ENGORGEMENTS DU COL DE LA MATRICE

même complet du col, ne s'oppose pas toujours à la conception : il persiste pen dant la grossesse, et l'accoucheur a été plus d'une fois obligé d'y porter le bistouri pour en opérer le débridement. Le col inextensible forme un anneau qui s'oppose à l'issue du fœtus.

Le toucher et le spéculum font constater les caractères que nous avons signalés, gonflement, dureté avec ou sans bosselures, etc., mais qui appartiennent aussi bien au squirrhe.

Bien que susceptible de résolution, j l'engorgement dur du col utérin est assez grave, parce qu'il peut dégénérer en squirrhe , et qu'on n'est jamais bien sûr qu'il conserve de sa nature bénigne, • principalement à l'âge critique.

La saignée , les ventouses sur les lombes , les sangsues à l'hypogastre, et même sur le col de la matrice (Duparcque), sont les meilleurs moyens à mettre en usage.

Le régime sera débilitant : surtout abstinence complète de tout aliment excitant.

Le repos dans la position horizontale I n'est pas toujours indispensable, mais l'exercice doit être mbdéré.

Lesdiaphorétiques, les diurétiques, les

laxatifs doux ne sont pas non plus à né-

, gliger, ainsi que les dérivatifs extérieurs,

les cautères, etc. Lemcrcure est aussi à

I essayer. Les narcotiques ont été employés

avec succès.

I S 3. — Engorgement œdémateux ( œdème du col de la matrice.)

<( L'engorgement œdémateux du col de l'utérus a souvent lieu à la suite des couches, et paraît être le résultat de violences qu'a subies pendant cet acte la partie qui en est le siège. Cet état, qui persiste ou augmente jusqu'à la fièvre de lait, diminue ordinairement et disparaît dans le courant des six semaines. » (Dupareque , t. i, p. 163.)

Hors celte circonstance, c'est une affection si rare , que M. Lisfranc n'en parle que pour dire qu'il ne l'a jamais rencontrée. M. Duparcque n'en compte que quelques observations. En voici une qui nous paraît très-intèressante :

Une dame, sujette depuis son plus bas

âge aux affections catarrhales et à une leucorrhée très - abondande et séreuse , avait été réglée à dix-huit ans. A vingtcinq , elle accoucha d'un enfant quelle allaita pendant deux ans. Les derniers mois qu'elle nourrit, les règles reparurent pour continuer comme de coutume.

A trente ans la leucorrhée devenant plus fréquente , elle fut combattue, mais sans beaucoup de succès, par les injections d'eau blanche. Les règles sont plus abondantes et plus séreuses. La santé se détériore : la décoloration de la peau et une œdématie générale sont attribuées aux troubles sympathiques de la digestion sous l'influence de la leucorrhée. Les règles se suppriment entièrement, et comme en même temps le ventre se développe , on croit à une grossesse. Un sentiment de pesanteur sur le fondement semblait aux yeux de la malade confirmer ce soupçon. Six mois s'écoulèrent, et ni augmentation du ventre, ni mouvements d'enfant, et les seins sont affaissés, et le dépérissement marche.

Consulté deux mois auparavant, M. l)upnreque s'était borné à un examen superficiel. Il se livre cette fois à une exploration plus complète. Au toucher il trouve, à un pouce et demi environ dans le vagin, une tumeur représentant un bourrelet circulaire, offrant à son centre une dépression infundibuliforme qui aboutissait à une ouverture étroite et resserrée ; le doigt peut être promené profondément autour de cette tumeur dans le culde-sac vaginal. Le toucher par le rectum permet de sentir distinctement ce bourrelet comme étranglé supérieurement et se confondant avec le corps de l'utérus qui n'était pas augmenté de volume. Cette tumeur parut plus légère, plus élastique qu'aucune de celles que l'observateur avait vues jusqu'alors. Il avoue que cependant il diagnostiqua un engorgement inflammatoire chronique avec induration. Les vomissements , la diarrhée, etc., terminèrent en huit jours l'existence de la malade.

Julopsie. Le corps de l'utérus était très-sain, mais son col était boursouflé au-dessous du collet vaginal , et formait une tumeur élastique, transparente, conservant l'impression du doigt, pourvu

MALADIES DES FEMMES

qu'on appuyât fortement ; en l'incisant, il s'en écoula d'abord peu de sérosité qui paraissait infiltrée, mais qui s'échappait facilement par la pression. Le tube digestif offrait les traces des désordres qui avaient causé la mort. ( Duparcquc , page 160.)

De légères scarifications et des injections astringentes, des douches et des bains de mer, tels sont les moyens les plus capables de faire disparaître cette rare affection. On appellerait en aide un régime tonique.

Rougeurs du col de la matrice.

Nous ne ferons que mentionner ici les plaques rouges ou roses qui se manifestent sur le col ou à son voisinage, à l'approche ou à la suite des règles, ou après l'excitation physiologique de cet organe. Ces taches , dues à une congestion sanguine momentanée , s'effacent sous la pression et disparaissent d'elles-mêmes en quelques jours. Elles n'ont presque rien de pathologique, ainsi que le fait trèsbien sentir M. Duparcque (t. i, p. 373). Ce praticien ne semble d'ailleurs pas attacher d'importance aux changements quelconques que peut éprouver le museau de tanche dans sa coloration naturelle ; il n'y trouve de valeur qu'en ce qu'ils peuvent annoncer une ulcération. M. Gibert est plus explicite encore : « Quant à la coloration et à l'aspect plus ou moins lisse du col, il nous est arrivé plusieurs fois , en mettant un certain intervalle entre nos examens ( quinze jours, trois semaines, un mois, par exemple), de trouver à cet égard des variations qui nous ont paru accidentelles, passagères et sans importance. Tous les jours cependant , en ville , on croit pouvoir, après un seul examen , décider de la nature de lésions aussi légères, et trop souvent on applique des traitements plus ou moins actifs à de simples rougeurs qui se seraient dissipées d'elles-mêmes » ( Remarques pratiques sur le col utérin de la matrice , par M. Gibert, p. 8). Aux yeux de M. Lisfranc, ces rougeurs n'ont point cette insignifiance ; et ce chirurgien entre à cet égard dans des détails que nous devons

analyser. D'autres fois, au lieu d'être ainsi réunie en plaque, la couleur rouge est en quelque sorte disséminée à la surface du museau de tanche, figure de petits points rouges analogues à des piqûres de puces, et donne à l'organe, suivant l'expression de M. Lisfranc, l'aspect qu'offre le dos de la truite saumonée.

M. Lisfranc recommande ces rougeurs à l'attention du praticien, parce qu'elles entretiennent l'irritation et favorisent l'engorgement de l'utérus, et que, malgré leur simplicité primitive, elles peuvent prendre un caractère grave en s'ulcéranl et compromettre l'existence de la malade. En conséquence, il dirige contre elles d'abord les antiphlogistiques, et ensuite de légères cautérisations avec le nitrate acide de mercure.

En résumé, d'un côté MM. Duparcque et Gibert, avec la plupart des médecins, pensent que généralement on ne doit pas s'occuper des rougeurs du col utérin , tandis que M. Lisfranc et ses élèves les soumettent à un traitement sérieux. S il nous était permis de nous prononcer entre ces autorités nous dirions : si les rougeurs existent seules , sans aucun autre phénomène morbide, sans douleur, sans engorgement, sans accident, etc., on peut les considérer presque comme nulles; s'il y a quelques accidents ou si l'ulcération paraît à craindre , employez le repos de l'organe malade , quelques injections émollientes d'abord, puis astringentes.

Chez presque toutes les femmes qui ont des écoulements abondants on trouve, selon M. Lisfranc, sur la lèvre postérieure du col des rougeurs qui paraissent dues au contact du liquide sécrété par la matrice ; ce praticien compare cette cause d'irritation dont l'action est toute physique à celle des larmes qui en coulant sur la joue produisent des rougeurs. Ces altérations dans la couleur du museau de tanche dépendantes du catarrhe utérin n'auraient ici qu'une légère valeur ; mais elles montrent que la muqueuse est exposée à une lésion plus sérieuse si on ne parvient à la soustraire à l'influence qui l'occasionne. II n'en est plus de même de ces rougeurs qui entièrement dégagées de cette origine, ou si l'on veut étrangères aux mu-

ULCÉRATIONS DU COL DE LA MATRICE

cosités utérines, se manifestent sur le col, sans que le vagin ait perdu son aspect normal. Ces plaques sont distribuées comme celles de l'intestin dans l'entérite. Les taches partielles sont isolées ou confluentcs, et parfaitement tranchées sans que la nuance s'en fonde insensiblement avec celle des parties voisines. Elles rappellent les rougeurs qui surviennent aux jambes des jeunes filles malpropres ou mal réglées et un peu scrofuleuses, ou bien encore ces rougeurs dartreuses qu'on observe quelquefois sur le visage ; elles sont d'un rouge brun annonçant de l'inflammation, s'élevant un peu au dessus du niveau des parties saines. Elles sont quelquefois formées par un lacis de petits vaisseaux en relief comme dans l'inflammation de l'arrière-gorge. Dans tous les cas elles s'accompagnent d'un engorgement simple, très-rarement d'une ulcération du col dont la muqueuse est, en général, molle, tomenteuse, épaisse et saigne au plus léger froissement.

Éruptions du col de la matrice.

Si les rougeurs bien nettement circonscrites, bien caractérisées, ne sont pas fréquentes au museau de tanche , les éruptions y sont encore bien plus rares. Madame Boivin et Dugès, M. Lisfranc, M. Duparcque ont observé sur le museau de tanche de petites vésicules miliaires discrètes ou confluentes, de petits boutons cristallins, des pustules phlycténoides semblables aux aphthesde la bouche, de véritables phlyetènes. Toutes ces éruptions peuvent disparaître sans laisser d'ulcération ; mais, d'après M. Lisfranc, cette terminaison est rare surtout pour les phlyetènes. Même thérapeutique que pour les rougeurs ; nous aurons d'ailleurs occasion de revenir sur ces affections du col à propos de ses ulcérations.

Il y aurait pour ces granulations une autre terminaison problématique encore , c'est celle où leur progrès les transformerait en véritables polypes.

ARTICLE vin.

Ulcérations simples du col delà matrice.

Les unes , et ce sont les plus commu-

nes , sont extrêmement superficielles , et ne consistent que dans la destruction de l'épithelium ;lesautresgagnenten profondeur, et sans perdre le caractère de bénignité, forment de véritables ulcères.

S 1 Ulcérations superficielles

Ce sont les érosions, les exulcérations de plusieurs auteurs.

Causes. Les causes locales sont les excès conjugaux qui peuvent agir de deux manières : physiologiquementpar l'excitation qu'ilsamènentdans l'organe, etmécaniquement par le froissement direct et violent que peut éprouver le museau de tanche.

Quant aux influences générales contestées par le plus grand nombre des médecins , elles sont admises par M. Duparcque, qui établit que les dérangements de la digestion et l'affaiblissement de la santé peuvent donner naissance à ces lésions, en sorte que , tour à tour, ces troubles dans la fonction du canal intestinal seraient la cause et l'effet des affections du col utérin. D'après quelques praticiens , dit M. Lisfranc, un très-grand nombre d'ulcérations du col seraient dues à la pression , au frottement de l'extrémité de cet organe contre les parois du vagin par suite d'une déviation de l'utérus ; il est possible que quelquefois il en soit ainsi , mais cependant si l'on réfléchit que dans la grande majorité des cas les ulcérations ont leur siège sur le point le plus saillant du bord du canal utérin , qui naturellement doit porter sur laparoi vaginale,sil'on réfléchit, dis-je , qu'elles débutent presque toujours vers l'entrée du col, et que ce n'est, le plus souvent, que par extension qu'elles gagnent la partie la plus externe du museau de tanche , on sera conduit à restreindre de beaucoup l'influence de ce genre de causes. On appréciera dès lors à leur juste valeur, comme moyens curatifs, tous ces moyens mécaniques (lespessaires) destinés à ramener l'utérus dans sa rectitude normale. Ainsi M. Lisfranc fait une large part à l'action irritante de la leucorrhée utérine. M. Duparcque est d'un avis opposé (t. i, p. 74). Une circonstance productive de ces ulcérations, c'est la blennorhagie , qui souvent se fixe sur le col de l'utérus.

Caractères anatomiques. — Symptô-

MALADIES DES FEMMES

mes. Le siège ordinaire de ces ulcérations est à l'extrémité inférieure du col, sur le museau de tanche, le plus souvent à la lèvre postérieure , suivant M. Lisfranc et la plupart des auteurs, à l'antérieure , d'après M. Mêlier, soit qu'elles commencent par des rougeurs , par des éruptions ou autrement. A l'orifice buccal, c'est aussi la lèvre correspondante ou l'inférieure qui est le plus souvent malade. Dans leur plus grande simplicité ces ulcérations s'offrent sous l'aspect d'une plaque rouge , si superficielle qu'on se demande au premier abord s'il y a autre chose qu'un phénomène de coloration, qu'une tache. La vue dans ce cas a souvent besoin du secours du toucher pour lever l'indécision. Quand le mal est aussi peu prononcé il faut au doigt et à l'œil autant d'habitude que de délicatesse pour juger séparément cette question du diagnostic, à moins que les bords de la solution de continuité , gonflés ou taillés à pic , à moins que l'aire de l'ulcère elle-même tuméfiée n'en indiquent nettement les limites.

Le plus ordinairement le col est gonflé et laisse écouler par son orifice des mucosités glaireuses, transparentes ou blanchâtres , quelquefois comme purulentes et qui présentent en un mot les degrés et les modes du produit de la sécrétion de la pituitaire dans le coryza. Ce liquide masque le museau de tanche qu'on est obligé de nettoyer pour en constater l'état. Tels sont en général les caractères locaux de cette affection , les symptômes qui en complètent le tableau sont variables dans leur intensité et dans leur existence même. Nous l'avons déjà dit, quelques femmes s'en aperçoivent à peine : un peu de gène et d'embarras dans le bassin , un écoulement leucorrhéique léger ou nul qui se teint un peu de sang par les approches conjugales, approches souvent nullement douloureuses. Chez d'autres, les accidents sont plus sérieux : un sentiment de chaleur brûlante , de prurit incommode au fond du vagin, de vives douleurs de reins , comme les appellent les malades, c'està-dire siégeant vers le sacrum ou un peu plus haut , des douleurs parfois insupportables pendant le coït et un écoulement blanc abondant fortement mêlé de sang après l'acte vénérien.

Il est même de ces ulcérations superficielles qui saignent avec tant de facilité que le contact de l'air, dans une application de spéculum, suffit, sans que l'instrument les touche , pour provoquer ce symptôme. C'est une preuve de l'engorgement de la matrice , engorgement dont les antiphlogistiques font justice le plus soavent; mais alors, dit M. Lisfranc, une tumeur variqueuse est à craindre , si elle n'existe déjà.

« Cette affection (la tumeur variqueuse), succède à certaines ulcérations superficielles qui saignent avec une grande facilité ; il y a quelques années, nous vîmes en ville deux femmes chez lesquelles les ulcérations de ce genre laissaient couler beaucoup de sang à chaque application du spéculum, quoique le toucher ne fît sentir aucun ramollissement des tissus; je craignis une ulcération plus grave et je proposai la cautérisation , mais cet avis ne fut pas adopté ; appelé de nouveau quelque temps après, je trouvai chez ces deux malades un fungus hématode bien caractérisé , développé dans le col utérin et qui ne tarda pas à les faire succomber. » Il y a quinze mois, chez une dame des environs de Paris , je reconnus une ulcération offrant ce même caractère de saigner avec facilité; j'indiquai encore la cautérisation comme le remède nécessaire : le médecin ordinaire de la malade ne crut pas devoir y consentir. Cette même dame est revenue me consulter il y a trois mois : elle porte une tumeur fongueuse du col utérin , dont les suites ne sont que trop aisées à prévoir.

» Dans ces trois cas, la tumeur fongueuse ou variqueuse avait dépassé les limites du col et empiété sur l'insertion supérieure du vagin , circonstance qui rend 1 opération impraticable. Toutes les fois donc que de semblables ulcérations s'offrent à nous, notre premier soin , à moins d'une inflammation bien prononcée, est de cautériser pour arrêter les progrès d'une affection aus^i grave. » ( Lisfranc, Clinique "Mrurg., t. m, p. 541.)

Dans un mémoire remarquable, M.

Mêlier a signalé l'engorgementdes ovaires, comme étant la conséquence fréquente des ulcérationsdu col utérin, surtout celles de sa cavité , de même qu'on voit l'orchite

ULCÉRATIONS BU COL DE LA MATRICE

survenir à la suite d'une uréthrite. D'après M. Mêlier ces ovarites sympathiques ou consécutives guérissent par le seul fait de la cicatrisation des ulcérations. {Bulletin de VAcad. royale de Médecine.)

Icérations profondes ou ulcères du col de la matrice.

Ces solutions de continuité qui creusent ainsi le col utérin, ne se rencontrent guère à l'extérieur de cet organe, mais presque toujours en dedans du museau de tanche, tantôt et le plus souvent sur la lèvre postérieure, tantôt sur l'antérieure, plus rarement enfin sur les deux ensemble; une variété qui nous a frappé , comme M. Dupareque, c'est que la lésion s'établit aussi et même parfois exclusivement dans les fentes qui s'opèrent au col dans l'accouchement. N'oublions pas que ces ulcères , comme d'ailleurs les ulcérations, peuvent olonger dans la cavité du col , assez haut et même jusque dans celle du corps de la matrice; est il sûr qu'ils ne débutent pas aussi quelquefois par où nous les faisons finir? Il est des cas où la lésion, imperceptible d'abord , ne se découvre que par l'écartement des lèvres du museau de tanche. On conçoit que s'il y aplusicurs érai Hures et qu'elles soient toutes ulcérées, ces sillons et les mamelons qui lesséparent donnent au mal un faux aspect cancéreux.

Il semblerait que ces ulcères considérables devraient plutôt s'accompagner d'écoulements leucorrhéiques abondants, que les simples érosions et cependant , selon M. Duparcquc , c'est le contraire qui est vrai. Ces lésions profondes saignent-elles plus largement que les superficielles? Nous n'hésitons pas à répondre par l'affirmative , car nous l'avons vu souvent, nous avons observé des femmes atteintes de ces ulcères être toujours dans le sang suivant leur expression , et cependant, ce liquide ne suintait que de la surface ulcérée, comme nous nous en sommes maintes fois assuré. On rencontre des exemples multipliés de ce cas, à la maison royale de santé, chez ces filles qui ne sont pas tout à fait publiques , et qui ont reçu dans ces derniers temps une nouvelle dénomination ; en général, cette sorte de métrorrhagic parait être l'apanage

des femmes, qui abusent des plaisirs.

Diagnostic des ulcérations du col de la matrice- — Il se trouve implicitement renfermé dans la description des symptômes. Il présente des difficultés sérieuses, dans le cas où l'ulcère trèsprofond , très-saignant et comme fongueux, aurait quelques points de ressemblance avec l'ulcère cancéreux. Outre les données que fourniraient les antécédents et la marche différente des deux affections, on trouve que dans le cancer , le tissu du col est beaucoup plus mou ou beaucoup plus dur que dans l'ulcère bénin. Il est plus facilement saignant, d'un aspect plus livide, sécrétant une humeur d'un plus mauvais aspect et plus infecte ; les élancements y sont plus fréquents et plus prononcés; enfin, commeil ne pourraity avoir de doute que lorsque les progrès du mal ne sont pas rapides, on essayera le traitement de l'ulcération , et ce sera là une pierre de touche. L'ulcération simple pourra certainement rester très-longtemps sans être complètement guérie , mais elle sera souvent promptement améliorée par un traitement méthodique, ce qui n'arrivera pas à l'ulcération cancéreuse.

Voici un cas où l'aspect etles caractères physiques de l'ulcération pouvaient inspirer des craintes sur sa nature et dont le traitement a démontré la simplicité. L'observation appartient à M. Lisfranc (t. in, page 563 ) ; nous en donnons l'analyse exacte.

Obs. 1. Une femme Agée de vingt-huit ans, d'une constitution lymphatique et n'offrant d'ailleurs aucune trace de scrofules n'avait pas eu d'enfant. Le col utérin qui avait augmenté de volume portait des ulcérations profondes accompagnées de douleurs lancinantes; ces ulcérations pénétraient dans l'extrémité inférieure de la matrice à une hauteur impossible à préciser, à cause de l'étroitesse constante de l'orifice du museau de tanche; la solution de continuité sous laquelle le tissu de l'organe était ramolli peut-être par l'état carcinomateux, peut-être aussi par l'hypertrophie simple, s'étendait à l'extérieur jusqu'à la partie inférieure de l'insertion utérine du vagin, dont on pouvait craindre l'envahissement dans une assez grande étendue ; la surface de l'ulcère était d'ail-

MALADIES DES FEMMES

1 cars grisâtre . et ses bords durs et un renverses : le corps de l'utérus avait au moins double de volume : écoulement blanc et quelquefois rose très-abondant, maigreur, pâleur, bouffissure de la face , Bjmptnmri de gastrite, de gastro-entérite; constipation opiniâtre , état normal du système nerveux: je signale, dit M. Lisfranc . cette dernière circonstance excessivement rare, lorsque les phénomènes morbides précédents existent . l'imagination est très-calme: anomalies menstruelles: les souffrances sont augmentées pendant les règles, ainsi qae quelques jours avant et plusieurs jours après.

