NÉVRALGIE UTÉRINE

cours des maladies organiques de cet organe, comme la mctrite chronique, lesdivers engorgements, etc. Mais alors l'hystéralgie , dont la manifestation a sans doute élé favorisée par la maladie antécédente, existe comme complication, quelquefois assez importante pour donner lieu à des indications spéciales dans le traitement de la maladie principale.

L'hystéralgie est caractérisée par des douleurs vives, aiguës, lancinantes, déchirantes, en un mot semblables en tout aux douleurs névralgiques des autres parties du corps ; comme ces dernières, elles sont irrégulières , intermittentes, assez souvent avec une périodicité plus ou moins manifeste ; elles se font sentir dans la région hypogastrique avec des irradiations dans les aines, l^s parties génitales externes, la région anale, etc.

a II est si vrai, dit M. le docteur Duparcque , que ces douleurs vives , aiguës, sont essentiellement névralgiques , que dans les cas où elles sont liées à quelque affection de l'utérus, elles ne sont pas en rapport d'intensité avec l'étendue ni avec la nature de ces affections. Dans certains cas , celles-ci semblent n'être que le résultat des douleurs et la suite de l'afflux sanguin et humoral qu'elles provoquent. Leur marche par accès plus ou moins réguliers, et le succès des antipériodiques viennent enfin prouver jusqu'à l'évidence leur nature essentiellement névralgique. » (Maladies de la matrice, t. Ier, p. 80.)

La névralgie utérine ne s'observe que durant l'existence de la vie sexuelle; elle est surtout commune chez les femmes nerveuses et irritables. Toutes les causes capables d'exalter la sensibilité de l'utérus peuvent la faire naître pour la première fois ou en rappeler les accès, si déjà ils ont eu lieu. « Les jeunes personnes l'éprouvent souvent à l'époque de la puberté; chez beaucoup de femmes mariées elle accompagne chaque retour des règles, et remplace souvent le sentiment de volupté qui préside à l'acte conjugal , surtout quand celui-ci est trop souvent répété. » (P. Jolly. Dict. de méd. et chir. prat.,t. x, p. 274. »

Pour compléter la description que nous venons de faire de l'hystéralgie, nous

croyons devoir rapporter un exemple de cette affection recueilli par M. Duparcque. « Madame R. C***, âgée de vingt- huit ans, accoucha heureusement dans les premiers jours d'octobre 1827 ; elle ne nourrit pas. Les menstrues se rétablirent après six semaines et reparurent régulièrement comme auparavant jusqu'au mois de février ; alors elles ne vinrent pas à l'époque ordinaire , mais après huit jours , l'écoulement parut, accompagné de douleurs extraordinaires, qui affectèrent principalement la région iliaque droite, d'où elles se propagèrent dans le bassin , et jusque dans la région iliaque opposée. Ces douleurs , au dire de la malade , se portèrent sur le fondement , comme dans le travail de l'enfantement; elles étaient vives, lancinantes , déchirantes , durèrent d'une à plusieurs minutes, ne laissant entre elles que de courts intervalles ; elles étaient accompagnées d'une anxiété inexprimable , et provoquaient du délire et des mouvements convulsifs. Ces phénomènes qui avaient paru dans la matinée , se calmèrent dans le milieu de la nuit ; madame C*** eut du sommeil , et le lendemain quand elle s'éveilla , elle ne ressentit plus des accidents de la veille qu'un peu de fatigue; elle se leva et se livra aux occupations ordinaires de son commerce et de son ménage ; mais à midi les mêmes douleurs occupant le même siège , reparurent avec le même caractère , la même marche , la même durée que dans l'accès précèdent. Depuis cette époque , les accès revinrent tous les jours aux mêmes heures ; les douleurs d'abord faibles et rares , augmentèrent graduellement de force et de fréquence ; dans leur intervalle , le sang continuait de couler, mais en petite quantité ; il paraissait avec bien plus d'abondance durant l'accès. Les émissions sanguines , le repos , les fomentations et cataplasmes émoilients, les boissons adoucissantes , les lavements et les demi-bains furent mis en usage; mais loin de diminuer, les accès étaient parfois plus violents. M. le docteur Duparcque vit la malade , reconnut une névralgie utérine , une hystéralgie périodique régulière , et prescrivit huit grains de sulfate de quinine en quatre pilules, à prendre le lendemain, 15,

MALAUIES DES FEMMES.

dans la matinée. Les douleurs ne revinrent pas à l'heure accoutumée; quelquesunes parurent dans la soirée , mais elles étaient rares, légères, sourdes; quant au flux sanguin , il devint plus abondant , et fut le principal ou même le seul phénomène de l'accès qui devait se montrer.

» Le 16, même prescription ; non-seulement la malade éprouve le calme le plus parfait ; mais l'écoulement sanguin diminue sensiblement , et est complètement arrêté le 17. Six grains de sulfate de quinine. La maladie a définitivement disparu. » (Nouvelle bibliothèque médicale, juin, 1828.)

Dans quelques cas, la névralgie utérine semble liée au travail de la menstruation; elle se manifeste alors quelque temps avant l'époque des règles, et ne cesse qu'après l'accomplissement de cette fonction ; un fait de ce genre a été récemment observé à l'hôpital de la Charité dans le service de M. Fouquier; le voici : « Au no 32, salle Sainte-Anne , est une femme âgée de 32 ans , cordonnière de profession , entrée à l'hôpital le 13 mars, se plaignant de douleurs dans la région iliaque. Cette femme a eu trois enfants ; elle est accouchée du dernier il y a 4 ans. Ces accouchements et leurs suites ont eu lieu sans accidents. Elle a toujours été bien réglée; mais depuis six mois, sans cause connue, elle ressent pendant les sept ou huit jours qui précèdent l'apparition des règles, des douleurs vives dans la région iliaque droite, douleurs qui se propagent à l'aine et à la partie antérieure de la cuisse du côté correspondant. Ces douleurs cessent dès que l'écoulement des règles paraît. Il y a maintenant quatre jours qu'elle ressent ces douleurs ; voici , du reste , l'état qu'elle présente : État de maigreur assez prononcé ; point de fièvre ; appétit médiocre; langue naturelle, un peu de diarrhée depuis deux jours ; douleur vive dans la région iliaque, s'exaspérant par la plus légère pression. Cette douleur s'étend vers le bassin, à l'aine, à la fesse, à la partie supérieure et antérieure de la cuisse. On ne remarque d'ailleurs aucune rougeur ni aucun gonflement dans ces régions. Point d'écoulement par le vagin. 15 sangsues sur le

siège principal de la douleur; tisane d riz gommée.

Le 15, la diarrhée a cessé ; les règle ont paru dans la nuit du 15 au 16.

Le 16, les douleurs avaient diminué i mais elles paraissaient en même temp; s'être un peu étendues et se propager jusque dans la vessie. La douleur était en effet exaspérée pendant l'émission dei urines.

Le 17 les douleurs diminuaient sensiblement.

Le 18, elles étaient entièrement dissipées, et ne se sont plus fait sentir jusqu'au 22, époque où la malade est sortie de l'hôpital. (Gazette des Hôpitaux , 11 avril 1843.)

L'hystéralgie doit être combattue par»!

les moyens qu'on oppose d'ordinaire auxn névralgies en général . Les rapports sexuels N ayant pour effet de provoquer l'apparition n des douleurs ou de les exaspérer, doivent»! être évités; on conseille l'usage des bains i tièdes , des demi-bains émollients , dont i on augmente l'action calmante par l'ad- • dilion d'amidon ou de gélatine. On pra- tique des injections avec la décoction des * plantes narcotiques , comme la jus- quiame , la morelle , la belladone addi4M tionnée de quelques gouttes de lauda-» num.

On prescrit des frictions sur l'hypo#j gastre avec des linimenls camphrés ell opiacés. A l'intérieur on administre les « anti-spasmodiques, tels que l'asa fœtida M les pilules de Méglin , l'opium , etc. Lorsque la névralgie utérine affecte une I marche périodique , il faut aussitôt l'atta- i quer par le sulfate de quinine qui produit» alors les meilleurs effets ; enfin quand 8 l'hystéralgie existe en même temps qu'uneaffection organique de l'utérus , on em-" ploie contre cette dernière un traitement approprié , auquel on combine les agents propres à faire cesser la névralgie intercurrente.

Lorsque les douleurs névralgiques coïncident avec une menstruation difficile, on se trouve bien de prescrire une ou plusieurs applications de sangsues dans le point le plus rapproché du siège de l'affection

MÉTRORRHAGIE.

Métrorrhagie.

Pour désigner les hémorrhagiesde l'utérus, les auteurs emploient comme synonymes les noms de : métrorrhagie, ménorrhagie , métro -hémorrhagie, perles rouges, pertes utérines, règles immodérées, etc. On doit considérer comme le résultat d'une action morbide, 1° toute hénorrhagie utérine survenant aune époque Jistincte de celles que la nature a dévolues iu\ hémorrhagies fonctionnelles normales, ^est-à-dire, le temps des règles et de l'éoulement lochial après l'accouchement; ! toute hémorrhagie utérine dont le dé- < lopppment coïncide avec lès époques us-indiquées , mais qui par son intensité sa durée insolites dépasse les limites le la menstruation, de l'hémorrhagie Puerpérale régulière.

La menstruation pouvant , sans franchir état physiologique,, présenter de très ;randcs variations sous le rapport de la lurce et de l'intensité du flux sanguin tonnai , non-seulement chez différents ts , mais encore chez la même femme, !e circonstance fait qu'il est quelfois impossible de poser les limites qui éparent l'état de santé , dans lequel tous îs phénomènes s'accomplissent avec une rande activité, de l'état de maladie raoléré ; cela importe peu du reste au mé- » ilecin, car, dans tous les cas , les phénoji pênes ne pouvant varier que du plus au A kioins , leur nature est la même , quel que oit leur degré d'intensité. Dès qu'il s'agit e recourir à des moyens thérapeutiques, oit pour réprimer l'état physiologique ui menace de dépasser les limites habiuelles , soit pour diminuer l'intensité des ccidents devenus alors évidemment anoîaux par la violence ou l'irrégularité de ertains de leurs phénomènes, c'est tou- Durs dans la nature même de l'état moriide et dans l'appréciation des phénolènes qui s'y rattachent que se trouve la Ourcedes indications rationnelles.» (Genrin , Traité philosophique de Médecine Pratique, t. u, p. 87.) Il existe néanmoins dans la plupart des cas des signes apables de faire reconnaître qu'un flux anguin doit être rapporté à la métror-

rhagie. Nous les indiquerons en parlant du diagnostic.

Les conditions spéciales d'organisation et de vitalité dans lesquelles se trouve l'utérus chargé du produit de la conception , influant d'une manière puissante sur la production des hémorrhagies utérines, sur le mode de leur développement et sur les indications qu'elles présentent, pour apprécier exactement le mode de formation de la métrorrhagie puerpérale il convient d'étudier avec détail : toutes les transformations que la matrice éprouve pendant la gestation ,* le développement de l'appareil vasculaire propre au placenta ; enfin les connexions de la circulation utérine et placentaire. Il résulte de cela que l'histoire de la métrorrhagie puerpérale ne peut être séparée de celle de la grossesse, de l'avortement , de la délivrance et de l'accouchement , aussi croyons-nous ne pas devoir en parler dans ce chapitre exclusivement consacré à la métrorrhagie dans Tétat de vacuité. ( Voyez pour la métrorrhagie puerpérale le Traité d'accouchement de la Bibliothèque du Médecin Praticien.)

Causes prédisposantes. La métrorrhagie est loin de se manifester avec une égale fréquence à toutes les époques de la vie des femmes. On ne la voit que rarement survenirchez les filles impubères , cependant les auteurs en rapportent quelques exemples, entre autres Lamotte qui l'a observée chez une petite fille de sept ans (Traité d'ace, t. u, p. 358). Cette maladie est un peu plus commune après l'époque critique qu'avant la puberté ; on l'a même observée chez des femmes d'un âge trèsavancé en l'absence de toute altération organique de la matrice , mais en principe général on peut établir que la métrorrhagie est une maladie des femmes pubères ; elle se montre surtout avec une fréquence extrême au commencement de la menstruation et vers l'époque de la ménopause. Selon M.Gendrin les femmes y sont aussi spécialement prédisposées vers le milieu de l'intervalle de la puberté à l'âge critique (loc. cit. , t. u , p. 95). On a remarqué en outre que les femmes dont les règles sont habituellement abondantes ou qui ont eu de fréquents accouchements, surtout s'ils se

MALADIES DES FEMMES

sont succédé dans un court espace de temps, sont très-exposées à la métrorrhagie ; il en est encore ainsi pour les femmes qui ont été antérieurement affectées de cette maladie un certain nombre de fois , et on peut même dire que la prédisposition que fait naître dans une partie l'existence antécédente de congestions hémorrhagiques est plus prononcée pour l'utérus que pour tous les autres organes.

Si à ce qui précède on ajoute ce fait que l'invasion de la métrorrhagie coïncide dans l'immense majorité des cas avec les époques correspondantes des règles, on devra conclure que le travail de la menstruation est une des conditions prédisposantes les plus énergiques des mètrorrhagies; en effet depuis l'évolution de la puberté jusqu'à la ménopause, l'utérus pourvu d'un système vasculaire trèsétendu , est normalement et périodiquement le siège d'une congestion et d'une exhalation sanguines ; or ces. conditions de l'état physiologique sont absolument identiques, à l'intensité près, avec cellesqui constituent l'hémorrhagie pathologique , et on conçoit que le plus léger excitant, que la plus minime cause occasionnelle pourra suffire pour transformer l'hémorrhagie normale en une véritable métrorrhagie; aussi observe- t-on qu'à l'époque des règles cette maladie survient sous l'influence de causes qui seraient demeurées impuissantes à tout autre moment.

Le tempérament sanguin , un état de pléthore habituel prédisposent les femmes à la métrorrhagie ; on observe encore une très-grande aptitude à cette mal idie chez les femnns douées d'une extrême susceptibilité nerveuse , surtout quand elle est liée , comme cela arrive le plus souvent, à une constitution lymphatique dans laquelle, par la laxité de tous les tissus, les vaisseaux et toutes les bouches exhalantes sont très - facilement perméables Notons aussi comme une prédisposition marquée aux hémorrhagies utérines , l'excès de sensibilité de l'appareil génital, soit dépendant d'une organisation primitive , soit comme résultat d'influences hygiéniques mal dirigées.

« La prédisposition aux métro-hémor-

rhagics est quelquefois héréditaire : elle se rattache souvent alors aux conditions physiologiques de tempérament et de constitution que nous venons d'indiquer; mais dans beaucoup de cas elle est indépendante de toute condition physiologique appréciable, elle ne se décèle que par ses effets , sans se caractériser primiT tivement par aucun signe accessible $ l'observation clinique Ainsi il n'est pas très-rare que l'hémorrhagie menstruelle^, tant pour sa manifestation normale que pour ses dérangements aux différentes époques de la vie , se comporte de là même manière chez toutes les femmes qui proviennent d'une origine commune. ( » Cette conformité de toutes les circonstances de la menstruation chez toutes, les femmes d'une même famille est sur;? tout tranchée pour l'aptitude à la conversion des hémorrhagies cataméniales en de véritables pertes de sang pathologiques ; l'influence de la prédisposition rédilaire aux hémorrhagies utérines montre même pour la production métro-hémorrhagies des filles impubè nous connaissons une famille dans laqu toutes les filles ont été atteintes dans t générations d'hémorrhagies utérines venant irrégulièrement dès l'âge de si huit ans. Une seule de ces filles en a exempte, mais elle a eu des épis fréquentes qui n'ont cessé que deux après l'établissement des règles, arr| à seize ans. » (Gendrin , loc. cit. , t. M p. 112.)

Indépendamment des causes prédisposantes que nous venons de signaler et qui tiennent à la manière d'être de la femme, il en est d'autres qui résultent de l'action des influences hygiéniques sur elle , ee sont toutes les circonstances capables de surexciter la circulation générale et de provoquer des fluxions sanguines vers l'utérus. Telle est la connexion de la métrorrhagie avec la menstruation; nous retrouvons ici comme conditions prédisposantes aux pertes utérines toutes lesl causes qui rendent les règles plus abondantes: une chaleur atmosphériqueélevée, le séjour habituel dans des lieux chauffés artificiellement , l'usage immodéré des chaufferettes , disposent à la métrorrhagie. Cette affection est surtout fré-

MÉTRORRHAGIE.

juentechez les femmes qui émigrent d'une montrée froide dans une autre dont la température est plus forte ; selon l'assertion le lilumenbach , la plupart des Euro- )èennes transportées en Guinée , y périssent par des hémorrhagies utérines {De îener. hum. variet. , p. 129). Le défaut le pression atmosphérique qui résulte de

habitation sur des montagnes élevées a !té indiqué comme favorisant les pertes itérines; l'action de cette cause prédisposante est démontrée par les faits observés >ar Saucerotte. «Les femmes, dit-il,

ui habitent sur des lieux éle\és et qui ont, par conséquent, soumises à une presion atmosphérique moindre, ont un flux nenstrucl très-abondant. Les effets de :ette cause sont très-reconnaissables au jrand nombre de métrorrhagies qu'on (bserve chez celles qui habitent les points

! es plus élevés des Vosges, et par les )ons effets qu'on obtient pour prévenir îfes hémorrhagies , et les avortements qui Ko sont la conséquence , en faisant despendre ces femmes dans les vallées. » {Mélanges de chirurgie , p. 25.)

Dans beaucoup de cas l'aptitude aux métrorrhagies a été la conséquence d'une ilimentation trop stimulante, de l'habiude des boisions spirilueuses , du café et surtout de l'usage de substances qui exercent sur l'utérus une action directe , comme les aliments aphrodisiaques ou les médicaments emménagogues. Les bains chauds prolongés ou trop fréquemment répétés font aussi naître la prédisposition >rrhagique; s-lon Timoni, les pertes utérines sont très-communes chez les femmes de l'Orient qui , comme oh sait , abusent des bains chauds {Dissert, sur les briins orientaux'. La fntigue , les mariches forcées, l'habitude de l'équitation , la station verticale , la eompn s«ion du jCorps et surtout de la région abdominale ipar certains vêtements sont autant de circonstances qui rendent les* femmes sujettes iaux pertes de sang. Nous devons encore •citer, avec une mention spéciale , l'excitajtion habituelle des organes génitaux par jdes lectures, des pensées ou des convergions erotiques , par l'abus du coït , (l'onanisme; comme preuve de la puissances de ces causes, nous trouvons que la métrorrhagie figure pour un bon nom-

bre de cas dans la statistique des maladies des prostituées, ainsi qu'il résulte des recherches de Parent Duchàtelet {De la proïtit. dans la ville de Paris). Selon M. Gendrin l'onanisme est la cause provocatrice la plus ordinaire de la métrorrhagie des filles impubères.

Au nombre des conditions qui favorisent le développementde la métrorrhagie, faut-il placer certaines constitutions médicales? Il paraît démontré que les pertes utérines ont été observées avec une fréquence insolite à plusieurs époques , sans qu'on ait pu reconnaître d'autres causes à ces hémorrhagies qu'une influence dépendant de la constitution atmosphérique; souvent même alors la métrorrhagie se montre avec des caractères spéciaux. Pendant le printemps de 1778, Stoll a observé à Vienne , que les règles des femmes au lieu de ne durer que quelques jours , comme d'ordinaire, se prolongeaient davantage et jusqu'à plusieurs semaines ; que chez les femmes enceintes l'avortement était souvent déterminé par des pertes qui se manifestaient à l'époque précise où les règles avaient coutume de venir avant la grossesse. Ces hémorrhagies utérines étaient surtout avantageusement combattues par le vomissement a l'aide de l'ipécacuanha après la saignée {Trait, de méd. prat). Double rapporte, d'après le docteur Fuster, que les pertes utérines furent fréquentes dans les trois derniers mois de l'an xi, et qu'elles ne présentèrent point , en général , le caractère inflammatoire. Dans cette épidémie le traitement qui compta le plus de succès fut I'oj ium uni aux fortifiants, et principalement au quinquina . ainsi que les astringents minéraux {Journal général, t. 18, p. 159).

Cause* déterminantes. Après avoir signalé les diverses condilionsqui modifient l'organisme des femmes de manière à les prédisposer aux métrorrhagies, nous devons indiquer les causes plus spécialement désignées sous le nom d'occasionnelles , parce que leur action, plus instantanée que celle des causes prédisposante*, provoque plus immédiatement l'apparition delà maladie Mais il ne faut pas perdre de vue, quand on veut apprécier la puissance des causes occasionnelles dans la production

deshémorrhagies utérines, qu'elles ne manifestent leur action que surdes sujets prédisposés; car on voit tous les jours les plus actives de ces causes demeurer sans effet, dans les cas où il n'y a aucune tendance aux congestions utérines , et d'autres fois la métrorrhagie se manifester en l'absence de toute cause déterminante ; il est à noter que dans ce dernier cas , l'invasion de l'hémorrhagie utérine coïncide presque toujours avec l'époque des règles, •comme si la prédisposition avait besoin pour produire la maladie , de l'effort cataménial ; tandis que la métrorrhagie qui survient accidentellement dans l'intervalle des règles, résulte le plus souvent de l'action d'une cause occasionnelle énergique. Les causes déterminantes dont on a le plus souvent observé les effets sont : l'exercice immodéré du coït ; c'est à cette cause qu'on doit attribuer la fréquence des pertes chez les jeunes mariées; les commotions morales vives , comme la colère, la terreur, un excès de joie , etc.; les exercices musculaires violents , la course , le saut , la danse , l'équitation , le cahotement d'une voiture dure ; les chutes sur les pieds , le siège ; les coups sur Je ventre ou sur le bassin ; les efforts de toux , de vomissement , d'éternuement; mentionnons encore les injections vaginales chaudes ou irritantes , la cautérisation du col utérin ou l'application de sangsues sur cet organe, l'application d'un pessaire , les bains de siège chauds , l'action des sinapismes sur les extrémités inférieures , etc., etc.

Une des causes les plus fréquentes de la métrorrhagie consiste dans la pratique de manœuvres directes faites sur l'utérus dans le but de provoquer unavortement. C'est à celte cause autant qu'à l'abus du coït que l'on doit attribuer la fréquence des pertes chez les prostituées, et c'est à elle que l'on doit songer toutes les fois que l'on observe une métrorrhagie chez une jeune fille pubère bien constituée, et qui n'a pas été soumise à l'action d'une autre cause occasionnelle évidente.

Quelque énergique et nstantanée que soit l'action des causes occasionnelles . il est rare qu'elle ait pour effet la manifestation immédiate de la métrorrhagie , à moins que l'utérus ne soit déjà le siège

d'une exhalation sanguine normale .

comme au temps des règles ou des lochies ; le plus ordinairement il s'écoule un ou plusieurs jours jusqu'à l'apparition de la perte.

Dans un très-grand nombre de cas la métrorrhagie n'est qu'un phénomène symptomatique ; son existence est alors liée à celle de la maladie qui la produit. Nous nous arrêterons peu sur ces sortes de métrorrhagies symptomatiques , leur histoire se rattache si intimement à celle des affections dont elles dépendent qu'elle ne peut en être séparée. Les maladies qui occasionnent les pertes utérines , et qui pour cette raison en ont été considérées comme les causes pathologiques sont : lesl< plaies, les déchirures, les phlegmasie!

aiguës ou chroniques du corps et du co de la matrice, les inflammations aiguë.» ou chroniques des ovaires et des trompes, les corps fibreux, les polypes et le! carcinomes utérins ; les déplacements el( la matrice , les tumeurs de l'ovaire asse; volumineuses pour comprimer les vaifci seaux hypogastriques ou iliaques. !

La métrorrhagie symptomatique es aussi quelquefois déterminée parties aiïec tions , dont le siège a lieu dans des or ganes plus ou moins éloignés de l'ulérw et de ses annexes; telles sont les lésion: qui produisent une gène habituelle de I; respiration , comme les emphysèmes pulmonaires , les bronchites chroniques , H obstacles à la circulation dans les principaux troncs vasculaires ou aux orifices du cœur. Telles sont encore les maladies" qui prédisposent aux hémorrhagies ■■ général , par les modifications qu'elles font naître dans la plasticité du sang, comme le typhus, le scorbut, la chlorose, etc. (Gendrin , loc. cit.). On a encore lieu d'observer les pertes utérines dans le cours de certaines maladies aiguës qui ont pour effet de modifier puissamment la circulation abdominale et spécialement la circulation de la veine-porte : comme les hépatites, les fièvres continues les llux bilieux , etc. C. Strack rangeait; au nombre des causes pathologiques les plus énergiques de la métrorrhagie , les affections gastriques et bilieuses (Obs med. de una prœ cœteris causa , propteï quam sanguin fœminarnm utero nimii

MÉTRORRHAGIE.

rorilit; in-8o. Bcrolini , 1794). Selon /an der Basch, les perles utérines ont té souvent déterminées par la présence les vers dans les voies digestives (Hist. onslit. epid. venu., p. 104). D'autres Dis on les a vues succéder à une irritaion des mamelles ou à la succion de ces landes par un enfant. Dans quelques cas i métrorrhagie prend la forme intermit- >nte de l'affection à laquelle elle se ratiche. Une femme atteinte d'une fièvre itermittente perdait du sang par l'utérus chaque paroxisme fébrile; le quinquina lui put guérir cette hémorrhagie au flxième accès {Journ. gêner, de méd. , B15. Obs. de M. Rouiller). M. le doclur Brierre de Boismont rapporte un lit analogue , observé par M. Fouquier; eux saignées et des astringents avaient •noué , le quinquina guérit ( De la menstruation , etc. p. 398).

Quelquefois des hémorrhagies utérines us ou moins abondantes se manifestent >rs la fin d'une maladie aiguë ; presque ujours alors leur apparition coïncide ee la cessation ou tout au moins avec î amendement notable des symptômes.

ks mètrorrhagies qui paraissent être le ïsullat d'un effort salutaire de la nature lédicatrice , ont reçu le nom de critiles , parce qu'elles semblent juger la aladie Hippocrate rapporte l'histoire une pneumonie quise jugea le quatrième ur par l'apparition de règles abondantes fend., lib. 7, edact. foësio, p. 1235). tïuxham a vu la métrorrhagie se produire Rmme crise dans la fièvre typhoïde lp., t. h, p. 49). Strack cite un cas aliénation guérie par une hémorrhagie térine critique.

Symptômes. La métrorrhagie est presue constamment précédée par des phéomènes avant-coureurs qui annoncent existence d'une congestion utérine. « Les ymptômes précurseurs de la métrortiagie sont quelquefois bornés à quelue malaise , à quelques coliques comme ans la menstruation ordinaire. Plus souent l'issue du sang est annoncée par le léveloppement d'un plus ou moins grand ombre des phénomènes suivants : gon- 'ement des mamelles , tension des hypoondres , sentiment de plénitude , de esanteur, de chaleur, de douleur dans la

région sacrée et hypogastriqfce , constipation , lassitudes générales , fréquence et vivacité du pouls ; puis pâleur de la face , refroidissements des membres ; horripilation , resserrement de la surface du corps , ardeur et prurit des parties génitales.» (Désormeaux , et P. Dubois.

Répert. génér. des sciences méd., t. xix, p. 638.) Chez les femmes douées d'une très-grande susceptibilité , il peut survenir comme épiphénomènes nerveux , variables, des crampes dans les membres , de l'anxiété épigastrique , des mouvements spasmodiques , des symptômes hystériformes, des nausées , des vomissements, des palpitations , des vertiges , des lipothymies , etc. Toutefois , il peut se faire que les prodromes dont il vient d'être parlé manquent ; cela arrive quand la sortie du sang succède immédiatement à l'action d'une cause occasionnelle énergique, qui presque toujours alors agit vers l'époque des règles ou lorsqu'elles ont déjà commencé. En général l'intensité des phénomènes précurseurs est proportionnée à celle de l'hémorrhagie qui doit survenir ; leur durée est variable ; ils se manifestent du moment où une cause quelconque a fluxionné l'utérus, et se prolongent en augmentant d'intensité jusqu'à l'apparition du sang par la vulve ; et comme le plus ordinairement l'invasion de l'hémorrhagie ne se fait qu'à l'époque des menstrues , il en résulte que « la durée des prodromes de la mélro-hémorrhagie est alors mesurée par tout l'intervalle qui reste encore à parcourir jusqu'à l'époque de la prochaine apparition normale des règles. Il est néanmoins assez fréquent que cette époque soit alors avancée de plusieurs jours, et que quelquefois aussi une légère hémorrhagie utérine se déclare en même temps que les prodômes, et persiste en restant très-modérée jusqu'au moment de l'époque menstruelle où elle prend tout d'un coup une intensité irisolite.» (Gendrin, loc. cit., t. n, p. 91.) Lorsque la métrorrhagie ne coïncide pas avec l'époque des règles , l'apparition du sang par la vulve suffit pour en marquer l'invasion ; mais quand au contraire la métrorrhagie se manifeste pendant le cours de l'hémorrhagie menstruelle , ce qui est de beaucoup plus ordinaire , il est

MALADIES DES FEMMES

difficile de préciser le moment où l'hèmorrhagïe physiologique devient morbide. Ce qui caractérise la métrorrhagie dans ce cas . c'est l'augmentation rapide de l'écoulement sanguin , ou bien sa persistance au delà du temps de la durée ordinaire des règles. « L'invasion de la métro-hémorrhagie une fois- établie , les accidents varient dans leur intensité et leur succession. Tantôt ils suivent une marche aiguë, augmentant ou au moins persistant avec intensité , jusqu'à leur terminaison; tantôt ils ne conservent leur intensité et leur marche rapide que pendant quelques jours , et quelquefois même seulement durant quelques heures, pour persister ensuite d'une manière chronique avec une intensité modérée pendant un temps plus ou moins long ; tantôt l'hémorrhagie utérine se montre dès son début avec peu d'abondance , et ne détermine que des symptômes très-peu prononcés. Enfin il n'est pas rare que la métro-hémorrhagie participe à la fois et pendant toute sa durée de la forme aiguë et de la forme chronique , en passant par intervalles de l'une à l'autre. Ces différentes modifications dans les phénomènes morbides, sont presque toujours assez facilement expliquées par les diverses causes qui agissent sur les malades à l'origine et durant le cours de la métrohémorrhagie. » (Gendrin, loc. ciï.,t. n, p. 95).

Souvent il arrive que les douleurs lombaires et hypogastriques, ainsi que les autres malaises précurseurs de la métrorrhagie, cessent aussitôt que le sang a coulé par la vulve; cela a lieu surtout quand la perte de sang est abondante dès le début; d'autres fois ils persistent encore pendant les deux ou trois premiers jours , après quoi ils diminuent de plus en plus pour disparaître tout à fait : enfin dans quelques cas ils peuvent se maintenir pendant toute la durée de l'hémorrhagie utérine et même persévérer après sa cessation ; cette circonstance indique alors presqu'à coup sûr la récidive de la métrorrhagie. Assez ordinairement aussi lorsque la métrorrhagie présente dans sa marche des exacerbalions marquées, chacune de ces exacerbations est annoncée ou accompagnée par la manifestation de

phénomènes semblables à ceux qui ont précédé l'invasion de la maladie.

La durée de la métrorrhagie est soumise à de si grandes variations qu'on ne i saurait la préciser. En général plus l'hé-i morrhagie est abondante, moins elle dure. Dans les cas les plus ordinaires de l'état aigu , l'écoulement du sang demeure sta- 1 tionnaire pendant deux à trois jours après* avoir atleinl son maximum d'intensité , puis il diminue successivement pendanti cinq à six jours, époque à laquelle il cesse. Néanmoins dans beaucoup de cas la perte utérine peut continuer sans inter-r ruption pendant plusieurs semaines.

Lorsque l'hèmorrhagie utérine se manifeste chez des filles impubères , elle1 présente des caractères particuliers qu'il importe de mentionner « La métrorrhagiei des filles impubères est toujours peu abon-i dante; le plus souvent elle produit plutôt un écoulement séro-sanguinolent , qu'uni écoulement de sang pur. Cette hémor-r rhagie dure rarement plus de deux outrois jours. Dans la plupart des cas elle! est même moins prolongée : elle survient ordinairement sans douleur utérine, mais elle s'accompagne souvent d'un sentiment» de chaleur, de tuméfaction et d'ardeur dans le vagin et à la vulve ; elle entraîne toujours une débilité immédiate très-* marquée; la jeune malade devient pale; les yeux s'excavent et se cernent, les» chairs s'amollissent; elle se plaint de las-1 situde dans les membres. Ces mèlror-i rhagies des jeunes filles se renouvellent souvent par intervalles irréguliers, sansi suivre la marche et les périodes fixes de l la menstruation. On reconnaît celte disposition quand on a vérifié les assertions, ordinairement contraires, des mères de • ces enfants. En effet elles ne manquent jamais de présenter ces hémorrhagies morbides, comme les symptômes d'une menstruation anticipée. Ces jeunes filles finissent, néanmoins, presque toujours, par être réglées d'une manière précoce. » (Brierre de Boismont, loc. cit., p. 400.)

L'auteur que nous venons de citer assigne les caractères suivants à la métrorrhagie qui survient vers l'époque de la cessation des règles : « L'hèmorrhagie de l'âge critique peut éclater tout à coup au milieu de la plus brillante santé. La

MÉTRORRHAGIE.

femme est inondée de flots de sang ; d'autres fois la quantité est peu considérable, et à peine esl-il nécessaire de prendre des précautions ; elle peut durer sans interruption pendant un temps plus ou moins long. Le plus souvent elle cesse , et reparaît fréquemment. Nous l'avons vue débuter au milieu de l'époque menstruelle, et se reproduire chaque mois.

Dans quelques circonstances la perte dure quelques heures , quelques jours ; dans d'autres , elle persiste pendant dix et quinze ans, en présentant alors des interruptions. Une disposition importante, C'est que les femmes sont souvent peu affaiblies par ces pertes de sang.

w Parmi les faits que nous avons recueillis, plusieurs méritent une attention 'particulière. Chez une femme bien portante , la métrorrhagie eut lieu subitement, pendant qu'elle travaillait; elle rendit en même temps des caillots de 'sang très-volumineux ; chez une autre la perte se manifesta brusquement , sans motif et au milieu d'une excellente santé. Dans les deux observations 1 utérus était sain, l'hémorrhagie dans un cas apparut après une violente colère , remarque que nous avons déjà faite plusieurs fois ; elle ■fut si abondante , qu'on crut que la patiente allait expirer Une de ces femmes éprouva pendant trois ans des pertes qui traversaient fauteuils et matelas ; lorsque Técoulement était arrêté , elle n'était aucunement fatiguée et n'y pensait plus.

[Une autre femme avait depuis deux ou strois ans des hémorrhagies aux époques menstruelles; à la révolution de juillet elle eut une si vive frayeur qu'elle rendit 'le sang par les organes sexuels , la bouche , le nez et le fondement. Cet état dura quinze jours , puis tout fut fini , et la santé n'en souffrit plus. Trois autres étaient sujettes à des hémorrhagies foudroyantes ; après ces graves accidents elles se relevaient affaiblies et reprenaient leurs occupations jusqu'à ce que le sang coulât de nouveau. Toutes ces femmes après l'âge critique se sont très-bien purgées. » (Bricrre de Boismonl, toc. cit., !pr.223.)

i 11 est peu d'affections dans lesquelles les malades soient aussi exposées aux récidives que dans la métrorrhagie. Lors-

qu'elle s'est répétée un certain nombre de fois à des époques rapprochées , elle laisse dans l'utérus une disposition telle que l'écoulement du sang se reproduit sous l'influence des causes les plus légères ; c'est ordinairement de cette manière que s'établit la métrorrhagie chronique qui la plupart du temps est consécutive à la métrorrhagie aiguë ; il est néanmoins des cas où la maladie prend le caractère chronique dès le début.

La métrorrhagie chronique, qu'elle soit ou non consécutive à la métrorrhagie aiguë, est constituée par un écoulement de sang peu abondant , continu ou interrompu par de courts intervalles pendant lesquels les malades ont ordinairement des pertes blanches. Sa durée est le plus souvent longue ; elle peut se prolonger pendant plusieurs années : elle offre pendant son cours des exacerbations irrègulières déterminées d'ordinaire par quelque cause excitante plus ou moins appréciable , ou coïncidant avec les époques menstruelles. Les phénomènes de congestion utérine, comme la douleur hypogastrique et lombaire , la céphalalgie , les signes de pléthore générale que nous avons vus précéder ou accompagner la métrorrhagie aiguë manquent dans l'hémorrhagie utérine chronique, ou bien, si on les observe, ils sont beaucoup moins prononcés et ne se manifestent que pendant les paroxysmes.

