DU TOUCHER
et ainsi de suite jusqu'à la partie supérieure du vagin. L'état de maladie de l'utérus ou son imminence peut produire une dilatation marquée de l'orifice inférieur de l'utérus. Pendant les règles ou quelques jours avant, et quelquefois après cette fonction , le col est plus ouvert; il est alors ordinairement très-facile de pénétrer dans presque toute la cavité de cette partie de l'utérus. On saisira cet état accidentel du col pour se livrer à une exploration complète. Si on en reconnaît la possibilité, on se gardera de procéder trop brusquement , car il faut craindre les déchirures. Une fois le bout du doigt engagé dans l'orifice du col , on le pousse tout à fait dans sa cavité par des mouvements de demi-rotation , tantôt de droite à gauche tantôt de gauche à droite, et cela très-lentement , avec une douceur extrême et en faisant surtout agir la pulpe du doigt dont l'ongle d'ailleurs aura été coupé très-court. Si ce doigt, une fois parvenu dans le col , trouve sa surface interne analogue à celle de la surface interne de l'utérus au moment où on opère une version , si cette surface donne une impression analogue , on est porté à admettre que le col est sain. S'il y a des duretés, des inégalités, des points ramollis ou d'un velouté trop prononcé , on est porté à croire qu'il y a maladie. En sortant du col de l'utérus, le doigt revient sur les lèvres du museau de tanche , et en descendant, il décrit encore des zones comme nous l'avons indiqué quand il s'agissait de faire pénétrer le doigt et de le diriger vers la matrice.
Si , à l'exemple des bons praticiens , on répète plusieurs fois la manœuvre selon les procédés indiqués, rarementon méconnaîtra l'existence même des plus petits polypes, des plus petites granulations.
Le toucher est souvent employé non-seulement pour apprécier le volume , la consistance de l'utérus, mais encore pour connaître son poids. Pour acquérir cette dernière notion, on applique l'indicateur sur l'extrémité inférieure de l'utérus quand elle n'est pas trop mince. On peut, par des pressions exercées de bas en haut , avoir ainsi et en même temps une idée du poids de cet organe et de sa mobilité. Par la compression des différents points
du pourtour du col utérin , on arrive à des résultats moins avantageux. Notez bien que toutes ces manœuvres sont trèssouvent douloureuses , fatigantes. Les femmes les supportent parfois très-difficilement. Le toucher, comme les autres moyens d'exploration , peut devenir dangereux; il faut savoir y renoncer pour y revenir plus tard, lorsqu'il y a moins d'irritabilité , d'agacement du côté des parties et de la constitution.
Voici un exemple qui prouve que le toucher répété n'est pas sans inconvénient :
« Une dame de province portait un cancer très-étendu sur le col de l'utérus ; quatre médecins appelés pour décider la question de savoir si une opération était praticable, la touchèrent successivement avec tous les soins et toute l'attention exigés par les circonstances graves dans lesquelles elle se rencontrait : le lendemain une métrite violente se développa ; bientôt la phlegmasie envahit le péritoine ; tous les secours de l'art furent impuissants : la malade succomba le cinquième jour. » ( Lisfranc. )
Nous allons exposer la manœuvre que le chirurgien exécutera pour apprécier l'état du corps de l'utérus :
« Si , lorsque vous voulez toucher le corps de la matrice, dit M. Lisfranc, le doigt reste appliqué sur l'insertion utérine du vagin, elle résiste aux pressions que vous exercez sur elle de bas en haut, ce doigt demeure pour ainsi dire en place, et l'exploration que vous désirez faire est impossible ; mais portez de champ l'indicateur sans l'abaisser, trois centimètres environ ( un pouce ) soit en avant , soit en arrière , soit sur les côtés du col de la matrice , vous pouvez alors facilement refouler en haut le cul-de-sac du vagin : ainsi , à mesure que l'utérus s'abaisse, sous l'influence des moyens que nous avons indiqués, le doigt arrive ordinairement à l'union de la moitié inférieure du corps de cet organe avec sa moitié supérieure ; dans quelques cas plus heureux, il parvient à son sommet ; en arrière le toucher remonte infiniment moins haut qu'en avant. En pratiquant le toucher par le vagin, on peut encore explorer les ligaments larges de la matrice , et quelquefois même les ovaires dont le volume est aug-
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menlé , et dont l'exploration est plus facile en général par la région épigastrique. » ( Loc. cit. )
§ 3. — Toucher rectal.
La pudeur des femmes, dit madame Boivin , n'est pas moins effarouchée de ce mode d'exploration que du précédent; c'est même un surcroît fort désagréable au sacrifice pénible qu'elles ont déjà fait en se soumettant au toucher vaginal. On ne portera donc le doigt dans le rectum que quand on sentira la nécessité de suppléer aux imperfections du diagnostic fourni par son introduction dans le vagin. Des tumeurs siégeant entre la matrice et l'intestin , ou vers les parois latérales et postérieures du bassin , des engorgements du corps de la matrice , des déplacements particuliers de cet organe, ne seraient pas suffisamment examinés par le doigt glissé dans la vulve ; les cas d'imperforation , ceux d'étroitesse excessive de l'orifice vaginal, peuvent exiger même qu'on préfère le mode dont nous parlons ici à celui dont il était question tout à l'heure. Enfin, nous en avons déjà fait connaître l'utilité pour les cas où l'absence de l'utérus permet de sentir , par le rectum, la convexité d'une sonde insinuée par l'urètre dans la concavité de la vessie. (Madame Boivin et Dugès , tome 1 , Introduction. )
Ici les mêmes attitudes que pour le toucher vaginal peuvent être données à la malade. Si elle est couchée sur le dos, on lui relèvera fortement le bassin. L'index sera glissé dans l'anus avec les mêmes précautions que pour la vulve. Ce doigt recourbé en avant présentera sa face palmaire à la paroi antérieure du rectum.
« Le doigt, dit M. Lisfranc, parcourt de bas en haut les zones que nous avons indiquées pour l'exploration du canal utéro-vulvaire : l'on devra encore ici se servir alternativement des deux mains pour les raisons que nous avons exposées à l'occasion du toucher vaginal.
» Parvenu sur la matrice, l'indicateur décrit, à mesure qu'il pénètre plus profondément, des lignes horizontales, d'abord de droite à gauche, et ensuite de gauche à droite : la seconde repose sur la
première, la troisième est appliquée sur la seconde, et ainsi de suite; on reconnaît de cette manière l'étendue transversale de l'organe ; l'on apprécie sa consistance et les inégalités que peut présenter sa face postérieure qu'il est ordinairement facile de toucher jusqu'à l'union de sa moitié inférieure avec sa moitié supérieure: on parvient quelquefois jusqu'à son sommet. » ( Clinique de la Pilië, tome n. )
Ensuite le doigt explorateur est dirigé vers les ligaments larges de la matrice ; ils sont explorés avec beaucoup de détail. Ce loucher, qui paraît d'abord une manœuvre facile, conduit à des erreurs les praticiens inexpérimentés, surtout ceux qui ne sont pas exercés sur le cadavre, ce qu'il faut toujours faire avant de se livrer à la pratique. Si on n'a pas fait ces essais, quand on explore la matrice sur le vivant, à l'état tout à fait normal , cet organe paraît beaucoup plus volumineux qu'il n'est en réalité. L'erreur vient de la présence de la paroi antérieure du rectum qui , en passant derrière l'utérus, lui forme une espèce d'enveloppe.
§ 4. — Du spéculum.
Le spéculum est un instrument de diagnostic. Comme son nom l'indique, il est destiné à nous représenter certaines parties. C'est aussi un dilatateur, un protecteur des parties, un moyen qui sert à diriger certains topiques. En effet, il agit en écartant les parties ; dans certains cas il protège le vagin contre les agents actifs qu'on veut porter sur le coi de l'utérus ; enfin il sert à diriger certains moyens chirurgicaux, certains topique:..
Comme certains médecins semblent le croire encore , le spéculum n'est pas une invention moderne; en effet , selon Aétius (lib. U, cap. 86), ce serait à Archigène d'Apamée que nous devrions la connaissance du premier spéculum utéri.
On trouve ceci dans une traduction de Paul d'Éginc par Rondelet, cet auteur dit : « L'instrument appelé gioirspa estant introduit fermé dedans la uulue, après soit tourné pour l'ouvrir, afïin que les conjonctions dudit instrument soient eslargies , et la cauilé de la feme soit distendue. » Le spéculum dont parle Paul
DU SPECII l M.
d Épine (lib. 3, cap. 66) était composé de lieux branches mobilisées par une vis.
▲ficcuM ( tract. 4, cap. 3) et Albucasis (lib. 2, cap. 77) ont décrit sous le nom de vertigo , deux espèces de spéculum uteri à trois valves dont le rapprochement et lecartement étaient produits encore par une vis et une manivelle. Ces instruments ont été représentes dans l'ouvrage d'André de la Croix (Officina chirurgica, pag 39). Spachius(gynœciorum, sive de mulier. 1597), auteur d'un recueil où se trouve une revue des auteurs qui ont traité des maladies des femmes, Franco (Traité des hernies, etc., et autres maladies, etc. 1561), n'oublient pas le spéculum, et bientôt nous donnerons une idée de celui de Paré (Œuvres d'Ambroise Paré, liv. 14, chap. 86, Paris, 1585). Scullet ( Armamcntarium chirurgie, tab. 40, pag. 153, Venetis , 1665), Garengeot (Nouveau traité des instruments de chirurgie, t. I, pi. 25, Paris, 1723) et d'autres auteurs encore des trois derniers siècles , ont également fait connaître des spéculum : la plupart étaient à plusieurs branches.
Cependant cet instrument n'était pas usité ; il était même inconnu de la grande majorité des praticiens , lorsque M. Récamier l'a fait renaître et Ta définitivement introduit dans la pratique. Le premier employé par ce praticien, était tout simplement un tube d'étain dont l'extrémité utérine présentait une circonférence à bords arrondis.
L'active et nouvelle impulsion donnée de nos jours à la fabrication des instruments de chirurgie a facilité les inventions, les modifications du spéculum.
Nous en avons sous les yeux mie vingtaine pendant que nous rédigeons cet article. Les décrire tous serait inutile et fastidieux. Il vaut mieux les classer et ne décrire que ceux qui ont une vraie utilité.
A . Spéculum plein. C'est le premier qui appartient à l'époque de la renaissance du spéculum; il est dû à M. Récamier.
C'est un tube creux, conique. La petite extrémité est dirigée vers le col utérin ; là les bords sont mousses, très-lisses, pour qu'en heurtant le col ils ne puissent le blesser. Dupuytren a fait souder un ©anche à l'extrémité vulvaire de ce spe-
culum ; c'est une langue métallique un peu moins longue que le pouce , et qui forme un angle droit avec le corps de l'instrument Ce spéculum est un des meilleurs.
B. Spéculum brisé. C'est surtout celui-ci qui a considérablement varié. Le nombre des valves porte ce spéculum à huit espèces, puisqu'il peut avoir depuis une jusqu'à huit valves. Les systèmes de M. Vidal et de M. Colombat nous offrent les deux extrêmes. Ainsi le chirurgien de l'hôpital du Midi , dans les cas de fistules vésico- vaginales , pour les bien découvrir et faciliter l'opération, se sert d'un spéculum composé d'une seule gouttière appliquée sur la paroi postérieure du vagin; cet instrumenta un manche très-long afin que l'aide qui le tient n'empêche pas les manœuvres de l'opération difficile à laquelle on procède.
En multipliant les valves, M. Colombat a cru faciliter les opérations qui se pratiquent sur le col utérin. Son spéculum, ainsi formé d'un grand nombre de pièces , est très conique quand il est fermé. Son introduction est donc facile. Quand on l'ouvre , l'extrémité utérine, qui était peu considérable, procure cependant une grande dilatation à la partie supérieure du vagin.
Le spéculum brisé le plus souventemployé , et , il faut le dire , celui qui pourrait remplacer, dans presque tous les cas, tous les autres spéculum, est celui à deux valves. Il est évident que ce spéculum est imité decelui qu'on trouve représenté dans les œuvres de Paré et dont nous avons un mo .:èle sous les yeux, modèle qui nous a été confié par M. Charrière. Cet instrument paraît être plutôt destiné à dilater le vagin qu'à explorer la matrice. 11 est en fer très-épais; ses valves sont étroites, elles ont à peine la moitié de la largeur du spéculum brisé ordinaire. Elles ne se réunissent que par un de leurs bords. En effet, en bas, sur le point qui correspond au rectum, quand l'instrument est complètement fermé . reste un espace de près de deux centimètres vers l'extrémité vulvaire , et de près d'un centimètre avant d'arriver à l'extrémité utérine. Les valves sont mobilisées par une forte vis qui semble former la corde moyenne d'une
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lyre qui est la figure du manche, lequel d'ailleurs a deux fois la longueur du corps de l'instrument,
Les spéculum brisés varient par la direction des valves, par leur mode de rapprochement , d'écartement. Ainsi le système le plus usiîé est le vrai cône divisé selon le grand axe. Il arrive alors que les valves vont en convergeant de l'extrémité vulvairc à l'extrémité utérine. Mais quand on les ouvre, le cône se renverse. En effet, à mesure que les valves se rapprochent du côté de la vulve , elles s'écartent du côté de l'utérus et vont alors en divergeant; ainsi , plus on va vers l'utérus , plus il y a d'espace entre les valves , plus il y a aussi de points du vagin à découvert. M. Ricord a modifié cet instrument de manière à rendre son application plus facile et moins douloureuse.
Les valves , en se rencontrant vers l'utérus , forment un ovale et non un cercle , ce qui facilite l'introduction. Dans la direction des valves, M. Ricord a mis à profit une partie de l'idée de M. Jobert, ce qui a rendu son spéculum très-usuel. Dans le spéculum de M. Jobert, cette dilatation à la (partie supérieure du vagin est plus brusque, parce que les valves arrivées aux deux tiers du chemin, en se dirigeant vers l'utérus, sont coudées fortement en dehors. Elles peuvent se rapprocher au moment de l'introduction. Une fois le spéculum appliqué , en rapprochant la partie des valves qui correspond à la vulve , on écarte fortement les parois vaginales en haut sans les comprimer vers l'anneau vulvaire.
Les valves, au lieu de représenter de petits cônes, ne représentent quelquefois que de longues lames, de même largeur en haut et en bas. Alors, pour certains spéculum, ces lames s'écartent du côté de l'utérus et se rapprochent du côté de la vulve , ce qui forme encore le cône ; ou bien, ces lames s'écartent également au même degré , à toutes les hauteurs; c'est le spéculum cylindrique à lames mobiles. Jamais ce spéculum ne laisse de vide entre les lames. Quand on le referme, elles se recouvrent mutuellement.
Le spéculum a ou n'a pas de conducteur, d'embout. C'est une femme , madame Boivin, qui a eu l'idée de terminer
l'embout par un gland en ébène qui facilite l'introduction du spéculum et que l'on retire après que l'application est terminée.
Il y a une autre variété , qui consiste dans un aplatissement des valves sur les points qui correspondent à l'urètre et au rectum. Le spéculum est alors un cylindre creux à pans.
M. Colombat a eu l'idée de fenêtrer en long chaque valve de son spéculum , ce qui n'est pas un avantage, car les froissements du vagin sont ainsi encore plus faciles. M. Mayor, comme pour renchérir sur M. Colombat, au lieu de faire des valves n'a fait que les cadres des valves. Son spéculum est donc complètement à jour, il est fait en fil de fer très-fort ; c'est la carcasse du spéculum ordinaire. Il a dix côtes.
Voici maintenant la description détaillée des spéculum brisés les plus utiles à connaître.
1. Spéculum de M. Jobert. Le spéculum de ce chirurgien est cylindrique à ses deux extrémités, une vulvaire, l'autre utérine. Deux portions de cylindre le composent ; quand elles se réunissent, elles constituent un cylindre régulier.
On maintient d'une manière fixe l'extrémité vulvaire par une tige d'acier, en forme de segment de cercle , laquelle va d'une branche à l'autre , et une vis de pression la fixe.
L'extrémité utérine , dit M. Jobert , à peu près au niveau du tiers interne avec les deux tiers externes , offre une charnière à la face supérieure. Les branches ou portions de cylindre, longues d'environ huit pouces , présentent une séparation dans toute leur étendue inférieurement, pendant qu'une charnière non apparente à l'extérieur, et même peu saillante en dedans, établit la communication des deux branches de l'instrument, et interrompt dans ce point , par conséquent, la fente qui existerait aussi sans elle dans toute la portion du spéculum que j'appellerai pubienne. {Du spéculum et de l'exploration du col utérin, dans le traité des plaies d'armes à feu , par Jobert (de Lamballe), pag. 384 etsuiv.)
M. Jobert a eu surtout pour but de dilater le point du vagin qui doit l'être le
PU SPECULUM
plus , c'est-à-dire son fond , sans porter la principale force vers l'extrémité vulvaire de ce canal , là où il y a le plus de sensibilité , et en même temps le plus de résistance.
2. Spéculum renversé. M. Récamier a tenté de renverser ce système. Dans une communication qu'il vient de faire à l'Académie de médecine, il a montré un spéculum qui se dilaterait surtout du côté de la vulve. Selon ce médecin, la lumière serait mieux recueillie et arriverait mieux au col. Mais il est évident que la dilatation portant surtout sur l'anneau vulvaire , on doit ainsi causer des douleurs qui doivent faire renoncer à cette idée de M. Récamier. (Voyez Gaz. des Hop., n°du 14 février 1843.)
3. Spéculum de M. Guillon. Cet instrument est en cuivre argenté, et a cinq pouces de longueur. Il se compose de deux segments de tube réunis par leurs plus longs bords au moyen d'une charnière.
Lorsque le spéculum est fermé , il a la forme d'un cône tronqué aplati, dont la base offre une coupe oblique. Un embout d'ébène , qui s'adapte au sommet , en facilite tellement l'introduction, qu'on l'applique ordinairement sans douleur.
Deux branches fixées à la base de cet instrument et une crémaillère, disposées à cet effet, servent à l'ouvrir et à le maintenir dans le degré d'élargissement qu'on juge convenable de lui donner ; un troisième segment ou élargissure sert à le convertir en un tube complet et à dilater l'extrémité utérine duvagin. Ce spéculum a été décrit dans le Dict. de Méd., en 21 vol., première édition. Il est bon de noter cette circonstance pour faciliter la solution des questions de priorité , lesquelles ne doivent pas nous occuper , du moins ici.
4. Spéculum de M. Mêlier. Il représente un tube conique semblable au tube du spéculum ordinaire , d'une moyenne grosseur, qu'on aurait divisé en deux moitiés égales, suivant sa longueur.
L'articulation de ces deux segments a lieu à leur grosse extrémité par deux charnières de compas. Les deux parties du spéculum s'éloignent à la volonté du chirurgien, et forment un angle plus ou moins ouvert qui correspond au fond du
vagin , par sa base , tandis que le sommet répond à la vulve. Ils sont mus par deux manches mobiles , et cela isolément ou simultanément. Comme les deux manches s'élèvent ou s'abaissent, l'instrument est aussi portatif qu'un spéculum simple. Comme celui de M. Guillon ,1c spéculum de M. Mêlier contient un mandrin d'ébène pour faciliter son application. Cet instrument est tenu ouvert au degré d'écartement que l'on désire par un petit ressort d'encliquetage.
« Quand on veut ouvrir ce spéculum , dit son auteur , on est obligé de se servir des deux mains; c'est un petit inconvénient qui m'a quelquefois embarrassé.
Pour y remédier , j'en ai fait faire un nouveau dont tout le mécanisme se réduit au mouvement d'une simple vis. Je le préfère à celui que je viens de décrire. Des deux demi-tubes qui le composent , l'un est fixé par son gros bout à un anneau en forme de collier , l'autre s'articule et se meut par une charnière unique sur ce même cercle , au moyen d'une double tige faisant l'office d'un levier du premier genre. Plus simpleet plus précis dans son mouvement, plus aisé à graduer, ce mécanisme permet d'opérer un grand écartement sans effort ni secours. »
Rien n'est plus facile , au reste, que de modifier d'un grand nombre de manières les spéculum brisés; peu importe celui que l'on emploie, pourvu que le fond du vagin soit dilaté, et que la vulve n'éprouve aucune distension. On voit encore ici combien ce système est éloigné de celui de M. Récamier, que nous venons de critiquer; mais continuons la citation du travail de M. Mêlier :
« On observera que les spéculum brisés que j'emploie sont construits de telle façon, que les deux moitiés, au lieu de s'écarter latéralement, ou d'un ischion à l'autre , comme dans ceux qui sont généralement en usage , s'écartent de haut en bas, ou d'avant en arrière, l'une des branches se portant du côté de la vessie , l'autre du côté du rectum. Ce changement m'a paru utile; on a bien plus souvent besoin, en effet, de dilater dans le sens de la vessie , et surtout du rectum, que dans le sens latéral. Au reste, rien ne serait plus facile , si cela était nécessaire ,
que de tourner l'instrument de manière à dilater en travers. » ( Mémoires de l Acaroyale de Mrdrcine, tome h, png. 338 etsuiv.)
Le spéculum de M. Mêlier^ qui a ses avantages, a surtout été adopté parles sages-femmes et les praticiens qui ont peu d'habitude des manœuvres que comporte le diagnostic des maladies de l'utérus. Le spéculum à embout facilite le premier temps de l'opération; mais, pour retirer l'embout , il y a quelquefois des difficultés, et il arrive qu'on pince la muqueuse du vagin.
5. Spéculum de M. Ricord. «Le spéculum dont je me sers aujourd'hui, dit ce chirurgien , est un spéculum brisé , dont les Talves coudées de dedans en dehors s'articulent au point de leur coudure , comme dans le spéculum de mon ami Jobert, et dont l'articulation, placée, du reste, sur le point de l'instrument qui doit correspondre à l'anneau vulvaire, permet à ses deux extrémités d'être tour à tour ouvertes ou fermées, sans que l'anneau vulvaire soit lui-même dilaté et comprimé douloureusement contre l'arcade des pubis, comme l'a fait observer l'ingénieux chirurgien de l'hôpital Saint- Louis , auquel j'ai emprunté cette idée. Chaque valve de mon spéculum porte une branche ou manche coudé à angle droit, servant a fixer ou à développer l'instrument, sans que la ma;n de l'opérateur, ou de l'aide à qui on le confie, vienne masquer les parties qu'on veut examiner, ou gêner l'action des instruments qu'on pourrait avoir à introduire dans l'intérieur. De plus, une tige graduée portant un pas de vis et un bouton mobile sur elle, est fixée sur une des branches, et traverse l'autre de telle façon qu'à l'aide eu bouton qui court sur la vis, on peut les tenir rapprochées à un degré convenable, et avoir en même temps le degré de leur écartement par l'échelle graduée en lignes , et mesurer ainsi les différents volumes du col, qu'on peut avoir intérêt à connaître, dans la plupart des cas de gonflement ou d'hypertrophie.» (Mémoires et observations par M. Ph. Ricord , pages 2Vet suiv.)
Le spéculum que nous venons de décrire est le plus usité , parce qu'il se com-
pose de ce qu'on a trouvé de plus facilement applicable dans les autres spéculum. On peut très-aisément le munir d'un embout. Mais pour les chirurgiens exercés, c'est au moins une inutilité.
Pour ménager la pudeur des femmes , on a imaginé des spéculum susceptibles de s'accrocher a une ceinture que la malade a mise préalablement; le médecin peut ainsi être libre de ses deux mains et se passer d'un aide. Sans nier que ce soit là un avantage , nous croyons qu'on doit épargner aux malades tout ce qui sent l'attirail instrumental, et mettre dans ces opérations le plus de simplicité possible. Or, il est très-facile à une malade , sans le secours de la ceinture en question, de tenir elle-même le manche du petit spéculum bivalve si le médecin a besoin de ses deux mains à la fois , ce qui est rare quand on ne pratique pas des opérations , cas dans lesquels nous pensons qu'il serait imprudent de se passer d'aide.
Quand nous en serons à la description du procédé de M. Lisfranc , nous ferons connaître d'autres modifications du spéculum.
Application du spéculum:
Après la description du spéculum et des principales modifications qu'il a éprouvées, il convient d'exposer, avec détail, les principaux procédés qui ont été suivis pour l'application de cet instrument. 11 sera plus facile alors à nos lecteurs de se diriger dans cette manœuvre, qui peut singulièrement influer sur les succès qu'ils désirent obtenir dans le traitement des maladies des femmes. Souvenez-vous bien que si , après avoir médiocrement appliqué le spéculum, survient un confrère plus heureux ou plus habile que vous dans cette manœuvre, vous n'êtes plus le chirurgien de la maison où vous aurez éprouvé celte espèce d'échec.
Nous commencerons par exposer le procédé de M. Ricord ; nous le ferons suivre de celui de M. Jobert ; puis, nous décrirons celui de M. Mêlier, qui dirigera le praticien dans l'emploi du spéculum à embout; enfin . nous terminerons par le procédé de M. Lisfranc, et là nous entrerons dans beaucoup de détails , parce que
DU SPECULUM
le chirurgien de la Pitié a traité ex professo cette partie du diagnostic.
A. Procédé de M. liicord. Nous allons le décrire textuellement d'après la brochure de l'auteur. «La malade est placée sur le bord de son lit, un oreiller sous les épaules et sous la tête , les cuisses à demi fléchies sur le bassin, et les jambes à demi fléchies sur les cuisses , les pieds étant appuyés sur des chaises placées de chaque côté ; le chirurgien se met alors entre les membres pelviens , et n'a pas besoin d'aide, chose très-importante dans certains cas de pratique privée. Le spéculum, qu'on peut légèremen/ chauffer dans les temps froids , doit être enduit d'un corps gras. Dans les cas où les organes sont étroits , je donne la préférence au cérat blanc, plus tenace que l'huile, ne s'essuyant pas aussitôt , et permettant à l'instrument de mieux glisser et avec moins de douleur ; dans les autres cas, j'emploie l'huile , qui n'altère en rien l'aspect des sécrétions qu'on veut examiner, ni la surface des tissus qu'on veut voir. Les valves du spéculum , tenues de la main droite , sont fortement rapprochées; je les fais même chevaucher l'une sur l'autre , de manière à rendre l'extrémité de l'instrument presque plate ; écartant ensuite les grandes et les petites lèvres avec l'annulaire et l'indicateur de la main gauche , je déprime en même temps, avec le médius de la même main, la fourchette et la partie postérieure de l'anneau vulvaire. Cette manœuvre, très-importante pour faciliter sans douleur l'entrée du spéculum, doit être faite d'une manière graduelle , mais assez forte ; alors l'extré mité du spéculum est présentée à la vulve, ses branches tournées vers la cuisse gauche , et tandis que le bord de l'extrémité d'une de ses valves appuie fortement sur le médius gauche , placé comme nous venons de le dire, l'autre a sa partie plane appliquée contre la face postérieure du méat urinaire au-dessous duquel on le fait bientôt filer par un mouvement de bascule, sans l'écorcher ni le blesser, comme cela arrive souvent par les autres méthodes. Du reste, aussitôt que l'anneau vulvaire est dépas?é , partie la plus difficile et la plus douloureuse à franchir, le spéculum est dirigé dans le sens de l'axe
connu du vagin, ses valves étant plus ou moins écartées, selon le besoin, et permettant ainsi d'explorer successivement le vagin et l'utérus , dont l'instrument doit finir par embrasser le col. Pour cela, il ne faut pas, comme le conseillent et le pratiquent quelques chirurgiens, avoir des spéculum d'une longueur ridicule et démesurée , et pousser l'instrument dans le vagin jusqu'à ce que le col soit saisi , manœuvre qui expose à blesser les parties et à faire beaucoup souffrir en s'arrêlant dans le cul-de-sac péri-utérin , mais il faut, par le toucher préalable, s'assurer de la position et de la hauteur du col, puis diriger, à sa rencontre , l'extrémité de l'instrument , en recommandant à la malade , à mesure qu'on entre , de ne faire aucun effort d'expulsion , ce qui gênerait pour le moment la manœuvre; puis , présentant toujours l'extrémité du spéculum entre les deux lèvres ridées d'un côté à l'autre que forment les parois antérieure et postérieure du vagin refoulé d'avant en arrière, on arrive bientôt sur le col , qu'on reconnaît à sa muqueuse lisse sans rides, et dont la teinte diffère souvent de celle du vagin. Dans quelques cas, les mucosités filantes , qui filtrent, pour ainsi dire, de son orifice , en s'allongeant dans le vagin, nous indiquent la route à suivre.
Enfin, si, malgré ces indications et ces préceptes , vous étiez engagé dans le culde-sac du vagin , au lieu de continuer à pousser sur Je spéculum , il faudrait lui faire éprouver doucement un mouvement de retrait , en écartant légèrement ses valves , comme pour saisir le col utérin , à la manière de la boule d'un bilboquet.» (Mém. et Obs. par Ph. Ricord, p. 25.)
B. Procédé de M. Jobert. Ce chirurgien appelle le spéculum que nous avons décrit, spéculum à bascule. L'instrument est introduit, le bord supérieur en haut, et la charnière, par conséquent, dirigée dans ce sens. L'extrémité utérine est fermée, pendant que l'extrémité opposée est dilatée ; de cette manière, lapluspetite extrémité est introduite en premier lieu; il faut que le praticien pousse l'instrument et presse en même temps les deux branches de l'extrémité vulvaire pour les rapprocher l'une de l'autre. L'éloignement des deux portions
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utérines du spéculum opéré, le vagin se dilate en se déplissant ; dès que cette dilatation est assez considérable , on fixe les deux branches par la vis de pression ; de cette manière, on peut obtenir divers degrés de dilatation du vagin , dilatation qui devient considérable par le rapprochement complet des deux portions de l'extrémité vulvaire de ce spéculum à bascule.
« Ce spéculum , dit M. Jobert , me semble mériter justement la préférence que l'on peut refuser aux autres; en effet, son introduction est facile ; il se dilate au vœu du chirurgien ; il demeure en place sans effort par la vis de pression , et ne comprime aucunement les parties génitales, avantages que n'a aucun des spéculum anciens et modernes.
» Plusieurs fois je me suis servi de cet instrument pour extraire des polypes ou pour diagnostiquer la nature et le siège d'une tumeur. Par son introduction lente et sa dilatation graduée , je pouvais , à mesure que l'instrument s'avançait dans le vagin, embrasser la tumeur, juger de son siège et de sa nature. » (Du spéculum et de l'exploration du col utérin , page 384 et suiv.)
