I:onsignées ici
I «Le pessaire en cercle, dit-il, ou mieux in cylindre échancré , m'a servi souvent iepuis deux ans. J'ai été surpris des ocasions assez nombreuses que j'ai rencontrées de l'employer pour des antéverions de la matrice chez des femmes «unes, chez des filles , et même, parmi eiïes-ci , chez quelques-unes qui présenaient l'apparence de la virginité. On pense jien que dans ces derniers cas il a fallu on^temps avant de se décider à un paeil moyen, dont l'indication d'ailleurs est difficile à saisir par le simple exposé des fymptômes dont la durée était très-longue Sléjà quand on est venu à l'examen qui devait lever les doutes. Depuis trois ans, leux filles de vingt-quatre à vingt-cinq ms souffraient d'un malaise pénible qui ient à ce dérangement de la matrice, de «ette fatigue , de cette pesanteur qui les rend tristes, maussades, qui leur ôte toute spèce de goût pour les plaisirs de leur ige, quand je fus conduit à m'assurer de eur état. Toutes deux avaient une antèversion de l'utérus ; toutes deux depuis ;ix mois portent un tout petit pessaire cylindrique échancré ; toutes deux viennent de faire un long voyage, l'une d'elles surtout, et les symptômes ont totalement disparu. Cette dernière a pris un embonpoint remarquable, et tient sa place au bal aussi bien qu'une autre.
» Cette antéversion peut être méconnue pendant longtemps , et il faut vraiment I l'avoir observée bien souvent pour être Convaincu qu'un malaise si grave puisse tenir à une déviation si légère. Il faut surtout avoir appliqué le remède pour savoir qu'on a rencontré juste, J'ai bien des fois
hésité à croire qu'une inclinaison si médiocre en arrière du col de la matrice pouvait empêcher une femme de marcher, quand j'en voyais d'autres qui, avec la même disposition, n'éprouvaient rien de ce dont les autres se plaignaient si amèrement. Enfin, si l'on n'a pas soin d'examiner les malades debout , on peut rester bien longtemps dans l'ignorance sur la cause de leur mal.
» Ces déviations de la matrice en avant ou en arrière sont accompagnées presque toujours d'un abaissement plus ou moins grand de cet organe.
» J'insiste sur ce point, parce qu'il exige une hauteur variable dans la position cylindrique du pessaire. De cette seule condition souvent dépend tout le succès, et si elle nous échappe, on désespère d'arriver au but , tandis qu'on était près de le toucher.
» Le pessaire en bilboquet, celui de M. Désormeaux , en particulier, avec lequel il dit avoir maintenu dans une position convenable la matrice qui était en rétroversion, a été essayé chez la malade à laquelle j'ai placé un pessaire formé d'une bouteille de gomme élastique ; mais il n'a pu soutenir l'organe que quelques instants. Bientôt le col s'est échappé delà cuvette, et la rétroversion s'est renouvelée : cette cuvette n est point assez profonde ; puis elle a l'inconvénient dont nous avons déjà parlé , d'être fermée par en bas et d'irriter l'orifice utérin.
» On s'imaginerait que ces pessaires à tige avec une cuvette doivent, en retenant le col de la matrice, s'opposer invinciblement à la rétroversion ou à l'an té version ; mais comme on les a essayés, on comprend trop tôt que le poids des organes placés au-dessus en faisant basculer l'utérus, ne tarde pas à ramener le déplacement, si l'instrument ne le soutient pas autrement que par le col. Quand mê»î;e celui-ci n'abandonnerait pas facilement la cavité dans laquelle il est contenu, la déviation en arrière ou en avant pourrait encore s'opérer par le mouvement qu'on a appelé rètrotlexion ouantéflexion; c'està-dire que le corps s'abaissant dans un sens ou dans l'autre, et le col ne changeant point de place, il se fait à l'union de l'un ou de l'autre une courbure qui
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tend à ployer la matrice en deux. C'est à cet inconvénient que j'ai voulu remédier en augmentant l'épaisseur de la circonférence du pessaire en arrière. Jusqu'ici cette disposition m'a presque toujours réussi pour l'antéversion, en tournant vers le sacrum la partie large de la circonférence; une fois cependant la malade s'est mieux trouvée quand la partie large de l'instrument, et sa tige par conséquent, étaient tournées en avant. » (Mémoires de V Je ad émie de médecine, 1833.)
