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Les médicaments excitants cormenmrtout aux personnes lymphatiques, nonchalantes, asthénisées. On viendra en aide à la d niante diri

en conseil

l'eau de Seltz , de Saint-Myon , ou qu<-lqu'autreeau minéral /euse,

i les engageant à se faire frictions -ur les membres et Je tr

hoc (celte brosse ra être humectée par un liquide aro-

I f se compose de

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les purgatifs , a nombreux et remarquable ont p

point les i Les | urga-

;ui paraissent mériter la préférence sont : les sels ia rhubarbe et

l'alo» ntc le séné, la scam-

monée, le jalap. Vu m propose

MALADIES DES FEMMES

sagement d'employer d'abord les laxatifs, et de ne recourir aux purgatifs actifs que s'il en est besoin. L'influence des purgatifs sur les flueurs blanches ne ss manifeste pas généralement tout à coup; il faut en répéter l'usage un assez grand nombre de fois. Ces dérivatifs conviennent principalement aux personnes peu irritables et dont le tube digestif est sain. Les formes et les doses du médicament sont celles qui sont prescrites d'ordinaire. Le mélange des purgatifs et des toniques est reconnu pour être doué d'une efficacité très-grande.

Les émétiques sont moins puissants que les purgatifs. L'ipécacuanha a été employé pariVead; l'azarum, par Fernel et Fonseca. Les vomitifs ne peuvent être de quelque utilité que dans le cas d'état saburral des premières voies. Les sialagogues sont considérés comme des moyens bien infidèles. Cependant, lors de l'épidémie de Breslaw, on purgeait les malades en les faisant vomir lorsqu'elles avaient des nausées; mais la salivation artificielle fut le moyen le plus efficace. Les diurétiques ont fait obtenir parfois quelques avantages. Les sudorifiques , en activant la diaphorèse , excitent un organe lié à l'utérus par d'étroites sympathies. Lorsque la leucorrhée se développe après la suppression de la transpiration , il est de précepte de recourir tout d'abord aux sudorifiques.

En terminant l'exposé du traitement général de la leucorrhée , nous citerons encore, mais seulement pour mémoire, quelques médicaments adoptés pendant un temps , aujourd'hui tombés dans l'oubli , tels que l'acide sulfurique , la ciguë , le colchique , etc.

Traitement local. Lorsque l'écoulement est une simple hypersécrétion, ce traitement peut être employé primitivement; mais dans les leucorrhées constitutionnelles , il faut qu'il soit précédé du traitement général.

« Indépendamment des remèdes propres à rétablir les forces générales , et à réveiller par la voie intérieure la vitalité des organes, il convient quand on en a déjà fait usage pendant un temps assez long pour améliorer sensiblement l'état de la constitution, et surtout lorsque les

faibles symptômes d'irritation qui pou raient avoir existé aux parties affecté. i sont entièrement dissipés; il convient dis-je, d'employer localement des lotion et des injections faites avec les infusionci-devant énumérées , et dans les cas d'(<! coulement rebelle avec de l'eau alumir neuse, la décoction de tan, l'infusion vi neuse de roses rouges, la solution d'acè<: tate de plomb , ou celle de sulfate de zin opiacé. Un régime corroborant et l'exer cice seront toujours indispensables pou seconder les bons effets de ce traitement. (Lagneau , Rép. gén. des se. méd.)

Les moyens locaux les plus usités son •■ les lotions et les injections vaginales ; ce injections sont généralement douées d propriétés astringentes. On choisit d'or dinaire à cet effet les infusions ou les dé codions qui tiennent en solution de l'a cide gallique , comme les infusions 01 décoctions de roses de Provins (avec égah quantité de vin rouge), de noix de galle de ratanhia, de tannin pur, additionnée; parfois de laudanum ou d'extrait d'opium Les injections peuvent encore être composées par une solution de nitrate d'argent. M. Ricord, qui, l'un des premiers, a usé de ces injections , les pratique en faisant dissoudre 3 , 4 et même 5 décigrammes de sel par 30 grammes d'eaux Des injections alcalines (solution de car-r bonate de soude) conviennent lorsque la matière de l'écoulement provient doi vagin et est acide. Le clyso-pompe est un instrument commode pour injecter le t vagin ; afin d'assurer l'action du liquide adopté, on tâche qu'il reste pendant quelque temps en contact avec la muqueuse vaginale. Les autres moyens locaux sont d'un usage plus restreint, ce sont le tamponnement du vagin , la cautérisation de ce canal , les injections intra-utérines.

MM. H. Blatin et Nivet disent en par-' lant des injections vaginales : «Celles qui nous ont le mieux réussi sont les sui-i vantes : 1° les injections composées avec l'infusion de roses rouges et le gros vin ; 2° les décoctions de noix de galle , de ra- 1 tanhia ou d'écorce de chêne qu'on rend plus actives en y ajoutant une petite quantité de sulfate d'alumine; 3° la solution d'acétate neutre ou de sous-acétate de plomb mêlée à une petite dose d'ex-

LEUCORRHÉE.

rait d'opium ou de laudanum ; 4° les inactions renfermant une très-petite portion de nitrate d'argent. Le liquide qui >ert à préparer les injections doit marquer 10 à 15 degrés au thermomètre cenjgrade. Cependant quelques femmes dartreuses ou scrofuleuses n'ont pu supaorter les injections froides , et nous ivons été obligés pendant les premiers ours de les faire tiédir. » ( Op. cit. , 3. 310.)

Le tamponnement du vagin a été avan- ;ageusement pratiqué par M. Uicord.

Ze chirurgien , à l'aide d'un spéculum jréalablement introduit , place dans le fragin des tampons de charpie imbibés l'une solution ordinairement astringente : Jepuis, on a proposé de remplacer la iCharpie par la ouate.

La cautérisation a été employée par M. Ricord , mais dans des cas de leucorrhées symptomatiques.

Les injections intra-utérines ont fait obtenir des guérisons à MM. Mêlier , Ricord, Vidal et autres. M. Ricord s'énonce ainsi : « Chez les malades franchement lymphatiques et même scrofuleuses, ides flueurs blanches très - abondantes pnt cédé à des injections utérines faites avec la solution suivante. Pr. : eau distillée, 3 onces; teinture d'iode, 1 gros. Si l'on veut obtenir quelque chose de ce traitement , il doit être continué avec beaucoup de soin.» {Mémoire, Jour.

des cou. médico-chir. , p. 101 , année |1833.) M. Vidal de Cassis s'est servi pour injections intra-utérines d'une décoction concentrée de feuilles de noyer ou d'une solution iodée. (Iodure -de potassium, 0 gram. 05; iode, 0 gram. 05; eau, 30 gram.)

L'appareil nécessaire se compose d'un spéculum , d'une seringue à injections -uréthrales , d'un tube d'argent droit plus .long et moins volumineux qu'une sonde de femme , qui se termine par une petite boule percée en arrosoir.

Le spéculum une fois placé , le tube j droit est introduit à travers le col jusque jdans la cavité de l'utérus. La capacité I utérine étant très-petite, le liquide l'a bientôt remplie, et sort entre la canule et • les parois du col. M. Vidal désire fixer l'attention sur les quatre circonstances

suivantes : lu la petite quantité de liquide employé ; 2° le petit diamètre de la canule ; 3° le peu de force avec laquelle l'injection doit être poussée ; 4° le retour toujours facile du liquide par le col.

Citons M. Vidal pour qu'on sache par lui-même les modifications qu'il a apportées à son procédé : « Convaincu 1° qu'il y a de grandes variétés dans l'état des trompes de Fallope, et que les femmes sont très-différemment perméables ; 2° que le degré de perméabilité ne peut être prévu, du moins jusqu'à présent, j'ai mesuré la capacité d'un bon nombre de matrices, et je n'injecte que le liquide que peut contenir la matrice d'une femme qui n'a pas eu d'enfant. Cette capacité est on ne peut plus bornée, elle admet tout au plus neuf grains de liquide. En n'injectant que cette quantité , on a donc la certitude de ne pas aller jusqu'au péritoine. Mais pour que le liquide atteigne la cavité de la matrice, il faut que le col soit débarrassé des mucosités , qu'il soit convenablement mouché, ce qui n'est pas toujours facile. Cependant, par le moyen des injections intra-vaginales, telles que je les ai décrites , les difficultés seront levées.

» On conçoit qu'avec un clyso-pompe ou une seringue à hydrocèle , il est impossible de faire d'une manière mesurée des injections à si petites doses; le coup de piston est trop fort. J'ai fait fabriquer pour cela de petites seringues en verre qui ressemblent aux seringues pour l'oreille : j'ai prolongé lacanule afin de pouvoir me dispenser d'un tube pour ajoutage. Dès que j'ai eu la plus entière certitude que les injections ainsi mesurées ne pouvaient pénétrer dans le péritoine , j'ai rendu plus excitant le liquide injecté, je l'ai même rendu caustique. Ainsi maintenant , pour les catarrhes utérins anciens, j'injecte la dissolution de nitrate d'argent très-concentrée. Cette dissolution est faite au moment même où les injections vont être poussées dans l'utérus. Je jette alors dans un tiers de verre d'eau le fragment de nitrate d'argent que contient mon porte-caustique; il est bientôt dissous, et je charge la seringue avec ce caustique devenu liquide. » (Patholog, exl. el ntéd. opér. , t. v, p. 804.)

On a parlé d'accidents formidables de

/iG2

MALADIES DES FEMMES

péritonites produits par ces injections et signalés surtout par MM. Bretonneau et Tonnelle. Mais il paraît qu'on s'est borné à des accusations vagues, car M. Vidal a provoqué la publication des faits relatifs à ces accidents et on s'est lu. En outre , M. Récamier , dans une séance de l'Académie , a parlé dans le sens de M. Vidal, il a proclamé l'innocuité des injections intra-utérines faites, même sans les précautions indiquées par M. Vidal. D'ailleurs , pour juger la question , il faudrait étudier les effets de ces injections comme nous allons le faire d'après la brochure de M. Vidal.

Les injections intra-utérines , comme toutes les injections faites dans les parties vivantes, développent des phénomènes plus ou moins apparents, plus ou moins sensibles. Ces phénomènes peuvent être divisés en instantanés , primitifs et consécutifs.

« Phénomènes instantanés. Ce sonteeux qui se produisent au moment même où le liquide est en contact avec la surface interne de la matrice. Le plus souvent les femmes injectées n'accusent aucune douleur; elles semblent même étrangères à ce qui se passe. Quelquefois elles disent qu'elles éprouvent un sentiment de brûlure qui part du bassin et monte vers l'ombilic. Il arrive aussi que les douleurs se manifestent dans une région ou dans les deux régions iliaques. Ceux qui ont étudié avec quelque soin les maladies de matrice ne seront pas étonnés de cette différence de sensibilité qu'elle présente aux injections. Il en est de même pour la cautérisation qui quelquefois ne produit aucune douleur, tandis que d'autres fois elle donne lieu à de vrais accidents. Deux femmes ont seulement accusé des douleurs réellement vives au moment de l'opération. On doit alors cesser de pousser et se contenter d'une demi-injection.

» Phénomènes primitifs. La plupart des femmes travaillent, causent après les injections, et rien ne leur rappelle qu'elles ont été faites. Il en est, en très-petit nombre, qui, arrivées à leur lit, sont obligées de se coucher, parce que la douleur instantanée continue, s'étend, et devient plus vive. D'autres femmes éprouvent des coliques une heure après l'injection. Ces

douleurs abdominales ont été quelquefoi assez vives pour élever le pouls et donne lieu à des symptômes de réaction , ce qu a alarmé quelques praticiens. Les coli ques cessent quelquefois trois heures, si: heures après l'injection; on les voit auss durer toute une journée, rarement deu:

jours : une seule femme offre ce phénomène; mais le second jour les douleur sont très-modérées , elles permettent à 1; malade de se lever, de se promener ou d< vaquer à ses occupations. Je noterai que chez cette malade, l'ouverture du col es étroite et qu'il ressort moins du liquid< injecté que chez les autres.

» Qu'on note bien que tout cela est e ceptionnel , que les coliques ne se déclarent pas sur un dixième des femmes in jectées.

» Ces coliques se calment et disparaissent spontanément. Les sangsues appliquées sur l'abdomen, les potions calmantes, antispasmodiques, les bains, m hâtent pas sensiblement leur disparition Cependant le moral des femmes est plus rassuré quand elles voient qu'on s'occup< de leur douleur et qu'on leur offre m moyen pour les calmer. Mais le meilleur de tous les calmants, c'est la confiance qu'on leur inspire. C'est ici que l'influence du chirurgien se manifeste hautement.' Heureux celui qui sait trouver et dire ce* qu'il faut à chaque malade. Ce qu'il y a de bien constaté, c'est que le nombre, l'intensité et la durée de ces coliques diminuent dans nos salles à mesure que ces injections se popularisent. J'ai déjà parlé de ce phénomène quand il a été question ôesinjections intra-vaginales . Celles-là on ne les accusera pas de pénétrer dans la matrice : eh bien! quand je commençai à les appliquer d'une manière générale dans les salles de Loursine,il était très-fréquent d'observer des coliques beaucoup plus vives que celles qu'éprouvent les femmes soumises aux injections intra-utérines. Qu'on ne dise pas que c'est un effet de l'habitude si maintenant elles les supportent, car je répondrai, comme je l'ai déjà fait, que tous les jours arrivent de nouvelles malades qui, à leur première injection, ne souffrent nullement; c'est qu'elles savent déjà à quoi s'en tenir sur ce moyen. On sait avec quelle rapidité on fait et on dé-

LEUCORRHÉE.

fait la réputation d'un moyen thérapeutique dans une réunion de femmes. Dans les commencements j'eus à lutter contre leurs préventions; elles manquaient de confiance en ce moyen ; aussi les coliques furent-elles très-fréquentes.

» Ceci prouve la nature de ces coliques : il est évident qu'elles sont nerveuses , qu'elles ne sont pas dues à une péritonite, et pour les expliquer, il n'est pas nécessaire de supposer le passage du liquide dans l'abdomen. Est-ce que les douleurs produites par les injections de l'hydrocèle sont dues au passage du liquide dans l'abdomen? Est-ce que les céphalalgies après l'injection de l'oreille par la trompe d'Eustache sont dues au passage de l'air ou du liquide dans la cavité crânienne? J'ai remarqué avec une vraie surprise mêlée d'un sentiment pénible des hommes naguère passionnés contre la doctrine physiologique, admettre avec une facilité incroyable des péritonites qu'on guérit du jour au lendemain avec quelques sangsues, un bain, une potion antispasmodique ou rien du tout! J'ai noté aussi que , parmi ceux qui ont le plus (.cric au danger des injections intra-uté- \rines , se trouvaient des hommes qui ont accueilli avec une certaine faveur une ' torture importée dans la capitale par un -chirurgien des départements, laquelle torture consiste à écraser des articulations pour guérir une simple difformité ! Jl a fallu bien des victimes pour les éclai- , rer. Mais j'allais entrer dans la polémique, et il ne me convient pas d'en faire aujourd'hui , car en commençant , j'ai dit que je ne discuterais pas la quatrième cause d'erreur. Il serait très-beau de se » donner maintenant des airs de modérateur. Je renvoie ces hommes à mes prolégomènes (1) et à tout ce que j'ai écrit , . on verra que ce rôle , je l'ai choisi et tenu bien avant eux. En appelant les phéno- ; mènes primitifs des accidents, on peut jeter de la défaveur sur les injections intra-utérines; mais on pourrait en faire i de même pour toutes les injections , et | demander aussi leur proscription géné- I raie. Ainsi les injections de la trompe d'Eustache causent de la céphalalgie plus

(i) Traité de pathologie externe et de médecine opératoire.

souvent que les injections intra-utérines des coliques; hé bien! faut-il les proscrire? il faudra proscrire encore les injections dans la vessie, car elles sont souvent très-douloureuses. Il n'y a pas jusqu'aux lavements dont il faudra s'abstenir. Les purgatifs devront aussi être bannis, car ils donnent souvent de violentes coliques. Et d'ailleurs, quel est le modificateur un peu énergique qui ne produit pas des phénomènes primitifs qui pourraient être appelés accidents si on voulait fausser le langage médical et si on observait légèrement?

» Phénomènes consécutifs. Les coliques n'ont jamais persisté jusqu'au troisième jour. Il y a dans la salle Saint- Alexis, à Lourcine, une femme qui conserve une douleur dans une des régions iliaques; mais elle est entrée à l'hôpital avec cette douleur : ainsi les injections ne peuvent ici être accusées.

» Les phénomènes les plus importants sont ceux qui se passent du côté du col. Il est évident que, sous l'influence de ces injections , son volume diminue beaucoup plus rapidement. Or, on sait que c'est là un résultat très-désirable; car tant que l'engorgement du col persiste, l'ulcération demeure ; ou bien si elle disparaît , c'est pour revenir , car le fond sur lequel était l'ulcère est mauvais et malade. La couleur des ulcérations change très-vite , elles passent vite au rouge très-clair, et les granulations s'affaissent.

» Mais je vois que j'allais parler des résultats cliniques, et ce n'est pas l'objet de ce travail. Il faut encore du temps, et bien du temps, pour dire quelles sont celles des affections que j'ai ènumérées en commençant qui peuvent être plus facilement guéries par les injections intra-utérines ; aujourd'hui je les traite presque toutes par ce moyen , plus tard je viendrai à faire les exceptions , et je pourrai offrir des résultats pratiques qui, je l'espère , ne laisseront plus de doute sur l'efficacité de ce moyen qui doit être manié avec une certaine habileté et beaucoup de prudence. Je n'avais à traiter ici que de son innocuité : quand cette ques tion sera résolue , et que la valeur thérapeutique de ces injections sera reconnue, naîtra une autre question , celle de la

MALADIES DES FEMMES

priorité. Alors on verra peut-être parmi les prétendants à la gloire de l'innovation les hommes qui ont le plus calomnié , le plus compromis cette méthode; ce qui ne m'étonnera pas le moins du monde. » (Essai sur un traitement méthodique , de quelques maladies de la matrice.)

Il est des leucorrhées qui réclament des prescriptions particnlières; celle qui survient après une suppression de sueur habituelle des pieds , par exemple , rendra urgent l'emploi de pédiluves irritants , de bains partiels de vapeur , de frictions aromatiques, etc. ; celle qui naîtra après la brusque disparition d'un rhumatisme , d'une affection cutanée , etc. , sera combattue par un vésicatoire sur la région antérieurement malade. Le vésicatoire ou un autre exutoire pourra être encore avantageux lorsqu'une leucorrhée ancienne et abondante aura été trop subitement supprimée par des topiques astringents.

Disons enfin que les flueurs blanches dont l'apparition coïncide avec une amélioration sanitaire doivent être respectées.

La prophylaxie de cette affection consiste dans l'observance des lois de l'hygiène et les avantages d'une bonne éducation.

M. Gibcrt a fait essai de l'hydrothérapie ou hydro-sudopathie : il résulte de ses expériences que cette médication est utile dans les cas de leucorrhées chroniques. Le traitement adopté par ce médecin consiste dans l'usage 1° des bains de siège journaliers froids , dans lesquels les malades restent quelques minutes seulement; 2° des douches ascendantes et des injections froides; 3° des aliments froids et substantiels. (V. Gazette médicale , 10 septembre 1841.)

Si un écoulement leucoirhéique venait à être trop hâtivement supprimé , sa cessation pourrait être suivie de la maladie d'un organe plus ou moins important ; on s'empresserait alors de rappeler la leucorrhée par des bains de siège chauds , des topiques irritants , des injections de même nature : c'est là un précepte de thérapeutique générale.

ARTICLE XVIII

Hydromètre.

On appelle de ce nom toute accumulation morbide de liquides dans l'utérus ,i abstraction faite des qualités physico-chimiques de ces liquides et de leur siège spécial.

Les pathologistes ont assez généralement admis trois espèces d'hydromètre :

une première dans laquelle le liquide se trouve en contact immédiat avec la cavité de la matrice (hydrometra ascitica, Sauvages) ; une seconde causée par des hydatides formées dans l'utérus ( hydrometra hydatica , Astruc et Sauvages); enfin , une troisième espèce qui ne peut exister que pendant la grossesse (hydrometra gravidarum). J.-P. Frank mentionne une quatrième espèce qu'il nomme hydrometra cellulosa. Mais la seule observation qu'il rapporte de cette variété a évidemment trait à des hydatides développées dans l'épaisseur des parois et dans la cavité de l'utérus ; l'hydromètre celluleuse rentre donc dans l'hydromètre hydatique.

§ 1. Hydromètre ascitique.

Anatomie pathologique. On trouve constamment l'utérus volumineux , quelquefois même énormément distendu :

tantôt le tissu de cet organe est simple* ment aminci , tantôt et plus souvent il est çà et là occupé par des squirrhosités, des polypes , des ulcérations. Les obstacles qui s'opposent à la sortie du liquide renfermé dans l'utérus sont variables par leur nature ; mais ils occupent presque constamment l'orifice de ce viscère. Vésale a trouvé l'orifice calleux et oblitéré , et Fernel rapporte avoir vu ce même orifice dégénéré en un ligament solide et imperméable. Bonnet signale comme causes de l'occlusion de l'orifice utérin, diverses variétés de tumeurs ; îtard a rencontré des excroissances fongueuses; Dugès et Boivin ont cité les polypes ;- M. P. Dubois a vu l'occlusion due à une fausse membrane ou à du mucus épaissi.

Des engorgements tuberculeux, encéphaloïdes , parfois la présence de varices ou d'hydatides, enfin la constriction spasmodique du col de la matrice peuvent

HYDROMETRE.

causer aussi la fermeture de l'orifice utérin.

Dans quelques cas fort rares l'empêchement à la sortie du liquide est occasionné par le rétrécissement de la partie supérieure du vagin; tel est cependant le cas rapporté par Cunrad , d'après Decker; dans Yespèce la partie supérieure du vagin était réunie et cartilagineuse de manière à refuser passage au stylet le plus mince.

Les fluides contenus dans la cavité

• utérine sont variables dans leur aspect et 'dans leur nature; on rencontre parfois Dune sérosité incolore , limpide , inodore ; \ parfois c'est un liquide rouge .jaune brun

ou noirâtre , plus ou moins infect , plus ou moins épaissi.

Tillaloy a trouvé un liquide aqueux 'incolore , Cunrad et Sebizius une sérosité

• sanguinolente, Fernel un liquide semblable à l'urine , Rhazès une sérosité saifranée, Schenk une eau bourbeuse et

• brune , Sultzmann un liquide comparable <à du marc de café , Nicolai une substance *qui ressemblait au marc d'huile , Dugès

un pus verdàtre très-liquide.

La transparence , la limpidité du liquide correspondent presque toujours au 'simple amincissement du tissu de la matrice , tandis que la coloration foncée et ■■ l'obscurcissement du liquide utérin coïn- I cidcnt d'ordinaire avec des rougeurs , des engorgements, des polypes, des dégénérescences.

La quantité du liquide est fort variable ; ; quelquefois elle ne s'élève pas au poids •de cent grammes; quelquefois elle déi passe celui de plusieurs kilogrammes. Le liquide rendu par la malade de Guillemeau put remplir un seau. D'après une 1 observation de Bonnet, à l'instant où on ) ouvrit l'utérus , il sortit une incroyable ; quantité de liquide, et la cavité de cet ; organe aurait facilement donné place à k un enfant de dix ans. Sebizius a fait connaître l'histoire d'une femme dont la matrice renfermait quatre-vingts livres d'une I eau sanguinolente , semblable à de la la- I vure de chairs , et Vèsale a rencontré i jusqu'à soixante mesures augustales (cent ; quatre-vingts livres) de sérosité dans la I matrice d'une femme à la suite d'hydromètre.

En exposant les caractères anatomiques de cette maladie , nous avons indirectement signalé les conditions nécessaires à sa formation qui sont d'une part l'occlusion de l'orifice utérin , et de l'autre une hypersécrétion intra utérine.

Denman ayant observé que la sortie de l'eau était suivie de l'expulsion d'une poche membraneuse , laquelle était remplie d'air et avait la forme de la matrice distendue , ce praticien fut porté à croire que l'hydropisie de la matrice est constituée par une grande hydatide. Cette opinion, basée sur un petit nombre de faits, a paru l'expression de la vérité aux médecins qui ne peuvent admettre qu'une cavité revêtue par une membrane muqueuse devienne le siège d'une collection séreuse. Mais comme ce fait s'est montré dans d'autres cavités muqueuses , la saine analogie se refuse aujourd'hui à nier l'existence de Yhyclromèlre ascitique proprement dite.

Causes. On a trop vaguement énoncé comme causes prédisposantes et déterminantes toutes celles des hydropisies en général . Cette maladie n'affecte les femmes que durant la période utérine, elle est presque toujours consécutive à une dégénérescence tuberculeuse , squirrheuse ou hydatique des parois de la matrice. Cependant lhydromètre peut exister en l'absence de ces altérations : « On a fait dépendre cette affection , dit Désormeaux , d'obstruction du foie ou de la rate. Cette opinion des pathologistes anciens, qui est en contradiction avec la physiologie et avec les résultats de l'anatomie pathologique , est abandonnée depuis longtemps. On a ensuite admis comme cause de lépanchement de sérosité dans la cavité de l'utérus , l'augmentation d'action des exhalants , ou l'affaiblissement de l'action des absorbants.

L'obstruction des ganglions lymphatiques a aussi été regardée comme capable de produire le même effet. Je pense que si l'on peut admettre l'existence de ces deux dernières causes, ce ne doit être que dans un bien petit nombre de cas. Quelle que soit l'idée que l'on se forme de la nature des organes de l'exhalation , il me semble que c'est à l'augmentation d'action de ces organes qu'il faut attribuer l'épanchement

MALADIES DES FEMMES

de sérosité. En effet, on a vu l'hydromètre être la suite de coups reçus sur la région hypogastrique , d'un avortement , de la suppression du flux leucorrhéen , des lochies ou d'autres causes propres à produire un état inflammatoire ; et quand elle accompagne la dégénérescence tuberculeuse ou squirrheuse des parois utérines , ou la présence d'hydatides , n'estelle pas due à l'inflammation de la membrane muqueuse que détermine fort souvent la présence de ces tumeurs ? » (Dict. de médecine , art. Hydromètre , t. xi , p. 380.)

Symptômes. L'hydromètre ascitique offre deux variétés; elle est permanente ou périodique.

Nous admettons avec Désormeaux et quelques autres auteurs la dislinction de ces deux variétés. L'hydromètre est dite permanente, lorsqu'elle existe jusqu'à la mort, ou lorsqu'elle cesse une fois pour ne plus reparaître. Par opposition on donne le nom de périodique , de fugace à l'hydromètre dans laquelle le liquide sort et se reforme à des intervalles réguliers ou irréguliers.

La première variété se caractérise par la tuméfaction progressive et de bas en haut de l'abdomen. L'accumulation du liquide sécrété donne lieu à une tumeur plus ou moins volumineuse , arrondie , circonscrite , molle , fluctuante , donnant un son mat à la percussion. Cette tumeur obéit à l'action de la pesanteur dans les diverses positions que prend la femme. Si cette maladie présente plusieurs caractères de l'ascite , elle s'en éloigne par cela qu'on peut percevoir la fluctuation en percutant avec une main l'abdomen , tandis qu'avec l'autre on pratique le loucher vaginal.

Lorsque l'hydromètre est considérable ou lorsqu'elle est liée aux diverses altérations sus-mentionnées , la femme éprouve des douleurs , des tiraillements , des pesanteurs dans les lombes, les aines et l'hypogastre; miction et défécation difficiles; la face s'altère, les paupières s'infiltrent, le teint prend une couleur jaunepaille. D'ordinaire la menstruation est supprimée; cependant Cunrad et Monro ont vu cette fonction n'être pas entravée.

Souvent les mamelles se gonflent , et parfois laissent écouler une certaine quantité de lymphelaiteuse.il est rare de voir un mouvement fébrile accompagner cette affection, une fièvre lente a cependant dans quelques cas précédé la mort.

Cette maladie a presque constamment une marche graduellement croissante ; sa durée est plus ou moins longue , elle est souvent de plusieurs mois et parfois de plusieurs années On l'a vue persister jusqu'à la mort. L'hydromètre peut se terminer par la sortie spontanée du liquide utérin; ce phénomène peut apparaître à la suite d'une contusion , d'une chute , d'un mouvement précipité, des efforts nécessités parla toux, l'éternuement, etc. Bientôt des douleurs utérines se font sentir, l'orifice de l'utérus s'entr'ouvre et le fluide s'écoule , ou peu à peu , ou avec une étonnante rapidité. Quelquefois l'issue du liquide a lieu artificiellement par le i cathétérisme ou la ponction de la matrice. L'évacuation spontanée ou provoquée du liquide peut être suivie dune guérison complète , témoins les faits constatés par Delamotte , Frank, Tilloloy.

Dans la seconde variété, la matrice, en se distendant, détermine comme dans l'hydromètre continue, la tuméfaction de! l'abdomen dont nous avons noté les parti-! cularités : mais après une certaine durée, soit à la suite d'un effort , d'une contusion , d'une chute , d'une fatigue ; soit sans cause appréciable (parfois à l'approche des règles) , le col de la matrice se dilate et permet la sortie du liquide renferme dans la cavité de ce viscère. L éva-' cuation de ce liquide ne tarde pas toutefois à être suivie de la formation d'une nouvelle collection séreuse , qui à son tour vient à être expulsée.

On trouve dans Fernel un remarquable exemple d'hydromètre à répétition. La femme dont cet auteur rapporte l'histoire , rendait, à l'approche du flux menstruel , une quantité d'eau cilrinc assez gronde pour remplir six ou huit bassins ; puis le ventre reprenait son volume naturel et les règles Huaient.

Cette femme finit par guérir, devint enceinte et donna le jour à un enfant bien portant. J. P. Frank raconte un fait analogue. Une femme fut affectée d'hydro-

HYDROMUTKE.

mètre mensuelle pendant dix mois à la suite d'une violente contusion sur la région iliaque droite ; après la seconde évacuation de liquide , les règles d'abord supprimées , reparurent, et plus tard cette femme devint mère. L'hydromètre se reproduisit après l'accouchement; un écoulement de sérosité , parfois très-copieux et précédé de douleur aux mamelles apparut toutes les cinq semaines, mais celte maladie cessa totalement lors d'un deuxième accouchement. Geoffroy nous a transmis l'observation d'une personne qui , pendant six ans , eut une hydro- | mètre périodique sans que sa santé fût > compromise. Cette singulière hydropisie a été rencontrée assez fréquemment par ! Baudelocque chez des femmes affectées • de carcinome.

Diagnostic. L'hydromètre a été confondue avec la grossesse dont elle simule f en partie les phénomènes. Cette erreur sera cependant évitée en constatant que \ les signes réels de la grossesse (ballotte- » ment , mouvements du fœtus , bruits de son cœur) font défaut.

L'ascite sera distinguée par cela, que la fluctuation facile à percevoir à travers lies parois abdominales ne peut l'être du î côté du vagin.

Les hydatides utérines offrent une fluci tuation douteuse , mais on ne peut guère i être assuré de leur existence que lors de U'évacuation spontanée ou artificielle des I acéphalocystes.

L'hydropisie et les kystes séreux de la

i matrice donnent naissance à une tumeur

! qui occupe , ou à peu de chose près , la

: partie médiane de l'abdomen ; le toucher

\ fait reconnaître que la tuméfaction a lieu

aux dépens de l'utérus lui même.

Ces caractères suffisent pour différen-

> cier l'hydromètre des kystes, des trompes

: et des ovaires qui apparaissent primiti-

* vement à droite ou à gauche de la ligne

médiane, et qui ne modifient pas les di-

! mensions de la matrice.

L'accumulation du sang menstruel j pourra faire croire à une hydromètre ; \ mais dans l'aménorrhée par défaut d'ex- , crétion , la tumeur augmente à certaine ; époque de chaque mois, et se montre souvent chez une jeune personne ,non encore réglée.

Quant à la physométrie elle offre deux caractères opposés à ceux de l'hydromètre; la résonnance de la tumeur et la nullité de la fluctuation.

Pronostic. L'hydromètre est une maladie sérieuse quand elle est déterminée par des affections organiques au-dessus des ressources de l'art; mais il n'en est plus de même lorsque la collection de liquide se développe sous l'influence d'une inflammation chronique, d'un polype, de mucosités concrétées, d'occlusion spasmodique du cof utérin.

Toutes choses égales d'ailleurs, l'ancienneté de la maladie et l'énorme distension du ventre sont des circonstances défavorables.

La persistance de l'hydromètre est un obstacle à la fécondation , mais comme nous l'avons relaté, la grossesse peut avoir lieu après l'issue des fluides , surtout dans les cas d'hydromètre périodique.

Traitement. Les indications thérapeutiques sont variables et subordonnées aux lésions du tissu de la matrice. Dans un bon nombre de cas l'hydropisie étant liée à un état inflammatoire des lèvres du col, le traitement anliphlogistique sera le plus rationnel ; on prescrira avec avantage des boissons èmollientes, des injections et des bains émollients.

L'inflammation une fois apaisée , on cherchera à obtenir l'évacuation des liquides en administrant des sudorifiques , des diurétiques, ou en ayant recours à des substances sternutatoires ou vomitives dans l'espérance de communiquer à la matrice une secousse favorable à l'évacuation du fluide qu'elle contient. Le seigle ergoté paraît avoir atteint ce but. M Fantonetti a vu ce médicament déterminer la sortie du liquide utérin. M. Lisfranc applique l'extrait de belladone sur le museau de tanche pour en combattre l'état spasmodique.

Si ces moyens étaient insuffisants , et souvent même avant de recourir à l'ergot de seigle, on fera bien , selon les conseils de Lieutaud et de Monro, de chercher à désobstruer le col de la matrice en faisant parvenir dans sa cavité le doigt ou une sonde , sans faire beaucoup de violence et sans rien déchirer. Mais ces procédés n'atteignent le but qu'on se propose que

MALADIES DES FEMMES

dans les cas où l'orifice est fermé par du mucus, une tumeur mobile, une contraction spasmodique.

Si ces pratiques sont impossibles , et si la vie de la malade paraît en danger, soit par la grande abondance des eaux , soit par leur acrimonie ; si de plus on sent une fluctuation manifeste à la partie inférieure de l'utérus , il faudra d'après Monro porter un trois-quarts dans sa cavité, et y laisser la canule pour faire écouler l'eau. Cela fait, on essayera de nouveau d'introduire le doigt ou la sonde dans l'orifice, et si on y parvient, on y placera une tente d'épongé liée avec un long fil, afin de maintenir cet orifice béant, et de permettre l'écoulement des eaux.

Quelle est la conduite à tenir quand l'occlusion du col utérin est complète?

Lassus n'hésite pas à recommander de rechercher le lieu de cet orifice , et d'inciser en cet endroit avec un pharyngotôme ou avec un bistouri dont la lame sera en partie enveloppée de linge. Si le col de la matrice ou le fond du vagin étaient oblitérés , et si la dilatation utérine était considérable, il faudrait faire la ponction de l'utérus par le vagin , d'après Huermann et Zanc , ou traverser l'hypogastre, selon MM. Wirer et N. Desmarais.

Cette ponction s'opérerait à l'aide d'un trois-quarts. Mais comme elle peut causer des accidents mortels; on ne devra s'y décider que dans les cas extrêmes.

L'hydromètre déterminée par la contraction spasmodique cédera aux bains , aux injections émollientes ou narcotiques, aux applications de pommade belladonée , ou enfin ainsi que nous l'avons dit au cathétérisme. Quelques auteurs ont d'ailleurs révoqué en doute l'existence de cet état purement spasmodique.

Lorsque l'amas de liquides est lié à la présence d'un polype , il est nécessaire de procéder à l'extirpation de cette tumeur pour guérir l'hydropisie. Enfin l'hydromètre développée sous l'influence d'une affection squirrheuse , carcinomateuse, est malheureusement incurable.

On a vanté une foule de moyens pour s'opposer à une nouvelle accumulation de liquide lorsqu'on est parvenu à dé-

barrasser une première fois la matrice « mais, dit Désormeaux , comme il; sont les mêmes que ceux qu'on a recommandés contre l'hydropisie en général, je me dispenserai d'en parler. Ce que j'ai avancé sur la cause prochaine de l'hydropisie de matrice doit montrer que dans la plupart des cas , je j compterais plus sur un traitement adoucissant et antiphlogistique que sur remploi des fondants et des apéritifs d'une nature tonique et stimulante. Dans le choix d'une méthode de traitement on devra aussi faire grande attention à la cause occasionnelle de la maladie ; car il sera à croire que, si elle succède à un ; coup, à un avortement, à la suppression des lochies , de la leucorrhée , des menstrues , l'hydropisie est active. Outre cette i considération générale , il faut encore chercher à faire cesser cette cause , si elle i continue d'exister; à rétablir par exemple le flux menstruel ou l'écoulement leucorrhéen.» (Dict. de médecine, t. xi, p. 385.)

g 2. Hydromètre hydatique.

Leshydatides qui se développent dans la matrice s'y produisent sous deux formes distinctes; tantôtee sont dcsacéphalocystes multiples attachées à plusieurs pédicules partiels, qui vont s'insérer sur un pédicule commun; cette disposition analogue à celle des grappes de raisin a fait donner à celte variété le nom de môle en grappe. (Jce'4 phalocystis racemosa , H. Cloquet )

Tantôt les hydatides sont libres dans la cavité kystique qui les renferme et ne reçoivent pas les matériaux nutritifs à l'aide de pédoncules vasculaires comme cela existe pour les acéphalocystes en1 grappes. Ces deux variétés donnent lieu à de fausses grossesses.

Cette sorte d'hydropisie utérine présente plusieurs symptômes communs à toutes les espèces d'hydrometre ; mais de plus, elle est reconnaissable à quelques signes particuliers.

D'après Mougeot, les môles hydatiques déterminent une alternative de petites pertes rouges et aqueuses qui commencent chez la plupart des femmes dès le deuxième mois , et continuent à de plus ou moins longs intervalles jusqu'à l'époque 3e la parturi-tion. Le col reste con-

HYD110METRE.

tamment béant et ne change que peu de orme et de place. Le terme des môles îydatiqucs n'est pas plus fixe que celui les autres môles en général ; elles sont endues du troisième au dixième mois.

>ercy a vu également survenir de peites pertes avant l'expulsion des hydaides.

Quelques auteurs prétendent que lhylromètre hydatique est reconnaissante à me sorte de crépitation , analogue à celle pie produit la compression d'une boule le neige, particularité à laquelle donne icu la palpation de cette tumeur. M. Piory compare cette crépitation sui generis , 3iu bruit que produit une montre à répétition , à laquelle on imprime une brusque secousse. Mais le seul caractère positif des icéphalocystes utérines est l'issue de ces hydatides au milieu d'un liquide d'une limpidité remarquable. L'expulsion au dehors de ces helminthes est fréquente d'après Gardien lorsqu'ils sont isolés , et suivie des phénomènes de l'accouchement : lochies, fièvre de lait, et même métro-péritonite (Lisfranc).

Les causes de cette affection sont celles fort peu connues encore qui produisent en général les hydatides. M. Cruveilhier «pense toutefois que l'abondance , la nature végétale et la mauvaise qualité des aliments , ainsi qu'une habitation humide et malsaine , sont des causes non équivoques d'acéphalocystes. L'hydromètre hydatique s'observe chez des femmes adultes, lymphatiques , valétudinaires, cacochymes. Cette maladie n'atteint presque jamais que les femmes mariées, elle peut cependant dans quelques cas rares se I développer chez une vierge, et l'*on sait ; que Percy parvint à sauver l'honneur < d'unechanoinesse accusée par la calomnie. Le traitement des acéphalocystes utéj rines consiste à faire des injections d'eau ; salée ou d'oxyerat, ces injections préco- ; nisées par Percy, ne tardent pas à déteri miner la sortie des hydatides, soit qu'el ; les agissent comme irritant , soit qu'el- ; les jouissent d'une propriété spécifique. | M.Lisfranc condamne celte pratique.

• g 3. Hydromètre des femmes enceintes, ou hydropisie de l'amnios.

Cette troisième variété d'hydromètre est

constituée parlasurabondance morbide du liquide amniotique ; mais comme la quantité normale des eaux de l'amnios est variable et n'est pas rigoureusement déterminée , il est fort difficile d'établir où commence l'hydropisie. Cependant d'après quelques observateurs on peut reconnaître un état maladif, dès que la quantité d'eau contenue dans la cavité de la membrane amnios excède deux ou trois livres. « Les véritables eaux de l'amnios s'accumulent quelquefois surabondamment dans cette membrane , et il en résulte un état vraiment maladif qu'on peut appeler hydramnios. On parle de cinquante livres d'eau ainsi amassées; mais on peut , on doit croire ici à l'exagération , d'autant plus aisément que l'on ne prononce guère que par à peu près dans ces sortes d'occurrences. Cet état a quelquefois amené la métrite , et laissé même des traces d'inflammation dans le placenta et les membranes de l'œuf. Peut-être aussi l'inflammation était-elle cause, et non effet de cette hydropisie, qui dans des circonstances moins équivoques , se montre sous la dépendance d'une diathèse séreuse universelle, manifestée par d'autres hydropisies, l'anasarque en particulier. Dans le cas que nous citons ici en dernier lieu, et dans celui dont nous parlons plus haut d'après Van- Swieten la grossesse était gémellaire. Nous avons été témoin d'une pareille distension avec une grossesse double, mais sans anasarque : il en était résulté une péritonite dangereuse , et l'accouchement eut lieu avant terme; les deux enfants étaient morts. L'accouchement fut également prématuré , mais l'enfant naquit vivant chez une femme mentionnée par le docteur Duclos. Dans d'autres circonstances, l'enfant a pu naître à terme , mais hydropique ou, comme nous l'avons vu, affecté d'anencéphalie , reste probable d'une hydropisie cérébrale. Ces sortes d'hydrométrie peuvent encore donner lieu à l'inertie de la matrice après l'accouchement, menacer de rupture utérine durant le travail. » (Dugès et Boivin, Tr. prat. des mal. de Vutérus , t. i , p. 257.)

L'observation rapportée par le docteur Mercier dans la Bibliothèque médicale semble prou\erqueY hydramnios était duc

MALADIES DES FEMMES

à l'inflammation de l'amnios; le placenta était rouge, les membranes épaissies, l'amnios opaque, recouvert d'une fausse membrane adhérente ; le liquide amniotique était trouble, blanchâtre, floconneux. Les faits dont Désormeaux a été témoin , lui ont montré une hydropisie active de l'amnios. « Une jeune dame, raconte cet auteur, enceinte de cinq à six mois est prise subitement de douleurs intolérables dans l'abdomen , accompagnées d'une agitation extrême et de beaucoup de fièvre ; on emploie un traitement antiphlogistique énergique : au bout de quelques jours les douleurs diminuent , on peut alors palper l'abdomen , et l'on reconnaît une fluctuation manifeste , et au-dessus de l'ombilic un corps solide flottant qui suit le flot de l'eau et vient frapper la main. Le peu d'épaisseur des parties interposées , la violence et le développement rapide des douleurs donnèrent d'abord l'idée qu'il s'était fait une rupture à l'utérus, et que le fœtus était passé dans la cavité du péritoine ; mais on abandonna bientôt cette idée en reconnaissant l'existence de l'hydropisie de matrice.

Environ deux mois après , cette dame fut prise des douleurs de l'enfantement ; les membranes , en se rompant , laissèrent écouler cinq à six pintes de liquide , et bientôt elle accoucha d'un enfant vivant , mais faible et du volume d'un fœtus de six mois. De nouvelles douleurs se réveillèrent bientôt : une seconde poche membraneuse se fit sentir ; on la perça , et il s'en écoula une quantité d'eaux à peu près égale à celles du premier enfant.

Un second enfant , presque aussi faible que le premier, fut expulsé sans difficulté. La délivrance se fit attendre quelques heures , et s'opéra ensuite naturellement. Les membranes examinées avec soin n'offrirent ni injection, ni épaississement, ni fausse membrane. Les deux placentas réunis en une seule masse offraient une épaisseur et une solidité remarquables ; ils étaient dans un véritable état d'hypertrophie. Les deux enfants moururent peu d'heures après leur naissance. La mère se rétablit promptement.»

[Rép. g en. des sciences médicales , t. xv, p. 564.) Désormeaux fait suivre cette observa-

tion d'une autre extrêmement intéressante. Il s'agit d'une dame qui vers lel cinquième mois d'une première grossesses éprouva des contractions utérines qui dé«( terminèrent l'expulsion d'une grande quantité d'eau et d'un fœtus mort; maisi qui dans des grossesses subséquentes mili au monde un enfant à terme et biem constitué, quand elle avait été abondanw ment saignée durant la gestation , et quL ne manquait pas d'avorter sous l'in-n fluence dune hydramnios lorsqu'on avaiti omis d'ôter du sang.

L'hydromètre qui nous occupe en cl moment paraît se développer au moins dans certaines circonstances consécutivement à un travail phlegmasique. On la.

voit du reste survenir chez des femmes de tout âge , de tout tempérament et det toutes conditions : la cause déterminante» a été plus d'une fois , un coup sur l'hypogastre. Une remarque qu'on peut en* core déduire des faits observés , c'est que l'hydramnios a coïncidé souvent avec» des grossesses gémellaires. (Scarpa, Dé-Jj sormeaux , Dugès.)

Les symptômes propres à cette hydro-J| pisie sont l'accroissement trop promptâ de l'utérus, une douleur sourde dans la région hypogastrique et un sentiment de J| pesanteur dans le bassin proportionné à la quantité d'eau accumulée. Déjà nous avons vu que cette quantité d'eau était fort variable. Baudelocque l'a évaluée dans un cas à trente deux pintes , Gherli a estimé à soixante livres le liquide qui s'écoula à l'instant d'un avortement. D'après Désormeaux la quantité d'eau lai plus ordinaire serait de dix à douze i pintes.

Le diagnostic est basé sur les mêmes s considérations que celui de lhydromètre!

ascitique , du moins pour ce qui a rapJ port à la distension et à la fluctuation de l'utérus. Mais ici les signes de la grossesse ont précédé le développement excessif du ventre , ou coexistent avec ces signes ; de plus, la dilatation de l'utérus est plus considérable qu'elle ne devrait l'être à \ l'époque présumée de la grossesse , et le ! ballottement du fœtus est percevable dans la majorité des cas ; il ne pourra cependant pas l'être, lorsque (chose extrêmement rare) le fœtus tombe en deliquium.

PHYSOMÉTRIE.

L'hydramnios alors seulement pourra être confondue avec l'hydromètre ascitique avant la sortie du liquide , mais sera reconnaissante le jour où cette évacuation s'effectuera par l'expulsion simultanée de la poche membraneuse qui renfermait le liquide.

1 Le pronostic de cette affection trèsgrave pour le fœtus l'est en général fort (peu pour la mère. Car la tendance qu'a l'orifice de l'utérus à se dilater s'il n'est llbblitéré, permet presque toujours au liquide accumulé de s'échapper à une certaine époque , et l'issue est suivie d'une ^uérison durable le plus souvent.

Traitement. L'emploi des toniques et des dessiccatifs , vanté par Mauriceau et par quelques autres, est impuissant à empêcher les progrès de l'hydropisje , et force est d'attendre le moment de l'accouchement; mais comme à cette époque la sortie des eaux est souvent précédée d'accidents alarmants , il est parfois sage de ne pas compter sur les seuls efforts de la nature. Alors on pratiquera le cathérisme utérin , et on ouvrira les membranes à l'aide d'une sonde conique , et bï l'orifice utérin n'était pas libre, on se déciderait à recourir à la ponction de l'utérus. Le trois-quarts doit être plongé entre l'ombilic et le pubis. (Camper , Scarpa , Bonn , Langius , Reiscard et autres.) Désormeaux dit qu'en opérant par le vagin , on a moins à craindre l'inflammation de l'utérus , et nullement l'épanchement de la sérosité dans la cavité du péritoine.

Physométrie ou tympanite utérine.

La pneumatose de l'utérus, que l'on désigne généralement sous le nom de physométrie , est occasionnée le plus souvent par le dégagement dans la cavité utérine, de gaz provenant de la décomposition de divers corps organiques (caillots, mucosités concrètes, placenta, débris de fœtus), qui obstruent l'ouverjture du col de la matrice- Les accoucheurs font en effet rencontré cette sorte de tym- 'panite , lorsqu'il séjourne dans la matrice descaiilots, des débris de secondines ou de fœtus qui passent à l'état de putréfac-

tion. Les gaz intra-utérins proviennent quelquefois d'un ulcère cancéreux, d'après l'observation d'Astruc, de Pomme, de Portai, de Baudelocque. On ne connaît pas encore bien la composition chimique de ces gaz; on conçoit d'ailleurs qu'elle peut être variable; ces gaz sont ordinairement fétides, répandent en brûlant une odeur de soufre , ils contiennent très-probablementde l'acide sulfhydrique. Leduc, après avoir entraîné avec un crochet le corps gangrené d'un fœtus, vit un fluide gazeux s'échapper avec violence de la vulve ; il répandait une odeur de soufre brûlé, avec une flamme de couleur violette; quelquefois ces gaz sont inodores.

Causes. Dans certaines circonstances , la physométrie paraît résulter d'une exhalation gazeuse qui s'opère à la surface de la membrane interne de l'utérus; cette sécrétion se fait peu à peu et distend graduellement la matrice , dont la tuméfaction progressive peut faire croire à une grossesse (graviditas imaginaria), tuméfaction qui s'affaisse lorsqu'arrive la sortie bruyante des gaz par le vagin {éructation vaginale). Cette tympanite utérine dite essentielle, est du reste assez rare. Pomme en cite quelques exemples dans son traité des maladies des nerfs. On en trouve un autre, publié en 1830 dans le recueil de la société médico-chirurgicale de Bologne. Une femme de quarante ans se croit enceinte , ses menstrues se suppriment, le ventre se gonfle, et la matrice au cinquième mois est parvenue au niveau de l'ombilic Un jour cette femme se baisse, tout à coup des flatuosités abondantes s'échappent de la vulve et le ventre s'affaisse complètement.

Une personne hystérique dont parle Sauvages , affectée souvent de physométrie , en était exempte peu de temps après les règles. Chez quelques femmes, la sortie des gaz accumulés est empêchée par la présence d'une membrane, d'un polype, d'un pessaire.

La tympanite utérine a semblé être assez souvent la conséquence de la masturbation, du coït, de l'inertie utérine après la parturition et les grandes hémorrhagies. Cette maladie s'observe chez des femmes âgées de quarante à cinquante ans, qui sont nerveuses, hystériques, et

MALADIES DES FEMMES

qui sont accouchées une ou plusieurs fois. Symptômes. L'accumulation de gaz dans la cavité utérine donne lieu à certains phénomènes propres à en faire reconnaître la présence. La matrice distendue forme dans la région hypogastrique une tumeur globuleuse dont le volume est proportionné à la quantité de gaz contenu dans la cavité de l'organe. Lorsque la physométrie se manifeste peu de temps après l'accouchement, alors que l'utérus n'a pas eu encore le temps de revenir sur lui-même , les parois de cet organe parfois même frappées d'inertie, n'opposent qu'une faible résistance à la distension gazeuse , et alors dans l'espace de quelques jours la matrice peut reprendre un volume égal à celui qu'elle présentait avant l'accouchement. Deux faits de ce genre ont été communiqués par M. le professeur Deneux à M Chomel, qui les a consignés dans son article Pneumatoses du Dictionnaire de Médecine.

« Appelé cinq jours après l'accouchement, auprès d'une femme dont les lochies étaient devenues très-fétides le troisième jour, et avaient été supprimées le quatrième, il la trouva dans un état comateux, accompagné de turgescence de la face, et de difficulté extrême de la respiration. Le ventre était tendu et résonnait comme dans la tympanite intestinale. Le toucher lui fil reconnaître qu'un caillot fibrineux occupait l'orifice de l'utérus; à peine ce caillot fût-il déplacé , qu'un gaz infect fit explosion par la vulve ; le ventre diminua aussitôt de volume ; il s'affaissa complètement, lorsque, par une nouvelle tentative, le caillot eut été entraîné, et avec lui de nouveaux gaz et une certaine quantité de sang très-fétide. Au bout de vingt-quatre heures, la malade reprit connaissance, et en peu de jours, elle fut hors de danger. Dans le second cas, une portion des membranes bouchait l'orifice utérin, et l'utérus offrait le volume qu'il présente ordinairement vers le quatrième mois ; l'extraction du corps étranger fut suivie de l'expulsion d'une assez grande quantité de gaz.» {Dict. de Méd., t. xvn, p. 196.) Dans les cas les plus ordinaires cependant, la matrice ne s'élève guère au-dessus de l'ombilic ; la palpation hypogastrique pratiquée dans la physométrie, fait recon-

naître le volume et l'élasticité de la tumeur formée par l'utérus, en même temps que la percussion fait constater sa sonoréité analogue à celle qui a lieu dans la tympanite intestinale. Le toucher vaginal, aidé de la pression sur l'hypogastre , permet de s'assurer que Ta tumeur est formée par il l'utérus, et selon quelques auteurs, le même mode d'exploration fait apprécier la légèreté de la matrice distendue, ainsi que l'absence de ballottement intérieur dans sa cavité.