Le sang qui s'écoule des parties génitales, dans la métrorrhagie, présente des qualités variables. Lorsque la maladie est récente et qu'elle a lieu chez des femmes fortes , le sang fortement coloré contient une assez grande proportion de fibrine pour se coaguler facilement; dans ces circonstances, surtout quand la malade garde la position horizontale, des caillots peuvent se former dans le vagin ; du sang s'accumule derrière cet obstacle; puis au moment de quelqu'effort , et après des épreintes, des pesanteurs sur le fondement et la vessie , le tout s'échappe brusquement, de manière à faire croire à une recrudescence de Thémorrhagie, que cette circonstance avait paru suspendre pendant quelques instants. Selon M. Lisfranc, les caillots ne se forment pas seulement dans ie vagin ; « Ils se développent quel-

MALADIES DES FEMMES

quefois dans l'utérus lui-même , et dans beaucoup de cas leur expulsion est trèsdouloureuse; il est des sujets chez lesquels ils retiennent une quantité plus ou inoins considérable de sang liquide dans la capacité de la matrice, d'où naissent des accidents violents et dangereux. Une dame perdait depuis longtemps du sang par les organes de la génération; on avait pensé qu'elle était affectée d'un polype ; je la touchai ; elle poriait au moins depuis six mois dans le vagin des caillots sanguins offrant le volume de la moitié du poing et ayant la consistance et la couleur de la tourbe humide ; j'en fis immédiatement l'extraction avec beaucoup de facilité , et je constatai l'existence d'un engorgement utérin. » {Clinique chirurgicale de la Pitié, t. ii, p. 430.) Les proportions de fibrine et de cruor, ainsi que la coagulabilité diminuent dans le sang au fur et à mesure que l'hémorrhagie utérine se prolonge et que les malades s'affaiblissent ; au bout d'un certain temps ce n'est plus que de la sérosité à peine colorée qui sort par le vagin ou bien un sang noirâtre très-liquide et tout à fait inconcrescible. Il est remarquable qu'à chaque recrudescence de l'hémorrhagie utérine le sang redevient pour un instant , coloré et coagulable.

Nous avons déjà noté que dans certaines circonstances des pertes de sang peuvent alterner avec des flux leucorrhéiques ; cela s'observe principalement dans le cours de la mélrorrhagie chronique ; mais on a vu aussi ce phénomène dans l'hémorrhagie utérine aiguë ; les femmes perdent alors alternativement une assez grande quantité de sérosité plus ou moins incolore et du sang avec toutes ses parties constituantes. C'est cette forme de métrorrhagie signalée par Albrecht (Eph.

nat. cur. ann. v-vi : déc. ni , obs. 21), que quelques médecins considèrent à tort comme une complication de la leucorrhée et de l'hémorrhagie utérine. Ces sortes de pertes déterminent l'anémie et l'affaiblissement des malades , mais cependant à un moindre degré que les pertes exclusivement sanguines. Elless'accompagnent en outre , comme ces dernières , de symptômes de congestion utérine , quelquefois même très-prononcés.

Si l'on vient à explorer les organes génitaux pendant la métrorrhagie , on reconnaît qu'ils ont éprouvé des changements qu'il importe de signaler. D'après M. Gendrin dont nous avons déjà plusieurs fois cité l'ouvrage : « La muqueuse vaginale et les petites et les grandes lèvres sont injectées, tuméfiées, chaudes au toucher. L'utérus a un volume plus considérable que dans l'état sain ; on peut souvent en palpant l'abdomen, sentir son fond jusqu'à deux ou trois pouces audessus de l'arcade des pubis. Cette augmentation de volume de l'utérus est toiw jours plus prononcée dans la métro hé-» morrhagie chronique que dans la métrohémorrhagie aiguë.

«L'examen direct du museau de tanche pendant la métro-hémorrhagie fait re-^ connaître qu'il est le siège d'un certain» degré de tuméfaction et d'injection vas-»culaire. Cette partie de l'utérus est comme* ramollie et légèrement boursouflée; ce-' pendant le toucher n'y provoque aucune»

douleur et n'y démontre pas l'existence d'une tuméfaction rénitente , comme celle" qui s'y trouve quand elle est le siège dei l'inflammation. L'orifice du museau dei tanche est presque toujours légèrement»

entr'ouvert et donne issue au sang que» perd la malade.

» L'utérus ainsi tuméfié et à l'état dei» congestion sanguine, subit souvent unr certain degré de déviation dans la direc- ! tion de son axe. Le fond de la matrice est^ ordinairement incliné en avant ; dans' quelques cas, cette inclinaison est portée1 si loin que le museau de tanche repose ■• sur la paroi postérieure du vagin , au i point qu'on ne peut arriver par l'exploration que sur la lèvre antérieure. Cette" circonstance est toujours accompagnée dei» douleurs gravatives profondes, de besoins fréquents de rendre les urines , et quelquefois de douleurs utérines vives dans l'excrétion des fèces.

» La tuméfaction et la déviation utérines, et la turgescence avec injection , chaleur i et quelquefois même douleur du vagin et de la vulve qui accompagnent les métrohémorr hagies , précédent souvent de quelques jours l'invasion de la perle de sang ; elles ne disparaissent pas toujours avec elle , on les voit même persister après l'hé-

MKTRORRHAGÏK.

morrhagie arrêtée , c'est ainsi qu'elles sont quelquefois le seul état morbide qui reste dans les intervalles des attaques de cette maladie , dont la persistance présage toujours le retour. » (Loc. cit. , t. il , p. 106.)

Effets consécutifs à la mélrorrhagie.

La métrorrhagie fait naître chez les femmes qui en sont atteintes des modifications morbides qui varient selon la quantité de sang produite par l'hémorrhagie, la durée de la maladie et la constitution des malades. Quand la métrorrhagie est modérée et qu'elle survient chez une femme pléthorique , elle peut être considérée comme un effort salutaire de la nature , qui met fin aux accidents résultant de la plénitude des vaisseaux. Mais dans la plupart des cas l'hémorrhagie utérine, par son abondance ou sa prolongation, excède le besoin de déplétion du système vasculaire, et alors apparaissent des phénomènes semblables à ceux qui succèdent à toute hémorrhagie abondante. Si la déperdition de sang a été subite , la malade éprouve de la constriction et de l'anxiété à l'épigastre. Le visage et les lèvres pâlissent, les extrémités se refroidissent. Le pouls devient petit , irrégulier ; la vue se trouble ; les oreilles tintent. La respiration s'embarrasse , et prend le caractère stertoreux. Puis viennent des convulsions suivies de lipothymies , et enfin la mort dans les cas extrêmes , qui sont heureusement fort rares dans l'espèce de métrorrhagie qui nous occupe. Les phénomènes consécutifs sont différents , lorsque la perte de sang a été lente et prolongée : les malades tombent dans l'amaigrissement , leurs forces diminuent ; elles deviennent pâles , anémiques. Les digestions se dépravent , des douleurs d'estomac se manifestent, il survient de la soif, de l'anorexie; elles éprouvent presque constamment une céphalalgie opiniâtre fixée à la région occipitale ou sur les régions temporo-orbitaires ; cette douleur de tête est gravative avec des exacerbations lancinantes ; les yeux s'entourent d'un cercle livide. Un grand nombre de ces malades ont des mouvements fébriles , erratiques , pendant lesquels le§ pommettes s'injectent; elles sont en proie à une agitation plus ou moins grande , avec une telle irritabilité du sys-

tème nerveux , que toutes les sensations sont exaltées et les mouvements brusques et comme convulsifs. Enfin dans les cas où l'anémie fait des progrès considérables, les pieds et les jambes s'œdématient , surtout vers le soir. Les téguments se dé? colorent de plus en plus , ils deviennent d'une teinte mate , de cire. Souvent mêmel'hydropisie se généralise, et si l'on ne parvient à arrêter la sortie du sang , la mort est la conséquence de l'affaiblissement successif. En général l'anémie et l'épuisement qui sont la suite d'une métrorrhagie peu abondante, mais prolongée, sont beaucoup plus difficiles et plus longs à faire disparaître que lorsque ces accidents résultent d'une perte rapide et copieuse de sang.

Divisions de la métrorrhagie. La plupart des pathologistes ont divisé la métrorrhagie en active et en passive : la première de ces deux variétés comprend les cas dans lesquels l'hémorrhagie est précédée et accompagnée de symptômes de réaction , non-seulement dans l'utérus, qui est le siège d'un molimen hemorrhagicum énergique , mais encore dans tout l'organisme ; sa marche est aiguë , et le sang qu'elle fournit est riche en principes fibrineux et cruoriques; elle survient généralement chez les femmes fortes, et dont la constitution n'a pas été détériorée par des maladies antécédentes.

Selon Gardien la métrorrhagie active doit elle-même être subdivisée en deux variétés distinctes :

« 1° En celle où l'augmentation d'action qui a lieu dans la partie par laquelle le sang sort, se rencontre chez une femme vigoureuse, et où les phénomènes que présente cette hémorrhagie annoncent une exubérance de forces et une pléthore générale ; 2° en celle où l'excitation qui attire le sang vers l'utérus, et qui y occasionne une pléthore locale , survient à des femmes délicates chez lesquelles tout indique qu'il n'y a pas surabondance de fluides : la perte tient , dans ce cas , à la susceptibilité trop grande des organes de la génération , ou à ce qu'ils ont éprouvé l'action de diverses causes excitantes ; cette seconde variété de la ménorrhagie active est plus fréquente que la précédente..., Les médecins n'ont pas fait assez

se

MALADIES DES FEMMES

d'attention à ces deux modes sous lesquels se présentent les hémorrhagies actives.... » Cette division de la ménorrhagie active en deux variétés , dont l'une tient à la constitution générale , tandis que l'autre dépend de la susceptibilité trop grande des organes générateurs , est importante à établir, puisque le traitement doit être diffèrent. La seconde est plus difficile à combattre, et elle peut conduire la malade à la mort , si on ne vient pas à bout , par le moyen des révulsifs , de changer la direction des mouvements , en détruisant l'activité locale qui entretient cette fluxion continuelle.» (Traité complet d'accouchement et des maladies des femmes , t. 1-, p. 277, 78.)

La mètrorrhagie passive se rapporte aux hémorrhagies utérines chroniques ; due à un état général de faiblesse et d'atonie qui empêche les vaisseaux de résister à l'abord des Cuides , ou à un défaut de densité et de plasticité du sang , cette forme de mètrorrhagie ne s'accompagne d'aucun symptôme de réaction générale ou locale ,* le sang qui en provient est séreux et appauvri ; elle affecte spécialement les constitutions lymphatiques et affaiblies , et généralement elle succède à l'action de causes débilitantes.

Gardien a encore proposé de subdiviser la mètrorrhagie passive en deux variétés correspondant à celles qu'il a admises dans la mètrorrhagie aiguë. D'après cet auteur, l'une de ces variétés est constituée par l'atonie générale du corps unie à celle de la matrice; l'autre est le produit de l'atonie isolée de l'utérus , chez une femme qui d'ailleurs est bien portante.

Dans cette variété le sang coule goutte à goutte , il n'y a aucune douleur locale ni aucun signe de congestion utérine , au commencement la femme paraît bien portante , mais si la perte continue longtemps elle finit par développer des signes de débilité générale.

Des deux subdivisions admises par Gardien, et qui ont une importance réelle sous le rapport thérapeutique , la première nous paraît en tout conforme au raisonnement et à l'observation clinique ; nul doute , en effet , que dans beaucoup e cas un organe et spécialement l'utérus ne puisse être le siège d'une congestion

active à laquelle ne participe pas le reste de l'organisme. Quant à la seconde, si la théorie ne la repousse pas absolument, on peut dire qu'il est au moins dillicile de constater au lit des malades une atonie locale au milieu d'un organisme qui n'a rien perdu de ses forces et avec un sang non appauvri.

Outre les métrorrhagies active et pas-:

sive , l'auteur dont nous venons de ci- » ter l'opinion en admet une troisième i qu'il appelle spasmodique ; il la fait dépendre d'une excitation nerveuse de l'u-i térus liée souvent à un état spasmodiquei' général. Elle survient chez les femmes irritables , impressionnables , sous lin-i fluence de causes qui portent spéciale-ment leur action sur le système nerveux. ,. Les motifs d'après lesquels Gardien || admis une mètrorrhagie spasmodique ne « nous paraissent pas concluants , il nous» semble qu'il a attaché trop d'importance e aux symptômes hysléralgiques ou hysté-riformes qui se manifestent souvent cheï i les femmes nerveuses à titre d'épiphéno-»mènes , dans le cours de la mètrorrhagie, , ces accidents spasmodiques doivent , selon H nous , être plutôt considérés comme l'effet i que comme la cause de l'hémorrhagic uté- rine. Ce qui n'empêche pas qu'il ne faille, .1 comme il le conseille, user des agents i anti-spasmodiques dans ces cas.

Rappelons encore la distinction admise par tous les auteurs des métror- • rhagies idiopathiques et symptomatiques, J bien qu'il en ait déjà été question.

Les divisions que nous venons de si-J gnaler, sont surtout importantes par les > indications thérapeutiques qui en décou- h lent, mais il ne faut pas perdre de vue e que , dans beaucoup de circonstances , la j mètrorrhagie est active dans les premiers k temps de sa durée , et qu'elle revêt en- suite la forme passive par suite des modifications que la perte du sang imprime à l'état général de l'économie; et que i dans quelques cas aussi une mètrorrhagie primitivement idiopathique peut , en se i prolongeant , faire naître des altérations de l'utérus de nature à l'entretenir comme i symptôme.

Diagnostic. La sortie du sang par les organes de la génération est un signe infaillible de mètrorrhagie; seulement

MÉTRORRHAGIE.

lorsque cette maladie survient à l'époque de la menstruation, elle peut être confondue avec l'hémorrhagie physiologique qui résulte de cette fonction. «Mais l'abondance de l'écoulement sanguin , sa durée insolite, l'affaiblissement qui en résulte pour la malade , sont autant de circonstances qui permettront d'établir un diagnostic positif. Il est bon de se rappeler aussi que le sang qui provient de la métrorrhagie aiguë , hors les cas de cachexie habituelle, ou d'épuisement dû à des pertes de sang antécédentes , est chargé de fibrine et de cruor, et par suite trèscoagulable ; les malades rendent souvent des caillots volumineux qui se forment dans le vagin par l'accumulation du sang pendant la supination. Cette coagulation du sang n'a pas lieu dans l'écoulement physiologique des règles , ou du moins il y est presque nul. Cette différence doit être également prise en considération. » ( Désormeaux et P. Dubois , loc. cit. ,

La difficulté du diagnostic ne consiste pas à reconnaître l'existence actuelle d'une métrorrhagie , elle est tout entière dans la distinction des différentes formes que peut offrir l'hémorrhagie utérine ; c'est là que résident les bases des indications thérapeutiques. Un point de diagnostic qui devra surtout attirer la sollicitude du médecin . c'est de rechercher tout d'abord si l'hémorrhagie est idiopathique ou bien si elle est sous la dépendance de quelque maladie préexistante. Le caractère symptomatique de la métrorrhagie se décèle par la présence des altérations fonction- Belles ou de texture de la maladie primitive dont l'hémorrhagie utérine n'est que le symptôme. Il faudra donc explorer avec attention la plupart des organes , et surtout l'utérus et ses annexes. Est-il besoin de dire que le toucher est le mode d'investigation qui fournit le plus de lumière dans le cas dont il s'agit ? aussi doit-on y recourir dans toutes les circonstances. «Encore une fois, touchez donc dans tous les cas ; je ne saurais trop k répéter, n'imitez pas les médecins nombreux encore qui traitent , pendant six mois , un an et même plus longtemps , les malades , sans songer à ce moyen puissant d'exploration. Nous voyons fré-

i quemment venir à l'hôpital de la Pitié de malheureuses femmes dont les écoulements rouges ont résisté , parce que leur cause méconnue n'a pas été attaquée , des femmes dont les engorgements ou les ulcérations de l'utérus ont été entièrement négligés , et ont fait trop souvent des progrès qui les ont mis au-dessus de toutes les ressources de l'art. » (Lisfranc, Clin, citée, p. 432) 11 n'est pas moins important de distinguer le caractère actif ou passif d'une métrorrhagie ; cela ne comporte aucune difficulté dans les cas tranchés, mais il en est d'autres où le médecin est obligé de conserver du doute ; à la vérité ces cas sont ceux qui ont le moins besoin d'une médication active.

Nous ne reproduirons pas les signes propres à guider le médecin; ils se tirent des symptômes que nous avons exposés ; rappelons seulement qu'une congestion hémorrhagique active de l'utérus peut avoir lieu sans aucun phénomène de réaction générale ni de pléthore.

Pronostic. L'âge , la constitution et l'état des forces des malades ; la nature des causes qui ont fait naître la métrorrhagie , la quantité de sang perdue et la durée plus ou moins longue de la maladie sont les principales circonstances d'après lesquelles on doit établir le pronostic. L'hémorrhagie utérine qui se manifeste chez de jeunes filles avant l'époque de la menstruation ou vers le moment de la première apparition des règles, ne présente, en général, aucune gravité; elle cesse d'ordinaire insensiblement à mesure que les périodes menstruelles deviennent plus régulières. Il en est encore ainsi de la métrorrhagie idiopathique que Ton observe si souvent chez les femmes vers l'âge critique; le plus souvent elle disparaît spontanément quand la menstruation est arrivée à son terme naturel. On ne devra non plus concevoir aucune inquiétude d'une métrorrhagie modérée , due à des causes accidentelles et survenant chez des femmes bien constituées et d'un tempéramentsanguin ; l'hémorrhagie peut même avoir dans ces cas une utilité incontestable, en prévenant le développement de congestions ou de phlegmasies graves auxquelles ces sujets sont toujours plus ou moins disposés. Les métrorrhagies

MALADIES DES FEMMES

abondantes , rapides , sont graves ; elles entraînent toujours un état de débilité et d'anémie dont les malades ne peuvent sortir qu'avec lenteur et difficulté ; dans quelques cas, heureusement fort rares, la quantité de sang qui s'écoule dans un court espace de temps est si considérable, que la mort peut en être le résultat immédiat.

Lorsque la métrorrhagie s'est répétée un grand nombre de fois , quelle se prolonge à l'état chronique ou lorsqu'elle est due à l'action de causes qui ont agi profondément sur l'organisme , elle constitue une maladie grave et toujours plus ou moins rebelle aux secours de l'art. Le danger est encore plus grand quand l'hémorrhagie, avec les conditions précitées , attaque des femmes lymphatiques , nerveuses ou affaiblies par des maladies antécédentes. Les malades s'amaigrissent et tombent progressivement dans la prostration et le marasme ; les principales fonctions se dérangent , l'anorexie devient complète ; on observe des symptômes nerveux hystériformes , et si dans cet état d'extrême débilité la perte de sang continue même à un faible degré , on voit survenir comme signes avant-coureurs de la mort, la petitesse du pouls , des lipothymies , le refroidissement des extrémités, des mouvements convulsifs , etc. ; disons cependant que cette terminaison funeste n'est pas la plus commune.

La gravité du pronostic de la métrorrhagie chronique ou souvent répétée , est encore augmentée par l'influence fâcheuse que cette maladie exerce sur les fonctions de l'utérus. Non-seulement les femmes qui en sont affectées ne présentent qu'une aptitude peu prononcée à devenir enceintes, mais encore dans les cas peu nombreux où la conception a pu s'opérer, il est rare que son produit soit mené à terme , presque toujours alors l'avortement est causé par les congestions hémorrhagiques habituelles dont l'utérus est le siège.

Le pronostic des mètrorrhagies symptomatiques est toujours subordonné à la nature de l'affection primitive ; cependant la présence de Ihémorrhagie augmente le plus souvent le danger encouru par la malade.

Traitement. Au nombre des conditions les plus essentielles du traitement de toute hèmorrhagie utérine , se trouve la nécessité de diriger l'hygiène des ma- ■ lades , de manière à les soustraire autant qu'il dépend de l'art , aux causes qui ont déterminé ou qui entretiennent la maladie, et à diminuer autant que faire se pourra l'activité circulatoire de l'utérus. Les malades seront astreintes à garder le repos le plus absolu dans la position horizontale, on placera même un coussin sous le siège pour relever le bassin audessus du reste du corps. On préférera les matelas de crin ou les sommiers élas- i tiques aux lits trop mous qui ont l'inconvénient d'entretenir autour du bassin une i chaleur trop considérable propre à favoriser les congestions utérines ; on recommandera dans le même but de ne couvrir i les malades que médiocrement et de ne i permettre dans leur chambre qu'une i température modérée et même un peu fraîche ; il faudra cependant éviter soigneusement le refroidissement des extrémités. La tranquillité de l'esprit est de la i plus haute importance; on interdira donc toute méditation contentive, toute préoccupation sérieuse en même temps qu'on écartera de la malade les circonstances ou les personnes qui pourraient faire naître i en elle des impressions morales vives.

L'ingestion des boissons rafraîchissantes et tempérantes est généralement recom-i mandée; on choisit parmi elles, celles qui sont légèrement acidulés, comme l'orangeade , la limonade , les solutions aqueuses , les sirops de groseilles, de limons , de grenades , tartarique , citrique, etc. On administre ces boissons froides ou même frappées de glace. Cependant on ne doit pas recourir à ces dernières à cause de la vive réaction dont elles sont suivies , toutes les fois qu'il existe une hypérémie utérine très-prononcée , ou chez les femmes pléthoriques. Dans les mètrorrhagies aiguës , abondantes et actives, la diète absolue est del rigueur; plus tard, lorsque la maladie a perdu de son activité et que les forces des malades commencent à se déprimer, on doit permettre une alimentation légère ; telle que le lait, des gelées végétales, quelques crèmes préparées avec l'orge ,

MÉTRORRHAGIE.

le riz ou d'antres substances féculentes ; enfin dans les cas où par suite de l'abondance ou de la persévérance de l'hémorrhagie utérine , alors surtout que la forme chronique et passive est démontrée , les malades sont tombées dans la prostration anémique , il est indispensable de relever les forces par des aliments analeptiques ; on peut choisir selon la conservation et l'activité des fonctions digestives, la chair des jeunes animaux, quelques poissons , des viandes rôties , des farineux , etc. On conseille l'usage aux repas d'un peu de vin coupé avec les eaux de Bussang , de Vichy, de Spa , etc.

L'emploi bien entendu et persévéré des moyens hygiéniques ci-dessus suffît dans beaucoup de cas pour obtenir la guérison de la métrorrhagie quand elle est légère, peu ancienne et qu'elle existe chez une femme d'ailleurs bien portante. Mais il faut recourir à une médication plus énergique, lorsque la perte utérine, par son intensité ou sa prolongation , ou par des conditions inhérentes à l'état général de la femme, demande à être réprimée avec rapidité. Dans ce cas encore l'action adjuvante des moyens hygiéniques est indispensable : sans elle les agents thérapeutiques ne seraient d'aucune utilité.

Les saignées locales et générales sont un moyen dont on trouve souvent l'indication dans le traitement de la métrorrhagie , soit pour combattre l'état de pléthore générale auquel cette maladie est due , soit pour agir directement sur la congestion de l'utérus. Néanmoins leur application doit être faite avec. circonspection et dépend de conditions variées , car il ne faut pas oublier que les malades perdent déjà du sang, et que des saignées trop copieuses aideraient à produire l'anémie; voici d'après M. Gendrin les principes qui doivent guider le praticien dans l'usage des émissions sanguines : «Pour obtenir des émissions sanguines tous les bons effets qu'on peut en attendre , il faut en proportionner l'activité à l'état des forces des malades. Si l'on a à traiter une femme pléthorique, d'une forte constitution ou habituée à de fréquentes pertes de sang , il ne faut pas hésiter à tirer du sang avec hardiesse jus-

qu'à ce que les signes de la pléthore aient disparu. Si , au contraire, la malade est d'un tempérament peu sanguin ou lymphatique , on doit ménager les émissions sanguines et les pratiquer avec réserve , de manière à pouvoir les réitérer plusieurs fois sans inconvénient ; de petites saignées répétées à plusieurs jours d'intervalle , ont souvent beaucoup plus d'utilité qu'une forte dèplétion sanguine pratiquée de prime abord. Elles ont ensuite l'avantage de ménager les forces des malades en leur permettant de réparer en grande partie dans l'intervalle d'une saignée à l'autre la quantité de sang précédemment soustraite.

» Il faut tenir compte, dans la prescription des émissions sanguines contre les métro-hémorrhagies , de la proximité ou de l'éloignement de la manifestation des règles. La maladie reçoit du molimen menstruel une influence fâcheuse qui tend à reproduire l'hypéraimie et la perte de sang utérines. Il faut donc , aux approches des règles , se réserver la facilité de tirer du sang en conservant les forces des malades, car la saignée faite avec modération est alors le meilleur moyen d'atténuer dans ses effets nuisibles le molimen calaménial qu'on ne peut éviter.

La médecine doit à M. Lisfranc les plus heureuses applications de cette méthode thérapeutique.

» Quand les signes d'hypéraimie utérine sont très-prononcés , on ne les voit pas toujours céder, au moins complètement , sous l'influence de la saignée générale , même plusieurs fois répétée ; bien plus la maladie locale persiste quelquefois encore lorsque , par l'effet des émissions sanguines faites par l'art ou par suite de la perte de sang utérine , la malade est dans un état plutôt d'oligaimie que de pléthore. Dans tous ces cas la saignée générale n'est plus utile ; elle pourrait même devenir nuisible ; on n'a plus de moyen direct pour combattre l'hypéraimie utérine que de tirer du sang par des saignées locales dans le voisinage de l'utérus , aux aines , à l'hypogastre , aux lombes ; nous les faisons faire le plus souvent aux aines ou sur le périnée. On limite ou l'on réitère ces saignées avec prudence , suivant l'état des forces ^qu'il

MALADIES PE^ FEMMES

importe toujours beaucoup de ménager. I

Lorsque la métrorrhagie coïncide arec un ronflement des veines hémorrhoîdales . ou même avec des tumeurs hémorrhoïiales , les applications de

l'ami sont souvent suivies d'une rapide diminution et même de 1 pension des accidents. L'expérience nous démontre journellement les bons effets de s locales qui n'augmentent pas la fluxion sur l'u'.enjs . comme le prétendent beaucoup de médecins.» (Loc.

cit. . t. h , p. 1

Dans beaucoup de cas les réfrigérants locaux sont utilement employés pour diminuer directement l'activité de la circu lation dans les vaisseaux utérins. Ce moyen est plus spécialement indiqué contre la métrorrhagie puerpérale. {Foy.

plus 1

md l'état des forces ne permet plus -ter sur l'usage des saignées générales ou locales , on doit chercher à détour r . utérin en provoquant une fluxion sanguine plus ou moins vive sur un point éloigné à laide des agents révulsifs. Les ventouses sèches sont souvent employées dans ce but. Hippocrate con seille de les appliquer sur les mamelles ; Galien préfère leur application au-dessous de ces organes. Désormeaux de médecine, t. xiv, p. 296. se fondant sur ce que la succion des mamelles par un enfant a déterminé plus d'une fois des tranchées utérines et l'augmentation de l'écoulement lochial , et aussi sur la forme et la sensibilité des mamell

^nt cette opération douloureuse , rejette l'opinion d Hipprocrate, et donne la

; à l'application des ven au-d -iandesmammaires, comme

le voulait Galien, ou entre les épaules. M. Gendrin a l'habitude de faire appliquer deux ven' s pend an»

minutes toutes les heures, en descendant sur les parties antérieures du corps et des merr ors. au-dessous de chaque haque bras , en dehors ou au-dessous des mamelles, et sur 1 poe: 1 37 . Au lieu de ventouses on peut appliquer sur les mêmes

sinanaens irritants , etc L'immersion des mains dans l'eau chaude est

un moyen recommandé par Hoffmann , neaux , Lordat.

Les médicaments styptiques et astringents ont , de tout temps , été fortement ! dans le traitement de la métrorrhagie. ce sont, en effet, des agents dont i on peut retirer un puissant avantage, mais pour cela il faut bien saisir l'opportunité de leur application II faut en re- • jeter l'usage tant qu'il existe des signes de pléthore générale ou d'hypérémie ac- • tive de la matrice. C'est pour avoir employé les astringents dans ces cas qu'un certain nombre de médecins les accusent d'avoir transformé une congestion hémorrhagique en une véritable phlegmasie de l'utérus: il est certain , en effet , que ♦ ces médicaments , par Faction à la MH stimulante et astrictive qu'ils exerceÉ^B peuvent augmenter l'abord du sang td^| en diminuant l'écoulement de ce liquide, . d'où pourra naitre un travail inflarmn^T toire plus grave que la malad e primitive; mais on n'aura pas à craindre €■ inconvénient si l'on attend pour employer les astringents, la disparition dei phénomènes qui indiquent que l'hémorragie utérine est entretenue paru»; mouvement fluxionnaire actif. C'est dort! dans les métrorrhagies chroniqu surtout passives, alors que l'hémorrhagB est plutôt due à un état d'atonie et dà relâchement du tissu malade . qu'à une activiiéinsolite de la circulation capillaire, qu'il faut réserver exclusivement 1 méthodique des astringents. Parmi cet' agents thérapeutiques, le ratanhia, le mo-" nésia. letannin en substance, lecachou, tf noix de galle, l'alun, les acides minérauq l'eau de Babel, etc., sontceuxau\ on a le plus souventrecours On les admi-

ne à l'intérieur sous forme de di tk>n, de poudre, d'extraits, etc.. en lavements, en injections , et en applirations extérieures. On leur associe les toniques proprement dits, comme le quinquina, l'ecorce d'orange , les préparations ferrugineuses, le vin , quand l'état asthénique 'e à un degré considérable et qu'il existe une profonde décoloration du san?. C'est encore dans le traitement de la métrorrhagie passive qu'il convient de faire usage de certaines subes préconisées à titre de spécifiques

MÉTRORRHAGIE.

're cette hémorrhasie. Telle f>l la ne vantée d'abord par V

r et Gunther qui aff avoir retiré de grands avar, mnelle et se? préparatifs à laquelle Plenk Summa - 84)

attribue une vertu anti-métrorrh a

puissante que celle du quinquina re lesfiè>resmtermi'. iraidt-

-1 . P. Frank ont aussi r- m le ce médicament . mais seulement dan^ l'hémorrhasie utérine est

^^Và un état général de débilité et nie. Selon M. Gendrin qui , sur la foi s auteurs, a employé la cannelle, il pas de moyen dont on ne puisse dans les roétro- ^^ftorrh i- ques ou déjà arrivées

au moins à l'imminence de l'état chronique chez des 'tution ^^Htavrie. et dont le tube di.eslif est peu irritable: M. Gendrin donne II fcrence à la poudre de cannelle qu'il administre à la dose de 4 à 8 grammes par jour en trois ou quatre prises. Van- ^^Hkten quia surt-mt accrédite la cannelle contre la metr rès les cou se servait d'une mixture composée de 30 grammes de teinture de cannelle et de

eau distillée de nu administrée par cuillerée de deux en deux heures.

Le seigle ergote mérite une mention île . la puissance hémostatique de ce < ament e*' admise au-

letrorrha^ri? puerpérale . mais les opinions sont

« en ce qui concerne son utilité dans les hem." ehors

de l'état puerpéral. Les auteurs qui ne

ateur des contractions utérin peuvent pas concevoir son action dans l'état de vacuité de l'utérus a fibres musculaires-!

sur elles-mêmes n'ont é incvne

dilatation : bien pta

tion electi mani-

I fc>t< ]u'en

i produisant une excitation phttprof

xoriser la congestion et Ihésnorrhagie utérin» Cette mm

OimerPr mnd physical journal .

M. Villeneuve ; Mémoire hiitor. tur l'emploi du $eig\e ergoté, etc., pag. 73) parait aussi avoir été adoptée par M.

Gendrin qui s'exprime ainsi : « La pro- » pn ree du médicament in-

» dique un effet qui ne pourrait qu'être » nuisible dans la metro-hémorrhagie, » puisqu'il a nécessairement pour résultat

• de stimuler l'utérus, et d'augmenter ■ ainsi l'état de turgescence de son appa-

• reil vasculaire l'administration

• du seigle ergoté contre la maladie qui » nous occupe. I pas rationnelle ; » nous l'avons vu pratiquer plusieurs fois » par des médecins et par les élèves des 9 hôpitaux chargés de donner les premiers » soins aux femmes atteintes de metroo bémorrhagie amenées dans ces établis-

• sements. nous n'en axons xu résulter

• aucun avantage: dans quelques cas . il » nous a paru évident que les accidents » ont été exaspérés. » (Loe. cit. t. u. pag. 148. Cependant on a publié des fiait» nombreux qui attestent l'efficacité du seigle ergoté dans la métrorrhagie de l'état de vacuité. M. Bayle à qui l'on doit d avoir rassemblé la plupart de ces faits, en donne le résultat de la manière suivante : i Une des propriétés les plus im- » portantes duseigle ergoté . c'est, sanscon- » tredit . celle d'arrêter les hémorrhagies, » et en particulier , une des espèces les » plus dangereuses, la menorrhagie puer- » pérale et non puerpérale. Sur 89 cas « d ru tés par l'ergot il y » avait -2\ menorrhagies puerpérales, on » suites découches : 46 menorrhagies non

« puerpérales Les 46 cas de menor-

» rhagie non puerpérale furent suivis de

veeption de '2 cas ; mais » l'écoulement beaucoup plus

» longtemps à s'arrêter dans cette espèce menorrhagie . car la guértson ne » s'o lement que dans l'espace

» de plusieurs heures on même de plu- > siei ms le plus grand nombre

» de oaorrhagie existait depuis

» plusieurs jours ou même un mois ; elle * ter l a uses variées. » Bibl. ée

Thérap., t. in. Des obserrations recueillies par MM. Trousseau et Maisonanssi l'efficacité du ians la menorrhagie non | puerpérale , eu effet chex se^t uÂérus

MALADIES DES FEMMES

vierges ces auteurs ont vu l'écoulement sanguin s'arrêter au bout d'un quart d'heure, et en six, sept, huit, douze, seize, vingt-quatre heures. Bien plus, disent-ils , dans cinq cas où l'écoulement sanguin était symptomatique d'un cancer de la matrice , la perte s'est arrêtée en moins de trente-six heures. Le degré d'ancienneté de la maladie n'a pas paru à MM. Trousseau et Maisonneuve avoir u^e influence notable sur la rapidité de la ^uérison , quelquefois une métrorrhagie datant d'un mois ou six semaines , a cédé en six, sept heures, et même en un quart d'heure, d'autres fois , dans des circonstances semblables, elle ne s'est arrêtée jju'au bout de vingt-quatre et trente-six Aeures. Dans quelques cas Thémorrhagie, après avoir été complètement suspendue, s'est reproduite , mais seulement sous la forme d'un suintement de sang moins abondant que l'écoulement des règles.

« Aucun état particulier de l'utérus , au- » cune circonstance relative , soit à la » durée de la maladie , soit à l'âge ou au » tempérament des malades , ne paraît » avoir exercé d'influence sur la produc- » tion de ce léger accident ; le plus sou- » vent il a reconnu pour cause quelque im- » prudence de la part des malades, quely> que erreur dansle mode d'administration » du médicament ou bien quelque cir- » constance fortuite. » ( Trousseau et Pidoux , Traité de Thérapeut. , t. 1 , pag. 541). En outre des faits dont il vient d'être question , les recueils périodiques en contiennent beaucoup d'autres du même genre, de telle sorte que, selon nous, ou ne saurait se refuser à admettre la propriété anti-métrorrhagique du seigle ergoté , quoiqu'on ne puisse guère s'en rendre compte à moins de dire avec M. Giacomini (Trad. de la pharmacol., pag. 333.) que le seigle ergoté est un agent hyposthénisant vasculaire très-puissant , surtout des capillaires. Le meilleur mode d'administrer ce médicament consiste à le faire prendre en poudre à la dose de 30 à 60 centigrammes que l'on répète de quatre à huit fois dans les vingtquatre heures ; quelques praticiens le donnent en infusion ou en décoction à la dose de 4 grammes pour 500 grammes d'eau à prendre par tasse de quatre en

quatre heures. On peut , sans danger , continuer l'administration de ce moyen pendant deux , quatre et même quinze jours de suite.