D'autresont fendu le cylindre en trois à sa parlie inférieure et en ont écartéen dehors les lanières de manière que l'instrument se tient sur elles comme sur un trépied dont il rappelle l'idée. Ces pieds divergents ont pour but de soutenir le pessaire autant par une pression latérale que par une pression directe. Celui de M. Amussatest un cône creux tronqué à son sommet.
§ 7. — Pessaires divers.
Ce sont ceux en 8 de chiffre de Birninghausen et de M. Capuron ; en triangle, en cœur de carte à jouer, en pied de cheval, en fera cheval , etc.; le pessaire en raquette de M. Mayor; celui en bouteille de M. Colombat. Voyez ce que nous en avons dit en parlant de ceux de M. Her-
vez-
§ 8. — Eponge.
Une éponge convenablement préparée pourra former un pessaire temporaire qui permettra d'attendre celui qu'on aura demandé au bandagiste, et qui même pourra suffire pour tout le temps du traitement.
Pour se servir de ce zoophyte on choisit celui dont la finesse , le volume et la forme s'accommodent le mieux à l'usage qu'on en veut faire. Il y a des éponges coniques excavées à leur base et qui n'exigeraient pour toute préparation que d'être nettoyées des coquillages etdescorpuscules durs qui y adhèrent souvent.
Dans la chute de l'utérus le col de ce viscère serait parfaitement reçu dans la cavité si molle de la base de cette éponge. En tout cas on peut la façonner de manière à lui faire figurer un pessaire quelconque. Il ne faut pas oublier surtout , si on l'emploie très-desséchée , qu'elle se dilate en s'imbibant des humidités du lieu , et qu'elle peut ainsi distendre vio-
lemment le vagin et gêner le cours de urines et des matières fécales; avan d'introduire une éponge , il faut la tra verser d'un fil ciré afin de pouvoir 1 retirer plus facilement , la laver et 1 changer à volonté. On a conseillé de l'en velopper d'une chemise de toile fine oi de batiste pour l'empêcher d'offenser 1 vagin par les aspérités qu'elle présent; toujours plus ou moins. Ne serait-il pa plus avantageux que cette chemise pariai tement close fût en tissu imperméable en taffetas gommé, par exemple, ou revêli d'une couche de caoutchouc? L'éponge alors complètement inoffensive, ne s'imbibant point des humidités vaginales, conserverait son volume et sa propreté, eti suffirait pour la nettoyer de laver sa chemise. C'est une idée que nous soumettons aux praticiens. Dugès plaçait dans lt centre de l'éponge un ressort qui lui servait de carcasse.
§ 9. — Fabrication des pessaires.
En général c'est le bandagiste qu'elle regarde ; il ne saurait donc être ici question que des pessaires que le chirurgien peut avoir le besoin et la facilité d improviser. Nous avons déjà parlé de ceux enfil métallique. Pour en faire un de liège Levret conseille le procédé suivant. On» prend un morceau de liège aussi blanc que possible, sans être trop compacte,' exempt de carie, de trous , de gerçures;on le dégrossit avec un instrument tran-' chant, et quand on lui a donné la forme qu'on désire, on adoucit les aspérités avec la lime , on le fait sécher au four , puis » dans l'ouverture qu'on a pratiquée au centre , on passe un fil à l'une des extrémités duquel on adapte une épingle , une petite broche qui doit être placée en tra-i vers de l'ouverture , à l'autre extrémité on attache un corps pesant, un caillou, un i morceau de plomb destiné à opérer la submersion du liège. Quand le pessaire est ainsi préparé on le plonge pendant > une heure dans de la cire vierge liquéfiée i au moyen d'un bain-marie qu'on a soin i d'entretenir en ébullition. Au bout de ce < tempson retire le pessaire avec des pinces, sans que l'épingle ni le caillou l'abandonnent et on le plonge sur-le-champ dans l'eau froide; quand il est bien re-
PESSAIBES.
froidi , on coupe le fil pour ôter l'épingle et le caillou; on l'expose à un air sec jusqu'à ce qu'il soit bien essuyé. Alors on ajoute à la cire la dixième partie de son poids de beau gypse cristallisé (sulfate de chaux) bien net, nouvellement cuit, pulvérisé et passé au tamis de soie ; on agite le mélange avec une spatule d'os ou [l'ivoire, pour prévenir la précipitation du plâtre , et on plonge le pessaire dans ce bain autant de fois qu'il est nécessaire, pour le recouvrir uniformément d'une ligne ou environ d'épaisseur de cet enduit. (Journal de médecine par Roux, t. xxxi, p. 428.)