On prescrivit: repos absolu dans la position horizontale ; de deux jours l'un un bain entier à l'eau de son: trois fois par jour des injections avec de l'eau de guimauve et de pavot presque froide ; tous les matins un lavement simple presque froid; une saignée de quatre-vingt- .rammes après chaque époque et au milieu de leur intervalle , tisane de saponaire sucrée : tous les jours une pilule de cinq centigrammes de poudre de ciguë ; tous les soirs et souvent le matin , un quart de lavement presque froid avec six à huit gouttes de laudanum de Sydenham, dont on augmentera la quantité suivant les indications; aliments doux.

La subinflammation calmée , l'ulcère fut touché avec le nitrate acide de mercure ; on aurait cautérisé sur-le-champ si la solution de continuité avait fait des progrès; la cautérisation fut légère, afin de modifier la vitalité des tissus, plutôt que de les désorganiser.

Second mois : diminution des douleurs et du volume du col utérin dont 1 ulcère se déterge : d'ailleurs même état et même traitement.

Troisième mois : la pâleur, l'espèce de bouffissure de la face, s'amendent ainsi que l'écoulement blanc qui perd sa teinte vemptes de douleurs durent plus longtemps , sans doute parce qu'elle sont peu abondantes et rémittentes; la santé générale s'améliore, l'appétit revient; l'ulcération a pris définitivement un bon aspect : même traitement.

Quatrième mois : iodure de potassium à l'intérieur; le col delà matrice a encore

diminué de volume : la cicatrisation commence.

Cinquième mois: une métrorrhagie violente succède aux règles ; douleurs très-vives dans le bassin ; la vie est en danger. Saignée de quatre-vingt-dix grammes ; repos le plus absolu ; on administre à l'intérieur tantôt du sulfate d'alumine en pilules , tantôt une potion contenant de l'extrait de ratanhia ; la femme prend trois fois par jour un bain sinapisé très-chaud d'avant-bras et de mains ; irrigations dans le vagin avec la décoction de tan : pour tout aliment trois ou quatre tasses de bouillon froid : la mènorrhagie cesse au bout de deux jours , mais la malade souffre davantage : on répète la saignée et l'on continue les autres moyens; le pouls redevient normal , la chaleur excessive de la peau se dissipe: les douleurs disparaissent presque entièrement; à l'aide du spéculum et du toucher on s'assure que l'ulcération et l'engorgement de l'utérus sont dans le même état : on revient au même traitement qu'avant la perte et l'on pratique la cautérisation.

Sixième mois: le lendemain de la fin de l'époque , une saignée ; même traitement : cautérisation tous les huit jours; menstruation normale , presque plus d'écoulement ni de douleur ; les fonctions da canal intestinal se rétablissent ; le teint est bon, l'embonpoint renaît; la cicatrisation de l'ulcère commence et fait d'assez rapides progrès.

Septième mois : les deux tiers de l'ulcération sont cicatrisés : même état , même traitement.

Huitième et neuvième mois: pas de changement.

Dixième et onzième mois : on cesse la cautérisation et l'administration de l'iodure de potassium à 1 intérieur ; plus de douleurs ; on pratique tous les soirs sur les aines des frictions avec la pommade d'iodure de plomb ; l'alimentation est tonique ; la matrice a repris son volume normal ; l'ulcération est cicatrisée; la santé générale excellente et conséquement la gu^rison parfaite [Cliniq. chirurg.,.

Pronostic des ulcérations et desulcères du col de la matrice. — Le pronostic de ces lésions se compose de trois éléments; des accidents de leur période d'état ,

ULCÉRATIONS DU COL DE LA MATRICE

de leur durée, et enfin, de leur terminaison.

Quant aux accidents réels de la maladie, nous avons vu qu'ils sont généralement assez légers, et qu'ils n'ont qu'une influence nulle ou médiocre sur la santé ; c'est un point sur lequel les auteurs sont unanimes; pour la durée de l'affection, c'est encore le même accord , elle est d'une longueur désespérante , de deux à quatre mois, selon M. Gibert; mais nous le disons pour l'avoir observé dans les hôpitaux et ailleurs , il n'est pas rare de voir la maladie résistant au traitement le plus convenable, se prolonger six mois , un an , et davantage. La terminaison ordinaire de ces solutions de continuité , c'est la cicatrisation; quelques chirurgiens craignent, dans cescas, la dégénérescence cancéreuse. Nous ne prétendons point que ce fâcheux résultat soit sans exemple ; puisque le cancer frappe bien un tissu sain , il serait étrange que l'ulcération du col fût un préservatif qui le fit respecter. Mais que ces ulcérations aient une véritable tendance à devenir le siège du carcinome, c'est ce que l'expérience clinique ne semble point enseigner. Nous avons observé cette maladie bien des fois, et jamais nous n'avons rencontré cette terminaison funeste. C'est d'ailleurs l'opinion des hommes qui se sont occupés avec le plus de succès de la pathologie utérine, MM. Vidal de Cassis, Duparcque, Gibert.

Melier, etc. Le plus grand nombre des ulcérations idiopalhiques du col de la matrice et même de sa cavité, soit qu'elles se présentent sous forme d'ulcères plus ou moins profonds, soit qu'elles ne consistent qu'en des érosions superficielles, la plupart de ces affections , disent-ils, se guérissent d'elles-mêmes et sous la seule influence des moyens directs émollients.

appréciation de la valeur relative et des rapports de génération des diverses lésions locales qui peuvent coïncider avec les ulcérations simples du col utérin. — Avant d'aborder le traitement d'une maladie souvent complexe , il est important de connaître la valeur des éléments qui la composent, et leur influence réciproque.

Un ancien interne de Lourcine vient d'étudier à ce point de vue le sujet qui nous

occupe, et s'il n'a pas complètement décidé la question , il Ta très-nettement posée , et en a heureusement préparé la solution. M. Gosselin (Jrcîiives générales de médecine, juin 1843), accorde ici au catarrhe utérin , une prédominance que la plupart des auteurs avaient d'avance contestée. A chaque pas en effet*, ils répètent (Lisfranc, Duparcque , Mèlier, etc.,) que tantôt le catarrhe, tantôt l'engorgement du tissu du col , tantôt les ulcérations sont la lésion principale. En général, même ce qui frappait le plus leur attention, ce sont les solutions de continuité, le reste n'étant regardé le plus souvent que comme secondaire.

M. Gosselin en retournant la proposition , a peut-être donné dans l'excè?

traire à celui qu'il combat. Du reste, comme ils'agit d'une difficulté pratique, et que le travail est d'un homme qui a observé, nous ne saurions mieux faire que d'en consigner ici un extrait presque textuel qui sera d'ailleurs une sorte de résumé, un coup d'oeil d'ensemble jeté sur ce qui précède

Ulcérations simples du col de l'utérus.

« Les cas d'ulcération simple du colde l'utérus, c'est-à-dire sans engorgement ni catarrhe concomittant , sont rares ; on ne les observe guère que dans le cours de la vaginite. Si l'on introduit le spéculum, on trouve alors que les deux lèvres du museau de tanche ne sont ni gonflées ni hypertrophiées; son orifice ne laisse rien échapper, ou seulement un peu de mucosité transparente. Sa surface baignée et comme macérée dans le produit de la sécrétion vaginale , est excoriée dans une étendue plus ou moins considérable, mais qui n'est jamais très-grande , puisque le col a conservé son volume normal. L'ulcération est rouge , quelquefois granuleuse ; au toucher, le col présente sa souplesse naturelle, et sa pression est peu

i douloureuse. Du reste , les malades ne se plaignent d'aucune autre douleur que de

1 celles d'ailleurs peu vives de la vaginite (dans le plus grand nombre des cas , elles n'accusent rien qui indique une maladie de l'utérus.

» Je possède, dit l'auteur, six observations dans lesquelles l'ulcération s'est ainsi

[ développée, et a disparu en quelque sorte

MALADIES DES FEMMES

sous mes yeux , sans qu'un seul instant il y ait eu ni gonflement du col, ni catarrhe utérin, et dans aucun cas les malades n'ont accusé ni fièvre ni douleurs à l'hypogastre et aux régions lombaires, ni tous les symptômes que nous verrons accompagner habituellement les divers états pathologiques de l'utérus. Dans tous les cas , l'ulcération a disparu dans l'espace de trois à six semaines , à mesure que la vaginite elle-même disparaissait , ou seulement diminuait.

» Voilà donc un premier ordre de faits bien tranchés dans lesquels l'ulcération du col existant sans engorgement et sans catarrhe , ne donne lieu à aucun accident et dans lesquels elle n'a par conséquent qu'une valeur bien secondaire ; et qu'on ne croie pas ces ulcérations simples beaucoup plus fréquentes que je ne l'indique en ce moment : On sait en effet que lorsqu'on examine au spéculum une ulcération du col , on est obligé pour la mettre bien complètement à découvert, d'enlever avec un tampon de charpie une quantité plus ou moins grande de mucosités , auxquelles on ne fait aucune attention; elles indiquent cependant qu'il y a une inflammation de la surface interne de l'utérus (catarrhe).

» 2° Catarrhe utérin avec engorgement.

Il arrive souvent qu'en même temps que le catarrhe utérin, il se montre un gonflement du col , que Ton constate à l'aide du spéculum, ou du corps même de l'utérus, que l'on constate par le loucher. Tantôt alors les deux lèvres du museau de tanche sont hypertrophiées, tantôt l'une des deux seulement , et plus souvent la postérieure. On peut dire que dans ces cas , la métrite chronique est déjà plus complexe , et qu'elle envahit parfois la muqueuse et le tissu même de l'utérus.

Mais les accidents ne sont pa^ plus intenses que dans le catarrhe utérin simple, et je suis porté à penser que la présence de l'engorgement contribue peu à agraver la maladie. Peut il y avoir des engorgements inflammatoires du col ou du corps de l'utérus , sans catarrhe utérin ? Je ne le pense pas , ou je ne crois guère que la substance de l'utérus puisse s'enflammer sous l'influence de quelque cause que ce soit, sans que cette cause agisse

en même temps, sinon plus tôt, sur la surface interne

» 3° Catarrhe utérin avec ulcération du col. J'arrive actuellement à la partie la plus importante de ce travail, celle dans laquelle j'ai à rechercher le rôle de l'ulcération dans les cas de catarrhe avec ulcération et engorgement; ces cas sont incomparablement plus fréquents que les deux autres; on les désigne généralement sous le nom d'ulcérations du col, parce qu'on tient peu compte de l'écoulement mucoso-purulent qui les accompagne, et qu'on s'occupe exclusivement de l'état extérieur du col, mais c'est toujours la phlogose de la membrane interne de l'utérus, qui est la partie dominante de la maladie. » (Gosselin, toc. cit.)

Après avoir posé ce fait , que cette métrite chronique complexe ne survient presque jamais qu'après la parturition, l'auteur en a décrit ainsi les symptômes et la marche.

Quelque temps après un accouchement ou une fausse-couche , l'affection s'annonce par des douleurs dans les reins et dans les aines, et par un écoulement blanchâtre que les femmes appellent, dit-il, ftueurs blanches. Ces accidents sont peu intenses (à moins qu'il ne survienne d'abord une métrite aiguë à laquelle succède la métrite chronique). Les règles ne se rétablissent pas ou ne se rétablissent

qu'imparfaitement La santé générale

se dérange et le chirurgien consulté constate à l'aide du spéculum, une ulcération sur le museau de tanche, un gonflement notable du col , dont l'orifice , toujours assez large , laisse échapper un flocon ou une nappe de matières visqueuses. Ce liquide baigne ordinairement la lèvre postérieure, en sorte qu'on est obligé de la démasquer en l'essuyant avec de la charpie. Le toucher n'est presque pas douloureux, ce qui confirme M. Gosselin dans l'idée que l'ulcération est peu importante. Voici la marche que lui parait suivre la maladie : phlogose de la membrane interne de la matrice , expulsion d'une matière blanchâtre visqueuse ; propagation de l'irritation au tissu du col et peut-être à celui du corps, et enfin ulcération. Tout cela se succède dans un espace de temps extrêmement variable

ULCÉRATIONS DU COL DE LA MATRICE

mais qui peut être très-long, et l'on conçoit dès lors qu'il est difficile à un observateur de suivre toutes les phases de l'affection. « Cependant , ajoute l'auteur , j'ai eu une fois l'occasion de constater cette marche chez une jeune fille de 17 ans qui, atteinte d'une hémorrhagie, fit à l'hôpital de Lourcine en 1836, une fausse couche à trois mois ; elle n'eut pas de métrite aiguë; la blennorrhagie disparut; mais la malade sortit de 1 hôpital conservant un catarrhe utérin bien prononcé avec peu de douleur ; elle cessa de se soigner , retomba dans les excès auxquels elle devait son mal : je la revis six mois plus tard, et l'ayant examinée au spéculum, je constatai le catarrhe utérin existant toujours , et de plus un gonflement notable du museau de tanche. Sept mois plus tard , je trouvai une ulcération sur les deux lèvres du museau de tanche , le catarrhe utérin n'ayant toujours pas cessé. » (Ibid.)

« Mais comment se forme l'ulcération?

c'est là le point intéressant qu'il ne nous a pas été donné de bien connaître, car le mal est trop profondément caché : quelquefois il apparaît à la surface du col déjà gonflé de petits points rouges, espèces de papules, lesquels s'agrandissent, se réunissent les uns aux autres et donnent ainsi lieu à une surface plus ou moins largement ulcérée. D'autres fois, j'ai vu que l'ulcération avait commencé par un point et allait en s'agrandissant du centre à la circonférence.

» En résumé : 1° Les causes qui produisent la métrite chronique avec ulcération tendent nécessairement à amener d'abord la phlogose de la surface interne de la matrice ; 2° dans le cours de la maladie , cette phlogose se traduisant par le catarrhe utérin, ne cesse pas d'exister et à elle seule peuvent être rapportés tous les accidents qu'on observe, puisque nous avons vu ces accidents survenir quand le catarrhe existait seul, et ne pas survenir, au contraire , quand l'ulcération existait seule, c'est-à-dire sans catarrhe. Des précautions hygiéniques, des injections adoucissantes et calmantes, succèdent enfin aux injections astringentes et toniques. » (Duparcque, 1. 1, p. 390.)

Traitement des ulcérations simples du col de la matrice.

1° Injections. — Bains du col. Si l'ulcération est d'un rouge vif, accompagnée de la turgescence du col ou du catarrhe de la cavité utérine; si le museau de tanche est très-sensible , s'il y a des douleurs marquées dans la région lombaire et dans les aines, enfin s'il existe un certain nombre ou un ensemble de phénomènes qui indiquent la phlogose, on débute par une évacuation sanguine proportionnée à la force du sujet età l'intensité de l'inflammation. On prescrit un régime rafraîchissant, un exercice modéré, le repos de l'organe malade , des injections émollientes presque froides. M. Méfier repousse ces injections, parce que , dit-il, elles n'arrivent pas jusqu'au mal qu'elles sont destinées à guérir ; on l'a constaté en plaçant sur le museau de tanche un tampon de charpie qui n'a pas été mouillé par le liquide coloré de l'injection. L'injection avait-elle été convenablement pratiquée? C'est douteux : le contraire est présumable , car l'expérience a prouvé que mieux faites, elles ont eu un meilleur résultat. Voici comment on doit y procéder : La seringue étant armée d'une grosse canule recourbée et terminée par une olive , la malade est couchée sur le dos, et de manière que le bassin soit très-élevé ; elle introduit la canule et la fait pénétrer assez profondément dans le vagin et elle appuie avec une certaine force sur le piston , en sorte que l'olive, qui touche presque au col, l'arrose infailliblement et le liquide, que la pesanteur retient au fond du vagin, moins déclive que son orifice , baigne le museau de tanche aussi longtemps qu'on le désire. Nous avons eu souvent recours à cette pratique et nous n'avons eu qu'à nous en louer.

Obs.2. « Une femme âgée de trente-deux ans, a eu deux enfants dont le dernier a quatre ans. Elle est parfaitement menstruée, mais elle appréhende les approches de son mari parce qu'ellesoccasionnentdes douleurs dans les parties profondes de la génération. La matière des flueurs blanches, dont elle est modérément affectée, se teint ordinairement en rouge à la suite de ces approches.

MALADIES DES FEMMES

y> La lèvre antérieure du museau de tanche me paraît plus tuméfiée que la postérieure, mais sans dureté cependant. Le centre de cette tuméfaction paraissait moins lisse que le reste, dans l'étendue de la pulpe du doigt ; la circonférence était marquée par une sorte de vive arête peu saillante. Le toucher produisit une douleur assez forte qui se prolongea dans la partie affectée, et ce doigt entraîna un peu de mucosité sanguinolente.

Je soupçonnais sans en être bien certain une ulcération. Le spéculum me fournit le moyen de fortifier mon diagnostic ; je vis au milieu de la lèvre antérieure, qui était rouge etunpeutHméfiée, une légère dépression assez régulièrement circulaire , dont le centre était à vif comme si l'on eût enlevé une couche mince de l'organe.

» Le soir les règles parurent et firent surseoir à la saignée que j'avais conseillée pour le lendemain. L'écoulement de sang dura quatre jours comme de coutume. A l'examen des parties, deux jours après, je les trouvai dans le même état avec un peu plus de tuméfaction. Saignée, bains tièdes prolongés, injections fréquentes d'une décoction de racine de guimauve et de tête de pavot, lavemeuts, demi-diète et repos. » Huit jours après la tuméfaction n'existait plus, l'ulcération était réduite au diamètre d'une ligne environ et ressemblait assez à un de ces aphthes qui se montrent dans la bouche et dont la pellicule a été enlevée ; les douleurs avaient complètement disparu. Cette dame continua encore quelque temps les mêmes moyens , puis les abandonna. Deux ans après elle eut un troisième enfant, et je ne sache pas que sa santé ait été dérangée en aucune manière. » (Duparcque, Traité des maladies de la matrice, t. i, p. 376.)

Bien que nous ne prétendions pas que les injections aient toujours un succès aussi certain et surtout aussi prompt, cet exemple n'en parle pas moins en leur faveur.

Nous sommes aussi partisans, dans certains cas, des bains immédiats du col de l'utérus, que nous allons décrire en citant textuellement les paroles de M. Mêlier, qui les emploie et préconise avec 1 assu rance que donne le succès :

« Rien n'est plus simple , il suffit

pour les administrer , le spéculum étant introduit et le col embrassé par l'orifice de cet instrument , de relever un peu le bassin. Le liquide que l'on verse alors dans le spéculum le remplit et y séjourne i sans qu'il soit besoin , pour le retenir , d'exercer la moindre pression sur le fond du vagin.

» Si une simple injection, qui le plus souvent, comme je l'ai dit et m'en suis assuré, n'arrive pas jusqu'au col , si des lotions sont utiles, on conçoit à plus forte raison tous les avantages du contact prolongé de l'eau. Ce n'est pas seulement sur le col qu'agit ce bain immédiat : son action s'étend encore nécessairement à l'utérus et doit le modifier. Je réitère ce bain du col plus ou moins souvent, quelquefois tous les jours, et le prolonge suivant les cas pendant un quart-d'heure, vingt minutes , une demi-heure , ayant soin, si je le crois nécessaire, derenouveler le liquide. On le fait écouler en inclinant le spéculum , ou bien en le retirant un peu afin que l'eau puisse passer entre le tube et les parois du vagin. L'utilité de ces bains me paraît incontestable , et je ne crois pas me tromper en leur attribuant une bonne part dans la guérison de quelques-unes des malades que j'ai traitées.

