturition a lieu par cette voie anormale. Si cette voie persiste, il y a réellement fistule vaginale. Les observations de ce genre sont rares ; une des plus remarquables est celle de M.Colmar,de Norwich.
Observation. Depuis quatre mois, une femme avait dépassé le terme habituel de la grossesse ; elle perdit pendant la nuit une quantité considérable de sang d'une horrible fétidité. On voulut pratiquer le loucher, et on introduisit le doigt dans une cavité bien distincte du col de l'utérus ; on sentit la tète de l'enfant. Pendant plusieurs jours il sortit par cette ouverture une des portions de la tête, puis le fœtus presque entier. L'ouverture se rétrécit peu à peu; cependant on constata ensuite qu'elle donnait passage à des matières fécales. Il y avait donc communication avec l'intestin grêle. Il y avait donc là une grave complication; cependant on espérait la guérison spontanée de la fistule , quand l'observation fut imprimée ( Med.
Journ.y tome ir, p. 263).
Nous ne croyons pas prudent ni rationnel de conseiller des opérations dans
les cas de fistules de ce genre , de même que dans celles qui sont consécutives à l'ouverture d'un kyste de l'ovaire dans le vagin : à part les dangers, ce serait vouloir oblitérer la seule voie par laquelle s'écoulent à l'extérieur les liquides purulents ou autres, sécrétés dans la cavité du kyste. Si celui-ci se rétracte , revient sur lui-même, s'il cesse de sécréter, alors la fistule se fermera d'elle-même, et toute opération est inutile.
« Il est des fistules désignées sous le nom de périnéo-vaginales , qui établissent une communication entre le vagin et l'extérieur , sortes de fistules complètes , dont l'un des orifices est au périnée, l'autre dans le vagin. Elles sont consécutives à un accouchement qui s'est opéré par une déchirure centrale du périnée. Un bon nombre d'observations rassemblées , en grande partie , dans la dernière édition des leçons orales de Dupuytren , montrent de la manière la plus évidente la possibilité de cette déchirure. Dans le plus grand nombre de ces observations , la cicatrisation ne s'est pas fait attendre plus de six semaines ou deux mois : mais il peut arriver aussi qu'il y ait à leur suite une fistule périnéo-vaginale. On trouve dans le journal de Siebold (1828) une observation de ce genre publiée par Marter : la femme accoucha à travers une rupture cruciale du périnée qui n'intéressait ni le rectum , ni la vulve; le placenta, les lochies , et , plus tard , les menstrues , sortirent par celte ouverture , devenue fistuleuse , qui au bout de deux ans n'était pas encore cicatrisée.
» Si la rupture centrale du périnée a lieu quelquefois , les fistules périnéo-vaginales sont extrêmement rares, puisque, dans la majorité des cas , la cicatrisation a lieu rapidement; si cependant elle existait, comme chez la femme de Marter , l'on pourrait y remédier par des injections irritantes dans le trajet , par la cautérisation , et par la compression exercée par le vagin et par le rectum , comme on le fait pour les fistules recto-vaginales; et si tout cela ne suffisait pas, il serait alors indiqué de fendre d'arrière en avant, sur une sonde cannelée , tout le trajet fistuleux, et de se conduire, pour le pansement, comme dans les fistules à