Les bains froids et particulièrement les bains de rivière ont été préconisés contre la métrorrhagie chronique. M. Gendrin (Loc. cit. y pag. 144, t. n.) annonce en avoir retiré de grands avantages; leur' durée doit varier depuis celle d'une simple affusion rapide jusqu'à celle del'immersion dans l'eau froide pendant quelques minutes et même une demiheure et plus , selon l'intensité des effets qu'on veut produire et selon là facilité avec laquelle la chaleur se rétablit ; il faut que la réaction commence presque immédiatement après la soustraction du calorique , qu'elle s'opère progressivement et ' qu'elle soit assez prononcée pour produire « un léger mouvement fébrile de deux à i trois heures au plus de durée. Lorsque i par suite du trop grand affaiblissement 'i des forces la réaction ne s'établit que' difficilement,. on la favorise par des fric* tions sèches sur les extrémités et par des i boissons diaphoré tiques. « En continuant il » ces moyens pendant un certain temps , » ajoute M. Gendrin , en graduant leurs < » effets et en les rendant d'autant plus I » actifs que les malades réagissent avec c » plus de facilité contre leur résultat im->- » médiat, nous avons guéri des métro-hé- - » morrhagies qui avaient résisté à des i » médications variées , et nous avons i » prévenu des récidives qui s'étaient t » reproduites plusieurs fois avec opiniâ- - » treté au retour de chaque époque * » menstruelle » (Loc. cit.). Disons ce- pendant que les bains froids n'ont pas été considérés comme exempts d'inconvé- • nient par tous les praticiens ; on leur a • reproché d'avoir déterminé l'inflammation de la matrice, celle du péritoine, du i tissu cellulaire du bassin, et nous pensons « d'après cela qu'il convient d'apporter quelque circonspection dans l'emploi des bains froids qui, du reste, n'ont peut-être ■ été nuisibles que par leur application i inopportune.

Dans beaucoup de circonstances, l'observation a constaté les avantages que l'on peut retirer des anti-spasmodiques narcotiques et surtout des opiacés dans

MÉTR0RRHAG1E.

le traitement de certaines hémorrhagies utérines. On en recommande spécialement l'usage quand la métrorrhagie a été amenée par des causes qui ont ébranlé tout le système nerveux, et quand il survient dans le cours de cette affection des phénomènes spasmodiques hystériformes .; non - seulement l'opium rend d'incontestables services pour combattre les accidents dont il vient d'être question ; mais il paraît encore exercer une action directe sur l'effusion du sang en modifiant la circulation utérine. Des faits favorables à l'action des narcotiques et de l'opium ont été rapportés par Sennert, (Ettmùller , F. Hoffmann , Hortsius , etc. Ce dernier auteur raconte qu'il arrêta chez sa femme , par l'administration du laudanum, une métrorrhagie qui l'avait mise aux portes du tombeau. (Epist.

ïmed., lib. n, p. 581.)

Quelques médecins , entre autres , :MM. Goupil, Martinez , Deslandes et iCarrère, disent avoir obtenu des avantages marqués du nitrate de potasse, administré à la dose de 4, 8, 12, 16 et même ! 24 grammes par jour contre la métrorrhagie. Les vomitifs ont été conseillés, lorsque la métrorrhagie est compliquée ide symptômes d'embarras gastrique ou intestinal ; Stoll et Finke les ont surtout I employés, dans ce cas , avec avantage ; mais hors ces circonstances, on conçoit î qu'ils seraient plutôt nuisibles qu'utiles !par les vives secousses du vomissement Iqui ne manqueraient pas d'augmenter [la perte du sang. Selon P. Frank, Murf ray, Baglivi, le même inconvénient n'existe ' pas quand on administre les vomitifs à doses fractionnées de manière à produire des nausées ou de légers vomissements.

Ce mode de traitement réussit souvent pour arrêter la métrorrhagie chronique.

Les purgatifs trouvent dans beaucoup de cas une application utile pour surmonter la constipation , et tenir le ventre libre, ■ mais il faut se garder de les employer avec trop d'insistance, parce que l'irrita- I tion qu'ils produisent sur la muqueuse r intestinale pourrait retentir jusqu'à l'uté- ( rus et amener une augmentation de l'hémorrhagie utérine. On évitera surtout soigneusement d'avoir recours à ceux qui agissent spécialement sur Je gros

intestin , comme l'aloès , la gomme gutte.

Dans le cas où une métrorrhagie abondante menacerait immédiatement lesjours de la malade, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer le tamponnement du vagin.

On sait que ce moyen consiste à introduire dans le canal vaginal une assez grande quantité de charpie sèche, ou imbibée d'une liqueur styptique , comme la solution de sulfate d'alumine , d'acétate de plomb , le vinaigre , etc. Dans quelques cas on enduit la charpie avec de la poudre de colophane. Lorsqu'on n'a pas de charpie sous la main , on peut la remplacer par de l'étoupe, du vieux linge, de l'éponge. Nous nous rangeons volontiers au conseil donné par quelques praticiens d'introduire préalablement dans le vagin un linge huilé qui prend la forme de ce conduit; puis dans cette sorte de sac, on place la charpie , et on assujettit le tout à l'aide d'un bandage en ï ; on laisse l'appareil séjourner pendant plusieurs heures, un jour même si les femmes ne se plaignent pas trop. Le tampon est un obstacle mécanique à l'issue du sang au dehors , il arrête la métrorrhagie en provoquant la stagnation et par suite la coagulation du sang dans la cavité, utérine et dans la partie supérieure du vagin ; non-seulement il ne peut rien contre le molimen hémorrhagique, mais encore il pourrait par son contact irritant sur le col utérin augmenter l'hypérémie utérine et déterminer une inflammation plus ou moins profonde ; aussi doit-on le considérer comme une ressource extrême dont l'indication ne se présente que bien rarement dans la métrorrhagie de l'état de vacuité.

Nous n'avons rien à dire ici du traitement des métrorrhagies symptômatiques ; les moyens qu'il convient d'employer alors doivent être spécialement dirigés contre la maladie primitive , et même si l'écoulement du sang réclame par son abondance une médication particulière, elle est encore subordonnée à la lésion hémorrhagipare.

Il ne suffit pas au médecin d'avoir arrêté le cours d'une métrorrhagie , il faut encore qu'il en empêche les récidives. Le traitement prophylactique de la métrorrhagie repose sur les mêmes bases que le traitement curatif de cette affection, il

MALADIES DES FEMMES

devra être continué aussi longtemps que durera la prédisposition hémorrhagique.

La première indication consiste à éviter soigneusement toutes les causes occasionnelles, si légères qu'elles paraissent. On prescrira aux femmes fortes , sanguines, un régime doux, composé en grande partie de substances végétales , des boissons délayantes. La diète lactée est partieul'èrement conseillée par Hoffmann aux femmes grêles et délicates , mais qui ressentent une chaleur plus grande que dans l'état naturel. Un exercice modéré est permis dans l'intervalle des époques menstruelles, tandis que vers ces époques et pendant leur durée le repos absolu est indispensable Dans le même temps une très-petite saignée du bras, des applications de sangsues ou des ventouses scarifiées sur la région sacrée ou lombaire devront être faites, s'il se manifeste des signes trop prononcés d'hypérémie utérine.

Lorsqu'on a affaire à des femmes déjà affaiblies , chez lesquelles il existe un certain degré d'anémie et qui ont coutume d'être atteintes de métrorrhagie passive, on conseille un régime réparateur, auquel on ajoute l'usage des toniques et des ferrugineux, dans la vue de faire recouvrer au sang la plasticité qu'il a perdue.

La suppression trop rapide d'une métrorrhagie habituelle ancienne peut, dans quelques cas, être suivie du développement de maladies plus ou moins graves.

Pour éviter autant qu'il est possible ces accidents M. Lisfranc donne les conseils suivants : « A mesure que la métrorrhagie, surtout ancienne, diminue ou disparaît, on surveille très-attentivement les organes logés dans les trois grandes cavités splanchniques : ils peuvent se congestionner; des maladies latentes qui jusqu'alors étaient inaperçues, peuvent aussi se montrer : si le sang coule encore dans les cas dont nous nous occupons, on renonce sur-le-champ à l'usage des moyens destinés à l'arrêter, et souvent même on administre les médicaments propres à favoriser ou à augmenter son écoulement : s'il avait cessé, on emploierait les médications nécessaires pour le rappeler.

» Une métrorrhagie essentielle continue depuis longtemps; elle constitue

alors, même chez les femmes dont les viscères sont sains, un puissant exutoire auquel la nature ne renonce pas sans faire courir à la malade de très-grands dangers; je m'en suis souvent convaincu dans le commencement de ma pratique.

J'ai vu des personnes chez lesquelles ces pertes, supprimées plusieurs fois par les efforts de l'art , ont produit successivement, sur le même sujet, une péritonite, une pleurésie, une entérite, une pneumonie, une méningite, dont on connaît la terminaison trop souvent malheureuse.

» On doit commencer le traitement par i les soins hygiéniques; le régime approprié aux circonstances morbides est d'un « grand poids : plus tard, si les malades ■< sont fortes , on pratique au bras une sai- • gnée spoliative; lorsqu'elles sont faibles, s on fait sur le même point la phlèbotomie # dérivalive; plus tard encore, on admi- ■ nistre à l'intérieur d'abord les hémostati- • ques légers , puis lesantihémorrhagiques i plus puissants; on revient, suivant les in*j dications.àl'uneou l'autre des évacuations i sanguines que nous venons d'indiquer.

» Lorsque pendant cinq ou six mois, et H même davantage, on est parvenu, à l'aide » des moyens hygiéniques et thérapeutiques » que nous consedlons, à diminuer peu a peu • la perte sanguine, et qu'on a accoutumé < s'il est possible, l'économie à en perdre* l'habitude, que d'ailleurs aucun organe i n'est compromis et que la santé s'améliore , on attaque franchement la métrorrhagie. » (Clinique citée, t. u, p. 447.)

Métrite ou inflammation de la matrice.

Il exista des différences fondamentales l dans l'étiologie, la symptômatologie , le pronostic et le traitement de la melrite i selon que l'inflammation est limitée à la membrane muqueuse qui tapisse les pa-i rois internes de l'utérus ou qu'elle a pour siège le tissu parenchymateux de cet or-r gane, selon que, dans ces deux cas, la phlegmasie affecte la forme aiguë ou la forme chronique ; enfin selon que la métrite se manifeste en dehors de l'état puerpéral ou sous l'influence de cet état. De ces diverses conditions résultent des for-

MÉTRÎTE.

mes distinctes de métrite qu'il convient d'exposer à part. Nous traiterons donc dans autant de paragraphes séparés : 1° de la métrite catarrhale aiguë, ou calarrhe utérin; 2° de la métrite catarrhale chronique ; 3° de la métrite parenchymateuse simple aiguë; 4° de la métrite chronique; 5° de la métrite puerpérale.

S 1. Métrite catarrhale. (Calarrhe utérin.)

. La phlegmasie catarrhale de l'utérus peut exister à l'état aigu ou prendre la forme chronique. Tantôt elle est bornée t la muqueuse utérine, tantôt, et plus iouvent, elle coïncide avec l'inflammation lie Ja muqueuse vaginale. Beaucoup d'aueurs ont décrit l'affection qui nous oc- :upe sous le nom de leucorrhée aiguë, m raison de l'écoulement auquel elle donne lieu ; nous n'avons pas cru devoir les imiter, et nous avons exposé, à l'ariicle consacré à la leucorrhée, les raisons qui nous ont engagé à réserver ce nom à !a simple hypersécrétion de la muqueuse utéro-vaginale.

Causes. La métrite catarrhale aiguë reconnaît à peu près les mêmes causes fque la vaginite; souvent même elle est consécutive à cette dernière , la phlegmasie se propageant du vagin à la muqueuse utérine par voie de continuité, de Sorte que, pour éviter des répétitions qui pourraient paraître fastidieuses et inutiles,

fous renvoyons le lecteur au chapitre des anses de la vaginite, dans lequel ce sujet a été traité avec tous les détails qu'il comporte. Nous mentionnerons seulement ici les circonstances étiologiques .qui se rapportent plus particulièrement au catarrhe utérin.

Il est peut-être sans exemple que la 'métrite catarrhale ait été observée chez les jeunes filles impubères , et cela se conçoit en raison de l'inertie vitale dans ■laquelle l'utérus reste plongé jusqu'à la puberté ; aussi les écoulements que l'on observe assez fréquemment chez les petites tilles sont-ils exclusivement produits jptr la sécrétion vaginale. Les congestions jsanguines périodiques, dont l'utérus est le siège pour l'accomplissement de la fonction menstruelle, sont une des conditions efficientes les plus énergiques de

la métrite catarrhale , et cette cause devient plus puissante encore quand ces congestions ne sont pas suivies de l'hémorrhagie normale en vue de laquelle la nature les avait produites ; presque toujours alors il survient un écoulement muqueux qui, parfois, n'est dû qu'à une simple hypersécrétion, maisqui bien souvent est l'indice d'un travail phlegmasique de la muqueuse utérine. D'ordinaire le catarrhe utérin qui se développe dans ces circonstances est passager et ne dure que quelque temps avant et après la période menstruelle , puis il disparaît pour reparaître le mois suivant. Dans quelques cas cependant il s'établit d'une manière permanente , mais avec des exacerbations mensuelles.

Le travail de l'accouchement, surtout quand il a été long et pénible, les avortements , la présence dans la cavité de l'utérusd'un polype, d'unemôle, d'hydatides, sont autant de causes capables d'irriter la membrane utérine interne et de provoquer sa phlegmasie. Le même effet est encore souvent produit par les engorgements, les indurations, les dégénérescences organiques dont la matrice peut être atteinte, soit dans son corps, soit dans son col. Nous noterons encore au nombre des causes directes du catarrhe utérin les abus du coït, la consommation de cet acte quand les organes sont disproportionnés , l'onanisme, les injections irritantes, les lectures erotiques , la fréquentation de lieux ou de sociétés capables de susciter un état habituel d'éréthisme de l'appareil génital , etc. Dans certains cas le virus syphilitique porte son action jusque sur la muqueuse utérine et y détermine une blennorrhagie utérine sur laquelle M. Ricord a spécialement appelé l'attention.

[Mém. de V Académie de Méd., tome II, p. 159. 1833). 11 en sera plus spécialement question dans le traité des maladies syphilitiques. La cohabitation avec un homme affecté d'urètrile aiguë ou de balanite, même non virulentes, a aussi été dans quelques cas suivie du développement d'un catarrhe utérin.

Symptômes. Un mouvement fébrile, plus ou moins marqué , accompagné de malaise, de lassitudes spontanées, de céphalalgie, annonce ordinairement l'in-

MALADIES DES FEMMES

vasion de la métrite catarrhale lorsqu'elle doit avoir une certaine intensité. Ces symptômes précurseurs manquent au contraire le plus souvent dans les cas légers. Quand les phénomènes généraux dont il vient d'être parlé se manifestent, ils durent communément pendant les quatre à six premiersjoursdela maladie, puis ils cessent pour ne plus se montrer, à moins de recrudescence de l'inflamma tion. Quoiqu'il en soit, le catarrhe utérin ne tarde pas à se manifester par des phénomènes locaux. Les malades se plaignent d'une douleur gravative dans la région sus-pubienne; cette douleur se propage aux aines, aux lombes, au périnée, à la partie supérieure des cuisses. « Il faut ajouter aussi une sensation de chaleur qui manque dans beaucoup d'autres affections du même viscère, une sensation de prurit au début, de cuisson par la suite, des micturitions accompagnées de douleur et de cuisson dans l'émission des urines, et quelquefois un mouvement fébrile. L'inflammation se propage souvent jusqu'aux organes génitaux externes, qui sont alors sensibles, humides, rouges, tuméfiés, comme la vue et le toucher peuvent l'apprendre. Pour ce qui est de l'utérus , on trouverait alors au toucher son orifice peut-être plus ouvert, plus mou, plus numide , plus chaud et plus douloureux que dans l'état ordinaire.

L'écoulement suit de près les premiers signes de sensibilité anormale dans la région de l'utérus ; d'abord séreux ou sanguinolent, surtout quand il succède à une métrorrhagie , ainsi que nous l'avons vu quelquefois, il devient bientôt épais, jaune ou jaunâtre , souvent même verdâtre , tantôt glaireux, tantôt plus fluide et puriforme ; il tache le linge en jaune verdâtre en se desséchant, et lui donne une raideur telle que celle qu'on cherche artificiellement à lui procurer avec de l'empois; plus tard il devient souvent blanc, lactescent, quelquefois ' mêlé de glaires presque transparentes ou constitué presque uniquement de ces glaires comparables à la mucosité sécrétée par la membrane pituitaire. L'état inflammatoire est alors presque complètement dissipé, et cela arrive spontanément après trente six ou quarante jours selon Blatin et Pinel.

Mais nous avons vu fréquemment cet état vraiment inflammatoire céder hier plus promptement encore, faire place l l'état chronique, puis reparaître biento à l'occasion des menstrues, d'un excès d< table, de coït ou sans causes connues. L; couleur et la quantité de l'écoulemen suivent ces variations, et, en général, i nous a paru d'autant plus épais et plu: coloré, mais non toujours d'autant plu:

abondant que l'inflammation était plu:

vive. «'Boivin et Dugès, Traité praliqui des maladies de l'utérus, t. II, p. 353).

Si l'on soumet à l'examen microscopique la matière de l'écoulement qui provient du catarrhe utérin , on reconnaîl qu'elle est formée par un liquide homogène, épais , dans lequel nagent des globules semblables à ceux que contiennent le pus et le mucus à l'état normal. Selon M. le docteur Donné, on n'y retrouve jamais les écailles épidermiques du mucus vaginal ( petits corps vésiculaircs de M. Turpin). Sa nature est alcaline.

L'exploration par le spéculum dont il ne faut user qu'avec la plus grande cir-r conspection dans cette maladie , à cause de l'excitation qu'elle produit , pcrmel d'apprécier l'état du col utérin • dansi certains cas où la phlegmasie paraît bor-r née à la muqueuse du corps de la matrice.» le col ne présente rien de rcmarquableii si ce n'est que l'ouverture du museau del tanche un peu agrandie est obstruée pai' une couche de mucus généralement très-adhérente ; mais ce qui est le plus ordi- > naire, quand la muqueuse qui recouvre le col participe à l'état inflammatoire , od» trouve cette partie plus ou moins tuméfiée, d'un rouge vif et foncé, tendue lisse , ou molle et saignante : quelquefois on découvre des excoriations superficielles dont le siège le plus habituel est ai pourtour du museau de tanche ou h h lèvre postérieure , ce qui autorise à penser qu'elles sont souvent produites par k contact irritant du mucus qui s'écoule d< l'utérus. C'est aussi à cette dernière cir-i constance que l'on doit rapporter, dann un grand nombre de cas, la vaginite qu complique la métrite catarrhale.

Le catarrhe utérin aigu présente dan:

sa marche une succession de phénomène d'après laquelle les auteurs ont admi

MÉTRITE,

plusieurs périodes distinctes. La division admise par Gardien nous semblant la plus exacte , nous allons la reproduire. « Le catarrhe utérin aigu offre quatre périodes dans sa marche : la première s'annonce par un prurit, d'abord léger à la vulve , dans l'intérieur du vagin , et qui se propage quelquefois dans la matrice ; les femmes se plaignent d'une chaleur considérable vers cet organe , et de douleurs des lombes et du dos; dans quelques cas , il augmente les appétits vénériens : si la femme cède à ce penchant , la maladie en îst aggravée. Cette première période est iccompagnée d'envies fréquentes d'uriner.

F » La seconde période , qui a lieu vers e troisième ou quatrième jour , est caracérisée par un écoulement séreux, d'abord peu abondant; la matière augmente 2n quantité et prend ensuite une couleur verle ou jaunâtre plus ou moins foncée , suivant le degré d'irritation ; les ardeurs d'urine deviennent plus fatigantes.

I » Dans la troisième période , qui commence au neuvième ou dixième jour, les symptômes inûammatoires diminuent d'intensité ; la matière de l'écoulement est encore très-abondante ; successivement elle devient plus épaisse et offre diverses nuances dans sa couleur, jusqu'à ce quelle soit entièrement blanche; bientôt l'écoulement diminue , les ardeurs ;d'urine se dissipent.

» La quatrième période , qui forme le passage à l'état chronique , offre beaucoup ! d'irrégularités : l'écoulement disparaît f pendant quelque temps , et s'annonce f ensuite sans cause connue. » ( Gardien , • Traité complet d'accouch. et desmal. des \ femmes , t. 1er , page 305. )

Diagnostic. La métrite catarrhale sim-

. pic peut être confondue avec un grand

. nombre d'affections qui, comme elle, ont

pour symp;ôme commun, l'écoulement

par la vulve d'une matière muqueuse ou

^ mucoso- purulente.

• On distinguera le catarrhe utérin de la leucorrhée proprement dite , en ce que , \ dans cette dernière affection , il n'existe ' aucun phénomène de réaction générale { ou locale, puis par la nature de l'écoulement qui , dans la leucorrhée , est toujours incolore et se présen e avec les caractères normaux du mucus génital, tandis que

dans le catarrhe utérin , le liquide fourni par la sécrétion morbide est toujours plus ou moins coloré en jaune verdâtre, du moins tant que dure le travail inflammatoire ; on sait de plus que la leucorrhée a une marche presque toujours chronique.

Les signes à l'aide desquels on différencie le catarrhe utérin de la vaginite aiguë sont moins évidents, puisque leur nature est la même, et que la plupart du temps ces maladies existent en même temps.

Néanmoins les douleurs sourdes de la région hypogastrique , des aines, des lombes , se rattachent plus spécialement à la métrite catarrhale ; puis vient l'exploration au spéculum, qui fait connaître l'état sain ou morbide de la muqueuse vaginale, et qui éclaire sur l'origine de l'écoulement. D'ailleurs il importe fort peu aux malades que ces deux affections soient distinguées l'une de l'autre, puisqu'elles exigent l'emploi du même traitement.

L'intensité de la fièvre , la violence des douleurs hypogastriques qu'exagère la pression , l'augmentation de volume du corps de la matrice , l'absence ou le peu d'abondance de l'écoulement , sont des signes diagnostiques qui mettront toujours le praticien à même de reconnaître les cas dans lesquels le parenchyme de l'utérus est atteint d'inflammation de ceux dans lesquels la phlegmasie est bornée à la muqueuse utérine.

Mais comment reconnaître qu'un catarrhe utérin aigu est simple , ou de nature syphilitique? Ici le diagnostic est entouré des difficultés les plus graves , quelquefois insolubles. Cependant il existe de nombreuses circonstances propres à éclairer le praticien; nous en avons déjà parlé à l'occasion de la vaginite; ce sujet sera en outre traité avec plus de développements dans la partie de cet ouvrage consacrée à la blennorrhagie syphilitique. Nous ne croyons pas devoir nous y arrêter ici.

Quant aux écoulements qui sont symptomatiques des altérations organiques de l'utérus, comme cancer, engorgements, ulcérations, ils se reconnaîtront toujours facilement au moyen des signes sensibles fournis par le toucher et le spéculum, et par les symptômes propres aux affections dont ils dépendent.

Pronostic. La métrite catarrhale aiguë n'est pas une maladie grave , quand elle existe sans complication, chez une femme saine et d'une bonne constitution. Elle se termine généralement alors par résolution dans l'espace de quelques septénaires , si un traitement approprié a été mis en usage. Mais il n'en est pas ainsi , lorsqu'il existe quelqu'altération de la matrice qui entretient l'irritation, lorsque la constitution de la femme est entachée de quelque vice dartreux ou scrofuleux, lorsque la malade reste soumise aux causesqui ontproduit l'affection, ou qu'on n'a pas recours à un traitement convenable ; dans tous ces cas, la maladie a une remarquable tendance à passer à l'état chronique ou à uégenérer eu phlegmorrhée.

Anatomie pathologique. La muqueuse utérine étant, pendant la vie, soustraite aux moyens d'investigation propres à en faire reconnaître 1 état , et, d'un autre cote , le catarrhe utérin simple ne se terminant presque jamais par la mort , on ne connaît qu'imparfaitement les altérations anatomiques qui constituent cette maladie. Néanmoins , on lie saurait dou ter qu'elles ne soient identiques à celles que l'inflammation produit dans la muqueuse vaginale, « On doit présumer que la surface interne de la matrice , lorsque cet organe est le siège d'une phlegmasie catarrhale, présente les mêmes modifications que la muqueuse du vagin ; mais les faits manquent pour appuyer cette assertion. Noua avons pourtant observé deux exemples de congestion inflammatoire de l'utérus, et spécialement de la membrane interne , qui avait été occasionnée par des grossesses extra utéiines. La mort fut le résultat de la rupture des kystes ovariques, et, à l'autopsie, on trouva que la muqueuse utérine était rouge, molle, imprégnée de mucus puriforme , et qu'en grattant les parties les plus foncées avec le manche d'un scalpel, on enlevait un détritus rougeàtre. » (Blatin et Nivet, Traité des mat. des femmes, etc., p. 158.)

Traitement. Le traitement de la métrite catarrhale étant basé sur les mêmes principes que celui de la vaginite aiguë, nous nous bornerons ici à rappeler

MALADIES DES FEMMES

les principales indications, pour evitei des redites inutiles.

Le repos dans le décubitus horizontal l'abstinence complète du coït et de tou: les excitants des organes génitaux, 1; diète plus ou moins rigoureuse dans le premiers jours de la maladie , surtout s' existe des phénomènes de réaction g< raie , l'usage modéré , par la suite, d'aliments doux et légers, constituent le:

moyens hygiéniques qu'il importe de seiller aux malades; car sans leur ol vation rigoureuse , les agens thérapei ques proprement dits perdraient beaucoup de leur puissance.

Quant aux moyens pharmaceutit qu'on doit opposer au catarrhe uM aigu , ils sont tous pris dans la classe anti-phlogistiques, des èniollients eti calmants.

Si la. maladie se manifeste avec violence par de la fièvre , des douleurs pro noncées dans la région hypogastrique il ne faut pas hésiter à recourir aux émis sions sanguines; on pratiquera une oi plusieurs saignées générales; on preserin l'application d'un certain nombre de sang sues, soit aux aines, soit à lhypogastre* des ventouses sèches ou scarifléesdan^M mêmes régions pourront aussi être util lement employées. L'intensité des phénomènes inflammatoires , l'état des fopfl| et la constitution des malades sont WÊ circonstances auxquelles le praticien dow avoir égard pour déterminer la dose M sang qu'il convient de soustraire. Il faut,' en général, n'user des émissions sau-ii guines qu'avec beaucoup de modération, à l'égard des femmes faibles, pales , chez lesquelles le tempérament nerveux ou lymphatique prédomine.

Que l'on ait ou non recours aux sai-i gnées générales ou locales , on soumettra les malades à l'usage d'une boisson adoucissante ou tempérante Celles qu'on emploie le plus ordinairement, sont les in-o fusions de fleurs de mauve ou de vio-> leltes , les décoctions d'orge, de chiendent, de graines de lin, le petit-lait , le bouillon de veau ou de poulet , l'orangeade ou la limonade, etc. On édulcore ces tisanes avec un sirop agréable, choisi d'après le goût des malades , parmi ceux de capillaire, de groseilles, de cerises ou

METRITE.

de limons. La quantité de tisane que doit prendre une malade,|dans les vingt-quatre heures , est variable; néanmoins elle doit être assez copieuse, à moins de quelque contre-indication du côté des organes digestifs.

Aux moyens ci -dessus indiqués, on ajoutera des bains entiers , ou des demibains lièdes , dont la durée sera de plusieurs heures, et qui pourrontètre répétés tous les jours, et même deux fois dans les vingt- quatre heures; des cataplasmes èmoilients ou narcotiques, appliqués sur i'hypogastre, des injections adoucissantes )u calmantes , avec les précautions qui j[>nt été indiquées dans le traitement de la vaginite aiguë. M. Mèlier a proposé de MHler le liquide des injections jusque lans la cavité du col ou du corps de la natrice.au m yen d'une petite canule ntroduite par l'ouverture du museau de .anche , après avoir préalablement appliqué le spéculum; mais l'utilité de cette méthode n'est pas encore généralement idmise, en ce qui concerne du moins le patarrhe utérin aigu.

| Si l'on avait quelques raisons de croire juc l'inflammation de la muqueuse utérine est sous la dépendance de quelque jrice spécial de l'économie, on devrait reîourir à des moyens appropriés, que l'on trouvera exposés au traitement de la vaginite.

S 2. Métrite catarrhale chronique.

Cette forme de catarrhe utérin se déiveloppesous l'influence des (iiversescauses indiquées à l'occasion du catarrhe utérin aigu. (F. plus haut.)

Symptômes. Dans la très-grande majorité des cas, la métrite catarrhale chronique est précédée d'inflammation catarrhale aiguë. Mais , au rest - , primitive ou secondaire , celte affection chronique rèivèle son existence par des douleurs hypogastriques sourdes qui s'accroissent par une pression un peu forte , accompagnées quelquefois de tiraillements douloureux jdans les lombes, les aines, les cuisses, d'envies fréquentes d'uriner et de miction (Pénible. A la douleur utérine se joint un autre symptôme local : nous voulons parler d'un écoulement utérin , d'une couleur d'un blanc sale ou jaunâtre, d'une con-

sistance plus ou moins visqueuse, d'une odeur fade et nauséabonde. Ce produit sécrété ramène au bleu le papier de tournesol préalablement rougi par l'action d'un acide ; il varie beaucoup sous le rapport de l'abondance et de la viscosité selon qu'il provient du corps ou du col utérin.

En général il est peu abondant , mais très-visqueux quand il est seulement fourni par la surface du col.

L'importance symptomatique de cette sécrétion morbide nous engage à en donner les caractères physico-chimiques d'après un ouvrage récemment publié.

« La matière du catarrhe utérin estalca- Mne. On n'y découvre point d'animalcules, mais elle présente des lamelles d épilhélium et des globules de volume variable; tantôt plus gros, tantôt plus petits que ceux du sang, et qui ont tous les caractères des globules muqueux.

» La couleur de la matière n'est point constamment la même ; mais en général elle a une teinte d'un blanc sale avec un reflet bleuâtre opalin. Elle est visqueuse et presque toujours plus pesante que 1 eau. Mêlée avec ce liquide , tantôt elle le trouble en lui abandonnant quelques-uns des principes qui la consl tuent, tandis que d'autres gagnent le fond du vase dans lequel on a fait le mélange; tantôt elle se précipite sans subir la moindre altération. Traitée par l'éther, elle lui abandonne une quantité variable de matière grasse ; elle contient quelques sels calcaires, et Ion peut y constater la présence de I albumine en la traitant par la chaleur et par l'acide nitrique. » ^héritier, Traité de chimie pathol., p. 641.)

La métrite catarrhale chronique coexiste presque toujours avec quelques troubles des fonctions digestives; les malades éprouvent tantôt de la boulimie , tantôt de l'inappétence ; elles ont souvent des nausées et même vomissent dans la matinée des matières glaireuses; il y a en un mot gastralgie.

Les douleurs utérines, et l'écoulement catarrhal prennent un accroissement manifeste avant ou après le moment des règles , sous l'influence d'un régime excitant, du coït, delonanisme.

Certaines femmes atteintes de catarrhe

MALADIES DES FEMMES

utérin chronique sont désireuses du coït , d'autres au contraire ont une sorte de répugnance pour cet acte physique.

Le diagnostic de ce catarrhe se constate, 1° à l'aide du toucher qui est légèrement douloureux et qui apprend que le méat utérin est ouvert et son pourtour mou et gonflé; 2° par l'application du spéculum qui permet de voir la membrane muqueuse du col rougie , phlogosée , et qui permet aussi de voir sortir par le méat utérin la matière de l'écoulement dont nous avons exposé les caractères spéciaux.

Le catarrhe utérin chronique peut se prolonger durant des années entières. Il se termine assez souvent par résolution. Quelquefois il disparaît , mais est remplacé par une autre maladie.

Sa persistance dans un certain nombre de cas paraît avoir donné lieu à de graves altérations de l'utérus.

Son pronostic n'acquiert de la gravité que dans l'imminence de ces dernières lésions.

Anatomie pathologique. La membrane interne de la matrice est ordinairement rouge ou brunâtre , tuméfiée , ramollie , son épithélium peut se détacher avec une facilité très-grande ; il n'est pas rare de trouver des exulcérations dans le col utérin , et de voir l'orifice de ce col dilaté. Morgagni a rencontré la dilatation du col et celle des veines qui se distribuent au fond de la matrice.

Cet anatomo-pathologiste célèbre a comparé la membrane interne de l'utérus à la pituitaire affectée de coryza. {De causis et sed.morb.Epis.bl.)

Traitement. Lorsque les symptômes décèlent un état de sub-acuité , c'est un traitement modérément anti-phlogistique qui convient : saignées révulsives , repos au lit , abstinence du coït , régime alimentaire léger, boissons rafraîchissantes , bains , injections émollientes. {F. métrite catarrhale aiguë.) Mais quand le catarrhe est complètement chronique, il réclame les moyens thérapeutiques décrits à l'article leucorrhée. (F. ce mot.) Les injections astringentes ont ici beaucoup d'avantages à cause de la nature alcaline de la sécrétion ; il importe de laisser séjourner ces injections dans le vagin le

plus longtemps possible. Hourmann n'hésitait même pas à porter un tampon d'ouate parfois saupoudré d'alun jusque dans le col utérin , et cette pratique haï die compte des succès. (V. Journ. des connais, i médic. chirur. , mars 1841 , p. 89.)

Métrite parenchymateuse simple.

La phlegmasie du tissu de l'utérus en dehors de l'état puerpéral est une affection que les auteurs saccordentà regarder comme rare : on ne l'observe presque jamais chez les jeunes filles qui ne sont pas encore arrivées à l'époque de la puberté, ni chez les femmes qui ne sont plus menstruées; cependant M. Lisfranc dit avoir fréquemment observé la métrite aiguë pendant les premières années qui suivent la cessation des règles ; selon ce praticien , l'utérus est alors plus sanguin qu'à toute autre époque de la vie ( Clinique chirur-t gicale, t. n, p. 609). L'état d'inertie dei la matrice à ces deux périodes de la vie des femmes rend très bien compte de son* peu de disposition aux congestions inflammatoires ; mais lorsque la révolution pu-u bère a apporté à ce viscère une organisation et une vitalité nouvelles , qu'elle a éveillé les sympathies qui le lient étroite*» ment aux principaux appareils pcndanli la période denubilité, on aurait lieu M s'étonner du peu de fréquence de la métrite , si on ne tenait pas compte de cette' disposition toute spéciale du système vasculaire de l'utérus , en vertu de laquelle les congestions fluxionnaires de cet or-r gane se terminent par des hémorrhagies qui préviennent ainsi le travail inflammatoire. Cependant, ce que nous venons" de dire de la rareté de la métrite ne se rapporte qu'à la forme aiguë de cette ma-' ladie , car la métrite chronique,,, et sur-' tout celle qui a spécialement pour siège le col utérin , est une affection très-commune. Nous traiterons séparément de la métrite aiguë simple et de la métrite chronique.

S 3. Métrite aiguë.

Causes. La métrite reconnaît les mêmes causes prédisposantes que la plupart des autres phlegmasies aiguës: ce sont la jeunesse et l'âge adulte, une constitution pléthorique ou nerveuse, l'usage ha-

METRITE.

Mi

bituel d'aliments trop stimulants , l'abus des liqueurs alcooliques , etc. Nous n'insisterons pas sur l'énumération de ces causes qui sont celles de l'inflammation en général , sans avoir rien de spécial pour la métrite. Mais nous signalerons avec plus de détails toutes les influences dont l'action se porte directement sur l'utérus, et qui pour cela doivent seules être considérées comme les causes directes de la métrite.