» Il arrive souvent que la maladie ne s'est pas bornée au col de l'utérus et que le vagin y participe ; plus communément même que l'on ne pense, elle a commencé par ce canal. Il faut alors baigner le vagin en même temps que le col. Je me sers, à cet effet, d'un spéculum à jour, criblé d'un grand nombre de trous qui permettent au liquide d'agir immédiatement sur les parois vaginales. Ce spéculum, en étain ou en tout autre métal , et construit comme les autres, s'introduit de la même manière à la faveur du mandrin, et presque aussi facilement. J'observe que les trous du diamètre de deux lignes environ ne doivent être pratiqués que dans les deux tiers environ de la longueur de l'instrument , l'autre tiers restant sans trous. Outre qu'il suffit de baigner le vagin dans la partie profonde , si les trous se continuaientdans toute la longueur de l'instrument, les caroncules myrtiformes s'y enga-

LLCÉRATI01NS DU COL DE LA MATRICE

géraient comme autant de clous et y seraient pour ainsi dire étranglées. On peut employer au même usage un spéculum largement fenêtre, mais ilne soutient pas aussi bien les parois vaginales qui viennent former de gros bourrelets saillants dans les ouvertures de l'instrument. Un spéculum fenêtre est en outre plus difficile à retirer à cause de ces bourrelets. » (MèMer, Mémoires de l'Académie royale de Médecine, t. n, p. 343.)

M. Vidal, de Cassis, à qui un service à Lourcine a permis d'observer un grand nombre de ces maladies, les attaque aussi par des médicaments liquides, eu ne suivant ni la méthode des injections ordinaires ni celle des bains locaux de M. Mèlier, mais en combinant les deux procédés il en fait un qui lui appartient ; il a réuni l'emploi du spéculum aux injections. Laissons parler un de ses élèves sous son inspiration: « ...Le liquide est une décoction très-concentrée de feuilles de noyer, à la température de la salle, quelle que soit la saison. L'instrument est une grosse seringue à lavement. Le spéculum à deux valves est appliqué ; il saisit et découvre bien le col de l'utérus ; c'est sur ce col que le jet est lancé de toute la force de l'aide qui pousse le piston. Immédiatement après , on place sur le col de la matrice un fort tampon de charpie ; je remplace maintenant la charpie par le coton.

y) Un pareil liquide ainsi injecté exerce une espèce de compression sur le col et abaisse sa température ; il doit agir aussi par ses qualités astringentes. Aussi observe t- on des phénomènes curieux. Ainsi on voit le col pâlir et s'amoindrir; il éprouve une espèce de retrait. Ce phénomène ne se produit pas toujours, surtout pour ce qui a trait à la pâleur. Quelquefois, au contraire, j'ai vu la coloration se prononcer davantage au moment de l'injection. Il est arrivé aussi qu'une matrice débarrassée des mucosités qui pendaient à son col avant l'injection , a rejeté, au moment où le liquide l'a frappée, de nouvelles mucosités, ce qui prouverait encore le retrait dont j'ai parlé, et peut-être même une espèce de contraction de la matrice. C'est M. Chaillet, ancien interne de mon service, qui a le premier observé

et signalé ce phénomène (Gazette des médecins praticiens, 9 février 1840).

» Presque jamais la femme ainsi injectée n'éprouve de douleur au moment de l'injection. De retour à son lit, quelquefois les coliques se déclarent : ce sont des douleurs qui portent surtout à l'hypogastre et vers les régions iliaques. J'ai souvent observé ces coliques au moment où la guérison commençait à s'opérer ; au lieu de m'en inquiéter, j'en tirais un bon augure... Ces injections intra-vaginales ont souvent hâté d'une manière trèsmarquée la guérison de certains engorgements anciens, et procuré en très-peu de temps la cicatrisation des ulcérations les plus rebelles. Dans l'article déjà cité de M. Chaillet, il est question d'une femme d'une quarantaine d'années qui avait au col utérin une ulcération granulée de huit à dix lignes de diamètre en tous sens; deux ou trois injections en réduisirent les dimensions à moitié. La cure la plus curieuse parées injections est celle d'une malade qui avait un chancre assez étendu et profond sur le col utérin (ce qui est rare), après quatre injections le chancre avait complètement disparu. Ces injections ont d'ailleurs un avantage que personne ne contestera : elles débarrassent le vagin et le col des mucosités, des humeurs plus ou moins irritantes, lesquelles ont plus d'influence qu'on ne pense dans la persistance , et même dans la production de certaines ulcérations. Le tampon de charpie appliqué sur le col l'empêche d'être en contact avee le vagin, ce qui est une circonstance favorable à la cicatrisation. D'ailleurs, le jet liquide détermine une compression instantanée, qui est un moyen de résolution de tout engorgement.

» Ces injections sont faites deux fois par semaine. On les suspend pendant les règles, et même deux jours avant et deux jours après. On ne les fait pas pendant la grossesse ; elles ne sont commencées que quatre mois après l'accouchement ou un avortement. Quand le col est très-rouge, turgescent , des sangsues sont appliquées à l'anus. Des bains de siège, des bains entiers complètent le traitement. » (Vidal de Cassis, Traité de pathologie externe, t. v, p. 801.)

MALADIES DES FEMMES

Ces injections , poussées avec force sur le museau de tanche , sont , en quelque sorte , le commencement des injections intra-utérines proposées par M. Mèlier et remises en honneur par M. Vidal. Le jet de liquide, dardé sur l'orifice utérin, en écarte un peu les lèvres et y pénétre plus ou moins en le dilatant; c'est là un avantage d'une grande portée dans les cas où l'ulcération, cachée dans la cavité du col , et aussi dans celle du corps , se dérobe à l'action des médicaments, même liquides, administrés suivant l'usage habituel.

En effet, le moindre flocon albumineux, une goutte de mucosité adhérente au museau de tanche, n'est-ce pas une digue infranchissable aux bains locaux et même aux injections ordinaires dont on ne saurait préciser la direction, tandis que, dans la méthode de M. Vidal, le jet de liquide lancé à air libre entre les valves du spéculum, est exactement pointé sur le museau de tanche qu'il mouille avec la plus grande facilité en pénétrant dans son intérieur.

Quand il y a de l'inflammation, on rend d'abord les injections émollientes, et souvent même elles suffisent, avec une hygiène convenable , à enlever complètement le mal. Lorsque , au contraire , la phlogose seule a disparu et que l'ulcération persiste , ou lorsqu'elle a été atonique d'emblée, en même temps qu'on prescrit un régime fortifiant, on donne au liquide des propriétés astringentes , en y faisant dissoudre du chlorure de chaux, du sousacétate de plomb , du sulfate de zinc ou de cuivre, ou d'alumine. La décoction de quinquina , de noix de galle et principalement la teinture alcoolique de cette dernière substance servent aussi à en composer de semblables. Nous avons vu M. Lenoir, à la Pitié , obtenir de trèsbeaux résultats de la décoction de noix de galle ; ce chirurgien ne l'employait guère que lorsque Ks autres injections avaieut échoué , et les femmes les pratiquaient elles-mêmes par le procédé ordinaire. Faites avec le spéculum plein et dardées avec force dans le centre du museau de tanche, à la manière de M. Vidal , on pourrait les rendre caustiques avec le nitrate d'argent. En tenant le-xtrémitè vulvaire de l'instrument plus

déclive que celle qui embrasse exactement le col, le liquide , en obéissant à la i pente naturelle , refluerait au dehors sans J avoir touché autre chose que le museau de tanche, sans avoir glissé entre le tube métallique et le vagin, puisque le col estparfailement serré (à sa base. L'injection caustique terminée, on pousse d'ailleurs à grande eau une injection de lavage qui, en même temps qu'elle balaye le vagin, empêche le séjour trop prolongé de la dissolution saline sur le mal. Dans les cas où l'ulcéra-, • tion se cache à la face interne du museau i de tanche, surtout si, comme il arrive fréquemment, elle se complique de catarrhe utérin , nous ne connaissons rien de plus efficace que ces injections. Pour se rassurer contre les craintes qu'elles feraient naître dans les esprits timides, il suffit de savoir le degré de concentration de celles que M. Vidal pousse directement jusque dans la cavité utérine.... a Je jette alors dans un tiers de verre d'eau le fragment de nitrate d'argent que contient mon porte-caustique ; il est bientôt dissous , et j'en charge la seringue. » (Ibid. , p. 804.)

2° Topiques à demeure sur le col wte'n'H.DéjàBayle, à l'article Cancer, du Dictionnaire des sciences médicales , avait parlé de l'application immédiate des topiques sur le col utérin; Chaussier et, depuis lui , beaucoup d'accoucheurs , y avaient porté la belladone dans les cas où la dilatation se faisait trop attendre ; Dupuytren , après avoir cautérisé le museau de tanche, introduisait des bourdonnets de charpie dans le haut du vagin ; M. Guillon employait les cataplasmes liquides dans le même conduit, etc. Mais personne n'avait généralisé la méthode de traiter le col utérin comme un organe externe. C'est à M. Mèlier qu'appartient cet honneur. D'où lui en vint l'idée?

Voici comment il le raconte lui-même ; nous rapportons son observation qui , outre qu'elle trouve naturellement sa place ici, sera un exemple anticipé d'une autre affection du col, qui sera étudiée plus loin.

Obs. 3. « Je donnais des soins à une malheureuse femme atteinte d'un cancer avancé du col de l'utérus ; les douleurs qu'elle éprouvait étaient atroces, et rien ne pouvait les calmer : les injections narcoti-

ULCÉRATIONS DU COL DE LA MATRICE

ques , les bains de même nature , les lavements opiacés , l'opium à l'extérieur, tous les calmants possibles avaient été épuisés; les doses élevées auxquelles j'étais arrivé, produisaient le narcotisme plutôt que du repos et un soulagement véritable. Je renonçai à leur usage pour essayer l'application immédiate d'un cérat faiblement opiacé , étendu sur un petit gâteau de charpie. Je savais que M. Desruelles avait eu à se louer de l'emploi de l'opium dans le cancer de la verge. Je pensai qu'immédiatement appliqué sur le col ulcéré , il le modifierait peut-être avantageusement. Dès le premier jour , la malade fut soulagée d'une manière surprenante ; elle eut du repos et du sommeil dont elle était privée depuis longtemps. Je m'assujettis dès lors à la panser moi-même tous les jours, ayant soin , à chaque pansement , de baigner le col et de l'absterger. S'il m'arrivait de passer un seul jour sans faire ce pansement, toutes les douleurs revenaient.

L'ulcère prit bientôt un meilleur aspect ; le pus ou plutôt cette sanie acre et ichoreuse qui s'en écoulait , devint moins abondante; absorbée dans la charpie et s'imbibant dans le plumasseau, elle cessa d'irriter par son contact les parois du vagin et les bords de la vulve ; la malade , soulagée au delà de ses espérances , reprit des forces pendant quelque temps ; elle put se faire illusion sur son véritable état , et croire à sa guérison ; et moimême je n'en aurais peut-être pas désespéré totalement , si la maladie eût été bornée au col de l'utérus. C'est cette observation qui m'a servi de point de départ pour les pansements journaliers du col.

» Mon attention fut singulièrement éveillée par ce fait, et appréciant de suite les avantages que l'on pourrait retirer de l'application, chaque jour répétée, de topiques divers sur le col de l'utérus, nonseulement en pareil cas, mais encore dans beaucoup d'autres, je songeai à en étendre l'usage. J'ai traité ainsi plusieurs malades , ayant soin d'approprier les médicaments à la nature de la maladie , et de les varier suivant les indications , employant tantôt de simples émollients, d'autres fois des résolutifs ou des moyens

spéciaux; le cérat de Galien , ou une pommade avec l'extrait de ciguë, de l'onguent mercuriel , etc. J'ai la certitude d'avoir hâté de la sorte la guérison de maladies qui auraient résisté longtemps à des moyens moins directs. Combinée avec lesbainsducolj cette méthode, qui n'exclut nullement les moyens généraux ou éloignés me paraît offrir des avantages réels, et, si je ne m'abuse, elle doit rendre des services. » (Mêlier, Mémoires de VAcadémie royale de médecine, t. n, p. 315.)

Bon nombre de médecins sont entrés dans la voie ouverte par M. Mêlier.

M. Philippe Boyer fait, sur le col utérin , des pansements quotidiens avec des bourdonnets de charpie imprégnée de poudre ou de dissolution d'alun. M.Blaud, de Beaucaire, emploie au même usage un Uniment et une pommade dont la suie de rheminée forme la base. Voici la formule de sa pommade : Suie etaxonge : de chaque , partie égale ; ou encore battre six onces de blanc d'oeuf avec deux onces de suie.

Voici comment M. Duparcque apprécie ces pansements fixes et réguliers des lésions du col utérin : « Cette méthode excellente dans les ulcères graves ou compliqués , m'a paru au moins inutile quand ils présentent un caractère de bénignité et de simplicité. En effet, les fatigues , les collisions inséparables de l'application du spéculum, etc., peuvent, en irritant les organes , empêcher ou détruire les bons effets que pourraient promettre les applications permanentes ; en outre le contact des produits sécrétés, retenus par ces moyens , peut exercer une fâcheuse influence sur l'état des parois. Je préfère les injections répétées.)) {Ibid., t.n, p. 381.) M. Lisfranc n'est pas d'un autre avis.

« On a conseillé , dit-il, d'introduire et de laisser à demeure , dans le canal utéro-vulvaire, de la charpie imprégnée, ou bien enduite de substances médicamenteuses , Ioniques , excitantes , astringentes , cicatrisantes ; ce moyen a été singulièrement vanté ; je l'ai longtemps mis en usage chez un très-grand nombre de femmes couchées àv l'hôpital de la Pitié , et chez lesquel'es les ulcères n'étaient pas compliqués de sub inflammation , j'ai acquis la conviction

MALADIES DES FEMMES

entière qu'il a, en général , le grave inconvénient de produire trop d'irritation, et qu'il devient ordinairement intolérable ; on conçoit aisément , en effet , que sa présence sur la membrane muqueuse vaginale , dont la sensibilité n'a pas été usée par le coït , que les matières de sécrétion dont il s'imbibe , que les médicaments irritants dont il est chargé et qui s'en échappent en plus ou moins grande quantité, doivent beaucoup exciter le vagin et l'extrémité inférieure de l'utérus. » (Clinique chirurgicale de la Pitié, t. m, p. 578.) Le jugement du célèbre chirurgien nous paraît un peu sévère ; nous n'avons jamais vu que les bourdonnets de charpie, laissés dans le vagin, produisissent une gêne insupportable ou même notable ; mais nous devons répéter, dans notre impartialité et au point de vue purement scientifique et pratique où nous nous tenons toujours , nous devons répéter que ces pansements fréquents fatiguent les malades et n'amènent que lentement la guérison , qu'ils la retardent peut-être. 3° Tamponnement du vagin. Travaillant sur une idée qui lui appartient, Hourmann,à qui ses expériences cadavériques avaient d'ailleurs inspiré des craintes sur les dangers des injections intra-utérines, s'affermit dans la conviction que les lésions des organes sexuels chez la femme, sont entretenues et aggravées par le contact des surfaces et l'immersion forcée des parties malades dans les produits de leurs sécrétions. Son but devait être d'obtenir l'isolement et l'abstersion continue des parties. Il ne trouva pas pour l'atteindre de meilleur moyen que le tamponnement, c'était même à peu près la seule manière de remplir cette double vue. Restait à choisir la substance la plus convenable à la confection du tampon , et le procédé pour l'introduire et le fixer. Comme Hourmann a communiqué à ce sujet ses idées à M.Vidal, nous ne saurions mieux faire que d'extraire du Traité de pathologie externe , le passage qui a trait à la question : <c La charpie est rejetée par M. Hourmann, à cause de sa grande perméabilité qui fait qu'elle s'affaisse promptemcnt, d'où il résulte que les parties auxquelles on l'interpose , ne sont que momentanément écartées. Le

coton cardé réunit , au contraire, toutes les conditions voulues ; sa souplesse et son élasticité le rendent très-propre à opérer une dilatation soutenue et ménagée ; d'autre part , ses villosités soutirent incessamment les humidités qui l'entourent et les retiennent sur sa surface, le i centre restant sec. La charpie imprégnée I d'humeur dans toute sa masse , devient un filtre qui les dépose de tous côtés , tandis que le coton s'en imbibe et les garde.

» Le spéculum permet d'apposer facilement les topiques sur le col utérin. Quand les lésions sont bornées à ce point , ce procédé suffit pour opérer un tamponnement aussi prompt qu'exact. Il n'en i est pas de même quand elles occupent non i la surface du col, mais la cavité. M. Hourmann se sert alors d'une canule qui porte d'emblée le coton à la profondeur qu'il i désire. Par le seul tamponnement, M. Hourmann dit avoir souvent obtenu la guérison complète de toutes les variétés d'érosions granulées qu'on voit au col de i l'utérus et à son orifice vaginal. Il a réussi , de cette manière encore , à tarir des écoulements provenant de la cavité utérine. Pour cela , ce praticien portait le coton jusque dans cette cavité. Le tampon est fait de manière à pouvoir être i retiré à l'aide d'un fil pendant hors la vulve. Jamais on n'a observé le moindre i accident dans ce cas. Les femmes n'avaient pas même ia conscience de la présence du tampon. Le tamponnement simple ne suffit pas pour amener la guérison. M. Hourmann a recours en même temps aux médications topiques généralement usitées :

ainsi l'alun , les caustiques , tels que le nitrate d'argent , le nitrate acide de mercure ; mais le tamponnement n'est jamais abandonné. On voit, dit M.Vidal, que ma pratique ne s'éloigne pas de celle de mon confrère de Lourcine. Il tamponne seulement, tandis que je tamponne après avoir injecté. .. » (Vidal, loc. cit.)

Pour apprécier cette méthode, examinons d'abord le principe qui lui sert de base et ensuite les faits cliniques.

Les lésions des surfaces génitales s'entretiennent et s'aggravent par le contact du produit de leur sécrétion:

Sur quoi repose cette proposition? On

ULCÉRATIONS BU COL DE LA MATRICE

a bien écrit, il est môme admis que dans l'ophthalmie bîennorrhagique c'est le contact du pus qui enflamme et ramollit la cornée; mais on n'avait jamais songé qu'il fût , pour la conjonctive qui le sécrète, une cause de phlogose, et qu'il tendît à éterniser ainsi sa propre source. Pour revenir à la région qui nous occupe, plusieurs auteurs, MM. Lisfranc, Mêlier, etc., ont bien avancé que les mucosités catarrhales, provenant de la cavité de la matrice , ou la sanie qui s'écoule d'un cancer ulcéré de cet organe, pouvaient par leur contact prolongé produire l'ulcération du museau de tanche et l'irritation du vagin; mais ces faits, qui sont déjà d'un autre ordre, sont loin d'être acceptés par tous les médecins, et M. Duparcque les combat par des arguments capables d'ébranler plus d'une conviction.... « Souvent il y a catarrhe utérin sans ulcération du col ; souvent aussi il y a ulcération sans sécrétion intra-utérine ; enfin , la non-récidive après la cicatrisation de l'ulcère, nonobstant la persistance du catarrhe utérin et souvent aussi la cessation de tout écoulement, par le seul fait de la guérison de l'ulcération, toutes ces considérations prouvent trèspéremptoirement que ces écoulements non-seulement ne sont pas cause, mais sont plus souvent essentiellement la conséquence de ces ulcérations. y>(Ibid., 1. 1, p. 374.) S'il est douteux que les produits des sécrétions morbides de la cavité de la matrice aient de l'influence sur le développement des lésions de son col, croirez-vous que le liquide exhalé par les surfaces malades entretienne et aggrave leurs lésions? croirez-vous que leur contact mutuel ait le même effet? Mais à ce compte, sans l'emploi de votre méthode, ces affections seraient sans fin. Perpétuellement touchés par les parties voisines et baignés par les humeurs qu'ils versent , les points ulcérés ne guériraient jamais. Et l'on sait que, sans rien changer à ces conditions, dans l'immense majorité des cas, des traitements divers en viennent à bout, que souvent même la nature amènerait seule cette heureuse terminaison.

Il s'en faut donc que la méthode soit assise sur une base solide. En supposant

que vous ayez saisi la cause qui entretient ces lésions, voyons si les moyens employés pour les combattre vous mènent au but que vous vous proposez. Il y a une chose que l'on obtient à peu près sûrement avec le tamponnement , c'est l'isolement des parties ; mais le contact du liquide avec la surface malade qui le sécrète ? Il reste, dites-vous , à la surface du coton. — N'est-ce pas dire qu'il demeure en contact avec le mal ? la surface du coton en est imbibée, et elle touche le mal ; c'est le liquide, plus un corps étranger en contact avec l'ulcération.

Il est arrivé plus d'une fois qu'un moyen thérapeutique, essayé d'après une théorie fausse, a bien rempli l'indication à laquelle il était adressé. En a-t-il été ainsi du tamponnement vaginal , destiné à obtenir l'isolement et l'abstersion continue des parties malades? Ce sont les faits cliniques qu'on doit interroger à cet égard. On sait que M. Hourmann a été content de leur réponse ; mais il était l'auteur de la méthode qu'il expérimentait , et l'on sait aussi les faiblesses paternelles. Certes, nous ne mettons en doute ni le talent ni la bonne foi du médecin distingué, dont la science pleure encore la perte prématurée; mais avec quelle facilité les meilleurs esprits ne s'abusent-ils pas sur la valeur de leurs découvertes! Et c'est dans ces cas peu décisifs où on se laisse le plus universellement aller à la pente si naturelle de croire ce qu'on désire. Il faut donc ici, comme toujours d'ailleurs, le contrôle des autres observateurs. Eh bien ! nous osons dire que cette épreuve ne paraît pas favorable à la méthode. Qui l'a adoptée en effet? Pour nous , nous avons vu M. Lenoir la mettre en pratique à l'hôpital de la Pitié, dans des cas d'ulcération du col et de blennorrhagie, et l'impression qui nous est restée de ces essais ne nous encouragerait pas à les répéter.