C. Procédé de M. Métier. Manière de se servir du spéculum à mandrin.
Que le spéculum soit simple ou brisé , voici, selon l'auteur, la manière de l'appliquer : On commence par s'assurer que le mandrin sort et se dégage facilement du tube. La malade étant placée comme pour les opérations qui se pratiquent sur les organes génitaux , c'est-à-dire , assise sur le bord de son lit , les cuisses écartées et les talons appuyés sur deux chaises , le médecin , assis lui-même , ou à genoux, écarte et maintient les lèvres de la vulve avec les doigts de la main gauche ; prenant ensuite de la main droite l'instrument, qui a été préalablement échauffé et bien enduit d'un corps gras ou mucilagineux , il appuie dans la paume de cette main l'extrémité du mandrin saillante en forme de manche, tandis que les doigts, étendus sur le tube , le retiennent et l'empêchent de se séparer du mandrin , à peu près comme on tient le trocart quand on pratique la paracentèse. L'instrument ainsi tenu et «es deux parties fixées l'une sur l'autre ,
de manière à ce qu'elles ne puissent s'abandonner, le médecin présente le bout du spéculum à l'orifice du vagin , et l'applique doucement sur la commissure postérieure, qu'il déprime avec lenteur ; puis, dirigeant l'instrument suivant l'axe du vagin et du détroit inférieur, c'est-à-dire de bas en haut et d'avant en arrière , suivant une ligne qui irait aboutir à l'angle sacro-vertébral , en plongeant un peu du côlé du rectum, il le fait pénétrer avec précaution , sans effort , et presque toujours sans douleur, jusqu'au fond du vagin.
Arrivée là , l'extrémité du mandrin qui dépasse le spéculum rencontre le col , et pourrait, si on n'y prenait garde, le heurter douloureusement. Le médecin l'évite en cessant de presser sur l'extrémité du mandrin qui tout à l'heure était appliquée dans la paume de la main ; il appuie davantage sur la poignée du spéculum, qu'il a saisie de la main gauche ; le mandrin sort alors de lui-même , chassé par l'élasticité du vagin , ou bien on le retire.
Quand l'instrument a été bien dirigé et que la matrice n'est pas inclinée , on aperçoit le col utérin à l'extrémité du tube où il fait saillie et s'engage: Si on n'a pas réussi du premier coup , soit que l'instrument ait été mal conduit , ou que le col soit dévié, on replace doucement le mandrin , puis on retire un peu l'instrument pour lui donner une meilleure direction. Quand le col est tellement dévié qu'il ne saurait être rencontré par l'orifice du spéculum simple , ou trop gonflé pour y être admis , c'est alors qu'il faut avoir recours au spéculum brisé, afin de mettre à découvert et de bien voir le mal dans toute son étendue. Au besoin , le levier à anneau de Mme Boivin ( dont nous parlerons bientôt) servirait, comme je l'ai dit , pour ramener l'organe à sa direction normale. C'est à ces cas, qui sont loin d'être ordinaires , que se bornera l'utilité des spéculum brisés , maintenant qu'à l'aide du mandrin il sera presque toujours facile et non douloureux d'introduire un spéculum simple d'un volume suffisant. ( Mém. de VAcad. royale de méd., t. u, page 340.)
D. Procédé de M. Lis franc. « Pour franchir l'orifice inférieur du vagin , le
DU SPECULUM
spéculum suit la direction d'une ligne qui, partant du milieu de cet orifice, irait se rendre à la pointe du coccyx; quand il a dépassé l'anneau de ce canal , son extrémité externe est portée vers le rectum , et l'instrument continue à marcher comme s'il devait arriver directement sur l'articulation sacro-vertébrale ; mais à mesure que le spéculum commence à entrer dans le vagin , le chirurgien abandonne les grandes et les petites lèvres, afin qu'elles servent à l'ampliation de ce canal.» (Clin, chir. de la Pitié, tome h.)
S'il y a une érosion ou bien un ulcère à la partie postérieure de l'orifice inférieur du vagin , et que ce canal ne soit pas trop étroit , on met le doigt indicateur dans sa capacité , et l'on glisse le spéculum sur ce doigt; ainsi, l'érosion est évitée.
Un morceau de baudruche roulé sur lui-même en forme d'entonnoir est introduit par sa petite extrémité à six centimètres environ ( deux pouces ) dans l'intérieur du vagin; on engage le spéculum dans sa capacité, et quand celui-ci a franchi l'intérieur du canal , on retire son conducteur qui en a rendu l'introduction plus facile et moins douloureuse.
Il n'est pas toujours aussi facile qu'on le pense de saisir le col avec l'extrémité interne du spéculum, surtout quand il n'a pas été d'abord procédé au toucher. Mais voici qui peut indiquer, pendant la manœuvre, le siège précis du col avant qu'il soit découvert : à mesure que le spéculum entre dans le vagin , la face interne de ce canal s'applique sur l'orifice supérieur de l'instrument , en formant deux espèces de valves ou valvules dont les bords libres sont plus ou moins exactement .appliqués l'un contre l'autre. Une de ces valves est antérieure, l'autre postérieure. Si la matrice n'est pas déviée latéralement, la valvule dont le diamètre antéro-postérieur est le plus étendu se rencontre du côté vers lequel le col de l'utérus est incliné.
Quand le col utérin est porté adroite ou à gauche , les valvules dont nous venons de parler offrent de l'obliquité dans leur direction, et cette obliquité varie suivant le degré d'inclinaison de l'organe ; c'est sur le point le plus déclive de ces es-
pèces de valves que siège le museau de tanche.
Le spéculum arrivé près le col , il faut user de plus de précautions encore, afin de ménager le museau de tanche , de ne pas le contondre, de ne pas déchirer les végétations ou irriter les solutions de continuité qui peuvent exister sur cette partie de l'utérus. Quelquefois , l'instrument ne parvient pas directement sur le col; alors on tire légèrement le spéculum à soi , on lui fait exécuter doucement, en le refoulant un peu , les mouvements de bascule exigés par les circonstances.
S'il y avait des brides , il faudrait essayer de les franchir sans les rompre , ou tenter de les effacer, ou de diminuer leur saillie, en pressant sur elles avec l'extrémité mousse d'un bâtonnet, ou bien encore d'une tige garnie d'une plaque étroite ; on a soin d'épargner les adhérences insolites que le col de la matrice a pu contracter avec les parties environnantes, et qui le maintiennent dans un état de déviation considérée comme incurable jusqu'aujourd'hui. Ne pourrait-on pas, lorsque ces déviations sont suivies d'accidents assez graves et qui résistent à tous les moyens , saisir le museau de tanche à l'aide de l'érigne de Muzeux , l'amener avec la partie supérieure du vagin à l'orifice inférieur de ce canal , et détruire la cicatrice vicieuse par une dissection soignée? J'ai eu recours une seule fois à l'opération que je propose : elle a réussi , parce que la cicatrisation que j'ai détruite était peu étendue ; je crois que malgré tous les efforts de l'art , un succès complet serait fort incertain , si elle était large. (Lisfranc.)
Quand au-dessus du bout du spéculum, à la partie supérieure du vagin , existe un bourrelet formé par des plicatures appartenant à ce canal relâché , ces plicatures masquent le col de l'utérus dans une plus ou moins grande étendue ; pour faire disparaître ce bourrelet, on prie la malade de se livrer aux efforts de la défécation ; on presse en même temps de bas en haut sur l'instrument. Les plis vaginaux disparaissent alors, et le museau de tanche est parfaitement à découvert.
Il peut arriver que le col de la matiicc soit trop volumineux pour être embrassé
MALADIES DES FEMMES
par la partie supérieure du spéculum; il est impossible de le voir dans une assez grande étendue : on fait alors exécuter à l'instrument de légers mouvements de bascule et de glissement, qui découvrent successivement les différents points de la surface qu'on veut explorer. Quelquefois les lèvres du museau de tanche se tuméfient, s'allongent, et se mettent en contact par de grandes sut faces Alors le spéculum , lors même qu'il ne le comprimerait pas , empêche de voir ce qui se passe sur les deux plans adossés des lèvres du museau de tanche. Dans ce cas, pour constater s'il existe des ulcérations , on engage des pinces à mors plats et fermés dans la rainure que présente la partie inférieure de la matrice ; puis on ouvre légèrement ces pinces. Le contact des surfaces se trouve détruit, et on produit un écartement assez étendu. Il permet à la vue de plonger dans l'orifice de l'utérus. S'il existe des solutions de continuité, on pourra les apprécier. Ce mode d'exploration a eu de fréquents succès entre les mains de M. Lisfranc.
Lorsque le col de l'utérus est fortement incliné en arrière , les manœuvres que nous avons indiquées suffisent très rarement, surtout quand ce col est volumineux. On ne découvre alors que sa partie antérieure. Il est rare qu'à l'aide du doigt indicateur on puisse ramener ce col en avant ; il est plus rare encore de lui faire conserver plusou moins cette nouvelle position. On doit donc chercher un moyen qui puisse mettre à découvert les ulcérations si fréquentes sur la lèvre postérieure du museau de tanche. Voici comment s'exprime Dugès sur cette difficulté , et quel est le moyen proposé pour la lever.
« Le col de l'utérus est quelquefois tellement incliné* en arrière , que le spéculum ne peut le faire saillir dans son ouverture terminale , malgré les inclinaisons variées qu'on lui imprime. Mme Boivin a imaginé, pour le ramener en avant, un instrument qui y parviendra sans peine toutes les fois que des adhérences anormales ne le retiendront plus en arrière : il consiste en une tige métallique courbée en S , et portant à chacune de ses extrémités une cuiller fenètrée, une sorte d'anneau qui doit entourer le museau de
tanche en avant.» (Boivin et Dugès, loc, cit.)
M. Leroy a imaginé un spéculum qui embrasse d'abord le col de la matrice ; puis une des valves , mobilisée par une vis de pression , est inclinée en dedans et ramène celte partie de l'utérus vers le centre du vagin. Mais le volume de l'extrémité inférieure de la matrice ne permet pas toujours à ce spéculum de l'embrasser convenablement. M.Leroy a, pour ces cas, inventé un autre spéculum qui est composé de valves ne laissant entre elles aucun intervalle quand on l'ouvre; l'une de ces valves , plus longue que les autres, est mobile d'arrière en avant, ou si l'on aime mieux, de dehors en dedans; elle correspond au côté du vagin sur lequel la matrice s'incline; l'instrument est-il parvenu contre le col utérin dévié en arrière, imprimez un léger mouvement de bascule qui porte son extrémité externe en haut; puis, pressez sur la lame mobile ; elle peut s'engager entre la paroi vaginale et l'extrémité inférieure de l'utérus ; alors exercez un second mouvement de bascule en sens opposé du premier. Ainsi le col de la matrice est soulevé, et sa partie postérieure se présc nie à 1 orifice supérieur de l'instrument. Il est facile de la voir et de la cautériser au besoin ; j'ai essayé aujourd'hui même cet instrument sur un assez grand nombre de femmes offrant des déviations utérines : je n'ai obtenu aucun heureux résultat. (Lisfranc , loc. cit.)
La tige métallique terminée en bec de cuiller, que M. Leroy d'Etiolles glisse dans le spéculum , n'est pas dépourvue d'utilité dans certaines circonstances , lorsque l'extrémité n'est pas trop volumineuse pour s'engager dans la capacité de l'instrument.
M. Armand Jobert de Dole (Voir Gaz.
des Hôpitaux, 22 mai 1812,) se sert d'un conducteur du spéculum; c'est une tige à l'une de ses extrémités. On glisse cette tige sur le doigt indicateur entre la paroi du vagin et le col utérin dévié; on l'y maintient fixement. On engage ensuite l'extrémité externe du conducteur dans le spéculum ; et lorsqu'elle arrive contre le museau de tanche , on fait exécuter . à cette tige un mouvement de bascule à
DU SPECULUM
l'aide duquel elle ramène le plus possible l'extrémité inférieure de la matrice vers sa position ordimire ; alors , à mesure qu'on retire le conducteur, on enfonce le spéculum qui saisit et embrasse le col de l'utérus s'il n'est pas trop volumineux ; lorsqu'il est trop gros et engorgé , la manœuvre échoue.
« Faudrait-il engager dans la partie inférieure de la capacité de la matrice une tige mousse et mince qui soulèverait le col de cet organe, et qui, engagée ensuite dans le spéculum , lui servirait de conducteur , et permettrait de le placer convenablement? Ce moyen est fort dangereux; il peut produire une métrite aiguë et une métro-péritonite; il doit être rejeté.
» Nous préférons mettre en usage la manœuvre suivante : le spéculum étant parvenu sur le col utérin , nous le retirons lentement, tant que l'utérus qui descend avec lui le suit; au moment où nous cessons de voir cet organe dans le fond de l'instrument, nous relevons le plus possible l'extrémité externe de celui-ci; elle forme avec l'axe du bassin un angle que nous ne pouvons pas indiquer , car il varie beaucoup suivant les sujets; nous exerçons ensuite sur le spéculum des pressions de bas en haut et d'avanten arrière; sa partie supérieure remonte en déprimant la région postérieure du vagin; lorsqu'elle est sur le point d'arriver à son extrémité supérieure , on le fait basculer un peu en avant; elle se loge entre ce canal et le col de la matrice. Ce temps de la manœuvre que nous décrivons ne réussit pas toujours ; on le recommence. Il est plus difficile sur les femmes dont la matrice accompagne le spéculum *très-bas.
L'orifice inférieur du vagin gène singulièrement le mouvement de bascule qu'on fait exécuter à l'instrument.
» Nous avons dit que la partie inférieure de la matrice était située au devant, ou , si l'on aime mieux , au-dessus du spéculum. Alors on le retire doucement, trèspeu , pendant que les yeux sont fixés dans sa capacité. A mesure que l'on commence à voir le col utérin se présenter à l'orifice supérieur de l'instrument, on presse de bas en haut sur celui ci 3 qui , s'appliquant sur l'extrémité inférieure du museau de
tanche , arrête le mouvement qui le porte en arrière ; aussitôt qu'on a bien exploré, et au besoin cautérisé la partie de l'utérus accessible à la vue, on attire encore le spéculum très-légèrement à soi ; une nouvelle surface est mise à découvert, et ainsi de suite , en procédant toujours de la même manière.» (Lisfranc, loc. cit.
Quelquefois, parce que l'instrument a été trop abaissé , le col utérin passe avec une grande rapidité devant son extrémité supérieure, de telle sorte qu'on n'a presque rien vu , et qu'il n'est pas possible de faire usage du caustique; alors, on répète la manœuvre.
En ce cas , on pourrait renverser la position de la malade. Elle se met sur les genoux et sur les coudes ; le col de l'utérus incliné en arrière se porte souvent assez en avant pour être embrassé par le spéculum. Le chirurgien est nécessairement alors placé à la partie postérieure du bassin.
Si l'utérus est fortement dévié en avant, l'application du spéculum est très-difficile. Voici la manœuvre proposée par M. Lisfranc pour lever celte difficulté : « Le spéculum dont on incline le plus possible l'extrémité externe en arrière parvient à la hauteur de la partie inférieure de l'utérus. On prie alors la femme de faire des efforts comme si elle allait à la garde-robe ; à mesure que la matrice descend, on pousse le spéculum sur elle, en même temps qu'on fait exécuter à l'instrument un mouvement de bascule, à laide duquel son manche est porté en avant. Ainsi , le col de l'organe est presque toujours emboîté par le spéculum^ qui , ordinairement, le ramène et le maintient vers la ligne médiane du bassin. » (Loc. cit. )
Si , comme il faut toujours le faire , on pratique le toucher avant d'appliquer le spéculum , pour s'assurer de la position du col de la matrice , on ne perdra pas de vue que le toucher doit alors être préparatoire seulement. S'il était exercé rigoureusement , il fatiguerait et exposerait , dans le cas où des solutions de continuité existeraient, à faire couler du sang, ce qui masquerait les parties et empêcherait de . bien observer la maladie.
MALADIES DES FEMMES
Le spéculum lui-même peut produire un suintement sanguin. Alors , avec un pinceau de charpie , ou bien à l'aide d'un morceau de coton cardé qu'on porte sur la partie saignante , on ladessèche. Quand le sang continue d'être exhalé , on pratique des injections presque froides dans le spéculum ; à une plus basse température, elles ne seraient pas toujours sans inconvénient.
On absterge encore le col de la matrice dans le fond du spéculum , pour le débarrasser des mucosités et des autres matières de sécrétion qui s'y rencontrent. Le mucus est quelquefois d'une ténacité extrême, et on est obligé, vu l'insuffisance de la charpie ou des morceaux de coton , d'introduire dans le spéculum une certaine quantité d'eau légèrement chaude. Suivant l'angle formé par l'instrument et l'axe du bassin , le liquide sort avec plus ou moins de facilité. On est souventobligé d'éponger pour enlever les dernières parties. Mais alors il ne faudrait pas , pour faire écouler le liquide , incliner le spéculum, ce mouvement serait presque toujours fort douloureux.
Il faut bien examiner le col avant de l'absterger , car , dans certaines circonstances , toutes les fois que vous exercerez sur lui , pour le nettoyer , les plus légers frottements, le sang coulera, et vous jugerez moins bien l'état pathologique.
« Une cicatrice récente et rouge encore peut être confondue , au fond du spéculum, avec des érosions très-superficielles, et vice versa : ici , il n'est pas possible d'examiner la surface du col de l'utérus de côté , comme on ferait pour la cornée transparente , quand on y soupçonne des ulcérations très-légères qu'on ne pourrait pas voir en examinant en face l'œil malade; mais on pratique des frictions avec le pinceau, et le diagnostic est établi. Si, en effet , l'instrument est retiré tâché de sang , il existe une surface dénudée ; si , au contraire , il ne présente aucune tache rouge, l'ulcère est guéri. Ce moyen d'exploration que j'ai indiqué depuis longtemps est d'une très-grande importance , car il apprend à éviter des applications de caustiques qui , reproduisant la solution de continuité, l'éterniser) t pour ainsi dire , et déterminent des irrita-
tions assez fréquemment répétées ; elles ne sont pas sans danger. Le précepte sur lequel j'insiste est malheureusement fort peu connu , bien que , recueilli dans mes leçons , il ait été plusieurs fois consigné dans les journaux de la science. »(Lisfranc, loc.cit. t. h, p. 293.)
1° Des circonstances qui contre-indiquent l'application du spéculum.
Après avoir recommandé d'une manière si expresse l'application du spéculum et après avoir cherché à montrer les avantages de ce précieux moyen de diagnostic, il nous sera permis, sans doute, de dire quelques mots sur les circonstances qui contre-indiquent son emploi et les dangers qu'il peut causer. On ferait un bien long et bien triste chapitre si on voulait écrire sur les dangers des moyens de diagnostic mal dirigés ou employés d'une manière inopportune ou abusive. Voyez tout le mal que peut produire un cathétérisme mal fait ou employé mal à propos ; voyez même les dangers de la percussion faite sans mesure.
«Les cas qui contre-indiquent l'emploi du spéculum au moins momentanément, sont, selon M. Ricord : 1° une inflammation trop intense surtout de la vulve et de l'entrée du vagin ; 2° la présence de la membrane hymen, qu'il faut respecter dans la plupart des cas ; 3° l'étroitesse des parties chez les jeunes filles; et je n'ai pas besoin, ici , de relever la fausseté de la proposition récemment émise dans un article sur le toucher et l'application du spéculum , que les parties génitales étaient d'autant plus dilatables , que les filles étaient plus jeunes et qu'elles perdaient leur dilatabilité chez l'adulte!
4° Dans un âge plus ou moins avancé , le canal vulvo-utérin , devenu peu souple, peut être rétréci en entier ou seulement dans quelques points de son étendue , de manière à ne plus permettre sans danger l'introduction du spéculum ; 5° pendant le temps des règles, l'introduction du spéculum, qui se fait sans danger, lorsque les femmes ne le redoutent pas , est au moins inutile, carie sang menstruel masquant les parties , il n'est plus possible de rien voir ; toutefois , ayant eu l'occasion de l'applicpier un grand nombre de
DU SPECULUM
fois, je puis assurer que l'orifice utérin, pendant l'écoulement des règles chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfant, n'était pas sensiblement dilaté , et était loin au moins d'admettre le bout du doigt indicateur, comme on l'a encore récemment avancé dans l'article sur le toucher que j'ai déjà cité.
» L'étatde grossesse n'a pas été pour moi une contre-indication. Dans les cas où un examen était nécessaire , l'introduction du spéculum faite avec sagesse et d'une manière lente et graduée n'a pas offert plus d'inconvénients que le toucher ordinaire » ( Mèm. et obs. , par Ph. Ricord , pag. 26 et suiv. )
Ici nous nous permettrons d'être plus prudent encore que M. Ricord. Il est évident qu'on ne peut savoir d'avance l'effet que peut produire l'application du j spéculum dans un cas de grossesse. On ; sait avec quelle facilité avortent certaines | femmes. D'un autre côté , le toucher est j un moyen de diagnostic qui peut suffire j alors pour les déterminations thérapeutiques qu'on a à prendre ; car, pendant l'état de grossesse , les moyens trèsénergiques dirigés sur l'utérus ne doivent ; jamais être employés. Ainsi, pour nous , ! jamais le spéculum n'est formellement 1 indiqué dans les cas de grossesse. Cette proscription n'est pas dictée ici par la théorie seule , elle est inspirée par des faits malheureux qui se répètent encore trop souvent.
Nous sommes persuadés aussi que dans les cas où l'application de cet instrument est indiquée on répète trop souvent cette manœuvre. On parle très-souvent des froissements, des contusions même de la vulve 1 contre le col de l'utérus pendant le coït , d'où vient que dans l'ordre de ces causes des maladies de l'utérus on ne range pas les froissements causés par l'extrémité utérine du spéculum , surtout quand cet instrument est mal dirigé ?
Ainsi , sans être aussi timide que M. Gibert , nous louons ce médecin d'avoir fait une brochure contre l'abus du spéculum. Parmi les cas qui , selon M. Gibert, contre-indiquent l'emploi du spéculum , on remarque ceux-ci , que nous citons d'après le texte même :
1° Il est inconvenant , inutile et dange-
reux (hors le cas de syphilis), de recourir à l'exploration directe à l'aide du spéculum uteri, lorsqu'il n'existe point de symptômes locaux propres à faire soupçonner l'existence dune lésion de la matrice. Les accidents hystériques ou hystériformes , les douleurs abdominales variées ne suffisent pas , en l'absence des symptômes locaux , pour motiver l'emploi du spéculum.
2o Au contraire , dans le cas d'écoulement morbide quelconque , et chez toutes les femmes atteintes ou soupçonnées de syphilis, l'examen par le toucher et par la vue (au moyen du spéculum) donne des lumières indispensables pour asseoir un diagnostic complet et assuré , bien que nous exceptions , en thèse générale, les filles vierges ou impubères. ( Remarques pratiques sur les ulcérations du col de la matrice et sur Vabus du spéculum uteri; par Gibert , 1837, page 19.)
2° Des soins que peuvent exiger les femmes après l'application du spéculum.
Ayant admis que l'application du spéculum peut avoir des inconvénients , des dangers, nous devons dire un mot des moyens de les prévenir.
On aura surtout des craintes si l'application du spéculum a été difficile pour le praticien, douloureuse pour la malade; si du sang a souillé l'instrument ou s'est écoulé par la vulve après la sortie du spéculum. Avant tout, on ordonnera le repos. La voiture ne sera pas permise , une promenade ainsi faite peut avoir les plus grands inconvénients.
Voici un fait qui prouve ce que nous avançons :
« Une jeune femme était affectée d'une maladie de l'utérus ; je mis en usage le spéculum, la capacité du vagin était trèsétroite et la sensibilité de cet organe fort exquise ; je déterminai de vives douleurs. Madame X... se rendit, contre mes avis , en cabriolet au bois de Boulogne , elle y fit à pied , un peu d'exercice ; de retour chez elle, ses souffrances augmentèrent, je fus appelé , et je reconnus une métrite aiguë qui céda heureusement aux moyens appropriés. »(Lisfranc, Clinique chirurg., tome u , page 282 ) .
Les femmes nerveuses, irritables.
celles qui ont beaucoup souffert de l'application du spéculum devront immédiatement faire des lot ons fréquentes avec des décoclionsémollientes presque froides, s'il n'y avait pas d'inflammation antérieure ; autrement , il vaudra mieux que le liquide soit tiède. On ordonnera des injections pratiquées avec beaucoup de douceur avec l'eau de guimauve et de pavot à la température de l'appartement, ou un peu chaudes, s'il y a une irritation antécédente. On est quelquefois obligé d'appliquer des topiques sur l'abdomen , d'administrer des lavements, enfin d'avoir recours aux bains entiers. Les cataplasmes les plus convenables, selon nous, devront être faits avec de la mie de pain cuite dans une décoction de feuilles de mauves et de têtes de pavot. Il ne faut pas que ces topiques soient froids, mais on n'élèvera pas trop leur température.
On enveloppera le cataplasme avec un linge très-fin ou de la gaze et par dessus on mettra plusieurs couches de flanelle ; on peut encore recouvrir le tout avec du taffetas ciré.
Les lavements ne doivent pas être entiers; on n'en donnera que le quart.
On pourra les répéter plusieurs fois par jour. Ils seront composés avec la décoction de têtes de pavot, de morelle : ou bien dans des lavements simples on ajoutera une ou deux fois par jour dans les vingt-quatre heures six à huit gouttes de laudanum de Sydenham. Si on administre un bain entier la malade sera entourée de tous les soins, de «outes les précautions possibles pour qu'elle ne se refroidisse pas en sortant de l'eau.
Si ces moyens ne rendaient pas le calme, si la malade était jeune, forte, si les douleurs abdominales persistaient , et surtout si elles allaient en augmentant, on ferait bien de pratiquer une petite saignée du bras ou mieux d'appliquer une trentaine de sangsues sur l'abdomen.
§ 5. Percussion de la matrice.
Nous allons citer textuellement M. Piorry, et cela avec d'autant plus de soin que les moyens qu'il propose ici n'ont pas été expérimentés par les prati-
ciens qui se sont occupé des maladies do matrice. Cependant, nous aurions cru laisser une lacune en omettant la percussion. Mais, en faisant mention de ce moyen, nous devons en laisser l'honneur et la responsabilité à qui de droit. Nous en ferons de même pour la mensuration de l'utérus.
«Pour bien percuter la matrice, il faut explorer attentivement et successivement , avec la percussion superficielle et profonde , tous les points de l'organe qui peuvent faire saillie au-dessus du pubis. Il faut chercher à apprécier, en y apportant un soin extrême, les différences de dureté ou de mollesse, de résistance ou d'élasticité qu'offrent les divers points de l'organe distendu; bien entendu que si la matrice est sensible, on y mettra une prudence infinie , qu'on percutera même avec légèreté, bien qu'en employant la force nécessaire , soit pour obtenir du son, soit pour reconnaître le degré de densité de la tumeur.
» Dans quelques cas, il faut, à l'aide de la plessimélrie , aller chercher l'utérus jusque dans la profondeur du bassin. Pour cela, on déprime le bas-ventre avec le plessimètre , et on le fait doucement, lentement, et sans percuter, jusqu'à ce que l'instrument soit porté le plus bas possible. De cette manière , on peut quelquefois arriver à plus d'un pouce au-dessous du rebord supérieur du petit bassin. C'est lorsqu'on a pénétré aussi profondément qu'on l'a jugé convenable que l'on commence à percuter, et il suffit, le plus souvent, d'un seul coup de doigt pour apprendre si des intestins remplis de gaz ou un corps solide, tel que l'utérus, sont situés sur le point qu'on explore.
» Les résultats de la percussion plessimétrique de la matrice sont les suivants :
» 1° Lorsque l'utérus est vide, peuvolumineux, profondément plongé dans l'excavation du bassin , lorsque la cavité de celui-ci est spacieuse, la percussion sur le plessimètre , à quelque profondeur que celui-ci soit porté, ne trouve pas la matité en rapport avec la présence de la matrice. A moins que la vessie soit pleine d'urine, que les intestins ne contiennent des matières , ou ne soient vides de gaz ; à moins encore de l'existence de tumeurs dans le
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bassin, etc., on trouve alors dans celui-ci un son tympanique , dû à la présence des fluides élastiques contenus dans le tube digestif.
» 2° Si, dans les circonstances précédentes, on introduit un doigt dans le vagin, si l'on relève le col utérin et, par conséquent, le corps, tandis qu'on fait percuter le plessimètre , que l'on tient profondément appliqué avec l'autre main dans le bassin , on peut rapprocher l'organe de l'instrument et obtenir alors de la matité. Par ce moyen , on juge assez bien de la distance qui sépare , d'une part , le doigt introduit dans les parties génitales , et , de l'autre , le plessimètre. On a ainsi une mesure approximative du volume du corps de 1 utérus.
» 3° Lorsque l'organe est augmenté de volume , même à un faible degré , surtout lorsque le bassin est petit , peu profond , on trouve , par la percussion sur le plessimètre, profondément porté dans le bassin , un son obscur en rapport avec la matrice. Ceci a lieu dans les cas de grossesse commençante , de tumeur utérine produite par une cause quelconque, etc.» (Traité du diagnostic, t. m, page 482 et suiv.)
S 6. Mensuration de la matrice.
Il est difficile de mesurer l'utérus. Sur ce point , comme sur beaucoup d'autres , il est des praticiens très-estimables qui se sont fait de grandes illusions.
Ce n'est pas une raison de mettre de côté les moyens de mensuration , au contraire, on doit les exposer pour qu'on cherche à en tirer un meilleur parti. Ces moyens sont en partie connus , car ce sont surtout la palpation, le toucher* direct et indirect, puis la percussion et le calhétérisme. On apprécie le volume du corps : i° Par la palpation hypogastrique , et le toucher pratiqué simultanément par le vagin , puis, à l'aide d'un doigt introduit dans le rectum, et d'une main placée sur la portion utérine de l'abdomen, on mesure la distance entre ces deux points; 2° à l'airle de la percussion qui, pratiquée sur le pubis et au-dessus du pubis, fait, selon M. Piorry, reconnaître quelles sont, en hauteur et en largeur, les proportions de volume de la matrice ; 3° par le toucher
du vagin , combiné avec la percussion ; 4° parle cathétérisme de la vessie, combiné avec le toucher du vagin ou du rectum : la dislance qui sépare alors la sonde et le doigt donne, en cflèt, quelques notions, mais approximatives, sur le volume de l'utérus; 5° par un compas d'épaisseur particulier qui, très-mousse , à l'extrémité de l'une de ses branches, introduite par le vagin sur le col de la matrice , aurait son autre branche portée sur les points de l'abdomen , où la palpation et la percussion feraient trouver l'utérus.
La mesure transversale du col de l'utérus peut être obtenue : 1° par le toucher, et c'est le procédé dont on se sert le plus anciennement , et encore le plus habituellement ; 2° par l'inspection, à l'aide du spéculum, et ce moyen d'exploration offre beaucoup d'avantage; 3° par un compas à pointes mousses qui , porté sur deux points opposés du col utérin, permet de reconnaître, d'une manière exacte, son diamètre transversal. La hauteur du col ne peut guère être donnée , dans la majorité des cas , que par le toucher vaginal , qui permet d'apprécier jusqu'à quelle profondeur le doigt peut être porté au-dessus du niveau de la surface du col de la matrice. Peut-être pourrait-on avoir ici, pour apprécier la hauteur du col, un procédé plus exact. Il serait possible , en effet, de se servir d'une tige arrondie par son extrémité , et qui porterait un curseur mobile dans une partie de son étendue. Celui-ci aurait un support qui indiquerait sur la tige la distance à laquelle ce curseur serait de l'extrémité de l'instrument. On jjorterait, sur le doigt, cette extrémité vers le point de l'utérus où le col est implanté; on appliquerait ensuite le curseur sur la surface du col, et on aurait alors, au dehors, une mesure exacte indiquée , sur la tige, par le support du curseur. (Piorry, Traité du diagnostic , tome m, page 482.)
