C. Hémorrhagie
L'hémorrhagieest fournie parla matrice i ou par une partie de l'œuf, surtout le placenta. Ce sont les lèvres de la solution dec continuité de l'utérus et la partie du placenta , qui s'est détachée , qui fournissent i le plus de sang. Ce sang passe dans l'abdo- men , s'écoule dans le vagin ou est retenuu dans la matrice; il s'inflltre quelquefois* dans le tissu cellulaire sous-péritonèal.
«Alors môme qu'aucune partie de l'œuf I humain n'est passée dans l'abdomen , l'hémorrhagie seule peut entraîner plusom moins promptement la mort. Constatons toutefois que l'hémorrhagie ne suit pas toujours immédiatement la rupture, et' qu'elle n'est pas constamment suffisante pour rendre la mort imminente. Souvent la crevasse a son siège dans une partie des parois utérines peu pourvue de vaisseaux, soit naturellement, soit par rapport à la nature de l'altération prédisposante. D'ailleurs le mode même de division qui rend les ruptures analogues aux plaies par arrachement, doit rendre presque nulle l'extravasation du sang. Voilai sans doute ce qui explique comment certains cas de rupture, soit pendant la grossesse, soit pendant l'accouchement, n'ont donné lieu à aucune hémorrhagie,
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du moins notable , puisque les femmes ont pu se rétablir sans avoir présenté aucun des signes des accidents propres à l'épanchcment sanguin.
» La crevasse peut aussi se trouver plus ou moins exactement comblée , soit par une partie du fœtus ou une portion de ses dépendances, soit par un bord du placenta. Toute communication étant alors interrompue entre la cavité abdominale et la cavité utérine , le sang qui provient en général du décollement du placenta , ne peut passer de celle-ci dans la première. Si la rupture correspond à une large surface de l'enfant, les effets préservateurs de l'hémorrhagie et de l'épanchement sont les mêmes; il en sera de même encore si les membranes amniotiques sont douées d'une grande solidité.
Elles comblent la crevasse de la même manière qu'elles bouchent l'orifice et le détroit supérieur à l'époque de l'accouchement.
» Enfin, lorsque l'œuf humain est chassé tout entier dans l'abdomen , comme Rambsbotham (1) en cite un exemple , le retrait de l'utérus, dont les parois se contractent, empêche l'hémorrhagie , ou du moins y met plus ou moins promptement un terme. La surface externe du placenta comprise dans l'ovoïde entier, a cessé de
(fournir du sang dès l'instant du décollement. Dans le cas donc de précipitation de tout le produit de la conception dans
î la cavité abdominale , l'hémorrhagie peut être presque nulle ou peu à craindre.»
> ( Duparcque, tome h, page 72 ).
Le fait de M. Bochard que nous avons déjà cité, est un exemple confirmatif de ce que M. Duparcque avance ici.
D. Inflammation et ses effets.
Souvent après la rupture de l'utérus, quand la mort arrive promptement, on ne trouve nulle trace d'inflammation. La mort a lieu alors par l'ébranlement extrême éprouvé partout l'organisme. Et même quand la mort n'arrive pas subitement, qu'elle n'a lieu qu'un jour après, il arrive qu'on ne trouve pas de traces bien recon- ; naissables de l'inflammation. Ce phéno- I mène peut être dû au spasme prolongé,
(i) Midwifery, part. I, p. 406. Murât, art. Rup- ' we , du Dicl. des Sciences médicales.
produit par un grave accident, ou bien à l'hémorrhagie qui en est très-souvent la suite. Le corps sorti de l'utérus n'est d'ailleurs pas très-irritant de sa nature ; les liquides qui s'épanchent ne le sont pas non plus au degré des humeurs, des matières qui s'épanchent dans l'abdomen à la suite dune plaie pénétrante d'un viscère, d'une rupture quelconque du tube intestinal.
Aussi, après ces dernières lésions, il est inouï que l'on ne trouve pas des traces d'une violente inflammation quelle que soit la promptitude de l'inflammation.
Cependant, pour rester dans le vrai, reconnaissons que l'inflammation est une des conséquences les plus fréquentes de la rupture de l'utérus, et que c'est elle qui tue la malade quand elle résiste à la première secousse nerveuse causée par la rupture , et quand l'hémorrhagie n'a pas eu lieu ou qu'elle a été modérée. Cependant, encore ici, ne soyons pas absolu et reconnaissons même les bienfaits de l'inflammation quand elle est modérée, quand elle est bien dirigée, quand elle naît à temps. C'est l'inflammation en effet qui crée, organise le kyste protecteur qui empêche ainsi un épanchement d'occuper une grande étendue ; c'est encore elle qui trace la voie de l'élimination aux humeurs, aux parties qui sont devenues des corps étrangers. C'est surtout quand il n'y a que du sang épanché , et quand ce sang est en petite quantité, qu'on peut espérer que l'inflammation ne sera pas mortelle. Le sang, en effet, dans cette circonstance n'allume pas une vive inflammation, car son contact n'a rien d'irritant, et on peut dire que c'est le liquide le plus bénin de l'économie. Cependant, nous le répétons à dessein , ne nions pas l'inflammation , surtout l'inflammation grave; soyons au contraire continuellement en garde contre son extension. Si nous n'avions pas cette méfiance, nous pourrions omettre de remplir une précieuse indication , celle qui offre le plus d'espoir de succès, c'est-à-dire, les émissions sanguines.
Symptômes. Il semble qu'un accident tel que la rupture de l'utérus devrait être caractérisé par des symptômes qui ne laisseraient aucune obscurité dans le diagnostic. Il peut en être ainsi dans les
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cas de ruptures pendant l'accouchement , mais pendant la grossesse , quand cet accident a lieu , et surtout quand il éclate à une époque peu avancée de la grossesse , le diagnostic peut être d'une extrême difficulté.
Si on veut étudier avec soin la symptomatologie de cet accident , on divisera les symptômes en locaux et généraux.
Symptômes locaux. Parmi ces symptômes , il en est qui sont constatés seulement par la mère, et d'autres qui sont surtout constatés par le chirurgien.
Les premiers sont les douleurs , le bruit de déchirement. — Les autres sont les changements de forme , de volume du ventre et de la matrice.
1° Les douleurs. Selon Mme Lachapelle, il y aurait une déchirure de la matrice, qu'elle appelle chronique , laquelle s'opérerait sans douleur. Il y aurait alors amincissement progressif , solution de continuité lente, nuancée de la matrice, qui peu à peu communiquerait avec le péritoine.
On conçoit que de pareilles solutions de continuité ne donnent pas lieu à une douleur très-promptement vive , et ayant les caractères de celle que produit une vraie rupture , de celle enfin qui a une vraie cause déterminante et soudaine.
Mais alors cette solution de continuité chronique dont parle Mme Lachapelle , s'éloigne des solutions de continuité que nous étudions plus spécialement ici. Cette lésion est presque toujours caractérisée par une douleur subite , vive , rapportée à un point de la région hypogastrique.
Cette douleur d'abord poignante et quelquefois analogue à une forte crampe , se transforme bientôt en une espèce d'engourdissement.
Avec la douleur arrivent un évanouissement, des spasmes, des tremblements des membres , et la malade est frappée d'une terreur exprimée par l'altération profonde de la face.
Ainsi que toutes les douleurs vives et profondes , celle-ci , comme nous l'avons dit, se transforme, elle disparaît même quelquefois , et un calme presque complet lui succède : ce calme peut durer nonseuiement une ou plusieurs heures, mais un ou deux jours. Cependant elle se re-
nouvelle plus vive , et avec elle des dangers que le plus souvent rien ne conjurera.
Ce calme est donc trompeur. Voici comment on peut l'expliquer dans quelques cas : la première douleur est due à la déchirure de la matrice ; cependant par cette déchirure rien n'est sorti encore; alors la douleur cesse. Mais par une nouvelle action de la cause déterminante, par un effort ou par toute autre circonstance qu'on ne peut pas toujours expliquer, la rupture s'agrandit ; alors la douleur renaît. L'ouverture étant plus grande, la matrice se vide dans le ventre, nouvelle cause de douleur , et surtout cause des grands et pressants dangers que court alors la malade.
2° Bruit. Le bruit qui a lieu dans le ventre au moment de l'accident a été appelé un bruit de déchirement , un craquanent , un claquement.
Nous croyons qu'on peut penser de ce bruit à peu près ce qu'il y a à penser du bruit de pot fêlé entendu par le malade qui se fracture le crâne. Nous ne savons vraiment pas si, pendant un aussi terrible accident , la personne qui l'éprouve peut entendre assez ce bruit pour le caractériser ainsi qu'on .le dit dans les livres. Nous avons déjà fait une remarque que le lecteur se rappelle peut-être encore. Après avoir cité un fait de déchirure attribué à un violent accès de colère, nous avons écrit qu'il nous paraissait un peu singulier que la femme , sous le coup d'un si terrible accident , et sous l'influence d'une passion telle que la colère, pût percevoir assez le bruit de la déchirure pour le caractériser ensuite comme elle l'a fait.
On a été plus loin , on a prétendu que ce bruit pouvait être entendu non-seulement par la femme , mais par les assistants! Nous ne sachons pas cependant que la science possède des observations bien authentiques qui établissent ce fait. « Au reste , dit M. Duparcque , son intensité (de ce bruit) doit être proportionnée , ainsi que celle de la douleur à l'épaisseur de la partie rupturée , et à l'étendue et à la promptitude de la rupture. » (Tome n , p. 10 ) Nous croyons qu'il est extrêmement plus facile d'avancer de pareilles opinions que de les
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prouver. Il est vrai qu'il serait tout aussi difficile de prouver le contraire.
3° Changements de forme de volume du ventre, delà matrice, mouvements de l'enfant. Issue du sang par les parties gén i talcs .Ce sont surtout ces circonstances qui peuvent être appréciées par le chirurgien. Mais comme on doit le penser, elles ne sont guère appréciables qu'à une époque avancée de la grossesse ; plus on se rapproche de l'époque de la conception , moins ces signes physiques sont prononcés.
Le volume du ventre peut très-bien être augmenté par une tout autre lésion que celle de la matrice ; une rupture quelconque d'un viscère de l'abdomen peut donner lieu à ce phénomène qui se produit aussi dans un cas de péritonite suraiguë , même sans aucune espèce de rupture.
La déformation du ventre serait plus caractéristique. Ainsi , l'hypogastre qui est le siège de la tumeur formée par le globe utérin , l'hypogastre se déprime à l'instant de l'accident. Ce phénomène est dû au déplacement de l'enfant qui a abandonné la matrice pour occuper une région de l'abdomen. Mais il faut , pour cela , que l'enfant sorte réellement de la matrice ; or, il est des déchirures de cet organe sans issue de l'enfant. Et même avec cette circonstance, un autre phénomène peut masquer ce quelle a de caractéristique. Ainsi , un épanchement sanguin peut très-bien remplir le vide laissé par l'enfant qui s'est déplacé.
L'enfant parvenu dans une autre région , fait là une saillie, cause une déformation quelquefois très-sensible. Peu de temps après l'accident , on peut mieux constater ses mouvements qui seraient alors beaucoup plus marqués ; il est certain par les saillies faites par les parties de l'enfant , que les mouvements de celuici doivent être plus marqués , quand le produit de la conception n'a plus l'enveloppe que lui forment les parois utérines. Mais dans l'appréciation de ce phénomène, on n'oubliera pas que chez certaines femmes il y a un tel amincissement des parois de l'utérus , par les saillies faites par l'enfant, que les mouvements auxquels il se livre sont extrêmement
marqués. On dirait que le tout est immédiatement sous-cutané. Encore un coup , ces symptômes ne sont réellement observables qu'à certaines époques de la grossesse.
Quant au changement de volume de la matrice , c'est-à-dire , à son affaissement constaté par le loucher vaginal ou rectal , ce caractère peut manquer dans les cas où l'enfant n'a pas quitté la matrice après la rupture, et, dans le cas contraire, c'està-dire quand l'œuf a été chassé , si c'est au commencement de la grossesse, il n'est pas toujours facile de tirer parti de ce mode d'exploration, qui n'est d'ailleurs pas sans danger dans l'état où se trouve la malheureuse femme.
4° L'écoulement sanguin par les parties sexuelles doit certainement être pris en grande considération. Mais on n'oubliera pas qu'il peut entièrement manquer dans les cas les plus graves de rupture de l'utérus, et que son existence ne caractérise pas plus cet accident qu'un décollement simple du placenta , qu'un avortement ordinaire.
Symptômes généraux. Ces symptômes, l'expression vive de l'extrême perturbation éprouvée par toute l'économie , de Fhémorrhagie interne qui s'est opérée; cette crispation, ce retrait, cette pâleur de la face, ce froid des extrémités, cet abattement général mêlé d'une forte anxiété et d'une terreur évidente , tous ces phénomènes peuvent être observés à la suite de toute autre rupture, d'une rupture d'un organe contenu dans l'abdomen.
Mais si on les réunit aux symptômes locaux que nous avons déjà passés en revue, on peut arriver à un diagnostic (bien entendu toujours dans les cas de grossesse un peu avancée) ; ainsi, ces symptômes généraux, pour avoir une valeur réelle , doivent être en rapport : avec les changements brusques du volume, de la forme de l'abdomen, avec une vive douleur soudainement déclarée, avec une violence, un effort quelconque.
Pour être très-réservés quand il s'agit de se prononcer sur le diagnostic, souvenons-nous toujours que le plus souvent ce n'est qu'à l'autopsie qu'on a réellement connu le siège , la nature de la lésion ; ajoutons que quelquefois, même après
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l'autopsie , la vérité n'a pas toujours été complètement connue.
Deux erreurs peuvent surtout être commises : 1° on peut confondre la rupture de l'utérus avec la rupture d'un tout autre organe de l'abdomen; 2° on peut confondre cemême accident, avec la rupture du kyste qui enveloppe le produit de la conception développé en dehors de la cavité utérine (grossesse extra-utérine).
La première erreur peut être dissipée par les antécédents. Mais pour ce qui est des grossesses extra-utérines, les difficultés sont plus grandes ; nous avons cherché à éclairer ce point, après la citation de cette longue observation appartenant à la dame qui eut une rupture à la suite de la valse. Ici encore il faut avoir recours aux antécédents qui pourront, non toujours, mais quelquefois aider le diagnostic. Dans les grossesses extra-utérines on observe en général que les règles persistent ; les seins n'augmentent pas de volume ; avant l'accident , l'utérus n'a pas offert un développement en rapport avec l'époque présumée de la grossesse. Selon M. Duparcque la tumeur abdominale s'élève plus tôt et plus rapidement dans les grossesses extra-utérines; elle occupe moins la ligne médiane et paraît plutôt s'élever d'une des fosses iliaques. Elle est bosselée, inégale. Le col utérin, ordinairement dévié d'une manière anormale, ne présente pas non plus les modifications que lui imprime le développement de l'utérus dans l'état de grossesse ordinaire. Les accidents sympathiques, tels que les nausées, les vomissements sont aussi plus intenses. Enfin, la rupture du kyste est le plus souvent spontanée ; elle s'opère aussi le plus ordinairement lentement. (Duparcque, tome ii, page 163.)
Pronostic. Toute l'histoire des ruptures de l'utérus, pendant la grossesse, témoigne de la gravité du pronostic , puisque c'est là un accident dans la plus funeste acception du terme. On a vu que le fait seul de la rupture de la matrice , avant même l'établissement de l'inflammation que la secousse imprime alors à tout l'organisme, pouvait tuer sans la moindre réaction. Si la femme résiste à ce premier choc, elle succombera à l'inflammation ou à ses conséquences qui deviendront alors des causes
d'autres lésions. Ainsi la péritonite peut ne pas être générale ; elle peut ne pas être directement et promptement mortelle. Mais les produits de cette inflammation, la cause qui la allumée, l'œuf détruit ; en partie ou en totalité, l'œuf plus oumoins détérioré, voilà tout autant de causes, ou i si l'on veut, de prétextes pour une inflammation qui sera quelquefois tardive, mais qui entraînera des désordres , des suppu- 1 rations, puis une consomption qui aura le plus souvent la mort pour terme. Si , par i une espèce de miracle, la femme ne succombe ni aux accidents primitifs , ni aux accidents consécutifs de la rupture , on ( doit craindre qu'une seconde grossesse ne soit plus malheureuse ; car, comme on lei pense bien, là où a existé une rupture de! la matrice, est une cicatrice dont la résistance ne peut être comparée aux autres points de la matrice qui n'ont jamais souffert de solution de continuité. Voyez ce i qui arrive à la suite des larges solutions dei continuité des parois abdominales , à lai suite aussi des ruptures des muscles qui entrent dans la composition de cette en-i ceinte. Sur ces points lésés les parois sont affaiblies, et elles ont une bien moinsgrande résistance. Ainsi une rupture ci- 1 catrisée est une prédisposition à une autre rupture.
La conclusion de ceci, et de tout ce quei nous avons déjà avancé, est que la rupture de l'utérus est un des plus graves accidents ( auxquels la femme soit exposée pendant l'état puerpéral, et cet état, nous le comprenons depuis le premier mois de la grossesse jusqu'à la fin des couches.
Traitement. Quand il nous a fallu des exemples, des observations pour prouver les effets funestes, les accidents primitifs et consécutifs de la rupture de l'utérus, la science nous a servi avec prodigalité.
Demandez -lui des observations bien complètes qui prouvent l'efficacité d'un traitement quelconque, elle restera muette ou à peu près. Encore sine pouvant guérir, nous pouvions quelquefois prévenir!
Mais la prophylaxie s'appuie sur les causes, or, connaît-on réellement les causes qui préparent la catastrophe ? les connaît-on assez pour agir sur elles et les éloigner? Quant aux causes déterminantes, nous avons vu que des efforts ont été notés
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dans les observations, efforts qui souvent n'ont aucune influence fâcheuse, efforts d'ailleurs dont la femme doit toujours s'abstenir, quand elle le peut, mais qui en réalité ne devraient être considérés que comme des prétextes à la déclaration du mal.
Voilà tout ce que nous pouvons dire du traitement préservatif. Quant au traitement curatif, les moyens qui s'y rapportent peuvent être divisés en deux catégories : 1° Moyens médicaux, 20 moyens chirurgicaux.
1° Moyens médicaux. Nous parlons d'abord de ceux-ci parce qu'ils sont applicables même quand on est obligé de recourir aux seconds, c'est-à-dire à la médecine opératoire.
La plupart des observateurs ont noté que surtout quand la rupture de la matrice s'opérait brusquement, la femme était à l'instant plongée dans un état de frayeur, qu'il y avait enfin une espèce de commotion morale qui semblait indiquer que la malade avait un pressentiment de sa fin prochaine. Il y a donc là une indication des moyens moraux, des paroles d'encouragement, enfin de tout ce qui, dans le discours, peut inspirer, augmenter même la confiance.
L'état nerveux inséparable de cet état moral et d'un accident aussi grave, doit être certainement pris en considération et on devra donc agir en conséquence. C'est plutôt un collapsus qu'une surexcitation nerveuse. On devra donc chercher à relever les forces d'abord , mais toujours avec l'appréhension d'irriter , car immanquablement naîtra une inflammation dont le degré ou l'intensité pourraient être augmentés par l'emploi mal dirigé des premiers moyens. On voit combien le choix des antispasmodiques est difficile ici. En général les préparations d'éther sont considérées comme trop excitantes ; mieux vaudrait s'en tenir à des infusions légères des plantes aromatiques ou de camomille. Saignées. Mais au premier éveil sur le début de l'inflammation, on devra recourir aux antiphlogistiques. Comme dans toute la thérapeutique de l'accident dont il est ici question, des difficultés surgissent, quand on tient en main les antiphlogistiques les plus puissants, les saignées. S'il
y a eu et s'il y a encore hémorrhagic et hémorrhagie abondante par les parties génitales, doit-on tirer du sang et surtout doit-on en tirer beaucoup ?
Il est certain qu'on doit avoir égard au sang que la femme a déjà perdu, mais surtout à l'influence qu'a eue sur son système nerveux cette perte et le trouble physique ou moral du premier moment de l'accident. On ne négligera pas non plus de prendre en considération l'âge, la constitution de la malade, enfin on devra ici, comme toujours, se soumettre aux règles générales de toute bonne thérapeutique. Cependant, en général, on pèche beaucoup plus souvent ici par timidité que par trop d'audace, c'est-à-dire qu'on ne saigne pas assez, surtout quand on tire le sang par les sangsues, ce qui vaut beaucoup mieux dans les cas où on veut combattre ou modérer une péritonite, et c'est ici précisément un cas de cette espèce. En effet, par le fait de la rupture et surtout par lesépanchements abdominaux qui en sont les conséquences les plus ordinaires, survient une inflammation péritonéale qui peut ne pas être mortelle , si on a le pouvoir de la contenir dans de justes limites. Elle sert à limiter les matières épanchées ou les parties de l'œuf qui de la matrice sont passées dans la cavité péritonéale. Il s'établit alors les kystes dont nous avons déjà parlé.
Quelquefois la nature seule, sans les secours de l'art , arrive à un aussi heureux résultat. Nous avons mentionné des cas où l'organisme a agi avec ce bonheur. Il est des cas, au contraire, et ce sont les plus nombreux, où les moyens de l'art le plus habilement dirigés et agissant sur la plus belle constitution possible , échouent, et la mort arrive avec une promptitude extraordinaire.
Les bains sont de puissans auxiliaires toutes les fois qu'il s'agit de dompter une inflammation abdominale ; ils semblent pour cela trouver leur place ici.
Mais ce moyen est peut-être le plus difficile à manier dans ces circonstances. En effet, les déplacements qu'on est obligé de faire subir à la malade peuvent aggraver les accidents en favorisant l'épanchement, en le rendant plus diffus, en entravant la marche de l'inflammation adhésive
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( si clic s'est établie avec ce caractère) , en rompant même des adhérences à leur naissance. Il vaut donc mieux, du moins la prudence semble l'indiquer, il vaut mieux remplacer les bains par des topiques émollients qui ne soient pas trop lourds , et par des lavements de même nature qu'on peut administrer maintenant sans déplacer la malade.
Voici ce que M.Duparcque écrit sur les moyens dirigés contre l'inflammation.
« On a évité l'explosion de ces premiers accidents, on a entravé avec succès leur marche funèbre : tout n'est pas fini pour la malade ni pour le médecin. De nouveaux, et souvent non moins redoutables, événements conspirent contre elle ; lui , doit être prêt à les prévenir et à les combattre. En effet, une inflammation plus ou moins violente , plus ou moins rapide va frapper la matrice déchirée, le péritoine irrité par la présence de ses nouveaux hôtes, les viscères gênés par leur poids. Il importe donc d'en prévenir le développement , de la maintenir dans des bornes innocentes.
» Les moyens que nous avons opposés à l'hémorrhagie auront déjà pu agir comme prophylactiques de l'inflammation, état pathologique indiqué par la concentration des mouvements vitaux, circulatoires et nerveux. Ici donc se trouveront appropriés au début , les applications locales plutôt froides que chaudes ; les boissons adoucissantes , également tièdes ; les lavements par quart, de même nature , les excitants dérivatifs extérieurs. Plus tard, les saignées générales d'abord, puis locales. C'est surtout par la perfection du traitement antiphlogistique que notre époque excelle; de plus amples détails seraient donc inutiles ici. » (Duparcque, t. ii, p. 108).
Avant d'en venir aux moyens tout à fait chirurgicaux , disons les moyens employés contre le plus redoutable des résultats de la rupture utérine , savoir : l'hémorrhagie.
Réfrigérants. « Le froid a pour effet de modérer, de suspendre même la circulation , non-seulement dans les vaisseaux capillaires, mais aussi dans les branches et les troncs artériels qui les alimentent. Ainsi, dans les mèningo-cérébrites des en-
fants, la face est animée, les yeux sont injectés, les carotides et les temporales battent avec une redondance qui contraste souvent avec les pulsations des artères des autres régions. Eh bien! l'application large de la glace sur la tête ne fait pas seulement pâlir les tissus : on sent les pulsations temporales carolidiennes baisser graduellement, et tomber même à un degré plus faible que dans l'état normal. Voilà pourquoi le froid peut être aussi tout aussi efficace dans les hémorrhagies traumatiques que dans celles capillaires, double caractère que présentent celles qui résultent d'une rupture de l'utérus. Ici le froid arrête l'hémorrhagie en diminuant, en suspendant la circulation, et en favorisant la formation d'un caillot protecteur.
» Il est d'observation que toutes les fois que le sang trouve une issue facile hors de ces canaux, il tend à s'en échapper jusqu'à ce que l'hémorrhagie cesse par défaut de matériaux. Il s'épanche jusqu'à la dernière goutte. Une piqûre de sangsue a plus d'une fois suffi pour épuiser tout le système circulatoire, et occasionner la mort par anémie dans un espace de temps assez court.
» Lorsque le siège de ces hémorrhagies est hors de la portée des moyens directs susceptibles de les arrêter, on a encore les moyens indirects , qui ont pour but de détourner le mouvement circulatoire par la saignée dérivative, par exemple, oud'appeler activement le sang dans d'autres parties que celles vers lesquelles il l'est fatalement. Ainsi, 1° on le retient dans les membres par une compression circulaire, qui, portant seulement sur les veines dépressibles , laisse au sang la liberté d'arriver par les artères, et l'empêche de retourner au cœur ; 2° On l'appelle dans les parties éloignées en excitant la circulation capillaire par les frictions plus ou moins excitantes, les rubéfiants, les ventouses, les applications chaudes. Ces médications sont donc essentiellement applicables aux cas qui nous occupent. » {Maladies de la matrice, par Duparcque, tome h, page 116).
Compression, « On ne peut employer ici qu'une compression médiate. Elle doit être appliquée largement et également,
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de manière à embrasser toute la surface de l'abdomen, et être dirigée surtout dans la direction du bassin. En appliquant les parois abdominales contre la matrice, en y refoulant les intestins, cette compression agit sur le siège de la rupture, et oppose une digue directe à la perte sanguine. En même temps, la cavité abdominale rétrécie ne laisse plus d'espace au progrès de l'épanchement, auquel résistent aussi ses parois maintenues.
» La compression de l'aorte abdominale, si le développement du ventre ne s'y oppose pas, est aussi un moyen efficace de mettre un terme à lhémorrhagie utérine. » (Duparcque, ibid.)
2° Moyens chirurgicaux Une fois la rupture de l'utérus opérée, l'œuf devient un corps étranger, et cela , qu'il soit resté dans l'utérus ou qu'il ait été versé dans la cavité abdominale. Il y a donc ici une grande indication à remplir. Mais comme les moyens pour y parvenir portent avec eux un danger réel, on ne doit les employer que dans les cas réellement indispensables. On voit ici surgir de nouveau les difficultés du diagnostic. Or, sans un bon et complet diagnostic, il ne peut y avoir de médecine opératoire rationnelle. He bien! non-seulement il n'est pas toujours possible de préciser si l'épanchement a lieu; si tout lœuf est passé dans l'abdomen ; quel est le point de la matrice qui est déchiré ; mais il n'est même pas toujours possible d'établir s'il y a rupture. Dans le doute , qui aurait le courage d'entreprendre une opération aussi grave que la gastrotomie, par exemple? Les doutes, comme nous l'avons déjà fait observer, augmentent; l'obscurité est d'autant plus grande qu'on se rapproche davantage du commencement de la grossesse. Heureusement dans ces cas l'épanchement est moins considérable , car l'œuf est peu volumineux et les chances de la formation d'un kyste protecteur sont plus nombreuses. Mais , d'un autre côté, au commencement de la grossesse, il est moins facile d'employer avec succès un des procédés que nous allons indiquer; procédé qui selon nous est le moins dangereux, celui de la dilatation du col utérin pour extraire l'œuf par les voies natu-
relles. Voici d'ailleurs les procédés qu'on cite comme pouvant être mis en usage quand la rupture a été constatée. Nous commencerons par le procédé le plus naturel , celui dont nous venons de parler et qui se rapproche le plus d'un véritable accouchement.
Extraction de l'œuf par les voies naturelles.
Si la grossesse n'est pas bien éloignée de son terme, si le col utérin ne présentait pas trop d'épaisseur, si les orifices étaient dilatables, dût-on même forcer la résistance qu'oppose le col non encore suffisamment effacé, M. Duparcque fait remarquer que l'épaisseur et la longueur du col utérin sont loin d'être des obstacles insurmontables à sa dilatation. Ces parties ont résisté à une violence brusque, elles céderont à une distension graduelle, bien que faite dans un temps assez court. Voici un fait qui vient à l'appui de ce qui est avancé par cet auteur :
« Je fus appelé par M. le docteur T. , rue Geoffroy-Langevin , pour assister aux derniers moments d'une femme israélite , rachitique , et qui succombait à une hypertrophie du cœur Elle était enceinte de huit mois; plusieurs accouchemenls précédents , heureusement et naturellement terminés, indiquaient que le bassin ne partageait pas la déformation trèsconsidérable du corps. Il nous sembla que l'enfant donnait encore quelques signes de vie , quoique bien obscurs.
» La femme expirait. L'opération césarienne était indiquée ; mais il fallait le consentement de la famille, et sa religion ne permettait pas que l'on portât l'instrument sur un corps mort ; nous avions dû fonder notre proposition sur cet état , l'opération ne pouvant plus être préjudiciable à la mère , et pouvant sauver l'enfant. Mon confrère, de la même religion, hésitait. Impatient de délais si dangereux, et ne prévoyant pas pouvoir vaincre de tels scrupules , j'introduisis la main dans le vagin. Je sentis le col utérin saillant de quelques lignes , et permettant h peine l'introduction du doigt dans l'orifice externe ; son extrémité se trouva bientôt arrêtée par l'orifice interne. Tel
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était aussi l'état dans lequel M. le docteur T. avait trouvé ces parties peu avant mon arrivée. Je parvins cependant à faire pénétrer d'abord le doigt indicateur jusqu'aux membranes , et , en lui imprimant alors un mouvement circulaire de plus en plus excentrique , je pus , avec beaucoup plus de facilité que j'étais loin de l'espérer, obtenir assez promptement une dilatation suffisante pour introduire deux , puis trois doigts , et successivement toute la main. Les obstacles semblaient diminuer à mesure que j'avançais. Je sentis la tète de l'enfant , que je refoulai pour opérer la version. J'amenai très-facilement un enfant du sexe masculin : il ne donnait aucun signe de vie. Le cœur ne présentait même plus de ces mouvements rares et lents qui laissent encore quelque espoir. Cependant l'opération n'avait guère duré plus de quatre minutes , à dater de l'instant où j'introduisis le doigt dans l'orifice utérin.
» On pourra dire que la mort avait diminué , chez cette femme , la résistance du col de la matrice; mais nuus rappellerons que cette résistance tient à deux causes : à l'organisation même du tissu du col , résistance passive ; à la propriété que, comme le reste de l'utérus , il a acquise de se contracter, résistance active. Celle-ci ayant été détruite avec la vie , je n'avais donc à vaincre que la résistance organique ou de tissu. De même je ferai observer t° que la résistance active durant la vie n'est pas continuelle; elle n'a lieu que pendant les contractions utérines ; or, quand l'événement arrive, l'utérus est encore dans son repos léthargique : on éviterait d'ailleurs cet obstacle en agissant dans l'intervalle de ces contractions ; 2° qu'il est bien reconnu que le col utérin se compose de fibres plus blanches , moins nombreuses et moins fortes qu'au corps de l'organe , et qu'elles ne jouissent qu'à un bien plus faible degré de la contractilité active. Et, en effet, dans les cas qui nécessitent promptement la version de l'enfant pendant l'accouchement , il arrive souvent que le col est encore dur, épais , en apparence très-difficilement extensible , et cependant on parvient toujours assez facilement à vaincre cette difficulté*
» Je crois donc qu'il faudrait , dans les cas qui nous occupent, et avant de recourir à d'autres mesures plus graves , examiner au moins s'il ne serait pas possible de délivrer la femme par les voies naturelles. Je n'ai pas besoin d'insister sur la nécessité de maintenir pendant la manœuvre les parois abdominales convenablement appliquées sur la matrice , et de diriger surtout la compression vers l'endroit où l'on présume qu'existe la rupture. » (Duparcque , t. n.)
Débridement multiple du col utérin.
Ici se présente une des applications du principe de Médecine opératoire , qui appartient à M. Vidal (de Cassis; , le débridement multiple.
Nous en avons déjà fait mention plusieurs fois. Nous dirons qu'il vaut mieux employer le débridement , que de s'obstiner à dilater avec le doigt seulement le col, quand celui ci offre une trop grande résistance. On a aussi parlé d'une dilatation forcée du col; or cette dilatation forcée exige nécessairement des violences ; il faut pousser avec force vers l'abdomen , et on s'expose ainsi à ajouter à la rupture du corps Je l'utérus une rupture du vagin , ou une rupture du col utérin dont on ne peut prévoir les bornes, tandis qu'un débridement bien fait , un débridement qui porte sur plusieurs points du col , peut permettre une dilatation suffisante sans que les incisions multiples , mais peu étendues, atteignent les limites au delà desquelles il y a les plus grand dangers pour la malade. Le doigt pour conducteur, et un bistouri mousse suffisent pour cette opération.
Gaslrotomie , gastro-hystérotomie.
Cette opération est extrêmement grave.
Cependant, malgré ses dangers , la gastrotomie semble devoir ofTrir plus de chances qu'une inaction , une expeclation absolues. Combien d'accidents consécutifs n'èviterait-on pas si on avait recours plus franchement à cette opération. Mais quelle sûreté devra avoir le diagnostic 1 Si alors cette opération peut être secourable pour la mère , elle n'est paj moins impérieusement indiquée pour la
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conservation de l'enfant. Ses bienfaits 1 seront d'autant plus remarqués qu'on sera plus près du terme de la gestation.
On doit pratiquer cette opération en temps opportun , avant que les désordres plus ou moins profonds qu'occasionnerait lépanchement imminent de sang ou du produit rie la conception , viennent ajouter aux dangers de cette opération , et réduire les chances favorables. Comme toutes les grandes opérations , comme toutes celles qui ouvrent les grandes cavités , comme le trépan et l'empyeme , la gaslrotomie est certainement dangereuse ; mais ce qui rend si souvent mortelles de pareilles opérations , ce sont les lésions si graves qui les nécessitent. Ces considérations ont fait penser à des chirurgiens éclairés , que peut-être ne se hàte-t-on pas assez de pratiquer ces opérations. Pour ce qui est de la gastrotomie , quand on la fait au commencement de la déchirure , on choisit le point des parois abdominales qu'on veut attaquer, tandis que, plus tard, la situation du fœtus , le siège de lépanchement assignent une place quelquefois moins favorable pour l'opération et ses suites. Les parois abdominales étant ouvertes , on irait saisir l'enfant dans l'utérus à travers la rupture, on agrandirait celle ci dans les cas où elle ne serait pas suffisante pour en permettre l'extraction. La matrice pouvant alors revenir sur elle-même , il y a moins de Chances pour Thémorrhagie.
« L indication de la gastrotomie n'est cependant pas tellement rigoureuse qu'on ne puisse y apporter quelque restriction. «—Prévenu que l'on est des dangers qui menacent, on peut encore respecter le calme trompeur qui les dissimule ; mais on serait coupable si on n'était prêt à agir dès que quelque signe annonce leur explosion. On peut alors mettre ce temps à profit pour avoir recours à quelques moyens prophylactiques des accidents qui grondent.
» Hystérotomie vaginale. Si le col était trop incliné en arrière et en haut pour être insuffisamment accessible au toucher ou à la portée des instruments, on parviendrait jusqu'au fœtus en incisant la parui antérieure du col ou du segment inférieur de l'utérus, laquelle bombe alors
au fond du vagin. » (Maladies de la matrice, par F. Duparcque, t. n, p. 106.)
§ 2. Ruptures de l'utérus pendant l'accouchement.
Si dans les ruptures du corps de l'utérus que nous avons déjà étudiées , on a pu considérer la matrice comme passive dans la production de l'accident, il n'en est pas de même pendant la parturition. En effet , dans les premières solutions de continuité, on a vu l'utérus subissant les causes dilacérantes, ou bien ne leur opposant qu'une résistance empruntée aux propriétés organiques ou propriétés de tissu. Pendant l'acte de la parturition, une autre propriété est mise en jeu ou bien une de celles qui existaient est exagérée ; c'est la propriété que l'utérus a de se contracter, et c'est précisément sur elle que repose tout le succès d'une fonction des plus importantes , la parturition. Cette propriété va devenir la cause des déchirures que nous avons maintenant à étudier. Ce sont donc les ruptures réellement actives dont il va être question, tandis que celles dont nous avons déjà traité peuvent être considérées comme passives. Mais remarquez bien que, pendant l'accouchement, l'utérus n'est pas à l'abri de celles-ci , c'est-à-dire , des ruptures passives; car la matrice n'est pas en contraction permanente depuis le commencement du travail jusqu'à l'expulsion complète du fœtus et de ses annexes; il y a des moments d'intermittence : pendant ces moments, la matrice se trouve dans les conditions où elle était à la fin de la grossesse ; elle peut donc se rompre encore, mais alors par un autre mécanisme, sous l'influence d'une autre cause. Ainsi les manœuvres obstétricales , par la main ou par les instruments , peuvent donner lieu à une solution de continuité de la matrice.
Nous allons commencer par quelques aperçus sur les ruptures du col de l'utérus ; nous étudierons ensuite d'une manière plus détaillée les ruptures du corps.
A. Ruptures du col de l'utérus pendant V accouchement.
A la. rigueur on peut avancer qu'il y a
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toujours rupture du col dans un accouchement , c'est même cette rupture qui transforme le col virginal en col von virginal, et qui , par conséquent, établit la distinction entre la femme qui a eu des enfants et celle qui n'a pas été mère. Mais il y a loin de ces ruptures qui sont pour ainsi dire normales , à celles qui existent, par exemple, dans les cas de ruptures de la partie supérieure du vagin que nous avons déjà étudiées. Ainsi, à la rigueur, nous aurions pu nous taire ici sur les ruptures du col utérin , puisque déjà il a été question des plus importantes de ces solutions de continuité. Mais comme nous désirons ne laisser aucune lacune volontaire , nous revenons sur ces lésions du col pour indiquer au moins les variétés quelles présentent.
Le col peut être déchiré, 1° à son orifice vaginal; 2° à son orifice utérin, 3° il peutse rompre sur un ou plusieurs points; 4* la rupture ne dépassera pas le col ou atteindra le corps; 5° ou il y aura en même temps rupture d'un organe , d'un canal voisin , ou la rupture se bornera à la matrice ; 6° les ruptures du col sont longitudinales ou transversales :
1° Les ruptures qui portent sur l'extrémité inférieure du col , sont celles que nous avons déjà appelées naturelles , car un accouchement à terme ne peut s'effectuer sans qu'il y ait une ou deux solutions de continuité de cette partie du col.
Quand ces déchirures sont bornées, elles n'ont donc aucun inconvénient ; au contraire, plus tôt elles s'opèrent , plus tôt arrive le dernier temps de 1 accouchement, le moment de la délivrance. Le mécanisme de ces déchirures est facile à connaître.
On sait que les fibres du corps de l'utérus tendent à tirer vers le fond de cet organe les fibres du col qui ont une direction circulaire : cette traction par ellemême ne produirait pas la déchirure, si le col avait toujours la souplesse voulue , et s'il ne venait pas s'ajouter une autre cause. Cette autre cause, ce sont les parties de l'enfant qui agissent comme un coin , et qui n'agissent pas toujours avec la lenteur et la douceur qui font que les fibres cèdent au lieu de se rompre ; d'ailleurs quels que soient la lenteur, ou si Ion veut les ménagements de la force dilatante, vient
toujours un moment où l'extensibilité des fibres est poréte à son dernier terme; il faut donc qu'elles cèdent. On comprend qu'elles cèdent beaucoup plus promptement, quand le corps dilatant est hors de proportion avec l'orifice qu'il doit franchir. De sorte que cette première catégorie de déchirures peut être considérée comme normale, puisque toujours elle a lieu dans l'accouchement; bien entendu dans le premier accouchement.
2° Quand la déchirure a lieu à l'orifice utérin, ou que commençant à l'orifice externe elle se prolonge vers le corps de l'utérus, quand cette déchirure a ce siège, elle commence à être un accident qui peut devenir grave et même mortel.
Ainsi on trouvera dans l'ouvrage de madame Lachapelle (tome in , page 163) une observation qui prouve ce que nous avançons ici. On peut très-bien s'expliquer cet accident par la rupture d'une branche importante des artères utérines; et cette lésion de l'artère peut être assez importante pour donner la mort, et cela sans lésion du péritoine.
On comprend que quand la rupture de cette partie du col est avec solution de continuité de cette séreuse, et quand le corps a éié entamé, le pronostic s'aggrave nécessairement.
3° La rupture peut être simple ou multiple. On peut voir et toucher longtemps même après l'accouchement si la rupture a été unique ou multiple. Ordinairement on constate deux échancrures latérales qui transforment le cône représenté par le col virginal en une espèce de museau avec une lèvre antérieure et une lèvre postérieure. Plus les déchirures sont prononcées , plus les lèvres sont marquées ; elles représentent quelquefois de véritables lambeaux.
Quand au lieu de deux, il y a eu trois ou quatre déchirures, les lèvres elles-mêmes se trouvent divisées , et l'extrémité inférieure du col est garnie de mamelons qui sont autant de fragments du col utérin qui a été dilacéré.
A la rigueur mieux vaut un col ainsi divisé en plusieurs fragments par des déchirures multiples, mais non étendues, qu'un col qui n'a subi qu'une déchirure qui s'est prolongée à l'orifice utérin , et
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qui a empiété sur le corps même de l'utérus. Nous avons déjà dit les dangers d'une pareille déchirure.
4° Nous avons déjà fait mention des ruptures qui partant du col atteignent le corps de l'utérus, et c'est surtout de ces dernières lésions atteignant primitivement le corps qu'il sera question dans la deuxième division de cet article.
5° Nous avons déjà parlé des ruptures avec division du col et du vagin , ruptures qui marchent presque toujours ensemble.
Nous devons signaler ici les ruptures du col coïncidant avec celles de la vessie, et donnant lieu à une infirmité sur laquelle nous avons très-longuement discouru. Enfin on notera la déchirure du col utérin avec la complication d'une déchirure du rectum, du périnée, etc.
Une des plus graves complications est la lésion du péritoine. On comprend que plus la déchirure s'élèvera , plus cette complication funeste sera à craindre :
cependant elle n'a pas lieu dans tous les cas de ruptures de la partie supérieure du col , et même dans certains cas où le corps lui-même a été divisé. Ainsi, dans les livres où il est le plus question de l'accident qui nous occupe ici , on trouvera des articles qui traitent du passage de l'enfant dans la cavité abdominale sans lésion du 'péritoine. Des faits même semblent venir prouver l'existence de ce curieux phénomène; la 58e observation du livre de M. Duparcque appartient à cette catégorie de faits Nous croyons pour notre compte qu'il faudra revoir ces observations, et en attendre d'autres, pour adoper définitivement les opinions qu'on a émises sur cette partie de l'histoire des ruptures de l'utérus.
6" Une distinction utile à conserver est celle des ruptures en longitudinales et en transversales. Ces dernières sont généralement plus graves ; on le comprendra quand nous aurons dit leur mécanisme et leur siège. Ces ruptures ont lieu ordinairement quand il y a une très- forte résistance du côté de l'orifice externe de l'utérus. Que cette résistance vienne d'une induration simple ou squirrheuse du col , qu'elle soit due à une cicatrice , à des inflammations successives qui auront rétréci , ob! itéré même l'orifice externe du
col utérin ; quelle que soit enfin là cause de cette résistance, si elle est énergique, les efforts des fibres du corps de l'utérus se portent surtout sur le point qui sépare ce corps du col ; d'un autre côté les parois de ce col et le segment inférieur du corps de l'organe sont fortement poussés, pressés et finissent par se rompre, et la solution de continuité est oblique ou plus souvent transversale. Elle est alors plus ou moins étendue; quand elle se prolonge beaucoup, elle peut contourner la base du col , le détacher en partie ou même en entier. C'e>t dans ce dernier cas qu'on a vu l'enfant violemment poussé vers le museau de tanche, lequel n'ayant pas voulu céder a été emporté par la tête qui en est restée coiffée; le col, en effet, se détache alors sur son point de jonction avec le corps.
Nous n'étendrons pas davantage ce que nous avons à dire sur les déchirures du col de l'utérus , car tout ce qu'il y a d'important à connaître au point de vue pratique ou a été traité en parlant des ruptures du vagin , ou sera exposé dans ce qui va être dit des ruptures du corps de l'utérus.
B. Ruptures du corps de Vutérus pendant V accouchement.
Causes prédisposantes. La diminution de l'épaisseur des parois utérines , le ramollissement , l'inertie, la paralysie ou l'inégalité dans la force des divers points de ces parois , certaines lésions vitales ou organiques : voilà les principales causes prédisposantes que nous avons à examiner
1° La diminution dans l'épaisseur des parois utérines affaiblit la résistance organique, et la force contractile place la matrice dans la nécessité de céder sous la pression qu'exercent sur elles les parties saillantes de l'enfant pendant les contractions nécessitées par l'acte de la parturition. Le défaut d'épaisseur des parois est, comme nous l'avons déjà fait entendre plusieurs (ois , une des causes les plus fréquentes , et des ruptures du vagin et des ruptures de l'utérus. Cet état d'amincissement n'a pas toujours la même origine. Ainsi il peut être originel , provenir d'une inégalité native de développement des parois utérines ; en un mot , consli-
tuer un vice de conformation. Il faut ce- 7 pendant noter que quelquefois l'amincissement attribué à un vice de conformation provenait de la pression d'une partie du fœtus pendant un travail laborieux ou prolongé.
2° La diminution dans la consistance des parois utérines avec état normal de leur épaisseur, ou même avec accroissement d'épaisseur des parois utérines ; ce ramollissement peut singulièrement aider les ruptures pendant l'acte de la parturition. Cet état pathologique aie plus ordinairement pour cause un état phlegmasique qui peut tenir lui-même à une cause spéciale , ou , ce qui arrive le plus fréquemment, elle a été déterminée par la pression ou autres violences exercées de la part du fœtus dont la position était vicieuse. L'inflammation dans ses débuts, au lieu de ramollir les tissus, leur donne une certaine consistance de plus qui ne les met pas, pour cela , à l'abri des ruptures, au contraire , car alors, comme le disait Dupuytren , ils sont plus friables.
La gangrène , provenant des mêmes causes , comme une certaine inflammation rend le tissu utérin plus mou , il ne faut alors qu'un léger effort pour en produire la rupture.
3° L'inertie ou la paralysie , Finégalité de contraction des parois utérines sont favorables à la rupture pendant les contractions de ces parois. Si une partie plus ou moins ét( ndue n'y prend pas part, elle supporte tout le poids de la pression du fœtus , et cède en se rompant. Celte non contraction d'une partie de l'utérus dépend de ce que chez quelques femmes cet organe n'est pas également organisé et contractile dans toute son étenaue Quelquefois c'est la pression exercée par quelque partie de l'enfant vicieusement placé , qui en empêchant la participation des points sur lesquels porte «ette pression , est la cause de la rupture. 4° Les altérations organiques donnent quelquefois plus d'épaisseur et de consistance au tissu de la matrice , mais en le privant de la faculté par laquelle cet organe entre en contraction.
« Il semblerait que les altérations qui augmentent la résistance organique des Parois utérines devraient préserver de
rupture les régions qui en sont affectées; quelques faits cependant prouvent que ces dispositions pathologiques , loin d'agir comme causes préservatrices , prédisposent au contraire aux ruptures , et que c'est vers elles, plutôt que dans les autres points plus minces des parois de la matrice, qu'ont eu lieu les accidents; et en réfléchissant, on s'explique comment H peut en être ainsi. En effet, la résistance qu'oppose la partie altérée est toute passive. Quelle que soit son intensité , elle a des bornes; elle est limitée, invariable. Qu'est-ce, en comparaison de la puissance active , incommensurable des contractions de tout le reste de l'utérus , dont l'action , aidée des contractions des parois abdominales , pèse pour ainsi dire de toute sa force sur la partie qui ne peut participera cette action générale? C'est la force d'inertie cédant à une force active. » (Duparcque, Mal. de la matrice , t. 11, p. 130)
Nous avons déjà expliqué ailleurs comment les déviations , les obliquités de la matrice, en changeant la direction des forces expultrices , et les dirigeant vers un point plus ou moins éloigné de l'axe du bassin, la résultante de ces forces n'étant pas au col , le point où elles se portent est dans un état de distension qui l'empêche de participer à la contraction générale. Ce point supporte donc passivement tout l'effort et se rompt. C'est ce qui a lieu dans certains cas de vices de conformation, dans celui, par exemple, d'utérus double , comme le prouve l'exemple que nous avons rapporté d'après Dionis. Les forces , les efforts d'expulsion s'épuisant contre les voies naturelles alors déviées, réagirent sur un point plus ou moins opposé, et produisirent l'accident dont il est question.
Causes déterminantes. A la rigueur, on ne devrait citer ici qu'une cause déterminante, puisqu'il s'agit des ruptures actives; cette cause, c'est la contraction utérine destinée à 1 expulsion du fœtus. Mais, si ce fœtus ne peut pas plus être considéré ici que dans le cas de rupture dans l'état de grossesse , s'il ne peut pas être envisagé comme cause déterminante, on peut lui attribuer un rôle ; il peut , en effet, aider singulièrement les contrac-
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tions utérines dans leurs effets les plus funestes. Le fœtus peut, par ses mouvements, favoriser la production de la rupture, ou bien il occasionnera le même accident par la résistance qu'il oppose aux contractions utérines.
Dans les deux cas, les parois de l'utérus se trouvent comprimées par lui et dans des dispositions favorables à l'accident en question.
Maintenant commençons par étudier les effets des mouvements de l'enfant ; nous nous occuperons ensuite des effets dus à la résistance produite par la masse inerte qu'il représente , quand il ne se meut pas.
Ici se reproduit nécessairement une hypothèse déjà combattue par nous avec les arguments d'un esprit sage et juste ( Murât). Cette fois nous nous servirons des arguments de M. Duparcque.
1° On a dit qu'en se roîdissant , en se redressant brusquement , l'enfant pouvait frapper avec assez de violence de ses pieds contre le fond de la matrice pour la percer. Mais si ce mouvement est opéré pendant l'état de repos ou de relâchement des parois utérines , la souplesse et l'extensibilité dont elles jouissent leur donneront toute facilité et toute latitude pour céder à cette violence en fuyant , en se distendant, enfin en se déplaçant.
« Ce mouvement a-t-il lieu pendant les contractions utérines ? La puissance extraordinaire de résistance qu'elles présentent alors aurait besoin , pour être vaincue, d'une violence bien autrement forte que celle qui peut résulter d'un mouvement , même convulsif, du fœtus. Et puis, comme l'ont fort bien objecté ceux qui n'ont pas adopté cette opinion» sur l'influence de l'enfant , il est impossible que celui-ci puisse exécuter des mouvements bien étendus pendant les contractions utérines, enchaîné qu'il est alors par les parois qui l'embrassent , le serrent et l'élrcignent de toutes parts. Nous nous rangeons donc volontiers, contre 1 opinion de Levret et de M . Egge (1 ) , au senti ment de Rœderer, de M. Deneux , etc., qui regardent les mouvements violents que l'enfant a présentés dans quelques cas de rupture , comme un résultat et
(î) Bibliothèque médicale, 1829, 1. 1, p. 94,
non comme la cause de cet événement.
Et , en effet , quand la mort de cet être suit de près la rupture , soit qu'il reste dans la cavité utérine ou qu'il soit chassé dans l'abdomen, des mouvements convulsifs précèdent ordinairement de quelques instants cette terminaison funeste.