En un mot, comme moyen d'abslersion et d'isolement, nous ne recommandons point le tamponnement ; mais s'il est avantageux de porter et de maintenir des substances médicamenteuses dans la cavité du corps et du col de la matrice, il pourrait rendre des services réels. Du reste, le procédé est nouveau, attendons

MALADIES DES FEMMES

la sanction du temps. L'abstersion s'obtiendrait mieux par des irrigations continues avec la sonde à double courant.

3° Cautérisation. Naguère encore, la cautérisation des ulcérations et des simples érosions du col utérin était une médication si généralement, si unanimement adoptée , que , dans tous les cas qui s'en présentaient dans les hôpitaux , elle formait la base du traitement ; les moyens thérapeutiques secondaires pouvaient varier au gré de chaque chirurgien ; mais tous cautérisaient, en sorte que ulcération du col utérin et nitrate acide de mercure ou nitrate d'argent étaient choses inséparables. Maintenant un des médecins les plus distingués qui aient passé à Lourcinc, M. Gibert, réduit ainsi le rôle de la cautérisation et la condamne presque absolument. « Les rougeurs accidentelles du col de l'utérus , les taches et les excoriations aphthcuses, les ulcérations simples, l'érosion granulée ellemême, sont des phénomènes sans gravité, et qui ne donnent jamais lieu à des accidents sérieux ; toutes ces lésions peuvent guérir sans l'intervention d'une médication topique. Toutefois, les applications et les injections astringentes (sauf le cas d'inflammation trop vive ou trop aiguë) nous ont paru jouir d'une efficacité réelle. Les caustiques sont rarement nécessaires, quelquefois nuisibles, et, dans tous les cas , les plus légers et les moins douloureux sont ceux qui nous semblent devoir mériter la préférence. » ( Rech. prat. sur les ulcérations de la matrice, p. 19.)

M. Duparcque ne tient pas un autre langage. « C'est principalement dans les cas d'érosion, que l'on a fait depuis quelques années une application souvent inutile, quelquefois dangereuse, du caustique. Il est rare cependant que ce genre d'affection (et il dit plus loin qu'il en est de même des ulcérations profondes) résiste longtemps aux moyens précédents (injections, etc.) rationnellement employés. » {Maladies de la matrice, t. i, p. 378.)

M. Lisfranc concède lui-même a que les ulcérations non cancéreuses de la matrice peuvent guérir sans qu'on ait besoin de recourir à l'usage des caustiques.» Mai

il ajoute bientôt « que les solutions de continuité récentes ou anciennesde cet organe réclament en général ce moyen. — Je soutiens même , dit-il , d'après les observations multipliées que je fais depuis vingt ans , que sans la cautérisation la guérison de ces solutions de continuité est assez rare. » (Clinique chirurgicale de la Pitié, t. ni, p. 578.)

De ce qui précède , il ressort évidemment une chose, c'est que l'usage de la cautérisation du col, tend à se restreindre. Du reste , comme c'est M. Lisfranc qui a touché ce point du traitement de la manière la plus complète, c'est lui que nous prendrons en général pour guide.

On doit attendre pour appliquer la cautérisation, que, quand ils existent, les signes de phlogose aient disparu; le caustique alors ne vient qu'après les antiphlogistiques , et même après les astringents; tout le monde est aujourd'hui à peu près d'accord sur ce point. Ici , comme la conduite de M. Lisfranc s'éloigne un peu de celle de la plupart des chirurgiens, nous allons le citer textuellement : « Une fois l'irritation dissipée, nous appliquons le spéculum tous les trois ou quatre jours; aussitôt , ce qui est fort rare , que nous voyons l'ulcération augmenter malgré l'emploi des antiphlogistiques , des narcotiques et des petites saignées révulsives faites au bras ; nous nous hâtons de recourir à la cautérisation , alors nous n'avons rien perdu, parce que la maladie ne peut pas marcher avec une rapidité telle , que son accroissement la mette en aussi peu de temps au-dessus des ressources de l'art ; nous cautériserions sur-le-champ , dans tous les cas , si nous craignions les progrès latents de l'ulcère situé dans l'orifice du museau de tanche ; nous avons encore recommandé de recourir aux caustiques, lorsque l'ulcération douteuse demeure à l'état stationnaire pendant quinze ou vingt jours. Voici un de ces cas douteux dont M. Lisfranc a triomphé complètement.

Obs.4. » Une femme âgée de trente-huit ans , d'une constitution nerveuse et sanguine, avait eu trois enfants, elle vint nous consultera l'hôpital de la Pitié, elle futeouchée au n. 30 de la salle Saint-Augustin.

» Elle portait des ulcérations douteuses,

ULCÉRATIONS DU COL DE LA MATRTCE

profondes, gui avaient envahi le col utérin et dont l'ablation complète n'était peut-être p;is possible; l'engorgement de l'utérus paraissait simple; il était léger.

» Je mis en usage les moyens ordinaires de thérapeutique, j'eus recours à la cautérisation pratiquée suivant lesindications, avec le nitrate acide liquide de mercure; je ne négligeai pas les soins hygiéniques, j'insistai surtout sur l'administration de l'iodure de potassium à l'intérieur; huit jours suffirent pour arrêter les progrès du mal , qui parutdemeurer stationnaire pendant un mois ; puis la solution de continuité se détergea, les douleurs diminuèrent , les élancements cessèrent , les pertes rouges ne revinrent pas, la leucorrhée s'amenda; les fonction- digestives s'améliorèrent; moins d'innervation, moins de pâleur, moins de découragement, infiniment moins d'inquiétudes.

» Second mois: L'ulcère n'est pas aussi profond, il s'est légèrement rétréci; d'ailleurs môme état, même médication.

» Troisième mois : L'embonpoint reparait, la fraîcheur et le teint commencent à se montrer, la digestion est excellente, des bourgeons charnus de très-bonne nature couvrent la surface de l'ulcération dont les bords sont affaissés, je suspends la cautérisation, mais j'applique le spéculum tous les trois ou quatre jours pour m'assurer si la solution de continuité ne s'agrandit pas, car dans le cas où elle aurait augmenté , je me serais hâté de la toucher avec le caustique déjà indiqué, j'acquiers au contraire la certitude qu'elle marche vers la guérison.

» Quatrième mois: L'ulcère dont l'étendue est diminuée de moitié redevient stationnaire ; les bourgeons charnus qui le recouvrent sont mous et trop développés, je les cautérise avec le proto-nitrate acide liquide d'hydrargyre. J'avais fait cesser l'usage de l'iodure de potassium pendant quinze jours, je l'employai de nouveau, continuation des autres moyens , un nouvel amendement se fait presque immédiatement observer.

» Cinquième mois : La leucorrhée est légère, les douleurs sont presque nulles, menstruation normale , maigreur, flaccidité des tissus beaucoup moindres, disparition de la pâleur de la face, exaltation

intermittente de l'innervation , calme de l'imagination, par fois un peu de gaieté remplace les idées tristes, la malade qui avait désespéré longtemps de sa guérison commence à y croire.

» Sixième et septième mois : Même traitement : la santé générale continue de s'améliorer, l'engorgement utérin devient moins dur et diminue légèrement, la sibilité de la matrice est encore beaucoup plus marquée qu'à l'état normal, les règles coulent un peu trop abondamment, elles déterminent quelques coliques, elles sont remplacées par un écoulement blanc alternativementlégcr etabondant ; les bords de la solution de continuité semblent entièrement affaissés, mais l'ulcère demeure stationnaire, sa surface lisse, en quelque sorte polie, parait être comme tannée.

» Huitième mois : Je cesse la cautérisation, j'explore l'ulcération deux fois par semaine, à l'aide du spéculum, afin de m'assurer si elle ne fait pas de progrès : le traitement indiqué est continué.

» Neuvième et dixième mois: La solution de continuité est couverte de bourgeons charnus de bonne nature , elle marche assez franchement vers son entière cicatrisation , elle a perdu au moins les deux tiers de sa largeur, la menstruation a retardé de huit jours, elle est peu abondante, elle se supprime trop tôt, l'utérus se congestionne , des pesanteurs se font sentir, la malade éprouve des douleurs assez vives, j'ordonne de pratiquer au bras une saignée révulsive de quatre-vingt-dix grammes (trois onces;, j'insiste immédiatement après sur les émollients et j'ai recours aux narcotiques administrés par la voie du rectum; vingt-quatre heures suffisent pour faire justice des accidents.

» Onzième mois : La solution de continuité s'élargit légèrement , elle reprend un aspect douteux, les flueurs blanches coulent en grande quantité, elles irritent par leur contact la partie interne et supérieure des cuisses, les règles manquent : on pratique au bras une saignée de cent quatre-v ingts grammes (six onces), la malade souffre dans le bassin; les symptômes morbides de la matrice s'exercentplus spécialement sur le canal intestinal dont les fonctions sont dérangées, et sur le cœur qui devient le siège de fortes palpitations,

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la face pâlit, le teint est jaune : la phlébotomie est répétée douze jours avant la prochaine menstruation , cette évacuation sanguine n'est alors que de quatre-vingtdix grammes (trois onces), les narcotiques dont les effets avaient été presque nuls sont continués avec succès, l'irritation est moindre , les pesanteurs et les douleurs se sont beaucoup amendées , la digestion est normale , ainsi que les battements du cœur, le teint s'améliore , la solution de continuité cesse immédiatement de s'agrandir, elle se déterge de nouveau , je pratique la cautérisation avec le proto-nitrate acide liquide de mercure.

» Douzième mois : Le traitement antiphlogistique , la saignée révulsive, les narcotiques et l'iodure de potassium à l'intérieur sont continués , l'ulcère est cautérisé tous les huit jours : même état.

^Treizième, quatorzième et quinzième mois : Les règles sont assez régulières et coulent assez bien ; les pertes blanches augmentent et diminuent alternativement, elles sont tantôt plus, tantôt moins irritantes , la santé générale se soutient , l'ulcération qui s'est d'abord rétrécie reste stationnaire , la cautérisation est de temps en temps suspendue avec la précaution de surveiller la solution de continuité.

» Seizième , dix-septième , dix-huitième et dix-neuvième mois : même état, même traitement.

» Vingtième, vingt et unième et vingt deuxième mois : L'iodure de potassium administré à l'intérieur est encore de temps en temps suspendu ainsi que la cautérisation ; la santé générale est bonne , l'embonpoint augmente , la menstruation est normale , la leucorrhée s'amende , l'ulcère se couvre de bourgeons charnus d'un très-bel aspect, les douleurs, les pesanteurs sont presque nulles, l'engorgement de la matrice semble avoir disparu.

» Vingt-troisième et vingt-quatrième mois : La malade peut faire sans souffrir des exercices même un peu prolongés; menstruation normale , écoulement blanc, fort léger, l'ulcération se rétrécit beaucoup et devient très-superficielle , je la touche deux fois avec le nitrate d'argent fondu; on insiste de nouveau sur l'iodure de potassium administré à l'intérieur ; le régime est tonique et non excitant : guérison. »

(Lisfranc , Clinique chirurgicale de la Pitié, t. m, p. 559.)

Parmi les quelques regrets que laisse peut-être le récit de ce beau succès , il en est un qui sera vivement senti , c'est que l'auteur se borne presque à dire que l'ulcère était douteux, sans préciser, sans exposer nettement les éléments symptomatiques qui lui donnaient ce caractère.

Maintenant que nous avons posé les indications de la cautérisation nous allons en décrire le procédé , la manière de la pratiquer.

Choix du caustique : « Le fer rouge exposerait à de grands dangers, s'il était mis en usage contre les ulcérations dont nous nous occupons. » (Lisfranc , ibid. , p. 595.

Le chirurgien que nous venons de citer rejette la potasse caustique parce qu'elle est trop énergique et produit des escarres trop profondes. Cependant M. le professeur Duméril , et Mme Boivin l'ont employée avec succès à la maison royale de Santé. Un bâton de cet alcali monté sur un porte-pierre était appliqué sur l'ulcération. A-ton essayé une dissolution de potasse > concentrée dont on aurait chargé un pinceau? Généralement la potasse n'est pas utile dans le traitement de cette affection. Les acides sulfurique et nitrique, et l'eau régale ne le sont pas davantage ; ni le chlorure d'antimoine ni la pâte arsenicale, qui outre la difficulté d'application aurait ici les mêmes dangers qu'ailleurs. Le sulfate de cuivre a été proposé et serait peut-être utile dans les cas d'érosions, de végétations à la surface des ulcères. Des tentatives ont été faites avec la créosote ; M. Lisfranc la trouve trop irritante ; nous avons vu à la clinique , AI. le professeur Cloquet s'en servir avec des résultats encourageants.

La pierre infernale est d'un usage trèsfréquent : MM. Lisfranc et Duparcque la portent sur les ulcérations végétantes, d'un rouge vif et reposant sur un col engorgé, mou et infiltré. Ces deux chirurgiens lui reconnaissent l'inconvénient de provoquer un saignement aux surfaces qu'elles touchent. Nous l'avons observé pour le nitrate acide de mercure.

C'est ce dernier sel, le nitrate acide de mercure, qui est le caustique préféré presque par tout le monde. MM. Du-

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parcque , Lenoir, Lisfranc , Marjolin , Vidal de Cassis, Velpeau, en un mot tous ceux qui s'occupent des maladies de la matrice , l'emploient presque exclusivement. «Je le crois, en général, dit M. Lisfranc, supérieur à tous les autres caustiques qui n'ont pas comme lui la propriété d'agir très-longtemps sur les tissus; il m'est tombé quelquefois sur la main une goutlelette de ce médicament ; je l'ai immédiatement essuyée ; j'ai éprouvé pendant vingt-cinq ou trente minutes une cuisson vive ; elle a été ensuite remplacée par un sentiment léger de chaleur et de tension sur la partie cautérisée ; il s'est prolongé six ou huit heures. » Cette durée d'action dont a été frappé M. Lisfranc ne dépend-elle point de l'énergie du caustique qui se fait surle-champ sentir à travers l'épiderme ? Il n'y aurait dès lors rien de spécial ici que la force pénétrante de la dissolution saline. Quoiqu'il en soit , l'emploi de cette préparation mercurielle n'est que trèsrarement suivi de la salivation ; nous l'avons vu appliquer, et jamais cet accident n'est survenu; il est tellement exceptionnel que la plupart des auteurs n'en parlent pas; M. Lisfranc, qui l'a à peine observé, dit qu'il est très-faible et de courte durée [Ibid., p. 584).

Les nitrates d'argent et de mercure sont donc les caustiques les plus usités dans les ulcérations du col utérin. Il ne faudrait pas pour les appliquer, imiter ce médecin inexpérimenté dont parle M. Marjolin, et pousser tout simplement le bâton de pierre- infernale ou le pinceau chargé du sel hydrargyrique à travers le vagin en le dirigeant vaguement vers le mal qu'on se propose d'atteindre. C'était la solution de nitrate de mercure qu'employait ce très-jeune confrère : une inflammation extrêmement violente et un rétrécissement considérable du vagin, son oblitération presque complète furent la conséquence de cette conduite d'une ignorance presque incroyable et vraiment coupable. Il fallait des faits de ce genre pour nous excuser de dire que le spéculum est indispensable pour ces cautérisations. Le spéculum bivalve et celui qui est composé d'une seule pièce et qu'on appelle improprement le spéculum plein,

se partagent les praticiens : on peut employer tantôt l'un tantôt l'autre suivant les indications. MM. Lisfranc et Paul Dubois ne se servent que du second; M. Jobert que du premier. Quand on ne parvient pas à prendre et à embrasser convenablement le col avec celui qui tombe d'abord sous la main on peut recourir à l'autre. MM. Lenoir et Vidal emploient indifféremment l'un ou l'autre.

Un fois le col saisi et l'ulcération bien en lumière, on essuie légèrement le museau de tanche avec un pinceau de charpie ou avec une boulette de coton que la pince à anneaux tient entre ses mors.

Sans cette précaution qui met parfaitement à nu la surface qu'on veut toucher, les mucosités qui recouvrent le mal empêcheraient ou gêneraient l'action du caustique. On éponge donc en quelque sorte rapidement ces liquides, puis avec un petit pinceau en cheveux (Lisfranc) ou en charpie, trempé dans la solution hydrargyriqne et modérément exprimé en le pressant sur les parois du flacon , afin qu'il ne dégoutte pas et qu]on puisse limiter son action , avec ce pinceau ainsi chargé, on touche l'ulcération, légèrement, si elle est superficielle, et davantage si elle est profonde ou garnie de bourgeons charnus. Le mal est-il assez étendu pour faire craindre une réaction trop vive si l'on en cautérisait toute la surface, on ne porte le pinceau que sur une partie , ce qui n'empêche pas, suivant la remarque de MM. Lisfranc, Duparcque et de beaucoup d'autres chirurgiens, que le reste ne participe à l'heureuse modification imprimée par le caustique aux points qu'il a touchés. Dans les cas où l'ulcération occupant l'intérieur du col et même du corps de la matrice, ne se découvre qu'incomplètement au fond du spéculum, pour la reconnaître on écarte les lèvres du museau de tanche avec la pince à anneaux et l'on y engage le pinceau en l'appuyant avec une force et dans une étendue proportionnées à l'étendue et à la profondeur de la lésion. Si l'ulcération a un aspect douteux , si Ton craint la dégénérescence cancéreuse , c'est là que l'on doit cautériser avec le plus d'énergie.

iiu»

MALADIES DES FEMMES

L'opération n'est pas encore terminée; ordinairement on jette un verre d'eau dans le fond du spéculum pour emporter les gouttes du caustique resté sur l'ulcération ou aux alentours et dont l'action en tout cas serait nuisible; quelquefois, surtout quand le pinceau avait été bien exprimé , et qu'après la cautérisation le museau est presqu'à sec, on y pose unbourdonnetde charpie, qu'on fixe avec l'extrémité de la pince pendant qu'on retire le spéculum, a Mais il faut bien se garder d'imiter ces chirurgiens inexpérimentés, qui laissent sur le col de l'utérus et y laissent séjourner plusieurs minutes, un tampon imbibé de caustique; ils déterminent souvent des accidents très-graves et quelquefois funestes, telles son tdes inflammations plus ou moins violentes du vagin, de la matrice, du péritoine, etc., des ulcérations du canal ulérovulvaire, des perforations de ce canal et de la membrane séreuse de l'abdomen; nous avons observé tous ces malheurs sur des malades qui, traitées en ville, ont été ensuite transporléesdans notre hôpital ; nous avons vu dis femmes qui avaient été soumises à d'autres soins que les nôtres et chez lesquelles le \agin s'était tantôt plus ou moins rétréci et tantôt entièrement oblitéré. Les cautérisations pratiquées contre les préceptes de l'art ont porté quelques praticiens, parmi lesquels on en compte de très-distingués, à rejeter complètement l'application des caustiques sur les ulcérations de l'organe gestateur.» (Lis franc, Clinique chirurgicale de la Pitié, t. m, p 582.)

il est des cas où l'ulcération se couvre d'un suintement sanguin dès qu'elle est mise à découvert dans le spéculum; on peut prévenir ou arrêter le saignement en se hâtant de cautériser. Si l'on n'y parvenait pas on coulerait un liquide légèrement slyptique dans l'instrument; si le sang s'arrêtait on ferait la cautérisation, sinon elle serait différée. Lorsque le vagin est rétréci ou cloisonné par des brides qui formant parfois une sorte de feutrage (Mme Boivin), M. Lisfranc conseille encore la cautérisation , même lorsqu'on n'aperçoit pas bien l'ulcération , même quand l'application du spéculum est impossible. Nous croyons que c'est le cas ou

jamais d'essayer les injections et tous les autres moyens avant d'en venir à celui là qu'une guérison plus facilement obtenue peut rendre inutile.

« La première application du caustique doit être très-faible : il est des sujets chez lesquels, sans cette précaution, il pourrait survenir des accidents sérieux ; chez quelques femmes, en effet, l'utérus s'irrite facilement beaucoup, sous l'influence de la cautérisation ordinaire : il faut donc tâter sa sensibilité; car si elle s'exaltait trop, on toucherait l'ulcère le plus rarement possible comme dans les cas où l'introduction du spéculum est , à cause de l'irritabilité du vagin, douloureuse et presque intolérable. » (Lisfranc, ibid, p. 587.)