Pour peu que la distension gazeuse de la matrice soit considérable, il en résulte diverses incommodités pour les malades, probablement causées par la pression que la tumeur exerce sur les parties voisines. Les malades se plaignent d'une sen» sation de gêne et de tension vers l'hypogastre ; de douleurs qui se propagent dans les lombes, les aines et les cuisses, et même jusque dans la région épigastrique: il y a souvent aménorrhée. D'après M. Lisfranc, «ce; phénomènes morbides sont parfois accompagnés de soif, d'anorexie, de frisson, dune fièvre légère, qui présente le soir des exacerbations plus ou moins développées ; l'expulsion des matières fécales et des urines n'est pas toujours normale; gêne de la respiration , paresse , dégoût prononcé pour l'exercice: tuméfaction des mamelles} elles fournissent quelquefois un liquide qui paraît être de la lymphe laiteuse. » {Clinique chirurgicale de la Pitié, t. m, p. 122. ) Tous ces symptômes diminuent ou cessent même tout à fait, lorsque les gaz contenus dans l'utérus se font jour par le vagin. Cette sortie des gaz arrive à des époques très-\ariables.

Diagnostic. Dans les cas où la tympanite utérine s'établit d'une manière lente et graduée , le développement progressif de l'utérus qui en résulte, pourrait en imposer au premier abord pour une grossesse, mais l'erreur sera facilement reconnue par le son tympanique de la tumeur, par sa légèreté et par l'absence du ballottement et des mouvements de l'enfant; du reste, le plus souvent la menstruation n'est pas interrompue. Il est tout aussi facile de distinguer la physométrie d'une hydropisie utérine ou ascite.

Pronostic. La tympanite utérine n'est

l'M^u.Mi ii;ii .

pas une affection gra\e. quoiqu'il soit parfois difficile d'en obtenir la guéi

ns certains cas accompa-

de symptômes .

niers ont été plutôt la e< nséquence des ses particulières de l'accumulation gaque de cette accumulation elle— ne, comme il ai ;ont produits par la putréfaction 15 ou d'une portion de placenta, ou <u'ils sont formes pai le 1 utérus de mauvj 4ité temporaire est causée par la r il ^Hrie * soit que le sperme Hpe éjaculé dan- 1 nt l'orifice

Ht fermé, soit que cette liqueur prolifique ;e roi rompe au milieu des flatuosités qui distendent Porgane et en empêchent la peur nous servir de l'expression liien.» (Capuron, TYaitédes malad.

Lorsque le toucher \ •rmet de reconnaître qu'un des •

au libre passage des gaz contenus la matrice . splorateur suffit

lans le plus grau ! n ml re des cas

rer ainsi la des fluides aériform ll'un polype .il : r se-

lon le! là chirur- Poly-

me$ utérins). «Dès que la m

ir de lia maladie par les toniques et les amers Iju'on donc - :eur ou qu'on injecte

■ans la matrice; les martiaux, les bains Me siège froids . us sur l'abdo-

inen sont alors d grande ntili

Si riri par un corps

, s'en tien .

faire des injecti- •avec de l'eau pure on rée, et a prescrire des bain-, des frictions. Des antispasmo ; rime ces m

peuvent être impaissants dans les ca

alors des cède qui ne doit être employé ec une extrême réserve pendant la qui , dans celte circonstance même, a été pratiqué avec succès par Baudeloque et Larrey de Nin I « On a conseille . dit M. Lisfranc, d'ap-

pliquer à laide du spéculum, de lextrait de belladone sur le museau de tanche; on pense que des titillations laites avec le sur l'extrémité inférieure de la m-isont avantageuses; elles ne m'inspi* rent pas une très-grande confiance : il me semble qu'elles exposent au moins à 1 i r— ritation sous 1 influence de laquelle l'orifice vaginal utérin s'est ferme : les se

DUS par des pi reées sur

l'hypogastre sont incontestables; on prescrit ei itions dirigées sur la vulve et introduites dans le vagin à l'aide d'un conducteur : s'il existe de 1 irritation, si un état de faiblesse très-prononcé ne s'oppose pas à une congestion sanguine, ce moyen est mauvais; il peut en effet enflammer l'utérus ou le fluxionner; personne n'ignore qu'il est capable de produire ce dernier résultat chez les les même bien ! . dont on veut ies règles. »

M. Lisfranc désapprouve le co donné quelquefois de sauter, de danser, dans l'intention d'imprimer des secousses qui détermineraient l'expulsion des corps gazeux . el e les pur-

gatifs qu ; -ùr qu'ils pourront

être tolères. Les injections intra-utérines paraissent avoir cause des péritonites fu-

Li physométrie symptomatique d'une affection de l'utérus est subordonnée au traitement de la maladie primitive.

L'auteur que nous venons de citer trace

en ces termes la conduite thérapeutique à

tenir : « L'inertie de la matrice est la

cause de la grot z re-

t aux excitant-

mr l'abdole seigle ergoté administré par la bouche, jouissent d'une réputation bien méritée.

La femme est ordinairement faible.

- te— t— il pas une métrite chronique, OU bien une induration de l'ut-

lûammatioi efer,

de quinquina, de gentian- Lions

les fomentations toniques, excitar l'application d'une flanelle chaude l'hyp

compresses d'eau froide, la glace mise sur le ventre, ont l'avantage de coodeo-

MALADIES DES FEMMES

ser les gaz , de favoriser ainsi les contractions de la matrice.

» Quand on a la conviction bien entière que la grossesse, n'existe pas, on introduit dans les cas rebelles une sonde de gomme élastique dans l'orifice inférieur de l'utérus : elle pénètre à une hauteur convenable ; on recommande de fixer une vessie sur son extrémité externe afin de pouvoir recueillir les gaz qu'on extrait de la capacité utérine : il est facile ensuite de les analyser. Chez les femmes fortes, on conseille les sangsues ou la phlébotomie spoliative (nous préférons cette dernière); les bains chauds et les cataplasmes émollients , les injections presque froides et de même nature, le lavement entier et le quart de ce remède peu chauds, conviennent beaucoup.

» On combat d'ailleurs, parles moyens appropriés, les phlegmasies, l'hypertrophie, les ulcérations utérines, les ménorrhagies, les leucorrhées, etc., qui peuvent compliquer la physométrie.

» Les personnes fortes se soumettent à l'usage d'aliments doux : une alimentation fortifiante et non excitante convient aux femmes faibles.

» Pour éviter les récidives de la maladie il faut en éloigner les causes ; les femmes d'une bonne constitution sont traitées par les émollients, celles d'une constitution affaiblie ont recours à des médicaments toniques; les douches sont souvent trèsutiles quand on ne craint pas de trop exciter ; les bains de mer me paraissent fort avantageux ainsi que les bains de rivière.» (Loc. ciï.,p.326.)

Il est des circonstances où la matrice peut laisser parvenir dans sa cavité de l'air atmosphérique ou d'autres gaz, mais qui ne déterminent pas de tuméfaction hypogastrique, parce que les conditions qui permettent leur entrée dans la matrice facilitent leur sortie et s'opposent à leur accumulation persistante. Cet état de choses a été appelé fausse tympanite utérine. L'ampleur du vagin, sa disposition à rester béant à la suite d'un accouchement récent , surtout après une couche laborieuse , la présence d'un pessaire, l'action de se baisser, etc. , sont les principales conditions qui donnent lieu à la tympanite fausse de l'utérus. Quelques

personnes ont prétendu que dans le coït et la masturbation, de l'air pouvait parvenir jusque dans la cavité utérine, puis end sortir avec bruit. Enfin les gaz intesti— tinaux qui pénètrent dans le vagin lors- 1 qu'il existe une fistule recto-vaginale i peuvent parfois s'introduire dans la matrice, mais toujours sans y séjourner long- < temps.

Hydro-physométrie.

Nous venons de voir que la matrice peut receler , tantôt des liquides , tantôt des gaz , ce qui constitue ou l'hydrométrie ou la physométrie. Mentionnons ici que, dans quelques cas rares, il existe simultanément dans l'utérus des fluides liquides et gazeux, c'est-à-dire une hydrophysométrie. Les causes, les symptômes, le traitement de cet état morbide double se confondent avec les causes, les symptômes , le traitement de l'hydromètre et de la tympanite utérine.

Le diagnostic est difficile avant la sortie des fluides, à cause de la prédominance presque constante de l'un d'eux, ce qui conduit à croire à l'existence d'une hydromètre ou d'une physométrie plutôt qu'à leur coexistence.

Frank dit que , si la malade fait un mouvement brusque , on entend une espèce de gargouillement. On conçoit, au moins théoriquement, que la partie inférieure doit produire un son mat, et sa portion la plus élevée un son gazeux. Cette affection , bien que rare , a été observée par A. Benedict, C. de Viga, Laurent, Joubert, Frank, M. Lisfranc, etc.

Gangrène de la matrice.

Cette maladie a été mentionnée par Morgagni , Lieutaud, Mauriceau, Selle, Portai et d'autres encore. Cette sorte de gangrène a même été étudiée par Boër, Joerg, Wenzel, Restelhueber, Luroth, Désormeaux et M. Danyau fils. Ce dernier a fait de cette maladie l'objet de sa dissertation inaugurale.

Les caractères anatomiques de cette

GANGRÈNE DE LA MATRICE

lésion utérine sont assez semblables à ceux de la gangrène en général.

L'utérus est plus volumineux que dans l'état sain ; ses parois sont transformées en un tissu spongieux , leur surface externe se fait remarquer par des taches rouges, par des arborisations vasculaires, et plus souvent par des taches d'un blanc sale , ou par des taches livides plombées. Le tissu utérin est notablement ramolli ; il est friable entre les doigts , il a, selon Boèr, l'apparence d'un fruit pourri, d'une teinte tantôt pâle, tantôt foncée, livide, noirâtre; la surface interne de la matrice est la partie de l'organe la plus ramollie ; elle est quelquefois ulcérée et constamment recouverte de matières altérées, putrides, noires, brunâtres ou grisâtres, exhalant une odeur tellement infecte que M. Danyau dit qu'elle produit quelquefois chez la personne qui fait l'autopsie et chez celles qui y assistent des envies de vomir et des crachottements fort incommodes. Cette odeur fétide, gangreneuse, est caractéristique. Le tissu de l'utérus, au-dessous de cette couche putride formée aux dépens des restes de l'arrièrefaix, mêlés au produit de la sécrétion, se trouve altéré jusqu'à 5 millimètres, et même jusqu'à un peu plus d'un centimètre de profondeur.

La gangrène marche ici de dedans en dehors. Selon Boër et quelques autres observateurs, cette altération envahit d'abord le col utérin et se propage secondairement aux autres parties de la matrice, qui sont presque toujours moins pulrescentes. Mais les faits observés par M. Danyau lui ont démontré que le lieu de l'implantation du placenta est souvent plus profondément ramolli que le reste , qu'il n'est pas rare non plus que la maladie se borne à la partie où était fixée cette masse vasculaire ; dans tous les cas, cette surface bourgeonnée est peu distincte et quelquefois méconnaissable.

[Thèse inaug., 1829, p, 39.)

M. Duplay a rencontré plus souvent Pescharrification du col que celle des autres points de la matrice; il compare les plaques brunes noirâtres ou grisâtres de la gangrène partielle aux escharres des parties molles causées par l'action de la potasse caustique. Cet auteur fait ressor-

tir les différences qui existent entre la gangrène limitée, éparse, et celle qui occupe toute la face interne de l'organe. « Le plus ordinairement dans ce cas, le ramollissement gangreneux , au lieu d'être brun ou grisâtre, est d'un rouge clair : le tissu de l'utérus est converti en une sorte de pulpe rosée, sorte de gelée tremblante que M. Désormeaux comparait à de la gelée de groseilles ou de framboises d'une odeur fétide. Le tissu ramolli est ordinairement mobile sur le tissu sous-jacent; on l'enlève assez facilement quand on promène sur lui le tranchant d'un scalpel. Ordinairement, l'étendue de cette altération efface l'insertion du placenta en occupant toute la face interne de l'utérus, s'étend souvent jusqu'au col , et même jusqu'à la partie supérieure, du vagin. » (Journ.

compl. des sciences médicales, I. xlii, p. 8.)

Lorsqu'à la nécroscopie on rencontre la matrice gangrenée , on trouve presque toujours diverses traces positives d'inflammation dans d'autres organes, principalement dans les organes abdominaux.

Quelquefois c'est la gangrène qui semble envahir presque tous les viscères abdominaux, comme on le voit dans la soixantecinquième lettre de Morgagni. « En examinant le cadavre d'une femme âgée de quatre-vingt-six ans, pendant qu'on incisaitl'abdomen,je remarquai, ditcet auteur célèbre , que ses muscles étaient verdàtres; et, quand il eut été ouvert, je vis les intestins et le mésentère qui étaient tachetés d'une couleur verte et rouge; ils répandaient aussi une odeur très-fétide.

Le vagin présenta, disséminées dans son intérieur, des taches jaunâtres et d'un rouge brun. Il restait à peine de très-petits vestiges des ovaires... Une protubérance un peu inégale , d'un rouge noirâtre, s'élevait au côté interne et supérieur du fond de l'utérus » {Encycl. des se. médic, Morgagni, 1. m, p. 544.)

La gangrène de lutérus n'est jamais plus fréquente que dans les métrites puerpérales graves et épidémiques, dont elle estune des plus redoutables terminaisons. Nous ne reproduirons pas ici surabondamment les symptômes déjà exposés des métrites puerpérales ; nous noterons seulement que , dans les cas où la pulres-

MALADIES DES FEMMES

cence peut être reconnue pendant la vie, elle se signale par certains symptômes dont voici les plus constants : la douleur hypogastrique disparaît, un liquide brunâtre et fétide s'écoule par la vulve, une diarrhée d'une odeur cadavéreuse s'établit; l'haleine devient infecte , sueurs froides et visqueuses , partielles ou générales; le pouls est fréquent, petit et intermittent ; le visage est profondément altéré, les extrémités se refroidissent, la malade est en proie à des lipothymies, au coma et parfois au délire.

En même temps que se montrent ces phénomènes , lorsque la putrescenec occupe toute la surface de l'utérus , le toucher peut confirmer le diagnostic, puisque nous avons vu que très-souvent le col utérin est la partie la plus affectée.

D'après Portai, la gangrène de la matrice «a lieu quelquefois chez des femmes qui ont à peine éprouvé de la lièvre et de la douleur dans la région hypogastrique, de la chaleur dans toute l'habitude du corps, symptômes ordinaires de l'inflammation , qui ont été quelquefois trèsintenses, sans cependant que la garîgrène soit survenue; ce qui prouve qu'il y a des sujets qui y sont plus disposés que d'autres ; et sans doute par rapport à quelque humeur acrimonieuse dont ils sont affectés. » (Anat. méd., t. v., p. 520.)

Lorsque la gangrène a envahi toute la surface de l'utérus, elle se manifeste par les symptômes fâcheux que nous avons exposés plus haut; mais quand cette altération est limitée, quand elle ne produit que des escharres disséminées , elle reste souvent à l'état latent.

La durée de cette affection ne saurait être déterminée ; la mort arrive presque constamment quelques jours après qu'on a pu soupçonner ou reconnaître la putrescence de l'utérus. Le pronostic des mètrites puerpérales est rendu beaucoup plus grave par cette complication.

La gangrène de l'utérus est une maladie rare; la plupart du temps elle paraît être due à la violence d'une inflammation préalable : on l'a souvent observée à la suite de manœuvres obstétricales longues et difficiles ; plusieurs observations rapportées par M. Ristelhucber confirment la

fâcheuse influence de ces manœuvi nous citerons une de ces observations.

Rosalie Erny, âgée de 29 ans, d'un terai pérament lymphalique, enceinte pour 1; seconde fois, fut accouchée par le forcep* le 29 décembre 1808. Pour opérer l'accouchement on fut obligé de faire de; tractions violentes : on réitéra plusieun fois la manœuvre et l'on ne fit sortir l'enfant qu'après avoir employé une force considérable.

Le 29 à la visite du matin , douleui dans la région hypogastrique, pouls fréquent et dur (tisane de bourrache édulcorée).

Du 29 au 30, douleurs extrêmement vives dans la région hypogastrique augmentant par la pression (même tisane, embrocations huileuses sur le ventre).

Le 30, écoulement sanguin peu abondant par le vagin ; douleurs permanentes dans la région hypogastrique ; pouls fréquent et dur; commencement de tuméfaction de l'abdomen , flaccidité des mamelles (injections par le vagin avec l'infusion de camomille , embrocations huileuses tièdes sur le ventre, trois lavements de décoction de graines de lin).

Le 31, selles fréquentes et d'une odeur insupportable, brunâtres; sueur abondante pendant la nuit; mamelles toujours' flasques ; persévérance des douleurs dans > la région hypogastrique; suppression de H l'écoulement sanguin qui se faisait par le vagin, anxiétés; difficulté de respirer/ affaiblissement de la voix; altération des traits du visage ; tuméfaction considérable de l'abdomen ; pouls fréquent, concentré, (continuation des moyens prescrits le 30).

Le premier janvier, exaspération des accidents ; soubresauts ; délire ; pouls petit, concentré, précipité. Même appareil de symptômes le 2 janvier ; décédée le 3 janvier à 5 heures du matin.

Autopsie. Les parties externes de la génération livides, le périnée déchiré, une grande quantité de sérosité dans la i cavité du péritoine, concrétions jaunâ- très, comme caséeuses répandues sur différents points du péritoine; les vaisseaux » de cette membrane injectés et dans un vérilable état de phlogose ; les parois de la matrice très-épaisses et comme lardacées; l'utérus très-volumineux; la face

CORPS FIBREUX DE LA MATRICE

interne de la matrice couverte d'un enduit noir, cette noirceur occupant à peu près deux lignes d'épaisseur du tissu utérin ; le col de la matrice livide et dans un véritable état de gangrène.

M. le docteur Ristelhueber rapporte encore deux autres exemples de gangrène de la matrice, développée clans des circonstances semblables et présentant les mêmes phénomènes et les mêmes lésions que dans l'observation précédente ; ces faits ont été recueillis à la clinique de la faculté de Strasbourg. (Journal de Médecine, Chirurgie et Pharmacie de Corvisart, t. xxvn, p. 229 et 49.)

Ozanam rapporte que dans les épidémies de fièvre puerpérale l'utérus présentait des traces de gangrène, surtout à la suite d'opérations obstétriques laborieuses. Cependant la putrescence de l'utérus se développe aussi chez des femmes dont la délivrance s'est effectuée naturellement et avec facilité ; la plupart des faits cités par M. Danyau dans sa thèse, sont relatifs à des personnes accouchées par les seules forces de la nature.

Un travail inflammatoire ne semble pas toujours précéder la putrescence utérine, aussi plusieurs observateurs ont-ils avancé que cette sorte de gangrène était une altération primitive sut generis, due à une disposition septique des humeurs. Telle est l'opinion de Boër, de Jœrg, Luroth etc. Wcnzel admet trois espèces de désorganisations gangreneuses de l'utérus : 1° celle qui résulte de la violence de l'inflammation ; 2° celle qui succède à une inflammation moins vive ; 3° celle qui survient sans inflammation et qui est pour lui la.putrescence de l'utérus. Désormeaux pense «qu'il est bien difficile d'admettre qu'elle n'est pas toujours (la putrescence), la suite d'une inflammation aiguë de l'utérus, quoiqu'on ne trouve pas toujours des traces d'inflammation dans les parties voisines, et quoiqu'elle puisse se développer sans signes préalables d'inflammation; mais dans bien des cas de gangrène spontanée à l'extérieur ou d'inflammation septique, dans le charbon, par exemple, le caractère inflammatoire ne nous échapperait-il pas si les phénomènes ne se passaient sous nos yeux?» {Dict. de Méd., t. xxi, p. 112.)

Certaines conditions inconnues des épidémies puerpérales font que, durant leur existence, la gangrène de l'utérus est moins rare que d'ordinaire. Quant au caractère contagieux de cette lésion, il n'est pas généralement reconnu.

La putrescence utérine qui a lieu pendant le travail de l'accouchement, devient une cause de rupture de la matrice. Rayger raconte un fait qui prouve assez cette assertion (Ephém. des cur. de la Nat., décembre, année 8, obs. 60), et M. Duparcque énonce des faits analogues.

Le traitement de cette grave altération est celui des métrites puerpérales régnantes, combiné à l'emploi des antiseptiques: malheureusement, ainsi que le confesse Désormeaux , la putrescence de l'utérus s'est toujours montrée rebelle aux moyens spéciaux par lesquels on a essayé de la combattre (loc. cit.).

ARTICLE XXII

Corps fibreux de la matrice.

Nous adoptons, comme Bayle, la dénomination de corps fibreux de la matrice pour désigner ces productions dont la trame a de l'analogie avec le tissu fibreux, et qui se manifestent sous une forme plus ou moins globuleuse, dont le siège est surtout dans le tissu même de la matrice.

Ces productions forment des tumeurs qui peuvent faire saillie du côté de la surface péritonéale comme dans la surface muqueuse de l'utérus. Cette dernière forme avait été bien connue même avant Bayle, et on la désignait sous le nom de polypes charnus, ou sarcomateux , ou fibreux. Aujourd'hui même il serait difficile de dire toujours en quoi diffèrent certains polypes que nous décrirons plus tard et les corps fibreux qui font saillie dans Ja cavité utérine. Il est bon que le lecteur soit d'abord prévenu de cette circonstance.

Historique. S'il est vrai de dire que c'est surtout depuis les travaux de Bailliè, de M. Roux (Journ.de Méd. chir. etph.,%zvminal an x, 1. 18, p. 443) et depuis ceux de Bayle (Voyez les articles Anatomie pathologique et Corps fibreux de Vutérus du Dictionn. des sciences méd.) que ces corps

MALADIES DES FEMMES

sont bien connus et bien classés, il est juste de convenir aussi que leurs prédécesseurs n'ignoraient pas complètement cette maladie de l'utérus, car elle est très-fréquente et les tumeurs peuvent quelquefois acquérir un volume considérable. Elle a donc nécessairement frappé l'attention des médecins de tous les temps qui ont observé, avec quelque soin, les maladies des femmes ; mais les premiers observateurs voyant des analogies entre ces tumeurs et cellesdu sein, avec les concrétions calculeuses ou avec d'autres dégénérescences, les ont désignées sous le nom de squirrhes de la matrice, de tumeurs anomales, de squirrhes ossifiés , de tubercules, de scléromes, etc. Voyez ce que nous avons dit à l'article Corps étrangers de la matrice.

La confusion que faisaient quelquefois les anciens et les auteurs modernes jusqu'à Bayle entre les corps fibreux et les autres dégénérescences de la matrice, ne doit pas inspirer le dédain pour leurs travaux et les faits qu'ils ont publiés, car ils peuvent être d'une utilité réelle, surtout en les consultant avec les lumières qu'a jetées sur ce sujet Yanatomie pathologique telle qu'elle a été organisée par Bayle, Laënnec et Dupuytren. Avec ces lumières, il est facile de s'apercevoir que, dès la plus haute antiquité, cette lésion avait été observée, puisqu'il a toujours été question de femmes qui éprouvaient les mêmes symptômes que nous allons attribuer aux corps fibreux, symptômes que Paul d'Égine rapportait au sclérome de la matrice (De re medicâ. Lib. m , cap. lxvih). Si on consulte les observations de Fab. de Hilden , surtout la 66 et la suivante de la cent. 1 ; si on médite Paré, liv. xxiv, chap. xli, on voit quecesauteurs avaient réellement trouvé dans leurs dissections des tumeurs fibreuses, et même que la structure de ces tumeurs ne leur était pas complètement inconnue. L'erreur touchant ces productions portait principalement sur leur transformation, sur leur tendance à passer à l'état de cancer, ce qui amenait nécessairement une confusion entre cette dernière dégénérescence sans analogue dans l'économie avec une dégénérescence qui est analogue ; à savoir, le tissu fibreux. Morgagni a commis la

même erreur sur les transformations de?

tumeurs fibreuses, qu'il a cependant indiquées et même quelquefois caractérisées dans plusieurs points de son immortel ouvrage. Ainsi, selon nous, on doit rap-| porter aux tumeurs fibreuses ce qu'il appelle tubercules de la matrice : il trouva une de ces tumeurs dans les parois du col de la matrice; elle était ronde, tirant sur le rouge livide et plus dure que le tissu propre de la matrice. (Epit. 30, n° 28.) Dans l'Epitre 56 il est encore question d'une de ces tumeurs grosse comme une noisette; elle faisait saillie à l'extérieur de la matrice ; elle était blanche et fort dure. Dans l'Epitre 39 , n° 36, Morgagni cite des auteurs ayant vu de ces tumeurs qui , au lieu de faire saillie du côté de la cavité utérine, proéminaient vers la cavité abdominale. Les tumeurs fibreuses, remarquables par leur volume, ont d'abord été bien signalées par Desgaux de Fobert (ancien. Tournai de médecine, 1759, tome xi, page 336) et par Chambon (Maladies des Femmes ,tome x).

Si on consulte en même temps les auteurs que nous venons de citer pour con-" naître les diverses périodes des tumeurs fibreuses , on les trouvera représentées comme charnues par Fab. de Hilden, comme fibro-cartilagineuses par Chambon; enfin Paré, Morgagni et Desgaux dei' Fobert en citent d'ossifiées. Mais pour trouverune idée complètement juste surla i nature de ces tumeurs de la matrice, jl i faut arriver à Baillie qui , le premier, a ' parfaitement distingué ces corps des tumeurs cancéreuses de la matrice ( Anat. I path-, chap. xxi). Au lieu de trouver un n rapport avec le cancer, il a constaté l'analogie de ces tumeurs avec les polypes fibreux (ibid. sect. iv). Baillie a même con- 1 staté la transformation osseuse de ces corps. M. Boux est venu ensuite pour régulariser ce qui avait trait à l'évolution i des corps fibreux, et, profitant des travaux * de son ami Bichat , il a eu la gloire de- crire, le premier, une bonne histoire de e ces tumeurs (Voyez Journal de méd., de ( chir. et de pharm., tome iv, page 445, . et Mélanges de Chirurgie, page 107).

Bayle en 1802 avait décrit les corps fibreux dans leurs divers états et indiqué leurs différents sièges ; il avait surtout fait

CORPS FIBREUX DE IA MATRICE

ressortir les caractères qui les distinguent des tumeurs squirrheuses qui devaientsubir la dégénérescence cancéreuse.

! Nous avons déjà parlé des travaux de M. Roux et de son opinion peut-être un peu exagérée, sur les calculs de la matrice (Voyez cet article dans la 2eliv.); c'est cependant ce professeur et Bayle qui font école relativement à cette question. Tous les travaux qui ont été entrepris depuis ceux de ces deux auteurs , en portent l'empreinte et n'en sont qu'un développement. Nous aurons donc beaucoup à emprunter à Bayle et à M. Roux, i Anatomie pathologique. Un article de la nature de celui que nous écrivons est plus facilement élucidé quand il comjmence par l'anatomie. Après avoir dit ce (que Bayle entendait par corps fibreux de la matrice, nous décrirons d'abord les diivers états de ces corps et leur siège dans les divers points de la matrice; nous n'entreprendrons qu'après, la pathologie proprement dite de ces tumeurs.

Siège des corps fibreux de la matrice. Les corps fibreux de la matrice (ceux qui sont interstitiels) peuvent occufper trois sièges différents. Les uns sont situés dans le tissu fibreux de la matrice , les autres entre le tissu fibreux et la tuni- }que pèritonéale ; il en est enfin qui sont (situés entre le tissu fibreux et la surface Pqui est regardée comme une membrane ^muqueuse. Quelquefois on trouve dans 'la même matrice un grand nombre de \ corps fibreux situés dans les trois enîdpoils que nous venons d'indiquer.

Les corps fibreux renfermés dans le «ttissu propre de la matrice ne sont'jamais iranis avec ce tissu par continuité de substance. Quelquefois ilssont très-adhérents, jmais pour l'ordinaire ils ne tiennent aux ifibres de l'utérus qu'à l'aide d'un tissu cellulaire très-facile à déchirer; ilssont quelquefois tellement isolés des fibres de la matrice , qu'au premier aspect on les croirait enkystés. Lorsqu'ils sont nombreux ou très-volumineux, ils déforment jtout à fait le corps de la matrice ; presque toujours, quand ils deviennent aussi gros «que la tête d'un homme , ils agrandissent la matrice dans tous les sens , et dilatent considérablement sa cavité. ( Dict. des sciences médic.)

Mais pour la médecine opératoire applicable à ces tumeurs, on ne saurait être trop éclairé sur les circonstances qui tiennent à leur position; c'esteequi nous a engagé à extraire ce passage du docteur Amussat :

« Les tumeurs fibreuses interstitielles peuvent se développer dans différents points de l'utérus : dans la paroi postérieure, dans la paroi antérieure , sur les côtés et dans le fond de cet organe.

» Lorsqu'une tumeur fibreuse se développe dans la paroi postérieure , elle dilate peu à peu cette paroi, la dédouble comme si elle était composée de deux feuillets , et elle en forme une coque , espèce de kyste ou d'enveloppe qui s'amincit de plus en plus à mesure que la tumeur augmente de volume. Dès qu'elle a envahi toute retendue de la paroi postérieure de haut en bas, elle vient faire saillie dans le vagin en dédoublant aussi la lèvre postérieure du col et en la faisant procider en bas; alors on peut facilement la reconnaître en portant un doigt dans le vagin.

» La cavité de la matrice s'agrandit souvent en proportion du volume de la tumeur , et la paroi opposée de l'utérus s'hypertrophie ordinairement.

» L'ouverture du col s'agrandit aussi transversalement , et la lèvre antérieure s'amincit de manière à former un croissant au devant de la lèvre postérieure, qui est plus ou moins développée par le volume de l'extrémité inférieure de la tumeur qu'elle contient.

» On conçoit facilement ce qui doit arriver lorsque la tumeur se développe dans les autres points que j'ai indiqués; ainsi lorsqu'elle a pris naissance dans la paroi antérieure de l'utérus, les mêmes phénomènes ont lieu, mais en sens inverse, c'est à-dire que cette paroi se dédouble de la même manière, la cavité de l'utérus s'agrandit en arrière, la paroi postérieure s'hypertrophie et l'ouverture du col s'élargit transversalement aux dépens de ia lèvre postérieure, qui forme un croissant en arrière de l'extrémité inférieure de la tumeur.

» Lorsqu'une tumeur fibreuse se développe dans les parois latérales de l'utérus, elle produit à peu près les mêmes phéno-

MALADIES DES FEMMES

mènes; seulement la cavité de l'utérus et l'ouverture du col se trouvent à gauche ou à droite, au lieu d'être en avant ou en arrière.

» Enfin si une tumeur fibreuse se développe dans le fond de l'organe , elle dédouble ordinairement ses parois de haut en bas, en refoulant la cavité utérine vers le col , et en la faisant disparaître à mesure que la tumeur augmente de volume.

» On peut voir plusieurs exemples de cette espèce dans l'ouvrage de M. Cruvelhieretdansle musée Dupuytren.»(JV/emoire sur les tumeurs fibreuses de Vutérus, 1842, p. 3.)

Parmi les corps fibreux situés entre le tissu fibreux de la matrice et la tunique péritonéale , les uns presque entièrement renfermés dans les parois de l'utérus, forment seulement une protubérance du côté de l'abdomen , les autres sont totalement renfermés dans la tunique péritonéale qui leur fournit un pédicule quelquefois très-grêle : ce pédicule et quelques lames cellulaires paraissent alors le seul moyen d'union de ces corps avec la partie fibreuse de la matrice.

Voici un exemple de ces tumeurs pédiculées; il est emprunte **u livre de Madame Boivin et Dugès.

Obs. l,e. « Tumeur pédiculée du coté de la surface péritonéale de l'utérus. Madame Vaut âgée de cinquante-cinq ans, fut apportée à la maison de santé au huitième jour d'une péripneumonie à laquelle elle a succombé le dixième.

» Autopsie. Épanchement de sérosité dans le thorax, adhérences de la plèvre, hépatisation des poumons.

» L'utérus avait le double du volume ordinaire à l'âge de cette femme. Trois tumeurs égales à de grosses cerises occupaient la face postérieure et supérieure de l'utérus. Deux étaient accolées l'une à l'autre , et adhérentes par une base large à la substance même de l'organe. Elles étaient recouvertes par la tunique souspéritonéale de la matrice.

» L'autre, qui occupait la courbure du fond , avait un pédicule ou col très-étroit d'environ une à deux lignes de longueur, Celle-ci ne me parut couverte que par le péritoine injecté de nombreux vaisseaux sanguins.

» Le tissu de la matrice était extrêmement mou, d'un rouge foncé ainsi que les trompes, les ligaments des ovaires et les cordons sus-pubiens. Les veines des ligaments larges étaient très-développées. Le col participait à l'état de mollesse du corps de l'utérus. La lèvre antérieure du museau de tanche était beaucoup plus longue et plus épaisse que l'autre. Dans la cavité du col se trouvaient trois petites tumeurs pédiculées chacune de la grosseur d'un petit pois, et contenant une humeur albumineuse. » (Madame Boivin et Dugès, tome î, page 330.)

a Les corps fibreux qui sont situés entre le tissu fibreux de la matrice et la surface intérieure, sont ou simplement protubérants dans la cavité utérine, ou tout à fait pédicules. Dans l'un et l'autre cas , ils agrandissent la cavité de la matrice; ils sont désignés sous le nom de polypes sarcomateux, ou de polypes fibreux.

Ils sont recouverts par une membrane fine très-adhérente , formée aux dépens de la substance désignée par Bichat sous le nom de membrane muqueuse de la matrice. » (Dict. des sciences médic, art. Corps fibreux.)

Il sera surtout question de ces derniers corps dans le chapitre relatif aux polypes.

Volume. Le volume de ces corps varie extrêmement : il en est comme des lentilles ou des pois; d'autres égalent une noisette, un marron, un œuf de poule; enfin, il en est qui sont plus gros que le t poing; quelques-uns acquièrent un volume énorme; Bayle en a vu plusieurs qui étaient plus gros que la tête d'un adulte; M. G. de Claubry en a observé une qui pesait trente-neuf livres.

Structure. La structure n'est pas complètement identique dans tous les corps fibreux qu'on observe , et cela même sur le même sujet. Selon Bayle et M. Roux, ces différences de structure ne doivent être considérées que comme étant dues à des périodes différentes de révolution de ces corps qui passeraient par trois états différents que nous allons faire connaître < d'après Bayle.

1° État charnu. Les corps fibreux sont d'abord charnus et d'une couleur d'autant plus pâle qu'ils ont plus de densité. Lorsqu'ils sont mous comme de la chair

CORPS FIBREUX DE LA MATRICE

musculaire, ils ont une couleur rouge; quand ils sont plus fermes , leur couleur est blanche ou grise, ou légèrement jaunâtre. Ces corps étant isolés, on aperçoit souvent des bosselures à leur surface; quand ils ont acquis un certain volume, ils sont presque toujours divisés en plusieurs lobes par des scissures plus ou moins profondes. Lorsqu'on les incise, on voit qu'ils sont formés à leur intérieur par des fibres distinctes disposées en faisceaux , contournées en toutes sortes de sens et entremêlées dans divers points d'une manière inextricable. Les faisceaux ou cordons fibreux sont rouges , rougeâtres, jaunâtres, gris ou blanchâtres, entrelacés dans toutes sortes de sens. Les corps fibreux ne présentent presque jamais à leur intérieur un tissu parfaitement uniforme, comme on le croirait au premier coup d'œil; on y aperçoit un grand nombre de points lenticulaires ou pisiformes, plus denses que le tissu environnant, et formés tantôt par l'entrelacement de plusieurs faisceaux fibreux, tantôt par l'union d'un très-grand nombre de fibres convergentes , qui paraissent en quelque sorte roulées autour d'un centre commun. Les points les plus denses de la tumeur, de même que les faisceaux fibreux , n'offrent encore à cette époque aucune trace de l'état cartilagineux. On aperçoit entre les fibres diversement entrelacées un tissu cellulaire plus ou moins abondant, mais très-serré; on y voit souvent aussi des vaisseaux sanguins trèsdistincts. Quelquefois, à cette époque, les cordons fibreux sont encore rouges et comme musculeux ; d'autres fois on voit, dans le même corps fibreux, dçs parties encore rouges qui sont assez molles, d'autres parties déjà blanchâtres ou grises qui sont beaucoup plus fermes.

2° État fibro-cartilagineux. Quand les corps fibreux passent à l'état fibro-cartilagineux, ce sont les points les plus denses qui subissent les premiers cette transformation. Insensiblement le tissu devient fibro-cartilagineux ; on n'y dislingue plus alors de tissu cellulaire , on n'y aperçoit que très-difficilement de petits vaisseaux sanguins qui sont d'une extrême ténuité ; mais les points qui, primitivement , étaient plus denses , n'en res-

tent pas moins très-distincts, et les fibres qui constituent le tissu du corps fibreux sont encore très-visibles ;

3° Etat osseux. Quand les corps fibreux passent à l'état osseux, l'ossification commence par les points plus denses dont nous avons parlé, et il se forme d'abord une foule d'ossifications partielles ; insensiblement, toute la masse fibreuse s'ossifie et devient alors très-dure et trèspesante, mais toujours on peut y reconnaître encore la structure fibreuse.

On trouve quelquefois, dans la même matrice, des corps fibreux dans les trois états que nous venons d'indiquer ; il en est souvent qui sont encore charnus dans certains points et déjà ossifiés dans d'autres. En général , ceux de ces corps qui sont les plus petits passent le plus tôt à l'état osseux; les plus volumineux sont le plus longtemps charnus, et c'est à la mollesse qu'ils conservent que paraît tenir l'énorme accroissement de volume qu'ils acquièrent quelquefois.

Voici comment M. Roux comprend et décrit la structure de ces corps dans le remarquable travail inséré dans ses Mélanges de Chirurgie.

« D'abord, toutes ces tumeurs dont le volume varie à l'infini depuis celui d'une noisette jusqu'à celui de deux poings réunis, se montrent le plus communément formées d'un tissu ferme, résistant, mais non encore ossifié. Dans le plus grand nombre , on remarque à l'extérieur des bosselures peu saillantes , faux indice d'une division de leur substance en plusieurs lobes. En effet, il n'existe à l'intérieur aucune trace de ce partage ; leur tissu est partout continu. Lorsqu'on le coupe, il ne cède qu'avec difficulté sous l'instrument, et se distingue par une couleur légèrement jaunâtre. La trame, trèsserrée, paraît composée de lames entrelacées en tous sens, formant ainsi une sorte de corps spongieux dans les aréoles duquel se trouve une substance molle inconnue dans sa nature, mais qui diminue à peine la résistance de ce tissu, et semble lui donner seulement un peu de souplesse.

» Une légère teinte rougeâlre unie à celle jaunâtre dont je faisais mention à l'instant indiquerait déjà l'existence de

MALADIES DES FEMMES

vaisseaux sanguins, que le développement, mais que la dissection ne démontre pas, et qui, s'ils existent, comme on n'en peut douter , sont extrêmement fins et déliés. Cependant Levretdit avoir vu une fois au centre d'un polype volumineux enlevé par la ligature, une artère d'un diamètre assez considérable.

» On pense bien que l'extrême ténuité des nerfs de la matrice ne permettrait pas de les suivre dans ces tumeurs, en supposant qu'ils s'y propageassent ; je dis en supposant qu'ils s'y propageassent, car on sait que, bien différents sous ce rapport des vaisseaux qui se développent , étendent leurs ramifications au milieu des substances organisées nouvelles qui peuvent se former dans nos organes , les nerfs ne s'y rencontrent jamais.

» Levret, dont je parlais à l'instant, a comparé avec assez de vérité la substance des polypes utérins dont il a pu faire l'inspection après les avoir enlevés , à de la tétine de vache cuite. Si nous cherchons à la rapprocher de quelque organe connu de notre économie, c'est avec les substances intervertébrales , et surtout avec celles des vieillards, que la comparaison est moins choquante. En effet, même degré de résistance , couleur à peu de chose prèsuniforme. Je suis cependant loin d'admettre une identité parfaite d'organisation entre ces deux classes de corps. Dans les substances intervertébrales , en effet , les lames fibreuses sont régulièrement disposées et d'une manière concentrique; dans les corps fibreux de la matrice , au contraire, ce sont des fibres plus ou moins déliées, entre-croisées demille manières, et dont il est impossible de saisir la direction. Le tissu de ces derniers est le même dans tous ces points ; celui des substances intervertébrales, au contraire, perd insensiblement le caractère fibreux à mesure qu'on l'examine plus près du centre. Enfin l'application des principaux agents chimiques à ces deux tissus , dissipe parles résultats qu'on en obtient, l'idée de similitude à laquelle pourrait conduire un examen superficiel. En effet tandis que plongés dans de l'acide nitrique ou sulfurique un peu concentré, les fibrocartilages des vertèbres se raccornissent et deviennent plus denses , la substance

des polypes s'y dissout complètement et d'une manière plus prompte qu'on ne le | présumerait.

» Mais tout ce qui vient d'être dit de : l'organisation des tumeurs fibreuses de la i matrice n'est rigoureusement vrai que e decellesquisontencoreàleurpremierélat, , car ces tumeurs sont susceptibles d'une transformation qui leur fait perdre une partie de leurs attributs primitifs. Toutes n'éprouvent pas indifféremment ce changement, bien qu'elles y aient toutes vraisemblablement dès leur origine la même disposition cachée; du moins est-il vrai qu'on trouve souvent de ces tumeurs dont le volume considérable semble indiquer l'existence ancienne, et qui ne sont qu'à l'état fibreux sous lequel nous les avons d'abord fait connaître, tandis que d'autres très-petites, et sans doute récemment développées, ont déjà éprouvé la transformation dont il s'agit; c'est-à-dire ont déjà passé à l'état osseux; car tel est le second aspect sous lequel se présente assez souvent l'altération organique de la matrice qui est en ce moment le sujet de nos réflexions. Ce changement d'état, cette sorte de métamorphose, offre quelques particularités assez dignes de remarque. D'abord l'état cartilagineux ne le précède point ; le phosphate de chaux qui en est la cause matérielle est immédiatement déposé dans les mailles de la sub- stance fibreuse; c'est sans doute à cause décela que les tumeurs de la matrice, ainsi transformées, ont ordinairement une compacité plus grande que celle des os ; la scie ne les attaque que très-difficilement. Celles de ces tumeurs qui proéminent à l'intérieur de l'utérus paraissent moins susceptibles que les autres de celle transformation ; du moins ne l'y observe-t-on pas aussi souvent ; mais précisément parce qu'elles ne tiennent que par un pédicule plus ou moins étroit, elles peuvent se détacher et se détachent en effet quelquefois du point auquel elles étaient fixées, par suite de l'espèce de dépérissement ou de mort lente qui accompagne leur passage à l'état osseux ou pierreux; semblables alors aux dents, aux poils, aux cheveux, qui tombent à mesure que la vie y devient plus languissante. J'observerai en passant que quelques autres altérations organi-

CORPS FIBREUX DE LA MATRICE

ques présentent un phénomène analogue.

Les concrétions cartilagineuses ou osseuses qu'on trouve le plus communément libres dans les articulations , existent d'abord sous l'état de tumeurs molles, adhérentes à un point des surfaces articulaires, et ne se détachent qu'après avoir éprouvé la transformation osseuse ou simplement cartilagineuse. Je pense même que, véritables corps organisés , on ne peut nullement les comparer aux calculs qui se forment dans les divers appareils sécréteurs, et qu'elles ne sont plus suceptibles d'augmenter de volume dès qu'elles ont perdu leur adhérence. Mais pour revenir aux polypes utérins pétrifiés, on conçoit qu'une fois libres dans la matrice, et dégagés de toute adhérence à la surface interne des parois de cet organe, ils peuvent être expulsés spontanément ou extraits par divers procédés opératoires. Ce que je dis ici n'est point une simple supposition: l'une et l'autre chose ont lieu. Il suffit pour s'en convaincre de lire un mémoire de Louis sur les concrétions calculeuses de la matrice , consigné parmi ceux de l'Académie de Chirurgie.

Tous les faits rassemblés dans ce mémoire présentent, à n'en pas douter, des cas de tumeurs polypeuses de la matrice passées à l'état osseux ; et je pense que tout ce qu'on sait, tout ce qui a été dit sur les prétendus calculs utérins , doit être rapporté à ces tumeurs ainsi dégénérées, et dont l'espèce de pétrification n'a absolument aucun rapport avec la formation des calculs dans diverses parties du corps. Je trouve même surprenant qu'or) ait été si longtemps dans l'erreur à cet égard, et qu'on ait ainsi méconnu le vrai caractère de ce genre d'altération organique de la matrice.» (Roux, Mélanges de chirurgie et de physiologie, lrc partie, p. 109.)

Causes des Corps fibreux. Selon Baylc il ne se développe peut-être jamais de corps fibreuxdanslamatriceavantl'âgede trente ans. Il n'en a jamais vu chez des femmes plus jeunes, et la plupart de celles chez lesquelles il en a trouvé après leur mort, étaient âgées de plus de cinquante ans. Bayle considère le célibat comme pouvant favoriser le développement de ces corps parasites ; car il en a trouvé de plus ou moins volumineux chez presque toutes

les femmes âgées de plus de quarante ans qui ont conservé les signes physiques de la virginité. Plusieurs de celles dans la matrice desquelles Bayle a trouvé de petits corps fibreux, avaient la membrane hymen tellement intacte qu'elle permettait à peine l'introduction du petit doigt.

Après viennent les femmes peu fertiles, ou tout à fait stériles; ainsi celles qui mariées n'ont pas eu d'enfants, et celles qui n'en ont eu qu'un ou deux, sont plus exposées à avoir des corps fibreux de la matrice 3 que celles qui en ont eu un plus grand nombre. Il paraîtrait donc, d'après les recherches de Bayle, que la matrice est plus disposée à la production des corps fibreux , lorsqu'elle n'est point modifiée par la grossesse, que lorsqu'elle est, à diverses reprises, distendue par le produit de la conception.

«On se tromperait cependant, ditBayle, si on croyait que les grossesses répétées garantissent les femmes du développement de ces productions parasites. Nous avons vu le contraire un certain nombre de fois. En général, on peut avancer que la matrice est extrêmement disposée à donner naissance à des corps fibreux ; car en faisant l'ouverture du cadavre de cent femmes prises indistinctement et âgées de plus de trente-cinq ans, il en est au moins vingt chez lesquelles on trouve un ou plusieurs de ces corps accidentels.

Mais comme la plupart d'entre eux restent très-petits, et qu'ils sont enfoncés dans le tissu charnu des parois de la matrice, ou saillants à la surface péritonéale , ils ne déterminent aucun accident; on ne reconnaît leur existence qu'après la mort, et en examinant avec soin l'état de la matrice.» {Dict. des Scienc. méd., art.

cit. )

Symptômes des corps fibreux. Ces symptômes varient selon le siège du corps fibreux. On leur a assigné trois sièges principaux. Nous avons déjà fait l'anatomie de ces tumeurs sous ce triple rapport. Pour la symplomatologie nous ne considérerons les corps fibreux que dans l'épaisseur du tissu utérin et faisant saillie du côté de la cavité abdominale. Ceux qui font saillie vers la cavité utérine et qui sont pédicules, seront étudiés symptomatologiquement quand il sera ques-

MALADIES DES FEMMES

tion des polypes. Ce sera donc dans l'article qui va suivre, que nous aurons à les examiner.

1 ° Selon Boy er les corps fibreux enveloppés par le tissu même de la matrice, ceux que M. Amussat appelle tumeurs interstitielles, sont quelquefois apparents du côté du museau de tanche, et occupent presque toujours le corps même de la matrice ou l'épaisseur de son col Dans le premier cas, par le toucher on parvient facilement à les reconnaître, même quand ils ont un très-petit volume. Quand au contraire c'est dans l'épaisseur du corps même de l'utérus que siègent les tumeurs fibreuses, il leur faut un certain volume pour donner lieu aux symptômes qui dénotent une affection utérine , et pour qu'on puisse obtenir quelques éléments d'un peu de valeur pour le diagnostic.

D'ailleurs voici une observation empruntée à Bayle ( Dict. des Se. méd,, p. 80 ), laquelle est donnée par lui comme la meilleure description des symptômes caractérisant le plus exactement les corps fibreux qui occupent le siège que nous avons à examiner maintenant.

Obs. 2. « Madame B***,âgée de trentecinq ans, mariée depuis deux ans, et d'une forte constitution, s'aperçut, en 1797, que son ventre grossissait; ses règles continuaient à revenir périodiquement , mais elles étaient plus abondantes les premiers jours et au moment où elles auraient dû cesser, elles continuaient à paraître par instants, de sorte qu'il y avait encore, durant sept à huit jours, un écoulement séreux sanguinolent. Depuis que le ventre avait commencé à augmenter de volume, un poids incommode se faisait sentir dans le bassin, et il y avait une sorte de gène et de malaise indéfinissable dans la région lombaire et dans les cuisses. Comme cet état se prolongait , Madame B*** consulta l'accoucheur d'une de ses sœurs , qui l'examina, et trouva que la matrice formait une tumeur qui remontait dans l'hypogastre à quatre travers de doigt audessus du pubis ; que le col de la matrice était raccourci du côté du bassin , et que son orifice était rétréci. Il jugea qu'il y avait une grossesse , 1° parce que la sœur de la malade avait eu à diverses reprises une menstruation irrégulière et prolongée

durant les cinq à six premiers mois de la i grossesse ; 2° parce que les seins étaient I plus gonûés que dans l'état naturel ; 3° parce que la malade avait eu quelques i envies de vomir, et qu'elle était plus i grasse, plus fraîche, plus rouge, qu'avant que le ventre eût ainsi augmenté de volume. Cependant plusieurs mois se passé- ; rent , et l'espoir d'une grossesse se dissipa. Après plus de dix-huit mois, il n'était survenu que quelques changements peu satisfaisants : la tumeur remontait alors jusqu'au nombril ; les règles étaient trèsrapprochèes et très-abondantes; les douleurs hypogastriques étaient très-fréquem tes, de même que les envies d'uriner; la malade avait beaucoup maigri.