» Toutefois , si dans l'état d'intégrité des parois utérines , les mouvements de l'enfant ne sont pas capables d'en provoquer la rupture , il peut n'en être pas tout à fait de même , lorsque cet organe présente quelqu'une des altérations prédisposantes de cet accident. Il se peut donc que dans les cas où on a cru que les mouvements de l'enfant avaient occasionné la rupture , cette cause ait pu y contribuer, si les parois de l'utérus étaient affectées , amincies ou ramollies ," par exemple ; mais comme on a négligé de relater, dans ces observations, l'état dans lequel était le point de la rupture , elles laisseront toujours au moins du doute dans l'esprit sur la nature des causes qui les ont déterminées.»
2° Voici des faits remarquables d'amincissement des parois abdominales qui font supposer l'influence de l'enfant sur la production de la rupture. Ces observations prouvent , en effet , que c'est sur les points où portaient les parties les plus saillantes de l'enfant qu'ont eu lieu l'amincissement et la crevasse de la matrice.
Obs. 1. Une femme arrivée au terme de sa onzième grossesse , après avoir eu des douleurs assez lentes pendant quatre heures , en ressentit une fort vive au côté gauche. Le pouls s'affaiblit , les douleurs cessèrent , il survint des syncopes , et la mort arriva au bout de deux heures. La gastrotomie pratiquée , on trouva un épanchemenl considérable de sang dans l'abdomen, et les extrémités inférieures de l'enfant passées à travers une crevasse située à la partie postérieure et inférieure gauche de l'utérus. Là les parois de cet organe n'avaient d'épaisseur que celle qu'auraient eue deux ou trois feuilles de papier appliquées l'une sur l'autre.
Obs. 2. Le rocteur Just. Fréd. Ling fait mention d'une matrice dont le fond était extrêmement épais, tandis que le côté droit , très-mince, était percé par les pieds de l'enfant.
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A ces observations on joindra le fait remarquable rapporté par Camper, d'une matrice qui était si mince, dit-il, qu'elle fut percée par les pieds de l'enfant.
Quand lenfant est cause passive , on attribue l'accident à son incompressibilité. « Pendant les contractions de l'utérus, les régions saillantes de cet enfant pressent contre les points correspondants des parois utérines , en proportion de la force de ces contractions et des obstacles que le fœtus éprouve lui-même à obéir, par sa réduction ou son déplacement.
» Les régions utérines ainsi pressées ne peuvent se contracter comme le reste de l'organe; ou bien , si le travail dure longtemps , elles se trouvent irritées , frappées d'inflammation , de sphacèle. Elles n'offrent dans tous les cas qu'une résistance toute passive ; et se trouvant soumises à la double action de pression directe et de traction excentrique , elles se rompent.
» Ce résultat peut être aussi favorisé par l'existence de l'une des altérations qui constituent les causes prédisposantes.
« Comme le plus ordinairement la position de l'enfant est telle que son plus grand diamètre est vertical , de manière que son extrémité pelvienne formant la partie la plus culminante correspond au fond de l'utérus; c'est aussi le plus souvent celui-ci qui vient se briser contre le fœtus; par !a même raison, c'est presque toujours les pieds qui s'échappent les premiers , et quelquefois seuls à travers la crevasse. Un grand nombre d'exemples présentent cette double circonstance. »
(Duparcque, t. n.)
Voici, pour terminer ce qui a rapport à l'éliologie , les conclusions du même auteur : 1° Les ruptures propres au travail de l'accouchement reconnaissent pour cause déterminante les contractions de l'utérus;
±> Ces contractions ne peuvent déterminer la rupture tant que les parois utérines sont dans leur état naturel sous le rapport de leur organisation, des dispositions anatomiques et de leur faculté contractile; en un mot, tant que tous les points de ces parois prennent également p: rt à ces contractions;
3° L'altération organique , physiolo- £ que ou pathologique de l'un des points
des parois utérines est donc une condition essentielle à la production de ces ruptures, quelles que soient et la violence des contractions et la nature des obstacles qui s'opposent à leur but , c'est-à-dire , l'expulsion du produit de la conception;
k° Ces altérations prédisposantes agissent en diminuant ou détruisant soit la résistance organique , comme le ramollissement, l'amincissement, soit la faculté contractile, comme l'inflammation , la gangrène , l'induration ou le squirrhe ;
5° Plusieurs circonstances que l'on a regardées comme causes déterminantes , telles que la position vicieuse du fœtus , son volume trop considérable , ses mouvements violents , n'ont d'autre influence sur la production des ruptures que de déterminer des altérations prédisposantes, et notamment l'inflammation et la gangrène. Ou bien ces causes n'agissent comme déterminantes plus ou moins directes que lorsqu'il existe des prédispositions, soit qu'elles les aient elles-mêmes produites préalablement , soit qu'elles dépendent d'autres et plus anciennes causes;
6° Lors même qu'il existe des altérations prédisposantes , les contractions de l'utérus ne peuvent en général déterminer de rupture que quand les eaux sont écoulées;
7° Enfin l'insuffisance de la plupart de ces causes prédisposantes et déterminantes , la nécessité que plusieurs concourent simultanément pour qu'il en résulte une rupture du corps de l'utérus pendant et par le travail de l'enfantement , la nécessité de toutes ces conditions, dis-je , explique pourquoi cet accident est très-rare en proportion du grand nombre d'accouchements laborieux qui paraissent présenter les circonstances les plus favorables à sa production.
Accidents produits par les ruptures du corps de l'utérus. Ces accidents, comme on le pense bien, sont analogues à ceux produits par les ruptures de l'utérus pendant la grossesse; à ceux qui surviennent dans les cas de ruptures du vagin pendant l'accouchement. Ainsi nous avons déjà parlé 1° du passage de l'œuf dans l'abdomen ; 2° du passage des viscères de l'abdomen dans la matrice; 3° de
RUPÏTRLS DK LA MATRICE.
lhémorrhagie et de ses effets. Tous ces accidents ont surtout été examinés avec détail en parlant des ruptures de lamatrice pendant la grossesse.
Ici ils sont beaucoup plus prononcés , le diagnostic en est donc plus facile. Nous reviendronssurdeuxde ces accidents; sur le passage des intestins dans la matrice et sur le passage de l'œuf dans l'abdomen.
A. Passage des intestins dans la matrice. Quant à cet accident, il est des données relatives au diagnostic et au traitement qu'il fautsavoir reproduire, parce qu'elles sont d'une grande importance. En effet, on verra par les faits que nous avons cités que toutes les fois qu'un accouchement aura présenté quelque chose d'insolite , quand surtout le moindre soupçon de rupture de la matrice pourra naître , cri devra, avec la main, examiner la matrice, parcourir son intérieur avec les doigts , afin de constater la rupture et surtout une complication grave de cette rupture avec la hernie intestinale. En effet, le passage d'une partie du tube intestinal est un signeunivoquede la rupturede lamatrice, et si on constate de bonne heure la préi sence de l'intestin dans la matrice, si on i se hâte de le réduire, la matrice revenant sur elle-même rétrécit, ferme môme la solution de continuité, ou bien la déchirure change au moins les rapports avec le tube intestinal, et non-seulement on ne i craint plus la chute de l'intestin, maison I peut espérer la guèrison de la malade. Voici deux observations confirmatives de ce que nous venons d'avancer; en même temps qu'elles prouveront les principes déjà émis, elles seront des arguments en faveur de ceux qui ont avancé que la rupture de la matrice, même pendant l'accouchement, n'est pas toujours un acci • dent mortel. Il faudra donc se rappeler ces faits quand on voudra établir le pronostic.
Rungius après avoir accouché une femme parla voie ordinaire, toucha trèsdistinctement les intestins à travers l'ouverture du fond de lamatrice; ce chirurgien repoussa les intesiins, et tint la main dans la cavité utérine jusqu'à ce que cet organe se fût assez contracté , et la déchirure assez rétrécie pour empêcher
qu'ils ne s'en dégageassent de nouveau.
La femme se rétablit parfaitement. [Inst. chirurg. pars secunda, p. 728. )
En portant la main dans la matrice pour détacher le placenta , Toutain Beauregard reconnut une rupturede ce viscère, et comprit qu'une grande portion d'intestin avait pénétré dans sa cavité. Après l'avoir fait rentrer dans l'abdomen, la matrice se contracta, et la perte, qui avait déterminé l'%ccoucheur à opérer la délivrance, n'eutaucune suite. La femme survécut un mois à la rupture. Il est même probable qu'elle eût pu être entièrement sauvée, si on l'avait soignée convenablement. {Ancien Jour n. de Méd.,t. lxxxix, p. 68.)
La réussite complète dans le premier cas, la réussite incomplète dans le second cas et qui aurait été un entier succès, si, comme on l'a noté, des soins consécutifs et bien entendus avaient été prodigués à la femme, ces deux faits enfin font ressortir les avantages de l'exploration de la matrice quand l'accouchement a été laborieux. Ces faits encore prouvent, comme nous l'avons déjà dit, que le pronostic des ruptures de l'utérus ne doit pas être empreint d'un fatalisme trop absolu. Le fait suivant, dans lequel on verra une issue tout à fait contraire à celle de la première rupture citée, fait encore mieux ressortir la nécessité d'explorer l'intérieur de la matrice, et de réduire les intestins qui ont pénétré dans sa cavité par la rupture de ses parois. En effet l'autopsie prouve, suivant nous, que chez la femme dont parle Perey lepère, il y aeurupturede lamatrice, passage des intestins dans la cavité de cet organe et étranglement de ces intestins par la matrice revenue sur elle-même.
a Une femme parvenue au terme de sa sixième grossesse en cinq années de mariage , s'est mise au lit après un dîner de famille dans lequel elle avait beaucoup ri et mangé. Elle dormit d'abord tranquillement, et fut éveillée au bout de quelques heures par des crampes, des douleurs atroces dans le bas-ventre et les lombes, accompagnées de vomissements. Elle appela aussi tôt Al. Percy le père, son parent; mais il ne put parvenir à la soulager. Vers les six heures du matin, les eaux de l'amnios s'évacuèrent. La matrice se con-
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tractait avec violence sur le corps de l'enfant, sans que pour ce!a l'orifice en devînt plus mince et plus dilaté. Longtemps après , madame Percy , qui était restée auprès de la malade, aperçut qu'un des bras de l'enfant était sorti, engagé jusqu'à l'épaule, et tellement serré dans l'orifice, qu'il paraissait comme étranglé , ce qui l'engagea à rappeler son mari. Ce fut en vain, à son retour, qu'il chercha le bras qu'on lui avait annoncé : il n'était plus dans le vagin, et il ne put même le retrouver en portant la main dans l'utérus pour terminer l'accouchement: ce qu'il était urgent de faire , car la matrice s était déchirée, et l'enfant allait en sortir et pénétrer dans l'abdomen. L'accouchement fut terminé en peu de temps ; mais au lieu de la tranquillité qui semblait devoir le suivre , les accidents continuèrent et parvinrent même à un plus haut degré d'intensité qu'auparavant. Plusieurs médecins furent appelés ; on eut recours aux saignées , aux mixtures , aux potions , aux opiatiques, et rien ne procura de soulagement. La matière d<s vomissements était alors d'une odeur infecte, comme dans une hernie étranglée et menacée de gangrène. La malade mourut vingt-deux ou vingt- Irois heures après le début des premières douleurs , et fut ouverte le jour suivant
» Tous les viscères abdominaux étaient dans un état de gangrène et de pourriture trés-avancée. Deux circonvolutions d'intestins S'étaient insinuées dans la matrice par une rup ure qui se trouvait à sa partie postérieure, supérieure et latérale gauche, à un travers de doigt de la trompe; elles formaient, dans la cavité de ce viscère, une tumeur dans laquelle on ne reconnaissait aucune partie. Le sang , les excréments, les tuniques des intestins, et peutêtre quelques restes de l'arrière -faix avaient été confondus par la gangrène.
Avant de fendre la matrice, on essaya d'en retirer les anses intestinales; mais elles se déchirèrent et laissèrent apercevoir quatre orifices assez distincts. La matrice contractée sur elle même , égalait encore en volume la forme d'un chapeau ordinaire. Elle était allongée à l'endroit de la rupture, comme si elle s'était avancée au devant des intestins, qui s'y étaient incarcérés et étranglés de la manière la plus
étroite. Cette rupture, qui devait avoir été très-large avant la contraction de l'utérus, était au plus d'un diamètre propre à admettre le doigt au moment de l'ouverture. » (Voyez la thèse de M. Deneux, page 53. )
B. Passage de l'œuf dans l'abdomen.
L'œuf, c'est-à-dire le fœtus et ses annexes, le tout peut passer dans l'abdomen > par la rupture de l'utérus ; quelquefois ce n'est qu'une partie de l'œuf , l'autre reste dans l'utérus, et, de cette partie restée dans l'utérus, une appendice peut faire saillie dans le vagin. L'abdomim, la matrice et le i vagin peuvent donc loger, en même temps, chacun une partie de l'œuf. Le plus souvent ce sont les membres et les membres i in érieurs qu'on rencontre dans l'abdomen, quand il ne s'y trouve qu'une partie • de l'œuf; la tète alors peut être encore • contenue dans la matrice, quand c'est dans i les premiers temps de l'accouchement qu'a i eu lieu la rupture. Si , au contraire , , c'est à une période avancée de l'accou- • chement , la tète peut être engagée dans l. le petit bassin , être parvenue dans le vagin où elle est retenue, et cependant les i pieds sont dans le ventre. Comme la tête peut alors être étranglée par le col de l'utérus, c'est-à-dire par l'ouverture nor- maie , cette même partie peut être b étranglée par les bords de l'ouverture ! anormale de la déchirure.
Le placenta peut être entièrement sorti i par les voies naturelles , tandis que le i reste de l'œuf est passé dans l'abdomen i parla voie anormale, parla déchirure.
Enfin tout l'œuf peut entièrement rester et comp.'étement entrer dans la matrice maigre un; grande rupture En effet une i pariie à large surface du fœtus peut se présenter à la déchirure qu elle ne peut franchir soit à cause de la trop grande disproportion qui existe entre cette partie de l'œuf et les diamètres de la déchirure, soit parce que les contractions de l'utérus ayant cessé , l'œuf n'a pu être chassé ni par la voie normale, ni par la déchirure. Il n'en est pas de même quand la rupture est due à une violence extérieure, à une très-forte pression de l'abdomen, pression qui se continue un peu alors ; en effet , la même force qui a produit la rupture , en
RUPTURES DE LA MATRICE
continuant d'agir, tend à rapprocher les parois de l'utérus, à diminuer sa capacité, à agir enfin comme une violente contraction, ce qui chasse le fœtus dans l'abdomen. Nous avons déjà dit qu'il pouvait être chassé en entier dans cette cavité.
Diagnostic. Nous n'avons que quelques mots à ajouter ou pour mieux dire à répéter pour établir le diagnostic , car, dans l'article précédent , les signes de la rupture de la matrice ont été exposés et étudiés. Nous ferons remarquer qu'ici on les trouve plus tranchés encore , ce qui facilite singulièrement le diagnostic : en effet , ayant déjà établi que plus on s'éloigne du commencement de la grossesse , plus on a de facilité pour établir les signes de la rupture de la matrice , on conçoit qu'au moment de l'accouchement , le diagnostic soit facile. Parmi ces signes , on doit noter une douleur aiguë , déchirante , éclatant tout d'un coup dans un point fixe des parois de la matrice. Le bruit de la déchirure pourrait être entendu, non-seulement par la femme, mais par les assistants. Nous avons déjà dit ce que nous pensions de cette exagération. La femme a la sensation qu'elle éprouverait si un corps lourd tombait sur son ventre ; il y a aussi sensation incommode dans la région abdominale. Après ces phénomènes, apparaissent les symptômes dus au trouble de l'innervation, tels que : pâleur, lipothymies, hoquet, vomissement.
Il y a aussi un sentiment d'engourdissement dans l'abdomen, qui est lui-même suivi d'une douce chaleur occupant cette région : en général , la douleur de la déchirure et les autres phénomènes que nous avons indiques semblent faire taire les douleurs de la parturition.
Le globe utérin peut présenter quelques inégalités; le fœtus, en tombant dans l'abdomen, en augmente le volume, en change surtout la forme , il y a sur divers points des bosselures, des inégalités qui font perdre à l'abdomen sa sphéricité normale. On peut en imprimant de légers mouvements à la tumeur lui faire éprouver quelques changements et la promener pour ainsi dire dans la cavité abdominale. Ces mouvements seront très-appréciables à la mère , et on les éprouvera plus forts
dans des points du ventre où elle n'avait pas coutume de les sentir.
Même, après les ruptures pendant l'accouchement, ces symptômes sont loin d'être constants , et quoiqu'ici le diagnostic soit plus facile que dans les cas de rupture pendant la grossesse , cependant il peut encore y avoir de l'incertitude. Ainsi les femmes peuvent rester dans un état apparent de calme et de tranquillité et périr subitement d'une déchirure de la matrice, sans qu'aucun symptôme un peu caractéristique se soit manifesté. Delamotte et Barton ajoutent « que la plupart des femmes qui meurent pendant le travail de l'enfantement, non délivrées, sans qu'il se manifeste aucune perte remarquable , et quand la tète ne bloque pas pour ainsi dire l'orifice delà matrice, succombent à la rupture de cet organe. »
(Delamotte , t. n ; Barton , p. 11.)
Traitement. Ce que nous avons dit du traitement des ruptures de l'utérus pendant la grossesse, est applicable, en trèsgrande partie, au traitement des ruptures dont il est question ma ntenant.
Ainsi nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit sur le traitement médical. Pour ce qui est du traitement chirurgical, nous avons à revenir sur certains points déjà traités, à entamer une question nouvelle ; nous avons enfin à apporter des faits qui confirment ce qu'on peut dire de favorable à la gastrotomie. Ici mieux et plutôt que dans les cas de ruptures pendant la grossesse, la médecine opératoire est applicable , car le diagnostic est beaucoup moins obscur et les indications beaucoup plus pressantes. En effet, c'est un accouchement qu'il faut absolument terminer, et terminer avec le plus de promptitude possible. C'est l'œuf, le corps étranger, qu'il faut extraire ou par la voie naturelle ou par une voie artificielle.
Quand on le peut, ou préférera extraire l'œuf par la voie naturelle. Ainsi., s'il y a un commencement de dilatation du col, on devra l'augmenter afin de pouvoir introduire la main dans la matrice et saisir lenfant. Si le col résiste , soit parce que sa dilatation n'est pas sufïîsamment avancée , soit par une cause mo'bide qui aurait enduré les tissus qui le composent , on devra , au lieu d'employer la di-
MALADIES DES FEMMES
latation forcée comme le conseillerait le célèbre chirurgien de Lausanne, on devra employer le dèbridement multiple dont nous avons si souvent parlé etdont M. Duparcque fait le plus grand cas, tout en oubliant de citer à qui il doit les préceptes qui ont été formulés sur cette opération. Il est bien entendu que si des difficultés se présentent encore, comme on ne peut compter sur les contrations de la matrice , qui d'ailleurs pourraient alors être dangereuses , on devra faire la version ou appliquer le forceps le plus promptement possible. Ce dernier parti est toujours le plus convenable quand il s'agit d'une présentation de la tète.
Les opérations à pratiquer ne sont pas bornées à des actions sur la matrice ; on agit aussi sur l'enfant et on doit le faire avec promptitude, quand on peut penser que c'est lui qui a été la principale cause de la rupture ou qu'il constitue la princicipale difficulté à la terminaison prompte de l'accouchement. Ainsi l'enfant peut, par son trop grand volume, par une maladie, par un vice de conformation, l'enfant peut devenir la cause de la rupture de la matrice , en l'obligeant à des efforts inouïs; il peut ensuite créer le principal obstacle à la terminaison de l'accouchement artificiel nécessité par la rupture utérine. Eh bien! dans ces cas, on devra agir sur lui. On devra le faire sans balancer si on a la certitude de sa mort. Si cette certitude n'est pas acquise par le praticien qui peut cependant constater une difformité , une maladie qui implique une mort plus ou moins prochaine ; enfin, si l'enfant quoique vivant n'est pas viable, on est autorisé à praiiquer sur lui des opérations qui facilitent son extraction. Ainsi on ponctionnera la tète, l'abdomen dans des casd'hydropisie de ces cavitrs ; on agira avec le céphalotribe , ou avec l'instrument, l'espèce de ciseau de Dugès dans les cas où on sera réduit à la triste nécessité de morceler l'enfant.
Mais de pareilles opérations ne peuvent être tentées que quand l'enfant est encore contenu dans la matrice , car on ne se détermine à opérer alors que pour sauver la mère; or si on voulait agir sur l'enfant quand déjà il est dans la cavité même de l'abdomen et en contact immédiat avec les
viscères, on nemanquerait pas deblesser»
de contondre ou d'irriter assez ces organes pour donner lieu à des accidents d'une péritonite étendue, accidents qui sont presque toujours mortels. Ceci nous conduit à toucher à une des plus grandes difficultés pratiques.
Quand l'enfant est parvenu dans l'abdomen après avoir franchi l'ouverture anormale de la matrice, doit-on encore chercher à l'extraire par la voie naturelle? Il faut, pour répondre d'une manière un peu satisfaisante pour les praticiens, distinguer les cas où l'enfant n'est qu'en partie contenu dans l'abdomen, des cas où il y est entièrement, des cas enfin où l'utérus est complètement vide. Quand une partie de l'enfant est encore contenue dans cet organe, on cherchera à le ramener en entier dans son domicile primitif pour le déloger ensuite complètement en lui faisant suivre la voie normale. Cette pratique sera plus ou moins difficile selon le siège de la rupture, selon l'état du col. Ainsi si la rupture de l'utérus attaque le corps et que le col ne soit pas encore dilaté, les difficultés seront grandes, et ces manœuvres, si on veut les faire convenablement, ces manœuvres demanderont plus ou moins de temps, et on sait qu'ici il n'y a pas de temps à perdre. Si au contraire la rupture porte sur le col utérin ou empiète sur la partie supérieure du vagin , l'extraction de l'enfant par les voies naturelles est mieux indiquée parce qu'elle est peut-être plus réalisable, plus facile, plus prompte.
Quand l'enfant est, comme on le dit, complètement tombé dans la cavité abdominale, il y a dissidence parmi les accoucheurs. Ainsi Rœdcrer, Simon Douglas, M. Deneux pensent qu'il faut encore tenter l'accouchement par les voies naturelles. La main pénétrerait dans la matrice, passerait de là dans l'abdomen en franchissant l'ouverture produite par la rupture. D'autres praticiens non moins considérables par leur nom, leur talent, sont pour que l'on pratique la gaslrotomie dans les cas où i'enfant est complètement passé de la matrice dans la cavité abdominale. Ici encore on distinguera les cas, selon le siège de la rupture et selon les circonstances qui ont concouru à la pro-
ÏU'PTCRES DE IA MATRTCE.
duction de cette solution de continuité. Ainsi, si le corps de l'utérus est le siège de Ja rupture , la manœuvre sera plus difficile , plus longue, et par cela même moins admissible Si, au contraire, c'est le col ou lesegment inférieur de la matrice, il y aura plus de facilité pour la manœuvre qui sera par conséquent mieux indiquée; car ici la facilité , la promptitude dans l'exécution corroborent l'indication opératoire.
Quant aux circonstances qui ont pu contribuer à la production de la rupture et qui pourraient faire préférer la gastroomie àl'accouchementparles voies naturclles, ce sont : le volume trop considé- -able de l'enfant, la constriction squirrheuse du col utérin , le retrait de la mariée, le rétrécissent nt consécutif de la xevasse et l'étroitesse extrême des déroi ts du bassin. Il est évident que de papilles difficultés apportées à l'accouchenent par les voies naturelles doivent faire )référer la gaslrotomie. L'absolu étant 'ennemi le plus déclaré de la pratique , îous nous permettrons de distinguer encore. Ainsi, à la rigueur, il est des cas )ù on peut se trouver dans l'obligation l'adopter pour le même accouchement, )our l'extraction du même enfant, le )rocédé naturel et la gastrolomie. Il )eut arriver, disons mieux, il est arrivé me le corps de l'enfant est resté dans la natrice tandis que la tète est passée dans 'abdomen. Eh bien, l'extraction complète le l'enfant entier par les voies naturelles îst impossible , et par la gastrotomie celle extraction de l'enfant entier serait trop dangereuse. On peut, selon nous, combiner alors les deux procédés (il est bien entendu que l'enfant est mort). On peut , par la gastrotomie, arriver à la tètè et, si elle est étranglée par les lèvres de la solution de continuité, il vaut mieux alors agir sur l'enfant que sur la matrice; il vaut mieux le décapiter que de débrider l'ouverture accidentelle de la matrice. Une fois la tête enlevée on peut, avec la main, pénétrer dans la matrice par le vagin et extraire le reste de l'enfant par le procédé que nous appellerons ici naturel. Il est Ibien entendu qu'on aura constaté d'avance que le col est dilatable ou dilaté 'et que du côté du petit bassin il n'y a pas d'obstacle sérieux au passage de l'enfant.
Revenons maintenant à la gastrotomie.
Cette opération compte un certain nombre de succès. Ainsi on en trouvera des exemples dans vol. 1, Tram, of Island; dans vol. îv, Med. Bepert.new ser.;dans vol. xh, Traits, of London. Voici des observations détaillées qui prouveront d'une manière irrécusable les avantages qu'on peut obtenir de cette opération.
Nous recommandons particulièrement aux lecteurs la deuxième observation. On verra qu'une femme a éprouvé deux fois une rupture de la matrice . que deux fois la gaslrotomie a été faite avec succès et qu'un troisième accouchement s'est terminé naturellement.
Obs. 1. Rupture du corps de la matrice. Chute de l'enfant et du placenta dans la cavité abdominale. Le 4 octobre 1767, la femme d'un notaire du Mans , parvenue au terme de sa grossesse , perdit ses eaux. Thibault trouva l'orifice de la matrice à peine entr'ouvert; les douleurs ne commencèrent que dans la nuit suivante : vers les cinq heures du matin, on sentit que la tête de l'enfant se présentait. Sur les deux heures de l'après-midi, tout annonçait une prochaine et prompte délivrance.
Vers les deux heures et demie , la femme se plaignit d'une douleur singulièrement aiguë, mais passagère, vers la partie supérieure et latérale gauche du ventre , après laquelle Thibault ne put trouver ni l'enfant ni le placenta dans la matrice. 11 jugea dès lors qu'ils étaient tombés dans le ventre : il prévint la femme de cet accident et de la nécessité de se soumettre à la gastrotomie, opération qu'il pratiqua peu de temps après en présence de quatre de ses confrères. Il fit une incision du côté où la douleur aiguë s'était manifestée, et découvrit aussitôt la tète de l'enfant, dont le corps était couché transversalement sur les intestins , les pieds répondant au côté droit. Un des consultants en fit l'extraction ainsi que du placenta et du sang épanché , pendant que Thibault écartait avec ménagement les lèvres de la plaie et s'opposait à l'issue des intestins. On pratiqua trois points de suture, en réservant au bas de la plaie une issue convenable aux fluides qui | pourraient encore s'épancher, et on ap-
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pliqua l'appareil ordinaire. L'enfant était mort , et le cordon formait trois lours sur son cou. Si on eût pu opérer la gastrotomie aussitôt qu'on s'est aperçu de l'événement, au lieu d'attendre la convocation et la réunion des autres médecins et chirurgiens de la ville , peut-être l'auraiton eu vivant.
Le lendemain l'appareil fut levé : il était rempli de sang; on réduisit une portion d intestin qui s'était échappée entre le second point c!e suture et l'inférieur ; on en fit un quatrième dans l'intervalle de ceux-ci , on lia l'épiploon, qui s'était échappé par l'angle inférieur de la plaie, et on couvrit celle-ci d'un plumasseau chargé de baume d'Arcœus; le tout fut soutenu par des compresses et un bandage convenable.
Point de fièvre alors , mais vomissements fréquents , ventre fort tuméfié et douloureux Aucune évacuation ne s'était faite par le vagin, et les urines seules coulaient abondamment. Deux lavements sont administrés : la nuit suivante , évacuation. Les vomissements dès lors disparaissent.
Le quatrième jour, il y eut un peu de fièvre. Il parut au bas de l'hypochondre droit une tumeur considérable et douloureuse, qui diminua les jours suivants que les selles augmentèrent. La plaie était en bon état , et la suppuration commençait à s'établir. Le sang cessa de couler par cette voie, le septième jour. Des lochies abondantes , tantôt roussàtres et tantôt jaunâtres, parurent par le vagin , et les seins se tuméfièrent. La portion d'épiploon qu'on avait liée tomba le septième jour, et il y eut un peu de fièvre dans la soirée et le jour suivant, sans que l'état de la plaie en fût altéré en aucune ma-, nière. Celle-ci commença à se cicatriser dès le neuvième jour, et on coupa les points de suture le quatorzième; enfin la guérison fut complète le trentième.
{Ancien Journ. de Mèd., année 1768.)
Obs. 2. Gaslrotomie opérée avec succès deux fois sur la même femme, à l'occasion de ruptures utérines. La femme de Charles Dumont, vigneron à Saint-Jeande-la-Kue le , près d'Orléans , âgée de trente et un ans environ, d'une forte constitution, et à terme de son quatrième
enfant , ressentit les plus vives douleurs pour accoucher, le 8 août 1778 , depuis le commencement du jour jusque vers les huit heures du soir; mais, à cette époque, elles cessèrent immédiatement après qu'elle en eut éprouvé une dernière dont la force lui arracha un cri qui ef- I fraya les personnes qui l'entouraient , et la plongea dans une syncope. La sage- < femme non moins étonnée , voyant le sang i couler, introduisit la main dans la matrice , et fut bien plus surprise encore de n'y plus trouver l'enfant. La femme ayant cessé de souffrir, on attendit jusqu'au lendemain onze heures , et voyant que les syncopes devenaient plus fréquentes, que le pouls était convulsif , et que les* extrémités se refroidissaient, on eut recours à M. Lambron , professeur et démonstrateur aux écoles de chirurgie d Orléans. Il introduisit la main dans la matrice , et reconnut que l'enfant n'y était plus , et était passé dans le bas-ventre. Il remarqua aussi que la saillie du sacrum rétrécissait l'entrée du bassin. Il proposa la gastrotomie ; mais on voulut avoir 1 avis de M. Theiseneau , chirurgien d'Orléans, et l'opération ne fut pratiquée que sur les deux heures de l'après-midi , en-i viron dix-sept heures après la rupture.
Le lendemain de l'opération , l'appareil paraissant très-serré, ce qui fit craindre que les matières ne fussent retenues dans le ventre par la trop grande approximation des bords de la plaie, on coupa le point de suture inférieur pour leur donner issue ; mais il n'en sortit environ qu'une cuillerée. Le deuxième et le troisième jour n'offrirent rien de remarquable. Aucun écoulement ne se faisant par la plaie , on supprima la bandelette effilée. Le quatrième , les lochies commencèrent à paraître ; elles étaient noirâtres et d'une odeur désagréable ; la malade n'ayant pas encore été à la garderobe , on lui administra un lavement qui produisit l'effet qu'on en attendait. Le cinquième , la tuméfaction et la sensibilité du ventre déterminèrent à couper lefi deux autres points de suture. On ne mil' sur la plaie , qui était alors très-sèche . que de la charpie , des compresses , el une flanelle trempée dans une décoctior èmolliente. Le sixième jour, l'apparei.
RUPTURES DE LA MATRICE
était chargé d'une grande quanti lé de pus sanicux et fétide. Les bords de la plaie des téguments étaient écartés de trois travers de doigt ; le tissu cellulaire des environs était comme gangrené, tandis que les parties charnues paraissaient bien réunies. On fit des fomentations avec une décoction de persicanc dans du vin blanc , qu'on anima d'un peu d'esprit de vin camphré. Le douzième jour, la plaie était belle et vermeille. Les lochies étant putrides et de mauvaise odeur, on fit des lotions dans le vagin avec la même décoction. Jusqu'au vingt-septième jour les lochies se montrèrent plus abondantes et de meilleure qualité. Le ventre se détendit , et cessa d'être douloureux ; le sommeil et l'appétit revinrent. La malade semblait enfin toucher au terme de sa guérison ; mais dès le 28 , ces heureuses dispositions disparurent, et de nouveaux accidents s'annoncèrent avec plus de danger que les premiers. De vives douleurs se firent sentir dans toute la région hypogastrique. Le 29, on y découvrit une tumeur de la grosseur du poing , qui s'ouvrit spontanément quatre jours après , et qui rendit abondamment un pus sanguinolent de mauvaise odeur. Une escarre gangreneuse parut au même en- Idroit. L'ulcère qui succéda à sa chute , Ipansé avec de la charpie sèche , fut parfaitement cicatrisé dans l'espace de quinze Ijours.
Pendant le traitement de cet ulcère , la
'malade rendit plusieurs vers strongles
vivants par la bouche et le fondement. Il
en sortit également dix-huit du foyer de
«l'abcès , et huit par le vagin. Malgré cet
| accident , la femme se rétablit au point
qu'elle put se livrer aux travaux de la
campagne au bout de six semaines , à
l compter du moment de l'opération.
Les mamelles , qui ne s'étaient pas tu- ' méfiées dans le cours du premier mois , s'engorgèrent ensuite de lait.
Cette femme redevint enceinte. Le 1 30 décembre 1779 , elle fit appeler M. Lambron. Elle n'avait alors que de i faibles douleurs, mais les eaux s'écou- ! laient. A dix heures du matin , orifice de , la matrice entr'ouvert, la tête de l'enfant se présente. Les douleurs augmentèrent} mais au moment où la plus vive
se faisait sentir, cette infortunée annonça par un cri singulièrement aigu que son ventre se déchirait. Elle tomba en syncope , et les douleurs discontinuèrent. On sentit l'enfant fuir <ie l'utérus déchiré. La gastrotomie fut pratiquée au bout de quelques instants.
Le ventre était excessivement douloureux , et l'enfant ne se manifestait pas plus d'un côté que de l'autre. M. Lambron se décida à opérer du côté droit, présumant que la matrice s'était déchirée au même endroit que dans l'accouchement précédent ; il fit une incision à un travers de doigt et en dehors de la cicatrice résultant de la première opération. Le péritoine étant ouvert , il n'aperçut que l'utérus et les intestins , dont plusieurs circonvolutions étaient adhérentes à la cicatrice ancienne. Il détruisit avec tout le soin possible celles de ces adhérences qui s'opposaient à son but , et il plongea la main dans le côté gauche du ventre en passant au-devant de la matrice , pour aller prendre les pieds de l'enfant qui était couche le long des vertèbres de sa mère ; il en fit l'extraction , de même que du placenta et du peu de sang qui s'était épanché dans i'abdomen. Cet enfant donna quelques signes de vie pendant une demi-heure , mais on ne put le conserver. M. Larnbron n'a pu reconnaître dans le cours de cette opération le lieu où la matrice s'était déchirée. Il réduisit les intestins qui étaient sortis ; il pratiqua la suture en commençant par l'angle inférieur de la plaie, dont il ne rapprocha les bords qu'à la distance de deux lignes , pour conserver une issue au sang qui pourrait encore s'épancher.
Il la cou\rit de compre ses imbibée; de vin chaud. Beaucoup de sang sortit par cette ouverture pendant les quatre premiers jours. Au sixième jour, la suppuration était bien établie , et les bords étaient vermeils , mais enllammès. On coupa les points de suture : on s'aperçut que la membrane extérieure des intestins suppurait , et que les bourgeons charnus qui s'élevaient de la surface dénudée se réunissaient à ceux des parties voisines.
L'accident qui avait exigé la gastrotomie, et ce te opération elle-même, n'eurent que les suites d'un accouchement
MALADIES DES FEMMES
ordinaire. La femme dormit pendant plusieurs heures dès la première nuit, et ne ressentit que peu de douleurs dans le bas-ventre durant les sept ou huit premiers jours ; encore purent-elles être regardées comme des tranchées utérines.
Les lochies coulèrent librement dès les premiers instants par les voies naturelles : elles étaient d'un rouge pâle et sans fétidité. Les seins s'étaient tuméfiés le quatrième jour : le mari teta sa femme , et continua de le faire pendant trois semaines. Première selle le huitième jour.
La guérison fut prompte et complète.
Enfin , cette femme étant redevenue grosse encore après cette seconde opération , dont elle ne ressentait aucune incommodité, accoucha naturellement, le 31 août 1781 , d'un enfant bien portant , mais très-petit. (Duparcque, Maladies de la matrice , t. n , p. 284.)
Môle.
On a décrit sous ce titre toutes les tumeurs si diverses qui se développent dans la cavité de la matrice et même dans l'épaisseur de ses parois , les hydatides , les polypes, les corps fibreux , etc., etc.; en sorte que le mot môle présentait à l'esprit tout le vague de son acception étymologique. D'autres auteurs, à l'exemple d'Hippocrate, restreignant la signification de ce terme , ne l'appliquent qu'au produit imparfait et dégénéré de la conception. C'est sans doute beaucoup plus judicieux; mais alors l'affection appartient et retourne directement à la pathologie de l'œuf, et nous n'avons pas à nous en occuper ici. D'ailleurs, c'est pour mémoire que nous avons placé ici cet article.
Corps étrangers de la matrice.
On observe rarement dans la matrice des corps qui viennent réellement du dehors, de véritables corps étrangers dans la rigoureuse acception du terme. Des projectiles peuvent cependant se trouver dans cet organe; on pourrait y laisser de la charpie dans les tamponnements; cependant les faits de cette nature ne sont
pas assez nombreux pour fournir matière a un article. Ce que nous avons à dire sur cette partiede l'histoiresera mieux groupé sous le titre de pierres de la matrice.
S 1. Pierres de la matrice.
Existe-t-il réellement des pierres dans la matrice ? Si on ne consultait que l'opinion des anciens, la réponse serait fa- i cile à faire ; mais dès qu'on examine i les faits sur lesquels elle repose, on tombe i dans une complète incertitude. Ce qu'ils donnent sous ce titre sont tantôt des cal- I culs qui, rendus ou extraits par la vulve, pouvaient venir de la vessie et quel- I quefois du rectum; tantôt des produits solides qui , développés dans la cavité utérine , ne sont pas nettement caractérisés. Cette double cause d'erreur à fégard de l'origine ou du siège d'incubation de ces concrétions et à l'égard de leur nature se retrouve dans presque tous les auteurs depuis Hippoct ate jusqu'à Louis. En voici un exemple tiré du père de la médecine lui-même :
« Une jeune servante sentait des douleurs fort vives, toutes les fois qu'elle souffrait les approches d'un homme, et elle ne devint jamais enceinte. Elle mangea indiscrètement, à l'âge de soixante ans, une grande quantité de poireaux; quelques heuresaprèselle sourTritcruellementdes douleurs aussi violentes que le sont celles de l'enfantement. Dans une de ces douleurs, plus fortes que les précédentes, elle sentit quelque chose d'inégal qui se présentait à l'orifice de la matrice. Elle tomba en défaillance ; et dans cet état une femme lui tira par lintroduction de sa main une pierre de la grosseur du peson d'un fuseau ; les douleurs cessèrent par la sortie de ce corps, et depuis, cette fille jouit d'une santé parfaite (1). »
A. Paré accepte ce fait sans le commenter ; c'est le seul qu'il cite : il n'a fourni à ce sujet aucune observation qui lui soit propre. Louis soutient également l'authenticité de ce fait. Et comme nous combattons In manière de voir de cet homme illustre, c'est sa traduction que nous avons copiée.
(i) Libr. 5, de Morb, vulg., sect. 7,
CORPS ÉTRANGERS DE LA MATRICE
D'abord c'est sur la foi de deux femmes qu'Hippocrate nous a transmis cette histoire. Les souffrances du coït ne se rattachent-elles pas aussi bien à un calcul vésical? Quelle idée peut avoir des douleurs de l'enfantement une fille qui n'a jamais été mère ? Elle sentit quelque chose d'inégal qui se présentait à l'orifice de la matrice. N'est-il pas évident que le mot de matrice est mis au lieu de celui de vulve, et que les femmes d'alors parlaient comme celles d'aujourd'hui ! Sans cela, comment la malade aurait-elle senti et désigné avec tant de précision la présence du calcul au col 1 de l'utérus ? Comment sa compagne aurait-elle été l'y saisir ? D'un autre côté , Louis range parmi les concrétions calculeuses de la matrice des masses solides contenues dans l'intérieur du viscère, mais qui mériteraient une tout autre dénomination.
- « Une femme âgée de cinquante-sept ans, mourut d'un asthme au mois de janvier 1725. Elle n'avait eu qu'un enfant dont elle était accouchée vingt-sept ans auparavant. Elle s'était plaint pendant quelques années d'une fréquente difficulté d'uriner et d'aller à la garde-robe et d'une pesanteur continuelle sur les parties de la génération. On l'ouvrit et on trouva, en examinant le bassin, une substance osseuse très-considérable qui y était tel- I lement unie qu'elle ne paraissait faire f qu'un seul et même corps avec elle. En \ détachant cette masse M. Hody remarqua r qu'elle n'était ossifère que dans l'épaisseur ! d'une pièce de vingt-quatre sous ; et im- ; médiatement au-dessous de l'ossification, c'était de la chair ferme, dont la dureté diminuait à proportion qu'elle approchait du centre de cette masse. » (Ibid.)
C'était là un polype dont le pédicule s'était rompu et dont l'ossification avait marché de l'extérieur à l'intérieur. Nous avons choisi ce fait comme le type de ceux qui ont pu en imposer pour des calculs utérins.
Ce sont des cas pareils, c'est la confusion qui règne dans les meilleurs écrits |sur cette matière, qui ont inspiré à M. Roux les lignes suivantes :
« Tous les faits rassemblés dans le mémoire de Louis se rapportent à des tu-
meurs polypeuses de la matrice passées à l'état osseux: et je pense que tout ce qu'on sait, tout ce qu'on a dit sur les prétenduscalculs utérins doitêtre appliqué à ces tumeurs ainsi dégénérées, et dont la pétrification n'a absolument aucun rapport avec la formation des calculs dans diverses parties du corps. Elles se détachent par suite de l'espèce de dépérissement et de mort lente qui accompagne le passage à l'état osseux ou pierreux, semblables aux dents, aux poils et aux cheveux qui tombent à mesure que la vie y devient plus languissante. Je trouve surprenant qu'on ait été si longtemps dans Terreur à cet égard et qu'on ait ainsi méconnu le vrai caractère de ces concrétions. » (Mélanges de chirurgie et de physiologie, p. 115 et passim.)
A nos yeux ce* chirurgien s'est trop avancé en effaçant l'article calculs utérins du cadre nosologique. Boyer l'avait bien senti, car en citant les conclusions du travail de M. Roux, il les atténue, les resserre en quelque sorte en disant : les pierres de la matrice ne sont le plus souvent que des corps fibreux ossifiés. »
(Boyer, t. x, p. 563.)
Ces mots soulignés corrigent l'opinion trop exclusive de M. Roux et la placent dans le vrai : les calculs utérins sont une maladie extrêmement rare, mais incontestable ; nous espérons le démontrer.
Sans tenir compte de l'observation d'Hippocrate, on a cru long-temps que les voies urinaires étaient le siège unique des concrétions salines. C'est Kentmann qui fit voir le premier qu'il s'en forme ailleurs. On en rencontra dans l'appareil excréteur de toutes les glandes, du foie, des glandes salivaires et lacrymales et même du testicule, dans les vésicules séminales (Meckel). Si l'on conçoit mieux la formation de ces dépôts dans des canaux continuellement baignés par des liquides chargés de sels, que dans la matrice, il n'en est pas de même de ceux que nous allons passer en revue : assurément c'est l'ordre qui paraît le plus en dehors des lois qui président ordinairement aux développements de ces corps étrangers au sein de l'économie, nous voulons parler de ceux qui s'engendrent dans l'épaisseur des tissus. Morgagni et Zinn en ont observé " 20
MALADIES DES FEMMES
dans l'intérieur de l'œil ; Halleret Scarpa ont trouvé cet organe presque entièrement pétrifié. (Scarpa, Traduction dcLéveillé, t. 2, p. 120). On en a découvert dans les muscles lombaires d'un cerf autour d'une balle qui servait de noyau (Godon, Journal général de médecine, tomex, p.
233); dans les parois du cœur (Meckel), dans le le tendon du jambier antérieur, (Eller, Académie de Berlin, 1755) , dans la glande pituitairc (Vicq-d'Azyr), etc., dans l'épiploon (Double , rapport à l'Académie de Médecine , sur un mémoire de M. Delens.), etc.
Mott en a compté plusieurs douzaines dans le scrotum qui descendait jusqu'au milieu de la cuisse. {Journal of the med. and phys. scienc. , 1827, n° 10.)
Notez bien que nous ne citons que les exemples dont la valeur est garantie par la clarté de la description ou par le nom de l'observateur.
Pourquoi un phénomène qui se montre dans lespoints les plusdéfavorablcs, ne se reproduira-t-il pas dans l'utérus? Estce donc le seul viscère tapissé d'une muqueuse qji le présente ? Les calculs de l'intestin ne sont-ils pas une condition normale chez certains animaux, accidentelle chez l'homme, où ils ont quelquefois déterminé la mort par l'occlusion du tube digestif? Les amygdales n'en sont pas exemptes (Monro). Une fille, après avoir éprouvé une hémicranic violente, en fut guérie quand elle eut rendu par le nez une grande quantité de pierres. Elle les rejetait dans les secoussesde réternùment. Ces concrétions analysées par Geiger, étaient composées d'albumine , de mucilage, de graisse , d'osmazome , de phosphate , et de carbonate de chaux et de magnésie, de soude, de muriate de soude etd'oxide de fer; elles avaient déterminé la suppuration des fosses nasales (Heïdelbergen kiinischc annalen). Enfin Dance a rencontré « dans la fosse nasale droite , une concrétion pierreuse, de quinze lignes de diamètre en tous sens, creusée à sa parlie inférieure d'une petite cavité, remplie d'un mucus épais d'une odeur infecte »
(Jrch. gén. de méd.y t. xix, 2e série, p. 28). Ce calcul était libre, puisqu'il baignait dans le mucus. » Pourquoi repousser comme invraisemblable l'existence d'un
corps analogue développé avec des conditions identiques dans la matrice? N'at-on pas trouvé plusieurs fois des pierres dans l'utérus des animaux?
« M. Boile a communiqué à la société royale une lettre par laquelle on lui donnait avis d'un monstre né à Lunnington, dans le comté de Hampshire.
» Un boucher ayant tué une vache trouva qu'elle était pleine d'un veau qui ; commençait à avoir du poil. Ses jambes de derrière n'avaient point de jointure et i ses pieds étaient partagés comme les griffes d'un chien. Sa langue était triple et de la manière qu'on nous dépeint celle de Cerbère , une dans le milieu de la i gueule , et deux autres aux deux côtés. Entre les jambes de devant et celles de derrière, il y avait une grosse pierre sur laquelle il était posé; cette pierre s'est i trouvée peser vingt livres et demie. Sa i couleur est grisâtre comme celle d'une espèce de pierre de taille qu'on appelle communément grison. La superficie en i est inégale et remplie de petites cavités. Quand on la rompt, on y voit de petits i grains de pierre d'une figure ovale, et alors sa couleur est mêlée de veines jaunes et i noirâtres qui la traversent. Le docteur i Hanghtein de Salisbury garde curieusement cette pierre dont il a envoyé une partie à M. Boile qui l'a fait voir à la i société royale. » (Extrait du journal d'Angleterre. — Voy. Journal des savants, janvier , 1666, p. 40.)
Cette observation qui porte un peu le i cachet du temps, et où perce l'amour du ■ merveilleux qui régnait alors , n'en présente pas moins avec netteté le seul côté qui nous intéresse : une pierre énorme renfermée dans la matrice de la vache et compatible avec l'existence d'un fœtus dont elle a peut-être occasionné les difformités. Le calcul, surtout, observé par des savants est d'ailleurs décrit avec des détails qui sont un élément d'aulhenticité.
Enfin, nous l'avons déjà dit, n'en a-ton pas trouvé dans l'appareil généraleur i de l'homme? Y a t— il donc une dislance infranchissable entre un calcul des vésicules séminales et un calcul delà matrice? N'est-il pas impossible, au contraire que deux faits se touchent de plus près?
Ce paragraphe portant sur un point lili-
CORPS ÉTRANGERS DE LA MATRICE
gieux, n'a encore été qu'une discussion à moitié historique, il faut bien établir l'existence d une chose quelconque avant d'en essayer la description. C'est la tâche qui nous reste et dans laquelle nous allons faire entrer le dernier et le meilleur élément de démonstration, les observations.
Causes. La cause de cette aberration de sécrétion réside-t-elle dans la composition du sang sur lequel opère l'organe sécréteur? Mais alors pourquoi le même phénomène ne se présenterait-il pas dans toutes les parties à la fois , puisque toutes reçoivent le même sang? Serait-ce que chaque appareil serait chargé de séparer de ce liquide quelques éléments spéciaux dont lui seul trahirait l'augmentation, ou enfin la matière sur laquelle il s'exerce étant la même , est-ce l'instrument dont l'action se déprave ? Mais ce sont là des questions générales heureusement aussi inutiles que difficiles à résoudre. Il serait plus important de savoir sous quelle influence l'affection se produit, et c'est ce qu'on demanderait en vain à l'analyse des cas que possède la science.
Nous avons vu qu'une enfant de cinq
■ ans en avait été atteinte , ainsi qu'une
vieille femme de soixante-douze ans;
les âges intermédiaires ne sont pas plus
! respectés.
Enfant, adulte, vierge ou non, stérile ou mère, la femme n'en est exempte dans aucune des phases de la vie. On va jusqu'à citer des cas, à la vérité peu concluants, [OÙ la grossisse et un accouchement heureux n'auraient pas été incompatibles avec ces calculs. On n'ignore pas que si le plus souvent les polypes utérins empêchent la conception ou provoquent 1 avortement, ils n'offrent parfois ni l'un ni l'autre de ces inconvénients. Mais nous le répétons, nul fait bien observé n'établit ici cette exception.
Caractères an atomiques. L'anatomie pathologique de cette lésion se divise en deux chefs, les calculs et l'état du viscère qui les contient.
Les calculs, à part un seul qui siégeait !dans l'épaisseur même du tissu de l'utérus, sont libres dans la cavité ou adhé- ' rents à ses parois. Leur volume varie depuis celui d'une poussière sablonneuse
(Portai, Ann. mêd.y t. y, p. 532), jusqu'à celui d'un œuf d'oie.
« Une dame que le développement de l'abdomen et la suppression des règles avaient rendue asthmatique, devint ascitique avant dix années et quitta la terre pour aller au ciel.
» On trouva, à l'autopsie, une grande quantité d'eau dans le ventre, et dans le foie deux calculs dont l'un, chose étonnante, pesait douze livres et l'autre seize.
» On trouva aussi dans la matrice une pierre de quatre livres. » (Blanchardi, Anat. prat.^. 288) Leur nombre s'élève depuis un presque jusqu'à l'infini. Michel IViorus en a trouvé 32 qu'il employa en thérapeutique. Quand ils sont solitaires, ils ont une surface rugueuse, plus ou moins moulée à la forme de la matrice ; multiples, ils sont arrondis ou taillés à facettes. Tantôt durs, tantôt mous et friables, ils n'ont point encore été analysés.
Ils séjournent ordinairement dans la matrice sans l'offenser sensiblement, d'autres fois ils l'ulcèrent et s'ouvrent une issue par le vagin ou par le rectum.