Presque jamais la cautérisation du col utérin par le nitrate d'argent ou avec le nitrate acide de mercure n'est suivie immédiatement de douleur. On sait que les malades ne s'aperçoivent pas de la morsure des sangsues qu'on pose sur cet organe. Cette opéialion provoque ou augmente les écoulements blancs; dans la plupart des cas elle produit au bout d'une demiheure ou d'une heure un peu de chaleur et quelquefois une douleur légère ; elles sont presque toujoursd'une courte durée.

Si ces phénomènes à peine appréciables en général s'élevaient au degré d'accidents sérieux, on les combattrait avec des quarts de lavement laudanisés, des bains chauds, la saignée révulsive , des cataplasmes èmollients sur l'abdomen et des injections anodines presque froides dans le vagin (Lisfranc).

Pendant les règles, et les cinq ou six premiers jours qui précèdent ou qui suivent cette éruption, on suspend la cautérisation. Pendant la grossesse : « lorsque l'ulcération augmente ou bien encore quand on craint les progrès latents de la solution de continuité siégeante l'orifice du museau de tanche, il faut mettre en usage la cautérisation suivant les modifications que nous avons posées; j'ai souvent eu recours à ce moyen ; toujours jusqu'aujo'.rd'hui il m'a parfaitement réussi. Mais, devrait-on l'employer, si l'ulcère, situé à l'extérieur, devenait stationnairc? Le raisonnement paraît démontrer que l'excitation qu'il occasionne pourrait à la rigueur produire l'aYorteraent ; or, il me

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semble plus prudent de temporiser, avec l'indispensable précaution de surveiller attentivement la surface dénudée , afin de l'attaquer par le caustique aussitôt quelle commence à s'étendre et à faire de rapides progrès.» (Lisfranc, 7fo'd,, p. 590.) Dans cette circonstance, surlout s'il y avait eu déjà des avortemenîs , on devrait épuiser encore tous les antres moyens plus doux avant d'appliquer le nitrate acide.

Celte opération se répète généralement tous les huit jours. S'il suffît, comme le dit M. Lisfranc, de toucher certaines ulcérations une ou deux fois pour les cicatriser, le plus souvent ce n'est qu'au prix de vingt ou trente cautérisations qu'on obtient ce résultat ; il n est même pas rare qu'il se fasse acheter bien -plus cher encore. Il arrive que, malgré la persévérance qu'on met dans ces cautérisations, au lieu de s'amender, le mal reste stationnaire ou s'agrandit. On les éloigne alors ou on les cesse entièrement pendant un ou deux mois au bout desquels la cicatrisation est quelquefois complète. C'est l'opinion de M. Lisfranc , de M. Duparcque, c'était celle de Sanson. « A la maison royale de santé et ailleurs nous avons vu des femmes soumises pendant trois et six mois consécutifs à des cautérisations réglées , ne pas faire un pas vers la guérison ; fatiguées de ce long et inutile traitement, et impatientées du repos de l'organe malade, elles quittaient le service , reprenaient le train ordinaire de la vie, en ne se privant de rien. Quelques mois après revenues à la -consultalion , nous trouvions le museau de tanche parfaitement sain. Ces premiers cas nous causèrent une grande surprise; mais leur répétition finit par nous familiariser avec ces résultats, résultats qui nous frappèrent au point que nous nous sommes demandé si la cautérisation n'entravait pas souvent la marche de la guérison ; et que nous serions porté à essayer les autres moyens avant d'en venir à celui-là. » (Communiqué par M. Morel Lavallée.)

Quand les ulcérations du col de l'utérus auront disparu , on n'oubliera pas d'examiner la cicatrice , au moins tous les huit jours, à l'aide du spéculum, pour y reporter le caustique, sielles se sont réta-

blies. Comme il n'est pas toujours facile de distinguer les cicatrices récentes des ulcérations superficielles, on fait sur les points douteux des frictions ménagées avec un pinceau de charpie; s'il se manifeste un suintement sanguin à la surface, elle est dénudée; s'il ne s'en manifeste pas, elle est restée intacte (Lisfranc). Dans tous les cas , il est, selon le même auteur , extraordinairement rare qu'une ou deux applications de la solution hydrargyrique ne suffisent pas pour former la cicatrice.

Nous ne nous sommes, jusqu'ici , occupé que des topiques applicables aux ulcérations du col utérin; nous allons passer aux moyens généraux qui les secondent efficacement.

Moyens généraux. — Repos. Le repos absolu n'est plus guère prescrit aujourd'hui; on est singulièrement revenu de celte pratique qui condamnait des femmes , pour de simples ulcérations, à une immobilité complète , à passer des mois entiers couchées sur leur lit, une chaise longue ou un canapé. Cette excessive inaction, l'ennui qui en était l'inévitable conséquence, jetaient le trouble dans les fonctions, amenaient la langueur et substituaient à une santé presque parfaite un état presque valétudinaire. On ne saurait croire jusqu'où certains médecins poussaient le rigorisme à cet égard. Nous avons vu , à la maison royale de santé, une jeune dame qu'un médecin de province avait assujettie depuis quatre mois à un repos si absolu qu'elle se faisait transporterdans la position horizontale de son lit sur son canapé ; depuis quatre mois son pied n'avait pas touché la terre pour une affection insignifiante de l'utérus! Ce n'est que dans les ulcères ou inflammations subaiguës que M. Lisfranc conseille un repos plus ou moins absolu, et un exercice modéré dans les ulcérations atoniques. Dans ses leçons, M. le professeur Marjolin rejette formellement cette immobilité, plus grave quel'affection pour la guérison de laquelle elle était subie. Voici ce qu'a écrit le docteur Duparcque : « Dans tous les cas d'affection à marche chronique de l'utérus , soit congestive , soit hémorrhagique, soit phlegmasique , le repos absolu est plus nuisible qu'a-

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vantageux ; il n'est indiqué positivement que lorsqu'il y a engorgement hémorrhagique essentiel ou phlegmasie aiguë ou subaiguë, ou quand il existe du déplacement. J'ai rarement été obligé d'y soumettre mes malades affectées d'ulcérations, soit simples, soit herpétiques, soit syphilitiques, si ce n'est dans les premiers jours. J'ai vu bon nombre de dames en traitement, obligées de vaquer constamment à leurs occupations ordinaires, et plusieurs même venir des environs de Paris, de quatre, dix ou quinze lieues, et plus, une ou deux fois par semaine, et qui n'en ont pas moins été bien promptement guéries. Quelques-unes cependant étaient cautérisées chaque fois. » (Ibid., 383.)

Repos de Vorgane malade. Le praticien que nous venons de citer , n'a parlé sous ce titre que du repos absolu, c'est évidemment une erreur, un lapsus. Le repos d'un organe, c'est la suspension de ses fonctions. Quand on dit « repos du membre supérieur » dans une fracture de l'olécrâne, par exemple , on n'entend pas que le blessé se tiendra immobile sur une chaise longue, mais qu'il portera son bras en écharpe et ne s'en servira pas. Le repos de la matrice ne peut signifier dans ce cas, que l'abstinence des plaisirs vénériens. Tout le monde l'ordonne ici. Nous pensons qu'elle n'est de rigueur, que lorsque l'ulcération est douloureuse, ou saigne aisément.

Une hygiène et un régime convenables sont loin d'être à négliger dans le traitement de ces affections, a II est évident, dit M. Duparcque, que beaucoup des ulcérations utérines leucorrhéiques sont occasionnées, ou au moins entretenues, par un état général de faiblesse et d'atonie , qui lui-même provient souvent d'un dérangement des fonctions digestives ou d'une affection morbide de leurs organes, comme gastrite , gastro-entérite, etc. Or, il est constant que si on ne détruit pas ces états généraux, ou morbigènes, ou pathologiques , par des traitements appropriés, les traitements locaux des ulcérations utérines ou échoueront, ou bien n'auront qu'un succès momentané; on verra bientôt ces ulcérations récidiver.

Au contraire , la distraction de ces cau-

ses peut suffire , et sans qu'il soit besoin i d'applicationslocales, pour faire disparaître et guérir radicalement des ulcérations jusque-là récalcitrantes. Nous avons vu ; souvent un changement de régime, le i séjour de quelques semaines seulement à « la campagne , en même temps que ces i moyens hygiéniques rappelaient les fonctions digestives altérées à leur rhythme normal et ramenaient les forces, l'embonpoint et la fraîcheur, faire cesser des leucorrhées opiniâtres , et disparaître des exulcérations qui en étaient la source.

» Obs. 5. Une femme âgée de trentetrois ans, nerveuse, irritable, et cependant d'un caractère et d'un laisser-aller nonchalants, d'une constitution autrefois replète, actuellement maigre , molle et atonique , exposée à prendre toutes les affections catarrhales épidémiques , était en proie dès avant l'établissement des règles , à une leucorrhée. Elle a eu deux enfants d'une constitution lymphatique. Après son dernier accouchement , qui date de quatre ans, la leucorrhée devint plus abondante; de là datent ses dyspepsies, ses douleurs gastriques, son affaiblissement général et son amaigrissement. Elle fut traitée et s'est traitée elle-même à diverses reprises, sans succès. Consulté à mon tour, je constatai un écoulement leucorrhéique très-abondant, avec pâleur du vagin, légère intumescence du col utérin, dont tout l'orifice portait une érosion d'un rouge vif, se dessinant au milieu de la teinte à peine rosée du voisinage. L'érosion paraissait s'étendre jusque dans la cavité du col , d'où s'écoulait en bavant et par moments comme une nappe, un mucus filant. Je prescrivis un régime tonique , quelques amers, des bains alcalins et des irrigations d'abord émollientes, puis avec une décoction d'une demi-once d'écorce de chêne par pinte d'eau. L'écoulement diminuait , mais il redoublait bientôt. L'exulcération ne bougeait pas.

Je promenai légèrement à sa surface, un pinceau imbibé de nitrate acide de mercure , que je fis pénétrer aussi dans l'intérieur du col : pas de changements. Enfin , j'appris que la malade, d'un appétit irrégulier, se livrait à tous les caprices de son goût, suivait un régime des plus désordonnés. Malgré mes avis , elle restait

ULCÉRATIONS DU COL DE LA MATRICE

séquestrée dans sa chambre, ses digestions élaient mauvaises, et il y avait fréquemment du dévoiement. Je me prononçai pour lors, sévèrement , sur la nécessité de suivre rigoureusement les règles hygiéniques conseillées; je suspendis les applications caustiques , et au bout d'un mois , nous avons obtenu une amélioration à laquelle nous n'avions pu parvenir auparavant. Deux mois de campagne firent ensuite disparaître toute trace de la maladie. De retour à Paris , la malade revint à ses anciennes habitudes qui ramenèrent les mêmes conséquences et exigèrent les mêmes moyens. Je la soumis en outre à l'usage des eaux de Spa, et lui fis prendre fréquemment des bains sulfureux. Depuis un an , la guérison paraît assurée. » (Duparcque, ibid., 1. 1, p. 385.)

Les bains de siège sont généralement proscrits à cause de la congestion qu'ils provoquent à l'organe malade (Lisfranc, Marjolin, J. Cloquet,etc). Les bains entiers tièdes sont plus ou moins usités.

M. Lisfranc a l'habitude d'en faire prendre tous les deux jours , même dans le cas où rien n'indique la phlogose. Mais quelquefois les malades en sont fatiguées , affaiblies , et nous croyons qu'à moins de symptômesinflammatoires,unbaintoutau plus par semaine est suffisant, et même s'il y avait de l'atonie, nous n'en prescririons qu'un après cette époque. Il est évident que dans le cas de complication phlegmasique, les bains tièdes viennent aux secours des injections èmollientes ; c'est alors seulement que nous imiterions la conduite de M. Lisfranc. C'est avec une raison parfaite, selon nous, qu'il ordonne chaque jour un lavement presque froid ; c'est débarrasser le rectum et prévenir la congestion et quelquefois le saignement des ulcérations qui résulteraient des efforts de défécation. Le laudanum administré par la même voie , est excellent pour calmer la douleur. Ne pourrait-on point porter ce narcotique directement sur le mal en baignant le col , par une injection prolongée prise dans la position que nous avons indiquée?

A l'intérieur, les adoucissants dans le cas d'inflammation ; dans l'atonie, les toniques. M. Lisfranc se trouve généralement bien de l'iodure de potassium.

Ulcérations dartreuses du col de la matrice.

Tous les auteurs qui se sont livrés avec le plus de succès à l'étude de ces maladies, MM. Dugès, Duparcque, Gibert , Mêlier, Lisfranc, Vidal de Cassis, etc., laissent à regretter à cet égard. Les uns ont observé l'éruption, les autres des ulcérations dont le caractère herpétique ne leur paraissait pas douteux, mais nul n'a saisi le passage de l'éruption à l'ulcération , la filiation des deux phases de la lésion. Plusieurs le donnent à entendre, mais sans rapporter à l'appui aucun fait concluant. Nous ne promettons donc pas ici une description générale.

Il a déjà été question du pointillé rouge, de vésicules transparentes reposant sur le col plus ou moins rouge et tuméfié , et d'où suintait un mucus d'une abondance variable; nous allons en rapporter un exemple.

Une femme de trente-quatre ans avait une leucorrhée très-fatigante ; après avoir employé inutilement un grand nombre de moyens pour la combattre , elle s'adressa à M. Duparcque. Le toucher ne fit rien découvrir qu'un peu de tuméfaction du col, sans augmentation notable de consistance , sans douleurs ni sensibilité à la pression. Au spéculum, cette partie se montra parsemée de points rouges assez semblables à des piqûres de puce, discrètes à la circonférence du col, confluentesen approchant de l'orifice. Il suintait de cette surface un liquide séro-muqueux incolore. La malade avait porté longtemps une dartre miliaire à la partie interne et supérieure des cuisses; elle n'en avait pas éprouvé d'autre inconvénient que de la démangeaison, quand elle était échauffée par la marche; il y avait deux ans que l'affection avait disparu , sans que la femme s'en aperçût. Depuis lors , la leucorrhée était plus abondante. Mis par là sur la voie, on prescrivit quelques purgatifs , du soufre doré d'antimoine à l'intérieur, des injections et des bains de Baréges. Des vésicatoires volants furent en même temps appliqués aux cuisses ; ils furent plus tard remplacés par un cautère au bras. L'éruption utérine

MALADIES DES FEMMES

guérit, et la leucorrhée fut réduite au point de n'être plus fatigan r.jque,

Quand on n i point suivi toute révolution de la maladie , voici comment on peut remontera son origine : il existe en même temps une éruption herpétique à la ! peau, ou elle a disparu, et depuis sa supîefl , la leucorrhée a augmenté, le traitement ordinaire a peu ou point de sur l'ulcération du col, tandis qu'elle se modifie promptement et guérit par les anti-herp- on M Duparcqoe ,

sa surface serait aussi plus boursoul'i plus chagrinée que dans les érosions simples. « La première lois que je vis un de ts équivoques, l'ulcération qui d'abord parut diminuer d'étendue sous l'influence des moyens ordinaires , reprit bientôt ses premières dimensions , et persévérait malgré tous mes efforts. Les astringents, la cautérisation elle-même portée jusque dans l'intérieur du col, avaient été i; je m'avisai que cette persistance pouvait provenir de la natur l'érosion, qu'elle pouvait tenir à une i interne, humorale, vicieuse ou virulente, et n'être qu'une des manifestations qui se dessinaient ailleurs par des rougeurs aphtheuses,qui de temps en temps se montraient au roistnage des nymphes ■ petites lèvres et du méat urinaire, et par les pustules qui. peu nombreuse-, se succédaient sans interruption au front et à la "jmis la malade (M* W.

Hentlmontant, n 10 a un traitement dépuratif et la mis i les bains de

-es, les purgatifs; je promenai plusieurs vésicatoires volants sur la rélombaire, et j'établis enfin à demeure un cautère au bras gauche. En moins drt deux mois, j'obtins la guérison complète de l 'ulcération qui, pendant cinq mois, avait v m échouer les moyens ordinairement efficaces contre des ulcérati" apparence analogues, mais qui étaient entièrement locales :

ment il e-tau moins très-pro- - entent t ont débuté par une éruption herpétique, comme il est aussi a peu incontestable que les éruptions qu'on a rencontrées se seraient terminées par ulcérations si on ne les avait guéries aupa-

ravant; mais. nous le répétons, nousn'avons

aucune n qui établisse

péremptoirement , cliniquementee point.

i qu'il en soit, on devra, dans ce cas,

moins insister sur le traitement local ,

;e toujours sans résultat satisfaisant,

que sur les moyens in* ralement

-dans les affections dartreuses.

Llcer rofuteuse* on tubrrew-

col de la mati

Ce chapitre devrait peut-être s'intituler du col utérin; mais, autorisé d'ailleurs par des exemples imposa nous prél l'affection par

rnière période , parce qu'elle est la pi us claire, la plus importante et que , -ous le point de vue pratique, l'ulcération tuberculeuse se lie presque nécessairement aux autre>.

Le tubercule du col de la matrice se fait quelquefois soupçonner par des bosselures qui in-pirent la crainte d'une affection plus grave , du carcinome. M. Lisfranc avoue qoe. dans le commencement de sa pratique, il a commis cette méprise et conseille ment de suspendre son diagnostic jusqu'à ce que la nature du liquide qui s'écoulera de la tumeur, vienne lever tous les doutes. Ordinairement, en efl duits accidentels se ramollissent, la tumeur devient fluctuante, s'ouvre par un pertuis et de la sérosité mêlée de détritus de ma la compression du spéculum, ce liquide sort quelquefois en jet par l'orifice fisluleux, ainsi que M. Lisfranc I a observé. L'ouverture du foyer indif et il se convertit en ulcère; même terminaison a lieu par un mécanisme différent, par la réunion de plusieurs altérations v< truction peut être tri able : on a vu à l'hôpital de la Pitié, une ulcération LS4 qui avait détruit le col de l'utérus jusqu'à la partie inférieure de lin- « du vagin ; l'extrémité sup rieure | de ce canal était même un peu envahie par | la solution de continuité, compliquée d'un écoulenu . traordinairement abondant; des douieurs lancinantes existaient, la constitution était singulièrement affaiblie , l'ulcération of frait un aspect de mauvaise nature: on au-

ULCÉRATIONS DU COL DE LA MATRICE

rait dit un véritable cancer. Le chirurgien penchait vers cette fâcheuse idée , lorsqu'en essuyant la solution de continuité embrassée par le spéculum , il y trouva de la matière tuberculeuse en assez grande quantité; elle était logée dans quelques lacunes situées au fond du foyer principal. Des ganglions sous-maxillaires étaient engorgés. On eut recours aux: antiscrofuleux et à la cautérisation avec le nitrate acide de mercure; la guérison fut complète. (Lisfrâhc, t. m, p. 54$.)

Suivant ce chirurgien, qui dit avoir observé des exemples assez nombreux de cette rare affection , elle suit ordinairement la marche des abcès chauds ou froids et la fluctuation se fait sentir au col, comme dans le cas d'une tumeur cancéreuse ramollie. Ces ulcérations Sont souvent compliquées d'engorgements du corps de la matrice ; si cet engorgement est de même nature que celui du col , il est à craindre que les foyers tuberculeux n'enflamment le péritoine, et ne s'ouvrent même dans les cavités, ainsi que Ta vu M. Lisfranc (p. 550).

Ce qui caractérise ces ulcères, c'est la matière tuberculeuse; lesbosselures delà période de crudité, la fluctuation de la période de ramollissement n'ont point de signes décisifs. Mais quand même le diagnostic n'aurait pas toute la précision désirable, dès que l'ulcération se montre chez un sujet scrofuleux , il faut insister sur les toniques et sur une bonne hygiène et appliquer aucol des topiques astringents et la cautérisation. Il importe de surveiller la poitrine qui alors, comme Vu prouvé M. Louis, est presque toujours compromise.

Xousavons rapporté un succès que l'état de cette cavité ne paraît point avoir entravé, c'est-à-dire qu'il n'y avait pas de menaces de phthisie. M. Duparcque aurait rencontré cette terrible complication et en aurait triomphé , mais la matière tuberculeuse n'ayant point été constatée au col , ce pouvait être une simple ulcération chez un sujet poitrinaire (p. 369).

Terminons en disant que cette lésion est

si rare que sur cent ulcérations du col il

ii rencontre peut-être pas un seul

exemple. (Voir notre article sur la tuber-

i'mi de la matrice, en général.)

Ulcérations scorbutiques du col de la matrice.

Rien qu'un seul cas mérite peu de former un ordre . dans l'impossibilité de le faire entrer ailleurs, on est bien obligé de le décrire «à part.