» De la trente-septième à la trente-neuvième année, les mêmes apparences per-r sistèrent plus ou moins; le teint était , devenu pâle, la face bouffie, et la malade était obligée de garder la chambre, et même la chaise longue ; la tumeur remontait au-dessus du nombril. Bientôt elle cessa de s'accroître ; la menstruation devint moins abondante et plus régulière; le teint reprit une couleur vermeille ; et à i l'âge de quarante ans, cette dame paraissait revenue tout à fait à l'état de santé; ; elle pouvait marcher et faire d'assez longues promenades; elle n'éprouvait plus d'autre incommodité que celles qui tenaient au volume du ventre, et en outre quelques tiraillemens de loin en loin dans l l'abdomen, dans les reins, et dans les il cuisses. A quarante-cinq ans, les règles » reparurent après un voyage de vingt lieues dans une voiture rude. C'est alors que je vis la malade pour la première fois : je l'examinai avec soin ; voici quel était son état : La matrice remontait à i trois travers de doigt au-dessus du nombril ; le ventre était aussi volumineux que celui d'une femme grosse de huit mois; le col de la matrice était effacé. En examinant l'état de la tumeur, je vis qu'elle présentait toutes les apparences que j'ai i précédemment indiquées; le repos suffit il pour remédier à la légère ménorrhagie qui était survenue. Celte femme vécut encore trois ans, et succomba à une péripneumonie dans le mois de février 1812j étant âgée de cinquante ans. A l'ouverture du cadavre , je trouvai l'abdomen rempli

CORPS FIBREUX DE LA MATRICE

presque en entier par la matrice. Les trompes étaient un peu plus volumineuses que dans l'état naturel; l'ovaire gauche, plus gros qu'une noix, était dégénéré en une réunion de petits kystes semblables à des hydatides. Il y avait à la surface de la matrice deux corps fibreux pédicules, gros comme des noisettes, l'un charnu, l'autre ossifié. La tumeur était formée par une substance fibreuse , qui formait une masse arrondie, lobée, plus grosse que la tète d'un homme, et située dans la paroi postérieure de la matrice , et elle était comme enkystée dans le tissu propre de ce viscère , qui tout autour semblait être transformé en un kyste lisse, qui n'adhérait à la tumeur que par un tissu cellulaire très-làche. Le tissu de la tumeur était rouge et charnu dans plusieurs endroits ; il n'était encore ossifié dans aucun point. Il y avait dans la paroi antérieure du col de la matrice , près de l'orifice utérin, deux corps fibreux, l'un gros comme une noix, l'autre comme une noisette ; blancs l'un et l'autre : le plus petit était ossifié, l'autre était moins charnu. La cavité de la matrice était très-élargie ; elle n'était reconnaissable que parce que les trompes utérines et l'orifice utérin s'y ouvraient; car d'ailleurs elle ne ressemblait en aucune manière à la cavité d'une matrice saine, et sa paroi antérieure était extrêmement mince. »

2° Les corps fibreux qui sont plus voisins de la surface péritonéalede la matrice, ceux qui ayant cette position ont aussi un pédicule ; ces tumeurs fibreuses sont très-longtemps ignorées, surtout quand elles ont un petit volume. Quand, au contraire, les tumeurs ont un volume considérable, elles peuvent être reconnues par la palpation hypogastrique et la percussion, telles que nous les avons décrites, avant de commencer l'histoire des maladies de l'utérus. Pour peu qu'elles approchent du volume du poing , ces tumeurs peuvent être reconnues par ces moyens de diagnostic. Ces tumeurs ordinairement situées à la région hypogastrique sont aussi rencontrées dans l'une ou l'autre région iliaque. Elles sont plus ou moins saillantes vers l'abdomen. Quelquefois cependant, elles plongent dans le petit bassin, et il faut ajouter à la palpation hypogas-

trique, l'action d'un doigt introduit dans le vagin qui pressant le col de l'utérus de bas en haut, soulève la matrice et la porte vers la région hypogastrique avec les tumeurs qui y sont implantées.

Les explorations par l'hypogastre de»

viennent alors plus faciles, plus fructueuses. La pression ne cause ordinairement aucune douleur, si elle est habilement dirigée. Si réellement les tumeurs sontpédiculées, elles sont mobilisées par cette manœuvre. C'est ainsi que de la région hypogastrique les tumeurs sont portées, plus ou moins, vers l'une ou l'autre des fosses iliaques. Quand on les rencontre d'abord dans une de ces régions, elles peuvent être confondues avec des maladies des ovaires, il faudra donc prendre connaissance de ce que nous dirons plus tard sur ces dernières maladies.

Pronostic des Corps fibreux. Si on compare les corps fibreux aux autres tumeurs de la matrice , on peut avancer que leur pronostic n'est pas grave. Ceci doit surtout s'entendre des accidents auxquels ils peuventdonner lieu par la nature de la maladie elle-même. Mais comme corps étrangers, comme tumeurs, ils peuvent causer de graves accidents , amener même la mort. Le pronostiese lie alors à des circonstances que nous allons faire connaître. Voici d'ailleurs, sur ce point, l'opinion de Bayle, laquelle est conforme à la nôtre :

« Les corps fibreux de la matrice ne deviennent point dangereux par eux-mêmes ; mais ils peuvent le devenir, lorsqu'à raison de leur siège ou de leur volume, ils dérangent les règles, excitent des flux utérins , s'opposent à l'accouchement, compriment trop fortement la vessie ou le rectum, etc. Dans tous ces cas, ils peuvent entraîner des accidents graves , qui jettent les femmes dans un état valétudinaire, ou les conduisent même quelquefois à la mort. Quant aux corps fibreux qui n'entraînent d'autres accidents que ceux qui dépenden t de la nature de la tumeur, on peut les regarder comme incapables de donner des inquiétudes fondées ; car on verra bientôt que ceux de ces corps qui sont d'un volume considérable et en même temps pédicules à la surface péritonéale de la matrice, n'occasionnent que des indispositions peu graves et diverses souffrances passagères

MALADIES DES FEMMES

assez supportables , qui ne se reproduisent plus dès que la tumeur cesse d'augmenter de volume.

» Quand les corps fibreux de la matrice sont très-petits et en même temps situés à la surface péritonéalc de ce viscère, ou enfoncés dans ses parois , nous avons dit qu'ils ne déterminent aucun accident et que rien ne peut déceler leur existence pendant la vie. Dans ce cas , l'affection dont nous parlons rentre complètement dans le domaine de l'anatomie pathologique.

» Mais il n'en est pas de même lorsque ces corps sont volumineux, ou lorsqu'ils sont saillants dans la cavité de la matrice ; cardans ces deux circonstances ils déterminent des accidents très prononcés qui ne permettent plus de considérer ces corps accidentels comme de simples lésions organiques, et qui , en donnant l'éveil à la malade et au médecin , conduisent à examiner les signes de la maladie, et à rechercher les moyens capables de remédier à ces désordres quisont survenus dans l'état de santé. » (Dict. des sciences méd., p. 75.)

Le pronostic serait aggravé parles complications de ces tumeurs qui peuvent coïncider avec toutes les autres maladies de la matrice, mais qui heureusement marchent très-rarement avec les dégénérescences malignes de cet organe. Un point que les accoucheurs doivent étudier avec soin , c'est ce qui se rapporte à la coïncidence de ces tumeurs avec la grossesse.

Coïncidence de la grossesse avec les corps fibreux de la matrice. Voici plusieurs exemples de grossesse coïncidant avec des tumeurs fibreuses de l'utérus ; nous les empruntons au livre de madame Boivin. On remarquera qu'il n'y a qu'une observation qui contienne l'autopsie. Il faut donc , dans les autres cas , avoir une grande confiance au diagnostic de madame Boivin pour admettre l'existence seule des tumeurs fibreuses.

Obs. 3. « Marie, fille de service à lamaison de santé , âgée de quarante et un ans , accouchée heureusement de plusieurs enfants, a remarqué, depuis six ans, un dérangement dans les retours de la menstruation ; deux, trois mois se passentquel-

quefois sans que les règles se montrent; le ventre a aussi grossi graduellement, maij il n'en résulte aucune incommodité qu'une légère pesanteur vers les pubis et un engourdissement dans la cuisse et la jambe gauches.

» Le développement considérable du ventre, coïncidant avec la conservation de l'embonpoint, de l'appétit, avait fait croire d'abord à l'existence d'une grossesse dont le terme présumé fut bientôt dépassé sans aucun résultat pareil à celui qu'on devait attendre. Retenue au lit par les suites d'une contusion à la jambe, je voulus l'examiner avec attention, mais elle refusa de se soumettre au toucher; son ventre avait depuis peu doublé de volume, et ce nouvel accroissement me faisait soupçonner alors une véritable grossesse ajoutée à une maladie plus ancienne. En effet, quelques mois plus tard , elle fut prise de douleurs utérines, et mit au monde, sansaucun secours , un enfant vivant ; une heure après, le placenta sortit également seul. A la suite de cette évacuation, on put reconnaître distinctement deux tumeurs, dont Tune dure, ronde et grosse comme la tête d'un homme adulte, occupait le détroit abdominal du bassin et la région iliaque gauche; l'autre, plus aplatie, plus simple, formée par la matrice, était intimement unie à la précédente et occupait la fosse iliaque droite. Les lochies ont été peu abondantes , mais aucun accident n'est survenu, et l'enfant de son côté n'est mort que deux ans après.»

Obs. 4. «Madame Joséphine U..., âgée de vingt-neuf ans, lymphatique et débile, mère de plusieurs enfans, est prise d'une hémorrhagie utérine dans le cours du septième mois de sa grossesse ; on attribue cet accident à l'insertion du placenta sur l'orifice cervico-utérin; on tamponne le vagin, le travail marche, et dès que le col est suffisamment effacé et ouvert, on opère la version du fœtus ; le placenta sort spontanément , mais une faiblesse extrême se déclare , et l'on apporte la malade à la maison de santé où elle succombe le onzième jour de sa couche. Cette faiblesse mortelle ne peut être attribuée qu'à l'hémorrhagie antécédente à la parturilion, car l'écoulement du sang et des lochies fut presque nul après la délivrance.

CORPS FIBREUX DE LA MATRICE

» Autopsie : un demi-litre de sérosité roussâtre dans le thorax ; adhérence du poumon droit avec la plèvre costale , cœur pâle , mou, vide de sang.

» Sur le côté droit de l'utérus, s'élève une tumeur d'environ trois pouces et demi en diamètre, d'un tissu ferme, d'un blanc bleuâtre et du poids de douze onces et demie; elle fait corps avec l'utérus. A l'intérieur de ce viscère on découvre les traces de l'insertion du placenta. C'est la paroi antérieure du corps et non l'orifice interne qu'elles occupent.»

Obs. 5. «Madame G.... garde-malade, ,âgée de trente-six ans, lymphatique, mais ^réglée de bonne heure ( à treize ans ) , vit sa menstruation devenir irrégulière dès l'époque de son mariage (dix- huit ans). Sa santé n'en souffrit point d'abord, et plusieurs fois elle se crut enceinte. Au bout de sept à huit mois elle s'aperçut d'une intumescence notable de l'abdomen, sur laquelle les gens de l'art furent consultés et portèrent des jugements fort divers. Après quinze ans de mariage , suppression totale des menstrues, le ventre croit rapidement, les mamelles se tuméfient, et Madame G.... accouche au terme normal et avec facilité , d'une fille vivante. On distingue alors une tumeur de la grosseur de la tète d'un fœtus à terme , attachée à la région antérieure et gauche de J'utérus. Cette tumeur devint bientôt saillante, à mesure que la matrice se réduisit aux dimensions qu'elle avait précédemment, à l'état de vacuité. L'enfant est mort à l'âge de six mois; un autre du même sexe lui a succédé peu après; il avait dix-huit mois lorsqjue nous vîmes Madame G.... elle était alors douée d'un assez grand embonpoint, et son ventre développé comme il le serait à six mois de grossesse, ne la gênait que fort peu; mais ces deux grossesses successives semblaient avoir donné plus d'activité nutritive à la tumeur dont le volume faisait des progrès rapides. »

Traitement des Corps fibreux. Comme

i nous l'avons déjà dit , les tumeurs fi-

•" breuses n'exposent pas la femme qui les

, porte aux dangers des autres tumeurs de la

matrice. La dégénérescence fibreuse n'est

pas de mauvaise nature, elle ne forme pas

des tumeurs malignes comme les diverses

variétés du squirrhe et certains polypes. Si les tumeurs fibreuses causent des accidents, c'est par leur action mécanique, c'est, en général, en interrompant les fonctions des organes qui environnent la matrice. Cependant un de nous a été témoin d'une péritonite promptement mortelle que l'autopsie a pu faire considérer comme dépendant d'une tumeur fibreuse dont l'élimination s'était effectuée du côté du péritoine. C'était une espèce de polype dont la marche a été excentrique ; il s'est détaché du côté du péritoine au lieu de se détacher du côté de la matrice. De ce côté c'eût été un bienfait de la nature, tandis que l'élimination du côté de la séreuse est un accident qui doit être presque toujours mortel. Mais de pareils faits sont très-exceptionnels ; c'est aussi par exception que les tumeurs fibreuses causent, par leur présence, par leur action mécanique, des désordres incompatibles avec la vie. Dans le plus grand nombre des cas l'économie s'habitue à ces productions et la femme vit très-longtemps avec elles. Ce qui prouve ce que nous avançons ici, c'est le très-grand nombre de cadavres de vieilles femmes sur lesquels on observe des tumeurs fibreuses de l'utérus; et l'autopsie fait constater que ces femmes sont mortes d'une tout autre lésion que d'une lésion de l'utérus. Ainsi le pronostic, comme nous l'avons déjà dit, en général n'est pas fâcheux. C'est cette espèce de bénignité du pronostic qui a éloigné de tous les temps les chirurgiens de l'opération qui consisterait à extirper ces tumeurs parce que les dangers de celte opération ne sont pas en rapport avec ceux que peut causer la maladie. Or on sait qu'en bonne médecine opératoire, il faut toujours comparer avec le plus grand soin les dangers de l'opération avec ceux de la maladie, avantde prendre une grande détermination. Ce sont ces considérations qui avaient éloigné presque tous les chirurgiens de l'idée d'appliquer une opération aux traitements des corps fibreux, et on était convenu de s'en tenir aux moyens simplement palliatifs. Ainsi Bayle dit dans l'article que nous avons cité : « Lorsque le corps fibreux n'est point pédicule , qu'il est seulement saillant dans la cavité uté rine, le toucher ne fait quelquefois

MALADIES DES FEMMES

apercevoir aucune altération notable du corps de la matrice, ou bien il n'y fait découvrir qu'une sorte d'aplatissement.

Dans ces cas, on ne peut reconnaître avec certitude l'existence d'un corps fibreux qu'après la mort ; et lors même qu'on l'aurait reconnue pendant la vie, on n'aurait pas pu sauver la malade parce que ce corps ne pouvait pas être enlevé. » (Dictionnaire des sciences médicales, t. vu, p. 75.)

Boyer est du même avis et s'exprime ainsi : « Soit que la tumeur occupe l'épaisseur des parois de la matrice, soit qu'elle se trouve immédiatement sous la tunique péritonéale, les moyens à employer sont purement palliatifs. » (Traite des maladies chirurgicales, etc., 1" édition, t. x, p. 547.)

Dupuytren entrevoit la possibilité d'une opération sans oser la conseiller : « Les tumeurs de cette espèce sont très-communes et presque toutes inopérables, car on n'aurait d'autre parti possible à prendre que de fendre la matrice pour les énucléer. » (Leçons orales de clinique chirurgicale, par Dupuytren, rédigées par MM. Brierre de Boismont et Marx, t. iv, deuxième édition, p. 281 et 282.)

Dans l'article si important de M. Roux, dans lequel nous avons largement puisé pour lanatomie pathologique il est dit : « Les tumeurs fibreuses renfermées dans les parois de l'utérus sont complètement inaccessibles à nos moyens ordinaires; elles entraînent toujours la perte du sujet» (Mélanges de chirurgie, e!c, 1809, p. 122). Ceci est un pessimisme qui est démenti par les faits.

Selon M. Gerdy : « Les maladies qui peuvent en imposer pour un polype sont : 1° une tumeur fibreuse, osseuse ou pierreuse, non pédiculée de l'utérus, saillante dans sa cavité ou un môle; mais alors comme on ne pourra point y reconnaître de pédicule il n'y aura rien à faire et il n'en résultera aucun danger pour la malade » (Thèse de concours , des polypes et de leur traitement, 1835, p. 166). On voit que M. Gerdy, qui est de la même opinion que M. Boux pour la médecine opératoire applicable à ces tumeurs, est cependant de l'avis de presque tous les auteurs qui pensent , contraire-

ment à M. Roux, qu'en général les tu meurs fibreuses interstitielles ne sont pa dangereuses.

M. Velpeau est allé plus loin que Dupuytren; il indique formellement un pro cédé d'extirpation des tumeurs fibreuse:

encore enveloppées par le tissu de la ma trice. Voici d'ailleurs le passage de c< professeur qui se rattache le plus à Tex tirpation des tumeurs fibreuses de l'utérus : « Quoique le polype ( fibreux ) n< soit pas complètement pédicule, pourvi qu'on incise un peu au-dessus du plu< grand diamètre du polype et qu'or puisse donner à l'incision une certaine étendue , diviser toute la couche de; tissu naturel qui enveloppe la production morbide, il n'en faut pas davantage pour que, avec les doigts, le manche de l'instrument ou de simples tractions, on parvienne à le détacher, comme on> sépare un noyau de fruit des parties qui l'enveloppent. Les lambeaux suite d'une pareille énucléation ou se rétractent et se cicatrisent en revenant sum eux-mêmes, ou sont en partie détruits par* la suppuration. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire.)

Voici un autre passage du livre del M. Velpeau et une observation qui se^ rapportent à l'opération que nous allons décrire.

En effet, M. Velpeau, en décrivant les polypes utérins , dit : « II est pourtant des cas où la tumeur est tellement disposée, que rien ne semble pouvoir l'a- • baisser. Une femme âgée de trente-six I ans, fut envoyée dans mon service à l'hôpital Saint-Antoine par M. Kapeler; sa tumeur remplissait la presque totalité du bassin , et formait un relief considérable au-dessus du détroit. Nous convînmes, M. Marjolin , M. Kapeler et moi, que l'extirpation en serait tentée par les voies naturelles. Je la saisis trois fois avec un i forceps ordinaire , et trois fois mes efforts furent insuffisants pour la faire descendre ; craignant alors d'augmenter inutilement i ses souffrances, je crus devoir abandonner i la malade aux suites naturelles de son affection ; elle succomba au bout de quelques mois. A l'autopsie, nous trouvâmes un corps fibreux dépourvu de pédicule, en grande partie tombé en putrilage ,

CORPS FIBREIX DE LA MATRICE

lyant sa source dans la paroi gauche lu col , dont il fut d'ailleurs facile de le iéparer après en avoir incisé la couche de issu naturel. Une autre tumeur grosse ;omme les deux poings seulement, adosse par un de ses côtés avec la précédente, occupait la partie droite de l'utérus et se trouvait également enveloppée par une :ouehe mince de cet organe. Ces deux masses, dont la base était presque aussi large que leur plus grand diamètre et qui offraient plus de volume au-dessus qu'au dessous du détroit, ne pouvaient pas être (assez solidement saisies par le forceps , pour qu'il fût permis de les abaisser et de Jes enlever; mais la dissection nous donna la certitude que malgré l'étendue apparente de leurs adhérences, l'excision par cnucléation en eût été possible, si par un moyen quelconque, on avait pu les faire descendre au détroit inférieur , ou porter le bistouri sur quelque point de leur circonférence.

l" » Si la tumeur est encore renfermée en .entier dans la matrice, si on a pu se convaincre qu'elle est seule , qu'il n'en existe pas d'autres dans l'épaisseur de l'organe, j hors la portée des moyens chi rurgicaux, il j est assez souvent possible encore de 4'at- , teindre ; accrocher le col de l'utérus avec plusieurs pinces de Museux, pour l'abaisser > et mettre à même d'explorer, de saisir, i d'enlever mieux le polype, est une mau- [ vaise pratique qui ne mériterait pas d'être mentionnée s'il n'était pas venu à la pen- | sée d'un chirurgien de Paris de la préférer à toute autre (1). Il est infiniment mieux ! alors d'imiter Bonnie , de dilater. d'abord , les parties avant de dégager le polype, ou ; même de pratiquer le débridement du col . sur un où plusieurs points, comme Duf puytren l'a fait quelquefois. » (Velpeau, , Méd. opér., t. îv, 2e éd., p. 393.)

M. Amussat a régularisé et appliqué | méthodiquement l'opération qui consiste à extirper les corps fibreux de l'utérus. | C'est donc d'après ce chirurgien, que | nous allons décrire cette opération , et ce j qui suit sera emprunté au mémoire de • cet auteur sur Yanatomie pathologique I des tumeurs fibreuses de Vutérus.

Extirpation des tumeurs fibreuses et

(i) M. Velpeau condamne ici, selon nous, cette pratique d'une manière beaucoup trop générale.

interstitielles de l'utérus. On doit préparer d'avance les objets que voici : trocart explorateur, bistouris ordinaires, un en rondache, des bistouris boutonnés, un dez tranchant, de grands ciseaux droits et courbes, trois ou quatre pinces de Museux très-fortes, et une autre pince de Museux articulée en forceps.

»On place la malade comme pour la tai lie périnéalesurle bord d'une table ou d'une commode; les membres inférieurs seront maintenus par deux aides , les grandes lèvres écartées par deux autres aides. Le doigt indicateur gauche du chirurgien est introduit dans le vagin , l'autre indicateur déprime la fourchette pour chercher à laisser voir la tumeur. Si la tumeur est encore recouverte par la coque, on l'incise crucialement avec un bistouri en rondache , garni de linge; on décolle ensuite l'enveloppe autant que possible tout autour de la portion inférieure de la tumeur. Pour rendre plus facile ce temps , on débride avec soin et peu à peu et d'une manière multiple, l'enveloppe de la tumeur et le col de l'utérus ; on se sert pour cela, de ciseaux ou d'un bistouri boutonné. Quand une partie de la tumeur est énucléée , on doit la saisir avec une forte pince de Museux et la tirer directement en bas, pendant qu'avec un doigt , on décolle et on repousse le bord ouvert de la coque. On débride encore s'il y a nécessité, on applique ensuite une pince de Museux audessus de la première, pour commencer à exécuter le mouvement de rotation de la tumeur, et faciliter ainsi l'énucléation. Au-dessus de cette deuxième pince , on en place une troisième , puis on détache la première pour la replacer au-dessus des autres et ainsi de suite, jusqu'à ce que ce mouvement de rotation ait été complètement exécuté. Comme M. Amussat tient beaucoup à cette manœuvre , nous allons la décrire tout à fait d'après lui. « Un doigt indicateur doit toujours être placé au pourtour de l'ouverture de la coque pour la repousser et s'assurer s'il est nécessaire de débrider encore. Comme on le conçoit, l'extraction de la tumeur s'opère en même temps que l'énucléation.

» Il est facile de comprendre les avantages du mouvement de rotation imprimé à une tumeur qui remplit exactement une

cavité et qui y adhère, en pensant à ce qui arrive lorsqu'on tire directement sur cette tumeur; alors on agit sur toute la masse, la résistance siège à la fois sur toute la circonférence de l'ouverture, sur tous les points adhérents et sur les parois voisines. Quand, au contraire, on n'agit que sur un point, on a un grand avantage; on opère alors un mouvement analogue à celui qui se produit naturellement dans l'évolution de la tète du fœtus au passage , ou soumise à la traction bien faite avec le forceps. La rotation abrège en outre l'opération , et elle empêche le renversement de l'utérus.

» On peut opérer le mouvement de rotation dans quatre sens différents. Quel est le plus favorable ? Je crois que c'est l'antérieur; mais je crains que la vessie ne soit plus froissée en opérant ainsi. Je pense qu'on peut appliquer aussi avec beaucoup d'avantages ce principe de la traction par rotation à toutes les tumeurs autres que celles de l'utérus, mais dans des conditions analogues. » {Mém. cité.) Suites de V opération. Elles méritent unetrès-grande attention ; selon M. Amussat, on doit insister sur les irrigations continues dans le vagin et dans la cavité qui contenait la tumeur, afin d'arrêter l'hémorrhagie qui pourrait survenir, et d'empêcher la stagnation des liquides. Si les irrigations sont insuffisantes pour débarrasser les partiesdes caillots , de temps en temps on les broiera avec le doigt indicateur, et on fera des injections avec une grande seringue.

Les onctions mercurielles seraient, selon M. Amussat, très-efficaces, lorsqu'il survient des accidents de phlébite ; ce chirurgien dit avoir obtenu d'excellents résultats dans deux cas qui sont cités.

« Si la tumeur était trop grosse pour être extraite en entier par la vulve ; après avoir beaucoup réfléchi au meilleur parti à prendre pour l'extraire, après avoir pensé à la débiter ou à la gruger comme nous le faisions pour les calculs vésicaux dans le principe de la lithotripsie, je me suis arrêté à la division incomplète de la tumeur en deux moitiés égales. On conçoit qu'en tirant seulement sur des moitiés à mesure qu'on prolonge peu à peu l'angle de la division avec un bistouri , on doit arriver

à extraire la tumeur en entier en la d vidant pour ainsi dire, etsi on ne parvenu pas à attirer la deuxième moitié par première , après avoir extrait la premiè moitié, il serait facile d'extraire l'autr » On peut voir au Musée Dupuyire deux énormes polypes fibreux qui 01 été extraits en entier par MM. Déguise . Scoutteten. On conçoit en les examinai i que ces chirurgiens distingués auraien beaucoup abrégé les difficultés de l'extraction , en leur imprimant un mouve ment de rotation ou en divisant et tumeurs comme je le propose. Je croi au reste que les déchirures et les incision que j'ai observées sur ces tumeurs on i beaucoup contribué à me donner ridé de la division. » (Ibid.)

Cotte idée avait déjà été émise paiu M. Chassaignac, il l'appliquait aux polype; fibreux. Elle est consignée dans les livreclassiques. « Supposons, dit M. Amussat,.i qu'on n'ait pas réussi par en bas ou in^ complètement et qu'on ait acquis la cer-r titude que le volume ou la dureté de la tumeur est un obstacle invincible, fau^i drait-il renoncer à tout espoir de déli-i vrance ? Alors peut-être devrait-on pro-» poser l'opération césarienne, c'est-à-direl'extraction de la tumeur par la région' hypogastrique. Ainsi , pour nous servir» d'une comparaison, on pourrait agir poun» les tumeurs fibreuses de l'utérus comme pour les calculs vésicaux volumineux qui li nécessitent la taille hypogastrique lorsque leur extraction est impossible par la a région périnéale. Mais la taille périnéale • étant plus grave que les essais infructueux i d'extraction d'une tumeur fibreuse par le vagin , l'opération césarienne , pratiquée comme dernière ressource, serait peutêtre moins désavantageuse que la taille hypogastrique faite dans les mêmes conditions.» (Amussat, Mémoire cité, p. 69.) Cette opération hardie a été pratiquée plusieurs fois. M. Amussat a publié deux observations détaillées dans lesquelles on constate deux succès.

Le même chirurgien cite un fait malheureux appartenant à M. Velpeau : en cela M. Amussat était dans son droit; bien plus, il remplissait un devoir. Mais d'autres faits malheureux existent, ils se seraient produits après des opérations

CORPS FIBREUX DE LA MATRICE

aites par M. Amussat ou auxquelles ce

•hirurgien aurait coopéré. Quand ces derliers faits auront été publiés on saura nieux à quoi s'en tenir sur l'extirpation les tumeurs fibreuses. En attendant nous

liions transcrire une des observations de \l . Amussat avec tous ses détails ; nous lonnerons ensuite les réflexions de ce •hirurgien sur les deux faits de son mé-

uoire.

Obs. 6. Extirpation d'une tumeur ibreuse du poids de 338 grammes, déveoppée dans la paroi postérieure de l'uérus chez une femme âgée de quarante-

nuit ans, affaiblie par des hémorrhagies

abondantes. Guérison soutenue depuis

plus de deux ans.

La relation de cette opération a été lubliée par M. le docteur Troussel, dans a Reçue médicale du mois d'août I8i0.

« Madame L***, originaire de Normanlie, domiciliée à Paris depuis plusieurs nnées, de taille moyenne , bien proporionnee, n'avait jamais été sérieusement naïade, s'était mariée jeune, avait eu

(trois enfants et fait deux fausses couches; orsqu'en 1837, ayant alors quarante-cinq

;.ns, elle remarqua quelques dèrangenents dans ses règles, qui étaient plus boudantes et revenaient plus souvent et noins exactement. Elle ne fit pas d'abord ;rande attention à cette circonstance , 'attribuant au commencement de l'âge

Critique Mais au bout de quelques mois urvinrent de véritables pertes , qui, en

[[causant de la faiblesse , commencèrent à

ilf'inquiétcr. Dans l'été de 1838, elle se lécida à me consulter à ce sujet. Déjà son eint était pâle, un peu jaune; elle éprouait un ensemble de malaises qui me fit )résumer que les hémorrhagies qui s'éaient manifestées avaient pour cause juelque lésion de la matrice. Le toucher :onfirma mes doutes : je trouvai l'utérus volumineux comme dans un commencement de grossesse, et assez abaissé pour que le doigt atteignît promptement le col. Celui-ci était effacé, et son orifice vaginal Jiiatc de manière à recevoir le bout du iloigt indicateur, c'est-à dire de la largeur d'une pièce d'un demi-franc. A travers 'cette petite ouverture, je pus toucher distinctement un corps lisse, un peu arrondi, paraissant insensible à la pression. Le

doigt, introduit à la profondeur de quelques millimètres, se trouvait entouré en partie par le bord du col utérin trèsaminci. Mais le corps étranger saillant au-dessus du col me parut adhérer intimement avec la partie postérieure de celuici, et se confondre avec la lèvre postérieure.

» J'appelai en consultation un de nos célèbres accoucheurs, qui déclara qu'il existait un polype de mauvaise nature,, encore entièrement renfermé dans la cavité utérine et se confondant avec la paroi postérieure du corps et du col de la matrice; qu'aucune opération n'était indiquée; que tout portait à craindre une dégénérescence carcinomateuse ; et qu'on ne pouvait proposer qu'un traitement palliatif, tendant à combattre les accidents, à soutenir les forces et à éloigner l'issue d'une maladie qui , en quelques mois, devait causer la mort.

»Cependantlespertessanguinesn'étaient pas continuelles. Il y avait des intervalles de plusieurs semaines , de plusieurs mois. Cette femme , tout en s'affaiblissant, maigrissant, pâlissant, n'éprouvait point de douleurs lancinantes , n'avait pas d'écoulements fétides, dans l'intervalle des hémorrhagies. Mais elle était fatiguée par des dégoûts, des envies de vomir, des tiraillements dans la région lombaire, des lassitudes dans les membres inférieurs , une sensation d'embarras, de gêne dans le bassin , des envies fréquentes d'uriner. La partie inférieure de l'utérus paraissait de plus en plus volumineuse , le vagin diminuait de longueur. Le fond de la matrice proéminait davantage au-dessus du pubis ; son col s'élargissait, tout en offrant la même disposition que j'avais constatée lors de mon premier examen. Le moindre exercice ramenant l'écoulement du sang et devenant de plus en plus pénible, cette femme ne sortait presque plus. Sa constitution se détériorait graduellement, ses digestions devenaient de plus en plus difficiles, les pertes sanguines revenaient, et plus fortes et à des intervalles plus rapprochés ; elles étaient suivies d'écoulements blanchâtres , séreux. Tout en appréhendant le retour des hémorrhagies, à cause de l'affaiblissement général qu'elles occasionnaient, cette dame disait qu'elle

MALADIES DES FEMMES

se sentait soulagée après chaque perte abondante.

» Près de deux années se passèrent dans cet état. Les pertes de sang paraissaient s'éloigner; mais dans les mois d'avril et de mai 1840, il survint un écoulement blanc tellement abondant que la malade en fut effrayée ; elle craignit d'être décidément atteinte d'un cancer de la matrice, et consentit à un nouvel examen. C'était dans les derniers jours du mois de mai : le toucher me fit reconnaître que les choses étaient toujours à peu près dans le même état, si ce n'est que le col me parut notablement plus dilaté, et que la portion de tumeur que je pouvais explorer était saignante ; examinée à l'aide du spéculum , elle me parut être blanchâtre et me donna l'idée d'une surface ulcérée cancéreuse. Toutefois, eu égard à la marche de cette maladie , à l'absence des symptômes caractéristiques des affections carcinomateuses, et, nonobstant la teinte jaune paille de la peau du visage et de tout le corps; à la forme de l'utérus en général, et à celle de son col en particulier ; au pronostic porté lors de la première consultation, et qui n'avait point été justifié , puisque ma malade vivait encore au bout de deux ans, il me vint à l'idée qu'il pourrait bien se faire que cette tumeur de la matrice eût un autre caractère que celui qu'on lui avait assigné. En conséquence, j'en parlai au mari, et lui proposai de prendre l'avis de M. Amussat.

» Notre consultation eut lieu le lerjuin. Après avoir écoulé attentivement l'historique de cette longue et cruelle maladie, M. Amussat examina la malade et déclara 1° qu'il existait une tumeur dans l'épaisseur de la paroi postérieure de l'utérus, y compris le col: 2> qu'il avait pu introduire le doigt indicateur assez profondément dans la cavité de l'utérus , et reconnaître que la tumeur y formait une saillie arrondie fortement convexe, dune grande dimension, oblongue de haut en bas, médiocrement solide et n'offrant pas de fluctuation, présentant partout la même résistance, à surface parfaitement égale, lisse, et ne paraissant pas sensible au toucher; 3° que la lèvre antérieure du col et une grande partie de la paroi antérieure du corps de cet organe étaient très-nota-

blement amincies; 4° que la lèvre posté rieure était volumineuse, arrondie, dure beaucoup plus saillante que l'antérieur et se confondant avec la tumeur; 5° qu l'utérus était mobile, arrondi en formi de poire , un peu incliné à gauche , et qu [ son fond s'élevait à trois ou quatre traver de doigt au-dessus du bord supérieur d la symphyse pubienne ; ayant à peu prè; le volume de la tête d'un petit enfant l terme; sa surface extérieure, examiné de toute manière , soit à travers les paroi abdominales , soit par le rectum et par 1 vagin , n'offrant aucune inégalité ; 6° qu la dilatation du col , appréciée à l'aide di doigt et au moyen du spéculum, avait peu près l'étendue de la moitié d'un pièce de cinq francs ; 7° et qu'en raiso de l'écoulement du sang , on ne pouvai savoir précisément quel aspect présentai la portion de tumeur embrassée par l'ori fice du col; 8° mais qu'il était porté croire dès ce moment qu'il ne s'agissai pas d'un polype pédicule, ni d'une affec tion cancéreuse, mais bien probablemen d'un corps fibreux. Il fut convenu qu'oi procéderait à un nouvel examen le sur lendemain, en se promettant de le com mencer avec le spéculum , afin de n'ètr pas gêné par l'écoulement du sang que 1< toucher déterminait.

» Le 3 juin, nous examinâmes au spéculum, qui nous mit à même de voir très distinctement ce que le toucher nous avai fait reconnaître ; c'est-à-dire la disposition du col utérin , son amincissement ei haut et en avant, de manière à forme une espèce de bandelette disposée ei croissant. La partie de la tumeur que l dilatation du col laissait voir, présentai une couleur grisâtre ardoisée, violacée assez semblable à celle des polypes; s; surface était enduite d'une couche de mu cosités blanchâtres, puriformes, pei adhérente, facile à enlever avec un ling< fin, et n'ayant qu'une odeur fade pei prononcée, et non l'odeur piquante su generis de la suppuration des surface cancéreuses; en outre, cette partie de 1; tumeur était saignante au moindre con-' tact. Après celte première partie di l'examen, le spéculum ayant été ôté, nou procédâmes de nouveau au toucher, qu nous confirma entièrement dans tout a

CORPS F1BÏŒUX DE LA MATRICE

que nous avions rencontré lors de notre première exploration. M. Amussat, guidé par la grande habitude qu'il s'est acquise dans ces sortes de recherches , parvint à

préciser le diagnostic en poussant

aussi loin que possible ses investigations, dirigées toujours avec la plus grande prudence et beaucoup de douceur. Son doigt indicateur parvint dans la cavité utérine, de manière à atteindre le fond de l'organe , ce dont nous pouvions nous assurer très-positivement par l'application de la main sur la région hypogastrique ; manœuvre rendue facile à cause du peu [d'embonpoint de la malade et de la mollesse des parois fie l'abdomen, résultant ^de leur distension pendant plusieurs grossesses. Ces recherches étaient peu douloureuses et occasionnaient un léger écoulement de sang , qui nous parut venir en ' grande partie de quelques petits vaisseaux : contenus dans des espèces de brides dont [on sentait distinctement le déchirement, . et de la surface saillante de la tumeur. ; Dans cette séance , nous pûmes nous convaincre qu'il n'existait aucun engorgement appréciable dans les ovaires et les ligaments larges; et que la matrice était [ développée d'une manière tout à fait ré- I gulière , formant un ovoïde exact.

» D'après un examen aussi positif , M. Amussat me dit qu'il lui paraissait \ possible de tenter une opération pour | sauver la malade dont le dépérissement profond annonçait la fin prochaine. Mais, comme cette opération pouvait présenter i de grandes difficultés d'exécution et occasionner de graves accidents , tels que l'hémorrhagie ou des inflammations con- ( sécutives dans l'utérus même , dans ses annexes et surtout vers le péritoine , il ne voulut rien proposer ni rien entreprendre sans avoir aupréalable réunid'autres avis. Nous convînmes, avec l'assentiment du mari de la malade, que MM. Récamier et Ribes seraient appelés.

)> Cette consultation eut lieu le 8 juin.

MM. Récamier et Ribes examinèrent

noire malade avec le plus grand soin et

I l'attention éclairée que nous avions droit

d'attendre de deux praticiens aussi dis—

i tingués, et qui se sont occupés d'une ma-

| nière si remarquable de l'étude des

affections de ce genre. Ils partagèrent

entièrement notre opinion sur l'état de l'utérus, sur le volume et la nature présumée de cette tumeur, sur son insertion à large base , sur l'état général de la malade dont la vie était menacée d'une manière pressante , et sur l'indication précise de tenter une opération assurément des plus graves dans son exécution et dans ses suites, mais qui était le seul moyen de faire cesser les accidents qui avaient peu à peu amené cette malheureuse femme aux portes du tombeau.

» Après avoir longuement discuté sur le mode de l'opération, il fut arrêté que M. Amussat ferait ce qu'il jugerait convenable.

» Ce qui, entre autres choses, détermina M. Récamier a consentir à l'opération , c'est qu'il était parvenu à détacher la tumeur sur un des points de sa circonférence, en agissant seulement avec le doigt sur la partie latérale gauche de la saillie formée par la tumeur, point vers lequel le sillon de séparation était plus prononcé et s'étendait plus en arrière et en bas ; ce qui lui fit espérer qu elle pouvait bien ne pas faire corps avec la matrice, et qu'on pourrait parvenir à l'en séparer, môme dans son insertion à la lèvre postérieure du col, de manière à ce que celui-ci devînt libre dans toute la circonférence de son orifice. M. Ribes fut aussi du même avis; seulement il ajouta que la consistance de la tumeur ne lui semblait pas présenter la dureté ordinaire des tumeurs fibreuses. » Il fut convenu qu'on laisserait reposer la malade pendant quelques jours qui seraient employés à la préparer à cette périlleuse opération. Un doux laxatif fut administré dans l'intention seulement de débarrasser le gros intestin de matières dures et anciennes dont on avait constaté la présence, et que les lavements n'avaient pu entraîner.

» Le résultat de notre consultation fut annoncé au mari de la malade et à sa famille, en leur faisant entrevoir nos espérances, mais sans leur cacher nos craintes sur l'issue de notre entreprise. L'opération fut fixée au jeudi suivant.

)> Le 11 juin, à une heure d'après-midi, se trouvèrent réunis chez cette dame M. Amussat, MM. Lucien Boyer, Filhos, Le Vaillant et moi. M. Amussat résuma

MALADIES DES FEMMES

en peu de mots tout ce qui avait rapport à la maladie en question, établit le diagnostic aussi exactement qu'il était possible, et nous dit ce qu'il se proposait de faire : 1° abaisser l'utérus autant que faire se pourrait ; 2° dilater l'entrée du vagin, et autant aue possible l'orifice du col utérin ; 3° saisir la tumeur avec des pinces de Museux; 4° chercher à l'isoler, à la séparer du col de l'utérus , en continuant ce qui avait été commencé par M. Récamier ; 5° puis faire ultérieurement ce qui serait convenable , au fur et à mesure des indications qui devaient être différentes en raison de la nature" de la tumeur, de son adhérence plus ou moins intime, de son volume et des accidents qui pouvaient advenir.

» La malade fut placée en face d'une croisée, sur une commode préalablement garnie d'un matelas, d'oreillers et de draps ; on avait eu soin de s'assurer de la vacuité de l'intestin et de la vessie. La position de la malade était celle adoptée pour la taille périnéale : cette femme était couchée sur le dos , elle avait les jambes fléchies sur les cuisses , celles-ci sur le ventre , et maintenues convenablement écartées.

» En pressant graduellement, mais fortement, sur la région hypogastrique et en entr'ouvrant la vulve et l'orifice du vagin , on parvint à voir le col utérin et à distinguer parfaitement, sans spéculum, la partie de la tumeur circonscrite incomplètement par la lèvre antérieure amincie du col de la matrice.

» Espérant que la tumeur n'était pas intimement confondue avec la lèvre postérieure du col de l'utérus , mais qu'une bande du tissu propre de cet organe l'enveloppait en arrière, et faisait suite à la bandelette charnue formée par la lèvre antérieure , M. Amussat essaya de détruire peu à peu avec le doigt les adhérences très-fortes qu'il rencontrait. Une pince de Museux fut implantée dans la tumeur, dans le but d'abaisser l'utérus et de favoriser les manœuvres; mais, loin d'aider l'opérateur, elle gênait ses mouvements , elle fut donc retirée. Cependant on avait obtenu un commencement de séparation, ce qui engagea M. Amussat à continuer. A mesure qu'il parvenait à

séparer la tumeur de la lèvre postérieur du col, il reconnaissait que les paro; étaient au moins aussi minces qu'en avani ce qui lui faisait présumer et craindr que la paroi postérieure de la totalité d la matrice n'eût conservé que très-pei d'épaisseur, et ce qui devait l'engager manœuvrer avec lenteur et précaution afin d'éviter une rupture. L'introductioi simultanée des deux doigts indicateurs l'un dans la cavité utérine, et l'autre dan le rectum , prouvait de la manière la plu positive qu'en effet l'utérus était for aminci en arrière , au niveau de l'insertion du corps étranger.

«Trois pinces-érignesayantété implan tées dans la tumeur aussi loin que possible, et réunies de manière à pouvoh exercer des tractions modérées , tantôt verticales, tantôt obliques, dirigées de haut en bas ou latéralement , comme on ferait avec un forceps , M. Amussat continua d'agir avec les doigts, de façon à séparer de plus en plus la tumeur de ses attaches à la matrice , mais toujours avec la précaution de ne jamais s'écarter de la surface de la tumeur, afin de ménager le plus possible le (issu de la matrice. Plusieurs fois les pinces de Museux lâchèrent prise et furent replacées. Enfin,, il parvint à séparer entièrement la partie inférieure de la tumeur de ses attaches au col de l'utérus, dont le doigt put alors parcourir toute la circonférence, de sorte que cette portion de tumeur se trouvait dans» les conditions des polypes pédicules. Ce succès enhardit l'opérateur à continuer dans la même voie , et commençait à lui faire espérer que les attaches céderaient aux mêmes manœuvres , tout portant à t croire que la végétation, quelque volumineuse qu'elle fût, se trouvait dans les mêmes conditions de rapports dans le fond de la matrice, que celles qu'elle présentait vers le col. Les tractions furent donc continuées , et même avec plus de force , au i moyen des pinces-érignes , qu'il fallut I bien des fois replacer, en même temps s que l'on continuait d'abaisser autant que possible l'utérus dans le petit bassin, par une pression exercée méthodiquement au-dessus du pubis. Cependant le col de l'utérus , disposé en bourrelet assez résistant, ne se laissant plus dilater, et

CORPS FIBREUX DE LA MATRICE

paraissant mettre obstacle à la sortie de la tumeur, fut débridé par quelques petites incisions pratiquées sur plusieurs points à l'aide d'un bistouri droit boutonné ou avec des ciseaux longs, courbes, à pointes mousses. Mais ce débridement opéré , la tumeur n'avançait pas davantage , ce qui prouva qu'elle était retenue non-seulement par son volume , qui nous parut de plus en plus considérable , mais encore par ses attaches à l'utérus même. » Les pinces de Museux, en se détachant plusieurs fois , avaient déchiré la surface de la tumeur, de manière qu'il nous fut possible de constater que celle-ci avait une enveloppe kystiforme, assez épaisse et assez résistante. A travers les déchirures faites à cette membrane d'enveloppe, à cette espèce de coque, qui était rougeâtre , comme réticulée, fibrillairc, nous aperçûmes une couche blanchâtre , comme albuginée , résistante quoique molle, ressemblant assez à l'enveloppe d'une tumeur enkystée, dans le tissu de laquelle les dents des pinces restaient plus solidement fixées. Cette opération durait déjà depuis assez longtemps; la malade était fatiguée plus par la position dans laquelle on la maintenait, par l'engourdissement et les crampes qu'elle éprouvait dans les membres inférieurs , par la pression assez forte qu'on était obligé d'exercer sur le bas-ventre, par les tractions que l'on continuait de faire dans différents sens et avec une certaine force, par les tiraillements qu'elle éprouvait dans le bassin, plus, disje , par toutes ces circonstances, que par des douleurs aiguës; car la plus grande partie des efforts que nous faisions portaient sur la tumeur elle-même, qui ne paraissait point sensible. Du reste, l'écoulement du sang n'était pas considérable. Ayant reconnu que la membrane d'enveloppe de la tumeur, déchirée par lesérignes, formait comme une bride tendue sur cette masse, M. Amussat l'incisa, comme il avait fait pour le col utérin , par plusieurs petits coups de ciseaux ou de bistouri conduits avec précaution. Toutefois , cela n'avança pas à grand'chose , la tumeur paraissait rester au même point. Autre chose la retenait et ce ne pouvait être que son adhérence à la partie postérieure et au fond de la matrice. On essaya une

espèce de spatule à manche, légèrement recourbée , disposée en cuiller à bords mousses , mais elle n'aida à rien , et fut rejetée dans la crainte qu'en s'en servant avec plus de force , on ne perforât les parois si minces de l'utérus , et qu'on n'arrivât jusqu'au péritoine.

» Après avoir laissé reposer la malade pendant quelques minutes, temps qui fut employé à délibérer sur la question de savoir s'il ne convenait pas de chercher à diminuer le volume de la tumeur par des incisions, ou bien d'en enlever ce qu'on pourrait, et de laisser le reste, l'abandonnant aux efforts de la nature et comptant sur la suppuration qui s'établirait ; ou enfin d'insister sur les mêmes moyens, c'est-à-dire la destruction graduelle de ce qui pouvait rester d'adhérences , au moyen des doigts seulement.

M. Amussat se décida pour ce dernier parti.

» Les pinces de Museux furent donc replacées aussi loin et aussi profondément que possible dans le tissu de la tumeur, et, pendant que l'un de nous exerçait de nouvelle tractions, absolument comme dans un accouchement difficile avec le forceps, M. Amussat tâchait au moyen des doigts de séparer de plus en plus la tumeur. Plusieurs fois M. Amussat fut obligé de faire cesser les tractions, surtout parce que, lorsqu'elles étaient exercées avec force , ses doigts se trouvaient tellement serrés qu'il lui était impossible de les faire agir. 11 était par conséquent impossible d'introduire le doigt pendant les tractions. Nous essayâmes de placer une ligature sur la tumeur elle-même, un peu plus loin que le point d'insertion des pinces-érignes; mais cette ligature glissait et ne servait à rien. On proposa de passer une forte ligature à travers la masse , à l'aide d'une aiguille courbe, dans l'intention de rendre les tractions plus efficaces, et de suppléer aux pinces dont les mors labouraient et peignaient pour ainsi dire la surface de cette production morbide.

Mais on se décida à continuer de se servir des pinces, en ayant soin de les replacer de plus en plus haut, toutes les fois qu'elles se détachaient, et à mesure que la tumeur s'engageait davantage dans l'anneau vulvaire.

MALADIES DES FEMMES

» Cependant ces manœuvres ne restaient pas inefficaces, puisque la main, appuyée sur la région hypogastrique, faisait constater bien évidemment que la saillie formée par l'utérus développé était notablement abaissée , et puisque la tumeur apparaissait de plus en plus entre les lèvres de la vulve. Dans ce moment la malade poussa avec force , comme dans les derniers instants de l'accouchement naturel, des efforts qu'on tâcha de réprimer , dans la crainte d'un renversement trop brusque de l'utérus. Bientôt en effet la tumeur sortitpluscomplétement, mais toujours retenue par de fortes adhérences , que l'on continuait de détruire avec les doigts. Le fond de l'utérus s'affaissait, se déprimait, suivait la tumeur elle-même, de manière à produire le renversement de l'organe , comme un doigt de gant que Ton retournerait. La tumeur était déjà hors du bassin, hors de l'anneau vulvaire élargi, et par conséquent hors du cercle formé par le col, qu'elle tenait encore par un large pédicule. Ce fut alors que M. Amussat redoubla de précaution, persuadé qu'il était que le fond de l'utérus étant trèsaminci, le péritoine n'était pas loin, et que le moindre effort pouvait en déterminer la perforation. Ce ne fut donc qu'en se servant des ongles et de la pointe des ciseaux mousses qu'il parvint à séparer la tumeur du fond de l'utérus renversé. Vers ce dernier point d'attache la tumeur présentait deux inégalités mamelonnées, espèces de têtes de clou enchatonnées à part dans l'épaisseur du tissu musculaire de l'utérus. La tumeur tomba sur le plancher et rebondit en produisant un bruit semblable à celui occasionné par la chute dune vessie remplie d'une substance molle. Aussitôt l'utérus remonta dans le bassin , le col se resserra sur le fond renversé, qui fut repoussé et relevé avec les doigts, pour s'opposer h l'étranglement.

Il restait deux sinus ou excavations dont le fond presque pellucide n'était formé que par une très-légère couche de fibres musculaires , et peut-être seulement par le péritoine. Quelques débris membraneux, portions de la membrane d'enveloppe , évidemment musculeux , sortaient par l'orifice du vagin; on coupa avec des ciseaux tout ce qui dépassait cet anneau,

et le reste fut abandonné à l'action destructive de la suppuration. La vulve fut lavée avec de l'eau fraîche , et la malade fut portée dans son lit.

» Cette opération si laborieuse avait duré i deux heures un quart. Supportée avec i courage par la malade , elle fut exécutée heureusement par M. Amussat. Il est t juste de dire aussi que jamais peut-être plus d'ensemble, plus de convenance réciproque, plus d'harmonie consciencieuse n'avait présidé à un acte aussi important l de chirurgie transcendante.

»La malade était plus fatiguée que faible, n'ayant pas perdu beaucoup de sang pendant l'opération; et tout écoulement ayant cessé aussitôt après l'extirpation de la tumeur. On lui fit prendre un peu d'eau sucrée froide, légèrement aromatisée avec de l'eau de fleurs d'oranger. Le pouls était assez petit, elle avait froid; mais peu à peu la chaleur se rétablit, il survint une sueur assez abondante. On prescrivit une potion légèrement opiacée.

y) Examen de la tumeur. — Elle avait le volume d'un petit œuf d'autruche, dont elle présentait la forme et la couleur. Son poids était de 338 grammes (environ 11 onces).

»Son grand diamètre était de 12 centimètres (environ 4 pouces 5 lignes).

» Son petit diamètre avait 7 centimètres (2 pouces 7 lignes).

» Sa grande circonférence était de 30 centimètres.

» Et sa petite circonférence de 22 centimètres.

» Sa surface, d'apparence albuginée, généralement régulière , offrait cependant quelques inégalités; elle était tracée de quelques sillons, formant des commencements de lobules ; mais à sa partie supérieure et à droite, on remarquait des saillies mamelonnées d'inégale grosseur : la plus grosse ayant le volume d'une forte aveline.

» Sa consistance était molle et donnait l'idée d'une mamelle de vache remplie de lait.

«Après une incision pratiquée profondément dans les trois quarts de sa longueur, on trouva que toute l'épaisseur de la tumeur était homogène, d'un blanc mat , nacré, brillant, offrant des lignes cour es

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entrelacées, concentriques, plus blanches, fibreuses. En raclant la surface intérieure des deux moitiés de cette tumeur, on n'obtint qu'une très-petite quantité de sérosité blanche , trouble; sa substance ne criait pas sous l'instrument; on n'apercevait entre ses fibres aucune trace de vaisseaux.

» La surface extérieure plus jaune que la substance centrale était toutefois de même nature et se confondait avec elle ; en un ; mot, cette tumeur n'avait pas d'enveloppe distincte; ce n'était point un kyste, mais bien une tumeur fibreuse molle dévelop- \ pée dans l'épaisseur des parois de la ma- ! trice , où elle se trouvait comme enkystée. » On remarquait encore à sa surface quelques débris rougeâtres , formés évidem- ' ment de fibres musculeuses, fragments de | son enveloppe formée parla partie la plus antérieure des parois de l'utérus , et par la 1 membrane qui tapisse la cavité de cet organe.