« Une dame sentait depuis long-temps une pesanteur à la matrice : et il y avait trois ans qu'elle y souffrait des élancements avec un écoulement blanc qui ne discontinuait point. Six semaines avant sa mort qui arriva le 17 mai 1744, on lui tira avec des pinces à pansement un corps étranger qui s'était présenté au vagin.
Cette concrétion qu'on fit voir à M. Levret, était grosse et figurée comme un œuf de poule, sa consistance était plâtreuse. Le lendemain on fit encore l'extraction d'un corps de même nature, mais plus petit. La consistance peu solide .de ces concrétions semble montrer qu'elles n'étaient pas très-anciennes ; mais ce qui le prouve le mieux, c'est que la malade a eu plusieurs enfans avant de sentir des douleurs à la région de la matrice.
» Pendant lès derniers mois qu'elle vécut, les lavements et les excréments sortaient par le vagin. M. Verdier qui fit l'ouverture du corps, trouva un ulcère gangreneux commun au vagin, au rectum et à l'orifice de la matrice; le fond de cette dernière partie était assez sain. » (Louis, Mém. dcl'acdechir., t.n,p. 134.)
Bien que le mérite des hommes qui ont pris connaissance de cette maladie ne puisse laisser de doute sur sa nature, c'est un cas qui met à nu les inconvénients d'une concision excessive dans les observations. En effet, ces douleurs de la région utérine, cette leucorrhée, tout, jusqu'à l'altération commune au vagin, au rectum et au col de la matrice, ne pouvaient-ils pas résulter d'une pierre qui, retenue dans le rectum, aurait perforé cet intestin et le vagin, et attaqué sur sa route le museau de tanche? N'eût-il pas fallu pratiquer le toucher par la vulve et par l'anus, et en consigner les données, ne pas se borner à la dénomination du corps étranger et des désordres qu'il avait produits ? C'est encore à ces histoires écourtées qu'il faut attribuer l'insuffisance des détails relatifs à l'étatdu viscère.
Symptômes. Il arrive que les calculs de la vessie acquièrent un grand volume avant de révéler leur existence, quelquefois même ils n'en donnent jamais aucun signe, et à Bicêtre on en a trouvé d'énormes qu'on n'avait pas soupçonnés avant l'ouverture des corps. Ne se développe-t-il pas même à l'intérieur du crâne des tumeurs qui compriment largement, désorganisent même une partie du viscère le plus délicat et le plus important, sans que rien trahisse au dehors ces lésions en général si redoutables? Est-il étonnant après cela , qu'un organe en quelque sorte secondaire , et beaucoup moins susceptible , comme la matrice, garde un calcul à l'état latent, sans qu'aucun trouble en manifeste la présence? Rinaldi, médecin collégié de l'université de Turin, en ouvrant le cadavre d'une femme qui ne s'était jamais plaint d'aucune indisposition de matrice, y a trouvé une pierre du volume d'une aveline ; il envoya cette pièce à l'académie de chirurgie. Foubert en a vu une plus grosse ne pas causer plus d'accidents.
Ce n'est là néanmoins qu'une exception et qui n'a pas encore porté sur des pierres considérables; ordinairement ces corps étrangers occasionnent des accidents soit du côté de l'organe qui en est le siège, soit vers la vessie, quand ces deux ordres de symptômes ne coexistent pas.
A la matrice ce sont de la pesanteur,
des douleurs quelquefois très-vives qui se bornent au bassin ou se répandent I dans les reins et dans les cuisses. Elles peuvent s'accompagner d'une démangeaison et d'un écoulement vaginal plus ou i moins violents.
Les calculs utérins paraissent affecter les fonctions de la vessie de deux manières, y apporter une gêne mécanique par leur volume ou irriter le réservoir urinaire par la fluxion habituelle qu'ils entretiennent dans la région.
Voici un exemple du premier mode de cette double influence :
« Une femme veuve , âgée de soixantedouze ans, mourut à Lille en 1686. Elle avait été affligée durant quinze à seize ans et jusqu'à sa mort d'une difficulté d'uriner avec des douleurs insupportables dans les régions des lombes, de l'os pubis et du périnée. On voulut chercher la cause de cette indisposition dans les reins et dans la vessie qui se trouvèrent sans graviers. En faisant ces recherches on toucha par hasard la matrice qui parut d'abord squirrheuse; une grosse etgrande pierre en emplissait toute la capacité, considérablement dilatée par ce corps étranger. La première couche de cette pierre était d'une matière friable et qui se détachaitaisément. L'intérieur était plus solide, mais très-poreux; car cette pierre était fort grosse pour son poids, qui était cependant de quatre onces, mais qui aurait dû être d'une livre si à volume égal, la matière eût été plus condensée. » (Nouvelles de la république des letlres, juillet 1686, p. 787.)
Nous ne prétendons pas que l'irritation du col vésical n'ait été pour rien dans cette difficulté d'uriner. Mais peut-on mettre en doute qu'une pierre de ce volume n'y ait participé, que seule même elle ne fût capable delà produire en comprimant l'urètre ou le col vésical ?
Il faudrait nier alors que dans les premiers mois de la grossesse , le développement de la matrice ait jamais cet effet manifeste de fermer l'orifice vésical I uniquement par un aplatissement méca- * nique.
La rétention d'urine n'eut évidemment pas la même cause dans le cas suivant :
CORPS ÉTRANGERS DE LA MATRICE
« La fille d'un marchand de Varsovie , âgée de 5 ans , mourut d'une rétention d'urine. On fit ouvrir son cadavre par un lithotomiste ; la vessie parut fort saine; il fit l'examen de la matrice, et l'on y trouva une pierre de couleur blanche , un peu plus grosse qu'un œuf de pigeon. » [Ephémérides des curieux de la nature, décade 1, ann. 4 et 5, p. 54).
S'il n'existait pas d'autre cause de la rétention d'urine , un calcul aussi petit pouvait-il l'occasionner autrement que par une irritation qui se propageait de l'utérus au col de la vessie ? Malheureusement le laconisme avec lequel ce fait est rapporté lui ôte beaucoup de sa valeur.
Il arrive que les calculs urinaires sont rendus à l'état de graviers ou de masses moins petites ; ceux de la matrice offrent aussi parfois cette excrétion spontanée.
En voici un exemple fort remarquable où la descente du viscère entre les cuisses ôtait toute chance de méprise sur le point de départ de la pierre. Le museau de tanche était dehors ; on pouvait donc voir, aussi nettementque si on les eût tenus à la main, les corps étrangers auxquels cet orifice livrait passage et cela d'autant plus sûrement encore que le phénomène se répéta souvent. Si le siège primitif de ces concrétions ne saurait être douteux , leur nature ne l'est pas davantage, car elles sont décrites avec trop de soin et de détails pour être confondues avec des ossifications. Nous savons d'ailleurs que J. L. Petit a trouvé des pierres nombreuses dans la matrice, et que Portai Ta vue en quelque sorte sablée de graviers. En supposant des hommes de ce mérite incapables de reconnaître une pierre , est-il vraisemblable que des polypes "presque innombrables s'ossifient et se détachent tous en même temps , sans qu'il en reste un seul adhérent, un seul où le travail de transformation fût inachevé ?
Observation au sujet de quelques pierres sorties de la matrice d'une fille.
« Cette observation est du nombre de celles dont l'art lui-même tire peu de : gloire , puisque la nature se sauve par ses propres forces et se débarrasse le mieux quelle peut de son ennemi. Ces sortes d'accidents méritent néanmoins l'atten-
tion des connaisseurs, et ont toujours été assez estimés des médecins et des chirurgiens pour être communiqués au public pour son utilité. Si l'art n'est pas enrichi et qu'il n'en tire pas de nouvelles lumières, on apprend du moins à connaître les forces de la nature, et l'on est averti de ne pas d'abord perdre courage dans des cas difficiles où l'art se trouve arrêté, mais d'essayer et d'attendre si les efforts de la nature même n'apporteront pas quelque soulagement. Je rends l'histoire avec la même simplicité qu'elle m'a été envoyée par MM. Corneille Cleyn , prédicant de l'église réformée deLekkerkerk, etWonterBoon , chirurgien au même endroit.
» Petronelle Van***, fille âgée alors de 28 ans , était affligée depuis douze ans d'une descente de matrice, qui, à ce qu'elle assurait, lui était venue d'un coup de pied dans le ventre, qu'elle avait reçu étant encore petite , et qui avait augmenté peu à peu en grosseur; en sorte que la partie pendante avait alors sept pouces de long, sur treize de circonférence. Cette descente étant encore d'une médiocre grosseur, elle pouvait la faire rentrer avec la main et se soulager ainsi pour quelque temps ; mais comme elle travaillait fortement tous les jours et qu'elle ne se ménageait point pour le boire et le manger, cette partie devint au bout d'environ sept ans si forte et accompagnée de tant de douleurs et d'autres incommodités, qu'elle fut obligée de chercher les secours des gens de l'art. Après avoir tenté inutilement toutes sortes de remèdes dans le lieu où elle avait pris naissance et dans différents endroits, elle fut enfin réduite à revenir pour obtenir quelque secours de charité , et elle tomba entre mes mains, comme étant maître de la diaconie. Ayant observé cet accident qui était nouveau pour moi , étant encore jeune dans la pratique de l'art, je fus d'un grand étonnement et résolus d'abord de consulter et d'appeler quelques-uns de mes confrères : nous fûmes trois qui nous chargeâmes de cette cure ; mais le grand affaiblissement et la dissolution des ligaments d'un côté, et l'endurcissement de la matrice pendante de l'autre, furent cause de l'impossibilité d'avancer la guérison. Nous trouvâmes à propos de n'employer que des
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palliatifs et de prévenir par les antiphlogistiques l'inflammation et d'autres accidents , autant que possible. Ce fut ainsi que nous tachâmes de soutenir l'incommodité dans l'état où elle était. La malade se plaignait de temps en temps de douleurs dans l'hypogastre droit, d'une stranguric très-vive, et de pressions considérables dans le bas-ventre en allant à la selle. Ces accidents augmentèrent dans les derniers six mois , quoique la malade ne prît qu'une nourriture faible et adoucissante; lorsqu'enfin le 14 mai de cette année, elle fut saisie de tranchées intermittentes et de douleurs qui ressemblaient à celles d'un accouchement. Je fus rappelé et ayant questionné la malade, elle se plaignit de douleurs insupportables en dedans de la matrice ; et l'ayant visitée, cet endroit me parut enduit d'une matière pierreuse ; je lui fis faire des cotions diurétiques, au bout d'une heure la malade rendit une pierre et elle se trouva fort bien le soir ; mais le lendemain matin la douleur revint par intervalles et l'on en vit paraître une seconde ; et comme par rapport à sa grosseur, elle ne pouvait pas franchir le passage étroit des lèvres de la partie, on fut obligé de faire une ouverture à l'orifice du vagin pour donner passage à la pierre. La malade étant ainsi débarrassée de cette seconde pierre, toute douleur cessa tout d'un coup , et elle rendit par continuation une grande quantité de matière sablonneuse et graveleuse. Il est à propos d'observer que n'ayant jamais senti de douleurs depuis trois ou quatre ans, quand il fallait uriner, elle s'apercevait pour lors chaque fois de cette évacuation. Le 24 et le 25 mars, elle se plaignit encore de pareilles douleurs, d'où je conclus, qu'il devait encore y avoir quelques pierres qui se manifesteraient tôt ou tard ; cependant elle n'en rendit point cette fois , et trois semaines après avoir rendu les deux premières pierres, elle alla à pied à trois quarts de lieue , pour rendre grâce à Dieu dans son église ; mais la douleur augmenta par la suite , et la malade rendit tous les jours quantité de petites pierres et de matières pierreuses. Il lui vint enfin du 23 au 24 avril, un accès très- violent de douleur , qui fit sortir dans l'espace de vingt-quatre heures,
deux pierres pesant alors six gros , avec quantité de matière sanguinolente. Depuis ce temps, la malade s'est mieux portée qu'elle n'avait fait depuis trois ans. Je m'aperçus pourtant quelques jours après qu'elle eut rendu ces dernières pierres, que le passage par où elles étaient sorties était garni d'Une chair spongieuse et qu'il y paraissait de temps en temps du sang; c'est pourquoi j'y appliquai des remèdes propres à la consumer et j'en vins à bout en peu de temps. La malade ne sent plus de douleur, elle va et vient et se porte très-bien. La matrice pendante reste dans sa même grosseur et semble plutôt augmenter que diminuer, je ne sais pas quelles en seront les suites. » Ces pierres ont la surface lisse et comme polie du côté où elles se sont touchées. La première a une espèce de charnière qui est en quelque façon creuse , et celle de la plus grosse est comme élevée ou convexe. Le poids de la petite est d'une once cinq gros , de la plus grosse , de deux onces un demi-gros.
» On aperçoit à toutes quelques marques qui font voir qu'elles ont été serrées contre d'autres corps; mais l'on ne voit pas comment. La matière qui compose ces quatre pierres est la même , d'un gris de cendre , ressemblant à de la craie , couverte au dehors d'une croûte mince et cassée en plusieurs endroits, et d'un jaune brunâtre. La matière est friable et aisée à réduire en gravier. Au reste ces pierres ont eu une formation crustacée, comme l'ont communément les pierres de vessie.» ( Gaubius, professeur en médecine, dans l'université de Leyde. Journal de médecine, par Vandermonde , tom. h, p. 32, 1759).
Dans cette observation rédigée d'une manière peu sévère, il y a une chose difficile à expliquer : la matrice étant dans un état de chute complète, et formant au dehors une tumeur de sept pouces de long , comment se fait-il qu'on ait été obligé pour faciliter la sortie d'une pierre trop volumineuse, de pratiquer une ouverture à l'orifice du vagin? Ces deux points ne paraissent-ils pas inconciliables ; comment Gaubius, professeur d'une école célèbre , a-t-il laissé passer cette contradiction , qu'il aurait aisément
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fait disparaître en demandant des éclaircissements à l'auteur de l'observation?
Est-ce qu'alors la matrice se trouvait momentanément réduite; ou bien a-t-on écrit par mégarde : orifice du vagin,, au lieu d'orifice deYutérus?
Quoiqu'il en soit, les douleurs intermittentes qui ont rappelé celles de l'accouchement et qui doivent peut-être se rapporter aux contractions de la matrice, auraient pu dépendre de la vessie; et dans un cas moins facile à observer, nous aurionscrainteette méprise. Du reste, la matrice, à part même les circonstances de l'accouchement, fait des efforts pour se débarrasser d'un caillot de sang; ceux auxquels elle se livrerait pour expulser un calcul seraient-ils plus surprenants?
Diagnostic. Excepté ce cas où les calculs se présentent d'eux-mêmes au museau de tanche et le franchissent , excepté cette exhibition spontanée des pièces de conviction , aucun des autres symptômes ne se rattache directement à l'affection.
Quand il en existe , ils n'indiquent même pas toujours clairement une lésion de l'utérus. Il faudra donc suppléer par une exploration attentive aux signes rationnels qui manqueront le plus ordinairement. Ne sera-t-il pas convenable de procéder par exclusion dans cet examen , de s'assurer de l'état de la vessie par tous les moyens qui sont à notre disposition , le loucher cl le cathétérisme ; de constater également avec le doigt que le rectum est étranger à la maladie? Enfin, a l'égard de la matrice elle-même, le toucher vaginal el rectal offrira des données importantes. Le doigt trouverait le corps de l'organe anormalement et quelquefois inégalement développé, etc. Il pourra sentir clés graviers ou un calcul dans l'orifice du col , où le spéculum le ferait voir. Dans le cas où cette ouverture le permettrait, une petite sonde de femme introduite avec précaution procurerait un renseignement décisif, le choc particulier d'un corps métallique sur un calcul. Si quelque indice avait tourné l'attention de ce côté , ce cathétérisme utérin ne serait il pas une ressource précieuse? Ne lèverait-il pas à l'instant jusqu'à l'ombre d'un doute?
Complications. Il en est ici comme pour les polypes. Quelques symptômes
en quelque sorte exagérés constitueraient de véritables complications; ainsi la métrorrhagie, et même la métrite. « Une religieuse d'environ cinquante ans souffrait cruellement à la matrice depuis plusieurs mois. Ses douleurs rebelles à tous les médicaments qu'on mit en usage pour la soulager, cessèrent enfin par la sortie d'une pierre* assez inégale, de la grosseur d'un œuf de cane. La malade , quoique débarrassée de la cause de ses maux, mourut en marasme par la suppuration putride de la matrice.» (Schenkius , p. 634.)
Pronostic. Urt calcul utérin peut occasionner la mort , ou ne se révéler par aucun accident , par aucune souffrance de l'économie ; mais c'est en général une maladie sérieuse , qui met hors de service une partie essentielle de l'appareil reproducteur, et s'accompagne de symptômes fâcheux vers l'organe même qui en est le siège ou vers la vessie.
Traitement. Tout corps étranger incompatible avec la santé , et qui peut offrir du danger pour la vie doit être extrait ; telle est l'indication, mais est-il possible de la remplir ? Les anciens ne nous ont guère transmis à cet égard que des vues théoriques; à peine possède-t-on deux exemples d'extraction de calculs utérins ; encore sont-ils dépourvus des détails qui pourraient les rendre utiles , et ne servent-ils qu'à établir la possibilité de l'opération. Le plus concluant appartient au docteur Beale. Il rapporta à la Société royale d'Angleterre : «Qu'il avait vu une pierre qu'un chirurgien avait tirée par une incision à la matrice d'une femme qui la portait depuis huit ans avec des douleurs insupportables; et que cette opération avait eu tout le succès possible. La pierre était presque ovale ; sa couleur était blanchâtre : elle pesait quatre onces lors de l'extraction , et son poids diminua beaucoup depuis. J'ai eu occasion de faire la même observation. Le docteur Beale promit de présenter celte pierre à la Société royale avec les certificats du chirurgien et de plusieurs personnes dignes de foi qui avaient été les témoins de cette opération. » (Louis , l. cit. , et Journal des savants , décembre 1666.) — Il n'est I pas dit un mot sur le manuel de l'opération.
sto
MALADIES DES FEMMES
Nous n'avons donc dans cette circonstance grave, d'autre avantage sur nos devanciers que dêtre guidés par des connaissances anatomiques plus précises et par des analogies plus sûres. En nous laissant toujours conduire par ce double fil, parcourons les cas divers qui peuvent se présenter dans la pratique. Commençons par les plus simples. *
Si des graviers tapissaient, incrustaient la face interne du col ou du corps de la matrice , ne devrait-on pas essayer de les détacher et de les entraîner par des injections répétées aussi souvent que le besoin s'en ferait sentir? Ne pourrait-on pas, suivant la composition chimique des grains salins , donner à ces injections une propriété dissolvante? Ce moyen employé avec persévérance , avec prudence, tout en débarrassant l'organe de ses souffrances actuelles , préviendrait encore l'accroissement des graviers.
Une pierre assez grosse engagée dans le col fait-elle saillie dans le vagin ? Mobile et unie à la surface , essayez de la saisir avec une pince, et par des ébranlements et des tractions ménagés, achevezen la sortie. Raboteuse et serrée dans l'orifice , elle ne saurait s'extraire ainsi ; mais tentez la dilatation du col avec le doigt ou avec de l'éponge préparée; une fois agrandi , il permettra peut-être le passage du calcul ; sinon, serait-il déraisonnable d'appliquer un instrument lithotriteur approprié? En cas d'insuccès par les moyens précédents, il resterait une dernière ressource , l'incision simple ou double du museau de tanche. Elle se pratiquerait avec un bistouri boutonné ordinaire , qui glissé à plat entre la pierre et le col , retournerait son tranchant de manière à couper de dedans en dehors.
Louis a proposé des ciseaux dont le fil serait sur le dos : introduits ^fermés ils agissent en s'ouvrant. Cet instrument ne rappelle-t-il pas le lithotome double de Dupuytren , et surtout celui si simple de M. Amussat ? Figurez-vous une paire de ciseaux ordinaires articules à la manière des meilleures tenetles ; en rapprochant les anneaux , les deux lames se croiseront et présenteront en dehors leur côté tranchant. N'est-ce pas là une confection , d'un emploi et d'un entretien
extrêmement faciles? Cet instrument n'est-il pas ce qu'il y a de mieux pour un double débridement du col utérin, , fait d'un seul coup ? Ici à cause du i calcul qui occupe le col même , le bistouri boutonné serait préférable , parce que les incisions ne seraient guère praticables que l'une après l'autre.
Mais dans le cas où la pierre serait contenue dans le corps même du viscère , où sa présence bien constatée causerait de graves désordres et en ferait craindre de plus funestes encore , la dilatation du col vainement essayée , et sa double section manifestement indiquée , nous ne connaissons pas de meilleur instrument à mettre en usage que celui de M. Amussat.
Si l'on échouait cependant , si le volume , l'adhérence ou l'enchatonnement du calcul s'opposaient à son extraction , faudrait-il tenter de le briser ou mieux de le gruger sur place , pour ensuite en enlever plus facilement les fragments et la poussière ? Sans nul doute c'est là une de ces circonstances délicates où , après un profond recueillement , le chirurgien ne se décide à recourir à des manœuvres dangereuses qu'en face d'une catastrophe inévitable.
Une métrite même imminente , et d'autres complications aisées à prévoir, seraient des contr' - indications manifestes.
En un mot, les calculs de la matrice sont une maladie extraordinaire ; quelquefois même ce n'est pas une maladie, puisque la santé n'en est pas affectée; généralement supportables, ce n'est que par exception que les symptômes en deviennent alarmants; encore l'expulsion de ces concrétions peut- elle être spontanée ou n'avoir besoin que de secours sans danger ; d'où il résulte que sur un nombre presque immense d'e chirurgiens trèsrépandus, pas un peut-être n'aura à se poser la question d'une opération grave à cet égard. A part l'intérêt scientifique, comme cette difficulté peut cependant écheoir au chirurgien le moins répandu aussi bien qu'au praticien le plus occupé, nous avons cru devoir l'étudier.
PROLAPSUS DE LA MATRICE
ARTICLE VIII
Prolapsus de la matrice.
Cette maladie est aussi appelée abaissement , descente, chute, procidence, précipitation de la matrice ; uteri relaxation uteri prolapsus, aut procidentia, uteri prœcipitatio. Ces diverses dénominations indiquent des degrés de la même maladie. C'est la matrice qui au lieu de surmonter le vagin tend à gagner son orifice vulvaire pour le franchir et sortir ainsi du bassin où est sa place naturelle.
Hippocrate paraît avoir eu une connaissance assez exacte du prolapsus utérin ; car il fait des remarques souvent justes sur presque tous les points de l'histoire de cette maladie, ainsi qu'on peut le constater dans les endroits où il traite de superfetatione , de naturâ mulieb. , de exseclione fœtus mortui in utero, etc.
« En rassemblant tout ce qu'il a dit sur les descentes de matrice , on voit qu'il en a distingué de trois espèces : la première lorsque le col de la matrice s'abaisse et entraîne avec lui une portion du corps du viscère, ce qui est sensible au tact; la seconde lorsque le corps de la matrice s'avance au point de se laisser apercevoir à l'orifice du vagin; la troisième enfin quand la matrice est totalement renversée.» ( Dujardin, Histoire de la chirurgie, in-quarto, page 292). Are tée a écrit un traité des Maladies des femmes,- malheureusement ce livre est perdu pour la science ; aussi son opération sur le prolapsus utérin ne peut-elle être vérifiée. Les commentateurs d'Arétée, llaller en tête , croient que cet auteur n'a fait que rapporter ce qu'Hippocrate a dit, et ce qui a passé ensuite dans le livre de Celse, tandis que Peyrilhe pense qu'Arétée a voulu parler du Renversement de la matrice, dont il sera traité plus tard, et non de l'affection qui fait la matière de cet article, c'est-à-dire du véritable prolapsus utérin. (Voyez Peyrilhe, Hist. de la chir., t. n, page 218, et la table de l'édition que Haller a donnée d'Arétée).
Les erreurs de diagnostic , les différences d'opinions sur certains cas de renversement et de prolapsus sont d'ailleurs très-explicables, quand on considère l'épo-
que à laquelle a vécu Arêtêe ; mais, après Hippocrate , après les notions qu'il a données sur la chute de l'utérus (d'après l'historien rccommandable que nous avons cité, il avait parfaitement établi les degrés de la maladie qui sont devenus aujourd'hui tout à fait classiques ), après de pareilles notions, on s'étonnera de voir nier beaucoup plus tard l'existence même du prolapsus utérin, et ne considérer cette lésion que comme une chute du vagin.
Dans sa bibliothèque chirurgicale Manget dit très-bien : Sed hanc uteri procidentiam multi negant, censentque laxilatem quamdam vaginœ quœ extra pudendum prominet hœc ludibria facere.InprimisJobus Meckcranus observ.
chirurg. cap. 51 et Henricus à Rhoonhuysen obs.part. 1, obs.% pluribus tum rationibus , tum exemplis probare conantur uterum ipsumprolabi numquam posse ; sed relaxationem et procidenliam, rugosœ vaginœ substantiœ pro utero prolapso haberi et curari (Manget, lib.
XFIll, pag. 33. Art. de procidentia uteri).
Mangetfait observer, avec une parfaite raison , que l'existence d'un prolapsus vaginal est ncon'estable, puisqu'il a été très-souvent observé, mais que cela ne prouve pas que l'utérus ne puisse , lui aussi , être entraîné par son poids ou poussé en bas par des efforts. Enfin l'existence du prolapsus du vagin ne détruit pas l'existence du prolapsus de la matrice. L'auteur de la bibliothèque chirurgicale cite à ce sujet le cas observé par Paré ( Lib. 23 , cap. 41).
L'utérus était en chute complète chez une femme ; il fut excisé par Paré ; après la mort de la malade on ne trouva plus d'utérus chez elle. Cette preuve est sans réplique. Après cet exemple, Manget en trouve trois nouveaux dans la iv(î Centurie de Fab. de Hilden. Il cite ensuite Félix Plater, Obs., lib m; Bartholin, Cent, il, Oôs.91, et plusieurs autres auteurs dont nous ne donnerons pas même les noms, car l'existence de la chute de l'utérus ne fait plus question, puisqu'il est constaté aujourd'hui qu'à un certain degré , c'est la maladie la plus fréquente des femmes qui ont eu des enfants. Si donc nous avons fait part à nos lecteurs de cette cir-
MALADIES DES FEMMES
constance particulière de l'histoire , c'est pour leur rappeler encore une fois combien l'esprit humain peut s'égarer même quand il est à la recherche des faits les plus palpables. On conçoit que si les connaissances anatomiques avaient été plus répandues à l'époque où s'élevèrent ces doutes, ils eussent été bientôt dissipés pour ne plus se reproduire.
Pour donner tout d'abord une idée de la maladie qui fait le sujet de cet article, nous allons exposer très-succintement les divers degrés que les classiques ont reproduits sans doute après l'idée mère, empruntée, comme nous l'avons déjà dit, au père de la médecine. Nous reviendrons sur chacun de ces degrés de la même maladie dans l'exposition des symptômes, afin démettre le plus de clarté possible dans cette partie de l'histoire du prolapsus utérin.
1° abaissement. C'est le commencement du prolapsus. La matrice descend vers la partie inférieure de l'excavation pelvienne, en conservant à peu près sa direction. Elle n'est que plus basse. La partie inférieure du vagin est dilatée pour recevoir le corps de l'organe , ou bien il se fait un pli à ce conduit, dont la partie supérieure est aussi abaissée.
2° Descente. Le museau de tanche paraît à la vulve ; la matrice remplit tout le vagin , lequel s'est retourné sur lui-même comme un doigt de gant dont on presse le sommet. La direction de l'utérus est nécessairement changée, son grand axe doit être celui du vagin et par conséquent celui du petit bassin ; c'était le contraire dans l'état normal.
3° Chute ou précipitation. La matrice a franchi tout à fait la vulve; clic pend entre les cuisses; elle est recouverte par le vagin tout à fait retourné, lequel contient alors la matrice, ses annexes, la vessie , une partie du rectum et d'autres intestins. (Vidal de Cassis, Pathol.
externe, tome v )
Causes. Les causes du prolapsus de la matrice doivent être parfaitement connues, si on veut être à même décomposer un traitement méthodique, et de juger les opérations proposées pour remettre et maintenir la matrice en place, c'est- ^.-dire opérer la cure radicale.
« Le nom seul de relâchement, souvent donné au premier degré du prolapsus, indique assez à quel genre de lésion on en attribuait la formation ; et l'on ne peut nier qu'une grande extension et des li* gamentssuspenseursetdu vagin, ne soient pour cela nécessaires; mais c'est à tort qu'on a voulu tout rapporter exclusivement à cette dernière partie. Ceux qui n'ont vu là qu'un affaiblissement du vagin, auraient dû être détrompés par cette multitude de cas dans lesquels ce canal, lâche, mou, extensible , ne laisse point pourtant échapper la matrice, par ceux dans lesquels la partie supérieure du vagin, sans se dilater, se laisse pousser à travers l'inférieure par l'utérus abaisse. D'un autre côté, les ligaments larges, replis presque exclusivement membraneux, ne peuvent guère influer sur la hauteur à laquelle se tient l'utérus; et la facilité avec laquelle ils se déploient durant la grossesse, prouve qu'ils laisseraient facile-»1 ment glisser la matrice , en se déployant * en sens inverse, s'ils étaient seuls chargés de son poids. Quant aux cordons suspubiens, il est clair qu'ils s'opposent à un abaisscmcntconsidérable, et surtout à cette inclinaison en arrière , inévitable dans le deuxième degrédu prolapsus. Il faut donc les supposer alors , et à plus forte raison dans la chute complète, allongés par un relâchement maladif; mais dans le simple abaissement, ces cordons ne sont pas tiraillés au delà de ce que permettent leurs dimensions et leur courbure, dont le redressement peut accroître leur longueur.
C'est donc dans l'allongement, le relâchement des cordons utéro-sacrés que nous trouvons, en définitive, la seule explication raisonnable du premier degré de prolapsus, allongement qui doit devenir bien plus considérable encore dans les deux autres degrés, puisque l'utérus se porte non-seulement en bas, mais encore en avant. Ces cordons doivent alors disparaître en totalité , leurs fibres charnues s'atrophier, s'effacer, et le repli péritonéal qui les couvre se redoubler pour s'étendre sur les parties voisines.
» Une faiblesse, une gracilité native de ces ligaments, sera donc fréquemment la cause première de ces sortes de déplacements ; une distension forcée , et repe-
PROLAPSUS DE LA MATRICE
tée à de nombreuses reprises, produira le même effet. La première de ces explications convient seule aux prolapsus des jeunes filles : rare chez les vierges, il s'y observe cependant ; Degraaf parle de quatre jeunes personnes dont la virginité n'était point équivoque, et qu'il a guéries de prolapsus par les astringents ou le pessaire. Marguerite Malaure , chez laquelle Saviard réduisit une matrice en précipitation complète, « ne s'était jamais connue autrement. »
» Le même chirurgien dit avoir été souvent forcé de soumettre à l'emploi du pessaire des filles et des religieuses , et Mauriceau a vu plusieurs fois la matrice en prolapsus chez des filles , sinon vierges , du moins non mariées ni devenues mères. Mais chez les femmes souvent accouchées , réfléchissez à la distension qu'éprouvent les cordons sus-pubiens dans les progrès de l'ascension utérine, à celle que subissent les utérosacrés dans le deuxième temps du travail, alors que le col de la matrice, violemment élargi, est encore poussé fortement en bas, et quelquefois en avant, par la tête du fœtus; ajoutez à cela, d'une part , l'ampliation forcée du vagin et de l'aponévrose pelvienne qu'il traverse , et, d'autre part, le poids, plus considérable, que conserve l'utérus après l'accouchement, et vous aurez un tableau assez complet des causes les plus ordinaires du prolapsus et de ses divers degrés, chez les femmes qui ont eu des enfants. Aussi un prolapsus a-t-il été fréquemment la suite d'une couche pénible ou d'exercices repris trop tôt, c'cst-a-dire avant que les ligaments eussent recouvré leur consistance habituelle. Cette pesanteur, jointe à l'élargissement du vagin', à son ramollissement , suffit pour amener les mêmes suites chez les femmes qui abusent du coït, chez celles dont l'utérus est malade, affecté de phlegmasie chronique, de flux leucorrhéïque, de squirrhe, de polypes , etc. La première malade à laquelle M. Récamier enleva l'utérus, avait un prolapsus occasionné par un fongus cancéreux du col. Presque toutes les femmes dont la matrice est engorgée , endurcie, ont, au moins, un premier degré d'abaissement , et dans les premiers mois de la
gestation , il y a aussi quelque chose d'approchant.
» La résistance des cordons susdits a été quelquefois vaincue d'une manière subite , sans doute dans des cas où elle était naturellement assez faible : c'est ainsi qu'un effort musculaire, une pression large et violente surl'abdomen, la commotion produite par un saut, une chute sur les fesses, etc., ont suffi pour donner naissance à un prolapsus, tantôt instantanément complet, tantôt d'abord médiocre, mais plus tard devenu considérable et total même , par une progression plus ou moins rapide. Une vive douleur dans le ventre, dans la région sacrée ou lombaire et vers les aines , signale ordinairement, dans ces cas, la distension violente, peut-être la rupture partielle des cordons.
» Leur résistance est vaincue encore , mais d'une manière lente, par des efforts répétés souvent dans le cas de constipalion habituelle ; et nous en avons actuelment sous les yeux un exemple. Enfin elle a cédé aussi, tantôt à une impulsion communiquée de haut en bas par une tumeur assez volumineuse pour peser sur la matrice, assez peu pour pouvoir s'enfoncer avec elle dans l'excavation pelvienne, tantôt à un tiraillement opéré sur toutes les parties molles de la vulve et du voisinage par une énorme tumeur développée sous la peau du pénil. Nous donnerons plus loin , avec détails, un exemple du premier cas, et nous pourrions y en joindre un second, dans lequel une tumeur de l'ovaire avait amené une descente , ou semi-prolapsus , à l'âge de quarante ans. Quant au deuxième cas, il s'est présenté chez une femme observée par le docteur Wagner (Bibliot. mcd., t. xnr, p. 114.). Enfin, une brièveté congéniale du vagin nous a paru une fois la seule cause réelle de la descente, sans doute aussi congéniale ; nous en donnerons ciaprès la description » ( Boivin et Dugès, Mal. de l'utérus, t. i, p. 85.).
M. Moreau expose ainsi la partie de l'ètiologie qui se rapporte à l'accouchement.
«Lorsque la chute de l'utérus a lieu pendant le travail de l'enfantement, elle arrive quand les femmes , abandonnées à
MALADIES DES FEMMES
elles-mêmes , ou assistées par des personnes peu expérimentées, restent longtemps debout , se promènent , font des efforts violents pour accélérer leur délivrance avant que la dilatation soit suffisante. L'application du forceps , lorsque le col n'est pas complètement dilaté , des tractions inconsidérées sur le cordon, quand le placenta n'est pas détaché, peuvent encore l'occasionner. C'est surtout dans les cinq ou six premières semaines qui suivent l'accouchement , que les femmes sont exposées à ces sortes de déplacements. L'utérus qui a été distendu par le produit de la conception , encore imbibé de sucs, en quelque sorte hypertrophié , a un volume plus grand, une pesanteur plus considérable que dans l'état ordinaire ; les ligaments , qui ont été écartés, n'ont repris ni leur consistance, ni leur force habituelle ; or, si, d'un côté, il y a plus de poids dans l'organe qui doit être soutenu , de l'autre plus de faiblesse dans les ligaments qui doivent le soutenir, on concevra facilement que telle cause qui, dans l'état habituel de la vie, serait insuffisante pour amener un déplacement, le produit dans les circonstances que nous venons d'indiquer. C'est pour ces motifs qu'on ne saurait trop engager les femmes à garder la position horizontale dans les premiers temps de leurs couches, et à s'abstenir de toute espèce d'efforts pendant les cinq ou six premières semaines qui suivent leur délivrance. Ces considérations et beaucoup d'autres , qui se rattachent à l'état des femmes nouvellement accouchées, étaient sans doute connues du grand législateur du peuple juif, lorsqu'il leur imposa l'obligation de ne sortir de chez elles, de ne se présenter au temple pour se purifier , que quarante jours après leur accouchement. Si nous ne craignions de nous éloigner de notre sujet, en parcourant les lois de Moïse, nous verrions que ce cas n'est pas le seul où ce médecin philosophe , appelé à gouverner un peuple ignorant et superstitieux , sait ériger en préceptes religieux de simples règles d'hygiène.» (T. 1, p. 199.)
Pour peu que les causes soient nombreuses et difficiles à retenir, il est néces saire de les classer sous des chefs faciles à noter.
M. Vidal établit ainsi la classification des causes du prolapsus.
« Les causes du prolapsus sont de trois ordres : les unes tiennent à un état du vagin et du bassin , d'autres se rattachent : aux liens qui fixent la matrice: enfin il i est des causes inhérentes à la matrice :i même ; il en est qui sont dans l'abdomen i et que j'examinerai ensuite.
» 1° Un bassin large, un vagin avec de • grandes dimensions , tlasque , disposé lui- i même au prolapsus, disposent singulièrement à un abaissement de la matrice.
Mais tout n'est pas là, comme semblent!croire les chirurgiens qui n'agissent quf sur le vagin pour guérir le prolapsus.
» 9° Comme le mésentère, comme tour les ligaments possibles, ceux de là matrice i peuvent être relâchés ; leur ressort peui être singulièrement affaibli par des gros- sesses répétées, par des changements dans « la constitution de la femme. Ils cèdeni alors peu à peu ; ils peuvent aussi fléchir, . se laisser distendre tout d'un coup par des i efforts, des coups violents sur l'abdomen. Les efforts si souvent répétés pour aller à ï la selle, quand il y a constipation habi- tuellc , peuvent peu à peu user les res- sorts des ligaments de la matrice : d'ail- • leurs ces ligaments peuvent être naturellement faibles. Cette faiblesse, une graci- lité native de ces ligaments expliquent les i prolapsus des jeunes vierges dont parle Degraaf.
» 3° Tout ce qui augmente le volume, , le poids de la matrice, opère tôt ou tard l un changement de situation de ia matrice.
«Ainsi les corps fibreux, les cancers, les polypes , les phlegmasies , la moindre lésion du col de l'utérus finit, avec le temps, par amener un changement dans la situation de l'utérus. Il est vrai qu'il est de ces causes qui produisent quelquefois un effet contraire au prolapsus: ainsi comme on voit, au commencement de la grossesse , la matrice s'élever au lieu de s'abaisser, on voit le même organe remonter du côté de l'abdomen dans certains cas de tumeurs fibreuses. Mais ce n'est qu'à certaines périodes de la maladie; dans d'autres la matrice fera comme quand elle porte le produit de la conception, elle s'abaissera. » (Vidal, pathol. ext. t. 5.)
Dans la série des causes qui tiennent au
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vagin, M. Vidal aurait dû faire mention de sa trop grande brièveté. Voici une observation de prolapsus qui tient selon Madame Boivin à ce vice de conformation.
!Obs. lre. Descente de matrice due à la brièveté congéniale du vagin.
«Madame la comtesse de B..., âgée de vingt-cinq ans, d'une constitution sanguine, fut réglée depuis l'âge de quinze ans , à des époques périodiques et avec assez d'abondance. Depuis son mariage, qui date déjà de cinq ans, les règles ont augmenté de beaucoup, et ont pris quelquefois le caractère d'une métrorrhagie.
Les rapports entre époux ont été toujours très-douloureux pour Madame de B.., mais le désir d'obtenir des enfants augmentant chaque jour, en raison de la crainte de n'en point avoir, l'acte conjugal était devenu fréquent au point de déterminer plusieurs inflammations successives auxquelles, chaque fois , on avait opposé un traitement antiphlogistique et ' l'abstinence plus ou moins prolongée de la cause principale de 1 accident. On commença enfin à soupçonner que peut-être ' une disposition particulière des parties s'opposait à la fécondation.
» Je fus appelée en septembre 29 , 18 pour constater le fait.
» La jeune dame était à l'approche de
ses règles; la grande lèvre du côté droit
était rouge, tuméfiée, du volume d'un
| œuf de pigeon , et très-douloureuse au
toucher.
» Cette tumeur se formait habituellement vers l'approche des règles, et disparaissait à la fin de cet écoulement sanguin.
» Le vagin n'avait guère qu'un pouce de longueur, ou pour mieux dire , cette apparence de canal était formée aux dépens des ligaments de la vulve; car le museau de tanche était tout près de la commissure inférieure des grandes lèvres, et pour peu que Madame B. fit un léger effort, l'orifice utérin venait faire saillie au dehors. Lorsqu'on refoulait le museau de tanche , le doigt ne pénétrait guère qu'à un pouce de profondeur, de quelque côté qu'on le dirigeât.
» La violence des efforts exercés dans l'acte conjugal, pour vaincre les obstacles qui s'opposaient à l'entier accomplissement de cette fonction, avait déterminé
les accidents précédents, en même temps qu'ils étaient contraires au but que se proposaient les époux.
)) Il eût été difficile de me faire entendre à une jeune femme pieuse et pleine de pudeur ; je rendis compte de la disposition des parties à son médecin, M. Duméril, qui donna au mari les conseils nécessaires pour rendre sa femme féconde.
» Depuis le mois de juin 1830, les règles n'avaient point reparu ; une petite saignée du bras avait été pratiquée vers l'époque où l'on attendait cette évacuation naturelle ; et le repos complet , l'usage habituel du canapé, furent, par mes soins, continués jusqu'au 6 septembre. La santé se soutenait à merveille, l'appétit, le sommeil, étaient excellents; je n'avais, du reste , que des présomptions sur l'existence de la grossesse, et le départ de cette famille, peu après la révolution de juillet, m'a laissée dans l'incertitude à cet égard.» (Boivin et Dugès , Mal. de l utérus, t. i, p. 105.)
Caractères du prolapsus de la matrice. Nous allons exposer maintenant les caractères du prolapsus de la matrice, en nous servant de la division dont l'idée, comme nous l'avons dit , a été empruntée à Hippocrate. L'exposition des caractères ainsi faite renferme ce qui a trait à sa symptomatologie , à la marche et au diagnostic de la lésion physique que nous étudions.
1° Caractères du premier degré. Dans le premier degré , ou relâchement , les symptômes n'apparaissent point tout à coup , ils ont lieu graduellement ; la femme se plaint d'une légère pesanteur vers l'anus et la vulve ; elle éprouve des tiraillements dans les aines et dans les lombes; le col de l'utérus , qui est beaucoup plus bas , appuie sur la vagin , pèse sur le rectum ou sur la vessie , irrite ces organes; un écoulement séreux, blanchâtre , ou d'un jaune verdàtre s'établit; il survient de l'anorexie ; les digestions sont difficiles ; la malade perd son embonpoint, sa fraîcheur. Quand l'écoulement dure depuis un certain temps , si les femmes n'ont pas une grande propreté, la matière de l'écoulement séjourne sur les parties, s'altère, agit comme un corps irritant, et donne lieu à des rougeurs, à
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des excoriations , à des ulcérations quelquefois très-rebelles.
Ce premier état pourrait être confondu avec une grossesse commençante , avec un allongement du col , ou avec un polype.
Voici les différences :
Avec la grossesse commençante, l'utérus habituellement plus bas que dans l'état normal, occasionne bien quelque dérangement dans les fonctions, mais ce ne sont pas des accidents.
Quant à l'allongement du col , lequel n'a ordinairement que cinq ou six lignes de saillie dans le vagin , il faut savoir qu'il a chez Certaines femmes plus d'un pouce de longueur, et c'est plus commun qu'on ne le pense. Cette cause d'erreur a été d'abord signalée par Lallemand.
Pour éviter de se tromper, on se rappelle que, dans l'allongement du col, l'organe a sa position ordinaire ; il n'y a ni tiraillements dans les aines et les lombes , ni aucun des symptômes de l'abaissement , à l'exception du ténesme ou des envies d'uriner, qu'on peut observer dans l'un et l'autre cas.
Il serait possible à la rigueur de confondre un polype avec l'abaissement ; mais le polype a une forme allongée, il est pédicule; il s'écoule ordinairement du sangde sa surface ; si on l'explore exactement , on ne trouve pas à sa partie inférieure la fente qu'on remarque sur le col. On explore la forme de la tumeur, et on trouve que le polype a sa grosse extrémité en bas , et le pédicule en haut; c'est le contraire dans l'abaissement. Cependant , dit M. Moreau , nous avons rencontré , en 1832, sur une jeune personne de vingt ans qui nous était envoyée de la province comme étant affectée d'une descente de l'utérus, un polype d'un volume égal dans toute sa longueur, que nous avons enlevé par la ligature. Disons encore que le polype est insensible , tandis que l'utérus est fréquemment douloureux. (Moreau, loc. cit.
D'ailleurs ici le toucher rectal complétera le diagnostic.
Caractères du second degré. Les symptômes du second degré ou de la descente sont , à proprement parler, ne exagéra-
tion de ceux du premier ; de plus , le col apparaît à la vulve , il fait saillie entre les grandes lèvres , ou appuie sur le périnée. L'utérus comprime la vessie . le rectum gène le cours de l'urine et l'excrétion des matières fécales ; il peut i même occasionner une constipation opiniâtre ou une rétention d'urine. Si on porte la main sur lhypogastre , on peut n reconnaître l'espèce de vide que la descente laisse dans l'excavation pelvienne.
(Moreau.)
Ici encore on complétera ce diagnostic par le toucher rectal; en effet , s'il y a réellement descente, l'extrémité du doigt introduit dans le gros intestin rencontre un vide cù était la tumeur normale formée par l'utérus.
Caractères du troisième degré, « Dans le troisième degré , ou la précipitation , , l'utérus fait saillie à l'extérieur des parti s de la génération. Tous les signes précédemment décrits sont portés au plus haut point , excepté la difficulté d'uriner et d'aller à la garde-robe . qui ordinairement sont moindres que dans le second degré. Les femmes marchent courbées en avant, ne se redressent qu'avec peine j l utérus pend entre les cuisses; sa petite extrémité , dirigée en bas , laisse apercevoir une fente transversale qui est l'ouverture du col. De cet orifice sortent ha-» bituellement des mucosités , et du sang à l'époque des règles ; l'organe est recou* vert par le vagin retourné , qui contient , non-seulement la matrice et ses annexes , mais souvent la paroi inférieure de la vessie , et quelquefois une portion d'épiploon ou d'intestin. Quand la maladie est ancienne, la membrane muqueuse du vagin perd son humidité , prend une teinte rosée , se dessèche , et offre l'aspect de la peau. En pareil cas , des gens peu instruits ou peu attentifs ont confondu cet état avec l'hermaphrodisme.
Saviard a rapporté (1) l'histoire de Marguerite Malaure , condamnée par arrêt des capitouls de Toulouse à porter des habits d'homme , sous peine de punition corporelle. La condition de cette femme était des plus malheureuse. A son arrivée à Paris , en 1693, elle se faisait voir
(i) Recueil d'obs. chirurg. Obs. 15, p. 59, Pari*»,
PROLAPSUS DE LA MATRICE
pour de l'argent. Des médecins , mus par la curiosité . allèrent visiter ce prétendu hermaphrodite ; ils en parlèrent à Saviard , qui, l'ayant fait conduire à l'iïôtel- , Dieu, reconnut l'erreur, réduisit la chute de la matrice malgré son ancienneté , et restitua Marguerite à son véritable sexe; mais il fallut une ordonnance du roi pour lui rendre son état civil.
» Le mal ne se borne pas à ce qui . vientd'être dit; avec le temps , des phénomènes plus graves ont lieu. Par suite ( du frottement des cuisses, des vêtements, ( du passage de l'urine , des matières ster- . corales, la périphérie de la tumeur s'en i flamme , s'excorie : des ulcérations sur- | viennent , et les femmes sont un objet de dégoût pour elles-mêmes et pour les personnes qui les entourent. Au mois d'octobre 1835 , nous avons vu , à six lieues de Paris , avec notre excellent ami M. le professeur Chomel, la femme d'un cultivateur, qui se trouvait dans cette triste position. Dix-huit mois auparavant, nous avions réduit le déplacement de la matrice, qui est maintenant irréductible. Chez cette malade , la précipitation de l'utérus est symptômatique ; elle est le résultat d'une hydropisie enkystée de l'ovaire , qui , ayant acquis un volume énorme , remplit tout le ventre , la cavité pelvienne , rejette au dehors le vagin, l'utérus, et de plus, donne lieu à la chute du rectum.
» Dans quelques cas , l'inflammation peut être portée au point de déterminer la gangrène et la séparation de l'utérus. Roussel rapporte , dans son ouvrage De par lu Cœsareo (1) , l'observation d'une femme chez laquelle l'utérus , précipité depuis longtemps , se gangrena et se sépara, en 1574, au moment où cette femme rendait ses urines. La guérison eut lieu par les seuls efforts de la nature ; les bords se cicatrisèrent isolément , et il resta une communication de l'abdomen avec l'extérieur. Lorsque cette femme était debout et qu'il faisait grand vent , elle éprouvait une sensation de froid dans le ventre. Sa mort étant arrivée en 1577, pendant l'absence de Rousset, celui-ci obtint du magistrat la permission de faire
(i) Caput 6, historia 2, p. 467. Apud Cynœcio rum, etc., Spachii ; in-lol. Argentin*, 1597.
exhumer le cadavre : à l'ouverture du corps , qui fut faite en présence de plusieurs chirurgiens on ne trouva , entre la vessie et le rectum, aucune trace de l'utérus , ni de ses annexes , mais une ouverture à travers laquelle on put faire passer sans effort le manche d'un grand scalpel.
» Un renversement complet du vagin , avec épaississement de ses parois , en impose quelquefois pour une chute complète de l'utérus. Morgagni a depuis longtemps signalé cette source d erreur ; il dit qu'un déplacement de cette nature a été décrit et dessiné par le célèbre Guill. Widman , qui le trouva formé seulement par la tunique interne du vagin. Il rapporte encore que des chirurgiens de distinction avaient cru enlever la matrice , tandis qu'ils n'avaient retranché qu'une portion du vagin. Cette disposition pathologique a été observée plusieurs fois sur de vieilles femmes mortes à l'hôpital de la Salpètrière. Morgagni donne comme moyen de diagnostic , l'introduction d'un stylet dans la fente transversale que présente la tumeur à sa partie inférieure ; si le stylet pénètre à une profondeur plus grande que celle de la matrice , c'est une preuve que l'on a affaire à un renversement du vagin. Ce moyen nous paraît de peu de valeur, parce que le stylet peut être arrêté entre le vagin et le col . et ne pas pénétrer dans la cavité de l'utérus. Le volume, la forme, le degré de consistance , la sensibilité de la tumeur , sont des signes plus capables de dissiper l'erreur; l'exploration du vagin avec le doigt, lorsqu'elle est possible , est le moyen par excellence , parce qu'elle fait reconnaître la présence du col à une certaine hauteur. » (Moreau, Traité pratique des accouchements, 1. 1, p. 200.)
Pronostic. Comme on peut s'en convaincre en parcourant toute l'histoire du prolapsus utérin, ce n'estpas là seulement une incommodité , une infirmité , c'est encore une lésion qui peut en amener de plus graves La lésion physique en effet, le seul fait du déplacement de la matrice, prutlui donner une sensibilité anormale; elle peut alors s'enflammer, être prise en partie de gangrène; enfin des i fljmmations, des irritations longtemps persis-
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tantes peuvent devenir la eause de lésions profondes . de vraies dégénérescences lie tissu. 11 est vrai que toutes les fonctions de la matrice ne sont pas toujours complètement empêchées, puisqu'on a vu la fécondation s'opéra à des degrés très -prononcés du prolapsus. M grossesse alors peut ne pas se sans orage . et l'accouchement devient une fonction toujours moins naturelle. On verra bientôt que la présence de l'enfant dans la matrice est considérée comme complication.