Personne ne nie les avantages d'une mensuration exacte dans les cas de maladies de matrice; ce qui sera encore moins nié , ce sont les difficultés d'arriver à ce résultat, et il est des praticiens qui trouveront que toutes ces manœuvres ne sont pas toujours sans dangers.
MALAMËS DES FEMMES.
S 1. Application du stéthoscope.
« On a eu aussi l'idée de fabriquer un stéthoscope qui pût s'appliquer sur l'orifice vaginal de l'utérus; c'est là le métroscope de M. Nauche. Mais cet instrument en apprendrait probablement beaucoup moins, en général, que le stéthoscope ordinaire promené sur le ventre, et il exposerait sans doute à des erreurs, provenant des bruits que les vaisseaux du vagin pourraient transmettre au tube avec lequel ce canal serait immédiatement en rapports, et en rapports beaucoup plus sûrs et plus étendus cjue le col de la matrice. » (Boivin et Dugès , Maladies de l'utérus , tome ier, page 64.)
Erreurs de diagnostic et sources de ces erreurs.
Les erreurs de diagnostic concernant les maladies de la matrice sont nombreuses. Nous allons en enregistrer quelques groupes comme exemples. Ceux qui ontdèjà étudié ces maladies comprendront que la liste eût pu être plus longue. Ces erreurs ont des sources différentes. Elles viennent, en partie, des malades, et, il faut savoir l'avouer, en partie des chirurgiens. La matrice ayant de très-nombreuses sympathies , et ces sympathies s'exaltant quelquefois sur un point plus ou moins éloigné de l'origine d'où elles partent , c'est vers leur retentissement qu'on porte toute son attention , et cela d'autant plus facilement, que c'est sur ce point que la malade rapporte ses souffrances les plus vives. Ainsi il n'est pas rare de voir venir dans les consultations publiques, et surtout particulières, des femmes qui accusent des symptômes qui se rapportent aux souffrances de l'estomac , des intestins , des seins, tandis qu'elles se taisent sur ce qui se passe du côté de l'utérus , et même elles répondent d'abord par la négative sur la question de savoir si vers cet organe elles n'éprouvent pas quelque chose d'anormal. Le système nerveux chez ces malades étant souvent fort excité et leur imagination très-vive , on comprend combien elles peuvent favoriser les erreurs , pour peu que le chirurgien mette de la confiance en leurs réponses.
Il est môme des circonstances toutes sociales, une certaine coquetterie qui portent les femmes à nier ou à cacher les symptômes qui peuvent être rapportés aux lésions de la matrice. Mais procédez indirectement; portez d'abord vos questions sur ce qui se passe du côté des lombes , des membres inférieurs ; elles répondront souvent qu'elles ont des maux de reins, des crampes au haut des cuisses; arrivez à la menstruation , et vous trouverez qu'elle est irrégulière. En cherchant à connaître la qualité du sang menstruel , en demandant s'il est pâle , s'il est mêlé à quelque humeur , vous arriverez à la question des flueurs blanches.
« On leur propose (à ces femmes) , dit M. Lisfranc , de mettre en usage les moyens d'investigation ; c'est alors qu'elles résistent , que souvent leur volonté paraît inébranlable, qu'elles ne consentent à rien , et qu'elles sortent de mon cabinet de consultation même avec l'idée que je suis dans l'erreur, malgré tous les efforts que je fais pour leur persuader le contraire , en Jeur citant des faits , en les effrayant, non pas sur leur état présent, qui n'inspire aucune inquiétude , mais bien sur l'avenir, qui peut-être leur serait funeste. Rentrées dans leur famille, elles réfléchissent; entourées par la sollicitude et par les instances de leurs maris , de leurs parents 3 elle reviennent bientôt et semblent alors se sacrifier à une idée préconçue. On touche , et l'on reconnaît ordinairement un engorgement de l'utérus ; les douleurs légères que les malades éprouvent quelquefois sur la matrice commencent heureusement à les convaincre. On traite l'affection morbide qu'on vient de constater définitivement:
elle diminue, elle disparaît, et l'on voit bientôt diminuer et disparaître aussi les prétendues maladies des reins , de l'estomac, des intestins, etc.
» Un de mes confrères , M. le docteur Haracque , a conduit chez moi une malade qui prétendait être affectée d'une gastroentérite rebelle. Il nous fut d'abord trèsdifficile de la faire s'expliquer sur des symptômes fort légers qu'elle éprouvait du côté de l'utérus, dont l'affection morbide était d'ailleurs, même pour nous, presque entièrement latente. Lçs deu*
ERREURS DE DIAGNOSTIC
médecins insistèrent pendant une demiheure , au moins , sur la nécessité indispensable de pratiquer le toucher : ils ' n'obtinrent rien ; ils furent repoussés avec une sorte de dédain. Un mois après environ, nous revîmes cette dame. Je viens , dit-elle , pour me soustraire aux sollicitations et aux tracasseries suscitées dans ma famille ; je me soumets à ce que vous m'avez proposé ; je m'y serais décidée il y a déjà longtemps si je n'étais pas convaincue , je vous en demande pardon, que vous êtes dirigé par des préoccupations. Je touche : je reconnais un engorgement volumineux de la matrice. Les ! faits de ce genre sont fort communs ; il \ est même de malheureuses femmes qui portent des cancers affreux , qui ne se : doutent pas de leur existence, qui ne . souffrent nullement, disent-elles , et qui I viennent prendre un avis, parce qu'elles i sont affectées d'un écoulement, ou parce | que quelques voisines les ont averties ! qu'elles pourraient bien avoir une mala- | die légère de matrice. » ( Clin, de la Pillé, t. ii, p. 185 etsuiv. )
Passons maintenant à l'indication des principales sources deserreursdediagnostic qu'on pourrait commettre.
Confusion entre les maladies du rectum et celles de la matrice.
Une femme vint consulter M. Lisfranc pour une affection morbide qu'elle portait disait-elle , à la partie inférieure de cet intestin. Selon elle , la maladie datait de plus de six mois ; elle avait résisté à un grand nombre de moyens. Le chirurgien demanda s'il existait des douleurs dans le bassin ; on répondit par la négative. Un écoulement blanc, léger, dont la malade était habituellement affectée avait un peu augmenté; quelques anomalies s'étaient fait observer dans la menstruation. Le toucher vaginal montra l'utérus trèsengorgé; son col était dévié en arrière. L'exploration du rectum ne fit constater aucune trace de maladie. Je combattis, dit M. Lisfranc, l'hypertrophie de la matrice ; je l'amendai, je la dissipai; les douleur^ de l'intestin diminuèrent et disparurent aussi.
Voici des erreurs inverses. Les premiers faits appartiennent encore au livre de
M. Lisfranc; l'observation qui suit est extraite d'un journal étranger : «J'ai vu plusieurs malades qu'on soignait pour des affections de l'utérus ; les douleurs siégeaient en même temps sur cet organe et sur le dernier intestin ; je les touchai tous les deux , et j'acquis la conviction que le premier était à l'état normal , et le second à l'état morbide. Ces observations, et beaucoup d'autres que je m'abstiens de citer, démontrent qu'on doit pratiquer le toucher dans le rectum et par le vagin. » (Clinique citée, t. ii, p. 188.)
Cockburn dit avoir vu une dame qui souffrait tellement quand elle avait quelque relation avec son mari, qu'elle ne pouvait en supporter les approches. Traitée d'abord pour une affection utérine, un examen plus attentif fit reconnaître l'erreur, et on découvrit des hémorrhoïdes internes qui , comprimées pendant le coït, déterminaient la douleur, laquelle cessa après leur guérison. ( Essais a* Edimbourg, t. n, page 425.)
Confusion entre les maladies de la matrice, les douleurs lombaires, les maladies des voies urinaires.
Les douleurs lombaires sont ordinairement permanentes ; elles siègent tantôt à droite, tantôt à gauche; assez souvent, sans qu'on en connaisse la cause, elles ne se déplacent qu'après trois , six ou huit mois ; Il arrive que les femmes éprouvent ces douleurs en même temps des deux côtés.
Ces douleurs sont rapportées au lumbago chronique , et plus souvent encore à une maladie des reins ou des uretères ; elles ont quelquefois la forme rémittente, ou continue, on irrégulièrement intermittente; le plus souvent, la pression les augmente, ainsi que la toux et quelques mouvements un peu énergiques de la malade. Mais le praticien remarquera que la sécrétion urinaire, et les urines ellesmêmes, sont à l'état tout à fait normal ; en effet , celles-ci n'entraînent ni mucosités, ni pus, ni gravier. Interrogez l'utérus, qui ne semble pas souffrir, pratiquez le toucher, vous trouverez presque toujours quelque état morbide ; vous reconnaîtrez ordinairement soit une ulcération, soit un engorgement, soit une tumeur de la matrice , car les ligaments
largos de cet organe ont pour ainsi dire porté ces douleurs à la région lombaire, lesquelles se dissipent à mesure que la maladie de matrice parvient à la guérison. Les deux observations qui vont suivre sont remarquables sous plus d'un rapport. On verra, dans le premier cas , les heureux effets des notions plus ptécises que les chirurgiens les plus modernes ont acquises sur les maladies de matrice. Le second cas prouve à quels dangers étaient exposées les femmes quand elles étaient traitées par des hommes qui ignoraient le diagnostic des maladies de matrice.
« Une dame souffrait, depuis plusieurs années , d ane prétendue douleur rénale siégeant à droite ; un grand nombre de médecins furent consultés. Les moyens thérapeutiques échouèrent ; je fus appelé. La malade se plaignit de la moins grande abondance de ses règles, d'une chaleur incommode dans le bassin ; je m'assurai que l'utérus était engorgé ; je reconnus un peu plus tard , à l'aide du spéculum , de légères érosions sur la partie inférieure de son col. Je mis en usage le traitement des maladies de la matrice. Un mois suffit pour dissiper les souffrances lombaires; l'utérus guérit. 11 s'est récemment engorgé de nouveau ; la douleur du flanc s'est renouvelée très-développée , tandis que Madame *¥* éprouve seulement quel ques pesanteurs dans le bassin.» (Lisfranc, Clin. chir. de la Pitié , t. u, p. 189.)
« Chez une femme morte à la suite d'une opération de litholomie , faite dans le dessein de la délivrer d'une pierre qu'elle n'avait pas , et que l'on croyait enkystée , on trouva la matrice située en travers dans le bassin ; son museau appuyait sur la partie moyenne du rectum , et le haut de la partie antérieure de son corps sur le bas-fond de la vessie, et faisait bosse au dedans de ce viscère en y repoussant ses tuniques, bo^se qui avait été prise pour un calcul enkysté. Cette femme avait tous les signes rationnels de la pierre. » (Lassus, Méd. opér., t. î, page 315.)
Polypes de l'utérus confondus avec d'autres maladies de cet organe, et vice versa.
Cette catégorie d'erreurs est une des
plus fréquentes. Une femme de 60 ans portait depuis 14 ou 15 ans, dans le vagin , une tumeur, qu'on avait prise pour une chute de matrice , et qu'on avait réduite et contenue à diverses reprises par un pessaire. La dernière fois qu'elle se déplaça, la sage femme qu'on appela pour la réduire , dans les tentatives qu'elle lit, tordit le pédicule de la tumeur, qui se détacha, à son grand effroi. Lapeyronic eut t de la peine à la rassurer et à lui persuader qu'elle n'avait pas arraché la matrice. . (I\Jém. acad. chir., t. m, p. 557.)
Levret rapporte trois observations communiquées à lAcadémie , dans lesquelles la figure pyriforrne d'un polype le fit prendre pour un utérus par des chirurgiens qui crurent avoir enlevé la matrice. ( Mém. acad. chir., t. ni, page 520 et suiv.)
Hoin père, dans un cas de polype sorti i hors de la vulve , et qui fut extirpé en i partie par la ligature , pensa que l'on avait enlevé la matrice , car la tumeur était creusée d'une cavité ; cependant, la malade eut , trois ans après , une fausse couche. (L. c.,p. 524.)
En 1823, une tumeur, du volume d'une tête d'enfant , qui pendait depuis plusieurs t années à la vulve d'une femme , fut enlevée par MM. Richerand et Cloquet, qui pensaient avoir emporté l'utérus. Examen fait de la tumeur, on lui trouva une ca- II vite et d'autres caractères propres à l'utérus; mais la malade étant morte , on fut bien étonné de rencontrer une matrice dans sa place habituelle. La tumeur enlevée était un énorme polype. (Velpeau, | Méd. opér., t. m, p. 598.)
Slevogt, ayant excisé du vagin d'une femme un corps volumineux, s'aperçut avec effroi que c'était l'utérus avec une portion des trompes. Toutefois , la malade guérit. (Journ. des progrès , 1827, t. u, p. 72.)
L'utérus renversé ou descendu, et pris tantôt pour un polype et tantôt pour le placenta adhérent, a été lié, arraché, excisé avec des résultats divers. Clarkc, JBernhaid, Johnson, Fab. d'Aquapendente , Op. p. 904. (Journ. des progrès , 1827, t. n, p 75, 82. 84.)
Une femme se présente à M. Velpeau pour faire réduire une descente de l'uté-
ERREURS DE DIAGNOSTIC
rus qu'elle avait longtemps maintenue à l'aide d'un pessaire. M.Velpeau examine, et trouve entre les grandes lèvres une tumeur conique , surmontée d'une petite fente au sommet ; il la repousse dans le vagin , et l'y maintient par un pessaire en bilboquet. Cette femme succombe quelques jours après à une péritonite. Il se trouve que la tumeur réduite n'est autre chose qu'un polype implanté dans le fond de l'utérus par un long pédicule.
Polype de l'utérus pris pour une hydropisie enkystée , pour une hypertrophie de l utérus.
Dupuytren raconte qu'on lui présenta la femme du concierge du Conservatoire des arts et métiers , portant une tumeur dans le bassin; au premier examen, il crut avoir affaire à une hydropysie enkystée , ensuite à une énorme hypertrophie de la matrice. C'était un polype volumineux qui occupait toute la cavité de l'utérus qu'il avait extraordinairement agrandie , et celui-ci remplissait exactement toute la cavité du bassin. (Dupuytren, Cliniq. chirurg., tome m, page 461.)
Polypes de l'utérus pris pour des cancers.
Ois. lre. Une femme éprouvant des accidents du côté de la matrice , consulta Dupuytren. Le toucher lui fit reconnaître une tumeur pédiculée, naissant du col de l'utérus ; il annonça au mari qu'il serait facile de l'enlever , et que , dans peu de temps , sa femme serait guérie.
Le mari , stupéfait , pria Dupuytren de réitérer son examen ; cet examen le confirma dans son diagnostic. C'est alors que le mari lui dit qu'après avoir consulté un des chirurgiens les plus distingués de la capitale, celui-ci lui avait dit, après l'avoir touchée, qu'elle était atteinte d'une affection cancéreuse, et qu'elle n'avait pas trois mois à vivre. « Une autorité aussi » imposante, dit Dupuytren, me fit » craindre , je l'avoue , quelque erreur » de ma part ; je me livrai à un troisième » examen , avec plus de soin , peut-être, » qu'auparavant; mais tout démontra » la justesse de mon diagnostic , et je » proposai encore l'opération comme un » moyen prompt et facile de guérison ; » elle fut acceptée avec empressement ,
» et, au bout de quinze jours, la guéri- » son était parfaite. » (Dupuytren, Cliniq. chirurg., tome m, page 463. )
Obs. 2. Madame L..., âgée de 37 ans, réglée à 14 ans, commença dès lors à éprouver des désordres du côté de l'utérus. A 22 ans , elle devint mère ; le flux muqueuxqu'elleavaitdepuislongtemps, diminua pendant la grossesse , et reparut plus abondant après ; en 1816, elle consulta M. Carolan, qui toucha, reconnut un prolapsus de l'utérus etprescrivit un pessaire qui ne put être supporté. M. Forestier, consulté , employa sans succès les bains , les injections , le repos. M. Gauthier de Sancy prescrivit des pilules d'asa fœtida et de ciguë, sans aucune amélioration : au bout d'un an , il reconnut un polype , et demanda Boyer en consultation, celui-ci assura que madame L. . . était affectée d'un squirrhe ulcéré du corps même de l'utérus, et qu'il fallait se borner aux palliatifs.
M. Varulland, chargé de lui donner des soins, reconnut enfin un polype énormee et fit appeler Dupuytren : celui-ci reconnut la maladie et proposa l'amputation, qui fut pratiquée avec succès , malgré l'opinion de Boyer, qui reconnut alors le polype, mais qui fut d'avis qu'il fallait bien se garder d'y toucher. (Dupuytren , Cliniq. chirurg., t. ni, p. 511.)
Polype de l'utérus extirpé dans la croyance que c'était la matrice.
Collin, chirurgien de Nancy, enleva à une fille de 38 ans, une tumeur pendante hors des grandes lèvres , et qu'il prit pour la matrice. Ce qui contribua à le jeter dans l'erreur, ce fut une fente qui lui parut être l'orifice distinct de ce viscère.
La décision de l'Académie de chirurgie, qui reconnut que c'était un polype, put à peine lui ôter cette idée.
Renversements de la matrice , pris pour d'autres maladies de cet organe,
Obs. lre. Une dame, à son premier accouchement, fut délivrée par une sagefemme qui tira le cordon avec assez de force; un chirurgien, appelé pour des douleurs ressenties par la malade, crut reconnaître une môle, saisit une masse charnue, et s'efforça pendant près d'une demi-heure de la faire sortir. Il essaya.
MALADIES DES FEMMES
alors d'avoir en détail la masse qu'il n'avait pu avoir tout entière, et il en déchira quelques portions avec les ongles. Les assistants, émus par les cris de la malade , ne le laissèrent pas continuer. Le lendemain, Hoin ayant été appelé, trouva la malade avec de la fièvre, une suppression de lochies, et reconnut un renversement de la matrice. La réduction, préparée par les saignées, etc., fut opérée le lendemain, etla malade obtint la guérison, quoique un peu lentement, en raison de la suppuration des parties déchirées. [Mém.
Jcad. chirurg., tome m, page 582. )
Obs. 2. Une femme de 70 ans , qui n'avait pas eu d'enfants depuis l'âge de 40ans, rendit, après de vives douleurs, une masse de chair. Le lendemain , une sage-femme ayant introduit sa main dans la matrice , y sentit un corps qu'elle ne put tirer, mais qui vint ensuite de lui-même se présenter à l'orifice du vagin; Goulard pensa que c'était la matrice renversée ; mais d'autres chirurgiens , remarquant des fibres déchirées à la surface de ce corps, furent d'avis que c'était encore un corps étranger. Peu à peu ce corps s'étant allongé, on y appliqua une ligature qu'on serra tous les jours.
La femme mourut le dix-septième jour de la ligature, sans beaucoup de douleurs.
Ledran reconnut à l'autopsie que l'opinion de Goulard était vraie. [Mém.
Acad. dechir.,l.m, p. 378.)
Maladies de la matrice méconnues , simulant ou produisant des affections nerveuses, dont la prédominance des symptômes masquait la lésion utérine.
La chorée, l'hystérie se lient quelquefois à des affections de la matrice qu'on avait méconnues, et qui tenaient sous leur dépendance les névroses en question, lesquelles n'ont pu être guéries que quand on s'est adressé à la matrice. Voici deux de ces observations :
Chorée. Une jeune personne âgée de 18 ans, d'une constitution nerveuse et sanguine , était affectée de cette maladie depuis trois semaines. Les moyens ordinaires avaient été mis en usage presque sans succès : les amendements obtenus par leur emploi ne s'étaient pas soutenus. La danse de saint Guy siégeaitsur la face,
sur la langue et sur les membres thoraciques; elle était très-développée. La menstruation offrait beaucoup d'irrégularité, les règles manquaient souvent, et souvent aussi elles coulaient incomplètement. On avait essayé en vain de les régulariser et de les rendre plus abondantes. La mère de mademoiselle X...
avait observé que les médicaments mis en usage pour rendre la menstruation normale avaient aggravé l'état de sa fille.
Hystérie,
Obs. lre. Une femme âgée de vingtquatre ans , d'un tempérament nerveux et sanguin, était, depuis longtemps, affectée d'attaques hystériques qui se renouvelaient ordinairement tous les huit ou dix jours, quelquefois plus tôt, d'autres fois plus tard ; elles avaient résisté à un si grand nombre de moyens que la malade se décida à confier sa guérison aux soins de la nature.
Cette dame fut atteinte d'une angine gangreneuse qui la fit succomber en quelques jours. M. Lisfranc obtint de faire l'autopsie. Il trouva la matrice engorgée, doublée de volume; son tissu offrait tous les caractères d'une subintlammation légère. (Lisfranc.)
Nous transcrivons en entier l'observation suivante, parce qu'elle ne contient pas seulement un fait de nature à éclairer le diagnostic, mais parce qu'elle renferme l'exposé des moyens thérapeutiques qui ont réussi à guérir l'affection de la matrice qui se liait à l'hystérie.
Obs. 2. « Une dame en proie à tous les symptômes d'une hystérie très-violente , dont les attaques se reproduisaient presque tous les jours , me fit appeler pour lui donner des soins : j'eus recours inutilement, pendant six semaines, aux moyens ordinaires de traitement.
» Je parvins enfin à pratiquer le toucher, pour lequel la malade avait une répugnance peu commune, je reconnus que l'orifice inférieur du vagin était dune sensibilité excessive ; cette femme pouvait à peine, en effet, supporter les approches de son mari , tant elles étaient douloureuses: la caloricité des organes internes de la génération que je pouvais atteindre était beaucoup augmentée , l'utérus avait
ERREURS DE DIAGNOSTIC
au moins doublé de volume , de légères pressions y déterminaient des douleurs très-vives; l'hypertrophie de cet organe me parut simple.
» Je fis garder pendant quinze jours le repos absolu dans la position presque horizontale sur une chaise longue.
» Régime : lait, œufs, fruits, légumes non aromatiques, poissons frais , viandes blanches , eau rougie , et quelquefois de l'eau de Seltz.
» Injections émollientes presque froides dans le vagin : on les faisait trois fois par jour. De deux jours l'un , un bain entier simple et chaud à l'eau de son : on y restait le plus longtemps possible ; au besoin on le réchauffait. Repos très-absolu des organes sexuels, calme moral le plus parfait. Tous les matins , un lavement simple , entier, presque froid. En se couchant, on faisait usage d'un quart de lavement émollient, tiède, on y ajoutait de temps en temps six à huit gouttes de laudanum de Sydenham, ou bien encore huit décigrammes (seize grains) d'asa fœtida.
» Vingt-quatre heures après la cessation des règles , je faisais pratiquer au bras une saignée révulsive de quatrei vingt-dix grammes (trois onces) , cette ! émission sanguine était répétée au milieu de l'intervalle des menstrues. Pour tisane, décoction de saponaire sucrée. Tous les jours, une pilule de cinq centigrammes (un grain) de poudre de ciguë; on porta graduellement la dose de ce médicament à deux décigrammes (quatre grains).
» Sous l'influence de ces moyens employés pendant six semaines, la grande ' susceptibilité nerveuse fléchit, les attaques d'hystérie s'éloignèrent, et furent moins violentes ; la caloricité du vagin devint normale, l'engorgement de l'utérus perdit environ un quart de son volume , la malade recouvra l'espérance qu'elle avait perdue, la tristesse dans laquelle elle était depuis longtemps plongée se dissipa presque entièrement, l'exercice léger, qui autrefois provoquait les crises, était même | agréablement supporté.
» Vers la fin du quatrième mois , les , pilules de ciguë , la tisane de saponaire ,
dont nous avions d'ailleurs quelquefois
suspendu l'usage , fatiguèrent l'estomac ;
nous cessâmes remploi de ces moyens, nous continuâmes l'usage des autres, en faisant néanmoins abstraction de la saignée révulsive pratiquée au milieu de l'intervalle des règles : alors la sensibilité des organes génitaux était presque normale , l'utérus n'offrait qu'un quart en sus environ de son volume ordinaire; les attaques d'hystérie n'existaient plus; le toucher ne produisit pas de douleur.
» Sixième mois : même médication.
L'hystérie n'a pas reparu; la matrice offre son volume naturel , sensibilité et caloricité normales des organes génitaux : guérison. L'acte de la génération est exécuté sans aucun inconvénient.)) (Lisfranc, Clin, de la Pitié, t. n , p.l96etsuiv.)
La matrice, en se développant, peut exercer des compressions nerveuses ou agir de toute autre manière pour produire des symptômes de paraplégie; nous allons en citer un exemple fort remarquable , emprunté encore à pratique de M. Lisfranc.
Obs. 3. Une dame de 36 ans avait eu d'abord de l'engourdissement aux cuisses et aux jambes : graduellement la marche fut plus fatigante , plus difficile et enfin impossible. Cependant les membres abdominaux conservaient toute leur sensibilité. Le mouvement seul était aboli. Il y avait des douleurs , souvent assez fortes , à la partie supérieure du bassin et sur la région lombaire du côté gauche.
Les menstrues avaient leur régularité, et leur quantité était normale; point de pertes , ni rouges , ni blanches, les rapports conjugaux ne causaient pas de douleur.
Plusieurs médecins crurent à une^maladie de la moelle épinière ou de ses enveloppes, et on mit en usage les sangsues, la phlébotomie spoliative, les bains généraux émollients , un régime doux , auxquels on fit succéder les vésicatoires, les cautères, les moxas, un séton, la brucine. la strychnine, les douches simples et médicamenteuses, les eaux thermales,. etc., tous ces moyens échouèrent, la maladie semblait incurable.
Lorsque je vis madame X.... pour la première fois, dit M. Lisfranc , elle me dit que les exutoires placés près du bassin
MALADIES DES FEMMES
y avaient déterminé beaucoup de chaleur, qu'elle availéprouvé des coliquesderègles, expression dont les femmes se servent souvent pour distinguer les douleurs de matrice des douleurs d'intestins : ces circonstances suffirent pour me déterminer à proposer le toucher; on n'y consentit pas, parce qu'on le croyait absolument inutile. J'insistai et je ne réussis pas à faire agréer ma proposition ; je me retirai sans prescrire aucune médication, si j'en avais donné une , on se serait retranché derrière elle, on aurait pensé que l'examen des organes génitaux n'était pas indispensable : j'aurais manqué aux devoirs de ma profession en faisant de la médecine de complaisance, car le traitement que j'aurais prescrit aurait essentiellement péché par sa base, puisqu'on ne m'avait pas permis de le fonder sur les recherches nécessaires au diagnostic de la maladie.
Quelques mois s'écoulèrent, l'affection morbide de madame X... ne s'amenda pas ; je fus appelé de nouveau : alors je reconnus un engorgement très-volumineux du corps de l'utérus , dont le col était entièrement effacé ; sous l'influence du toucher exercé même avec assez de force, l'organe ne faisait éprouver aucune douleur , immobile dans le bassin qu'il remplissait presque complètement, il offrait une dureté assez marquée, il ne présentait d'ailleurs ni bosselures, ni inégalités. J'administrai à l'intérieur l'iodure de potassium : on fit des frictions sur les aines , avec la pommade d'iodure de plomb ; vingt-quatre heures après la cessation des règles qui étaient normales, j'eus recours à une saignée révulsive pratiquée aubras ; elle futde quatre-vingtdix grammes (trois onces), je tins le ventre libre, à l'aide des lavements peu chauds ; on fit dans le vagin des douches ascendantes avec l'eau de guimauve à la môme température : on prit des bains de Barcge ; déjà trois mois s'étaient écoulés et le traitement n'avait produit aucun amendement; la malade en était fatiguée : je la priai de vouloir bien le continuer, car il est certain qu'on parvient souvent à guérir les malades chroniques en opposant de l'opiniâtreté à leur ténacité ; dès le quatrième mois, le tissu de la ma-
trice se ramollit légèrement, son volume diminua , elle devint mobile, dans le bassin, mêmes moyens.
Sixième mois : l'utérus a perdu un tiers de son volume , la malade peut fléchir légèrement les orteils et la jambe, peu à peu, mais toujours lentement, l'organe perd de sa consistance et revient à son état normal ; en même temps, la paralysie fait des progrès vers la guérison qui est obtenue au bout de deux ans. (Lisfranc, loc. cit.)
Vices de conformation de la matrice.
§ i. Développement insuffisant de la matrice.
A. Paré fait mention de cette disposition de l'utérus , qu'il appelle angustie et petitesse de la matrice. Selon ce grand chirurgien , cette circonstance est une cause des vices de conformation du fœtus , qu'il explique surtout par l'effet mécanique de l'utérus sur le produit de la conception, lequel, étant dans un milieu trop étroit, ne peut se développer régulièrement et complètement.
Il arriverait alors au fœtus ce qui arrive à « une poire , attachée à l'arbre , posée en un vaisseau estroit, deuant qu'elle soit accrue , ne peut prendre croissance complette; ce qui est aussi conneu aux dames qui nourrissent des ieunes chiens en petits paniers ou autres vaisseaux estroits, pour les garder de croître. » (Paré , page 659, édit. de Lyon.)
L'insuffisance du développement de la matrice peut porter sur tous les points, ou particulièrement sur son corps, son col, les trompes ou les ovaires.
Il est évident que , dans le passage que nous venons de citer, A. Paré fait allusion à l'exiguïté du corps de l'organe.
Mme Boivin paraît aussi vouloir parler de cette anomalie quand elle dit : « La matrice pourra être d'un volume tellement exigu qu'elle ne puisse remplir aucune de ses fonctions.» (Tome i, page 42.) Morgagni, Frank, d'autres auteurs encore tiennent le même langage. Quand ce sont tous les points du corps de l'utérus qui sont également exigus, l'organe conserve sa forme naturelle , seulement son volume, son poids, sa cavité sont diminués.
VICES DE CONFORMATION DE LA MATRICE
D'autres fois, au contraire, la moitié de la matrice , c'est-à-dire un de ses côtés a été arrêté dans son développement, tandis que de l'autre côté , la force formatrice a suivi son cours. On voit alors la matrice représenter un tube allongé. En effet , le col semble se continuer avec le corps , lequel n'est pas plus large que la première partie, et si la trompe s'hypertrophie, comme cela arrive quelquefois, la matrice est représentée par une corne absolument comme une de celles des animaux qui ont naturellement une matrice double.
Quand un côté de la matrice est ainsi développé , si la trompe de l'autre côté existe , elle ressemble à une branche ar- ; térielle qui se détache d'un gros tronc. Une matrice , ainsi conformée , a été disi séquée , à Clamart , par M. Giraldès , ! pendant qu'il était chef des travaux anatomiques.
Le col subit aussi des modifications par i défaut de développement; il est quelquefois à peine perceptible au fond du vagin ; il n'est quelquefois représenté que par un petit mamelon avec ou sans ouverture.