» analyse succincte des suites de l'opération .—Une fois remise de l'ébranlement nerveux général occasionné par une opération de cette importance, la malade n'éprouva aucun accident pendant les quatre premiers jours. Alors se montrèrent des symptômes de réaction inflammatoire dont nous cherchâmes à diminuer l'intensité et i à éloigner les conséquences par une saii gnée du bras qui fut pratiquée le troisième jour, sans être arrêtés par l'état de ; faiblesse dans lequel la malade se trouvait avant l'opération. Ce moyen eut tout le succès qu'on pouvait en attendre, puisque l'inflammation de l'utérus resta dans de certaines limites et ne s'étendit .pas au péritoine.

» Vers le cinquième jour, l'écoulement commença à prendre une teinte noirâtre et à devenir fétide. C'est alors qu'on remplaça les injections émollientes par celles faites avec une décoction décorées de chêne , d'abord coupée avec de l'eau d'orge et de guimauve.

» L'examen auquel nous procédâmes ce tjour-là nous mit à même de constater ce iqui suit: l'utérus, un peu incliné à gauche, s'élevait encore à environ quatre travers de doigt au-dessus du pubis; il était peu douloureux au toucher vaginal et hypogastriquc ; ses parois avaient plus

d'épaisseur, principalement en arrière, où la tumeur s'était développée ; le col était plus épais, moins dilaté, mais recevant encore aisément le doigt qui rencontrait des inégalités et deux commencemens de cavités : l'une bornée par la paroi antérieure de l'utérus, qui était libre d'adhérences avec la tumeur avant l'opération ; l'autre plus bas et en arrière, formant comme une espèce de chaton, et dans laquelle la tumeur était logée. L'intérieur du col offrait aussi des inégalités occasionnées par les incisions pratiquées pendant l'opération. Le doigt fut retiré enduit d'une matière fétide , d'un rouge noirâtre, mêlée à des grumeaux de sang caillé.

» A cette époque le membre gauche se tuméfia, et cet engorgement douloureux augmenta les jours suivants. C'était une espèce de phlegmasia alba dolens , ou plutôt de phlébite, occasionnée par la propagation de l'inflammation de l'utérus et de ses annexes , ou par un commencement de résorption purulente, et peut-être aussi par la compression du plexus sciatique et des vaisseaux cruraux à leur origine.

» La région hypogastrique devint plus sensible à la pression ; il survint de la fièvre qui eut plusieurs paroxysmes ayant de l'analogie avec les accès d'une fièvre intermittente.

«Tout le membre inférieur gauche fut enveloppé de flanelles recouvertes de taffetas gommé. La malade fut tenue à la diète absolue et aux boissons délayantes acidulées.

» Le sixième jour, on continua les injections, mais avec l'attention de les diriger jusque dans la cavité de l'utérus, à l'aide d'une canule de gomme élastique terminée en olive, et dirigée avec précaution au moyen du doigt.

» Le septième jour, l'engorgement du membre inférieur gauche était notablement augmenté , et plus douloureux principalement sur le trajet des vaisseaux cruraux. On sentait distinctement sous la peau des espèces de nœuds ou de cordons formés par la veine saphène tuméfiée. Les rameaux veineux superficiels sous-cutanés étaient aussi très-notablement dilatés , mais formèsde cordons saillants. Toutefois Yhypogastre continuait d'être déprimé et

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n'était pas plus douloureux à la pression.

» La malade continuait d'avoir de la fièvre: sa bouche était sèche; elle se plaignait d'envies de vomir.

» Le gonflement de la cuisse gauche différait de l'œdème en ce qu'il était accompagné de chaleur à la peau et qu'il ne gardait pas l'impression du doigt.

»Le huitième jour, le pouls était plus faible, tout en conservant de la fréquence.

» Un lavement huileux avec jaune d' œuf fit rendre une assez grande quantité de matières solides.

» On ajouta un peu de quinquina rouge aux injections. On appliqua une bande de flanelle roulée sur toute la longueur du membre inférieur gauche, en commençant par le pied, et plaçant une compresse longuette assez épaisse à la partie interne de la cuisse sur le trajet des vaisseaux.

» Le neuvième jour : Affaissement général, pouls faible et fréquent (130 à 140), tendance à la fuligination de la langue et des lèvres; visage plus jaune, livide, traits affaissés; frisson général, engourdissement des mains qui étaient d'un blanc de cire, comme dans le premier stade d'un accès de fièvre intermittente ; région hypogastrique un peu plus soulevée, sans toutefois être plus douloureuse à la pression.

» Prescription : Cataplasmes sinapisés sur le membre inférieur droit et sur les avant-bras; on couvrit davantage la malade, on lui donna d'heure en heure une cuillerée de potion avec laudanum , de l'eau rougie avec du vin de Bordeaux, du bouillon. Toutes les deux heures on fit une friction sur la cuisse gauche avec 15 grammes d'onguent mercuriel. Le pouls se releva, la chaleur revint, et vers le soir le redoublement fébrile était très-prononcé (cataplasmes laudanisés sur l'hypogastre) ; en résumé la malade était dans un état fort inquiétant, sous l'influence de la phlébite du membre inférieur gauche et de l'inflammation de l'intérieur de la matrice. On administra le soir un quart de lavement d'eau de gomme avec addition de trois décigrammes de sulfate de quinine et de quelques gouttes de laudanum.

» Le lendemain, dixième jour, la malade était mieux. Consultation avec MM. Ré-

camier et Ribes , qui adressèrent à M. Amussat les compliments les plus i honorables sur la manière dont il avait ; procédé dans ce cas si remarquable, et I encore unique dans la pratique. Dans s cette réunion on constata que le corps et i le col de l'utérus étaient dans l'état le plus satifaisant, et que la position actuelle de • la malade n'offrait rien de positivement i alarmant, malgré l'inflammation veineuse ; on convint d'insister sur les mêmes moyens de traitement.

» Le onzième jour, la persistance des nausées et la sensation d'oppression dont se plaignait la malade nous décidèrent à faire appliquer un vésicatoire à l'épigastre, avec la pommade ammoniacale.

» Le douzième jour, on changea la malade de lit pour la première fois depuis l'opération.

» Le quatorzième jour : Malaises, envie de vomir ; la langue tendait de nouveau à se sécher, le visage était grippé ; la malade était plus mal que les deux jours précédents ; on revint aux cataplasmes sinapisés. M. Amussat craignit les effets de la résorption purulente; le soir bain entier tiède après lequel il y eut du mieux.

»Le quinzième jour : Dévoiement, respiration haute, pouls fréquent (110 à 120); eau de riz gommée ; on convient d'entretenir le vésicatoire de l'épigastre.

» Les trois jours suivants , à peu près même état; malgré le paroxysme du soir, on continue une légère alimentation(bouillon, crème de riz ; quart de lavement avec laudanum le soir).

» Le dix-neuvième jour : Diminution de l'engorgement du membre inférieur gauche, haleine fétide, un peu de dévoiement.

» Le vingtième jour : Gonflement douloureux du membre inférieur droit; cependant par le toucher on s'assura que le col de l'utérus était revenu sur lui-même, que le corps de la matrice conservait toujours un certain volume ; l'écoulement était peu abondant, mais fétide, purulent; la malade avait moins de fièvre depuis deux jours, mais elle était plus faible.

» Le soir : Augmentation considérable du volume de la cuisse droite, douleur à sa partie interne vers le pli de l'aine e dans la région iliaque ; la phlébite nous

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parut plus intense de ce côté qu'elle n'avait été à gauche; continuation du dévoiement : mêmes moyens de traitement que ceux qui avaient été dirigés contre l'engorgement de la cuisse gauche.

)) Le vingt-unième jour : Accès de fièvre débutant par du frisson, suivi de chaleur et de sueur, semblable à celui qui eut lieu quelques jours après l'opération ; le moindre mouvementde la cuisse était trèsdouloureux. M. Amussat reconnut qu'il existait un engorgement notable dans le petit bassin, vers le ligament large droit. On continua les frictions mercurielles.

Dans la journée, la malade se plaignit beaucoup de douleur dans tout le membre inférieur droit, autour du bassin et dans la région lombaire. Le dévoiement avait cessé.

» Le vingt-troisième jour, le membre inférieur gauche s'engorgea de nouveau, la jambe et le pied étaient œdémateux ; dégoût pour toute espèce d'aliments ; affaissement général. Tout faisait supposer un grand embarras dans la circulation, dans toute l'étendue du petit bassin ; cependant la malade était mieux vers le soir.

y> Les jours suivants, augmentation de l'infiltration des membres inférieurs, de la région du dos et des parois abdominales. Frictions sur les membres inférieurs avec la teinture de scille ; on discontinua les frictions mercurielles ; retour du dévoiement, persistance des redoublements fébriles, principalement le soir. Diminution de la douleur des membres inférieurs.

» Le vingt-huitième jour, on trouva l'utérus moins volumineux, aplati ; la phlegmasie des vaisseaux profonds parut diminuée , mais la malade se 'plaignait beaucoup de sa bouche; on remarqua sur la partie interne des joues et des lèvres quelques légères ulcérations; salivation occasionnée par les frictions mercurielles a haute dose (250 grammes , environ 8 onces d'onguent avaient été employées).

Collutoires caïmans; le dévoiement continuait; nuit agitée.

» Les jours suivants , la bouche s'enflamma de plus en plus, devint très-douloureuse avec augmentation de la salivation. Cependant on remarqua une diminution dans le volume des membres inférieurs, le dévoiement cessa; la région

hypogastrique était dans un état satisfaisant.

» Le trente-neuvième jour, on leva la malade pour la première fois; elle put rester quelques heures dans un fauteuil. Cet état de la bouche et des membres inférieurs fut à peu près le même pendant plusieurs jours. Cependant on augmenta graduellement l'alimentation basée sur le bouillon, le lait, les potages , les œufs frais. La malade put faire quelques pas dans sa chambre ; elle eut un peu plus de sommeil pendant la nuit; sa convalescence, quoique très-lente à s'établir, ne parut plus douteuse, et tout portait à faire espérer que celte femme ne tarderait pas à être entièrement rétablie de la grave maladie qui avait nécessité cette opération laborieuse, et des accidents qui en avaient été la suite.

» Aujourd'hui 29 novembre 1842, trente mois après l'opération, madame L... est dans l'état de santé le plus satisfaisant; elle a repris l'embonpoint qu'elle avait, il y a quelques années, avant la longue maladie dont l'a délivrée l'opération qu'elle a subie. Ses règles n'ont pas paru depuis environ quatre mois, mais elle est dans sa quarante-neuvième année ; elle ne ressent aucune douleur dans la région hypogastrique , ni dans le bassin ; elle n'a aucun écoulement par le vagin, toutes ses fonctions se font bien; elle peut marcher assez longtemps sans éprouver de fatigue.

» Le col de l'utérus, peu volumineux , est assez élevé, mais notablement incliné en arrière; il est un peu saillant dans le vagin; ses lèvres sont minces, et le sillon qui les sépare forme une fente transversale d'environ six lignes d'étendue et à bords un peu inégaux.

» L'utérus, moins mobile qu'à l'état normal , est plus volumineux qu'on ne le trouve généralement à cet âge; il paraît plus aplati d'avant en arrière; ce qu'on apprécie aisément en combinant le toucher par le vagin et par le rectum avec le toucher hypogastrique.» (Mém. cit.)

Voici les réflexions que M. Amussat fait sur l'observation que nous venons de transcrire et surcelle qu'on peut lire dans son mémoire, page 36 et suiv. Ces réflexions auraient bien plus de valeur , si

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elles pouvaient porter sur les autres cas d'extirpations de tumeurs fibreuses qui n'ont pas été faites avec le même succès. Mais peut-être ces faits malheureux ne se sont produits qu'après la publication de la brochure de M. Amussat. Quoi qu'il en soit, voici les réflexions de ce chirurgien sur ces deux succès.

» Il n'est pas inutile, je crois, de faire ressortir les points les plus importants de ces deux observations qui ont entre elles la plus grande analogie , et qui doivent être méditées avec soin, parce qu'elles pourront servir de guide dans des cas analogues.

» D'abord, les antécédents de mes deux opérées sont à peu près les mêmes ; ainsi ce sont deux femmes de petite taille, à peu près de même âge, ayant eu, la première, trois enfants et trois fausses couches, la deuxième, quatre enfants et deux fausses couches; chez les deux, cet accident est arrivé, pour la dernière fois, il y a dix ans.

» Enfin ces deux femmes, qui ont attribué les métrorrhagies à l'époque critique, étaient malades, l'une depuis 1837, l'autre, depuis 1838 ; la première a été opérée en 1841.

«Comme on le voit, cesanalogies sontassez remarquables pour devoir être notées.

» Le diagnostic a été facile à établir dans les deux cas. On a reconnu deux tumeurs fibreuses développées dans les parois de l'utérus; la première avait dédoublétoute la paroi postérieure , y compris la lèvre correspondante du col utérin, et l'autre avait produit le même eflet sur la paroi opposée, c'est-à-dire, le dédoublement jusqu'à la lèvre antérieure du museau de tanche.

» Le globe utérin était uniformément développé et presque de même volume sur les deux femmes.

» Probablement ces deux tumeurs ont mis à peu prés le même espace de temps à se développer.

» Le diagnostic étant le même, le pronostic devait l'être aussi. Rappelons ici qu'il s'agissait de deux femmes épuisées par des pertes abondantes et réitérées. En les abandonnant à elles-mêmes , elles auraient promptement succombé. En tentant une opération hardie, on pouvait les

sauver; d'ailleurs l'opération était complètement indiquée.

» Ajoutons que les consultants ont été unanimes; il n'y a point eu la moindre dissidence sur le parti à prendre; tous ont été d'avis qu'il y avait nécessité et ur- r gence même de recourir à des moyens i chirurgicaux.

» Lesdeux opérationsontété pratiquées de la même manière, la deuxième a été i achevée plus promptement par le secours du mouvement de rotation ; elle aurait été terminée beaucoup plus tôt encore, si on eut eu recours plus vite à ce moyen.

w Sur la première , l'utérus a été complètement renversé.

» Sur la seconde, le mouvement de rotation a empêché cet effet.

» Sur la dernière opérée, M. Filhos a oublié de dire que je m'étais servi d'un onglet tranchant fixé sur le doigt indicateur i de la main droite. Cet instrument pourra être fort utile dans des cas analogues. J'en ai fait construire de trois espèces. Le i premier, le plus simple, consiste dans un onglet d'acier fixé sur une tige de melchior de trois centimètres et supportée par un anneau brisé. A l'union de l'onglet et de la tige à laquelle il est soudé , se trouve un rebord en cul-de-sac pour loger l'ongle du doigt de l'opérateur. En haut, à l'union de la tige et de l'anneau brisé, se trouve un trou pour passer un fil double qui sert à fixer sûrement le petit instrument autour du doigt.

» Sous le rapport du volume, les deux tumeurs se ressemblent beaucoup. Seulement la première est moins grosse que la seconde.

» La première pèse 338 grammes (11 onces environ) et la seconde 440 grammes (14 onces).

» La couleur, la consistance, la nature et l'organisation sont les mêmes.

» Les suites des deux opérations ont présenté une différence très-notable.

» Chez la première malade des symptômes de phlébite ont eu lieu dès le cinquième jour, et les membres inférieurs ont été œdématiés l'un après l'autre.

» Chez la seconde , des symptômes de phlébite n'ont apparu que le vingtième jour et sur un seul membre inférieur, celui du côté gauche.

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» 11 est bon de noter que des irrigations continues ont été faites chez la seconde malade, et qu'on n'a point employé ce moyen chez la première.

» La convalescence a été longue dans les deux cas.

» En résumé, les résultats que j'ai obtenus sont extrêmement satisfaisants sous tous les rapports ; ils me donnent lieu d'espérer que ces guérisons se soutieni dront, et que mes deux opérées vivront : aussi longtemps que si leur existence i n'eût pas été menacée d'une destruction prochaine. En effet, sans le secours de l'art, la nature était impuissante et ces deux femmes auraient infailliblement . succombé.

» La récidive de la maladie est-elle à i craindre dans ces cas ? Je ne le crois pas, je dirai même qu'elle est moins à redouter qu'après lextirpation des polypes, parce qu'on est plus certain d'enlever en totalité une tumeur fibreuse qu'un polype. » (Amussat , Mémoire cité, p. 57 et suiv.)

ARTICLE XXIII

Polypes de la matrice.

Les polypes des organes génitaux de la femme naissent le plus souvent de la matrice. Sans entrer dans les subtilités qu'on appelle philosophiques des définitions données aux polypes, sans entrer dans tous les détails qui ont été donnés sur les différences à faire entre les vrais polypes et les autres tumeurs qui leur ressemblent et qui nesontpasdespolypes, nous dirons que nous accepterons ici comme tels toutes les tumeurs pédiculées de l'intérieur de la matrice. On voit qu'il sera question ici des tumeurs fibreuses que nous avons déjà décrites en partie et qui au lieu d'être pédiculées à VcxLérieur de la matrice du côté du péritoine , sont pédiculées à l intérieur , c'est-à-dire du côté de la muqueuse du même organe.

Comme nous aurons à entrer dans des discussions qui portent sur la nature des polypes, nous allons exposer les différentes espèces de polypes admises dans la monographie de ÂJr. Gerdy et adoptées avec modification dans le livre classique de M. Vidal. C'est encore ici un

article qui doit commencer par lanatomic pathologique.

Polypes mous, vésiculaires. Ils sont très-rares dans la matrice , fréquents au contraire dans le nez. Ils sont écrasés avec la plus grande facilité ; c'est une espèce de gélatine demi-transparente , donnant sur le jaunâtre et le grisâtre. Cette transparence n'est pas égale partout; on voit même quelquefois des points opaques. La membrane qui forme leur tunique est différemment mince , selon le point du polype qui est examiné. Elle se détache d'ailleurs difficilement de la masse polypeuse, laquelle est constituée par un tissu cellulaire à aréoles fines, friables, transparentes, qui contiennent une humeur albumineuse, quelquefois des vésicules qui peuvent avoir le volume d'un pois ; vaisseaux extrêmement fins , extrêmement rares, quelquefois nullement apercevables au pédicule. Insensibles au toucher, peu à la pression , ces polypes ne gênent que lorsqu'ils ont acquis un certain volume: et pour que celui-ci soit considérable, il faut des années entières,* ils ne donnent lieu à aucun symptôme grave; très-rarement l'écoulement sanguin va jusqu'à l'hémorrhagie; quelquefois de l'irritation et une inflammation avec sécrétion puriforme. En vieillissant, ils peuvent perdre leur transparence , perdre un peu de consistance, passer même à l'état lardacé, mais ils n'ont aucune tendance à la dégénérescence cancéreuse , cartilagineuse ou osseuse.

Ce qui tient à l'état hygrométrique de ces polypes, à leur variation de volume et aux différents phénomènes auxquels ils donnent lieu alors, se rapportant aux polypes du nez, nous n'en dirons rien ici.

Polypes mous et lardacés. Un peu plus solides que les précédents , on les dirait composés d'albumine concrète renfermée dans des mailles d'un tissu cellulaire opaque; ils ressemblent à du lard. Il est des points où la substance semble caséeuse.

La vascularisation est plus apparente que dans l'espèce précédente , surtout vers le pédicule et aux points rouges que l'on remarque sur quelques points de ces polypes, ce sont encore là des polypes qui appartiennent surtoutau nez. Itsparaisscnt cependant un peu moins hygrométriques

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que les précédents, qui ne sont à tout prendre que le premier état de ces derniers.

Polypes fongueux. Ce sont les polypes vivaces de Levret ; mous, spongieux et comme tomenteux à leur surface , rouges, quelquefois livides , ils saignent et coulent souvent, et parfois donnent lieu à des hémorrhagies. Tendance marquée à la dégénérescence cancéreuse , à la récidive.

C'est même par ce caractère et leur couleur qu'ils se distingent des autres. C'est à cette catégorie que se rapportent les polypes fibrineux dont parle M. Velpeau, et dont voici un exemple : «Une femme de trente-deux ans vint réclamer mes soins à l'hôpital Saint- Antoine, en 1828. Depuis un mois , elle éprouvait de temps en temps une perte légère. Au loucher, je trouvai une masse, du volume d'un petit œuf, un peu renflée, d'une consistance assez ferme, et qui se prolongeait, par un pédicule distinct, jusqu'à la partie supérieure du col. Je crus à l'existence d'un polype. La malade fut mise dans un bain et préparée pendant trois jours à l'opération. Mon doigt , porté dans les parties, rencontra de nouveau la masse que j'y avais d'abord reconnue; mais en essayant d'en poursuivre le pédicule, je la fis tomber dans le vagin et l'amenai au dehors : c'était une concrétion fibrineuse, une simple caillot de sang endurci. De là une variété nouvelle de polypes, les polypes fibrineux. Par suite de règles ou d'une perte , une concrétion sanguine se greffe sur le col de l'utérus , et finit par y vivre. J'en ai maintenant observé quatre exemples , à des degrés divers d'organisation. Ce polype en forme de kyste à pédicule long, observé par M. Arnolt (1), et qui partait de la lèvre antérieure du col, n'appartiendraitil pas à cette catégorie?» (Velpeau, Méd. opér., t. 4, 2e éd., p. 382).

Polypes granuleux. Peu volumineux, s'étendant en surface sous forme de grains blanchâtres, grisâtres ou rosés, à pédicules très-minces; ils ressemblent aux choux-fleurs, aux végétations syphilitiques ; ils sont composés , dit M. Gerdy, d'une membrane très-mince; leur tissu est homogène , lardacé, on n'y distingue pas aisément de vaisseaux.

(1) Encyclogr. des se. méd., i83C p. 315.

Il paraît que ce sont là des végétations vénériennes. Dans ce moment-ci, j'ai,i dans mon service à Lourcine , une fille qui a des végétations vénériennes sur les grandes et petites lèvres; si celles-ci' avaient été seules, on aurait bien pu les prendre pour des polypes. Ce qui me confirmerait dans mon opinion , c'est ce qu'on dit de la tendance de ces végéta-' tions à s'agglomérer à mesure qu'elles s'accroissent; mais on ajoute que leur développement est lent et qu'elles dégénèrent facilement en cancer ; ce qui ne 1 s'observe pas pour les végétations vénériennes. (Vidal, loc. cit.)

Polypes durs. Polypes fibreux. Ce sont les tumeurs fibreuses étudiées dans l'article précédent ; mais au lieu d'être pédiculées du côté du péritoine , au lieu d'être interstitielles, elles sont pédiculées du côté de la muqueuse. Elles peuvent acquérir un volume considérable; pyriformes, mais pouvant se mouler néanmoins sur les cavités qui les contiennent, et prendre des formes très- variées. On les voit alors divisées en plusieurs lobes. Le pédicule se confond avec le tissu fibreux de la surface lisse , quelquefois mamelonnée, quelquefois tomenteuse ; par accident , parsemée d'ulcérations. La trame est fibreuse, criant sous le scalpel, et lui résistant , se crispant au feu et par les acides. Les fibres ont des directions variées; elles sont fasciculées, pelotonnées ou roulées en cercles concentriques; leur couleur est d'un blanc grisâtre ; vaisseaux veineux, artères déliées , rampant sur la membrane d'enveloppe ; vaisseaux encore plus fins, s'arborisant dans les interstices de la masse polypeuse.

D'abord indolents par eux-mêmes , ils causent de la douleur en comprimant les parties qui les environnent , puis ils deviennent eux-mêmes le siège de douleurs assez vives. Ils causent des hémorrhagies , des écoulements puriformes, des inflammations qui les envahissent à leur tour. C'est alors qu'ils s'ulcèrent, et donnent lieu à des symptômes généraux assez graves pour déterminer la mort. Leur dégénérescence cancéreuse est rare, mais leur ramollissement et leur gangrène donnent lieu à des écoulements ichoreux dont la résorption cause une mort plus

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prompte que celle qui suit le cancer.

Polypes sarcomateux. Souvent pyriformes , mais pouvant se mouler sur les cavités qui les contiennent ; quelquefois lobules; assez souvent le pédicule est large. Consistance moins ferme que celle des précédents. Couleur rouge, livide ou brune. Tissu en apparence charnu comme celui de l'utérus pendant la grossesse , d'où le nom de charnu et sarcomateux.

La fibre est plus molle que celle des fibreux. Tissu cellulaire, vaisseaux plus abondants, veines souvent variqueuses, artères plus déliées et plus rares.

En adoptant les idées de Bayle et de M. Roux , on regarde ces polypes comme la première période , ou état des précédents. Mais tous ne sont pas ainsi , car il en est qui sont douloureux par eux-mêmes ; ils causent des hémorrhagies, saignent spontanément , à plus forte raison quand on les touche ou quand on les irrite par des manœuvres imprudentes. Ces polypes développent des symptômes généraux plus prononcés, des douleurs, des tourments plus insurmontables. Ils dégénèrent beaucoup plus souvent encore que les précédents, excepté cependant les polypes fongueux.

Polypes très-durs. Polypes cartilagineux, osseux et pierreux. Toujours d'après Bayle et M. Roux , ce sont les précédents polypes qui , à force de vieillir, ont fini par subir l'induration cartilagineuse et par s'incruster d'un sel calcaire. Aussi , après cette dégénérescence , ils n'en subissent pas d'autres. Les symptômes qu'ils produisent ne peuvent venir que de la gêne à laquelle ils donnent lieu, à la manière des corps étrangers ; ils ne sont donc pas sensibles ; ils sont trèslourds.

Polypes mixtes ou composés. M. Gerdy désigne ainsi ceux qui sont creux , contenant un liquide ou plusieurs substances , et ceux qui, sans être creux , sont formés de tissus , de substances, de corps variés, et contiennent des portions cartilagineuses, osseuses, pierreuses, des kystes, des poils (Vidal , de Cassis , Traité de pathologie externe , t. îv, p. 93).

Voici deux observations de polypes mixtes; elles prouvent que la texture du polype peut varier selon le point qu'on

examine. De plus , la deuxième observation donne une idée de la disposition de l'enveloppe que l'utérus fournit aux polypes fibreux qui partent du tissu propre de la matrice.

Obs. lre. M. Gâches rapporte l'histoire d'une femme de vingt-quatre ans, qui, en faisant un effort pour soulever un fardeau , sentit s'échapper de la vulve, sans douleur, un corps cylindrique ; ce polype ressemblait si parfaitement à une verge, que M. Gâches crut un instant à l'hermaphrodisme, mais il reconnut bientôt que c'était un polype. Il s'implantait sur un corps volumineux , qu'il prit d'abord pour l'utérus déplacé. Mais, après un nouvel examen , il vit manifestement que c'était un second polype , plus volumineux , dur et aplati. 11 en pratiqua la ligature au moyen du serre-nœud de Levret. Le sphacèle s'empara de la tumeur, et la malade se rétablit parfaitement.

L'examen de la tumeur, après sa chute , fit voir que le premier polype n'était que la suite du second. Il était cylindrique , uniforme dans toute sa longueur et fongueux. Il avait cinq centimètres de circonférence. Le grand était plus volumineux à sa partie inférieure qu'en toute autre partie ; il était creux dans toute son étendue, et charnu. (Obs. de M. Gâches , Ann. de la soc. de méd. de Montp. , t. xxxiii, p. 31.)

Obs. 2e. Une femme de trente ans, tourmentée par des chagrins pendant plusieurs années, voit ses règles devenir plus rares, puis plus fréquentes, et se changer en véritables hémorrhagies ; alors fièvre, émaciation , ischurie , etc. , saillie dans le vagin d'une masse polypeuse arrondie. Le col de l'utérus, dilaté, laisse passer le doigt dans son ouverture. Mort, avant que l'on ait pu tenter l'avulsion du polype. Autopsie : Signes d'une péritonite aiguë. De l'utérus naît un polype sarcomateux, d'une substance blanchâtre et compacte vers sa racine. Son sommet , qui est contenu dans le vagin, est d'une texture molle , d'une couleur rouge foncé. La tumeur est enveloppée d'une sorte de poche fournie par la substance intérieure de la matrice. ( Palelta , de uteri polypis , exercitationes pathologicœ , p. 12.)

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Joignons à ces détails , à cette espèce d'analyse du polype, des considérations plus synthétiques sur le polype qui est plus particulièrement en rapport avec l'utérus. Ici servons-nous des recherches de madame Boivin. % Assez récemment, le professeur Cruveilhier, et le docteur Dance ont comparé leur tissu à celui de la matrice , et considéré leur formation comme une exubérance de quelque point de cet organe, comme une sorte d'hypertrophie locale (1).

» Plus récemment encore, le docteur Blandin en attribue la formation à quelque dépôt de fibrine arrêtée dans les vaisseaux utérins , et organisée ensuite ; opinion qui n'expliquerait ni leur accroissement ultérieur , ni leurs transformations. Relativement à ce dernier point, ce que nous avons dit ailleurs doit faire assez prévoir que ce ne seront pas toujours les gros qui seront les plus denses, le plus évidemment fibro-cartilagineux , les plus voisins de l'état osseux ou pierreux; toutefois , plus rarement peut-être que pour les tumeurs siégeant dans l'épaisseur de l'utérus ou à son extérieur, trouvera-t-on ici la texture fibro -cartilagineuse dans les petits polypes , elle serait plutôt dans les médiocres ; là elle se présente avec l'aspect précédemment décrit, et dont on peut prendre une idée exacte dans la figure 2 de la dissertation du docteur Simson (2). Quelquefois les James concentriques, formées par les couches du tissu fibreux, y sont si distinctes, qu'on les a comparées à celles qui donnent à la cornée transparente l'épaisseur qu'on lui connaît ( Siebold); d'autres fois, au contraire, les fibres y semblaient tellement entrelacées, feutrées , qu'on les a comparées aux filaments du placenta. Ceux-ci , sans doute, étaient aussi très-vasculaires , très-sanguins , comme cela arrive quelquefois.

De cette nature sont évidemment ces polypes sarcomateux, déjà observés par Levret et dont plusieurs cas se sont aussi présentés à nous , polypes rouges et qui fournissent aisément du sang par la pression , occasionnent même spontanément de fréquentes hémorrhagies , et semblent

(i) Revue médicale, 1830, t. XXXVijJ, p. 408. (2) De polypis uleri horumque retectione , Berolini, 1828.

eux-mêmes en quelque sorte érectiles tant ils peuvent se roidir et se gorger d< sang à certaines époques , surtout à celle; de la menstruation.

» Ce plus ou moins de vascularité, de consistance, qui sans doute dispose plot spécialement les polypes à telle ou telle dégénérescence, doit-il, comme l'ont voulu bien des pathologistes, les (aire considérer comme essentiellement différents? Ce n'est pas aujourd'hui l'opinion la plus générale ; l'opinion contraire a prévalu depuis les progrès récents de l'anatomie pathologique, et, quant à nous, elle nous offre surtout l'avantage de faciliter l'étude et les applications du dogme à la pratique, en réunissant des objets qui ont entre eux tant de points de contact, qui donnent lieu à tant de considérations communes, et qui resteraient telles, quand même les différences seraient entre eux aussi réelles qu'on le dit encore dans quelques ouvrages.

» A plus forte raison ne devrait-on pas regarder comme dune nature particulière les polypes dans la masse desquels entrent, en petite proportion, quelques substances autres que celles que nous en regardons comme la trame fondamentale; par exemple du pus, des humeurs séreuses ou visqueuses , du sang coagulé dans quelques cellules, des matières tuberculeuses , alhéromateuses , avec ou sans poils, etc., etc.

» Les matières liquides sont parfois comme infiltrées, ou bien contenues dans des vacuoles disséminées dans la masse , quelquefois aussi réunies au centre dui< polype, dans une grande cavité commune.

Les polypes creux sont effectivement assez peu rares pour mériter l'attention du praticien , en raison surtout des erreurs auxquelles ils peuvent donner lieu relativement au diagnostic. Ces erreurs ont été quelquefois même commises, non-seulement avant toute tentative opératoire, mais encore après la séparation du polype par excision ou ligature. C'est effectivement en cas pareil qu'on a cru fréquemment avoir extirpé l'utérus, dont cependant on n'avait enlevé qu'une faible portion, auquel même on n'avait quelquefois pas touché. » (Madame Boivin et Dugès.)

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On peut voir dans l'atlas publié par madame Boivin la figure d'un polype creux d'une énorme dimension , et qui fut enlevé avec succès par la ligature ; du sang et d'autres matières liquides qui s'amassaient quelquefois dans sa cavité, s'en écoulaient par plusieurs orifices. Pareilles observations sont relatées dans les recueils de faits. Saviard (obs. 36) a trouvé, sur le cadavre d'une femme morte d'épuisement, une tumeur du volume d'un cœur de bœuf adhérente au fond de la matrice, par un col étroit et creux dans 'toute sa hauteur; la cavité était remplie de sang. D'autres exemples sont cités par i Levret dans les Mémoires deV Académie \de chirurgie (t. m, p. 526 et 527). Dans ) l'un , appartenant à Boudou , la tumeur ( représentait un sac tissu de fibres char- } nues; dans deux autres (Cailhava, Guiot), J la cavité était remplie de matière gélatij neuse et de poils ou de graisse pareillement mélangés. On connaît encore deux ! autres cas de polypes également vides à leur centre (Hoin, Laumonier), et qui f- ont été pris pour l'utérus après leur extirpation.

La couleur et la consistance d'un polype doivent nécessairement être en raison de sa texture et de sa structure intérieure; mais ces apparences, aussi bien J que l'aspect extérieur, le plus souvent ' lisse, mais quelquefois aussi inégal, ru- 1 gueux, comme variqueux, etc., dépen- 1 dent encore , suivant le grand nombre ? des auteurs, de la membrane dont ils sont I enveloppés. Cette membrane, que l'on a J généralement regardée comme une ex- ! pansion de la tunique interne de l'utérus, : n'est souvent pas plus distincte de la tumeur même que la prétendue membrane muqueuse de la matrice ne l'est du ! tissu de cet organe (on sait que ma- 1 dame Boivin refuse une membrane muqueuse à l'utérus). M. Breschet assure j qu'il a toujours vu les polypes revêtus • d'une membrane mince, unie, luisante (Dict. de méd); dans d'autres cas (1) bien distincte , charnue et d'autant plus | mince qu'on se rapprochait davantage du | pédicule, si la tumeur était volumineuse,

(ij Hervez de Chegoin ; Remarques sur les polypes de la matrice. Journ. gén. de méd., oct. 1827, p. 8.

d'autant plus épaisse, si la grosseur était médiocre , mais toujours évidemment continue avec les fibres charnues de l'organe même dans lequel le polype a pris naissance; elle était bien manifestement due à la couche intérieure de ces fibres repoussée en dedans et entraînée à la surface d'un corps fibreux dont le siège primitif avait été l'épaisseur même des parois du viscère. Enfin, dans certaines circonstances , nous avons trouvé cette enveloppe mollasse et telle que son origine nous a paru devoir être rapportée à une exsudation albumineuse, sécrétée par inflammation à la surface interne de l'utérus, et organisée ensuite, par un travail spécial, à la superficie de la tumeur même dont la présence avait causé la phlegmasie. Cette tumeur en effet peut très-bien contenir en elle-même les éléments d'un pareil travail ; c'est bien à tort que certains écrivains modernes dénient aux polypes des vaisseaux sanguins (Meissner, Simson). (Ibid.)

Madame Boivin fait remarquer qu'au fond ces auteurs les admettent implicitement, puisqu'ils font mention de canaux sanguinifères, qui, disent-ils, ne peuvent être suivis jusque dans le pédicule. Certainement les polypes fibreux renferment peu de vaisseaux dans leur épaisseur; selon madame Boivin, ils pourraient s'accroître par leur circonférence, et ils pourraient n'avoir aucun vaisseau vers le centre; alors faut-il attribuer à leur disparition progressive la condensation graduelle et la pétrification définitive de ces productions? peut-être encore , si elles conservent plus de vitalité, s'y forme-t-il des canaux sanguins de création nouvelle , comme le pense M. Breschet (1)? Ce qu'il y a de réel, c'est que les vaisseaux importants ne se trouvent guère qu'à la superficie des polypes et dans la tunique charnue que leur forme l'utérus. Le fait rapporté par Levret dans ses observations sur les polypes , prouve cela. Dans l'observation déjà citée de Saviard, il est question de deux artères fort petites et de deux veines aussi volumineuses que la crurale ; on lit aussi, dans l'ancien journal de médecine

(i) Dictionn. de méd., art. Polype, t. XVII, p. 334.

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(t. xix, année 1768), la relation d'un cas où le polype contenait dans son pédicule deux artères et une veine, et l'on connaît l'observation de Vacoussin , donnée par Levret, observation remarquable à cause des pulsations qu'on sentait dans le pédicule de la tumeur. Ces faits sont trèsutiles à connaître, ils nous prouvent que la section du pédicule d'un polype n'est pas toujours une opération aussi innocente que l'on a voulu le dire.

Après ces considérations sur l'organisation des polypes, passons en revue leur forme , leur volume , leur nombre , leur insertion, leur siège.

1° Forme. Ordinairement sub-globuleux; ovoïdes, ou plutôt piriformes, quelquefois bosselés, aplatis, étranglés, cylindroïdes, irréguliers;

2° Volume. Variables depuis un pois jusqu'au volume de la tête d'un homme.

« Les polypes utérins offrent quelquefois un volume si considérable , dit M. Velpeau , qu'ils remplissent la totalité du vagin , et vont même jusqu'à s'élever jusque dans l'hypogastre ou les fosses iliaques. Baudelocquedit en avoir observe un dont la moitié inférieure occupait le bassin, tandis que l'autre faisait une forte saillie au-dessus du détroit supérieur.

Louis , en faisant une ligature , put en étrangler la première partie, mais, quand elle fut tombée , il ne voulut pas qu'on allât chercher l'autre avec le forceps. La femme mourut, et Baudelocque affirme qu'il eût été possible d'extraire la seconde portion du corps étranger tout aussi bien que la première. C'est pour des cas de ce genre que le même auteur conseille l'emploi du forceps , dont Herbiniaux avait fait usage avant lui avec un plein succès. Depuis lors, M. Deneux, Murât, M. Hervez de Chegoin, l'ont employé avec tous les avantages que s'en était promis Baudelocque. Maintenant qu'on a des idées assez nettes sur la nature de ces polypes volumineux, l'extraction en sera tentée avec d'autant plus d'assurance qu'on se croira plus obligé de recourir en même temps à la ligature. Après tout, le forceps n'est pas le seul instrument, n'est pas même toujours le meilleur instrument qui soit indiqué dans ce cas. » (Velpeau, Méd. opér., t. 4, 2e édit. p. 497. )

Madame Boivin cite , d'après l'anch journal de Médecine, un polype du poi< de dix livres et demie, de dix-huit pouc de circonférence à sa base, de treize po ces huit lignes de longueur. Sa substanr était composée de fibres charnues cor tournées. Il était inséré sur le musea de tanche. ( Madame Boivin et Dugè Mal. de l'utérus, t. ier, p. 340, noteGerd^ p. 46.)

3° Nombre. Quelquefois multiples, pk souvent uniques quand le volume est asse considérable.

4° Insertion simple ou multiple. L'in sertion est plus communément faite pa un collet ayant en épaisseur le tiers en viron de la circonférence de la tumeur tantôt par un pédicule plus mince et plu allongé, quelquefois par une large base les uns ou les autres fixés d'ailleurs ei divers points de la matrice , le plus sou vent au fond de l'organe ou dans la cavité du corps, parfois dans celle du col quelquefois encore sur le museau de tanche ou même sur sa surface externe, c'est à-dire près de l'insertion du vagin auque peuvent aussi se joindre des tumeurs analogues. Voici ce que dit M. Gcrdy sui les pédicules multiples.

« Un polype attaché au fond de l'utérus et parvenu dans le vagin peut : 1° contracter adhérence avec ce conduit, ce qui lui i forme un second pédicule; 2° si le polype grossit, c'est sa portion libre qui augmente de volume, s'allonge et se porte vers la vulve ; 3° si le polype paraît brusquement à la vulve , le premier pédicule cause le renversement ou la descente de' l'utérus ; le deuxième produit le renversement du vagin; 4° si le pédicule inférieur s'insère à la partie moyenne ou inférieure de la paroi postérieure du vagin, la cloison recto-vaginale est renversée; s'il s'insère plus haut à la même paroi, la i partie du vagin que le péritoine tapisse en n arrière, est entraînée par le polype ; 5° il ! y a alors du côté du péritoine un enfon- cément proportionné à l'étendue du ren- versement, et les intestins peuvent descendre dans cet enfoncement ; 6° si on se décide à la ligature ou à la section de ce pédicule , on peut, dans le premier cas, appliquer le lien sur le vagin et les intestins descendus dans son renversement,

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il dans le deuxième , établir une large •ommunication entre le péritoine et le /agin. L'observation suivante confirme )lusieurs de ces propositions, et vient à appui de toutes.

Obs.3e.» Une femme, âgéedequarantemit ans, entra à la Pitié. Une tumeur roujeàtre, plus volumineuse que le poing palissait à la vulve qu'elle remplissait. Le loigt introduit le longde la paroi antérieure lu vagin, rencontrait un pédicule arrondi jui semblait passer à travers un orifice :irculaire, large et d'une mollesse compaablc à celle du col de l'utérus pendant l'accouchement. La paroi postérieure du agin s'étant ulcérée , avait contracté des idhérences avec le polype. Une ligature |ïit passée et serrée autour du pédicule itérin ; à la visite suivante , la tumeur Répandait une odeur fétide, sa surface 3tait livide, surtout en avant. Son pédicule utérin fut coupé avec le bistouri auiessous de la ligature , il ne s'écoula que quelques gouttes de sang. Pour achever Je détacher la tumeur, il fallut employer les mêmes moyens à la partie beaucoup plus hirge insérée à la paroi postérieure fdu vagin. Mais cette partie pouvait avoir été entraînée en bas par le poids du polype , et il était à craindre qu'on ne plaçât la ligature sur la cloison recto-vaginale. L'exploration du reclum n'ayant fait reconnaître aucune déviation de sa paroi antérieure, on plaça une ligature dans un sillon fait avec un bistouri; la tumeur devint noire. Une sanie grisâtre s'écoulait en grande quantité par le vagin [quand on déplaçait latéralement le polype, qui y retenait cette matière. On détacha la tumeur en l'excisant au-dessous de la ligature, il ne s'écoula pas de sang. La tumeur enlevée était arrondie, avait près de six pouces de diamètre dans tous les sens. La surface de la dernière section qu'on y avait pratiquée était blanche; la tumeur, dans ce point et dans les parties voisines, était dure et offrait un peu l'asjpect des corps fibreux de l'utérus. Dans fie reste de son étendue , elle était com- | posée d'un tissu mou, mais tenace, d'une . rougeur foncée. La malade, épuisée par les hémorrhagies antérieures, mourut.

» Le pédicule primilifde la tumeurs'insèrait au fond de l'utérus. La portion res-

tante était cylindrique , longue de deux pouces, et grosse comme le petit doigt; elle était dure et se continuait avec le tissu de l'utérus dont elle semblaitavoirla texture; l'utérus était peu dilaté, puis mou auxenvirons du col, dont la cavité se continuait sans interruption avec celle du vagin, qui était très-ample ; la partie supérieure et postérieure de celui-ci donnait naissance au deuxième pédicule qui était encore embrassé par la ligature. La portion du vagin que le péritoine tapisse en arrière avait été entraînée par le polype. Le sillon circulaire fait par le bistouri , avait été tracé sur la membrane muqueuse du vagin au niveau de ses adhérences avec le polype. Le péritoine descendait dans un enfoncement infundibuliforme , dont le sommet s'engageait un peu sous la ligature; l'incision pratiquée un peu plus haut, eût fait communiquer le vagin avec la cavité abdominale. » (Obs. de M. Bérard dans les Arch. gén. deMéd., t. u, p. 88 ; Gerdy, Thèse de concours, p. 45.)

Siège des polypes de la matrice. Us occupent un point différent non-seulement en raison de leur insertion , mais encore de leur forme , de leur volume , de leur ancienneté.

Un polype du fond de la matrice peut descendre dans son col, et jusque dans le vagin, et cela de trois manières : 1° En s'efïilant dans sa masse ; 2° en allongeant son pédoncule aminci; 3° en déprimant, renversant le fond du viscère où il a siégé d'abord. Nous reviendrons sur ce sujet du siège des polypes.

Causes des polypes de la matrice. On pourrait écrire longuement sur les causes des polypes de l'utérus , sans éclaircir le moins du monde cette partie de l'histoire de ces tumeurs. On trouve ici la même obscurité qui règne sur l'étiologie de toutes les dégénérescences. On se rappellera ce que nous avons dit d'après Bayle , des causes des tumeurs fibreuses. Tout cela se rapporte au moins à une des espèces de polypes que nousavons établies. Selon Mme Boivin, il y a une coïncidence remarquable entre les polypes avec écoulement abondant par le vagin , et le cancer des mamelles, du foie et même de la face.

Les observations du même auteur tendraient à établir que les polypes sont plus

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fréquents chez les femmes faibles qui habitent des appartements bas et humides , chez celles qui sont sédentaires, comme les cuisinières, les couturières.

Quant à l'âge , Dupuytren cite les femmes de 35 à 40 ans.

Voici un extrait d'une observation qui semblerait prouver l'influence d'une chute sur la production des polypes. Elle prouve aussi que les polypes sont accompagnés d'hémorrhagies , et que leur tissu peut être analogue à la structure de la tétine de vache.

Obs. 4e. Une femme tombe de voiture :

perte qui dure près de trois mois d'abord, et revient ensuite de temps en temps pendant quatorze ans. A cette époque, pesanteur dans le bas-ventre, continuation des pertes, mort au bout de seize ans. Polype de six pouces de long sur quatre de large , inséré au fond de l'utérus , sillonné à sa surface par des veines variqueuses; à l'intérieur il y a quelques vaisseaux. La nature de la tumeur a été comparée à de la tétine de vache cuite ; elle était recouverte par une expansion de la membrane interne de l'utérus. (Levret , Observations sur la cure radicale des polypes, p. 16).

Nous avons parlé tantôt des causes qui coïncidaient avec les polypes , Madame Boivin croit aussi à la coïncidence du squirrhe avec ces tumeurs. Elle cite deux observations :

Obs. 5e. Dans la première, il s'agit d'une dame de quarante-neuf ans, qui avait été opérée d'une tumeur squirrheuse du sein , et qui , deux mois après sa complète guérison , affectée de récidive , fut traitée sans succès par la compression. Elle éprouvait alors de la pesanteur vers le bassin , ce qui lui inspira des craintes de ce côté. 11 y avait quatre ans qu'elle avait cessé d'être réglée. Examinée au spéculum , elle présenta dans l'ouverture du museau de tanche dilaté , un polype du volume d'une grosse cerise et d'un rouge violacé . il était inséré à peu de distance de l'orifice. Il n'y avait point d'écoulement.

Obs. 6e. Dans la seconde , il s'agit d'une femme blonde, fraîche, d'un trèsbel embonpoint, qui était venue deux fois à Paris, pour se faire opérer d'un

squirrhe de la mamelle, et qui suc comba à une métrorrhagie violente occasionnée, à ce qu'il paraît, par 1 développement d'un polype considéra ble de la matrice, dont elle ne voulul point être opérée. Elle n'avait jamais ei d'enfant. (Madame Boivin et Dugès , Ma ladies de V utérus, 1. 1, p. 367; rapportée ■■ par M. Gerdy dans son mémoire sur le, polypes, p. 39.)

Symptômes et marche des polypa de la matrice. Le point de départ de; polypes est souvent très-obscur. Us peu vent naître sans s'annoncer par aucune gêne dans les organes de la génération, ils peuvent n'être trahis d'abord par au-t cun trouble; mais souvent aussi l'apparition du polype de l'utérus est précédée de loin par des écoulements leucorrhéïques, blanchâtres, jaunâtres, verdàtres et purulents ou puriformes, par des hémorrhagies ou des écoulements rougeâtres. Il est des auteurs qui pensent que ces phénomènes ont précédé les polypes qu'ils ont regardés comme résultats et non comme causes de ces dérangements' de fonctions. Mais on pourrait tout aussi* bien dire que ces hémorrhagies étaient!

elles-mêmes le produit du travail de formation qui leur a donné naissance. Alors i encore un sentiment de gêne, de pesan- ■teur et même de douleur dans le bas-ven-'tre, pendant la marche, signes de con- • gestion vers l'utérus ou d'inflammation n chronique de cet organe, viennent se joindre aux écoulements morbides, dont I il vient d'être question. Parfois même des phénomènes hystériques ont lieu :

chaleur à la face, sensation d'une boule oppressive et suffocante qui remonte du bas-ventre dans la poitrine et au cou, etc. Les progrès de la maladie, l'accroissement du polype sont marqués paruneexagération des phénomènes déjà indiqués et i par d'autres qui s'y ajoutent. Il est des polypes qui n'ont que le volume d'une noisette et qui déjà peuvent être constatés par le toucher, parce qu'ils s'avancent vers le col de l'utérus à la faveur d'un pédicule suffisamment allongé. C'est ce qui arrive ordinairement à l'époque des règles, car souvent un peu plus tard le polype, moins gonflé ou flétri , rentre dans l'utérus qui se referme. M. Gerdy

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a observé ces phénomènes sur une dame chez laquelle , dans tout autre moment , toute tentative de ligature eût été impossible.

Le plus petit polype peut causer assez de gène pour rendre la marche et les promenades en voiture pénibles ou impossibles, pour rendre douloureux le coït, troubler le sommeil , la digestion et les autres fonctions principales. « Parvenu à un volume beaucoup plus considérable, le polype peut rester enfermé dans l'utérus qu'il irrite, et il dilate alors la matrice >et le ventre comme la grossesse qu'il sijmule. Le sentiment de pesanteur et les écoulements qu'il cause deviennent plus considérables. Il presse le rectum, détermine des envies d'aller à la selle et gène l'excrétion des matières fécales. Il presse la vessie, sollicite l'émission des urines et la gène quelquefois en même temps, par la compression du col de la vessie. Il cause des coliques, des douleurs de reins, des tiraillements aux aines, de l'engorgement aux pieds, aux jambes et aux cuisses, quelquefois des varices comme dans la ■grossesse. Les symptômes généraux augmentent et s'aggravent, les membres s'infiltrent, une ascite survient, la fièvre hectique affaiblit la malade qui succombe -enfin épuisée.

» D'autres fois, la marche des polypes se •modifie d'une manière favorable, et loin que les symptômes s'aggravent, ils restent tetationnaires ou diminuent, et simulent à 's'y méprendre les phénomènes de la grossesse. Mais plus tard, soit que le polype, faisant de nouveaux progrès, ouvre le col de l'utérus de manière à ce qu'on puisse le sentir avec le doigt, à travers cet organe, soit que la malade fasse tout à coup un violent effort ou une chute, soit qu'elle se trouve prise de coliques qui annoncent des contractions utérines violentes et s'accompagnent d'efforts irrésistibles, semblables à ceux de l'accouchement, le polype s'échappe de l'utérus.

Parvenu dans le vagin, le polype moins ;pressé semble quelquefois se gonfler davantage, il comprime plus encore qu'auparavant le col de la vessie , le rectum , et c'est alors surtout qu'il en gène les fonctions. Enfin , au bout d'un temps variable, le polype se présente à la vulve,

soit par suite d'un effort, soit spontanément, et la franchit peu à peu ou brusquement , et met au jour une tumeur qui a tous les caractères que nous avons exposés plus haut.

» Le polype saillant et pendant entre les cuisses, les frottements, l'écoulement des urines l'irritent, l'enflamment, et il s'ulcère. L'utérus s'abaisse, et quelquefois se renverse. Cependant les écoulements puriformes et sanguins continuent; le polype lui-même verse du sang; quelquefois c'est à l'époque des règles , et alors il peut arriver que , dégorgé par cet écoulement, il remonte en partie ou en totalité dans le vagin. La malade se plaint de tiraillements insupportables aux aines, les écoulements auxquels elle est en proie, l'affaiblissent chaque jour davantage ; la fièvre la mine, ses membres s'infiltrent, et elle succombe enfin d'épuisement et de douleurs.

» D'autres fois, avant de conduire la malade au tombeau , le polype s'allonge de plus en plus par son pédicule, et descend très-bas entre les cuisses. Dans quelques cas f vorables, le polype est réductible, et peut être soutenu dans le vagin sans beaucoup d'incommodités. (Vater, Disp.

chir., in Hallerio, t. ni, ad finem; Herbiniaux , t. n , p. 47 ; Mme Boivin , t. i , p. 348.) Alors il n'empêche pas toujours la fécondation , la grossesse etl'accouchement comme on en trouve de nombreux exemples dans les auteurs , quoique généralement il cause l'avortement , et même un avortement grave.