D'ailleurs , comme le dit M. Moreau .
le pronostic varie o selon les divers d du déplacement . l'âge du sujet . sa constitution, la configuration du bassin , suivant que la malade est tille ou femme . et qu'elle a eu plus ou moins d'enfants.
Toutes choses égales d'ailleurs . il est moins grave, si la maladie est récente, si la femme est jeune . si elle est tille . si le bassin a des dimensions médiocres , si la malade appartient à une classe aisée de la société; enfin, si les secours sont promptement administrés.» vLoc. cit.)
implications. Ce sont surtout les complications qui aggravent le pronostic. La première des complications que nous avons à signaler vient de l'état, de gros- La grossesse a lieu quand déjà le prolapsus existait ou bien la grose— antérieure au prolapsus. Alors celui-ci peut donner lieu à des accidents; par exemple, si la matrice développée par la i ient dans sa chute comprimer l'urètre , il y aura une rétention d'urine qui, si elle n'est pas combattue , donnera lieu aux accidents les plus grau
Chez une malheureuse femme qui se trouvait dans ce cas . la cause de la rétention d'urine n'ayant pas été reconnue par le praticien qui lui donnait des soins, cumula jusqu'à vingt livres d urine dans la vessie.
On conçoit qu'un prolapsus réduit et contenu pendant assez longtemps peut faire supposer raisonnablement une guérison. On conçoit encore qu'un pareil prolapsus peut se reproduire parle fait de la grossesse ; on sait que dans l'ètiologie on doit tenir compte de l'engorgement de la matrice, du poids quelle acquiert par un abord plus considérable de sang. La
grossesse produit le même effet. Il est facile de comprendre l'influence de l'accouchement dans la reproduction du prolapsus , car ici au poids de la matric joignent les efforts nécessaires à l'expulsion de l'enfant, efforts qui tendent aussi à produire une espèce d'expulsion de h matrice.
Quelqu jis le prolapsus a lieu au moment même de l'accouchement, suis qu'il y ait eu le moindre abaissement antérieur. Mais pour donner à de pareils faits une véritable valeur scientifique, il faudrait que les femmes eussent été bien explorées avant l'accouchement et même avant la grossesse.
« D'autres fois la matrice est restée partie dans le bassin, partie dehors , jusqu'à la fin de la grossesse: telles sont 1 l'observation de Wagner, où, comme nous l'avons dit , la matrice avait été entraînée par une tumeur énorme du mont de Vénus . et 2 celle que Chopart a coflserrée . et dont il a été déjà fait mention plus haut. La gène . en pareil cas . devait être grande , et cependant les unes et les autres de ces gestations ont eu une heureuse terminaison à l'aide des secours de l'artréunis aux efforts naturels, même sans obtenirune réduction devenue impossible.
Cette réduction eût été obtenue peut-être chez la femme dont a parlé Reiniek , sofl la présidence de Kulm (1). Mauriceau {2) l'a opérée au terme de quatre et de cinq mois , et un chirurgien nommé Giroud y est, dit-on, parvenu dix jours seulement avant l'accouchement. Au contraire , une observation de M. Capuron prouve que la matrice peut cesser d'être réductible après les premiers mois de la grossesse. Yi\q autre publiée par le même praticien, démontre que la gêne et la douleur qui résultent de cette irréductibilité peuvent amener l'avortement à mi-terme. ^Boivin etDugès, t.i, pag. 93.)
Traitement. Comme pour les déplacements des organes contenus dans l'abdomen et le bassin . il y a ici un traitement curatif et un traitement palliatif. Si on se rappelle l'exposé des causes surtout tel qu'il a été fait par M. Vidal que nous avons cité , on verra combien de condi-
i Pisput. Haller, t. m, 4L. C.
hs. 67 ei 9b.
PROLAPSUS DE LA MATRICE
tions il faudrait remplir pour obtenir une nire radicale d'une descente de matrice. Cette lésion de situation, en effet, peut être duc à un relâchement des ligaments utérins, à une augmentation du poids de l'utérus , à des tumeurs de l'abdomen et à d'autres maladies des organes contenus dans cette cavité; enfin à une trop grande ampleur du bassin, à de trop grands diamètres du vagin , et au relâchement de ce canal. Or, c'est seulement sur cette dernière cause que les opérateurs dirigent leurs efforts quand ils veulent obtenir une cure radicale du prolapsus utérin ! Nous verrons plus tard les résultats qu'ils obtiennent.
Cure palliative. La cure palliative consiste dans la réduction de l'organe déplacé, dans la position, et souvent l'application de moyens qui empêchent mécaniquement la descente de la matrice; ces moyens sont les pessaires dont il sera traité plus tard; l'action des pessaires peut être aidée par des moyens qui s'adressent à la vitalité des parties pour les tonifier. Nous commencerons par donner les préceptes de la cure palliative, parce que c'est celle qui est le plus souvent employée , celle, nous osons le dire, à laquelle la plupart des meilleurs praticiens se bornent.
Dans tout déplacement, il faut commencer par replacer les parties et s'occuper plus ou moins immédiatement de l'emploi des moyens qui peuvent empêcher la reproduction du déplacement. Il est facile de comprendre que cette double indication implique des indications secondaires qui tiennent au degré de déplacement, à son état de plus ou moins grande simplicité , à la nature , à la gravité, à l'ancienneté aussi du déplacement, etc. A la rigueur on peut se dispenser des pessaires et se contenter de la position quand le déplacement est à son premier degré, quand la femme est jeune, d'une bonne constitution. Alors, en effet, le prolapsus se présente sous la forme la plus simple, et la réduction est on ne peut plus facile. Il ne faudra cependant jamais oublier d'éloigner les causes aggra\antes, et on fera bien , dans le plus grand nombre des cas, de joindre à la position quel-
ques injections fraîches et légèrement astringentes.
. Voici le procédé de réduction de la matrice en prolapsus : La femme est couchée sur le dos, les jambes fléchies sur les cuisses et les cuisses sur le bassin, la tète est portée un peu en avant et le siège plus relevé que le dos. Un coussin sera donc passé sous les fesses. On repoussera la matrice en dirigeant cette espèce de taxis de manière que la force soit dans la direction d'abord de l'axé du petit bassin, puis on repoussera la matrice directement en haut. Si l'organe est en partie dehors, on l'enveloppera d'une compresse, on exercera sur lui de douces pressions , et jamais on n'usera de violence , soit pour hâter la réduction, soit sous tout autre prétexta. On prévoit que la réduction d'une matrice qui n'a pas franchi l'orifice vulvaire du vagin sera beaucoup plus facile que la même manœuvre appliquée à une matrice dont le prolapsus est complet, surtout quand il est ancien, avec complication de duretés du vagin et quand la matrice, dans sa chute, a entraîné une anse plus ou moins considérable d'intestin et de l'épiploon en quanti té. C'est alors qu'il faut des ménagements, qu'il est important de se hâter lentement.
C'est à tort que le praticien s'arrêterait devant des engorgements, des rougeurs, des ulcérations superficielles. Ce sont ordinairement là des effets du prolapsus, effets que la réduction détruit.
Boyer, craignant que ces irritations, ces ulcérations n'amènent des adhérences plus lard, conseille d'enduire le vagin d'un corps gras pour empêcher l'union de ses parois sur les points où le pessaire ne les écarte pas.
Après la réduction de l'utérus il y a encore une thérapeutique à faire outre la thérapeutique chirurgicale; c'est la thérapeutique des complications. En effet, si avec la chute il y a plus ou moins d'engorgement de l'utérus , surtout si cet engorgement a un caractère aigu, outre les injections émollientes, le repos, la position horizontale , on devra employer les émissions sanguines par la lancette, si la malade est forte et jeune, si la réduction s'est prolongée , a été difficile, et si, après qu'elle a été opérée, la femme se
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plaint d'un poids et de chaleur du côté du rectum, dans le bassin. Des sangsues appliquées à l'anus peuvent remplacer la saignée, quand la malade n'est pas trèsforte; elles peuvent lui être adjointes si la malade est au contraire pléthorique et jeune.
Trop souvent on se hâte d'employer les injections d'eau froide ou mêlées à du gros vin, les injections d'eau blanche, celles de roses de Provins. Ces moyens sont excellents quand les femmes sont âgées, molles, lymphatiques, quand elles ont un vagin qui a été distendu par des accouchements trop souvent répétés, on peut môme alors se servir avec avantage de la décoction de tan , d'écorce de quinquina, de racine deratanhia, d'écorce de grenadier et dune décoction très-concentrée de feuilles de noyer. Mais quand la malade se trouve dans des conditions opposées, quand elle est jeune, quand ses organes génitaux ne sont ni trop fatigués ni trop relâchés, et surtout quand il y a eu la moindre congestion inflammatoire , il vaut mieux commencer par les moyens doux, par les émollients, et quelquefois par les émissions sanguines, que d'avoir recours à ces moyens dits toniques ou astringents , qui pourraient augmenter la congestion. C'est alors surtout qu'on se rappellera que dans les causes du prolapsus figurentles congestions de l'utérus, qui, devenant plus lourd , a alors beaucoup plus de tendance à descendre et à tomber.
Quand les premières indications auront été remplies, et pour prévenir les récidives, on usera des bains froids en été. Les bains de mer pourront avoir un grand succès, ainsi que les douches avec les eaux de Plombières. On combinera ces eaux avec celles de Barègcs quand auront été administrées seules pendant quelque temps. On les dirigera dans le vagin, sur le col même de la matrice, par le moyen du spéculum, selon la méthode de M. Vidal. Les douches seront aussi dirigées sur les aines, sur les traj îs inguinaux , sur les lombes.
Selon M. Moreau , la grossesse est un J)on moyen pour prévenir le retour du prolapsus et y remédier. Si la femme, par son âge , peut encore avoir l'espérance de de-
venir mère, le médecin peut lui conseillcrde le tenter. Mais pendanllcs quatre premiers mois de la grossesse la femme gardera le repos le plus absolu dans la position horizontale. En effet, jusqu'à cette période de la grossesse, l'utérus n'a pas encore assez de volume pour rester au-dessus du détroit abdominal du bassin , aussi l'organe plonge-t-il avec facilité dans l'excavation, dans le petit bassin. Après le quatrième mois , et quand la grossesse avance, l'utérus s'engage moins dans l'excavation pelvienne.
On peut alors permettre à la femme de se lever.
Comme on le pense bien, une femme dans cette situation , c'est-à-dire enceinte et ayant déjà eu un prolapsus , nécessite des soins particuliers et pendant toute sa grossesse et pendant l'accouchement.
Peut-être même conviendrait-il mieux de conseiller à une pareille femme de ne pas tenter de devenir mère; cependant, comme des praticiens recommandables ont donné ce conseil, comme M. Moreau, entre autres, le répète et l'appuie de raisonnements qui lui ont paru justes , nous avons noté cette partie de la théra^ï peutique du prolapsus utérin.
Traitement curalif. En parlant du traitement palliatif, nous avons nécessairement fait mention des moyens qui peuvent être complètement curatifs. Aussi quand le prolapsus tient à un engorgement de la matrice, les moyens que nous avons déjà proposés pour combattre cet engorgement, ces moyens peuvent devenir curatifs. Ici, comme pour les hernies, la position et les moyens mécaniques employés pour empêcher l'organe de se déplacer, ces moyens, que nous avons rangés parmi les moyens palliatifs, peuvent devenir curatifs. Aussi, comme nous l'avons dit, il est beaucoup de praticiens qui s'en tiennent à cette thérapeutique qui est, selon nous, la plus sage.
Mais il est d'autres praticiens qui ne s'en contentent pas; ils invoquent ici la médecine opératoire; ils ont conçu et exécuté, ils concevront et exécuteront encore des opérations plus ou moins dangereuses pour remédier complètement à une infirmité souvent complètement incurable.
PROLAPSUS DE L\ MATRICE.
Les opérations sur le vagin sont celles qu'on a surtout employées; elles ont séduit plusieurs chirurgiens habiles et môme des praticiens qui n'ont pas l'habitude de faire preuve d'une grande audace en chirurgie. Ainsi on verra par le passage suivant que M. Moreau croit à l'indication et au succès de ces opérations : «M. Marshall-Hall a guéri , il y a quelques années , une descente de matrice , en enlevant à la membrane muqueuse du vagin une lanière d'un pouce et demi de largeur dans toute la longueur du canal ; la plaie fut réunie par des points de suture. Cette opération a été couronnée de succès. Depuis, MM. Velpeau et A.
Bérard en ont pratiqué de semblables avec le môme bonheur. » (Moreau, Traité pratique des accouchements , tome i, page 209). Si Marshall-Hall a eu le même bonheur que les deux chirurgiens français qui viennent d'être cités, on peut considérer son bonheur comme un insuccès, c'est-à-dire comme une récidive, car c'est ce qui est arrivé aux malades opérées par MM. Velpeau et A. Bérard. Voici ce que pense M. Vidal de la médecine opératoire appliquée au traitement du prolapsus utérin :
« Les hommes qui n'ont aucun penchant pour les illusions chirurgicales, qui pensent qu'on ne doit jamais faire acheter au prix de dangers réels la guérison d'une infirmité, savent que le traitement curatif n'est autre chose que le traitement palliatif longtemps continué. Ainsi, la position horizontale longtemps gardée, un pessaire bien fait qui soutient bien la matrice, des injections vaginales astringentes, toniques et froides en été : voilà seulement ce qu'on devrait se permettre, quand on est appelé à traiter un prolapsus utérin. On a voulu aller plus loin; on a voulu opérer, et c'est le vagin qu'on a attaqué, parce qu'on ne pouvait guère agir que sur lui. C'est peut-être cette raison qui fait considérer le relâchement du vagin comme la seule cause du prolapsus par certains chirurgiens dont la logique n'est pas plus difficile que cela.
» Quand parut le livre de madame Boivin , sur les maladies de l'utérus (1833), je fus chargé d'en faire l'analyse dans le Journal hebdomadaire. Il était ques-
tion ; dans ce livre , de l'opération de Marshall-Hall, qui disait avoir guéri un prolapsus de l'utérus en enlevant une lanière d'un pouce et demi de largeur à la membrane muqueuse du vagin, dans toute la longueur de ce canal. J'avançai alors que les opérations qui tendaient à rétrécir le vagin échoueraient, parce que la cause des prolapsus était le plus souvent ailleurs ; je dis qu'on ne serait pas plus avancé en oblitérant le vagin qu'en le rétrécissant. Je donnai les raisons des insuccès que je prévoyais ; mais il y a une chirurgie qui n'écoute pas toujours les raisons, c'est la chirurgie expérimentale. Elle a donc expérimenté ; nonseulement elle a enlevé des portions du vagin avec le bistouri , mais elle a cherché à opérer des pertes de substance par une certaine suture qui étrangle, et par les caustiques potentiels et actuels. Les résultats ont été ceux que j'avais prévus. La matrice est restée , pendant quelque temps , à sa place, parce que les suites de l'opération ont obligé la malade à conserver quelque temps la position horizontale, puis le prolapsus s'est reproduit.
M. Velpeau a bien voulu , dans sa Médecine opératoire, revendiquer en faveur de notre France , la première idée de ces opérations. On doit, sans doute, savoir gré à ce chirurgien de sa bonne intention; mais il eût mieux valu pour la chirurgie française qu'on laissât à Marshall-Hall la satisfaction d'avoir eu , le premier, une si belle idée!
» D'ailleurs, avec l'ampleur du vagin, il y a souvent des diamètres trop considérables du bassin. Comment rétrécirez- vous ce canal osseux? Je concevrais plutôt des chirurgiens qui s'adresseraient directement à la matrice et qui, la trouvant hypertrophiée, lui feraient éprouver une perte de substance plus ou moins considérable ; elle serait alors moins lourde et moins disposée par conséquent à tomber.
La pensée peut aller jusqu'à une pareille opération; la pratique doit toujours s'en abstenir. Quand on a reconnu qu'il y a réellement un engo; cornent de l'Utérus, on doit plutôt chercher à le diminuer par de petites saignées souvent répétées , par des applications de sangsues à l'anus, à la vulve et même sur le col de l'utérus.
MALADIES DES FEMMES
» En suivant cetîc pratique , j'ai beaucoup amélioré un prolapsus qui remplissait d'amertume la vie d'une malheureuse dame. Il y a une pratique qu'on ne manquera pas de proposer quand on aura, comme moi, la conviction de l'inQuence qu'exercent sur le prolapsus les ligaments de la matrice; on proposera, un jour, de faire une espèce de ténotomie de ces liens. On passera par l'hypogastre, par l'aine, par le vagin, peu importe, on cherchera à couper, à exciser peutêtre ces ligaments pour qu'en se raccourcissant ils fassent remonter la matrice!!!» (Vidal, Traité de pathologie externe, tome v, page 384.)
Antéversion de la matrice.
Cette lésion de situation de la matrice n'a été réellement bien connue que dans le siècle dernier, et c'est le fait d'erreur de diagnostic commis par Levret et avoué d'une manière si franche par ce célèbre accoucheur, c'est ce fait qui commence réellement l'histoire scientifique du déplacement en avant de l'utérus; aussi transcrivons-nous tout d'abord les détails de l'observation de Levret tels qu'on les trouve dans le Journal de médecine cl de chirurgie, etc., tom. lix. Janvier 1783, pag. 35 et suivantes.
Obs. lre. « Aucun des auteurs qui sont parvenus à ma connaissance , n'en a même fait mention ; je l'ai d'abord méconnue moi-même, comme bien d'autres, mais l'ouverture du corps d'une femme, morte à la suite d'une taille qui lui fut faite dans le dessein de la délivrer d'une pierre que l'on croyait chatonnée dans la vessie , me dessilla les yeux ; en effet , on trouva la matrice située en travers dans le bassin, son museau appuyant sur la partie moyenne du rectum, et le haut de la partie antérieure de son corps sur le bas-fond de la vessie faisant bosse au dedans de ce viscère , en y repoussant ses tuniques, bosse que l'on avait prise du vivant de cette infortunée pour une pierre chatonnée qu'on ne pouvait toucher à nu avec la sonde : on avait d'autant plus aisément été induit en erreur alors , qu'au dire de toutes les personnes que cette malade (
avait appelées à son secours, elle avait la plupart des symptômes de la pierre. On fit des recherches sur le cadavre pour trouver la cause de ce déplacement, et on n'en put reconnaître d'autre qu'un engorgement peu considérable dans la propre épaisseur de la paroi antérieure du corps et du fond de cet organe ; les ligaments ronds étaient plus gros et plus courts qu'ils ne devraient l'être naturellement.
» Je fis diverses questions aux assistants pour mïnstruire du commencement et de la durée de cette maladie ; le peu que j'en pus apprendre fut que cette femme, dont l'âge était de trente ans, n'avait jamais été bien réglée ; qu'il y avait plus de dix ans , qu'après une chute sur les genoux , elle s'était plainte de difficultés d'uriner et d'aller à la selle, et que, quoiqu'elle n'eût pas eu d'enfants, on lavait souvent crue grosse , tant parle dérangement de ses règles que par les douleurs qu'elle avait toujours plus ou moins fortes dans le bas-ventre, surtout lorsqu'elle restait longtemps debout. »
M. Vidal commence ainsi son paragraphe sur l'anté version. Cette citation donnera déjà une idée du mécanisme de ce déplacementde l'utérus.
« J'ai déjà avancé qu'après les grands changements éprouvés par la matrice, dans certaines phases de la vie de la femme, il était rare qu'elle pût conserver ses rapports naturels. En même temps , qu'il monte- ou qu'il descende, cet organe s'incline toujours plus ou moins , ce qui constitue les obliquités remarquables, surtout pendant la grossesse. Si pendant cet état, c'est l'obliquité à droite qui a lieu le plus souvent, c'est celle en avant qui est la plus fréquente pendant l'état de vacuité de ce viscère. Cette obliquité , qui n'est qu'une exagération de celle qui est naturelle à la matrice , est toujours liée au prolapsus commençant; elle est, pour ainsi dire, habituelle : aussi ne cause-telle aucun dérangement notable dans les commencements , et beaucoup de femmes ont un commencement d'antèversion dont elles ne se plaignent pas. » [Pathol. exl. tome v, page 771.)
Dans ce passage emprunté à M. Vidal, on voit qu'il considère l'anté version comme plus fréquente que la rétroversion, dont
ANTÉ VERSION DE LA MATRICE
nous nous occuperons dans le prochain article.
jyjmc Boivin et Dugès étaient du même avis que le chirurgien de l'hôpital du Midi, puisqu'ils disent, au début de l'article antéversion, que c'est un des plus communs parmi les déplacements de la matrice. (Boiv. et Dug. tome i, p. 115.)
M. Moreau considère au contraire la rétroversion comme plus fréquente que l'antéversion. Il paraît donc en opposition avec les trois auteurs que nous venons de citer ; mais il est probable qu'il n'y a ici qu'une contradiction apparente. Mme Boivin , Dugès et M. Vidal entendent parler sans doute de l'antéversion à son premier comme à tous ses degrés, comme à ceux qui constituent un accident. M. Moreau, au contraire, parait ne tenir compte que de l'antéversion produisant des accidents réels. Il est évident alors que ce déplacement à ce degré est moins fréquent que la rétroversion au même degré.
Causes. Dans l'étiologie de l'antéversion, on doit trouver nécessairement des éléments qui se rapportent aux autres déplacements , c'est-à-dire au prolapsus et à la rétroversion. Ainsi , dans les causes prédisposantes, on trouve la mobilité de l'organe, la laxité de ses ligaments ; parmi les causes déterminantes, les efforts de tout genre doivent nécessairement jouer un rôle important. Ainsi , dans un cas rapporté par Chopart , on voit les efforts de vomissement figurer parmi les causes déterminantes. Desgranges, dans te Journal de médecine , chirurgie et pharmacie (Janvier 1783) parle d'une antéversion qui succéda à des pressions réitérées que la femme , ouvrière en soie , exerça avec le pied, sur Vensouple de son métier. Dans deux cas cités par Levret, on voit l'antéversion s'opérer graduellement et, comme on le dit, sans cause appréciable. Mais les causes qui sont les plus puissantes, les forces qui produisent le plus souvent ce déplacement,sontcellesquiagissentdansune certaine direction; ainsi les efforts qui sont dirigés d'arrière en avant , la rétraction passagère ou permanente des ligaments ronds, l'engorgement de ces ligaments, toutes causes qui portent le corps delà matrice en avant. La plus puissante, se-
lon nous , est l'engorgement de l'utérus, surtout celui qui a lieu à la paroi antérieure du corps de cet organe. Sur douze cas d'antéversion cités dans une thèse soutenue par M. Ameline, on trouva neuf cas causés par l'engorgement de l'utérus. {Thés, de Paris.)
Les causes qui portent le col de l'utérus en arrière peuvent amener le même résultat que celles qui portent le corps en avant. Ainsi dans la même thèse de M.
Ameline il est question d'un cas communiqué à l'auteur par Mme Leyraud, lequel cas prouverait que l'antéversion peut être due à des adhérences du museau de tanche à la paroi postérieure du vagin. L'antéversion fut incurable et fut suivie de l'atrophie du corps de l'utérus. Nous engageons le lecteur à lire cette observation avec réserve. Nous croyons pouvoir nous dispenser de transcrire aussi l'observation de Mme Boivin qui se rapporte à la même cause de l'antéversion, car elle est intitulée : Antéversion de l'utérus causée par adhérences anormales et rien ne prouve le moins du monde l'existence de ces adhérences. Voyez pour plus de sûreté l'observation sous le numéro 3 de Mme Boivin. tome i, page 134.
Les observations rapportées dans le même ouvrage et qui ont trait aux engorgements de la matrice comme causes d'antéversion nous paraissent plus importantes. Nous allons citer d'abord celle par laquelle Mm0 Boivin veut prouver l'antéversion causée par l'engorgement de la partie antérieure du corps de la matrice.
Obs. 2. Antéversion avec gonflement de la paroi antérieure de l'utérus. » Madame Dej. (7 décembre 1830), âgée de cinquante ans , mère de plusieurs enfants mariés , se plaint , depuis quelques années, de pesanteur, de tiraillements dans les aines, dans la région du sacrum, et dans la fosse iliaque gauche. Cependant cette dame , très-blonde , d'un tempérament lymphatique, et quoiqu'ayant beaucoup d'embonpoint, aconservé une grande vivacité; elle voyage souvent en voiture, se promène à pied sans en éprouver un mal remarquable ; mais son attention étant réveillée par l'état déplorable où se trouve une de ses sœurs près de succom-
MALADIES DES FEMMES
ber à un horrible cancer de l'utérus, elle est venue nous consulter.
» Nous avons trouvé l'utérus renversé en avant ; son orifice porté en arrière , un peu tuméfié, était sain. (Madame Dej.
était à la veille de ses règles), mais en ramenant le doigt derrière le pubis et en devant de la paroi antérieure de l'utérus, je remarquai une tumeur du volume de la grosse extrémité d'un œuf; plus de doute sur la cause du déplacement de l'utérus et sur l'afflux plus abondant du sang dans l'organe.
» Cette dame à qui nous fimes part de cette découverte, nous dit que deux praticiens réputés, à l'examen desquels elle s'était tout récemment soumise, ne lui avaient parlé de rien de semblable. Il n'est pas étonnant que ces tumeurs , lorsqu'elles sontd'un petit volume, échappent à l'attention d'un explorateur, préoccupé de l'état du col de l'ulérus seulement. J'ai vu faire de ces examens dans lesquels on se bornait à promener le doigt autour du museau de tanche ; et c'est sur une exploration aussi superficielle que l'on prononçait qu'il n'y avait rien; tandis qu'enportant successivementson attention sur tous les points de l'appareil génital , on eût bientôt découvert la véritable cause des douleurs et autres phénomènes morbides dont se plaignait le sujet.» (Boivin et Dugès, Maladies de l'utérus, 1. 1, pag. 124.)
Madame Boivin appelle cette cause de prolapsus gonflement; mais que de maladies peuvent donner lieu à un gonflement! Ce gonflement s'est-il facilement amoindri par la réduction de l'organe ou par l'emploi des moyens thérapeutiques? Nous l'ignorons ; car l'observation de Madame Boivin se termine brusquement sans indication des moyens employés. Cette observation a cependant un degré d'utilité; elle montre la nécessité de ne pas borner l'examen au col de l'utérus, comme le font trop souvent les chirurgiens.
L'observation qu'on va lire est plus importante au point de vue pratique. On voit ici des causes agir, s'enchaîner pour déterminer l'antéversion , savoir la chute de la femme, l'engorgement de toute la matrice qui a pris un caractère inflammatoire, puisque Dugès cl Madame Boivin
ont pu considérer l'état de l'utérus comme un degré de mélrite. Enfin on voit les émollients,le traitement antiphlogistique triompher et rendre inutiles les moyens physiques pour guérir une maladie que trop de médecins considèrent comme entièrement physique.
Obs. 3. Jntéversion avec engorgement de tout V utérus. Une jeune dame accouchée naturellement d'un premier enfant , ressentit durant ses couches quelques douleurs dans la région de l'utérus ; ces signes d'une métrite légère et prolongée au plus une quinzaine de jours, avaient totalement disparu depuis plusieurs semaines , lorsque , dans un effort pour sauter un escalier, survint un sentiment de pesanteur vers le bas du ventre; bientôt cette pesanteur fut assez douloureuse pour nécessiter un repos complet et l'emploi des antiphlogistiques. Le soulagement fut cette fois moins rapide, cependant il ne restait plus que de la pesanteur , quand la malade entreprit un voyage de six lieues , dans l'espérance de compléter sa guérison ; il en résulta, au contraire, une aggravation telle qu'on se décida à nous consulter. Les douleurs n'étaient pas fortes , mais il y avait beaucoup de tiraillements dans les lombes et le sacrum , plus une pesanteur désagréable du côté du rectum , et bien plus encore de la vessie , quand la jeune dame était debout : aussi était-elle fréquemment forcée de rendre des urines chaque fois peu abondantes. Ces symptômes diminuaient, sans cesser totalement, quand la malade était au lit ou sur une chaise longue; mais elle conservait toujours alors les épaules et la tête élevée ; je m'assurai qu'en soulevant au contraire le bassin par un coussin glissé sous le sacrum, et soutenant la tête au moyen d'un seul traversin , tout sentiment de pesanteur et de tiraillement cessait, ne laissant à la malade qu'une gêne intérieure , une douleur sourde et méritant à peine ce nom. Cela tenait à l'inflammation chronique du viscère que nous trouvâmes universellement gonflé, dur et sensible à la pression , plus bas en totalité que de coutume : il s'inclinait surtout aisément quand cette personne relevait le haut du tronc , mais on le redressait facilement ,
ANTÉ VERSION DE LA MATRICE
quand elle conservait une situation bien horizontale. Cette situation fat gardée pendant près de six semaines, et l'on employa, en outre , les sangsues au pli des aines , les bains , les lavements émollients, les fomentations , etc. , moyennant quoi le rétablissement fut alors complet , et nul secours mécanique ne devint nécessaire pour maintenir l'organe dans sa direction normale.
Nous allons transcrire une observation détaillée qui prouve les difficultés pratiques quand il est question de traiter et de guérir complètement une antéversion de l'utérus qui n'est pas simple; car ici plusieurs causes ont agi pour rendre si opiniâtre la lésion utérine.
Obs. 4. Mme ***, tempérament nerveux, bien constituée, réglée dés l'âge de quatorze ans, éprouva, avant son mariage, une leucorrhéelègère et habituelle, qu'elje ne combattit par aucun remède: mariée ieri 181.3, et devenue enceinte, elle n'éprouva d'autre accident qu'un écoulement habituel de flueurs blanches, qui devint beaucoup plus considérable pendant les trois derniers mois de sa grossesse. Elle accoucha en 1816, trois semaines plus tôt qu'elle ne s'y attendait. Madame*** allaita son enfant pendant sept mois, au bout desquels la sécrétion du lait se trouva supprimée par suite de fatigues et d'inquiétudes. La leucorrhée fut accompagnée à la fin de mai 182i, de douleurs abu nales assez vives et d'un dérangement dans la menstruation. Un médecin qu'elle consulta, lui déclara qu'elle avait une antéversion et un engorgement considérable de l'utérus. Il prescrivit des injections avec une décoction de bourgeons de mûrier; puis essaya de rétablir la matrice dans sa direction, au moyen d'épongés introduites dans le vagin , et qui étaient retirées tous les deux jours pour être nettoyées. Unccolique survenue le sixième jour de ce traitement, le fit suspendre : repris de nouveau quelques jours après, il donna lieuàdesdouleurshypogastriques très-vives. Application de dix-huit sangsues aux parties génitales, repos au lit, ! demi-bains tous les jours pendant un mois. Les coliques et les douleurs abdo- 1 minales cessèrent. Six jours après , les éponges furentemployées pour la troisième
| fois. Au mois de septembre, le médecin de madame lui déclara que la matrice était à peu près rétablie dans sa position naturelle, et que l'on ne pourrait continu/ r l'emploi des éponges sans s'exposer à irriter l'organe; elle partit alors pour la campagne où, pendant neuf mois, elle fit des injections avec du \in étendu d'eau. Madame *** vint à Paris au mois de juin 1825 : elle passa ensuite en Angleterre , d'où elle revint à la fin de décembre même année. Les fatigues occasionnées par ces voyages, renouvelèrent le déplacement de l'utérus. M. Rayer et madame Boivin reconnurent que le corps de cet organe était au centre du vagin, sur lequel il était appuyé. Lorsque la malade était couchée, la situation de l'utérus restait la même : ce viscère paraissait plus volumineux que dans l'état naturel , ce quipouvaitdèpendre de ce que l'époque des règles était prochaine. Une pression môme a3sez forte ne déterminait aucune douleur au col de la matrice. Cet organe était mobile, et, lorsqu'il était repoussé en haut et en arrière , son col était ramené en avant. La région hypogastrique était peu douloureuse : la malade se plaignait seulement d'éprouver des douleurs et des tiraillements dans les reins, des envies fréquentes d'uriner , et une leucorrhée abondante qui devenait sanguinolente quatre ou cinq jours avant l'apparition : madame *** prit, pendant l'espace de deux mois , trente douches gélatinosulfureuses ascendantes ; au bout d'un mois et demi, la leucorrhée avait entièrement cessé, l'utérus avait repris sa situation naturelle, ce qui fut constaté par madame Boivin.
A la suite d'un nouveau voyage en Angleterre, l'aiitéversion et la leucorrhée reparurent accompagnées de douleurs hypogastriques et d'une gastro-entérite chronique : M. Rayer, jugeant l'emploi d'unpessaire indispensable, voulut, avant d'entreprendre la réduction de la matrice, que les inflammations chroniques de l'intestin et de l'utérus eussent disparu. Un régime rafraîchissant , un grand nombre de bains tièdes , la diète lactée , l'application , de temps à autre , pendant la nuit , de cataplasmes sur l'abdomen , amenèrent , au bout de deux mois , la
MALADIES DES FEMMES
disparition presque complète de l'irritation gastro-intestinale , et la cessation d'une douleur habituelle qui avait son siège dans la fosse iliaque droite ; mais la leucorrhée fut à peine diminuée- A la fin du mois de septembre , la matrice fut réduite et maintenue au moyen d'un pessaire dont la présence dans le vagin ne détermina point de douleurs , mais rendit la leucorrhée plus abondante. Au bout d'un mois et demi de l'emploi de ce moyen , la matrice avait repris sa direction naturelle. Madame *** n'est plus sujette , depuis cette époque , à des pertes sèro-sanguinolentes , qui précédaient et suivaient la menstruation : mais elle a encore des (lueurs blanches. Cette dame fait peu d'exercice et passe quelquefois plusieurs heures du jour sur son canapé.
Voici maintenant les réflexions faites par Mm0 Boivin et Dugès sur cette observation.
« M. Rayer, en rédigeant cette observation , a omis une circonstance qui n'était point à dédaigner. C'est que cette dame , veuve et qui s'était remariée depuis peu d'années , n'avait point encore eu d'enfants avec son second mari , malgré les fréquents efforts qu'il faisait pour en obtenir : cette fréquence pouvait bien être une des causes principales des accidents qui se sont succédé chez elle. » (Boivin et Dugès , Maladies de l'utérus , t. i , p. 125.)
Quant à nous, notre intention en citant ce fait en entier, a été non-seulement de prouver que lantévcrsion peut être due à l'engorgement de la matrice , mais que cette maladie réclamait dans son traitement et des moyens physiques , et des modificateurs qui s'adressent à la vitalité de l'organe malade.
Symptômes et marche. L'utérus affecté d'antéversion , au lieu d'avoir son grand diamètre dans la direction des axes du bassin , a une direction complètement opposée; en effet, son plus grand diamètre se trouve précisément à la place où se trouvait son plus petit diamètre , c'està-dire, entre la vessie et le rectum. Ces deux organes doivent donc éprouver des modifications dans leurs fonctions : le premier par la pression exercée sur lui par le corps de la matrice , le second par
la même action exercée par le museau de tanche. Aussi tous les auteurs font mention d'un sentiment de pesanteur du i côté de la vessie et du côté du rectum. Cette pesanteur, la gène rapportée à ces i organes , la pression exercée sur la vessie b par le corps de l'utérus peuvent avoir deux effets qui semblent opposés , et qui sont l cependant liés à la même cause , mais agissant différemment. Ainsi, si la pression a lieu sur le corps de l'organe , et modérément, il peut y avoir des émissions fréquentes d'urine ; tandis que l'antéversion devenant plus forte , c'est-à-dire , la matrice pressant davantage la vessie , et son corps descendant davantage vers le col de la vessie , vers l'urètre , peut les comprimer au point de produire une rétention d'urine.
Voici d'ailleurs les détails symptomathologiques les plus importants. Douleurs sourdes à la région hypogastrique avec pesanteur au fondement , et les lésions de fonction de la vessie et du rectum qui viennent d'être indiquées. Du côté de la vessie, il y a ceci de remarquable, c'est qu'avec le besoin fréquent d'uriner il y a difficulté de satisfaireacebesoin.il s'opère, comme on le pense bien, des changements dans les symptômes, selon la position de la malade , selon qu'elle est couchée ou qu'elle se tient debout. Ainsi si la femme est dans la position horizontale, qu'elle i soit sur le dos ou sur le côté , il y a sou-* \ lagement, car les muscles abdominaux sont relâchés. Quand la malade se lève, , qu'elle se met debout , il lui semble qu'un i corps lourd tombe derrière le pubis ; c'est alors que se manifestent surtout les envies et les difficultés d'uriner dont il a été question , et si , comme cela arrive parfois , le jet d'urine est interrompu et saccadé , on peut croire à la présence d'une pierre dans la vessie, et cette erreur de diagnostic n'est pas toujours complètement dissipée par le cathétérisme , s'il i n'est pas fait avec soin et par une main i exercée. Car la sonde introduite dans la vessie trouve réellement une tumeur qui représente un corps étranger. Il faut donc entendre le bruit sec et rude produit par la collision de la sonde avec un corps pierreux pour conclure à l'existence d'un | calcul. On sait , et nous l'avons prouvé
ANTÉVERSION DE LA MATRICE
; par une observation, que c'est une erreur de cette nature que commit Levret ; : cette erreur nous a valu une des plus belles observations , et les remarques les plus justes sur la lésion physique qui nous occupe. Il faut donc compléter le diagnostic par le toucher.
« Le toucher vaginal donne au reste alors des notions plus complètes et bien propres à dissiper toute incertitude. Lorsqu'on touche la malade debout ou à peine assise sur le bord d'un siège , la région •de la matrice qui se présente directement ,au doigt de l'explorateur, c'est sa face antérieure ; parfois ce canal est en partie ^obstrué par le fond de l'utérus incliné en «avant , soit directement , soit en même temps plus d'un côté que de l'autre , ce qui constitue une sorte de btéro version , la seule peut-être qui soit réellement possible. Le museau de tanche est toujours fort en arrière ; le plus souvent il faut le chercher dans la concavité du sacrum; ordinairement abaissé, comme tout l'utérus , il est quelquefois si élevé , en raison d'une bascule complète de l'axe du viscère , qu'on a de la peine à y arriver avec le bout du doigt enfoncé le plus haut , possible. Si , du bout de l'index recourbé en crochet, on ramène en avant l'orifice utérin ; si de ce même doigt étendu l'on repousse le fond de la matrice , on trouve ^beaucoup de facilité à lui rendre sa direction normale , mais elle retombe aussitôt dans sa position vicieuse. Un seul cas ne permet point le redressement momentané dont il vient d'être question , c'est celui d'adhérences causées par une ancienne inflammation : à part cette circonstance , le bassin n'offre point d'obstacles à la réduction; les pubis inclinés en avant et en haut , laissent aisément passer le fond de l'utérus, même tuméfié : nous verrons que le sacrum ne présente pas à beaucoup près une disposition aussi avantageuse que dans les cas de rétroversion. » (Madame Boivin et Dugès , t. i, p. 120.)
La marche de l'antéversion varie ; le déplacement peut être subit, mais dans le t plus grand nombre des cas il s'opère lentement. Il n'est jamais aussi complet que i le déplacement qui nous occupera dans le prochain article, et ses accidents sont moins graves. En effet , la présence de la
vessie derrière les pubis s'oppose à ce que le fond de l'utérus s'abaisse autant qu'il le fait dans la rétroversion. L'urine accumulée dans la vessie , en refoulant en arrière la paroi postérieure de ce réservoir, relève l'utérus. Le séjour des matières stercorales , leur cours dans le gros intestin , en pressant de haut en bas sur la partie postérieure du col , concourent encore au même but.
Pronostic. On voit que le pronostic est peu grave; il est rare d'être appelé pour combattre les accidents causés par ce déplacement. Dans une pratique de plus de vingt ans , dit M. Moreau, nous n'avons eu que deux fois occasion d'opérer la réduction de l'utérus pour remédier aux accidents qui étaient la suite de l'antéversion.
M. Moreau a relaté un de ces faits , et comme il contient des détails sur la conduite à tenir en pareille circonstance, nous le donnons en entier, car il fera une vraie introduction à la partie de cet article qui est destinée au traitement de l'antéversion.
Obs.5. Le 4 avril 1816, une femme d'une cinquantaine d'années , épouse d'un employé au ministère de l'intérieur, douée d'un embonpoint excessif , ressentit une douleur vive dans la région des pubis , des aines et des reins , au moment où , accroupie et courbée en avant , elle faisait des efforts pour attirer un tiroir de commode pesamment chargé Le soir même , elle éprouva des envies fréquentes d'uriner, qu'elle pouvait à peine satisfaire ; elle n'urinait que goutte à goutte. La malade qui , à cause de son extrême obésité, était obligée de rester sur son lit dans une position demi-verticale ou dans un fauteuil, passa la nuit sans dormir. Le lendemain, nous fûmes appelé pour remédier aux tiraillements , aux douleurs de reins, aux difficultés d'uriner, qui avaient beaucoup augmenté D'après ce qui s'était passé , nous crûmes à l'existence d'un déplacement de l'utérus ; avant de nous en assurer, comme la face était rouge , le pouls plein , fréquent , que la malade éprouvait de la gêne dans la respiration , un grand sentiment de crainte sur son état , nous commençâmes par la sonder, et lui pratiquer une saignée du
bras de dix à
•née. Le eaiheterisme à «M petit* quantité d
MUAafBS DES FEMMES.
la vessie. Par le toacher , DOBStroaTàmes le col de latents et en arrière . son o ri :icc d
ver* la concavité du sacrum ; le corps et
le fond de Força»
s lebassir la malade sur le dos , les sur lu cuisses, celles-ci sar le Apres avoir accroché le col avec deux doigts . 1 indicateur et le médius de la main droite , et fait effort pour I aUirer de haat en bas , afin de le ramener <Tar- :.-.::-.:.-•::-. :: .:::'-. :..- .- n. :..urernaamacr «ne le fend s'apaliqaait arec ptasdev; le col ne cédai: pas; mou* eûmes al
la vessie; avec sa convexité , ne»1sayâmes de refouler de bas en haut le fond de l'utérus , en même temp s que
Ces tècuiiies. d'abord
ait, non sans doalear, et
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aans même accident
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de la même manière par M. Errât , qui
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:r> Il r.:..v ;. . ,:•. .■ ...
la fcime soit jeune et on peu le laacher ayant fait an peu de 1 utérus, on fera bien de pratiquer de temps en temps de petite* ugnee*;d appliquer des sangsues aux aiuesJ a 1 anus , à la partie supérieure et intetafj des cuisses. Ces moyens serai: I ■ ■ En parlant des causes , j'ai iiroooacfl
i^rijii i . :,r s .:. •..:. ..•: . ; ....
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Cass I» àe patàoiefit exUnîM
aa article à part sur les pessaires , anem ici les considérations satf an tan]nm ai m mujna - .-.:«
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freinte. Levret pense qu'il faut pour cam le porter environ aa aa ou quittée atafl
eue époque, et c'est un signe de gaS lîmm, mmi te oèîèbn praticien,
» Desormeaux, d accord avec point, paase aa on peut fréqnemmer ar'amT ams tût encore l'usage des pets Avant même de produire une guerisou
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J i. T? OYEKS]0> LL H ■▲110
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MALADIES DES FEMMES
cetfc femme et donna issue à environ trois juntes d'urine; il essaya ensuite de lui donner un lavement , mais il passa peu d'eau dans le rectum. Le soir, il la resonda, et il sortit plus d'une pinte d'urine sanguinolente. Pour découvrir la cause de ces accidents, Waltcr Wall introduisit le doigt dans le vagin-, il y trouva une grosse tumeur située derrière ce conduit, et qui le comprimait contre la face interne du pubis , au point qu'il ne put toucher l'orifice de la matrice. Il porta ensuite le doigt dans le rectum, sentit la même tumeur placée au devant de cet intestin et qui le pressait contre le coccyx. Ces circonstances rappelèrent à ce chirurgien un exemple de rétroversion de la matrice, dont Grégoire, professeur d'accouchement à Paris, avait fait mention dans ses leçons. 11 tenta en vain de replacer ce viscère, et priaGuillaumc limiter de venir voir cette femme qui était très-faible. Ce médecin, portant le doigt dans le vagin un peu sur le côté, éloigna la tumeur du pubis et procura la sortie d'une grande quantité d'urine. Après avoir fait appuyer la malade sur ses genoux et ses coudes, il tenta de repousser de bas en haut le corps de la matrice, au moyen de deux doigts portés dans le rectum, et d'attirer en bas le col de ce viscère avec les doigts de l'autre main, introduits dans le vagin. Ces tentatives réitérées furent infructueuses, cette femme mourut le surlendemain. Hunter lit l'ouverture du corps. La vessie, excessivement remplie d'urine , occupait presque toute la région antérieure de l'abdomen ; étant ouverte, son col parut soulevé au-dessus du pubis par une grosse tumeur ronde qui était la matrice renversée, de manière que le col de ce viscère faisait le sommet de cette tumeur, et était appuyé sur le bord supérieur du pubis; son corps et son fond étaient tournés en arrière et en bas , au devant du rectum et vers l'anus. La matrice, ainsi renversée, avait augmenté de volume et était enclavée dans le bassin, au point qu'on ne put la tirer au dehors qu'après avoir coupé et écarté la symphyse des os pubis. On trouva la tète de l'enfant portée en bas dans le fond de ce viscère. Dans un cas aussi fâcheux, où la réduction de la matrice est impossible par les procédés or-
dinaires, ne conviendrait-il pas, dit Hunter, de faire la ponction de ce viscère, soit par le vagin , soit par le rectum , afin de diminuer son volume en procurant l'évacuation des eaux de l'amnios et de faciliter son replacement? 11 faudrait pratiquer cette opération avant l'épuisement des forces de la malade. (Medic. <>bs.
and. iiujtiir., vol. iv, p. 401, 406.)
M. Vidal qui comme tous les auteurs a cité cette observation , fait une critique que nous recommandons à ceux qui ont l'habitude de lire avec attention : « J'avoue, pour ma part, dit le chirurgien de l'hôpital du Midi, que cette circonstance de ne pouvoir, sur le cadavre, faire sortit la matrice du bassin sans écarter les oj qui le composent, ébranle un peu la foJ que je puis avoir en ce fait. » (Patk. ext. t. v, p. 778.)
La publicité donnée au fait que nour venons de rapporter éveilla l'attentioi des médecins en Allemagne, en Angle terre et en France, et Desgranges, chirur gien de Lyon , écrivit un mémoire sur c< sujet, mémoire qui fut couronné par la ce lèbre académie de Chirurgie. Ce travai contenait de nouveaux faits et des rcmar ques pleines de justesse, ce qui fait vivement regretter l'impossibilité où on a él< de l'imprimer; le manuscrit fut égaré.
Les chirurgiens se mirent alors à re chercher, à recueillir les faits de rétrover sion et comme il arrive toujours pour un) maladie nouvellement connue, elle de1 vint très-fréquente. Comme il étai arrivé qu'on ne l'avait pas vue où ellt était , il arriva qu'on la vit queîquefoi où elle n'était pas. Quoi qu'il en soit, 1; rétroversion est peut-être aujourd'hui um des maladies de matrice les mieux connues. Tout récemment (1843) M. Amussat vient de jeter un nouveau jour su l'histoire de ce déplacement dans le mé moire que nous venons de citer. Noa reproduirons bientôt les deux observation qui font la base de ce travail.
a L'utérus peut se déverser en arrièr* à des degrés différents, mais toujours as sez considérables pour que son fond ai passé sous l'angle sacro-vertébral, et soi retenu dans 1 \ concavité du sacrum. Tau tôt alors, il est penché de telle sorte qu son fond est beaucoup plus bas que soi
RÉTROVERSION DE LA MATRICE
col; tantôt ces deux parties sont à peu près de niveau ; tantôt enfin , le col est encore plus bas que le fond, et tout l'organe est alors abaissé dans l'excavation plus que dans l'état sain des parties; aussi l'abaissement de la matrice paraît-il prédisposer à la rétroversion , et c'est ce qui doit dautantmoins nous étonner, que nous avons vu déjà , dans la descente de matrice, ce viscère incliner son fond en arrière. On conçoit donc aisément com-
, ment des efforts pour uriner déprimant davantage le fond de l'organe, tandis qu'on relevait avec les doigts son col abaissé jusqu'à la vulve, ont pu déterminer un renversement complet en arrière. » (Boivin et Dugès, t. i, p. 436.)
Causes. Elles sont liées à l'organisme ou elles sont extérieures ; elles sont, comme on le dit, prédisposantes ou déterminantes. La rétroversion peut être congéniale.
Ce vice de conformation marche ordinairement avec une autre lésion congéniale et celle-ci porte ordinairement sur la ves-
[ sie. Ainsi M. Jaquemier étantinterne dans
^ le service de M. Moreau, a vu avec ce professeur une petite fille affectée d'extrophie de la vessie, chez laquelle la paroi postérieure de cet organe herniée à travers l'écartement des os pubis entraînait en avant la paroi antérieure du vagin,
■ laquelle soulevait le col de l'utérus et faisait basculer la matrice qui était en rétroversion. Parmi les causes qui tiennent encore à l'organisme, et qui sont prédisposantes on doit noter principalement, selon les accoucheurs , le relâchement des ligaments ronds, des ligaments larges, suite de grossesses répétées. M- Moreau et d'autres praticiens parlent de la grandeur du bassin, tandis que certains accoucheurs parlentdu rétrécissement dumême bassin, ce qui est une contradiction, du moins apparente. Mais les auteurs qui parlent d'un rétrécissement veulent désigner le détroit supérieur où avec le rétrécissement est une augmentation des diamètres de l'excavation, et alors voici comment a lieu la rétroversion : l'utérus est imprégné pendant qu'il est tout à fait dans le petit bas-
; sin, dans l'excavation ; là il prend du développement, et au moment où il veut s'élever pour occuper le grand bassin l'angle sacro-vertébral arrête son fond , qui
est oblrgé alors d'aller en sens contraire, tandis que le col remonte du côté du pubis. (Vidal, Palh. ext.)
M. Moreau cite encore comme prédispositions une constitution molle, délicate, certaines conditions sociales, et la presque totalité des causes signalées comme prédisposant au prolapsus de la matrice. Dans les causes déterminantes de la rétroversion on doit nécessairement en trouver qui produisent les autres déplacements de l'utérus. Mais il en est qui semblent plus spéciales à la rétroversion, et que nous devons citer. Ainsi une violente pression, dirigée sur la paroi antérieure de l'abdomen, peut porter le corps de l'utérus en arrière ; une action sur le col de l'utérus en sens contraire peut également porter lecorps de cet organe enarrière,etproduire la rétroversion. Passons aux exemples : Le chirurgien de Lyon que nous avons déjà cité, Desgranges, parlait d'une rétroversion qui aurait été due à la pression violente exercée par un chaudron rempli de linge mouillé que la femii.c appuya sur son ventre. Pour prouver les effets d'une action sur le col de l'utérus Baudelocque cite l'observation d'une femme qui avait un prolapsus de la matrice. Cette malheureuse , pour pouvoir uriner était contrainte de refouler avec le doigt le col de l'utérus. Un jour, ayant repoussé ce col trop brusquement, elle sentit dans le ventre quelque chose qui se dérangeait ; c'était l'utérus qui venait de se renverser en arrière.
Dugès en parlant des violences extérieures, cite un cas où le mécanisme de la rétroversion est plus complexe que dans les deux faits que nous venons de citer. Ainsi il y eut choc violent sur la région lombaire , chute sur les genoux , un renversement du tronc en arrière , et une percussion sur l'abdomen par le fardeau dont la tête était auparavant chargée. Il y avait donc là, dit M. Vidal, et en môme temps, secousse, effort et pression. (Voy. Dugès et Mme Boivin, tome i. Vidal, Palh. externe, tome v.j
Une distinction qu'il faut établir, c'est la rétroversion de l'utérus portant le produit de la conception et la rétroversion de l'utérus entièrement vide. Nous ne croyons pas qu'on soit tenté de soutenir
MALADIES DES FEMMES
avec Boyer que la rétroversion ne peut avoir lieu que pendant la grossesse. Ce que nous avons dit de ce déplacement congénital combattait d'avance l'opinion du célèbre chirurgien que nous venons de citer.
