ARTICLE PREMIER

Procédés d'exploration à employer pour aider au diagnostic des maladies de Vutérus.

§ i«. — Palpation sus-pubienne.

Quel que soit le procédé d'exploration mis en usage , il faut au préalable que la vessie et le gros intestin soient vidés ou naturellement ou par le cathétérisme et les lavements. La plénitude de ces organes gênerait les manœuvres et pourrait donner lieu à des erreurs.

Faites coucher la malade sur le dos, la tête soutenue; élevez un peu ses épaules , que les cuisses soient demi-fléchies, et les talons appuyés; que la malade ne fasse aucun effort, qu'elle s'abandonne complètement durant l'opération.

La palpation aura lieu à nu ou bien la chemise seule recouvrira la peau. La main est appliquée en travers , puis en long sur l'hypogastre. Commencez par déprimer les parois abdominales , et si vous voulez mieux trouver la matrice , par des mouvements latéraux éloignez les viscères les plus mobiles , les intestins. Si , pendant ces manœuvres, la main rencontre quelque corps dur, ramenez sur lui la pulpe des doigts , et de celte ma-

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nière vous l'explorerez avec plus de soin. En poussant ce corps dans des directions différentes , vous apprécierez son volume, sa forme , sa consistance , sa mobilité , ses connexions avec les organes environnants. Cette exploration commence par les fosses iliaques où se trouvent quelquefois les trompes et les ovaires malades ; vient ensuite la région hypogastrique proprement dite, là où l'on doit rencontrer le fond de l'utérus. Pour l'atteindre , il faudra quelquefois déprimer les parois abdominales et les enfoncer jusque dans le bassin , avec les doigts graduellement fléchis. Pendant ces mouvements, la paume de la main prendra un point fixe sur les pubis. Le praticien n'oubliera jamais dans cet exercice, la lenteur, la méthode, et les égards dus à l'être qui est obligé de se soumettre à ces manœuvres.

« Chez les femmes douées d'un grand embonpoint, le toucher pratiqué sur les régions iliaques et sur les flancs est peu avantageux lorsque les engorgements ou les tumeurs n'ont pas encore acquis beaucoup de développement ; il est souvent même infructueux ; mais , il est à peine utile de le dire, il constitue dans les autres circonstances un moyen de diagnostic très-avantageux ; on le néglige trop. On le pratique fréquemment, en même temps que le doigt explore l'utérus par le vagin ou par le rectum.

» Il est des cas dans lesquels il détermine beaucoup de douleur; les muscles se contractent, et l'exploration est faite en pure perte : on doit y renoncer, quelquefois même elle ne serait pas sans danger. » ( Lisfranc, Clin. chir. de la Pillé, tome 11, page 258.)

§ 2. — Toucher vaginal.

Le doigt de l'opérateur devra être préalablement oint d'huile, de cérat, ou couvert de blanc d'œuf , pour rendre le toucher plus facile et moins douloureux. La femme doit prendre plusieurs positions. Le poids, l'élévation, la direction de la matrice , sont mieux appréciés quand la malade se lient debout ; mais , pour le reste , il est plus commode qu'elle soit couchée sur le dos ; on aura soin de la faire incliner vers l'un des flancs, Si la femme est debout , le chirurgien se

placera devant elle, assis, ou bien il mettra un genou à terre, l'autre relevé pour soutenir le coude si besoin est. Dans la seconde position de la femme , on pourra plus aisément combiner la palpation avec le toucher. La position de la malade sera donc la même que pour la palpation hypogastrique ; seulement le bassin sera un peu relevé et quelquefois soulevé à une assez grande hauteur , et cela afin de faciliter l'introduction du doigt. C'est aussi le moyen d'éviter des tâtonnements désagréables , et de rendre plus accessible l'organe à explorer.

« Les cuisses devront être écartées sans effort , mais assez pour laisser à la main la liberté dont elle a besoin dans ses recherches. Tout étant ainsi disposé, on se place à côté du lit , vers le bord duquel la malade s'est avancée , on se tourne un peu vers la face de celle-ci , et l'on glisse sous les vêtements , entre les membres inférieurs , la main qui , dans cette situation, est portée le plus naturellement vers les parties à examiner, la gauche , si l'on arrive à la malade par son côté gauche, la droite , si c'est du côté droit que son lit est libre : on doit chercher à disposer les choses dans ce dernier sens, caria main droite est, en général, mieux exercée que la gauche. Le doigt indicateur, dont on se sert avec le plus d'aisance , suffit ordinairement seul au toucher ; c'est pour pouvoir le pousser plus avant qu'on lui adjoint quelquefois le médius qui, plus ordinairement, ployé vers la paume de la main, appuie sur le périnée, le refoule en haut, mais y trouve quelquefois une résistance qui empêche l'index d'aller aussi profondément qu'on le désire. Dans certaines circonstances même, il faut glisser dans le vagin la main tout entière, mais cela est rare ailleurs que dans les cas d'obstétrique.» (Madame Boivin et Dugès, tome i, Introduction.)