«D'autres fois, enfin, le pédicule du polype s'allonge tellement , dès que la tumeur a franchi l'utérus ou la vulve, qu'il se rompt et que la malade en est débarrassée spontanément. Cette terminaison heureuse n'arrive que lorsque le pédicule est membraneux ou très-grêle.

» Dans certains cas, les polypes dégénèrent avant de sortir, ou seulement après avoir franchi l'ouverture de l'utérus.

» Tantôt ils se ramollissent, dégénèrent en polypes lardacés, et ensuite, en se ramollissant davantage, ils dégénèrent en une matière blanche , pulpeuse et homogène ou en une matière blanche et rougeâtre, semblable au cerveau des jeunes enfants, ce qui constitue le cancer encé-

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phaloïde. Quelquefois , parvenus à ce point, ils s'ulcèrent et suppurent, mais alors , et lors même qu'ils ne suppurent pas, il se développe une multitude de phénomènes graves qui annoncent leur dégénération. Ce sont particulièrement des écoulements sanieux, d'une fétidité remarquable et souvent mêlés de sang. Ce sont des infiltrations des membres abdominaux et des symptômes d'adynamie, qu'on a quelquefois expliqués par la résorption purulente.

« Tantôt les polypes dégénèrent de la même manière, mais c'est à la suite d'une inflammation du péritoine, de l'utérus ou de sa membrane. Mais, dit M. Dupuytren {Leçons orales), ce qui distingue les effets de ces deux ordres de causes, c'est que la dégénérescence , que j'appellerai spontanée, procède du centre vers la circonférence , tandis que celle qui est le produit de l'inflammation , commence à la périphérie , et gagne toute la profondeur de la tumeur. » (Gerdy, loc. cit.).

Tantôt les polypes deviennent cartilagineux, osseux ou pierreux. Ce sont, généralement, des dégénérations semblables à ces dernières, qui sont décrites dans les anciens auteurs et dans le mémoire de Louis, sous le nom de pierres de l'utérus. Voyez notre article Corps étrangers de ta matrice.

Enfin , soit que les polypes aient déjà, ou n'aient point encore dégénéré en substance lardacée ou en cancer, ils peuvent être frappés de gangrène dans une partie ou dans la totalité de leur étendue, et dans ce cas, suivant les observations de Dupuytren, c'est d'abord vers le sommet que commence la gangrène. Alors ils exhalent une horrible fétidité et une odeur de gangrène insupportable, par les écoulements sanieux qui les accompagnent; la constitution générale s'altère, le teint devient jaune paille, il se développe une fièvre continue ; les malades , déjà amaigries, maigrissent plus rapidement encore; et la mort est imminente.

Avant d'examiner les phénomènes et la marche des polypes de l'utérus selon qu'ils se trouvent dans le corps ou dans le col, citons des exemples de chute spontanée de ces corps.

Obs. 7e. Une femme éprouvait des pertes

tantôt en rouge, tantôt en blanc, avec afFais sèment et marasme, un chirurgien reconnaît l'existence d'un corps en putréfaction à l'entrée du vagin. Ce corps se détache dans la nuit, on croyait que c'était l'utérus; mais Levret, qui l'examina, n'y trouva aucune cavité, celait une masse arrondie^ du volume du poing. Elle était dune couleur de feuilles mortes intérieurement, exhalant une odeur fétide. Il y avait un point comme frangé et considérablement endommagé par la pourriture. Selon Levret, c'était là le point qui avait été serré par la matrice. (Levret, p. 40, et Gerdy, p. 48).

Obs. 8e. Madame Boivin a rapporté phisieurs exemples de chute spontanée des polypes. Dans un cas, il s'agit d'une domestique de quarante-neuf ans , qui entra à la maison de santé, dans le service de M. le professeur Duméril. Elle avait depuis huit jours, une perte excessive, et présentait, dans le vagin, une tumeur énorme d'aspect cancéreux. Cette tumeur se détruisit peu à peu par gangrène, et la malade, parfaitement guérie, se portait encore très-bien au bout de plusieurs années.

(Boivin et Dugès, t. i.)

Voici ce que M. Velpeau dit sur la chute spontanée des polypes utérins :

« Lorsque les polypes fibreux se sont fait jour à travers le col de la matrice, ils subissent une sorte d'étranglement qui va quelquefois jusqu'à en produire la séparation. Levret a rapporté deux exemples observés par Mercadier et par Louis.

Mauriceau, Ruysch, Hoffmann, et, avant eux, M. Donatus et Rhodion , en avaient indiqué desemblables. Vacoussin, Gooch, M. Hue , M. Hervez de Chegoin , en ont également cité des observations. Il m'est arrivé , de mon côté , d'en voir un céder brusquement aux efforts assez légers que je faisais pour l'amener à la vulve. Enfin, M. Griffith, M. Guillon disent avoir obtenu le même résultat du seigle ergoté.

» C'est cette chute de certains polypes, qui aura donné l'idée de la méthode de l'arrachement, déjà mise en usage par Dionis, Juncker, Heister, et que Lapeyronie, Boudou, n'ont pas craint de proposer formellement. » (Velpeau, Méd. opt:r.> t. iv, deuxième édit., p. 184.)

POLYPES DE LA MATRICE

Pour étudier convenablement les phénomènes et la marche des polypes, soit du nez, soit de l'utérus, on pourrait les diviser comme M. Vidal , en 1° polypes latents, ceux qui ne peuvent être constatés directement par nos sens ; 2° polypes flottants, constatés directement dans les cavités qu'ils occupent, mais qu'ils ne remplissent pas entièrement, ce qui permet de les mobiliser, de les faire flotter; 3° polypes oblitérants. Ils remplissent et oblitèrent les cavités et ne peuvent plus être mobilisés; 4° Polypes envahissants; après avoir rempli les cavités qu'ils ont d'abord occupées, les polypes en se déve- \ loppant, compriment , envahissent les i cavités voisines, compriment, détruisent i même les organes voisins. Voyez l'appli- ! cation de cette division des polypes dans I le quatrième volume de la Pathologie de < M. Vidal. Voici d'ailleurs celle que cet I auteur établit pour les polypes du corps de l'utérus :

1° Polypes latents. « Le toucher ne peut rien pour le diagnostic quand ils naissent \ à peine ; mais s'il arrive qu'aucun trouble | fonctionnel ne les décèle à cet état, il peut arriver aussi que leur apparition ou ! leur naissance soit annoncée par desécou- ! lemcnts leucorrhéiques, blanchâtres, jaul nâlres, verdâtres et purulents ou purifor- : mes, et par des hémorrhagies. J'ai déjà fait I entendre qu'une hémorrhagie pouvait être r la première cause d'un polype, et par | conséquent elle le précéderait ; ce serait I le polype fibrineux qui aurait cette origine ; mais on pourrait tout aussi bien j dire que ces hémorrhagies étaient ellesi mêmes le produit du travail de formation qui leur a donné naissance (Gerdy). Alors un sentiment de gêne , un poids et même une douleur dans le bas-ventre, viennent se joindre aux écoulements morbides.

Parfois , des symptômes d'hystérie accompagnent les phénomènes indiqués.

2° Polypes flottants. » A mesure que le petit polype grossit, les symptômes se dessinent mieux , et d'autres s'y ajoutent. A peine a t-il le volume d'une noisette, qu'on peut quelquefois le sentir au toucher ; il faut, pour cela, que le pédicule soit suffisamment allongé. Ce petit polype peut cependant assez gêner pour rendre la marche et les promenades en voiture

pénibles ou impossibles , empêcher ou rendre le coït douloureux , troubler le sommeil, la digestion, et allumer la fièvre.

3° Polypes oblitérants. y> Parvenu à un volume beaucoup plus considérable, le polype reste quelquefois dans l'utérus, dont il interrompt la communication avec le vagin, et dilate cet organe, qui forme une tumeur simulant une grossesse.

¥ Polypes envahissants. » Le sentim ent de pesanteur et les écoulements se prononcent davantage. Le polype presse le rectum , détermine des envies d'aller à la selle et empêche, en même temps, la défécation. Il comprime la vessie, sollicite l'émission des urines , et cause , en même temps , une rétention par la compression du col de la vessie. Au lieu de se développer et de marcher du côté de la vulve, il presse surtout le pourtour du bassin; alors surviennent des douleurs de reins, des tiraillements aux aines, de l'engorgement aux pieds, aux jambes et aux cuisses, et des varices, comme dans la grossesse. Les symptômes généraux s'aggravent, les membres s'infiltrent; il se forme une ascite, et la fièvre hectique vient faire périr la malade d'épuisement.

Polypes de Vin térieur du col de la matrice. » Ils dilatent le col dès leur apparition ; le toucher peut donc bien les reconnaître. Les phénomènes sont d'ailleurs les mêmes que ceux des polypes du corps de l'utérus ; mais ils parviennent très-promptement dans le vagin. Ils suivent la marche des polypes de l'utérus; seulement ils ne peuvent renverser cet organe, et ne donnent pas lieu à des hémorrhagies aussi graves.

Polypes de V ouverture du col de la matrice. » Dès leur naissance, ils font saillie sur le col ; ils produisent les mêmesphénomènesqueles précédents, lorsqu'ilssont parvenus dans le vagin, et suivent ensuite la même marche ; ils ne renversent pas l'utérus ; s'ils sont volumineux , ils peuvent l'abaisser. » (Vidal, de Cassis, Traité de pathologie externe, t. v, p. 818).

Nous reviendrons nécessairement sur ces polypes quand nous serons aux maladies du col de la matrice.

Diagnostic des polypes delà matrice.Cc que nous avons dit des phénomènes et de

la marche des polypes nous dispense d'entrer ici dans de longs détails.

Il est évident que quand les polypes sont renfermés dans l'utérus, leur diagnostic est extrêmement obscur. Ce diagnostic n'est même pas toujours facile quand les polypes sont volumineux, surtout si le col de l'utérus est fermé ; le polype est bien reconnu lorsque le col étant couvert, on peut le toucher du doigt et l'apercevoir au moyen du spéculum , et même l'erreur ici est encore possible. Voyez ce que nous avons déjà dit à l'article Erreurs de diagnostic, pag. 230 et suiv. On trouvera dans cet article une infinité d'erreurs de ce genre, entre autres des polypes de l'utérus pris pour une hydropisie enkystée , des polypes pris pour des cancers de l'utérus ; une matrice extirpée en croyant que c'était un polype, etc., etc.

Pour constater le polype par le toucher, il faut circonscrire la tumeur, en reconnaître, s'il est possible, le pédicule. Ce que le doigt ne peut pas toujours faire dans l'utérus, une sonde de gomme élastique , garnie de son mandrin, peut quelquefois l'exécuter même sous les yeux, au moyen du spéculum.

On ne se bornera jamais à ce que le diagnostic a de plus matériel : on devra s'aider beaucoup du raisonnement; on devra surtoutavoirprésentes à la mémoire les maladies qui sont simulées par le polype, pour établir ce que l'on appelle un bon diagnostic différentiel.

« Les polypes utérins peuvent ressembler à la grossesse ; mais leur marche est moins rapide; il leur faut beaucoup plus de temps pour développer l'utérus jusqu'à l'ombilic ou au delà, et, si l'erreur peut se prolonger quelques mois, elle ne durera pas longtemps. Néanmoins on a beaucoup d'exemples de ces erreurs ; pour n'en citer qu'un cas , je rappellerai celui que nous devons à un jeune confrère trop tôt moissonné par la faux de la mort (Dance, voyez Arch. gén., t. xxi, p. 490).

» Les maladies qui peuvent en imposer pour un polype sont: 1° une tumeur fibreuse , osseuse ou pierreuse , non pélliculée, de lulérus, saillante dans sa cavité, ou une môle; mais alors, comme on ne pourra point y reconnaître de pédicule , il n'y aura rien à faire, et il ne résul-

tera de cette inaction aucun danger pour I la malade ; 2° le prolapsus de la matrice engorgée ou malade. Dans ce cas , le peu J de profondeur du cul-de-sac vaginal , la i présence de l'orifice utérin au sommet de e la tumeur, suffiront le plus souvent pour r lever toute incertitude. Si le col de la i matrice était en même temps allongé , si son orifice était en même temps effacé , l'absence d'un véritable pédicule suffirait i pour éclaircir le diagnostic ,* 3° le renversement de l'utérus en a souvent imposé pour des polypes, et réciproquement, et alors, ou bien on ne retrouve plus la cavité vaginale autour de la tumeur, ou bien il y a encore un sillon plus ou moins profond autour de sa base. Mais , dans le renversement, en pratiquant le toucher par le rectum, on n'y sent plus le corps de l'utérus.» (Gerdy, Mèm. Des polypes et de leur traitement, page 105).

Ces maladies qui viennent d'être indiquées ici par M. Gerdy, ont été suffisamment étudiées par nous au point de vue du diagnostic pour pouvoir nous permettre d'y renvoyer le lecteur.

Pronostic des polypes de la matrice.

Pour étudier avec soin le pronostic de ces polypes , on aura égard à une foule de circonstances qui dépendent : 1° de l'âge de ces polypes, 2° de leur siège, 3° de leur forme , de l'état du pédicule , 4° de leur nature.

Ces polypes sont d'ordinaire peu graves dans les commencements de leur naissance. Quelquefois cependant ils sont accompagnés d'accidents, par exemple d'hémorrhagies sérieuses : il peut même arriver que Ihémorrhagie affaiblisse la malade et distende l'utérus, sans se montrer à l'extérieur , parce que l'orifice utérin est exactement bouché par l'excroissance polypeuse. En général, la gravité d'un polype est proportionnée à celle des accidents qu'il occasionne , et que nous avons signalés. Mais cette gravité est d'autant plus grande que nous pouvons moins agir en faveur de la malade ; ainsi les polypes renfermés dans l'utérus sont plus graves que ceux qui en sont sortis. Ceux qui ont un pédicule très-gros et volumineux recouvert par une épaisse couche de tissu de l'utérus, sont beaucoup plus graves que ceux qui sont sortis de sa cavité , et

POLYPES DE LA MATRICE

ont un pédicule grêle et allongé; ceux qui ont dégénéré en cancer ou en gangrène sont d'une extrême gravité. Il n'en est pas de même de ceux qui sont devenus cartilagineux , osseux ou pierreux; ils sont moins graves (Gerdy, Des polypes et de leur traitement, p. 167).

Traitement des polypes de la matrice.

La médication indirecte serait ici parfaitement impuissante. Nous ne savons vraiment ce qu'on gagnerait par des potions , des pilules , par des saignées , des révulsifs et autres moyens empruntés à la pharmacologie ou à la petite chirurgie.

On pourrait tout au plus les invoquer pour calmer ou prévenir quelques accidents produits par les polypes; mais pour les polypes eux mêmes , on ne peut en débarrasser la malade qu'en employant les ressources de la médecine opératoire proprement dite.

La médecine opératoire doit imiter le plus souvent la nature. Comme celle-ci opère la chute, la destruction des polypes, nous devons aussichercher à faire tomber les polypes ou à les détruire sur place. On fait tomber un polype plus ou moins rapidement, selon qu'on le coupe, qu'on l'arrache, qu'on le tord, qu'on le lie. C'est ce dernier procédé qui imite le mieux la nature.

On détruit un polype par la cautérisation , par l'écrasement. Ici c'est le premier procédé qui se rapproche le plus de celui de l'organisme qui procède par mortification.

Ligature. Elle a été pratiquée de mille manière différentes, et il n'est pas toujours facile de comprendre" les auteurs des divers procédés. M. Vidal les réduit à deux principaux : 1° celui de Levret , 2° celui de Desault. « Celui-ci est toujours préféré. Pour l'exécuter, il faut deux canules : une simple qui a une ouverture à ses deux extrémités ; l'extrémité externe porte deux anneaux ; un fil parcourt cette canule et s'attache à un anneau ; la canule contient un stylet qui se bifurque à l'extrémité utérine ; chaque branche de ce stylet porte un demi-anneau. C'est entre ces deux branches qu'on passe le fil qui sort de l'extrémité utérine de la première canule ; on tire le stylet dans la canule qui le contient ; alors les

deux demi-anneaux qui se regardaient par leur concavité se joignent et forment un anneau entier, un œil qui est par conséquent traversé par le fil. Les deux extrémités des canules, ainsi jointes par le fil , sont dirigées sur le pédicule dupolype ; le doigt indicateur de la main gauche peut aider ce premier temps de l'opération. Des deux canules parvenues au pédicule, une, celle à anneau, est tenue fixe par la main gauche; avec la main droite, on imprime à l'autre un mouvement qui fait tourner son extrémité utérine autour du pédicule, et comme elle entraîne avec elle le fil, celui-ci forme un anneau autour du pédicule du polype. Quand ce pédicule est ainsi entouré , et que les extrémités internes des deux canules se sont rejointes, on leur imprime un mouvement de rotation qui, communiqué aux deux bouts du fil , les tord. C'est alors qu'on ouvre l'œil du stylet en le poussant vers l'utérus. Un fil est alors dépassé, et il n'est pas difficile ensuite de se débarrasser de l'autre canule. Les deux fils étant libres , on les passe dans un serre-nœud. On peut choisir celui de Desault, ou bien on fait usage de celui à chapelet de M. Mayor.

» Au lieu de se servir des deux canules de Desault, on pourrait très-bien imiter M. Mayor qui se sert de deux tiges d'acier ou en baleine, terminées en pattes d'écrevisse. Elles représentent la canule à stylet de Desault. Le fil est passé dans chaque pattedontles dents restent fermées par leur élasticité : quand on veut détacher les fils, on tire sur eux , l'élasticité des deux dents étant vaincue , elles s'ouvrent et laissent échapper le fil.

»La ligature a des inconvénients et des dangers. D'abord elle est d'une application quelquefois très-difïîcile. Quand elle est employée pour des polypes à pédicules larges, épais, son action est lente, elle peut donner lieu à une métrite très-grave, à une suppuration de mauvaise nature.

D'ailleurs le polype ainsi étranglé tombe en mortification, se décompose, et les détritus, les humeurs qui s'en écouleront auront à traverser tout le vagin dans lequel elles pourront être plus ou moins retenues, puis résorbées. De là les accidents de la fièvre de résorption. Comme toutes les ligatures faites dans les envi-

oJ

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rons du bassin, la ligature d'un polype de l'utérus peut donner lieu aux accidents de l'étranglement herniaire.

» D'ailleurs quelle est la crainle qui fait préférer la ligature à l'excision? c'est la crainte de l'hcmorrhagie ; or, cet accident est très-rare, et, s'il se déclarait, on pourrait le dompter aujourd'hui mieux que jamais. En effet , que le polype soit implanté dans l'utérus, qu'il prenne racine sur son col , quand il nécessite une opération , il y a toujours plus ou moins de dilatation de ces parties. Eh bien! on peut en faire le tamponnement sans danger, et ce qui le prouve, c est le tamponnement qu'on fait aujourd'hui dans le col, dans le corps même de l'utérus, pour certaines maladies de cet organe. Voyez ce que j'ai dit à l'occasion du traitement des ulcérations de l'utérus. » (Vidal de Cassis, Traité de path. ext., t. v, p. 821). C'est surtout la crainte de l'hémorrhagie qui a fait adopter la ligature. Elle a paru à certains auteurs d'une innocuité incontestable. Cependant elle a trouvé des opposants , surtout dans ces derniers temps, et cela parmi les chirurgiens d'un grand nom , par exemple Dupuytren.

Voici les reproches qu'on lui adresse; nous les empruntons à MM. Gerdy et A'elpeau qui les ont bien exposés :

« M. Dupuytren affirme (Leç. oral.) que la ligature déterminant un écoulement très-fétide, résultat de la mortification de la tumeur, donne lieu à un véritable empoisonnement par résorption de pus.

» La ligature est souvent très-douloureuse , lorsque le pédicule est composé d'une portion de tissu de l'utérus , qui l'orme une enveloppe à la tumeur. C'est pourquoi M. Hervez regarde comme une contre-indication à la ligature , la grosseur du pédicule, ou l'épaisseur encore trop considérable de l'enveloppe que lui fournit le tissu de l'utérus.

» La ligature détermine souvent des accidents graves, des vomissements, des douleurs violentes de l'abdomen , et une inflammation sourde du bas-ventre , soit avant, soit après la chute du lien. Il est évident que, dans un cas semblable, il faut se hâter de l'enlever; mais malheureusement il arrive quelquefois que lu

malade n'en meurt pas moins des suites de l'opération.

» Quoique la chute de la ligature soit I ordinairement suivie d'une prompte cicatrisation , on l'a vue quelquefois suivie d'hémorrhagie ; mais cela tenait propablement à ce qu'elle avait été appliquée sur des polypes fongueux. La ligature enfin est souvent rendue impossible par le volume du polype (1). » (Gerdy, Traité des polypes et de leur traitement, p. 172.)

Voici les réflexions de M. Velpeau :

« Avant d'étrangler un polype qui pend au dehors, il importe de remarquer que son pédicule pourrait être formé par le fond de l'utérus renversé, et qu'il peut être dangereux alors de placer le lien sur un point trop élevé de la tumeur. La décomposition d'un polype, dans les organes sexuels, entraîne parfois des accidents qu'on serait heureux de pouvoir éviter.

Ainsi, l'odeur repoussante qui l'accompagne est fort désagréable pour la malade et les personnes qui l'entourent. Lorsque le polype est très-volumineux , et que la température est fort élevée, il peut réellement arriver que cette odeur soit insupportable. En outre, le putrilage qui en résulte , irrite le vagin et la vulve, peut, s'il s'en fait une résorption, donner lieu à une infection générale , une fièvre de mauvais caractère. S'il n'est pas possible d'amener la tumeur au dehors , il faut bien s'en tenir, pour combattre ces inconvénients, aux moyens de propreté ordinaires, aux injections simples avec l'eau de guimauve ou d'orge miellée, aux injections avec la décoction de kina, ou mieux avec les solutions de chlorures alcalins; mais quand le pédicule est trèsabaissé, ou qu'à l'aide de tractions modérées on peutle faire descendre sanscauser beaucoup de douleurs, il est plus expéclitif , et certainement moins dangereux, d'exciser toule la masse au-dessous de la ligature, que de l'abandonner à ellemême. Opérant de la sorte après s'être servi du forceps pour abaisser un polype du poids de deux livres et demie chez une femme âgée de quarante et un ans, M. Demazières , de Bergues, a parfaitement réussi. » Après ces réflexions M. Vcl-

(i) Dupuylren, Lcç. oral.

POLYPES DE LA MATRICE

peau étudie l'action, le mécanisme de la ligature.

« Levret, dit-il , a soutenu qu'après la ligature la mortification se prolonge jusqu'à l'union du polype avec la matrice , bien que la constriction soit exercée un peu plus bas, et que ces tumeurs, une fois étranglées , se détachent à peu près toujours dans le même point, comme le fait le cordon ombilical à la naissance, quel que soit le lieu où la ligature ait été faite. Cette doctrine paraît dangereuse àBoyer.

En effet, si elle était fausse, elle pourrait entraîner de fâcheuses conséquences pratiques. En l'adoptant, il importerait peu d'arrêter le fil exactement sur la partie inférieure du pédicule ou à quelque distance au-dessous. Or, comme il est ordinairement plus facile de l'appliquer plus bas que plus haut; comme, en outre, quelques personnes pourraient craindre , en l'élevant, d'atteindre quelque parcelle de tissu de la matrice , la ligature serait fréquemment appliquée de manière à laisser une partie du polype dans les organes. D'un autre côté, s'il est vrai, comme l'affirme Boyer, que la vie ne cesse dans la tumeur qu'à partir du lien dont on l'a embrassée , ce lien devra toujours être conduit, si on ne veut pas s'exposer à la récidive, sur le point le plus élevé de la production morbide. L'opinion de Levret repose sur des faits. M. Gensoul l'a défendue en l'appuyant d'observations. Elle n'a d'ailleurs rien de contraire à ce qu'on sait des lois de l'organisme, qui ne puisse être comparé à ce qu'on observe lors de la séparation du cordon ombilical. Le tout est de s'entendre sur ce point. Les polypes muqueux, les polypes où viennent se distribuer de nombreux vaisseaux, qui se continuent d'une manière évidente avec le tissu même de l'utérus, ne s'accommoderaient pas de la théorie de Levret , laquelle ne me paraît applicable qu'à ceux qui forment de véritables corps étrangers au sein des organes, ou bien encore aux polypes purement fibreux ou lardacés, dépourvus de système vasculaire appréciable.

» J'ai vu plus d'un pouce de la racine d'un polype fibreux tomber longtemps après la chute du fil, et se putréfier bien au delà de son excision dans deux autres

cas. Ce phénomène est d'autant moins surprenant, que certains polypes se dissolvent, et finissent par disparaître spontanément dans la matrice. Un corps fibreux, du volume d'une noix, dont j'avais constaté l'existence dans le col de l'utérus, ne fut plus retrouvé au bout de six mois, quoique rien n'eût été expulsé des organes génitaux. Si on objectait que là j'ai pu me tromper, j'ajouterais que chez une femme, entrée à la Charité en août 1838, pour se faire opérer, le polype disparut par degré sous nos yeux, et que, la malade étant morte de péritonite, l'autopsie du cadavre permit d'en retrouver la racine dans le corps même de l'utérus. Dugès et madame Boivin ont d'ailleurs observé des faits semblables. » [Y e\pedLU, Médecine opérât., t. îv, 2° éd., p. 391.)

Quelle que soit la théorie qu'on adopte sur la marche suivie par la nature pour détacher les polypes liés , il est parfaitement établi que les accidents à la suite de la ligature sont plus fréquents qu'après l'excision. En effet, après celte dernière opération, on ne craint que l'hémorrhagie , tandis qu'après la ligature , on a plusieurs accidents à craindre comme nous l'avons déjà établi.

Il est cependant des cas où on doit craindre l'hémorrhagic, soit par la nature du polype, soit par la composition de son pédicule qui peut être très-vasculaire. Mais ces hémorrhagies sont extrêmement rares, puisque M. Velpeau, en 1839, avait déjà fait vingt opérations avec l'instrument tranchant, et il n'avait pas observé une seule fois cet accident. Si on avait des raisons de la redouter beaucoup, on pourrait combiner la ligature avec l'excision , comme M. Hervez de Chegoin l'a conseillé. Selon nous, on pourrait alors procéder de plusieurs manières : on pourrait lier le pédicule et exciser le polype au-dessous de la ligature, comme on le fait pour certaines tumeurs qu'on veut extirper au creux axillaire, lesquelles ont des rapports qui font craindre l'hémorrhagie. Mais ce procédé ne mettrait pas la malade à l'abri des accidents qui sontinhérents à l'étranglement d'une partie ayant des rapports directs avec l'abdomen. L'excision opérée, même

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immédiatement après l'application de la ligature, n'aurait pour avantage que de débarrasser les parties génitales du corps du polype, et d'éviter sa décomposition et ses accidentsderésorption,quenousavonsdéjà signalés surtout d'après Dupuytren, MM.

Gerdy et Velpeau. Au lieu de faire une ligature permanente, au lieu de la laisser jusqu'à la section du pédicule qu'elle étreint, cette ligature pourrait n'être que temporaire. Après quelques jours de son appliration, on pourrait exciser le polype et couper lelien qui étreintson pédicule, dontles vaisseaux seraient alors oblitérés; on ne craindrait pas ainsi l'hémorrhagie ; ce serait là une opération en plusieurs temps, qui se rallierait aux principes établis par M. Vidal. Mais, même avec ces modifications, la ligature maintenant ne peut être considérée que comme une méthode exceptionnelle.

Excision. Nous avons déjà dit que c'était surtout la crainte de l'hémorrhagie qui faisait préférer la ligature, conseillée particulièrement par les chirurgiens du siècle dernier. Les anciens étaient plus hardis , car ils pratiquaient souvent l'excision des polypes génitaux.

Philotenus „ Aetius , Moschion , etc. , entendaient évidemment parler de cette méthode , quand ils disaient d'enlever les excroissances variqueuses ou hémorrhoïdales de l'utérus , avec l'instrument tranchant. F. d'Aquapendente même se servait de tenettes dont l'extrémité représentait des ciseaux. Il évitait ainsi d'attirer préalablement le polype àl'extérieur. Quelques auteurs l'avaient rappelée à l'attention des praticiens. Ainsi Tulpius (1) , Water et Fronton , cité par Levret , rapportent des succès. Cependant la crainte de l'hémorrhagie étant toujours présente à l'esprit des praticiens, l'excision inspire encore des préventions.

Boyer ne paraît pas éloigné de lui accorder la préférence. Cependant il se tient en réserve quand il s'agit de la conseiller comme méthode générale. Ses plus forts antagonistes ne lui reprochent pas seulement d'exposer à l'hémorrhagie, mais encore aux blessures du rectum , de la vessie , du vagin et de la matrice même.

La question de l'inflammation consécu- (0 Bonet, Corps de méd., t. IV, p. 29, 31.

tive s'est aussi présentée à beaucoup de chirurgiens, qui ont craint d'enflammer ainsi l'organe gestateur, ou de donner lieu à une ulcération profonde et dune cure difficilece Les recherches , les dissections , dit i M. Velpeau, que j'ai pu faire , d'accord avec celles auxquelles s'est livré M. Hervez de Chegoin, m'ont démontré que les corps fibreux proprement dits , peuvent 1 être excisés sans le moindre inconvénient. Jamais, en effet, ils ne tiennent à la matrice par un pédicule garni de vaisseaux volumineux. La couche , ordinairement très-mince, de l'utérus qui leur sert de coiffe, est réduite à une simple coque qu'il suffit d'inciser, pour que leur énucléation puisse être facilement terminée ou avec les doigts ou avec le manche d'un scalpel , comme s'il s'agissait d'un lipome ou d'un kyste sous-cutané. Quant aux tumeurs homogènes, dures, grisâtres, qui se continuent avec le tissu de la matrice , la section de leur pédicule n'est pas non plus de nature à faire naître une perte de sang bien redoutable, si j'en juge du moins par celles que j'ai rencontrées sur le cadavre, ou que j'ai eu l'occasion d'enlever sur la femme vivante. Je ne vois pas, en troisième lieu , que les masses fibreuses par hypertrophie partielle de l'organe soient capables de justifier la moindre crainte sous ce rapport. Il est difficile de croire aussi que la destruction avec l'instrument tranchant des petites tumeurs muqueuses, mollasses, signalées par M. Bérard , et que j'ai plusieurs fois extirpées avec succès, non plus que de toute autre production polypeuse susceptible d'être attaquée par la ligature, rende en réalité cet accident bien redoutable. Il n'y a donc, en définitive, que les végétations rougeâtres, saignantes, quelquefois douloureuses, rarement pédiculées, qui pourraient repousser l'excision; mais la ligature ne leur va guère mieux, car il convient de les ranger parmi les affections malheureuses dont rien ne triomphe et auxquelles on ne peut que trop justement appliquer l'épithète de noli me tangere. » Dupuytren excisait toutes les tumeurs polypeuses utérines qu'il était appelé à traiter, et une seule fois l'écoulement du sang lui a paru nécessiter quelques

POLYPES DE LA MATRTCE

soins particuliers. M. Hervez de Chegoin rapporte de nombreux faits tout aussi concluants. M.Villeneuve, M. Lejeune et mie foule d'autres praticiens, ont fait connaître, de leur côté, différentes opérations du même genre , qui n'ont pas été moins heureuses. En Allemagne, MM. Siebold et Mayer ont publié un travail qui prouve que l'excision, depuis longtemps adoptée par eux dans les hôpitaux de Vienne, leur a fourni les plus remarquables succès. Enfin, je me permettrai d'ajouter que de vingt opérations de polype que j'ai eu occasion de faire, jusqu'ici (avril 1839), avec l'instrument tranchant, aucune n'a causé la moindre hémorrhagie inquiétante. » (Loc. cil.)

Nous avons déjà rappelé ce résultat de la pratique de M. Velpeau , quand nous avons traité de la ligature et de ses inconvénients ; maintenant voici la description du Manuel opératoire, d'après ce professeur :

« L'appareil se réduit à une longue pince deMuseux, un bistouri ordinaire ou un simple scalpel, de la charpie, quelques préparations astringentes en cas de besoin, et du linge comme pour les autres opérations sanglantes. Si la tumeur offrait un grand volume , d'autres instruments pourraient néanmoins devenir nécessaires; tels seraient, par exemple, un forceps, des crochets aigus, ou, comme je l'ai fait quelquefois, de longues et fortes érignes doubles, un peu courbées, pour s'accommoder à la forme des parties.

» Dans les cas ordinaires, la main droite introduit les pinces fermées dans le vagin , et ne les ouvre pour embrasser la tumeur qu'autant que les doigts de la main gauche en protègent, en dirigent les crochets. Par des tractions légères, bien entendues, on abaisse ensuite peu à peu la production morbide, Si la mobilité de l'utérus permet d'en amener facilement le pédicule, la section s'en fait ensuite avec facilité au moyen d'un instrument tranchant quelconque , pendant qu'un aide tient les lèvres de la vulve soigneusement écartées. Lorsque le polype résiste, au contraire, il faut, sans lui permettre de remonter, qu'avec la pointe d'un bistouri droit le chirurgien aille le diviser à sa partie la plus rétrécie, en

suivant toujours l'instrument avec les doigts de la main gauche restés dans le vagin. Chez une jeune dame, j'eus à opérer un polype gros comme un œuf de dinde, qui s'insérait à l'intérieur du col, et qui , une fois engagé dans la vulve, sembla ne plus vouloir descendre. Pendant que M. Cottereau, médecin de la malade, le retenait dans le détroit pelvien, j'introduisis l'indicateur et le médius de la main gauche vers le museau de tanche; puis, de la main droite, je fis glisser entre le polype et mes doigts, jusqu'au haut du vagin, un bistouri garni, avec lequel il me fut aisé de détacher la tumeur. Pas une goutte de sang ne s'écoula, et cette dame aurait pu reprendre ses occupations habituelles dès le troisième jour.

» Si le polype empêchait, par son volume, de se comporter ainsi, le bistouri un peu courbe sur le plat ou des ciseaux de même forme devraient être employés.

Dans le cas où il paraîtrait dangereux d'exercer des tractions sur la matrice, l'espèce de forceps, terminé par une extrémité fortement recourbée , un peu échancrée , rendue tranchante comme les tenettes de J. Fabrice , forceps dont Lobstein a fait plus d'une fois usage, serait une ressource précieuse. C'est dans la même intention que M. Mayer a imaginé de longs et forts ciseaux courbés en S, avec lesquels il va détacher la tumeur, à quelque hauteur qu'elle se trouve. Toutefois, les ciseaux également longs et trèsforts, qu'employaient Boyer, Dupuytren, et qui n'offrent qu'une simple concavité sur l'une des faces de leurs lames, rempliraient le même but tout aussi facilement. Ils ont d'ailleurs un autre usage, c'est celui de détacher peu à peu le polype des parois du vagin, quand il a contracté des adhérences nouvelles , avant de l'abaisser et d'aller en diviser le pédicule, comme il eût fallu le faire dans le cas observé par M. Bérard (1), puisqu'ici la tumeur était fixée sur le vagin par une de ses racines, et dans l'utérus par l'autre. » {Loc. cil.)

Ici, nous supprimons un passage de M. Velpeau, où le procédé pour l'extirpation des corps fibreux est indiqué. (Voy. notre article Corps fibreux.

(O.Arch. gén.de méd., t. u, p. 88.

MALADIES DES FEMMES

Voici un cas remarquable d'excision cité par l'auteur de la description que nous venons de donner.

Obs . 3e. « Je fus appelé par M. Demazières, à Bergues, près d'une femme affectée d'une tumeur fibreuse énorme de la matrice , tumeur qui faisait saillie au-dessus des pubis, et remplissait le vagin. Quoique résistante et très-élastique, elle se laissait tellement déprimer , que les cuillers du forceps tendaient continuellement à glisser, soit en avant, soit en arrière. J'aimai mieux en embrasser le sommet avec de longues pinces de Museux, puis conduire au-dessus de sa portion la plus épaisse , deux fortes érignes à doubles crochets , une de chaque côté , et les enfoncer profondément dans son tissu. Ainsi saisie par quatre points à la fois , des tractions méthodiques l'amenèrent peu à peu dans le détroit inférieur. Le périnée , qu'il fallut inciser en arrière , résista longtemps , mais, enfin, l'indicateur m'indiquantque le pédicule du polype était fortement tendu , je glissai sur lui un bistouri droit, garni de linge, et une incision de quelques lignes suffit pour permettre à l'élasticité des parties, de terminer l'opération. Aucune hémorrhagie n'eut lieu, et malgré l'état de marasme, d'épuisement, où la malade avait été réduite, sa santé s'est complètement rétablie. J'ai opéré avec le même succès dans un cas tout à fait semblable, une malade de M. E. Moulin, Chez une autre femme, rien ne pouvait amener le polype au dehors, tant il était volumineux. M. Chassaignac me donna l'idée d'en enlever une tranche épaisse comme une côte de melon. L'ayantensuile abaissé, je le détachai comme dans les cas précédents. » (Velpeau,7VMec. opérât., t. iv.)

Torsion et arrachement. — Ces deux procédés peuvent être décrits ensemble.

C'est l'analogie qui a conduit M. Récamier à employer pour les polypes de l'utérus , la torsion qui est souvent employée pour extraire les polypes du nez. Mais il faudrait employer ce procédé, quand les polypes sont comme ceux du nez. Alors même la torsion se réduit en dernière analyse à l'arrachement.

La torsion a été appliquée aux polypes fibreux par Boudou , et en deux ou trois occasions par Dupuytren. Elle consiste à

tordre doucement et toujours dans le même sens le pédicule du polype, ce qu'on peut faire avec les doigis indicateur et médius de chaque main, introduits dans le vagin ; il faut alors que ce pédicule soit très-bas. En 1752 , on conseilla dans une thèse, de saisir d'abord le pédicule avec des pinces ou des teneltes, pour empêcher la torsion de se communiquer à l'utérus.

« C'est une méthode purement exceptionnelle , et qui ne convient que dans les cas où le pédicule est si grêle et si mince qu'un faible effort doit suffire pour le déchirer. » (Malgaigne, Manuel de Médec.

opér., 4e édit., p. 726.)

L'arrachement proprement dit ne peut guère aussi s'appliquer qu'à certains polypes. M. Récamier l'a pratiqué pour un polype mou et vasculaire , placé dans la cavité du col utérin. Voici sa manœuvre : Un aide comprima l'hypogastre pour abaisser la matrice ; l'opérateur saisit la tumeur avec des pinces à polype qui étaient dirigées par le doigt indicateur. La première idée de M. Récamier, était de pratiquer la torsion ; mais le polype se déchira, et il n'en retira qu'un lambeau. Il introduisit de nouveau une pince, et saisit les débris du polype entre cet instrument et le doigt; en sept ou huit reprises , il put arracher tout le polype. L'opération dura huit minutes; il y eut des symptômes de métro-péritonite qui disparurent par un traitement convenable.

Broiement. Il est dû également à M. Récamier. Ayant affaire à un polype mou et vasculaire du col utérin , il le pressa contre la paroi du col avec le doigt indicateur, le réduisit en pulpe , et l'amena ainsi au dehors en deux minutes. Le polype était du volume du gros orteil. Il n'y eut point d hémorrhagie et guère plus de douleurs que dans le toucher ordinaire ; la femme fut guérie en quelques jours.

a Le broiement ne saurait convenir que pour certains polypes. Ainsi, M. Récamier ayant voulu l'employer pour un polype fibreux, fut obligé d'y renoncer.

Toutefois, quand ces polypes ont subi un certain degré de ramollissement , on a recours avec succès au forceps pour diminuer leur volume; mais ce n'est qu'un

CANCER DE LA MATRICE

moyen auxiliaire, et non une méthode opératoire.

» Dupuytren et M. Récamier l'ont pratiqué une fois. Le polype était renfermé dans l'utérus et ne voulait pas descendre , malgré l'incision du col , malgré la traction des érignes, qui ne réussissaient qu'à le déchirer.

» Dupuytren le broya impitoyablement

; avec les érignes et les doigts; puis quand il fut las, M. Récamier prit sa place et

, réduisit enfin la tumeur en filasse, dont les filaments glissaient entre les mors de la pince. Il ne survint pas d'accidents; les débris s'en allèrent avec la suppuration, et

ila guèrison s'ensuivit. » (Malgaigne, Manuel de Méd. opér.) Cautérisation. — Conseillée par les anciens, à peu près oubliée par les mo-

, dernes, elle pourrait encore être appliquée aux polypes des deux premières classes.

, On peut attaquer les polypes vésiculaires

\ avec le nitrate d'argent ; les autres et surtout les polypes vivaces, avec le fer rouge, la potasse, le nitrate acide de mercure.

i Nous savons que M. Vidal détruit des végétations énormes avec le caustique de Vienne solidifié. Cette cautérisation qu'il

I pratique à l'hôpital du Midi, sur les végétations de la verge , il Ta mise en pratique en ville pour détruire un polype du col de l'utérus, polype du volume d'une cerise. On comprend que le caustique solidifié détruit avec une grande promptitude, et son action peut être par cette préparation trèsbien dirigée et parfaitementlimitée. Cette manière de cautériser les polypes, qui appartient à M. Vidal, est de nature à faire réfléchir même ceux qui se sont le plus ouvertement prononcé contre la cautérisation.

ARTICLE XXIV

I Cancer de la matrice.

Il est certain que plusieurs points de l'histoire du cancer de la matrice , sont parfaitement élucidés, et ici, comme pour la plupart des maladies des parties géni- , taies de la femme, nous devons beaucoup ! aux modernes, et, parmi ceux-ci, ce sont , les Français à qui revient la plus grande partie de la gloire. Il est évident, en effet, que les véritables progrès partent de Bayle, de Dupuytren, et des élèves les plus

directs de ces deux grands maîtres. Malgré tous ces progrès que nous ne sommes pas disposés à contester , que nous chercherons à constater , malgré toutes ces lumières , il est cependant peu de praticiens qui se fassent une idée parfaitement nette de la lésion appelée cancer de l'utérus.

C'est certainement de l'anatomie pathologique que viennent les lumières, quand il s'agit d'étudier le corps de la maladie. Hé bien, à cette source de certitude nous ne trouvons quelquefois que le doute. Tantôt nous rencontrons une matière squirrheuse, d'autres fois une matière comme le cerveau d'un jeune enfant; c'est quelquefois l'une et l'autre ; de l'induration , du ramollissement, puis avec l'ulcération ou auprès de la destruction une exubérance cellulo-vasculaire. Toutes ces altérations sont parfois combinées diversement et dans des proportions indéfinies.

Si on entre dans la partie réellement pathologique de l'histoire du cancer utérin, on trouvera bien d'autres incertitudes, d'autres irrégularités. Auprès d'un cancer à marche des plus aiguës, on pourra observer un cancer qui demeurera des années entières en état de tolérance ; à côté d'un cancer des moins apparents et des plus douloureux, on pourra observer un cancer qui a envahi toute la matrice et qui en a détruit une partie, sans avoir modifié notablement la sensibilité!

Ces diversités, en apparence si choquantes, dans l'histoire du cancer utérin, doivent nous faire penser qu'on a décrit souvent des maladies différentes sous le nom de cancer. C'est ce qui nous conduira à décrire le cancer, non-seulement d'une manière synthétique, mais aussi par le procédé analytique. C'est-à-dire qu'après avoir généralisé les connaissances que nous pouvons avoir sur cette grave maladie , nous en viendrons à opérer des distinctions , à créer des espèces. En agissant ainsi, nous nous exposons, il est vrai , à quelques répétitions impossibles à éviter; mais, comme nous écrivons surtout pour les praticiens, cet inconvénient, que nous amoindrirons le plus possible, sera très-avantageusement racheté par l'avantage de voir les questions sous une infinité de faces. En montrant le plus de

MALADIES DES FEMMES

faits possible et par le plus de côtés possible, nous fournirons au lecteur unmoyen de plus d'instruction et un moyen de juger les opinions que nous émettons.

§ i. Cancer de la matrice, en général.

M. Duparcque a bien compris ce que nous venons de dire, et ne trouvant pas que le tonne cancer de l'utérus embrasse assez de lésions, il appelle toutes les dégénérescences malignes de l'utérus affections cancéreuses , ce qui n'est, au fond , ni plus ni moins vague que la désignation ordinaire. Quoi qu'il en soit de la valeur de la dénomination de M. Duparcque, il divise les affections cancéreuses en des catégories que nous ferons connaître plus tard.

Ce que nous venons de dire fait entrevoir les difficultés qu'on rencontrerait si on voulait donner une définition réellement logique du cancer utérin. Au lieu d'entreprendre une tâche aussi difficile, nous transcrirons ici la définition de Dugès él madame Boivin. Pour compléter cette définition, pour la rendre fructueuse, nous la ferons suivre de ce que disent les mêmes auteurs sur la structure du cancer, ("'est alors seulement , c'està-dire quand on aura une idée du corps de la maladie, que nous entreprendrons la pathologie. Voici cette définition :

i appellerons genériquement cancéreuse, toute affection qui, changeant dans sa trame tnéme la texture de la matrice . tend naturellement à s'accroilre, et se propager à son pourtour, et à se détruire par ulcération dans MM centre.

Qu'il y ait ou non dépôt d'une matière nouvelle dans les mailles , dans les interstices du tissu primitif de l'organe: que cette matière soit de telle ou telle apparence, que la dégénérescence s'entoure ou non d'une barrière membraneuse .

d'un kyste, comme on l'appelle, cette définition n'en est pas moins vraie à notre avis, toutes les fois qu'il existe un véritable cancer, c'est-à-dire, pour comploter la définition, une maladie qui. après avoir cause localement les désordres eidessns mentionnés, ne manquera pas de les répéter dans quelque autre organe, ou du moins de donner naissance à une infection générale , dont le tableau sera

tracé plus loin , et qu'on a nommée dû thèse cancéreuse. C'est, en effet, la coi clusion pour ainsi dire obligée de tout* ces altérations qui ont reçu des noms : divers, soit que des auteurs diffèrent aient qualifié diversement les même objets , soit qu'ils aient appliqué leur dénominations à des formes en réalit distinctes (Boivin et Dugès, t. n).

En admettant sous le scalpel une grand différence entre le squirrhe etl'encéphaleïde; en convenant même «qu'il peut i avoir de très-réelles particularités à rattacher à chacun d'eux , relativement à 1; marche du mal et parfois à son diagnostic comme ces particularités ne nous semblent que des degrés dans la rapidité d( l'extension et de la destruction, dans la consistance des tumeurs, etc.; nous nt les prendrons point pour base de nos divisions. » Madame Boivin propose alors une autre division qu'elle cherche à justifier : 1° cancer ulcéreux, 2° cancer tubéreux. C'est surtout sur l'histoire de la première espèce qu'elle donne des développements.

Que le cancer ulcéreux soit primitivement ulcéreux, ou qu'il soit le deuxième degré du squirrheux , du eérébriforme, peu nous importe; il a ses signes, son i pronostic, son traitement à lui, et il en est de même du cancer fongueux ou végétant , du cancer hématode. Nous nous étendrons sur ces espèces , dans lelt deuxième paragraphe de cet article.

Voici ce que madame Boivin entend par cancer tubereux : Toute tuméfaction partielle ou générale de l'utérus, due à une altération de texture non susceptible de résolution . et devant nécessairement s'étendre et s'ulcérer, si ■• l'art ne parvient à faire disparaître les tissus affectés.

itomie pathologique. Nous allons les emprunter à Dugès et madame Bon in Nous reviendrons d'ailleurs sur cette anatomie pathologique , car nous avons beaucoup à prendre dans Bayle. Or, on 1 sait tout ce qu'on lui doit sous ce rap- port. Comme nous l'avons déjà dit, • nous n'entreprendrions pas fructueusement l'histoire de la maladie que nous avons à faire connaître . si nous ne donnions pas d'abord une idée de son corps.

CANCER DE LA. MATRICE

« Il semble que certains écrivains, trompés, comme le vulgaire, par l'expression métaphorique que nos ancêtres attachaient à cette maladie, aient voulu la considérer comme un animal parasite; il en est qui, plus raisonnablement, se sont contentés d'attribuer à quelque animalcule sa première origine , mais non ses développements ultérieurs, parce que, dans un certain nombre de cas, ils ont trouvé des hydatides mélangées à la substance cancéreuse. Co-existence n'est pas identité; causalité accidentelle n'est pas liaison nécessaire et constante. jfouant à la première de ces deux opinions, on l'a modiGée de manière à la rendre assez rationnelle en définissant le cancer un organe nouveau, dont les tristes fonctions ne consistent qu'à s'accroître aux dépens du corps où il a pris naissance. Il n'est pas douteux que , bien souvent du moins, il n'existe là réellement un tissu nouveau, mais non toujours formé de toutes pièces , mais non composé exclusivement de substances étrangères à l'organe affecté. La disparition totale ou partielle de l'organe maléficié , prouve assez qu il a servi de trame [à la production morbide quel qu'en soit le volume, quelle qu'en soit la nature; et la circonscription d'une tumeur par un kyste de formation évidemment accidentelle , ne prouve pas davantage contre cette opinion , que la bien réelle apparition de vaisseaux créés au sein de la tumeur même ; s'il en était autrement , pourquoi le cancer, en s'ulcérant , détruirait-il l'organe primitif? pourquoi se 'propagerait-il du centre à la circonférence? Nous avons parfaitement observé dans certains cancers encéphaloïdes et presque hèmatodes , ces nombreux vaisseaux variqueux , tortueux comme ceux de la membrane caduque , comme ceux de toutes les fausses membranes; et nous ■avons aussi parfaitement vu que le centre dessquirrhes volumineux et récents, des encéphaloïdes peu ramollis, était fréquemment dépourvu ou presque dépourvu de vaisseaux, ceux qui existaient (précédemment dans le lieu malade ont : été, dans ce dernier cas, comme étouffés dans la substance morbide. Dans le premier cas , il s'en est au contraire creusé

de nouveaux dans les tissus dégénérés, transformés.

» De quelle nature est cette substance qui semble se substituer aux tissus normaux, ou qui du moins les dénature en s'y combinant? Autre question diversement décidée : Y a-t-il, dans le squirrhe, autre chose qu'hypertrophie du tissu cellulaire ? Cette hypertrophie , admise comme réelle et seule cause de la dégénérescence squirrheuse dans le plus grand nombre des cas, par le professeur Andral, nous paraît peu conciliable avec les faits. Pourquoi l'hypertrophie aurait-elle tant de tendance à la propagation , à l'ulcération? En quoi le tissu squirrheux différerait-il de ces cicatrices fibreuses que Delpech appelle inodules, et qui peuvent bien tendre à s'épaissir, à se rétracter à un certain degré, mais non à envahir au loin les organes, à infecter toute l'économie ? On pourrait dire, il est vrai, que cette hypertrophie squirrheuse s'est accompagnée d'une modification sui generis ; mais alors ce serait revenir, avec un mot de plus, à la simple expression du fait, à la définition vulgaire, en lui laissant tout le vague , toute l'incertitude que les anatomo-palhologistes ont voulu lui enlever. On ne peut nier que le gonflement et l'endurcissement des tissus, qu'amène une inflammation chronique, ne ressemblent fort souvent à l'état squirrheux, n'en soit même fréquemment le principe et n'en suive tous les errements.

» Mais, dans ces indurations, n'y a-t-il qu'hypertrophie? L'infiltration des substances albumineusesou gélatineuses plus ou moins concrétées, combinées au tissu de l'organe malade , mérite-t-elle ce nom? Telle n'est pas notre pensée. Il y a déjà, dans l'induration simple, une sorte de transformation due au dépôt de principes étrangers au tissu normal de l'organe chroniquemcnt enflammé; mais le dépôt est encore susceptible d'être détaché par l'absorption, d'être enlevé à la fibre primitive et normale qui en était entourée. A un degré de combinaison de plus peut-être, à une pénétration complète de cette fibre par les mêmes matériaux morbides, il faut rapporter la formation du squirrhe comme celle du tubercule : la transformation est complète

MALADIES DES FEMMES

alors et la résolution impossible (t). Pour ce qui concerne l'utérus en particulier, il est bien évident que le squirrbe n'est point une hypertrophie; non certes, le tissu de l'utérus simplement hypertrophié ou légèrement dénaturé dans les tumeurs qu'on nomme fibreuses, n'est pas un tissu squirrheux : si dans l'une et l'autre affection on trouve également la consistance fibro-cartilagineuse, l'aspect et la structure sont loin d'être les mômes. Le squirrheest, comme on dit, lardacé, blanc ou grisâtre, homogène comme la pomme de terre crue , ou à peine parcouru de filaments et de lames tenaces; mais ces lames ne sont point distinctes et composées de fibres comme le sont les plans charnus, les couches presque aponévrotiques des tumeurs fibreuses ; quelquefois même le tissu squirrheux semble, au contraire, dis posé en granulations, et constitue le cancer pancréatiforme des médecins anglais.