M. Moreau va même jusqu'à soutenir que ce déplacement est plus fréquent pendant la vacuité de l'utérus que pendant la grossesse. D'ailleurs quand elle a lieu pendant cet état , la rétroversion ne peut s'opérer qu'avant le cinquième mois, car passé ce terme il y a trop de disproportion entre le grand diamètre de l'utérus et le diamètre antèro-postérieur du détroit abdominal du bassin pour que la bascule de l'utérus s'opère.
Nous avons déjà indiqué le mécanisme de ce déplacement en parlant de l'influence que peut avoir le détroit supérieur du petit bassin sur sa production. On a donc vu déjà que ce déplacement s'opère quelquefois graduellement avec lenteur.
Il peut aussi se produire d'une manière soudaine et violente. Ainsi M. Moreau cite l'exemple d'une femme d'un négociant qui , impatientée de la lenteur d'un » commis, saisit avec vivacité un poids de cinquante livres pour le mettre au plateau d'une balance. Soudainement cette femme se plaignit d'une forte douleur dans l'abdomen; elle eut des lipothymies, des vomissements. Quand le chirurgien arriva elle était dans une agitation, une anxiété extrêmes. Elle avait d'ailleurs à peu près tous les symptômes rationnels de la rétroversion ; et ils furent conGrmés par les signes fournis par le toucher et le succès des manœuvres que le chirurgien pratiqua. [Moreau, tom. U, p. 9
Symptômes. Ici comme pour l'antéversion le plus grand diamètre de l'utérus se présente anormal , là où était son plus petit diamètre , c'est-à-dire , dans • antèro-postérieur ; or, en avant est la >, et en arrière le rectum. Les fonctions de ces deux organes doivent donc être modifiées , et ce sont surtout celles de la vessie qui sont troublées. La rétention d'urine est , en effet , un des caractère • tts de larétrovei dans n de M. Am dont nous donnerons tous les détails, on verra quelle quantité d'urine existai»
dans la vessie d'une femme qui avait une rétroversion , et qui fut sondée par ce chirurgien.
w Cette rétention d'urine est quelquefois un des premiers symptômes , dans le du moins , où l'utérus est distendu. U y a un mouvement extraordinaire dans l abdomen , un aplatissement de l'hypogastre naguère saillant , une pesanteur, une pression subite, en avant et ei rière du bassin , parfois des efforts involontaires d'expulsion , du ténesme ; Ma tiraillements aux aines et aux lombes f» une constipation opiniâtre . puis une 4B tension de l'abdomen et des doi; dans toute cette région: enfin, des symptômes de péritonite et de métrite, des vomissements . etc. Voilà ce qu'on appelle les signes rationnel? qui se succèdent . soit primitivement , soit coiH cutivement à la rétroversion.
» Le toucher devra toujours confirmer^H signes pourcompléter le diagnostic: il t'erc découvrir une tumeur arrondie, de comH tance variée , selon qu'il y aura grosssfl| ou engorgement : la matrice parait occ«|M toute l'excavation pelvienne. Quelqueè^M elle repousse , en bas , une partie H vagin qui forme des bourrelets dr vuhe : ce canal est raccourci en an en avant , il se prolonge en haut hors d< la portée du doigt explorateur. En effet si on le dirige de ce côté . c est-à-diw derrière les pubis, tantôt on arri quoique difficilement , à l'orifice utèriei tantôt on ne le sentira point du tout,e cela indique le degré de renversement' lequel peut être tel que le fond de I. matrice sera plus abaissé que le col.
» Le doigt indicateur, porté dans 1 tum , aide aussi le diagnostic: il sentir la tumeur pressant contre le reet occupant une partie, quelquefois la plu inférieure , de la concavité du sacrum. Vidal de Cassis , Traité de Patk> externe , t. v, p. 775.)
Nous allons faire suivre l'exposé àfim svmptomathologie de l'observation d M. Amussat dont iî Quoique ce fait ait été publié dans 1 in tion de faire ressortir les avat mode de réduction, il est surtout importa: pour la svmptomathologie. D'ailleurs noi accoinpaguerous cette observation d
RÉTROVERSION DE LA MATRICE
flexions pratiques que M. Amussat y a jointes.
«Madame -S..., âgée de 38 ans, taille de quatre pieds et demi, constitution sèche et inaigre , avait en cinq accouchements heureux. A un sixième accouchement qui eut lieu en août 1834, l'enfant présentait le siège; on en fit la version après sept heures de travail , et madame S. fut parfaitement rétablie après quinze ou vingt jours de repos. Les règles reparurent trois mois après , et la santé s'est maintenue très-bonne jusqu'à l'époque de la maladie actuelle.
» Le 17 août 1 839, quinze ou vingt jours après les dernières règles , madame S. , Sans se croire enceinte , prit la diligence pour se rendre de Paris à Clermont en Auvergne. Là, dans la première semaine de septembre , en revenant de se promener dans les vignes, où elle avait mangé beaucoup de raisin , elle éprouve presque subitement une douleur aiguë dans le bas-ventre, suivie d'une diarrhée qui dura trois ou quatre jours, mais sans vomissement ni nausées. Le 1er octobre , elle revint à Paris, en diligence , mais sans trop de fatigue.
» Le 27 ou 28 octobre, ayant rapporté fie la halle jusque chez elle (Grande-Rue- Verte) un fardeau de vingt-cinq à trente livres , peu après son retour elle éprouva un malaise général , des vomissements réitérés , et un sentiment de pesanteur douloureuse dans les reins. Les vomissements et le malaise ne tardèrent pas à disparaître , mais non le sentiment de pesanteur, qui diminua seulement un peu. Cependant il était resté très-supportable , lorsque, vers le 9 ou 10 novembre, madame S. commença à éprouver un peu de gène dans rémission de l'urine et la sensation d'un corps pesant sur le fondement, sensation qui devint de plus en plus pénible , jusqu'au 13 novembre , époque à laquelle la malade se décida à consulter M. Lamouroux , son médecin.
Celui-ci soupçonna tout d'abord une grossesse avec imminence davortement; toutefois , comme il n'y avait ni fièvre ni contractions utérines , il se borna à prescrire le repos du lit, des cataplasmes sur l'abdomen et des lavements émollients.
ta surlendemain , la malade étant in-
quiète, il se détermina à une exploration minutieuse , à l'aide du toucher, et constata les faits suivants:
» 1° A l'entrée de la vulve, et le long de la paroi postérieure du vagin, existait un repli longitudinal ayant en épaisseur un peu moins d'un centimètre , en longueur trois centimètres environ, et un peu sinueux ou flexueux;
» 2° A l'extrémité supérieure de ce repli , c'est-à-dire à trois centimètres de l'entrée de la vulve , se présentait une tumeur arrondie, dure , rénitente , grosse environ comme la petite extrémité d'un œuf d'autruche, mais un peu aplatie d'avant en arrière , et paraissant exister dans la moitié supérieure de la cloison recto-vaginale ; car il y avait impossibilité absolue de porter le doigt entre cette cloison et la tumeur ;
» 3° Le doigt porté au devant de cette tumeur pénétrait aisément dans le vagin (dont la paroi antérieure était trèstendue) , mais sans pouvoir rencontrer d'abord la moindre trace du col utérin ;
» 4° A un ou deux centimètres au-dessus de la symphyse pubienne, on trouvait le col , mais difficile à reconnaître , tant il paraissait aplati et , pour ainsi dire , effacé, ayant son orifice dirigé en avant et surtout en haut , de sorte que sa lèvre antérieure , devenue supérieure et presque postérieure , pouvait à peine être atteinte par le doigt , tandis que l'on touchait aisément sa lèvre postérieure, devenue dans ce cas inférieure et presque antérieure. Il était impossible de pénétrer dans l'orifice;
» 5° En introduisant le doigt dans le rectum , on constatait que la tumeur, tout en existant dans la cloison recto-vaginale, remplissait le petit bassin , de sorte que ce n'était qu'en longeant le sacrum , et avec peine , qu'on pouvait arriver un peu haut a 10 ou 12 centimèires. Là , le doigt était assez fortement pressé entre le sacrum et la tumeur, qui était évidemment le corps même de l'utérus complètement rétrovosé et rempli par le produit de la conception arrivé à un peu plus de trois mois.
» Quoique l'émission de l'urine fut pénible , elle se faisait cependant encore , et
MALADIES DES FEMMES
en quantité assez en rapport avec celle des boissons.
» La malade se trouvant très-fatiguée , on prescrivit un grand bain , et le repos jusqu'au lendemain. Ce jour-là et le suivant, M. Lamouroux essaya , mais en vain , de redresser la matrice ; il appela à son aide M. Le docteur Moynier, qui reconnut la rétroversion , et tenta avec aussi peu de succès d'y remédier : en vain essaya-t-on de porter le doigt par l'anus et par le vagin . en couchant la femme sur le dos, ou en la plaçant sur I. s rondes et les genoux ; rien n'y lit ; et après deux jours d'inutiles tentatives , on décida qu'on m'appellerait en consultation.
» Je vis donc la malade le 19 novembre, à 9 heures du matin. Il y avait eu dans la nuit une rétention complète d'urine , suivie d'un écoulement par regorgement asseï copieux pour l'aire croire à la malade que la poche des eaux était rompue, et qu'elle allait faire une fausse couche. Elle s'était mise au bain , et s'y tenait depuis une heure , lorsque nous arrivâmes. M. Lamouroux me fit part des phénomènes qui avaient eu lieu jusque-là , sans me dire toutefois quel diagnostic il avait porté , et m'engagea à examiner la malade dans le bain. Pour satisfaire à son désir, je fus forcé d'ôter mon habit et d'avoir lavant-bras nu , ce que je note ici comme étant contre mes principes et mes habiîudcs , parce que ces préparatifs sont effrayants pour les malades. Madame S.
se souleva au-dessus de l'eau , et fut soutenue dans cette position par son mari. Un doigt huilé fut introduit dans le vagin; il pénétra avec quelque difficulté , la cavité vaginale étant fort obstruée. En explorant avec attention , je reconnus en arrière , au milieu du vagin , une tumeur molle , fluctuante , qui faisait saillir fortement la cloison recto-vaginale . et repoussait le doigt contre la symphyse. Le col utérin était situe très-haut et tort difficile à atteindre ; à peine si on pouvait le reconnaître.
»Un autre examen par le rectum me fit également reconnaître une tumeur molle, fluctuante comme un kyste rempli d'eau, mais complètement distendu ; en la repoussant avec mon doigt . je sentis qu'elle
se laissait déprimer plutôt que de s'élever, et qu'elle occupait une grande étendue en travers.
»Le volume du ventre était assez considérable, arrondi , saillant à l'hypogastre. Je pensai d'abord que ce développement était dû à la distension des intestins ou à une hydropisie de la matrice. Mais en palpant le ventre avec soin , je reconnus une tumeur arrondie, facile à eireonscrire jusqu'au delà du nombril , ayant le volume, mais non la consistance de l'utérus à cinq ou six mois de la grossesse. La percussion donnait un son mat , ee qui excluait l'idée d'une tympanitc ; mais elle ne rendait pas la même sensation que sur l'utérus dans l'état de grossesse , et je pensai alors à une rétention d'urine.
Cette idée s'accordait assez mal avec l'assurance qu'on me donnait que la malade avait rendu chaque jour la quantité ordinaire d'urine ; néanmoins je persistai à recourir au cathétérisme , ne fût-ce que comme moyen d'exploration. J'introduisis la sonde ordinaire sans trop de peine ; elle pénétra à une grande profondeur, et je compris à l'instant que c'était la vessie distendue qui formait particulièrement la tumeur de l'hypogastre.
»Une grande quantité d'urine s'écoula, le ventre s'affaissa , et la malade éprouva immédiatement un soulagement trèsmarqué. La quantité d'urine devait être considérable , car je ne pense pas avoii vu durer l'émission aussi longtemps dans aucun cas de rétention d'urine chei l'homme. La malade étant dans le bainv l'urine ne put être recueillie et pes comme il aurait été désirable.
» Après avoir vidé la vessie, j'explora de nouveau par le vagin , et je trouva que mon doigt pénétrait moins difficile ment. La tumeur qui soulevait la parcpostérieure du vagin était moins sail lante : le kyste était moins bombé er avant; le col de l'utérus était un peu plu distinct , mais toujours très-élevé. Enfin en louchant par le rectum , je reconnu que la tumeur était un peu plus mobile.
»Lc diagnostic ne pouvait être un instan douteux pour moi; et. comme l'avait fai M. Lamouroux , je déclarai que nou avions affaire à une rétroversion de lu tèrus dans l'état de grossesse. En confié
RÉTROVERSION DL LA MAÎR1CL.
qaence , après avoir accordé quelques instants de repos à la malade, nous proirnes à la réduction.
» Les mains fixées sur les côtés de la baignoire, les pieds appuyés sur le rebord do la petite extrémité de la baignoire , un mouchoir sous le siège dont les deux chefs étaient tenus par son mari, la tète soutenue par l'un de nous , telle était la position de la malade. Le doigt indicateur de la main droite étant introduit dans le rectum , je repoussai la tumeur ; en cherchant à la soulever, elle se laissait déprimer, ainsi qu'il a été dit, comme
< une vessie ou un kyste rempli de liquide. ; Je fus un moment arrêté par la crainte • d'une fausse-couche que pouvait amener
une pareille pression ; mais je me rassurai par cette idée qu'en cas d'insuccès la
1 seule ressource serait de provoquer la fausse-couche; et, en conséquence , je continuai la manœuvre avec plus de con-
' fiance et de hardiesse. Bientôt , en enfonçant le doigt le long du sacrum , je
i compris que j'agissais plus efficacement.
» Mes recherches sur l'exploration du
rectum m'avaient appris qu'on pouvait
porter le doigt jusque près de l'angle
sacro-vertébral , et atteindre même Jes
; grosses artères du fond du bassin , en
, poussant le coude avec l'autre main , et même avec la hanche correspondante,
< de manière à déprimer plus fortement le , périnée et la marge de l'anus. Par cette » manœuvre , et en parcourant la tumeur
près du sacrum de droite à gauche et de gauche à droite , je m'aperçus bientôt que j'avançais en besogne ; et enfin , en faisant de plus grands efforts d'impulsion, favorisés d'ailleurs par les efforts d'expulsion que j'invitais la malade à faire pour faciliter la descente du col , je sentis que le ballon utérin avait franchi et dépassé le détroit supérieur. Je me hâtai de vérifier, par le vagin, ce que je venais de faire par le rectum, et, à ma grande satisfaction , je ne trouvai plus de tumeur ; le col de l'utérus était redescendu presque à sa place. Je le repoussai en arrière , pour compléter la réduction, que je fis ; constater immédiatement par M. Lai mouroux.
» La malade, essuyée convenablement, fut enlevée avec soin da bain et déposée
dans son lit , où elle fut placée en pronation , c'est-à-dire appuyée sur les coudes et les genoux , et soutenue par des oreillers disposés sous les cuisses et la poitrine , de manière à laisser le ventre libre. Le toucher exercé dans celte position me donna l'assurance que l'utérus était bien resté en place. Nous prescrivîmes des sangsues sur le ventre , des cataplasmes et des lavements émollients et légèrement calmants.
»La réduction avait procuré à la malade un grand soulagement , et , d'un autre côté , il y avait eu , la nuit suivante , une émission libre et sans douleur de l'urine , mais la position forcée que nous lui avions fait garder toute la nuit avait produit , le lendemain matin,, un peu d'agitation : les pommettes étaient rouges , la respiration gênée , le pouls, très-petit , donnant 108 à 112 pulsations ; la peau sèche ; il n'y avait cependant aucune douleur dans le bas-ventre Elle était dans l'état d'une personne qui vient de supporter une grande fatigue , sans pouvoir suer, et qui rentre dans un calme parfait après quelques minutes de repos. En effet , dès que nous lui eûmes permis de se placer sur le dos avec précaution , en tenant le bassin aussi élevé que possible, il ne fallut pas plus de cinq à six minutes pour faire descendre le pouls à 90 pulsations ; la respiration devint libre , la peau perdit sa sécheresse et les pommettes leur rougeur. M. Lamouroux explora la malade et trouva l'utérus à sa place ; mais le col , qui paraissait complètement effacé pendant la rétroversion , présentait maintenant un volume presque double qu'à l'état normal , et un peu de rénitence.
» On laissa donc la malade sur le dos , en continuant les cataplasmes , les demilavements et des injections émollienles.
Le lendemain 20 novembre . nous la trouvâmes inquiète ; la rétention d'urine avait reparu pendant la nuit ; l'exploration fit voir que le col utérin dégonûé était remonté et tendait à se replacer audessus des pubis , en comprimant de nouveau la vessie. On pratiqua le calhétérisme qui donna issue à un litre un quart' d urine normale quant à la couleur, àr l'odeur et à la transparence ; celte émission fut suivie d'un soulagement marqué
MALADIES DES FEMMES
et du retour du col utérin à sa position normale.
» La malade accusait en outre une douleur à l'aine gauche ; une application de vingt sangsues la fit disparaître.
» Le 21 , mieux-être général ; cependant il y a encore de la difficulté à rendre l'urine , ce qui m'engagea à sonder, jusqu'à nouvel ordre, deux fois par jour, afin d'éviter une nouvelle ascension du col utérin , et partant le danger d'une nouvelle rétroversion.
» Le 22 , il n'y avait pas encore eu de selles ; et , jusque-là , on n'avait osé combattre la constipation que par des lavements émollients et huileux , dans la crainte que les efforts déterminés par un purgatif ne tendissent à reproduire la maladie. Mais la malade allant de mieux en mieux , et les lavements n'ayant rien produit , on administra 30 grammes d'huile de ricin , qui procura une bonne selle un peu douloureuse , mais sans résultat fâcheux.
» Le 23, l'urine était rendue librement et sans douleur ; on renonça au cathétérisme. Le 28 , la malade se promenait dans sa chambre ; quelques jours après elle descendait et remontait trois étages sans trop de fatigue ; bref, la rétroversion et la réduction n'avaient laissé aucune trace ; la grossesse poursuivit son cours , et madame S. accoucha à terme d'un enfant bien portant.
» Ici donc semblerait terminée cette observation ; mais la malade devait nous offrir un exemple de récidive très-remarquable.
» Le 15 septembre 1841, madame S. eut ses règles comme à l'ordinaire , pour l'époque et la durée ; mais , les mois suivants, les règles ne reparurent pas. Dans les premiers jours de décembre 1841, elle vint me trouver, se plaignant d'éprouver de la difficulté à uriner et des douleurs dans le bassin. L'examen auquel je procédai me prouva que cette femme se trouvait presque dans le même état où je lavais vue deux ans auparavant. La matrice , augmentée de volume , était en rétroversion et déjà enclavée. Seulement, la grossesse , qui ne me parut pas douteuse , était moins avancée que la première fois , la dernière époque des règles
ne remontant qu'à deux mois et demi.
» Cette fois encore , la matrice fut heureusement remise dans sa position, à l'aide du même procédé ; les suites en furent aussi simples , et madame S. est heureusement accouchée à terme d'un enfant bien portant. Le toucher pratiqué aujourd'hui (25 novembre 1842) nous a permis de constater que la matrice est à sa place ; et , du reste , la santé générale est excellente. »
Voici maintenant les réflexions de M. Amussat.
«Remarquons d'abord que la cause des accidents que la malade a subitement éprouvés est très -évidente : un long voyage en voiture et le poids d'un fardeau pesant qu'elle transportait de la halle chez elle , c'est-à-dire à une distance éloignée, ont été signalés. Mais cette cause pouvait aussi bien donner lieu à une faussecouche qu'à une rétroversion , et les accidents pouvaient être attribués à l'un ou l'autre de ces deux états ; c'est en effet ce qui a eu lieu : la rétention d'urine aurait pu faire soupçonner le dernier de ces accidents , qui se présente rarement dans le premier. Mais l'urine qui s'écoulait par regorgement avait éloigné de l'idée d'un obstacle à son émission , et la malade elle-même avait pensé que le liquide était fourni par la poche amniotique. Ce n'est qu'en examinant avec beaucoup d'attention par le vagin et par le rectum que nous sommes arrivés , autant par voie d'exclusion que par les signes sensibles , à reconnaître, d'une manière évidente , que l'utérus était en rétroversion ; et le cathétérisme nous a entièrement convaincus de la justesse de notre diagnostic.
» La rétention d'urine existe presque constamment dans les cas de rétroversion. C'est un phénomène physique qui résulte de la pression qu'exerce le col de l'utérus sur le canal de l'urètre. Mais, lorsqu'il existe en même temps une rétroflexion du col , la pression étant moins forte , il n'y a que difficulté et non impossibilité d'uriner. Nous verrons que cet état existait chez la deuxième malade, dont nous donnerons bientôt l'observation. En résumé, ce signe pourrait, en l'absence du toucher, faire soupçonner une rétroversion de l'utérus ; mais les
RÉTROVERSION DE LA MATRICE
explorations deviennent utiles pour formuler un diagnostic certain. Chez notre malade , les accidents ont disparu aussitôt après la réduction ; mais dans l'état de vacuité de l'utérus, la rétroversion s'étant reproduite , il est arrivé , à une époque peu avancée d'une nouvelle grossesse , des accidents semblables à ceux auxquels nous avions remédié la première fois.
Les signes de ce déplacement , joints aux antécédents, ne nous ont laissé aucun doute , et nous avons procédé à la réduction aussi heureusement , et avant que l'utérus eût acquis un volume capable d'opposer de grands obstacles à son ascension dans le bassin. » {Journal de chirurgiey janvier 1843.)
Effets et accidents, questions de médecine légale. La rétroversion qui a lieu pendant l'état de repos de la matrice et qui s'opère lentement, ne donne pas lieu à de véritables accidents. On a vu des femmes qui , affectées depuis longtemps d'une rétroversion de la matrice , en éprouvaient si peu de gêne , qu'elles se doutaient à peine de l'affection qu'elles portaient. Mais lorsque la rétroversion a lieu subitement ou qu'elle s'opère au commencement de la grossesse , il y a des accidents quelquefois formidables. Pendant la grossesse , l'utérus gêné dans son développement , expulse prématurément le produit de la conception. « Cette cause d'avortement , dit M. Moreau , que je n'ai vue mentionnée nulle part comme accident de la rétroversion , est assez fréquente; nous l'avons observée plusieurs fois, et dernièrement encore nous avons donné des soins , avec notre confrère , M. le docteur Espiaud, à une jeune dame, rue de la Victoire , qui , dans l'intervalle d'un an (du mois de mars 1836, au mois de mars 1837) , a fait , un peu avant trois mois de grossesse , deux avortements auxquels nous n'avons pu attribuer d'autre cause que la rétroversion. »
{Loc. cit.)
Quand l'avortement n'a pas lieu , l'utérus comme incarcéré dans le bassin se tuméfie , s'enflamme même , et exerce une compression sur les parties voisines ; il gêne le cours des urines , celui des matières stcrcorales , et détermine leur rétention. On doit se hâter de combattre
cette double rétention , sans cela elle deviendrait une cause aggravante de la maladie , et d'accidents plus graves encore. En effet la vessie distendue fait saillie en arrière , presse sur l'utérus , le pousse en arrière et s'oppose à ce qu'il se redresse. Les fèces accumulées dans la partie supérieure du rectum et dans l'S iliaque du colon , pèsent sur l'utérus et augmentent ainsi l'abaissement de son fond. La distension de la vessie peut aller jusqu'à sa rupture , ou bien elle détermine une inflammation grave ou la gangrène.
Sabatier cite Jean Linn , qui a donné l'histoire d'une rupture de la vessie avec gangrène , suivie d'un épanchement mortel à la suite d'une rétroversion qui n'avait pu être réduite (1).
Autre cause d'aggravation , les matières accumulées dans l'intestin portent la femme à se livrer à tout instant à des efforts immodérés d'expulsion qui peuvent occasionner la rupture du vagin , et faire sortir le fond de l'utérus par la vulve. C'est ce qui est arrivé à une femme observée par M. le docteur Mayor (de Lausanne).
Ce fait a été communiqué par l'auteur à M. Paul Dubois , et inséré dans le livre de M. Moreau , nous le transcrirons avec toutes les questions dont il est suivi.
Ois. 2. F. G..., paysanne , âgée de trente-deux ans, d'une intelligencebornée, mère de trois enfants , ayant été assistée dans ses deux dernières couches par sa belle-mère , paysanne aussi , et sans instruction dans l'art des accouchements , était grosse d'environ trois mois et demi , lorsqu'elle fut prise , dans la journée du 7 novembre 1836, de douleurs vagues. Ces malaises , qui ne l'empêchèrent pas de sortir et de se livrer à quelques occupations pénibles de la campagne, l'inquiétèrent cependant assez pour lui faire dire qu'elle pourrait bien être morte le lendemain.
En rentrant chez elle , ce jour-là , vers huit heures du soir, elle se coucha , et fut prise peu après de douleurs vives dans le ventre et les reins qui lui arrachèrent des cris , et que sa belle-mère attribua aux prodromes d'une fausse-couche : il (0 Sabatier , Méd. opér., 1. 1, p. 394. Paris, I7D6, 22,
MMADIKS DES FEMMES.
était neuf heures et demie du soir. A dix heures et demie . le mari , voulant donner quelques soins à sa femme , aperçoit une grosseur qui sort des parties génitales. On s'en inquiète , ainsi que de l'état de souffrance et de l'hémorrhagie qui l'accompagne, et on pense à recourir aux secours de l'art.
Le mari se transporte lui même ehez la
sage-femme de M village le pins
voisin. Celle-ci arrive à une heure , et trouve une énorme tumeur au dehors de la vuhe. et des anomalies telles , qu'elle demande qu'on appelle incessamment un accoucheur instruit. Le mari court chez M. C... quiarri\o à trois heures et demie du matin.
Après quelques recherches pour s'assurer de la nature de la tumeur, le chirurgien la reconnaît pour la matrice dans l'état complet de rétroversion , et il parvient à la repousser et à la replacer dans sa position naturelle ; mais la femme , qui était déjà dans l'état le plus déplorable , expira à quatre heures et demie , peu après la réduction de l'organe.
Cette mort aurait pu passer inaperçue , comme un de ces événements qui suivent parfois une fausse-couche, une perte considérable, si la rumeur publique ne l'eût attribuée à des tentatives criminelles.
L'autorité fit donc procéder à l'autopsie, le tOà trois heures, cinquante-sept heures après le décès , et MM. M... et C..., deux chirurgiens et accoucheurs instruits et avantageusement connus , furent désignés pour cette opération.
Leur procès - verbal contient l'exposé suivant.
« Les parties extérieures de la génération ne présentaient rien de particulier ; mais, légèrement entr'ouvertes , elles laissent apercevoir à deux lignes de profondeur, dans la direction de la fourchette , une plaie frangée. Au toucher, le vagin parait lisse, et on arrive au col utérin , appuyé contre le pubis , fermé et sans engorgement. Le vagin est trèslàche , et le corps de la matrice soulevé est très-mobile.
» Nous avons ouvert l'abdomen et scié les os pubis pour bien examiner l'état des organes contenus dans cette cavité et ]c bassin. La vessie très-large et flasque.
ne contenant pas d'urine , s'élevait audessus du pubis , et paraissait avoir été distendue; elle ne présentait d'ailleurs aucune altération , et couvrait en partie le corps de la matrice. Cet organe , de forme pyramidale , offrait six pouces de longueur et cinq de largeur ; il était mou , flasque, rougeàtre , et présentait un certain nombre d'ecchymoses et de petites déchirures semi-circulaires ressemblant à des coups d'ongle. Ayant aperçu dans la paroi péritonéale du bassin , au devant du sacrum , une plaie transversale , nous avons reconnu qu'il y avait , par cette plaie , communication entre la cavité abdominale et la partie postérieure inférieure du vagin. Ainsi , il existait un canal accidentel , dont Porifice supérieur était constitué par la rupture du péritoine , dont l'orifice inférieur l'était par la déchirure du vagin , et dont la partie moyenne occupait la cloison recto-vaginale lacérée.
» Ayant poussé le corps de la matrice dans cette ouverture supérieure , nous l'avons fail sortir sans etVort par l'ouverture inférieure , près de la fourchette ; et là , nous avons vu la position de la matrice observée par M. C... pendant la vie. Ayant ensuite replacé l'organe comme il était précédemment, nous avons fendu le vagin à sa partie antérieure dans toute sa longueur, jusqu'au col utérin , que nous avons trouvé très-allongé , fermé , enduit d'une sécrétion filamenteuse ou gélatineuse qu'on observe dans les premiers mois de la grossesse. Ayant fendu le col utérin , et pénétré dans la matrice , nous en avons extrait la poche amniotique intacte contenant un fœtus d'environ trois mois et demi et ses dépendances. Nous a\ons ouvert cette poche et examiné le fo?tus avec son cordon ombilical intact, implanté au placenta, qui était meurtri et broyé. Le fœtus présentait d'ailleurs plusieurs ecchymoses, entre autres une assez large sur l'occiput, et une plus large sur le dos.
» Ayant enlevé le corps de la matrice pour mieux juger de la plaie du vagin , nous avons trouvé l'ouverture inférieure frangée à deux lignes de la fourchette , de cinq pouces de largeur dans la dilatalion. Elle remonte en s'élargissantle long
RÉTROYERSION DE LA MATH
de la cloison recto-vaginale jusqu au péritoine , qui est ouvert à sept pouces «Je largeur. De chaque côté , on aperçoit de petites déchirures semi-circulaires comme des coups d'ongle, avec décollement latéral du péritoine. Le rectum vide est intact, du moins ses membranes musculaire et muqueuse ; tout le système abdominal paraissait très-pàle, i leauxétaii nt vides de sang D'où les médecins ont conclu 1° que ces lésions étaient mortelles ; 2 que la femme G... avait succombé à l'hémorrhagie et auxdouleursqui en ont été la suite; 3'' que la femme G... n'a pu elle-même se faire ces lésions.»
lait ayant donné lieu à une instruction judiciaire , et la commission d'enquête nes'étant pas trouvée suffisamment éclairée p;ir ce rapport et les conclusions qui l'accompagnent , a renvoyé le tout au conseil de santé , en lui adressant , à la date du 10 décembre 1830 , les questions suivantes :
« V a-t-il possibilité \» que la défunte J. G... se soit fait elle-même les blesi et les déchirures qui ont été constatées ? 2° Qu'elle ait pu elle-même s extraire la matrice? 3" Que la matrice ait pu sortir d'elle-même? ¥ L'hémorrhagie, comme cause de la mort, a-t-elle été provoquée par ces blessures et ces lésions
Le conseil de santé , après mûre délibération , a répondu négativement aux deux premières questions , et allirmativement aux deux dernières.
Selon M. Moreau , cette opinion basée sur l'appréciation raisonnée des faits , nous paraît seule admissible , surtout après les réflexions judicieuses et les développements donnés par M. P. Dubois, qui , en s'attachant plus à l'esprit qu'à la lettre des questions , les a posées de la manière suivante:
1" Les lésions observées ont-elles été le résultat de violences insensées exercées par la femme J. G. sur elle-même?
2° Les lésions résultent-elles de violences criminelles exercées par des mains étrangères?
3° Les lésions sont-elles la conséquence des efforts naturels auxquels la femme i J. G... se serait irrésistiblement livrée ?
4° La mort de la femme J. G... a-t-elle été le résultat de ces lésions ? ( Voyez
Médicale, tome i , page 133, et Moreau , t. i , pag. 215.)
Diagnostic. Nous avons déjà dit que la rétroversion était une des maladies de matrice les mieux connues; cependant l'erreur est encore possible, et ce déplacement de l'utérus peut même être confondu avec des lésions qui sont extrêmement différentes. Ainsi l'ascite peut simuler la rétroversion, car l'ascite distend le basventre, et quelquefois refoule- le vagin, ea lui faisant faire des bourrelets jusque dans la vulve; aussi, dans plusieurs cas de rétroversion , des médecins ont cru à une hvdropisie peritonéale (1); ce qui trompait surtout c'était la fluctuation de l'abdomen qui était due à une grande quantité durine retenue dans la vessie.
Le toucher fait reconnaître, en pareil cas, la cause des accidents, laquelle esl complètement découverte par le calhétérisme.
Ce n'est pas seulement du côté de 1 *abdomen, mais dans le bassin même qu'une tumeur peut simuler la rétroversion. Ainsi une tumeur, et surtout un kyste, déwloppée entre le vagin et le rectum, remplissant la cavité pelvienne, refoulant en arrière l'intestin, en avant le vagin, en haut la matrice et la vessie, peut simuler une rétroversion (fntrod. à la prat. des accouch., par l)enman,tome i, page 1 V.) ; -i avec cette tumeur il y a grossesse et qu'elle soit avancée, on palpe dans l'abdomen , à travers ses parois , le corps de l'utérus rempli par le produit de la conception, et on évite l'erreur. Cette erreur serait plus facilement commise, si la matrice était vide; mais alors si le doigt parvient à l'orifice de l'utérus, il constatera à sa direction, à sa mobilité, l'indépendance mutuelle de l'organe et de la tumeur.
D'ailleurs le kyste ou une autre tumeur n'occupe pas toujours exactement la ligne médiane, elle est quelquefois latérale; elle a souvent des duretés , des inégalités qui la distinguent de la tumeur formée par la matrice en rétroversion : lisez les deux observations citées par le professeur Cruveilhier (2) ; elles se rap-
(1) Bellanger, Revue méd.. t. i, 1824 , p. 229; Lallemand , ibidem , Un, 1824 , p. I9U
2, Art Aeépbalocyste* du Dict. de rnêd. et de chirurg. j/ratiqueg. Paris, 1829, t. r, in-8., p. 254 et iuiv.
MALADIES DES FEMMES
portent à des kystes renfermant des acéphalocystes.
«Dans un cas observé par l'un de nous, peut-être si le sujet eût été plus jeune, l'état des choses plus avancé, eût-on pu craindre des incertitudes telles que nous les signalons ici aux praticiens?
Obs. 3. » En ouvrant le corps d'une femme de soixante-quinze ans environ, nous trouvâmes l'excavation pelvienne occupée par l'ovaire gauche transformé en kyste séreux. Descendu entre le vagin et le rectum, ce kyste avait chassé la matrice de sa place ; cet organe était remonté dans l'hypogastre avec la vessie aplatie et tiraillée. Il n'y avait point d'urine dans ce réservoir, preuve que la tumeur, quoique volumineuse , n'avait point gêné le cours du liquide. C'est, au reste, un symptôme qui pourrait servir encore à caractériser plus spécialement la rétroversion; car, comme l'observe judicieusement le docteur Bellanger, ce n'est pas la compression de l'urètre qui retient ici l'urine , il faudrait pour cela que la tumeur fût énorme ; c'est la saillie que fait dans la vessie le col conoïde de l'utérus, saillie qui refoule le bas-fond, et s'avance comme un tampon, sur l'orifice du col vésical.
» Si la possibilité de l'erreur a été suggérée à l'un des collaborateurs du présent ouvrage, par l'état des choses dont on vient de lire l'exposé , elle a été démontrée à l'autre par un fait que nous croyons devoir rapporter ici avec quelques détails.
Obs. 4. » Une fille, âgée de vingt-deux ans, fut apportée à la maison de santé du faubourg St-Denis. Depuis cinq jours, elle était affectée d'une constipation opiniâtre, d'une strangurie complète, et, plus récemment, de vomissements répétés de matière verdâtre. La fosse iliaque gauche était douloureuse et tuméfiée. On commença par la couvrir de sangsues, puis de cataplasmes émollients ; on y joignit des bains de siège. Vainement on voulut administrer des lavements émollients , ils ne purent pénétrer dans l'intestin. Le cathétérisme fut aussi essayé sans succès, tant l'urètre était comprimé. Le toucher nous fit aisément reconnaître le matériel de la cause à laquelle étaient dues ces particularités, sans nous éclairer
sur sa nature. Une tumeur énorme remplissait toute la capacité du petit bassin : le vagin en était si fortement repoussé d'arrière en avant, qu'il devenait impossible de glisser le doigt derrière les pubis. La malade ne rejetant point la possibilité d'une grossesse, la première idée qui nous vint fut celle d'une rétroversion ; mais nos tentatives de réduction furent inefficaces. Quelques jours plus tard, mon diagnostic s'étant affermi de l'approbation des professeurs Dubois et Béclard , et les accidents étant les mêmes, je renouvelai mes efforts , après avoir fait administrer un bain tiède et vidé la vessie par l'introduction de la sonde. J'essayai même de faire basculer l'utérus, à l'aide d'un levier porté dans le vagin , sous les pubis , et qui devait déprimer le col utérin , tandis qu'un élève en médecine repoussait en haut le fond de l'organe avec les doigts insinués dans le rectum. La réduction ne fut pas obtenue, mais il y eut une amélioration telle , que la malade put uriner abondamment sans le secours de l'art, et qu'une douche ascendante put le lendemain pénétrer dans le rectum, et procurer une copieuse déjection. Depuis lors, les évacuations d'urine et de matières fécales furent spontanées; mais le ventre était tendu, douloureux, surtout vers la région iliaque gauche; on revint donc encore aux sangsues et aux demi-bains.
» Nous avions réitéré nos tentatives de réduction, et les explorations qui en étaient nécessaires compagnes avaient commencé à nous inspirer des doutes sur notre première détermination : de son côté, le professeur Dubois avait, en y réfléchissant, conçu les mêmes incertitudes. Quoique indolente et lisse, comme l'utérus gravide, la tumeur était dure, rénitente , sans apparence de fluctuation ni de ballottement, soit du côté du vagin, soit du côté du rectum. N'était-ce point un engorgement de l'ovaire précipité dans le bassin , ou bien une tuméfaction de la cloison recto -vaginale? C'est en partie sur cette idée que nous employâmes le spéculum pour mettre à découvert la paroi postérieure du vagin et y appliquer douze sangsues. Il en résulta une diminution considérable dans le volume de la tumeur ; l'utérus put redes-
RÉTROVERSION DE LA MATRICE
cendre dans le vagin et se laisser toucher et apprécier dans ses dimensions normales , quoique repoussé encore en avant et dans une direction verticale.
L'erreur d'un premier diagnostic était ainsi complètement démontrée, et c'est là que se bornèrent nos recherches ; car la malade quitta l'établissement pour entrer à l'hôpital de la Charité.» (Madame Boivin et Dugès, tome i, page 146.)
Une observation insérée , en 1812 , dans les Bulletins de la faculté de médecine, par le docteur Jourel, prouve que quelquefois les difficultés du diagnostic sont grandes.
Obs. 5. Chez une femme, il y avait des signes de grossesse ; elle fut exposée à des secousses violentes et répétées, suivies de perte de sang, de douleur aux lombes , de pesanteur au périnée , de difficulté dans la marche et la défécation. La perte continue pendant quatre mois; les accidents augmentent; le toucher fait reconnaître une tumeur remplissant l'excavation pelvienne, comprimant le rectum et la vessie. Efforts inutiles pour la réduction de l'utérus, supposé en rétroversion; tentatives infructueuses pour porter une sonde dans l'orifice de la matrice et percer les membranes ; enfin ponction à travers la paroi postérieure du vagin. Une livré d'eau sanguinolente s'écoule; ramollissement de la tumeur, amélioration de l'état général, rétablissement du cours des urines et des matières fécales. Beaucoup de sérosité continue à s'écouler par le vagin ; plus tard (dix-sept jours après la ponction), la matrice reprend sa place ordinaire; quoique toujours recourbée, on lui connaît son volume naturel;* du pus coule quelque temps par le rectum. Six semaines après , les règles reparurent et la santé se rétablit, sans qu'aucun débris d'embryon ni de ses enveloppes eût été sensiblement expulsé au dehors.
Cette dernière circonstance, selon madame Boivin, serait certes miraculeuse, et c'est pour elle la preuve pércmptoire , non que le fi tus a pu se dissoudre, comme l'a pensé Désormeaux,mais qu'il n'y avait ici ni grossesse ni rétroversion, mais bien tumeur vidée par la ponction et guérie par l'inflammation , la suppuration de ses parois.
Les cas de grossesses extra-utérines qu'on a confondues avec des rétroversions ne sont pas rares. Voici un fait qui prouve que l'erreur a été reconnue : Dans son livre des Maladies des femmes. Impartie, page 108, M. Nauche dit qu'on sentit dans le vagin une tumeur volumineuse, ovoïde, paraissant contenir un corps étranger (et de l'eau). Le col de l'utérus était porté en avant au-dessus des pubis ; on pouvait le saisir avec l'indicateur, le ramener vers le conduit vulvoutérin et introduire l'extrémité du doigt dans son orifice extérieur, lequel était mou et entr'ouvert.
« Cette circonstance, selon Dugès et madame Boivin, devait éloigner l'idée de rétroversion : c'était bien là le cas d'insinuer, selon le conseil de White, un stylet dans l'utérus pour s'assurer de sa vacuité, exploration ordinairement impraticable dans la rétroversion , moins à cause de la plénitude du viscère que de la situation qu'il affecte. Toutefois, des praticiens distingués (Dubois, Dupuytren, Capuron, Lisfranc, Maygrier, Londe) crurent à la rétroversion. La réduction vainement essayée , les accidents s'agravèrcnt, et l'on se décida à faire une ponction à la tumeur : écoulement de liquide roussàtre, environ trois onces, tranchées, défaillances , réduction tout aussi impossible qu'auparavant. L'écoulement continue ; la tumeur diminue un peu; l'utérus s'abaisse, et son col se rapproche de l'arcade pubienne; du sang s'écoule par le rectum; plus tard il devient fétide ; on sent, à deux pouces au-dessus de l'anus, une ouverture qui établit communication entre le rectum et un kyste dont s'échappe bientôt, par cette voie, un fœtus putréfié, en lambeaux, etsuivi, peu après, des restes de ses annexes. La femme ne tarda pas à succomber, et l'ouverture du cadavre fit connaître que la matrice était vide, mais adhérente seulement aux parois du kyste qui avait renfermé le produit de la conception. » (Boivin et Dugès, Maladies de C utérus, tome i, page 143.)
Pronostic. Dans tout ce qui a rapporta cette partie de l'histoire des rétrovei^ions de la matrice, il faut distinguer nettement les cas de rétroversion avec gros esse des cas où il n'y a pas grossesse. 11 n'y a pas à
MALADIES DES FEMMES
comparer les effets de la rétroversion de l'utérus pendant son état de vacuité aux effets de la même déviation pendant la grossesse; ici les effets sont de véritables accidents, tandis que pendant l'état de repos de l'utérus, il peut n'exister que des effets qui constituent plutôt une infirmité supportable qu'une maladie grave et compromettante pour la vie.
Une circonstance à considérer dans le pronostic de la rétroversion, c'est son plus ou moins d'ancienneté , soit qu'elle ait lieu pendant la grossesse, soit qu'elle se produise pendant l'état de vacuité. Pendant l'état de grossesse, si on a négligé de réduire la matrice, à son développement, produit par la grossesse, se joint l'engorgement dû à son déplacement, aux difficultés de sa circulation ; de là donc moins de chances pour une réduction facile, pour une guérison sans avortement, sans accidents plus graves encore. Dans l'état de vacuité, l'ancienneté de la maladie aggrave le pronostic en ce sens qu'elle rend une réduction complète plus difficile et une récidive très-facile.
D'ailleurs, après avoir prouvé par les faits et le raisonnement les dangers de la rétroversion , nous ne devons pas omettre de dire que plus d'un fait dans la science prouve que la nature seule a pu opérer la réduction , et qu'elle a suffi pour empêcher la reproduction de cet accident.
Traitement. Si on parvient à réduire la matrice , c'est-à-dire à lui rendre sa situation normale , on a alors beaucoup fait et quelquefois on a, par cela même, accompli la guérison. Mais il arrive malheureusement trop souvent que la réduction offre des difficultés, et qu'une fois obtenue, de nouvelles difficultés se présentent pour empêcher la reproduction de l'accident. Nous nous occuperons bientôt de ces difficultés et des moyens de les lever, indiquant d'abord le procédé de réduction. Nous allons le faire d'après Boyer qui est fort clair dans sa description : « Réduire dans sa situation naturelle la matrice renversée en arrière , c'est en relever le fond et en abaisser le col. Pour y parvenir , il faut donner à la femme une position dans laquelle les viscères du basventre fassent le moins possible d'efforts sur la matrice : ainsi elle se placera sur
les coudes et sur les genoux , de manière que le bassin soit plus élevé que le ventre et la poitrine; si elle ne pouvait garder i cette position, qui est fort gênante , on la i ferait coucher sur le dos, les jambes et les I cuisses fléchies , en ayant soin de placer r des oreillers sous le bassin, afin qu'il soit t plus élevé que le reste du tronc. Mais s quelle que soit la position de la femme , il [ est utile qu'elle ne fasse aucun effort penr dant qu'on s'occupe de la réduction. Pour opérer le replacement de la matrice, , on en repousse le fond de bas en haut et t de derrière en devant au moyen de plu- ); sieurs doigts portés méthodiquement dans i le vagin. Si ce procédé ne réussit pas , on i introduira deux doigts dans le rectum , à i| dessein de repousser le fond de la matrice ; au-dessus de l'angle du sacrum, en même temps qu'on abaissera le col , si on peut i l'atteindre , au moyen de deux doigts de i l'autre main portés dans le vagin. On ne • peut rien dire des efforts nécessaires pour ramener la matrice à sa direction naturelle : quelquefois il en faut peu, d'autres i fois il en faut de longs et de pénibles, l Dussaussoy assure que n'ayant pu réduire I la matrice dans un cas de cette espèce , ,| avec l'indicateur et le doigt du milieu i placés dans le rectum, parce qu'ils n'agis- j saient pas avec assez de force , il en vint . cependant à bout en portant la main- en-?. • tière dans le fondement , où elle pénétra sans peine en plaçant les doigts à des dis- i tances égales les uns des autres sur tout le • contour de la tumeur formée par le fond de la matrice, de manière à embrasser parfaitement sa circonférence. Si les i| premières tentatives ne réussissent pas ,, , on en fera de nouvelles avec la circon-j spection que commande l'état des parties. La crainte de provoquer l'avortement ne doit point arrêter le praticien. Indépendamment de ce qu'il n'est pas toujours la suite de pareils efforts , c'est que le danger auquel la rétroversion de la matrice expose la mère et l'enfant sera bien plus grand et plus certain si l'on ne replace pas ce viscère à temps.» (Boyer, maladies chirurgicales , t. x, p. 551.)
Les difficultés de la réduction peuvent venir des complications, c'est-à-dire de la plénitude des organes voisins ou de l'engorgement, du trop grand développement
RÉTROVERSION DE LA MATRICE
de la matrice ; ces états peuvent se combiner et se rencontrer encore avec un rétrécissement du bassin.
La complication la plusfréqucnte, celle qui peut apporter des obstacles à la réduction, c'est la rétention des urines et des matières fécales. En vidant la vessie et le rectum , on établit un vide dans le bassin, on donne du jeu, de la liberté à l'utérus , lequel peut être alors ramené plus facilement à sa position normale.
Pour l'évacuation de l'urine, on se sert du cathétérisme qui n'est pas alors toujours très-facile, car la vessie en se distendant s'est élevée dans lacavité abdominale et a entraîné la portion supérieure de l'urètre en haut , et l'a appliquée contre le pubis ; la sonde alors devra avoir une plus forte courbure que celle de la sonde de femme ordinaire, et ce serait le cas peut être d'employer la sonde plate. Avec de l'habitude et du temps, il est rare qu'on ne parvienne pas à obtenir l'évacuation de l'urine par le cathétérisme, et nous doutons qu'on soit obligé d'en venir au moyen extrême proposé par plusieurs chirurgiens, par Chopartet Desault (1) et par Sabalier lui-même , c'est-à-dire à la ponction de la vessie au-dessus du pubis. Cette opération n'avait pas seulement été proposée pour faciliter la réduction de la matrice, mais encore pour empêcher la rupture de la vessie qui se distend quelquefois d'une manière extraordinaire.
L'évacuation des matières fécales sera provoquée par des lavements qu'on sera obligé de répéter. Ils sont quelquefois insuffisants, il faut alors se décidera introduire dans le rectum un ou plusieurs doigts, unecuiller, une curette pour vider cet intestin.
Il est évident que la plénitude de la vessie, celle du rectum peuvent réellement apporter des obstacles à la réduction, mais nous croyons qu'on a exagéré ces difficultés. Les plus grandes difficultés viennent de la matrice elle-même et du bassin. Il faut donc agir sur elle ; on a même conseillé d'agir sur le bassin.
On agit sur la matrice indirectement et directement. 1° Indirectement par les émissions sanguines locales, générales et
(i) Yoyes leur Traité de chirurgie.
les bains. Il est presque toujours utile d'employer ces moyens d'une manière plus ou inoins énergique, car ils peuvent singulièrement favoriser les manœuvres de la réduction. Il y a ici une espèce d'étranglement. C'est la matrice qui en se développant va se comprimer contre le bassin qui ne fait que résister. Or , communément dans tous les étranglements par engorgement de l'organe étranglé, il convient d'agir sur cet organe pour diminuer son volume et le mettre plus en rapport avec les diamètres du bassin. On sait que les saignées portées très-loin , les bains ont de bons résultats dans les autres étranglements , on doit donc les essayer ici. Dewees est le praticien qui a adopté de la manière la plus complètece principe de thérapeutique chirurgicale ; il accorde en effet une confiance eniière à la saignée, il l'a portée jusqu'à la défaillance au moment d'opérer. La plupart des praticiens ne considèrent les évacuations sanguines que comme un moyen de détente qui agit lentement En effet, en employant ce moyen , Baudelocque dut attendre dix jours pour opérer la réduction.
2° Directement. On agit directement sur la matrice avecla main seule ou armée d'un instrument qui agit sur elle sans la diviser ou qui opère une division. M. Amussat reconnaissant qu'avecle doigt et par ses seules forces il ne peut parvenir assez haut dans le rectum pour soulever convenablement la matrice , se sert d'un aide qui pousse le coude, et de cette manière il réduit plus facilement. Il est bien entendu que ce praticien introduit un autre doigt dans le vagin , qui abaisse le col, pendant que le doigt qui est dans le rectum relève le corps de l'utérus. (Voyez le mémoire déjà cité de M. Amussat.) M. Amussat ne rapporte que deux faits de réduction par ce procédé, et il en est un qui nous paraît peu concluant. Nous pensons qu'il vaut mieux, comme le veut Dussaussoy, introduire la main dans le rectum, surtout depuis que M. Mayor a prouvé que cette manœuvre présentait moins de difficultés et avait moins d'inconvénients qu'on ne pense. M. Moreau préfère un ajoutage à la main ; il se sert, comme on va le voir, d'une baguette particulière. Nous citerons une observation
MALADIES DES FEMMES
de M. Evrat qui prouve l'efficacité de ce moyen.