I Cette fabrication semble compliquée, mais si l'on réfléchit qu'en province on jpeut ne pas trouver de pessaire , ou au moins celui qu'on désire, on comprendra que le procédé de Levret serait alors d'un grand secours. Il est vrai que le pessaire en fil métallique sera plus aisément improvisé.
S 10. — Choix d'un pessaire.
Le choix d'un pessaire se règle sur deux points , la valeur réelle de l'instrument Et sa convenance pour tel ou tel cas particulier. Jetons un coup d'œil général et comparatif sur les pessaires en posant leurs indications : lorsque la femme est molle ou excessivement maigre, que le vagin a été distendu par de nombreux
tccouchements ou qu'il a perdu son essort , les pessaires annulaires glissent Ifet s'échappent au moindre mouvement, pi, pour parer à cet inconvénient, on en exagère le volume ils gênent les excrétions urinaires et fécales , produisent de la douleur ; ils sont insupportables. Dans ces cas comme dans celui de la rupture Ju périnée, c'est le pessaire à tige qui est indiqué : un des meilleurs alors serait le pessaire à champignon de Désormeaux, surtout si on augmentait suffisamment la profondeur de la cuvette. Ceux en bilboquet, qui sont troués, présentent l'inconvénient observé par Morand : le col et le vagin envoient des végétations dans ses ouvertures, et ferment l'issue aux mucosités qui s'accumulent et se corrompent dans la cavité du pessaire. Nous préférerions donc ceux à cuvette profonde et dont la tige représente assez bien la douille d'un arro-
soir dont l'évasement "supérieur serait le pavillon : tige creuse par le canal de laquelle on pousse des injections. Il faut que la tige arrive à la vulve sans la dépasser; car alors elle gêne la femme, l'empêche de s'asseoir, etc. Dans les abaissements avec relâchement de la muqueuse vaginale , c'est au pessaire cylindrique qu'il faut recourir le plus souvent. Dans l'antéversion et la rétroversion, le pessaire ovalaire de M. Tanchou, ceux de M.
Hervez de Chégoin, doivent être essayés, les derniers surtout, si le col utérin est malade Nous terminerons en disant qu'on sera souvent obligé d'en essayer un grand nombre avant de tomber sur celui qui convient réellement , qui est supporté et maintient la réduction.
S il. — Application des pessaires.
Si cela n'est pas indispensable , il est convenable pour y procéder que la femme soit à jeun et que le rectum et la vessie soient vides. La situation du sujet est la même que pour la réduction d'une descente de l'utérus. On enduit le pessaire d'uncorpsgrasoumucilagineux; s'il est en anneau, on le saisit avec le pouce et le médius , le doigt indicateur embrassant une partie de la circonférence; s'il est à tige, c'est par elle qu'on le tient. Pour l'introduire l'opérateur se place au côté droit de la femme , écarte les lèvres de la vulve avec l'indicateur et le pouce de la main gauche; de la main droite il présente le pessaire horizontalement à l'orifice vulvaire,puis il l'enfonce en ayant soin de le pousser lentement de haut en bas et d'avant en arrière, en déprimant toujours la commissure postérieure de la vulve , jusqu'à ce que l'instrument ait pénétré dans le vagin. Le pessaire ayant alors ses faces parallèles à l'axe de ce canal, on le place de champ par un mouvement de bascule. Le doigt indicateur introduit dans l'ouverture centrale du pessaire, cherche à y ramener le col ; lorsqu'il y est parvenu , il est convenable de retirer un peu le doigt et de lui faire parcourir le pourtour de l'instrument pour effacer les plis que le vagin pourrait former audessus ou au-dessous. Ce procédé , en général facile, est exempt de douleur.