» Quant à la matière encéphaloïde ou cérébriforme, dont le nom indique assez l'aspect et la consistance, on s'est cru bien positivement sur la voie d'une découverte précise à son égard : comme c'est en elle que la formation des vaisseaux récents est la plus évidente, on a pu penser qu'elle consistait réellement en un dépôt interstitiel de matière d'abord liquide, bientôt concrétée , organisée, vivifiée, douée d'une vie pour ainsi dire à elle, appelant dès lors à elle de nouveaux matériaux d'accroissement, etc. La fibrine du sang a été trouvée, sur plusieurs cadavres, coagulée dans les vaisseaux mêmes, dans la veine cave inférieure, par exemple, et avec des caractères bien voisins de ceux du cancer cérébriforme, dont ces mêmes cadavres portaient aussi les restes (Velpeau); nous-mêmes avons vu et décrit, il y a quelques années, une pièce remarquable sous ce rapport , quoique tirée d'un corps d'oiseau et non de celui d'un homme (2). Dans une masse conti-

i Lympha sanguinis, morbosa vasorum actione immutata, vel in his ipsis, aut in cellulosa vicina intercepta et stagnans, in polyposarn interdùm ac callosam duritiem dégénérât, cum ambientium membranorum canaliumque superiieie concrescit, cavitales opplet, infarcit, humorura- (|ue in illis ac in vicinis partibus circulationem delet omnera, aut magna ex parle reinovatur. ;, Frank, De cur. inflamm., § 129.)

(2) Dugés. De l'influence des sciences médi-

nue on trouvait, d'un côté, de la fibrir coagulée, pareille à celle que renferme) les anciens anévrismes ; plus loin, el était homogène, pareille au tissu du foi. et contenait de larges vaisseaux, comir ceux qui rampent dans les fausses merr branes : ces vaisseaux, pénétrés de sanj offraient, en quelques points, l'apparent du tissu érectile ; ailleurs, on reconnaissa évidemment la matière cérébriforme, < le toutétait parsemé d'hydatides. Ajoutez ces observations celles deM.Bouillaud(l de M. Andral (2), confirmatives des re marques de Hunter et de Home, sur 1 vascularisation des caillots sanguins, so extravasès (3), soit encore enfermés dar. le cœur et les gros vaisseaux, et vous don nerez à cette théorie un nouveau degr de vraisemblance. Pour ce qui est essen tiellement relatif à notre objet principal cette théorie, si elle était appuyée su des observations plus nombreuses et plu positives, aurait l'avantage de rendre rai son de la fréquence des maladies cancéreuses dans l'utérus , organe si souven pénétré de sang, parcouru de larges e de nombreux vaisseaux où se formen naturellement et nécessairement des cail lots à certaines époques , après l'accou chement, par exemple.» (Boivin et Dugès Maladies de l'utérus, t. 11, p. 1.)

Après ces considérations d'anatomif pathologique qui sont puisées en partie dans la théorie, le lecteur se préparera mieux à l'histoire du cancer utérin pat l'exposé qui va suivre de cette dégénérescence, exposé qui peut être considéré comme empreint de la plus grande exactitude, puisqu'il est emprunté à Bayle, qui l'a copié sur la nature, et on sait comment ce célèbre médecin s'acquittait de ce rôle! Il est bien entendu qu'il va être question de la dégénérescence passée à l'état de véritable cancer, c'est-a-dire à l'ulcération.

État de la surface de l'ulcère. Chez les femmes qui ont succombé dans le dernier degré de la maladie , exceptél

cales et accessoires surles progrès de la chirurgie moderne , p. 40.

(1) Dictionn. de méd. et de chirurg. prat., art. Cancer, t. iv.

(2) Anal pathologique. Paris , 1829, 1. 1, p. 381 ; 1. 11 ,p. 338.

(3) Ibid.,t. 11, p. 604

CA>TER DE LA MATRICE

dans les cas où la dégénération était un cancer superficiel, l'ulcération offre une surface couverte dune sorte d'escarre formée par une substance putride, fongueuse, mollasse, plus ou moins facile à déchirer et à réduire par la pression en un grand nombre de petites masses Irrégulières. Cette substance mollasse est plus ferme près du tissu de la matrice qu'à la surface qui tombe sous les yeux, pu l'on aperçoit des flocons putrides presque détachés de l'escarre et imbibés d'un liquide ichoreux, trouble et trèsfétide. La substance mollasse et putride, £ont nous parlons, n'a quelquefois qu'une pu deux lignes d'épaisseur, mais trèssouvent elle a plus de cinq lignes et pième plus d'un pouce.

> Celte ulcération présente trois variétés ,bien distinctes. Dans la première variété, Ja substance fongueuse est fuligineuse ou noirâtre, et le tissu dégénéré qui lui ionne naissance est dense et d'un rouge livide, souvent parcouru, de même que jes parties environnantes, par des vaisseaux sanguins plus ou moins développés bt gorgés de sang noir. Dans la deuxième .variété, la substance fongueuse et putride £st grise ou brunâtre. Le tissu situé auusest assez dense, quelquefois assez semblable à du lard terne, ou d'un blanc $ale, et presque totalement privé de vaisseaux sanguins visibles à l'œil nu. Dans la troisième variété, la masse fongueuse est blanchâtre ou cendrée, et le tissu, sur -Jequel elle est implantée, est médiocrement dense, très-blanc, quelquefois presque totalement privé de vaisseaux sanguins, tantôt parfaitement semblable à du lard, tantôt assez semblable à la substance cérébrale. Dans ce dernier cas, il est tout .blanc et luisant; on y distingue une grande quantité de vaisseaux capillaires sanguins. On trouve quelquefois sur le même ulcère, mais dans des endroits différents, les trois variétés de désorganisation qui viennent d'être décrites. Dans tous les cas, après qu'on a enlevé avec le I scalpel la masse fongueuse et putride, il ■ suffit de comprimer le tissu dégénéré pour i en faire exsuder, par un très-grand nombre de points, un liquide particulier dont il sera bientôt question. Lorsque la maladie est un cancer superficiel, la surface de

l'ulcère présente un aspect tout différent ; elle n'est point recouverte d'une escarre putride, mais dénudée , et toute formée par des bourgeons charnus, inégaux, dentelés, rouges, violets, ou blanchâtres ; en les incisant, on les trouve formés par une substance tantôt blanche , lardarcée ou comme couenneuse , tantôt gélatiniforme, luisante, transparente, et parcourue par une foule de très-petits vaisseaux sanguins. Si le tissu dégénéré est assez abondant pour former une petite couche à la surface de l'ulcère , on voit qu'on ne peut pas en faire sortir un liquide même en le comprimant après l'avoir légèrement incisé.

Siège de l'ulcère. L'ulcère occupe ordinairement l'orifice de la matrice, quelquefois la cavité de son col ou de son corps, et dans quelques cas toutes ces parties simultanément.

Quand l'ulcère a commencé à l'orifice de la matrice (ou museau de tanche', ce qui est très-fréquent, si la malade est morte dans le premier ou le second degré de la maladie, l'ulcération est quelquefois très-peu étendue, et la dégénération cancéreuse s'étend très-peu avant dans le tissu de la matrice. Elle préseote les mêmes apparences que dans les autres cas de cancer entremêlé. Si la maladie a parcouru toutes ses périodes, le museau de tanche n'existe plus, et quelquefois une portion du col et même du corps est totalement détruite. La maladie était-elle un cancer superficiel? Une reste quelquefois aucun vestige des parties que nous venons de nommer. Si c'était un autre cancer, il ne reste d'autre trace du museau de tanche ou du col utérin, etc. , que la substance fongueuse et putride , précédemment détruite. Après l'avoir enlevée avec le manche du scalpel, on trouve le tissu de la matrice épaissi, blanc, grisou livide selon la couleur de la substance fongueuse, et tantôt dense, semblable à du lard, tantôt moins ferme et d'un aspect qui retrace celui de la substance cérébrale. Si la dégénération n'a détruit encore qu'une légère surface du museau de tanche , le tissu du col de la matrice, très-près de l'orifice utérin, est quelquefois boursouflé et creusé dans son intérieur par des cavités tantôt remplies de

MALADIES DES FEMMES

pus, tantôt pleines de sérosité sanieuse, et tantôt vides. Elles sont quelquefois si petites , qu'elles contiendraient à peine un grain de blé ; mais souvent elles sont si amples , que quelques-unes pourraient loger un noyau de cerise. Lorsque le col de la matrice est détruit, on trouve rarement ces cavités dans le tissu dégénéré qui s'étend plus ou moins profondément dans le corps de ce viscère. Néanmoins, dans les cas même où la dégénération squirrheuse a fait le plus de progrès, excepté dans certains cancers cérébriformes, elle ne s'étend guère à plus de trois à douze lignes de la surface de l'ulcère, et un peu au delà, le tissu de la matrice est tout à fait sain.

Le tissu sain et le tissu squirrheux ne sont pas nettement tranchés ; ils sont entremêlés près du point de contact , de manière qu'on croil apercevoir le passage insensible de l'état squirrheux à l'état sain , lorsqu'on examine les parois de la matrice depuis la surface de l'ulcère jusqu'à l'endroit qui est connu parfaitement sain. En examinant attentivement l'état des parois utérines à l'union des deux tissus , on voit de petits filons cancéreux , blancs et luisants, disséminés plus ou moins irrégulièrement dans la substance encore saine , et réunis fréquemment par une de leurs extrémités avec le tissu déjà totalement dégénéré. On voit d'autres filons cancéreux tout-à-fait isolés , c'est à dire non continus avec la transformation cancécéreuse. Mais ils sont d'autant plus petits qu'ils en sont plus éloignés. A une ligne au delà des prolongements cancéreux, le tissu de la matrice est parfaitement sain, et les deux tissus ne sont guère entremêlés que dans une ou deux lignes d'étendue.

Lorsque la maladie était un cancer superficiel , la dégénération cancéreuse n'a que très-peu d'épaisseur Elle a souvent moins d'une demi-ligne, rarement plus d'une ligne. On ne trouve aucun prolongement du tissu cancéreux dans le tissu encore sain. Nous avons dit que cette espèce de cancer ne renfermait aucun liquide qu'on pût exprimer en comprimant le tissu dégénéré. Il n'en est pas de même des trois autres espèces de cancers de la matrice, dans lesquelles la surface de l'ulcère est recouverte d'une couche fongueuse et putride , car le

tissu squirrheux qui est immédiatemen sous cette couche contient un liquide plu ou moins épais, qu'on fait sortir facilemen par une légère pression. Ce liquide es comme de la crème épaisse, très-près dt la surface ulcérée. S'il est plus épais e que l'on presse entre les doigts le tissi dégénéré, on y fait paraître de petits ma i melons blancs qui , enlevés avec le scalpel présentent l'apparence d'une crème ex trêmement épaisse, ou d'une matière caséeuse extrêmement blanche et peu dense A mesure qu'on s'éloigne de la surface d( l'ulcère , le liquide exprimé du tissu dégénéré a moins de consistance; il ressemble à du lait , à du petit-lait ; plus loin ce n'est qu'une sorte de sérosité , et enfin à l'endroit où le tissu sain est très-près, la pression la plus forte ne peut plus faire sortir aucun liquide.

Quelle que soit la nature de la dégénération cancéreuse, elle influe sur l'état de la cavité de la matrice. Le tissu velouté qui y tient lieu de membrane muqueuse offre une altération remarquable aux endroits frappés de squirrhe et même à ceux où les parois utérines sont encore parfaitement saines. Il est tantôt livide , gonflé el enduit d'une mucosité glaireuse , tantôt desséché et noir, ou couleur d'ardoise.

Lorsque l'ulcération a commencé à l'ift-n térieur de la matrice , ce viscère est plus volumineux que dans tous les autres cas;< l'escarre putride est souvent deux fois plus épaisse que les parties squirrheuses auxquelles elle adhère. Ordinairement, quand l'ulcère n'occupe que l'intérieur de la matrice , le museau de tanche est noi- 1 râtre ou livide à son intérieur, épaissi et communément un peu semblable à du lard dans son intérieur, ou, du moins, il offre, lorsqu'on l'incise , un certain nombre de filons squirrheux et d'une couleur différente du reste du tissu. On aperçoit souvent dans ces sortes de filons de petits points luisants , brillants et plus ou moins transparents.

Quand l'ulcération occupe toute la ma- i trice, ce que nous avons vu quelquefois, la dégénération peut être portée à un point excessif. Le tissu de la matrice est quelquefois presque entièrement détruit, à tel point que ce viscère devenu trèsvolumineux , est entièrement transformé

CANCER DE LA MATRICE

dans certaines parties en une escarre putride , épaisse de plus de deux pouces ; et la matrice devenue d'abord squirrheuse, puis affectée d'un ulcère, n'offre plus ni tissu sain , ni tissu squirrheux , ce dernier étant entièrement dégénéré , ramolli et transformé en une sorte de putrilage fongueux. Quelquefois , malgré cette désorganisation extrême , la membrane péritotiéalc est encore presque sans altération. Lorsque le cancer est encore cérébriforme, il est des cas où , quelle que soit l'étendue tàe l'ulcère, toute la matrice a subi la transformation cancéreuse , tandis que la fcouche putride qui recouvre l'ulcère pressente encore un peu d'épaisseur.

} Après avoir fait ainsi lanatomie de texture du cancer, voici ce que Bayle dit du volume de la matrice et des lésions des annexes de l'utérus.

\ Volume de la matrice ulcérée. Dans les ulcères cancéreux de la matrice , ce viscère conserve quelquefois son volume ordinaire, surtout lorsque l'ulcération n'occupe que le museau de tanche ou fie col. D'autres fois, la matrice est deux ou trois fois plus grosse qu'à l'ordibaire , et dans quelques cas très-rares, où la matrice est unie avec le développement d'un corps fibreux, elle a pris un ■tel accroissement qu'elle occupe tout le petit bassin, et s'élève même vers le nombril. Dans ce dernier cas, elle a ordinairement contracté des adhérences avec fies parties voisines; et sa cavité est souvent plus spacieuse que dans l'état naturel ; mais presque toujours alors la maladie est une dègénération composée et non *pas un cancer simple. La dégénération 'composée est souvent formée par la réunion du cancer utérin , d'une phlegmasie 'et du développement d'un corps fibreux là l'état charnu.

1 Lésions des annexes de la matrice.

Ordinairement les ovaires sont profondément lésés dans les ulcérations de l'utérus ; ils sont tantôt atrophiés , tantôt beaucoup plus volumineux qu'à l'ordinaire, îsouvent transformés en des kystes presque 'cartilagineux , remplis d'une sérosité limpide , incolore ou citrine, entièrement 'coagulable par la chaleur; et quelquefois ces mêmes organes sont transformés en une substance blanche, fibreuse, presque sem-

blable à du lard , quoiqu'elle soit un peu spongieuse, non luisante , mais remplie de très-petites cellulesqui contiennent un pus très-blanc ou une malièreépaisse semblable à une substance caséeuse très-fraîche ou à de la crème très-épaisse. Les trompes sont ordinairement saines; nous les avons vues aussi enflammées; d'autres fois, elles étaient épaissies , et elles renfermaient du pus dans leur cavité dilatée. Enfin , quand la matrice devenue très-volumineuse occupe tout le petit bassin , et est intimement adhérente aux parois du rectum, à la vessie et à toutes les parties contiguës, quelquefois il ne reste aucun vestige des trompes , ni des ovaires , ou bien on y observe quelqu'une des altérations que nous venons d'indiquer.

Causes du cancer de la matrice. L'étiologie du cancer de la matrice est nécessairement renfermée dans tout ce que nous avons déjà dit des autres maladies de cet organe. En effet, les lésions physiques, les lésions vitales de la matrice peuvent préparer le cancer de cet organe ou le faire éclater. Ce que nous avons dit d'après madame Boivin, MM. Andral , Velpeau, et autres, sur la théorie de quelques cancers qui seraient produits par une altération du sang extravasé ou retenu dans le tissu de la matrice ; tout cela prouve l'influence des lésions physiques sur la production du cancer. On trouve aussi dans cette théorie des explications assez satisfaisantes pour le cancer qui survient à la suite des lésions vitales avec congestions plus ou moins actives vers l'utérus. Ainsi, à la rigueur, nous pourrions nous arrêter là pour l'étiologie, car on ne pense pas que nous allions à la recherche du principe cancéreux , de ce quelque chose qui fait qu'un engorgement est cancéreux et non tuberculeux, ou simplement inflammatoire. Dans la première citation de madame Boivin, nous avons, selon nous, fait une part assez large à la théorie.

Mais nous ne quitterons pas l'histoire des causes sans faire ressortir quelques points qu'il est bon de connaître en pratique : ainsi l'âge , le coït, la masturbation, les accouchements, les avortements.

4ge. Cette horrible maladie, selon Bayle, peut survenir à toutes les époques de la vie , depuis l'âge de vingt ans jusqu'à la

MALADIES DES FEMMES

vieillesse la plus décrépite; mais c'est surtout entre la quarantième et la cinquantième année qu'on l'observe le plus communément. Elle est moitié moins fréquente de trente à quarante et de cinquante à soixante ans. Dans toutes les autres époques de la vie, elle est beaucoup plus rare , aussi n'en avons-nous vu qu'un très -petit nombre après la soixante dixième année, et un nombre moindre encore avant l'âge de vingt-cinq ans(Bayle). Ailleurs, le même auteur dit :' La différence d'âge n'apporte que de légères modifications dans la marche et les symptômes du cancer utérin, qui présente trois degrés comme toutes les maladies chroniques dont la terminaison est funeste.

(Baylc, Traité des mal. cancéreuses, t. ii, p. 2.)

Voici ce qui a été écrit par M. Colombat sur l'âge des femmes affectées du cancer utérin. « Il peut se développera tous les âges, mais il est rare que celui de la matrice se manifeste avant vingt-cinq ans. Cependant nous avons observé, et les auteurs ont rapporté plusieurs exemples de cancer utérin même avant vingt ans.

D'après les recherches statistiques que nous avons été à même de faire dans les hôpitaux, et d'après notre pratique particulière , et surtout d'après les travaux publiés sur ce sujet par les auteurs, nous avons trouvé , en suivant l'ordre de fréquence , que cette affreuse maladie se manifestait le plus ordinairement de quarante à quarante cinq ans, puis de trente à quarante, de quarante-cinq à cinquante, de vingt à trente, de quinze à vingt, de cinquante à soixante, enfin, de soixante à soixante-dix. On voit, par cette sorte de statistique, que les affections cancéreuses de l'utérus sont d'autant plus fréquentes que cet organe se trouve dans une période d'activité plus grande , ou lorsqu'il commence à tomber dans l'inertie physiologique de l'âge critique. » (Colombat, Mal. des femmes, t. n, p. 649.)

M. Colombat, pour dire que le cancer de l'utérus se développait à tous les âges, aurait dû en citer des exemples pris dans l'enfance.

Enfin, voici l'opinion de madame Boivin sur ce point d'étiologie. Elle est confirmative de celle de M. Colombat pour

ce qui est de lage de la plus grande fréquence; mais madame Boivin ne pari»

pas de l'âge de quinze ans, encore moin des âges au-dessous.

« On doit s'attendre à trouver la fréquence du cancer utérin en rapport, pou>i l'époque de son développement, avec h plus grande activité de l'organe ; auss est-ce constamment après la puberté qu< cette maladie apparaît, et se voit-elh surtout quand l'organe a parcouru presque en entier cette carrière d'activité pour devenir beaucoup plus rare quanr il est tombé dans l'inertie à laquelle le condamne la sénilité. » En eiïet, on verra dans un tableau dressé par madame Boivin et Dugès , lequel va être cité , que. c'est de quarante à cinquante ans d'a^ bord, puis de vingt ans à trente, ensuite de trente à quarante que le cancer s'esh montré plus commun ; que dans l'adolescence il a été moins fréquent qu'aux âges précédemment énoncés , mais bien plus< souvent toutefois encore qu'après la cirn quantième année.

Tableau dressé par madame Boivin et»

Dugès., pour établir Vâge des femmes* qui sont le plus fréquemment affectées de cancer.

Sur les 409 femmes affectées de cancer de l'utérus , les auteurs en ont compté :

Au-dessous de 20ans. . . .

de 20 à 30. . .

de 30 à 40. . .

de 40 à 45. . .

de 45 à 50. . .

de 50 à 60. . .

de 60 à 71. . .

Total :

Pour se rendre compte de la part de l'âge dans la production du cancer utérin, il il faudra peser les réflexions que voici : « La plupart des femmes atteintes de can- >• cer utérin en accusent les approches ou u l'action de l'époque critique; beaucoup?

de médecins sont eux-mêmes disposés à i reconnaître cette influence. Elle est vraie relativement à la nature de l'altération, ou ■ plutôt aux caractères cancéreux proprement dits ; elle ne l'est pas quanta l'origine primitive de la maladie utérine. In-

CANCKU DE LA MATRICE

tcrrogez convenablement les malades, et vous connaîtrez que chez le plus grand nombre il existait, du côté de l'organe affecté, des désordres fonctionnels, quelque phénomène anormal, quelques symptômes morbides dont la plupart remontaient à plusieurs années, aux dernières couches, soit à terme, soit précoces, et quelquefois même à des époques plus éloignées encore , comme aux premiers temps de la puberté... Pendant longtemps ces états pathologiques sont restés dans un état de simplicité et de bénignité qui les a fait supporter et négliger. Mais au retour d'âge, ces phénomènes, quelquefois presque inaperçus jusque-là, prennent de l'intensité, se compliquent, revêtent des formes nouvelles. L'âge, pour lors, a changé la maladie, il y a introduit le cachet cancéreux, et, sous ce rapport, il est vrai de reconnaître la fatale influence de l'époque critique.

» J'ai eu l'occasion de suivre, pour ainsi dire pas à pas , cette origine d'abord bénigne, puis cette explosion si grave, cette marched'abord longtemps, très-longtemps lente , je dirai même stationnaire , sans influence sur la santé générale , puis rapide , destructive , mortelle. Au nombre des femmes, sujets de ces observations , il en est une surtout qui attira d'autant plus mon attention, qu'elle était alliée à un de mes plus proches parents.» M. Dupareque fait l'histoire de cette malade. (Voyez la page 435 du t. Ier du Traité des maladies de la matrice , par Duparcque.)

Coït , Masturbation , Accouchements, Avorlements. — « Parmi les causes prédisposantes, quelques auteurs rangent le célibat; d'autres au contraire, l'usage immodéré des plaisirs de l'amour. Cependant les relevés d'un très-grand nombre d'observations faites les unes en ville, les autres dans les hôpitaux , ne nous ont donné à cet égard aucun résultat bien tranché. Nous avons vu mourir du cancer de la matrice des femmes qui avaient vécu dans le libertinage le plus effréné , et des filles qui avaient encore la membrane hymen dans toute son intégrité ; des femmes mariées qui avaient de nombreux enfants, et d'autres qui n'avaient jamais été enceintes. Aucune de ces circonstances si

opposées , ne nous paraît avoir influé d'une manière plus marquée que l'autre , sur la production de cette maladie. » (Bayle , tome II, page 2.)

Madame Boivin est plus portée à accuser le coït; voici comment elle s'exprime : c C'est chez les femmes qui abusent du coït, que le mal survient plus souvent ; c'est principalement chez celles qui , dans l'état de mariage, sontsoumises à des excitations fréquentes du col utérin par suite de disproportion entre les époux On ne peut guère se rendre autrement raison de cette particularité plus d'une fois observée , qu'un même homme a successivement perdu plusieurs épouses toutes victimes du même mal. La masturbation nous a paru quelquefois la seule cause à laquelle on pût rapporter le développement du cancer utérin ; les malades s'étaient sans doute épuisées, en pareil cas, livrées aux procédés les plus violents de cette vicieuse habitude. On n'a pas remarqué que des couches multipliées y prédisposassent d'une manière particulière ; mais on a fait la remarque opposée pour les avortements, les fréquents dérangements de menstrues, les métrorrhagies répétées, soit que ces accidents indiquassent seulement une disposition fâcheuse de l'organe, soit qu'ils produisissent par eux-mêmes une congestion, un engorgement funeste.

On conçoit bien , en effet, que tout ce qui entretient la matrice dans un état d'engorgement, de métrite chronique, peut, à la longue, donner naissance au cancer ; aussi la syphilis même en a-t-elle été quelquefois l'origine indirecte , la cause occasionnelle ; mais c'est plutôt pour la forme ulcéreuse , que pour la forme tubéreuse dont nous parlons ici. » (Boivin et Dugès, Maladies de la matrice, t. II , p. 9.)

Cette opinion sur la syphilis comme cause de cancer, est au moins hasardée. Les praticiens qui ont le plus observé les maladies vénériennes chez les femmes, entre autres un ancien chirurgien de Lourcine, M. Vidal, avance qu'il n'a jamais pu trouver un rapport même éloigné entre le cancer et la vérole.

Ce que dit madame Boivin de la masturbation , doit être noté avec soin par les praticiens. Il est certain que cette funeste habitude ne peut créer le cancer par

MALADIES DES FEMMES

elle-même ; mais il est réel que les métrites chroniques du col, certains écoulements sont pour ainsi dire éternisés par certaines manœuvres à l'usage des femmes déréglées. Or , la persistance de la métrite et des écoulements est considérée comme une des causes du cancer par tous les pathologistes.

Symptômes et marche du cancer de la matrice. — Nous allons jeter un coup d'œil général sur la marche et les symptômes , pour revenir ensuite avec quelques détails sur les points les plus importants de Ja symptomatologie, ce qui préparera le diagnostic.

Les premières atteintes du mal sont souvent ignorées du médecin et de la malade qui quelquefois se souvient à peine des incommodités qu'elle avait depuis longtemps ressenties, lorsqu'on découvre des désordres déjà fort étendus. Dans ce premier degré, quelques dérangements dans la menstruation , des retours irréguliers, une augmentation passagère dans la quantité du sang excrété , un écoulement leucorrhéique blanc ou jaunâtre, soit permanent , soit restreint aux approches et aux suites immédiates de l'époque menstruelle , devenant momentanément coloré en rouge après le coït ou quelque autre cause d'excitation locale , un sentiment de pesanteur à l'hypogastre, de pression sur le fondement ou les voies extérieures de l'urine , un peu de douleur dans l'évacuation des matières fécales, qui, de même que les urines dans certains cas, ne peuvent être rendues qu'avec difficulté, une sensibilité désagréable, lors de l'exécution des actes conjugaux qui laissent pendant quelque temps de l'endolorissement ou du moins une sensation insolite dans l'utérus; parfois même de petits élancements, plus particulièrement à l'époque des règles, état de choses réveillé aussi par les secousses physiques ou morales ; enfin , quelques tiraillements aux lombes ou aux aines, des accès d'hystérie, des hémorrhoïdes , des alternatives de boursouflement et d'affaissement du ventre ; surtout vers l'hypogastre et sans causes connues : voilà les indices de ce commencement de squirrhe, indices bien peu caractéristiques , sans doute , et qui yiême ne peuvent donner alors une cer-

titude complète en y joignant l'exploratk manuelle. Ce que le toucher apprend effet, c'est qu'il y a gonflement, dureté,' sensibilité, comme dans la métrite chronique ; à peine peut-on établir comme données distinctivesque, dans le squirrhe, l'engorgement occupe plutôt le col et y est plus circonscrit ; que la sensibilité y est moindre et la consistance plus consi-' dérable, moins variable, aussi bien quoi le volume ,* que le col enfin est moins régulier dans sa forme que quand il s'agit d'une simple induration par suite de< phlegmasie chronique.

« Le diagnostic n'offre plus ces incertitudes dans le deuxième degré, dans le cancer déclaré. On trouvera bien un peu plus de douleur , d'hémorrhagie , de mol-» lesse; on observera surtout plus de rapi-i dite dans l'accroissement, plus d'étendue» dans les envahissements du mal, plus dei promptitude dans l'arrivée de l'ulcération et de la diathèse cancéreuse si l'on a af-i faire à une dégénérescence encéphaloïde, que pour la squirrheuse ; mais le reste du tableau peut aussi bien s'appliquer à l'une qu'à l'autre. Alors le col utérin , et quelquefois le corps , rarement les lèvres seu- 1 les du museau de tanche, se présentent au spéculum ou au toucher , gonflés, durs, bosselés, lobés, plus ou moins rouges, mais lisses et sans érosion; douloureux à la moindre pression , enduits d'un mucus sanguinolent, de sang presque pur même, si le toucher s'exécute avec trop peu de ménagements; et quelquefois déjà , chez les sujets maigres, la palpation fait découvrir des engorgements dans les ovaires. Nous avons été témoin de plusieurs cas dans lesquels l'utérus même était assez volumineux pour se laisser aussi toucher et circonscrire dans l'hypogastre. Le toucher rectal aide également à distinguer le siège et l'étendue des tumeurs; quoique souvent il n'en existe qu'une seule assez nettement circonscrite , plus ordinairement il y en a plusieurs ; ou si l'organe entier est envahi, les inégalités arrondies de sa surface, donnent généralement l'idée d'un groupe de plusieurs noyaux.

» La sensibilité de ces tumeurs serait presque le seul caractère qui les distinguât des corps fibreux, si l'on ne joignait à ces signes physiques et sensibles, les si-

CAJNCER DE LA MATRICE

gnes rationnels tirés de l'état général de la malade et des renseignements qu'elle donne sur ses incommodités. C'est alors que la douleur devient permanente, parfois sourde, parfois corrosive, mais toujours entremêlée d'élancements vifs , courts , comparés à des coups d'aiguille, de lancette ou de couteau , au passage d'un fer rouge, etc., selon l'intensité de ces éclairs de douleurs, selon la sensibilité physique des malades. Alors aussi les pertes sanguines deviennent plus fréquentes, quelquefois habituelles ; les malades se plaignent d'être toujours dans le sang. » (Boivin etDugès, Mal. de Putérus, t. n, p. 13.)

Pour exercer convenablement le toucher, la palpation hypogastrique, et pour lespréceptesde l'application du spéculum, voyez ce que nous avons dit en commençant ce chapitre.

Maintenant examinons en détail les symptômes les plus importants, et apprécions-les avec les lumières fournies par les meilleurs auteurs y).

Écoulements. Il est des femmes chez lesquelles le cancer de la matrice s'annonce par un écoulement abondant de flueurs blanches très-fétides, ou bien par la suppression subite d'un écoulement de cette nature qui existait antérieurement. (Bayle, tu, p. 3.)

Plus tard, quand d'autres symptômes ont annoncé le début du cancer, il s'établit selon l'auteur qui vient d'être cité, un écoulement séreux ; c'est même quelquefois par cet écoulement que la maladie se déclare. L'écoulement dont il s'agit, devient quelquefois sanguinolent ; il est assez souvent fétide, mais il est d'autres fois sans odeur pendant fort longtemps. (Bayle, loc. cit. )

A la troisième période l'écoulement devient fétide si déjà il ne l'était point ; l'odeur en devient de plus en plus infecte; l'écoulement n'est pas seulement séreux ou sanieux, il est putride, et il entraîne de petites parcelles , et quelquefois même

(1) Comme nous aurons souvent occasion fle citer Bayle, il est bon de connaître la division de cet. auteur : Bayle assigne au cancer trois degrés.

1er degré. Depuis l'invasion de la maladie locale jusqu'à la premièreapparition des effets généraux.

2* degré. 11 va jusqu'au moment où le marasme, ou ce qu'on appelait la lièvre hectique, est bien établi.

3e dc^ré. 11 va jusqu'à la lin de la vie.

de petits flocons d'une substance putride et brune dont l'odeur est excessivement piquante. De temps à autre, il entraîne aussi de petits caillots de sang devenus noirâtres, et alors l'écoulement est luimême sanguinolent. (Bayle, t. h, p. 12.)

Les dérangements dans l'écoulement menstruel, qui ont une grande importance dans le diagnostic , ne sont pas toujours en rapport avec l'étendue de l'ulcère. Si quelquefois on observe dès l'invasion de la maladie des pertes de sang effrayantes, dans d'autres cas il n'existe rien de semblable, et les règles continuent à paraître aux époques ordinaires, sans aucune variation notable, lorsque déjà les ravages de l'ulcère ont détruit toute la partie saillante du col de l'utérus. (Bayle, loc. cit., p. 14.)

Madame Boivin et Dugès interprètent ainsi les pertes comme éléments de diagnostic :

« La perte de sang mérite surtout une grande attention , quand elle se montre chez une femme que son âge avait délivrée de cet assujettissement menstruel ; et des faits observés par l'un et l'autre auteur de ce livre, prouvent qu'il faut se tenir en garde contre ces prétendus renouvellements de la menstruation dont ont parlé les physiologistes. Ce rajeunissement apparent n'est ordinairement que le signe d'une altération grave de l'utérus ou de ses annexes; aussi a-t-on remarqué plusieurs fois qu'il s'en suivait un dépérissement rapide et une mort inattendue, poétiquement comparée à l'extinctio d'une lampe après un redoublement d& clarté. Il est aussi un assez grand nombre de sujets qui perdent continuellement, mais quelquefois avec des augmentations ou diminutions fréquentes, périodiques même, une matière aqueuse, abondante, inodore ou fade à l'odorat, à peine chargée d'albumine, comme l'indique la légère roideur, la couleur un peu grisâtre qu'elle donne au linge en se desséchant, et à peine colorée en rose aux époques menstruelles. Cette évacuation séreuse et considérable nous a paru ordinairement annoncer sinon l'existence, au moins le commencement ou l'imminence de l'ulcération, le développement des fongosités, troisième degré ou plutôt troisième période, qui commence quelquefois, pour

MALADIES DES FEMMES

ainsi dire , avec lui. » ( Boivin et Dugès , Maladies de l'utérus, t. h, p. 13.)

Bayle revenant sur les modifications des menstrues , dit en parlant de la fin du premier degré du cancer : Si jusqu'à cette époque , les règles avaient reparu avec régularité et en quantité modérée, elles se changent souvent en pertes, ou elles ont une durée indéterminée mais rarement elles sont supprimées.

Si les malades ont passé l'âge critique, elles sont moins sujettes aux hémorrhagies utérines, mais elles n'en sont pas toujours exemptes.

Douleurs, autres modifications de la sensibilité. « Les douleurs cuisantes, piquantes ou lancinantes du col de l'utérus ; les douleurs des lombes ou du sacrum, un malaise dans la région hypogastrique, des souffrances fréquentes dans les hanches, dans les aines et dans les cuisses, sont des signes bien plus redoutables encore que ceux dont nous avons parlé précédemment ; d'autant mieux que ces symptômes ont constamment lieu dans les cancers de la matrice lorsque l'ulcération est déjà étendue. Cependant on observe tous ces signes chez des femmes qui n'ont ni squirrhc ni cancer de la matrice; qui reprennent une santé florissante après avoir éprouvé ces divers symptômes , et qui ne deviennent pas victimes des maladies cancéreuses. D'autres femmes qui ont une ulcération de la matrice, n'éprouvent ni douleurs piquantes, ni élancements au col de l'utérus. » ( Bayle, t. n, p. 3.)

Bayle revient sur la douleur et les aures modifications de la sensibilité, éprouvées par la malade à mesure que le cancer fait des progrès. Ainsi : Les douleurs de l'orifice utérin sont plus fréquentes et plus lancinantes, les malades éprouvent en outre, un sentiment de pesanteur incommode dans le fond du vagin ou vers le rectum -, quelquefois ce dernier est comprimé de telle sorte que la malade croit toujours avoir besoin d'aller à la selle.

L'hypogastre est souvent douloureux, et les pressions exercées sur cette région augmentent les douleurs utérines, si elles se taisaient déjà sentir, et les rappellent si elles étaient assoupies.

Il y a fréquemment une douleur à l'un

ou l'autre des côtés de l'hypogastre, ou bien dans les régions iliaques. Les malades éprouvent un sentiment de fatigue, et communément des douleurs vives à la région lombaire et dans le haut des j cuisses. D'autres ressentent une sorte de e brisement au milieu des cuisses , et un i malaise inexprimable dans la région de e l'os sacrum. Presque toujours à cette époque , si la maladie a son siège à l'orifice de la matrice ou à son col, il survient i des douleurs en urinant, ou au moment I où les urines cessent de couler ; mais ces J douleurs sont passagères, et elles cessent quelquefois au bout d'un certain temps, pour ne plus reparaître. ( Bayle , t. n, page 9. )

Bayle en terminant le tableau du pre- ' mier degré du cancer dit encore : «Toutes les malades ne sentent pas à cette époque les mêmes douleurs ; néanmoins à mesure que la maladie fait des progrès , elles fi- » nissent toujours par éprouver les mêmes symptômes généraux que si la maladie était douloureuse ; il y a seulement cette différence que la durée de la vie est un peu plus longue , lorsque les souffrances locales sont moins intenses. » (Bayle, t. n, page 9.)

Dans la dernière période de la maladie les douleurs prennent un caractère d'in- , tensitéet de continuité très-marqué.

Il y a alors pour ainsi dire douleur sur douleur. En effet, avec la douleur gravative cuisante ou brûlante, il y a de tempsà autre des élancements douloureux. Les régions lombaire, sacrée, la région hypogastrique , les régions iliaques jusqu'aux fesses, jusqu'aux cuisses, tout est en proie à des douleurs insupportables, lesquelles sont toutes contusives; elles prennent quelquefois un caractère déchirant, ou elles sont, comme on le dit, distensives. Enfin ces douleurs empêchent les malades de se lever et même de s'asseoir. Si elles se lèvent, elles peuvent tomber en défaillance, si elles veulent s'asseoir, elles voient leur douleur augmenter.

Ces souffrances troublent le sommeil ou le font complètement disparaître. Il ne revient que par l'emploi bien dirigé des narcotiques, etencore,à forcer d'en user, ces moyens deviennent impuissants, la douleur reprend le dessus et à chaque

CANCER M: I A MATIUCK.

('•lancement le sommeil est arrêté. Les malades n'osent même plus s'y livrer, et cependant il leur serait si nécessaire!

Quant aux rapports de la douleur avec les pertes, voici ce qu'on peut dire avec Bayle. « Dans les derniers temps la plupart des femmes qui n'ont pas éprouvé de vives douleurs dans la matrice , ont un écoulement séreux ; il ne sort point de flocons putrides parla vulve. Mais il en est plusieurs qui ont en même temps un écoulement séreux et un écoulement putride Chez les femmes qui souffrent peu et qui n'ont qu'un écoulement séreux, lorsqu'on touche la partie ulcérée, on occasionne peu dedouleurs.»(Bayle,tomelI,page3.)

Etal cérébral. Les fonctions cérébrales, pource qui a rapport à l'intelligence , sont parfaitement conservées. 11 est extrêmement rare que. mêmeà la fin de la maladie, la femme perde connaissance. Presque toujours la mort n'est précédée ni d'agonie ni de convulsions. Chez les femmes qui ont une agonie , celle-ci est si courte, et l'extinction se fait d'une manière tellement ménagée, que le passage de la vie à la mort est imperceptible.

Effets du cancer sur les fonctions de ta matrice. Mais ce qui doit rendre surtout la fécondation plus difficile, c'est l'occlusion du museau de tanche ou des orifices tubaircs. Cette occlusion peut être un résultat d'adhérence , de soudure, et nous citerons plus loin des cas dans lesquels cette soudurea été portéeau point d'oblitérer totalement la cavité du viscère; mais on peutquelquefois considérer l'obstruction comme effectuée mécaniquement par le gonflement des parois de la matrice. Elle peut alors n'être point complète , n'être point permanente, et, dans un moment de détente, permettre le passage du fluide fécondateur; puisse laisser assez repousser pour suffire au séjour d'un œuf fécondé. Aussi a-t-on vu fréquemment la grossesse coexister avec une tumeur cancéreuse du col utérin ; cette tumeur, parfois considérable , a pu gêner le développement de l'utérus, causer l'avcrtement ou la mort, comme les tumeurs fibreuses; c'est ce qui a eu lieu dans l'observation du docteur Troussel que nous avons citée déjà , et qui trouverait aussi naturellement ici sa

place , puisque la tumeur était à la fois fibreuse et carcinomateuse. La grossesse a pu s'approcher davantage de son terme , malgré un énorme cancer du col de la matrice et un état complet de cachexie cancéreuse : un travail un peu prématuré s'est prononcé à l'occasion sans doute de la mort du fœtus ; la dilatation de l'orifice s'est arrêtée après un léger commencement ; des incisions latérales sont devenues nécessaires pour donner passage à un enfant putréfié qu'on a extrait par la version (1). Enfin nous avons rapporté ailleurs , d'après les notes de madame Lachapelle (2), plusieurs exemples d'accouchements à terme (deux seulement avant terme)opérés malgré un squirrhe du col utérin, quatre fois spontanément et par suite de fissures entre les lobes du squirrhe, trois fois par l'application du forceps précédée ou non d'incisions divergentes.

Dans quatre de ces sept cas , la mère et l'enfant survécurent ; dans un cinquième , les deux sujets périrent, l'enfant durant,, la mère après la parturition ; des deux autres , l'un ne fut immédiatement funesle qu'au fœtus , et l'autre qu'à la femme. Une observation de MM. Bayle et Cayol (Sonne l'exemple d'un accouchement spontané et à terme, dans lequel l'enfant était putréfié, et sans doute avait péri par suite des hémorrhagics éprouvées par la mère clans les derniers mois de sa grossesse. (Boivin et Dugès, Maladies de l'utérus, t. ii, p. 17.)

Toucher. On devra le pratiquer au moindre soupçon d'une affection de la matrice. Voici ce que dit Bayle à ce sujet : « Lorsqu'il existe un cancer de la matrice qui débute chez une femme qui d'ailleurs paraît jouir d'une assez bonne santé, on reconnaît , par le toucher , que le museau de tanche présente quelques inégalités, et

(1) Zeppenfeld , Diss. system. casino carcinomatis uleri cum graviditate conjuncti, Berol., 1828. Dans la dissertation de Siehold ( de Sctrrho et carcinomate uleri , etc.), on trouve un exemple d'accouchement opéré aussi par la version, chez une femme dont l'utérus était cancéreux jusque dans son corps avant l'imprégnation. L'enfânl naquil avant terme, il mourut peu après la naissance ; la femme a survécu à cette couche pénible.

(2) Prat. des accouchements, t. III, p. 36s (ft 371.

MALADIES DES FEMMES

souvent une dureté inusitée; assez communément il est aplati; d'autres fois, une seule portion du museau de tanche est épaissie, proéminente et endurcie.

L'orifice utérin est quelquefois douloureux , ou bien il le devient lorsqu'on le comprime légèrement, et presque toujours, même quand il est indolent tout à fait, cette pression y détermine un écoulement sanieux ou sanguinolent ; cet écoulement produit parla compression, précède quelquefois de plusieurs années le développement des symptômes généraux, et il se renouvelle toutes les fois que les femmes se livrent au plaisir de Vénus. Mais on ne l'observe pas dans tous les cas de cancer à la matrice. » (Bayle, t. n, p. 7.) Si la maladie a commencé par le corps de la matrice, et, comme le dit Bayle, par la surface interne , le col ne présente pas d'ulcération , mais l'orifice de la matrice est toujours plus ou moins déformé et bâillant, et il en sort une matière fétide, ichoreuse, dans laquelle on aperçoit assez communément de petits débris de substance putride.

A la seconde période , non-seulement le toucher peut faire constater les caractères déjà indiqués , mais on peut arriver avec le doigt à la constatation d'une ou plusieurs végétations cancéreuses qui s'élèvent de la sarface ulcéreuse, et acquièrent le volume d'un œuf de moineau, de pigeon et même de poule. (Bayle, t. il,

Troubles généraux'; diathèse ; marasme. Ces phénomènes ontlieu surtout à une époque avancée du cancer de la matrice. Cependant on voit des femmes qui, dans les commencements de la maladie , avant même quel le soit déciarée,éprouvent un malaise qu'elles ne savent à quoi attribuer. Elles sont dans un tel état d'inquiétude, d'agacement, qu'ellesnepeuventgarder un seul instant la même position. Il y a 2à, dans le plus grand nombre des cas, inappétence , une espèce de mélancolie, d^s douleurs dans diverses parties du corps et même des gonflements subits et peu durables ; enfin un état anormal partout. On est à la recherche de la cause d'un pareil malaise , et on est dans l'incertitude, quand une suppression des règles ou des pertes abondantes en rouge

mettent le praticien sur la voie de la vérité , et il découvre bientôt les traces évidentes d'un cancer utérin. Mais , en général , on peut dire que tant que la maladie ne produit que des effets locaux, c'est-àdire quand elle est bornée à un point de la matrice et qu'elle en est à ses commencements, elle n'affecte pas la constitution, l'appétit est conservé. Ce qu'il y ade plus trompeur , c'est qu'un état même avancé de ce cancer , n'est pas incompatible avec une certaine fraîcheur de la femme, surtout avec un état d'embonpoint tout à fait rassurant.

Dans les premiers degrés, la circulation n'est pas notablement dérangée. Le pouls, en effet, ne présente pas une fréquence notable; mais quand vient le l troisième et dernier degré , le pouls est i faible et en même temps fréquent. 11 se manifeste des exacerbations qui n'ont • rien de régulier. Dans la plupart des cas, naît ce qu'on appelait une fièvre hectique avec plusieurs redoublements dans la I journée. La fièvre finit par avoir une continuité complète et le pouls s'affaiblit peu à peu. C'est quand les troubles généraux < commencent à se manifester , qu'on dit que la diathèse s'établit. On en observe des symptômes au dernier degré. La nutrition en effet s'altère, la peau prend une couleur pâle et un peu jaunâtre. Quelque- ■ fois serpentent sur la face des stries bleuâtres; cet effet a surtout lieu quand la malade avait naturellement la peau trèsblanche. La maigreur est prononcée. Il y a un défaut de ton, de résistance dans tous les tissus. Les chairs sont molles, pendantes quand il y avait antérieurement de l'embonpoint. C'est alors que le manque d'appétit est sensible. On voit en effet la malade rejeter les mets qu'elle recherchait autrefois. Le ventre comme on le dit , est resserré ; les matières fécales sont brunes et endurcies. Voici comment Dugès et madame Boivin s'expriment sur la diathèse et le marasme : « C'est ordinairement avec l'ulcération que coexistent le dépérissement, le marasme et les signes de la diathèse cancéreuse. On voit, en effet, des femmes porter, pendant de longues années , un énorme squirrhe , et conserver, au milieu des douleurs , un certain embonpoint

CANCER DE LA MATRICE

et même les joues colorées. Mais souvent aussi , privées de repos par des douleurs atroces (1) dans l'hypogastre , la région du sacrum , ou bien encore dans les lombes , les fesses , les fosses iliaques et plus souvent dans toute la longueur des cuisses , soit selon le trajet du nerf sciatique, soit dans l'étendue du nerf crural , douleurs rarement continuelles , mais se renouvelant par accès , une , deux , trois fois par jour, et se soutenant chaque fois pendant plusieurs heures; elles s'épuisent et s'affaissent par degrés. Minées par le dérangement des digestions, la perte de l'appétit, les flatuosités, les vomissements, la fièvre qui en résulte , elles dépérissent avec lenteur. La pâleur et la faiblesse sont même beaucoup plus précoces que l'amaigrissement; et nous avons vu telle personne encore douée d'un fort embonpoint, prendre un teint jaunâtre et cireux, et ne pouvoir, sans essoufflement, sans fatigue, passer d'une chambre à l'autre , ou du lit à la chaise longue. Parfois les douleurs des cuisses et des jambes se changent en une sorte de paralysie, ou du moins d'insensibilité , d'engourdissement, ordinairement accompagnés d'un œdème considérable ; d'ailleursla tumeur, ordinairement très-volumineuse alors, arrête l'urine dans les uretères mêmes et jusque dans les reins, rend l'évacuation des matières fécales impossible, et ajoute ainsi des souffrances accessoires aux souffrances essentielles ou directement dues au cancer »

(Boivin et Dugès, Mal. de lut. , tomen, page 14.)

Durée et terminaison. La durée ordinaire est très-variable. En général, elle paraît être en raison inverse de l'intensité des douleurs. Communément elle est d'un an à un an et demi, ou deux ans; dans certains cas assez rares, elle entraîne la mort au bout de cinq à six mois ; dans d'autres cas , elle ne devient mortelle qu'après cinq ans. Elle peut même durer bien plus longtemps. (Bayle , t. n , p. 1.)

Le même auteur ajoute : « Quelques malades périssent au commencement du troisième degré; d'autres, à une époque

(1) Quelquefois tellement violentes, selon MM. Bayle et Cayol , qu'on a vu des malades périr dans les convulsions ou dans le délire d'une fièvre cérébrale.

bien antérieure et dans un moment où elles conservent encore tout leur embonpoint naturel ; ce sont presque toujours celles dont les douleurs locales étaient les plus insupportables. Quelques-unes meurent d'une péritonite symptomatique, ou d'une hémorrhagie utérine ; d'autres succombent à une fièvre atonique, souvent accompagnée de délire, ou à des convulsions qui paraissent déterminées par l'excès des douleurs. Lorsqu'aucun de ces accidents n'abrège la durée de la maladie, ce qui arrive dans le plus grand nombre de cas, les malades sont réservées à un sort affreux ; tous les symptômes continuent à empirer; l'appétit se perd totalement. Il survient de temps à autre des vomissements glaireux ou bilieux. Il se manifeste quelquefois des borborygmes, des rots et les coliques venteuses les plus cruelles. Quelques malades éprouvent une constipation opiniâtre ; d'autres , un dévoiement excessif. Il en est qui ont alternativement l'une et l'autre. On observe quelquefois à cette époque et assez souvent un peu plus tard , un grand nombre d'aphthes à l'intérieur de la bouche, en un mot , tous les signes de la cachexie cancéreuse la plus prononcée. Dans les dernières semaines, quelques-unes de ces femmes ressemblent à des squelettes. Les autres, en plus grand nombre, ont une légère bouffissure générale. Il en est même quelques-unes dont les membres inférieurs deviennent œdémateux. Les forces sont épuisées , les malades peuvent à peine rester levées pendant quelques heures. L'état de l'ulcère empire chaque jour. » (Traité des maladies cancéreuses, parG.-L. Bayle, t. n , p. 1 et 11 )

En commençant cet article, nous avons fait l'anatomie pathologique de la matrice affectée de cancer; nous pouvons renvoyer à cette partie de notre travail, la description des résultats cadavériques, pour ce qui a trait à la matrice elle-même. Mais nous placerons ici un court aperçu de ce qu'on observe sur le cadavre , du côté des organes qui avoisinent la matrice et l'exposition de l'état des diverses parties du corps des sujets morts d'un cancer ulcéré de cet organe.

«. Les organes voisins de la matrice sont [ ordinairement intacts, du moins ils ne

MALADIES DES FEMMES

sont lésés que dans une très -petite étendue, lorsque la matrice conserve son volume ordinaire , et qu'elle n'est pas ulcérée dans toute son épaisseur. Mais, dans ce dernier cas , de même que lorsque la matrice a beaucoup augmenté de volume, l'altération de ce viscère propage ses effets pernicieux jusque dans les parties voisines; ainsi, quelquefois le tissu cellulaire graisseux, placé vers le col de la matrice , acquiert beaucoup de volume , devient dense et semblable à du lard , et il offre de petites cavités remplies de pus, ou bien il présente des ulcérations sur lesquelles s'élèvent des végétations fongueuses et putrides. Quelquefois l'ulcéraration pénètre du col de la matrice jusque dans la vessie, dont une partie est quelquefois aussi squirrheuse et ulcérée dans une plus ou moins grande étendue. Quand elle est seulement squirrheuse dans certaines parties , l'issue des urines n'est pas toujours libre , et il peut en résulter une énorme distension de la vessie. La lésion de la matrice se propage plus souvent au rectum qu'à la vessie. On voit alors l'ulcération cancéreuse pénétrer par une ou plusieurs ouvertures de la matrice ou du vagin dans le rectum, dont la partie correspondante est alors épaissie , dense , squirrheuse et ulcérée dans une certaine étendue.