« Une femme fut admise à l'hôpital des vénériens, pour une syphilis constitutionnelle. Le col utérin visité offrait une ulcération vénérienne : après un temps assez court et sous l'influence d'un traitement gênerai et local , cette ulcération fut cicatrisée. Restaient des pustules ulcérées aux jambes et à la face. Au bout de trois mois un scorbut avec les caractères les plus tranchés se manifesta. Toutes les solutions de continuité en revêtirent l'aspect: en examinant le col, on trouva une ulcération large comme une pièce de trente sous, entièrement semblable aux ulcérations extérieures. Le col était gonflé, mollasse , d'une couleur livide. » ( Desgouves, de la Martinique, thèse n° 221 , 1826.)

Avec son excessive concision, cette observation établit-cile l'existence de l'ulcère scorbutique du col utérin ?

Est-il besoin de le dire? C'est le traitement de la maladie générale qui devrait dominer ici et qui seul souvent guérirait la lésion locale. Nous ne voulons pas insinuer par là que les topiques soient à négliger; seulement ils se placent en seconde ligne.

Ulcérations syphilitiques du col de la matrice.

Il est hors de doute aujourd'hui que le chancre peut se développer sur le col de la matrice. Il est à remarquer même que depuis que la démonstration de ce fait a attiré l'attention de ce côté , les exemples s'en multiplient. Cullerier dans sa longue pratique n'en avait rencontré que deux ; dans une seule année, M. Ricord en a recueilli six à I hôpital des vénériens (Mém. de VAcad. royale de médecine, t. n, p. 16G) ; M. Duparcque en a observé deux sur cent malades (t. i , p. 404) ; M. Vidal deux en un an, à Lourcinc; M. Mèlier qui

(jH

MALADIES DES FEMMES

a aussi observé ce genre d'affection dit qu'il est plus fréquent qu'on ne pense. Obs. 1. « Une fille de la police, en traitement depuis plus d'un mois, pour une ulcération saillante mais peu étendue de la commissure gauche des lèvres du museau de tanche , ayant en même temps un catarrhe utérin opaque légèrement purulent, fût examinée au spéculum le jour de sa sortie. La vulve fut trouvée saine ainsi que les parties voisines et le vagin , le col de l'utérus était sain aussi et d'un volume normal , seulement l'ulcération de l'orifice n'était pas complètement cicatrisée; il restait un point de l'étendue de la tète d'une grosse épingle , qui nous parut pourtant prêt à se cicatriser. Les mucosités que laissait échapper l'utérus étaient transparentes. La malade fut considérée à tort comme guérie et je la renvoyai. Un étudiant en médecine , de mes élèves , qui 1 avait connue , et qui depuis longtemps n'avait pas vu de femmes , eut au moment de sa sortie des rapports avec elle , et contracta un ulcus elevatum à la base du gland et un bubon. La malade revint à l'hôpital le surlendemain ;nous l'examinâmes avec soin au spéculum , et nous ne trouvâmes rien à l'extérieur ni à l'entrée de la vulve ; le vagin était encore sain , mais le col de l'utérus était rouge : il semblait un peu gonflé, la cicatrice de l'ulcération rompue et celle-ci doublée d'étendue, sécrétait une matière puriforme.

La malade fut gardée à l'hôpital et renvoyée plus tard parfaitement guérie.

Obs. 2. » Une femme entrée récemment dans les salles du civil , affectée d'ulcération profonde de l'orifice utérin, mais peu étendue en surface, et donnant lieu à un écoulement purulent, sans qu'il y ait rien à la vulve ni au vagin , nous dit que son mari avait un chancre : cet homme se trouvant aussi à l'hôpital des vénériens, on a pu constater chez lui l'existence d'un chancre au méat urinaire. » (Ricord, Mémoires de l'Académie royale de Médecine, t. n, p. 169 )

Voilà sans doute des faits concluants, mais en voici qui le sont bien autrement encore. Ils ont été rapportés dans les archives (juin 1843), par M. le docteur Gosselin ; et comme ce chirurgien fait en même temps très-nettement connaître un

caractère important de la marche de ces ulcérations, nous allons le citer textuellement :

«... Elles se présentent pendant les i premiers jours avec les caractères du chancre : ulcère arrondi, à bords taillés i à pic, à fond grisâtre; puis au bout de quelques jours elles changent d'aspect, , offrant les caractères des ulcérations non i syphilitiques avec lesquelles alors il est aisé de les confondre. J'ai été deux fois à même de constater cette transformation insidieuse :

Obs. 3. » Une femme arrive à l'hôpital de Lourcine dans le service de M. Robert ; en l'examinant au spéculum on trouva un ulcère dont les caractères ont été indiqués plus haut. Pour plus de certitude M. Robert pratiqua sur la cuisse l'inoculation du liquide recueilli à la surface du chancre avec un tampon de charpie ; trois pustules succédèrent bientôt aux trois piqûres. Quelques jours après on examina de nouveau: l'ulcère est usé, non déprimé , plus étendu et ne présente rien de particulier qui le distingue des ulcérations ordinaires. Sans le premier examen rien n'eût indiqué la nature syphilitique de l'affection , et notez qu'aucun topique local n'avait été appliqué , et qu'on n'avait pas cautérisé. Cette malade étant sortie trop tôt, je ne puis savoir ce qui est arrivé depuis.

Obs. 4. » Peu de temps après j'ai observé un fait analogue dans le service de M. Miction. » (Gosselin , Archives de médecine, juin 1843.)

Seuls, ces deux faits suffiraient pour démontrer péremptoirement l'existence du chancre sur le col utérin ; et la métamorphose rapide qui donne à cet ulcère spécifique l'aspect d'un ulcère simple, milite singulièrement en faveur de ceux qui, avec M. Gibert, soutiennent que la plupart des érosions granulées sont syphilitiques. Mais M. Gosselin ne dit pas qu'il y eût granulation : il dit simplement, ulcère ordinaire. Une chose bien plus importante qui a été oubliée, c'est l'inoculation du pus que sécrétait le chancre après sa transformation ; cette expérience eût appris si la nature en avait changé avec l'aspect. Il paraîtrait d'après MM. Ricord et Vidal , que l'érosion granulée

POLYPES DU COL DE LA MATRICE

qui a conservé le caractère contagieux, manifeste celte fâcheuse propriété , en communiquant non pas un chancre, mais une blennorrhagie. Sans entrer plus avant dans une question qui sera traitée plus tard avec quelque développement, nous terminerons ce sujet en disant que le chancre présente sur le col utérin les mêmes caractères physiques qu'ailleurs : fond grisâtre, bords taillés à pic, quelquefois renversés en dehors et prenant encore, dans certains cas, la physionomie du cancer ulcéré, comme presque tous les chirurgiens l'ontobservé. Les deuxpoints les plus saillants de son histoire ont été découverts, l'un par M. Vidal : c'est sa guérison rapide qui fait contraste avec la marche lente des ulcérations ordinaires; l'autre, par M. Gosselin : c'est sa transformation en ulcération simple en apparence. Sans doute que l'interprétation la plus naturelle de ces deux données qui semblent contradictoires est de penser que le chancre vénérien , susceptible de deux terminaisons , toutes deux promptes, tantôt guérit, tantôt se transforme en ulcération granulée.

Diagnostic du chancre du col de la matrice. Trois circonstances rendent ce diagnostic difficile, ce sont la transformation rapide du chancre en érosion ordinaire, sa ressemblance avec l'ulcère cancéreux, et surtout avec ce que M. Duparcque appelle un ulcère rongeant simple. La première difficulté nous paraît insoluble ; les antécédents , la présence d'autres symptômes syphilitiques, les effets du traitement peuvent bien donner quelques présomptions sur la nature de la lésion-; mais un ulcère simple du col utérin n'est-il pas compatible avec des symptômes vénériens sans avoir avec eux d'autres rapports que la coïncidence ; et les effets du traitement seront-ils un guide bien sûr pour ceux qui savent que les lésions spécifiques guérissent par les moyens ordinaires , et les affections ordinaires par les moyens spécifiques? Ce qui peut offrir ici les indices les moins trompeurs, ce sont les antécédents ; il faudra donc les consulter avec attention. Nous ne parlons pas de l'inoculation qui a fait son temps et ses victimes; à moins qu'on ne trouve plus avantageux de multiplier, avec ses ulcères, les souffrances et les dangers du ma-

lade. Il est des cas où ces obscurités n'embarrasseront pas le chirurgien ; il se présentera des chancres très - nettement caractérisés, comme ceux dont nous avons cité des exemples. Quoi qu'il en soit, il n'y aurait qu'une erreur grave possible ici , ce serait de prendre pour un cancer et de traiter comme tel un ulcère syphilitique ou un ulcère rongeant. On évitera cette méprise si l'on se souvient que des ulcères qui présentaient toute la physionomie cancéreuse ont été guéris parfaitement par les anti-vénériens . C'est à ces idéesqu'il faudra se conformer pour le traitement, qui sera d'abord celui des ulcères ordinaires ou des chancres. Si le caractère cancéreux se prononce, on avisera suivant les indications.

ARTICLE XIII

Polypes du col de la matrice.

Sans revenir sur des points déjàtraités, il nous est impossible de passer sous silence les polypes du col utérin, d'abord parce qu'il en est dont le siège de prédilection est au museau de tanche, et qui ne paraissent être que l'exagération, la dernière période des granulations molles de la métrite framboisée. C'est ce que Dupuytren a désigné sous le nom de polypes celluleux et vasculaires.

Ces polypes, dit l'illustre chirurgien, commencent par de petits soulèvements qu'on a bien de la peine à apercevoir à l'intérieur du col. Ils offrent les symptômes analogues à ceux du cancer du museau de tanche , échappant par leur petitesse aux plus attentives investigations; ils font le désespoir des médecins non moins que des malades. Des écoulements blancs ou rouges , communément accompagnés d'un sentiment de fatigue dans les reins, de tiraillements dans les aines , de pesanteur au fondement ; un épuisement physique et moral promptement amené par la perte du sang et par les douleurs: cette perte de sang, mais surtout l'écoulement blanc, accru par le moindre contact, par le coït, par l'approche des règles, etc. , sont les principaux symptômes de cette maladie. Le toucher , pratiqué par un doigt exercé , la vue, secondée par le spéculum , la feront aisément reconnaître.

MALADIES DES FEMMES

Le doigt reconnaît sur les lèvres du museau de tanche ou jusque dans lïntérieur de son orifice, un , deux , trois ou un plus grand nombre de petits corps allongés , pédicules et dont le volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une fève de haricot. Ils saignent au moindre contact.

Au spéculum , on trouve le col et le museau de tanche rouges , dilatés et rem plis par ces petites tumeurs qui y prennent leur insertion.

D'après Dupuytren , c'est une affection très-fréquente et souvent méconnue. La seule indication qu'elle présente , c'est l'enlèvement des végétations qui la constituent. Cette opération n'est pas aussi prompte que le ferait croire le peu de profondeur de la localité, qui permet à l'œil et aux instruments un accès facile; l'extrême petitesse de ces corps empêche de les saisir et de les enlever en totalité. La malade est couchée sur le dos, les cuisses écartées comme pour la taille. Si l'abaissement du viscère , augmenté par des efforts d'expulsion et de pression sur l'hypogastre, fait descendre le museau de tanche à l'entrée du vagin , on a alors le mal sous la main , et l'extirpation en est plus aisée; mai> en général l'emploi du spéculum est nécessaire : une fois qu'il a embrassé le col, on absterge soigneusement, on saisit les polypes avec des pinces à mors très-déliés, et on les coupe avec des ciseaux fort allongés, le plus près possible de la surface utérine. Si quelquesuns d'entre eux se dérobent par leur exiguïté à l'action des instruments, ou si l'on aperçoit à l'intérieur du col de la matrice de petits soulèvement* (Dupuytren), propres à indiquer l'existence de germes, de morceaux de polypes , on devra cautériser la surface avec on cône de nitrate d'argent fixé sur un porte-caustique. Il n'est pas, disait l'auteur que nous venons de citer, de maladie qui cause plus de tourments aux femmes et plus de recherches pénibles aux médecins ; il n'en est pas aussi contre laquelle l'art possède des secours plus efficaces, dans laquelle ies malades passent en moins d'instants d'un état fâcheux en apparence , à une santé plus parfaite.

Il suffit, pour mainteniiia guérison, de ne pas oublier de pratiquer de temps en

temps quelques évacuations sanguines pour suppléer celles que la guérison a supprimées, et que l'habitude avait pour ainsi dire rendues normales.

L'âge adulte, la vieillesse et la jeunesse, tel est l'ordre de fréquence de l'affection. Chez une personne de dix-huit ans, il fallut déchirer la membrane hymen pour porter le doigt d'abord et ensuite le spe* culum jusqu'au col de la matrice, où existaient des polypes rouges , celluleux et vasculaires, source continuelle d'écoulements sanguins et fétides dont elle fut débarrassée en quelques secondes , et dont les effets disparurent à l'instant ( Dupuytren, Leç. oral., t. iv, p. 370).

« Madame F.... , âgée de trente ans, place Saint-Michel, mariée depuis dix ans, et n'ayantjamais eu d'enfant, éprouvait depuis plusieurs années des doul< urs à la matrice f avec tiraillements dans les aines et pesanteur au fondement. Cette malade avait des écoulements en blanc et en rouge tellement abondants , qu'elle était obligée de se garnir. Divers médecins avaient été vainement consultés , et leurs soins longtemps continués, n'apportèrent aucun soulagement à son état. Madame F...., désirant voir cesser cette indisposition, qu'elle croyait avec quelque raison s'opposer à ce qu'elle eût des enfants, M. le docteur Jacquemin fils t'adressaà M. Dupuytren. Tous deux l'ayant touchée et examinée ensuite au spéculum, constatèrent l'existence d'un grand nombre de petits polypes rouges, vasculaires, ramassés en grappes et remplissant le col de la matrice ; ils y furent enlevés à laide de ciseaux, et la plaie occupée par leurs pédicules fut cautérisée avec un cylindre de nitrate d'argent monté sur un portecaustique. Il ne survint aucun accident; les écoulements, les douleurs cessèrent, cette malade , qui n'avait pas encore eu d'enfants, devint enceinte deux mois après l'opération , et accoucha à terme d'un enfant bien portant.» (Marx, Thèse.)

Terminons en disant que les polypes muijueux et fibro-celluleux prennent racine à l'extérieur du col , qu'on a observé sur le museau de tanche un bourrelet fibreux , annulaire , véritable polype qui semblait prolonger le col. Enfin on a observé des végétations syphilitiques

CANCER DL COL DE LA MATRICE

qui s'y sont montrées avec leurs caractères ordinaires. (Rfcord, Mémoires de L'Académie de médecine, t. n.)

Cancer du col de la matrice.

Après toutes les recherches dont il a été l'objet, le cancer du col utérin est encore une des questions les plus difficiles et les plus obscures de la chirurgie. Bien que l'organe soit à la portée du doigt, et que le spéculum , en le rendant accessible à l'œil , Tait en quelque sorte déclassé et rangé au nombre des parties externes , nous le répétons , malgré toutes ces conditions d'un facile examen , la plupart des points les plus importants de la maladie sont encore obscurs. Certes nous rendons justice aux louables efforts qui ont été tentés pour les éclaircir ; mais peut-on dire que le but ait été atteint? Sans doute les travaux de Boivin , Dugès, de MM. Lisfranc, Duparcque, ont jeté une lumière réelle sur ce sujet ; mais outre que tous laissent au praticien bien des difficultés insolubles, les uns n'ont-ils point trop morcelé sa description, n'en ont ils point trop éparpillé les éléments, et l'autre ne les a-t-il point trop confondus? Dire que des auteurs pareils n'ont pas tout à fait réussi, c'est seulement faire juger la nature des obstacles contre lesquels ils avaient à lutter. Ici il faut de toute nécessité se reporter à ce que nous avons dit. en commençant l'article cancer de la matrice en général.

Causes du cancer du col de là matrice. Si l'on ne sait rien de précis sur les causes qui président en général au développement de cette lésion organique, l'éliologie n'en est pas plus avancée ici qu'ailleurs. Ce qu'il y a de moins contestable c'est le rôle de l'hérédité ; tous les auteurs l'admettent : la plupart d'entre eux placent aussi la plus grande fréquence du cancer utérin vers l'âge critique, tandis que selon M. Lisfranc, c'est de dix-huit à trente-cinq ans que les femmes courent le plus de dangers sous ce rapport. On a indiqué l'abus du coït, surtout quand des lésions préexistantes en prescrivaient l'abstinence absolue; de mauvaises habitudes, la présence d'un pessaire dans le vagin,

les avortements provoqués, d'autres affections du museau de tanche ou négligées ou mal traitées , la suppression des règles , etc. Nous ne nions point l'influence de ces conditions diverses; mais il faut bien avouer que le plus souvent la cause réelle du cancer reste inconnue.

Caractères anatomiques du cancer du col de ta matrice. L'altération revêt des aspects tellement divers, qu'on ne saurait quelle méthode adopter pour les exposer tous d'une manière satisfaisante. Ce qui ajoute encore à l'embarras, c'est qu'une production accidentelle qui est un carcinome pour certains médecins, ne l'est pas pour d'autres. Pour aborder ce côté de la question, nous allons suivre la marche qui consiste à prendre le mal dans les principaux étals où il se présente au lit du malade.

Les cancers du col utérin se divisent d'abord en deux grandes catégories : les uns se dessinent en creux et les autres en relief. Les premiers, c'est-à-dire ceux qui débutent par une excoriation du tissu de l'organe, tantôt résultent de la dégénérescence d'une ulcération primitivement simple ; tantôt se montrent d'emblée avec leurs fâcheux caractères. Les derniers, ceux qui se manifestent par un relief, se séparent en deux groupes : dans l'un il n'y a pas de tumeur a proprement parler, mais de la tuméfaction , une sorte de gonflement général mal limité ; dans les autres, l'affection se présente sous l'aspect de masses bien détachées , de véritables tumeurs de forme et de volume variables.

Nous savons bien qu'on aurait pu suivre une autre marche et traiter en deux paragraphes de Yencéphalo'ide et du squirrhe ; mais outre que ce plan n'eût point embrassé tous les faits, il nous semble trop peu pratique. En parlant du cancer de l'utérus en général, nous avons signalé l'impossibilité d'employer une pareille division.

Nous allons donc entrer dans le sujet en nous conformant à l'ordre que nous avons indiqué.

§ 1. Cancers qui se dessin-ent eu creux.

MM. Andral, Vidal de Cassis et Lisfranc surtout reconnaissent qu'une ulcération

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simple peut dégénérer en cancer,, et cette transformation s'annonce par l'induration de la base de la solution de continuité, qui gagne en profondeur et en largeur ; ses bords se renversent, deviennent plus ou moins fongueux et saignants ; son fond est grisâtre, des végétations peuvent s'en élever et toute sa surface sécrète, au lieu d'un mucus à peine altéré , une sanie fétide et irritante.

D'autres fois, il se manifeste simultanément un engorgement et un ulcère qui présentent d'emblée la plupart de ces caractères; M. Lisfranc cite même des cas où la solution de continuité de mauvaise nature aurait été en quelque sorte primitive. Ce signalement de l'ulcère, dont les traits sont cependant nettement exprimés, ne suffît pas pour en fixer le diagnostic d'une manière définitive. D'après MM. Lisfranc et Duparcque c'est principalement l'ulcère syphilitique qui prend de la manière la plus trompeuse les apparences du cancer. Dans ces cas douteux le traitement est la pierre de touche.

§ 2. Cancer en relief.

lo Tantôt il existe à l'état de tuméfaction vague , soit qu'il succède à un engorgement chronique d'une ou des deux lèvres du museau de tanche, soit que le squirrhe ou l'encéphaloïde ait d'emblée envahi cet organe; tantôt et plus rarement il débute par une petite masse dure, isolée, parfaitement distincte , dont les progrès s'annoncent par une augmentation de volume et par l'ulcération. Avant cette période, si l'encéphaloïde ne peut pas se confondre avec le tissu utérin simplement induré, il n'en est plus de même du squirrhe. Écoutons M. Duparcque : « Le squirrhe se caractérise par la couleur blanche, avec teinte bleuâtre ou grisâtre de son tissu, qui est demi-transparent, trèsdur, très-résistant, etcriant sous l'instrument qui le divise. Selon la disposition alvéolaire ou rayonnée de sa trame, et sa couleur plus ou moins blanche, il présente l'aspect du marron , du navet , des cartilages ou des ligaments intervertébraux. Ordinairement on ne trouve dans sa composition que peu ou point de traces du tissu propre à l'organe au milieu

duquel cette altération s'est développée.