« De tous les procédés, dit M. Moreau, voici celui qui nous a le mieux réussi ; il consiste à faire coucher la femme sur l'un des côtés, à prendre une baguette longue de huit à dix pouces, garnie à son extrémité d'un tampon de linge enduit d'un corps gras, à l'introduire dans le rectum pour refouler le fond de l'utérus de bas en haut , tandis qu'avec deux doigts placés dans le vagin on accroche le col pour le porter en bas et en arrière. Ce procédé très-simple, dû à M. Evrat, a été employé par ce praticien distingué, il y a plus de trente ans, dans le cas suivant:
Obs. 7. » Une femme qui habitait rue Cherche-Midi, n°14, enceinte de cinq mois environ , affectée de rétroversion, éprouvait quelques-uns des accidents graves que nous avons dit survenir en pareille circonstance. Les essais de réduction , faits par plusieurs médecins, entr'autres par Coutouly, avaient été infructueux ; M. Evrat en présence de ses confrères , fit coucher la femme sur le côté gauche, introduisit dans le rectum une baguette garnie d'un tampon de linge enduit de cérat, puis poriant deux doigts dans le vagin, il saisit le col de l'utérus et faisant manœuvrer les doigts et la baguette en sens inverse, il rétablit, non sans peine , l'utérus dans sa position normale. Malgré les efforts longs et soutenus auxquels il fallut se livrer pour redresser l'utérus , cette femme conserva sa grossesse, parvint à son terme et accoucha heureusement de deux jumeaux bien portants. » (Traité pratique des ace, 1. 1, pag. 224 et suiv.)
Malgré l'autorité d'Evrat et celle du professeur Moreau , nous préférerions employer la réduction forcée par la main introduite dans le rectum, que de faire usage de cette baguette dont l'action ne peut jamais être aussi méthodique.
Quand la réduction n'a pu s'opérer, la matrice conservant leproduit de la conception, on a pris le parti de produire l'avortement, soiten agissant sur l'œuf par l'ouverture naturelle de la matrice, soit en faisant une ouverture anormale, c'est-à-dire une ponction à l'utérus. La ponction peut être faite par le vagin ou par le rectum. Cette opération a été conseillée par Hun-
ier ; elle est d'une gravité telle qu'on ne doit y recourir que quand le danger est extrême , et quand tous les autres moyens ont complètement échoué. D'ailleurs, la première application de l'idée de Hunter est toute récente. C'est Jourel à Rouen qui a, le premier, pratiqué cette opération i en 1811 ; puis en 1813 M. Viricel la répéta à ; Lyon, et dans ces deux cas le succès a cou- 1 ronnéces hardies entreprises. Mais, dit M. Moreau, répétée plusieurs fois depuis, cette • opération a eu des résultats bien différents. II est à notre connaissance que i plusieurs opérations de ce genre ont été i faites et que les femmes n'ont pas survécu (Loc. cit., tome i, page 227).
Les deux opérations qui auraient été faites avec succès , ne présentent pas les mêmes circonstances ; la première d'auV leurs laisse des doutes dans l'esprit, M c'est ce qui a déterminé M. Moreau à en donner l'extrait suivant :
Obs. 8. « Une femme, âgée de 23 ans, d'un tempérament lymphatique, ayant eut un accouchement heureux plusieurs an-nées auparavant, éprouva tous les symptômes d'une nouvelle grossesse. Six semaines* après leur manifestation, à la suite dune espèce d'orgie , dans laquelle elle fut ba- • lancée et secouée par quatre hommes, quii la tenaient suspendue par les bras et les : jambes, elle fut tourmentée d'un écoule*-ment de sang par le vagin, de douleurs1 aux reins, aux aines, d'un sentiment depesanteur au périnée, de difficultés dansi' la marche et dans l'excrétion des matières stercorales. M. Jourel, consulté au bouti de quinze jours, conseilla le repos, les boissons légèrement astringentes, et ne vit pas la malade pendant un mois qu'elle alla habiter la campagne.
» Au bout de ce terme elle lui apprit que la perte de sang n'avait cessé que depuis deux jours , mais que tous les autres accidents avaient progressivement augmenté, au point qu'elle rendait trèsdifficilement les urines et les matières fécales. Leur sortie fut sollicitée à l'aide de la sonde et d'un lavement. Le 13 sep- » tembre, six jours après le retour de la malade, M. Jourel reconnaît une rétroversion de l'utérus , vide la vessie et le rectum, fait des tentatives infructueuses de réduction. Le lendemain, 14 aeptem-
RÉTROVERSION DE LA MATRICE
bre , cette femme ayant été saignée, et baignée à plusieurs reprises , M. Jourel et trois de ses confrères essayèrent en vain de replacer l'utérus ou de le vider en introduisant un cathéter dans le <îo1; alors on se décida à en pratiquer la ponction. Cette opération faite à travers la paroi postérieure du vagin avec un trois-quarts \ à hydrocèle , laisse écouler environ une livre d'eau sanguinolente.
» On ne réduit point l'utérus; divers accidents surviennent et sont combattus | avec succès par des moyens appropriés ; I l'excrétion des urines est en partie \ volontaire et en partie involontaire, i Huit jours après l'opération, des signes i d'adynamie se manifestent, avec écoui lement grisâtre et putride par le vagin, et sortie involontaire et abondante de l'urine dans la position verticale ; le 27 septembre, le col se redresse ; le 2 octobre, l'organe a repris son volume et sa place ; le 10 octobre, la malade est bien, i et part pour la campagne ; le 25 décembre les règles reparaissent , et depuis ce moment cette femme a joui d'une bonne santé. » {Bulletin de la faculté de méde- ■. cine de Paris, tome m, page 193.) [ Selon M. Moreau la quantité considé- I rable de liquide qui s'est écoulée pendant t l'opération, les particularités qui ont été > présentées par les urines pendant le traii tement, puis cette circonstance qu'il n'y i a eu ni fœtus , ni membranes , ni rien de ! ce qui constitue les parties de l'œuf peni dant et après l'opération ; tout cela pourrait laisser croire , qu'au lieu d'ouvrir l'utérus, on a ouvert la vessie.
M Viricel , au lieu de procéder par île vagin, introduit l'instrument * par le rectum.
Obs. 9. Philiberte Carlin, de Tournus, âgée de 38 ans , mariée depuis dix-huit mois, enceinte de cinq mois environ, éprouvait depuis un mois seulement de grandes difficultés pour uriner, accompagnées de violentes coliques. Affectée d'une rétention d'urine, elle vint à l'hôpital de Lyon pour réclamer les secours de l'art. M. Viî ricel ayant examiné la malade , reconnut une rétroversion de l'utérus ; le doigt 1 indicateur , porté dans la vulve, sentait ' une tumeur à travers la paroi postérieure du vagin ; celui-ci était appliqué contre
la symphyse du pubis, avec tant de force que le doigt pouvait à peine y pénétrer ; il se dirigeait presque directement en haut, et l'on ne pouvait parvenir jusqu'au col de la matrice. La vessie fut vidée par une cathètérisme difficile ; la réduction n'a pas été tentée. Les douleurs qu'éprouvait la malade ne permettant pas de différer davantage, M. Viricel pratiqua avec un trois-quarts courbe la ponction de la tumeur par la rectum, dans le point qui offrait le plus de fluctuation-, il sortit par la canule à peu près une demi-pinte d'une sérosité claire et sans odeur; le ventre s'affaissa un peu; la femme fut soulagée, éprouva peu de douleur, soit pendant l'opération , soit après. Le cinquième jour, vers neuf heures du matin, après deux ou trois heures de contractions utérines, un fœtus mort, bien conformé et du terme de cinq mois environ, fut expulsé. Après l'avortement, l'utérus reprit sa position normale. Au bout d'un mois , cette femme est sortie de l'hôpital, n'éprouvant d'autre incommodité qu'une incontinence d'urine 7 dont elle a guéri depuis. (Voy. Obs. chirurgie, recueillies à motel-Dieu de Lyon. Thèses de Paris 1813, page 22, n° 78.)
Le procédé qui a été suivi ici, c'est-àdire le procédé rectal, paraît préférable. Car il y a un avantage à agir sur le corps de l'utérus et sur le point le moins épais de ses parois. Or dans les premiers mois de la grossesse le développement de l'utérus se faisant surtout par le corps, le fond de l'organe , il est plus facile de le pénétrer par là, et c'est d'ailleurs le lieu déclive.
Voici une observation remarquable qui a été communiquée à M. Moreau ; elle prouve les dangers de cette opération.
0ôs.lO.«MarieCatherineOlling,deViIlebringue, âgée de 33 ans, servante, d'une stature assez élevée , d'une constitution forte, n'avait jamais eu de maladie; la menstruation s'était établie chez elle, à quatorze ans , d'une manière périodique, régulière et facile. Deux accouchements se firent par les seules forces de la nature, et en peu de temps.
» Lorsque cette femme entra à l'hôpital de Louvain, 2o novembre 1834, il y avait
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trois mois que le flux menstruel avait cessé de paraître, circonstance qui, jointe aux nausées, lui faisait croire qu'elle était enceinte.
» Vers le commencement d'octobre (environ six semaines après l'époque de la suppression des règles) elle éprouva de la gêne pour uriner et pour aller à la selle. Le 13 du même mois, pendant qu'elle vaquait à ses occupations , il lui survint tout à coup , et par suite de l'impression du froid (dit-elle) , une douleur dans la région hypogasirique plus vive que celle de l'enfantement, accompagnée d'un ballonnement considérable du ventre. Forcée de se metlre au lit, elle souffrit cruellement toute la nuit. Le lendemain , le ballonnement avait en grande partie disparu , les souffrances avaient diminué.
Comme il y avait constipation et rétention d'urine , elle consulta un pharmacien qui lui administra des purgatifs et quelques tisanes probablement diurétiques.
Les évacuations alvines et urinaires s'ensuivirent, mais la difficulté pour uriner et pour aller à la garde-robe persista. Les symptômes s'étant aggravés , le 19 novembre, la malade se décida à entrera l'hôpital ; elle était dans l'état suivant :
«Décubitus sur ledos, flexion desjambes sur les cuisses , des cuisses sur le bassin ; face pâle, décomposée, grippée, paupières supérieures pendantes , yeux enfoncés dans les orbites , ailes du nez se dilatant à chaque inspiration, lèvres pales, sèches; dents fuligineuses, paroles faibles , entrecoupées ; amaigrissement général , peau sèche et chaude, douleur vive, continue, s'exaspérantpar la moindre pression dans toute l'étendue de l'abdomen , se propageant de l'hypogastre au périnée , aux lombes, aux aines, et jusque vers la partie supérieure et interne des cuisses.
Hoquet , vomissements fréquents d'un liquide vert foncé , grumelé ; langue rouge à sa pointe et à ses bords , couverte d'une couche jaunâtre à son centre ; sensation d'amertum<; dans la bouche , prompt vomissement de tout ce que la malade ingère, pouls faible et accéléré, respiration gênée , fréquente , costale ; intégrité des facultés intellectuelles, rétention complète d'urine ; le cathétérisme fournit un liquide trouble , mêlé de sang , extrêmement fé-
tide , et déposant une grande quantité de matière purulente ; le canal de l'urètre est placé dans une direction presque verticale, derrière le pubis.
»Pour confirmer le diagnostic d'une af- 1 fection que les symptômes énumérés permettaient assez de soupçonner, M. Cran- 1 ninkx eut recours au toucher.
» Par le vagin , il trouva le museau de | tanche au niveau du bord supérieur du ■ corps des pubis; ses lèvres étaient molles, assez épaisses , et laissaient entre elles une petite ouverlure arrondie qui permettait d'y introduire l'extrémité du doigt. Il rencontra en haut du vagin un segment de sphère formé par la matrice. Celle-ci offrait le volume d'une tête d'en-i fant à terme.
f Parle rectum , le doigt rencontrait lel même corps qui pesait sur l'intestin , et lel déprimait de manière à l'oblitérer em quelque sorte. La tumeur occupait unei grande partie de l'excavation du bassin.
» Les symptômes qui avaient précédé l'examen attentif de ceux qui existaient i au moment de l'entrée de cette femme à l'hôpital , l'exploration des organes génitaux , autorisaient à croire qu'il y avait:i 1° Grossesse de trois à quatre mois; 2° rétroversion de la matrice ; 3° cystite et péritonite consécutives.
»La femme étant placée dans la position la plus convenable, M. Cranninkx introduisit les doigts dans le vagin et dans lei rectum pour replacer l'utérus dans sa po-< sition naturelle ; la même tentative , faitei au moyen d'une sonde placée dans l'ou-i verture du col , échoua également. La matrice restait fixe , comme enclavée entre le sacrum et le pubis. On prescrivit des cataplasmes , des lavements , une potion calmante , et quelques sangsues suri les points les plus douloureux de l'abdomen. On sonda la femme.
» Le lendemain les mêmes tentatives furent renouvelées avec le même insuccès. Dès lors , la ponction de la matrice parut être la seule ressource pour replacer ce viscère dans sa situation naturelle et sau-i ver la mère aux dépens de l'enfant, s'il en était temps encore. MM. les professeurs Baud et Lauthier étant du même avis sur ce point , M. Cranninkx procéda immédiatement à l'opération. La matrice se
RENVERSEMENT DE LA MATRICE
trouvant, par suite de son renversement, assez rapprochée de la vulve , on put se servir d'un trois-quarts à hydrocèle ; on le conduisit au moyen de l'indicateur gauche , il fut enfoncé à travers la paroi postérieure du vagin et de la matrice II s'écoula à l'instant même environ une pinte de liquide qui offrait tous les caractères de l'eau de l'amnios , et la matrice diminua considérablement de volume. La I malade n'avait éprouvé aucune douleur, elle se disait soulagée; ainsi que l'opérateur, elle concevait quelque espoir. La , face s'étant ranimée et le pouls relevé , . on renouvela immédiatement après les tentatives de redressement. La matrice réduite au tiers du volume qu'elle avait avant la ponction , se laissa déplacer un , peu ; on put amener le museau de tanche . au niveau de l'arcade pubienne , et re- I lever légèrement le fond du viscère. Quelj ques boissons adoucissantes et légèrement nourrissantes furent accordées à la I femme. Dans l'après-midi de la même journée , le pouls redevint petit , le hoi quet et les vomissements reparurent , ils , devinrent de plus en plus fréquents dans la soirée ; les extrémités se refroidirent , et la mort arriva vers le milieu de la : nuit.
» Nêcropsie. A l'ouverture de l'abdo- ; men, on trouva les traces d'une péritonite générale ; épanchements , fausses ' membranes , adhérences , etc. La vessie i était percée d'une ouverture gangreneuse, et avait contracté des adhérences avec l'épiploon. La matrice placée presque pa- ; rallèlement au détroit supérieur, était ; plongée dans l'excavation et offrait le volume du poing ; sa face antérieure était dirigée vers la cavité abdominale. La , symphyse ayant été divisée et écartée des pubis, on trouva le col placé au niveau de la partie supérieure de l'arcade pu- : bienne; les membranes étaient engagées dans l'ouverture du col, celle-ci offrait la i largeur d'une pièce de deux francs. La matrice contenait un fœtus de trois à quatre mois en position occipito-cotyloïdienne gauche. Le fond du viscère était adhérent à l'intestin rectum , qui , par anomalie, occupait le côte droit du bassin. Le diamètre sacro-pubien était de quatre pouces quatre lignes ; la courbure du
i sacrum était un peu plus prononcée que dans Tétat ordinaire. »
fi enver sèment de la matrice.
De toutes les lésions physiques de la matrice , celle qui paraît la plus extraordinaire est produite par une espèce de déplacement que l'organe exécute pour ainsi dire dans lui-même : le fond se déprime en cul de bouteille dans la cavité du corps; ce fond entraîne les parois dans son mouvement d'invagination; il se présente au col, Tentr'ouvre et le franchit. C'est donc là une espèce de hernie de la matrice par le museau de tanche. De tout l'organe c'est le museau de tanche qui ne change pas sensiblement de place Mme Boivin et Dugès assurent que la dernière partie du col, la plus inférieure, enfin le museau de tanche se retourne quelquefois. La surface péritonéaleest désormais interne et tapisse la cavité utérine ; la muqueuse est par conséquent externe.
C'est là ce que les auteurs ont appelé le renversement, V inversion, Yintroversion de la matrice. Ces dénominations ayant toutes leurs défauts et celles que nous pourrions proposer n'en étant pas exemptes, nous avons préféré le nom le plus usuel.
C'est Galien qui, le premier, a nommé la lésion ; mais , comme on Ta prétendu , ce n'est pas une preuve qu'il l'eût observée, ou qu'il en eût une notion fort nette. Nous ne parlons point de cet endroit (de V Usage des parties, liv. xv, p. 781)^1) où il compare l'enfant et la matrice à deux lutteurs dont l'un entraîne l'autre dans sa chute; tout s'y rapporte à la chute de l'utérus et la comparaison n'en est pas moins juste. Mais voici un passage qui tout d'abord paraît plus favorable à l'opinion de
(0 Fondus aulem universus, quod potest
proximè,ad os descendit, fœtum propellens foras; unà verocum tundo,eliainquaîc ntinentes partes sunt, quœ scilicet veluti latera totius instrument! sunt, suppetias in loto opère ferentes, trudunt propelluntque fœtum foras universum.Non paucis quoque mulierum quae utique immodicè hujusmodi facultate sunt usai, violenti dolores totum uterum excidere subegerunt. Simili quodam in lus accidente ei quod in luclu et contentione sœpe visitur, quando qui alleros evertere dejicereque nituntur, ipsi unà concidunt. Ita namque utérus dmn fœtus extrudit, ipse aliquando simul excidit.
ceux qui attribuent à Galien l'honneur d'avoir connu le premier le renversement de la matrice. Nous le copions dans le texte :
« No'tI'îov ôé \i.oi ttîxXiv èxTp£-0[xévTtv TE âli.% » xal zpcTjTTO'jTav i\io tt.v [riyrpav. Àp' àvdyxYj
» xai V'JV E3CO0ÎV JJ.EV aÙTTlÇ Y£V£j6ai TGUÇ Ôp/ElÇ
» aùrr.v 8è eÇioôev a-jTcfiç oïov ô'a/éov xiva icept- » xeXj6at , t6v ô' èvtoç toG Ttepivouou xéioç xarà » xexp'jjAjj.évcov aù^sva vùv èxxpejATj vevoijlevov, » àvopEtov aiôoïov dtitOTS^eotôivau, xat xo yjva'.- » xet.ov aiôoïov , èW çjji; oûoav ÔEp{xr,TOÔirî , xoû » 8e xoû aù^evoç etç xr.v ôvo|JLa^ouév^v itdafbiv « jjLExaTiEJEïv. » (Gai., édit. deGottl. Kub., p. 160, t. iv).
a Représentez-vous la matrice retour- » née (èxxpE-GnévTiv) et formant tumeur » en dehors ; il est nécessaire alors que » les testicules soient en dedans et quelle- » même les enveloppe à la manière du » scrotum, et que le col, auparavant caché )> dans le périnée, pende au dehors et » figure les parties honteuses de l'homme » (la verge sans doute), et que les parlies )> honteuses de la femme, sorte d'épiphyse » cutanée, viennent former ce qu'on ap- » pelle le prépuce sur ce col. »
Galien poursuivait ici un parallèle entre les organes génitaux de l'homme et ceux de la femme et voulait établir qu'au fond les mêmes ils ne diffèrent que par leur position, extérieure dans un sexe, intérieure dans l'autre, il ajoute : figurez-Yous l'utérus retourné vo-faov; ayez dans la
pensée. Et puis « il est nécessaire que la matrice ainsi retournée enveloppe les testicules (les ovaires) comme un scrotum. » 11 ne dit pas rappelez-vous le renversement de la matrice, qui alors enveloppe, etc., comme si c'eût été un fait connu; c'est une supposition qu'il forme, et il la suit dans ses conséquences. Et encore à la fin il s'égare, quand il termine par ces mots : « le col auparavant caché dans le périnée, se montre maintenant au dehors et figure la verge. » L'auteur ne se faisait pas une idée nette des choses, et cette obscurité a passé dans son langage; car matrice retournée et col au dehors dans l'attitude signalée sont deux points inconciliables. Tout ce qu'on peut conclure de là c'est que Galien, loin de reconnaître la maladie complètement, n'a pas même su l'imaginer complètement pour le besoin d'une comparaison que les modernes et surtout les
Allemands ont mieux soutenue depuis en se l'appropriant.
Galien soupçonnait vaguement la lésion sans l'avoir observée ; Arétée semble au contraire l'avoir observée sans la reconnaî- I tre. Il dit que « l'accident est terrible, sou- i vent mortel qu'il arrive quand on arrache violemment l'arrière-faix nam
cum secunda? vi extrahuntur, simul et uteristunicaextrahitur. Verumnisipereat mulier, evertehs eadem tunica admussim connectitur aut paulum extra proeminet. » (De morbis uteri.) Arétée semble indiquer un décollement, un prolapsus illusoire des couches internes du fond de la matrice. Si Arétée a vu le renversement de l'utérus, il n'a pas su en saisir le caractère. Celse, iEtius, Paul d'Egine et Rhazès se taisent sur ce point.
Il faut arriver jusqu'à Paré pour trouver cette lésion nettement indiquée. On dirait cependant qu'il ne l'a pas observée, car il n'en cite aucun exemple } mais il s'en faisait une idée très-exacte. Tl l'appelait perversion de la matrice , et il en a mêlé la description à celle de la précipitation du même viscère. Peut-être ne lira-t-on pas sans intérêt le premier article sans équivoque qu'il nous ait été possible de trouver sur la matière.
« De la précipitation ov perversion de la matrice, c'est-à-dire tombée ov ren-i versée hors de son lieu natvrel.
» La précipitation ou perversion de la matrice aduient quand elle est hors de son propre lieu, comme estant son fond relasché vers l'un des flancs et côtés , ou dedans son col , ou qu'vne grande partie d'icelle soit tout hors d'iceluy. Hippocrate , au traité des Maladies des femmes, dit qu'on a vu sortir la matrice hors du corps jusques aux cuisses, voire selon iEtius, aussi grosse qu'un œuf d'autruche qui ne peut être le seul col, sans que tout le corps n'y soit deuallé, renuersé et retourné comme un sac. Or cette masse de chair descendue n'a pas grand sentiment, mais sont les lieux dont elle est attachée qui sont fort sensibles.
» Les causes , signes et accidens de ce mal sont ou la relaxation , ou ruption des ligamens qui lient la matrice et la tiennent en son lieu naturel. Or ils se relaschent ou rompent le plus souvent après
RENVERSEMENT DE LA MATRICE
un enfantement violent, ou par l'imprudence des matrones qui tirent la matrice d'avec l'arrière-faix par trop grande force, ce que j'ay vu aduenir plusieurs fois : aussi, par une véhémente extension lorsque la femme est grosse d'enfant, en estendant du linge, levant le bras en haut, ou louant de terre un pesant fardeau ou autre chose semblable; pareillement par un grand effort de crier ou par une toux violente ou par tenesme (c'est-à-dire grandes estreintes à s'efforcer d'aller à la selle ou de pisser), aussi cheutes, coups orbes donnés contre le ventre, ou chevaucher un cheval allant trop dur au-si
pour avoir enfanté souvent, car l'enfant pesant au ventre, le fait relascher et descendre en bas Aristote, liv. vu,
chap. 2 de Hist. animal., remarque une : autre cause de la cheute de l'utérus. A ; plusieurs femmes, dit-il, l'utérus tombe par le désir qu'elles ont de s'accoupler aux hommes, de sorte que leur amarry ne peut être remis en sa place que par le remède de la conception.
■ » Les signes que la matrice est descendue, c'est que la femme sent douleur aux parties esquelles la matrice est liée et ( attachée, à sçauoir aux flancs et aux lombes et àl'os sacré, et sent, au col de sa matrice une tumeur avec ses doigts; et si elle est s d'avantage relaschéeon lavoitestre sortie hors la nature de la femme comme une chair rouge en forme d'oualle et diuerse ,en quantité suivant la relaxation : et aura, la femme, difficulté d'asseller et d'uriner, parce que ladite matrice comprime Tintestin droit et le col de la vessie : semblablement la femme sent en sa nature vue pesanteur et grande fascherie , et l'empêche de cheminer et de faire le ieu de Vénus.
» La récente ou nouuelle relaxation de la matrice en une ieune femme est curable, au contraire non. » (Amb. Paré, édit. de 1840, t. h, p. 740.) Plus loin Paré propose, comme il le dit lui-même, un sin- ; gulier moyen de réduction.
« Or ie te veux icy aduertir d'un autre i remède singulier pour retirer l'vtérus en ; haut, quand il est tombé, sçauoir : le voi missement, lequel souvent purge la pituite qui relaschait ligamens de l'vtérus et le rappelle en haut, Car comme l'vté-
rus par le coït se meut en bas pour receuoir la semence, ainsi par le vomissement le ventricule se montre pour ietter tout ce qui luy est nuisible au fond. Or le ventricule se leuant aussi en haut ensemble le péritoine, l'vtérus et toutes les autres choses qui luy sont attachées , par colligeance et connexion, seront retirées en haut : Pourquoy ne négligeras pas ce remède et regarderas à faire vomir la femme atteinte de ce mal (p. 741). »
Depuis Paré, Guillemeau (t), Mauriceau (2), Ruysch (3), Saviard (4), Dionis, Delamotte (5), Puzos , Smellie (6), Levret (7) ont fait marcher la science sur ce point. Malheureusement le plus important travail de Puzos sur le sujet a été presque complètement perdu, puisque les conclusions seules , sans les faits qui leur servent de base sont arrivéesjusqu'à nous. Mais il y a un homme qui peut résumer cette époque sous ce point de vue , un homme qui a jeté un vif éclat sur la pratique des accouchements et sur les maladies de l'utérus, cet homme c'est Levret. Avant d'avancer dans le fond même de la question, donnons un exposé de la doctrine de cet auteur.
Voici comment s'exprime Levret à cet égard: « .. .. On ne doit point être surpris de me voir mettre cette maladie au rang des descentes de matrice : sa nature l'y rappelle ; en effet , on entend communément par descente de matrice ledéplacement de cet organe en bas : or il n'est pas possible que le fond de ce viscère pasî^e à travers son orifice et que ce même fond ne descende pas au-dessous de son lieu naturel ; d'ailleurs les causes attractives ou expulsives qui déterminent celte maladie ne peuvent agir qu'elles ne tendent à faire descendre tout le corps de cet organe plus bas qu'il n'était avant d'être affecté de cet état contre nature ; on ne peut donc refuser à cette maladie le nom de descente de matrice, il ne faut qu'y
(0 De la grossesse et de l'accouch. des femmes, p. 243.
(2) Obs. sur la grossesse et l'accouch. 1738. Obs. 355 et 685.
(3) Obs. anatomico-chirurgicales, obs. 10.
(4) Rec. d'obs., par Lerouge, 1784, p. 67.
(5) Traité d'accouch., t. h, p. 256-
(6) Obs. sur les accouch., t. m , p. 534.
(7) Obs. sur la cur. rad. des polypes, p. 122,
MALADIES DES FEMMES
ajouter seulement, avec renversement de son fond à travers son col ; c'est là ce qui la différencie de la culbute (que l'on me passe le terme) de ce même fond pardessus les os pubis : autre espèce de descente qui n'est pas ici de notre objet puisqu'elle dépend totalement de la grossesse. »
L'auteur, par un rapprochement forcé, range ici sous le même titre deux lésions qui n'ont entre elles qu'une analogie superficielle et qui sont au fond tout à fait distinctes. Dans le renversement de la matrice , l'abaissement simultané de l'organe n'est qu'un élément secondaire, partiel même. Dans le premier degré du renversement le viscère ne se déprime que dans un point , sans descendre en masse, se déforme plutôt qu'il ne descend. Aussi a-t-on bien fait plus tard de séparer ces deux affections.
«La hernie de la matrice avec renversement naissant de son fond, est la moins fréquente de toutes les espèces de descente de cet organe, parce qu'il est très-rare en effet de voir des hernies de cette espèce dont les causes n'aient été déterminées par l'incapacité des personnes qui ont trop tôt délivré les femmes qui venaient d'accoucher. On peut en effet tomber dans cette faute si Ton ne sait pas qu'il faut dans certaines circonstances donner du temps à la nature, pour qu'elle se dispose à expulser le placenta, et si l'on ignore entièrement que c'est toujours à elle, et non à d'autres, à en commencer le décollement.
» Si donc on était appelé pour remédier à un pareil accident, il faudrait sur-lechamp, ou bientôt après, réduire ce viscère dans son lieu naturel et dans sa situation ordinaire et l'y maintenir aumoins pendant quelque temps par les moyens connus : sans ce prompt secours les victimes de l'ignorance seraient bientôt en danger de perdre la vie, par une des plus fâcheuses terminaisons de l'inflammation.
» Je ne prétends pourtant pas dire qu'aucune de ces infortunées ne puisse absolument survivre, et même très-long temps à ce cruel accident ; car je sais qu'on en a vu, mais les exemples sont trèsrares,
» Je ne persuade pas non plus que cette maladie n'arrive qu à la suite des accouchements: je sais au contraire que des auteurs dignes de foi assurent qu'ils ont vu des femmes attaquées de cette maladie longtemps après l'accouchement; j'en ai même un exemple que je vais rapporter dans un instant.
»SaviardetMauriceauontobservéquinze descentes simples contre quatre compliquées de renversement. Mais si la maladie est rare, nous ne sommes pas cependant dispensés de la connaître, loin de là ■ c'est un appât pour la curiosité , ou pour mieux dire un motif de plus pour exciter notre émulation et nos recherches afin de ne pas nous méprendre dans l'occasion, , et par conséquent d'être alors en état d'y porter remède : c'est ordinairement un i pessaire, et lorsque cet instrument n'est pas suffisant, un bandage artistement préparé ■ pour cet effet.
» Mais comme il peut y avoir des gens * de l'art qui, se trouvant isolés des secours > nécessaires pour parvenir sûrement à ces » connaissances, manquent d'exemple pour les y puiser , je me fais un devoir de décrire scrupuleusement l'observation suivante qui est celle que j'ai annoncée cidessus. » — Nous la donnerons en son lieu. .
Causes et mécanisme. Nous examine- rons les causes dans l'ordre de leur fré-'; quence.
On placera donc, en première ligne, , les tractions violentes exercées sur le ) déhvre avant le décollement du placenta. Les exemples des résultats de cette mau- • vaise pratique fourmillent dans les au- teurs et l'on comprend la raison qui en i a encore diminué le nombre pour augmenter celui des renversements spontanés. Peu (p. 600), de la Motte (t. n , p. 1256) en rapportent des observations « contenant des détails qui ont quelque chose de pénible à lire. L'ignorance produit l'accident et l'aggrave encore en i traitant comme une môle la matrice retournée et qui en conséquence est lacérée. Une sage-femme de Paris, malgré l'arrivée d'un chirurgien qui lui signalait sa méprise, s'acharne, pour ainsi dire, sur sa victime et la voit expirer sous sa main. (Dalliez , p. 54). Une cause qui se rapproche beaucoup de la précédente par son
RENVERSEMENT DE LA MATRICE
mécanisme, c'est la brièveté primitive du cordon ou celle qui résulte de son entortillement autour de quelques parties de l'enfant. Si sa longueur n'égale pas la distance de la vulve au fond de l'utérus , ce fond sera déprimé, pour peu que le placenta soit adhérent , au moment de l'accouchement, et celad'autant plus que l'expulsion sera brusque et vigoureuse. Dans le cas qu'on va lire Baudelocque suivit tous les degrés de l'accident sans pouvoir l'arrêter. Nous citons encore, parce que les faits doivent entrer pour beaucoup dans la description d'une maladie rare et grave. On supplée en les méditant, ceuxqu'on n'a pas pu observer personnellement, et on se prépare ainsi à les rencontrer sans étonnement et surtout sans méprise.
Obs. lre. « Le 9 mars 1790 , une jeune femme,impaticntedemettreuntermeàses douleurs, lorsqu'elle sentit la tète de son enfant au passage, au lieu de modérer ses efforts et de n'en faire que pendant les contractions de la matrice , comme le lui recommandait le professeur Baudelocque , en fit de plus grands et de plus prolongés, qui jetèrent rapidement l'enfant sur le lit, et, avec le placenta, le fond de la matrice dans le vagin ; le cordon ombilical formait deux circulaires sur le col, trois sur l'une des jambes, et un autre sur l'un des bras. Un nouvel effort ensuite acheva de mettre dehors l'arrière-faix et l'organe auquel il était encore attaché, sans que l'accoucheur ait pu arrêter les progrès de ce renversement. Il avait remarqué la dépression profonde du fond de l'utérus, immédiatement après la sortie de l'enfant; que le bord de l'espèce de jatte formée par cette dépression était trèsélevé au-dessus du pubis, qu'il s'inclinait du côté droit au côté gauche du bassin , dans lequel il semblait se prolonger et se perdre en arrière. Ce fut pendant que ce praticien s'occupait à dégager un des membres de l'enfant du cordon qui l'enveloppait, pour prévenir une plus grande dépression encore du fond de la matrice, que le renversement devint entier.»
(Dailliez,p.45.)
Si en présence d'un talent comme celui de Baudelocque on osait indiquer une autre voie que celle qu'il a suivie, nous dirions : Ne valait-il pas mieux couper vite lecor-
don , ou introduire la main dans la mctrice pour en relever et en soutenir le fond ? Nous croyons que c'est pour ce dernier parti qu'il faudrait opter. Canine fois la voûte utérine solidement étayée, qu importe la faible traction exercée sur elle par le cordon? Si l'effet n'en n'est pas nul il sera salutaire ; il opérera ou favorisera le décollement du placenta. Détortillcr le cordon, n'était-ce pas trop peu expéditif et bien moins sûr?
Nous allons citer maintenant une observation instructive , et par la faute grossière qui fut commise et par la manière heureuse dont elle fut réparée.
Obs. 2. «.La femme d'un vigneron de Ruel, près Paris, âgée de 27ans, accouchée sans beaucoup de peine de son second enfant le 9 floréal an VII, vers les dix heures du soir, et délivrée immédiatement après, eut une perte de sang abondante et suivie de syncopes que la sage-femme attribua aux grandes difficultés qu'elle avait eues à surmonter pour extraire l'arrière-faix , et à la présence d'un corps assez volumineux qui remplissait le vagin , mais dont la nature lui était inconnue, et qu'elle n'osait extraire , ne sachant si s'était une môle, un faux germe ou un caillot de sang. M. Lassoujade, chirurgien du lieu , ayant été appelé , vit la femme dans un état de faiblesse extrême, agitée par les efforts d'un vomissement presque continuel et un hoquet qui ne la fatiguait pas moins : la croyant mourante , il ne crut pas devoir s'occuper de ce qui existait dans le vagin , d'après le rapport de la sage-femme et il se contenta d'examiner le délivre qu'il trouva en bon état.
» Le lendemain la situation de la femme ne lui parut pas meilleure ; la fièvre s'était jointe au vomissement et au hoquet; il n'y avait eu ni selles ni urines ; des faiblesses fréquentes s'y joignirent aussi dans la nuit suivante et le second jour des couches. Des besoins d'allerà la garderobe , excités sans doute par le poids de la matrice renversée et prête à sortir bien plus que par deux lavements qu'on avait administrés ce mêmejour, donnèrent lieu à quelques efforts qui expulsèrent brusquement cette matrice que la sage-femme I prit de nouveau pour une môle dont el le avait soupçonné l'existence et sur Ja-
MALADIES DES FEMMES
quelle elle tira de suite de toutes ses forces, au moyen de ses deux mains, jusqu'au moment où voyant tomber la malade en syncope , et la croyant morte elle prit la fuite.
»M.de Lajoussadc loin de sa maison alors ne put revoir la malade que deux heures après cet accident. La matrice en ce moment était entre les cuisses de la malade, grosse comme la tète d'un enfant, froide, brune et d'une odeur excessivement fétide. Dans la crainte de hâter la mort de cette femme, il se contenta de repousser la matrice dans le vagin, n'osant entreprendre de la réduire dans son état naturel. L'attente d'une mort aussi prochaine Je détourna également d'attendre des secours de Paris , et il ne s'y décida que le cinquième jour des couches, dans le cours de l'après-midi. Ce fut le professeur Baudelocquc qu'il appela. Celui-ci ne pouvant aller à Ruel, invita son ami, M. Ané, de vouloir bien s'y rendre, ce qu'il fit aussitôt. » La malade, aux yeux de ce chirurgien, parut aussi sans ressource , quelque chose qu'on tentât pour la sauver. Son pouls était petit, concentré, irrégulier; sa respiration excessivement laborieuse , et le ventre prodigieusement tuméfié; le hoquet et les vomissements ne laissaient presque pas d'intervalles : la tuméfaction du ventre fut cependant le symptôme qui donna le moins d'inquiétude,, M. Ané l'attribuantbien plus au développement de la vessie , qu'à l'inflammation du péritoine et des viscères, la malade n'ayant pas rendu une seule goutte d'urine depuis quatre jours. L'extrême danger dans lequel M. Ané vit cette femme , fut ce qui la sauva; il hasarda tout pour réduire la matrice, qui était pelotonnée et comme enclavée dans le bassin, et il y parvint. Plusieurs litres d'urine s'évacuèrent à l'instant , les accidents diminuèrent graduellement, et vers la fin du mois celte femme était rendue à ses occupations domestiques. Elle est accouchée très-heureusement dans le cours de nivôse an X. »
(Dailliez, p. 86.)
Ce beau succès d'Ane témoigne certainement en faveur de son habileté comme opérateur; mais ne P eût-il point facilité en évacuant par la sonde cette énorme quantité d'urine qui remplissait la vessie?
Le cathétérisme était-il rendu impraticable par le volume delà tumeur? Il n'est pas dit qu'on ait fait des tentatives ni qu'on en ait même eu l'idée.
Trop souvent aussi les efforts excessifs delà femme, pendant l'accouchement, ont i amené ce fâcheux résultat. Baudelocque • cite une jeune épouse qui, malgré ses conseils, ne put se retenir et poussa violem- ment et d'un seul coup sur le lit enfant, délivre et matrice retournée. Voici cette observation :
Obs. 3. « .... Baudelocque ayant remarqué dans le cours du travail que chez v cette femme, d'une constitution extrêmement faible, les parois delà matrice avaient très-peu dépaisseur , et que les parties saillantes du fœtus dans le moment même des contractions , paraissaient comme en relief non seulement à la main , mais encore à la vue , craignant la rupture de ce viscère, recommandait à la femme de modérer ses efforts. Mais comme elle était extrêmement sourde , elle se persuada qu'on lui en demandait de plus grands, elle ne consulta plus queson courage, n'y mit d'autres bornes que celles de ses forces, et expulsa l'enfant avec d'autant plus de promptitude que les parties extérieures élargies par la déchirure du périnée qui avait eu lieu au premier accouchement y mirent moins d'obstacle. Le placenta le suivit en entraînant jusqu'à l'entrée du, vagin , la partie postérieure et supérieure de la matrice à laquelle il s'était attaché. Baudelocque s'en aperçut aussitôt , ayant i une main placée sur le ventre, et reconnut distinctement cette espèce de cul-delampe dont nous avons parlé. Pendant qu'il sollicitait l'action expultrice de la i matrice à demi renversée et très-flasque sous la main, un autre effort de la femme qui sentait le placenta dans le passage, . acheva le renversement; le fond de la ■ matrice couvert de l'arrière-faix parut au i dehors. » (Ibid , p. 47.)
Le fait suivant paraîtra d'une bien plus grande importance , par les suites ! fâcheuses qui auraient pu en résulter, sans i la sagacité des officiers de santé qui ont I été chargés juridiquement de l'examiner , non pour la femme qui était morte , mais pour l'une de ses amies qui l'avait reçue chez elle pour le temps de ses couches.
RENVERSEMENT DE LA MATRICE
Obs. 4. « Une fille de 18 ans, enceinte et prête d'accoucher, chassée de la maison paternelle, se retira chez cette amie, dépositaire de son secret , et ne tarda pas à ressentir les douleurs de l'enfantement.
Un accoucheur juge que ces douleurs sont fausses , se retire , et à son retour , il voit la femme expirante, la matrice complètement renversée et pendante entre les cuisses : il apprend que cette infortunée est accouchée debout, les coudes appuyés sur le dos d'une chaise; que l'enfant est sorti brusquement, qu'il s'est écoulé après lui une grande quantité d'eau , et que le cordon s'est rompu. La femme meurt, et bientôt la malveillance accuse l'amie généreuse qui lui avait donné l'hospitalité ; trois mois après on exhume le cadavre ; on reconnaît que la femme est morte des suites du renversement de la matrice, conséquemmentd'un accouchement qu'on avait tenu secret ; l'amie est traduite en prison, subit l'instruction d'un procès criminel , et n'échappe à la honte de paraître coupable que par les soins de M. Canolle, qui se constitue son protecteur, son défenseur. » (Recueil de la société de médecine de Paris , germinal an FI.)
Le plus souvent l'accident arrive pendant l'accouchement , il peut aussi se produire quelques heures , plusieurs jour même après la délivrance. Baudeiocque Ta observé deux fois chez la même femme, le douzième et le treizième jour de ses couches et à six années d'intervalle, quoiqu'on ne soupçonnât pas même un renversement incomplet un moment auparavant, et que l'accoucheur de cette femme assurât qu'il n'en avait existé d'aucune espèce dans les premières heures qui suivirent l'accouchement.
Obs. 5. « Cette femme, après de premières couches heureuses, avait eu à son second accouchement, son premier renversement de matrice; un troisième accouchement se fil bien. Ané qui avait été chargé du deuxième par son ami Baudelocque le fut également du quatrième.
» Quatre à cinq heures de faibles douleurs suffirent pour l'expulsion du fœtus. Craignant la récidive de l'accident survenu après le deuxième accouchement, Ané ne fit rien pour extraire l'arrièrefaix ; il se borna à solliciter l'action ex-
pulsive de l'utérus par des frictions sur le ventre et au bout d'une demi-heure iï le vit sortir. La matrice continua pendant plusieurs jours de se présenter au-dessus du pubis, sous la forme d'un globe assez ferme pour ne laisser aucune crainte de renversement : la femme perdit peu de sang et se trouvait si bien au septième jour , qu'elle crut pouvoir se lever et se promener dans sa chambre. Les vidanges qu'on appelle ordinairement laiteuses devinrent si abondantes après ce premier lever que vingt serviettes en étaient mouillées chaque jour. Le treizième, s'étant accroupie sur un pot de nuit au milieu de sa chambre et faisant des efforts pour aller à la selle , la matrice se renversa complètement, et sortit au point de former entre les cuisses une tumeur du volume de la tète d'un enfant que Ané, deux ou trois heures après , réduisit en présence du professeur Baudelocque, sans les conseils duquel il ne voulut rien entreprendre. La femme en éprouva si peu d'accidents que quinze jours après elle reprit ses occupations habituelles. »
Dailliez, qui a puisé ces faits dans les cartons de Baudelocque , pense que ces renversements complets qui se manifestent aussi tard, ont existé longtemps avant d'une manière incomplète et qu'ils ont presque toujours commencé ou dans le moment de la délivrance ou immédiatement après. Plusieurs accoucheurs partagent cette opinion. En supposant cependant qu'on pût la donner comme la règle, il faudrait bien convenir que la dernière observation l'entame considérablement, puisque le renversement de l'utérus a pour ainsi dire été suivi jusqu'au sixième jour par un homme habile , très-attentif, et dont l'attention était précisément dirigée de ce côté. Où estdonc cette nécessité de faire remonter jusqu'à la délivrance l'origine du renversement?A l'époque où la matrice n'est pas encore revenue sur ellemême , si une masse d'intestins refoule son fond par un effort violent , pourquoi ne se déprimerait-il pas? S'il se déprime davantage par la même cause , pourquoi les fibres circulaires irritées par la présence du corps qui les distend , ne se resserreraient-elles pas sur lui pour l'expulser au dehors? A mesure que le fond
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s'engage, les fibres latérales supérieures le suivent, et après avoir englouti le fond, elle le sont elles-mêmes par les fibres inférieures ; en sorte que la matrice, dont une cause extérieure a déprimé le fond, semble accoucher d'elle-même comme d'un corps étranger . Dans d'autres cas peut-être le viscère se comportant comme une poche inerte obéit au poids qui le déprime , et s'avance de çlus en plus vers le col qu'il finit par dilater et franchir. Dans l'accouchement brusque, peut-être que le vide instantané qui tend à se produire derrière l'œuf qui s'échappe, peut-être ce vide concourt-il avec le poids des intestins à déprimer la paroi utérine. Dès lors plus cet organe creux sera développé, aminci, flasque , plus il sera disposé au renversement ; c'est d'ailleurs une remarque qui ressort des faits. C'est par de tels effets qu'une grave hémorrhagie interne pourrait amener l'accident. Bien que le seul exemple publié n'ait pas paru concluant à tout le monde, nous le reproduirons, car son absence ici pourrait passer pour une lacune.
Obs. 6. « Au mois de janvier 1734 on vint me chercher pour la femme de François Bouchet de St-Denis-en-Val, que l'on me dit être en mal d'enfant dont la tête était passée sans pouvoir accoucher : y étant arrivé, cette femme me dit que ses règles lui avaient manqué depuis trois mois, et que ressentant depuis quatre heures de vives tranchées , il lui était survenu une perle de sang considérable; que dans une violente douleur la tête de son enfant était sortie et que ce qui la surprenait le plus c'était d'avoir à trois mois un enfant si gros, dont les épaules ne pouvaient passer. Enfin en la touchant je m'aperçus bientôt que ce n'était point la tête d'un enfant; je crus d'abord que c'était une chute de matrice ; mais l'ayant examinée avec une lumière et n'y trouvant point l'orifice de la matrice tel qu'il se remarque ordinairement dans la chute, surtout dans une chute aussi récente , je fus convaincu que cette masse , qui était grosse comme la tête d'un enfant né à six ou sept mois , était proprement le corps de la matrice renversé. Je la réduisis selon l'art. Je visitai ensuite touls les linges qu'on avait mis sous la majadc pour rece-
voir le sang , afin de voir si elle n'avait pas rendu de corps solide : je ne trouvai autre chose que des caillots de sang. Cette femme s'est parfaitement rétablie et a eu depuis plusieurs enfants. » (Leblanc, Précis, d'opérat. ch., t. i, p. 359.)
Cette observation manque sans doute de détails précieux; mais telle qu'elle est ne suffit-elle pas pour prouver ce que nous avons avancé : le renversement de la matrice consécutif aune accumulation de sang dans sa cavité? Une quantité de sang si abondante, rendue en si peu de temps, pourrait-elle avoir une autre origine?
C'est ainsi du reste que Boyer l'interprète, et Boyer n'était pas très-facile quand il était question de faits nouveaux ou extraordinaires.
Nous venons de parcourir les causes de renversement qui se rattachent de près ou de loin à l'accouchement; bien que celles qui suivent n'y soient pas entièrement étrangères, elles méritent cependant de constituer un autre ordre , nous voulons parler des polypes ou des produits analogues développés dans lamatrice.Car dilatant peu à peu sa cavité, ces corps entr'ouvrentle col, le franchissent et pèsent alors de toute leur masse sur le lieu de leur implantation. Dans ce point, la paroi entraînée se déprime lentement, sous l'influence des efforts divers, et enfin l'organe se retourne complètement.
Obs. 7. Le professeur Velpeau vient d'observer un cas de ce genre chez une vierge; elle était sans ressource quand l'habile chirurgien fut pour ainsi dire forcé d'opérer , car c'était la dernière chance de salut. Nous avons vu les pièces de l'autopsie; l'utérus entièrement retourné recevait ou émettait, par son fond, la racine du polype dont on reconnaissait encore le large pédicule ; ce viscère n'était guère plus volumineux ni plus mou qu'à l'état sain, mais il était irréductible sous les plus grands efforts; M. Velpeau avoue franchement qu'il enleva le polype sans trop connaître la nature de l'espèce d'appendice charnu auquel cette production était suspendue.
(académie de méd., 15 février 1843.)
Les choses ne se passent pas toujours ainsi : il arrive que la matrice qui avait longtemps supporté le corps qui la disteud
RENVERSEMENT DE LA MATRICE
s'irrite un jour, se contracte et l'expulse. Le fond du viscère qui s'est abaissé jusque sur le col pour y pousser le polype , y est retenu par cette masse volumineuse étroitement serrée dans le col et dans le vagin ; de nouvelles contractions agissant sur le fond de la matrice comme sur le polype achèvent de la retourner. Il y a même des cas où la rupture de la racine du polype dans cette sorte d'accouchement , n'a pas sufli à prévenir le renversement , déjà sans doute trop avancé.
N'est-il pas probable que dans les expulsions spontanées de polypes utérins, il se
\ fait d'abord une dépression plus ou moins
1 profonde au point d'implantation, dépression qui s'efface après la rupture du pédicule?
Voici un cas où cette rupture fut sans doute trop tardive :
. Obs. 8. « Une femme qui ayant eu treize enfants avait cessé d'en avoir à quarante ans et avait perdu ses règles à quarantecinq, sentit à environ soixante et dix ans des douleurs plus vives que celles qu'elle avait ressenties à toutes ses grossesses, et enfin elle accoucha , pour ainsi dire , naturellement, et- presque sans secours, d'une grosse masse de chair qu'on put prendre pour une môle. Elle était du poids de quatre livres, composée de fibres charnues et d'un lacis de vaisseaux dont
> les plus gros égalaientune plume à écrire. Il n'y paraissait pas de nerfs. La malade, depuis son dernier accouchement, avait toujours joui d'une parfaite santé, à quelques chaleurs et quelques ardeurs près dans le bas-ventre et dans les reins. Elle était fort replète ; et quand' elle aperçut son ventre grossir, elle crut engraisser encore. Le lendemain qu'elle se fut délivrée, il se trouva qu'elle ne l'était pas tout à fait. Une sage-femme ayant introduit sa main dans la matrice, y sentit un corps qu'elle ne put tirer et auquel elle ne voulut pas faire violence, mais il vint ensuite de lui-même se présenter hors du vagin en partie. Il était très-dur, delà grosseur du
* poing, et des déchirures de fibres marquaient que le premier corps avait été
' attaché à ce second. M. Goulard crut que ce second corps était la matrice qui se renversait : tous les autres médecins ou chirurgiens, que la singularité du fait at-
tira, furent d'avis que c'était encore un corps étranger ; ils disaient, et avec raison, que quand ils avaient vu après des accouchements, la matrice se renverser, elle n'avait pas la figure de ce corps ; mais M. Goulard disait que dans neuf mois d'une grossesse la matrice ne devait pas avoir tant souffert que pendant vingt années qu'elle avait été chargée du premier corps, qui avait changé sa configuration naturelle et l'arrangement de ses fibres. M. Goulard demeurait toujours seul de son parti, et cela l'ébranlait un peu.
» Pendant plusieurs jours, le second corps s'allongea de deux doigts hors du vagin, soit naturellement, soit parce que différentes personnes l'avaient tiraillé.
Quand il fut à ce point d'allongement il n'y eut qu'une voix pour en faire la ligature qu'on serrerait tous les jours de plus en plus. On jugeait ce corps squirrheux et la ligature devait le faire tomber. Il est remarquable que de tout cela il n'arriva aucun accident et que le pouls de la malade ne sortit presque pas de son état naturel. Elle vécut 17 ou 18 jours après la ligature ; mais comme elle avait un dégoût invincible pour les aliments , elle tomba dans un extrême affaissement et mourut le trente-septième ou le trentehuitième jour de sa maladie. M. Ledran l'ouvrit et la question surce second cerps fut décidée par la dissection exacte qui en fut faite en particulier. C'était sûrement la matrice et selon toute apparence, une excroissance polypeusc formée dans sa cavité avait été la première cause du renversement, aidée ensuite par la compression réitérée des muscles du basventre. » (Mém. de VAcad. des sciences, 1732.)