Au nombre des conditions prédisposantes les plus évidentes de la phlegmasie utérine, nous devons placer les modifications qui s'opèrent dans la matrice à chaque époque menstruelle , et en effet , l'hémorrhagie périodique à laquelle les femmes sont assujetties , ne saurait s'effectuer sans avoir été précédée et sans être accompagnée d'un état d'irritation et d'un mouvement fluxionnaire plus ou moins marqué. Dans les cas où l'excitation et la congestion utérines ne dépassent pas les limites physiologiques, et quand l'écoulement du sang s'opère d'une manière régulière, tout reste dans l'ordre ; mais lorsque l'afflux sanguin est trop considérable ou lorsque quelque obstacle s'oppose à la libre sortie du sang , la congestion utérine peut alors se transformer en une inflammation véritable. N'est-ce pas à une métrite développée de cette manière qu'il faut rapporter ces douleurs si vives qu'éprouvent tant de jeunes filles chez lesquelles la première menstruation a de la ;peine à s'établir? Souvent alors la douleur hypogastrique s'accompagne de fièvre, de divers phénomènes sympathiques , puis tous ces accidents cessent pour se reproduire de mois en mois, jusqu'à ce que lhémorrhagie menstruelle s'effectue régulièrement. Des symptômes analogues aux précédents et qu'on est autorisé à rapporter à la même cause , ont encore souvent lieu chez certaines femmes affectées de dysménorrhée. On doit donc considérer comme une puissante prédisposition à la phlegmasie de l'utérus, l'état I particulier dans lequel se trouvent les fem- ; mes pendant l'écoulement des règles, et , immédiatement avant et après cette hémorrhagie. C'est dans de semblables circonstances que l'action des causes déterminantes se fait surtout sentir. Nous ne

voulons pas dire pour cela que ces causes ne peuvent jamais produire la métrite dans un autre moment; mais il est certain qu'alors leur puissance est de beaucoup diminuée. L'étal de grossesse est encore une condition prédisposante énergique, soit en constituant la matrice en un centre habituel de fluxion et de surexcitation, soit que le volume augmenté de cet organe l'expose davantage à l'action de certaines causes. Nous croyons devoir dire ici que nous rangeons la grossesse parmi les causes de la métrite simple , parce que cette maladie ne prend presque jamais alors la forme puerpérale; la seule circonstance qui la distingue, c'est qu'elle détermine très-souvent Favortement ou l'accouchement prématuré.

Il nous reste maintenant à faire l'exposition des causes efficientes ou déterminantes de la métrite; on a placé en première ligne les excitants directs de la matrice, tels que l'usage immodéré du coït; cette cause peut agir soit en stimulant la sensibilité de l'utérus , soit aussi par le frottement et la contusion du col quand le membre viril est trop long ou trop gros. Cependant faisons observer que Parent Duchâtelet n'a pas signalé la métrite parmi les maladies auxquelles les filles publiques sont spécialement exposées. Viennent ensuite la privation des plaisirs de l'amour chez les femmes d'un tempérament éminemment erotique ; la masturbation , les injections vaginales ou utérines irritantes ; des cautérisations du col utérin trop énergiques ou trop souvent répétées. BoivinetDugès signalent comme cause directe de métrite : « les abus par lesquels certaines femmes suppléent à l'union des sexes, surtout si l'utérus reçoit directement des chocs plus ou moins violents , soit à cause de son abaissement naturel, soit par des circonstances étrangères à cet organe même. Nous avons vu la matrice affectée d'altérations fort graves et primitivement inflammatoires chez des femmes qui n'étaient coupables que d'une dégoûtante complaisance pour un mari dépravé, ce viscère ayant reçu alors des chocs plus rudes, quoique moins immédiats à travers les parois du rectum.» ( Traité prat. des malad. de l'utérus , t. u , p 200. )

MALADIES DES FEMMES

La métrite aiguë peut encore être déterminée par un autre ordre de causes qui n'agissent pas aussi directement sur la matrice , mais dont les effets ont cependant été observés quelquefois ; ce sont : l'application de corps froids sur l'hypogastre , la vulve ou la partie supérieure des cuisses; l'ingestion de boissons froides lorsque le corps est en sueur ; les violentes émotions morales ; les fatigues excessives , etc. : toutes ces causes agissent le plus souventpendant la période desrègles, en supprimant brusquement l'écoulement du sang. On a vu encore plus d'une fois la métrite survenir à la suite d'injections astringentes qui avaient arrêté un écoulement leucorrhéique abondant. D'autres fois l'inflammation d'un organe voisin , comme le vagin , la vessie , le rectum , se propage jusqu'à l'utérus ; dans un cas rapporté par Dance (Archives, octobre 1829 ), la métrite se manifesta chez une petite fille de huit ans, consécutivement à une péritonite chronique : doit-on admettre , au nombre des causes de la métrite aiguë, comme l'ont fait quelques auteurs, les vices syphilitique, herpétique , rhumatismal , etc. ? On ne pourrait répondre à cette question que d'une manière conjecturale ; nous ne connaissons pas de faits propres à démontrer cette opinion.

Lorsque la matrice est chargée du produit de la conception, son volume et son poids la disposent à recevoir l'action des violences extérieures , comme les chutes sur les pieds ou le siège , les percussions sur la région hypogastrique , les blessures , etc. ; mais dans l'état de vacuité, cet organe , profondément situé dans l'excavation pelvienne et protégé par plusieurs viscères, devrait être presque entièrement à l'abri de ce genre de causes : cependant les auteurs rapportent que la métrite a clé quelquefois déterminée par leur action. Néanmoins il arrive bien plus souvent que cette maladie soit la conséquence d'opérations chirurgicales pratiquées sur le col ou le corps de l'utérus , comme l'excision ou la ligature d'un polype ; l'alation d'une partie ou de la totalité du col , l'application d'un pessaire , lorsqu'il existe déjà de l'irritation , etc. Terminons enfin rènumération des causes de la mé-

trite en signalant comme une des plus puissantes et malheureusement trop fréquentes , les manœuvres tentées soit par des moyens vulnérants , soit par des breuvages emménagogues, dans l'intention criminelle de provoquer l'avortemcnt.

Nous avons observé récemment un cas de I ce genre qui a conduit la femme aux portes du tombeau.

Symptômes. « Les symptômes de l'inflammation aiguë de l'utérus sont trèsdifférents lorsqu'ils sont bornés au col ou qu'ils affectent à la fois le col et le corps de la matrice. L'inflammation partielle du col se montre principalement à la suite des premières approches ou après un accouchement laborieux. Lorsqu'elle est due à cette dernière cause, les phénomènes qu'on observe sont une douleur plus ou moins vive que la malade ressent au fond du vagin ; un écoulement de sang ou de mucus sanguinolent qui se prolonge au delà du terme ordinaire ; un gonflement du col , perceptible au toucher , et quelquefois des déchirures profondes, qui dénotent à la fois la cause , le siège et la nature du mal. Quand l'inflammation aiguë du col survient à la suite des premières approches, cet organe est seulement gonflé, chaud, très-sensible au plus léger contact. Dans beaucoup de cas, l'inflammation partielle n'entraîne pas de mouvement fébrile, à moins qu'elle ne soit très-intense , et vraisemblablement alors elle s'étend à une partie du corps. Cette espèce de métrite se termine presque toujours d'une manière heureuse; elle est exempte d'un danger prochain; sa durée peut être longue ; elle devient quelquefois l'origine d'une métrite chronique. » (Chomel, Dict. de Médecine t t. xiv, p. 275).

La métrite partielle ne se distingue pas seulement en celle qui occupe le col ou le corps de l'utérus , il peut se faire que la phlogose demeure bornée à une seule région du corps de cet organe ; mais avouons qu'il est fort difficile , sinon impossible , de reconnaître ces métrites partielles par la considération des symptômes. Toutefois , Paul d'Égine qui a admis plusieurs variétés de métrite en raison du siège que la phlegmasie occupe dans l'utérus, avance que la douleur se fait particulière-

MÉTIUTE.

raenl sentir aux lombes, et que les matières fécales sont retenues dans l'intestin par suite de la compression éprouvée par le rectum , lorsque l'inflammation est limitée aux parties postérieures de l'utérus; quelamétrite de la région antérieure est caractérisée par une douleur pubienne accompagnée de difficulté dans l'excrétion urinaire, et que, si le fond seul de la matrice est enflammé, il existe une vive douleur avec tuméfaction dans la région ombilicale. Nous pensons que des observations ultérieures sont nécessaires pour | confirmer cette manière de voir.

Selon Boivin et Dugès (loc. cit., t. il, ; p. 201), la métrite aiguë légère est soui vent latente ou marquée par des phénoi mènes sympathiques. Dans cet état elle I peut se réitérer fréquemment et passer à i Tétat chronique : mais , lorsque la phlegimasie est intense et étendue, elle se i décèle par un ensemble de symptômes locaux et généraux ordinairement très- ; marqués. Dans la plupart des cas, elle est annoncée par un ou plusieurs frissons, ; auxquels succède bientôt une chaleur plus ou moins vive. Quelquefois la douleur est le premier phénomène apparent ; que la :f douleur soit ou non précédée de frisson , ! elle est ressentie derrière le pubis plus profondément que si la vessie en était le ; siège. De ce point de départ, elle s'attache ; aux parties voisines, aux lombes, à la | vulve, aux cuisses, etc.; la douleur est j obtuse » gravative , exacerbante , et s'ac- . compagne d'un sentiment de pesanteur , sur le siège , qui invite la femme à faire des efforts comme pour l'excrétion des i matières fécales. La région hypogastrique, légèrement tendue, ne peut être soumise à la pression sans qu'il en résulte une augmentation notable dans les souffrances de la malade. Du reste il est rare qu'on puisse y découvrir, comme dans la métrite puerpérale, une tumeur globuleuse.

(Boyer, Traité des malad. chir , t. X, j p. 464). Presque toujours il existe de la dysurie, du ténesme vésical et de la constipation. L'exploration du col par le tou- ! cher vaginal fait reconnaître de la chaleur, dn gonflement dans cette partie ■ lorsqu'elle participe à la phlegmasie ; de plus, si on veut soulever l'utérus avec le doigt , on le trouve plus lourd et plus vo-

lumineux que dans l'état naturel. « Loin de donner lieu à un écoulement utéro-vaginal abondant , la métrite aiguë est fréquemment la cause de la suppression ou de la diminution des sécrétions catarrhales dont l'utérus était le siège avant le début de l'inflammation. Aussi ne voiton apparaître , pendant la durée de cette phlegmasie, qu'une très-petite quantité de fluide séreux, sanguinolent ou purulent Plus tard, quand la phlegmasie décroît, l'utérus et le vagin fournissent des liquides semblables à ceux qui s'observent dans le catarrhe utéro-vaginal aigu ou chronique. » (Blatin etNivet, Traité des maladies des femmes, etc. , p. 339.)

A ces symptômes locaux s'ajoutent des phénomènes généraux proportionnés à l'intensité et à l'étendue de la phlegmasie, à l'importance de l'organe malade et à la vivacité des sympathies qui le lient aux autres viscères. La peau est chaude et le plus souvent sèche ; le pouls élevé , fréquent, dur, quelquefois concentré ; la face est ordinairement animée, vultueuse; dans quelques cas elle est pâle et exprime l'anxiété. Il existe de la céphalalgie, des douleurs dans le fond des orbites, au sinciput, dans les articulations. «Quant aux douleurs sympathiques des mamelles dont quelques auteurs ont parlé, elles sont tellement rares qu'on pourrait croire qu'elles ont été supposées en théorie plutôt qu'observées au lit des malades. » (Chomel, Ouv. cit., p. 277.) M. Lisfranc ne pense pas que les douleurs sympathiques des seins soient aussi rares ; il les a observées un grand nombre de fois {Clinique citée, p. 612). Des nausées, des éructations, des vomissements se manifestent à diverses époques de la maladie et fatiguent beau coup les malades par les secousses qui en résultent.

D'autres symptômes moins constants que ceux que nous venons de signaler accompagnent parfois la métrite aiguë simple.

Ce sont des phénomènes de réaction sympathique du côté du système nerveux , tels que du délire sous différentes formes, des spasmes, des mouvements convulsifs, des soubresauts des tendons, un resserrement au gosier, des accès de dyspnée , de l'abattement, enfin la plupart des symptômes hystériques. Dans un cas observé

MALADIES DES FEMMES

par Dugès sur une jeune fille de seize ans , les accidents spasmodiques étaient tellement prédominants, que la maladie fut méconnue pendant quelque temps et prise pour une fièvre maligne; cependant on reconnut une métrite à la douleur et à la sensibilité des hypogastres et des aines. Voici cette observation : « Une fille , âgée au plus de seize ans , mais grande, robuste , sanguine , n'était cependant point réglée encore , lorsqu'elle fut prise d'une affection fébrile que caractérisèrent surtout des symptômes cérébraux et des spasmes ; ainsi état continuel d'hébétude, souvent délire mais sans fureur, mouvements convulsifs variés, soubresauts des tendons , yeux égarés et roulant irrégulièrement dans l'orbite. Ces symptômes joints aux variations du pouls et des autres phénomènes fébriles , avaient donné l'idée d'une fièvre maligne, et leur augmentation graduelle avait fait porter le plus fâcheux pronostic ; on désespérait de sa vie. MM. Jaumes et René, docteurs très-instruits à Montpellier , avaient combattu cet état par des antispasmodiques ; ils avaient aussi attaqué par desémollients et des sangsues les douleurs dont l'abdomen paraissait être le siège. Déjà instruits par leurs observations, je remarquai en outre que la sensibilité du ventre était surtout considérable vers l'hypogastre ; que là on sentait profondément de la résistance , une sorte de tumeur fugitive , que la douleur s'étendait principalement aux aines , et que le reste du ventre semblait n'être tuméfié et douloureux que par diffusion d'une maladie inflammatoire dont le siège réel pouvait être présumé dans le bassin. Outre les phénomènes spasmodiques déjà mentionnés , j'en signalai d'autres, tels que le resserrement du gosier, l'oppression passagère, etc. , qui me parurent plus décidément hystériques et me firent juger que tout ce cortège d'effrayants symptômes était sous la dépendance d'une métrite. En conséquence, sans abandonner l'emploi des antispasmodiques , de l'asa-fœtida en lavement, de l'opium, et même de l'éther, nous insistâmes particulièrement sur les demi bains, les cataplasmes à lhypogastre , de larges applications de sangsues au-dessus du pubis et aux aines; un

amendement notable suivit de près ces médications : à l'opium nous associâmes le mercure doux pour contrebalancer ses effets sur le canal intestinal et dissiper la constipation, le météorisme; l'huile de ricin fut aussi plusieurs fois administrée avec le même avantage ; mais c'est surtout aux pilules d'opium et de mercure doux qu'on attribua les effets les plus favorables. J'avais cessé de voir cette fille dont la convalescence paraissait assurée ; cependant j'appris par les parents que , dorant une quinzaine de jours encore , elle avait éprouvé bien du malaise , mais que l'établissement de la menstruation avait, à cette époque , enlevé jusqu'aux moindres restes du mal. ) ( Ouv. cité, t. h, p. 202. )

Marche, durée, terminaison. La métrite aiguë simple affecte une marche continue et progressive avec des exacerbations qui se manifestent généralement le soir. Sa durée est variable. Dans les cas légers, la terminaison favorable peut avoir lieu après un petit nombre de jours. Lorsque la maladie est plus intense, elle dure communément deux à trois septénaires.

La résolution et le passage à l'état chronique sont les terminaisons les plus fréquentes de la métrite simple. La première et la plus favorable s'observe particulièrement chez les femmes dont la santé était habituellement bonne avant leur maladie; elle est annoncée par la diminution graduelle des symptômes locaux et généraux.

On a lieu de redouter, au contraire, le passage à l'état chronique lorsque les accidents, après s'être amendés, demeurent stationnaires pendant un temps qui dépasse la durée habituelle de la maladie dans sa forme aiguë. Quant à la terminaison par suppuration, elle est excessivement rare dans la métrite simple, à moins que la maladie n'ait été amenée par des causes traumatiques ; les accidents qui la signalent ne diffèrent pas de ceux qui seront mentionnés en traitant de la métrite puerpérale. Il est peut-être sans exemple qu'on ait observé la gangrène dans la maladie qui nous occupe,

Diagnostic. Par ses symptômes locaux, la métrite pourrait être confondue avec l'ovarite , la cystite , la péritonite ; mais cependant dans la plupart des cas on par-

MÉTRITE.

viendra à établir un diagnostic assuré.

Outre quel'ovarite ne se développe guère que dans l'état puerpéral , elle donne lieu aune douleur et à une tumeur qui siègent plus particulièrement sur un des côtés du bassin , vers la fosse iliaque ; il est rare que les symptômes généraux et sympathiques soient aussi développés que dans la métrite. Dans la cystite la dou- , leur est plus superficielle que dans la métrite ; elle est en même temps plus localisée , ou, si elle s'étend, c'est particulièrement dans le trajet des uretères.

Enfin il existe du côté de la sécrétion et de l'excrétion urinairesdes signes caractéristiques. Du reste , le toucher vaginal en faisant connaître l'état du museau de tanche , éclairera singulièrement le diagnostic. Quant à la péritonite qui existe quelquefois comme complication de la métrite simple , ses caractères différentiels seront indiqués dans le chapitre de ! la métrite puerpérale.

Par les symptômes sympathiques , la métrite ressemble plus ou moins à plusieurs affections. Nous avons vu par l'observation de Dugès qu'elle avait été confondue avec la fièvre ataxique ; dans quelques cas la prédominance de la nature des spasmes pourrait faire croire à des accidents hystériques , mais nous croyons qu'un observateur attentif, en explorant la région de la matrice , en pratiquant le toucher, et en considérant la marche et la succession des symptômes , pourra toujours se mettre à l'abri de semblables erreurs.

Pronostic. Le pronostic de la métrite simple est infiniment moins graye que celui de la métrite puerpérale , et ce n'est pas là une des moindres différences qui existent entre ces deux états morbides.

Limitée au col ou à une portion circonscrite de l'utérus , la métrite ne fait courir aucun danger ; elle est beaucoup plus grave , quoique rarement mortelle , lorsqu'elle est générale. Ce qu'il y a de plus à craindre , c'est la terminaison par l'état chronique et par suite toutes les dégénérescences que peut entraîner cet état.

Notons comme un des fâcheux effets de la métrite aiguë , la marche plus rapide qu'elle imprime aux altérations organiques préexistantes. Toutefois la métrite

aiguë peut par elle-même causer la mort lorsqu'elle est très-violente , et alors cette funeste issue arrive , soit au milieu des phénomènes d'une excessive réaction , soit après les accidents de la suppuration. Souvent la mort est due à l'extension de la phlegmasie au péritoine.

« L'inflammation de la matrice qui survient pendant la grossesse semble devoir entraîner inévitablement l'avortement ou l'accouchement avant terme , la mort du fœtus , et souvent aussi celle de la mère. Mais cette espèce de métrite , qu'il est fort rationnel d'admettre , et que des causes extérieures peuvent certainement produire, est encore peu connue. » (Chôme!, loc. cit. , p. 278.)

Jnatomie pathologique. Les occasions de faire l'autopsie de femmes qui ont succombé à la métrite aiguë simple , sont si rares que c'est sous forme dubitative que Boivin et Dugès assimilent les altérations que cette maladie laisse après elle à celles de la métrite puerpérale. « Quant aux désordres que laisserait , dans l'utérus et les parties voisines , une métrite simple mais aiguë et mortelle, il est probable qu'ils seraient fort semblables à ceux que nous offrira la métrite puerpérale bien plus exactement étudiée dans ces derniers temps. » (Loc. cit. , t. n , p. 204.) Comme les auteurs que nous venons de citer, nous renvoyons le lecteur, pour les détails , au chapitre de la métrite puerpérale ; faisant observer seulement ici, que les altérations le plus communément rencontrées se bornent à un état de gonflement , de tuméfaction de l'utérus dont le tissu est plus ou moins ramolli , plus rouge et pénétré d'une quantité de sang plus grande que dans l'état normal ; dans quelques cas ce tissu est grisâtre , infiltré de pus ou même contient un ou plusieurs abcès.

Traitement. Le traitement de la métrite aiguë simple est basé sur les mêmes principes que celui des autres inflammations parenchymateuses ; c'est dire que les agents antiphlogistiques doivent en faire à peu près tous les frais. Dans les cas légers et spécialement dans ceux où la métrite est bornée au col , il suffit le plus souvent pour obtenir la guérison , de prescrire le repos dans le décubitus

MALADIES DES FEMMES

horizontal , de soumettre les malades î à une diète plus ou moins sévère , à Pusage des boissons rafraîchissantes et dos injoctions émollienles. Mais quand l'inflammation plus étendue et plus intense s'annonce par une vive douleur et par une forte lièvre , il ne faut pas hésiter à recourir aux émissions sanguines. Dans ces cas graves la saignée générale est unanimement recommandée par les auteurs ; presque tous aussi s'accordent pour préférer la phlébotomie du bras à celle du pied. Pour doser la quantité de sang qu'on doit extraire par la saignée, on tiendra compte de l'état des forces de la malade, et de l'intensité des phénomènes morbides. Dans quelques cas une saignée est suffisante, mais dans d'autres il est nécessaire de recourir à cette opération deux , trois ou même quatre fois. Ici, comme dans la plupart des inflammations, la saignée est d'autant plus efficace qu'elle est pratiquée à une époque plus rapprochée du début.

Presque toujours on se trouve bien d'adjoindre les saignées locales aux saignées générales. « L'application des sangsues (dont le nombre doit être proportionné aux forces du sujet et à l'intensité des accidents) ne se fera pas toujours au même lieu avec les mêmes avantages. Ainsi l'inflammation s'est-elle propagée au vagin , la douleur est-elle trèsvive vers le col de la vessie , on doit présumer que le col utérin est plus particulièrement affecté ; c'est aux lèvres de la vulve , à la partie interne et supérieure des cuisses , au pourtour de l'anus , qu'il faut fixer les sangsues ; trouve-t-on au contraire l'hypogastre tuméfié et fort douloureux , la douleur s'étend-elle vers les aines en se propageant aux trompes , aux ovaires , aux cordons sus-pubiens? c'est le fond qui souffre plus spécialement , et on le soulagera d'une manière plus directe en pratiquant la saignée capillaire sur la peau qui couvre les anneaux inguinaux , là où les cordons sus-pubiens sortent des parois abdominales pour s'épanouir dans le tissu graisseux du mont de Vénus et des grandes lèvres. » ( Boivin et Dugès , loc. cit. , p. 205.) Les ventouses scarifiées peuvent dans beaucoup de cas remplacer les sangsues. Indépendamment

de l'utilité des saignées capillaires employées concurremment avec les saignées générales , il est des cas où il ne faut avoir recours qu'à elles seules, soit en raison du peu d'acuité des symptômes , soit parce que les malades sont faibles. . Quelquefois même on doit s'abstenir de toute saignée chez des femmes anémiques i ou qui ont perdu beaucoup de sang avant i leur maladie.

Les préceptes que nous venons d'indiquer relativement aux saignées locales, bien qu'admis par presque tous les auteurs, sont combattus parM. Lisfranc , qui bannit entièrement les saignées locales du traitement de la métrite : «parce que , dit-il , posées même en grand nombre f autour du bassin , les sangsues y occasionnent fréquemment des congestions de sang à cause de l'habitude qu'a contractée ce liquide de se porter vers ce point; ces congestions se font surtout observer lorsque l'on est obligé de réitérer l'application des annélides.» {Ouv. cité , t. h, p. 618.) Ainsi donc , M. Lisfranc s'en tient exclusivement à la phlébotomie du bras ; il conseille d'abord la saignée spoliative , puis, il la fait suivre de saignées dérivatives (de 90 à 180 grammes) auxquelles il reconnaît l'avantage d'attirer le sang dans les régions sus-diaphragmatiques.

On conseillera aux malades de tenir les membres inférieurs fléchis sur le bassin afin d'éviter la compression des muscles abdominaux sur l'organe enflammé ; on leur fera prendre pour tisane des préparations douces ou légèrement acidulées , comme la décoction de chiendent, d'orge; l'infusion de fleurs de mauve , de pariétaire , de violettes, etc.; le petit-lait, Témulsion d'amandes douces ou bien encore la solution dans de l'eau d'un sirop agréable , comme celui de capillaire , de gomme , de cerises. Tant que durera une réaction fébrile prononcée , la diète complète devra être observée , mais sitôt que la fièvre aura cédé on accordera un peu de bouillon léger. Les topiques externes ne doivent pas être négligés ; on recouvrira le ventre et les organes extérieurs de fomentations ou de cataplasmes émollients ou rendus narcotiques par l'addition de L laudanum ou de décoction de têtes de

MKTPJTE.

fil

pavots ; des injection même

nature seront recommandées. Pr s les auteni lent à pr-

ies bains tièdes généraux ou de mais, selon les observations de M. Dupareque , ils seraient plus nu'.qu'utiles , en raison des mouvements qu'ils nécessitent : les mêmes reproches ne peuvent pas être adressés aux fin lions ou aux bains de vapeurs humides, admir, s le lit de la malade.

Il est de la plus haute importance de surmonter la constipation, sym]

jue constant de la maladie qui nous ipe. On remplira cette indicati iinistrant par l'estomac ou en lavets , des laxatifs ou des purgatifs doux, comme l'huile de palma- | mêlas , quelques sels neutres , le miel de mercuriale, etc.

« Lorsque la métrite donne lieu à des

accidents nerveux , à des douleurs \

[ ou à une insomnie rebelle, il est utile de

rire des calmants et des narcotiques.

Une potion renfermant un huitième de

j grain, à un demi-grain d'acétate ou d'hy-

i drochlorate de morphine , et six à douze

[ gouttes d'éthei s pi-

I Iules contenant un quart de grain ou un

j demi-grain d'extrait aqueux d'opium .

| calment quelquefois ces accidents : c

! que les vomissements s'opposent à l'em-

! ploi des moyens internes, on peut em-

parations de morphine par

• ethode endermique , ou le laudanum

administré dans un lavement. » ( Blatin

et Nivet . . p. £46.)

Lorsque les accidents de l'état aigu sont fort amendés , et que cependant la résolution complète se fait trop longtemps attendre, on doit recourir à !

dication révulsive : on fera des fn sèches ou irritantes sur les membr»

placera un exutoire à la partie interne et supérieure des cuisses, etc. Ces m

it plus amplement expotraitement de la métrite chronique.

« Lorsque la métrite finit heureusement , il n'est pas rare que les règles t retardées et ne reparaissent qu'à la deuxième ou troisième époque. Il imprudent de conseiller dans celte cirmmènagogues ; ces médicaments qui sont tous plus ou moin

■niants , potin tes. »

(Boyer . t. x, p. Yï

S 4. Métrite chronique.

La métrite chronique est beaucoup plus rite que la H :e: tantôt

elle succède à cette dernière affection dont elle est un des modes de terminaison, tantôt elle est primitive et se n feste des I s caractère

lui ml pi même que la phleg-

masie aiguë, elle peut envahir la totalité de l'utérus ou être limitée à une région plus ou m

La métrite partielle du col est la plus fréquente.

' •. On observe communément la métrite chronique depuis la i jusqu'à la quarantième année; el

rare chez les jeunes filles impubères s vieilles femmes; cependant M. Lisfranc avance qu'elle est extrêmement fréquente à 1 époque de la cess des règles et pendant un temp> après cette cessation ' CUniq. chu t. n . p. 628 . Les femmes dont la menstruation est douloureuse ou ir:

celles qui ont eu un grand nombre fants ou de fausses couches, y sont spécialement exposées. Selon Boivin et s , le tempérament lymphatique et it une enfance scrofuleuse y prédisposent immédiatement ( ouvr. cité .

t. il, p. 269). Dans quelques cas, elle paraît devoir être rapportée à une métadartreuse ou rhumatismale. Quant à l'action du virus syphilitique sur la production de la métrite chonique , révoquée en doute par quelques auteurs, elle est au contraire admise avec certitude par d'autres. « On semble douter, dit M franc , que le virus vénérien puisse occar cette maladie. J ai vu un grand nombre de cas qui ne me penne:

point de partager ce doute; l'aff..

morbide avait résisté aux moyen- ordi- - : j'employai les mercuriaux unis aux sudorifiques ; j'obtins d complets et ordinairement même prompts. » ( Loc. cit. p. 628. ] L

i une métrite chronique sous 1 influence des mercuriaux ne paraîtra pas , suffisante pour ad-

MALADIES DES FEMMES

mettre la nature syphilitique de cette phlegmasie.

Les causes déterminantes de la métrite chronique sont absolument les mêmes que celles que nous avons indiquées comme pouvant faire naitre le catarrhe utérin et la métrite aiguë ; pour éviter des redites fastidieuses , nous renvoyons le lecteur aux articles de ce volume consacrés à ces deux affections; nous mentionnerons seulement les émotions morales tristes et prolongées comme donnant lieu plus souvent à la métrite chronique.

Symptômes. Les malades accusent une douleur sourde , obscure , profonde dans la région hypogastrique , elles éprouvent en même temps une sensation désagréable de chaleur et de pesanteur dans le bassin. La douleur hypogastrique est notablement augmentée par la marche, le saut, la station debout ou assise, les efforts pour aller à la selle, et elle devient aussi plus vive à chaque retour de l'époque menstruelle. « Un fait très-remarquable , dit M. Lisfranc , est le suivant : Un grand nombre de femmes ne souffrent pas en voiture; si elles marchent, elles éprouvent d'assez fortes douleurs ; chez d'autres personnes on observe le contraire. » ( Loc cit. , p. 629. ) Souvent il arrive que sous l'influence de quelque cause excitante et même sans cause appréciable , les douleurs du bassin s'exaspèrent passagèrement ; la maladie prend alors la forme aiguë pour un ou plusieurs jours , il existe du malaise général , un mouvement fébrile plus ou moins marqué et une sensibilité hypogastrique assez développée.

L'état d'engorgement dont l'utérus est le siège, l'augmentation de volume et de poids qui en résulte causent presque toujours , selon Boivin et Dugès , un certain degré d'abaissement de cet organe avec ou sans déviation; de là, par suite de la compression exercée sur les parties voisines , les tiraillements douloureux dans les aines, dans les lombes, les engourdissements pénibles dans les cuisses, les douleurs sur le trajet du nerf sciatique que les malades ressentent lorqu'elles sont debout et qui cessent habituellement dès qu'elles ont pris la position horizon-

tale. La même cause produit encore du ténesme et de la constipation et un besoin fréquentde rendre les urines. Quelquefois la métrite chronique s'accompagne de i douleurs sympathiques dans les glandes mammaires.

La phlegmasie chronique de la matrice peut exister avec l'absence complète d'écoulement par l'orifice vulvaire, nèan-.

moins dans le plus grand nombre des cas, cet écoulement a lieu; tantôt il est léger, et en quelque sorte intermittent , tantôt i il est continuel et abondant ; la matière qui le compose offre un aspect très-variable ; parfois incolore et transparente; d'autres fois plus ou moins opaque eft'l épaisse avec une coloration blanchâtre , . grisâtre , jaunâtre , etc. Assez souvent le «• liquide qui s'écoule par la vulve est me- langé d'une certaine quantité de sang, et , dans quelques cas même , on a vu des i hémorrhagies utérines plus ou moins * abondantes.

La menstruation peut rester normale i et régulière; mais dans le plus grand I nombre des cas , elle est dérangée , irré- gulière , douloureuse ; quelques femmes * perdent moins de sang que de coutume ; . d'autres en perdent davantage, ont même i de véritables pertes utérines. Enfin , il I n'est pas rare d'observer une aménorrhée complète.

La métrite chronique est une de ces i affections dans lesquelles le toucher fournit les données les plus importantes : Boivin et Dugès nous paraissent avoir savamment indiqué tout le parti qu'on peut tirer de ce genre d'exploration dans la : maladie qui nous occupe ; nous ne pensons pas pouvoir mieux faire que de reproduire ce qu'ils en ont dit : « Le toucher donne des indices propres à faire constater les déplacements dont il a été question plus haut, et surtout l'abaissement; mais il fait reconnaître en même temps un gonflement dont on apprécie aisément l'intensité , s'il est borné au col et au museau de tanche. On sent alors les lèvres plus épaisses, plus arrondies, quelquefois plus prolongées que de coutume, l'orifice en paraît souvent plus excavé , plus infundibuliforme. La consistance varie, mais elle est toujours plus grande qu'à l'état normal, et c'est ce dont on

METRITE.

s'assure bien nettement quand une des lèvres du col, ou bien une de ses moitiés latérales est seule affectée , la partie opposée conservant son volume et sa consistance ordinaires. On peut constater aussi ilors que la douleur du contact ne se produit que du côté malade, et que là aussi il y a un peu plus de chaleur; dans les engorgements partiels, on peut sentir lisémentque l'engorgement, quoique dur i son centre , perd de sa consistance à mesure qu'on s'approche des parties saisies ; en un mot , qu'il est mal circonscrit. Dans quelques circonstances , l'engorgenent partiel du col remonte assez haut , ;t jusque dans une portion du corps de la natrice , et cet état coïncide avec des doueurs rapportées à un seul côté du bassin. Les annexes , le ligament large , etc., sont ouvent malades en pareil cas. Une des égions du corps de l'utérus est parfois soïément affectée , ou bien ce corps est nduré en entier sans que le col soit maade ; alors on sent la dureté et le gonflenent en forçant l'élasticité du fond du /agin au moyen du doigt poussé sur les ;ôtés du col ou bien devant ou derrière e museau de tanche ; on n'excite alors de louleurs que quand le doigt presse sur le )oint engorgé et dur. Cette sensibilité à a pression est assez essentielle à noter , :ar le corps de l'utérus à l'état normal Dffre une consistance assez grande, et

i :hez certains sujets, il dépasse assez en volume le col qui le supporte pour induire

i <3n erreur ou laisser dans l'incertitude,

s jù l'on ne s'en rapporte qu'aux résultats iirects de l'exploration. Il est à remar-

[ quer que dans les engorgements partiels , la portion malade est souvent plus accessible que les autres , sans doute parce qu'elle a incliné de son côté le fond de la matrice , en raison de son accroissement de pesanteur. Au reste , chez les femmes

, maigres , on peut encore joindre utilement au toucher vaginal la palpation de l'hypogastre : on peut ainsi constater le gonflement , la sensibilité du fond de l'organe, s'il est seul malade; on peut fixer l'utérus entre les deux mains et en apprécier à peu près l'augmentation dans le sens vertical s'il est engorgé dans toute son étendue. Pour terminer ce sujet, nous ajouterons que le toucher rectal peut

éclairer les cas douteux où la métrite partielle occupe surtout la paroi postérieure, et que pour celle de la paroi antérieure, elle est plus facile à atteindre par le vagin, et serait peut-être confirmée dans certains cas , par l'introduction d'une sonde dans la vessie , moins pour constater la saillie que l'utérus pourrait faire de ce côté, que pour explorer la sensibilité par des pressions circonspectes. »

( Ouv. cité. , t. h , p. 275. ) L'engorgement utérin n'est pas toujours accompagné de l'augmentation de consistance, comme l'a vancentles auteurs que nous venons de citer : il est des cas , au contraire, où en même temps qu'il existe manifestement une phlegmasie chronique, la consistance du col utérin est notablement diminuée, et alors la sensation que le toucher fait éprouver, a été comparée par M. Lisfranc à celle que produit le contact d'un lipome non dégénéré, ou le sein d'une jeune femme morte rapidement. Le volume de l'utérus atteint de cet engorgement mou est ordinairement plus considérable que dans les cas d'induration; selon M. Lisfranc , il peut acquérir le même degré que chez une femme enceinte de six semaines. Du reste , dans beaucoup de cas , l'engorgement mou passe insensiblement à l'état d'induration.

L'exploration par le spéculum est encore un mode d'investigation qu'il ne faut pas négliger. Outre qu'elle confirme les résultats obtenus par le toucher, en ce qui concerne l'augmentation de volume et la disposition du col utérin, elle fait aussi connaître la coloration de cette partie qui est rouge, brunâtre ou violacée dans l'engorgement mou, et qui présente une couleur rosée superficielle ou une simple arborisation sur un fond blanchâtre dans l'engorgement avec induration.