» Dans l'engorgement par induration, récent , le tissu qui le compose et qui offrait sur le vivant une dureté analogue à celle du squirrhe, est, sinon ramolli, du moins souple ; la couleur du tissu qui en est le siège a seulement pâli : on distingue encore assez facilement ce tissu dont les fibres ne sont qu'écartées par la présence d'une matière fibro-albumineuse plus ou moins concrète et que l'on peut parfois exprimer par la pression ou le grattage, surtout après une macération de quelques jours. Il semblerait qu'ici il y a seulement mélange du produit de la phlegmasie chronique et du tissu de l'organe, tandis que dans le squirrhe il y avait une sorte de combinaison qui donne à l'altération un aspect plus homogène. A mesure que l'induration devient plus ancienne , les différences anatomiques qui la distinguent du squirrhe diminuent et s' effacent ; le tissu de l'organe s'affaisse et disparaît, la matière infiltrée devient de plus en plus concrète, et en passant à une sorte d'état cartilagineux , elle prend la couleur plus grise et la teinte plus transparente qui caractérisent l'état squirrheux. Voilà encore une des raisons pour lesquelles sans doute beaucoup de pathologistes considèrent cesdeux états, Yinduration et le squirrhe comme deux degrés seulement de la même maladie. » (Tome i , p. 344.)

Il est encore une espèce de cancer qui n'est ni le squirrhe ni l'encéphaloïde, ou qui serait si l'on veut la première période de ce dernier tissu , c'est ce que M. Duparcque appelle le cancer sanguin. Son siège de prédilection est le col utérin qui devient « violacé, d'une mollesse remarquable et d'autant plus prononcée qu'on se rapproche plus du centre, c'est-à-dire de l'orifice ; qui donne au doigt qui le comprime un sentiment prononcé de crépitation et laisse écouler un sang noir, grumclé , mêlé de caillots plus ou moins volumineux : plus tard on y découvre de la matière encéphaloïde (Duparcque, p. 418). » Cet auteur partage donc cette opinion que le cancer sanguin est le premier degré de l'encéphaloïde. Comme les autres formes, il est borné au col ou empiète sur le corps de la matrice.

Quant au cancer qui constitue de véri-

CANCER DU COL DE LA MATRICE

tables tumeurs , il est variable par sa composition comme par sa forme ; tantôt c'est un champignon qui ne tient au col de l'utérus que par un pédicule assez étroit. Il est inséré à l'extérieur du col ou dans la cavité dont il est sorti en dilatant l'orifice. Sa surface est ordinairement lobulée et de consistance molle (fongus); tantôt assez ferme (champignon carcinomateux).

En certain cas, c'est une sorte de grappe, composée de grains mous et saignants ; ou bien encore ce sont comme des lanières terminées par de petites tumeurs, des franges à nœuds, qui bordent, comme une fatale couronne , l'orifice utérin. Alors la destruction du col , ordinairement peu douloureuse marche assez vite.

On a encore rencontré deux variétés de cancer en relief et qui tiennent le milieu entre l'altération accompagnée seulement de gonflement vague et celle dont une tumeur forme un des caractères les plus saillants ; ce sont le squirrhe rampant de M. Duparcque et le cancer sec de M. Lisfranc. « J'ai observé des cancers utérins , qui , à une époque avancée de leur développement , s'accompagnaient de rétrécissement du vagin produit par l'épaississement et l'induration de ses parois sous forme de bourrelets, d'élevures allongées, de brides squirrheuses. Je les attribuais avec les auteurs qui ont indiqué cette disposition , à l'extension de l'altération cancéreuse du col utérin, laquelle, dans ses progrès, envahissait le vagin, et venait apparaître jusqu'aux parties extérieures de la génération. J'ai pu en effet suivre cette marche dans plusieurs cas. Mais depuis, quelques faits observes dès les prémices de leur existence, m'ont fait voir qu'une marche contraire pouvait avoir lieu. C'est par le vagin que l'altération commençait. Elle se manifestait par des élevures allongées, inégales, irrégulières, indurées, bornées d'abord à un point limité du conduit vaginal , l'envahissant progressivement et en déterminant le rétrécissement. Je ne saurais mieux comparer cette altération qu'à celles que l'on a observées sur la peau etquiconsistenten des élevures allongées, blanchâtres ou rosées et offrant l'aspect de cicatrices plus ou moins récentes de brûlures, ou de plaies dont la cicatrisa-

tion ne se serait opérée que par-dessus le développement surabondant de bourgeons celluleux. » (Duparcque, ibid., p. 428.) Il paraîtrait cependant aux exemples rapportés par l'auteur que c'est par le vagin que ce cancer serpigineux débute le plus souvent.

Voici comment s'exprime M. Lisfranc sur le cancer sec : « Le cancer sec , sans exsudation purulente pour ainsi dire , et présentant à sa surface des escarres en quelque sorte cornées, se rencontre quelquefois sur l'utérus , comme sur la face et sur le sein, etc. Quoique très-profond et même incurable à cause de sa grande étendue , il est presque toujours indolent ou peu douloureux ; j'en ai observé quelques-uns : ils offraient tous l'un de ces deux caractères ; il n'y avait pas de leucorrhée ni perte rouge ; la constitution et la santé générale des malades semblaient s'être soustraites à l'influence de l'affection morbide que j'ai toujours vue jusqu'aujourd'hui marcher avec une excessive lenteur. » (Clinique chirurgicale de la Pitié, t. m, p. 605. )

Le même chirurgien a rencontré la substance colloïde et mélanique au col utérin, ainsi qu'il a pu le vérifier par l'autopsie.

Une remarque pratique d'une haute importance , c'est qu'en général l'affection cancéreuse est parfaitement limitée , et que , sur un très-grand nombre d'ouvertures cadavériques, M. Lisfranc n'a jamais trouvé la totalité de l'organe envahie ; ce que la lésion de mauvaise nature avait respecté , était seulement le siège dune hypertrophie avec induration , ou d'hypertrophie simple. Bayle avait aussi observé depuis longtemps que le cancer de la matrice avait beaucoup moins de tendance que les autres à se généraliser, et que rarement les ganglions voisins participaient à l'affection. M. Lisfranc est arrivé au même résultat.

L'ulcération, qui est le commencement des deux premières formes que nous avons étudiées , est la terminaison possible de toutes les autres ; c'est alors seulement que se dessine le vrai caractère de certains engorgements qui n'avaient encore paru que suspects. Car, bien que des ulcérations simples ou des ulcères syphi-

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litiques aient de la ressemblance avec le cancer à sa dernière période, ce ne sont là , il faut en convenir, que de fort rares exceptions ; et puis d'ailleurs, le chancre vénérien procède de la surface vers les parties profondes, tandis que l'ulcère qui réeulte de la rupture d'un engorgement carcinomateux suit une marche inverse , et la sanie mêlée de détritus qui s'en écoule et les vives douleurs qui signalent ordinairement cette époque ( Lisfrânc ) , ne souffrent pas la moindre hésitation.

Cette ulcération à bords sanieux, saignants et renversés, à fond grisâtre , suit une marche dont la rapidité dépend et de la nature du cancer et de la constitution de la maladie. L'affection dans ses progrès peut gagner le corps de la matrice , perforer la vessie, le rectum, et placer ainsi la femme dans la position la plus déplorable.

Symptômes du cancer du col de la matrice. Le début est souvent insidieux ; quelques dérangements dans les règles , des (lueurs blanches, des douleurs et des pesanteurs dans le bassin , du tiraillement dans les aines , et cependant derrière ce cortège de symptômes légers marche une affection qui menace la vie. Les accidents sont si peu marqués alors , si nuls pour ainsi dire , que les femmes du monde ne sont guère averties du danger auquel elles sont exposées , que par les exemples qui ont frappe leurs yeux ou leurs oreilles et que les malades des hôpitaux n'y arrivent trop fréquemment que lorsque la lésion est au-dessus des ressources de l'art. Voici un de ces cas periides :

Ous. 1. « M me Elise F., née en Belgique d'un père français, présentait un mélange du tempérament lymphatique si commun au pays qui l'a vu naîtreetque présentaitsa mère, et du tempérament nervo- sanguin paternellement héréditaire. Pubère à dix- 3 sept, ans, elle fut presque en même temps affectée de (lueurs blanches. Mariée à un -tomme ami du plaisir, sa seule occupation, son seul but, toute son existence, elle fut entraînée dans une vie agitée , irrégulière ; elle eut à supporter des alternatives de bien-être et de misère, dans laquelle elle tomba définitivement après plusieurs rechutes ; sa santé générale n'en parut cependant pas souffrir ; sa constitu-

tion même sembla se fortifier de cette lutte incessante de bien et de mal , de jouissances et de privations. Elle eut cinq enfants, dont un rachitique. Arrivée à l'âge de vingt-huit ans , elle eut un avortement accidentel à trois mois de grossesse. Depuis , ses règles devinrent moins abondantes, mais son ancienne leucorrhée acquit de l'intensité. Elle était alors fixée à Bordeaux , où les événements de 1814 l'avaient forcée de se réfugier. Dans un voyage qu'elle fit à Paris en 1824 , je trouvai le col utérin un peu tuméfié, mais sans duretés ; l'orifice me parut comme inégal, ramolli; au spéculum, je constatai une exulcération superficielle.

Je donnai des conseils qui ne furent pas suivis. En 1830 , une nouvelle inspection me montra les choses absolument dans le même état. Rien même dans la santé générale ne faisait soupçonner l'imminence de l'horrible maladie qui, plus tard, devait se manifester et conduire cette malheureuse femme au tombeau. On eût pu probablement la prévenir; mais, soit insouciance , négligence , ou la faute des circonstances , la malade ne voulut ou ne put se soigner. En 1830 elle était âgée de quarante ans ; elle m'écrivit que sa position était toujours la même, sans aggravation cependant ; mais que ses règles devenaient plus abondantes et un peu plus prolongées depuis quelques mois , et que se rappelant les craintes que je lui avais autrefois inspirées pour l'engager à se soigner , elle commençait , maintenant qu'approchait l'âge de retour, à en concevoir de sérieuses. Elle vint aussi se fixer à Paris , dans le courant même de l'année. La leucorrhée était très-abondante, sans odeur spéciale, souvent sanguinolente. Le col utérin était tuméfié, mollasse à son centre, dur à la circonférence; celte dureté se prolongeait avec une proéminence marquée à la face postérieure de l'utérus. Néanmoins, rien encore de particulier dans l'état général. La malade avait conservé sa force, son embonpoint, sa fraîcheur remarquable. J'espérais beaucoup d'un traitement rationnel.

Mais à peine était-il commencé , qu'elle fut forcée de faire un voyage à Bordeaux pour surveiller et terminer des affaires relatives à la mort récente de son mari.

CANCER DL COL DE LA MATRICE

Elle y séjourna quatre mois, pendant lesquels elle dut encore se négliger. A son retour, son habitude extérieure portait déjà le signe dune cachexie cancéreuse , marquée par la pâleur particulière de son teint, la mollesse de ses chairs, l'altération de ses traits ; des pertes fréquentes étaient survenues dans l'intervalle ; une sérosité , tantôt grisâtre, tantôt sanguinolente, l'inondait sans cesse. L'orifice utérin était large, béant, ou plutôt remplacé par un vaste et profond ulcère, à bords et à fond inégaux, anfractueux, exhalant une odeur cancéreuse sui generis; le col , effacé et confondu avec le corps de la matrice, était dur, bosselé , inégal j bref, il existait un ulcère cancéreux trop avancé maintenant pour permettre le plus léger espoir de succès d'un traitement quelconque. La mort arriva quelques mois plus tard. » (Duparcque, Traité des maladies de la matrice, t. !, p. 435.)

Ainsi, ajoute l'auteur, une affection utérine a pu persistera l'état simple pen dant près de quatorze ans , et malgré les circonstances les plus défavorables; l'âge de retour arrive, et, en quelques mois, elle prend un caractère grave et une marche rapide vers une fâcheuse terminaison, etc.

Il y a, ce nous semble, dans l'histoire de ce cancer un autre enseignement que la lésion simple qui l'a pendant longtemps précédé ; il y a les progrès latents de l'altération de mauvaise nature, altération qui était localement arrivée à un très-haut degré , sans que les forces et la fraîcheur, sans que la santé générale s'en ressentissent , et que la malade ouvrît les yeux sur le danger si prochain , moins à cause du léger dérangement de ses règles que par le souvenir des paroles du médecin. Il sera donc très-important, dès que la moindre circonstance donnera l'éveil , de s'assurer, à l'aide du doigt et du spéculum, de l'état du col utérin. Quelque sacrifice qu'il en coûte à la pudeur, peut-on balancer le désagrément d'un examen inutile avec le grave inconvénient de son omission quand il est nécessaire? Le chirurgien serait aîors inexcusable de ne pas apporter une insistance invincible, car s'il est vrai que l'origine du carcinome puisse être sourde, il ne Test pas moins qu'elle se révèle toujours

par quelque phénomène, et si elle échappe au vulgaire, elle doit être saisie, surprise par l'œil de l'observateur. « Il n'est malheureusement pas rare de voir un grand nombre de femmes chez lesquelles le cancer utérin est devenu incurable sans qu'on ait même soupçonné l'existence de cette maladie ; est-il bien vrai qu'elle est quelquefois entièrement latente ? L'idée seule de l'affirmative suffirait pour porter l'épouvante et l'effroi dans toutes les familles ; mais qu'on se rassure , il n'en est point ainsi ; je m'en suis convaincu ; sur des milliers de personnes que j'ai observées , je n'en ai pas vu jusqu'aujourd'hui une seule dont l'a tTection utérine ne s'accompagnait pas de quelque symptôme très-appréciable , etc. » (Lisfranc , ibid. , p. 612)

Passons à l'examen particulier des symptômes par lesquels peut se trahir la présence de cancer,

La menstruation est presque constamment troublée, augmentée, plus rarement diminuée ou supprimée : irrégulière à des époques rapprochées et pouvantse changer en une vériable métrorrhagic. Les malades sont , comme elles le disent, toujours dans le sang. Ce liquide qui peut venir de sa source normale , la cavité utérine, peut s'augmenter et s'augmente de celui qui s'échappe du cancer. La sécrétion du mucus utérin est toujours plus ou moins profondément altérée; avant l'ulcération, ce sont les flueurs blanches avec toutes leurs variétés; après l'ulcération , et même quelquefois auparavant, c'est cette sanie fétide, d'une odeur si pénétrante, si infecte et si particulière, odeur pathognomonique comme celle de la gangrène, et qui s'attache au doigt explorateur avec une force désespérante.

Joignez à cela que le liquide leucorrhéique ou sanieux alterne ou se mêle avec le sang, et vous aurez une idée de cet écoulement, quelquefois très-abondant, qui constamment mouille et mine la malade.

La douleur n'est pas un symptôme constant : elle présente même le contraste des deux extrêmes : nulle ou atroce. Il est des femmes qui meurent sans douleurs et d'autres qui meurent de douleurs. Ce n'est pas là de l'exagération, ce sont deux

faits cliniques . rares tous deux . mais le premier l'est malheureusement le plu?

Dans les cas ordinaires, il y a souffrance, non pas vers les reins, comme le disent les malades . mais Ters le sacrum ( Marjolin\ dans le bassin, dans les aines, et quelquefois la douleur s'irradie le long du membre inférieur jusqu'au pied Lisfranc^; enfin an siège du cancer , elle peut être lancinant*. Mais de même que la douleur peut manquer au cancer, il arrive aussi que le caractère lancinant manque à la douleur cancéreuse, et ce qui fait encore perdre du prix aux élancem comme éléments de diagnostic .

qu'ils s'observent dans des affections nullement cancéreuses , dans certains engorgements simples du col utérin par exemple ; c'est l'opinion de \[^i. Lisfranc , Duparcque , et de la plupart des chirurgiens. Ces douleurs, quelles quelles soient, quand elles existent, sont ordinairement rémittentes, rarement continues, plus rarement encore périodiques, et alors le sulfate de quinine en fait justice ; la fatigue et les impressions morales les exaspère i : oulements

sanguins les diminuent. Il est des femmes chez lesquelles, après avoir persisté pendant longtemps avec une atrocité effrayante , après aToir arraché des perçants, produit des convulsions, le désespoir, des états ataxiques pendant cinq ou six jours, et fait désirer cent fois la mort. elle cessait presque tout à coup et spontanément pour ne reparaître qu'au bout de cinq à six semaines. Pendant ce répit. le calme revient jusqu'à un certain point: les fonctions et la santé semblent se rétablir; mais presque toujours un nouvel orage, éclatant avec plus de violence que jam« ietruire toute illusion. On

a remarqué qu'au développement des fongosités elles pouvaient diminuer . et disparaître même pour ne plus se montrer (Lisfranc Est-il besoin de dire que le coït augmente ces douleurs ? Chose remarquable, c'est que, tout irritants sont, les liquides qui parfois en émanent, et qui excorient la peau du haut des cuisses, n'ont jamais rien communiqué au mari (Lisfranc).

Pour ce qui a trait à 1 état des parues, qui ont des rapports directs ou indirects

avec la matrice cancéreuse , nous renvoyons à ce qui a ete dit à l'article qui traite du cancer de 1 utérus en général.

Le toucher et rappl ieat ion du spéculum font constater les caractères que nous avons décrits avec détails en exposant l'anatomie pathologique de la lésion et dans notre article cancer de la matrice en général: l'ulcère primitivement ou consécutivement cancéreux ou suspect, l'engorgement de même nature, squirrheux ou encephaloïde. dur ou ramolli; les tumeurs diverses, et le squirrhe rampant : et dans la dernière période, des ulcérations. - .ions, un écoulement leucorrheique sanguinolent, mêle de détritus cancéreux . etc.

La marche du cancer du col est lente en général, quand il est constitué par le squirrhe. rapide, quand c'est l'eneéphaloïde, mais offrant des variétés, dont les unes îquent par la constitution, lesautres par des accidents , tels que l'hemorrhagie foudroyante, et d'autres qui ne s'expliquent pas. D'après M. Tanchou , c'est de 50 à 60 ans que la terminaison fatale serait la plus commune ^Mémoire sur la fréquence des cancers).

Le cancer du col utérin, mal; rietes offre cependant une marche esfl tiellement chronique. Il est fâcheux que M. Tanchou n'en indique pas la durée ■ importait travail.

Les causes ordinaires de la mort sont lextension du cancer au corps utérin , 1 hèmorrhagie, la diathèse cancéreuse et la douleur.

Diagnostic du cancer du col de la matrice. Nous avons vu combien l'ulcère cancéreux est difficile, nous avons presque dit impossible à distinguer de l'u, géant simple ou syphilitique. Voi fait qui ne laisse pas de doute à cet égard :

« Une dame de vingt-cinq ans, grande, bien constituée, d'un tempérament utérin, devint enceinte pour la première fois au mois de juin 1820. Peu de temps après son mari lui communiqua une blennorrhagie, qui d'abord négligée entièrement, fut très -intense; les parties externes de la génération s enflammèrent, et il y survint des ulcères. Alors seulement on s'avisa d'avoir recours à des remèdes.

CANCER DU COL DE LA MATRICE

Les tisanes mucilagineuses et la liqueur de Van-Swicten furent mises en usage , interrompues bientôt après à cause de la douleur que cette dernière détermina, et reprises ensuite pour être encore discontinuées et reprises. Sous l'influence de ce traitement mal dirigé, la maladie s'amenda un peu. A l'époque des couches, tout traitement fut mis de côté; l'accouchement se fit facilement , et les petits ulcères qui étaient aux parties externes de la génération disparurent ( l'enfant fut mis en nourrice).

» L'écoulement blennorrhagique changea de nature après les couches; il devint plus épais, glaireux et moins abondant qu'auparavant.