Le bord radial de l'index est appliqué d'abord de toute sa longueur sur la face interne d'une cuisse, il remonte ainsi jusqu'à l'intervalle qui sépare le membre du tronc. Là il rencontre une grande lèvre qu'il franchit bientôt pour pénétrer dans la vulve même ; le doigt est alors parallèle au grand axe des grandes lèvres. En ramenant l'extrémité de ce doigt du

DU TOLCHEK,

coccyx au pubis, il est introduit avec plus de certitude et sans violence , on est dans l'orifice du vagin. Alors le doigt s'enfonce dans la direction connue de ce canal, en parcourt lentement les parois, en explore les inégalités. Une fois le col de l'utérus atteint, le doigt glisse sous lui, derrière lui, toujours avec lenteur et avec douceur. C'est par la pulpe du doigt qu'on explore toute la superficie du col ; on reconnaît l'orifice ; on presse un peu et avec circonspection sur les divers points de sa surface ; de cette manière on ta te la sensibilité de l'organe. Pour apprécier le poids, la mobilité de l'utérus, on porte le doigt à la base du col , on exerce des mouvements analogues à ceux du balloteincnt. La main introduite dans le vagin , aidée de l'autre appuyée sur l'hypogastre, peut apprécier non-seulement les états du col, mais encore s'assurer, jusqu'à un certain point, de l'état du corps utérin , du volume qu'il présente , et quelquefois de sa consistance.

Le chirurgien fixe dans sa mémoire les détails qu:il a successivement rencontrés, les vérifie s'il le faut par un deuxième essai , avant de retirer le doigt introduit.

Après le toucher le chirurgien explore les humeurs dont l'index est enduit ; pour mieux apprécier la couleur des matières , il essuie le doigt sur une serviette blanche.

Pour que la pratique du toucher soit fructueuse , il est nécessaire que le gros intestin soit débarrassé de son contenu ; si le rectum est plein, il aplatit le vagin, en refoule en avant la paroi postérieure , ce qui fait que le corps de l'utérus est plus difficile à atteindre.

« Lorsque le vagin est très-long et que l'utérus n'est pas affecté de pr.olapsus , il est difficile d'atteindre ce dernier et de l'explorer ; alors on prie la malade de faire des efforts, comme si elle voulait vider le dernier intestin; ainsi la matrice s'abaisse, à moins qu'elle n'ait contracté des adhérences insolites : cet abaissement peut être porté très-loin.

» Les préceptes que nous venons d'indiquer peuvent être insuffisants : il faut alors recommander aux femmes de marcher, s'il est possible, quelque temps avant la visite du chirurgien ; les ligaments de l'utérus se relâchent, l'explora-

tion de la matrice devient ordinairement facile. J'ai souvent montré les avantages de ce moyen à ma clinique de l'hôpital de la Pitié, surtout à l'occasion de malades qui portaient, des polypes utérins.

» Les personnes grasses ont les viscères abdominaux très chargés de graisse; on sait que leur ventre est fort volumineux : lorsque la malade est debout, ces viscères pèsent singulièrement sur la matrice, l'entourent presque partout: ils l'enclavent pour ainsi dire , et après l'avoir déprimée, ils la retiennent presque immobile et incapable d'être refoulée soit en haut, soit en avant, soit en arrière , soit sur les côtés; il n'est pas facile de les déplacer eux-mêmes et de les écarter du corps de l'organe qu'ils empêchent de toucher; il faut donc que les femmes soient placées sur un plan formant avec l'horizon un angle de vingt-cinq à trente degrés, et dont la partie la plus déclive corresponde au bassin ; on peut alors encore, si besoin est, refouler soi-même avec une main les viscères de l'abdomen en haut et en arrière ; un aide est quelquefois chargé de ce soin. Chez quelques malades maigres ou d'un embonpoint ordinaire, dont la matrice est très- élevée, on ne peut pas pratiquer convenablement le toucher par le vagin ou par le rectum, si elles ne sont pas placées dans la position dont nous nous occupons, et si l'on n'exerce pas sur la région hypogastrique des pressions de haut en bas et d'avant en arrière. Mais il est des personnes tellement grasses, chez lesquelles la matrice abaissée est tellement comprimée par le poids des viscères abdominaux, qu'il est bien difficile de constater l'état de 1 utérus sans que le bassin soit plus élevé que le tronc. » (Lisfranc, ibid. )

C'est presque toujours par le vagin et à l'aide du doigt indicateur enduit d'un corps gras que l'on pratique le toucher ; on écarte ensuite les grandes et les petites lèvres avec le pouce et l'index.