Chez un certain nombre de femmes la métrite chronique ne se révèle que par les symptômes dont il vient d'être parlé, et il n'est pas rare de voir ces malades conserver, pendant longtemps, de l'embonpoint, de la fraîcheur, enfin toutes les apparences de la santé. Cependant, dans les cas les plus ordinaires, la face devient pâle, fatiguée ; les malades perdent leurs forces en maigrissant beaucoup; elles

AU

MALADIES DES FEMMES

éprouvent des malaises épigastriques, des nausées, des vomissements, du trouble dans les digestions ; elles ne peuvent se tenir debout pendant quelques instants sans ressentir des douleurs lombaires et une fatigue inexprimable ; l'innervation s'exalte chez les malades nerveuses ; elles deviennent impatientes, irrascibles; souvent elles éprouvent des spasmes, des bâillements, des palpitations et d'autres symptômes dhystéricisme, et, chose remarquable, ce cortège de phénomènes sympathiques peut exister avec des douleurs hy pogastriques très-légères ou même presque nulles.

Marche, durée. Les symptômes qui constituent la métrite chronique, se manifestent d'une manièrecontinue, seulement à des époques irrégulières et quand une cause excitante vient à agir, ou plus souvent à chaque apparition des règles; ils acquièrent un plus grand degré d'intensité dont la durée dépasse rarement quelques jours. La durée de cette maladie ellemême est extrêmement variable ; elle peut être courte, lorsqu'un traitement rationnel a été mis en usage dès le principe ; mais elle peut aussi demeurer stationnaire pendant un temps fort long chez les femmes qui restent exposées à l'influence des causes qui l'ont produite, et chez celles qui ne veulent pas ou ne peuvent pas se soumettre aux agents hygiéniques et thérapeutiques propres à combattre la phlegmasie chronique de la matrice. M. Lisfranc rapporte avoir vu la métrite chronique se prolonger, sans augmentation ni diminution, pendant dix, douze, quinze ans, et même davantage.

Diagnostic. Nous allons successivement passer en revue les différents états morbides qui offrent quelque ressemblance avec la métrite chronique et que Ion pourrait confondre avec cette affection, et nous lâcherons d'indiquer, pour chacun d'eux, les principaux caractères différentiels.

Catarrhe utérin. Ici les douleurs sont plus circonscrites dans la région hypogastrique ; elles sont moins incommodes ; l'écoulement est constant et ordinairement beaucoup plus abondant que dans la métrite parenchymateuse ; l'exploration par le spéculum ou par la palpation bypo-

gastrique ne fait reconnaître aucun engorgement dans le corps ni dans le col d( la matrice.

Grossesse commençante. Le diagnostii peut parfois être difficile, parce que, d'uni part, l'aménorrhée et certains désordre:

digestifs ont quelquefois lieu dans la métrite, et que, d'autre part, on observe che; quelques femmes, au début de leur gros sesse, des douleurs hypogastriques, tiraillements dans les lombes et dans le; aines. Voici , d'après MM. Blatin e Nivet, les meilleurs signes diagnostiques « On doit surtout, quand la femme s'es exposée à devenir enceinte, prendre ei considération : 1° la coloration violacé» de la muqueuse génitale qui s'étend, non seulement au col utérin, mais encore ai vagin et à la vulve ; 2° la forme du museai de tanche, qui diminue de longueur e s'évase à sa partie supérieure à mesure qui la grossesse fait des progrès ; 3° le déve loppement des seins qui deviennent plu volumineux et plus fermes.

» Dans l'engorgement, au contraire, U teinte rouge foncée est ordinairemen bornée au museau de tanche. Cette parti augmente en volume dans toutes les dimensions, et les seins se flétrissent ou n présentent aucune modification manifeste

» Après le troisième mois, le toucheti vaginal, l'auscultation, l'élévation de l'a térus, le ballottement, les mouvement spontanés du fœtus éclairent suffisammen le diagnostic pour que toute cause d'er reur disparaisse.» (Loc. cit., p. 359.)

Engorgement squirrheux. Il ne fau pas attacher une trop grande importanci aux douleurs lancinantes, comme sign< distinctif; car, non-seulement ces dou leurs peuvent manquer dans le squirrhe mais encore elles peuvent avoir lieu dan: la métrite chronique. Les autres trouble: fonctionnels ne présentent non plus, dan: les deux cas, aucune différence bien caractéristique. Les bases du diagnostic devront être cherchées 1° dans la considél ration de l'âge des malades, dans les cir i constances commèmoratives ; si l'hérédiu cancéreuse existe, ce sera déjà une fort< présomption en faveur de la nature squirrheuse de l'engorgement utérin ; 2° dan: les signes fournis par le toucher et le spéculum. Le squirrhe confirmé présente ai

MÉTRITE.

ouclier des inégalités, des bosselures du- \ es ou molles et reposant sur un fond in- ( .uré; il est mieux circonscrit que l'enorgement inflammatoire et cause moins e douleurs pendant l'exploration. Il imiorte beaucoup de ne pas confondre avec 2S bosselures squirrheuses les inégalités ui existent autour de l'orifice utérin, hez les femmes qui ont eu des enfants; es dernières se distinguent par leur siège, t parce qu'elles ont conservé la consis ince normale du tissu de la matrice, examiné au spéculum, il paraît moins ouge que l'engorgement de la métrite ; Dutefois, ce dernier signe ne paraît pas

une grande valeur à M. Duparcque, qui vance que, dans l'engorgement simple omme dans le squirrhe , le museau de anche présente une couleur rosée supericielle, ou une simple arborisation sur in fond blanchâtre. (Traité des mala- Ues de la matrice, 1. 1, p. 249.)

En résumé, une erreur de diagnostic mtre la métrite et le squirrhe ne pourait être commise qu'au commencement, jarce que , plus tard , la marche de la naladie et la tendance manifeste du squir- •he à l'ulcération lèveraient toute incer- Uude.

Polypes. Lorsqu'un polype est assez ivancé et assez volumineux pour ouvrir le :ol utérin et se présenter dans le vagin , le oucherlefait si facilement reconnaître que îous ne devons pas insister sur les signes 'jui lui sont propres ; mais il n'en est plus Niinsi quand il est encore renfermé dans la cavité utérine, il pourrait alors être facilement pris pour une inflammation chronique du corps de l'utérus , en raison de l'augmentation de volume de cette partie. Les pertes utérines plus fréquentes , le caractère des douleurs qui sont quelquefois analogues à celles de l'accouchement, la conformation normale et le défaut de sensibilité du col , sont les seuls signes incertains d'après lesquels on peut soupçonner l'existence d'un polype.

Dans quelques cas, les douleurs sympathiques que la métrite chronique développe dans d'autres parties, sont plus 'vives que celles de la matrice ; cette circonstance , jointe à d'autres altérations sympathiques dans diverses fonctions , pourrait devenir cause d'erreurs de dia-

gnostic : nous allons en rapporter quelques exemples, d'après M. Lisfranc. Une femme avait depuis six mois des douleurs dans le rectum , qui avaient résisté à un grand nombre de moyens , elle n'accusait aucune souffrance dans le bassin; l'intestin exploré fut trouvé sain , mais M. Lisfranc , guidé par quelques anomalies dans la menstruation , et par une légère augmentation des (lueurs blanches habituelles, pratiqua le toucher et découvrit un engorgement de l'utérus avec une déviation du col en arrière; les douleurs cessèrent sitôt qu'un traitement approprié eut triomphé de l'état de la matrice. M. Lisfranc dit avoir vu un grand nombre de faits de ce genre.

D'autres fois, ce sont des douleurs dans les flancs qui détournent l'attention du praticien , « elles sont ordinairement permanentes ; elles siègent , tantôt à droite , tantôt à gauche ; assez souvent, sans qu'on sache pourquoi, elles ne se déplacent qu'au bout de trois, six ou huit mois, quelquefois elles se font sentir en même temps des deux côtés ; j'ai observé fréquemment ces phénomènes. On attribue presque toujours ces douleurs à une maladie des reins ou des uretères ; continues ou rémittentes, elles sont quelquefois irrégulièrement intermittentes ; la pression les augmente , ainsi que la toux et certains mouvements exécutés par la malade : cependant la sécrétion urinaire et les urines elles-mêmes ne présentent aucune anomalie, celles-ci n'entraînent ni mucosités, ni pus, ni graviers : l'utérus ne semble pas souffrir ; mais interrogez avec soin les organes génitaux, vous y trouverez presque toujours quelques légers symptômes morbides : pratiquez le toucher, et vous reconnaîtrez ordinairement, soit une ulcération, soit un engorgement, soit une tumeur de la matrice ; à la faveur des ligaments larges de cet organe , les douleurs s'irradient dans la région lombaire , elles se dissipent à mesure que la maladie de la matrice disparait. » ( Lisfranc, loc. cit., t. n, page 188.)

Nous regrettons de ne pouvoir citer tout entier le chapitre du livre de M. Lisfranc, dans lequel ce praticien a consigné les formes multiples que peuvent revêtir les symptômes de l'engorgement inflamma-

MALADIES DES FEMMES

toire de la matrice (1). Puisant dans sa vaste pratique, il rapporte des faits dans lesquels cet engorgement , par suite des sympathies qu'il fait surgir a donné lieu : à la chorée, à une affection épileptiforme, à l'aliénation mentale, à l'hystérie, à des névralgies de la tète , à la sciatique , à la cécité , aux palpitations, à la paraplégie, à la nymphomanie , à des troubles variés des organes digestifs, etc., etc. Dans tous ces cas , les phénomènes sympathiques éloignés absorbaient l'attention des médecins et des malades , c'était seulement lorsqu'il interrogeait ces dernières qu'elles accusaient quelques symptômes fugaces du côté de l'appareil génital : un peu de chaleur, une légère douleur dans l'hypopastre ou dans les reins, des pertes blanches peu abondantes ou quelque dérangement dans la menstruation ; telles sont les circonstances qui mettaient le savant praticien sur la voie et le portaient à pratiquer le toucher ou l'examen au spéculum , alors il découvrait des engorgements, des tuméfactions douloureuses dans le col ou le corps de la matrice, puis sous l'influence d'un traitement approprié , suffisamment prolongé, l'état morbide de l'utérus disparaissait et avec lui tous les phénomènes symptomatiques.

Terminons le diagnostic différentiel de la métrite chronique , en disant qu'il ne suffit pas pour admettre cette affection de rencontrer une augmentation dans le volume du col de la matrice ou de son corps, il faut encore qu'il s'y joigne quelque modification de la consistance normale ou quelque altération dans la sensibilité ou dans les fonctions de cet organe , car en dehors de tout travail phlegmasique et sous l'influence d'une simple hypertrophie la matrice peut acquérir un volume plus considérable que dans l'état normal.

Pronostic. Lorsque la maladie n'est pas très-ancienne, et qu'il n'existe pas de vice général de la constitution, on obtient encore assez facilement la résolution de l'inflammation chronique de l'utérus.

La guérison est au contraire beaucoup plus difficile à obtenir quand les malades

(i) Nous avons fait déjà de nombreux emprunts à ce chapitre dans l'article II de cette livraison, relatif au\ erreurs de diagnostic (V. liibl. du médecin praticien , t. j, p, 23S et suivantes).

sont âgées et que leur constitution est détériorée , soit par des maladies antérieures, soit par les mauvaises conditions hygiéniques au milieu desquelles elles se trouvent ; toutes choses étant égales , un engorgement mou se guérit plus facilement qu'un engorgement avec induration. Le pronostic est moins grave dansi les cas où la métrite chronique paraît < n'exercer aucune influence fâcheuse sur la santé générale , que dans ceux où il existe de l'amaigrissement et de l'affaiblissement. Selon M. Lisfranc, lorsqu'un traitement sagement dirigé est mis en usage , il est à peine quelques exemples de terminaison malheureuse de la métrite chronique ; le même auteur avance, contrairement à l'opinion de beaucoup de pathologistes , qu'après la résolution la matrice revient tout à fait à son volume normal (loc. cit., page 631). La résolution s'opère toujours avec beaucoup de i lenteur, elle est annoncée par la diminution graduelle de l'engorgement utérin et aussi par l'amendement et la cessation des phénomènes symptomatiques.

L'engorgement de la matrice dû à une" métrite chronique simple est-il suscepti-' ble de dégénérer en cancer? les auteurs n répondent diversement à cette question ; il est certain que chez un grand nombre • de malades la métrite chronique peut exis- »• ter pendant un grand nombre d'années i sans être suivie de la dégénérescence squirrheuse ou encèphaloïde , mais il n'en est ' pas moins certain aussi que chez d'autres l'affection cancéreuse a succédé à un état morbide de l'utérus qui, dans le principe, ne paraissait être autre chose qu'une sim- 1 pie métrite chronique D'après l'opinion n généralement admise aujourd'hui, ces derniers cas s'expliquent par une disposition préexistante que la phlegmasie chronique n'a pas fait naître , mais qu'elle a ■ favorisée dans le développement de ses i effets ; du reste, cette question théorique e sera plus longuement traitée à l'occasion n du cancer de l'utérus.

La métrite chronique n'est pas un ob- • stacle absolu à la conception , mais lorsque la grossesse a lieu elle arrive rarement à son terme, a La métrite chronique, dit M. Lisfranc , expose beaucoup aux fausses couches : je suis convaincu ,

MÉTRITE.

iar un très-grand nombre de faits , que :hez presque toutes les personnes qui , l'ayant pas été soumises à des causes raumatiques , ne portent pas leurs enants à terme , l'avortement est proluit par un engorgement utérin peu léveloppé, par une subinflammation lé- ;ère qu'on avait méconnue avant la grosesse, et qui sont ordinairement augmenés par cet état : il faut donc conclure que i les fausses couches occasionnent les maadies de la matrice, ces maladies les déerminent plus souvent encore. Je confie es idées aux méditations des praticiens ; ji elles sont justes, je crois qu'il en naîtra jes données thérapeutiques importantes.»

fjoc. cit. t page 630.)

Dans quelques cas très-rares la résoluion de la métrite chronique a été favoriéc par un accouchement, par une métrite Cligne ou par une hémorrhagie utérine.

Anatomie pathologique. Le volume de a matrice est augmenté , il peut être plus [ue doublé. Dans l'engorgement sans inluration , le tissu utérin est plus rouge et )lus mou que dans l'état ordinaire ; il paraît pénétré d'une plus grande quantité le fluides, mais sans désorganisation évidente. Dans l'engorgement avec indura- [ion le tissu de la matrice est plus dense it plus ferme que dans l'état naturel, il offre une coloration rougeâtre ou grisâre. Selon M. Duparcque , il semble infiltré d'une matière fibro-albumineuse conbrète que l'on peut exprimer par la pression et le grattage.

i Traitement. Les moyens qu'on doit opposer aux engorgements de l'utérus dépendant d'une métrite chronique , sont empruntés à l'hygiène et à la thérapeutique , nous allons les exposer avec certains détails que justifient la fréquence et l'importance de la maladie dont il s'agit.

\ 1® Moyens hygiéniques* Les malades devront habiter un lieu sec, suffisamment aéré ; le séjour à la campagne leur convient parfaitement. Aussi devra-t-on le leur prescrire, toutes les fois qu'il sera possible. Elles éviteront de coucher sur un lit trop mou, qui a l'inconvénient de fluxionner les organes du bassin : les matelas de crin sont ceux qui conviennent le mieux.

Le repos absolu dans la position hori-

zontale est en général de la plus haute importance dans le traitement de la métrite chronique; cependant l'usage de ce moyen est subordonné à certaines règles. Lorsque les douleurs sont vives et que le moindre mouvement les exaspère , les malades doivent garder le décubitus horizontal, d'une manière permanente, et cela mieux sur un canapé , un divan ou une chaise longue qu'au lit, dont la chaleur donne toujours un certain degré d'excitation aux organes génitaux. On peut user de moins de sévérité à l'égard de ce moyen, quand les douleurs sont légères, et qu'elles ne sont pas notablement augmentées par un exercice modéré. On devra aussi permettre de légères promenades aux malades dont le tempérament éminemment nerveux s'accommoderait mal d'un repos trop absolu, ainsi qu'à celles qui voient leurs fonctions digestives se déranger sous l'influence de ce moyen.

Quant au genre d'exercice qu'il convient de prescrire dans ces cas, il n'y a rien d'absolu ; certaines femmes se trouvent mieux de la promenade en voiture ou à âne, d'autres de la marche ; on tiendra donc compte de chaque disposition individuelle. Dans tous les cas, on ne manquera pas de recommander d'éviter avec soin la fatigue et de reprendre la position couchée, aussitôt qu'il surviendra un peu de pesanteur, de chaleur et de tiraillements dans le bassin oh dans les régions voisines..

La position horizontale devra être scrupuleusement conservée pendant la durée des recrudescences qui surviennent fréquemment dans le cours de la maladie, et aussi pendant la période menstruelle quand elle est douloureuse, mais on devra conseiller un peu d'exercice aux femmes dont les règles ne coulent pas, quoiqu'elles restent couchées.

Une autre condition non moins importante, c'est de laisser reposer l'organe malade , et par là nous n'entendons pas seulement l'abstinence du coït, mais encore la nécessité d'éloigner de la malade toutes les circonstances qui pourraient réveiller en elle des désirs vénériens , maintenir les organes génitaux dans un état d'excitation et d'éréthisme habituels d'où résulteraient nécessairement un appel du sang et l'aggravation des accidents.

MALADIES DES FEMMES

Mais ici encore une distinction doit être faite • dans les cas où l'état subinflammatoirccst prononcé, où il existe des douleurs intenses, l'application rigoureuse du principe indiqué ci-dessus ne doit souffrir aucune exception ; mais , dit M. Lisfranc , auquel nous empruntons ces excellents préceptes : « l'état subinflammatoire n'existe pas; il n'y a pas de douleur nerveuse, le coït exercé avec ménagement, sous tous les rapports, est permis ; il peut même être utile par l'excitation qu'il détermine, et concourir avec les médicaments Tondants à combattre la stupeur du système absorbant!

» Une femme est encore soumise à une subinflammation légère de l'utérus ; elle éprouve encore des douleurs qui , cependant, ne sont pas trop développées ,• des désirs vénériens ardents la poursuivent; ils la tourmentent même pendant la nuit ; son sommeil est agité ; elle est fatiguée par des rêves erotiques plus ou moins multipliés , souvent incomplets et quelquefois fort douloureux : il est indispensable alors d'essayer les rapports conjugaux avec toutes les précautions convenables ; ils peuvent réussir ; s'ils échouent , s'ils exaspèrent les accidents, on y renonce.» (Clinique citée , t. u, p. 671.)

Le régime des femmes atteintes de métrite chronique a besoin d'être surveillé avec soin. La diète absolue n'est jamais utile, si ce n'est pendant le temps des recrudescences seulement. Aux malades qui éprouvent de vives souffrances et chez lesquelles l'inflammation bien que chronique a cependant une certaine intensité, on conseillera des aliments légers et en petite quantité ; on les choisira principalement parmi les viandes blanches, le poisson frais , les fécules , le laitage , les fruits et les légumes de bonne qualité; selon les cas on permettra le quart, le tiers, la moitié des aliments que les malades ont coutume de prendre dans l'état de santé. Mais quand il s'agit de femmes atteintes d'un engorgement presqu'indolent de l'utérus ; dont la constitution lymphatique ou nerveuse est affaiblie par la longueur de la maladie , il convient alors de prèscrire une alimentation quelque peu tonique et en plus grande quantité , souvent

même il sera utile de faciliter les digestions par l'usage aux repas d'un peu d( vin de Bordeaux coupé avec l'eau de Selts ou mieux l'eau naturelle de Bussang ou d( Vichy.

2° Moyens thérapeutiques. Les émis-!

sions sanguines sont un moyen dont on peu» tirer un grand parti dans le traitement de la métrite chronique , mais il faut en subordonner l'usage à l'état de la constitution et des forces des malades , au degré d'intensité et de chronicité de l'engorgement utérin ainsi qu'à son caractère douloureux ou indolent. Chez les femmes fortes et pléthoriques on se trouve bien en général de débuter par une saignée déplétive du bras , puis on pratique des saignées dérivatives plus ou moins répétées selon les cas. Ces dernière,1 sont seules mises en usage chez les personnes faibles ou lorsque les accident' sont modérés.

M. Lisfranc, dont nous avons eu l'occasion de signaler la prédilection pour les saignées révulsives dans le traitement de la métrite aiguë , les vante aussi bcaucouf dans la métrite chronique. Voici, d'aprèi ce praticien, les règles qui doivent guider dans leur application :

« La phlébotomie pratiquée au bras es»

d'autant plus révulsive ou dérivalive qu'elle est légère; elle irrite aussi d'autant moins le système nerveux que la quantité de sang est petite ; le plus ordinairement elle n'affaiblit point les malades, et ses effets asthéniques sont à peine appréciables , même chez les sujets très-faibles. J'ai incontestablement dé** •montré la vérité de ces principes à l'Hôpital de la Pitié.

» Suivant la constitution des femmes , suivant l'état de leurs forces, je fais < \traire du bras trente , soixante , quatrevingt-dix , cent vingt ou cent quatrevingt grammes de sang (une, deux, trois, quatre ou six onces).

» Chez les personnes fortes dont la pléthore et la congestion utérine empêchent! les mois, la saignée spoliative doit sur-1 tout être faite au moment où l'époque des menstrues arrive ; mais dans les autres cas, à moins qu'une phlegmasie aiguë n'existe , on ne saigne pas dans les six ou huit jours qui précèdent les règles, dans

METRITE.

i crainte de produire des anomalies îenstruelles.

» Si vingt-quatre heures après la cesition des menstrues , la malade éprouve lus de pesanteur, de douleur et de chaiur, on pratique immédiatement au bras ne saignée révulsive : il est excessiveîent rare qu'elle ne détermine pas des Sets très-heureux.

» Quand les fortes douleurs précèdent u accompagnent les règles on fait la pète saignée au milieu de leur intervalle.

» Lorsque les souffrances de la malade

traisscnt indépendantes de la mcnstrua- »n , on a recours à la phlébotomie une, (eux et même trois fois dans le cours du lois , suivant les indications.

» Il est des exceptions rares dans lesuelles la phlébotomie révulsive faite au bas produit des pertes rouges ; il faut iors nécessairement y renoncer : j'ai vu uelques sujets chez lesquels l'extraction e trente grammes de sang (une once) ccasionnait l'accident que nous venons M signaler.

» Les petites saignées peuvent augmen- 2r quelquefois et exalter même l'ineration, surtout chez les personnes nerveuses; alors on diminue la quantité de ang à tirer; on n'en laisse couler que uinze ou trente grammes (une demi-once u une once). Parfois on réussit et d'aures fois on échoue encore. » (Loc. cit., |.717.)

i Les saignées locales pratiquées au i noyen des sangsues ou des ventouses ijearifiées sont absolument rejetées par jl. Lisfranc , non-seulement comme inuilcs, mais encore comme nuisibles en tugmentant la fluxion utérine. D'autres galiciens, entre autres Boivin et Dugès, out en reconnaissant qu'un petit nombre le sangsues peut produire l'effet fâcheux me leur reproche le chirurgien de la Pitié , en recommandent néanmoins l'usage, pourvu qu'on en applique un nombre suffisant pour dégorger les vaisseaux utérins (de douze à trente et plus, selon la force des sujets). Le haut des cuisses, les lèvres de la vulve, le pourtour de l'anus sont les points les plus convenables pour dégorger le col de £ utérus; les régions inguinales pour le corps et le fond. (Ouv, cil., t. m, p. 283.)

Selon MM. Guilbcrt , Téallicr, Dupareque, des sangsues appliquées sur le col même de l'utérus , au moyen du spéculum , ont fait obtenir des succès dans des cas qui avaient résisté à beaucoup d'autres médications.

« Le premier effet de l'application des sangsues au col de' l'utérus, effet qui a constamment lieu, quandmême la maladie n'est pas de nature à pouvoir guérir, c'est de calmer comme par enchantement les douleurs sacro-lombaires, les élancements, enfin toutes les sensations pénibles qui sont les compagnes ordinaires des altérations légères ou profondes de la matrice. » Le nombre des sangsues doit être proportionné au volume de l'engorgement, au degré de prédominance des symptômes inflammatoires et à l'état général des forces. Je remarquerai cependant que cette saignée directe produit moins de faiblesse , toute proportion gardée , que la saignée générale ; aussi peut-elle être employée dans des cas où celle-ci pourrait être préjudicielle. » (Duparcque, Malad. de la Matrice, t. i, p. 279.)

Un assez grand nombre de médecins n'adoptent pas ce moyen parce qu'ils craignent que les piqûres des sangsues ne se transforment en autant d'ulcérations, comme on en a cité des exemples. Boivin et Dugès ont vu plusieurs cas dans lesquels une vive recrudescence a suivi chaque application intérieure de sangsues (Loc. cit., p. 283). M. Chomel a renoncé à ce mode d'application des sangsues parce qu'il Ta expérimenté plusieurs fois sans succès (Dict. de Méd.). M. Lisfranc le rejette aussi.

Les bains sont d'un très-fréquent usage dans le traitement de la métrite chronique ; généralement on préfère les bains entiers aux bains de siège, ces derniers, outre qu'ils obligent les malades à une position incommode, ont l'inconvénient d'attirer le sang dans les parties affectées quand ils sont trop chauds , ou de provoquer une réaction consécutive qui conduit au même effet quand ils sont frais. Les bains généraux doivent être pristièdes, on les répète tous les jours ou plus souvent tous les deux jours , leur durée est en général d'une heure à deux dans les \ cas ordinaires. Chez les femmes nerveuses

MALADIES DES FEMMES

et chez celles qui sont en proie à de fortes douleurs phlegmasiques , le bain peut être utilement prolongé pendant trois, quatre et même six heures; quelquefois on en prescrit un matin et soir ; du reste il est bon d'étudier l'effet des bains pour en augmenter ou en restreindre l'usage selon les cas.

Souvent on ajoute aux propriétés sédatives des bains par quelques substances émollientes ou mucilagineuses et même narcotiques , comme la décoction de son , une solution d'amidon , de gélatine; une décoction de jusquiame , de morelle , etc.

Il ne faut pas omettre de recommander aux malades de faire des injections vaginales avec l'eau de leur bain ; ces injections qui doiventêtre répétées de temps en temps pendant toute la durée du bain sont fort utiles.

Lorsque les phénomènes inflammatoires sont presque entièrement dissipés et qu'il ne reste plus qu'un engorgement utérin sans douleurs, surtout si les malades sont faibles et cachectiques, il devient souvent utile de stimuler légèrement la surface cutanée par des bains toniques ou excitants. Ceux qu'on recommande plus particulièrement dans ce cas sont les bains tièdes de Plombières, de Barèges, de Cauterets, d'Enghien. On en surveille les efTets, et s'ils sont trop excitants, on en mitige l'action par l'addition d'amidon ou de gélatine, ou en les alternant avec des bains ordinaires. Les bains froids de rivière et les bains de mer sont surtout recommandés dans les convalescences.

Les injections vaginales ne sont pas moins usitées que les bains ; on se guide dans leur application d'après les mêmes règles que pour ces derniers. Tant qu'il existe de la douleur , de l'ardeur, de la chaleur dans le bassin, on pratique les injections avec des liquides mucilagineux ou calmants (décoction de graines de lin, de guimauve, de morelle, de pavots avec ou sans laudanum). Dans les cas contraires on emploie les injections modérément excitantes ou astringentes. La composition de ces dernières varie à l'infini; l'infusion de roses de Provinsses décoctions de ralanhia, de tan, de plantes aromatiques ; les dissolutions d'alun, d'acétate de plomb, de

nitrate d'argent cristallisé, de deuto-chlorure hydrargyrique ; les eaux minérales naturelles ou artificielles de Plombières, d'Enghien , de Barèges , sont les substances les plus employées. Mais il faut surveiller avec beaucoup de soin l'emploi de semblables injections ; si elles irritent, si elles réveillent les douleurs ou la caloricité, il faut aussitôt les suspendre.

Quel que soit le liquide auquel on donne la préférence pour servir aux injections, il importe que sa température ne soit ni trop élevée ni trop basse, de manière à ne produire dans le canal utéro-vulvaire aucune impression de chaleur ni de froid.

Une température de quinze à vingt degrés remplit bien ce but ordinairement.

L'instrument dont les femmes se servent pour prendre des injections est tellement connu que nous ne croyons pas devoir en donner la description. Pour que les injections produisent l'effet désiré et quelles ne se réduisent pas à un simple lavage des parties, il est utile qu'elles soient administrées pendant que la malade est couchée, le siège soulevé par un oreiller ou un coussin de manière que le bassin soit plus élevé que le reste du corps; la' malade reste dans cette position quinze à trente minutes. On doit prendre les plus» grandes précautions pour que l'introduction de la canule ou la force du jet n'ir-r rite pas les organes. Ordinairement, les' injections sont répétées trois fois par jour, i Il va sans dire qu'on doit les suspendre pendant l'époque menstruelle.

Quelques praticiens conseillent d'introduire dans le vagin des cataplasmes demi-liquides soit sans corps intermédiaire, soit au moyen d'un petit sac enduit d'un corps gras qu'on introduit d'abord ou < qu'on remplit après. Dans l'un ou l'autre cas on maintient le cataplasme par un bandage simple comme celui dont les femmes se servent au moment des règles. On a généralement renoncé à ce moyen, parce que i lecataplasme, lorsqu'il n'estpasenveloppé, éprouve bientôt dans le vagin une fermentation qui lui communique des propriétés irritantes, et lorsqu'on se sert du i sac, il en résulte une pression et une distension fâcheuses des parois vaginales.

Dans quelques cas on a recours à des irrigations continues pratiauées plusieurs

MÉTRITE.

fois par jour pendant une demi-heure et plus; on se sert à cet effet du clyso-pompe ou d'une grosse seringue. Les irrigations ne doivent pas être employées lorsqu'on se propose de produire une action émoilien te, parce que le frottement continuel du jet de liquide excite toujours plus ou moins les parties. On les réserve pour les cas qui nécessitent une action résolutive ou astringente. Ce que nous venons de dire des irrigations continues est en tout point applicable aux douches dans le vagin et sur le col de la matrice, que recommandent un assez grand nombre de taiédecins dans les cas d'engorgement incolore de la matrice. On pratique encore dans les mêmes circonstances des douches autour du bassin ; ces douches sont descendantes, ascendantes ou horizontales ; simples ou médicamenteuses , en arrosoir ou à jet unique, selon le degré d'excitation qu'on a en vue de déterminer.

Lorsqu'il existe de vives douleurs dans la région hypogastrique on parvient souvent à les modérer, en recouvrant cette région de cataplasmes émollients tièdes dont la surface est arrosée avec la solution aqueuse d'opium, le laudanum de Sydenham ou de Rousseau. La même indication peut encore être remplie au moyen de douces onctions faites avec un liniment calmant. Sauf le cas dont il a été parlé, ces moyens sont peu utiles.

[ La constipation est, comme nous l'avons dit, un symptôme fréquent de la métrite chronique ; il est très important de la faire cesser, mais on doit éviter d'employer ^des purgatifs trop forts dans la crainte que l'irritation qu'ils produisent sur l'intestin ne se propage jusqu'à l'utérus. On devra choisir les minoratifs les plus doux ;comme la mauve, l'huile de ricin , le cajlomel, l'eau de Pullna, etc. ; encore ne devra-t-on y avoir recours que dans les cas où les lavements auront été insuffisants ,pour rétablir la liberté du ventre. Les lavements sont d'ailleurs toujours utiles, ce sont autant de bains locaux dont l'action émolliente va jusqu'à l'organe malade ; (on prescrit en général deux ou trois quarts ou demi-lavements par jour en recommandant à la malade de les conserver le plus longtemps possible. On peut les rendre plus adoucissants par l'addition de

quelque substance mucilagineuse , calmants par les narcotiques ou les opiacés , laxatifs en y ajoutant du gros miel, un sel neutre, etc.

Nous avons indiqué chemin faisant, l'usage qu'on pouvait faire des narcotiques dans quelques circonstances, mais ils méritent une mention spéciale en raison des services qu'ils peuvent rendre dans le traitement de la métrite chronique. On les emploie surtout chez les femmes trèsnerveuses pour combattre les effets d'uue trop grande irritabilité, l'insomnie , les douleurs vives et cette multitude de symptômes nerveux qui surgissent si souvent dans le cours de l'affection qui nous occupe. La jusquiame, la belladone, le datura-stramonium et surtout l'opium et ses préparations, les sels de morphine, etc. , sont les substances auxquelles on donne la préférence le plus communément. On les administre par la bouche, en lavements , par la méthode endermique, etc. Il ne faut pas oublier que l'habitude émousse beaucoup l'action des narcotiques, et qu'il est souvent utile de les changer ou d'en augmenter les doses.

Lorsque par l'emploi suffisamment soutenu des agents de la médication antiphlogistique, l'orgasme inflammatoire est dissipé, et qu'il n'existe plus qu'un engorgement utérin , sans douleur et sans réaction, on doit chercher à en obtenir la résolution par un autre ordre de moyens dont il nous reste à parler : ce sont les dérivatifs et les résolutifs ou fondants.

a Les dérivatifs extérieurs concourent avantageusement avec les autres moyens à favoriser la résolution des engorgements de l'utérus. On promène des sinapismes sur la surface extérieure du corps; on fait porter des vêlements de flanelle à la malade ; on pratique des frictions sèches ou animées par quelque liniment alcalin; on couvre les régions sacro-lombaires de ventouses sèches ou scarifiées , ou l'on applique sur ees parties un large emplâtre de poix de Bourgogne simple ou stibié ; des moxas , des cautères temporaires peuvent être établis sur les mêmes parties ou sur l'abdomen ; dans quelques cas , on a eu à se louer des vésicatoires aux cuisses, ou des sétons , que l'on applique plus avantageusement sur les parois abdominales ,

au-dessus du pubis. » (Duparcque, Malad. de matrice, t. iei, p. 287.)

Un grand nombre de substances ont été préconisées à titre de fondants pour faciliter la résolution des engorgements indolores de l'utérus; les principales d'entre elles sont : les préparations de mercure , d'iode, d'or, les alcalis, etc. On les administre à l'intérieur ou en frictions par la méthode iatralcptique. Nous n'insisterons pas avec détail sur le mode d'emploi des agents résolutifs, ce sujet devant être traité avec plus de développements à l'occasion des engorgements squirrheuxde la matrice. Nous rappellerons seulement qu'à l'intérieur on administre de préférence le proto-chlorure de mercure ou caîomélas, la teinture d'iode , l'iodure de potassium, l'hydrochlorate d'or simple ou potassé, l'hydrochlorate de baryte, les sous-carbonates de soude et de potasse , les pilules savonneuses, la ciguë spécialement vantée par M. Lisfranc, l'aconit, etc. On ne devra jamais perdre de vue que tous ces médicaments sont plus ou moins irritants, et qu'ils n'agissent qu'en stimulant l'action des absorbants; aussi faut-il en surveiller l'usage avec un soin extrême pour les suspendre aussitôt qu'on s'apercevra qu'ils altèrent les fonctions digestives, ou qu'ils opèrent sur l'organe malade une stimulation trop forte.

Lorsque l'état des organes digestifs ne permet pas l'usage intérieur des résolutifs, on les unit à l'axonge pour en faite des pommades^qu'on emploie en frictions sur les aines ou à la partie supérieure et interne des cuisses. Les pommades les plus usitées sont celles d'iodure de plomb, d'hydriodale de potasse, d'hydrocyanate de plomb, l'onguent mercuriel. M. Duparcque vante beaucoup la pommade émétisée. Voici, d'après ce praticien, les précautions qu'il faut prendre dans son application : « Je fais incorporer une partie d'émélique dans huit d'axonge non lavée (un gros par once) ; on prend pour chaque friction la valeur d'un demi-gros de cette pommade. Une première friction est faite à la partie interne d'une jambe ; le soir même, une seconde friction à l'autre jambe ; le second jour, frictions aux cuisses, l'une le matin, l'autre le soir. Le

troisième jour, on frictionne égalemenl les deux bras alternativement; puis les côtés du thorax le quatrième jour. On recommence ensuite dans le même ordre.

On doit frotter avec la paume de la main, largement, légèrement et longtemps. Si quelques pustules se montrent sur une partie , on cesse d'y appliquer d'autres frictions; car ce n'est pas pour déterminer une éruption, comme on le fait ordinairement, que je les emploie, mais pour faire pénétrer le médicament par absorption ; ce n'est pas une action dérivative externe, mais une action altérante interne que je me propose d'exciter. Si on n'aperçoit aucun résultat après avoir employé de cette manière la valeur d'une demi-once à une once d'émétique , il faut en cesser l'application. J'observerai qu'aucune des malades soumises à cette médication n'offrit de phénomènes indiquant que le tartre stibié ainsi administré eût porté son action sur les voies digestives.» {Loc. cit., t. i, p. 310.)