Le pessaire placé, la femme doit garder 3$
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le lit pendant un jour ou deux en tenant le siège un peu élevé. Les premiers jours on prescrit desinjectionsémollientes pour calmer l'irritation causée par la présence de ce corps étranger. Il est bon de prévenir les femmes des souffrances inséparables de cetétatdephlogose afin qu'elles les supportent sans inquiétude. Ce malaise dissipé , on en vient aux injections d'eau froide, astringentes. On laisse ensuite la femme reprendre doucement ses habitudes en lui recommandant d'éviter soigneusement tout ce qui pourrait déranger te pessaire et reproduire le déplacement utérin.
Les pessaires à tige élastique peuvent s'introduire à peu près comme l'annulaire simple; maison conçoit que ceux à tige inflexible doivent s'engager de prime abord parallèlement au vagin. Quanta la manière de les fixer elle est trop facile pour que nous y insistions Mais il est une précaution qu'il ne faut jamais négliger quel quesoit le pessaire que l'on emploie, c'est de l'assujettir par un iien quelconque pour le mettre à l'abri d'une chute imprévue qui pourrait en certaines circonstances causer au moins un grave désagrément.
S 12.— Mode d'action des pessaires.
On croyait autrefois que pour soutenir l'utérus, les pessaires devaient prendre un point d'appui à la face interne des tubérosilés isehiatiquesou sur le périnée. De là les formes varices qu'ils ont reçues. S'il en était ainsi , l'utérus se trouverait trop bas, et les pessaires avec leur hauteurordinaire seraient inefficaces. El puis chez les femmes qui ont le périnée déchiré, le pessaire se maintient cependant en place, parc^ que le vagin se resserrant au-dessous lui forme une sorte d'avance circulaire qu'il franchit quelquefois dillici lement quand on en fait l'extraction. C'est ce qu'on observe particulièrement chez les jeunes et fortes femmes, qui n'ont pas eu beaucoup d'enfants et qui ont déjà fait un long usage du pessaire.
Accidents. Lorsque le pessaire est convenable et bien placé , et que la femme a soin d'en entretenir la propreté par des injections, elle peut le garder plusieurs mois sans l'ôter. Cependant malgré ces précautions, il arri\e par (ois que l'in-
strument contracte de Fodeur , qu'il se couvre d'incrustations , composées de mucus condensé et d'une sorte de dépôt calcaire, qui force à le changer plus souvent. Il n'est pas rare de rencontrer des femmes qui négligent les soins de propreté comme si elles oubliaient qu'elles portent un pessaire, ou qui en ayant détaché une partie, la tige, par exemple, ne s'occupent plus du reste. Et ce corps étranger ainsi abandonné ou serré des parties y devient la source d'accidents formidables. Rousset avait déjà rapporté l'histoire d'une femme qu'il croyait affectée d'inflammation de la matrice ou de la vessie et qui fut guérie par l'expulsion de quelques morceaux de liège putréfiés, débris d'un pessaire qu'elle portait depuis dixhuit ans. Ce cas fait-il plus d'honneur au médecin qu'à la malade? Comment Housset ne s'était-il pas renseigne sur les antécédents de cette femme , comment n'avait-il pas eu recours au loucher qui n'eût pas laissé ainsi s'égarer son diagnostic? ,: Mittelhauser raconte que le 5 septembre 1712, une femme de la campagne vint consulter Hilscher pour une fistule recto-vaginale et une incontinence d'urine. Elle dit que depuis environ dix i années, à la suite d'un travail des plus douloureux qui avait duré trois jours, elle était accouchée d'un enfant mort, et que* trois jours après son accouchement il lui était survenu une incontinence d'urine.
Pour remédier à celte incommodité une femme luiavaitconseillè d'introduire dans le vagin une boule composée de linge et d'étoupe, recouverte de cire, moyen qui i lui réussit bien pendant dix ans; mais ayant toujours laissé ce globe sans le retirer, il s'était incrusté de tartre, avait irrite et percé le vagin et pénétré dans le li re tum. A dater de ce moment les fèces sortirent par la vulve, l'incontinence d'urine reparut comme auparavant. La sagefemme ne put extraire cette boule; la malade ne pouvant s'asseoir ni se reposer, .vint trouver Hilscher, qui en fit l'extraction avec une tenetle ; il appliqua sur les lèvres de la plaie des sachets remplis de substances astringentes, cuites dans de la bière et guérit cette fistule. (Haller, disput. chirurg. , t. m, pag. 599.) Bien que la guérison de la fistule vési-
PESSAIRES.
co-vaginale par l'étoupe et la double guèrison des doux fistules vagino-vésicale et vagino rectale mettent en doute l'authenticité de l'observation , il est certain que c'est un exemple d'accidents graves produits parle trop long séjour d'un pessaire dans les parties sexuelles.