Dans les circonstances où nous l'avons étudié , le renversement de la matrice est déjà un phénomène très-remarquable t tout le monde le comprend : en effet , son fond mou et distendu était déprimé ou entraîné par un poids qui le sollicitait, et la même influence seule ou aidée de la contraction de l'organe faisait le reste ; mais cette lésion venant le frapper dans son état de vacuité ordinaire, n'a-t-elle pas quelque chose de plus extraordinaire et d'inexplicable? Et cependant les faits sont là ; et s'il n'est pas possible d'en avoir
MALADIES DES FEMMES
une complète raison ,il ne l'est pas davantage de détruire leur valeur. Des femmes dont le dernier accouchement n'avait rien présenté que de naturel , et dont la santé avait été parfaite depuis longues années ont été atteintes d'un renversement de l'utérus. Nous allons consigner les deux cas les plus authentiques parvenus à notre connaissance. La première observation nous montre un renversement incomplet, l'autre nous montre l'accident à son état complet.
Obs. 9. « Une dame était extrêmement grosse et âgée d'environ quarante ans; elle avait eu dix enfants et il y avait dix ans qu'elle était accouchée du dernier. Il ne s'est rien passé de singulier, me ditelle, dans aucun de mes accouchements ; cependant je m'aperçus, il y a cinq ans ou environ, que j'avais quelque chose de dérangé dans le corps ; je fis appeler M. Peyrat (maître en chirurgie de Paris, accoucheur de la reine, etc.) qui me dit que j'avais une descente de matrice; il me conseilla de me servir de pessaire pour la contenir ; j'y consentis , il en plaça un qui y est encore : je voudrais savoir , poursuivil-elle, si je serais assez heureuse pour qu'on se fût trompé et que ce fût un polype , parce que vous me délivreriez bientôt de cette incommodité.
» Ce récit me fit conjecturer qu'on ne s'était point trompé , c'est-à-dire que la tumeur n'était point un polype. Cependant pour m'en assurer, je fis mettre la dame dans une situation convenable afin de pouvoir la toucher commodément; ensuite , j'ôtai le pessaire , il était d'ivoire, et creux dans son épaisseur; sa figure était ronde, son diamètre considérable, mais il était très-èvidé dans son milieu. Le pessaire ôté, je reconnus bientôt que la tumeur était faite par un renversement incomplet de la matrice à travers son orifice ; car à en juger par la partie que le doigt pouvait en toucher, elle était du volume et de la figure d'un œuf de canne (1) coupé par la moitié suivant son petit diamètre et présentant sur
(l) Armand, dans son Traité d'accouchement, p. 160, a fait une remarque à peu prés semblable. J'ai trouvé , dit-il , que le fond de la matrice engagé à travers son oriiice se termine comme en pointe du côté dit Torilice extérieur du vagin. — {Hôte de Levrel.)
le milieu du vagin la portion orbiculaire ou elliptique opposée à la section. La consistance de cette tumeur était charnue; elle faisait ressort sous la pression; du reste elle était lisse dans toute sa circonférence, sans être néanmoins indolente au tact. J'en tentai la réduction ; elle J faisait en partie, mais comme l'orifice det la matrice restait toujours considérable- J ment béant, la portion rentrée ressortant ( aussitôt que je retirais mon doigt , je mer vis donc obligé de remettre le pessaire , ; et de conseiller à la dame d'en continuer i l'usage : elle prit ce parti d'autant plus volontiers qu'elle se portait parfaitement i bien et que son incommodité n'avait été» suivie que d'une cessation totale de ses * règles, de la présence d'un peu d'humidité dans le vagin , et de l'augmentationn de son embonpoint depuis qu'elle n'était i plus réglée.
» Ces circonstances ont sans doute' quelque chose de remarquable, voici:
toutefois la principale : la tumeur passait) exactement à travers l'orifice de la ma-trice , et cependant elle n'y était aucunement adhérente; j'observai même quel'orifice ne la serrait pas beaucoup ; maisi cette tumeur y passait de façon que lorsque l'orifice gardait sa rectitude perpen-i diculaire ou parallèle à l'axe du corps, comme dans le cas d'un polype, son fond' paraissait presque transversal et allait em s'évasant comme l'ouverture d'une cloche. D'ailleurs il faisait extérieurement uni' bourrelet qui avait un vide derrière, c'est-à-dire qu'à l'endroit où le vaginn s'insère au col de la matrice, il y avait i tout autour une gouttière : j'en fus d'a-i bord étonné, mais la réflexion fit évanouir ma surprise; je compris bientôt quei l'état des parties devait être tel ; j'imaginai aisément que le fond de la matrice nei pouvait passer à travers son orifice sansi le déjeter, pour ainsi dire, dans ce même sens, et que d'ailleurs le pessairei pouvait y avoir quelque part. — Cette!
circonstance, quoique aisée à sentir, n'est pas moins essentielle à savoir; cependant,i qu'on lise les ouvrages des anciens et ceuxi des modernes, on n'en trouve pas un qui' fasse mention de ce signe de diagnostic; leur est-il échappé ou est-ce un phénomène particulier au fait que je viens de
RENVERSEMENT DE LA MATRICE
décrire?» (Levret, Observât, de plusieurs polypes , p. 127. )
C'est là une observation précieuse à plus d'un titre. C'est un exemple de renversement par inertie ; ce premier degré de la lésion est très-nettement caractérisé : le pourtour du col qui se relève en dehors et tend à devenir horizontal, repoussé qu'il est par le corps qui en traverse l'orifice; l'élasticité de la tumeur, qui cède sous le doigt, comme si elle était creuse, pour se rétablir de suite à sa forme primitive, ce qui annonce des parois épaisses; sa réductibilité , sa réapparition à travers une ouverture trop large, etc., tout est parfaitement saisi. Il est à noter, d'ailleurs, que ce renversement s'est opéré graduellement , presque à l'insu de la malade , qui paraît n'en avoir éprouve qu'une gêne mécanique, puisqu'il n'est question de perte d'aucune espèce. En le supposant unique, ce cas ne suffirait-il pas à mettre hors de contestation le renversement de la matrice , à l'état de vacuité ordinaire, renversement qui n'aurait d'autre rapport avec l'accouchement que de lui succéder à de longues années d'intervalle?
« Nous avons pensé (c'est Boyer qui parle) que le renversement de la matrice ne pouvait avoir lieu dans cette circonstance jusqu'au moment où nous l'avons trouvé chez une femme qui n'avait point eu d'enfant depuis quinze ans et dont l'utérus ne contenait aucun corps étranger.
ObsAO. » Cette femme était âgée de quarante-quatre à quarante-cinq ans, d'une grande stature et d'un embonpoint considérable sans être-excessif: elle avait toujours été bienréglée et était mère de troistnlants. Elle n'avait jamais eu de perte de sang, ni de flueurs blanches. Après avoir éprouvé pendant longtemps un sentiment de gêne et de pesanteur dans le bassin , et de tiraillement dans la région des lombes, surtout lorsqu'elle avait marché ou qu'elle s'était tenue debout pendant un certain temps , il se présenta à l'entrée du vagin une tumeur qu'elle sentait avec le doigt , mais pour laquelle elle ne consulta personne Cependant la tumeur devint de plus en plus apparente , finit par s'échapper du vagin , et se présenta entre les grandes lèvres qu'elle ne tarda pas à dé-
passer. Alors les symptômes que la malade éprouvait étant devenus plus intenses, elle consulta deux personnes de l'art qui regardèrent la tumeur comme un polype et en proposèrent la ligature. Avant de se décider à l'opération , cette femme voulut prendre d'autres avis : je fus consulté. Dans l'examen que je fis, j'aperçus entre les grandes lèvres une tumeur qui les dépassait d'environ huit à dix lignes. Cette tumeur était un peu plus grosse que la matrice dans son état naturel ; elle avait une figure pyriforme , son pédicule gros et court était entouré d'un bourrelet peu saillant sous lequel le doigt pouvait pénétrer à la profondeur de quelques lignes ; un gros stylet boutonné , porté entre le bourrelet et le pédicule de la tumeur, ne pénétrait pas plus avant que le doigt ; cette tumeur était un peu douloureuse au toucher ; sa couleur était grisâtre , sa surface un peu inégale et comme villeuse ; elle présentait dans quelques points des ulcérations superficielles qui se guérissaient et se reproduisaient alternativement. On voyait à chaque époque des règles le sang sortir par exsudation de la surface de la tumeur ,- les gouttelettes d'abord séparées étaient bientôt réunies par d'autres qui se produisaient de même, et qui formaient une nappe dont toute cette surface était couverte. Hors le temps des règles cette même surface fournissait une espèce de mucus jaunâtre assez abondant. Lorsqu'on pressait cette tumeur de bas en haut, on la faisait remonter au dessus des grandes lèvres et même jusque dans le vagin ; mais aussitôt qu'on cessait de la presser elle ressortait. La réunion de tous ces phénomènes ne laisse aucun doute sur la nature de cette tumeur. Je fis différentes tentatives pour la réduire , elles furent inutiles. Désespérant d'en obtenir la réduction , je dis à la malade qu'il n'y avait d'autre parti à prendre que d'en faire la ligature ou de l'abandonner à elle-même. Cette femme se serait soumise volontiers à la ligature ; mais je n'osai l'entreprendre par la crainte des accidenls funestes auxquels elle a presque toujours donné lieu, et je l'engageai de vivre avec son incommodité, d'autant mieux qu'elle jouissait d'ailleurs dune bonne santé, et qu'elle n'éprouvait d'autres malaises que
MALADIES DES FEMMES
ceux dont nous avons parlé. »(Bt>yer, 1. 10.) Malgré la gravité des deux observateurs et la précision avec laquelle ils exposent d'ailleurs les faits, ils nous semblent offrir tous deux la même lacune , qu'il n'a peutêtre pas été donné de combler; n'auraitil pas fallu que l'état normal de la matrice eût été constaté à une époque assez éloignée du dernier accouchement pour être certain qu'il soit resté complètement étranger au renversement ? Cette lésion commencée alors, n'aurait-elle pas pu se compléter insensiblement, et ne trahir sa présence par aucun signe . par aucun trouble ? La matrice encore très-haut dans le vagin, tout ne pouvait-il pas se borner à des pesanteurs, des tiraillements , etc.; et l'attention de la malade n'être attirée, réellement , sérieusement de ce côté que par la chute du viscère ? Pourquoi la chute de la matrice serait-elle plus impossible après qu'avant son renversement ? Nous verrons que c'est un fait démontré.
Des auteurs recommandables ont admis un renversement de cause interne, qu'ils auraient rencontré même chez des vierges, la maladie arrivait principalement à l'époque critique, etc. Les faits que Puzos avaitrassembléspoursoutenir cette théorie ont péri; la science n'en possède qu'un seul à notre connaissance ; il est tiré de la pratique de Baudelocque. Il ne repose que sur un diagnostic pendant la vie, et malgré le talent de l'illustre accoucheur , ce cas n'a point le degré d'authenticité qu'il eût acquis par l'autopsie. En supposant même qu'il n'y eût pas de doute possible à cet égard, on verra si le fait ne se prête pas plus naturellement à une autre interprétation.
Obs.il. « Le professeur Baudelocque fut consulté, vers la fin de septembre 1790, pour une jeune fille de 15 ans qui avait une perte habituelle depuis le commencement du grand hiver 1788 à 1789 , et qui n'était s îrvenue qu'à la suite d'un rhume. Cette perte, pendant sept ou huit mois, avait été précédée d'une menstruation régulière. Cette jeune fille était maigre , d'une moyenne stature, et menacée de succomber incessamment à l'hémorragie. Plusieurs médecinslui avaientdonné dessoins infructueusement. Le professeur Baudelocque trouva dans le vagin, dont l'entrée
était encore bordée de la membrane hymen, un corps de figure ovoïde, du i volume d'un petit œuf de poule , plus gros en bas que vers son attache à la voûte i supérieure de ce canal. Ce corps avait la i solidité d'une matrice saine. Il était dou- ■ loureux au toucher , et laissait échapper, . à la moindre pression , plus de sang qu'il i n'en suintait habituellement de sa surface. La membrane qui le recouvrait semblait l se réfléchir de son pédicule sur le vagin même, et former sa membrane muqueuse.
La base de cette tumeur était appuyée sur le périnée , et sa longueur paraissait d'un pouce et demi à deux pouces (5 à 6 centim.). Toutes les recherches possibles pour découvrir le museau de tanche, son orifice, le corps même de la matrice , furent inutiles dans cette première consultation , comme dans celle qui se fit deux jours après. Le vagin formait, à son union avec le pédicule de la tumeur , un cul-de-sac de forme circulaire. La région hypogastrique , molle et flexible , sous l'une des mains, permettait de toucher partout, à travers les enveloppes abdominales , le doigt qu'on promenait autour de la tumeur , sans y rencontrer plus de difficultés dans un point que dans un autre, et sans être arrêté par quelque chose qui pût faire soupçonner l'existence d'une matrice.
» L'idée d'un polype s'était présentée en commençant ces recherches ; celle d'une matrice renversée , qui n'offrait pas un phénomène moins extraordinaire chez une jeune fille de quinze ans, parut mieux fondée , et ce fut celle à laquelle s'arrêta le professeur Baudelocque ; mais il regarda ce renversement comme un vice de conformation de l'organe. Il aurait bien désiré pouvoir suivre cette jeune malade dont les derniers instants ne lui parurent pas éloignés : mais elle quitta la France , peu de jours après sa seconde visite ; ses parents étant attachés à un ministère qui venait d'être disgracié , et qu'ils suivirent dans le lieu de sa retraite.» (Dailiiez, p. 38.)
Jusqu'à ce qu'une observation bien suivie ait démontré la possibilité du contraire , nous regarderons l'opinion de Baudelocque comme la seule admissible.
Caractères anatomiques. On est gêné-
RENVERSEMENT DE LA. MATÏlïCE.
paiement convenu d'admettre trois degrés dans le renversement : dans le premier il y a simple dépression du fond de la matrice ; dans le deuxième, ce fond pesant sur le col commencerait à l'entr'ouvrir, et enfin le troisième serait le renversement porté le plus loin possible, achevé ; la matrice serait entièrement retournée. Levret n'avail-il pas raison de ne reconnaître ! que deux formes, le renversement incomiplet et le renversement complet? Quant aux autres détails que comporte encore ce paragraphe, ils trouveront mieux leur 1 place ailleurs. Voici du reste une observation avec autopsie, qui donnera l'iodée la plus nette de cette lésion. En la rapprochant de deux autres que nous (levons à Boyer et à Marc-Ant. Petit, il ne nous restera guère plus de regrets à cet égard.
Celle-ci appartient à Levret :
Obs. 12 «Je me servirai, dit-il, des découvertes que j'ai faites sur une semblable tumeur (semblable à celle que Lamotte n'avait observée que sur le vivant) que j'eus occasion d'examiner lorsque j'étais chirurgien externe à l'Hôtel-Dieu de Paris sous feu M. Thibaut et que j'apprenais l'anatomie.
» Le hasard voulut que le sujet qui portait cette tumeur m'échût pour disséquer les muscles ; la curiosité nous porta plusieurs que nous étions à travailler dans l'amphithéâtre, à examiner cette tumeur, elle était grosse comme la tête d'un enfant nouveau-né et à terme; elle était trèsunie , rougeâtre et pendante entre les cuisses du sujet qui pouvait avoir 70 ans ou environ ; on eût pu la comparer à une grosse boule adhérente au fond d'un sac , dont la gueule aurait été à l'entrée du vagin comme l'indique presque Lamotte; sa partie inférieure était beaucoup plus grosse et plus dure que sa partie supérieure ; elle ressemblait en cela à la tumeur que représente la figure 3 de la planche 34 , du second livre d'Heister : c'est d'après cette figure que j'ai fait graver (cependant avec quelque différence dont nous ferons ! mention) la figure ci-jointe. On sentait entre les grandes lèvres un bourrelet circu- 1 laire dont Heister ne parle point, non plus que Lamotte ; ce bourrelet était peu éminent à la vérité , il était néanmoins assez
sensible pour être aperçu; nous le découvrîmes tout à fait par la dissection. Nous reconnûmes alors que c'était l'orifice de la matrice qui était totalement supérieur à son fond ; et que la partie supérieure qui était molle et d'un volume bien moins considérable que la tumeur, pouvait être le vagin renversé : nous nous en assurâmes par une incision à peu près d'un demipied de long , y compris la division de la symphyse du pubis et nous aperçûmes qu'une partie des intestins grêles s'était plongée au fond du bassin , nous les sentîmes dans une espèce de sac qui était supérieur à la tumeur ; c'est vraisemblablement ce sac que M. de Lamotte prit pour l'endroitde la matrice qu'il dit avoir trouvé vide. Ces particularités une fois aperçues , nous tentâmes d'enlever la descente en la cernant tout autour du bassin, le plus avant que nous pûmes ; elle ne fut pas néanmoins entièrement détachée, car elle tenait encore par-devant à la vessie, par-derrière au rectum, et supérieurement par de grandes portions du péritoine logées dans le sac ; ce qui nous détermina à le retourner peu à peu, d'abord en retirant doucement ce qui était tombé d'intestins grêles , ensuite la portion du rectum et celle de la vessie , puis les ovaires, les trompes de Fallope, les ligaments ronds et les larges et d'autres portions du péritoine quiétaiententassées au fond du cul- de-sac que formaient les dehors de la matrice et les parois extérieures ou postérieures ainsi retournées.
» La matrice remise dans son état naturel prit la forme d'un vrai sac dont la gueule était beaucoup plus molle et un peu plus étroite que le fond ; nous détachâmes ensuite la portion du rectum qui avait été entraînée par la partie postérieure de la matrice à mesure qu'elle s'était renversée : cette portion d'intestin faisait dans cet endroit un coude dont l'extérieur était assez semblable au cœcum, il était plein de matières stercoraîes. La portion de la vessie qu'on voyait dans ce sac était fort mince et plus ample que celle quittait restée dans le bassin (celle-ci était plus petite et plus compacte) l'une et l'autre se joignaient ensemble par le moyen d'une troisième portion moins spacieuse. Ainsi la totalité de la vessie ressemblait assez à
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une petite gourde ou calebasse. La portion qui était dans son sac était tapissée d'une grande quantité d'incrustations pierreuses très-friables; l'urètre enfin, au lieu de se porter vers la région supérieure, allait en descendant.
» Cet examen fait , je pris des notes de toutes les circonstances que je viens de détailler, etlàsebornèrentnos recherches; c'était en apparence assez pour des jeunes gens, aux yeux de qui tout semble s'aplanir ; mais aujourd'hui je ne m'en tiendrais pas là. Alors j'eusse pu faire des perquisitions sur la cause et les effets de la maladie ; j'eusse pu m'informer des habitudes du sujet lorsqu'il vivait : peut-être auraisje à présent des choses satisfaisantes à produire , au lieu que je me trouve borné au simple exposé du fait. Leçon mémorable pour les jeunes chirurgiens , qui doit les rendre attentifs afin de s'éviter par la suite bien des regrets!
» J'avoue qu'au premier aspect une semblable tumeur peut en imposer ; je sais que comme le polype ,elle est pyriforme, c'est-à-dire , que sa partie inférieure est plus large que sa portion supérieure , ou du moins qu'elle le paraît : je sais encore que cette tumeur n'a jamais inférieurement d'ouverture qui puisse passer par l'orifice de la matrice. Qu'on ne s'y trompe cependant pas, cette espèce de hernie diffère essentiellementdu polype. En effet, est-il une tumeur polypeuse qu'on ait vue ceinte d'un bourrelet? Est-il une descente complète de matrice où Ion puisse, entre la tumeur et la vulve, passer ou le doigt ou quelques instruments mousses , pour sonder les environs ? Non, extérieurement il n'y a point de vide à la place du vagin, et il ne peut y en avoir, puisque cette gaîne qui dans son état naturel tapisse pour ainsi dire l'intérieur du bassin, est sortie comme la matrice , et qu'ainsi retournée, elle forme la gueule d'un sac et les apparences d'un pédicule comme au polype. Mais ce faux pédicule est creux et beaucoup moins solide que le reste de la tumeur; au lieu que le pédicule du polype est toujours plein et plus solide que la masse qu'il suspend. Il est donc comme impossible de s'y méprendre...
( Obs. sur la cure radicale de plusieurs polypes de la matrice, p. 138.)
Bien qu'il y ait de l'obscurité dans la signification de ce mot sac qui semble pris dans deux acceptions différentes, tantôt désignant l'enfoncement formé par le vagin retourné , tantôt comprenant en même temps la matrice, il semble qu'une portion de l'intestin grêle, du rectum et de Fa vessie était renfermée avec la trompe et les ovaires, etc., dans la matrice retournée, d'où le danger d'un étranglement interne
Symptômes. Sous le rapport des phénomènes qui l'accompagnent , le développement de cette maladie ne saurait être considéré en masse ; les signes de sa formation varient suivant les modes elles degrés divers qu'elle présente.
Quand le renversement s'opère sous l'influence de tractions imprudentes exercées sur le délivre , la simple dépression du fond ou de l'une des parois du viscère n'est pas douloureuse , et la femme ne remarque aucun changement dans sa manière d'être. Mais quand il se complète , quand surtout il se fait brusquement , alors la malade s'écrie qu'on lui arrache les entrailles, tant est vive et déchirante la douleur qu'elle éprouve. C'est un point trop simple pour qu'il soit besoin de l'établir par des observations ; mais toutes celles qui paraissent fidèlement recueillies sont d'accord sur ce cri de détresse. Il n'est point noté dans le cas où la lésion a été le résultat de l'excessive brièveté du cordon , ou de l'extrême rapidité de l'accouchement , parce que sans doute la douleur du renversement se confondait avec celle de l'enfantement.
Quelquefois on s'aperçoit de la maladie trop longtemps après l'accouchement pour qu'il soit possible de l'y rattacher ; ou bien elle s'est établie insensiblement, d'une manière pour ainsi dire chronique, et son apparition est restée ignorée; ou bien elle semble s'être annoncée par de violentes coliques dans le bas-ventre.
Le renversement qui est la conséquence de l'existence d'un corps étranger dans la i matrice nous offre deux variétés analogues, mais facilement explicables. Toujours commencé sans douleur, le renversement se complète de même , s'il procède lentement , et si , à mesure qu'il descend ,
RENVERSEMENT DE LA MATRICE
le col s'entr'ouvre pour le recevoir; mais si cet achèvement excite des contractions, elles lui impriment un cachet de violence qui rappelle un peu le renversement brusque après la délivrance.
Une fois accompli , n'importe comment , le renversement qui se lie à l'accouchement est d'un aspect menaçant : au milieu d'une crise de douleurs , une tumeur considérable remplit le vagin et sort plus ou moins par la vulve ; si elle est encore recouverte du placenta, l'écoulement de sang est léger ou nul ; si le délivre détaché de cette masse rougeâtre la laisse à nu, le sang ruisselle de toute sa surface,
\et l'on pourrait en compter les principales sources qui répondent toujours à l'insertion placentaire. Toujours trèsgrande , presque foudroyante dans les
; premiers instants , quand la matrice est molle , et comme insensible au toucher,
I cette perte diminue à mesure que le viscère se contracte et se durcit ; mais elle continue , et quoique moins abondante, elle n'en reste pas moins inquiétante, si, comme le plus souvent, le sujet est dune constitution faible. Ainsi que le dit très-bien Dailliez , en augmentant l'atonie de l'organe , l'hémorrhagie ajoute à l'une de ses propres causes et
• devient elle-même la source de syncopes qui reparaissent à chaque instant. Des convulsions se déclarent aussi quelquefois, et le moment fatal n'est pas loin. Il est
' des femmes qui ont résisté aux premiers
f effets de cette hémorrhagie , soit quelle
' ait été moins abondante , ou qu'elles aient eu la force de mieux la supporter. Alors cette perte se modère peu à peu après les premières heures , se suspend , reparaît, et ainsi de suite pendant des années et même tout le reste de la vie que presque toujours elle abrège. On a vu cette hémorrhagie alterner avec une perte
; en blanc qui quelquefois la remplace. Cette dernière condition ne doit-elle point être particulièrement le partage de l'âge où aucune fluxion périodique n'habitue plus le sang à se diriger vers l'utérus?
Quoi qu'il en soit, la matrice revient peu à peu à sa petitesse et à sa dureté primitives qu'elle dépasse même quelquefois.
Dans le renversement que nous appelons chronique , les symptômes sont loin
de cette gravité : d'abord , en général , point de perte ni en rouge , ni en blanc ; ni Levret ni Boyer n'en ont noté.
Qu'elle ait été brusquement ou lentement renversée, la matrice peut continuer à verser périodiquement cette exhalation sanguine qui constitue les règles. On voit le liquide sourdre de toute sa surface en gouttelettes multipliées qui se réunissent en nappe. Boyer a parfaitement observé ce point dont l'importance est si grande.
Diagnostic. Après l'accouchement le chirurgien sent quelquefois le renversement se former sous sa main : le fond du viscère déprimé figure au toucher une espère de jatte qui se creuse de plus en plus jusqu'à ce que tout s'efface, et qu'à l'instant même il paraisse dans le vagin une tumeur tantôt encroûtée du gâteau placentaire et non saignante , le plus souvent nue , ruisselante de sang par toute sa surface , mais principalement dans une certaine partie , ordinairement le sommet , plus inégale et plus raboteuse que le reste. La tumeur, en général flasque et présentant au toucher la sensation d'une poche à parois épaisses , se durcit par intervalle, et se réduit de plus en plus; le palper ne trouve plus l'utérus dans le basventre ; il arrive cependant que, tout renversé qu'il est , il forme une tumeur plus élevée que la symphyse , ce qui pourrait en imposer, si les autres caractères que nous venons de signaler n'étaient pas suffisants pour éviter toute erreur.
S'agit-il au contraire d'un renversement lent et chronique , tant qu'il n'aura pas entr'ouvert le col , pour la femme et surtout pour le chirurgien , c'est comme s'il n'existait pas. Mais dès que le fond de la matrice est engagé dans le museau de tanche , aux tiraillements dans les aines , aux douleurs de reins et aux pesanteurs sur le siège , tous symptômes qui appartiennent également aux polypes et à beaucoup d'autres affections de cette région , à ces données , dis-je , on joint celles bien autrement positives du toucher. On sent au doigt le col utérin dilaté par une tumeur arrondie , souple , qui se réduit aisément et se reproduit plus vite encore , et retombe dès qu'on cesse de la soutenir. Les lèvres du museau de
MALADIES DES FEMMES
tanche sont d'autant plus relevées en dehors , qu'il est plus largement ouvert. De plus, si en même temps que le doigt de la main droite repousse en haut le fond de la matrice , la gauche déprimant la paroi abdominale reconnaît le doigt vaginal à travers une couche médiocrement épaisse de tissus, il n'y a pas de chance de méprise , car aucune autre lésion que le renversement incomplet ne présente de caractères analogues.
Il n'en est plus ainsi quand le renversement chronique est complet. Une foule de points le rapprochent du polype implanté dans l'utérus. Pesanteur sur le fondement , douleur de reins , etc. , pertes en rouge ou en blanc , tumeur vaginale dont le pédicule est embrassé par le museau de tanche , telles sont les ressemblances. Voici les différences , qu'on ajoutera à celles que fournissent le srenseignements : dans le renversement, si, comme c'est l'ordinaire, il se fait dans le vagin une exhalation sanguine périodique ou non, ou même une perte en blanc, c'est la tumeur qui en est le siège évident, qui la fournit par sa surface; dans le polype, le liquide vient d'en haut et d'alentour ; la tumeur en est baignée , mais essuyez-la et examinez au spéculum, vous constaterez qu'elle n'en est pas la source. Dans le renversement, le pédicule de la tumeur n'est séparé des lèvres du museau de tanche que par une rainure circulaire à peine indiquée , tout à fait superficielle ; l'orifice du col forme comme une espèce de petit bourrelet en collerette autour du pédicule. Dans le polype , ce qui sépare le pédicule de la face interne du col , ce n'est plus une rainure , c'est une fente circulaire qu'on fait parcourir à un stylet mousse , à une profondeur égale dans tout le pourtour, si la racine de la végétation est au fond de l'utérus, inégale , si elle se trouve sur un côté. C'est là un caractère excellent, mais qui a pourtant 6es dangers ; nous avons vu une tumeur dont le pédicule embrassé par le col utérin , en était séparé par une fente circulaire assez profonde : des hommes que leur habileté placent en première ligne , jugèrent à cette donnée que la tumeur était un polype : c'était néanmoins un renversement du corps de la matrice auquel le col n'avait
sans doute pas encore participé. C'est donc un élément de diagnostic qui doit être recueilli avec attention et appliqué avec plus de réserve encore. Heureusement qu'outre ceux que nous avons déjà présentés , il existe d'autres signes différen- i tiels avec lesquels on peut contrôler la valeur de la fente circulaire. Dans ce caslà même où le renversement va se compléter, mais ne l'est pas encore , la tumeur peut offrir une propriété que n'a point le polype , c'est de se comporter i sous la pression des doigts comme une ' tumeur élastique creuse. Levret paraît avoir découvert ce caractère et exposé le premier le parti qu'on en peut tirer. Un i moyen très-sûr de diagnostic que Baudelocque employait avec succès est le suivant : une fois l'indicateur de la main i droite engagé le plus haut possible entre i le pédicule de la tumeur et le col utérin , , de l'autre main il déprimait la paroi ab- dominale et arrivant à la rencontre du u doigt vaginal , il jugeait à l'épaisseur du i tissu utérin interposé l'état de la matrice. Si elle est renversée, les deux doigts • explorateur ne sont séparés que par une i mince couche de tissu ; si elle est occupée i par un polype , ils sont éloignés de toute <■ la hauteur du viscère qu'on reconnaît u d'ailleurs au toucher. Le même examen i peut également se pratiquer par le rectum . i Il ne faut rien négliger pour poser le * diagnostic sur une base inébranlable. C'est un but qui le plus souvent sera i atteint par l'homme instruit et expérimenté ; mais les chemins qui y mènent i' seront quelquefois difficiles , inextricables ; en d'autres termes , les signes du renversement peuvent être si peu prononcés , si malaisés à saisir que le i chirurgien le plus habile pourra rester dans l'indécision. Supposez la tumeur vaginale chez une vieille femme dont le col utérin est , ainsi qu'on l'a vu souvent, complètement effacé ; dans l'hypothèse d'un polype , la fente circulaire sera diminuée d'autant , partant peu i profonde ; et pour peu que des masses graisseuses ou de toute autre nature accumulées autour de la matrice en rendent l'exploration difficile soit par le rectum, soit par la paroi abdominale , l'embarras sera grand. Ces cas sont rares sans doute,
RENVERSEMENT DE LA MATRICE
mais il faut s'attendre à les rencontrer, et que le jeune praticien instruit ne se décourage pas , quand il se verra incapable de les débrouiller; qu'il ne s'impute pas une impuissance qui n'est que celle de la science. Des maîtres illustres ont enlevé des polypes pour des matrices , et même des matrices pour des polypes. Voyez ce que nous avons dit en commençant, sur les erreurs de diagnostic.
Quand les deux affections les plus ■aisées à confondre ensemble coexistent , , c'est-à-dire , quand un polype implanté ^au fond de la matrice l'a retournée, deux jcas peuvent se présenter : ou bien le ren versement est peu considérable , et alors on sent le pédicule du polype s'enfoncer librement à une certaine hauteur au-dessus jdes lèvres du museau de tanche , hauteur (trop grande pour que la tumeur vaginale puisse être formée par l'utérus retourné; ou bien le renversement est complet, il y a en quelque sorte deux tumeurs , l'une inférieure,, en général beaucoup plus grosse, indolente, dure, irréductible, constituée par le polype ; l'autre supérieure , moins dure , douloureuse , réductible ou irréductible , et qui sert pour ainsi dire de racine à la première , c'est la matrice retournée. Le point de jonction des deux tumeurs est marqué par un étranglement. Ne pourrait-on point être tenté de j considérer ce nœud comme séparant en deux portions de nature identique une tujmeur unique , et lier ainsi ou exciser la [matrice sans s'en douter? Si le volume l de la tumeur permettait l'examen com- , plet de la tumeur inférieure, pour porter i le diagnostic de cette dernière , il faut ', supprimer l'autre par la pensée' et recourir aux signes du renversement en , général.
Il y a encore une autre maladie qu'on pourrait prendre pour le renversement de l'utérus ; c'est sa chute. «Nous avons trouvé au dehors de la vulve d'un cadavre, une tumeur presque de la grosseur de la tête d'un fœtus , d'un aspect rougeâtre, moi- > lié cutané , moitié muqueux (c'était une i vieille femme); le sommet de cette tumeur ( ne présentait ni saillie, ni orifice, rien qui put rappeler le col utérin ; le pédicule, d'environ un pouce de diamètre , ne remontait qu'à une très-petite hauteur dans
le vagin , et n'offrait à son pourtour aucune trace de museau de tanche , ni de fente quelconque , mais un simple cul-de-sac circulaire; en pressant la tumeur entre les deux mains , entre les doigts , ou sentait qu'elle était creuse et contenait des corps durs qui se froissaient avec bruit; elle était sensiblement irréductible. Nous ne pressentîmes qu'une partie de la vérité, c'est que la vessie remplie de calculs entrait dans la composition de la tumeur. Nous détachâmes la pièce en sciant le pubis, nous la montrâmes à plusieurs agrégés de l'école, qui après l'avoir examinée à loisir à l'extérieur , comme ils auraient pu faire sur le vivant, n'osèrent même hasarder une conjecture sur le diagnostic. Eh bien , c'était une chute de la matrice dont le col avait disparu par son long séjour au dehors, qui lui avait également valu son apparence à moitié cutanée ; la vessie qui l'avait suivie remplissait avec elle le vagin retourné et contenait des pierres que nous n'avons pu ni compter ni examiner; car ne voulant point gâter la pièce dans l'intention de la déposer au musée , nous la remîmes à M. le professeur Breschet qui chargea sous nos yeux M. Huguier delà préparer. Nous espérâmes dès lors la voir bientôt à sa place dans les collections : nous espérons encore... Quoi qu'il en soit, ne devait-on pas être singulièrement tenté de prendre cette tumeur pour un renversement de l'utérus, complique d'abaissement?» (Communiqué par M. Morel.)
Complications. Les faits ncle prouvent que trop, pour le renversement qui arrive pendant les couches, la plus grave complication de toutes, c'est l'ignorance de la personne qui l'a occasionné ou qui est chargée d'y remédier. Les autres sont la faiblesse de la constitution, une hémorrhagie considérable, et dans tous les cas l'ancienneté de la lésion, qui rend la réduction difficile et souvent impossible.
Levret et i'audelocque ont trouvé des anses d'intestin dans la matrice retournée , ce qui ferait craindre un étranglement interne, par le resserrement du col; c'est un accident dont on n'a point encore d'exemple.
Pronostic . « Le renversement de la
MALADIES DES FEMMES
matrice est une maladie grave : niais elle n'est pas essentiellement mortelle :
peut-être mémo n "est-elle pas aussi dangereuse qu'on le pense communément La
plupart dos femmes chei lesquelles ce renTersemenl a été méconnu onl reçu
un grand nombre d'années . et plusieurs ont joui d'ailleurs d'une bonne saute. D'autres femmes, chez lesquelles on eroyait avoir réduit la matriee parée qu'on l'avait fait rentrer dans le vagin, n'ont éprouve d'autre aeeident qu'une perte de sang de longue durée, mais souvent peu abondante après les premières heures. En gênerai, le danger de eette maladie dépend moins des accidents qui proviennent essentiellement du renversement de la matriee que des efforts inutiles qu'on a faits pour y remédier. Beaucoup de femmes sont mortes pendant ees efforts, ou après la réduction, les unes un peu plus tôt, les autres un peu plus tard : celles-ci dans des syneopes désespérantes, parleur récidive et leur durée, sans qu'on ait pu les attribuer au sang qu'elles ont perdu: celles-là dans les eonwilsions; d'autres des suites de la eontusion, de la déchirure, de l'inflammation . de la gangrène de la matriee même. Combien ees accidenta . étrangers en quelque sorte au renversement, ne sont -ils pas plus graves que eeu\ qui résultent essentiellement du ron\ersemont! Ces derniers se bornent à des douleurs, des tiraillements pénibles dans l'hypogastre, qu'on peut modérer en soutenant la matriee renversée, ou en la repoussant dans le bassin, et à l'hémorrhagie qui n'est inquiétante qu'autant que la matriee renversée reste molle et flasque. Aueune des femmes chez lesquelles Kaudeloeque a été témoin du renversement de la matriee n'a perdu au delà de deux, ou trois palettes de sang, tandis que d'autres, en moins de temps. en ont répandu plusieurs livres, quoiqu'il n'y eût ni renversement . pi dépression de l'organe qui le laissait échapper ainsi par torrents, a Ainsi s'exprime Dailliei,ei l'on pourait citer à l'appui du pronostic assez rassurant qu'il trace de la maladie, un eas où les accidents en ont été si légers, que la fonction essentielle de la matriee . la conception, n'en a pas été tout à fait compromise.
13. « La femme de Julien Uoussin, métayer à Chambresais , près Chàteau- Gonthier, âgée de 2$ ans, accoucha fort heureusement d'un enfant bien portant, au mois d'octobre 1777: mais la sagefemme. en la délivrant . renversa la matrice, et borna ses soins, faute de savoir, à la repousser dans le bassin. Dix mois après, la femme Roussin . qui n'avait éprouve que des accidents très-simples soupçonna grosse, parce qu'elle éprouvait des dégoûts et d'autres incommodités presque inséparables des premiers temps de la grossesse. Au terme de trois mois, elle ressentit dans le bas-ventre , et surtout vers les reins, de légères douleurs qui augmentèrent graduellement jusqu'au cinquième jour : alorsellesdevinrent très-fortes, elles expulsèrent une masse considérable que MM. Thuilier, médecin, et'i Vager, chirurgien de Chàteau-Gonthier, virent et reconnurent pour la matrice « renversée. Sans croire à l'existence d'une * grossesse . M. Vager tenta trois jours de « suite, mais inutilement , la réduction de • cette matrice; ne pouvant l'obtenir, il il consulta de nouveau M. Thuilier et M. ' Paroissien, chirurgien, qui lui conseillèrent de la repousser seulement dans le < bassin, comme l'avait fait la sage-femme, puisqu'on ne pourait espérer de faire plus. • Six jours après, la femme, qui ne se croyait il plus enceinte , rendit un fœtus bien forme, long de cinq pouces (13 à li eenti- • mètres", qui n'était nullement altéré, que M. Vager v it et examina presqu a l'instant de son expulsion. M.Che\reul crut long- • temps que la femme n'avait qu'un polype, . que ses confrères de Chàteau-Gonthier i s'étaient trompes en la prenant pour la i matrice; mais il leur rendit justice en i 17S1. après avoir examiné la femme et t s'être assuré que le renversement de ce viscère existait réellement et était entier; alors il pensa que le fœtus s'était développé dans l'une des trompes. — a Nous ne saurions, dit M. Moreau, accepter cette explication. Si la conception avait eu lieu i dans l'une des trompes , on n aurait pas s vu le fœtus sortir de la cavité du vagin, mais de l'un de ces conduits, dont les orifices, places près du fond de l'organe renversé, se trouvaient en dehors de la vulve; ou dans les essais qui furent tentés pour
RENVERSEMENT DE LA MATRICE
réduire l'utérus, on aurait trouvé l'une dos trompes gonflée , son orifice dilaté; rien de cela n'a été observé. Nous serions porté à croire qu'il n'y a eu primitivement qu'une simple précipitation; et si plus tard le renversement s'est opéré, il n'a pu lieu qu'au moment de 1 avortement.
En adoptant cette supposition tout le merveilleux disparaît. »
Sans doute il ne faut pas que l'amour lu merveilleux nous rende trop faciles à «ccueillir les faits qui présentent ce caractère; mais doit-on par un excès conraire , parce qu'il y en a qui sortent des ois ordinaires et dépassent les bornes de lotre intelligence , les violenter pour les amplifier?
Examinons les objections du savant professeur, et commençons par une re~ narque générale : c'est que l'homme qui st loin des événements, est bien moins àvorablement placé pour les interpréter |ue celui qui se trouve sur leur théâtre nèrne. Celui-là en effet peut , à son insu juelquefois, fonder en partie sa conviction iur des éléments qu'il ne fait pas entrer Jans son récit, soit qu'il les néglige comme nuliles ou qu'il les oublie réellement, et :e sont autant de données qui manquent iu premier. Voyons maintenant la vaeur des raisons par lesquelles M. Moreau ;ombat l'opinion de Chevreul.
Si la conception avait eu lieu dans me des trompes, on n'aurait pas vu le 'œtus sortir de la cavité du vagin, mais le l'un de ces conduits dont les orifices places près de l'organe renversé se trouvaient en dehors de la vulve. Tout ce commencement d'argumentation ne tombe-t-il pas de lui-même, puisque l'observation dit implicitement, il est vrai, mais li es- clairement , qu'avant l'expulsion du foetus, la tumeur avait été repoussée dans e bassin? Sans cela l'œuf sortant de la tumeur entre les cuisses de la malade, eût-il été possible de se méprendre sur le siège de son incubation, quand on l'aurait eu sous les yeux, dans la main? Alors Chevreul n'eût pas parlé de son opinion comme d'une hypothèse probable , mais comme d'un fait démontré, vu. Ou dans tes essais qui furent tentés pour réduire l'utérus on aurait trouvé l une des trompes gonflée, son orifice dilaté ; rien de
cela n'a été observé. Mais la trompe était en dedans de l'utérus, retournée et ne pouvait faire relief, et son orifice ne pouvait-il pas être masqué par un caillot de sang etc. et échapper ainsi aux médecins qui ne devaient pas s'attendre à avoir devant eux un cas sans exemple? La conception se fait bien dans la trompe quand la cavité du corps utérin est là pour la recevoir; pourquoi donc ne se ferait-elle pas dans ce conduit, quand il est impossible qu'elle s'établisse ailleurs? Souvent la matrice retournée s'habitue assez à son nouvel état, pour qu'il ne soit qu'une infirmité supportable, et n'empêche pas une menstruation régulière ; pourquoi donc serait-il incompatible avec la conception? Pourquoi l'ovule fécondé ne se fixerait-il pas dans la trompe? N'y a-t-il pas dans la science une foule de faits reçus et qui sont moins naturels , moins vraisemblables ?
Il ne faut cependant pas se le dissimuler, aucune des formes du renversement n'est sans danger. Celui qui se lie à l'accouchement peut être immédiatement mortel, malgré les soins les mieux entendus, et cela à cause de l'hémorrhagie qui bien que généralement peu abondante peut cependant être fatale. Les premiers accidents une fois calmés il peut arriver deux choses : tantôt tout se borne à des tiraillements, à des pesanteurs et à la stérilité ; c'est une infirmité dont la santé ne se ressent pas profondément ; tantôt, et aussi souvent peut-être , outre des souffrances plus vives, des hémorragies répétées minent lentement la vie.
Mauriceau nous a transmis l'observation d'une femme qui mourut d'une perte de sang causée par l'entier renversement du fond de la matrice.
Obs. 14. Le 11 mars 1684 j'ay veu une femme qui avait une perte de sang continuelle depuis huit mois qu'elle estoit accouchée , laquelle je jugeay estre entièrement incurable, et la devait certainement faire mourir, comme il arriva peu de temps ensuite ; parce que cette perte venait d'un renversement du fond de la matrice , qui avait été tirée au dehors par une ignorante sage-femme, dans le temps qu'elle la voulut délivrer de son arrière-faix en l'accouchant, et comme
MALADIES DES FEMMES
après ce fâcheux accident, cette sagefemme s'élait contentée de repousser la matrice en dedans , sans réduire pour lors le renversement de son fond, comme elle aurait dû faire, si elle eût été assez entendue en son art, il se fit un si fort étranglement de cette partie, vers l'orifice interne qui était aussi renversé, que ce fond de la matrice s'étant extraordinairement tuméfié , la réduction que l'on en aurait pu faire dans le commencement, devint dans la suite impossible. (Observ. sur la grossesse et Y accouchement, p. 294.)
Traitement . En analysant les faits sous le point de vue des indications, on voit qu'ils se partagent en trois groupes . dans le premier la matrice a été réduite immédiatement ou à des époques plus ou moins éloignées de l'accident, mais toujours facilement et la guérison a été parfaite ; dans le second , l'art est resté tranquille spectateur du renversement qui a été ainsi livré aux soins de la nature ; ici l'issue a été variée, rarement fatale, le plus souvent tolérable et quelquefois presque heureuse. Enfin le troisième comprend presque sur la même ligne les cas où la tumeur a été prise pour un polype, pour un môle ou pour la tête d'un second enfant, qu'on a essayé d'arracher ou d'extraire et ceux où la maladie reconnue , on a fait de grands efforts de réduction; qu'on l'ait obtenue ou non, ordinairement la mort a été le prix de ces grossières méprises et de ces tentatives imprudentes. Ces dernières ont eu de si tristes effets, qu'on est allé jusqu'à dire qu'elles avaient été plus meurtrières que les premières. D'après les observations ce jugement nous paraît un peu empreint d'exagération : se persuadera-t-on aisément que les manœuvres méthodiques de la réduction, occasionnent, si loin qu'on les pousse , plus de désordres que celles bien autrement violentes de l'arrachement d'un môle ou d'un polype? Nous le répétons, on est plus près de la vérité en assimilant la gravité de ces deux ordres de circonstances, d'ailleurs très-analogues.
La conclusion de ce court examen est qu'il faut toujours tenter la réduction, mais qu'il faut surtout y renoncer si elle offre trop de difficulté.
Dans le renversement opéré pendant les couches, car c'est principalement celui que nous prenons pour type, la réduction est en général facile , quand on l'essaye immédiatement. L'homme qui a le plus souvent été témoin de cet accident, Baudelocque , était si convaincu de ce principe , si sûr du succès en ce cas, qu'il lui est arrivé de laisser la lésion s'accomplir dans tous ses degrés sans rien faire pour s'y opposer (Dailliez, p. 48). A moins de contre-indications particulières que nous signalerons, il ne faut donc pas différer d'un seul instant la réduction. Pour la manière d'y procéder, on ne saurait guère suivre un meilleur guide que Dailliez. Nous allons donc le mettre largement à contribution, ainsi que JBoyer l'a souvent fait sans le dire.
Quand il n'y a qu'une simple dépression, il est rare qu'on soit obligé d'introduire la main dans la matrice pour en relever le fond; il suffit presque toujours alors de solliciter l'action du viscère par des palpations extérieurement à travers les parois du ventre : à mesure qu'il se contracte, la dépression diminue et s'efface, pourvu qu'on n'exerce aucune traction sur le placenta. La réduction de la portion déprimée s'obtient de même après la délivrance et peut-être plus vite encore, parce que le poids du placenta ne tend plus à l'entraîner et ne l'empêche pas de remonter.
Mais lorsque la dépression augmente au lieu de disparaître, il faut introduire h main dans l'utérus pour en relever la por tion abaissée et la soutenir un instant dam la crainte qu'elle ne s'enfonce de nouveau, Alors, si le placenta est encore adhérent doi t-on le refouler avec la paroi qui le sup porte? Dailliez répond par l'affirmative Baudelocque a fait différemment et ave< succès.
ObsAb. «Une femme d'une faiblesse ex trême, accoucha pour la quatrième fois 1< 30 fructidoranVI, presque sans la partici pation des contractions de la matrice, e, par les seuls efforts des muscles abdomi' naux. Le renversement commença par 1 partie postérieure de la matrice. Le pro fesseur Baudelocque , qui le reconnut l'instant même , lia et coupa de suite 1 cordon ombilical et s'occupa pendant plu
RENVERSEMENT DE LA MATRICE
d'une demi-heure des soins propres à faire contracter cette matrice molle et sans action ; mais voyant après ce temps , qu'au lieu de reprendre son état naturel , elle continuait de se renverser , il en détacha le placenta qui remplissait le vagin et réduisit la portion renversée, qui comprenait plus de la moitié de ce viscère (Dailliez, p. 47)». Nous préférerionsimiterBaudelocque ; de la main qui soutient le fond de l'utérus nous décollerions peu à peu le placenta, qui au moins ne compliquerait plus la situation.
Quand le renversement est avancé au point que le fond de la matrice est engagé dans l'orifice, il faut bien se garder de tirer le viscère de son inertie; ses contractions augmenteraient le déplacement et le compléteraient. Dans ce cas il faut de suite repousser la portion affaissée, et avec elle le placenta quand il n'est pas détaché, pour le décoller ensuite doucement tout en soutenant la paroi relevée.
Cette réduction n'est plus aussi facile quand le renversement est complet, soit que le fond de la matrice ne fasse que se présenter à la vulve, soit qu'elle pende entre les cuisses. Quelques auteurs conseillent d'avoir soin de se garnir les doigts avec des bandelettes de linge fin demi-usé pour adoucir l'effet des pressions qu'ils exercent sur la matrice. Mais sans atteindre le but qu'on se propose, c'est se priver d'un avantage précieux, du toucher, qui ne vous permet plus de sentir le progrès de la réduction. Voici comment on y procède :
La malade est couchée sur le dos , la tète fléchie et soutenue par un oreiller, le bassin plus élevé que la poitrine; si le placenta est encore adhérente la matrice, on l'en sépare ppur diminuer le volume de la tumeur; ensuite si elle est sortie du vagin, on l'y repousse tout entière. Puis on saisit cet organe avec la main droite, disposée de manière que la base de la tumeur corresponde à la paume de la main et que les doigts soient distribués autour de son pédicule ; on pousse de façon à commencer la réduction par la partie de la matrice qui est la plus près de son ori fice, et conséquemment ce qui s'est renversé le dernier, comme on le fait dans une hernie. Si l'on ne réussit par ce pro-
cédé , on peut employer le suivant qui a plusieurs fois été mis en pratique avec succès : on réunit les doigts en forme de cône , on les applique sur le centre de la tumeur, et on le déprime en le faisant rentrer dans le globe même que forme la matrice ; on continue d'agir ainsi jusqu'à ce que la partie de la matrice que la main pousse devant elle, et la main elle-même aient traversé ce col. De quelque manière qu'on opère la réduction , l'autre main doit être placée sur l'hypogastre pour fixer la matrice même que la main droite ne ferait que refouler sans cette précaution , ou qu'on ne réduirait qu'en exposant la femme à quelques dangers. La main gauche soutient le col de la matrice à travers lequel toute la portion renversée doit repasser; elle modère l'effort que fait celle qui opère sur le point qui unit le vagin avec la matrice , et ne contribue pas moins que l'autre à la réduction.
Quand celle-ci est faite , la main doit res ter pendant quelques instants dans la matrice pour en soutenir les parois et solli citer leur contraction en les titillant avec les doigts. Si ces parois restent molles, sans action et presque insensibles, on a recours aux injections et aux autres moyens existants usités dans le cas d'inertie etd'hémorrhagie de la matrice. On recommande à la malade de rester couchée sur le dos, de tenir le siège un peu élevé, de faire de temps à autre des frictions sur le corps de la matrice qu'on lui fait palper et reconnaître, de ne se livrer à aucun effort, soit en urinant, soit en allant à la selie, afin de prévenir la récidive du renversement , accident que l'on dit être arrivé quelquefois, mais qui n'a eu lieu probablement que parce que la réduction n'était pas complète.