On fait peu usage des tisanes dans le traitement de la métri te chronique ; cependant, pendant la période subinflammatoire, les boissons adoucissantes, légèrement acidulés ou nitrées, conviennent; plus tard on les remplace par des infusions de plantes amères ou toniques.

Dans quelques circonstances, on doit subordonner le traitement de la métrite i chronique à la nature présumée de lai cause qui a produit la maladie : c'est * ainsi qu'on doit prescrire les antisyphiuV tiques , comme les mercuriaux et les su+- • dorifiques quand on a des raisons de croire que l'engorgement utérin est sous l'in- 1fluence du virus vénérien. Suppose-t-on ■ que la maladie est de nature scrofuleuse ou rhumatismale, on la combattra par des moyens appropriés aux diathèses scrofuleuse et rhumatismale.

S 5. — Métrile puerpérale.

La matrice , chez les nouvelles accouchées, se trouve dans des conditions par- ticulières résultant des modifications de f texture qu'elle a subies pendant la grossesse et de la fonction qu'elle vient d'accomplir; non-seulement ces conditions favorisent le développement de la métrite, mais encore elles impriment à cette

MÉTRITE.

SS

naladie une physionomie spéciale. En isolant la métrite puerpérale de l'histoire de la métrite simple , nous nous exposons , il 3St vrai, à répéter les caractères communs i ces deux états morbides, mais cette division nous paraît utile au point de vue ie la pratique.

Causes. La dérogation aux lois hygiéniques pendant le cours de la grossesse nous paraît être une cause éloignée de métrite puerpérale. Nous citerons particulièrement à cette occasion : l'usage continu d'une nourriture trop excitante , ou de mauvaise nature; les exercices corporels poussés jusqu'à la fatigue, comme lia marche, l'équitation, etc.; la compression trop grande de l'utérus par un corset, et parfois aussi l'omission du soin de soutenir l'abdomen distendu par le produit de la conception ; une prédisposition idiosyncrasique ; toutes choses égales d'ailleurs, les nouvelles accouchées qui n'allaitent pas sont plus fréquemment atteintes de métrite puerpérale que celles qui donnent le sein à leur enfant.

Les causes déterminantes généralement admises sont : un accouchement récent , alors surtout qu'il a été long à se faire, ce qui a souvent lieu chez les primipares , puis tous les cas de dystocie qui obligent à mettre en contact avec la matrice, la main ou divers instruments , et ceux qui contraignent l'utérus à de violentes contractions (sortie prématurée des eaux de Tamnios , tête volumineuse du fœtus, expulsion d'une môle, etc.); les déchirures accidentelles, les ruptures spontanées.

1 Au nombre des causes déterminantes, figurent encore le renversement .de l'utérus, l'avortement provoqué (quant à l'avortement spontané , il est plus souvent effet que cause de l'inflammation utérine), la rétention totale ou partielle du placenta, le séjour de caillots de sang ou de portions des secondines. La présence de ces corps dans la matrice peut occasionner la métrite soit à cause des efforts nécessaires pour les chasiser, soit par leur décomposition intrautérine.

i Enfin la maladie qui nous occupe peut être déterminée peu de temps après l'accouchement par l'action d'injections froides, astringentes ; par l'application de to-

piques réfrigérants sur l'abdomen, la vulve, la face interne des cuisses, le tamponnement du vagin, l'acte du coït à une époque trop rapprochée de l'accouchement , l'usage des boissons échauffantes , les écarts de régime, l'influence d'une température froide et surtout celle d'un air froid et humide.

Dugès et Boivin, tout en reconnaissant la fâcheuse puissance de l'air froid , avancent cependant que les précautions prises à la Maternité pour garantir les femmes du froid n'ont pu diminuer ni la quantité des malades ni la mortalité , ce qu'il faut probablement attribuer à l'encombrement des salles et à la transmission de la maladie par infection. Le froid nuit-il aux femmes en couches , en supprimant les sueurs, les lochies, le lait? Voici comment les auteurs susnommés résolvent cette question ; leur réponse nous semble conforme à l'état de la science.

« La matière de la transpiration ne saurait être transportée par métastase, puisqu'elle est excrétée aussitôt que formée. Donc les effets fâcheux qu'on observe quand elle est arrêtée par le froid, ne tiennent qu'au changement de température ; c'est une action dynamique et non matérielle.

» Frank ridiculise avec raison les prétendues répercussions qu'on faisait voyager dans l'économie pour frapper, maléficier tel ou tel organe. Que la métrite arrête momentanément les lochies , rien de plus naturel , comme le coryza supprime momentanément la sécrétion du mucus nasal , comme un catarrhe pulmonaire intense supprime les crachats. Mais alors la suppression est effet et non cause de la phlegmasie. D'ailleurs il s'en faut de beaucoup que cette suppression soit

constante La suppression du lait prête

aux mêmes raisonnements , et l'on peut de la même manière repousser les arguments de ceux qui croient encore aux métastases laiteuses : l'affaissement des mamelles n'est pas constant dans la métrite puerpérale. » (t. n, p. 229.)

Depuis Hippocrate jusqu'à ce jour, on a observé que durant certaines années , certaines saisons , un très-grand nombr© de femmes en couches se trouvaient simultanément affectées de maladies graves

Mi

MALADIES DES FEMMES

sévissant sous l'influence d'un germe épidémique. Mais ces maladies, ces fièvres des nouvelles accouchées sont-elles des métrites? E. Strother, médecin de Londres, fut le premier qui les décrivit sous le nom de fièvres puerpérales {The puerpéral fever). Plus tard Willis, Leroy appelèrent la maladie épidémique des femmes en couches , febris maligna puerperarum. Enfin dans ces derniers temps on pensa convenable de désigner cette affection sous le nom de péritonite puerpérale. Cette dénomination serait-elle plus heureuse? serait-elle mieux l'expression des faits ? L'historien des maladies épidémiques, le docteur Ozanam, ne serait pas enclin à le croire. Selon lui , « le nom de péritonite puerpérale , donné par l'école française à cette maladie, n'est point exact; car le système utérin y est plus compromis encore que le péritoine , cette membrane ne l'étant qu'indirectement et par ses connexions avec ce système ; et souvent elle n'offre aucune trace de lésions morbides de nature à les regarder comme causes de la maladie et de la mort. » (Hist. méd. gén. et part, des mal. épidém., t. n , p. 13.)

Cependant en lisant attentivement la narration des épidémies de fièvre puerpérale faite par Ozanam, on y reconnaît les caractères d'une métro -péritonite, ou seulement ceux d'une péritonite simple.

Telle nous paraît être en particulier une épidémie de fièvre puerpérale qui avait attaqué à différentes époques les femmes en couche de l'Hôtel-Dieu de Paris, observée par De Jussieu , Col de Villars et Fontaine. On y voit que l'ouverture des cadavres offrait la matrice dans son état naturel , mais les parties solides du bas-ventre très-altérées , avec un épanchement séreux considérable dans sa cavité. Nous croyons donc qu'il sera plus à propos de mentionner les principales épidémies puerpérales, à l'occasion de la péritonite, de la métro-péritonite puerpérales, et alors que nous chercherons à bien définir la fièvre puerpérale.

Avant de terminer l'étiologie de cette variété de métrite, disons que certaines causes citées plus haut n'ont pas paru à Dugès et Boivin avoir toute l'importance qu'on leur accorde généralement sur le

développement et l'issue de la métriti puerpérale. C'est ainsi qu'un travail lonj i et pénible, un accouchement laborieux bien conduit, ne sont pas, d'après les observations de ces auteurs, des causes ordi naires de métrite, et que des ruptures assez graves de l'utérus ont été suivies de guérisons sans inflammations violentes i (toc. crt.,p.228.)

Avouons, en effet , que plusieurs femmes peuvent être soumises impunément à l'action de diverses causes ordinaires de métrite puerpérale , tandis que d'autres femmes sont atteintes de cette maladie, sans qu'on puisse saisir la cause morbigène.

Symptômes. La métrite puerpérale est loin de se révéler toujours par le même groupe de symptômes. Souvent il arrive qu'on observe des phénomènes symptomatiques différents ou même opposés soit chez la même malade , mais à des périodes différentes de la maladie, soit chez plusieurs malades pendant tout le cours de l'affection. C'est ainsi que dans un certain nombre de cas il y a prédominance, depuis le commencement jusqu'à la fin , d'une réaction franchement inflammatoire, locale et générale; que^ dans d'autres circonstances la réaction i inflammatoire après avoir duré plus ou « moins longtemps est remplacée par la * prostration des forces, le collapsus, cer- • tains désordres nerveux , enfin par tous • les phénomènes qui constituent les états J adynamique ou ataxique ; que d'autres « fois encore la maladie paraît revêtir dès » son début les caractères propres aux affections typhoïdes. Cette diversité dans la -■ nature des symptômes de la métrite i puerpérale a porté la plupart des auteurs » qui ont décrit cette affection à en ad- mettre plusieurs formes. Avec Boivin et i Dugès nous distinguerons deux formes i principales de métrite puerpérale : 1° Forme inflammatoire ; 2° Forme ty- phoïde. Nous adoptons cette division, , quoiqu'elle ne soit pas toujours parfaite- ment tranchée au lit des malades, parce i qu'elle nous semble la plus conforme à » l'observation et parce qu'elle permet d'exposer tous les phénomènes de la maladie dans l'ordre qui se rapproche le plus de leur succession naturelle.

MÉTRITE.

iS5

A quoi tient la différence symptomati- [ue qu'on observe dans la métrite puerlérale ? en trouve-t-on la raison dans les ésions anatomiques? l'état actuel de la cience ne permet pas de résoudre ces uestions d'une manière tout à fait satisîisante. Cependant depuis les recherches e Dance sur la phlébite utérine, confiraées par beaucoup d'auteurs, on admet éncralement que les symptômes inflamaatoires se manifestent seuls tant que la •hlegmasie bornée à l'utérus ou étendue ux veines n'est pas arrivée à la suppuraion, tandis qu'on voit apparaître les phéomènes typhoïdes, dès l'instant que du us introduit dans le torrent circulatoire Itère la composition du sang. Dans un on nombre de cas un état gangreneux e l'utérus est la lésion qu'on a trouvée our expliquer les accidents adynami- >ues et ataxiquesqui avaient existé. Mais isent Boivin et Dugès : « On pourrait e demander si ces formes ( l'adynamique t l'ataxique) ne tiennent pas plus à des omplications avec un état général ner- 'eux ou adynamique, si surtout dans ce ernier cas la gangrène n'est pas l'effet plutôt que la cause de l'état général; uestions difficiles à résoudre, et dont -obscurité nous permet de choisir le pro- 'édé le plus simple et le plus commode tour le classement et l'exposition des "aits. » (Loc, cit. y t. n, p. 231.) A côté les faits, ou pour rendre raison des phénomènes typhoïdes observés pendant la •fie, on constate sur le cadavre, soit la gangrène de la matrice , soit la présence lu pus dans le sang ; il en est d'autres où 'autopsie ne révèle rien de semblable •bez des sujets qui ont succombé aux nêmes symptômes ; il faut bien admettre dors une condition spéciale de l'écononie tout entière , laquelle domine la léiion locale; c'est surtout cette considéraion qui porte un certain nombre de praticiens à admettre l'existence de la fièvre )uerpérale ( v. plus bas). D'un autre côté Boivin et Dugès, sans nier l'influence délétère du pus dans les veines, pensent 'qu'il n'en résulte pas toujours le développement des phénomènes adynamiques, voici à ce sujet le résultat de l'observation ie ces auteurs : « Sur six cent quatrevingt-six métro-péritonites ou péritonites

puerpérales nous n'en avons compté que trente compliquées d'un véritable état typhoïde , c'est-à-dire essentiellement adynamique ou ataxique, et cependant la présence du pus dans les veines utérines avait primitivement été observée sur les trois quarts des cadavres , c'est-à-dire sur deux cent vingt-quatre sujets à peu près ; car nous avions compté trois cent douze cas de terminaison par la mort, et tous les cadavres avaient été ouverts. » (Loc. cit., t. n, p. 233.)

1° FORME INFLAMMATOIRE FRANCHE. Cette

forme de la métrite puerpérale a beaucoup d'analogie avec la métrite simple , on pourrait même dire que , dans beaucoup de cas, elle n'en diffère que par une marche plus rapide et par une plus grande intensité dans les symptômes soit locaux , soit généraux. Son invasion, qui a généralement lieu peu de temps après l'accouchement, est le plus souvent annoncée par un ou plusieurs frissons , bientôt remplacés par une vive chaleur avec réaction fébrile plus ou moins forte. Les symptômes du côté de l'utérus ne tardent pas à se manifester; souvent même ils apparaissent dès le début sans frissons préalables. Les malades se plaignent d'un sentiment de chaleur , de douleur obtuse , gravative , et de pesanteur dans la région hypogastrique ; cette douleur , qui ne devient jamais aussi aiguë que dans la péritonite, est cependant assez forte pour tourmenter beaucoup les malades. Presque toujours la douleur s'irradie aux aines , aux lombes , à la vulve , au périnée , à la partie supérieure des cuisses , et quelquefois dans toute l'étendue des membres abdominaux. La douleur est d'ordinaire continue , mais elle présente ces exacerbations plus ou moins fréquentes , qui la font assez bien ressembler aux coliques que les nouvelles accouchées éprouvent pendant l'expulsion des caillots de sang. La palpation hypogastrique augmente la douleur, elle fait en outre reconnaître une tuméfaction plus ou moins forte de l'utérus qui forme dans la région sus-pubienne une tumeur globuleuse sensible et rénitente. Le toucher vaginal indique que le col utérin est plus chaud , plus sensible , et plus volumineux que dans l'état normal ; il dénote en outre le déve-

loppement et la lourdeur de la matrice.

L'écoulement des lochies éprouve des modifications variables ; dans certains cas , cet écoulement a lieu et est même très-abondant durant toute la maladie ; mais il est plus fréquent de le voir se supprimer dans les premiers temps , soit dune manière définitive , soit pour reparaître peu après , mais notablement diminué; presque toujours il est séro-sanguinolent, d'une couleur et d'une odeur à peu près normales.

Les seins ne se développent pas et restent mous et flasques lorsque la mètrite s'est déclarée avant la fièvre de lait; quand l'invasion de la maladie a eu lieu postérieurement à l'établissement de la sécrétion du lait , cette sécrétion diminue ou se tarit complètement, et les mamelles s'affaissent; dans quelques cas rares, elle s'est maintenue pendant tout le cours de l'affection. Les seins sont, souvent le siège de douleurs sympathiques , sourdes ou aiguës.

Il existe parfois des nausées ou des vomissements vers le début de la métrite ; mais ce symptôme est rare lorsque l'inflammation n'a pas envahi le péritoine ; tantôt il y a constipation, tantôt diarrhée ; mais dans les deux cas, la défécation produit une sensation pénible et souvent est accompagnée ou suivie d'épreintes et de ténesmes douloureux. Les malades ne rendent qu'une petite quantité d'urines rouges et foncées , bien qu'elles éprouvent un fréquent besoin d'uriner. Dans quelques circonstances , la métrite puerpérale parait se compliquer d'un état bilieux ; il existe alors une céphalalgie plus spécialement frontale ; la face et les conjonctives sont jaunâtres, la bouche amère, et la langue se recouvre d'un enduit blanc jaunâtre.

Tant que dure la période d'acuité de cette forme de la métrite puerpérale , les malades sont en proie à une fièvre vive , généralement proportionnée à l'intensité et à l'étendue de l'inflammation de l'utérus ; le pouls est grand , plein , fort , assez dur, plus ou moins fréquent; la peau est chaude et sèche ou parfois couverte de sueur; la face est rouge et animée, bien que les traits expriment l'anxiété et le malaise général ressentis par les

malades; la respiration est courte et précipitée, la langue sèche, la soif vive e l'anorexie complète. Dans les cas les plu: graves, il existe une agitation extrême avec délire quelquefois furieux; puii quand la maladie doit se terminer d'un< manière funeste sans prendre la form< typhoïde , les malades tombent dans l'éta d'affaissement et de subdèlirium qu'or observe dans la période la plus avancée de toute grande inflammation.

2° Forme typhoïde. Elle succède à ls forme inflammatoire franche dans ui grand nombre de cas ; d'autres fois elle se manifeste d'emblée dès le début de la maladie. Boivin et Dugès ont décrit cette forme de la métrite puerpérale dans le; termes suivants : « Dans cette deuxième forme , le frisson sera souvent plus intense et plus prolongé , le délire moins vif mai; plus précoce et plus constant ; il y aufl petitesse et concentration du pouls , chaleur acre et sécheresse à la peau , céphalalgie aiguë, oppression, soif extrême, vomissements, diarrhée, prostration d«M forces, soubresauts, décomposition des> traits de la face ; puis plus tard , fuliginosites, évacuations involontaires, sueun froides , pouls intermittent , dyspnée con*f sidérable, agonie prolongée, mais san« connaissance.

» Aces symptômes joignez les symptôi^H locaux de la métrite ordinaire; ajoute!

que la douleur est parfois presque nulle , que les lochies peuvent être très-fétides , grisâtres , brunâtres , que les organes ex-^ ternes de la génération peuvent offrir des inflammations gangreneuses, et vous au-<i rez le tableau à peu près complet de cettei' forme de métrite. Ce sont les cas les plus tranchés, les plus prononcés de cette' forme de métro-péritonite , ceux dont la marche était plus promptement funeste qui ont servi à tracer le tableau de la métrite gangreneuse, de la pulrescence de»< l'utérus, delà phlébite utérine, etc. Ici, dit M. Duplay , la période inflammatoire i est tellement éphémère, qu'on pourrait i presque la nier d'après un examen superficiel. C'est ainsi, selon nous, qu'on doit effectivement envisager cet état de choses ; c'est une sorte de sidération des forces dans laquelle l'état local et l'état général se confondent et n'ont qu'une courte

MÙTRITE.

)ériode de sthénie , immédiatement suite d'un collapsus profond. Nous avons 'U plus d'une femme périr dans la stupeur lu frisson d'invasion , et par conséquent, iprès quelques heures au plus de maladie nanifestc.de telle sorte que la constitution îpidcmique et l'état de couches pouvaient leuls faire présumer que la métro-périloîite était cause de la mort , car que pouvait apprendre , en pareil cas , l'ouverure des cadavres? » (Loc.cit., t. u, ).239.)

Nous allons citer ici une observation le métrite puerpérale typhoïde dont nous bisons l'emprunt au Mémoire de Dance lur la phlébite ; on y retrouvera les traits araetéristiqnes de cette forme de mérite. « Une jeune fille délicate , lymphaique et nerveuse, âgée de 25 ans, accouche à terme le 8 mars 1825. Le travail *st long et laborieux; la tète du fœtus este longtemps au passage; toutefois , il ic survient d'abord aucun accident; les lochies coulent abondamment; mais au jualrième jour la malade est prise de frissons, de céphalalgie, de palpitations; les mamelles ne se tuméfient point, la lièvre se déclare ; enfin , elle entre à l'Hôtel-Dieu au neuvième jour, dans l'état suivant : Face pâle , abattue ; tristesse et pressentiments sinistres; peau généralement chaude et sèche ; langue pâle , humide; ventre souple , indolent; hypogastre soulevé par le bas-fond de la matrice, qui forme une saillie considérable ; céphalalgie frontale , sentiment de malaise (rapporté à l'épigastre , lochies peu abondantes et très-fétides ; pouls fréquent. '(Prescription : saignée de trois palettes, tisane de chiendent et de réglisse, cataplasme sur le ventre, diète. )

» Dixième jour. Face plus pâle que la veille, céphalalgie moindre, peau toujours chaude , abattement moral , lochies présentant les mêmes caractères ; par le toucher, on trouve le col utérin frangé et entr'ouvert; le doigt perçoit une chaleur brûlante dans le vagin. (Deuxième \ saignée, bain de siège.)

» Onzième jour. Diminution dans la 1 chaleur de la peau et la fréquence du pouls ; les lochies existent toujours en petite quantité; elles sont sanieuses, et le linge qui les reçoit acquiert une roideur

comme avec de l'empois. (Troisième saignée.)

» Douzième jour. Face d'une couleur pâle-verdàtre; yeux abattus, conjonctives brillantes, lèvres agitées de petits mouvements convulsifs; langue tremblante, balbutiement, volume considérable et proéminence contre nature du bas-fond de la matrice à l'hypogaslrc, sans douleur bien marquée à la pression ; délire et rêvasseries pendant la nuit. A trois heures du soir, frisson prolongé , concentration du pouls. Treizième jour, aucun changement favorable , mêmes symptômes spasmodiques, même tremblement des lèvres, et par moment strabisme, renversement des yeux , la malade n'accuse que de la douleur à la tête. Quatorzième jour, le pouls devient obscur et insensible. La malade succombe au quinzième jour depuis l'accouchement sans présenter d'autres symptômes. » (Archives génér. de Méd. 1828, t. xvn, p. 485. Dance, Dissertalion inaugurale.)

Marche y durée , terminaisons. Dans quelques cas , malheureusement trop rares, la métrite puerpérale inflammatoire peut être arrêtée dès le début par un traitement énergique et approprié : lorsqu'on n'a pu obtenir cet heureux résultat, la maladie suit une marche uniforme et croissante pour diminuer ensuite progressivement après une durée de huit à quinze jours , quand la résolution doit en être la terminaison; dans ces cas, la diminution de la fièvre et des douleurs , jointe au retour des lochies et au rétablissement de la sécrétion laiteuse, indiquent l'approche de la convalescence. Mais cette issue favorable de la maladie n'est pas la plus fréquente , quelquefois les malades succombent du deuxième au quatrième jour, par la violence des douleurs et de la réaction inflammatoire; plus souvent la mort arrive plus tardivement après une période de collapsus. Dans la forme typhoïde , la terminaison funeste peut avoir lieu trèspeu de temps après l'invasion , comme nous l'avons dit plus haut d'après Boivin et Dugès ; mais à part ces cas exceptionnels , la marche est ordinairement moins rapide , et ce n'est qu'après deux à trois septénaires qu'on voit les malades succomber, ce qui est le phis fréquent, ou

MALADIES DES FEMMES

revenir peu à peu à la santé par la diminution graduée des phénomènes typhoïdes.

La métrite puerpérale peut se terminer par la suppuration; les symptômes qui peuvent faire soupçonner cette terminaison sont des picotements , des élancements derrière le pubis, des anxiétés, des frissons irréguliers , etc. Des observations rapportées par Lamotte, Mauriceau , Smellie , Pinel et autres , tendent à démontrer que la suppuration peut être suivie de guérison ; ces auteurs ont vu des abcès considérables s'ouvrir à travers les parois abdominales , dans la cavité utérine , dans le vagin , vers le périnée , etc. « Mais ces observations faites sur des sujets qui ont survécu, laissent trop d'incertitude sur le siège de la suppuration pour qu'on puisse admettre l'opinion de ces auteurs comme chose démontrée ; il est fort peu probable que la texture dense et serrée de l'utérus se prête à ces grandes collections , et quand elles se seraient réellement présentées, elles seraient si rares , qu'elles sortiraient presque du domaine de l'art. » ( Chomel , Dict. de méd. en 21 vol. , art. Métrite. )

Comme nous le verrons en exposant les lésions anatomiques, la gangrène de l'utérus est assez commune, et la mort en est presque constamment le résultat, à moins qu'elle ne soit limitée à une portion du col utérin ou à une très-petite partie de la surface interne. La gangrène coïncide avec la métrite typhoïde; les symptômes qu'on lui a plus particulièrement assignés sont : un pouls petit, fréquent, intermittent, un état de subdélirium ou de coma ; des sueurs visqueuses ; la fétidité de l'haleine, des lipothymies ; la cessation de la douleur hypogastrique ; la couleur brunâtre, noirâtre et l'odeur infecte sui generis du liquide qui s'écoule par la vulve ; une diarrhée abondante et d'une odeur cadavéreuse.

La métrite puerpérale peut se terminer par le passage à l'état chronique, mais cela est beaucoup plus rare que dans la métrile simple.

Diagnostic. La péritonite puerpérale est l'affection avec laquelle il est le plus facile de confondre la métrite puerpérale. Nous croyons devoir signaler les princi-

paux traits distinctifs de ces deux affections, soit pour les reconnaître quand elles existent isolément, soit pour rapporter à chacune d'elles les symptômes qui lui ap-| partiennent lorsqu'elles ont lieu simultanément, comme cela arrive si souvent.

« Il existe un symptôme qui est commun à la métrite et à la péritonite, et qui fait même la partie essentielle de ces deux i maladies; je veux parler de la douleur; mais cette douleur, obtuse, gravative, ordinairement bornée à l'hypogastre dans la métrite, est plus générale, plus intense, plus aiguë, et, en quelque sorte, déchirante dans la péritonite. Ici, les effets secondaires de l'inflammation se font ressentir le plus souvent sur toute la région abdominale, et se propagent même versr les organes de la poitrine, dont ils troublent plus ou moins les fonctions. La ten- i sion,le météorisme du ventre, lesanxié-r tés, les nausées, les vomissements, sont l des symptômes très-ordinaires et en quel- » que sorte inséparables de cette dernière i affection, tandis que les mêmes accidents I sont rares ou se manifestent à peine dans i l'inflammation utérine. Les femmes tourmentées par un besoin illusoire d'aller à » la garde-robe sont sollicitées de pousser i en bas dans la métrite ; ce symptôme ne » se remarque pas dans la péritonite. Le « toucher fournit un moyen propre à distin- • guer ces deux maladies : en effet, dans la > péritonite, le vagin, le col de l'utérus et I la matrice elle-même offrent peu ou point «i de changement, et semblent rester étrangers au trouble général de l'abdomen; dans la métrite, au contraire, ces diverses i parties présentent des particularités qui i sont d'une très-grande importance dans l'étude de cette phlegmasie : le vagin, la i matrice et son col offrent une chaleur r brûlante ; leur sensibilité est singulièrement exaltée ; aussi le moindre attouchement fait naître des douleurs très-vives. » ■ (Murât, Dict. des sciences médicales, t. xxxiii, p. 274).

L'augmentation de volume de la ma- ■ trice, la suppression des lochies ou leur r réduction à une petite quantité de liquide séro-sanguiholent ou purulent, l'intensité des douleurs, de la fièvre et des autres symptômes généraux, sont des signes qui ne permettront pas de confondre la mé-

MÉTRITE.

[rite puerpérale avec le catarrhe utérin jans lequel la sécrétion utéro-vaginale, îotablement augmentée, donne lieu à un icoulement jaunâtre ou verdâtre; de plus, a douleur qu'on observe dans cette dernière affection n'est jamais bien prononcée; la fièvre est nulle ou passagère, et utérus reprend ses proportions normales, îl est, du reste, très-rare qu'on rencontre 'inflammation isolée de la membrane mujueuse utérine après l'accouchement.

Nous avons, en traitant de la métrite ample, indiqué les caractères qui la disinguent de l'ovarite ; ils sont les mêmes juant à la métrite puerpérale; nous n'y deviendrons pas.

Pronostic. Il est toujours de la plus îaute gravité ; néanmoins on peut espérer l'obtenir la guérison quand la nature et e peu d'intensité des symptômes font supposer que l'inflammation est bornée à une portion de la matrice sans complication de phlébite et de lymphangite ; mais m ne doit conserver que bien peu d'espoir dans les cas où l'apparition des phénomènes ataxiques ou adynamiques autorise à penser ou que la gangrène s'est formée, ou qu'il y a eu infection du sang par le passage du pus dans le torrent cir culatoire. Parmi les signes les plus certains de cette fatale complication, nous devons indiquer la manifestation d'abcès dans le voisinage ou dans l'intérieur même jdes articulations.

La métrite puerpérale fait surtout beaucoup de ravages quand elle sévit épidémiquement dans les hôpitaux spécialement consacrés aux femmes en couche, i Anatomie pathologique. Les .altérations anatomiques que la nécropsie fait découvrir chez les femmes qui ont succombé à la métrite puerpérale, doivent être étudiées 1° dans le tissu même de l'utérus ; 2° dans les veines de cet organe ; 3° dans le système lymphatique utérin.

1° Lésions du tissu propre de la matrice. Pour juger sainement les modifications pathologiques que la phlegmasie iperpuérale peut déterminera la surface i interne de la matrice , il ne faut pas peri dre de vue l'état normal de cette surface après l'accouchement. On sait que la plupart des auteurs, entre autres MM. Cruveilhier et Dubois, assimilent les parois

utérines immédiatement après la délivrance , à une plaie simple et récente ; selon eux la séparation du placenta par la destruction de ses adhérences avec la matrice ne diffère en rien d'une action traumatique, laissant après elle une surface saignante, qui doit nécessairement passer par tous les dégrés de l'inflammation adhésive pour arriver à la cicatrisation. D'abord du sang pur s'écoule de cette surface , puis bientôt il s'y mêle une certaine proportion de sérosité plastique qui donne à l'écoulement lochial un aspect légèrement puriforme et après un temps variable l'épithelium se reproduit. On voit qu'il serait facile de commettre des méprises en considérant comme autant d'effets de la métrite ce qui n'est que la conséquence physiologique de l'accouchement, a Mais , disent Boivin et Dugès, toutes les fois qu'un véritable pus enduira la surface utérine ; quand une fausse membrane jaune , verdâtre ou putride adhérera aux parois de la matrice , il faudra croire à une inflammation légère ou grave , essentielle ou secondaire , mais réellement morbide. Nous avons effectivement trouvé chez bien des cadavres , avec les restes d'une péritonite grave , une couenne albumineuse, mince, adhérente, irrégulière, peu consistante, ordinairement jaunâtre , quelquefois teinte en noir ou en rouge par un enduit liquide, sur les parois de la cavité utérine, quelquefois dans toute leur étendue , plus souvent bornée à la face antérieure, à la postérieure , et surtout à celle qui avait donné attache au placenta. Nous avons trouvé aussi , sur l'une ou sur l'autre de ces faces , du véritable pus assez liquide pour être ramassé en quelques points avec le scalpel. Chose remarquable! nous avons vu cet état avec toutes les conditions particulières aux lochies , avec leur suppression , avec leur nature séreuse ou même sanguinolente; tandis que dans des cas où les lochies étaient puriformes , nous n'avions trouvé dans l'utérus qu'un enduit muqueux , blanchâtre , mais point de fausses membranes. » (Boivin et Dugès , Trait, prat. des Malad. de V utérus y t. ii, p. 210).

Il peut arriver que l'inflammation reste bornée à la superficie des parois internes

MALADIES DES FEMMES

de la matrice sans intéresser manifestement toute l'épaisseur de ces parois ; trèssouvent néanmoins le tissu charnu luimême est envahi par la phlegmasie , et alors il en résulte une augmentation plus ou moins considérable dans le volume de l'organe. Mais il faut bien faire attention de ne pas rattacher à un travail morbide la tuméfaction normale de l'utérus après un accouchement récent. Selon Boivin et Dugès (loc. cit. y t. n , p. 207), on doit croire la matrice pathologiquement tuméfiée lorsque son volume dépasse celui de la tète d'un fœtus à terme dans les deux premiers jours , celui du poing vers le troisième et les suivants , jusqu'au huitième où il ne doit plus guère avoir que le double en diamètre desdimensions ordinaires. Dans les cas où l'inflammation est peu intense le tissu utérin paraît rouge, gonflé, gorgé d'une quantité de sang plusconsidérable que dansl'état naturel, et en même temps sa dureté et sa consistance sont plus grandes. D'autres fois, et cela particulièrement quand la phlegmasie a été trèsvive, le tissu de la matrice a perdu notablement de sa cohésion; il est flasque, coloré en rouge-brun plus ou moins foncé, et présente des degrés très-variables de ramollissement. «Le ramollissement peut avoir lieu dans un très-court espace de temps. Souvent chez des femmes qui succombent très-peu de jours après que des signes d'irritation se sont manifestés du côté de l'utérus , on trouve ses parois tellement ramollies, qu'en les tiraillant faiblement, ou en les pressant assez légèrement avec le doigt, on les perfore ; quelquefois même la friabilité des parois utérines est devenue telle, que pendant la vie elles se rompent spontanément, surtout lorsque l'utérus contient le produit de la conception qui pèse mécaniquement sur ces parois sans résistance» ( Andral , Précis iïAnalomie pathologique, t. m, p. 679).

Cependant quelques pathologistes, tout en admettant que le ramollissement du tissu utérin est un des signes les plus constants de son inflammation, pensent que l'utérus peut être atteint d'un ramollissement non inflammatoire, comme cela a lieu pour d'autres viscères , tels que le cerveau, l'estomac, la rate, etc.; à l'appui de cette opinion ils citent des

cas dans lesquels la matrice a été trouvée ramollie et presque réduite à un état de diflluence, sans qu'il ait existé, soit pendant la vie, soit après la mort, aucuni phénomène inflammatoire certain. Il est bon de remarquer que ces ramollissements de l'utérus dont le caractère inflammatoire ne peut pas être démontré , ont presque toujours été rencontrés en même temps que le ramollissement de beaucoup d'autres organes et un état de diflluence générale du sang chez des femmes qui avaient succombé à des fièvres graves.

La métrite se termine souvent par suppuration et alors indépendamment des caractères dont il vient d'être parlé , on rencontre du pus dans l'épaisseur même des parois de l'utérus ordinairement plus près de la face externe que de l'interne. Quelquefois ce liquide, qui parfois est visqueux et coloré en grisâtre ou verdâlre , est répandu à l'état de diffusion entro les fibres charnues de la matrice; il en existe dans quelques cas une si grande quantité que tout le tissu utérin paraît comme ma- • céré. C'est tout au plus si on peut reconnaître quelques fibres décolorées ou grisâtres, déchirées et sans consistance. Dans ce cas et avant qu'on ait incisé la matrice, , on remarque à sa surface extérieure des < saillies larges et aplaties , molles , fluctuantes. Ces infiltrations purulentes peu- • vent se propager en bas sur les parties la- 1térales de manière à communiquer avec • celles qui existent entre les feuillets des ligaments larges et dans le tissu cellulaire du bassin. D'autres fois le pus existe à i Tétat de collections circonscrites au milieu i du tissu de la matrice. Ces abcès, dont le volume varie depuis celui d'un petit pois ou d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'une grosse noix et même davantage , varient aussi par leur nombre ; tantôt il n'y en a qu'un seul , tantôt il en existe un certain i nombre distancés les uns des autres ; le tissu de la matrice qui les entoure conserve quelquefois son aspect normal, mais le plus souvent il est rouge , engorgé ou bien grisâtre , jaunâtre et plus ou moins ramolli.

La surface externe de l'utérus présente souvent dans la métrite quelques circonstances à noter; on y voit des taches rougeâtres ou brunâtres plus ou moins éten-

iMETiUTE.

Ht

lues et qu'on peut même apercevoir à .ravers la membrane péritonéale, on y /oit aussi les tumeurs plus ou moins larges et aplaties, dont nous avons déjà parlé, 3t qui sont le résultat de l'infiltration puulente dans les couches externes du tissu itérin. Dans le plus grand nombre des :as, la couche celluleusc qui sert de noyen d'union entre la matrice et le péitoinc est le siège d'une infiltration séeuse ou purulente , parfois même les ibres les plus superficielles du tissu utéin sont comme disséquées. Nous faisons distraction ici des altérations du péritoine ui-même, dont la phlegmasie complique i souvent la métrite puerpérale; elles eront exposées dans l'article consacré j la péritonite puerpérale.

Il n'est pas rare que la métrite puer- )ôrale se termine par gangrène; on redonnait cette altération à un état de ranollissement putrilagineux borné quelquefois à la face interne de la matrice ; mais d'autres fois s'étendant plus profondément, de manière à intéresser le quart, le tiers ou même la moitié de l'épaisseur Jes parois utérines ; les points gangrenés présentent une coloration brune, noirâtre ou grisâtre et exhalent une odeur fétide, nauséabonde. Ces plaques gangrenées , que M. Duplay a comparées à des iescarres des parties molles produites par faction de la potasse caustique , peuvent javoir une étendue variable ; leur siège le iplus fréquent est le col utérin que l'on prouve quelquefois complètement détruit ,par la mortification , mais elles peuvent 'aussi exister sur d'autres points du corps [de l'organe. En examinant les .parties frappées par la gangrène, on ne peut plus reconnaître la texture primitive de l'utérus, il n'y a plus qu'un putrilage noir et fétide s'enlevant facilement par lambeaux; la délimitation entre les portions gangrenées et les parties vivantes est le plus souvent nettement tranchée : tantôt ces dernières sont demeurées saines , tantôt elles sont atteintes de congestion et de I ramollissement à divers degrés.