» Le vagin est souvent intact lorsque l'ulcère n'occupe que la cavité du corps de la matrice ; mais si l'ulcération occupe l'orifice de l'utérus, ou toute l'étendue de ce viscère , le vagin est souvent épaissi et recouvert d'une sorte de couenne livide et putride, qui peut être séparée de dessus la membrane du vagin ; d'autres fois cette membrane est ulcérée , rouge ou livide , et quelquefois sèche , rugueuse et comme grillée ou rissolée. Nous l'avons vue ainsi transformée dans quelques endroits en dégénération cancéreuse, comme lardacée. Enfin , dans quelques cas , le vagin , d'ailleurs intact , présente de petites lacunes qui paraissent être des cryptes muqueux. Dans les divers cas dont nous venons de parler, le vagin n'est communément affecté que dans sa par.

tie supérieure, et il est sain près de la vulve.

» La tunique péritonéale de la matrice

participe très-rarement à la lésion de ce viscère , et elle n'est altérée que lorsque la matrice offre quelque portion transformée dans toute son épaisseur en escarre putride, ou totalement détruite; alors quelquefois le péritoine est rouge , et il n'est même pas rare qu'il soit lésé dans une étendue très-considérable ; ce qui produit une péritonite chronique avec épanchement de pus ichoreux, très-fétide et très-abondant, dans lequel nagent des flocons albumineux.

» Nous n'avons pas vu , dans le cancer de la matrice , l'engorgement des glandes inguinales; il est cependant probable qu'il a lieu quelquefois ; car il en est parlé dans quelques auteurs modernes.

» Examinons rnaintenantl'état des parties qui ont des rapports moins directs avec la matrice cancéreuse. Comme dans toutes les affections profondes des viscères qui sont i accompagnées de marasme , on trouve à la suite des ulcères de la matrice tous les solides flasques et privés d'une partie de leur ressort; les os sont très-fragiles, surtout lorsque les malades avaient atteint un âge avancé; mais ils ne le sont pas plus que dans les autres maladies qui ont duré le même temps. Les muscles sont peu colorés et ils sont réduits à un petit volume ; la graisse a presque totalement disparu et celle qui reste est jaunâtre; le foie est gras chez quelques sujets; les vaisseaux sanguins sont presque vides , et tous les viscères qui ne sont point lésés d'ailleurs, sont décolorés et dans un état d'atonie remarquable; aussi la plupart des cadavres ne présentent presque point cette rigidité qu'on a regardée comme un signe de mort, et leurs membres conservent une flexibilité étonnante, ou bien ils acquièrent cette flexibilité avec une inconcevable facilité. »

(Bayle, Traité des Maladies cancéreuses, t. n, p. 17.)

Diagnostic du cancer de la matrice. Ce que nous avons dit dans la symptornalologie, et le soin que nous avons pris de discuter à part et avec le secours des meilleures autorités, les principaux symptômes , tout cela pourrait nous dispenser de revenir au diagnostic et de le traiter d'une manière particulière. Mais pour

CANCER ?>i; LA MATR1Œ.

une affection si grave et sur un sujet si obscur , les lumières du diagnostic ne peuvent jamais être trop nombreuses.

Nous allons maintenant jeter un coup d'œil sur les maladies ou les symptômes qui peuvent donner le change, et établir ainsi un diagnostic différentiel. 1° Le cancer de la matrice est quelquefois confondu avec une maladie de cet organe , qui peut le produire et qui ne constitue pas une dégénérescence; 2° la confusion peut avoir lieu entre une autre dégénérescence et le cancer; 3° enfin, on peut croire à un cancer quand il n'y a qu'une lésion de sécrétion et quelquefois un dérangement ou une simple anomalie de la menstruation; c'est-à-dire qu'on peut croire à un cancer utérin, quand la matrice n'est nullement altérée dans ses éléments anatomiques. C'est l'inflammation chronique qui est souvent confondue avec le cancer utérin , car elle peut exister avec presque toute la symptomatologic de cette dégénérescence.

L'ulcération simple de la matrice est encore bien plus favorable à l'erreur; en effet, il y a ici la circonstance de l'ulcération , qui est un caractère propre du cancer, et, de plus, la phlegmasie qui accompagne presque toujoursl'ulcération, il y a donc double cause d'erreur.

Rappelons les traits principaux de la métrite chronique, pour faire éviter la confusion de cette phlegmasie avec le cancer : l'augmentation du volume de la matrice ou de quelqu'une des portions de ce viscère , le comprime et excite des douleurs quelquefois insupportables. Si la phlegmasie s'est emparée dti ycol ou d'une portion du col de la matrice , la partie enflammée est plus molle . plus volumineuse , et quelquefois manifestement plus chaude que dans l'état naturel. Par la compression , elle résiste moins que les parties de la matrice non enflammées, et on y excite une douleur manifeste. Le col de la matrice, gonflé par cette inflammation, est uni, et lors même qu'on y sent des portions endurcies, elles sont quelquefois à plus de deux lignes de profondeur.

Si toute la matrice est prise d'inflammation , en la touchant du côté du col en "nèrne temps que l'on presse doucement

les parois de l'hypogastre, on reconnaît quelquefois l'augmentation de son volume. La palpation hypogastrique excite des douleurs plus ou moins vives. Ordinairement on détermine aussi des douleurs, en pressant l'un ou l'autre des côtés d? l'hypogastre ou même les régionsiliaques.

Parfois les malades éprouvent une pesanteur habituelle au fond du vagin, quelquefois des envies continuelles d'aller à la selle , qui ne sont déterminées que par la compression que la matrice exerce sur le rectum.

Si l'inflammation augmente, il y a souvent des douleurs dans les lombes et dans les cuisses , de même que dans la région hypogastrique. Mais ces douleurs se calment beaucoup ou disparaissent complètement lorsque l'inflammation diminue.

La métrite chronique ne produit ni fièvre habituelle, ni amaigrissement, ni décoloration , ni aucun des autres effets généraux dus aux maladies cancéreuses et aux autres maladies organiques , qui tendent à détruire le viscère dans lequel elles ont leur siège.

Ce qui a trait à l'ulcération, sera mieux compris quand nous aurons étudié celles du col de l'utérus. On verra alors combien il peut en exister qui ne sont nullement cancéreuses.

L'ulcère non cancéreux est reconnu par la manière dont la maladie a commencé, par la matière de la suppuration , par l'état général de la malade, par l'état non squirrheux du siège de l'ulcération , et, plus ordinairement encore , par l'effet des moyens curatifs et par l'issue de la maladie.

Bayle rapporte un fait que nous allons transcrire. S'il n'avait pas eu son talent pour le diagnostic et sa bonne foi, il aurait pu très-bien citer ce cas comme une guérison de cancer.

Obs. 1. Voici l'observation :

«Une femme âgée de trente-six ans, que je traitais depuis plus de six mois, avait une phlegmasie chronique de la matrice, qui durait depuis trois ans, et qui avait été prise pour un squirrhe de cet organe prêt à dégénérer en ulcère cancéreux.

Cette femme devint enceinte au moment où le col de la matrice était presque tota-

rS6

MALADIES DES FEMMES

lement désenfle. Au second mois de la grossesse, un accident ayant déterminé ravortement, il y eut une hémorrhagie abondante. Une autre femme imagina de boucher l'orifice de la matrice avec un petit morceau de bois, et elle y occasionna des douleurs si violentes, que la malade ne put les supporter. Je fus appelé quelques jours après. Tout le col de la matrice était extrêmement enflé, plus chaud que dans Tétat naturel , et un peu plus mou. La moindre pression y déterminait de violentes douleurs. Malgré l'emploi des divers moyens qui paraissaient convenables, cette maladie se prolongea, et environ deux mois après la fausse couche , le gonflement du col de la matrice ayant diminué , j'examinai l'orifice de l'utérus, par où il sortait chaque jour une certaine quantité de matière un peu sanguinolente et purulente. J'y trouvai une ulcération plus large que l'ongle du pouce. Un chirurgien célèbre qui fut consulté trouva la même ulcération , et regarda la maladie comme un cancer ulcéré. Un mois après cette époque la maladie subsistait encore. La malade avait extrêmement maigri.

Elle avait eu une hémorrhagie utérine abondante. Elle éprouvait une insomnie habituelle , des douleurs vives dans l'hypogastre, dans les reins, les hanches et les cuisses; et, en outre, elle ressentait fréquemment des élancements douloureux au col de la matrice. Le pouls était petit et fréquent, la peau blême et terreuse; et la malade ne pouvait point quitter le lit par suite de sa débilité universelle, et surtout parce qu'elle éprouvait des hémorrhagies utérines toutes les fois qu'elle voulait se lever.

» Je prescrivis l'usage intérieur de quinquina en décoction, la boisson d'eau de riz édulcorée avec le sirop de grande consoude, une application constante de fomentations émollientes sur l'abdomen, des injections journalières et répétées cinq à six fois par jour pendant dix à quinze minutes à chaque fois, et en variant le liquide de l'injection qui était tantôt une décoction de tètes de pavot, tantôt une décoction de bistorte et quelquefois même de quinquina, d'autres fois une décoction de morelle et de jusquiame, etc.

» A l'aide de ces moyens et d'un régime analeptique, les accidents se calmèrent peu à peu, et au bout d'environ deux mois, c'est-à-dire cinq mois après la fausse couche , la malade était parfaitement rétablie. Il n'y avait plus de douleurs, il ne restait point d'ulcérations au col de la matrice, et depuis six ans, c'est-à-dire depuis le mois de septembre 1806, la malade n'a plus eu la moindre apparence d'ulcération à la matrice. Elle est réglée avec régularité, et n'a point de flueurs blanches. Il est cependant resté une petite dureté à l'orifice de la matrice, et le col de ce viscère est tout à fait i porté en arrière, depuis la guérison de cette ulcération et de la phlegmasie chronique qui l'avait précédée et qui l'accompagnait. » (Bayle, Traité des Maladies cancéreuses, t. n, p. 35.)

Après cette observation , Bayle fait les réflexions suivantes :

Si déjà , à cette époque, je n'avais pas distingué avec soin le squirrhe de la matrice , de la phlegmasie chronique de cet organe, et des ulcères non cancéreux, j'aurais sans doute cru avoir obtenu la guérison d'un cancer ulcéré de la matrice, et j'en aurais conclu que ces cancers ne sont point incurables.

Du reste , la guérison de cet ulcère n'a rien qui doive réellement surprendre, puisqu'on voit guérir assez souvent la déchirure du col de la matrice à la suite de certains accouchements laborieux, et la plaie bien autrement considérable qui résulte de l'opération césarienne. Lorsque l'ulcère de la matrice est produit par le virus syphilitique , il n'est pas non plus incurable. Cullerier a guéri par l'usage du mercure, des ulcères vénériens du col de la matrice, qui duraient depuis plusieurs années et qui avaient déterminé plusieurs symptômes des ulcères cancéreux ( Exposé des symptômes de la maladie vénérienne , par M. Lagneau, 3e édit.,p. 380). De pareils faits ne suffisentils pas pour expliquer la plupart des guérisons de cancer de la matrice qu'on trouve dans les auteurs, et ne confirmentils pas ce que l'exacte observation nous apprenti de lincurabilitè des ulcères cancéreux?

La confusion peut avoir lieu entre le

CANCER DE LA MATRICE

cancer et une dégénérescence bénigne ou maligne , avec un tissu à analogue, ou un tissu sans analogue dans l'économie.

En faisant l'histoire des corps fibreux de la matrice, nous avons montré que nonseulement ces productions étaient confondues sur le vivant avec le tissu squirrheux, mais qu'à l'autopsie l'erreur était aussi commise. C'est depuis les progrès de l'anatomie pathologique, et surtout depuis les travaux de Bayle, que la confusion commence à devenir beaucoup plus difficile.

Les corps fibreux, au lieu d'être formés ' comme les squirrhes par un tissu particulier et spécial, lardacé, celluleux, luisant, demi-transparent , etc., les corps fibreux ' sont formés par un tissu composé de filaments et de faisceaux fibreux, analogues 1 aux tissus musculaires, fibro-cartilagineux ou osseux ; ces corps ne se ramollissent î pas, ils se durcissent jusqu'à s'ossifier. ! Nous ajouterons que parmi les nombreux >,: exemples de cancer de la matrice qui se sont offerts à nous, il n'en est aucun dans lequel lorigine de l'ulcère cancéreux pût être rapporté à la dégénération d'un corps ( fibreux de la matrice. D'après tous ces détails, on voit que la tuméfaction considérable et indolente d'une des portions 1 de la matrice, ou de tout le corps de cet ' organe, n'est pas le signe d'une maladie ' squirrheuse , susceptible de former un r ulcère cancéreux ; que les tumeurs très- I dures et indolentes, qui font saillie au col I de la matrice ou à l'orifice utérin, ne sont pas le principe du cancer de la matrice, ; mais pour l'ordinaire des corps fibreux ; qui peuvent être extirpés avec succès ; quand ils sont pédicules ; que les auteurs qui ont regardé les tumeurs fibreuses de la matrice comme le premier degré du . cancer utérin, n'avaient pas des notions assez précises sur la nature de ces deux maladies. (Consultez notre article : Corps fibreux.)

Les polypes de l'utérus peuvent être | formés par un tissu avec analogue ou par I un tissu sans analogue dans l'économie. 1 Ils peuvent donc former des tumeurs bénignes ou malignes, c'est-à-dire avec participation de tout l'organisme à la lésion, ou bien sans aucune participation, comme

sont les polypes simplement fibreux.

Quand le polype, au contraire, est formé par une vraie dégénérescence , par un tissu sans analogue, non-seulement il peut ressembler au cancer par les symptômes locaux , mais par l'état général auquel il donne lieu. C'est quand les polypes sont dans le corps de la matrice qu'ils peuvent plus facilement tromper. En effet, lorsqu'ils restent enfermés dans la matrice et qu'ils distendent jusqu'à un certain point ou qu'ils irritent la cavité de ce viscère, ils déterminent des métrorrhagies chroniques, des écoulements de diverse nature, et quelquefois une altération du museau de tanche qui peut être prise pour un ulcère cancéreux. L'état plus lisse, plus mou du museau de tanche, le bâillement plus ou moins prononcé et toujours sans induration de l'orifice utérin, indiquent l'absence de la dégénération cancéreuse ; et , dans les cas douteux, en pratiquant de nouveau le toucher tous les mois, on finit presque toujours par obtenir les notions dont on avait besoin.

Quand la maladie est un polype, celui-ci finit quelquefois par dilater l'orifice de la matrice et par franchir le col utérin. Il est alors facile à reconnaître; d'autres fois, sans franchir l'orifice utérin, il le dilate assez pour ne plus laisser d'incertitude sur la nature de la maladie.

Ecoulements. Presque tous les écoulements qui viennent de la matrice ont été pris pour des cancers utérins, parce qu'en effet cette maladie est presque toujours accompagnée de ce symptôme. Ce sont les flueurs blanches et les menstrues, deux tlux qui peuvent être parfaitement naturels, et qui par certaines altérations, certaines anomalies, peuvent être considérés comme un symptôme très-important du cancer, et dont certains praticiens se sont contentés pour se prononcer sur l'existence du cancer utérin. La valeur de l'écoulement, comme élément dediagnostic, était surtout grande quand on ne procédait presque pas au toucher et qu'on ne savait pas convenablement appliquer le spéculum.

Il arrive quelquefois que les flueurs blanches deviennent si abondantes, et qu'elles sont accompagnées de symptômes si pénibles, soit du côté du vagin,

MALADIES DES FEMMES

soit du côté de la matrice, qu'il est assez difficile de distinguer si la maladie est le simple résultat d'une sécrétion viciée, ou si elle tient à une légère ulcération de la matrice. En effet, les malades éprouvent des cuissons, des démangeaisons et des élancements dans le vagin, et surtout dans la matrice ; elles comparent quelquefois ces élancements à des coups de canif, et si en même temps elles sont sujettes à des règles trop abondantes, à des douleurs abdominales et lombaires, etc., il est quelquefois aisé de se tromper, d'autant mieux que la plupart de ces femmes ont le museau de tanche un peu mollasse, et l'orifice de la matrice souvent bâillant et irrégulier. Ce n'est que par l'effet des médicaments et à l'aide du temps qu'on parvient à distinguer cette maladie, d'avec les ulcérations de la cavité du corps de la matrice.

Il arrive cependant quelquefois que les femmes qui , pendant plusieurs années, ont éprouvé ces symptômes à diverses reprises, finissent par être affectées d'un cancer utérin ; mais cela prouve seulement que cet écoulement ne préserve point du cancer, carie nombre de femmes chez lesquelles cette funeste maladie se déclare à la suite de ces écoulements est assez rare; et presque toutes les maladies cancéreuses de la matrice se montrent sous leur véritable caractère avant de déterminer un écoulement abondant et fétide.

Les dérangements des règles. Quelquefois les règles qui, jusqu'à ce moment, avaient été régulières et sans orages, deviennent tout à coup orageuses; elles sont précédées, accompagnées ou suivies de douleurs vives et comme lancinantes du côté de la matrice. Les malades éprouvent en même temps des douleurs dans les deux côtés de l'hypogastre ou au milieu de cette région ; elles éprouvent des douleurs aux lombes et aux cuisses, et elles ressentent un poids incommode au fond du vagin.

Ces douleurs se dissipent au bout de quelques jours ; elles sont précédées ou suivies d'un écoulement séreux ou sanguinolent. Quelquefois, elles sont accompagnées d'une véritable perte de sang. A chaque mois, les orages deviennent plus forts et plus menaçants.

Il est quelquefois assez difficile de pro noncer avec assurance dans ces sortes de cas, d'autant mieux qu'il n'est pas très rare de voir le cancer utérin débuter d< la même manière. Mais en touchant h col de la matrice, en faisant suivre ur régime approprié à cet état, en prescrivant un traitement convenable, on ne larde pas à reconnaître le véritable ca-v ractère de la maladie. Si la matrice esU affectée de cancer, les symptômes, quoique suspendus pendant un certain temps,'** reparaissent, et le véritable caractère de* la maladie devient plus manifeste de jour en jour.

Les écoulements utérins qui succèdent aux couches. Quoiqu'il soit très-rare de" voir une maladie cancéreuse de l'utérus >< se développer immédiatement après une" couche, comme cependant la chose n'estpas sans exemple, il est important d'être i averti à cet égard.

Il résulte quelquefois , à la suite des couches, un écoulement qui n'est point encore terminé au bout de deux mois; tant que cet écoulement est indolent et qu'il n'offre que les symptômes ordinaires des lochies ou des flueurs blanches, il n'est point inquiétant. Mais quelquefois il est séreux , ou ichoreux et fétide , ou même putride. Il est accompagné de douleurs utérines , et d'une fréquence inusitée du pouls, d'un amaigrissement marqué et dune décoloration manifeste. Cet écoulement devient quelquefois sanieux ou sanguinolent parles causes les plus légères; il est tantôt plus, tantôt moins abondant, et toujours fétide.

En suivant celte maladie avec soin , en examinant la matrice avec attention , en prescrivant les médicaments internes et les injections convenables , et surtout en ne se hâtant point irop de se prononcer, on finit par découvrir la véritable cause de ces divers symptômes , et on vient souvent à bout de guérir cette maladie lorsqu'elle n'est point cancéreuse. Dans ce dernier cas, au bout d'un certain temps, l'état du col de la matrice, et l'augmentation progressive des symptômes font apercevoir d'une manière évidente la nature de la maladie. (Bayle, traité des Maladies cancéreuses , t. n, p. 27.)

Nous terminerons ce qui a trait au dia-

CAiNCEll DE LA MATRICE.

gnostic par ce passage extrait du troisième volume du livre de M. Lisfranc. Cet extrait d'un livre appartenant à un chirurgien qui a une si longue expérience des maladies de l'utérus sera une nouvelle preuve des immenses difficultés qui entourent le praticien quand il a à se prononcer sur une affection grave de l'utérus ou à prendre une détermination thérapeutique basée sur la connaissance exacte de la maladie.

« Le cancer de l'utérus, sans ulcération, [est très-rare; le carcinome commence ^presque toujours, au contraire,, par des [ulcères qui sont d'abord simples ; Bayle a jémis celte dernière opinion , basée sur un très-grand nombre de faits; je la partage (entièrement: il faut étudier avec soin l'affection carcinomateuse occulte , afin de ne .pas commettre des erreurs de pronostic ilorsqu'il s'agit d'engorgements douloureux et surtout anciens; elle fait, dans la plupart des cas , une explosion terrible , qui épouvante le chirurgien, et qui soumet immédiatement, pour ainsi dire, les malheureuses malades , à d'atroces et à d'intarissables douleurs ; c'est au moment où la • tumeur s'ouvre.

» Le cancer dont nous nous occupons Ipcut se développer sur le col ou sur le .corps de l'organe gestateur, et, dans certaines circonstances, sur tous les deux en nnême temps; j'ai fait un très -grand nombre d'autopsies ; les carcinomes occultes i fort rares que j'ai rencontrés , ne m'ont |, pas appris sur lequel de ces deux points ils i étaient plus communs.

» Leurs causes sont celles des autres engorgements et des ulcérations "simples de la matrice.

» Je n'ai observé le cancer dont je traite, que chez des femmes qui avaient dépassé : l'âge de quarante ans; je conçois d'ailleurs qu'il peut exister beaucoup plus tôt, sur- I tout sur les malades affectées de tumeurs fibreuses retenues dens l'épaisseur des parois utérines.

» Il estdes carcinomes occultes indolents. Obs. 2. » Une femme portait un engor- \ gement de l'utérus ; elle éprouvait seule- 1 ment de la pesanteur dans le bassin ; elle > y ressentait souvent de l'augmentation de chaleur ; elle était soumise à des écoulements blancs abondants, à des pertes rou-

ges fréquentes; les fonctions du canal intestinal étaient presque toujoursnormales; la constitution se soutenait assez bien ; la santé générale était ordinairement bonne. L'affection morbide résistait, d'ailleurs, aux moyens de l'art ; j'avais même fait appliquer deux cautères sur les parties latérales, antérieures et inférieures du ventre ; le col de la matrice qui , comme le corps de cet organe , avait au moins triplé de volume , offrit d'abord au toucher une sorte de fluctuation très-distincte ; l'état local et général que je viens de décrire persistait; les faiseurs de diagnostic auraient assuré qu'il s'agissait ici d'une collection purulente produite par la fonte de quelques tubercules ; je m'abstins de donner une opinion sur la nature de la maladie ; j'étais d'ailleurs persuadé que, si l'affection morbide était simple , la présence d'un abcès froid concourrait à diminuer l'engorgement; que, si nous avions affaire à un cancer, des douleurs violentes devraient se développer à dater du moment, pour ainsi dire, où l'on aurait donné issue à l'ichor qu'il renfermait.

» Trois semaines s'écoulent ; aucune douleur ne se fait sentir ; mais la tumeur s'ouvre; il en sort une humeur ichoreuse abondante ; la malade éprouve bientôt des élancements violents dans l'utérus, un sentiment de déchirure , de torsion qui lui fait pousser des cris; elle dit qu'elle souffre comme si l'on plongeait dans le bassin des lames de couteaux rougies au feu ; la fièvre s'allume; le dévoiement survient ; il alterne avec une constipation opiniâtre ; le sommeil est troublé par les souffrances; la maigreur se montre; elle marche rapidement ; le teint prend la couleur jaune-serin.

» Je pratique le toucher ; je reconnais une solution de continuité, offrant la lar- ] geur d'une pièce de deux francs ; elle est ' très-profonde; introduit dans la cavité qu'elle forme, le doigt indicateur remonte dans l'épaisseur du tissu utérin jusqu'audessus de linsertion supérieure du vagin ; j'applique le spéculum ; l'aspect de la solution de continuité est grisâtre ; ses bords sont frangés et un peu renversés, ils saignent avec facilité, on voit déjà des végé- | tations sur la surface dénudée; le contact ! du pinceau exaspère sa sensibilité.

MALADIES DES 1 EMiMES.

» Des pertes rouges abondantes surviennent , elles sont remplacée! par des écoulements ichoreux exhalant une odeur infecte sui generû et caractérisant le cancer confirmé de la matrice.

» La profondeur de l'ulcération , le volume considérable de l'engorgement de l'organe ne permettant pas de tenter une opération , il fallut se retrancher sur les moyens palliatifs; deux mois après, la malade n'était plus ; l'autopsie justifia notre diagnostic.

» Le carcinome occulte de l'utérus offre tous les symptômes des autres engorgements, avec induration de cet organe; il est très-difficile, s'il n'est pas impossible, de l'en distinguer.

» La douleur lancinante appartient nonseulement au squirrhe , mais encore aux engorgements blancs simples; pour tous les observateurs , ce fait est incontestable.

» L'ancienneté de la tumeur ne prouve rien, car il est des indurations qui datent de vingt ans au moins, une fièvre grave fait succomber les malades ; la nècropsie démontre quelquefois que ces indurations ne sont pas même squirrheuses ; je possède des observations de ce genre.

» La dureté très-considérable de l'engorgement , ses bosselures dont les unes sont molles et les autres dures , la couleur d'un blanc mat, jaune et comme éburné qu'on observe à l'aide du spéculum sur le col utérin , ne fournissent que des présomptions en faveur du cancer- j'ai vu alors des abcès simples se montrer, et l'affection morbide guérir sous l'influence de la thérapeutique ordinaire.

» Il est des circonstances dans lesquelles une ulcération superficielle et simple siège sur l'extrémité inférieure de la matrice ; l'utérus est engorgé , derrière cette ulcération se fait sentirun ramollissement trèsnotable ; ce ramollissement est susceptible de tenir : 1° à la présence de la matière tuberculeuse ; 2° à du pus profondément situé : 3° au tissu utérin qui tend a revenir à l'état normal ; ï° à une hypertrophie simple de l'organe; 5° à de la bouillie carcinomatcuse ; ces divers états étant essentiellement distincts , et pouvant fournir des symptômes identiques , il n'est pas permis d'établir un diagnostic certain.

» On guèritassez souvent des ulcérations

douteuses siégeant sur des engorgement utérins, qui, comme elles, ne résistent pa aux moyens de l'art ; la cautérisation e l'iodure de potassium administrés à 1 intérieur ne sont pas même employés; oi jugera par ces faits de l'obscurité de 1; nature de la maladie ; des solutions d< continuité simples, accompagnées d'engorgements très-durs, sont quelquefois couvertes de végétations fort développée} et non cancéreuses.

» Les autres phénomènes locaux ne servent pas davantage à prouver pour ou contre l'existence du cancer occulte , il ne sera peut-être pas inutile de rappeler ici que les auteurs appellent de ce nom le carcinome non encore ulcéré.

» L'affaiblissement très- grand et même fort rapide de la malade, l'excessive maigreur, la couleur jaune-paille de la face, l'inappétence, les envies de vomir, les vomissements, les digestions très-difficiles, et quelquefois même impossibles , l'innervation extraordinaircment exaltée , lesmouvements fébriles qui se manifestent le soir, etc., se font observer dans le cancer, dans le squirrhe et jusque dans les engorgements blancs simples.

» Le carcinome occulte se présentant quelquefois sous l'aspect le plus bénin , et les indurations blanches simples offrant assez souvent les phénomènes qui appartiennent à cette espèce de cancer, il est évident qu'il n'est pas possible d'établir le diagnostic de ces affections morbides; or, le praticien prudent reste dans un doute philosophique , persuadé qu'il est d'ailleurs , nous le répétons , que les affections carcinomateuscs occultes de l'utérus sont assez rares. » (Lisfranc, Clinique chirurg., t. ni, p. 507.)

Pronostic du cancer de la matrice.

M. Duparcque dit que les médecins ne sont pas d'accord sur le pronostic du cancer de l'utérus; selon nous, au contraire, c'est la partie de l'histoire de cette grave maladie sur laquelle règne le moins de dissentiment. Le cancer delà matrice est éminemment grave et comme touslesautres cancers sa terminaison doit être funeste. L'n cancer peut se constituer enétat de tolérancependant longtemps, un cancer peut être placé dans cette disposition par une thérapeutique bien dirigée,

CANCER DE LA MATRICE

un cancer peut être amoindri, détruit, extirpe; mais le guérit-on jamais complètement, radicalement? Peut-on le guérir en partie , peut-on le prévenir? Voilà donc les questions qu'on doit se poser si on veut réellement être utile aux malades et aux praticiens. Les questions porteront donc sur le degré de curabilité, sur l'influence des moyens préservatifs. Ces deux questions seront résolues différemment selon qu'on fera jouer un grand rôle à l'inflammation dans la production du cancer ou qu'on ne reconnaîtra pas son influence dans cette production. En effet, dans le premier cas, en combattant l'inflammation considérée comme point de départ de la dégénérescence et comme l'entretenant, on doit quelquefois empêcher la naissance, puis le développement du cancer; car le traitement de l'inflammation est connu, il est assez souventemployé avec succès. Au contraire , si on est amené à nier le rôle de l'inflammation clans la naissance et l'accroissement du cancer, on est conduit ou à une négation absolue de toute thérapeutique, ou à l'emploi de moyens dont l'application n'est pas méthodique et dont les résultats sont plus que douteux.

Nous allons laisser parler l'auteur moderne qui représente la première opinion; c'est la plus consolante si elle n'est pas la plus vraie.

« Puisque les ulcères simples peuvent, par le fait seul de leur ancienneté, provoquer l'altération cancéreuse ; puisque celle-ci a souvent besoin, poursemanifesterdansune partie, qu'uneirritation phlemasique ou autrel'y appelle, ileatévident qu'en détruisant, en guérissant ces lésions simplesavantque par leur persistanceelles aient modifié la vitalité de la partie malade qui la rend apte à contracter l'altération cancéreuse, ou avant l'époque où la disposition organique ou diathèse cancéreuse, qu'elle soit générale ou locale, a coutume de se manifester surtout chez les personnes qui sont sous la fâcheuse influence de l'hérédité, il est évident, selon nous, qu'alors on aura prévenu le développement de cette horrible maladie. On trouve dans les auteurs des observations qui pourraient être invoquées à l'appui de cette assertion. Notre savant antago-

niste sur cette matière, M. Teallier, en fournit lui-même des exemples dans son ouvrage. En voici de plus concluants :

OOs. 3. » Je fus appelé, il y a trois ans, à Saint-tiermain-en-Laye, par M. le docteur Lamare, praticien distingué decette ville, pour une de ses clientes, parvenue au dernier terme d'un cancer de la matrice dont l'origine remontait, d'après (die, à un avorlernent arrivé à l'âge de trentedeux ans , à la suite duquel cette darne avait été tourmentée par une leucorrhée habituelle. Au bout de quelques années , ses règles étaient devenues moins abondantes, elle éprouvait des lassitudes dans les reins, delà pesanteur, de la chaleur dans le bassin. Vers quarante-quatre ans, quelques pertes se manifestèrent, et depuis, la maladie fit des progrès qui l'avaient conduite aux portes du tombeau quand je la vis Si sa position la tourmentait, elle n'éprouvait pas moins de vives inquiétudessurle compte de sa fille, alors arrivée à l'âge où elle-même rapportait les préludes de sa maladie, et qui était en proie à des symptômes qu'elletrouvait absolument semblables à ceux qu'ellemême avait d'abord éprouvés, et qui, comme chez elle, s'étaient montrés à la suite d'unaccouchement prémature. Quelques jours après, celte dame vint à Paris; je l'examinai , et je trouvai lecol engorgé, sa lèvre postérieure dure et saillante, et sur cette lèvre une érosion saignante.

Obligée de retourner chez sa mère pour lui donner les derniers soins, elle ne put se soumettre aux moyens que je lui avais prescrits : deux mois plus tard , l'ulcération était plus étendue et le col encore augmenté de volume. Continuation de la leucorrhée par fois sanguinolente; douleurs de reins, sentiment de brûlure, d'élancements dans les régions sacrée et coeeygienne, de lassitudes dansles cuisses et dans les fesses. Les règles revenaient assez régulièrement, maisavec beaucoup moins d'abondance qu'avant son accouchement, et ne coulaient que vingt-quatre heures au lieu de quatre à cinq jours qu'elles duraient alors. Après deux mois et demi d'un traitement approprié, tout symptôme avait disparu, le col de l'utérus était revenu à son étal naturel, les règles s'étaient rétablies comme autrefois,

MALADIES DES FEMMES

et depuis plus de trois ans et demi la guérison ne s'est pas démentie.» (Malad. de la matrice, Duparcque, 1. 1, 2e éd., p.48.)

Nous avons cité cette observation de M. Duparcque non pour prouver qu'on peut prévenir le cancer de l'utérus, mais pour donner un échantillon desfaitsqu'on invoque pour constater les succès des moyen* préventifs. Il n'est pas nécessaire que nous nous appesantissions sur tous les détails de cette observation pour prouver qu'elle ne prouve rien. Combien n'a-t-on pas vu de ces ulcérations guérir très-bien et ne pas passer au cancer, et cela avec de simples moyens palliatifs, et cela chez les femmes dont les mères avaient eu des cancers ? Après avoir cité d'autres faits ayant la même valeur, M. Duparcque ajoute : « Si ces faits ne suffisent pas pour prouver que les altérations organiques sont susceptibles d'èlre résorbées, le résultat, de quelques moyens thérapeutiques le confirmerait. Lorsqu'on réiléchit que c'est d'abord et principalement sur les produits des sécrétions cellulaires que porte tout dépérissement, on est moins étonné que les matières de ces altérations soient susceptibles d'être résorbées, puisqu'elle sont aussi un produit, anormal il est vrai , du même tissu, ainsi que nous l'avons dit. Le cura famis, dont les puissans effets résolutifs ont été de nouveau constatés par les praticiens modernes, agit-il autrement qu'en entravant les fonctions nutritives et sécrétoires générales, physiologiques et pathologiques, et en provoquant en même temps l'activité des fonctions absorbantes? La compression agit-elle autrement lorsque, par son moyen , on obtient la résolution des engorgements squirrheux , ainsi que l'ont prouvé les précieuses expérimentations faites par M. le professeur Bècamier? » (Duparcque.)

jNous ne voulons pas aller plus loin dans la citation sans déclarer que nous ne connaissons aucun (ait de squirrhe bien constaté qui soit complètement disparu par le fait de la compression. M. Duparcque est plus dans le vrai , quand il dit que des engorgements squirrheux, très-douloureux, à marche envahissante, ont été arrêtés dans leurs progrès , et même réduits à un noyau indolent inerte.

Maintenant, pour nous, le doute recommence quand notre auteur dit: «Ces petites tumeurs , tolérées par les organes au milieu desquels elles stationnent, n'ont plus désormais de fâcheuse inlluence sur lai santé. On peut les considérer comme de simples corps étrangers, analogues, par exemple, aux balles métalliques qui, après des blessures d'armes à feu, finissent par prendre droit de domicile dans l'économie : veut-on faire l'extirpation de ces tumeurs réduites, leur isolement a rendu l'opération plus facile et surtout plus efficace. Dans tous les cas , ces faits prouvent, contrairement aux opinions des fatalistes, que le cancer n'est pas absoment incurable.»

Selon nous ces faits prouvent qu'on a fait disparaître l'engorgement qui formait une atmosphère au squirrhe, mais ils ne i prouvent pas que le squirrhe ait été • amoindri, encore moins guéri.

« On oppose aux cas de guérisons définitives, qu'alors il n'y avait pas cancer. Cette objection tombe devant les faits « d'opérations faites avec succès définitifs, et après lesquelles l'examen a démontré la nature évidemment cancéreuse des parties enlevées. Quant aux exemples de guérisons par une sorte de résolution , et dans lesquelles le témoignage de l'anatomie pathologique ne peut être invoqué , la fin de non-recevoir qu'on leur oppose est incontestable. Elle se réduit à ce dilemme mal fondé, sorte de cercle vicieux d'où l'on ne peut sortir : le cancer est incurable , parce qu'on ne le guérit pas ordinairement; on ne peut le guérir puisqu'il est incurable; donc quand on le guérit, c'est qu'il n'existait pas.»

Ce raisonnement était surtout beaucoup employé par Boyer. Pour notre compte, nous avouerons que, si les antagonistes de la curabilité du cancer n'avaient que des arguments de cette force, M. Duparcque triompherait facilement; malheureusement il n'en est pas ainsi; mais continuons à citer notre auteur.

« Et n'a-t-on pas fait les mêmes raisonnements, proclamé les mêmes assertions néfastes sur la phthisie tuberculeuse, maladie qui, dans les conditions de son développement et dans ses conséquences , présente tant de points d'analogie avec

CANCER DE LA MATRICE

le cancer ? N'a-t-on pas établi en principe pour pronostic l'inévitable fatalité de cette maladie et son incurabilité absolue?

» Et cependant des faits authentiques sont venus donner un démenti formel à ces assertions exclusives. Or, de même que le cancer, la phthisie tuberculeuse consiste en la production de corps organiques nouveaux ; comme lui, et plus que lui, elle est héréditaire; ainsi que la diathèse cancéreuse, la prédisposition tuberculeuse sommeille d'ordinaire jusqu'à une certaine époque de la vie ; de plus que dans I le cancer , cette prédisposition à la phthi- I sie tuberculeuse se signale par des sym- ' boles caractéristiques , et qui constituent i non plus seulement une diathèse , mais bien une constitution spéciale. Et cepenf dant il est prouvé que l'on peut retarder , ; ajourner, empêcher même le développement delà phthisie chez les personnes qui ! y sont prédisposées , en éloignant ou évitant les causes déterminantes de cette maladie , comme par exemple certaines influences défavorables de saisons, de I climats , ou en détruisant à temps et convenablement les affections catarrhales et autres phlegmasies pulmonaires, qui sou- I vent servent de prélude et d'occasion à l'explosion de cette redoutable maladie.

Il n'est plus permis non plus de mettre en doute la possibilité de la guérison de la phthisie confirmée. » [Loc. cit.)

Il y a, certes, une grande analogie entre le tubercule et la matière cancéreuse ; mais il y a aussi des différences, et M. Duparcque les oublie en ce moment. Le tubercule peut sommeiller très-longtemps sous l'influence de conditions .hygiéniques avantageuses. Il peut être éliminé complètement sous l'influence d'une in llammation favorable ; il n'est pas dans sa nature d'envahir fatalement les tissus qui l'environnent , comme le fait le cancer. Voyez ce qui a lieu pour certains ganglions tuberculeux du cou ; ils peuvent rester innocents pendant dix, vingt, trente ans ; si on les enlève à l'époque de la puberté, le plus souvent nulle répétition du mal ni dans la localité ni plus loin. Pour nous résumer, la tumeur cancéreuse est toujours de nature maligne; la tumeur tuberculeuse peut être complètement bénigne. M. Duparcque ajoute :

« Quelques pathologistes ont cru concilier les opinions , lever les difficultés en distinguant les affections cancéreuses en deux ordres : à l'un on rapporte les cancers qui résistent à tout traitement médical, et répullulent ou se reproduisent après leur destruction chirurgicale. On range dans l'autre les affections qui présententàl'observation clinique les mêmes caractères, mais qui cèdent complètement aux traitements chirurgicaux et médicaux. Aux premiers seuls on concède le nom de cancer légitime ; on en déshérite les autres, que l'on stigmatise de fausseté sous les noms d'affections cancroïdes, invention peu heureuse, distinction à peine soutenable en théorie et embarrassante dans l'application. Exemple : trois individus offrent à la face, à la langue ou dans toute autre partie, une altération organique absolument pareille, caractérisée par une ulcération irrégulière, à bords anfractueux, renversés, à fond gris verdâtre et sanieux, à une marche envahissante et destructive précédée par l'extension d'une base engorgée et dure. A l'un on enlève la partie malade par la cautérisation ou l'instrument, et l'affection répullule. Chez l'autre, la même opération est suivie de cicatrisation définitive ; cependant l'examen des parties enlevées a prouvé l'identité d'altération dans les deux cas. Le troisième guérit sous l'influence d'agents simplement modificateurs. Parce que les résultats des traitements n'ont pas été les mêmes chez les trois malades , serait-il raisonnable de prétendre que les affections, d'ailleurs en tout anatomiquement et symptomatiquement semblables, étaient de nature différente?

» Ne serait-il donc pas plus profitable à la science et à l'humanité d'abandonner un trop facile système de dénégation pour se livrer à la recherche du mécanisme que la nature emploie dans les cas de résolution spontanée, de la manière dont agissent les moyens thérapeutiques qui ont parfois réussi , afin de saisir les indications les plus conséquentes, et d'arriver à la connaissance des agents les plus propres à les remplir? Nous pensons, au reste , que ce n'est pas par des moyens spécifiques , des panacées que l'on peut espérer d'arriver à ces résultats

MALADIES DES FEMMES

heureux, mais par un concours bien entendu de moyens thérapeutiques et hygiéniques susceptibles de modifier profondément l'organisme en agissant , soit sur l'innervation qui préside à tous ces actes normaux ou anormaux de la vie, soit sur la composition du sang qui fournit les éléments matériels aux tissus naturels ou pathologiques. On remarquera dans les observations que j'ai rapportées à l'appui de l'objection sur la possibilité de prévenir et de guérir le cancer, que je ne me suis pas borné à l'emploi des moyens topiques ; toujours j'ai fait concourir avec îc traitement local l'usage d'altérants internes et la prescription de précautions hygiéniques susceptibles de modifier profondément l'organisme.

» L'art a des bornes sans doute, la puissance de la nature a des limites; mais connaissons-nous assez les ressources de celui-ci , et pouvons-nous assez apprécier la puissance médicatrice de celle-là pour leur assigner un terme fixe qui semble leur dire : Ici s'arrête ton pouvoir? Combien na-t-on pas vu de ces colonnes herculéennes renversées le lendemain du jour même où un scepticisme exagéré les avait élevées? Gardons-nous surtout de nous laisser aveugler par la prétendue puissance de ces causes occultes dont la supposition a l'inconvénient d'arrêter les progrès de la médecine si elle ne les fait pas rétrograder. Adoptons tous les faits sans exception, sans exclusion, et ne souffrons pas que l'on rejette les uns, tel peu nombreux qu'ils soient, parce qu'ils gênent ou contrarient l'interprétation que l'on veut tirer des autres. On l'a dit , chaque fait, même isolé, a sa valeur que ne peuvent détruire des milliers de faits opposés. » {Loc. cit.)

Au lieu du mot fait, disons observation bien faite, bien détaillée, bien authentique , et nous serons d'accord avec M. Duparcque , qui ajoute :

« Évitons les systèmes exclusifs, les théories absolues, à la mesure desquelles la nature ne peut se plier sans être torturée, et qui, outre les inconvénients qu'ils entraînent relativement à la science, n'en ont pas de moins graves, considérés sous le point de vue moral. En effet, dans le sujetqui nousoccupe, si on a justement manifesté la crainte

que le charlatanisme , la mauvaise foi, 1, spéculation, le désir d'une fausse gloire e d'une réputation usurpée à tout prix no s'emparent (comme cela n'a été , il es vrai , que trop pratiqué) de la possibilité de prévenir et de guérir le cancer poun faire un scandaleux abus des moyens chirurgicaux ou autres propres à réaliser cette possibilité, ne doit-on pas redouter que l'hypothèse de l'inévitabilité et de l'incurabilité de cette maladie n'encourage l'ignorance de quelques-uns, l'indolence du plus grand nombre , et ne détourne les autres de ces recherches ou de l'application de moyens préservatifs ou»i curatifs qu'ils croiraient d'avance frappés d'impuissance? » (Maladies de la ma-i trice , par Duparcque, t. i, 2e édition,» p. 54.)

Ce que nous dirons en commençant, et qui a trait à la thérapeutique com-> plète et modifie ce qui précède. On va voir que madame Boivin est un peu plusi pessimiste, quoique croyant à la possibi-i lité de prévenir le cancer de l'utérus.

§ 2. Diverses espèces de cancer établies par les auteurs.

En commençant ce long et important i article, nous avons dit que pour parvenir à une connaissance un peu suffisante de ce qu'on a appelé cancer utérin, on ne devait i pas se contenter de l'étude synthétique de cette maladie, qui, par cela même quelle offrait des différences nombreuses, avait besoin d'être étudiée dans ses espèces diverses. Si l'on pouvait rapporter aux deux grands types de formation du cancer utérin les espèces à étudier, cette étude serait et beaucoup plus facile et beaucoup plus profitable , car on pourrait enchaîner les faits par une facile analogie. Mais on remarquera, si on étudie avec soin l'anatomie du cancer de l'utérus, qu'un des principaux types, le squirrhe, dans ce qu'il a de parfaitement distinct, que ce type est on ne peut plus rare, et que dans leur origine certains cancers sont caractérisés par des traits qui appartiennent aux dernières périodes des cancers des autres organes. Ainsi les végétations, les champignons et autres exubérances, les ulcérations , voilà les formes les plus fréquentes. BayleetM. Lisfrancsontd'ac-

CANCER DE LA MATRICE

cord surtout sur ce dernier point. Nous avons en commençant, indiqué la division de madame Boivin, et pour donner une idée du corps de la maladie que nous avions à étudier, nous avons fait l'anatomie du cancer de l'utérus, d'après madame Boivin et surtout d'après Bayle, auteur qui peut passer, même aujourd'hui, comme le mai- Ire à tous, quand il s'agit de descriptions de maladies cancér-uses : maintenant, voici les espèces telles quelles sont établies et décrites parce grand observateur: Le cancer de la matrice , considéré sous le rapport de la variété du tissu cancéreux, qui constitue la degénération organique, dit Bayle, comprend quatre espèces : Trois sont formées par une dégébération distincte et isolée. La quatrième ?spèce est formée par la réunion de plusieurs modes de dégénération réunis. Ces lancers sont : 1° le cancer formé par le issu lardiforme ; 2° le cancer formé par e tissu cérébriforme ; 3° le cancer formé 3ar le tissu superficiel ; 4° le cancer formé )ar le tissu composé. Le premier , le second et le quatrième surtout, dans le )rincipe , sont formés par de petites portons de tissu cancéreux entremêlé avec e tissu sain. Aucun n'est le résultat d'une ransformation cancéreuse primitive de ont le corps de la matrice. Leur invasion, eurs effets généraux et leur terminaison iontlesmêmes; maisnon leurs effetslocaux ;t quelques-uns de leurs symptômes. C'est cette différence que nous allons exposer.

l,e Espèce. Cancer formé par le tissu lardiforme.

« Symptômes. Écoulement purulent ou mriforme très-fétide par la vulve ; issue le flocons putrides ; ulcère très-inégal recouvert dune sorte d'escarre putride îlus ou moins tenace ; douleurs utérines vives , communément lancinantes et piquantes , d'autres fois compressives , ou bien déchirantes. Après la mort on trouve une couche putride et comme gangreneuse à la surface de l'ulcère , et lorsqu'on comprime le tissu dégénéré trèsprès de l'ulcération , on en fait sortir un liquide laiteux ou séreux.

2e Espèce. Cancer formé par le tissu cérébriforme.

» Symptômes. Même écoulement , mê-

mes flocons, même apparence de l'ulcère ; peu ou point de douleurs à la matrice, après la mort, l'escarre putride est sans consistance; le tissu dégénéré, quelquefois borné aux environs de l'ulcère , d'autres fois étendu dans toute la matrice ; le liquide exprimé est abondant, blanc et épais comme de la crème , ou comme un pus très-blanc.

3eEspÈCE. Cancer formé par le tissu cancéreux superficiel.

» Symptômes. Écoulement séreux et d'autant moins puriforme que la maladie a fait plus de progrès ; nulle issue de flocons putrides ; ulcère inégal et comme excorié ; douleurs utérines locales , très-légères , n'offrant pas le caractère des douleurs lancinantes et piquantes , ou présentant très-rarement ce caractère.

» Après la mort, on trouve l'ulcère à nu, sans escarre qui le recouvre ; on ne trouve pas de pus dans le tissu de la matrice , exprimé et examiné avec soin près de l'ulcération; on voit assez souvent de petits points lardiformes; d'autres fois, des points géjatiniformes, qui présentent l'aspect de petits bourgeons charnus. Quelquefois, il y a même à la surface ulcérée, une transformation de la matrice de demiligne ou même d'une ligne de profondeur. Mais on ne voit pas de filon cancéreux étendu au delà de la transformation dans le tissu sain.

» Le cancer superficiel de la matrice est bien moins douloureux que le cancer larinoïde. Il paraît avoir un assez grand rapport avec le cancer superficiel de la face , nommé noli me tangere. Il est bien plus rare que le cancer lardiforme de la matrice, mais il est moins rare qne le cancer encéphaloïde.

4e Espèce. Cancer formé par un tissu cancéreux composé.

» Celte espèce ne présente jamais les symptômes caractéristiques de la troisième , mais elle offre les mêmes symptômes que la première ou la deuxième, dont elle ne peut être distinguée avec certitude qu'après la mort. Elle réclame le même traitement que la première ou la deuxième espèce. Le tissu de la degénération n'est point uniforme ; il peut même présenter toutes les variétés de dégénération cancé-

MALADIES DES FEMMES

reuse. On y voit rarement des portions cartilagineuses, mais on y aperçoit quelquefois de petites portions de cancer hyaloïde. » (Bayle, Traité des maladies cancéreuses, t. ii, p. 17.)

Espèces de cancer de la matrice, d'après M, Duparcque.

lre Espèce. Cancer hyper sarcosique.

Cette espèce se manifeste surtout par des exubérances. Elle a deux variétés.

M. Duparcque appelle cette espèce , cancer hypersarcosique , car elle se rapporte à ce qu'on a dit du cancer fongueux, du cancer mural, du chou-fleur cancéreux hématode.

On voit seulement par cette synonymie, combien le cancer de l'utérus s'éloigne par la forme des autres cancers, du cancer du sein en particulier. On trouve des formes analogues , identiques même , dans le cancer du rectum. D'ailleurs, voici les caractères du cancer hypersarcosique : « tumeur s'épanouissant en champignon à la surface du col , qui représente un pédicule ou excroissance tenant à cette partie par un pédicule réel plus ou moins épais ; surface ordinairement lobulée et comme granulée ; consistance tantôt molle (fongus), tantôt assez ferme (champignon carcinomateux) ; couleur brunâtre ou violacée ; production d'un fluide roussâtre, séreux ou puriforme , ou filandreux , ou de sang noir. Ici l'hémorrhagie peut être continuelle , comme dans l'engorgement parcongestion sanguine, mais elle a plus rarement le caractère de perte que dans cette dernière altération. On remarquera, au reste, que le sang ne provient pas toujours exclusivement de l'altération, mais qu'il peut être fourni par l'utérus congestionné à l'occasion de cette affection. Ce qui la distingue, d'ailleurs, de l'engorgement sanguin, c'est le siège même de la tumeur qui ne dépasse pas le col de l'utérus dans les cas d'hypersarcose, et qui s'étend en général jusqu'au corps de la matrice dans l'en,gorgement congestif, surtout parvenu à sa troisième période. Le toucher par le rectum est ici d'une indispensable utilité pour reconnaître l'étendue ou les limites de l'altération. Les hypersarcoses s'étendent nécessairement davan-

tage dans le vagin , et y offrent un dév< loppement que présente rarement le car cer mou.

Que ces excroissances soient cellule vasculaires ou carcinomateuses , si on 1( abandonne à elles-mêmes , elles tomber assez facilement en sphacèle , soit en pai tie , soit en totalité ; tant que leur racini n'est pas entièrement détruite, elles ré pullulent, ou celle-ci s'ulcère et devien l'origine d'une nouvelle affection, l'ulcèr cancéreux. D'autres fois , l'usure ou 1 chute , ou la destruction d'un point de 1. surface des hypersarcoses sont suivie d'une ulcération qui ne tarde pas à revèti les caractères cancéreux. (Duparcque Traité des maladies de la matrice , 1. 1 2e éd., p. 416.)

Nous ne citerons aucune observatior particulière pour confirmer cette exposi tion, car il n'est pas un praticien qui n'ai observé plusieurs de ces faits.