« Les auteurs , poursuit M. Lisfranc , conseillent en général de fléchir dans la paume de la main le médius , l'annulaire et l'auriculaire; vous comprendrez facilement que le premier de ces doigts s'arcboutant sur la partie inférieure de la vulve, fait perdre à l'indicateur au moins deux

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centimètres (deux tiers de pouce) de sa longueur, et qu'ainsi, lorsque surtout le vagin est très-long , l'exploration de l'utérus est difficile et même quelquefois impossible.

» J'ai conseillé , il y a fort longtemps, de tenir tous les doigts étendus : le pouce est situé devant le pubis, en dehors du clitoris ; l'indicateur pénètre dans le vagin , et le médius , écarté de ce dernier , repose sur le périnée et sur l'orifice inférieur du rectum qu'il dépasse; ainsi le doigt indicateur ne perd rien de sa longueur.

» Si la matrice est élevée, s'il s'agit d'apprécier exactement les limites d'une ulcération ou d'une tumeur qui siègent sur le col de l'utérus , il est souvent indispensable de se servir alternativement des doigts indicateurs droit et gauche ; car il est certain qu'avec l'un d'eux seulement on ne peut toucher convenablement , en se servant de sa pulpe, que la moitié de la circonférence de la partie à explorer.

» Le chirurgien qui se placerait derrière le bassin serait gêné par le pouce , et il perdrait une grande partie de la longueur du doigt indicateur introduit dans le vagin; ici, la direction de ce canal, l'épaisseur du périnée doivent encore entrer en ligne de compte.

» Vous touchez , en suivant les principes que nous venons d'établir ; vous reconnaissez la présence d'une tumeur plus ou moins arrondie ; vous ne pouvez pas parvenir ordinairement à sa partie supérieure; car vous êtes obligé, en parcourant son diamètre longitudinal , de fléchir plus ou moins le doigt; il perd ainsi une partie de sa longueur ; vous n'arrivez pas. S'agit-il d'un polype ou d'un renversement de la matrice , ou bien encore d'un allongement et d'une augmentation de volume du col de cet organe , vous l'ignorez entièrement ; introduisez alors dans le vagin les doigts indicateur et médius réunis : vous pénétrez ainsi à quinze millimètres (un demi-pouce) plus haut, avantage immense, sur lequel nous ne nous arrêterons pas; mais une fois que ces doigts ont exploré la tumeur le mieux possible , on les écarte pour l'embrasser à droite et à gauche et l'attirer en bas : quand elle est déprimée , l'indicateur de la main gauche est introduit alternative-

ment dans le vagin et dans le rectum : on s'assure ainsi si la tumeur est unique ou s'il en existe une seconde au-dessus ; dans ce dernier cas , je l'ai prouvé à l'hôpital de la Pitié , on a la certitude que la malade est affectée d'un polype. » (Loc cit.)

» Lors donc, dit ailleurs ce praticien, qu'on trouve dans le vagin des tumeurs sur la nature desquelles on est incertain, et que les manœuvres d'exploration ordinaires sont insuffisantes , il ne faut pas hésiter à introduire la main tout entière ; il ne faut pas croire que les femmes soient très-incommodées de ce mode, pourvu qu'on ait le soin de le faire avec les ménagements convenables. » (Gazette des hôpitaux, 18 décembre 1841.)

On a abusé du toucher comme de toutes les bonnes choses. Il faudra craindre de le répéter sans nécessité , et de le répéter trop souvent. Il est rare que , pour des affections peu graves , on soit obligé de toucher tous les huit jours. Si dans des cas où il y a plus ou moins de métrite du col ou seulement une sensibilité anormale, si alors vous abusez du toucher, vous pourrez exaspérer ou produire même le mal pour la guérison duquel vous êtes appelé.

Ce n'est pas seulement pour les maladies de l'utérus qu'on pratique le toucher, mais encore pour celles de la vessie , de l'urètre, et surtout pour celles du vagin. Les chirurgiens qui ont beaucoup été appelés pour le traitement des maladies des femmes sont à même de citer une multitude de faits qui prouvent dans quelles erreurs on s'est laissé entraîner par négligence du toucher vaginal.

M. Lisfranc avoue avoir méconnu , il y a plus de quinze ans , un polype du vagin gros comme le bout du doigt ; M. Lisfranc avait cependant touché, mais peu méthodiquement, plusieurs fois la malade.

L'application du spéculum fit reconnaître la méprise.

Pour éviter de telles erreurs , on procédera de la manière que voici : l'orifice du vagin exploré , ce qui n'est pas difficile, on dirige le toucher de manière à faire exécuter au doigt indicateur des zones à mesure qu'il pénètre et qu'il remonte vers l'utérus ; la seconde zone passe sur la première ; la troisième sur la seconde,