Nous avons parlé (article corps étrangers du vagin) d'un cas semblable avec cette différence cependant que le pessaire avait en même temps pénétré dans la vessie. Dupuytren brisa le pessaire avec une pince dont les mors introduits dans le cercle le brisèrent de dedans en dehors en s'écartant. Un fragment fut retiré par le rectum et l'autre par le vagin.
Le fait suivant offre des accidents semblables et combattus différemment :
Une villageoise des environs de Lagny, âgée de 55 ans, vint en 1808 consulter M. Janin pour une descente de matrice qui datait depuis longtemps. Ce chirurgien, après avoir réduitle viscère et placé, pour le soutenir, un pessaire d'ivoire en bilboquet, recommanda à la malade des soins de propreté et de l'appeler de temps en temps pour ôter l'instrument, le nettoyer et le replacer. Cette femme travaillait à la vigne et négligea ces conseils. Ce ne fut que 13 ans après, que vaincue par la douleur et la difficulté d'uriner et daller à la garde-robe, elle se décida à revoir M. Janin. Il trouva dans le rectum plus de la moitié du pavillon du pessaire. Les tentatives pour l'extraire par le vagin ou le rectum, ayant été infructueuses, Percy et M. Laroche furent consultés, et décidèrent l'agrandissement de la fistule pour sortir l'instrument par le vagin : opération qui fut douloureuse mais sans suite fâcheuse. L'ouverture de la cloison recto-vaginale se rétrécit au point de faire espérer une guèrison complète. Le pessaire était incrusté de matière calcaire , sur la partie qui plongeait dans le rectum et sur la tige qui était voisine du méat urinaire. [Bulletin de la Société médicale d'émulation, 1822, p. 66.)
Dans ces deux circonstances a peu près analogues, combien Dupuytren ne se montra t-il pas supérieur à Percy?
Voici un autre cas aussi concluant et remarquable sous d'autres rapports, Il a
été consigné par Morand, dans le t. m, p. 614 des Mémoires de V Académie de chirurgie : « Une femme d'environ soixante ans me consulta sur un renversement du vagin pour lequel il lui fallait un pessaire; et après lui en avoir présenté de convenables pour la grandeur, elle me pria de lui en procurer un d'argent. Ce pessaire étant placé , je fus plusieurs années sans entendre parler de la personne incommodée, quoique je l'eusse prévenue de la nécessité de se faire examiner quelquefois. Elle souffrait depuis quelque temps et rendait par le vagin une matière de mauvaise odeur, lorsqu'elle m'envoya chercher. L'ayant touchée, je trouvai son pessaire environné d'excroissances fongueuses plus ou moins dures, et je décidai qu'il fallait l'ôter; mais je me trouvai fort embarrassé. Le pessaire semblait être attaché et comme fixé en plusieurs endroits, et je ne pus le retirer qu'avec quelque violence et en déchirant plusieurs de ces mamelons qui le retenaient.
» Lorsque j'eus retiré le pessaire, je fus fort étonné de le voir troué en plusieurs endroits, apparemment par l'effet des matières acres qui exsudaient de la partie. Ces trous irréguliers étaient remplis par la membrane interne du vagin, qui envoyait dans le creux du pessaire des excroissances chaperonnées qui retenaient dans la cavité du pessaire une matière infecte. Les lambeaux de ces excroissances étaient encore aux ouvertures creusées dans le pessaire.
» Cette extraction fut suivie d'une légère hémorrhagie et de quelques douleurs qui cédaient aisément aux remèdes appropriés et aux injections par le moyen desquelles l'espèce de pourriture locale fut enlevée. Mais ce qu'il y a de fort singulier, c'est que l'arrachement que j'avais fait ayant produit dans le vagin une plaie à peu près circulaire, il en résulta une cicatrice de même forme qui laissa un étranglement capable de soutenir les parties dansleurétatnaturel,etlafemmen'eut besoin depuis ce temps-là d'aucun pessaire. »
$ 13. = Extraction des pessaires.