2e espèce . Cancer san guin . Ici ce qu' il y a déplus caractéristique , c'est l'engorgement de la matrice. Selon M. Duparcque, cette espèce, qu'il appelle cancer sanguin, pourrait comporter deux variétés qui seraient 1° le cancer sanguin ou mou, et le cancer squirrheux. Ce qui prouve ce que nous avons avancé sur la rareté du cancer d'origine purement squirrheuse, c'est que dans cette espèce, M. Duparcque n'admet d'abord qu'une variété pour le squirrhe, et il convient en établissant la synonymie que cette seconde espèce, que nous allons décrire , correspond à ce qu'on a appelé, squirrhe brun ramolli, au cancer fongueux, au cancer hématode de Clarke, au cancer inflammatoire de Burns et à la substance hématoïde de Hooper; pour deuxième variété, il admet le cancer tubéreux. Or on a vu par la description de Madame Boivin si ce cancer tubéreux est purement du squirrhe. Le cancer sanguin de M. Duparcque est peut-être celui dont les rapports avec les engorgements inflammatoires ou simples sont le mieux établis. C'est le cancer dont le développement est le plus favorable à la doctrine qui veut établir un rapport de causalité entre l'inflammation et le cancer. Selon M. Duparcque ce serait là le troisième degré de l'engorgement par congestion sanguine, cl dont il forme la dernière et

CANCER DE LA MATRICE

funeste période, quand on n'a pas su en arrêter à temps le développement et la marche. Pour être complet et un peu moins confiant en notre thérapeutique, ajoutez : quand avec l'état inflammatoire coïncide l'état cancéreux, c'est-à-dire une disposition ou une diathèse, comme on l'entendra , pourvu qu'on ajoute quelque chose le plus que l'inflammation. D'ailleurs voici les caractères de cette 2e espèce de cancer : « gonflement sans déformation de l'utérus, et notamment du col où il borne souvent son siège; couleur violacée; mollesse remarquable du tissu d'autant plus prononcée que l'on se rapproche le plus du centre, c'est-à-dire de l'orifice utérin ; sentiment 'prononcé de crépitation que l'on éprouve en le comprimant; écoulement incessant d'un sang noir et granulé, mêlé de caillots plus ou moins volumineux ; suintement d'un fluide analogue que l'on voit sourdre de toute la surface apparente de la tumeur. Plus tard, il se mêle à ce fluide de la matière encéphaloïde, des lambeaux putréfiés, des matières fétides résultant du détritus et de la décomposition du tissu altéré , décomposition qui marche du centre ou jde la surface interne du col et de la cavité utérine à la circonférence , d'où résultent une excavation putrilagineuse, et enfin une véritable ulcération cancéreuse. » (Ibid.)

Ce serait, selon M. Duparcque, dans cette espèce de cancer que l'on trouve de la matière cérébriforme ou encéphaloïde. Forme-t-elle la base de l'altéra- •tion? en est-elle l'origine ou la cause? Je ne le pense pas. Il me paraît plus probable que sa formation est de seconde date. Je rappellerai à ce sujet l'opinion, imaintenant assez généralement admise, que la matière encéphaloïde est formée ipar le sang et constituée par une altération particulière de la fibrine. Elle a 1 en effet la plus grande analogie avec la fibrine coagulée que l'on trouve dans les (Vaisseaux, et notamment dans la veine 'cave inférieure (Velpeau) ; or, on conçoit j que, par suite de l'accumulation, de l'in- . filtration et de la stase du sang dans le tissu utérin congestionné, ce fluide s'altère, la fibrine s'en sépare et éprouve les modifications qui lui donnent l'aspect de

la pulpe cérébrale. Sa formation dans le cancer sanguin ou mou de l'utérus ne serait donc que consécutive.

«Cette espèce de cancer a été confondue, 1° avec le cancer fongueux dont il vient d'être question , et à l'occasion duquel nous avons présenté les caractères ditférentiels ; 2° avec le cancer squirrheux ramolli. En effet, le squirrhe ramolli par l'inflammation intestine de son tissu , et par l'infiltration consécutive du sang et son exsudation alors facile , offre les mêmes caractères que le cancer sanguin simple : tuméfaction molle, couleur rouge noirâtre ou violacée, suintement de sang noir à la pression, pertes noires, etc. Mais les signes commémoratifs indiquent que leshémorrhagiesne se sont montrées que depuis peu, bien que l'affection ait longtemps à l'avance manifesté son existence ; de plus la forme ordinairement inégale, irrégulière, bosselée de l'engorgement, l'extrême dureté de la circonférence de ces bosselures; à ces signes on distinguera le squirrhe ramolli brun du cancer sanguin proprement dit.

» Le pronostic du cancer sanguin est bien plus grave que celui de l'hypersarcose cancéreux. L'altération , dans le premier cas, a plus de tendance à gagner en profondeur vers le corps de la matrice, tandis que dans l'exubérance le contraire a lieu; c'est par une sorte d'expansion que progresse l'altération, laissant intactes les parties d'où elle s'élève. Cette différence, de peu de valeur sous le rapport médical, en a beaucoup pour le traitement chirurgical. On peut compter sur le succès de la destruction dans l'hypersarcose qui repose sur un organe dont le tissu est sain ou n'est altéré que superficiellement. En supposant que l'on ne puisse détruire complètement toute l'altération , on enlève au moins avec le champignon la source principale des pertes sanguines, que l'on sait hâter de beaucoup le terme fatal de toute altération organique. L'opération par la ligature ou la cautérisation peut ici être employée avec avantage comme moyen palliatif, sinon curatif. Ces opérations seraient plus nuisibles qu'utiles dans les cas de cancer mou, qui affecte le tissu utérin lui-même, et à une profondeur inappréciable.» (Duparcque, Traité

MALADIES DES FEMMES

des maladie? de la matrice, t. i, 2e édition, p. 419 .

Ce que dit ici M. Duparcque de la bénignité des cancers de la première espèce, ceux qui forment des excroissances, rend la comparaison que nous avons déjà faite avec certains cancers du rectum encore plus juste. On sait que ces espèces de polypes cancéreux du rectum peuvent être plus facilement extirpés que les cancers qui sont en nappe ou par plaques. Le succès paraît d'abord avoir lieu , mais il n'est qu'apparent; bientôt il y a une recrudescence, et c'est ce qui arrive aussi aux cancers avec hypersarcose de la matrice ; ainsi la bénignité de ces cancers au rectum et à la matrice n'est qu'apparente. Cela semble prouver que les parties les plus affectées sont les tissus superficiels, les muqueuses ou les tissus qui les doublent, mais avec eux les tissus plus profonds peuvent aussi être malades sans que cela paraisse, et sans que certaines personnes s'en doutent.

3e espèce. Cancer squirrheux. Le cancer squirrheux de M. Duparcque correspondant à l'espèce que Dugès et Madame Boivin ont appellée cancer tubéreux , nous renvoyons à ce que nous en avons dit, en commençant cet article d'après les auteurs cités.

4e espèce. Cancer encéphaloïde. Selon M Duparcque, l'altération cérébriforme, ou matière encéphaloïde, se présente rarement seule , ou forme peu souvent la base essentielle des engorgements cancéreux de l'utérus. Tant qu'elle est à l'état crû , aucun signe bien précis ne saurait en divulguer l'existence. Au reste , la présence de cette matière , infiltrée ou réunie en masse dans les engorgements squirrheux, accélère le ramollissement, l'ulcération de la tumeur, et la fait passer plus rapidement à l'état d'engorgement, à l'état de cancer confirmé. Nous croyonsque l'opinion de M. Duparcque devrait être mieux expliquée; on pourrait croire en effet que l'encéphaioïde est pour peu dans les cancers utérins ; or c'est l'élément le plus fréquent , celui qu'on rencontre presque toujours dans l'état avancé du cancer.

D'ailleurs toutes les dégénérescences , malignes ou non, soit osseuses, soit car-

tilagineuses, peuvent se trouver réunie' combinées dans le même utérus et ré nies à des épanchements et des infiltr, tions de fluides de nature diverse , ( sang, de pus, de sérosité, de ma tien gommeuses, etc., ce qui constitue une a fection très-compliquée ; c'est d'ailleu ce que l'on rencontre communémei quand on fait l'autopsie à des périod»

avancées de cette terrible maladie.

5e Espèce. S qu irrite rampant. « J'a vais observé des cancers utérins qui , une époque avancée de leur développe ment, s'accompagnaient de rétrécisse ment du vagin , produit par l'épaississe ment et l'induration de ses parois sou forme de bourrelets, d'élevures allongées de brides squirrheuses. Je les attribuais avec les auteurs qui ont indiqué cette dis position, à l'extension de l'altération can céreuse du col utérin, laquelle , dans se; progrès, envahissait le vagin , et venai apparaître jusqu'aux parties de la génération.

» J'ai pu en effet suivre cette marche dans plusieurs cas, mais depuis, plusieurs faits observés dès les prémices de leur existence, m'ont fait voir qu'une marche contraire pouvait avoir lieu. C'est par le vagin que l'altération commençait; elle se manifestait par des élevures allongées, inégales, irrégulières, indurées, bornées d'abord à un point assez limité du conduit vaginal, l'envahissant progressivement, et en déterminant le rétrécissement. Je ne saurais mieux comparer cette altération qu'à celle que l'on a observée sur la peau et qui consiste en des élevures allongées, blanchâtres ou rosées , et offrant l'aspect de cicatrices plus ou moins récentes, de1 brûlures ou de plaies dont la cicatrisation ne se serait opérée que par-dessus le développement surabondant de bourgeons celluleux.

» Pour les voies sexuelles, cette altération ne reste pas bornée au vagin ; elle parait avoir plus de tendance à s'étendre t en profondeur et à gagner le col utérin, où ne tarde pas alors à se déclarer un i ulcère de mauvaise nature. » ( Voir les observations relatives à ce genre dans le Traité des maladies de la matrice, par Duparcque, t. ier, 2e édit., p. 427.)

II y a la plus grande analogie entre le

CANCER DE LA MATRICE

cancer décrit ici par M. Duparcque , et l'espèce de cancer du rectum que M. Vidal a décrite : « C'est là le cancer diffus , rlit le chirurgien de l'hôpital du Midi. Un pareil cancer se développe par plaques qui semblent n'intéresser que la muqueuse ou sa doublure la plus immédiate. C'est une variété de ce cancer qui constitue ce que M. Vidal a encore appelé cancer concentrique, celui qui a pour effet de rétrécir les canaux , d'oblitérer ceux-ci et les cavités qui en sont envahies. ( Voyez les développements très-étendus sur l'anatomie pathologique dans la thèse de concours de M. Vidal intitulée : Du

jicancer du rectum et des opérations qu'il

\yeut nécessiter. )

\ 6e Espèce. Ganter ulcéré de la matrice. Cancer confirmé. C'est le cancer proprement dit des anciens et de plusieurs modernes. En effet, si on veut avoir quelque égard pour les mots, il faut nécessairement considérer comme cancer, la maladie parvenue à cet état dans lequel il y a ulcère qui ronge : les affections que nous avons déjà décrites sont des dégénérescences ou des productions nouvelles

'et sont des causes possibles, mais non encore des causes réelles. C'est donc ici une dernière période des altérations précédentes; mais l'ulcération peut être primi-

' tive, c'est-à-dire qu'elle peut être obser-

'vée avant les états déjà décrits, ce qui prouve que , s'ils existent , ils sont peu

f marqués.

Le cancer ulcéré est donc rarement primitif. On l'appelle ainsi ordinaire-

f ment quand il y a développement si-

?multané d'une exulcération etd'ufiengorgementsquirrheux ordinairementpeu pro-

I nonce. On voit alors les parties endurcies bientôt détruites par l'érosion, l'endur-

1 cissement gagner de proche en proche , et l'ulcération l'envahir à mesure qu'il

,' s'étend. Quand ce cancer débute par le

■ corps de l'utérus , il est assez insidieux.

' La nature delà maladie peut n'être recon-

j nue que quand, par ses progrès, elle vient envahir le col lui-même; témoin le fait que M. Duparcque a rapporté à la p. 8 du t. ii.

Cet auteur ajoute : a Le cancer qui débute par le col utérin, présente lui-même dans les premiers temps des caractères incer-

tains. Le plus ordinairement , c'est une des lèvres, et généralement la postérieure, qui en est le siège. Cette partie ne présente pas beaucoup plus de volume que dans l'état normal; l'ulcération est superficielle, et quelquefois même en partie cachée à la partie interne de cette lèvre , mais il y a dureté remarquable ; l'extrémité en est inégale; l'ulcération, au lieu d'être régulièrement circonscrite, comme dans les exulcérations simples, est comme déréglée; au lieu d'être lisse , uniforme , elle est inégalement granulée, et quelquesunes de ces granulations , plus saillantes que les autres, sont rouges; tout le reste est d'une couleur tirant sur le gris. Le fluide qui s'en exsude est moins un mucus blanc jaunâtre qu'une sérosité sale ; il se distingue surtout par l'odeur sui generis qu'il exhale, etqui s'attache d'une manière très -tenace au doigt explorateur.

» J'ai vu très-rarement ces germes cancéreux entièrementlimités au col ou à une de ces parties; presque toujours l'altération s'étend plus ou moins haut, ce dont on s'assure en promenant le doigt sur la paroi de l'utérus correspondante à l'altération, soit à travers le cul-de-sac vaginal, soit à travers le rectum , par le toucher anal. On sent alors une saillie dure qui s'élève du col affecté, et pénètre jusqu'à une certaine hauteur. Il est évident qu'il serait alors inutile et même dangereux d'enlever par l'instrument ou de détruire avec les caustiques le col malade , puisqu'onlaisseraitinévitablementdes portions affectées , qui deviendraient la cause de répullulations , de récidives, dont la marche serait bien plus active ( l'expérience Ta prouvé) que si aucune opération n'avait été tentée. J'ai eu à ma connaissance de tristes exemples de cas de ce genre. »

Ici M. Duparcque fait l'histoire d'une femme de la rue Bichat, qui l'avait consulté pour une affection utérine. Elle donnait d'autant plus d'inquiétude que la mère de la malade avait été en proie à un cancer utérin qui avait entraîné sa mort.

Malgré le peu d'étendue et la bénignité apparente du mal , M. Duparcque porta un pronostic grave, mais dont l'accom-

MALADIES DES FEMMES

plissement était certainement encore bien éloigné. Il fut prescrit un traitement dont les altérants internes faisaient la base principale. Le médecin n'a revu cette femme que dix mois après ; le canal vaginal, rétréci par des brides , des adhérences, permit à peine au doigt d'atteindre l'utérus, dont le col était entièrement détruit, et conduisait dans une excavation inégale, à fond dur, d'où s'écoulait un liquide séreux, sanieux, sanguinolent, d'une odeur caractéristique des plus repoussante. Voici selon l'auteur la cause de ces desordres si rapides : On avait promis une guérison prompte et sûre ; on avait fait des cautérisations répétées et profondes ; enfin , après sept à huit mois de martyrisations douloureuses (expression de M. Duparcque); on avait dit que l'art avait fait tout ce qu'il pouvait, que la nature ferait le reste... Cette femme mourut peu de temps après. Le même auteur cite un autre exemple aussi malheureux.

Ici nous n'avons nulle raison de soutenir l'opérateur que d'ailleurs nous ne connaissons pas. Mais nous dirons à M. Duparcque, que pendant dix mois qu'il n'avait vu sa malade, le cancer à lui seul eût pu très-bien causer tous les dégâts qu'il a constatés.

« Le plus ordinairement le cancer ulcéré procède des altérations qui l'ont précédé, et peut longtemps présenter les physionomies différentes et relatives à ces diverses origines.

» Tantôt il succède au cancer squirrheux et cérébriforme , et résulte du ramollissement, et d'une sorte d'abeédation, d'une ou plusieurs de ses bosselures.

» Alors, au centre d'une masse squirrheuse représentant l'utérus ou son col engorgés , on voit des excavations ordinairement profondes plus que larges , et dont l'ouverture, surtout dès le commencement, est souvent plus étroite que le fond. Il peut exister plusieurs de ces cavernes ulcérées qui, d'abord isolées, finissent par se réunir et n'en former qu'une seule, à bords irréguliers, et laissant des espèces de promontoires squirrheux qui divisent la cavité en plusieurs loges inégales. Le fond de ces ulcères a une couleur variai;? entre le grisâtre, le

noir, le verdàlre; il fournit constamment une matière séreuse, sanieuse, noircie par du sang mêle de détritus squirrheux et cérébriforme, de petits caillots de sang corrompu ; cette matière ichoreuse, d'une odeur infecte et sui generis, irrite, excorie les parois du vagin , les frappe dune inflammation qui ne contribue pas peu à ies prédisposer à l'envahissement de la maladie. Cependant la marche de cette espèce de cancer ulcéré est bien moins rapide que celle de l'ulcère rongeant. La maladie peut rester comme stationnaire pendant plus ou moins longtemps, ou même rétrograder, ce qui arrive rarement pour celui-ci.

M. Duparcque attribue à l'inflammation la plus grande activité que présente parfois la marche exacerbante de l'altération, et ses progrès envahissants ou les plus aigus de ses accidents. En effet, on peut dire que des femmes ont, sans souffrances et sans altération bien manifeste de leur santé , porté des cancers ulcérés de l'utérus pendant un grand nombre d'années, ce qui tenait, selon notre auteur, à ce que ces altérations ne devenaient pas le siège ou le foyer ou l'occasion de phlegmasies intrinsèques ou extrinsèques.

Le cancer ulcéré provient d'autres fois d'un engorgement sanguin, et, selon M. Duparcque, il semble résulter de la macération , du tissu infiltré de sang.

C'est ainsi, selon cet auteur, que surviennent les cancers ulcérés chez les femmes qui ont présenté longtemps à l'avance des métrorrhagies habituelles. Les signes propres à éclairer le diagnostic de cette espèce d'ulcère cancérejux résultent de la complication de ceux qui appartiennent et au cancer sanguin précédemment décrit, et à ceux propres à l'ulcération cancéreuse existant actuellement. Ainsi , à la suite d'hémorrhagies répétées ou continuelles , on trouve à la place de l'orifice utérin une excavation reposant sur un fond mollasse, fongueux, saignant, dont se détachent des lambeaux fibro-celluleux noirs et fétides. (Voyez les observations 56 et 70 dans le deuxième volume de M. Duparcque.)

Ne doit-on pas rapporter à ce genre d'ulcère cancéreux Tune des trois varié-

CANCER DE IA MATRICE

tés d'ulcères de la matrice, signalées par Bayle? Voyez ce que nous a\ons dit des espèces de cancer établies par ce célèbre médecin.

On voit aussi que le cancer ulcéré succède à des exubérances, soit que l'altération commence par ces productions, soit par suite de leur chute ou de leur destruction artificielle.

Enfin , une dernière origine comme une autre forme des cancers ulcérés, est, avonsnous dit, l'ulcération rongeante, et à la-

• quelle on devrait pour cela conserver i exclusivement la dénomination de cancer

rongeant, ou d'ulcère rongeant proprement dit; c'est là, dit M. Duparcque, . notre ulcère cancéreux, l'analogue du j noli me tangere de la face. Rappelons : qu'il a pour caractères distinctifs : ulcère i primitif, tendant à s'étendre autant et plus en largeur qu'en profondeur, ne pré-

* sentant pour fond, qu'un engorgement : carcinomateux d'une épaisseur plus ou

moins considérable, quelquefois inappréciable. Il détruit, dans sa marche, beaucoup plus rapide que pour les autres variétés du cancer ulcéré, le col de l'utérus, s'étend jusqu'aux parois du corps de cet organe, corrode les vaisseaux en même temps que les autres tissus qui entrent dans la composition du parenchyme utérin, et provoque ainsi des hémorrhagies redoutables, et parce qu'elles arrivent à Timproviste, et parce qu'on ne peut que très-difficilement opposer des obstacles efficaces et durables à leur foudroyante apparition.

On pourrait rapporter à ce genre d'ulcère cancéreux, ainsi qu'aux cancers provenantde squirrhes ulcérés, les deuxième et troisième variétés admises par Bayle. (Voyez encore ce que nous avons dit des espèces admises par Bayle.)

Ce que Bayle désigne par une matière purulente fort blanche et épaisse, n'est bien certainement que de la matière cérébriforme infiltrée.

L'ulcère rongeant a une marche essentiellement aiguë" , au point de détruire une grande étendue des parties, et de devenir quelquefois mortel en quelques mois. Par compensation, il cède plus que tous les autres cancers ulcérés à l'action des médicaments et des modificateurs

locaux, ou il peut être détruit par la cautérisation sans laisser de traces profondes, par cela même que le fond altéré qui lui sert de base n'a pas d'ordinaire plus de quelques lignes d'épaisseur, et que l'on n'est pas, par conséquent, obligé de détruire les parties à une grande profondeur. Mais , pour arriver à ces heureux résultats thérapeutiques, il ne faut pas attendre que l'ulcération soit, par des progrès rapides, étendue à de trop grandes distances , et ajouteronsnous, que l'ulcération ne soit pas cancéreuse. Ce sont toujours des fautes de diagnostic qui amènent des erreurs dans ce qu'on dit des résultats thérapeutiques, surtout quand on est un peu prévenu en faveur de ces moyens. Cependant , nous ne voudrions pas nier ce qu'affirme M. Duparcque. Nous préférons renvoyer le lecteur à son livre et aux observations m, 125, t. h).

Ces différences de forme que présentent les cancers ulcérés de la matrice, différences qui décèlent et leur origine et leur nature, ne sont bien tranchées que quand l'altération est encore, pour ainsi dire à son début. Quand la maladie est parvenue à une certaine période, on ne peut plus aussi facilement distinguer à quelle espèce ou variété elle appartient. L'ulcère consécutif du cancer squirrheux ramolli a pu détruire une certaine étendue de sa base engorgée, et offrir maintenant l'apparence d'ulcère cancéreux, oucelui-ci s'est compliqué d'engorgements qui le rapprochent du cancer ulcéré ; de même le cancer mou ou sanguin a pu prendre l'un ou l'autre de ces derniers aspects. Cette difficulté diagnostique ne peut être, au reste, préjudiciable alors ; l'affection devenue médicalement incurable, réclame les mêmes indications thérapeutiques palliatives, ou exige les mêmes iraitemenls chirurgicaux, quand les diverses affections cancéreuses se confondent sous une communauté de phénomènes , de symptômes, représentant les signes de la diathèse que nous avons déjà décrits, en parlant du cancer en général.

Traitement du cancer de la matrice. Il est j)récenti fou curât} f.

Traitement préventif. Une discussion

MALADIES DES FEMMES

s'est élevée entre des théoriciens d'opinion différente surcertains faitspratiques. qu'un terme moyen eût mieux expliqués peutêtre. Les uns soutenaient avoir guéri, par les antiphlogistiques et les dérivatifs, des squirrhes véritables ; et cette réalité était niée par leurs adversaires. Peut-être se fût-on mieux exprimé en disant qu'on avait prévenu, mais non guéri des squirrhes véritables. Nous ne doutons pas qu'en effet, dans la majeure partie des cas, la dégénérescence cancéreuse ne soit précédée d'inflammation chronique, laquelle est très-susceptible d'une guérison parfaite. Prévenir le cancer, ce sera donc souvent guérir un engorgement inflammatoire ; et c'est ainsi que les exutoires, les sangsues, etc., se sont montrés utiles, chose que nous ne devons que mentionner ici , renvoyant, pour les détails, au traitement de la mètrite chronique [F.

l'article de la Bibliothèque qui traite de cette maladie). Il en sera de même des engorgements ou des ulcérations syphilitiques qui peuvent amener le cancer, et dont la guérison, par un traitement spécifique, préviendra l'invasion de celuici , quoique ce traitement n'ait plus le pouvoir de le détruire, si malheureusement il est une fois établi, comme nous en avons fait la triste expérience. J.-L. Petit et Cullerier ont pu guérir, par les antiphlogistiques , des cancers imminents, mais non réels. Les mercuriaux, au reste, et la salsepareille, les préparations d'or, surtout si l'on soupçonne un vice scrofuleux, pourraient encore être utiles contre un engorgement chronique dépourvu même de toute complication syphilitique ; motif de plus pour y recourir dans les cas douteux. Ce sont madame Boivin et Dugès qui s'expriment ainsi.

Nous voudrions bien, pour notre propre satisfaction, qu'on nous montrât des affections syphilitiques du col de l'utérus dégénérées en cancer. Nous n'en avons jamais lu ni vu un seul exemple bien réel, bien authentique.

C'est surtout quand on a des motifs de craindre la transmission héréditaire, qu'on doit mettre tous ses soins à guérir promptement et radicalement la moindre apparence de métrite; alors même , il faut la prévenir, si on en pres-

sent les menaces , ou du moins en éviter les retours, si déjà une fois elle a été dissipèe.

Les moyens de régime et les médications propres à obtenir ces résultats ont i été exposés par nous à l'article Métrite. Nous y reviendrons, en parlant des phlegmasies du col utérin.

« On emploie les mêmes moyens contre le cancer ; mais un médecin instruit sait qu'il ne doit compter sur eux que pour diminuer les douleurs et ralentir la marche du mal. Ainsi, un régime adoucissant, la diète lactée, les viandes blanches, le repos, le décubitus dorsal, en prévenant des recrudescences inflammatoires, peuvent tendre à rendre le mal stationnaire; un exutoire, en soutenant à un certain degré l'état de l'économie, en régularisant sympathiquement l'innervation et supprimant les mouvements fluxionnaires dont auparavant l'utérus était comme le centre, ou bien peut-être en leur servant d'aboutissant, de moyen de décharge, peut produire un effet analogue. Dans les recrudescences mêmes, des saignées locales ou générales, des émollients en bains, demi-bains, injections, pommades, et même en forme de cataplasmes demiliquides (Guillon , Lisfranc) , poussés et maintenus dans le vagin, sont fréquemment utiles pour ramener l'utérus à l'état le plus sain possible. Des médicaments de même forme , mais essentiellement narcotiques, sont nécessités fréquemment par les douleurs , que malheureusement ils ne parviennent pas toujours à calmer. C'est à cet avantage que se bornent les effets de la ciguë, de la jusquiame, de la belladone, de la morelle, de l'opium et de nos préparations officinales employées en liniments, pommades, lotions, injections, bains et cataplasmes. Il faut même bien souvent en venir à l'emploi intérieur de ces divers narcotiques, à doses graduées; nul, sous ce rapport, n'est plus efficace que l'acétate de morphine administré à la dose d'un quart, un tiers, ou un demi-grain pour une nuit, dans une potion ou une pilule : les pilules de cynoglosse sont aussi d'un usage avantageux et commode. A ces palliatifs principalement dirigés contre la douleur et l'insomnie, le simple bon sens indique

CANCER DE LA MATRICE

assez d'en ajouter quelques autres comme moyens de propreté et de désinfection; telles les lotions et les injections avec une solution légère de chlorure de chaux , mitigée par le mucilage de graines de lin, ou tout autre. Il est bon quelquefois aussi d'arrêter, par l'emploi de quelques astringents, comme les dissolutions d'acétate de plomb , de sulfate d'albumine ou de zinc très-étendues, décoction de bistorte , d'écorce de chêne, etc., les écoulements séreux abondants, et même quelques pertes sanguines qui semblent passives. Il faut remédier à la rétention des urines par le cathétérisme , à la constipation par les clystères. Ce dernier objet semblerait même presque ridicule à mentionner, s'il ne fournissait aussi un moyen de soulagement parfois des plus efficaces , en permettant d'appliquer les narcotiques très-près du lieu malade , sans produire l'irritation qu'occasionnent parfois les injections même les plus douces dirigées immédiatement sur le col de la matrice à travers le vagin. » (Boivin et Dugès, Maladies de Vulérus, t. ii, p. 19.)

Traitement curatif. De moyens vraiment curatifs du cancer, il n'y en a pas Voici cependant les principes sur lesquels on pourrait se baser pour méthodiser, autant que possible, un traitement médical.

lo Dèlourner'de l'organe affecté les matériaux qui concourent à l'entretien et au développement de l'altération, qu'ils lui soient assimilés par un acte de nutrition ou seulement par sécrétion. Ainsi agiraient les saignées générales et locales, la diète portée jusqu'à une abstinence sévère (cura famis) , etc. ; 2° Modérer ou abattre la modification vitale qui préside à l'existence de l'altération, par les médications que les médecins appellent émollientes , adoucissantes, calmantes, sédatives ou stupéfiantes; 3° Favoriser la résorption des matériaux ou éléments organiques, soit en détruisant leur cohésion, soit en agissant sur leur composition chimique, ou en excitant la faculté absorbante du tissu qui leur sert de trame ou qui les renferme.

Ce dernier article ouvre le champ de la pratique aux différents moyens donnés comme spécifiques ou médicaments spé-

ciaux anti-squirrheux. Tout ce que nous pourrions dire ici ne serait qu'une répétition fastidieuse et complètement inutile de ce qui a été dit partout et toujours en pure perte.

Nous devons pourtant un avis aux praticiens, le voici : comme on ne peut, le plus souvent, espérer d'autres résultats du traitement des véritables cancers utérins, que des effets palliatifs, il serait inutile d'épuiser et de fatiguer la malade par une application trop rigoureuse, trop répétée des moyens qui composent ce traitement.

Traitement chirurgical. L'impuissance de la médecine , c'est-à-dire l'impuissance des moyens indirects pour faire disparaître le mal, la difficulté d'enlever ce mal en respectant la partie de l'organe malade, ont conduit quelques personnes à proposer et à exécuter une opération des plus hardies, l'ablation de tout l'organe, l'extirpation de la matrice. De tous les temps il y a eu des hommes qui ont considéré non- seulement comme possible une pareille opéralion, mais comme souvent praticable et souvent pratiquée. D'autres, au contraire, n'ont voulu admettre ni les indications d'une pareille opération ni les faits qui prouvent qu'elle a été exécutée. Comme appartenant à la première classe , nous citerons Soranus(l), lequel affirme qu'on enlève la matrice sans causer la mort, ainsi , dit-il, que Themison l'atteste dans ses écrits, et va même jusqu'à faire un précepte de l'opération, car il dit , sans aucune réserve, d'extirper la matrice précipitée, si elle se putréfie, et annonce de la manière la plus positive que cette ablation complète a été faite quelquefois avec succès.

Il convient donc, même au praticien, de revoir l'histoire à ce sujet pour avoir une opinion , non sur l'innocuité , mais sur le degré de gravité de celte opération, car s'il était prouvé qu'elle est constamment mortel e, on devrait la rejeter entièrement; si, au contraire, les faits historiques prouvaient que l'extirpation de l'utérus n'a que des dangers relatifs , il y aurait à rechercher les cas qui lui sont favorables et à poser les indications.

Mais, soit dans les recherches histo-

(1) Bonet, Corps de MM., t. iv, p. 599.

MALADIES DES FEMMES

riques , soit dans l'exposition de ce qui concerne l'opération en elle-même, il faut distinguer, 10 l'ablation de l'utérus déjà déplacé ; 2° la même opération portant sur une matrice non déplacée.

1° Examen des faits historiques qui se rattachent à l ablation de la matrice déjà déplacée en prolapsus ou ayant subi un renversement.

Bauhin a fait des additions au livre de Rousset, et dans ces additions il donne dix-neuf observations qui justifient en partie la hardiesse du médecin d'Ephèse. déjà cité, et Schenck en relate plus de faits encore. Mais , tous ces faits sont relatifs à des opérations pratiquées dans des cas de prolapsus utérin. D'ailleurs toutes ces observations sont loin d'offrir les détails suffisants pour constituer leur authenticité, et ce n'est pas sans raison qu'on les a rejetées. Rousset montre tant d'infidélité dans son ouvrage, Bauhin et Schenck sont tellement enclins à l'amour du merveilleux et à la crédulité , que leur témoignage manque de cette autorité qu'il faudraitici : voici des exemples qui dispenseront de toutes réflexions : l'utérus aurait été enlevé chez une femme dont parle Plempius, et elle n'en devint pas moins enceinte par la suite; une autre, au dire de Plater, conserva des désirs vénériens et continua d'avoir ses règles ; ici le fait est moins merveilleux, il est cité par Schenck , d'après Carpus Morgagni, d'après Wideman , indique une autre femme qui aurait offert les mêmes phénomènes. Vieussens décrit l'autopsie d'une femme dont on avait enlevé la matrice quinze ans auparavant , mais il est convenu qu'un reste de l'organe avait été conservé au fond du bassin ! Rousset fit exhumer Pierrette Boucher, opérée depuis trois ans , l'exhumation eut lieu trois jours après la mort , l'ouverture fut faite en présence d'un médecin et d'une sage-femme, dit Rousset, et ni le nom du médecin ni celui de la matrone ne sont cités.

«Néanmoins, dit M. Velpeau, il est incontestable aujourd'hui que l'ablation de l'utérus précipité a plusieurs fois été pratiquée , et que, dans certains cas, les femmes ont survécu. Sans parler des exemples qu'en citent Moschion, Avensoar, Rhasès, Mercurialis, Wœga, Fernel,

Benivenius (1), nous en trouvons un dans Paré, qui ne peut pas être révoqué en doute : l'opération eut lieu en 1575 , le jour des Rois, et la femme ne mourut que trois mois après, d'une autre maladie. A l'ouverture du corps, Paré put constater l'absence de la matrice , et il fait remarquer, comme chose admirable, que la nature s'était bornée à bâtir une simple dureté dans le fond du bassin , à la place de l'organe extirpé. » ' Loc. cit.)

C'est le moment d'appliquer la sous-division déjà indiquée et d'examiner les cas d'extirpation de matrice en prolapsus ou renversée.

A. Prolapsus. « Parmi les cas d'extirpation, on peut placer l'observation de fl. Saxonia,dans laquelle il est dit qu'une servante s'opéra elle-même. Elle se serait en effet arraché l'utérus dont la chute était au troisième degré. Paul de Leipsick, Cohauzen , Tencel , Goulard , citent des faits qui se rapportent à cette catégorie; celles même que Laumonier, .en 1784, Clarck, Vanheer, A. Hunter, en 1797, M. Hosack, M. Gallot de Provins, en 1809, ont depuis fait connaître , sont aussi des extirpations après prolapsus. II est prudentde ne pas accepter tousces faits comme exacts, car Laumonier et Bardot n'ont emporté qu'un polype , au lieu de la matrice entière; maisil n'y a rienàobjecter au fait de M. Gallot (2), qui fit parvenir la pièce à la faculté de médecine de Paris, ni à celui de M. Marschall de Strasbourg, qui, à la mort de la femme , dix ans après, eut occasion de vérifier, sur le cadavre, l'absence de l'organe gestateur. « D'ailleurs, M. Langenbeck (3) a pratiqué cette opération avec succès , en 1813. L'observation de Fodéré , publiée en 1825 , celle de MM. RècamieretMarjolin(i), celle de Delpech, celle de M. Bellini (5), ne permettent plus à ce sujet, la moindre hésitation. La matrice précipitée a donc été plusieurs fois détachée du corps , sans amener la mort de la femme. » (Velpeau , t. iv.)

B. Renversement. Le renversement de la matrice peut être incomplet ou complet.

(0 Bonet, Corps de méd. t. iv, p. 599.

(2) Bull, de la Facult , 5e année, p. 15.

(3) Bull, de Ferussac, t. xn, p. 72.

(4) Bévue med., t. iv. p. 392. — Arch. génér. de

Hém. sur l'amp. rie l'utérus, brocb. iS23.

CANCER DE LA. MATRICE

Ici encore on trouvera des faits douteux ou plus ou moins certains. Ici se rapporte l'observation de Ulm , qui dit qu une sage-femme, après avoir renversé l'utérus en tirant sur le cordon, enleva la matrice d'un coup de rasoir; une autre dont parle Bernard; une troisièmedumême genre rapportée par Vrisberg ; celle de Viardel ; une cinquième publiée par Caillé ; celle qu'Anselin d'Amiens a fait connaître, et dans laquelle il enleva lui-même l'organe renversé ; c'est à cet ordre de faits, qu'appartiennent , dit M. Velpeau , les observations de R. Baxter, de Mûllaer, de Jean Mùller, de Sorbait; les cas relatés par Figuet de Lyon , par Faivre de Ve-

t soûl ; celui dans lequel on dit que Desault excisa une portion du fond de la matrice renversée , en enlevant un polype, sans compter les observations de Gattinaria ,

i Béranger de Carpi, Fonteyn , que cite M. Dezeimeris ; il faut encore ajouter à cette liste , les faits puisés dans la pratique de MM Ch. Johnson (1822) , Nerwerham (1), Windsor (1809), Reineck , Da\is, Chevalier, Weber, Gooch, Cordeiro, etc.

Pour compléter ce que nous venons de dire de l'extirpation de la matrice , nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit sur les erreurs de diagnostic et à nos articles prolapsus et renversement. Extirpation. Matrice non déplacée.

Si on croit Lazzari, l'enlèvement de l'utérus en totalité et non déplacé, aurait été pratiqué trois fois par Monteggia , vers le commencement de ce siècle. Siebold prétend qu Osiander a exécuté une fois cette opération avec succès. Une de ces opérations sur laquelle on conteste le moins, est celle pratiquée en avril 1812 , par Paletta; mais ce ne fut pas par préméditation. Paletta ne voulait enlever que le col devenu cancéreux. Il ne constata l'enlèvement complet de l'utérus, qu'en examinant cet organe après l'opération.

Sauter, de Constance, au contraire, a le premier conçu et exécuté le projet de cette opération. Dans ce sens, dit M.

Velpeau, on peut actuellement se demander si l'extirpation de la matrice est réellement possible, si elle est utile, et de quelle manière elle peut devenir dangereuse. Un (1) Journal univ. des sciences med., sept. 1818.

mot sur chacun des exemples qu'on en possède, mettra le lecteur à même de porter un jugement sur ces différents points. Nous laisserons ce professeur faire l'examen des faits : « La malade de M. Sauter (1) , opérée le 22 janvier 1822, est morte quatre mois après, et, dit l'auteur, d'une paralysie du poumon; la vessie avait été lésée. C'est le 5 février 1824, que M. Hoelscher imita le chirurgien de Constance. La mort eut lieu au bout de vingt-quatre heures. Celle que Siebold opéra le 19 avril 1824, n'a survécu que soixante-cinq heures; la malade opérée par M. Langenbeck , le 11 janvier 1825, mourut au bout de trente-deux heures.

La seconde femme que Siebold ait ainsi traitée , et qu'il opéra le 25 juillet 1825 , mourut le lendemain. Le 5 août de la même année, M. Langenbeck (2) eut recours pour la seconde fois, à l'extirpation de la matrice , et la femme morte cinquante heures après , offrit , comme les précédentes, des traces incontestables d'inflammation abdominale. Des quatre malades opérées par M. Blundell (3), depuis le 19 février 1828 , trois sont mortes, l'une au bout de trente-neuf heures, l'autre de neuf, la troisième très-promptement,sans que l'on sache bien exactement quelles sortes de lésions ont été trouvées à l'ouverture des cadavres. La première qu'on avait regardée comme guérie , est morte un an après, à l'hôpital de Guy, d'une récidivedu cancer. Celle de M. Banner (4) , opérée le 2 septembre 1828, est morte le quatrième jour d'une péritonite. M. Lizars a voulu marcher sur les traces de ses deux compatriotes, et la malade qu'il opéra le 2 octobre 1828 , est morte aussi dans les vingt- quatre heures.

M. Langenbeck y est revenu en 1829 , et sa malade n'a survécu que quatorze heures.

» Le 26 juillet 1829, M. Récamier a le premier pratiqué cette extirpation en France. C'est lui qui semblait en avoir obtenu le plus beau succès, et cependant, il a eu la douleur de perdre sa malade au

(i) Bull, de Férussac, t. n, p. 321.— Arch. génér., t. v, p. 616.

(2) Ibid., t. xviii , p. 73. — Dictionn. de chirurg. de Rust, t. vi, p. 697.

(3) The Lancet, 1829, vol. i, p. 618.

(4) Journal des progrès, t. xni, p. 272.

XALa

d'une année, comme M, Bîandeîl.

M. Bon en opéra une antre , le 20 septembre 1832 -ci moornt dans la soirée du lendemain ; | ;ê ou-

R \ pratiqua une seconde foè l'extirpation de i utérus, et la mort eut tien an

: ■■.:: :■:■ \ .: j .-e '::: : ':.-: ■;ros M. RrC; . i:r Ta pratiquée de nou v eau le 1 3 janTÎer 1830, et la femme est morte en trente-trois heures. M. Dubled I] en a opéré une le 30 juin 1830, qui n'a su que vingt-deux heures. Delpech. qui a cru devoir tenter à son tour cette opération, n'a pas été plus heureux que les autre 5. Sa malade est mor Enfin.

nier exemple qui apparti

et qui aurait été a succès mais

je n'ai pas assea de détails à ce suje:

en parler plus longuement , et la malade

opérée par M. Granville v2] a été reprise

de cancer.

vins y comprendre les faits douteux de Mooteggia, d'Osian voilà

donc, en y ajoutant celui de Paletta. dont la malade mourut le troisième jour d'une péritonite intense, vingt-trois extirpations de matrice . authentiques , incontestables, pratiquées de^ s . ans, et sur ce nombre , pas une guérisoo permanente !

T a-t-il rien en chirurgie de plus effrayant? et la conséquent d'un

résuUat n'est-elle pas qu'on doit décidément bannir cette opération de la pratique? Parmi les dangers qu'elle entraine , celui de la péritonite se place en première ligne. Cependant cette inflammation n'a pas toujours eu heu. La malade le M. S er. celles de M. BlundeJI. mier, qui ont survécu, n'en ont point été affectées, et les cadavres de quelques-unes de celles qui ont succombe le principe, n'en ont point offert de traces. D faut ajouter que, chez les femmes dont la mort est survenue le plus promptement, eu moins de vingt-quatre heures.

par exemple , la péritonite n'aurait pas eu le temps de se développer encore . quand même elle serait une suite nécessaire de F opération. Lhcmorrhagie est on autre accident qui ne laisse pas d'être gr

rk. ftoéf . de »ë<L, t- xxvui , p. 4»S. . ,o«rBal*spr»erfe,l.xiiiTp. *••

plusieurs malades en ont été prises, ainsi que je lai vu chez une de celles qu'a ope-

Recamier, et qu'on Ta obfl en Allen

et en Angleterre. Chez le plus grand nombre néanmoins , die ne s'est point maoie . Quelques femmes sont mortes e puidit-on , par la douleur e

qui avaient échappé aux suites imn.

dîates de l'opération, à ce premier et violent orage , sont restées languissar ont fini par succomber. Il n'y a p de péritonite, ni d'hémorrhaine , ni de douleurs qu'on puisse accuser. Cette malade citée par Vïeusseos, qui a survécu quinze ans, celle de M. Marschali . qui morte qu'au bout d< e de

' mgenbeck. qui existe encore etacr, a été en-

. répondent suffisamment à 1\ :: . ie? :.::.: ^ ;-:■? ; .; r -^ v: :;:-: ■ est purement et simplement à la privation de la matrice , que les malades dont je viens de parler , ont dû leur mort. * [ M<>1. ofer., \. it. p. i.^

Indications. A la rigueur, on pourrait avancer que l'ablation complète de l'utérus est plus rationnelle, que c est plutôt une méthode que son extirpatior

En effet il est de règle générale

qui est cancère ablation com-

plète du se . e quand une portion

t organe est réellement cancer Quand on se permet une extirpation partielle dans des cas de dégénérescence . il faut reconnaître les limites du mal afin

et d empiéter sur le »

sus sains. Or, la constatation des limites du mal, quand :ne extirpation

partielle de l'utérus . est très-diflïer

lins praticiens imposorte qu'ils sont amenés à cons blation complète de l utérus comme plus méthodique que l'extirpation d'une seule partie de cet organe. Quand on en vient à l'application , on trouve que l'extirpation complète de l'utérus a des dangers bien plus réels, que ses aeci: bien

rectemeot compromettants pour la vie de la malade , que ceux auxquels on expose la femme en pratiquant une extirpation partielle, par exemple ! ablation

CANCER DE LA MATRICE

du col de l'utérus au lieu de la totalité de cet organe. D'ailleurs il est plus difficile qu'on ne pense de préciser les cas qui offrent le plus de chances de succès à l'ablation de 1 utérus; nous allons encore laisser parler M. Velpeau en regrettant de ne pouvoir émettre ici l'opinion développée de M. Lisfrancqui , dans son livre, se contente d'indiquer le manuel opératoire.

« Quelles chances promet l'extirpation de la matrice devenue cancéreuse et prise dans les seules conditions qui permettent de la tenter? Si nous cherchons à préciser ces conditions, nous verrons que la chose n'est pas facile et combien leur réunion doit être rare. Tant que le cancer n'a pas envahi tout l'organe, l'excision pure et simple permettant de remonter très-haut, doit suffire; c'est par le moyen de l'excision que M. Bellini (1) a extirpé la moitié inférieure de lutérus, en 1828, avec un plein succès. C est aussi par l'excision que M. Dubled a proposé de remplacer 1 ablation (2). Lors, au contraire, que la maladie occupe la totalité de l'organe , comment être sûr qu'elle n'en occupe aucun autre? Il est bien vrai que le doigt , porté successivement dans le vagin et dans le rectum, pendant que l'autre main appuie sur l'hypogastre, permettra fréquemment de soupçonner qu'il existe ou n'existe pas d altération matérielle dans lexcavation pelvienne, la région des ovaires ou des trompes; en un mot, dans les annexes ou les environs de l'utérus; mais, sous ce rapport, l'homme le plus exercé ne peut acquérir, que des probabilités plus ou moins fortes, et jamais de certitude. Comment donc , avec de pareilles données, se résoudre à pratiquer une opération aussi redoutable? En supposant même que la matrice soit seule affectée , il faut au moins qu'elle conserve sa mobilité naturelle , qu'elle soit libre d'adhérences morbides, sans quoi les procédés opératoires actuellement connus seraient à peine proposables. Or, tant qu elle reste dans cet état, il n'est pas probable que le cancer l'ait envahie dans toute son étendue, et dès lors l'idée de l'excision doit se représenter à 1 esprit. Puis, comment dé-

(0 Journal des progrès, t. xn, p. 273. (2) Arch. génér. de mcd.,t. xxiii, p. H2.

cider, si la désorganisation n'est pas trèsavancée, que le corps de l'utérus est véritablement cancéreux, qu il est un peu plus ou un peu moins gros que dans l'état normal, quand on n'en peut juger qu'à l'aide des doigts, au travers des parois du ventre, du rectum, du vagin?» (Velpeau, Traité de Médecine opératoire, t. iv , 2e édit. ).

Manuel opératoire de V extirpa lion de la matrice. Nous conserverons ici la division que nous avons adoptée quand nous avons fait l'historique de l'extirpation de la matrice. On la pratique en deux cas différents : 1° Extirpation de l'utérus déplacé ; 2° Extirpation de l'utérus non déplacé.

1° Extirpation de l'utérus déplacé. 11 est en prolapsus ou renversé (1).

Prolapsus. Pour enlever l'utérus dans cet état de déplacement, on a 1° employé la ligature pure et simple; 2° la ligature multiple à l'aide d'une aiguille armée d'un (il double avec laquelle on traverse la tumeur à son origine ; 3° la ligature immédiatement suivie de l'excision; 4° l'excision pure et simple. Avant l'application de ces méthodes , on devra bien réfléchir à ce que nous avons dit sur les complications des déplacements de la matrice. Nous avons montré que dans la chute complète de matrice, le vagin même est complètement renversé. En agissant sur la tumeur à son origine , on enlève donc à la fois le vagin et l'utérus, La vessie elle-même et les intestins, ont suivi la matrice et le vagin dans leurchute. Nous conseillerons en conséquence le procédé suivant, d'après M. Malgaigne.

Procédé opératoire. « Inciser circulairement le vagin le plus bas que la maladie le permet avec lenteur et précaution , jusqu'à sa tunique celluleuse externe, le disséquer en le retroussant comme la peau dans une amputation, repousser la vessie ou les intestins , si on les rencontre, au delà des atteintes des instruments; détacher la matrice, s'il est possible, par énucléation, et sans ouvrir le péritoine, enfin couper en dernier lieu les attaches latérales de la matrice, par lesquelles lui vien-

(î) Pour comprendre et bien appliquer les mé- Uiodes que nous allons décrire, il faut relire nos articles sur le prolapsus et sur le renversement de la matrice.

MALADIES DES FEMMES

nent ses vaisseaux. On peut à volonté lier en masse les attaches latérales avant de les couper, ou plutôt lier les artères immédiatement après leur section, et enfin terminer en réunissant par suture la plaie du vagin, afin de mettre le péritoine à l'abri du contact de l'air. Langenbecka eu recours une fois à un procédé analogue : ayant trouvé le fond de la matrice sain, il en sépara soigneusement les parties altérées et évita ainsi l'ouverture du péritoine, la femme guérit. »

Utérus renversé. Ce sont les mêmes méthodes qui ont été employées pour la descente complète.

2° Extirpation de lutérus non déplacé. Méthode hypogastrique. Gutberlat l'avait proposée ; elle a été exécutée par Langenbeck , en 1825. On incise de la symphyse pubienne à cinq ou six centimètres au-dessous de l'ombilic; quand la séreuse abdominale est ouverte, un aide contient les intestins et la vessie. L'opérateur saisit la matrice de la main gauche, introduit, de l'autre main, de longs ciseaux fermés , coupe le ligament large du côté droit , détache presque totalement la matrice, la retire de la cavité abdominale, et enfin détruit les dernières connexions de l'organe , à l'aide du bistouri. L'opération de Langenbeck ne dura que sept minutes.

« Ce procédé , dit M. Malgaigne , est plus simple que celui de Gutberlat, qui destinait un instrument particulier à fixer le col utérin , et surtout que celui de Delpech, qui veut qu'au préalable on sépare la matrice de la vessie , à travers le vagin.

y> Méthodevaginale. Procédé de Sauter :

La vessie et le rectum vidés avec soin , les doigts indicateur et médius de la main gauche sont portés dans le vagin , et un bistouri convexe conduit sur les doigts, sert à inciser lentement le vagin sur l'utérus , du côté de la vessie. On dissèque peu à peu les connexions cellulaires, et on ouvre ainsi le péritoine. On incise ensuite les ligaments larges; la matrice, accrochée par son fond à l'aide des doigts, est renversée en avant et en bas , et attirée jusqu'au dehors de la vulve , alors on achève de détruire ses attaches postérieures. Si les intestins font hernie , un

aide les retient. On les réduit après l'opération. On ne fait aucune ligature ; la perte du sang est peu considérable. Une opération de ce genre, faite par Siebold, ne dura que quinze minutes ; d'ordinaire, elle est plus longue.

» On a aussi essayé d'inciser le vagin latéralement (Siebold) , ou par le côté postérieur , pour renverser l'utérus en arrière (Langenbeck) , ou enfin circulairement ; on a incisé préalablement la fourchette et le périnée, pour se ménager plus d'espace (Langenbeck et Lizars) ; on a essayé d'abaisser la matrice en tirant sur le col à l'aide d'érignes ou de ligatures (Bramer et Récamier), avantage que Sauter n'a pu obtenir et qui n'est pas toujours possible ; on a accroché le fond de l'utérus avec un crochet ou une ligature (Siebold etBlundell). On s'est servi, pour diviser les ligaments larges , des ciseaux, du bistouri droit boutonné , et on a conseillé un bistouri aiguisé à la lime. Blundell attaque le vagin en arrière , et fait une incision longitudinale qu'il agrandit avec les doigts , avec l'incision transversale. M. Récamier l'attaque en avant, après la première incision, écarte le tissu cellulaire avec les doigts jusqu'au péritoine, n'incise d'abord que les deux tiers supérieurs des ligaments, et à l'aide d'une aiguille courbe, montée sur un manche et percée à sa pointe, il porte une ligature sur le tiers inférieur qui renferme l'artère utérine. Siebold a eu l'ingénieuse idée de porter dans la vessie une sonde qui avertit l'opérateur de sa position , et l'empêche ainsi d'être blessée.

» En résumé, le procédé de Sauter paraît encore le plus facile et le plus simple. Il est plus facile d'attaquer le vagin en avant , parce qu'il est moins élevé ; on n'est pas plus exposé à blesser la vessie de cette manière que de toute autre , et la ligature ne paraît pas bien nécessaire, vu le peu de sang perdu quand on ne Ta pas faite. Rien n'empêche d'y joindre les perfectionnements constatés et possibles, comme l'abaissement de l'utérus avant l'opération, la dissection avec les doigts, etc. On peut se reporter, pour les détails moins importants , à l'excision du col utérin.

» Méthode deM.Dubled. Extirpation par dissection, sans ouvrir le péritoine.