Si cette saillie est peu développée , et surtout si elle n'occupe pas le centre du cul-de-sac formé , en haut , par le vagin , ; on peut bien croire alors à l'absence du ' col , à l'impossibilité de la fécondation , et déclarer une femme stérile quand elle peut être très-féconde. C'est ce qui est arrivé dernièrement à un chirurgien qui ne manque pas de connaissances , surtout dans le diagnostic des maladies des femmes. Ce fait confirme de nouveau ce que nous avons dit de la nécessité d'un bon diagnostic avant de se prononcer sur tout ce qui a trait aux maladies des femmes.
Ce sont surtout les trompes, les ovaires, qui peuvent le plus souvent offrir des anomalies par atrophie congéniale , ce qui constitue des rétrécissements, des oblitérations de ces trompes , causes de stérilité , causes les moins connues , parce que nos explorations ne peuvent aller jusque-là.
§ 2. Absence de la matrice.
La plupart des vices de conformation dont nous venons de parler, se rapportent à l'absence partielle de la matrice. La force formatrice ou les matériaux néces-
saires au développement de l'utérus peuvent complètement manquer, et alors il y a absence complète de cet organe. Nous dirons , tout d'abord , que cette absence complète, absolument complète de l'utérus est extrêmement rare. Plus souvent qu'on ne pense il reste des traces du système utérin , et plus souvent qu'on ne semble le croire , c'est une maladie qui a détruit des parties qu'on croit n'avoir jamais existé.
Ainsi , dans Casper's Vochenschrift , 1841, il est question d'une femme de quarante-quatre ans , chez laquelle i!
existait à peine des rudiments du col; les ligaments larges étaient à l'état normal , et les ovaires étaient rudimentaires. Ici , il est presque évident qu'il s'agissait d'un cas de destruction du corps de la matrice ; la présence des ovaires semble en fournir une preuve sans réplique. On pourrait en dire autant des observations d'Engel , de Dupuytren, car malgré l'absence du corps de l'utérus , on a constaté la présence des ovaires. M. Renauldin a fait connaître une observation dans laquelle , entre autres détails, on trouve noté qu'il ne restait que des traces informes des ovaires, et, à la place de l'utérus, un cordon du volume d'une plume d'oie.
Chez cette femme dont le cadavre a été disséqué par M. Renauldin , il n'y avait jamais eu de menstrues , ni le moindre développement des mamelles. Cette insuffisance du développement des mamelles a été considérée comme intimement liée à l'anomalie dont il est question ici. Mais cette connexité , dans le défaut de la force formatrice dans ces deux organes, n'a pas la constance que doivent exiger les hommes sérieux qui ont intérêt à porter un bon diagnostic. Le non développement des mamelles ne doit donc être considéré que comme un renseignement bon à noter.
Outre les anomalies des ligamentslarges, des trompes, des ovaires, qui doivent nécessairement coïncider avec un manque prononcé de développement de la part de l'utérus , les autres parties du système génital de la femme peuvent aussi être modifiées. Ainsi le vagin peut manquer entièrement, ou être représenté par un canal très-étroit, ou simplement par un
MALADIES DES FEMMES
cordon solide , comme nous l'avons dit en parlant des vices de conformation de ce canal. La vulve alors n'a jamais la conformation, le développement ordinaires.
Les lèvres , grandes et petites , sont plus ou moins rudimentaires. Il arrive aussi que le vagin, les grandes, les petites lèvres , le clitoris , le méat urinaire , toutes les parties qui composent ce qu'on appelle la vulve, que toutes les parties génitales externes enfin, sont dans un état parfait de développement, et cependant la matrice manque ; du moins , rien ne la fait présumer sur le vivant. La copulation est alors possible ; elle peut être très-voluptueuse , très-recherchée par la femme. Et cependant le doigt porté dans le vagin ne rencontre qu'un fond sans ouverture à la partie la plus supérieure de ce canal. Dans le plus grand nombre des cas , le vagin est alors plus court; ce qui prouve qu'il y a une cloison qui le sépare de la matrice, laquelle n'est pas du tout absente; ou bien, si le vagin a sa longueur ordinaire, il n'est pas rare, en cherchant bien, de trouver un tubercule plus ou moins saillant , qui n'est autre que le col utérin à l'état rudimentaire. Avec l'absence complète de tout caractère anatomique , indiquant que la matrice existe, on peut constater une menstruation très-régulière et abondante , comme nous avons dit que l'on pouvait observer la jouissance du coït.
Mais si les désirs vénériens , les jouissances existent, si surtout la menstruation a lieu, et, avec elle, un certain développement des mamelles à l'âge où ce développement a lieu; si on observe ces phénomènes, on peut presque assurer que les ovaires existent. Or , l'existence de ces organes , en bonne anatomie , implique, sinon l'existence actuelle et obligée du corps de l'utérus, du moins son existence plus ou moins rapprochée du premier état embryonnaire. On voit, parce que nous venons de dire, que nous diminuons de beaucoup les cas d'absence de l'utérus, et, en cela, pour ne pas altérer notre pensée, il faut qu'on note bien que nous parlons de l'absence complète et primordiale.
Moyens de reconnaître l'absence de la matrice. Nous avons déjà fait entendre
plusieurs fois que le toucher vaginal pouvait singulièrement tromper quand il s'agit de constater l'absence de l'utérus. En effet , le doigt peut ne rencontrer au haut du vagin qu'un simple cul-de-sac, qui n'implique pas du tout l'absence de l'organe en question. Ce cul-de-sac peut êlre produit par une cloison , par une oblitération du vagin. Il peut exister entre ce canal et le col de la matrice un espace celluleux ou cellulo-fibreux qui sépare ces deux organes. Alors le canal , au lieu d'être vulvo-utérin , est simplement vulvaire.
Nous répétons, en faisant allusion à l'erreur déjà signalée , qu'il peut arriver qu'on croie à un simple cul-de-sac vaginal, tandis que le col existe réellement. Cette erreur a surtout lieu quand le col est trèspetit , très-effacé , et dévié, porté fortement en arrière. Le praticien déjà indiqué avait annoncé une stérilité opiniâtre, et cependant , la femme devint d'une fécondité effrayante. Le toucher vaginal ne suffit donc pas. On y joindra le toucher rectal, et pour qu'il soit fructueux, le praticien introduira d'abord une sonde dans la vessie, videra ce réservoir et cherchera à faire rencontrer la sonde avec le doigt index , parvenu dans le rectum.
Si l'instrument et cet organe ne sont séparés que par une épaisseur de parties qu'on peut estimer être la réunion de la paroi vésicale et de la paroi du rectum , on sera porté à admettre l'absence de la matrice , si surtout il n'y a pas de menstrues , si les mamelles ne se sont pas développées à l'âge voulu.
Mais la disposition dont nous avons parlé un instant , c'est-à-dire cette espèce d'hialus entre le vagin et la matrice, peut donner lieu à une erreur. En effet, sur ce point, la sonde et le doigt peuvent être très-rapprochés , et cependant la matrice existera. Ceci nous avertit de ne point nous contenter d'explorer un point limité avec un doigt porté dans le vagin, mais d'étendre autant que possible la palpation avec ce doigt, et surtout de remonter aussi haut que possible. D'ailleurs, voici les détails d'une exploration faite par une sage-femme en laquelle M0 Boivin avait pleine confiance.
Les deux sages-femmes concluent à Tab-
VICES DE CONFORMATION DE LA MATRICE
sence de la matrice ; le lecteur jugera si ces dames ont raison.
«La personne dont il est question n'est point mariée ; elle est âgée de quarante ans, grande , sèche , sans mamelles. Elle n'a jamais été réglée ; mais , vers l'âge de 19 ans , on a cru un moment à l'imminence de l'éruption menstruelle : tout s'est réduit à quelques gouttes de sang. A trente-cinq ans , douleurs dans les lombes , le ventre , les cuisses et le côté gauche de la vulve. Là se forme une tumeur volumineuse ; elle s'ouvre au bout de quelque temps, et il en sort du pus sanguinolent. Trois ans après, mêmes symptômes, tumeur au périnée, même issue. Cependant , depuis lors , il est resté au côté gauche de la vulve et du vagin un gonflement qui, tout récemment encore, (novembre 1821) , est devenu le siège d'un troisième abcès. Vulve bien conformée , seulement la nymphe gauche , brune, allongée, est un peu saillante. Le doigt entre librement dans le vagin , mais, à un pouce et demi de profondeur , il est arrêté par un cul-de-sac mou , ne laissant percevoir au delà rien de solide , de saillant , aucune fluctuation , rien enfin qui annonce la présence d'un utérus sain ou distendu, ni celle d'un amas de sang menstruel, etc. A gauche, au fond du cul-de sac, on sent une crevasse étroite et fort douloureuse. Il est probable que le pus de l'abcès sort de là. La main appuyée sur lhypogastre ne peut , malgré la maigreur de la malade , sentir ancun corps solide comparable à l'utérus. On a omis le toucher rectal , conjointement avec le cathétérisme; mais tout concourt à prouver que la matrice n'existe pas. Quant aux abcès , il n'est pas improbable qu'ils aient été occasionnés par des violences répétées dans le rapprochement sexuel. » ( Boivin et Dugès , Maladies de Vulérus, tome i , page 43.)
$ 3. Matrices doubles.
Quand il a été question des vices de conformation du vagin , nous avons cité dans tous ses détails le fait d'un vagin double avec matrice double aussi. Ici la cloison était longitudinale et réellement vagino-utérine ( voyez , p. 67 de cet ouvrage , et Jrchiv. de méd., tome xx,
page 538). Voigtel a cité un cas presque semblable ( Handburch der patholochischenanatomie , tome ni , page 131). On devra consulter sur ces anomalies la thèse de M. Cassan, intitulée: Recherch. anat. et phys. sur les cas d'utérus double et sur les superfétations , 1826. Ce qui est chez la femme une anomalie est l'état normal chez la femelle du kanguroo. Le vagin peut avoir la conformation ordinaire, être indivis, et cependant la matrice aura deux cavités, c'est là la matrice biforée (utérus biforis s. duplex). Morand avait parfaitement observé cette disposition (Voigtel, loco cit.); Dupuytren et Tiedemann aussi (voyez Dict. des scienc. méd., tome îv, page 159 etMcckel, tomev, page 131). Cette disposition est naturelle chez la plupart des rongeurs , tels que lièvre , lapin , castor, rat, souris, etc. ; on l'observe aussi dans le cochon (Burdach , traité de physiol. , tome i, page 185, trad. de M. Jourdan). Cette cloison longitudinale qui , partant du fond de l'utérus, s'étendait d'abord jusqu'à la vulve , puis s'arrêtait au vagin, peut se borner au corps de l'utérus, et alors la cavité du col est unique. « Une femme morte à l'Hôtel-Dieu , au n° 27 de la salle Sain-Uean, ne portait qu'une cloison médiane incomplète, divisant seulement la cavité du corps de l'utérus. Le col était intact et dans l'état normal. A l'extérieur l'utérus n'offrait rien d'extraordinaire, et la femme sur le cadavre de laquelle on rencontra ce cas , avait eu un enfant né à terme , et doué dune bonne santé. Rien ne prouve que chez elle la superfétation fût possible (*).» Le corps même de la matrice peut être indivis dans sa moitié inférieure. Enfin on n'observe quelquefois qu'un simple éperon au fond de la matrice. Quand cette cloison est peu profonde , il n'y a pas alors matrice à deux cornes , mais matrice à deux fonds , comme chez les solipèdes.
Dans une note qui nous a été communiquée par M. Giraldès, nous voyons que souvent cet anatomiste a trouvé chez le fœtus la matrice échancrée sur son bord supérieur qui était comme ondulé. La
(i) Ce fait a été communiqué au Journal hebdomadaire de médecine, par M. le docteur Jaurne, de Tarascon. ( Voyez tome n, 1829. )
MALADIES DUS FEMMES
fréquence de celle disposition fait penser à 1M Giraldès que cal «Mai «le la matrice est transitoire
Voici d'ailleurs quelques bits, relatifs m > Ice «i'1 conformation qui nous occupe, obsen es sur le vivant ; nous les rapportons en détail, parce que ce sonl des exemples de superfètation.
o/>s. i1". L BM âgée de 30 ans, d'une bonne constilulion, ètail depnii <I*mix jouis dans les douleurs de L'enfantement, lorsque le docteur <ieis>. à qui ion doit i.i description de ce cas. fut envoyé près d'elle i «i observa que les douleui faisaient lurtoul tentirdans le côté droit, ou l'utérus atteignait jusqu'au vraies côtes, tandis qu'à gauche «i ne paraissail i>.is l'élever pins haut que l'ombilic. Les parties externes de la génération étaient on bon état lyanl constaté que l'enfant présentail l'épaule, MLÛeissfil la version el amena une petite fille bien développée Quelques instants après la délivrance .
le côté droit de l'abdomen s'affaissa, mais le gauche conserva son volume, t ne heure après . de nouvelles douleurs se Q reut sentir i et le toucher ayant été pratiqué, il fut reconnu qu'à coté de l'oriftee utérin il existait une autre ouverture circulaire tout à lait distincte, à travers laquelle faisaient saillie les inesnbranes d'un autre foetus. Il sa nom.» que c'était un garçon également bien vivant Après ce second aocouchemenl . le doc leur Geiss, ayant introduit iasnain4ani la cavité gauche, se convainquit qu'il n'y avail entre elle el l'autre aucune communication i la première était déjà revenue sur elle mène . la seconde en fit bientôt autani; une perte essai abondante eut
lieu, mais deUX mois après. 1rs deUX enfants el la mère le portaient l»ion Depuis, la même femme s conçu de nouveau .
unis n'a eu qu'un soul enfant. {Journal
hebdomadaire de médecine, tonte u,
oh<. 2, i ns femme enceinte pour la Beplièmu fois, ètail arrivée au terme de cinq mots, lorsque le travail puerpéral se déclara : depuis trois semaines, on écoulement de sang continuel a\.iit fait prévoir un ivortemenf à peu près inévitable.
i e travail marcha avec lenteur, la tète .lu fœtus françhil l'orifice utérin; mais ce
M fut qu'à l'aide des doigta de la sagefemme qu'elle arriva enfin nu dehors, immédiatement suivie du restede l'enfant qui naquit mort ci violacé.
Le cordon ombilical s'étail rompu nu moment même de l'expulsion; madame Dejean attendail impatiemment le retour
des douleurs cl la soi lie du placenta ,
quand tout à coup une masse de s. m;; . partie fluide et partie coagulée . fui pro jetée au dehors, el entraîna avec «*n«^ un embryon estimé du terme de trois mois, et «pu donnait encore quelques signes do vie.
Le premier fastus ètail long de huit pouces et demi, le deuxième i\c trois pouces et demi seulement, l.i superféta lion était évidente. Madame Dejean ne
S'en tint pas a ces données conjecturales , «die loucha avec soin, el s'aSSUra, par un
examen attentif, que le vagin et l'orifice utéro-veginal étaient simples aussi bien
que le col de l'Utérus, mais qu'il existait
deux orifices cervico-utérins , répondant chacune un corps de matrice isolé. Ces
deUX ouvertures étaient bien distinctes .
béantes, l'une o droite, l'autre à gauche, ci i\c largeur différente, indiquée par la
comparaison qu'en lit la Sage femme avecdeux pièces de monnaie (un liard el un
sou), I.i naissance d • dernier enfanl fut presque immèdatemenl suiviede i expulsion du placenta appartenant au premier; luii avait quatre pouces, l'autre trois de diamètre; tous deux étaient à peu près circulaires, et le cordon partait de leur
centre, Ou conçoit parfaitement comment une deuxième imprégnation a pu avoir lieu deux mois après la première, car le
Corps seul de la matrice est occupé dans la première moitié de la grossesse; on
comprend bien aussi pourquoi l'avorte-
ment eut lieu, en raison de la distension considérable et inégale de deux ad-utérum, dont un seul avail été occupe dans les grossesses précédentes. Ce fait . nous
le répétons, est un des plus concluants
qu'on possède (Mi faveur de la seule théorie de la superfètation qui soit aujourd'hui généralement admise. ( Boivin cl Dugès , Maladies de rateras . tome t , page 10.)
Pins les transactions philosophique»
<'• est question rTune matrice doa>
» Vassal qui fît l'autopte femme avait eu onze enfants fni :- - v.f. lèrcleffiél ÉHM de la ma triée. A la fin femme eut an en fan1
ellementgéne mM
npit sa prison et eawa »*»* ta
I détails de i ohser :
>nt des doutes et font penser qu'il ssessetobairo.
. MêÊhm triple.
irdaeh cite Thilow qui aurait décrit matrice humaine a trois cavités.
ense bien , ces anomalies iportanceda'nsl'hisrnatonrique de l' utérus ; mais p<v it d'intéresser 1 -ars Bardach î, t. r, p ichreibnr . Uch-pathol,o-
p,nde , pas 2f>
Imperftmieee complètes et incomplètes
.s avons réservé poar la fin de cet 1e conformation qui intérêt le pins les praticiens, parce qu'ils permettent une thérapeutique quelconque le plus souvent ils nécessitent l'emploi 4e moyens puisés dans la médevices de conformait surtout ceux qu on comprend, en anatomie pathologique, sous le nom
Il est difficile de se servir des faits pupar les anciens sur ce vice de conation , parce que le plus souvent ils ,ndent les atrésies de la matrice avec -s du vagin. Les moyens d' exploration étant moins connus , moins emffeye îontentait trop souvent des
symptômes fonctionnels , et c'étaier.
tout ceux qui indiquent la rétention du sang menstruel qui formaient tout le diagneefie des vices de conformation dont il
-i perforation congénitale de l'oté-
erait due , selon Boyer, à une sorte
oison membraneuse qui semble ^tre,
la confirmation de la membrane interne
do le muqueuse peut oblitérer
nplétement la matrice, en
re une par orifice , le
seulement , quand i! n'y a fje
cernent , les régler peuvent s' écouler, mais souvent avec une grande drffienlté; des don! I dans l'hypo-
pMtre, quelquefois mèmedn gonflement , se manifestent à chaque èyeqye menstruelle.
/> Littre eut l'occasion d examiner le cadavre d'une femme qui JSfre
d imperforation incomplète. Cette femme
- J , elle n'a point eu d'enfant pendant dix-neuf de mariage. Elle rendait peu de dans le temps de ^es r».ar]es : elle alors fort gonflée , souffrait de grandes douleurs dans le bas- ventre, et quelques années après qu'elle eut commencé à être réglée, elle mouchait et crachait du sang à chaque époque menstruelle Littre, . rerture du corps, reconnut que l'orifice de la matrice était fermé par la membrane qui tapisse intérieurement le te membrane était seulement percée de deux petits trous d'un quart de ligne de diamètre. Le col de la matrice était plus long qu'à l'ordinaire, fa vitéde ce viscère avait plus d'ampleur, et ses parois moins d'épaisseur. Cet agran- -nent de la cavité de l'utérus était sans doute le résultat de la stagnation du sang menstruel qui n'en sortait que difficilement; cette espèce d' im perforation , sans mettre an empêchement absolu à la conception , y porte au moins beaucoup d'obstacle; comme on le voit d'apr fait r si «ne femme chez laquelle cette disposition vicieuse existe devenait enceinte, on ignore jusqu'à quel point cette conformation mettrait obstacle à l'a chement. i Boyer, tome x, pagr-
hlitération du col ntérin ne donne lieu à aucun phénomène jusqu'à Page de puberté Mais alors le sang des règles étant retenu dans la matrice , il survient les accidents que nous avons décrits en parlant de l'oblitération du vagin. Ces accidents se reproduisent et s'accroissent à chaque période menstruelle
t L'oblitération complète de l'utérus notée par tons les anatomistes et par tous ! îrs. Pendant an an,
à l'hôpital do Midi ( il y avait alors des femr- pendant
ans, à l'hôpital de Lonreine. pendant tout Wf*4e Mes études anatomiqne
MALADIES DES FEMMES
bien vu, bien observé des cols de matrice, eh bien! je n'en ai jamais vu un seul qui n'eût pas d'ouverture extérieure. Je crois que ceux qui admettent si facilement ces oblitérations, se sont trompés dans leur examen; leur erreur vient d'une déviation de l'utérus qui a porté le museau de tanche en avant, plus souvent en arrière; au lieu de le toucher, on touche une paroi du col, et on déclare que le col est imperforé. Que de fois, en explorant une femme , dans les premiers moments du travail de l'enfantement , n'a-t-on pas été tenté d'admettre cette oblitération ? mais si au lieu de chercher l'ouverture du col au centre du bassin, on va la chercher en arrière vers le sacrum , on la trouvera presque toujours. Je ne nie pas pour cela ce vice de conformation, car il existe des faits qui prouvent que les premières règles ont été retenues dans la matrice, parce qu'elles ont trouvé un obstacle insurmontable dans le col ; ce que je veux établir, c'est que ces oblitérations sont extrêmement rares; celles du vagin sont beaucoup plus fréquentes.» (Vidal de Cassis, Pathol. ext, et méd.
opér.y tome 5, page 750.)
Benevoli cite un fait très-curieux d'oblitération complète du col : la malade fut guérie par une manœuvre dans le succès de laquelle le hasard eut plus de part que l'habileté du chirurgien.
a Une jeune fille de 18 ans , dont le ventre était très-gonflé par l'accumulation du sang menstruel , fut prise d'une rétention d'urine due sans doute à la même cause.
» L'introduction de la sonde ne se put faire que très-difficilement. Le lendemain le cathétérisme fut plus difficile encore. Les tentatives pour parvenir dans la vessie furent répétées inutilement pendant une heure. Ensuite la malade ayant changé de position , Benevoli continua ses tentatives , bien que dans cette situation nouvelle il lui fût plus difficile de reconnaître si la sonde ne s'éloignait pas de l'urètre. Au bout de ce temps, l'instrument ayant pénétré à une certaine profondeur , il crut qu'il était parvenu au col de la vessie ; voulant alors terminer une opération déjà trop longue , et procurer du soulagement à la malade, il poussa
la sonde avec plus de force ; i! s'écoula , au lieu d'urine, une liqueur brune semblable à de la lie de vin que Benevoli regarda comme de l'urine sanguinolente.
Après que ce liquide se fut écoulé en très-grande quantité (environ 32 livres), l'urine elle-même s'échappa avec force , mais non par l'ouverture de la sonde. Il fut évident alors que l'instrument n'avait pas pénétré dans la vessie , mais dans la cavité de l'utérus; car le vagin lui-même n'offrait pas d'occlusion. Il y avait trois ans que le ventre de cette jeune fille avait commencé à gonfler , et chaque mois , pendant plusieurs jours, elle éprouvait quelques douleurs et un accroissement sensible dans le volume du ventre. Le lendemain du jour où la matière sanieuse s'était écoulée , Benevoli introduisit le doigt dans le vagin ; il dilata le col de l'utérus, afin que la matière la plus épaisse, contenue encore dans la cavité de cet organe, pût s'écouler au dehors. Pendant un mois environ, il sortit un liquide épais avec des membranes corrompues. Des injections facilitèrent la cure , qui fut complète au bout de deux mois. »
« On pourrait, dit Boyer , dans un cas semblable , faire avec connaissance de cause ce que Benevoli a fait par hasard ; c'est-à-dire, percer le col de la matrice avec un trois quarts , ou même avec un corps arrondi, dans le cas où la membrane offrirait peu de résistance. » (Boyer, Maladies chirurgicales , tome x, 4e édition, page 470.)
Boyer fait sagement remarquer que le succès de cette manœuvre serait subordonné au peu de résistance offerte par la membrane oblitérante. Mais l'atrésie peut être due à une autre disposition , elle peut être formée non-seulement par un des éléments qui composent le col , mais par plusieurs de ces éléments. Alors l'obstacle offre beaucoup plus de résistance et le procédé emprunté au fait de Benevoli n'aurait plus le même avantage , il aurait des inconvénients, puisqu'il pourrait donner lieu à une plaie contuse. Il faudrait alors pratiquer une espèce de cathétérisme forcé, c'est-à-dire employer la violence sans méthode.
Ici le débridemcnt est applicable et pour qu'il soit sans danger , on imitera
PLAIES ET CONTUSIONS DE LA MATRICE
M. Caffe qui a publié une observation dans les derniers cahiers du Journal hebdomadaire. Cette observation n'est pas seulement intéressante au point de vue obstétrical; elle est importante pour la médecine opératoire proprement dite.
Elle constate un succès du débridement multiple, opéré d'après la méthode de M. Vidal.
Plaies et contusions de la matrice.
Les solutions de continuité de la matrice ne sont pas toutes accidentelles; elles sont produites souvent par le chirurgien ou l'accoucheur, par le fait de la parturition même, quand le travail est livré aux seuls efforts de l'organisme.
Les plaies les plus fréquentes faites par le chirurgien , accidentellement ou volontairement, c'est-à-dire dans un but thérapeutique, sont celles du col. C'est sur lui , en effet , qu'on agit, le plus souvent , pour extirper des excroissances, pour opérer des débridements et même pour l'amputation partielle ou complète de cette partie de l'utérus. C'est surtout sur cette partie de la matrice que le forceps , les crochets, la main même , causent des déchirures quand leur emploi est intempestif ou mal dirigé. Les plaies du corps de la matrice , qu'on pourrait appeler chirurgicales, sont les plus rares. Ce sont celles qu'on est obligé de produire quand on pratique l'opération césarienne dans un but obstétrical.
Comme nous l'avons déjà fait pressentir, ce n'est pas seulement l'instrument tranchant , le bistouri , qui peut produire des lésions physiques de la matrice - le forceps, les divers crochets, le céphalotribe divisent, contondent, déchirent quelquefois cet organe; la main, la main seule peut produire de pareils dégâts, si elle est violemment et inopportunément appliquée. Enfin , le fœtus , l'utérus luimême , peuvent être considérés comme des causes de ces solutions de continuité. En effet, la tète du fœtus peut détermi- . ner des pressions assez fortes pour aller : jusqu'à la solution de continuité de l'ori gane qui le contient et les contractions de rgane achèvent de produire la lésion.
Mais ceci doit rentrer dans l'article suivant , car ce sont là de véritables ruptures.
Les anciens avaient des notions fort obscures et souvent fausses sur les plaies de la matrice, du moins, la plupart se sont exprimés, sur ce point , de manière à nous donner cette idée de ce qu'ils savaient du traumatisme de la matrice. Cet état de la science chez les anciens vient de ce que pendant une série de siècles , la pratique des accouchements était presque entièrement monopolisée par les matrones qui certainement éprouvaient ou pour mieux dire causaient beaucoup de malheurs , beaucoup de lésions physiques de la matrice qu'elles ne faisaient pas connaître. Si on veutavoir une idée de la fréquence des solutions de continuité devla matrice dans les temps anciens on n'a qu'à voir combien de tenailles, combien de bistouris , de crochets ils possédaient pour agir sur le fœtus pour peu que l'accouchement fût difficile. Or, avant d'arriver au fœtus, on blessait la matrice.
Voici les signes que Celse donne de la lésion de la matrice d'après la traduction de Dujardin :
« Il y a douleur aux aines , aux hanches , aux cuisses , et il survient un vomissement bilieux. Il y a des femmes qui perdent l'usage de la parole , d'autres celui de la raison; d'autres tout à fait à elles-mêmes disent ressentir de vives douleurs dans les nerfs et aux yeux : enfin elles meurent avec les mêmes symptômes que dans la blessure du cœur.» (Tome i, page 359, in-quarto,) Dujardin ajoute avec raison : « D'après cela, y aurait-il de la témérité à assurer que Celse n'a jamais vu de blessure de la matrice ? »
Il faut franchir bien des siècles et en venir presque aux temps les plus modernes, pour avoir quelques observations et quelques notions importantes sur les plaies de la matrice.
On comprend , en effet, que la matrice étant partout entourée d'organes qui sont blessés avant que l'agent vulnérant arrive à elle , cette circonstance a fait que ses blessures n'ont pas facilement été distinguées de celles qui les compliquaient; aussi , les notions réellement exactes de ce traumatisme datent des époques où
MALADIES DES FEMMES
l'anatomie des rapports a commencé à naître. Ces explications étaient indispensables pour nous justifier d'avoir peu puisé chez les anciens en faisant l'histoire du traumatisme utérin.
§ i.— Différences des plaies de la matrice.
L'état de la matrice, le point par où a pénétré l'instrument, la nature de l'instrument, l'étendue de la solution de continuité, sa profondeur qui la rend pénétrante ou non , la simplicité ou la complication de l'opération; voilà tout autant de circonstances qui doivent apporter des différences dans le traumatisme de la matrice.
A. Différences dues à Vétat de repos ou de plénitude de l'utérus. La première différence porte sur la fréquence des plaies selon que l'organe est ou non dans l'état de repos, A l'état de repos , la matrice est revenue sur elle-même, ses vaisseaux sont moins nombreux, moins considérables , et le corps vulncrant arrive difficilement à cet organe , car il présente très-peu de surface. La matrice alors n'appartient pas à l'abdomen , elle est logée dans le bassin.
Dans cette position , les plaies proprement dites de l'abdomen ne l'atteignent pas. Ce sont celles du bassin dont elle est passible. Mais pour parvenir jusqu'à l'utérus, le corps vulnérant trouve des obstacles très-résistants, des os , ou bien il faut qu'il blesse préalablement d'autres organes. Il est bien entendu que nous ne parlons pas ici des plaies méthodiques, de celles que le chirurgien pratique à l'utérus dans un but thérapeutique.
Ce sont donc surtout les plaies par armes à feu ou par instruments piquants qui sont offertes par la matrice dans l'état de vacuité. Rarement alors des instruments tranchants ou contondants pourraient blesser un organe protégé par une couche épaisse de parties molles et par l'enceinte osseuse du bassin. (Boyer, tome x, page 476).
Quand la matrice contient le fœtus ou un corps fibreux volumineux , non-seulement elle remplit une partie du bassin , mais elle occupe une place dans le basvcntrc. Elle offre donc une très-large surface à l'action vulnérante et les
plaies du bassin peuvent l'atteindre , comme celles de l'abdomen. Ainsi la fréquence des plaies de la matrice est en rapport avec son développement. L'état de plénitude de cet organe est une cause d'aggravation du traumatisme. Alors, en effet, les vaisseaux de cet organe sont beaucoup plus développés, et l'hémorrhagie est plus à craindre. D'un autre côté , la présence du fœtus et des secondines constitue nécessairement une complication. Une matrice blessée pendant l'état de grossesse doit, dans le plus grand nombre des cas , se débarrasser de son contenu. Il y a donc avortement ou accouchement avant terme , circonstance toujours fâcheuse qui s'aggrave encore par l'état moral de la femme et l'obligation où on se trouve souvent d'extraire l'enfantpar une voie insolite ou de dilater précipitamment le col de la matrice afin de régulariser autant que possible l'accouchement accidentel. Il y a donc de grands dangers : le premier , re principal, est celui qui pèse sur la mère, l'autre qui menace l'enfant. Il est vrai que les deux peuvent être sauvés après une plaie très-grave qui a atteint l'un et l'autre : nous connaissons de pareils faits et nous en citerons. Mais ce sont là de ces miraculeuses exceptions qui ne détruisent en rien tout ce qu'il y a de fâcheux dans le pronostic des plaies de matrice.