L'extraction des pessaires offre quelquefois d'assez grandes difficultés, surtout
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pour les pessaires à anneau qui ont longtemps séjourné dans le vagin où ils se sont creusé une espèce de gouttière circulaire qui les emprisonne. D'autres fois les difficultés ne sont qu'apparentes et dépendent de la manière dont on procède. M. Moreau a vu échouer dans ces tentatives ou n'y réussir qu'au prix de beaucoup de douleur, des chirurgiens de mérite, quand le pessaire ne tenait pourtant que médiocrement. Quelques praticiens sont dans l'habitude d'introduire le doigt au centre du pessaire et de tirer directement à eux ; d'autres passent un ruban dans l'ouverture , en réunissent les chefs et tirent dessus. Ces méthodes sont vicieuses; la dernière est même le plus souvent inapplicable ; toutes deux ont de graves inconvénients, elles exposent à détruire par l'extraction de l'instrument les avantages qu'il a procurés ou même à augmenter le mal qu'il avait amendé ou guéri.
Pour extraire un pessaire on se laisse guider par les mêmes principes que pour son application. La femme placée dans la même position, on porte l'indicateur dans le vagin; on l'insinue entre cet organe et le pessaire dont il parcourt toute la circonférence , afin de détruire leur agencement. Quand on a vaincu cette résistance , on fait basculer le pessaire de manière à ce que l'aire du cercle soit parallèle au vagin et qu'il se présente à la vulve par un de ses segments. On introduit alors le doigt dans l'ouverture centrale et on extrait l'instrument comme avec un crochet. On lui fait suivre la direction que prend la tête du fœtus pour sortir du bassin.
Il faudra prescrire quelques jours de repos. En général , lorsque la femme est jeune et forte , que le vagin n'a pas de grandes dimensions, l'application d'un pessaire pendant huit à dix mois au plus suffît pour amener la guérison. Mais avec des dispositions contraires, la femme conserve bien plus longtemps et quelquefois toute sa vie cet assujettissement.
L'action du pessaire est quelquefois secondée parune ceinture élastique qui soutient les viscères et les empêche de peser sur l'utérus. Nous en avons vu chez M, Charrièrc qui sont, comme tout ce qui
sort de ses mains, construits avec une rare perfection.
ARTICLE XIII
Hernies de Vutérus.
Ces déplacements de l'utérus sont rares. Il est bien entendu qu'on ne confondra pas avec une véritable hernie ces I écartements des muscles droits de l'abdomen, qui laissent tomber en avant l'utérus distendu par le produit de la conception. Ici l'utérus change de position parce qu'il n'est plus soutenu par la ligne blanche, laquelle a été éraillée ou t excessivement distendue par des grossesses nombreuses et trop rapprochées les unes des autres. Dans la véritable hernie^ au contraire, la matrice sort par un anneau normal ou un des conduits qui traversent une partie de l'enceinte abdominale.
On comprend facilement les hernies des ovaires. Voici une dissection et une opération qui prouvent d'une manière irrécusable l'existence de la hernie de cette partie de la matrice qui d'ailleurs n'est plus contestée :
« On a vu dans le cadavre d'une fille un des ovaires sorti par 1 anneau inguinal. On dit aussi qu'une jeune femme vigou-* reuse et bien réglée avait à chaque ainéW une tumeur petite, molle, inégale, rao^ bile , et formée de parties sorties par le$i anneaux et irréductibles; que ces tumeurs* étaient sans inûammation , mais doulou-» reuses , surtout lorsqu'elle se baissait, cew qui l'empêchait de travailler; qu'en conséquence, on se détermina à les opérer ettjj incisant d'abord les téguments , puis un sac membraneux et mince qui contenait l'ovaire, qu'on coupa au-dessous d'une ligature faite autour de cette partie près de l'anneau ; et qu'ensuite cette femme maigrit, devint plus forte, jouit d'une* meilleure santé; que son sein s'affaissa,1 et qu'elle ne fut plus réglée. » (Chopart et Desault, Malad. chirur., t. i, p. 305.)
Quand il sera question des maladies des ovaires en particulier, nous reviendrons sur cette observation , et nous en ajouterons d'autres.
Voici un autre fait extrait du même auteur qui prouve que le corps de la matrice