Lorsqu'elles ne réussissent pas d'abord il ne faut pas trop prolonger la tentative de réduction , dans la crainte de fatiguer la matrice et de préparer des accidents ; il convient de soutenir la tumeur avec un bandage approprié, pour recommencer plus tard de nouveaux essais toujours ménagés , et l'on répète cette manœuvre de temps en temps jusqu'à ce qu'elle ait été couronnée de succès ou qu'on se soit convaincu qu'elle est impossible. Si la tumeur est dure et douloureuse au toucher, at-
MALADIES DES FEMMES
tendez qu'elle soit devenue plus molle , moins sensible, et que le col de la matrice soit relâché. Bien qu'en général la facilité de la réduction diminue à mesure qu'on s'éloigne de l'époque où s'est opéré le renversement , l'état du viscère rend un délai nécessaire, et recule ainsi le moment le plus favorable aux tentatives. La solidité des parois de la matrice qui s'oppose à la réduction dans les premières heures, n'est souvent que la suite de l'engorgement qu'elles auraient éprouvé s'il n'y avait pas eu de retournement, et qui y survient presque toujours après l'accouchement quand il n'y a pas de pertes ou de lochies rouges abondantes. Les douleurs que ressent la femme , souvent aussi ne sont que ces tranchées si ordinaires à la suite de l'accouchement, qui se répètent de moments en moments et qui ne se prolongent guère au delà du second jour. Il faut s'abstenir de grands efforts de réduction pendant la durée de cet engorgement et de ces douleurs.
La tuméfaction de la matrice et sa grande sensibilité, peuvent dépendre également de l'inflammation. Mais celle-ci n'arrive guère que cet organe n'ait été froissé, contus , tiraillé, déchiré par la main qui a trop insisté pour le réduire, ou qui l'ayant pris pour une môle, un faux germe, ou un polype, s'est efforcée de l'arracher, comme on le remarque dans beaucoup d'observations. S'il ne faut, dans l'un de ces cas, qu'un peu de repos, des boissons délayantes, des lavements, de la patience, dans l'autre, les saignées, les fomentations émollientes , les injections, les bains , deviennent tout à fait nécessaires. Lauverjat n'a réduit, il y a plus de vingt-cinq ans, qu'après l'emploi de tous ces moyens , une matrice renversée depuis dix à douze jours , et qui semblait sphacélée.
Obs. 16. «Une femme qui était accouchée naturcllementdc son premier enfant le 26 mai 1746, mais qui n'avait pu être délivrée qu'avec un peu de peine, ressentit la nuit suivante, des tranchéesqu'elle attribua au troppeudesang qu'elle perdait, cts'aperçuten outre qu'un corps quelconque semblait vouloir s'échapper du ventre. Un chirurgien appelé le lendemain , se persuadant que ce corps était une môle, fait pendant
une demi-heure d'inutiles efforts pour l'extraire; il le déplace , le déchire avec les ongles , et n'en détache que quelques lambeaux. Les assistants, effrayés des cris de la malade , demandent un autre chirurgien , qui se contente d'assurer qu'il n'y a point de môle , et ne prescrit i qu'un élixir qui ne convenait sans doute i nullement à l'état de la femme. Le 28 I au matin , Hoin s'assure par le toucher, que cette tumeur qu'on avait prise pour une môle , était la matrice renversée incomplètement, il s'effraye du i danger qui menace cette femme, à l'aspect des lambeaux qu'on lui présente de • cette prétendue môle ; il n'ose tenter la i réduction de suite, parce que la fièvre i était trop ardente, le ventre fort élevé, , la région hypogastrique tuméfiée et très*. • douloureuse, la respiration excessivement 1 gênée, le visage enflammé , la peau brû- • lante , la tumeur elle-même , dit-il , ne • pouvant supporter l'approche du doigt. Il I a recours au saignées du bras et du pied, aux fomentations émollientes , aux injections, aux lavements, aux potions huileuses, aux boissons délayantes, et tel I fut le succès de cette conduite vraiment i médicale , que dès le lendemain , dans le : cours de la soirée, il put réduire aisément t et sans danger, cette matrice qu'il n'avait t osé toucher la veille. Un mois après, la i femme était parfaitement guérie. » (Obs. communiquée à l'Acad. de chir., jftfém. . de Sabalier, inséré parmi ceux de cette ■ société, t. m.).
Sans parler d'autres réductions opérées I dans les cas ordinaires sept heures après * l'accident (Baudelocque)etcinq jours plus i tard (Ané), nous citerons un cas de succès très-remarquable obtenu par Chopart : la matrice chez une femme de campagne était depuis huit jours renversée complètement , pendante entre les cuisses , et atteinte çà et là de gangrène, lorsqu'il fut appelé et qu'il la réduisit.En la touchant, dit-il, on en exprimait une grande quantité de mucosité sanguinolente trèsfétide, comme on l'aurait exprimée d'une < éponge. La femme se rétablit prompte- ■■ ment , et elle eut deux autres enfants que le même chirurgien reçut. (Dailliez, p. 86).
Enfin quand on a porté sans succès les tentatives de réduction aussi loin que la
RENVERSEMENT DE LA MATRICE
prudence le permet, quand il semble qu'il n'y a plus d'espoir, il y en a encore dans une réduction spontanée. Elle peutarriver par unébranlementnerveux violent: dans les deux seuls exemples connus de cette guérison inattendue, elle s'est opérée par une chute brusque de la femme. Quel en est le mécanisme? On conçoit que la contraction instinctive des muscles de la vie animale dans la frayeur passe à ceux de la vie organique ; l'intestin et la vessie se resserrent et chassent au dehors les excréments et l'urine : dès lors, qu'y a-t-il d'étonnant que cette galvanisation s'étende à la matrice ? Mais là s'arrête l'hypothèse: elle ne pénètre pasplus avant dans ce phénomène. Comment se fait-il que ces contractions ramènent le viscère à sa conformation normale au lieu de rendre la réduction plus difficile comme celles qui suivent laccouchement? C'est là un fait d'un ordre bien plus extraordinaire encore que la conception tubaire pendant un renversement de matrice ; et quelque inexplicable qu'il paraisse il faut bien pourtant l'accepter, parce qu'il est revêtu de tous les caractères de l'authenticité. Voici le premier exemple qu'on ait publié :
06s.l7.«M.delaBarres'étantretirédans une chambre voisine de celle où sa femme accouchait, eut à peine entendu les cris de son enfant, que ceux de la mère, qu'il croyait délivrée, le rappelèrent auprès d'elle. La sage-femme avait renversé complètement la matrice, en voulant extraire le placenta, et, croyant que c'était un faux germe , elle s'efforçait de l'arracher, en se faisant aider d'une autre matrone également ignorante. M. de fa Barre reconnut l'accident, et n'osa tenter d'y remédier. Ayant déiaché l'arrière-faix qui tenait encore à la matrice, il exigea de lune des deux sages-femmes qu'elle réduisît ce viscère , après l'avoir fomenté avec un peu de vin chaud ; mais cette réduction fut incomplète sans doute; la matrice se présenta sans cesse à la vulve, et interceptait le passage de l'urine qu'on fut obligé d'évacuer, pendant dix à douze jours, au moyen de la sonde. M. de la Barre , au lieu de tenter de replacer la matrice entièrement dès l'instant quil s'aperçut quelle ne l'était pas, se con- i
tenta de faire des injections émollientes et relâchantes pour en ramollir le col , et n'essaya que longtemps après d'opérer la réduction. Tous ses efforts furent inutiles ; l'état de sa femme devint plus fâcheux de jour en jour à cause de la continuité de l'hémorragie, et il était loin d'espérer sa guérison. Sa femme voulant descendre du lit pour prendre un lavement , fit un effort , et tomba sur le carreau. A l'instant même elle ressentit dans le ventre un mouvement extraordinaire accompagné d'une douleur très-vive, d'une perte plus abondante et de défaillances. Remise au lit, M. de la Barre s'aperçut en la touchant, que la réduction de la matrice, qu'il avait tentée tant de fois, venait de s'opérer. Il n'existait plus de tumeur dans le vagin ; le col de la matrice était libre , et ce chirurgien put y introduire le doigt profondément. Sa femme épuisée éprouva de nouveaux accidents qui retardèrent ou prolongèrent sa convalescence; mais on crut devoir les attribuer autant à sa faiblesse qu'à un reste d'humeur laiteuse. Elle se rétablit entièrement dans la suite». Cette observation fut communiquée à l'Académie de chirurgie par M. de la Barre. Aucun des membres de cette compagnie ne voulut y ajouter foi , et Baudclocque , qui avait été chargé de l'examiner crut que le fait était faux. Il est probable que ce célèbre accoucheur aurait persisté dans cette opinion , sans l'occasion qu'il eut quelques années après , d'observer un fait de la même espèce , et plus extraordinaire encore ; le voici :
Obs . 1 8 « Madame Boucharlatte accoucha de son premier enfant au commencement de janvier 1722, dans la ville du Cap-Français, qu'elle habitait depuis sa naissance. L'accouchement fut naturel ; mais la délivrance offrit des difficultés qui déterminèrent le médecin accoucheur à porter la main dans la matrice pour en extraire l'arrière-faix. A l'instant où il sortit cette jeune femme se plaignit qu'on lui arrachait les entrailles, et sentit ensuite entre les cuisses une masse d'un grand volume qu'on repoussa dans le vagin.
Elle perdit beaucoup de sang, tomba plusieurs fois en syncope, et se trouva tellement affaiblie , que l'accoucheur 24%
craignant qu'elle ne mourût entre ses mains, n'osa plus toucher à la matrice qu'il n'avait fait que repousser dans le bassin. Il crut qu'il valait mieux attendre le retour des forces pour tenter la réduction, mais elles revinrent si lentement qu'on jugea inutile ensuite de s'occuper de cette réduction.
» Pendant les premières années , la tumeur se présentait à la vulve toutes les fois que la femme faisait des efforts pour aller à la selle; quelquefois elle sortait : la malade la repoussait après en avoir observé le volume et la forme ; ou bien elle appelait l'accoucheur pour la réduire. La tumeur était de la grosseur du poing, dans ces premiers temps, et de forme conique. Dans la suite , elle perdit de ce volume , se réduisit à celui d'un œuf de poule , et sortit plus rarement.
» 11 y avait huit ans que madame Boucharlatte était dans cet état lorsqu'elle vint en France ; et après avoir consulté , tant à Bordeaux qu'à Paris, différentes personnes de l'art qui ne furent pas d'accord sur la nature de la tumeur, elle eut recours au célèbre Baudelocque. Ce professeur, en examinant la malade, trouva dans le vagin une tumeur de la grosseur et à peu près de la longueur d'un moyen œuf de poule ; elle semblait sortir du col de la matrice qui était très-ouvert et qui en entourait le pédicule d'une manière assez lâche pour qu'on pût promener le doigt autour,' mesurer la longueur et la profondeur du sillon dans lequel il était , et s'assurer également que la membrane extérieure de l'une se réfléchissait sur la surface interne de l'autre.
» L'état de maigreur du sujet permit d'ailleurs de palper assez profondément la région hypogastrique pour se convaincre que le bassin ne contenait rien qui ressemblât au corps de la matrice , et que la tumeur que parcourait le doigt introduit dans le vagin , était ce viscère lui-même.
» En fixant cette tumeur avec la main qui était à l'extérieur, tandis qu'avec deux doigts de l'autre main il en repoussait la base , comme pour la réduire , Baudelocque s'aperçut qu'elle perdait au moins la moitié de sa longueur ; que la profondeur de la gaîne que formait le col de la matrice autour du pédicule s'en
augmentait d'autant : en un mot , qu'en refoulant le fond de cette matrice renversée au niveau du bord de l'orifice externe , la réduction s'en faisait à demi, mais que les parties revenaient à leur premier état aussitôt que l'on cessait d'agir. La i faiblesse de la femme , la douleur qu'elle éprouvait pendant ces tentatives ne permirent pas de les pousser plus loin. Mais on se promit bien de les recommencer quelques jours après , quoiqu'on n'osât se flatter d'aucun succès , tant on croyait alors qu'il était impossible d'en obtenir.
» La veille du jour fixé pour tenter de nouveau la réduction , quelques amis de madame Boucharlatte voulurent pour la distraire , la promener dans sa chambre : comme elle y mit de la résistance , ses mains s'échappèrent de celles qui l'enlevaient de dessus sa chaise, elle retomba brusquement assise sur le parquet. Un mouvement extraordinaire et une douleur aiguë se firent sentir dans le ventre; elle perdit un instant connaissance; on la mit au lit , et on fit appeler aussitôt Baudelocque , qui ne retrouva plus la tumeur qu'il avait si bien examinée trois joalj auparavant. La femme elle-même avait déjà remarqué qu'elle n'existait plus. Le col de la matrice était encore alors assez ouvert dans toute sa longueur, pour permettre d'y introduire le doigt profondément , et d'explorer la cavité qui était audessus. Le museau de tanche était long de quatre à six lignes en devant , un peu moins en arrière , et échancré sur le côté gauche. La région hypogastrique se trouvait un peu élevée, tendue et douloureuse. Pour la première fois depuis huit ans , la malade avait passé plusieurs heures sans perdre une seule goulie de sang. Trois jours après ce replacement spontané , le col de la matrice était dans l'état ordinaire ,• l'orifice resserré ne permettait plus au doigt d'y pénétrer ; le sang ne reparut que dix jours après cet événement heureux ; il cessa de couler quatre ou cinq jours ensuite, et cette évacuation reprit une marche périodique.
» Madame Boucharlatte , qui en arrivant à Paris était maigre et dans un état de consomption , qui avait le teint pâle et livide , reprit de la fraîcheur, de la force et de l'embonpoint. Agée seulement
RENVERSEMENT DE LA MATRICE
de 28 ans, et veuve depuis plusieurs années , elle repassa au Cap , y contracta un nouveau mariage , devint enceinte , et accoucha heureusement au terme ordinaire. Elle mourut un an après d'une maladie aiguë. » (Dailiiez, p. 107.)
Le fond de cet organe , en se renversant , entraîne avec lui les trompes de Fallope , les ovaires, les ligaments ronds et larges qui naissent extérieurement de ses côtés dans l'état habituel , et qui dans l'état de renversement, semblent s'élever du fond de la cavité même de la matrice pour rayonner vers le pourtour du bassin ; toutes ces parties sont alors d'autant plus tiraillées que le renversement est plus grand. Avec la tonicité seule qu'on ne saurait leur refuser, elles tendent à relever les partiesdépriméesqui les tiraillent. Les ligaments ronds agissent comme des puissances musculaires dont la contraction spasmodique a pu jouer le principal rôle dans les réductions spontanées. Les faits d'ailleurs démontrent cette réaction : ne remarque-t-on pas que la matrice retournée remonte peu à peu et pèse de moins en moins sur le périnée ? Elle semble rentrer dans son col à mesure que le renversement vieillit ; cet orifice n'embrasse plus aussi étroitement le pédicule de la tumeur, la fente circulaire s'enfonce de plus en plus ; le doigt y pénétre plus aisément et plus loin. Ces observations ont été faites par Baudelocque sur plusieurs femmes qu'il a été à même de toucher à de grands intervalles , autant pour s'assurer des changements qu'éprouvait la matrice que pour tenter d'en opérer la réduction. La nature a suivi cette marche chez madame Boucnarlatte, et il est probable qu'en général elle ne s'en écarte pas.
Cependant compter sur de tels prodiges, serait se bercer d'illusion ; mais alors les malades chez qui un renversement irréductible occasionne des hémorrhagies sans fin , chez qui la tumeur, surtout si elle dépasse la vulve , s'irrite incessamment et se couvre de taches gangreneuses , n'auraient donc plus qu'à mourir! Encouragés par quelques exemples où la matrice avait été liée sans inconvénient pour un polype , des chirurgiens ont vu dans l'amputation de cet
organe une ressource extrême contre un renversement incurable. Dans un cas de polype avec renversement, Desault, en présence de Baudelocque , appliqua la ligature non sur la racine de la végétation , mais sur la partie voisine de la matrice , et la malade guérit sans accident. Dailiiez ajoute , comme pour le justifier, que l'opérateur retrancha sciemment une partie du tissu utérin ; je doute que l'apologie fût du goût de l'homme qui en était l'objet ; n'eùt-il pas préféré le reproche d'avoir manqué d'une précision souvent impossible dans cette circonstance , que d'avoir gratuitement exposé à des dangers redoutables la malade en entamant le viscère? D'après Marc -Antoine Petit, Bouchet de Lyon lia aussi avec succès la matrice retournée par un polype ; M. Bouchet fils rectifie l'erreur de Petit en assurant que son père avait bien reconnu le renversement. Quoi qu'il en soit, c'est une opération qui a réussi : Vieussens l'a vu faire avec le même bonheur chez une femme qui retrouva depuis sa santé première et jusqu'à ses règles.
Obs. 19. a II y a vingt ans que la matrice, trop abreuvée sans doute de sucs humides, de Jeanne Bergoneuse , blanchisseuse , âgée de trente ans , et d'une très-forte constitution, se relâcha si fort peu à peu par les fréquents efforts qu'elle faisait , soit en portant de trop grands fardeaux sur la tète , soit en lavantdu linge, qu'enfin ce viscère sortit de son corps par la vulve, sous la forme d'une tumeur ronde , rougeàtre et grosse à peu près comme les deux poings ; et parce que cette malade était pauvre , on la fit porter à l'Hôtel- Dieu de Montpellier, où je fus bientôt appelé avec les sieurs Germain et Dumas, maîtres chirurgiens , pour la délivrer d'un mal si pressant et si dangereux.
Après avoir examiné attentivement la grosseur et la surface extérieure de cette tumeur, je crus que c'était le corps de la matrice renversé de dedans en dehors. Ce cas m'ayant paru fort extraordinaire , je fis appeler M. Barbeyrac et quelques autres médecins pour entendre leur avis sur un fait si particulier : ils furent tous d'abord d'un sentiment contraire au jmien et assurèrent par plusieurs raisons qui me semblaient fortjxmvaincantes ^qu'ii
MALADIES DES FEMMFS.
n'était pas possible que la matrice se renversât de dedans en dehors, et que cette tumeur n'était autre chose que Le vagin extraordinairement relâché , gonflé et tourné de dedans en dehors : cette différence d'avis n'empêcha pas qu'il ne fût Unanimement convenu qu'il fallait lier la tumeur le plus haut qu'il serait possible et la couper un peu au dessous de II ligature, parœ que sa grosseur extraordinaire et son extrême; sensibilité empêchaient qu'on ne pût la remettre dans le corps : on la lia doue et on la coupa ; ensuite j'en lis la dissection en présence des médecins et chirurgiens qui avaient été appelés; et pour lors ils furent convaincus aussi bien que moi que ce n'était antre chose que la matrice renversée de dedans en dehors, extraordinairement gonflée , et sortie du corps par son trop grand relâchement.
» Avant que le sieur Dumas coupât cette matrice, il saigna la malade du bras; il la saigna aussi après : il lit d'abord des injections vulnéraires douces dans le vagin; il y introduisit deux fois charpie jour une» tente dune grosseur et
d'une souplesse convenables, dont le bout était enduit de baume d'Àrceus; et la ligature qui avait été faite; étant tombée , il se servit de l'eau du bain (h; Balaruc tiède;, peuir riettoye;r e;t lorti(ie;r le vagin. Par e-e-s remèdes , par ele;s lavements elétersifs doux , par de;s purgations IV6C la rhubarbe , la casse; e;t la marine <;t par mi
bon régime ele vivre, la malade fut rétablie cri santé en <Je;ux mois : depuis l'âge de quatorze ans jusqu'à la chute ele sa matrice, elle; avait été parfaitement bien réglée;; mais après qu'on l'eût retranchée de sem corps ses règle;s furent entièreme>nt supprimées pendant neuf (m dix mois ; ensuite elle fut tout aussi bien
réglée- pendant quatre e>u cinq ans qu'elle
l'avait été avant que sa matrice se re;làchàt : comme e;lle ne; pouvait éviter ele
travailler beaucoup pour se gagner du
pain et à sa famille , les violents exercices
qu'elle faisait, chaque jour minèrent insensiblement sa santé : de; sorte; qu'elle tomba dans un épuisement de forces à ne
pouvoir plttS agir; ce; malheureux état l'obligea ele; se; faire; transporter pour la seconde fois dans l'hôpital de Montpellier,
où elle rneuirut d'une inflammation d'entrailles; h; lendemain de sa mort j'ouvris son e;aelavre en présence «les médecins et chirurgiens avec qui j'avais consulté pour elle ne;uf ou elix ans avant qu'elle mourût; et ils vire;nt comme moi, que: la plaie qu'em avait faite; à la matrice quand on la coupa , avait été parfaitement e;icatrisée, et qu'irn'était resté dans le corps qu'un petit morce;au de ce; vise:èn' , lcepiel était fort dur et calleux. Quoique cette obse-rvation si rare; e>t si curieuse puisse; suffire peiur faire voir démemstrativement que c'est le; vagin qui est le véritable couloir des memstrues ele-s fe;mmes. puisque Jeanne; Be-rgemenise; les e;ut règlement pendant plusieurs années , après que la matrice eut été re;trane:hée ele; son » corps ;...» (Vie;usse:ns, Traité nouveau i des liqueurs du corps humain , in-4° ; ; Toulouse , 1715, t. n , p. 379.)
Voilà comme; ou s'abuse; de ce que le i vagin sécrète accidentellement les règles* , conclure qu'il e;n e>st la source habituelle, , c'est là nn raisonnement incomplet. Parce qu'une varice, parce qu'une plaie, une; muqueuse quelconque , la cemjonctive, fournit cette évacuation périeielique, ou la supplée, faudrait-il dire que ces i parties si diverses étaie;nt destinées à en être le siège normal? S'il est un organe qui paraisse; propre à remplacer l'utérus ■ sousee; rapport, assurément e:'est le vagin. Vicusscns prenait l'exception pour la règle.
Cette observation est un exemple d'un brillant sue;cès , mais malheureusement il est plus rare encore et le;s revers ici semt bien plus nombreux.
ObiM» « yhut femme âgée' ele 24ans, enoeintépour la première fois, arrive au terme ele sa grossesse , <;t accouche heureuse* ment le 4 juillet 1821. i>a sage-fernme epii l'assiste , dans la vue ele; hâter la elélivrance , e;xe;re:e; imprudemment ele;s tractions violentes sur le; cordon ombilical , et renverse complètement la matrice qui pend entre les cuisses sous la forme d'une grosse; tumeur à laquelle le placenta est attaché.
» Un jeune médecin est appelé : il méconnaît la nature de cette tumeur, e;t la regarde comme un polype sur lequel le placenta est implanté ; il détache ce
RENVERSEMENT DE LA MATRICE
corps et place une ligature sur la tumeur qui versait une grande quantité de sang. La constriction de la ligature au moyen d'un serre-nœud fait cesser l'hémorrhagie , et la tumeur est ensuite repoussée dans le vagin le plus haut possible.
» Cette ligature ne causa ni douleurs vives , ni convulsions , ni aucun autre accident bien remarquable , quoique de temps à autre on augmentât la constriction. Le 24 juillet , c'est-à-dire , dix-huit jours après l'accouchement, la malade est portée à l'hôpital de la Charité , et présente l'état suivant : le serre-nœud dépasse les grandes lèvres d'environ Un pouce et demi , et la ligature est trèslâche ; le doigt indicateur introduit dans le vagin y touche une tumeur ronde , assez molle , dont il peut parcourir librement toute la circonférence , mais sans pouvoir atteindre ses limites supérieurement , ni même l'endroit où la ligature est placée ; le ventre est souple , presque indolent à la pression ; la région hypogastriquc se laisse déprimer aisément , sans douleur, et l'on n'y sent aucune tumeur ; le pouls est petit , fréquent ; le visage est altéré et d'un jaune remarquable.
» La ligature tomba le Ie' août, 26 jours après l'opération , sept jours après l'entrée de la malade à l'hôpital. Le lendemain la tumeur sortit spontanément du vagin.
*> L'examen attentif de cette tumeur, dont la forme était globuleuse, fit reconnaître à sa surface les orifices des sinus utérins et les traces de l'insertion du placenta. On voyait à sa partie supérieure* une cicatrice récente 7 froncée , évidemment due à l'inflammation adhésive du péritoine déterminée par la présence de la ligature. En détruisant cette cicatrice on pénétra dans une petite cavité tapissée par une membrane séreuse. Toutes ces circonstances jointes à la structure fibreuse de la tumeur, à la disposition par couches de ses fibres , à la dilatation considérable des nombreux vaisseaux qui entraient dans sa composition , ne me permirent pas de douter qu'elle ne fût une portion de matrice renversée.
» Après la sortie de cette tumeur, le toucher en fit découvrir une autre dans le
vagin. Celle-ci , beaucoup moins considérable que la première , était en quelque sorte pyramidale. On distinguait sur la partie moyenne de sa base un léger enfoncement rond et légèrement froncé.
Son sommet était environné par un bourrelet , au-dessous duquel le doigt pouvait pénétrer à quelques lignes de profondeur. Je ne doutai point que cette seconde tumeur ne fût formée par la portion de la matrice renversée comprise au-dessus de la ligature.
» La malade éprouva un bien-être marqué après la chute de la première tumeur : elle eut de l'appétit et demanda des aliments ; cependant le visage conservait l'altération et la teinte jaune dont il a été parlé plus haut.
» Le 4 août, à midi , frisson de deux heures , suivi de chaleur et d'une sueur abondante , rémission vers le soir ; mais à 10 heures , nouvel accès de fièvre qui se prolonge fort avant dans la nuit.
» Le 5, deux nouveaux accès de fièvre; région hypogastrique douloureuse, surtout à droite , vomissements de matières jaunâtres amères , changement dans le timbre de la voix , respiration suspirieuse.
» Le 6 , les vomissements continuent deux accès de fièvre , comme la veille douleur dans l'arrière-bouche , déglutition difficile.
» Le 7, même étal; légère rémission :
cependant la malade exige qu'on la transporte chez elle , où j'envoie un élève instruit chaque jour pour la visiter.
» Les jours suivants, la fièvre , de rémittente qu'elle était, devient continue ; les traits s'altèrent de plus en plus ; les forces diminuent rapidement, et la malade meurt le 12 août.
» J'aurais bien voulu pouvoir faire moimême l'ouverture du corps de cette femme ; mais mes occupations ne me le permettant pas, j'en chargeai deux de nos élèves internes les plus instruits.
Quelques difficultés qu'ils éprouvèrent dans cette opération ne leur permettant pas d'examiner en détail l'état des viscères abdominaux , ils enlevèrent les parties de la génération. Je fis l'examen de ces parties en présence de MM. les professeurs Désormeaux et Deneux , et d'un grand
MALADIES DES FEMMES
nombre d'élèves ; voici ce qui fut observé, après avoir fendu le vagin dans toute la longueur de sa partie antérieure : la tumeur que l'on sentait dans ce canal , immédiatement après la chute de la partie de la matrice renversée qui se trouvait au-dessous de la ligature, avait presque entièrement disparu ; le peu qui en restait , était entouré par un bourrelet circulaire qui lui était contigu , et formait avec lui à la partie supérieure du vagin , une espèce de voûte au milieu de laquelle était une cicatrice enfoncée très-mince, qui séparait la cavité de l'abdomen de celle du vagin. Du côté du bas ventre , la portion restante de la matrice formait une espèce d'entonnoir profond dans lequel s'enfonçaient les ligaments larges et les trompes de Fallope ; les ovaires quoique entraînés vers cette espèce d'entonnoir n'y étaient point engagés ; ils étaient flottants sur les parties latérales. Le fond de cet entonnoir était séparé de la cavité du vagin par une cloison très-mince , comme nous l'avons dit. Il est évident d'après cela qu'une grande partie du fond de la matrice renversée a été séparée par la ligature , qui a fait périr la malade consécutivement. » (Boyer, t. x, p. 510.)
Deleurye appelé dans le cours de février 1778 auprès d'une femme dont la matrice avait été renversée au moment de la délivrance et sans doute tiraillée par la sagefemme, ne pouvant en obtenir la réduction, se décida à l'amputer, et le fit sur le champ. Tout ce qu'on a pu savoir de cette opération c'est que la malade mourut trois jours après. Enfin les malheurs de ce genre sont trop nombreux pour que malgré le succès récent de M. R camier (1829) on ose songer à enlever la matrice, excepté dans le cas où c'est la seule chance qui reste contre la mort. M. Moreau, par exemple, pense que la ligature du viscère aurait réussi dans le cas suivant :
Obs. 21 «Marianne Roche,âgée de trentesixans, grande, bien faite, accouche pour la seconde fois dans le courant de décembre 1790. L'accouchement, la délivrance et les suites n'offrirent rien de particulier. Au quinzième jour de sa couche Marianne voulut se lever, fit un effort , et sentit un corps qui se déplaçait et tombait dans le vagin. Un médecin, puis une sage-femme,
prirent la maladie pour une descente de matrice; le repos, la position horizontale, un pessaire qui ne put être gardé, des médicaments astringents de toute espèce i furent successivement mis en usage sans succès. Examinée à l'Hôtel-Dieu de Lyon, i le 15 juin 1791 , par Petit , cette femme était d'une pâleur effrayante , faible , abattue par des pertes continuelles en rouge et en blanc. Le ventre et surtout Thypogastre étaient souples; les urines coulaient librement; un léger sentiment de pesanteurse faisait sentir sur le rectum; des douleurs dans les cuisses et des co- liques,quoiqueéloignèes,ôtaientle reposa < la malade; elle avait eu plusieurs syncopes, elle cédait malgré elle à l'assoupissement; son pouls était fréquent, mais faible. Le toucher fit reconnaître dans le r milieu du vagin et postérieurement vers * la concavité du sacrum, un corps mollasse, , uni, pyriforme, tenant parson pédicule an n centre du col de la matrice, à travers lequel I il passaitsans y être gêné, et que Petitcrut i reconnaître pour un polype né du fond de • cet organe , et descendu à travers son n orifice jusque dans le vagin. Quatre autres » chirurgiens examinèrent ensuite la malade; tous reconnurent un polype et pen- sèrent que la ligature était le moyen le i plus convenable d'en délivrer la malade. En conséquence , le 17 au matin , tous les i consultants étant réunis, M. Rey entre- prit de faire l'opération ; elle fut labo- rieuse, les tentatives furent difficiles, les I instruments pénétrèrent peu avant, et l'o- pérateur disait agir sur un fond qui le <• repoussait. La ligature fut cependant i placée et serrée; mais dans ce moment la i femme poussa un cri violent qui fut un trait de lumière pour l'un des consultants. Arrêtez , dit Desgranges , nous nous sommes trompés ; je soupçonne un renversement de matrice. On s'arrête, on touche de nouveau, cette exploration laisse dans une incertitude dont l'éclaircissement est renvoyé au lendemain, parce que la femme fatiguée demandait du repos.
» Les ligatures ayant été ôtées, la femme i replacée dans son lit , se plaignit de coliques plus fortes qu'à l'ordinaire , qui se prolongèrent toute la nuit , et que des injections , des fomentations émollienles ne purent calmer.
PESSAIRES.
» On se proposait d'explorer la région de l'utérus avec un doigt placé dans le rectum et la convexité d'une sonde introduite dans la vessie. Mais le lendemain la malade se trouva si faible, que les consultants , prévoyant sa fin prochaine , ne voulurent point la fatiguer par de nouvelles recherches. En effet, cinq jours après elle : mourut. L'ouverture du corps fit voir , < dans le vagin , la matrice de grosseur et de consistance ordinaires, engagée tout : entière à travers son orifice assez mou pour permettre d'y promener circulairement le doigt, et, formant une goutitière qui avait sur tous les points de son (étendue sept ou huit lignes de profondeur. Du côté de l'abdomen on voyait une cai vite dont les parois étaient formées par la \ surface externe de la matrice renversée, îet sur le bord de laquelle reposaient à ; droite et à gauche l'ovaire et le morceau I frangé, qui semblaient près de s'y introduire. »
Sans doute il fallait tenter ici l'opération , puisque c'était mettre une espé- ! rance de guérison à la place d'une certil tude de mort.
La question de l'ablation de la matrice ise résume donc en ces termes : beaucoup plus de revers que de succès. C'est un résultat que ne prévoyait pas Marcij Antoine Petit quand il a écrit ces ré- [ flexions au bas de l'observation de Bou- I chet : «La matrice d'ailleurs semble moins (appartenir à l'individu qu'à l'espèce, et bien des expériences ont prouvé que la nature pouvait en supporter la perte sans que l'harmonie des fonctions en fût sensiblement dérangée. » Sans doute c'est là un fait qui se renouvelle tous les jours chez les animaux ; mais en supposant qu'il en fut de même chez la femme, il y a autre chose à considérer dans l'ablation du viscère que le dérangement qu'il apporterait dans l'économie; il y a la lésion f traumaùque. Une plaie d'une certaine i étendue, qui porte sur un organe moins important et moins susceptible que la matrice , ne peut-elle pas , sans rien en- : lever , devenir mortelle ? Et ici la bles- ( sure intéresse un organe dont les sympathies nerveuses sont très-vives et qui touche à la séreuse la plus vaste , la plus irritable, et dont l'inflammation pardonne
le moins, et cette séreuse est toujours lésée. Le raisonnement est donc d'accord avec l'expérience pour montrer tout le dangerde l'opération.
Quand la tumeur, bien qu'irréductible, sera compatible avec l'existence, il faudra la faire rentrer dans le vagin , si elle est sortie , et l'y soutenir avec un pessaire , ce sera un moyen de calmer les accidents et de préparer peut-être une réduction éloignée. C'est le pessaire en cuvette qui paraît le plus convenable; le choix de cet instrument se réglera , d'ailleurs , sur les cas particuliers.
Pessaires.
Comme dans les déplacements de la matrice on n'a pas de prise directe sur le relâchement des liens , l'art s'est efforcé de suppléer aux moyens naturels de fixité par des soutiens mécaniques qui portent le nom de Pessaires. Tout corps plus ou moins solide placé à demeure dans le vagin à l'effet de restituer à l'utérus sa situation normale est donc un pessaire. La forme et la matière de cet instrument offrant de grandes variétés, on sent, pour s'y reconnaître, le besoin d'une classification. On pourrait adopter celle qui faisant des groupes basés sur les indications, rattacherait chacun d'eux aux cas où il est applicable ; on dirait : pessaires pour l'abaissement de la matrice , pessaires pour l'antéversion , etc., mais au fond, c'est de la configuration de l'instrument que dépend sa convenance pour telle ou telle lésion , c'est elle qui en règle l'usage , et dès lors c'est là le meilleur principe de nomenclature , celui que nous suivrons.
Nous décrirons successivement le pessaire annulaire , Y o cataire, l'hémisphérique, le conique, le cylindrique, en rapprochant de chacun de ces types ses modifications les plus importantes, etnous terminerons par ceux de M. Hervez de Chégoin et par un court paragraphe intitulé pessaires divers , lesquels ne semblent guère avoir été inventés que pour donner à l'instrument toutes les formes imaginables, comme si leurs auteurs s'étaient plutôt proposé de trouver un moyen nouveau qu'un moyen utile.
¥VL\ MTS.
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PESSAIRES.
lu coton . ou de la quantité de couches de
mate, et pourra donc ôtre poussée fort
oin, s'il est nécessaire. Celle réflexion
loft s'appliquer, du reste, ù tous les au-
bjcis analogues ; c'est-à-dire , que
tsistance et la mollesse de ces corps
•:it toujours être graduées éi co-
I >n le voit donc . la confection d'un
>areil instrument est aussi prompte que
acile et pou dispendieuse ; il est donné à
OUt individu, tant soit peu intelligent, de
'imiter et établir sans peine , et d'y ap-
r tous les changements qui seront
convenables. Tout
simple et si commode dans sa nia-
ition, qu'elle deviendra, connue on
ipulairt'. si du moins on entend par
t. en médecine, « une chose indis-
tble ou simplement utile, mise éi la
de toutes les intelligences et </
i les bourses. »
» J. sais fort bien que cet arrangement
ra pas du goût de tout le monde,
sera trouvé un peu grossier, et qu'il
i , en des mains, plus habiles , des
lieations importantes; mais je tiens
, ces données -impies, d'abord parce que
- crois suffisantes, et que hors de là,
von pourrait cesser d'être vulgaire,
disposition des musses.
-es annulaires simples elle de ce nom ceux qui ne sont que d'un anneau). On les con- 1 en nouant, par un nœud simple, dits d'un (il de fer. et en arrêtant ces rsque le petit cercle a la dimension ise. On le rend rond ou on le rend i volonté.
»B. Pessaires en ombelles. Ils sont tou- 5 pédicules et se construisent par remier nœud, comme les précédents; nais le cercle qui résulte de ce croisement des deux bouts de fils , sera , par chacun de ceux-ci. contourné en spirales, jusqu'à ce qu'ils se trouvent visl'un de l'autre et aux extrémités d'un même diamètre de l'anneau. On les ^rapprochera alors pour les tordre ensemble, et on donnera, à la tige qui résulte rde ce rapprochement, une longueur convenable Si au lieu de deux seuls rapports, lesquels suffisent le plus souvent. on veut en avoir trois, on remontera vers
I l Cercle avec l'un îles bouts du (:l , et . après l'avoir contourné sur l'un des points desa Circonférence, on le réunira de nouveau à la tige commune. Dans le premier connue dans le second cas, on laisse à celte tige une longueur déterminée, et on lui donne telle direction (pion juge ne cessa ire.
» C. l'essai re en boule. — Si l'on croit que des pessaires globuleux puissent être nécessaires dans certains renversements
du Vagin, ou dans les hernies vaginales, on aura SOÎB du moins de les pédiculer;earils résisteraient bien difficilement, sans tige et sans point d'appui extérieur. El s'il peut être utile qu'il y ait , dans quelques cas , à sa partie supérieure , un espace vide pour y recevoir et loger le museau de tan lie, aiiu qu'il ne soit pas blessé par l'instrument ; quelques traits en demi-cercle et repliés vers le centre du globe , pour y former un léger enfoncement, puis ramenés vers un cordon commun, satisferont à ces besoins divers.» (Mayor, Chirurg. simplifiée, tome i.)
Dès 1770 Prenne! avait imaginé un pessaire en til métallique, bien simple et bien ingénieux. Cet instrument , qu'il a décrit et fait graver, a la figure d'un cône tronqué, composé d'anneaux successivement décroissants de la base au sommet.
Ces anneaux de iil de fer mince et élastique, cèdent à la pression et reviennent à leur premier état, dès qu'ils cessent d'être comprimés. L'intérieur du cône est garnie d'un ruban de fil et l'extérieur d'une bandelette de cuir très-doux. De chaque côté de la base , sont attachés deux rubans qui servent à fixer le pessaire et à le retirer à volonté (llalier, Disp. ch., tome ni , page 551) N'est-ce pas séduisant et digne de M. Mayor, que Blegny, Gœlil'z et Bouhin avaient aussi devancé dans la carrière? (Gerdy, Traité des bandages, tome n, page 73.)
§ 2. Pessaire ovalaire.
M. Mayor a déjà donné une idée de ce pessaire; il n'est primitivement qu'une simple modification de l'annulaire ; c'est l'anneau allongé et aplati ; mais il s'en est éloigné tellement dans quelques-unes de ses formes , qu'il méritait I d'être classé à part. Il est bi-convexe,
concave .sur sa face supérieure, convexe sur l'inférieure; il est simple ou à tige. M. Tanchou en a porté l'ouverture centrale à une de ses extrémités; cette ouverture est évidée en haut pour recevoir le col utérin. Ce pessaire a la figure d'un rein troué de part en part à un bout. Son auteur s'en sert pour la rétroversion et pour les hernies vésicales par le vagin. Cet instrument sera arc-bouté par une de ses extrémités contre la symphyse pubienne, et de l'autre recevant le col utérin dans l'ouverture dont il est percé, il repousse le col en arrière , ramène le fond en avant et présente contre la hernie vésicale une sorte de plancher qui s'oppose à sa reproduction. On se rend donc aisément compte de l'action de ce pessaire.
N'aurait-il point l'inconvénient de se déplacer facilement?
§ 3. Pessaire hémisphérique.
C'est le pessaire à cuvette dans sa plus grande simplicité : un hémisphère creux, percé d'un trou central. Il y en a d'ovalaires (Marjolin). On conçoit, en effet, qu'un pessaire de n'importe quelle figure peut être creusé en cuvette ; on l'a armé de tous les genres de tige que nous avons vus au pessaire annulaire. De plus, M. Marjolin en a imaginé un qui porte une tige à anse ; Désormeaux a inventé un pessaire en champignon , à tige creuse par le canal de laquelle on pratique des injections. La tige de celui de Villermay se termine en bas par trois branches qui s'adaptent, deux aux plis des aines et l'autre à la rainure fessière : ces branches sont prolongées par autant de cordons qui se rendent à une ceinture. C'était donner à l'instrument une stabilité avantageuse en général , mais peut-être nuisible quelquefois, en ce qu'elle force l'utérus à participer à un grand nombre de mouvements.
§ 4.— Pessaire conique.
A ce type se rattachent certains pessaires en bilboquet très-profonds; celui en clochette de M. Récamier ; lequel ressemble complètement à une sonnette de table , dont la tige serait percée d'un canal. Celui du professeur Chomel ressemble à un cartilage cricoïde armé en arrière et en bas dune petite tige courbe.
MALADIES DES FEMMES
§ 5. — Pessaire cylindrique.
Il ne mérite presque jamais parfaite ment son nom, car il est en général un pei, conique. C'est le pessaire en bondon M. Cloquet l'a un peu recourbé d'avan en arrière et un peu aplati sur les deu faces opposées de cette courbure (Pes' saire élythroïde).
§ 6. — Pessaires de M. Hervez de Chégoin.
Ce praticien avait à traiter une rétro version de la matrice. Voici d'abord com ment il arriva à l'idée de ces nouveau: pessaires; nous verrons ensuite commen il apprécie les autres moyens contentifs «... L'examen que je fis de la matrice après avoir ôté le pessaire , m'apprit qui le corps de cet organe, dont la faci postérieure était devenue inférieure e même un peu inclinée en devant , avai augmenté de volume, qu'il était sensibli au toucher , et que le ool, dont l'orific» touchait la partie antérieure du vagin au-dessus du col de la vessie, était égale ment tuméfié. J'aurais été surpris d'ap prendre que l'excrétion de l'urine n'étai nullement gênée, si je n'avais reconm que le col de la matrice correspondait, noi au col , mais au corps de la vessie.
» En parcourant la vagin avec le doigt je fus frappé de la concavité du sacrum elle était beaucoup plus profonde quti chez les autres femmes. Cette remarqua me donna aussitôt l'idée de l'indicatioc principale à remplir pour s'opposer afl< renversement en arrière du corps de la matrice , contre lequel avaient échoué jusqu'ici tous les moyens employés Je pensai qu'il fallait combler cette concavité insolite du sacrum , et qu'en ne permettant plus à la matrice de s'y loger, on obtiendrait le résultat qu'on cherchait depuis si longtemps. Il me sembla qu'une bouteille de gomme élastique du commerce, toute simple, assez grosse, assez > bombée en arrière et terminée par un col qui , restant à l'entrée du vagin , Tempe-* cherait de chavirer, remplirait parfaite-* ment cette indication et aurait le double avantage de soutenir la matrice en ne la touchant que par son corps, et de laisser l'orifice utérin parfaitement libre, sans le fatiguer par son contact avec un corps
PESSAIRES.
tranger , comme cela a lieu dans les aures pessaires.
» Le succès a répondu à mes espérances, ^es accident* ont disparu , et la malade a )u, peu de jours après , faire de longues :ourses à pied dans Paris , et plusieurs ieues dans la campagne. Elle peut rester lebout depuis le matin jusqu'au soir. » Mém. de l'Acad. de méd., 1833.)
M. Hervez a attendu longtemps avant le publier ce fait, sachant que souvent, par in moyen qui ne doit pas être longtemps ifficace , on suspend les douleurs, et que es femmes , par un empressement de atisfaction et de reconnaissance trop soulent de courte durée , proclament leur ;uérison et trompent le public et le mélecin, en se trompant elles-mêmes.
Quand l'auteur écrivit son mémoire, il f avait deux ans que la malade portait le >essaire dont il est question ; et comme
ien n'est inutile à savoir dans une ma-
adie qui cause ordinairement beaucoup Tennuis et de désagréments à celui qui 5e charge de la guérir , M. Hervez fait connaître quelques circonstances qui se rattachent à cette observation; car il ne suffit pas de dire, j'ai mis un pessaire, et la malade est guérie. Voici les détails de ces circonstances , tels qu'ils sont donnés par l'auteur :
« Avant donc de réduire la matrice et d'appliquer le pessaire, quand je fus appelé , je m'attachai à dissiper le gonflement et la sensibilité dont elle était le siège , par des saignées locales, et en particulier par des ventouses scarifiées à la région lombaire, où elles paraissent avoir une efficacité spéciale. Quoique ce gonflement tienne à la rétroversion elle-même, et que le meilleur moyen de le faire disparaître, soit la réduction de la matrice , il était si marqué dans le cas présent, que j'ai cru devoir le prendre en considération, et ne pas suivre le précepte exclusif de M. Desormeaux qui conseille de toujours réduire , malgré cette com- 1 plication.
» La réduction de la matrice est en
' général une chose facile dans la rétrover-
1 sion, pendant son état de vacuité. Je dois
dire cependant que dans le cas actuel
j'ai éprouvé quelques difficultés, tant la
bascule de l'organe était complète et sans
doute par l'ancienneté de la position vicieuse qu'elle avait prise.
y> Il ne faut pas croire non plus que depuis deux ans que la malade porte le pessaire , rien ne se soit dérangé , qu'il n'ait pas fallu faire quelques petites additions ois retranchements , qu'on soit en un mot arrivé tout d'un coup à la perfection. Je ne dirai pas non plus, qu'après l'usage persévérant de ce moyen pendant trente mois , la malade soit arrivée au point de s'en passer. Plusieurs fois , au contraire , elle a essayé de le retirer , et toujours la matrice est retombée. Une fois, après deux mois de séjour aux bains de mer et de l'emploi des douches extérieures et intérieures , elles crut pouvoir s'en dispenser , d'après le conseil du médecin qui la voyait alors. Elle ne fut pas huit jours à s'en repentir.
» Plusieurs fois , pendant que l'instrument était en place , les douleurs anciennes ont reparu , mais beaucoup moins vives. En en cherchant la cause, j'ai toujours reconnu que le pessaire s'était affaissé ; un nouveau plus ferme les faisait disparaître. Comme signe particulier de la maladie, je dois indiquer lesdouîeurs dans les fesses. C'est là surtout que la malade se plaignait. Ce signe cependant n'est pas exclusif; il appartient aussi à un autre état de la matrice dont il ne doit pas être question maintenant.
» Quelquefois la malade accusait un autre genre de douleurs ; elles avaient leur siège en avant, derrière le pubis. Je n'en ai pas d'abord reconnu la cause. J'ai fini par apprendre qu'elles dépendaient de ce que le pessaire étant trop élevé produisait une antéversion de la matrice. Je diminuais sa hauteur , et les douleurs disparaissaient. Cette antéversion était si réelle, que le pessaire ôté il m'était impossible d'atteindre le corps de l'utérus en arrière. J'ai cru plusieurs fois que cet excès de bien était de bon augure et qu'il se réduisait à la position naturelle. J'ai toujours été trompé. Livrée à elle-même, la matrice retombait toujours dans l'extrême, et ne restait jamais dans le milieu, dans l'équilibre que je cherchais.
» Ce pessaire, comme les autres, entretient dans le vagin un écoulement qui a de l'odeur. La plus grande propreté, des
MALADIES*DES FEMMES
lotions intérieures par des injections sont indispensables. Mais j'ai été surpris qu'un corps si volumineux ne produisît ni gonflement, ni rougeur dans la vulve, à l'inspection de laquelle on ne se douterait pas de ce que le vagin renferme.
» Toutes les six semaines environ , ce pessaire a été changé parce qu'il s'était affaissé; mais il pourra à l'avenir être conservé plus longtemps, parce que je lui ai donné de la consistance en le remplissant avec un moule de liège bien léger, vide à son centre, pour conserver l'élasticité de la gomme.
» Je dois dire aussi que le col de la bouteille de gomme élastique qui s'engage dans l'orifice du vagin doit être de quelque solidité. C'est ainsi qu'il s'oppose au chavirement du pessaire, inconvénient attaché à ceux qui sont entièrement renfermés dans le vagin , à moins qu'ils ne soient d'un volume considérable , en tous sens ; et alors ils gênent la vessie ou le rectum. Je donnais, dès le principe, de la solidité à la queue de 1 instrument en la remplissant de laine ou de liège ; maintenant c'est la prolongation du moule intérieur qui lui donne la résistance convenable.
» Mais un point qui mérite attention dans ce pessaire , c'est la position qu'il occupe dans le vagin et la liberté qu'il laisse au col de la matrice.
» Tous les pessaires employés jusqu'ici soutiennent la matrice en la touchant par son orifice qui devient l'aboutissant de tous les mouvements qui se passent audessus de lui, et se trouve ainsi exposé à une pression continuelle et à des frottements sans cesse renouvelés. Cet orifice est précisément la partie de l'utérus la plus délicate, la plus sensible, celle qu'on devrait le plus ménager. J'ai donc pensé que ce serait apporter une heureuse modification dans l'application des pessaires que de les disposer de manière à ce que l'orifice utérin restât constamment libre et ne supportât jamais le poids des organes placés dans l'abdomen. Cette liberté du col de la matrice offre encore un avantage sous le rapport de la fécondation : c'est que les femmes, qui ne peuvent concevoir par déviation de la matrice , peuvent devenir enceintes quand le col est
ramené au centre du vagin par un moyei qui permet le rapprochement des sexes en rétablissant une condition nécessair à la conception. » ( Mém. de VAcad. d med.,1833.)
Ce pessaire n'est pas celui auque M. Hervez s'est arrêté. Il ne l'emploie dit-il , que pour les cas où il ne peut fain mieux , c'est-à-dire pour les femmes don le sacrum est si concave qu'on est foret de le combler par un corps volumineux Mais ce volume même est un inconvénien: grave : s'il rend l'instrument efficace , i le rend indispensable pour toujours, il cr éternise l'usage. Il distend les parties el les empêche de prendre exclusivemenl sur elles-mêmes leur agencement normal.
C'est un pessaire qui soutient la matrice, mais dès qu'il est enlevé, au lieu de conserver sa position , elle retombe plus bas avec plus de facilité que jamais. Aussi l'habile praticien y a-t-il substitué , dans la généralité des cas, un pessaire dont je donnerai une meilleure idée par une comparaison que par une description : c'est' une espèce de cuiller peu profonde, près** que plane , arrondie sur ses bords, et dont le manche est percé d'un œil à son extrémité pour recevoir les cordons destinés à fixer l'instrument. Les modifications qu'il i a reçues portent à peu près uniquementn sur sa partie large plus ou moins courbée transversalement pour embrasser le corpsr» utérin dans une plus grande étendue. Un i arc de cercle qui passe au-devant du col" pour aller gagner les côtés de la cuiller, r fait ressembler cette variété à un cône« creux fortement échancré en avant. Ce i pessaire est construit en ivoire ou en r gomme élastique; il s'applique également à l'antéversion et à la rétroversion , et se» place, dans les deux cas, en arrière du • viscère qu'il doit redresser; dans la première, en prenant son point d'appui à l'union du corps et du col , sur la base du col , il ramène le museau de tanche en avant et le fond en arrière ; dans la se- conde , la cuiller s'adaptant au corps ex- clusivement, le relève, et en même temps \i restitue toute la matrice dans sa situation n naturelle; en un mot, la matrice représente ici un levier que le pessaire fait I basculer en agissant, non pas sur Jes extrémités, mais dans leur voisinage. Ce pes*
PESSAIRES.
5airc , qui partage un peu avec tous les uitres l'inconvénient de se déranger assez lisément, obtient dans les mains de son nventeur des succès remarquables. Nous l'avons vu réussir contre une rétroversion chez une jeune dame qu'on avait vainement condamnée depuis trois mois i garder le repos sur une ebaise lonme; M. le professeur Marjolin recomnandc dans ses leçons le pessaire en cuiler de M. Hervez.
Le médecin de la maison de santé ternine son mémoire par des réflexions praiques trop importantes pour ne pas être