Voici comment s'exprime B. Bell, sur la différence des plaies de matrice selon l'état de cet organe :
ce Comme l'utérus s'étend et occupe différentes parties suivant le temps de la grossesse, il est aisé de voir que des plaies capables de l'affecter dans un temps , passent beaucoup au-dessus dans d'autres ; on fera donc une attention particulière à cette circonstance, pour juger de la situation et de la direction des plaies de ces parties. On peut, dans celles qui sont fort étendues , s'assurer à l'instant , en y portant les doigts, si l'utérus est blessé ; mais dans les autres, où ce moyen n'est pas admissible , il faut absolument se guider par les symptômes qui se manifestent.
» Les accidents que produisent les plaies de l'utérus hors l'état de grossesse ne
PLATES ET CONTUSIONS DE LA MATRICE
diffèrent pas beaucoup de ceux des plaies des parties voisines. Mais pendant la grossesse, tout annonce un avortement prochain, surtout quand cet organe est gravement blessé : ou bien, comme il reçoit pendant tout ce temps une grande quantité de sang, il en sort à flots par la plaie, ou il s'en extravase dans la cavité de l'abdomen ; et l'expérience apprend que ces hémorrhagies s'arrêtent rarement avant la délivrance, car ce n'est qu'alors que la matrice se contracte suffisamment pour comprimer et soutenir les vaisseaux blessés.
» Il ne faut donc jamais rien faire pour empêcher l'avortement dans les plaies de ce genre, lorsqu'il survient des symptômes qui l'indiquent ; et , dans le cas contraire, si l'hémorrhagie paraît dangereuse , et si l'accouchement ne peut se faire à la manière ordinaire, on tirera l'enfant par l'opération césarienne. » (Cours complet de chirurgie théorique et pratîque, par Benjamin Bell, t. v, p. 173.)
B. Différences dues à la partie de la matrice qui a été d'abord atteinte. Tous les points de la matrice peuvent être blessés. Mais ce sont nécessairement ceux qui sont le moins protégés, qui le sont le plus souvent ou ceux sur lesquels porte l'action chirurgicale. En général donc, on peut dire que les plaies de la matrice sont abdominales , elles portent alors sur le point qui correspond à l'hypogastre ; ou elles sont vaginales, elles atteignent, dans ce cas, les points de l'organe qui correspondent au vagin. Les premières sont toujours des plaies du corps de la matrice et peuvent être compliquées d'une plaie d'un autre organe de l'abdomen, ces plaies sont donc très-graves. Les plaies produites par un instrument qui a passé par le vagin pourraient ne blesser que le col. Il y aurait alors une très-grande différence pour le pronostic. Mais ces mêmes plaies avant d'atteindre le col de l'utérus pourraient blesser le vagin , et , ce qui serait plus grave, la vessie , le rectum. Enfin , après la division du col, ou en passant par son ouverture , l'instrument peut parvenir au corps, le diviser et aller de là atteindre un autre organe de l'abdomen , comme dans la plaie compliquée que nous avons appelée abdominale. Alors le pronostic a
une extrême gravité, il peut même être plus grave que le pronostic de la plaie qui a atteint l'abdomen, car par la division de cette enceinte , les eaux, les secondines pourront plus facilement être éliminées que par la plaie vaginale.
Une distinction qu'il ne faut jamais manquer de faire , quand il est question des plaies de la matrice , est celle qui sépare les plaies qui atteignent le péritoine de celles qui le respectent. Celles-ci sont bien moins graves ; ce sont celles qui ne dépassent pas l'orifice du col et celles du corps qui atteignent la matrice, comme on le fait quand on ouvre la vessie par la taille hypogastrique.
C. Différences dues à la nature du corps vulnérant. Ce que nous venons de dire explique la gravité plus grande que peuvent avoir certaines plaies par instrument piquant. Si ces plaies sont profondes, elles peuvent être pénétrantes avec blessure du fœtus, épanchement dans l'abdomen avec impossibilité , sans une opération , de donner une issue au fœtus , aux secondines, ce qui est une grave complication, tandis qu'une plaie par un instrument tranchant, une plaie largement faite à l'abdomen représente mieux celle de l'opération césarienne, facilite singulièrement et hâte beaucoup l'espèce d'accouchement qu'il fautalors opérer. Quand nous en serons au pronostic, nous citerons des observations qui prouvent ce que nous avançons ici , e'est-à-dire la moindre gravité de certaines plaies par instruments tranchants comparées à celles qui sont dues à des instruments piquants.
Les corps contondants peuvent produire des effets aussi promptement mortels que les plaies par instruments piquants et tranchants. En effet, quand l'utérus est distendu par le produit de la conception, il peut y avoir contusion et plaie contuse : de là épanchements dans la cavité abdominale et pénétration du fœtus et du placenta (du moins en partie) dans cette enceinte. Le cas est d'autant plus grave alors que les parois abdominales n'ont ordinairement subi aucune solution de continuité.
On verra , quand il sera question des ruptures de la matrice , que ces solutions 4e continuité peuvent être dues à l'action
MALADIES DES FEMMES
des corps contondants qui ont agi directement sur l'abdomen ou sur lesquels l'abdomen a été porté avec plus ou moins de violence par une chute , laquelle est d'autant plus lourde qu'elle a lieu à une époque plus avancée de la grossesse. Il est des circonstances où la lésion peut s'opérer par contre-coup ; comme on le pense bien , il faut alors qu'il y ait grossesse. Et si celle-ci a lieu dans une partie de la matrice flottante , comme une trompe , la solution de continuité par contre-coup est plus facile.
On trouve un exemple de cette solution de continuité des trompes dans les actes de St-Pétersbourg. « Une femme dont les menstrues étaient supprimées, fît une chute sur les genoux : deux jours après cet accident , elle éprouva des douleurs déchirantes dans l'abdomen, qui se gonfla peu à peu , et elle se plaignit d'une difficulté de respirer. Au bout de vingtquatre heures , les douleurs diminuèrent d'intensité , il survint une hèmorrhagie utérine , que la malade prit pour des menstrues, mais les forces étant venues à lui manquer sur ces entrefaites, elle mourut. La cavité abdominale contenait huit livres d'un sang fluide , noirâtre ; la trompe gauche était déchirée, elle contetenait encore un fœtus d'un pouce et demi, renfermé dans ses enveloppes. La matrice était remplie d'un sang semblable à celui qui avait coulé par le vagin. » (Dict. des scienc. méd., tome ni, page 217.)
Après cet exemple de solution de continuité par cause indirecte , il est bon de placer plusieurs observations récemment recueillies et qui sont des exemples de plaies, faites accidentellement par l'accoucheur.
Ces lésions, remarquables au point de vue de l'anatomie pathologique , seront surtout utiles au praticien qui voudra réfléchir aux dangers des manœuvres obstétricales, dangers que certains accoucheurs et surtout certaines accoucheuses ne redoutent, pas assez pour les femmes qui leur sont confiées.
1° Rupture de l'utérus produite seulement par la main, appliquée pour opérer une délivrance artificielle.
ïessier, âgée de 31 ans , domestique ,
très-robuste , primipare , accouche le 6 avril 1841 , d'un enfant à terme , après un travail de six heures. L'utérus revient promptement sur lui même, eteomme, par négligence, on avait différé la délivrance, lorsqu'on a voulu la pratiquer , le col était assez rétracté pour ne pas permettre l'issue du placenta ; il n'y avait pas d'hémorrhagie; on a introduit la main, dilaté assez rapidement lecol, et retiré le délivre avec la plus grande facilité. Pendant la nuit qui suit l'accouchement , la malade éprouve des coliques, et le lendemain elle est transportée à l'infirmerie , il y a de la fièvre et par moments des douleurs abdominales, surtout prononcées vers la fosse iliaque gauche , point sur lequel on constate une légère sensibilité. — Infus. detill., pot. calm., saignée de 300gram., lavem. laud., belladone.
Le 8 avril, la malade est mal , le pouls est fréquent , petit , médiocrement résistant, le ventre est légèrement saillant , très-sensible sur tous les points, mais principalement à l'hypogastre; les lochies sont arrêtées. Plusieurs symptômes généraux et locaux de la fièvre puerpérale épidémique actuellement régnante sont aujourd'hui assez marqués. Thé , 12 sangs.
à l'hypog. , onctions mercurielles , diète.
— Le 9, la malade est dans un état on ne peut plus fâcheux , les progrès de la maladie sont effrayants ; elle succombe le 10 au matin.
Autopsie, 28 heures après la mort.
Température fraîche, pas de putréfaction.
— Nous passerons sous silence les lésions propres à la fièvre puerpérale et à la péritonite, pour ne nous occuper que de l'état de l'utérus. Cetorgane est volumineux, il a 19 centimètres verticalement et Il transversalement, ses parois sont épaisses sur le bord libre du col , qui est très allongé ; on trouve cinq ou six déchirures , dont la plus considérable existe à gauche, et a 16 millimètres de longueur sur 3 ou 4 de profondeur. Toute la surface interne de la matrice est tapissée de fausses membranes jaunâtres et trèsadhérentes , qui sont surtout prononcées sur les points voisins du col. La trompe gauche , dont la surface interne est d'un rouge violacé , contient du pus mélangé de flocons pseudo-membraneux,
PLAIES ET CONTUSIONS DE LA MATRICE
quelques lymphatiques du col partant des lèvres de la déchirure sont aussi remplis de pus ; on peut en suivre quelques-uns jusqu'aux ganglions hypogastriques, dans lesquels ils viennent se perdre. (Arch.
gén. de médecine, 4e série , t. i , p. 28, janvier 18i3.)
On voit ici des manœuvres exercées par la main, et sans que de grands efforts aient été faits , il s'ensuit des déchirures assez considérables du col de l'utérus.
Mais de pareilles déchirures peuvent très-bien guérir et ne doivent pas nécessairement entraîner la mort; et si celle-ci a lieu, on doit surtout accuser l'épidémie de fièvre puerpérale qui régnait quand cet accouchement est survenu.
2° Déchirures par le forceps.
Dans l'observation que nous allons relater, la question est plus simple , car on ne peut pas accuser la fièvre puerpérale , comme précédemment. Il est évident que si la lésion produite par le forceps ne doit pas être considérée comme la cause unique, elle peut au moins avoir contribué pour la plus grande part à l'issue funeste.
Obs. lre. Bodu, âgée de 24 ans, primipare, assez robuste , bien conformée , est admise à la Maternité le 22 juillet 1841.
L'utérus est très-volumineux , et offre une antéversion des plus prononcées.
Les premières douleurs se déclarent le 27; dix heures après , la tête commence à s'engager dans l'excavation en quatrième position ; elle est restée quelque temps au détroit supérieur, et cette seule circonstance a décidé à l'application du forceps; l'enfant est amené vivant; il y en a un second qui se présente en deuxième position et est expulsé naturellement.
La mère reste jusqu'au 31 juillet dans le service de la sage-femme en chef , où on lui a pratiqué deux saignées et donné un gramme d'ipécacuanha.
Conduite à cette époque à l'infirmerie , voici ce qu'elle nous a présenté : la face est grippée ; pendant la nuit il y a eu du délire , le pouls esta 112 , médiocrement fort , la peau terreuse , la langue est sèche, le ventre, saillant, présente une tumeur qui , de l'hypogastre , remonte jusqu'à l'ombilic, et au niveau de laquelle la moindre pression est douloureuse, cette
tumeur donne une sensation de fluctuation manifeste ; depuis trois jours la malade n'a pas uriné; par le cathétéri^me on retire environ 1 litre 50 centilitres d'urine très-claire, et la tumeur diminue à peu près de moitié, il y a un grand soulagement ; plus tard on retire encore deux litres de liquide. Lin émulsionné , pot. antisp., lav., bouillon. Le soir on a de nouveau recours à la sonde.
Le 1er, la malade accuse depuis hier au soir de vives douleurs dans la fosse iliaque gauche ; le pouls est à 120, petit et faible, la peau chaude et sèche, les seins affaissés; le ventre est ballonné, sonore , sensible à l'hypogastre. Les lochies ne coulent pas , la vessie contient une médiocre quantité d'urine qu'on évacue avec la sonde. Bouillon aux herbes, pot.huil., onctions mercurielles opiacées, bouillon.
Le 3 , la malade est dans un état fâcheux } le ventre est toujours sensible , ballonné, et il y a un état de faiblesse et d'anéantissement de mauvais augure.
Avant-hier elle a eu deux selles et hier une. Même prescription , moins la potion huileuse. Bain, calomel et jalap. La mort arrive le 4 avant la visite.
Autopsie. 28 heures après la mort : température modérée, pas de putréfaction.
On ne note rien de remarquable du côté des centres nerveux ni des viscères thoraciques. L'abdomen est fortement ballonné, la paroi abdominale antérieure trèsmince. La cavité péritonéale contient un litre environ de sérosité purulente et des flocons pseudo membraneux jaunâtres, disséminés partout, légèrement adhérents sur plusieurs points, surtout sur les ligaments larges. L'injection estassez prononcée dans la région sous-ombilicale. L'utérus offre une déchirure irrégulière et profonde sur la lèvre postérieure ; sa surface interne est tapissée de fausses membranes très-adhérentes , et le col en est recouvert; on en trouve aussi dans la trompe gauche ; les vaisseaux de la matrice sont sains. Les bassinets et les uretères offrent une injection arborisée générale ; la vessie est rétractée et contient une petite quantité d'un liquide puriforme ; sa muqueuse, épaissie, légèrement grisâtre , offre des houppes vasculaires
MALADIES DES FEMMES
d'un rouge vif, principalement au niveau du trigone et du col ; sur ce dernier point on trouve deux petits abcès sous-muqueux dont le pus est brunâtre. (Archiv. génér. deméd.A* série, 1. 1, p. 30, janvier 1843.)
Obs. 2. Autre cas de solution de continuité par le forceps. La femme Blot,âgée de 39 ans, multipare, bien conformée et à terme, entre à la Maternité, en travail , le 8 janv. L'enfant présente le sommet en deuxième position. L'accouchement marche avec trop de lenteur au gré de la sagefemme en chef, qui fait l'application du forceps vingt heures après l'apparition des pre mières douleurs ; peu d'instants auparavant on avait donné 2 grammes de seigle ergoté. L'enfant, né vivant, mais faible, meurt quelques jours après sa naissance , et la mère succombe à une métro-péritonite sur-aiguë, avec fièvre puerpérale.
On constate, à l'autopsie, une déchirure oblique et irrégulière, intéressant tout le bord libre de la lèvre postérieure de l'utérus. (Archiv. gén. de médec, janvier 1843, 4e série, t. i, p. 32.)
Ce fait est loin encore d'être simple, puisque, comme dans la première observation , il y a eu fièvre puerpérale.
Dans la rédaction de ces trois observations, il n'est pas difficile d'entrevoir sous quelle prévention ou, pour parler plus scientifiquement, sous quel principe les observateurs se trouvaient. D'ailleurs , MM. Pereira etLasserre, auteurs du mémoire auquel nous venons de faire ces emprunts , qui ont été internes aux hôpitaux de Paris, ne cachent pas le but qu'ils ont voulu atteindre , puisque leurs recherches sont intitulées : Abus des manœuvres obstétricales, des accidents auxquels elles peuvent donner lieu , et des avantages de la temporisation dans la pratique des accouchements.
Le titre seul de ce mémoire prouve qu'il a été rédigé dans un bon esprit , au point de vue de la médecine opératoire. Défendre les avantages de la temporisation, c'est une des plus belles thèses qu'on puisse soutenir en obstétritie. Mais au point de vue philosophique , ce travail paraît pécher essentiellement. En effet , la circonstance de l'épidémie de fièvre puerpérale qui est notée dans deux des observations que nous avons extraites, et
dans d'autres recueillies par les mêmes observateurs , cette circonstance n'est pas assez mise en saillie, etles esprits sévères se demanderont si on peut accuser de la mort une plaie du col de l'utérus chez une accouchée, quand règne une épidémie de fièvre puerpérale.
3° Lésions par des corps contondants.
Les lésions de la matrice par les corps contondants ne produisent des effets trèsprompts que quand l'action est des plus énergiques et quand la matrice est dans l'état de plénitude. Quand l'organe se trouve dans d'autres conditions et que les percussions directes ou indirectes de la matrice n'ont pas cette violence , il y a alors des contusions sans plaie proprement dite. Les effets de ces contusions , surtout quand elles sont légères, peuvent rester à l'état latent et être très-tardifs. En effet , le sang alors peut être versé ou dans le péritoine ou dans la cavité de l'organe. Il n'y a là , ni péritonite primitive , ni hémorrhagie par les parties sexuelles , et après le coup , la femme peut n'éprouver que des douleurs très- vagues dans l'abdomen, dans le bassin. Mais le sang qui a été extravasé dans le tissu de la matrice , qui n'a pas été épanché dans le péritoine, et qui n'a pas été évacué par le vagin, retenu entre les deux membranes qui tapissent les deux surfaces de la matrice , ce sang n'est pas toujours résorbé. Sa présence peut susciter une inflammation qui éclatera plus ou moins prochainement, selon la quantité du liquide extravasé , selon la sensibilité de la matrice ou de la femme; ou bien le sang subira une espèce d'analyse; sa partie liquide étant absorbée, restera la partie solide qui pourra devenir le germe , le commencement de certaines tumeurs ou de certaines dégénérescences bénignes ou malignes , et cela , selon la i constitution de la femme, et surtout selon i la constitution du sang extravasé. C'est ainsi du moins que M. Velpeau, mettant à profit les travaux de J. Hunter, explique la formation de certaines dégénérescences , surtout celles des mamelles et de l'utérus.
Cette théorie , d'ailleurs complète ou non, vraie ou non , conduit à une thérapeutique sage , car elle fait rçssortir lin*
PLAIES ET CONTUSIONS DE LA MATRICE
tîication de la saignée générale ou locale dans les cas de contusion de l'utérus.
Les corps contondants produisent des effets qu'on ne saurait prévoir. Ainsi M. Duparcque cite un fait pour prouver que l'enfant contenu dans l'utérus peut être blessé sans que l'utérus le soit ; nous allons rapporter en entier l'observation suivante :
Coup sur l'abdomen , produisant une blessure au fœtus, sans que les parois de V abdomen et de l'utérus fussent affectées.
« La femme d'un sommelier fut violemment frappée à droite de l'ombilic, par l'angle d'un panier de blanchisseuse. Elle approchait du terme de sa quatrième grossesse. La douleur qu'elle éprouva fut très-aiguë, mais passagère, et ne l'empêcha pas de terminer la course qu'elle avait entreprise. Lcsdouleurs de l'enfantement se déclarèrent une dizaine de jours après cet accident. La rupture provoquée des membranes laissa écouler une petite quantité d'eaux fortement colorées en rouge brun. Malgré l'énergie des contractions utérines et les efforts d'expulsion de la mère, la tête , engagée au détroit supérieur, y restait comme enclouée , on avait employé la saignée et les bains sans succès. Enfin, la matrice tomba dans l'inertie , la femme , faible et fatiguée , paraissait être en danger. Je fus appelé. Cet état durait depuis douze heures ; je reconnus une dilatation complète , la présence d'une tête hydrocéphalique. Le temps pressait ; je me hâtai d'appliquer le forceps au moyen duquel j'amenai un enfant qui paraissait mort assez récemment. Avec lui s'échappa une grande quantité, d'eaux teintes en rouge brun.
Cet enfant hydrocéphale , et en outre affecté de spina-bifida lombaire, présentait à la fesse droite une plaie presque circulaire , à bords irréguliers , de plus d'un pouce de diamètre, avec destruction ouattrition sphacéleuse des parties molles, jusqu'à la fosse iliaque. La matrice était inerte, j'introduisis la main dans sa cavité pour solliciter ses contractions, favoriser la sortie du placenta , et surtout pour reconnaître dans quel état étaient ses parois,
Le placenta se détacha facilement, ce qui me permit de parcourir avec les doigts toute la surface de la cavité utérine, tandis que ma main gauche, placée sur la région hypogastrique , en suivait les mouvements. De cette manière , je pus m'assurer qu'il n'existait ni plaie, ni ramollissement , ni cicatrice, ni amincissement dans aucun point des parois de ce viscère. Il est donc probable qu'elles auront cédé , comme les parois abdominales , au choc qui a porté toute sa violence sur la première partie résistante , qui s'est trouvée être le fœtus. De là, plaie contuse, hémorrhagie assez abondante pour teindre les eaux de l'amnios.» (Maladies de la matrice, par Duparcque, t. n , p. 28.)
Nous avouons franchement que nous conservons quelques doutes sur la réalité de la blessure du fœtus . La lésion de la fesse décrite par M. Duparcque, une plaie presque circulaire, pourrait bien être une lésion non traumatique, mais spontanée, c'est à dire un ulcère, ceci nous rappelle un fait observé par nous qui a quelque analogie avec celui de M. Duparcque. Un enfant vint au monde avec une solution de continuité au dos , comme celle de la fesse de l'enfant dontparle cet accoucheur. Nous jugeâmes cette lésion un ulcère vénérien. En effet la mère avait été infectée avant sa grossesse. Elle en portait des traces.
Il peut arriver le contraire de ce qu'a supposé M. Duparcque ; ainsi les parois de la matrice n'ayant pas l'extensibilité des enveloppes de l'œuf, il doit arriver qu'une pression capable d'opérer la rupture de l'utérus, ménagera les membranes, qui, plus souples , céderont en se distendant; la rupture de l'utérus aura donc lieu sans lésion de l'œuf, lequel fait alors hernie à travers la crevasse ou tombe tout entier dans la cavité abdominale.
Le tissu propre de l'utérus jouissant de l'extensibilité à un plus haut degré que la tunique péritonéale, l'utérus se compor tera envers le péritoine comme nous ve-nons de voir que le faisait l'œuf humain vis-à-vis de l'utérus; ainsi , par une certaine pression, le péritoine se rompt, tandis que les parois utérines restent intactes.
3âfi
MALADIES DES FEMMES
Les faits viennent confirmer celte théorie, ils prouvent que la tunique pcritonéale peut être rompue isolément, le tissu musculaire sous-jacent épargné étant intact.
Rambsbotham ( Midwifery , part. 1 , p. 406) a rapporté un cas de ce genre de ruptures partielles. On en a tout récémmen publié de nouveaux. Voici l'observation de Rambsbotham : Une dame a mis au monde la veille au soir, son septième enfant, le travail a été pénible. Elle s'affaiblit peu à peu, et mourut presque subitement le lendemain matin. Point d'hémorrhagie à l'extérieur , dans l'abdomen on trouva une quantité considérable de sang qui était sorti d'une fissure de plusieurs pouces de long, appartenant à la tunique pèritonéale de la face postérieure de l'utérus. Elle ne semblait pas intéresser la substance charnue de cet organe.
Mais ceci nous conduit à traiter des solutions de continuité complètes ou incomplètes, pénétrantes ou non pénétrantes dont il va bientôt être question.
D. Différences provenant de V étendue de la profondeur de la solution de continuité. En parlant des plaies par instruments piquants et tranchants , nous avons dit les différences qu'il peut y avoir dans le pronostic selon que la plaie était plus ou moins étendue ; quand elle était large il pouvait y avoir un résultat favorable , la sortie prompte du contenu de la matrice, ce qui rendrait moins probable l'épanchement abdominal et par conséquent la péritonite moins redoutable. Mais l'étendue , la profondeur d'une plaie ne cessent pas d'être plus graves dans le plus grand nombre des cas ; en effet, une plaie qui atteint le col de la matrice sans le dépasser est moins grave que celle qui a une étendue qui lui fait franchir les limites de cette partie de la matrice. Aussi deux plaies du col qui procéderaient de sa cavité vers sa circonférence, et qui par leur réunion auraient une étendue égale aune plaie unique, ces deux plaies seraient moins graves à elles deux que la plaie unique. En effet , les deux premières ayant la direction que nous leur avons assignée, peuvent ne pas dépasser la circonférence du col, tandis que la plaie unique qui aura l'étendue des deux autres , atteindra
cette circonférence , la dépassera même et pourra ainsi blesser le rectum , la vessie , et ouvrir même le péritoine. C'est l'étude des plaies du col de l'utérus ainsi envisagée qui a donné l'idée à M. Vidal (de Cassis) de faire ici pour l'utérus ce qu'il a fait pour la prostate, c'est-à-dire un débridement multiple , et cela toutes les fois qu'il est question d'agrandir i promptement le col de l'utérus pour favoriser l'issue du contenu de cet organe. L'étendue , la profondeur de la plaie sont surtout à considérer quand c'est le corps qui a été blessé. Cette circonstance i peut diviser ces plaies en pénétrantes et I non pénétrantes , complètes et incom- ■ plètes.
Les plaies non pénétrantes n'atteindraient pas la cavité de la matrice, ce» qui serait une circonstance très-favorable i surtout dans l'état de grossesse. Dans ce i cas il y aurait moins de danger et pour la i mère et pour l'enfant , car celui-ci alors ne serait pas blessé.
Une plaie non pénétrante peut être < absolument simple surtout quand, avant' d'atteindre la matrice, le corps vulnéranti n'a pas touché au péritoine. Mais la pénétration dans la matrice complique nécessairement la lésion , dans l'état de grossesse bien entendu. La complication est bien autrement grave quand avec la pénétration de la matrice il y a pénétration d'un autre organe de l'abdomen comme l'estomac, la vessie ou un intestin. On a vu cependant ces deux complications réunies ne pas donner lieu à la mort. Ainsi bientôt nous donnerons l'extrait d'une observation de de la Motte qui prouve qu'une large plaie de la matrice et une lésion de l'intestin qui a produit un anus artificiel peuvent ne pa.' être mortelles.
Les solutions incomplètes ou non pénétrantes portent sur les membranes d< l'utérus ou sur celles de l'œuf. Pour compléter ce que nous avons à dire sur c» point nous ferons un nouvel emprunt ; M. Duparcque : « Si les membranes amniotiques , épaisses et résistantes , son> douées de moins de souplesse , d'exten sibilité que les parois utérines , elle pourront se rompre isolément sous fin fluence d'une pression suffisante , san
PLAIES ET CONTUSIONS DE LA MATRICE
que le tissu de la matrice , avec lequel elles sont en contact , perde de son intégrité. On voit assez fréquemment des femmes plus ou moins avancées dans leur grossesse , perdre des eaux , après avoir été exposées à la compression soit médiate , soit immédiate de la matrice , et alors que le col n'était pas effacé , ni ses orifices dilatés de manière à laisser supposer que les membranes avaient été rompues au niveau de ces ouvertures. La rupture s'était donc opérée dans une région plus ou moins élevée , et probablement dans un point où la matrice ellemême se serait rompue , si ses parois avaient été moins extensibles. On conçoit dès lors pourquoi , à dater de l'évène ■ ment, les eaux s'écoulent partiellement et à des intervalles irréguliers , mais toujours sous l'inQuence de certains mouvements, de certaines positions que prend la femme. Dans ce cas, en effet , les pa- . rois utérines couvrant la déchirure et lui servant comme de soupape , s'en écartent et laissent échapper les eaux qui les pressent, parce que l'utérus se retrouve soumis à quelque compression analogue à celle qui a déterminé la rupture des membranes, les eaux filent alors entre cellesci et l'utérus jusqu'aux orifices , à travers lesquels elles filtrent. Nous croyons cette explication plus satisfaisante et plus probable que celle qui attribue l'écoulement incomplet des eaux , et son retour irrégulièrement périodique , au défaut de parallélisme entre les déchirures des diverses membranes qui composent les enveloppes fœtales.
» Ainsi donc , les effets rupturants des violences extérieures y pendant la gestation, se portent isolément, tantôt sur les enveloppes amniotiques , tantôt sur la tunique péritonèale de cet organe ; mais le plus ordinairement la rupture envahit toutes ces couches à la fois , ou seulement les parois utérines et le péritoine, les membranes ovoïques restant intactes. »
(Maladies de la matrice , par Duparcque , t. 11 , p. 34.)
Diagnostic. « Les signes qui indiquent que l'utérus est blessé sont : l°la situation de la plaie extérieure, 2° la direction qu'a suivie l'instrument vulnérant, 3° une douleur vive à l'hypogastre, douleur qui se
propage aux lombes, aux aines, à la vulve, aux cuisses , aux hanches , est accompagnée d'un écoulement de sang par la vulve, de dysurie, de ténesme, et qui bientôt est suivie de tous les accidents de la mètrite, et souvent de ceux de la péritonite. Quand la femme est enceinte, l'avortement est un des premiers effets de la blessure de la matrice. « (Sanson , dicl. de médecine et de chirurgie pratiques, tome xin, art. plaies.)
Même avec les progrès si remarquables de l'anatomie et de la partie du diagnostic qui est éclairée par cette science et la physiologie ; même avec le secours des moyens explorateurs qui sont aujourd'hui en notre possession, avec ces ressources, le diagnostic d'une plaie de la matrice peut rester obscur. Cette obscurité existe surtout dans les cas de vacuité de la matrice. On invoque la situation de la plaie, sa direction, sa profondeur ; on attribue une grande valeur aux modifications de la sensibilité à l'hypogastre , du côté des lombes , aux aines , aux cuisses ; on prend en grande considération les vomissements et des symptômes sympathiques et surtout on accorde une confiance entière à l'écoulement du sang par le vagin. On vient de voir que la dysurie , le ténesme, ont été notés par Sanson , d'autres chirurgiens ont encore mentionné d'une manière spéciale ces symptômes. Examinons donc la valeur de ces éléments du diagnostic, toujours dans la supposition de la vacuité de la matrice.
1. La positionna direction, la profondeur de la plaie ne prouvent rien d'une manière absolue , car une plaie de l'hypogastre dirigée vers le bassin et le labourant en entier , peut épargner la matrice et atteindre un tout autre organe.
2. La douleur à l'hypogastre, aux lombes , aux aines et, comme le dit Sanson , à la vulve, aux cuisses, aux hanches, ce symptôme peut très-bien exister à la suite d'une blessure de la vessie et même du rectum, et surtout du plexus sacré.
3. Les vomissements et les autres symptômes sympathiques ne sont pas plus caractéristiques d'une blessure de la matrice que d'une autre lésion de cet organe et même de tout autre viscère.
MALADIES Î)ES FEMMES
4. L'écoulement du sang par le vagin peut certainement avoir un degré de valeur dans le diagnostic , mais on ne devra pas l'exagérer, surtout si on songe qu'il n'y a rien de plus fréquent qu'une hémorrhagie chez les femmes, et que, pour la produire, il n'est pas nécessaire qu'il y ait solution de continuité de l'utérus, puisque la perte peut s'opérer par exhalation dans cet organe et même dans le vagin.
D'ailleurs on se souvient qu'en établissant les différences des plaies de matrice dans un certain nombre de circonstances, nous avons admis des plaies pénétrantes et des plaies non pénétrantes. Cette distinction peat surtout être admise dans les cas de vacuité de la matrice que nous supposons ici. Eh bien! dans les cas de plaies non pénétrantes du corps de la matrice, quand l'agent vulnérant ne sera pas parvenu jusqu'à la cavité de l'organe, il n'y aura pas écoulement de sang par le vagin. De sorte que ce symptôme ainsi analysé perd un peu de la valeur qu'on lui attribue, puisqu'il peut être lié à d'autres lésions qu'à une plaie de matrice, et qu'il y a une espèce de solution de continuité de cet organe auquel il ne peut se rapporter.