« D'autres fois , le ramollissement gan-

» greneux de la face interne de l'utérus, au

; lieu d'être ainsi borné à certains points

de la cavité utérine et d'être limité comme

dans les escarres des parties molles exté-

rieures , est plus étendu et occupe toute la face interne de l'organe. Le plus ordinairement, dans ce cas, il présente d'autres caractères que dans les cas précédents ; au lieu d'être brun ou grisâtre , il est d'un rouge clair; dans les points qui en sont frappés , le tissu de l'utérus est converti en une sorte de pulpe rosée, sorte de gelée tremblante que M. Désormeaux comparait à de la gelée de groseilles ou de framboises d'une odeur fétide. Le tissu ramolli est ordinairement mobile sur le tissu sous-jacent ; on l'enlève assez facilement quand on promène sur lui le tranchant d'un scalpel. Ordinairement l'étendue de cette altération est très-grande , non-seulement elle efface l'insertion du placenta, en occupant toute la face interne de l'utérus, mais encore elle s'étend souvent jusqu'au col et même jusqu'à la partie supérieure du vagin. Quand le ramollissement de l'utérus est aussi étendu en surface , il ne l'est pas toujours beaucoup en profondeur. Quelquefois il ne s'étend pas à plus de quelques lignes ; quelquefois, au contraire, il frappe presque toute l'épaisseur des parois utérines. Avec ces ramollissements si étendus se rencontrent aussi dans les organes voisins des traces non douteuses d'inflammation.» (Duplay , Journal compl. des Sciences Médicales, t. xlii, p. 8.)

Dans certains cas , il se forme dans le col de l'utérus des ecchymoses profondes accompagnées de contusion qui rendent cette partie molle et lui donnent une couleur brune ; cet état du col utérin , produit le plus ordinairement par un travail d'accouchement long et laborieux , a été observé plusieurs fois par Boivin et Dngès, dans des cas où la promptitude de la mort n'avait pas permis à linflammation de s'établir et de passer à la gangrène ; M. Danyau a également parlé de cette lésion [Thèse de Paris, 1829, p. 9) , en faisant remarquer qu'elle doit être soigneusement distinguée de la gangrène. Les caractères propres à la faire reconnaître sont l'absence de la fétidité et de l'état sanieux.

On attribue généralement la formation de la gangrène dans la métrite puerpérale , à la violence de l'inflammation de la matrice ; cependant cette opinion n'a

MALADIES DES FEMMES

pas été admise par tous les auteurs. Boër (Nat. med. obst., lib. m, p. 176) la considère comme l'effet dune altération particulière sui generis à laquelle il a donné le nom de putrescentia uteri. Wenzel admet trois espèces de gangrène de l'utérus : Tune qui succède à une violente inflammation, la seconde à une inflammation latente, et la troisième, indépendante de tout travail phlegmasique , est la conséquence d'un état de putrescence. Beaucoup de médecins pensent avec Désormeauxque dans un grand nombre de cas, le ramollissement gangreneux de l'utérus est le résultat d'une inflammation septique analogue au charbon et à la pustule maligne. C'est cette opinion qu'a adoptée M. Danyau, dans sa thèse sur la Métrite gangreneuse, que nous avons citée.

2Ô Altérations des veines utérines chez les femmes qui ont succombé à la métrite puerpérale (phlébite utérine). L'étude anatomo-pathologique des veines de l'utérus a été depuis quelques années l'objet de beaucoup de recherches importantes.

Il y a déjà longtemps qu'on avait reconnu la présence du pus dans les veines ; Chaussier insistait même sur ce fait toutes les fois qu'il en trouvait l'occasion; mais c'est Dance qui le premier a fixé particulièrement l'attention des médecins sur la phlébite utérine.

Selon M. Cruveilhier, qui a aussi beaucoup éclairé la question dont nous traitons, les cotylédons utérins chez une femme qui vient d'accoucher, présentent des orifices veineux béants, en tout semblables aux orifices veineux des membres amputés; pour que ces orifices veineux s'oblitèrent et se cicatrisent , un travail inflammatoire s'établit; c'est à cette inflammation que M. Cruveilhier a donné le nom d'adhésive toutes les fois qu'elle reste dans des limites convenables. « Si l'on examine les veines utérines après l'accouchement, on voit que toutes les veines qui répondent à l'insertion du placenta , et qui constituent une sorte de tissu érectile , sont remplies de caillots sanguins adhérents; que la phlébite adhésive est tantôt limitée aux cotylédons utérins, c'est-à-dire à la surface mamelonnée qui répondait à l'insertion du placenta ; tantôt étendue des cotylédons aux veines

utérines et ovariques , et même assez souvent aux veines hypogastriques , auxi veines iliaques externes et aux veines iliaques primitives.» (Cruveilhier, Dict. de méd. et chir. prat., t. xn, pag. 663.) Maintenant si, à l'occasion d'une métrite puerpérale, l'inflammation s'élève dans, les veines à un degré i d'intensité qui dépasse celui de la phlébite adhésive, les parois veineuses seront le siège d'une sécrétion purulente ; ce sera alors la phlébite suppurée de M. Cruveilhier. Dance pensait que la phlegmasie pouvait avoir son point de départ dans le tissu utérin et de là se propager aux veines, mais il pensait aussi que souvent l'inflammation prenait naissance primitivement à l'embouchure des sinus utérins mis à découvert par le décollement du placenta , puis se propageait dans les innombrables veines qui serpentent dans i les parois de l'utérus et enfin envahissait il le tissu utérin lui-même ; dans ce cas la * métrite proprement dite serait consécutive i à la phlébite utérine (Dance , Mémoire « sur la phlébite générale et sur la phlébite utérine, nouvelle bibliothèque méd., . juillet 1828).

Quoi qu'il en soit, un fait parfaitement i acquis à la science par les observations de s M. Ribes, Dance, MM. Cruveilhier, Tonnelle, Duplay, etc., c'est que souvent on i rencontre de la matière purulente en plus * ou moins grande quantité dans les veines *> de l'utérus frappé par une inflammation i puerpérale; le plus ordinairement c'est < dans les veines latérales, au point où elles \ se rassemblent pour abandonner l'utérus et se perdre dans le faisceau des veines ovariques, qu'on trouve ce liquide. Dans certains cas la présence du pus est bornée aux veines d'une seule moitié latérale de la matrice, particularité qui paraît résulter des variations que présente le placenta, relativement au lieu de son insertion (Dance, mémoire cité). Ce n'est pas seulement dans le système veineux utérin qu'on a trouvé du pus; une fois introduit dans la circulation veineuse, il y chemine mêlé au sang bien au delà de la sphère de la matrice. On en a vu dans les veines rénales , dans la veine cave inférieure , dans les cavités mêmes du cœur droit, etc. Le pus trouvé dans l'intérieur des veines

MÉTRITE.

est tantôt liquide , sanieux , d'une couleur lie de vin; tantôt, au contraire, il est épais , crémeux , blanc ou jaunâtre , et présente tous les caractères du pus phlegmoneux; dans beaucoup de cas il est entouré, circonscrit par des caillots sanguins.

Si on examine l'état des veines ellesnêmes dans les points correspondants au dus contenu dans leur intérieur, on trouve leux ordres de faits. Tantôt les parois veileuses présentent des traces non équivoques d'un travail inflammatoire ; elles ;ont épaisses, ramollies, inégales, rugueuses , friables , souvent la membrane Interne est rouge, injectée et recouverte )ar une couche plus ou moins épaisse d'un produit pseudo-membraneux. Tantôt , au èontraire, les tuniques veineuses ne pâlissent avoir éprouvé aucune modification notable dans leur organisation, la nembrane interne surtout est demeurée oâle ou légèrement rosée , et a conservé out son poli.

Il reste à expliquer la présence du pus lans l'intérieur des veines. Ce sujet, lonmement discuté et débattu, a fait naître plusieurs théories dont nous allons exposer succinctement les principales ; l'étude approfondie de cette question sera uieux placée dans une autre partie de cet ouvrage où il sera traité de la phlébite en général. D'après une manière de voir adoptée aujourd'hui par un grand nombre de pathologistes, le pus que l'on prouve dans les veines serait toujours le produit de la sécrétion des parois veineuses enflammées , c'est-à-dire d'une phlébite. C'est cette doctrine que- Dance a professée l'un des premiers, et qui compte au nombre de ses défenseurs les plus exclusifs MM. Cruveilhier, Tonnelle, etc. Une autre opinion, particulièrement soutenue par Maréchal, Legallois, M. Velpeau, etc., admet la résorption du pus en nature par les radicules veineuses et son transport dans le torrent circulatoire. L'une et l'autre de ces théories Is'appuie sur des faits et des arguments d'une grande valeur. Boivin et Dugès, 'après avoir admis l'existence d'une phlébite dans les cas où les tuniques veineuses étaient le siège de lésions phlegmasiques appréciables > ^'expriment ainsi ; « Mais,

dans le cas contraire, quand il est bien reconnu que le tissu des veines est sain là où elles contiennent du pus liquide, nous ne pouvons accorder à Dance qu'il soit évidemment le produit d'une vraie phlébite ; c'est à tort, selon nous, qu'il l'affirme, et que M. Danyau répète, après lui, que toujours ces veines sont ridées et rouges : cela est rare, au contraire. M. Tonnelle, dans les observations qu'il rapporte, nous présente des cas dans lesquels les veines ont conservé leur poli, et, parce que la teinte en était jaunâtre, il veut aussi y voir des traces de phlébite, tandis que, dans d'autres observations, il décrit fort bien des phlébites véritables {Archives, mars 1830). En vain veut-il, pour échapper à l'induction rigoureuse d'un fait à un autre, nous représenter les sinus utérins comme organisés tout autrement que les veines proprement dites; n'en ont-ils pas du moins la tunique interne, et n'est-ce pas cette tunique qui doit sécréter les produits morbides qu'on trouve dans la cavité des vaisseaux ? Cette opinion a été d'ailleurs parfaitement réfutée par M. Duplay {Journal complémentaire), qui pense, comme nous, qu'il n'y a que bien rarement vraie phlébite dans ces circonstances. Est-il donc si difficile d'admettre que ce pus est passé dans les veines, sans que celles-ci soient, pour ainsi dire, individuellement enflammées? Si les veines absorbent, comme l'ont pensé tant de physiologistes; si elles absorbent le pus, après les amputations, les grandes plaies, comme l'ont démontré M. Velpeau, Legallois et autres, comme l'ont reconnu aussi M. Blantlin, après une amputation du col de l'utérus, et M. Andral, après une infiltration de pus dans l'excavation du bassin chez une femme en couches, ne peut-il pas en être de même dans un utérus enflammé, soit que les matériaux en soient pris à la surface interne, à la surface externe du viscère, soit qu'ils proviennent de son tissu même par absorption interstitielle ? Le plus souvent il y avait un enduit purulent à l'extérieur ou à l'intérieur quand les veines contenaient du pus; et M. Montault [Journal complémentaire y t. xl, p. 21) a publié l'observation bien curieuse, sous ce rapport» d'une métro-péritonite à la suite de

AU

MALADIES DES FEMMES

laquelle les veines utérines furent trouvées pleines d'une matière putride et sanieuse pareille à celle qui tapissait intérieurement la matrice. Dans le peu de cas seulement qui faisaient exception, on pouvait croire qu'une métrite phlegmoneuse commençante, et probablement partielle, avait fourni le produit morbide. » (Loc. cit., t. n, p. 217.)

Quelle que soit, du reste, l'origine première du pus que l'on trouve dans l'intérieur des veines, toujours est-il que ce produit de sécrétion morbide donne lieu, par son mélange et son transport avec le fluide sanguin, à tous les accidents attribués à l'infection purulente. Au nombre de ces accidents, et en première ligne, doivent être placées la formation de ces abcès multiples que l'on a désignés sous le nom de métastatiques, et que l'on rencontre dans ces cas au milieu des tissus des principaux viscères, comme les poumons, le foie, le cerveau, etc.; l'altération du sang caractérisée par une grande fluidité et une couleur noire plus ou moins foncée. Les abcès viscéraux multiples, consécutifs à l'infection purulente, ont été notés bien des fois chez les femmes mortes de métrite puerpérale depuis la publication du remarquable travail de Dance; toutefois, Boivin et Dugès pensent que cet auteur en a singulièrement exagéré la fréquence. Nous n'insisterons pas ici sur le mécanisme de la formation de ces abcès : ce sujet appartient à l'histoire de la phlébite générale. Signalons encore, d'après Dance et la plupart des auteurs, comme un des funestes effets de la présence du pus dans le torrent circulatoire, le développement des symptômes qui caractérisent l'état typhoïde.

£ 3° Altérations du système lymphatique utérin. Des lésions analogues à celles que nous venons de signaler dans les veines ont été rencontrées dans les vaisseaux lymphatiques de l'utérus et dans les ganglions auxquels ces vaisseaux aboutissent. MM. Cruveilhier, Tonnelle, Nonat, et beaucoup d'autres, ont vu, à la suite de la métrite puerpérale, les lymphatiques gorgés, distendus par un pus blanc, lactiforme; dans quelques cas les tuniques vasculaires offraient des traces de phlogose ; mais d'autres fois, et plus souvent,

elles avaient conservé leur état normal. Les ganglions lymphatiques ont, au contraire, été trouvés enflammés dans le plus grand nombre des cas, alors même que les vaisseaux lymphatiques ne présentaient aucune trace d'inflammation, bien que leur cavité contînt de la matière purulente. Ici, comme au sujet des veines, il existe une divergence d'opinion à l'égard de l'origine du pus; les uns veulent qu'il soit le résultat de la sécrétion des parois vasculaires enflammées ; d'autres prétendent qu'il est puisé au moyen de l'absorption par les lymphatiques au milieu des foyers purulents préexistants.

Traitement. La métrite puerpérale réclame la médication antiphlogistique,du moins tant que l'apparition des symptômes typhoïdes n'a pas lieu. Cependant M. Lisfranc pense , et son opinion est basée (ditil) sur des faits excessivement nombreux, qu'on ne doit pas extraire du sang, surtout par les veines pour combattre les métrites ou les métro-péritonites puerpérales. (Cliniq. chir.de la Pitié, t. n.

La phlébotomie brachiale recommandée par Galien , Paul d'Egine , Avicenne, Mauriceau et par la grande majorité des praticiens , semble être la saignée la plus avantageuse. Combien de fois devrat-on saigner? quelle quantité de sang devra-t-on tirer ? On est guidé ici comme ailleurs par l'état , la constitution des malades , les caractères physico-chimiques du sang extrait, etc.

On secondera puissamment la phlébotomie en lui adjoignant des saignées locales. Il importera donc d'apposer un bon nombre de sangsues (20, 30, 40 et plus) aux régions hypogastrique , inguinale, vulvairc ou anale ; si on avait recours aux ventouses scarifiées pour opérer la saignée capillaire , on les appliquerait sur le basventre, aux lombes ou aux cuisses. En même temps qu'on ôtera du sang, on fera recouvrir le ventre et les organes extérieurs de la génération de fomentations ou de cataplasmes émollients : on fera faire des injections émollientes dans le vagin, et peu de temps après l'accouchement on portera ces injections jusque dans la cavité même de l'utérus. Les malades seront soumises à une diète sévère , elles

METRITE.

prendront pour tisane des boissons adoucissantes, acidulées, quelquefois légèrement antispasmodiques. Lorsque la constipation ne cédera pas à des quarts de lavements émollients il sera convenable d'administrer une potion laxative. Toutes les fois que les bains ne causeront pas aux malades un déplacement douloureux on en conseillera l'usage. Quant au bain de vapeur préconisé par Chaussier , comme très-utile au début de la maladie lors du frisson , il est aujourd'hui inusité. La succion des mamelles , l'application de ventouses auprès ou sur ces organes mêmes sont des moyens qui sont généralement considérés comme infidèles; M. Duparcque les a vus cependant diminuer l'irritation du ventre.

Lorsque les agents antiphlogistiques proprement dits ne parviennent pas à faire obtenir la résolution des engorgements utérins , il est à propos de chercher à la favoriser par quelque autre médication ; souvent alors on prescrit avec avantage certains dérivatifs cutanés ou intestinaux ( vésicatoire aux cuisses ). M. Lisfranc , recommande de le mettre au bras où il établira, dit-il, une révulsion dont il a eu souvent à s'applaudir, mais il craindrait que le vésicatoire n'agît au bénéfice de la phlegmasic, si elle ne commençait pas déjà à décliner ou si elle n'était pas à son summum d'intensité , depuis cinq ou six jours (Cliniq. chir. de la Pitié, t. n , p. 625). Des purgatifs doux tels que l'huile de ricin , les sels neutres , souvent même les dérivatifs sont employés à une époque où les saignées ne sont pas encore complètement abandonnées. Quelques autres moyens agissant peut-être comme contre-stimulants méritent d'être mentionnésici, nous voulons indiquer particulièrement l'émétique et le mercure.

Le premier de ces médicaments est recommandé par M. Duparcque pour résoudre les engorgements de l'utérus réfractaires à l'emploi des saignées ,- ce médei cin administre le tartre stibié par absorp- ; tion cutanée ; redoutant les secousses des i vomissements, il l'emploie en frictions réitérées sur de grandes surfaces.

« Cette médication , dit M. Duparcque, m'a paru produire des résultats incontestables en activant d'une manière remar-

| quable la résolution de la métrite, lorsque, après avoir employé le traitement ordinaire, cette m;iladie tendait à rester stationnaire. » (Traité des ait. org. de V utérus^. 174.)

Pour preuve de cette assertion, ce praticien rapporte l'observation suivante :

« Mademoiselle ***, âgée de vingt-six ans, fortement constituée, accouche le 15 février 1828. Le 20, à la suite d'une émotion profonde, frisson, affaissement brusque des seins; les lochies continuent. Le 21, abdomen tendu, dur et douloureux; tranchées utérines violentes et rapprochées; fièvres, urines rares et d'une excrétion douloureuse, constipation (50 sangsues, cataplasmes, etc.).

22, abdomen souple , permettant de sentir le corps de la matrice, qui dépassait les pubis de plusieurs pouces, et était engorgée, dure et douloureuse à la pression ; continuation des tranchées utérines. 25 sangsues à Vhypogaslre procurent une saignée très-abondante. 23. Même état de l'utérus, décoloration générale, affaissement, pouls petit, mou, à 120 pulsations (frictions avec la pommade stibiée à la partie interne des membres et sur les côtés du tronc). 24. Utérus moins volumineux. 25 et 26, la résolution continue , et le 27 on sent à peine cet organe dans la région hypogastrique. 5 gros d'émétique ont été employés. » (Loc. cit.)

Quant au mercure employé également à l'extérieur en frictions sous forme de pommade, d'onguent, il est préconisé par un grand nombre de praticiens distingués. Les frictions mercurielles à haute dose sont un des meilleurs moyens à opposer à la métrite puerpérale; on les rend plus puissantes encore en ajoutant de l'opium à la pommade mercurielle.

D'après Dugès et Boivin , le mercure est peut-être plus utile dans les maisons particulières que dans les hôpitaux. Pour éviter les redites , nous renverrons à l'article Péritonite -puerpérale certains détails pratiques relatifs aux frictions mercurielles et à d'autres médications.

Quelle est la modification thérapeutique exigée par la forme typhoïde? Nous dirons avec la majorité des auteurs et des praticiens : dans ces métrites graves, insistez peu sur les émissions sanguines ,

MALADIES DES FEMMES

comptez plutôt sur les purgatifs , sur les frictions mercurielles. (Legallois.)

Dance recommande alors les anti- septiques; Dugès etBoivin n'hésitent pas à dire que dans ces circonstances quelques toniques, le quinquina, leur ont paru utiles. Ces auteurs portent le même jugement sur l'action des vésicatoires. Rappelons enfin que, dans certains cas de métrite puerpérale sporadique ou épidémimique, mais compliquée d'état bilieux, on peut se décider à prescrire un vomitif au grand avantage des malades. Nous exposerons la méthode de Doulcet à l'occasion de la péritonite puerpérale.

La thérapeutique de cette affection se compose donc d'agents doués de propriétés diverses. Désormeaux, en appropriant le traitement aux indications, compta trois guérisons sur quatre malades à l'aide de la saignée ; une sur trois par les frictions mercurielles ; quatre sur cinq à l'aide du vomitif.

Si on faisait des recherches cliniques et statistiques sur les purgatifs, les résultats obtenus viendraient-ils confirmer cet aphorisme de Mauriceau : tous les remèdes purgatifs sont pernicieux à la femme qui a une inflammation de la matrice? Nous ne le croyons pas.

ARTICLE XVII

Leucorrhée.

Nous décrirons sous le nom de leucorrhée, l'écoulement catarrhal , indolore et en quelque sorte idiopathique , qui provient de la membrane muqueuse du vagin, de celle de l'utérus et parfois de celle qui tapisse les trompes de Fallope. Mais nous n'entendons pas nous restreindre à ne parler que de l'écoulement de couleur blanche , comme l'indique cependant le sens littéral du mot leucorrhée.

Causes. Nous ne saurions nous astreindre à ranger les causes de la leucorrhée en causes prédisposantes et en causes déterminantes , car les causes multiples de cette maladie se prêtent mal à cette division scolastique; aussi certaine cause considérée par un auteur comme prédisposante , estindiquéeparun autre comme déterminante. Nous allons toutefois nous

efforcer dans l'exposition étiologique qu va suivre d'énumérer d'abord les cause' prédisposantes , et en dernier lieu les causes déterminantes le mieux appréciées.

Les flueurs blanches paraissent s'établir assez fréquemment sous l'influence d'une disposition organique héréditaire. Tel esl< au moins le sentiment de Raulin , de* Blatin , de Pinel , Handlwig , Quelmatz, Verner, Gulbrand , et de beaucoup d'autres. Une constitution mauvaise , débile, innée ou acquise , prédispose à la leucorrhée ; c'est une opinion que l'expérience vient souvent sanctionner.

Si M. Marc-Despine a trouvé un résultat contraire , c'est-à-dire , prédominance de la constitution robuste , il faut se rappeler que les observations de ce médecin ont été faites dans un hôpilal consacré aux maladies vénériennes , et que presque toujours ses recherches ont porté sur des affections étrangères à celle qui nous occupe en ce moment. C'est sans doute aussi par cette même raison que M. Marc Despine en cherchant le rapport de fréquence chez les personnes brunes et chez les blondes , a rencontré un plus grand nombre de leucorrhéiques ayant des cheveux et des yeux brun-noir. Ce résultat statistique toutefois est contredit par celui de MM. H. Blatin et Nivet:

« Car, disent ces observateurs , nous trouvons que les personnes qui ont les yeux bleus ou gris et les cheveux châtains ou blonds , sont plus exposées aux flueurs blanches que celles qui ont des yeux et des cheveux noirs ou bruns... Nous voyons que conformément aux anciennes idées , abstraction faite de la couleur des yeux et des cheveux , les tempéraments lymphatico nerveux et lymphatique dominent parmi les femmes sujettes aux écoulements blancs. » (Mal. des fem. qui déterminent des flueurs blanches, p. 79.) Le tempérament lymphatique signalé généralement par les auteurs nous semble une cause réelle de flueurs blanches, car i rien n'est plus ordinaire que de rencon- i trer cette affection chez les femmes faibles dont les chairs sont molles et la peau décolorée.

Le temps de la période utérine , c'està-dire de quinze à quarante-cinq ans est

LEUCORRHÉE.

l'époque de la vie où la leucorrhée est le plus fréquente. Hippocrate en avait fait la remarque. Sur 135 leucorrhéiques, Blalin en a trouvé 106 , durant la période utérine, 15 avant la menstruation, 14 après la ménopause. Aucun âge n'est exempt de cette maladie. Neuter, Sennert, Dolceus et plusieurs autres l'ont vue chez de petites filles âgées seulement de huit, six , quatre et deux ans. Hoffmann observa même cette affection chez un enfant non veau-né, tandis que Charleton parle d'une femme atteinte de leucorrhée à l'âge de soixante-dix-sept ans; mais cette maladie est un phénomène rare aux âges

\ extrêmes de la vie , rare surtout dans la

'vieillesse confirmée.

Les pays froids et humides sont ceux où les flueurs blanches sont pour ainsi dire endémiques ; tels sont la Hollande , la Belgique , l'Angleterre , une trèsgrande partie de la France , etc. M. Marc- Despine sur quatre-vingts femmes nées dans le nord ou dans le centre de la

iFrance, n'en a compté que vingt-sept exemptes de flueurs blanches. La proportion des leucorrhéiques a été trouvée moins grande sur des femmes du midi ou

^du centre de la France, observées par M. Girard à Marseille; car ce médecin

jn'a constaté sur vingt-cinq d'entre elles que sept cas de flueurs blanches. Les personnes qui viennent habiter une ville où la leucorrhée est commune, sont souvent atteintes par cette maladie peu de temps •[après leur arrivée , alors qu'elles ne sont ifpas encore acclimatées. Les femmes qui sortent de leur province pour se rendre et séjourner dans certaines capitales (Paris , Londres , Vienne) , ne tardent pas à être leucorrhéiques. L'influence de l'air atmosphérique des villes est quelquefois bien prompte à se manifester. Une dame citée par M. Andral était prise de (lueurs blanches aussitôt qu'elle venait à Paris , et guérissait rapidement quand elle allait à la campagne. Toutes choses égales d'ailleurs , il va sans dire que dans un même climat les localités le

tplus en butte au froid humide seront celles qui faciliteront la naissance de la (leucorrhée. Les habitations situées auprès des marais, dans des vallées étroites et profondes, prédisposent incontestablement

les femmes à cette maladie. Les maisons récemment construites , abstraction faite du lieu qu'elles occupent, ont encore la fâcheuse puissance de provoquer les écoulements leucorrhéiques. La fréquence de ces écoulements est probablement plus grande durant les saisons froides et humides. Leake assure qu'en Angleterre au moins ils sont beaucoup plus nombreux en automne que dans les autres saisons.

Les flueurs blanches peuvent naître sous l'empire d'une constitution épidémique. On trouve dans les annales de Breslaw la relation intéressante d'une leucorrhée épidémique qui se développa dans cette ville pendant les trois derniers mois de l'année 1702. Depuis cette époque on eut l'occasion de voir dans divers pays les flueurs blanches affecter simultanément un grand nombre de femmes. Ces sortes d'épidémies ont été observées en Italie par Morgagni (1710), à Berlin (1722, Acad. méd.y Berolin.) ; à Halle de Magdebourg (1730) , par Bassius ; à Paris (1765), par Raulin; en Angleterre, par Leake. J.-B. Blatin parle encore dune petite ville de France où il y eut un assez grand nombre de personnes atteintes de flueurs blanches au commencement de l'hiver de l'année 1769.

La leucorrhée épidémique s'est presque toujours montrée pendant des automnes ou des printemps plus froids et plus humides que de coutume ; ce qui prouve l'influence réelle de l'air froid et humide sur le développement de cette maladie.

Les vêtements trop légers et qui ne couvrent pas chez les femmes certaines parties du corps , favorisent le développement de la leucorrhée en ne s'opposant pas suffisamment à l'action nuisible d'un air insalubre.

Plusieurs médecins , J.-B. Blatin entre autres, pensent que le corset exerce une constriction qui gêne le retour des fluides et cause des flueurs blanches. L'abus des bains chauds est selon F. Plater une cause prédisposante de celle affection; d'autres l'ont cité comme cause déterminante , tant il est difficile de séparer souvent ces deux ordres de causes. Les injections , les lotions d'eau chaude ont un mode d'action analogue à celui des bains chauds.

Les aliments féculents , les poissons , les coquillages , les fruits non mûrs ou trop aqueux et acides ont été accusés par Roderic à Castro, Sennert, Primerose, et beaucoup d'autres de produire des flueurs blanches. Le laitage a encore été généralement indiqué ; puis la bière nouvelle , le cidre , le poiré , l'eau de certains pays (l'eau de la Vienne, Raulin), l'usage continu du thé , celui du café au lait. MM. Lagneau et Lisfranc ont observé des faits concluants sur la propriété de ce dernier breuvage.

Les changements et les écarts de régime alimentaire peuvent être souvent suivis de l'apparition d'un écoulement leucorrhéique ou de son augmentation lorsqu'il préexiste. Les purgatifs et principalement les substances emménagogues produisent parfois un semblable effet.

Les affections morales si puissantes sur l'organisme doivent être mises au nombre des causes de la maladie qui nous occupe : du moins les passions tristes , les

peines du cœur, ces dispositions mentales agissent tout à la fois comme causes prédisposantes et comme causes déterminantes.

Le genre de vie , d'occupations , a sans nul doute une action sur la production ou l'absence de la leucorrhée , mais jusqu'à ce jour on n'a rien appris de bien positif sur l'influence incontestable de tel ou tel mode de vie, de telle ou telle profession.

Les uns ont cru remarquer la fâcheuse influence des travaux trop pénibles, celle de la vie mondaine. D'autres et en plus grand nombre pensent au contraire que les flueurs blanches sont plus communes chez les personnes oisives et sédentaires , conformément à l'opinion d'Avicenne.

On doit à MM. Blatin et Nivet quelques recherches statistiques sur la fréquence des flueurs blanches dans certaines professions.

Voici le tableau dressé par ces auteurs. (Loc. cit. , p. 98,)

Professions sédentaires.

t lre Série. Lingères, couturières, filles de boutique

2e ■ — Coloristes, fleuristes, cartounières , brocheuses

3e — Ravaudeuses , brodeuses , culottières , matelassières ,

gantières, cotonnières

Total. . . .

Ayant.

N'ayant pas de (lueurs blanches.

là

Professions non sédentaires.

4e Série. Domestiques, garde-malades

5e — Marchandes des quatre-saisons. . .

6e — Journalières

"3e — Femmes entretenues et prostituées.

8e — Repasseuses

9e — Rlanchisseuses

Total.

L'influence réelle exercée par une profession sur telle ou telle maladie est souvent fort difficile à apprécier, car les individus dun même état diffèrent parfois beaucoup entre eux sous le rapport de la constitution, du régime hygiénique , des habitudes et des mœurs.

L'onanisme , le coït trop répété , l'introduction de divers corps étrangers dans le vagin , l'usage des chaufferettes , sont

des causes déterminantes mentionnées partout.

Beaucoup de maladies prédisposent à la leucorrhée ou l'occasionnent : telles sont les scrofules , la chlorose , la vaginite, les déplacements de l'utérus , l'asthénie des organes génitaux , les dérangements de la menstruation , l'accouchement , l'avortement , l'état de grossesse.

Les troubles divers de l'appareil diges-

leucorïuiij:.

lif paraissent souvent faciliter l'apparition des flueurs blanches , car on les a vues coïncider avec les efforts de la dentition , les gastrites chroniques , les vers intestinaux , la constipation et même avec l'ascite. On a considéré encore la phthisie et quelques autres affections morbides , comme causes de leucorrhée.

Chez quelques femmes et danscertaines | circonstances particulières les flueurs blanches se montrent d'une manière mé- "• lastatique , après la suppression plus ou i moins brusque de la transpiration , de la ; sueur habituelle des pieds , d'un flux héi morrhoïdal , d'une diarrhée , de la sép crétion laiteuse chez les femmes qui ne i nourrissent pas. La leucorrhée s'est en- ' core établie peu de temps après la fermeture d'ulcères etd'exutoires.

Quelques auteurs, Stork, Baulin, Fonseca , ont attribué cette maladie à la dis— \ parition du coryza , d'expectoration , de * vomissement antérieurs. Enfin la répercussion de la goutte, du vice dartreux a parfois donné naissance à des écoulements leucorrhéiques.

Parmi les causes nombreuses que nous ; venons d'exposer, il en est dont l'action , est bien incertaine , comme la compression du corset , celle d'une ascite , la propriété de l'eau de la Vienne ou du 1 Danube , celle du thé, etc. Mais il en est i dont l'influence ne saurait être révoquée en doute , ce sont le tempérament lym- ' phatique , l'air froid et humide , une mauvaise nourriture , la chlorose , les troubles de la menstruation , etc.

La cause immédiate de la leucorrhée ■ est encore inconnue ; Sennert , Rivière , Boerhaave , Raulin , Astruc , ont vainement cherché à la découvrir. Que penser aujourd'hui de cette opinion de P.-N. Zimmermann qui attribuait la cause intime de la leucorrhée à l'action d'un certain sel?

Symptômes. L'écoulement plus ou moins abondant par l'orifice vulvaire ' d'un liquide séro-muqueux , constitue le | principal , sinon le seul symptôme local ) de la leucorrhée. Ce liquide produit de » la sécrétion hypernormale , de l'hypercrinie des surfaces muqueuses de l'utérus et du vagin , présente des qualités variables : le plus souvent blanc ou inco-

lore , il ne forme sur le linge qui le reçoit qu'une tache à peine appréciable , après sa dessiccation il fait paraître comme empesée la toile qui en est imprégnée , et se détache facilement par le frottement sous forme de petites écailles ou d'une poudre blanche. Quelquefois l'écoulement leucorrhéique est légèrement coloré en jaune ou en jaune-verdàtre , et alors il ne justifie plus le nom de flueurs blanches sous lequel les femmes le désignent souvent ; il est tantôt ténu et comme séreux, tantôt au contraire d'une certaine densité qui lui donne l'aspect du lait ou de la crème ; souvent on y observe dans une proportion plus ou moins considérable des flocons d'une matière visqueuse assez analogue à de l'albumine non coagulée. L'abondance du flux leucorrhéique varie à l'infini.

Dans certains cas légers les parties sont seulement un peu plus humides et plus lubréfiées que de coutume , d'autres fois l'écoulement est si copieux que les femmes sont obligées de se garnir de la même manière qu'elles le font à l'époque des règles. Dans un cas rapporté par M. Janin (Thèses de Paris, n° 129 , 1819), une demoiselle de treize ans , à laquelle Alibert donnait des soins , rendait par le vagin une matière laiteuse ou caséiforme , si abondante, qu'on pouvait en remplir des verres ou même des bassins.

Voici un autre exemple d'un flux leucorrhéique énorme.

Une dame dont il est question dans le Mercure, 1735, eut une perte blanche si considérable , qu'on dût avoir des craintes pour sa vie. « Cet écoulement , dit l'auteur de cette observation , étoit continuel et très-abondant , en sorte que la malade étoit hors d'état de se lever et de se tenir même assise , tant elle étoit épuisée. Je commençai par vuider la plénitude du corps par plusieurs saignées réitérées et par quelques purgaiifs assez doux ; je la mis ensuite dans l'usage d'une décoction d'esquine et de salsepareille , après lui avoir fait prendre auparavant, pendant quelques jours, le baume de copahu dans un demi-verre de thé. Enfin cette femme, après trois mois de maladie, est aujourd'hui en parfaite santé. » (Bibliothèque de méd. de Planque , t. i , p. 78.)

MALADIES DES FEMMES

Quoique abondante que soi: la leucorrhée, la matière qui s'écoule du conduit vagino-utérin ne possède aucune propriété irritante et ne produit jamais sur les parties qui sont en contact avec elle, ces inflammations ou ces excoriations qui sont si souvent déterminées par les écoulements blcnnorrhagiques. ou par ceux qui sont sjmptomatîqoes d'une violente phlegmasie ou de lésions organiques. Nous savons bien nue les caractères que nous venons signerai* matière leueorrheique ne •i tout conformes à ceux qui ont été mentionnes par beaucoup d'auteurs .

s la différence vient de ce que ces auteurs ont compris dans leur description tous les écoulements qui proviennent des parties génitales , qu'ils soient idiopathiques ou symptomatiques : tandis que :i cela par les recherches rues, nous ne rattachons à la leucorrhée que ce seul état morbide qui consiste dans L'augmentation de sécrétion de la muqueuse génitale , indépendamment de toute lésion organique appréciable.