5. Il est inutile d'insister ici pour prouver que la dysurie et le ténesme peuvent être plutôt attribués à une lésion du rectum et de la vessie qu'à une plaie de la matrice. Nous ne voulons pas dire par là que cette solution de continuité ne produise jamais ces symptômes , mais comme ils ont été invoqués par de grandes autorités depuis Celse, nous devons en parler et faire remarquer leur peu de valeur, si on les prend d'une manière absolue.
Cette analyse de la symptomatologie prouve de nouveau la nécessité de la synthèse quand il est question d'arriver à des données pratiques dans des cas embarrassants comme ceux dont il est question ici. En effet, et nous l'avouons franchement , le diagnostic des plaies de la matrice à l'état de vacuité nous paraît très -embarrassant , car aucun symptôme n'est réellement caractéristique. Quand la matrice contient le produit de la conception et surtout si la grossesse est avancée, le diagnostic s'é-
claircit par un fait saillant, par un accident qui est grave pour deux êtres. En effet, l'avortement ou un accouchement prématuré a lieu, et l'écoulement de sang a une plus grande abondance ; il est alors à l'état d'hémorrhagie. On peut dire que c'est là la règle ; le diagnostic des blessures de la matrice portant le produit de la conception est donc en général facile. Mais ici comme toujours l'exception arrive. On voit en effet des blessures et des blessures pénétrantes atteignant l'enfant lui-même; on voit de ces blessures par armes à feu qui ne produisent ni la mort de la mère, ni la mort de l'enfant, et qui ne hâtent pas même le moment de son expulsion qui se fait naturellement et au terme voulu. Il y a dans l'histoire de l'art des faits de ce genre.
Pronostic. Le pronostic des plaies de l'utérus est on ne peut plus fâcheux et grave, car elles peuvent compromettre deux êtres, arracher, enun instant, la vie à la mère et à l'enfant qu'elle porte dans son sein.
En effet , dans les plaies de l'utérus , on doit redouter une des plus terribles inflammations, quand elle est étendue, la péritonite; on doit craindre aussi la métrite , l'hémorrhagie et toutes les conséquences fâcheuses d'un avortement ou d'un accouchement prématuré.
On conçoit aussi que les blessures de l'enfant, dans les conditions où il se trouve, doivent être plus graves et que , même en supposant qne le corps vulnérant n'arrive pas jusqu'à lui , il court les plus grands dangers par la nécessité où se trouve presque toujours la matrice de l'expulser prématurément.
Cependant nous devons dire qu'il est des exceptions heureuses, et nous pouvons citer des faits qui prouvent que des plaies de matrice , même des plus compliquées, n'ont pas donné la mort, ainsi : Obs. lre. La matrice fut atteinte par le trois-quarts chez une femme enceinte et hydropique , au témoignage du docteur Simmons ; on le reconnut à l'écoulement du sang et à la douleur qui suivit la piqûre ; néanmoins la grossesse marcha régulièrement jusqu'à son terme (1).
(1) Annt de lit. méd. étrangère, t. n. p. M.
PLAIES ET CONTUSIONS DE 1A MATRICE
Obs. 2. Le trois-quarts fut même dirigé avec succès contre l'utérus , distendu par une hydropisie chez une autre femme âgée de 53 ans (1).
Obs. 3. Rousset rapporte qu'une balle de fusil traversa l'utérus et tua l'enfant; la mère, au contraire, survécut à la blessure et en guérit (2).
Obs. 4. La femme d'un aubergiste , parvenue près du terme de sa grossesse sans accident , reçut un coup de pistolet chargé de menu plomb, tiré par un homme ivre. Plusieurs petites balles frappèrent l'épaule et le bras gauche, quelques-unes la main droite , mais une blessure plus grave se présentait dans le flanc gauche et s'étendait à droite sans que la sonde pût en mesurer l'étendue.
Malgré le nombre de ses blessures , cette femme ne s'aperçut de ce qui lui était arrivé qu'en voyant son sang couler, elle éprouva alors une courte lipothymie ; des vomissements survinrent, et les premiers signes du travail de l'accouchement ne tardèreni pas à se montrer. Lelendemain la malade accoucha d'un enfant bien portant. Lorsqu'on eut lavé l'enfant , on reconnut qu'il avait sur la clavicule droite une plaie produite par un grain de plomb du volume d'un gros pois , et Ton trouva dans cette plaie un morceau de la chemise de la mère , que le corps vulnérant y avait entraîné ; huit jours après, le grain de plomb fut lui-même extrait. Il parut donc manifeste qu'il y avait eu blessure de la matrice. Les suites de cet accident furent longues et graves ; il survint une dyssenterie fort douloureuse; les lochies coulèrent mal, la suppuration devint très-abondante , le pus coulait .difficilement par un trajet étroit. La malade ayant refusé de se soumettre à l'opération delà contr'ouverture que lesinusfistuleux rendait nécessaire, on s'en tint à lui prescrire des injections et à l'engager à laisser dans sa plaie une canule d'argent, tant pour favoriser la sortie de la matière purulente que pour faciliterles injections. Cette femme suivit ce conseil; il resta une fistule qui, au reste, ne l'empêcha pas
(1) Ibi(t,,\>. 290.
(ï) Partut Cwsarwi, p. ih,
de se bien porter et de se livrer à ses occupations ordinaires (1).
Voici les réflexions deDugès et de madame Boivin sur la fistule dont il est question dans cette observation ; on a observé quelquefois cette tendance d'une solution de continuité de l'utérus à rester fistuleuse , mais dans des cas tout particuliers , nous avons constaté , par suite de rupture du col de la matrice, la formation d'une fistule utéro-vésicale, et l'établissement d'un conduit purulent, communiquant avec des abcès sous-péritonéaux.
( Prat. des accouch. de madame Lachapelle, t. m, p. 105, 176 et 177.)
La thèse de Reichard renferme plusieurs faits plus extraordinaires encore , et des guérisons plus promptes :
Obs, 5. Guérison après un coup de couteau qui avait ouvert largement le crâne du fœtus (Langius).
Obs. 6. Guérison à la suite d'un coup de bâton pointu qui avait blessé l'enfant à la poitrine (Hoffmann).
Obs. 7. Vient ensuite un fait qui peut singulièrement compromettre le sort scientifique des autres contenus dans le même recueil , à cause de son caractère par trop merveilleux. C'est une femme qui eut le ventre ouvert par la corne d'un taureau, le fœtus, enferme dans ses membranes, tomba sur le soi; on le remit en place et le ventre fut referme et cousu ensuite : non-seulement la femme guérit, mais on dit qu'elle devint encore enceinte et accoucha à terme d'une fille vivante.
Les esprits sévères pourront cependant accorder une certaine confiance à d'autres relations qui se rapprochent de celle-ci , en ce que l'abdomen et la matrice ayant été largement déchirés par les mêmes violences, il s'en est cependant suivi une guérison complète : On notera en cette circonstance que l'enfant sortit immédiatement ou fut extrait dès que l'accident lut produit.
« Des plaies moins larges ont été suivies aussi de guérison , mais seulement après l'issue des débris d'un fœtus qui avait séjourné hors de la matrice; tel est
(l) Dissertalio exhibens uicrum gravid. unâ cum foetu vulneratum ; Auciore J. Martino Reichard, Argenloracti, 4735., augusf,
MALADIES DES FEMMES
le cas d'une blanchisseuse blessée à six mois de grossesse par la pointe d'une palissade : du sang et du pus sortirent du vagin ; divers abcès se formèrent, et enfin une tumeur qu'on ouvrit laissa sortir les restes du fœtus (1).
» Mais tout en démontrant ici que le pronostic de cet accident est moins grave qu'on ne serait, en quelque sorte, en droit de s'y attendre , nous devons mentionner encore une circonstance qui peut être considérée comme une suite fâcheuse des grandes plaies de la matrice, même après la cicatrisation. On a vu plus d'une femme, délivrée par l'hystérotomie , redevenir enceinte et même accoucher par la voie naturelle ; mais on a vu aussi l'ancienne cicatrice se rompre et l'enfant sortir par cette voie avec un peu d'aide (2). La femme dont parle Schumacker périt dans un accouchement à terme , et l'on trouva, autour delà cicatrice de l'utérus, des vaisseaux variqueux rompus, du sang épanché sous le péritoine éraillé et dans sa cavité mème.»(Boivin et Dugès, maladies de l'utérus , 1. 1, p. 76.)
Nous allons citer l'observation qui est peut-être la plus remarquable que possède la science; on verra ici une large plaie de l'utérus, une opération césarienne faite sans méthode, une plaie grave, compliquée d'anus contre nature. Le tout est traité sans méthode et même abandonné, et cependant la femme guérit!
Lamotte , après avoir exposé l'état de la femme en travail dit : a Un chirurgien étant arrivé, et ayant vu l'enfant mort et un bras arraché, assura que l'unique remède pour sauver la femme , était de lui ouvrir le côté; et sans autre examen, après l'avoir étendue sur son lit, il lui fit une incision environ à deux doigts de l'ombilic, au côté gauche, qui venait obliquement gagner la ligne blanche, et continuer ensuite son ouverture jusqu'à l'os pubis. Il ouvrit après cela la matrice dans toute sa longueur, tira l'enfant tronqué d'un bras, et l'arrière-faix , et fit ensuite cinq points de suture entrecoupée dans toute l'étendue de cette effroyable
(i) Hilt. de l'Acad. des Se, 1709, p. 22. (2) Collio , Bull. Fac. raéd. de Paris, 1818, n. 3 , p. 235.
ouverture, mit dessus delà charpie sèche, banda la malade d'une serviette , et s'en retourna bien content de son opération.
Cette femme ayant perdu connaissance dès le commencement de l'opération , lui avait donné tout le temps de la finir, n'étant revenue à elle que quelque temps après. Il la pansa pendant cinq jours avec le simple digestif, et la laissa à son mari pour la panser, sans y retourner depuis une seule fois, et sans s'embarrasser de l'événement. La corruption survint à cette incision huit ou dix jours après ; et cela à un tel degré , que la portion de l'intestin qui y touchait, s'ouvrit, et laissant échapper les matières fécales par la plaie, avec des vers longs d'un pied, rendit l'usage de l'anus inutile.
» Deux chirurgiens passant devant cette maison furent priés de voir cette malade. Ils découvrirent la plaie, et ayant examiné les accidents susdits, ils la plaignirent et tâchèrent de la consoler , en l'assurant qu'elle serait bientôt soulagée, persuadés qu'une mort prochaine terminerait le cours de son mal. Ils furent trompés , et son mari eut la consolation de la revoir sur pied enmoins d'un mois de pansement; les matières fécales reprirent leur route ordinaire , et la plaie se réunit non par cicatrice dure et solide , mais par une chair spongieuse , où il ne resta aucune ouverture apparente ; et afin que l'on ne puisse révoquer la chose en doute , la suite persuadera que c'est une vérité constante.
» Lorsque cette femme, qui vit encore, est dans le temps d'avoir ses ordinaires , la cicatrice ( qui n'est, comme j'ai dit, qu'une chair spongieuse) aussi bien que le corps de la matrice, s'ouvre aux moindres impulsions des vaisseaux, qui, étant trop pleins , tendent à se décharger du superflu, en sorte que les ordinaires coulent par celte plaie comme par le vagin.
» Ce ne sont pas seulement les menstrues qui se font jour au travers de cette cicatrice , ce qui les accompagne est bien plus surprenant. Cette femme rend ses matières fécales par le même endroit, comme par l'anus , et rend même trèssouvent des vers, comme il arriva dans le temps le plus fâcheux de son pansement ;
PLAIES ET CONTUSIONS DE LA MATRICE
ce qui dura cinq , six et sept jours , après quoi tous ces accidents cessèrent pendant trois semaines, au bout desquelles les mêmes accidents recommencèrent , et ils n'ont presque pas manqué depuis que l'opération a été faite , et jusqu'à ce que l'âge avancé les ait fait cesser.
» Tous les auteurs prétendent que la plaie des intestins grêles est mortelle. Les savants dans la pratique des accouchements, assurent qu'un coup d'ongle donné dans la matrice, peut causer un ulcère malin, incurable, et même mortel. Pour éviter cet accident, ils enjoignent à ceux qui accouchent d'avoir soin de les bien rogner. L'expérience est contraire à l'opinion de ces savants et à leurs préceptes. L'intestin dans cette femme est ouvert par un accident pire qu'un coup d'épée, ou qu'une plaie faite par une pourriture qui doit faire une déperdition de substance très-considérable; cependant la femme ne meurt point , la matrice n'est pas seulement insultée d'un coup d'ongle , mais d'une incision qui l'ouvre dans toute son étendue; néanmoins la personne survit , et même guérit, et fait ses fonctions comme auparavant. »( Traité complet de chirurgie, t. n , 3e édit., p. W4, par G. M. de la Motte.) La lecture de ces quelques faits si heureux ne doit pas faire oublier la multitude de ceux qui ont été funestes. En parlant des différences des plaies selon l'agent vulnérant , nous avons relaté plusieurs observations de solutions de continuité qui ont été funestes , solutions de continuité dues surtout à des manœuvres obstétricales. Voici encore quelques faits qui viendront à l'appui de celles que nous avons déjà citées.
Obs. 8. La femme d'un soldat , grosse de huit mois, reçoit un coup d'épée au voisinage de l'ombilic; elle meurt en peu d'instants. A l'ouverture du cadavre , on trouve beaucoup de sangépanché dans l'abdomen et dans la matrice; celle-ci était percée près de son fond , le fœtus , mort aussi, avait une blessure à la poitrine (Devaux)(l).
Obs. 9. Un clou volumineux traverse les parois abdominales au côté gauche de
(i) Art de faire les rapport» en chirurgie,
l'ombilic, à trois ou quatre pouces de cette cicatrice, chez une femme grosse de sept mois : douleur médiocre d'abord, de l'eau mêlée de sang s'échappe en jaillissant de la plaie , le ventre s'affaisse , la peau se ride et l'utérus se contracte ; le lendemain, convulsions, hoquet, vomissementsbilieux; mort soixante heures après l'accident.
On trouve que la piqûre de la matrice était fort étroite et située deux pouces plus bas que celle des téguments; il y avait cependant encore de l'eau dans cet organe; l'enfant avait été légèrement piqué à la partie postérieure de l'épaule droite (Planchon).
Obs. 10. Une fille voulant se faire avorter, s'enfonce à plusieurs reprises par le vagin , à travers les parois du col de la matrice, un instrument aigu qui perce les membranes et tue le fœtus : hémorrhagie abondante , fièvre intense , délire , convulsions , mort(l).
On lira avec fruit ces autres cas de mort parce qu'ils ont été avec autopsie.
Obs. 11 . Une femme se plaignait avant et après son accouchement d'un gonflement et d'un poids incommode dans le basventre, à cela près, elle paraissait se bien porter, ses menstrues et ses urines étaient comme dans l'état de santé ; elle fit une légère chute qui fut suivie de douleurs atroces, de suffocation, et au bout de trois jours, elle mourut.
A l'ouverture du bas-ventre , on vit s'écouler une sérosité sanguinolente : on apercevait dans la région de la matrice qui avait souffert de la chute, une meurtrissure avec rupture de la membrane péritonéale. (Miscel. natur. cur.).
Obs. 12. Une femme grosse, âgée de 47 ans, ressentit, après une chute trèsgrave, de douleurs très-graves dans le côté droit de l'abdomen, elles mouvements du fœtuscessèrent.Huitjoursaprès,la malade fut prise des douleurs de l'enfantement , dans lesquelles elle mourut au bout de trois jours , malgré tous les secours de l'art. A l'ouverture du cadavre, l'abdomen présenta dans sa cavité une sérosité fétide et sanguinolente, on voyait dans la matrice une crevasse par laquelle la tête et
(2) Brendelius, Ephm-, nat. cw., cenlur. 3 e t 4, obs. 147,
MALADIES DES IEMMES.
le bras de l'enfant étaient sortis couverts de leurs enveloppes. (Behling, Diclionn.
desscienc. méd., t. xxxi, p. 217.)
Traitement. La thérapeutique des plaies de la matrice ne sera pas très-longue à exposer, car elle se compose de celle des ruptures du vagin, de celle des ruptures de la matrice et de celle de la métrite. Or, nous avons déjà tracé la conduite du chirurgien dans les cas de rupture du vagin, et nous indiquerons dans de prochains articles ce qu'il convient de faire pour les autres solutions de continuité de la matrice et pour ses inflammations.
Cependant nous ne devons pas laisser passer cette occasion sans revenir sur les dangers des manœuvres obstétricales , sur les dangers de la précipitation dans les cas d'accouchement difficile. Nous savons parfaitement que la longueur du travail est certainement , par elle-même , un commencement d'accident. Mais il n'est pas moins vrai que ce sont les accoucheurs les plus temporisateurs qui sont les -»lus heureux, tandis que les plus grands e\ les plus nombreux malheurs sont quisés dans la pratique des accoucheurs qui se hâtent d'intervenir très-activement dans l'acte de la parturition. Savoir attendre dans la pratique des accouchements est peut-être le plus grand savoir ou du moins le plus utile aux femmes. Mais la temporisation, qui est une si utile pratique, dans le plus grand nombre des cas , peut être on ne peut plus funeste quand il y a urgence d'agir.
Ainsi , comme nous l'avons déjà dit, et comme nous le répéterons encore, dans les solutions de continuité du vagin, de la matrice par instrument vulnérant ou par toute autre cause , pour ces lésions la temporisation peut être on ne peut plus blâmable. En effet, le fœtus contenu dans la matrice est presque toujours une complication, car une fois cet organe profondément lésé , le fœtus devient un corps étranger qu'il faut extraire.
D'ailleurs, dans le plus grand nombre des cas, il a été blessé lui-même et blessé à mort. Dans les cas où il a été épargné, si la blessure de la matrice a été grave, il y a une hémorrhagie, ou bien il s'opère dans la circulation mutuelle des deux êtres quelque chose qui nécessite absolument
leur séparation, si on ne veut pas s'exposer à perdre l'un et l'autre.
L'extraction prompte de l'enfant est d'ailleurs le plus souvent un des meilleurs moyens de faire cesser promptement l'hémorrhagie qui après avoir été mortelle pour l'enfant, pourrait devenir fatale pour la mère.
Ici se présente nécessairement la question de la réunion de la plaie faite à la matrice. Il est bien entendu qu'il s'agit de celles du corps de l'organe,* il est bien entendu encore que nous voulons parler de la réunion quand le produit delà conception a été naturellement expulsé ou extrait par les soins du chirurgien. Cette question ne pourra être complètement traitée que quand , dans une autre partie de la bibliothèque , nous aurons à parler du mode de pansement après l'opération césarienne. Cependant nous pouvons dire , dès aujourd'hui , qu'une plaie delà matrice contenant ou venant d'expulser le produit de la conception, qu'une pareille plaie ne peut pas être considérée comme simple. En effet, deux cavités sont ouvertes, l'abdomen et l'utérus. S'il n'y avait que l'abdomen, la réunion immédiate pourrait être indiquée. Mais l'ouverture de la matrice commande souvent une autre pratique, car de sa cavité vont sortir les lochies quelquefois très-irritantes, et si au lieu de favoriser leur écoulement, on l'arrête, on peut donner lieu à un épanchement abdominal ou, à une infiltration du tissu cellulaire du bassin qui seront toujours très-graves.
La réunion immédiate et complète d'une plaie large de la matrice, plaie qui correspond à l'abdomen, pourrait être conseillée si on avait la certitude que l'écoulement lochial se fera facilement par le vagin. Mais précisément, dans les cas de blessures de la matrice, le col de l'utérus n'est pas dilaté, de sorte que cet écoulement pourrait être plus ou moins empêché , et le sang et les produits morbides qu'on trouve dans une matrice débarrassée de son contenu , enfin ces espèces de lochies remonteraient vers l'abdomen.
Ce que nous disons ici n'est pas pour combattre absolument la réunion, mais pour tenir le praticien en garde contre
RUPTURES DE LA MATRICE
les inconvénients d'une rétention des humeurs morbides ou non que l'utérus doit évacuer quand il est débarrassé du fœtus. On devrait donc, si on adoptait la réunion, ne pas la faire complète et laisser du côté de l'abdomen un écoulement facile aux lochies.
Ruptures de la matrice.
Nous commencerons cet important article par quelques considérations sur ces ruptures en général ; elles porteront surtout sur les causes; nous ferons ensuite deux paragraphes à part pour les ruptures pendant la grossesse, et pour celles qui ont lieu pendant raccouchement.
Dans le précédent article, nous avons étudié les solutions de continuité de l'utérus produites par des violences venues de l'extérieur, par des corps vulnérants. Le présent article est surtout destiné à l'histoire des solutions de continuité dont la cause est dans l'organisme, aux lésions enfin qu'on pourrait plus particulièrement appeler ruptures spontanées de l'utérus.
Les mêmes circonstances qui ont retardé les progrès de l'étude des plaies de Putérus se représentent ici pour expliquer l'ignorance des anciens sur les lésions qui vont nous occuper. Ces circonstances sont surtout le peu de connaissances anatomiques et l'abandon de la pratique des accouchements aux matrones. En effet, tout ce qu'on peut trouver dans Celse sur les solutions de continuité de l'utérus est résumé par nous dans le précédent article , et nous avons, cité le jugement d'un historien recommandable qui, en transcrivant Celse, n'a pu s'empêcher d'ajouter qu'il croyait que cet auteur n'avait jamais connu la maladie qu'il décrivait. Peut-on considérer comme une notion positive qu'auraient eue les Arabes de cette lésion, ce que Albucasis dit de cette femme qui croyant avoir perdu son fruit devint enceinte pour la seconde fois et eut un abcès à la région ombilicale ; il en sortit du pus et des os ? Ces mots et quelques autres détails de l'observation ne lui donnent pas une va-
leur réelle et n'en font pas une preuve de rupture de l'utérus.
Ce n'est qu'à la renaissance des lettres , quand les chirurgiens proprement dits s'occupèrent davantage des maladies des femmes et des accouchements , c'est quand les études anatomiques furent réellement en honneur, que des notions purent être recueillies touchant les ruptures de la matrice. Mais ces notions étaient bornées et ces faits peu circonstanciés. Selon nous , les premiers qui aient parlé convenablement de cet accident sont Guillemeau et Fabrice deHilden. Ce dernier, dans sa centurie 1 , observation lxiv, rapporte le fait suivant intitulé ainsi :
Obs. lre. Infans eruptione factâ matricem lacérât, toto capite in ventris capacitalem delapsus , et contracta matrice, strangulatus deprehenditur.
Anno 1593, 21 aprilis, Colonise praesentibus clarissimis et doctis Johanne Slotano, et Henrico Palantio M. D. D.
dissecui auricis uxorem;' habitantem in platea quse appellatur Larda, ex partu mortuam. Comperta est matrix erumpente infante lacerata ; ejusque caput in laevam ventris capacitatemdimissum; eademque matrix pars nervosa, circa infantis collum contracta, quœ ipsum procul dubio sufTocârat. Mater totos undecim dies p arturiens fuerat ; obstetricibus,meque tandem ipso pridie anteobitum, frustra adhibitis : quùm multô antè mortuus esset infans , in utero solo extante laïvo brachio quod propendebat.
A la suite de ce fait, de Hilden ajoute une annotation très-remarquable.
Dans le deuxième livre de l'accouchement de Guillemeau, dans le quatrième des observations de Schenckius, on trouve, des faits de cette nature. Mauriceau parle de cet accident dans ses deux volumes :tlans le premier, il en indique la nature , la gravité , et les auteurs qui en rapportent des faits; dans le second volume, il donne surtout une observation détaillée que nous allons transcrire parce qu'elle est remarquable sous beaucoup de rapports,
MALADIES DES FEMMES
Obs. 2. Femme qui mourut en travail avec son enfant dans le ventre , par l'ouverture du corps de laquelle, après sa mort, on trouva cet enfant au milieu des boyaux , étant sorti de la matrice par une rupture qui s'y était faite.
« Le 12 octobre 1679, je vis, avec un de mes confrères, une jeune femme que nous trouvâmes agonisante, après avoir été depuis deux jours entiers en travail, sans pouvoir accoucher, comme on l'avait vainement espéré. Mais comme son enfant, qui était fort gros, présentait la face et le ventre au-dessus, et la tête de côté, il n'y avait pas eu lieu de pouvoir avoir l'espérance qu'en avait donnée un chirurgien, qui avait été appelé dès le jour précédent par la sage-femme, lequel s'était grandement trompé, croyant, à cause que l'enfant présentait la tète, que l'accouchement se ferait naturellement, et comme cette pauvre femme était agonisante, lorsque je fus mandé pour la voir, n'étant plus en état de pouvoir être secourue, elle expira au bout d'un quart d'heure ; incontinent après quoi mon confrère qui m'avait mandé, lui fit l'opération césarienne, pour lui tirer du ventre son enfant, que nous trouvâmes mort, et sorti de la matrice par une rupture qui s'y était faite, ayant tout le corps dans la capacité du ventre de la mère entre ses boyaux : la seule tête de cet enfant étant restée engagée dans le passage en la mauvaise situation que j'ai ci-devant déclarée, et comme la matrice était entièrement vide, et que l'arrière-faix même en était aussi sorti, et tombé dans la même capacité du ventre, elle était épaisse de trois ou quatre travers de doigt ; à cause qu'elle s'était toute contractée, aussitôt que cet enfant, qui était très-gros, en était aussi sorti, et tombé dans le ventre, par la rupture qui s'y était faite vers la partie latérale dextre; laquelle rupture est arrivée par tes gros efforts inutiles que cette femme avait faits, qui ne pouvant pas pousser l'enfant dehors, à cause de sa mauvaise situation, avaient été cause de ce funeste accident. Nous trouvâmes aussi dans le ventre de cette femme un grand épanchement de sang, qui venait de cette même rupture
de la matrice , laquelle on croyait avoir été causée par une chute que cette femme avait faite sur les genoux, un jour devant qu'elle commençât d'être en travail. Mais comme durant ce même jour elle n'avait senti aucune incommodité , il est bien plus vraisemblable qu'elle s'était seulement faite par les violents efforts inutiles du travail, à cause de la mauvaise situation et de la grosseur de l'enfant, à quoi il avait été impossible de remédier » (Observations sur la grossesse etV accouchement, par François Mauriceau, t. n, p. 180.)
Nous commencerons définitivement l'histoire des ruptures de la matrice par la citation d'un passage du professeur Jacobs qui a écrit à la fin du dix-huitième siècle. C'est pour ne pas tronquer ce que cet auteur a dit des causes de ce qu'il appelle les déchirements de la matrice que nous avons laissé ce qui a trait aux solutions de continuité par violences venues du dehors. On verra que l'étiologie de l'auteur porte l'empreinte des erreurs de l'école qui l'a précédé, laquelle faisait jouer un grand rôle à l'enfant dans la production des ruptures qui nous occupent. Cette erreur, qui a surtout été propagée par de la Motte , Levret, Deventer, n'est pas entièrement détruite , puisque M. Egge l'adopte encore. Les causes des déchirements de la matrice sont , selon Jacobs :
« l. La violence excessive des douleurs, qui oppose un obstacle insurmontable à la sortie de l'enfant. On peut joindre à cette cause l'étroitesse et la mauvaise conformation du bassin ; l'obliquité complète de la matrice ; une tumeur ou réunion de l'orifice de ce viscère ou du vagin; la position contre nature de l'enfant, principalement celle dans laquelle il est posé de travers, et la grosseur démesurée de sa tète. Toutes ces causes suffisent pour déchirer la matrice, lorsque les douleurs sont violentes, et qu'on les augmente par les efforts que l'on fait.
» 2. Ce déchirement peut encore avoir i lieu lorsque l'enfant, étant situé de travers i dans la matrice, est attaqué d'une forte ( convulsion, qui l'oblige de s'allonger; ou qu'étant fort et vigoureux et ayant la tête fort grosse, il appuie ses pieds contre le fond de la matrice pour sortir, la rompt
RUPTURES DE LA MATRICE
et la déchire ; ce qui n'arrive pas facilement, à cause de sa force et de son épaisseur.
» 3. La substance de la matrice est quelquefois très-mince , et pour lors les douleurs les plus modérées suffisent pour la déchirer, lors surtout que le placenta s'attache de côté à ce viscère, ou qu'il y a dans certains endroits de ce même viscère quelques duretés ou ulcères , qui lui causent une contraction irrégulière. Le célèbre Camper, dans ses observations sur le traité des maladies des femmes, par Mauriceau, rapporte l'exemple d'une matrice qui était si mince, que l'enfant eut assez de force pour la percer avec sa main droite. La matrice était environ à moitié au-dessus des os pubis et son fond, aussi mince qu'une feuille de papier à écrire n'avait depuis là jusqu'à son col , que la moitié de l'épaisseur du petit doigt. Le bras de l'enfant la perça dans l'endroit le plus mince.
» 4. Ce déchirement peut encore être occasionné par une cause extérieure, par exemple, une chute, un coup, une blessure, etc.
»5.Parune blessure faite intérieurement à la matrice, par exemple par la main rude et maladroite de l'accoucheur, qui veut repousser l'enfant, sur lequel la matrice est fortement contractée, ou la dilater avec violence, ou, qui travaillant avec un instrument, perce ce viscère i d'outre en outre. La matrice peut encore être déchirée par le fragment de l'os qu'elle renferme. » {Ecole pratique des accouchements, par le professeur J. B. Jacobs, page 211.)
Maintenant, étudions les ruptures de la matrice avec les données que la science possède. Nous devons d'abord faire abstraction des causes vulnérantes , puisque, dans l'article précédent, il a été question des plaies de l'utérus : ou , si i nous voulons mentionner ces causes , elles changeront de catégorie. En effet, dans l'article qu'on vient de lire, ces causes étaient considérées comme efficientes ; ici elles ne pourront jouer un I rôle que parmi celles qu'on appelle préi disposantes. Les causes efficientes réelles 1 tiendront à l'organisme , à la matrice , et 1 seront une trop grande distension et une
trop violente contraction de l'utérus ou une lésion vitale de cet organe.
Les deux premières causes efficientes elles-mêmes peuvent devenir causes prédisposantes. Ainsi, la distension de la matrice pour produire la rupture , sans l'intervention d'une autre cause, devra être considérable. Renfermée dans certaines limites, la distension de la matrice n'est que prédisposante. Mais cette cause prédisposante est essentielle, car il ne peut pas y avoir de véritable rupture de la matrice sans distension préalable de cet organe par le fœtus, par un produit morbide, par un liquide quelconque. La contraction qui détermine ordinairement la rupture peut elle-même jouer le rôle* de cause prédisposante, mais seulement des solutions de continuité que nous avons étudiées dans l'article précédent. En effet, il est reconnu que les manœuvres des accoucheurs sont surtout suivies de déchirures quand elles sont pratiquées à main nue ou armée pendant la durée des contractionsutérines. De là le précepte général d'agir le plus possible quand la matrice cesse de se contracter.
Les causes vulnérantes qui sont éminemment efficientes peuvent devenir prédisposantes et nous comprenons parmi ces causes les coups, les chutes. Ainsi, dans l'observation que nous avons empruntée à Mauriceau, il y a eu chute de la femme avant l'accouchement. Cette circonstance a été considérée comme cause efficiente de la rupture. Mais Mauriceau a objecté, avec» raison, que si la chute avait immédiatement produit la rupture, on eût observé les symptômes formidables qui se sont produits pendant le travail de la parturition. On aurait tort cependant de nier complètement l'influence de la chute éprouvée par la mère. Il vaut mieux la considérer comme circonstance ayant pu se combiner avec les autres qui ont préparé la production de l'accident.
Si on veut étudier avec soin les causes prédisposantes des ruptures de la matrice qui tiennent à un état de l'organisme , il faut les diviser : 1° en celles qui se rapportent à la matrice, 2° en celles qui se rattachent aux autres parties qui ont plus ou moins de rapports avec l'organe gestateur , 3° en celles qui tiennent à l'enfant.
MALADIES DES FEMMES
A. Causes dépendantes de la matrice.
1° Vice de conformation. On comprend qu'un vice de conformation de la matrice peut rendre moins régulier son développement, et surtout empêcher les contractions de produire les effets voulus. Une matrice irrégulièrement conformée a toujours un point plus faible, et c'est là une circonstance qui peut favoriser les ruptures. Dionis a publié l'observation d'une des femmes de chambre de Mme la dauphine, «qui, devenue enceinte peu après son mariage, éprouva vers le sixième mois de la grossesse, de fortes douleurs qui durèrent trois ou quatre heures ; alors l'enfant cessa de remuer. Douze jours après, vers les huit heures du soir, elle ressentit des douleurs non moins vives que les précédentes; elle eut, par intervalles, des envies de vomir et même des vomissemens.
» Ilsurvintdanslanuitdes convulsions, des sueurs froides, un gonflement de l'abdomen et des faiblesses qui furent suivies de la mort. La reine et madame la dauphine, surprises d'une mort si prompte, ordonnèrent à Dionis de faire l'ouverture du cadavre. Ce chirurgien célèbre trouva l'enfant au milieu des intestins, et nageant dans une grande quantité de sang. Le cordon ombilical était intact, et l'arrièrefaix adhérait encore à la matrice. Cet organe avait deux fonds, c'est-à-dire qu'il était divisé à sa partie supérieure en deux corps qui avaient une ouverture commune dans le vagin ; chaque corps avait une trompe et un ovaire ; la partie gauche qui contenait le fœtus était déchirée ; la droite renfermait le produit dune nouvelle conception, qui avait le volume d'un petit œuf.» (Anatomie de Dionis ; dissertation sur la génération.) Sue dit qu'on lui a communiqué un exemple semblable.
(Essais historiques sur les accouchements , tome xi , p. 272.)
2° Déviations de la matrice. Quand cet organe n'a pas sa direction en rapport normal avec les axes du bassin, on comprend que les forces qu'il développe ne portent plus efficacement; de là la nécessité d'un déploiement plus considérable de ces forces et des craintes pour l'intégrité de l'organe qui les produit. En effet, une obliquité trop prononcée de la matrice change la direction des forces de la ma-
trice; d'un point du bassin que l'enfant peut traverser, ces forces sont transportées alors vers les parois du bassin, car c'est contre ces parois que le col utérin est porté et non dans la cavité du bassin. Non-seulement les forces se brisent alors sur les parois pelviennes , mais la dilatation du col est empêchée. Les accoucheurs savent parfaitement que toutes les déviations retardent les accouchements et que quand la matrice lutte avec trop de force et surtout trop de précipitation, la tête de l'enfant entraîne devant elle une portion des parois de cet organe , la presse , l'amincit, et si l'accoucheur n'intervient pas efficacement , il y a déchirure, ou bien plus tard cette partie de la matrice se gangrène ou est prise d'une inflammation grave.
3° Lésions organiques , lésions vitales de la matrice. Toutes les lésions organiques de la matrice peuvent à la rigueur être considérées comme des causes prédisposantes des ruptures de la matrice dont il s'agit. En effet, ces maladies doivent rendre très-inégales les résistances des différents points de l'utérus; car, ou elles produisent des indurations avec tumeur, et alors sur ce point il y a absence de contraction et compression de l'enfant qui est porté sur le point opposé qui va doubler d'efforts au moment de l'accouchement; ou bien ces lésions affaiblissent le ressort de l'utérus, diminuent l'épaisseur de ses parois, leur donnent une espèce de fragilité particulière qui favorise singulièrement la rupture.
Les lésions organiques ne sont pas les seules à rendre moins résistantes les parois de la matrice; une ancienne inflammation, une ancienne cicatrice peuvent produire le même résultat. Quelquefois ce ne sera pas à la première grossesse qui suivra les lésions indiquées, mais à une autre grossesse qu'éclatera l'accident. L'affaiblissement de la matrice, la diminution dans l'épaisseur des parois de cet organe peuvent être produits non par un état pathologique réel, mais par une longue fatigue, par un trop fréquent exercice. Il est très-vrai que, dans le plus grand nombre des cas, l'exercice développe les organes, leur donne du ton. Mais il n'en est pas moins vrai que l'abus de i'exer-
RUPTURES DE LA MATRICE
cice, la fatigue, peuvent produire l'effet contraire. Si on a lu notre article sur les ruptures du vagin, on aura noté que nous avons considéré comme une des causes les plus efficaces de cet accident, les grossesses, les accouchements répétés. Nous pouvons en dire autant de la cause prédisposante la plus efficace de la matrice, c'est parce qu'elle a trop fréquemment été distendue, qu'elle a perdu le degré de résistance nécessaire à un accouchement difficile.
On conçoit que si les endurcisse ments, les tumeurs dont nous avons parlé tantôt siègent vers le col ou sur le col même, ils opposeront un obstacle plus réel à l'accouchement , et nécessiteront de la part de l'utérus des efforts qui pourroni compromettre l'intégrité de ses fibres.
B. Causes qui proviennent des parties en rapport avec la matrice Pour que l'enfant soit définitivement expulsé, il doit traverser la filière représentée par le vagin lequel est doublé par ce qu'on appelle le petit bassin ; l'étroitesse relative ou absolue de ces canaux peut donc empêcher complètement cette expulsion ou la rendre d'une difficulté extrême. Ce sont surtout les vices de conformation du bassin, les tumeurs qui font corps avec les os composant cette cavité, ce sont surtout ces dispositions anormales qui causent les difficultés que nous avons signalées, difficultés d'ailleurs autrement sérieuses que celles produites par les étroitesses du vagin. En effet, celles-ci peuvent presque toujours être levées sans grand danger pour la femme et pour l'enfant, tandis qu'il n'en est pas de même pour les vices de conformation du bassin et ses exostoses.
C. Causes qui tiennent à Venfant. Nous avons déjà fait pressentir notre opinion sur le rôle actif de l'enfant dans la production des déchirures de la matrice ; nous devons achever de détruire cette erreur par les raisonnements dus à un esprit très-juste, Murât.
« Skenckius , Fabrice de Hilden , Lamotte, Grégoire , Astruc, Deventer, etc., ont cru que l'enfant était l'agent immédiat de cette rupture. Cette opinion a été adoptée par Levret , Crantz , Deleurye , etc. Crantz a regardé les agitations con-
vulsives dont peuvent être affectés les enfants encore contenus dans la matrice, comme la véritable cause prochaine de la rupture de l'utérus ; il dit que , dans ces cas, l'enfant secoue fortement la matrice, que venant à s'élancer contre elle avec force , il la perce par un coup violent qu'il lui applique. M. Piet, qui a inséré dans un journal de médecine {Recueil périodique de la société de médecine , t. m, p. 4l7 et suiv. ) , des réûexions et des vues particulières sur la cause de la rupture de la matrice, sur ses effets, sur les moyens d'y remédier; M. Piet, dis-je, en adoptant l'opinion de Crantz et de Levret,ipense que l'enfant, physiquement excédé de la gêne et du trouble que produit dans tout son inddvidu une pression violente, exercée depuis très-longtemps sur son corps , peut être pris subitement de convulsions. Les pieds en Rallongeant et s'étendant frappent alors par des secousses violentes et répétées , contre un endroit quelconque de la matrice, et ils emploient quelquefois tant de force qu'ils la crèvent et la déchirent.
» Il n'est pas permis d'adopter aujourd'hui exclusivement cette opinion; car quelque force qu'on suppose à ces mouvements, ils seront toujours incapables de produire cette rupture, si d'autres causes n'agissent en même temps ou ne l'ont préparée d'avance ; d'ailleurs, si l'on fait attention que, dans la plupart des circonstances où la rupture se fait , l'enfant est pressé et comprimé de manière à ne pouvoir faire aucun mouvement ; que peu de femmes ressentent des secousses de sa part au moment où la déchirure s'opère; que chez d'autres elle ne survient qu'après la mort de l'enfant , on doit être surpris que cette opinion conserve encore des partisans, aujourd'hui surtout qu'il est démontré que le fœtus ne concourt nullement à sa sortie , et que l'accouchement est l'effet des seules contractions de l'utérus. Le fœtus est toujours passif au moment où la matrice se rompt , ainsi que dans tous les temps de l'accouchement ordinaire, c'est un corps solide dont tous les points présentent un nombre infini de leviers sur lesquels l'utérus agit en tous sens, et s'il parvient quelquefois à briser ses enveloppes , il le
fait, non par la contraction de ses membres, mais comme l'opérerait tout autre corps solide, inanimé et d'une surface anguleuse sur lequel la matrice se contracterait fortement : trop comprimé par cet organe, l'enfant ne saurait se mouvoir dans la cavité utérine au moment de la rupture, et il n'acquiert la faculté de s'agiter que lorsqu'il est porté en totalité ou en partie dans la cavité abdominale. Loin donc de croire que les mouvements de l'enfant soient l'agent principal de la rupture, on doit plutôt penser, avec Rœderer et Baudelocque, qu'ils n'en sont que l'effet. » (Murât, article Rupture du dictionn. des sciences médicales, t. xlix, p. 232.)
Mais s'il est vrai qu'on peut nier l'influence active de l'enfant dans la production de l'accident en question , il est impossible de ne pas reconnaître tout ce qu'une position vicieuse de cet enfant peut dans cette circonstance ; elle peut singulièrement prolonger le travail et obliger la matrice à des efforts inouïs; on doit donc considérer la circonstance d'une position vicieuse du fœtus comme prédisposant à la rupture.
En effet , une position défavorable , c'est-à-dire n'ayant pas les rapports voulus avec le bassin , peut empêcher l'accouchement de s'effectuer par les seuls efforts de l'organisme. Alors, si on s'obstine à rester inactif et à laisser faire à la matrice , celle-ci , irritée par la présence du fœtus , qui peut être considéré comme corps étranger, se contracte violemment ; de là des éraillures ou des diminutions d'épaisseur sur certains points et enfin la rupture de l'organe gestateur.
Ainsi la direction anormale du fœtus, le défaut de rapports de son grand axe avec l'axe de la filière représentée par le bassin, ce défaut de rapport est une cause de rupture. Voici une observation qui prouve de la manière la plus complète l'influence de la position de l'enfant dans la production de l'accident que nous étudions.
Obs. 3. «Je fus appelé précipitamment, à quatre lieues de chez moi, le 15 mars 1810, pour terminer un accouchement qui durait depuis vingt-quatre ou trente-six heures. A mon arrivée , je trouvai la malade morte et pliée depuis cinq heures sans avoir accouché. Curieux de connaître la
cause d'une mort si surprenante, je fis aux ' personnes delà maison toutes les questions qui pouvaient me conduire à la découverte de la vérité. Je sus bientôt que le bras de l'enfant s'était montré dehors , que les douleurs de l'enfantement avaient été des plus violentes durant vingt-quatre heures; qu'à la fin il en était survenu une plus déchirante que les autres; que la malade avait poussé un cri de désespoir , disant I qu'elle était morte; en effet, elle le fut i quelques minutes après , et pliée selon l'usage, sans qu'on pensât à faire l'ouverture du ventre pour sauver l'enfant.
»Dès l'instant, j'eus l'idée d'une rupture de matrice, et j'employai tous les moyens de persuasion pour obtenir la permission de faire l'ouverture du ventre; j'y parvins en disant que l'enfant pouvait être encore < en vie , et que cette ouverture était indispensable.
» Le ventre était considérablement gonflé, et l'on sentait manifestement à travers les téguments et les muscles de l'abdomen, un corps dur, que je pris pour les fesses de l'enfant. L'ouverture étant faite « à la manière ordinaire, je rencontrai, eni effet , les fesses de l'enfant , à la hauteur du nombril; le corps était engagé dans une large crevasse de la matrice , la tête plongeait dans l'excavation du bassin, appuyée contre le bras qui était dehors jusqu'au dessous du coude; elle était tellement serrée dans le détroit supérieur, qu'il fallut multiplier les tractions pour extraire l'enfant par l'ouverture du ventre , en tirant fortement par les pieds et par les cuisses.
» Le bras gauche qui était dehors, était livide , tuméfié et aplati à l'endroit qui appuyait contre la tête et la marge du bassin.
» La matrice était épaisse et d'un rouge violacé; il y avait peu de sang épanché dans le ventre et la matrice. L'examen du bassin me fit voir qu'il était bien conformé, qu'il avait les dimensions ordinaires, et que les seuls obstacles à l'accouchement provenaient de la présence du bras engagé avec la tête.
» La femme était âgée de 34 à 35 ans, grande, bien portante et bien constituée; elle avait heureusement accouché de plusieurs enfants ; un vieux chirurgien
RUPTURES DE L\ MATRICE
maladroit du pays , qui l'avait secourue avant la mort , n'avait su ou pu repousser la tète et faire rentrer le bras, il s'était retiré avant l'événement. L'enfant était de volume ordinaire et pesait de sept à huitlivres.» (Bévue médicale, année 1837, tom. i, observation communiquée par M. Ronzet père.)
Ici l'intervention de l'art eût évité probablement la rupture, car les deux principales dispositions physiques favorables à l'accouchement existaient : 1° volume naturel de l'enfant; 2° diamètres naturels du bassin. La matrice n'était certes pas inerte. Il fallait donc changer la position de l'enfant comme d'ailleurs le fait trèsbien remarquer M. Ronzet. Ainsi, comme nous l'avons déjà dit, l'expectation qui est si souvent avantageuse dans l'art obstétrical peut avoir ses dangers quand elle est exagérée.
Il y a un tout autre défaut de position qui peut donner lieu aux ruptures de l'utérus , c'est quand le fœtus est placé de manière à constituer ce que l'on appelle une espèce de grossesse extrà-utérine.
Ainsi dans l'espèce intersticielle, dans celle de la trompe , on conçoit facilement la rupture , car ici les parois de la cavité qui renferme le fœtus ont très-peu d'épaisseur. Mais nous n'oserions pas insister, si on nous objectait qu'il n'y a pas identité de lésion, et si on disait que dans le premier il y a eu réellement rupture , c'est à dire une lésion tout à fait physique, tandis que dans les cas de grossesse extràutérine, il s'opère une solution de continuité , non brusque , non soudaine , comme tantôt, mais une solution de continuité qui ressemble davantage à l'ulcération, à celle que lanature met en usage quand elle veut éliminer un corps étranger.
Après ces considérations, nous diviserons les ruptures de l'utérus en celles qui ont lieu pendant la grossesse et en celles qui ont lieu pendant l'accouchement.
S 1. Ruptures de l'utérus pendant la grossesse.
Causes. Dans les généralités qui précèdent ce paragraphe , nous avons dit plusieurs fois qu'il fallait élaguer les solutions de continuité produites par une violence extérieure, ce qui diminue de beaucoup les
faits de ruptures réelles de l'utérus, celles qui peuvent être considérées comme étant produites par une cause dépendante complètement de l'organisme. Cette élimination des causes physiques restreint surtout les limites de ce paragraphe , destiné seulement aux ruptures pendant la grossesse, car si d'une part on met de côté les causes tout à fait extérieures , si on accorde ( et il le faut bien ) que l'enfant ne peut être actif dans la production de la rupture, reste seulement, pour cause déterminante ici, l'excès de distension.
Or les ruptures de la matrice seulement par excès de distension sont-elles réellement établies par des observations parfaitement authentiques? c'est là encore une question dont la solution par l'affirmative serait plus hasardée que la solution contraire. Nous allons bientôt le prou ver. Mais des efforts qui mettent en jeu le système musculaire , celui surtout qui entre dans la composition des parois abdominales, ces efforts ne sont pas étrangers à la rupture de l'utérus , et pour certains chirurgiens, ils peuvent l'effectuer complètement. Cependant si on y regarde de près , si on analyse avec soin les observations, rarement on trouvera une matrice antérieurement saine, quand un pareil accident sera produit.
On verra dans l'observation qui va suivre les effets d'un effort qui a préparé la solution de continuité , mais qui ne l'a pas opérée définitivement.
Obs. 4. Rupture au troisième mois de la grossesse.
« Dans le courant de messidor an xi , madame Grollé, de Saint-Symphorien , âgée de trente ans, d'un tempérament mou et pituiteux , ayant eu cinq enfants et plusieurs fausses couches, portait sur la tète un fardeau, étant alors enceinte de trois mois. Elle fit un faux pas, et dans l'effort qu'elle fit pour s'empêcher de tomber, elle ressentit une douleur violente dans la matrice , suivie d'une sensation de chaleur dans le ventre, de défaillances, de sueurs froides et de syncopes. Transportée chez elle le pouls était petit, faible, intermittent : ventre dur et tendu, face pâle, lèvres décolorées, yeux éteints, respiration difficile ; prostration des for-
MALADIES I)KS FEMMES
ces sans hèmorrhagic extérieure (fomentations d'oxycrat froid sur le bas-ventre, position horizontale , repos, diète, tisane de riz). Le lendemain, la chaleur de la peau s'éleva, la malade put articuler quelques paroles... le quatrième jour il y eut un léger mouvement de fièvre, suivi d'une chaleur générale. Après quinze jours de repos, elle se leva et vaqua à ses affaires sans ressentir d'autre incommodité qu'un peu de faiblesse. Un mois après l'accident, des symptômes analogues aux précédents reparurent avec beaucoup d'intensité, les mêmes moyens furent sans efficacité , et trois jours après la malade mourut.
A l'ouverture du bas-ventre il sortit environ deux pintes de sang noir et liquide. Il existait au-dessus de l'utérus un caillot aplati, de la largeur de la main, un peu moins épais, brun, tenace , consistant, élastique, adhérant à la surface antérieure de la masse intestinale et au fond de l'utérus près de l'insertion de la trompe droite sur une crevasse d'un pouce d'étendue, crevasse correspondante à l'implantation du placenta; la cavité utérine contenait un fœtus mâle de trois à quatre mois bien conformé.» (J. B. Puzin, thèse 1809.)
Nous allons maintenant transcrire une observation des plus remarquables. Nous n'omettrons aucun détail malgré leur grand nombre , car l'observation est bien rédigée, et elle contient des circonstances on ne peut plus extraordinaires. Ainsi c'est à deux mois de grossesse qu'a eu lieu la rupture, et c'est en valsant que l'accident se serait effectué. Ce serait donc ici un cas où les contractions des parois abdominales auraient eu une prodigieuse influence. Mais abordons les détails :
Obs. 5. Vingt-six ans, deux fausses couches précédentes; grossesse de deux mois et demi ; rupture de la matrice survenue en valsant; mort rapide par hémorrhagie.
Madame Cayer, âgée de vingt-six ans, demeurant rue du Four, 67, avait eu un premier accouchement à terme à vingt et un ans, suivi de deux fausses couches, l'une de quatre mois , à vingt-trois ans , et l'autre de deux mois à vingt-cinq. Ces deux
accidents n'avaient paru en rien altérer sa santé, lorsque, vers la fin de mai 1825, cette dame devint enceinte pour la quatrième fois. Les commencements de cette grossesse ne furent troublés par aucun événement fâcheux. Madame Cayer continuait à se livrer à ses occupations et même à ses amusements ordinaires, à la danse surtout, pour laquelle elle avait eu de tout temps une sorte de prédilection.
Le dimanche 7 août, après avoir pris un bain très-chaud dans la journée, et dîné très-légèrement, elle se rendit au bal, et se disposait à y passer une partie de la nuit, lorsqu'en valsant, elle ressentit tout à coup un craquement assez fort dans le bas-ventre, et tomba presque aussitôt en syncope. Les assistants, effrayés d'un état aussi alarmant, s'empressèrent de la ramener chez elle et de la mettre au lit. Les symptômes les plus graves se manifestèrent et se succédèrent avec une rapidité effrayante. L'abdomen se tuméfia et devint douloureux , le pouls s'affaiblit, les traits se décomposèrent, la face et toute l'habitude du corps se couvrirent d'une sueur froide; la malade était dans une anxiété inexprimable. Elle eut quelques vomissements, dans lesquels une partie de son dîner fut rejeté. Tel était l'état dans lequel la trouva M. Moulin , son médecin ordinaire , qui fut appelé à lui porter des secours.
Arrivé près de cette dame , M. Moulin, qui l'avait soignée pour deux fausses couches , crut avec tous les assistants qu'elle était menacée d'en faire une autre. Aussi, pénétré de cette idée , ne put-il attribuer l'extrême prostration des forces , la pâleur de la face et l'exiguité du pouls, qu'à une perte foudroyante dont cette fausse couche devait être accompagnée.
Il s'empressa donc, dans cette croyance, de toucher la malade. Mais quel fut son étonnement lorsqu'il ne vit pas une seule goutte de sang s'échapper du vagin, et qu'il trouva les parties sexuelles et le col de l'utérus dans leur état naturel, celuici ni plus ouvert, ni plus bas qu'il ne devait l'être à deux mois de grossesse.
Persuadé cependant qu'un tel état ne pouvait être que le résultat dune hémorrhagie , et considérant d'ailleurs la tuméfaction du ventre et l'oppression tou-
RUPTURES DE LA MATRICE
jours croissante, joint à ce que la malade ne cessait de se plaindre d'une douleur dans l'abdomen, au-dessus de la fosse iliaque droite, il crut que dans l'effort qu'on lui disait que madame Cayer avait éprouvé, il s'était fait une déchirure au foie. La circonstance du craquement que madame Cayer disait avoir senti dans cette région, lorsqu'on l'avait soulevée avec violence, semblait corroborer encore le diagnostic de M. Moulin, et en former, pour ainsi dire , le complément. » D'après cela, la saignée devait tout naturellement s'offrir comme premier moyen curatif; mais M. Moulin, effrayé de la chute des forces et de la petitesse du pouls, n'osa se déterminer à pratiquer cette opération , et se borna à prescrire l'application de vingt sangsues sur l'hypochondre et la région iliaque droite, siège d'une douleur assez vive , des fomentations émollientes et des boissons rafraîchissantes, légèrement acidulées. Il était près de minuit lorsque le médecin quitta la malade. A quatre heures du matin , M. Cayer vint en toute hâte le chercher de nouveau, disant que sa femme se mourait, ce qui n'était que trop vrai , car l'anxiété était à son comble , l'altération des traits et la pâleur étaient extrêmes , et le nez et les extrémités glacés. A peine restait-il à madame Cayer assez de voix pour exprimer ses angoisses et le désespoir profond dont elle était accablée. M. Moulin, dans un cas aussi urgent et aussi extraordinaire , crut devoir réunir les lumières de plusieurs de ses confrères, pour l'éclairer sur la conduite qu'il lui restait à tenir. MM. les docteurs Guibert etRivalliè lui furent indiqués par les parents de la malade. Il était alors cinq heures. M. Moulin fit en peu de mots à ses collègues le narré de l'accident et des symptômes qu'avait éprouvés madame Cayer. La seule vue de la malade suffit d'ailleurs à ces messieurs pour les convaincre aussi qu'il restait peu d'espoir, et que la mort devait être prochaine. Mais ils ne furent point d'accord avec M. Moulin sur le diagnostic; tous deux, rejetant la supposition d'une déchirure de quelque viscère abdominal, pensèrent qu'il ( n'y avait probablement qu'une péritonite très-aiguë. A la vérité , ils ne purent ju-
ger que de l'état présent; et l'idée d'une inflammation du péritoine dul leur paraître bien pius vraisemblable que celle d'une hémorrhagie abdominale, d'autant plus en effet que cette cavité était tellement distendue, qu'il eût été impossible d'acquérir la certitude physique ô'un épanchement. La fluctuation n'était plus sensible, et d'ailleurs les parois de l'abdomen étaient tellement douloureuses, qu'on n'eût pu employer la moindre pression pour constater ce symptôme, qui eût été cependant si important pour le diagnostic. Le toucher ne leur fournit non plus aucun indice que la matrice dût être , plus particulièrement que les autres organes, le siège d'une rupture. Ils trouvèrent, comme M. Moulin, le col de l'utérus dur, ferme , et ayant conservé toute sa longueur. Mais si MM. Rivallié et Guibert étaient dissidents d'opinion avec M. Moulin sur le diagnostic de la maladie , ils ne le furent nullement pour son traitement.
» Une nouvelle application de sangsues sur l'hypogastre, celle des sinapismes aux pieds, et l'usage d'une potion adoucissan te , furent conseillés d'un commun accord :
et, en effet, ces moyens ne convenaient- ils pas également et à mettre un terme aux progrès d'une hémorrhagie intérieure et à calmer les symptômes d'une péritonite?
Mais, nonobstant ce traitement, l'état de la malade continua de s'aggraver dans Je cours de la journée, et à onze heures du soir, après avoir passé par tous les degrés de l'oppression et de l'anxiété Ja plus forte, Mme Cayer expira dans une angoisse inexprimable.
» L'ouverture du corps fut faite 2i heures après le décès, par les médecins cidessus désignés, auxquels vint s'adjoindre M. Tâcheron, médecin de la mairie.
» 1° Surface du corps : bonne conformation générale ; embonpoint ordinaire; tissu graisseux assez abondant sous les téguments de la poitrine et du ventre; mamelles développées.
»2° Les organes encéphaliques n'offrent rien de particulier.
»3o Les parois du thoraxétant détachées, tous les organes renfermés dans cette cavité parurent très-sains, sans aucune exception; le diaphragme était fortement
MALADIES DES FEMMES
refoulé vers la poitrine et pressait la base des poumons.
»4° Le péritoine ouvert, on vit s'écouler d'abord une grande quantité de sang pur et liquide qui formait un épanchement considérable dans la cavité abdominale ; la quantité de ce fluide pouvait être évaluée à quatre pintes environ. Le foie, l'estomac et les intestins étaient dans l'état le plus naturel; la membrane muqueuse digestive parfaitement saine.
» Dans la région hypogastrique, au milieu de répanchement énorme formé par le sang, on remarquait une tumeur arrondie, du diamètre de trois à quatre pouces, adhérente à la partie supérieure du corps de l'utérus, et semblant faire un tout avec ce viscère , au point qu'au premier aspect, on pouvait la prendre pour l'utérus lui-même. Cette tumeur, dont les parois, épaisses de cinq ou six lignes, étaient entièrement formées de sang coagulé, se trouvait creuse, et contenait dans sa cavité un fœtus paraissant âgé de deux mois et demi, entouré de ses membranes et des eaux de l'amnios.
» L'utérus ayant été incisé dans le sens de son grand diamètre et détaché de ses ligaments et du vagin, fut examiné séparément, aussi bien que l'œuf humain environné du caillot sus-mentionné; et l'on put remarquer alors les particularités suivantes.
» A la base ou partie supérieure de l'utérus existait une déchirure considérable, de forme circulaire, ayant au moins deux pouces de diamètre. Les bords de cette déchirure adhéraient au caillot formant tumeur à la base de l'utérus, et contenant, comme il vient d'être dit , le fœtus enveveloppé de ses membranes. Il résultait évidemment de cette disposition que l'œuf humain, aussitôt après la rupture, s'était échappé de la cavité utérine, et avait passé dans l'abdomen, restant fixé près de la déchirure, où il paraissait retenu par le caillot qui s'était formé tout autour, et qui l'isolait exactement des viscères abdominaux.
» Le tissu de l'utérus était sain dans toute son étendue. A l'endroit de la déchirure, il se trouvait évidemment ramolli, et la surface déchirée paraissait rugueuse et inégale. L'épaisseur des pa-
rois utérines n'était pas plus grande en cet endroit que partout ailleurs; elle était d'environ huit à neuf lignes. Il n'y avait aucune apparence de cavité, ni rien qui indiquât la préexistence d'un corps étranger dans l'épaisseur de cette paroi. La surface interne de la matrice était un peu rouge, humide et parsemée de villosités et de débris filamenteux; le placenta, à peine ébauché, et sous forme de membrane mince, allongée et triangulaire, ne se distinguait que par sa continuité avec le cordon ombilical et son adhérence aux membranes du fœtus. Il fut impossible de s'assurer si ce corps adhérait à l'intérieur de l'utérus et aux bords de la déchirure de ce viscère.
» Le fœtus , tran sparent à travers les eaux de l'amnios et les membranes, paraissait bien conformé et du sexe masculin ; sa tête occupait la partie la plus déclive.
» Tous les autres organes de l'abdomen et du bassin de la dame Cayer, ainsi que le péritoine étaient parfaitement sains et avaient conservé leur couleur et leur disposition ordinaires.» (Archives générales de médecine, tome ix, page 382.)
Les médecins qui ont rédigé l'observation intéressante qu'on vient de lire, attribuent aux efforts musculaires violents et brusques que produisit la valse, la rupture de l'utérus. Mais, dans l'action de valser, les muscles abdominaux n'agissent que d'une manière faible et pour affermir le bassin. Et même si , pour valser, une contraction était nécessaire, comment cette contraction aurait-elle pu agir directement sur l'utérus à une époque où cet organe est encore entièrement contenu dans l'excavation du bassin ? Remarquez que c'est au troisième mois de la gestion que le fond de la matrice se trouve au niveau du pubis, et la grossesse ne datait que de deux mois et demi.
On a noté que cette dame avait eu deux avortements ; on peut donc soupçonner une maladie antérieure de la matrice. Avec cette prévention lisez attentivement ce passage de l'autopsie :
« A la partie supérieure de Vutêrus , existait une déchirure considérable, de forme circulaire, ayant au moins deux pouces de diamètre. Le tissu de Vutérus était sain dans presque toute son étendue;
RUPTURES DE LA MATRICE
ù l'endroit de la déchirure , il se trouvait évidemment ramolli, et la surface ùvchirèe paraissait rugueuse et inégale ; l'épaisseur des parois utérines n'était pas plus grande à cet endroit que partout ailleurs ; elle était d'environ huit à neuf lignes, »
Il serait difficile de déterminer au juste la nature de l'altération de la matrice. Mais on remarquera que ce ramollissement doit, dans ce cas, être considéré comme une affection du tissu de la matrice, antérieure à l'accident, et non comme le résultat d'une inflammation provenant de la déchirure, car la mort est survenue vingt-quatre heures après l'accident; et, pendant ce laps de temps, le péritoine ne s'était pas même enflammé. M. Mondière, qui s'est emparé de cette observation pour soutenir l'opération adoptée ici, ajoute : « Si nous considérons la forme arrondie de la rupture, on sera forcé de reconnaître que celle ci n'a été produite ni par la contraction des parois de l'utérus, ni par celle des muscles abdominaux; car alors, au lieu d'être circulaire, elle eût été longitudinale, comme dans le plus grand nombre des observations que nous consignerons dans ce travail. Nous retrouverons encore, en parlant des ruptures de la matrice pendant l'accouchement, l'occasion de faire ressortir cette influence d'un état morbifique et surtout du ramollissement antérieur, sur l'accident qui nous occupe.