Dans la grande majorité des cas les flueurs blanches proviennent en même temps du vagin et de la cavité utérine , mais il n'en est pas toujours ainsi, et alors l'hypersécrétion est limitée tantôt à la muqueuse vaginale , tantôt à la muqueuse utérine, a Quand on cherche à déterminer quels sont les points qui fournissent l'écoulement connu sous le nom de flueurs blanches . on reconnaît qu'il vient presque toujours, en grande partie . sinon en totalité . de l'intérieur de la matrice. Cependant il est des femmes qui offrent bien réellement une hypersécrétion de la muqueuse vaginale. Ce fait est incontestable pour les Qui muqueux blancs qui surviennent pendant les derniers mois de la gestation. Quant à ceux qui se montrent au commencement de la grossesse, il arrive souvent qu'ils sont fournis et par le vagin et par le col utérin, qui n'est pas encore complètement efface : nous avons été à même de vérifier plusieurs fois cette circonstance . qui déjà avait ete signalée par M. Marc Despine.

» Voici . du reste . les caractères de la -morrhée du canal vulvo-utérin. Examinée au spéculum, la muqueuse vaginale est parfaitement saine ; sa couleur

est normale : l'orifice utérin est complètement vide . et le vagin renferme une quantité variable de mucus liquide, blanc, opalin . offrant la consistance du lait ou de la crème. Ce liquide soumis au microscope . parait rempli de globules muqueux et d'écaillés èpidermiques : il est toujours acide et n'est jamais épais et glaireux comme le mucus utérin.

» Il n'existe aucun symptôme local d'inflammation, et les phénomènes sympathiques sont rares : ils ont manqué dans les cas peu nombreux que nous avons observes Si quelques malades se sont plaintes de nausées et de vomissements, nous avons pensé que ces accidents devaient être attribués à l'état île grossesse. Du reste . nous n'avons rencontré ni les tiraillements d'estomac . ni la sensation de faim qui accompagnent si souvent la met rite eatarrhaie chronique et la phlegmorrhée utérine. » vBlatiu et Nivet, ouv. -

Le flux utérin se reconnaît à d'autres caractères : il est plus dense . visqueux, albuminiforme . c'est lui qui forme exclusivement ces flocons que rendent si souvent les femmes affectées de flueurs blanches : soumis aux reactifs chimiques, il parait manifestement alcalin . tandis que , comme nous l'avons vu. le mucus vaginal est constamment acide. Mais on conçoit que sitôt que le produit de la sécrétion utérine a franchi le col , il se mélange avec le liquide contenu dans le vagin , et qu'alors une fois arrive à la vulve il ne se présente plus avec ses propriétés primitives . à moins toutefois que le vagin ne participe pas à la phlegmorrhée ; il importe donc lorsqu'on veut s'assurer de la nature et île l'origine du mucus utérin, d'aller chercher dans le col lui-même les flocons muqueux qui y demeurent en- - , et qui souvent sont tellement adhèrent- par leur viscosité qu'on a de la peine à les détacher. « Cette grande viscosité annonce que le liquide provient exclusivement de la cavité du col : car il est moins épais quand la cavité du corps concourt à sa formation.-» Blatin et Nivel . ouv. cite . p. û\ 6.

L'inspection directe par l'exploration à l'aide du spéculum suffit, du reste, pour rendre évident le point d'origine des mu-

LEUCORRHEE.

4ôt

cosités, puisqu'on les voit sourdre <lu museau de lanche notablement plus entr'ouvert que dans l'état normal, etquesouvent sa cavité en est remplie.

Les conditions que nous venons d'indiquer ne peuvent laisser aucun doute sur le siège primitif de la sécrétion leucorrhéique , mais on ne peut arriver à les connaître que par l'examen à l'aide du spéculum, examen qu'il est, d'ailleurs, fort important de pratiquer toutes les fois que des circonstances particulières ne s'y opposent pas ; mais dans les cas rares où cet examen ne peut être fait , on doit encore très-fortement soupçonner que les pertes blanches sont produites, au moins cri partie, par la cavité utérine, lorsqu'elles sont abondantes et visqueuses , et que les femmes éprouvent à un certain degré des désordres fonctionnels du côté des organes digestifs, et d'autres symptômes généraux dont nous parlerons plus bas.

Parmi les femmes leucorrhéiques , il en est un certain nombre chez lesquelles l'écoulement est continu, bien que soumis à des variations assez grandes de quantité ; chez d'autres au contraire les perles blanches ne se manifestent qu'avec des intermittences plus ou moins marquées , en rapport le plus souvent avec les périodes menstruelles. L'influence réciproque que la leucorrhée et la menstruation exercent l'une sur l'autre est, dans beaucoup de cas, si puissante que nous croyons devoir entrer à ce sujet dans quelques détails que nous puiserons en grande partie dans l'excellent livre sur la menstruation dû à M. le docteur Brierre de Boismont.

Les observations de M. le docteur Brierre ont porté sur 273 femmes atteintes de leucorrhée. Sur ce nombre 63 avaient vu leurs flueurs blanches commencer avant la première menstruation. Les deux tiers de ces 63 jeunes filles étaient blondes , nées dans les villes ou à Paris , celles de la campagne étaient en général lymphatiques ou scrofuleuses ; mais il y en avait dans le nombre dont la constitution était forte. Dans plusieurs des cas dont il est question , l'écoulement muqueux a cessé avec l'établissement des règles. La leucorrhée a paru avoir pour

effet de retarder la première apparition des règles chez M de ces femmes, qui ont pu donner des renseignements précis sur l'époque à laquelle la menstruation s'était manifestée chez elles ; il résulte du tableau dressé par M. Brierre que terme moyen la première apparition menstruelle a eu lieu à l'âge de 19 ans 4 mois. Notons, au reste, que l'influence de la leucorrhée sur l'apparition des règles avait déjà été signalée par plusieurs auteurs , et que les recherches de M. le docteur Brierre n'ont fait que confirmer un fait déjà connu dans la science.

« La proportion des femmes chez lesquelles l'écoulement leucorrhéique a paru après les règles , est de 247. Les époques ont présenté des différences marquées.

Chez un assez grand nombre , l'écoulement s'est montré immédiatement avec ou après la première menstruation ; mais chez plusieurs , il ne s'est déclaré qu'après 8 . 10 , 13, 15 et 17 ans. Parmi ces femmes , il en est dont la leucorrhée, qui existait déjà avant la menstruation , a augmenté après son établissement.

» Sur le nombre précédent , 155 voyaient ce flux se manifester quelques jours avant le retour, disparaître ou se masquer pendant l'éruption périodique , et se montrer de nouveau lorsqu'il était terminé. Dans la classe nombreuse des femmes qui étaient toujours leucorrhéiques , l'arrivée des règles était le signal d'un accroissement dans leur quantité.

» Baglivi prétend que les flueurs blan ches cessent pendant les menstrues , tandis que la gonorrhée persiste. Ce grand praticien nous parait s'être trompé ; il n'a point fait attention à la coloration que leur donne le sang. Les analyses chimiques et microscopiques mettent hors de doute la présence du mucus utérin et vaginal pendant les règles; d'ailleurs, Baillou a vu couler les flueurs blanches avec le flux menstruel.

» La leucorrhée apparaissait depuis 1 jusqu'à 8 jours avant le flux menstruel. Elle était tantôt abondante , tantôt légère. Comme dans les règles , il y avait des intermittences. Elle était très-forte par moments , puis cessait complètement. Une fois établie , elle ne persistait

MALADIES DES FEMMES

pas toujours pendant la durée de la vie utérine. Ainsi il y avait des femmes chez lesquelles l'écoulement, après avoir existé 4 à 5 ans, se terminait brusquement. Chez d'autres il revenait après une interruption.

» Nous avons constaté 225 fois sur nos 248 femmes que la leucorrhée reparaissait lorsque le flux menstruel était terminé. Mais il y a quelques faits bien constants de flueurs blanches qui ne se montrent qu'avant l'écoulement du sang, et cessent entièrement dès qu'il a paru. L'inverse est également vrai.

» Nous retrouvons dans cette série les mêmes rapports pour le temps , la durée et la quantité : quelquefois la leucorrhée est beaucoup plus abondante après la menstruation qu'avant. Elle varie aussi d'une période à l'autre ; elle coule avec force à une époque et le mois suivant elle est presque tarie. Nous avons observé une femme chez laquelle l'absence de ce flux déterminait des étourdissements qui se passaient aussitôt que l'écoulement se rétablissait. Dans un cas il se prolongeait 15 jours , tous les mois.

» La durée des flueurs blanches est souvent limitée à celle du flux menstruel , mais souvent aussi elle se prolonge et continue même pendant tout le mois , en présentant des alternatives de force , de faiblesse et de repos ; quelquefois l'écoulement est si considérable qu'il simule une véritable perte. » (Brierre de Boismont. De la menstruation , p. 261.)

Soit que les flueurs blanches se soient manifestées avant l'époque de la première menstruation ou qu'elles ne se soient déclarées que plus ou moins longtemps après cette fonction établie , elles coïncident souvent avec le dérangement des règles. Sur 151 observations de flux lcucorrhéique étudiées par M. le docteur Brierre de Boismont dans le but d'éclairer ce point de vue, il a trouvé que 120 fois le cours des menstrues n'avait pas paru être notablement modifié , le sang coulait avec la même abondance et aussi longtemps que de coutume , seulement la moitié des femmes environ ont éprouvé des douleurs plus ou moins vives aux époques menstruelles. Chez 31 des 151 femmes leucorrhéiques observées par •-

M. Brierre , la menstruation fut plus ou moins dérangée, les règles furent irrégulières , peu abondantes , excessives , douloureuses , fatigantes ; mais le symptôme dominant fut l'irrégularité.

Ici encore les observations de M. le docteur Brierre sont tout à fait confir- j matives des opinions émises par les au- teurs. On sait en outre que la plupart des femmes ou des jeunes filles aménorrhéiques sont en même temps atteintes de leucorrhée , et que rien n'est plus commun dans la chlorose que d'observer un écoulement muqueux plus ou moins abondant coïncidant avec des désordres dans la menstruation; seulement, comme dans ces deux états morbides il existe une disposition générale prédominante , il est I difficile d'établir le rapport de causalité entre ces deux phénomènes.

Beaucoup de femmes chez lesquelles la i leucorrhée n'est pas continue ne voient reparaître leurs pertes blanches qu'après l'action de certaines causes qui en provoquent le retour. Ces causes sont ou des émotions morales vives , des fatigues exagérées , des écarts de régime , l'action du coït , de l'onanisme ou enfin toutes les influences que nous avons signalées en traitant de l'étiologie. C'est aussi aux mêmes circonstances qu'il faut rapporter les alternatives d'augmentation et de diminution des flueurs blanches qu'on observe si fréquemment chez les femmes atteintes de leucorrhée continue.

Le plus ordinairement , lorsque l'écoulement leucorrhéique est peu abondant et qu'il ne se manifeste qu'à des intervalles plus ou moins éloignés , les femmes n'éprouvent aucune altération appréciable dans leur santé générale , c'est tout au plus , si pendant l'existence de leurs pertes elles ressentent un peu de fatigue générale et quelques tiraillements d'estomac. Mais au contraire lorsque les flueurs blanches sont copieuses et qu'elles n'ont aucune interruption, lorsque surtout elles existent depuis longtemps , elles s'accompagnent de troubles prononcés dans les principales fonctions et entraînent même le plus souvent l'affaiblissement et la détérioration de la constitution.

Les symptômes les plus constants se

KKICORRHÉE.

manifestent du côté de l'appareil digestif; les femmes se plaignent de douleurs , de pesanteurs et de tiraillements dans la région épigastrique. Souvent elles éprouvent un sentiment de besoin et de défaillance qu'elles soulagent passagèrement en prenant un peu d'aliments ou quelques toniques ; dans quelques cas on observe des nausées et même des vomissements. La pression épigastrique loin d'augmenter ces phénomènes , semble même les diminuer chez quelques femmes. En général l'appétit est conservé , mais il est irrégulier, capricieux et porte souvent sur des substances peu alibiles. Les digestions quoique lentes et parfois difficiles finissent cependant par s'effectuer. Une sensation de malaise et de faiblesse générale , de la céphalalgie , des vertiges , des éblouissements , des lipothymies, de la paresse pour les mouvements du corps , des douleurs dans les membres et surtout entre les épaules , sont des phénomènes qui souvent se joignent aux désordres des fonctions digestives et viennent compléter le tableau des symptômes qu'on peut observer chez les leucorrhéiques. Ces symptômes, que tous les auteurs s'accordent à considérer comme des effets sympathiques de l'affection utérine , présentent des variations dans leur intensité qui sont toujours proportionnées à la plus ou moins grande abondance de Vécoulementleucorrhéique.

Les symptômes dont il vient d'être parlé ne peuvent pas persister longtemps sans porter une atteinte plus ou moins profonde à la constitution générale , aussi les femmes qui sont en proie à une leucorrhée abondante , opiniâtre, que, par ces motifs , les auteurs ont appelée constitutionnelle , tombent dans l'amaigrissement et le marasme; elles ont le visage pâle , maigre ou bouffi ; la peau est blafarde ou décolorée , les yeux sont ternes , cernés , les regards languissants ; elles ne peuvent se livrer au moindre exercice sans éprouver des palpitations et de l'essoufflement; les facultés intellectuelles et sensoriales s'affaiblissent , et quelquefois même elles arrivent à la mélancolie ou à l'hypocondrie : cependant il est bon de remarquer qu'il est fort rare que la leucorrhée simple conduise à un état

grave, et que la plupart des cas de leucorrhée terminée par le marasme et la mort , rapportés par les auteurs , étaient accompagnés de quelque lésion organique à laquelle il est plus rationnel de rapporter la plus grande partie des accidents.

Une opinion généralement reçue, c'est que les femmes atteintes de leucorrhée ont peu de penchant pour les plaisirs de l'amour; cependant nous ferons observer avec MM. Rlatin et Nivet (Loc. cit. , p. 234) que les deux tiers des Parisiennes et des habitantes des grandes villes sont leucorrhéiques , et certainement rien ne prouve qu'elles se livrent moins aux rapprochements sexuels que les femmes de la campagne chez lesquelles les flueurs blanches sont beaucoup moins communes. Les auteurs que nous venons de citer ont même été conduits par les faits qu'ils ont observés , à croire que la phlegmorrhée n'empêche pas les femmes de se livrer avec passion au coït, et que parfois cette maladie semble augmenter leur penchant à la luxure.

Ou a encore avancé que les leucorrhéiques étaient la plupart du temps stériles; pour éclairer cette question nous invoquerons de nouveau les observations de MM. Blatin et Nivet. « Nous avons fait un relevé statistique des femmes affectées de phlegmorrhées ou de catarrhes utérins chroniques , et qui se sont exposées à devenir enceintes; voilà quel a été le résultat de nos recherches :

» Sept avaient depuis leur enfance des écoulements blancs continus, et néanmoins quatre d'entre elles avaient eu plusieurs enfants;

» Cinquante étaient affectées de phlegmorrhées intermittentes, et parmi elles , vingt étaient devenues mères ; les autres femmes étaient encore très-jeunes , et s'étaient exposées depuis très-peu de temps à concevoir, et peut-être en prenant des précautions capables d'empêcher la fécondation.

» On voit d'après ce relevé, que les hypersécrétions de l'utérus n'empêchent pas la conception, d'une manière absolue. Nous avons vu souvent des femmes affectées de catarrhes utérins chroniques, devenir enceintes; mais souvent aussi

MALADIES DES FEMMES

l'accouchement a eu lieu avant le terme ordinaire. Ajoutons à cet exposé que dans les grandes villes où les phlegmorrhées et lesinflammationschroniques de la matrice sont si communes, le nombre des naissances est à peu près le même que dans les campagnes. » (Blatin et Nivet , loc.cit.,?. 235)

Diagnostic. Les médecins qui ont compris sous le nom de leucorrhée tous les écoulements non sanguins provenant de l'utérus et du vagin, ont surtout pris soin de distinguer les unes des autres les nombreuses espèces qu'ils ont admises dans cette maladie; c'est ainsi que pour eux il existe une leucorrhée syphilitique , une leucorrhée cancéreuse , etc. Mais nous qui ne reconnaissons qu'une seule espèce de leucorrhée due à l'hypercrinie idiopathique de lamuqueuse utérovaginale , nous devons surtout nous appliquer à donner les caractères propres à diagnostiquer la leucorrhée proprement dite , des altérations diverses de l'utérus et du vagin qui donnent lieu à un écoulement qui pourrait être confondu avec les tlueurs blanches.

L'inflammation catarrhale du vagin et celle del'ulérus sont les alTections qu'il est le plus facile de confondre avec la leucorrhée simple; il suffira toutefois de se rappeler,pouréviteruneerreurde diagnostic, que la vaginite et le catarrhe utérin s'accompagnent toujours à un degré plus ou moins prononcé de symptômes locaux phlegmasiques , comme la douleur, la chaleur, la tension des parties; phénomènes qui sont notablement augmentés par la marche et la fatigue, et qu'on n'observe jamais dans la simple phlegmorrhée ; et en outre que l'écoulement qui se manifeste dans ces cas est toujours plus ou moins coloré en jaune ou en verdàtre , et qu'il jouit de propriétés stimulantes parfois très-prononcées , tandis que les pertes leucorrhéiques conservent à peu près toutes les qualités du mucus normal, sauf la quantité qui en est augmentée.

Dans les cas où la considération des symptômes ne suffirait pas pour reconnaître la nature de la maladie , l'exploration par le spéculum dissipera tous les doutes; en effet, s'il existe une vaginite, lamuqueuse apparaîtra injedée, rouge , tu-

méfiée au moins dans quelques-uns de ses points ; si au contraire l'écoulement n'est dû qu'à une simple plegmorrhèe, on ne trouvera aucun changement appréciable dans la couleur et l'épaisseur du col utérin et de la muqueuse vaginale , seulement ces parties paraîtront plus molles et plus humides : il faut convenir néanmoins que le diagnostic pourrait offrir quelques difficultés dans des cas de catarrhe utérin chronique et peu intense alors que le vagin reste sain , car l'examen par Je spéculum n'éclaire pas sur l'état pathologique de la muqueuse qui tapisse la cavité utérine , et il pourrait se faire que l'absence ou le peu de développement des symptômes locaux , ainsi que les caractères de la matière de l'écoulement laissassent dans le doute. Mais qu'on n'oublie pas combien est peu tranchée la ligne de démarcation qui sépare les hypercrinies des muqueuses de l'inflammation légère et chronique de ces membranes ; à tel point que pour certains pathologistes la simple augmentation de sécrétion est un signe suffisant du premier degré phlegmasique , même en l'absence de tout autre phénomène local. Nous n'adoptons ■ pas cette manière de voir, mais nousi avouons que dans quelques cas la limite à tracer entre ces deux étals pathologiques est fort incertaine , d'autant plus I qu'il peut arriver qu'une véritable inflammation catarrhale se transforme en une i simple phlegmorrhée et vice versa. Dans tous les cas ce qu'il importe le plus au u praticien de savoir, c'est que les cas qui pourraient donner lieu à de pareilles difficultés de diagnostic , ne causeraient , . du moins , aucune méprise thérapeutique ; puisque dans l'une et l'autre circonstance le traitement est à peu de chose près identique.

Un examen , même médiocrement attentif, suffira toujours pour faire distinguer la leucorrhée des écoulements symptomatiques qui accompagnent les lisions i nombreuses de l'utérus ; tels que les po- lypes , les divers engorgements du col I avec ou sans ulcérations , les squirrhes , les cancers , etc. , etc. Sans entrer dans des détails du diagnostic différentiel de la leucorrhée avec chacune de ces maladies, nous dirons que les principaux signe*

LEUCORRHÉE.

diagnostiques se liront : de l'examen de la matière des pertes, qui ne se présente pas dans ces maladies comme dans les flueurs blanches , avec les caractères physiologiques du mucus utéro-vaginal ; mais qui, au contraire, peut être, selon les cas, colorée, sanguinolente , purulente, fétide , etc. ; de la considération du mode de développement et des symptômes locaux et généraux de la maladie ; enfin et surtout de l'exploration par le toucher et le spéculum.

La leucorrhée simple ou l'hypersécrétion de la muqueuse génitale a été divisée en active et passive ou sthénique et asthénique, et il importe au médecin de distinguer ces deux formes de l'affection leucorrhéique qui n'ont pas été admises par une théorie purement spéculative , mais par l'observation rigoureuse des faits ; la nature des causes qui ont produit ou qui entretiennent la maladie , les lumières tirées de l'état général des malades , sont, plus que l'examen des symptômes , les moyens de distinguer si une leucorrhée est active ou passive. « Lorsque la phlegmorrhée ou hypersécrétion simple se manifeste chez une femme robuste, bien portante, et qui a abusé du coït ou de l'onanisme , on doit présumer que la maladie est due à une irritation sécrétoire ; mais quand l'hypcrcrinie survient sous l'influence de causes débilitantes, chez une personne maigre , chétive , anémique , d'un tempérament lymphatique ou lymphatico-nerveux ; que l'écoulement diminue quand la malade prend des forces , fait usage d'une alimentation réparatrice , de médicaments toniques et excitants, on est autorisé à regarder celte augmentation de sécrétion comme tenant à l'atonie de la muqueuse génitale ou même à un affaiblissement de toute l'économie. » (Blatin et Nivet , ouv. cité , p. 61.)

Pronostic , terminaison. Il est rare que la leucorrhée constitue une maladie grave; toutefois, lorsque l'écoulement est ancien , continu et très-abondant , il affaiblit la constitution tout entière , détermine l'amaigrissement , et plonge les malades dans un état de souffrance et d'abattement continuel ; il est même prèsumable que dans beaucoup de cas la

leucorrhée prédispose à contracter des affections graves , mais on ne doit pas admettre avec quelques auteurs qu'elle peut, en l'absence de toute complication, entraîner le marasme , la fièvre hectique et la mort. Quoique la leucorrhée ne porte pas une atteinte directe aux jours des malades, elle est la plupart du temps une affection importante par son opiniâtreté et par les troubles fonctionnels dont elle s'accompagne ; mais le degré de gravité quelle peut présenter sous ce rapport est très-variable. C'est ainsi qu'on obtient assez facilement la guérison des flueurs blanches qui sont entretenues par des causes purement locales chez des personnes dont la santé générale est bonne ; il suffit alors le plus souvent de faire cesser l'action des causes et de soumettre les malades au repos , pour voir l'écoulement diminuer, puis disparaître complètement ; mais quand au contraire la leucorrhée est liée à une modification générale de l'économie, et qu'il existe un tempérament mou , lymphatique ou lymphatico-nerveux , la maladie est alors très-rebelle et ne permet guère d'espérer la guérison complète.

En résumé les circonstances qui autorisent à porter un pronostic grave , quant à la durée de la maladie, sont l'abondance de l'écoulement , sa continuité , son ancienneté et surtout les considérations tirées de la constitution et de la santé générale des malades. L'hérédité quand elle existe est une condition des plus fâcheuses. On devra, au contraire , penser que la leucorrhée cédera plus ou moins facilement à un traitement rationnel , lorsqu'elle est récente , peu abondante et qu'elle se manifeste avec des intermittences, surtout si ces conditions favorables se rencontrent chez une femme bien portante du reste et d'une bonne constitution. L'intermittence n'est favorable à la guérison que dans les cas où elle ne se rapporte pas aux périodes menstruelles ; car il est fort difficile, sinon impossible , de faire cesser les flueurs blanches qui précèdent ou qui suivent immédiatement les règles.

Dans quelques cas rares on a vu la leucorrhée se terminer heureusement en même temps qu'apparaissaient des diar-

MALADIES DES FEMMES

rhées , des sueurs copieuses , locales et générales , spontanées ou provoquées.

D'autres fois les flueurs blanches ont cessé à la suite d'une violente secousse ressentie par l'organisme. On trouve dans les annales de Wratisiaw (Tentamen 28, ann. 1724.) l'observation dune fille de quarante-huit ans , qui était tombée dans le marasme , après une leucorrhée continuelle qui durait depuis huit ans ; sa maladie ayant été jugée incurable , la malade s'embarqua sur mer, pour retourner dans sa famille : elle eut des vomissements longtemps prolongés , parce qu'un vent contraire empêchait de faire voile ; mais elle relira un grand avantage de ces vomissements, quoiqu'on s'attendît qu'elle en mourrait dans le vaisseau ; car étant débarquée , elle ne vil plus couler sa leucorrhée et elle recouvra insensible ment la santé.

Quelquefois l'établissement régulier de la puberté et de la menstruation a fait cesser un écoulement leucorrhéique qui tourmentait de jeunes filles depuis longtemps. D'autres fois, mais plus rarement, la leucorrhée a été avantageusement modifiée par la grossesse et l'accouchement.

La suppression brusque des écoulements leucorrhéiques a été suivie trèssouvent d'accidents plus ou moins graves. Les causes qui déterminent le plus ordinairement cette suppression sont un traitement intempestif par les astringents locaux ou généraux ; les émotions morales vives , les refroidissements subits , etc. Mais dans beaucoup de cas on aurait tort de considérer la disparition des flueurs blanches , comme la cause déterminante d'une maladie dont le développement a coïncidé avec cette disparition ; trèssouvent , au contraire , c'est la nouvelle affection qui , agissant à la manière des révulsifs , a amené la cessation de l'écoulement leucorrhéique.

Les maladies qui peuvent succéder aux flueurs blanches son* nombreuses et variées. Dans quelques cas l'influence métastatique se porte sur les organes de la respiration et il en résulte de la toux, de l'oppression , des hémoptysies , et enfin tous les symptômes de la phthisie pulmonaire : « Nous avons connu une jeune femme atteinte de leucorrhée et d'engor-

gement de l'utérus depuis longues années ; elle voulut en être guérie , et dès que le flux utérin fut dissipé , elle éprouva des hémoptysies et tous les accidents de la tuberculisation pulmonaire ; heureusement elle fit sur ces entrefaites une fausse- il couche qui ramena la fluxion utérine et la leucorrhée : tous les phénomènes mor-r bides qui s'étaient développés du coté du poumon cessèrent en peu de temps. Ce fut alors qu'elle se mit entre nos mains pour être de nouveau guérie de la leucorrhée qui l'incommodait Nous nous refusâmes positivement à rien faire qui pût supprimer cette sécrétion morbide, avant que la malade consentît a l'application d'un large cautère au bras. Le cautère fut appliqué : l'affection utérine fut aisément guérie et la poitrine ne redevint pas malade.» (Trousseau et Pidoux , Traité de Ihérapcut. , t. h , p. 54.)

L'observation suivante recueillie par M. Louis, offre un autre exemple dun danger de la suppression brusque de lali leucorrhée. « Une femme âgée de quarante ans , avait , depuis plusieurs aa-i nées, un écoulement vaginal abondant qui fut supprimé par une émotion morale. Dès lors l'appétit et les forces diminuèrent : la malade eut des douleurs à lépigastre et un sentiment d'oppression très-pénible. Elle maigrit, travailla beau-i coup moins que de coutume cependant ; trois mois après le début des accidents elle vint à l'hôpital. M. Louis chercha à rappeler l'écoulement , au moyen de M vapeur d'eau chaude , au-dessus de lfl quelle la malade se mettait deux fois par jour ; on eut aussi recours à l'emploi des pédiluves sinapisés et des sinapismes appliqués à la partie interne des cuisses. L'emploi de ces moyens fut suivi au bout de huit jours , de la réapparition de l'écoulement. Les accidents avaient complètement disparu , dix jours avant la sortie de la malade. » {Journ. hebdom. 1830, p. 23. Compte rendu de la clinique de M. Louis.)

Plusieurs auteurs citent diverses affec- tions cutanées , telles que des dartres , des éruptions de miliaire , de purpura , d'eczéma, etc. Hoffmann (t. h , p. fi3) parle d'une dame de trente ans, d'un tempérament sanguin , qui fut prise d'ac-

LEl COIU'.MKK.

è* (1 hystérie et chez laquelle se déveoppa une tumeur volumineuse dans laine, iprès quelle eut vu ses (lueurs blanches lisparaitre , pour être restée assise sur herbe à nu dans son jardin. Chez un •ertain nombre de malades la suppression ntempestive d'une leucorrhée donne lieu i des douleurs vagues dans les membres,

de la céphalalgie , ou à des douleurs irthritiques.

Nous sommes loin d'avoir signalé tous les ccidents morbides mentionnés par lesaueurs, comme s'étant développés conséutivement à la brusque suppression des •ertes leucorrhéiques ; les eas que nous ivons cités sont seulement des exemples hoisis au milieu de beaucoup d'autres.

)e là découle un principe important pour e praticien , à savoir qu'il faut mettre la )lus grande circonspection dans l'emploi les astringents locaux, lorsqu'il s'agit l'une leucorrhée ancienne , et pour ainsi dire constitutionnelle; c'est d'ailleurs un joint que nous développerons davantage i l'occasion du traitement.

Traitement. Les moyens auxquels le néxlecin a recours pour guérir la leucorhée diffèrent selon les causes et ic caracère de l'écoulement, selon l'organisation je la malade, lescirconstances au milieu lesquelles elle est placée , etc. Les nombreux agents mis en usage pour combattre a leucorrhée appartiennent ou à l'hygiène ou à la thérapeutique proprement lite; nous diviserons donc le traitement général decetteafîection en traitement hygiénique eten traitement médicamenteux.

Traitement hygiénique. Nous avons vu lans l'étiologie que la leucorrhée se développait presque toujours sous l'influence le conditions anti-hygiéniques. Le premier soin du médecin sera donc de s'enjuérir du genre de vie de la malade : il y lécouvrira presque constamment une explication de son mauvais état sanitaire, et {'efforcera d'annuler l'action de la cause orésumée. Lorsque, par exemple , Técouement est une irritation sécrétoire , et a malade d'une bonne constitution , il Vagira souvent d'une simple leucorrhée iccidentelle, et on en obtiendra la cessation en prenant du repos, quelques bains , en ne se livrant pas au coït , en supprimant le café au lait, la chaufferette,

etc., selon la cause efficiente des flueurs blanches. Mais lorsque au contraire le sujet leucorrhéique offrira les attributs d'un tempérament lymphatique inné ou acquis, l'écoulement est alors constitutionnel ; ce n'est qu'à la longue, après avoir modifié le régime hygiénique tout entier qu'on parvient à réprimer ces sortes de leucorrhées, encore faut-il que les agents pharmaceutiques viennent s'adjoindre aux puissantes ressources de l'hygiène.

Si la malade habite une maison sombre, située dans un lieu bas, où ne parvient qu'un air froid et humide, il faudra, à moins d'impossibilité, la faire sortir de sa demeure insalubre, et la mettre à même de respirer un air sec, modérément chaud et fréquemment renouvelé. Les vêtements insuffisants, que nous avons indiqués comme des causes de la maladie, devront être abandonnés et remplacés parun mode d'habillement qui garantira mieux du froid humide. On conseillera donc l'usage de gilets, de ceintures et de caleçons de flanelle. Les personnes qui suent habituellement des pieds s'astreindront à changer souvent de bas et à porter des chaussures imperméables. Plus que d'autres, pendant les mauvaises saisons, ces personnes éviteront de laisser les pieds appliqués sur un sol froid, humide, carrelé, dallé; elles y entretiendront une douce chaleur en les plaçant sur une de ces boîtes contenant de l'eau chaude ou de l'air échauffé; l'adoption de ces sacs en fourrure dits chancelières est encore un bon moyen de soustraire les pieds à l'action de l'air froid et humide ; aussi commencet-il à se propager, du moins dans les classes aisées. Les femmes des campagnes, moins sujettes d'ailleurs à la leucorrhée que celles des villes, protègent leurs pieds contre l'humidité froide en continuant à chausser le sabot. MM. //. Matin et V . Nivet recommandent les sabots comme très-salubres aux personnes qui ne sont pas riches [toc. cit., p. 283) . Les lotions et injections d'eau fraîche, les bains tempérés, ceux de rivière, secondés par l'exercice de la natation, sont favorables aux personnes affectées d'écoulements leucorrhéiques. Il en est de même des bains de mer et des bains d'eaux minérales. (Voyez Traitement médicamenteux.)

Les bains russes , les bains de vapeur simples ou aromatiques et le massage pourront rendre de grands services au praticien qui les conseillera à propos, selon les auteurs que nous venons de citer.

En général, le régime alimentaire des leucorrhèiques devra subir quelques rèformes. Nous ne dirons pas, même lorsqu'il sera question de personnes lymphatiques, gorgez-les de viandes noires, saturez-les de mets aromatiques et échauffants, mais défendez à ces malades les aliments qui sont reconnus nuisibles, et toutes les Puisqu'elles pourront le faire, engagez-les à manger, tantôt des viandes de poulet, de pigeon, de mouton, etc., mais à ne pas satisfaire entièrement leur appétit avec une nourriture annualisée. Conseillez-leur de se faire servir dans un même repas quelques légumes

herbacés, quelques compotes de fruits.

La boisson ordinaire des leucorrhèiques sera du bon vin coupé avec une notable quantité d'eau commune, et dans quelques cas mêlé avec de l'eau gazeuse simple ou ferrugineuse.

Si la profession des malades les contraint à une vie trop sédentaire, à rester dans une atmosphère froide et humide, il faudra discontinuer cette profession SOUS peine de prolonger et d'aggraver leur maladie. On ne condamnera pas pour cela les femmes à une oisiveté complète qui ne tarderait pas à avoir un effet fâcheux; les distractions et les mouvements musculaires auxquels les obligeront diverses occupations spéciales à leur sexe auront une heureuse influence lorsqu'elles ne seront en rapport qu'avec d'honnêtes et chastes personnes. « 11 faut éviter, principale- » ment quand elles approchent de la nu- » bilité (les jeunes /il les), tout ce qui » pourrait éveiller (les désirs précoces, » tels que propos à double sens, lecture » et langage obscènes, mais surtout les )> mauvais exemples et les insinuations » dangereuses , des manœuvres qui entre- » tiennent toujours sur des parties si ex- » citables une irritation continuelle dont » les conséquences ne peuvent être que » fort graves.

» L'art d'occuper les jeunes personnes » à toutes les heures du jour par des étu- » des variées sera d'un grand secours pour

» remplir cette tache, et les préeepi » d'une morale douce et persuasive seroi » des auxiliaires fort utiles. » (Lagneai Rép. (jeu. des se. méd., loc. cit.)

Tes jeunes filles et les femmes élu lesquelles la leucorrhée semble causée .> entretenue par des affections tristes < lame, retireront un grand bienfait de c art d'occuper, d'exercer, de distraire hj giéniquement. Pour ces personnes, »

même pour toutes les leucorrhèiques, ce tains exercices gymnastiques en plein ai les voyages, le séjour dans les lieux fav< risés de sources minérales, réunisse!

beaucoup de conditions qui améliore!

leur état sanitaire.

Traitement médicamenteux. Nous al tachons une grande importance ici a traitement hygiénique, mais nous avouoi que souvent il ne pourrait suffire, et qu' devient alors nécessaire de lui adjoindi quelques ressources pharmaceutiques. L< médicaments les plus vantés sont des to niques, des excitants, des dérivatifs.

La médication tonique stimulante, o traitement général, a pour but de forli fier, d'exciter l'économie tout entière; cil est opportune dans les cas de leucorrhée constitutionnelles , chez les femmes lyro phatiques , débilitées , car il faut aloi modifier puissamment l'organisme. Lei substances toniques \égétales le plusvai tées sont les préparations de quinquina de gentiane, de quassie amère, de co lumbo, de ratanhia, de monésia, de tan nin, de petite centaurée, de chardoi bénit, etc., administrées sous les forme et aux doses ordinaires. La tisane d'au née a été recommandée par MM. Delen ctGibert; elle a procuré des guérison sous les yeux de ces médecins Une substance minérale tonique par excellence nous voulons dire le fer, est d'un gran< secours dans le traitement de certaine leucorrhées : les préparations martiale les plus usitées sont aujourd'hui les pilules de Blaud, surtout modifiées pa M. F. Boudet ; le lactate de fer, le citratu de fer, etc. ; les eaux minérales ferrugi neuses, particulièrement celles de Spa de Forges, d'Aumalc, de Pyrmont. Ce; composés ferrugineux sont spécialemcn indiqués dans les cas de flueurs blanche: avec état chlorotiquc. (V. pour plus d<

j i.[ r.ohi'.jn !..

sont

lent , >mme on sait , des propriét(

.-.<■ la menthe . la mélisse, vanille, le nthi-

es, <

nt de la !

it soigneusement

aromaliqu

iarin . de I

mère , et> Mot prépai

jmrne dans d < aces , avec

taies, u bouillante, 1000 pamu

orients stimulant >ir la propi

: M 10*1 : la différents

s ; ceux de copahu , de Tolu ou du

a sont le plus généralement em-