» Nous n'ignorons point que Désormeaux (1) et M. Geoffroy Saint-Hilaire (2) rangent cette observation parmi les cas de grossesses interstitielles, dans lesquelles le fœtus se développe dans une cavité creusée au centre même tfe la substance de la matrice. Désormeaux, pour soutenir son opinion, s'appuie sur l'époque peu avancée de la grossesse, et l'absence d'hémorrhagie par le vagin. La première raison se trouve1 détruite par les faits que nous rapportons, et dans lesquels la rupture eut lieu dans les premiers mois de la grossesse, sans l'action d'aucune cause extérieure. Quant à l'absence de l'hémorrhagie par le vagin, on trou- Ci) Arch. gén. de Méd., t. ix, p. 394. (2) Rapport fait à l'Institut sur le mémoire de M. Breschet, t. iv, décemhre. |
vera dans cette partie de notre mémoire plusieurs observations où on n'a point observé d'écoulement sanguin. (Observations 2, 9 et 10.)
» Si maintenant le lecteur veut se donner la peine de parcourir avec attention les observations de grossesses interstitielles connues jusqu'à ce jour, et présentées avec des détails assez circonstanciés sous le rapport pathologique, il verra que dans ces cas , l'épaisseur des parois du kyste était peu considérable, surtout vers l'endroit de la rupture , où elles étaient ' minces, membraneuses.» {Revue médic, 1837, t. iv.)
Voici comment Dance s'exprimait dans l'observation qu'il adressa à M. Breschet :
« Cette cavité ( celle dans laquelle le fœtus était contenu) séparée, par sa base, du reste de la matrice , est évidemment une continuation du tissu de l'utérus, dont on pouvait suivre les fibres dans les parois delà cavité accidentelle, jusque tout près de l'ouverture qui se trouve à son sommet, mais ces parois allaient progressivement en s' amincissant de la base de la cavité où elles avaient trois lignes d'épaisseur, jusqu'aux contours de l'ouverture , qui n'était plus formée que par le péritoine recouvrant la poche extérieurement. »
(Voyez le mémoire de M. Breschet ,
Maintenant comparez ces détails anatomiques à ceux qui ont été donnés par les rédacteurs de la longue observation que nous avons transcrite. MM. Guibert et Moulin disent : « le tissu de l'utérus était sain dans presque toute son étendue. A l'endroit de la déchirure , il se trouvait évidemment ramolli, et la surface déchirée paraissait rugueuse et inégale , l'épaisseur des parois utérines n'était pas plus grande que partout ailleurs, elle était environ de huit à neuf lignes. »
Ces détails sur l'épaisseur des lèvres de la solution de continuité et d'autres qu'on peut rapprocher de l'observation de Dance et de celles qui ont trait aux grossesses extra utérines, toutes ces circonstances bien appréciées prouvent que madame Cayer a succombé aune rupture de matrice qui, selon nous, a été préparée par une lésion des tissas qui composent cet organe.
MALADIES DES FEMMES
Obs. 3. Rupture de l'utérus à deux mois de grossesse.
Le 3 juillet 1808 , M. Collineau fut appelé à quatre heures du matin près dune femme âgée de 26 ans , qui depuis trois heures éprouvaitune colique très-violente, et trouva cette femme se roulant dans son lit , en poussant de longs gémissements que lui arrachait la douleur. La face était très-pàle , la peau couverte d'une sueur froide ; le pouls petit, inégal , vite et intermittent. Le ventre était gros , mais ni dur, ni douloureux au toucher. La malade ne put répondre aux questions qu'on lui adressa, qu'en désignant la région hypogastrique , etdisant avec effort que c'était de là qu'elle souffrait. Le mari dit que depuis trois mois ses règles manquaient , qu'elle était mal portante , mais qu'elle attribuait cet état à une grossesse probable; que la veille, 2 juillet, au soir, elle avait mangé des choux-fleurs et du petit-sale; que vers une heure du matin elle avait été prise d'une forte colique accompagnée de vomissements et suivie de défaillances pendant lesquelles elle était froide comme le marbre. Pendant ce colloque , la femme se tourna de côté al mourut.
Autopsie cadavérique. Embonpoint assez considérable, ventre volumineux et assez tendu ; à l'ouverture de l'abdomen, il s'écoula un peu de sérosité et une grande quantité de sang : après avoir enlevé un très-grand caillot qui recouvrait les viscères abdominaux , on trouva un fœtus de deux mois environ, et qui était sorti de la matrice par une ouverture qui se trouvait au fond de ce viscère près de son angle gaucoe. Le placenta était attaché près de cette ouverture dont les bords étaient minces et frangés. Ce viscère était revenu sur lui-même de manière à embrasser exactement le placenta. Ses parois étaient épaisses de quatre à cinq lignes, excepté dans le lieu de la rupture , où , dans l'espace de plus d'un pouce &c diamètre, elles étaient trèsamincics. Le col de la matrice était long et épais.
Celte observation a été insérée dans le Journal général de médecine par M. Collineau ; ce médecin se demande , sans
se prononcer, si l'amincissement observé autour de la rupture était un vice de conformation ou un état pathologique :
une de ces opinions peut être adoptée.
« Mais il n'en est pas de même, dit M. Dupareque , de l'opinion que M. Collineau semble avoir, que la rupture a pu être déterminée par l'effort que cette femme avait fait, la veille de sa mort, pour enlever de terre et poser sur une table un vase très-pesant, chargé d'eau et de linge. Comme alors rien de ce qui s'observe quand s'opère une rupture utérine, n'a eu lieu, n'est-il pas présumable que cette cause n'aura agi qu'en augmentant la distension, l'amincissement de la portion déjà altérée de la matrice , et que surprise en cet état défavorable par les efforts de vomissements qui ont eu lieu pendant la nuit, c'est alors seulement que la déchirure s'est faite. Les symptômes qui ont accompagné et suivi ces vomissements prouvent du reste que ceux-ci ont été la cause déterminante de cet événement. »
(Duparcque, t. n, p. 109 et suiv.)
Nous allons encore transcrire une observation extraite de l'ouvrage de M. Duparcque ; ici il y a une rupture qui est attribuée à un accès de colère. Mais on remarque : 1° que la femme a fait antérieurement ( très -antérieurement à la vérité) une chute; 2° que l'autopsie a prouvé que certains points de l'utérus étaient loin d'être sains ; 3° que l'accident n'a pas éclaté entièrement au moment de la colère; 4° qu'après, la femme a fait un effort pour soulever un matelas ; 5° enfin on notera cette circonstance que la femme était sous l'influence du plus violent accès de colère, et cependant elle a entendu dans le ventre un claquement ! D'ailleurs nous ferons suivre l'observation des remarques de M. Duparcque.
Obs. 4. Rupture de Vutêrus à quatre mois de grossesse. Accès de colère.
«La femme V..., âgée de 33 ans, autrefois d'une forte complexion et d'une bonne santé se livrait quelquefois à des accès de colère portés souvent jusqu'à la frénésie.
» Son premier accouchement fut heureux. Dans le cours de sa seconde grossesse , elle fit une chute qui provoqua l'a-
RUPTURES DE LA MATRICE
vortement. Je ne pus obtenir de renseignements circonstanciés sur cet événement qui était arrivé cinq ans auparavant; mais j'apprends que, depuis cette époque, cette femme avait eu une métrorrhagie presque continuelle , qui la jeta progressivement dans un grand état de faiblesse, altéra d'une manière sensible sa santé, et lui fit perdre toute son ancienne vigueur. Elle eut cependant deux enfants dans cet intervalle, et, chose remarquable, elle reprenait de la force et de l'embonpoint pendant ses grossesses, ce qu'elle attribuait à la suppression de sa perte. Le dernier de ses enfants a deux ans; elle était donc enceinte pour la cinquième fois , et parvenue au quatrième mois de sa grossesse , elle avait repris de la force et de l'embonpoint , lorsque le 24 décembre 1824 elle s'abandonna à un accès de colère extrêmement violent vers neuf heures du soir.
» Revenue à elle , et encore tremblante, elle se plaignit d'avoir ressenti dans le ventre une vive douleur, accompagnée d'un claquement (c'est l'expression dont elle s'est servie), cependant la nuit fut assez calme , et pendant toute la journée du 26 , cette femme put vaquer à ses affaires qui consistaient à faire des ménages.
» Après une bonne nuit, elle s'aperçut que sa chemise était tachée d'un peu de sang. Cette circonstance Jointe à un sentiment de pesanteur analogue à celui qui précédait ordinairement l'irruption des règles ou plutôt de ses pertes , lui firent naître l'idée que peut-être elle n'était pas enceinte. Elle alla donc seule chez la sage-femme, demeurant assez loin de chez elle (de la rue de la Marche* au carré Saint-Martin). La sage-femme la toucha, la rassura sur ses craintes et lui conseilla seulement du repos. Madame V... était sortie à onze heures, elle ne rentra qu'à midi et demi et mangea de bon appétit. A trois heures, se sentant encore faim, elle prit un potage. A quatre heures elle se rendit de sa maison n° 1 au n° 15, pour remplir des occupations domestiques.
Mais elle fut subitement contrainte de les suspendre par la violence des douleurs qui se manifestèrent tout à coup dans l'abdomen. Elle revint chez elle , se
mit au lit ; les douleurs n'en continuèrent pas moins; elles se réveillaient surtout lorsqu'on soulevait la malade pour lui donner à boire. L'estomac ne put rien supporter, il rejeta non-seulement des vestiges d'aliments pris dans la journée , mais même les boissons presque aussitôt qu'elles étaient avalées. Cependant cette femme put encore prendre quelque peu de repos dans le courant de la nuit. Mais le 27 à sept heures du matin, elle se sent oprcssèe , pâlit, pousse deux hoquets , et expire en pleine connaissance. M. le docteur Chapotin est appelé aussitôt, mais il ne trouve plus qu'un cadavre.
» La promptitude de la mort chez une femme bien constituée , qui n'avait été soumise à l'action d'aucune cause funeste présumable, qui n'avait éprouvé aucun symptôme remarquable, l'extrême pâleur de la face et du corps , la nature des derniers symptômes , firent soupçonner une hémorrhagie interne, dont il importait de connaître la source que l'on soupçonna devoir être dans l'abdomen. Je fus chargé de faire l'autopsie cadavérique en présence de MM. les docteurs Mercier et Dularet.
» Il était une heure de l'après-midi, le corps était roide , presque généralement froid, et commençait déjà à exhaler une odeur cadavérique ; une large ecchymose post mortem donnait aux fesses une teinte livide.
» L'abdomen était tendu, mais peu résonnant. Je l'ouvris par une incision cruciale; dès que le scalpel entama le péritoine, un flot de sang noir , encore tiède , s'en échappa, entraînant des caillots de même nature. Toute la moitié inférieure de la capacité abdominale était remplie de ce fluide, en grande partie coagulé , dont la quantité put être évaluée à environ quatre livres. A la surface de cet épanchement, et immédiatement sous les parois abdominales,, surnageait un fœtus mâle que nous jugeâmes âgé de quatre mois ; il était mort. En suivant le cordon ombilical encore ntact, nous le vîmes s'enfoncer dans l'utérus à travers une déchirure existant à la partie supérieure médiane et un peu postérieure de ce viscère, mais correspondant , vu l'obliquité antérieure de l'axe de l'organe, à sa partie la plus élevée. Cette ou-
MALADIES DES FEMMES
verture avait deux pouces dans son plus grand diamètre qui était transversal, et quinze lignes d'avant en arrière, les bords en étaient presque aussi droits et réguliers que si la division en avait été faite par un instrument tranchant.
» En cet endroit, et dans l'espace d'environ deux pouces de circonférence , les parois de l'utérus étaient moins consistantes et de moitié moins épaisses que partout ailleurs. Près du bord antérieur de la déchirure rampaient , sous la tunique péritonéale , quelques veines variqueuses , larges et rapprochées les unes des autres, de manière à former une sorte de tache noire qui tranchait sur la couleur blanchâtre de la surface de la matrice. Cet organe , revenu sur luimême , était complètement rempli par le placenta , dont une portion grosse comme un œuf de poule faisait saillie à travers la déchirure, en tenait les bords écartés , et lui donnait une forme elliptique. Cette masse était intimement adhérente à la surface interne de la matrice ; le col utérin , long d'un pouce et demi , était épais , dur et serré.
» La surface péritonéale n'offrait pas la plus légère trace d'inflammation ; les parois abdominales ne présentaient aucune altération qui eût pu faire soupçonner de violence extérieure.
» Remarques. — L'amincissement et le ramollissement de la partie siège de la rupture, l'existence de vaisseaux variqueux à sa surface , caractérisaient une altération plus ou moins ancienne , mais dont il était facile de saisir l'origine. Remontait-elle jusqu'à l'époque de la chute que fit la femme V... pendant sa seconde grossesse? Cet accident aurait-il alors produit une contusion directe ou une distension dans ce point altéré, d'où serait résulté un affaiblissement de cette région ? N'est-ce pas à cette altération qu'il faut attribuer la mènorrhagie habituelle qui minait la santé de cette femme? Si depuis elle a eu deux grossesses sans éprouver d'accidents , peut-on en inférer que l'utérus n'était pas malade? Ces deux grossesses pourraient bien n'avoir eu d'autre effet sur cette altération que d'augmenter son amincissement. On peut se demander si , sans l'accès de colère qui^a déterminé
la rupture , la dernière grossesse n'aurait pas pu parcourir toutes ses périodes comme les précédentes , et si l'accouchement n'éprouvant aucun autre obstacle , ne pouvait pas avoir également lieu sans accident.
» Au reste , il est facile de concevoir comment un accès de colère a produit la rupture , en exposant la matrice à être violemment secouée , fortement pressée par les contractions spasmodiques et convulsives des parois abdominales contre la colonne vertébrale ; l'œuf comprimé , et ne pouvant trouver issue à travers le col utérin , allongé et dur, a porté tout l'effort de réaction contre une des régions les moins soutenues des parois de l'organe , et là justement où existait le moins de résistance , à cause de l'altération dont il était le siège. La rupture en a été le résultat.
» La douleur et le bruit de claquement que la femme V... ressentit dans le ventre pendant l'accès de colère prouvent que c'est alors que cette rupture eut lieu ; mais le calme de près de trente-six heures qui succéda à cet orage ne peut être conçu qu'en admettant , ou que la rupture a été d'abord très-bornée , ou qu'une portion du placenta ou du fœtus s'est engagée dans la crevasse, l'a exactement remplie , et a ainsi prévenu l'épanchement et l'hémorrhagie. On pourrait encore raisonnablement supposer, en appliquant à ce cas les remarques que nous avons faites sur la résistance que pré^ sentent parfois les membranes, on pourrait supposer, dis-je , que l'œuf humain a produit la rupture sans lui-même se rompre, comme il se dilate et s'engage à travers le col utérin plus ou moins résistant , sans être entamé. L'extrémité de l'œuf correspondant à la déchirure l'aurait donc alors remplie et bouchée. Mais cette digue quelle qu'elle soit , n'a pu résister à un nouvel effort. Ce n'est que le 26, à quatre heures du soir , que les suites ordinaires de ce genre d'accident ont brusquement débuté; il est probable qu'un mouvement violent , comme pour soulever les matelas , ou une posture vicieuse ou forcée , en soumettant la matrice à une nouvelle compression, l'aura sollicitée à refouler son contenu , à rompre enfin les
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membranes , il est aussi présumable que les eaux et le fœtus auront été seuls chassés dans l'abdomen pour le moment , et que ce n'est que le 27 au matin que le décollement d'une partiedu placenta a donné lieu à l'hémorrhagie, et occasionné la décoloration subite du corps , les étouffements, le hoquet , et la mort , qui a suivi presque immédiatement l'explosion de ces symptômes.
»Nous n'ajouterons plus qu'un mot pour faire remarquer la direction transversale de la rupture, et la netteté de ses bords. » (Duparcque , t. n, p. 42 et suiv.)
Quant à nous, nous renvoyons le lecteur aux cinq remarques que nous avons faites avant de transcrire l'observation et les réflexions qu'on vient de lire.
Passons à une observation qui tendrait à prouver que la rupture de l'utérus peut être complètement spontanée , puisque c'est pendant le sommeil qu'elle a eu lieu. Mais cette observation manque malheureusement de bien de détails qui constituent l'authenticité , et surtout de détails concernant les points de l'utérus sur lesquels portait la solution de continuité. On est plus porté à croire qu'elle est plutôt due à une ulcération, ou préparée par un ramollissement ou toute autre cause qui aurait détruit la cohésion des fibres de l'utérus.
Voici d'ailleurs les seuls détails qu'on lit dans The London Médical Repertory, mai 1817.
Obs. 5. Grossesse de six mois,- rupture spontanée pendant le sommeil; mort dix-huit heures après.
« Le 16 février dernier (1817) , je fus appelé , dit Stoll , auprès de MAe Hill. Je la trouvai couchée , vomissant une grande quantité de mucus glutineux. A chaque effort qu'elle faisait pour vomir, elle paraissait prête à s'évanouir ; mais son pouls était en bon état , et elle n'offrait point d'autres symptômes. Elle était grosse d'environ six mois , et elle s'était bien trouvée jusque-là ; elle avait été éveillée vers quatre heures du matin par une violente douleur de ventre , dans la région ombilicale. Cette douleur cessa bientôt , et fut remplacée par le vomissement qui revenait par intervalles.
» Je la quittai au bout d'une demi-heure, en recommandant à la garde de me faire avertir s'il survenait quelque chose de nouveau , parce que je prévoyais un accouchement prématuré. Mais elle n'éprouva plus de douleur ; elle s'affaiblit graduellement , et mourut le même jour à dix heures du soir.
» Je désirai faire l'ouverture du corps, mais , comme les parenls demeuraient à une certaine distance , je ne reçus leur agrément qu'après quelques jours.
» La cavité abdominale était remplie de sang. Après avoir renversé les parois de cette cavité ; j'y trouvai le fœtus et le placenta , qui étaient sortis par une rupture arrivée au fond de l'utérus. Il est probable que cette rupture eut lieu le matin, au moment où la vive douleur se fit ressentir.
» Madame Hill avait vingt-six ans ; elle était grosse pour la troisième fois ; je l'avais assistée dans sa seconde couehe , qui ne présenta rien de remarquable.»
Nous fixerons l'attention du lecteur sur une circonstance de cette observation qui pourrait bien faire mentir son titre. Ainsi il est dit que l'accident a été précédé par des vomissements, or les efforts nécessaires à cet acte sont précisément considérés comme causes de rupture. De sorte que celle-ci pourrait être rangée dans la catégorie des ruptures dont nous venons de fournir quelques exemples. Ainsi , ce ne serait pas là un cas de rupture spontanée , ou pour mieux dire, un cas de solution de continuité soudaine due au développement du fœtus ou à une action de la matrice elle-même.
Nous répéterons ce que nous avons dit en tête de cette observation. Il est à regretter que les détails les plus importants soient omis.
Ce serait le moment de transcrire l'observation de M. Egge, à laquelle nous avons fait allusion dans le premier paragraphe. Cette observation destinée à prouver la rupture de l'utérus par les mouvements «le l'enfant . ne contient aucun détail sur cet enfant , ni sur ses mouvements. Seulement à la fin on dit , « le fœtus paraissait en bonne santé. Les mouvements qu'il fit dans la matrice ont été la cause de la rupture de cet organe. » Nous ne citons
MALADIES DES FEMMES
cette observation que parce qu'il 'en est question partout ; ceux qui voudront la lire , la trouveront dans M éd. and Phys. Jonrn., nov. 1828. Elle n'a aucun caractère vraiment scientifique.
Si on interprète bien les faits que nous avons rapportés et les autres que possède la science , on conclura nécessairement que la cause des ruptures de l'utérus , même dans l'état de grossesse , n'est pas seulement due à l'enfant, c'està-dire , que ce n'est pas le développement de celui-ci qui détermine, à elle seule, cette solution de continuité en portant trop loin la distension de la matrice. Ce n'est donc pas une pression excentrique partant de l'intérieur de la matrice qui produit ces ruptures. Elles peuvent avoir lieu comme celles du cœur, celles de l'estomac qui s'opèrent souvent sans qu'on puisse expliquer d'une manière complète cet accident par une distension trop considérable de ces organes. Une lésion antécédente des tissus de ces organes , lésion qui altère la résistance des éléments qui les composent, est toujours invoquée pour donner la raison de ces accidents terribles et qui causent souvent la mort avec la rapidité de la foudre. Ou bien il faut qu'à la distension de l'utérus on joigne une action médiate ou immédiate sur cet organe , action le plus souvent violente et instantanée.
Siège. Le siège des ruptures de l'utérus pendant la grossesse est toujours sur une partie du corps de cet organe ; il est inutile de discourir longuement pour expliquer cette circonstance que tout lecteur comprendra facilement. D'ailleurs les observations sont là pour fournir la preuve de ce que nous avançons ; on n'a qu'à parcourir toutes celles que possède la science et à se rappeler celles que nous venons de citer.
Effets , accidents produits par la rupture de Vutérus pendant la grossesse.
L'exposition des résultats de la solution de continuité qui nous occupe établira le pronostic de cette grave lésion.
La solution de continuité complète de l'utérus met en rapport direct la cavité de cet organe avec la cavité abdominale. il peut donc y avoir passage du contenu
de l'utérus dans l'abdomen et d'une partie des viscères de cette cavité dans la matrice. L'utérus pendant la grossesse est éminemment vasculairc ; le placenta , le point où il est inséré sont dans les circonstances les plus favorables à une hémorrhagie ;. on doit donc s'attendre à un épanchement , ou à une infiltration de sang. Le fait d'une solution de continuité de l'utérus, celui du passage des parties contenues dans l'utérus et autres déplacements, font supposer une inflammation violente qui ne manque jamais de s'allumer quand la femme ne périt pas avant cet accident.
A. Passage de l'œuf dans V abdomen.
L'œuf, en partie ou en totalité, passe de la matrice dans l'abdomen après la rupture de la matrice. Ce résultat n'est cependant pas constant , et surtout il n'a pas toujours lieu instantanément. En effet , l'ouverture accidentelle de la matrice peut avoir des diamètres qui ne sont pas en rapport avec le volume de l'œuf ; de là sa rétention dans la matrice , rétention qui peut n'être que provisoire , car la rupture peut s'agrandir , se dilater, et l'œuf peut se présenter à cette ouverture par des diamètres plus favorables à sa sortie que dans les premiers moments.
Bien certainement la présence du fœtus dans l'abdomen doit jeter un trouble dans l'économie, et produire une inflammation mortelle. Mais cette issue funeste n'a pas toujours lieu. On a, en effet, constaté, et très-bien constaté des cas , où à la suite d'un accident il y a eu réellement rupture de l'utérus , passage du fœtus dans l'abdomen , puis établissement d'une nouvelle grossesse , issue heureuse de celleci , enfin expulsion consécutive du produit de la conception antécédente , et cela par une ouverture spontanée de l'utérus. On voit là un procédé merveilleux de la nature , celui par lequel elle entoure un corps étranger d'un kyste qui finit par s'ouvrir, et son contenu est alors définitivement éliminé. L'observation suivante prouve ce que nous avançons.
Obs. 6. Rupture de Vutérus à sept mois de grossesse. Passage du produit de la conception dans L abdomen sans épan-
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chement sanguin remarquable. Grossesse consécutive.
« Une femme grosse de sept mois tomba da haut d'un arbre , le 8 août 1754. Dès ce moment , son enfant cessa de faire aucun mouvement , et elle souffrit pendant un mois. En décembre suivant, quatre mois après l'accident , on sentait une masse que l'on pouvait faire rouler à volonté dans l'abdomen. Vers les derniers jours du même mois , cette femme eut par la vulve un écoulement sanguinolent qui charriait avec lui des cheveux. Le ventre diminua sensiblement. Pendant tout ce temps , la malade conserva sa santé ordinaire et vaqua à ses affaires. A la fin de février 1755, des symptômes de grossesse se déclarèrent , et elle accoucha le 8 décembre suivant , treize mois après - Ja chute , d'un enfant très-bien portant. A la suite de l'accouchement, il y eut suppression des lochies , accompagnée de coi liques et de douleurs de reins qui durèrent jusqu'au 5 février 1756. Le 8 mars, i elle éprouva de nouvelles douleurs aux reins et dans toute l'étendue du bas-ventre. Il survint une tumeur à l'ombilic , avec des élancement très-vifs. L'ouverture de l'abcès donna issue à une grande quantité de pus fétide et à la sortie de plusieurs os. On fit l'extraction du reste des os et du placenta , qui était comme pétrifié. La malade guérit parfaitement , et a joui depuis d'une bonne santé. » (Obs. publiée par M. Bochard , dans l'ancien Journal de Méd., t. v, p. 42.)
L'élimination du fœtus ainsi déplacé ne se fait pas toujours par cette région. Ainsi le docteur Percival parle d'une femme qui rendit en morceaux un enfant, et cela , par l'anus. Il y avait vingt-deux ans du passage présumé du fœtus de la matrice dans l'abdomen. (Comment, de méd., v. i , p. 77.)
Voici maintenant un cas remarquable d'élimination par la vessie.
Obs. 7. Grossesse de cinq mois. Chute d'un lieu élevé. Rupture utérine. Passage du produit utérin dans la vessie.
« En avril 1816, M. le docteur Lessieux i fut appelé à Maisons , près de Bayeux , pour y donner des soins à la femme Cardonne, qui souffrait plus que de coutume
d'une difficulté à uriner qu'elle éprouvait depuis longtemps. Cette femme avait expulsé de l'urètre, après de violents efforts, un calcul long d'un demi-pouce , et de la grosseur d'une plume à écrire ; elle avait cinquante ans. A l'âge de vingt sept ans , étant enceinte de cinq mois de sa deuxième grossesse, elle tomba d'un lieu élevé de dix pieds environ , sur le côté droit; à l'instant même elle sentit une douleur déchirante dans le bas-ventre.
» Il survint de la fièvre et d'autres accidents qui l'obligèrent de garder le lit près de deux mois. Dès lors les douleurs cessèrent, mais sa santé fut toujours languissante. Elle éprouvait depuis cinq ans un besoin continuel d'uriner , et la plus grande difficulté pour rendre les urines.
» Le calcul expulsé était lisse ; une substance osseuse en formait le noyau. Le cathétèrisme fit reconnaître une grande quantité de calculs adhérents à la vessie. En mai 1816 , il se forma un abcès audessus du col de la vessie , qui s'ouvrit dans le vagin. Par cette voie, on putfaire pénétrer le doigt dans cette poche, en détacher douze calculs , qui tous avaient pour noyaux des portions d'os d'un fœtus d'environ cinq mois ; après l'extraction , l'ouverture fistuleuse de la vessie se cicatrisa , et la femme revint à la santé.»(j&rf r. des bull. de la soc. méd. d'émul., 1822.)
On a vu l'élimination s'opérer avec une lenteur extraordinaire ; ainsi le docteur Underwald parle d'un fait analogue à celui dont nous avons donné tous les détails; il y eut une nouvelle grossesse après la rupture de l'utérus. L'élimination commença vingt et un ans après, et dura dix-huit ans.
Voici un des faits les plus extraordinaires, comme rupture de l'utérus et élimination. Il y a eu deux ruptures, une élimination naturelle spontanée ; l'autre est complétée par le chirurgien. Chez une femme à l'occasion d'une première déchirure de l'utérus, l'enfant se fixa dans l'hypochondre droit. Dans une nouvelle grossesse , suivie d'une nouvelle rupture, le fœtus se porte dans l'hypochondre gauche. Trois ou quatre mois après , l'un sort par» un abcès, l'autre est extrait au moyen dune incision.
Quelquefois l'élimination n'est pas
MALADIES DES FEMMES
complète , et après la mort de la femme , on trouve encore des débris de l'œuf. Il arrive même qu'il n'y a point d'élimination, c'est-à-dire aucun abcès, aucune solution de continuité par où des parties plus oumoins volumineuses de l'œuf sont chassées au dehors. Alors, après la mort de la femme on a trouvé le produit de la conception contenu dans une poche, un kyste qui est pour lui une nouvelle matrice. Ce kyste a plus ou moins d'étendue , plus ou moins d'épaisseur; on l'a vu complètement cartilagineux.
Dans le kyste rarement le fœtus conserve ses formes, surtout si l'autopsie est faite très-longtemps après la rupture. Le plus souvent alors, il est réduit à ses éléments les plus solides ; on a vu le fœtus converti en cette substance qu'on appelle gras de cadavre.
Ces grandes transformations du contenu doivent, comme pour le kyste , s'opérer surtout quand l'établissement de celui-ci est ancien, comme chez cette femme de Sens qui porta son enfant dans l'abdomen, pendant 48 ans ; comme chez cette villageoise de la Souabe qui le porta 46 ans; comme chez celle de Vitry-le-Français qui fut grosse de cette manière pendant 22 ans.
Il est incontestable que si les faits qui prouvent le séjour si prolongé du fœtus dans l'abdomen étaient bien analysés, on trouverait souvent qu'il était surtout ques tion de grossesses extra-utérines. Aussi faudra-t-il bien examiner les rapports de l'œuf à l'autopsie , l'état de la matrice , et avoir présents à l'esprit ou très-bien notés, les symptômes qui ont éclaté après la rupture présumée ; ainsi, le fait suivant, emprunté à Bayle , est incontestablement un fait de rupture de la matrice :
Obs. 8. Une femme de Toulouse éprouva une rupture de l'utérus, pendant les douleurs d'un accouchement laborieux. L'enfant passa dans l'abdomen où il est resté pendant 25 ans. Après la mort de la mère, on fut curieux d'examiner la cavité abdominale. L'enfant était environné d'une couche comme plâtreuse; on voyait trèsdistinctement V endroit de Vutérusparou il s'était fait un passage. $
Le fait rapporté à l'Académie de médecine (10 septembre 1833), se rapporterait
plutôt à une grossesse extra-utérine , car le placenta adhérait à un ovaire.
B. Passage des viscères de l'abdomen dans la matrice.
Ce sont les intestins grêles et l'épiploon, c'est-à-dire, les parties les plus i mobiles qui passent ordinairement par la i solution de continuité de l'utérus. Dans » celles qui ont lieu pendant l'accouche- ■ ment on reconnaît cette espèce de hernie par la présence dans le vagin ou à la vulve de l'intestin ou de l'épiploon. En parlant i des ruptures du vagin nous avons fait i mention de cette circonstance qui est des ^ plus caractéristiques. En effet , on ne • peut plus nier la rupture quand cet acci- dent a été constaté. Mais dans les cas de rupture de l'utérus pendant la grossesse, , cette hernie n'est pas observée pendant la i vie ; on comprendra parfaitement cela, si i on admet l'intégrité du col de l'utérus et i sa non-dilatation.