» Le 1er juillet 1821, cette dame avait beaucoup maigri; mais son teint n'avait guère perdu de son éclat; elle se plaignait de douleurs dans le bas-ventre , les reins et la partie interne des cuisses, principalement de la gauche ; la nuit elle ressentait des douleurs insupportables dans les membres; l'estomac faisait mal ses fonctions depuis le traitement dont il a été question ; il rejetait souvent les aliments , il était le siège de douleurs parfois insupportables. Les règles, par leur irrégularité, pouvaient être considérées comme de petites pertes. Par le toucher je trouvai le vagin très-chaud, le col de la matrice à la place ordinaire, mou, gros, très-insensible, ulcéré du côté gauche; le fond de l'ulcère était granuleux; les douleurs que je causais avec un doigt se propageaient aux lombes et à la partie interne de la cuisse gauche. J'examinai ensuite cette partie avec le spéculum utérin. Le col, dans sa partie saine, avait sa couleur naturelle; à sa partie latérale gauche existait un ulcère de la largeur d'une pièce de un franc. Son fond était jaune, inégal, et les granulations qu'on y remarquait semblaient recouvertes par une membrane lisse; les bords de l'ulcère étaient un peu élevés, rouges; un cercle d'un rouge moins vif s'étendait sur la partie saine. L'aspect de cet ulcère, les douleurs des lombes et des cuisses tendaient à me faire penser comme plusieurs médecins que la malade avait consultés avant moi, que j'avais affaire à un cancer du col de la matrice. Mais les douleurs

ostéocopes et les circonstances que j'ai rapportées en commençant ramenaient mes idées vers l'existence du virus syphilitique. L'irritation de l'estomac ne me permettant pas de donner la liqueur de Van-Swieten, je proposai les frictions avec la pommade mercurielle , mais la malade s'y refusa, disant qu'elle ne consentirait jamais à l'usage du mercure , parce qu'elle savait que sa maladie était incurable. Je n'insistai pas; mais, sans la prévenir, j'imaginai de porter le sublimé corrosif dans l'économie par la peau , au moyen de frictions faites avec une solution aqueuse de ce sel. Comme les frictions n'ont rien de dégoûtant, je persuadai facilement à la malade de les faire sur les jambes afin de calmer les douleurs; elle y consentit , et je fis employer chaque jour un grain de sublimé dissous dans trois gros d'eau distillée. Quinze jours après, les douleurs ostéocopes étaicut calmées; je fis continuer en augmentant de temps en temps la dose de ce sel , et je parvins à la porter à deux grains par jour. » Après un mois de traitement, la cuisse et la jambe du côté gauche enflaient considérablement le soir; je fis discontinuer les frictions pendant quinze jours, et je les fis reprendre ensuite, quoique l'enflure du membre gauche continuât à se montrer le soir. Après trois mois et demi de ce traitement, l'enflure des jambes et les douleurs de toute nature avaient complètement disparu; l'écoulement qui se faisait par la vulve et l'ulcère de la matrice étaient diminués de beaucoup. Six mois après, c'est-à-dire en avril 1822. je trouvai l'ulcère presque entièrement cicatrisé, quoique la continence que j'avais prescrite n'eût pas été observée. Enfin , aujourd'hui , deux ans après le commencement du traitement, cette dame est parfaitement guérie d'une maladie que quelques médecins croyaient incurable. »

( Meirieu, Nouvelle bibliothèque médicale, 1823, t. m, p. 69.)

M. Lisfranc abonde aussi dans ce sens ; il a vu des ulcères , très-étendus en profondeur et en largeur, à fond grisâtre et sanieux , à bords renversés et même avec des élancements ; dans les cas qui offraient l'apparence complète du cancer il a vu des guérisons parfaites obtenues

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par des cautérisations légères ou même sans nul moyen thérapeutique , et sans qu'il y ait eu de gangrène, c'est-à-dire que la cicatrisation était spontanée.

En outre les engorgements cancéreux , durs ou mous, ont encore des signes moins décisifs, plus obscurs, et l'on a pris de simples gonflements chroniques pour un de ces cas , et des cols utérins ont été abattus dans cette vue. Avantla rupture de l'engorgement cancéreux il est presque impossible d'établir un bon diagnostic; après la rupture, si l'on n'y assiste pas, si l'on n'a pu constater l'état des parties , il reste encore du doute.

Enfin lanature des tumeurs cancéreuses n'est pas non plus toujours saisissable; « Il est quelquefois très-difficile, s'il n'est pas impossible , de distinguer les polypes utérins mollasses , saignants , ulcérés, des végétations, du fongus , des champignons fournis par les ulcérations carcinomateusesde la matrice ; ces ulcérations carcinomateuses existent d'ailleurs dans certaines circonstances en même temps que les tumeurs polypeuses ; elles se sont établies, soit préalablement, soit consécutivement au développement de ces tumeurs; heureusement que dans tous les cas l'indication est d'enlever le mal par l'opération, s'il n'est pas trop étendu ; j'ai souvent montré les grands avantages de ce précepte à ma clinique de l'hôpital de la Pitié. » (Lisfranc, t. m, p. 622. )

La teinte jaune de la peau, la maigreur, la flaccidité des tissus, la fièvre erratique, les grands troubles qu'on observe dans les fonctions du canal intestinal, etc., peuvent appartenir aux ulcérations simples. (Lisfranc. )

Mais en supposant même la nature du mal bien déterminée, resterait encore un point aussi difficile qu'important, c'est d'en prcciserleslimitcs; il faut savoir si son extension ne repousse pas l'emploi de l'instrument tranchant. Nous reviendrons du reste sur ce point.

Pronostic du cancer du col de la matrice.Le cancer ducol utérin est il susceptible d'une guérison spontanée? M. Lisfranc l'affirme et M. Duparcque a écrit sur ce sujet une page que nous devons transcrire, bien que les faits qu'elle contient ne se rapportent pas entièrement à notre sujet.

« Quelques faits semblent mettre hors de doute la guérison spontanée des cancers confirmés sans destruction de la partie qui en est le siège, et indiquerpar quel mécanisme ces résolutions s'opèrent. Nous avons cité un fait d'engorgement de l'utérus qui paraissait offrir les caractères assez tranchés de l'affection squirrheuse , et dont la résolution s'opéra en grande partie sous l'influence dumarasme général, conséquence d'une gastro-entérite chronique. Toute autre affection aiguë ou chronique amenant l'amaigrissement ou le marasme peut avoir les mêmes résultats.

On aura surtout remarqué cet autre fait bien plus extraordinaire d'un énorme cancer ulcéré de la mamelle disparu en quelques jours à l'occasiond'une paralysie qui avait frappé le côté correspondant du corps.

» De tous ces faits on peut conclure rigoureusement que la diminution de la nutrition générale peut s'étendre jusqu'aux produits ou tissus de nouvelle formation , qui constituent les affections cancéreuses ; d'où l'on a établi très-rationnellement, 1° qu'il y a indication des traitements débilitants, comme émissions sanguines, régime sévère, etc., 2°que la suspensionderintluencenerveuseoude l'innervation, non-seulement arrête le développement de l'altération , mais semble remettre les tissus qui en sont le siège dans les conditionsqui sont les plus propres à y rappeler la facultéabsorbante, d'où l'indication des narcotiques, etc. » (Duparcque, t. i, p. 449. ) Ces principes nous paraissent fondés en général; mais sont-ce bien les antiphlogistiques qui répondent pour les effets à la gastro-entérite chronique? N'est-ce pas bien plutôt parune puissante révulsion que par la débilitation que l'amélioration se produit alors? D'ailleurs pour le pronostic, nous nous en tenons à ce que nous avons dit en traitant du cancer de la matrice en général.

Quoi qu'il en soitau reste de ces guérisons du cancer dues à la nature ou à la médecine proprement dite, ce ne sont que des exceptions d'une extrême rareté, et sur lesquelles le praticien ne doit guère compter. Si toutes les formes de cette affection du col utérin sont redoutables , il y a cependant, sous ce rapport, des

CANCER DU COL DE LA MATRICE

différences entre elles. L'encéphaloïde et le squirrhe sont les plus graves, parce qu'ils ont plus de tendance à se généraliser, et à récidiver. Le fongus l'est un peu moins (Lisfranc, Duparcque); mais celui qui l'est le moins de tous , qui promet une guérison plus prompte et plus radicale , c'est le cancer de transformation , celui qui a débuté par une lésion simple. C'est en quelque sorte un cancer de causes physiques, qui procède de l'extérieur à l'intérieur, qui au lieu d'envoyer des racines dans la profondeur du tissu sur lequel il s'est greffé , s'y étend plutôt en surface et offre à peine une mince couche dure et dégénérée. C'est surtout à cette espèce que s'applique la remarque de Baylesur l'exacte circonscription du cancer utérin. Il est donc plus facile à détruire, et moins sujet à se reproduire.

Une chose que le médecin ne doit jamais perdre de vue en portant son pronostic,, c'est qu'un cancer utérin qui marche assez réguîièrementetsemble encore laisser espérercinq ou six mois d'existence peut amener la mort d'une manière brusque , inattendue. La violence des douleurs, de Thémorrhagie ou du dévoiernent peut causer ce fâcheux résultat; il est donc prudent de faire ses réserves et d'en tirer la preuve qu'on doit se défier des événements. (Lisfranc.)

Traitement du cancer du col de la matrice. Prévenir le développement du cancer en traitant convenablement les lésions simples dont la dégénérescence peut le produire; quand il existe, en tenter la destruction , si elle est possible , et si l'on échoue dans ces efforts ou que l'étendue du mal les repousse, en entraver la marche et combattre les accidents ; telles sont les indications. Les moyens de remplir la première ont été décrits en leur lieu ; il ne nous reste donc plus à nous occuper que du traitement curalif et du traitement palliatif.

Traitement curalif. Nous avons déjà dit aiileurs qu'il n'y avait pas de moyens curatifs proprement dits. Cependant nous ne devons pas négliger d'indiquer la thérapeutique à laquelle on croit le plus, et pour cela nous ne la donnerons pas dans son application à toutes les formes prisesen masse ; pour être plus pratiques,

nous nous attacherons à distingueras cas.

1° L'engorgement cancéreux, qu'il soit encéphaloïde ou squirrheux, se combat comme si c'était un engorgement simple, par les antiphlogistiques, la saignée, les injections émollientes, parles astringents, par les narcotiques, etc., suivant la nature des symptômes; parce qu'il est bien reconnu que de deux choses l'une, ou que l'engorgement cancéreux cède à une médication convenable, guérit réellement sans opération , ou qu'un engorgement simple peut se présenter avec l'aspect d'un engorgement cancéreux et guérir de même : deux choses qui se résument en une seule , dans la formule de ce précepte : traiter comme si ce n'était pas un cancer, précepte à l'appui duquel nous allons rapporter une observation intéressante , et qui montrera en action les moyens que nous ne pouvions qu'indiquer.

Obs.3. « MmeC, âgée de quarante ans, a eu six enfants ; après son avant-dernière couche, elle souffrit longtemps du basventre et ressentit des pesanteurs sur le siège. Depuis son dernier enfant qui a maintenant cinq ans, les douleurs ont récidivé ; les règles ont diminué en quantité ; des élancements fréquents dans la région sacrée , un sentiment presque continuel de brisement dans les cuisses, des anxiétés produites surtout par la station dans une marche un peu prolongée ; l'altération du teint et des traits ont fait des progrès insensibles. La fatigue et les inquiétudes occasionnées par une maladie grave de sa fille aînée ont exaspéré ces accidents. L'accoucheur plusieurs fois consulté a conseillé un pessaire, qui n'a pas été porté, et des moyens insignifiants qu'on a négligés.

» Le 5 mars 1830, je constate l'existence d'un engorgement très-dur du col de l'utérus avec descente de la matrice.

» Je ne puis obtenir de la malade qu'elle reste couchée ; habituée à soigner, diriger et surveiller sa petite famille , elle ne peut s'en rapporter à d'autres personnes de ces soins ; le mari, de son côté, craint que la diète, les bains et surtout les saignées répétées que je conseille ne produisent une trop grande faiblesse ; il désire une consultation. M. Marjolin est choisi; il

MALADIES DES FEMMES

reconnut l'engorgement et porta un pronostic beaucoup plus fâcheux que le mien, mais il renferma le traitement dans les limites que j'avais tracées. Lamalade plus effrayée fut un peu plus docile ; elle se soumit, et bientôt l'engorgement laissa à peine quelques traces dans la lèvre postérieure.

» Une saignée était pratiquée quelques jours avant et une autre quelques jours après les règles. Celles-ci dès la troisième époque furent faciles, sans augmentation des accidents et plus abondantes qu'elles n'avaient été depuis longtemps. Lamalade prenait d'abord des bains de siège, mais, malgré leur température peu élevée, les chaleurs de reins ne diminuaient pas. Les bains entiers parurent produire de meilleurs effets.

» Mme C. se sentant mieux, fit des courses et reprit son ancienne manière de vivre; elle négligea le régime adoucissant que je lui avais prescrit, et au commencement de l'hiver les accidents recommencèrent. Ils cèdent de nouveau au repos et reviennent en mars 1831 . La malade, tourmentée alors par des affaires d'intérêt, et irritée d'ailleurs par les motifs les plus légers, a une fièvre cérébrale rémittente, qui combattue par les émissions sanguines, cède définitivement au sulfate de quinine ; dès lors le col de Futérus est revenu à son état naturel , à l'exception d'un petit engorgement tuberculeux et douloureux qui existe à la lèvre postérieure. Il est à craindre que ce noyau ne devienne la source d'une récidive et d'altérations plus profondes , si la malade persévère dans son indocilité.

» Depuis, placée dans descirconslances plus avantageuses, la malade s'est soumise elle-même au repos absolu, au régime, a pratiqué des injections épaisses que je lui avais prescrites autrefois, et, après plusieurs mois de persévérance elle s'est retrouvée dans son état naturel. Il ne reste plus aujourd'hui 20 janvier 1832, aucune trace d'engorgement. — 1838; la santé ne s'est pas démentie et quoique la personne approche de l'âge critique , rien n'annonce d'état morbide en travail du côté de la matrice. » (Duparcque, t. i , p. 318.) M. Lisfranc conseille alors l'iodure de potassium à l'intérieur.

Si, malgré le traitement le mieux dirigé, l'engorgement cancéreux augmente et remonte vers le corps de la matrice, on propose de l'arrêter par l'amputation, si elle est applicable. Nous étudierons plus loin cette question.

Si au lieu de s'étendre Fengorgement s'ulcère, ce sont de nouveaux moyens qu'il faut mettre en usage.

2° Cancer ulcéré ou ulcère cancéreux.

Que l'ulcération soit consécutive à l'engorgement ou qu'elle soit primitive , si elle est nettement caractérisée, peu importe ; le pronostic est différent , mais le traitement est le même , c'est-à-dire celui des ulcères simples , seulement avec un peu plus d'énergie. Nous reviendrons peu sur tous ces moyens thérapeutiques déjà décrits avec détail ; nous ne donnerons ici que les règles qui doivent présider à l'application du plus actif de tous, à la cautérisation. Cet ordre de lésions ne comporte l'emploi du caustique, que dans le cas où le peu de profondeur du mal permet d'en atteindre les limites , sans s'exposer à des inflammations redoutables. Quand la cautérisation ne fait qu'entamer le tissu cancéreux, outre la phlegmasic qu'elle provoque, la marche envahissante du mal s'en accroît rapidement. « Alors , si la cautérisation ordinaire avec le nitrate acide de mercure échoue, on la pratique plus forte; et, à moins de contre-indication, on la répète tous les trois ou quatre jours ; j'ai réussi quelquefois en procédant de cette manière.» (Lisfranc, ibid. t. m, p. 621. )L'engorgementducorps de l'utérus ou des ovaires , n'a arrêté , dans ce cas, ni Larrey , ni M. Lisfranc , et le succès a répondu à leurs tentatives.

Convenons cependant qu'il est difficile de connaître au juste la nature de ces complications, et que si elle était cancéreuse, on aggraverait le mal. Ce serait sans doute le cas de dire que mieux vaut employer un moyen incertain que de rester dans l'inaction.

On continue les cautérisations, jusqu'à ce que l'ulcération soit complètement détruite; et ce but a été atteint, lorsque la chute de l'escarre découvre des bourgeons cellulo-vasculaires analogues à ceux qui se développent sur les plaies simples; la cicatrisation alors ne se fait guère atten-

CANCER DU COL DE LÀ MATRICE

dre. L'on doit craindre, au contraire, qu'il ne reste encore du tissu cancéreux , lorsque les points de la surface sont d'un blanc grisâtre et d'une dureté remarquable , au milieu de la souplesse des parties environnantes. (Duparcque.)

Les succès des cautérisations avec le nitrate acide de mercure contre les ulcères cancéreux, ne manquent pas ; nous en avons donné des exemples , d'après les auteurs , il est inutile de les multiplier.

La cautérisation avec le fer rouge , que Larrey préconisait , parce qu'il en avait obtenu des guérisons, est employée par M. Jobert. Selon M. Lisfranc, elle agit en aveugle; elle expose à détruire trop et surtout trop peu , et elle provoque des inflammations aiguës, beaucoup plus souvent que l'amputation. Il est entendu que si l'on y avait recours, on l'appliquerait à l'aide d'un spéculum peu conducteur du calorique.

3° Tumeurs cancéreuses. Cette forme du cancer du col utérin , ne comporte réellement que la ligature ou l'amputation. La ligature avec le serre-nœud en chapelet, serait à tenter dans quelques cas; mais l'amputation est ordinairement préférée. Cette amputation peut ne porter que sur le pédicule de la tumeur, et constituer seulement la simple excision dont on cautérise ensuite la surface , ou comprendre une partie ou la totalité du tissu du col lui-même , et c'est alors une véritable amputation.

amputation du col de la matrice.

Comme c'est une question qui n'est pas encore jugée, surtout sous le point de vue des indications , nous allons rapporter les opinions des hommes qui s'en sont le plus occupés. Ce sera mettre sous les yeux les pièces du procès , le lecteur décidera.

M. Lisfranc dit : On fera l'amputation :

1° Lorsque la profondeur du mal repousse la cautérisation.

2° Lorsqu'il ne s'étend pas au-dessus de Tinsertion supérieure du vagin.

3° Quoique l'existence du carcinome ne soit pas bien constatée, on doit amputer, si la santé générale fléchit tous les jours davantage , et si le mal , sous l'influence des autres moyens thérapeutiques, au

lieu de s'amender , menace d'enlever tout espoir de guérison.

Ne sait-on pas , ajoute M. Lisfranc , qu'il est des ulcères non carcinomateux de la jambe, qui, par leur influence extrêmement délétère sur l'économie, exigent le sacrifice de ce membre? Pourquoi les ulcérations simples de l'organe gestateur, et surtout des ulcérations douteuses, quand elles font des progrès malgré la cautérisation elle-même , n'auraient-elles pas cette influence sur la constitution de la femme? L'utérus exerce des sympathies beaucoup plus grandes sur tous les autres viscères.

4° Le gonflement du corps de l'utérus, quand il n'a fait que doubler le volume de l'organe, n'est pas une contre-indication; ce n'est qu'une simple hypertrophie.

5° Si le gonflement , quoique plus considérable, est presque indolent, il n'est pas certain qu'il annonce un cancer , et si les moyens plus doux ont échoué , l'amputation est encore indiquée comme le seul moyen de prévenir une issue promptement fatale. Avant d'entreprendre l'opération , on doit essayer de faire disparaître ou diminuer le gonflement du corps utérin.

6° Ce qui encourage encore à opérer , c'est la circonscription nette du cancer , c'est la rareté de la coexistence de lésion semblable dans d'autres viscères.

7° Ni l'engorgement des ovaires ni ceux des ganglions lymphatiques , ne sont des contre-indications.

8° Quand un viscère est malade , il faut attendre qu'il soit revenu à son état naturel , or il est un organe qui s'affecte sympathiquement au point de simuler une lésion organique, c'est le cœur; nous avons réussi dans un cas où Laennec lui-même avait diagnostiqué une lésion organique de l'organe central de la circulation, dont le trouble disparut après l'amputation du col utérin.

En sorte que M. Lisfranc ne semble admettre qu'une contre-indication, toutanatomique, l'extension du mal au corps utérin.

M. Duparcque résume ainsi ses idées à cet égard ; On doit faire l'opération, dans le très-petit nombre de cas où la maladie est 1° limitée au col de l'utérus ; 2° est

MALADIES DES FEMMES

positivement de nature à ne pouvoir céder aux moyens thérapeutiques ordinaires (tels sont le cancer mou confirmé , le cancer avec fongus hématode , ou excroissances carcinomateuses , l'engorgement essentiellement squirrheux, le cancer ulcéré) ; 3J et en dernier lieu, quand la marche de l'affection est si rapide et les accidents tels, que la vie des malades menace d'être bientôt compromise. Hors ces cas, il est prudent de temporiser et de tenter la guérison par des méthodes thérapeutiques plus rationnelles, ou du moins de chercher à rendre la maladie stationnaire, ou enfin, à se borner aux traitements palliatifs propres à combattre les accidents alarmants, et à retarder les progrès de l'ulcération (p. 475 .

Enfin. M. Velpeau pose et résout ainsi la question de l'amputation.

« Les observations d'Osiander ne furent pas plutôt connues en France , que Dupuylren se hâta d'adopter les idées du praticien de Goëttingue, et de les soumettre à de nombreuses épreuves. M. Récamier ne tarda pas à le suivre dans la même voie; de telle sorte qu'en 1815, l'excision du col de l'utérus était déjà parmi nous une opération vulgaire.

Maintenant elle a été pratiquée un si grand nombre de fois et par tant de personnes différentes, qu'il serait tout à fait inutile d'en compter les exemples. Le point difficile est d'en bien préciser les indications. L'allongement par hypertrophie simple du col étant une infirmité plutôt qu'une maladie , ne la réclame en aucun cas. Les excoriations, les ulcères, les végétations syphilitiques, n'étant pas incurables de leur nature , la repoussent également. Il en est de même des indurations , des bosselures non douloureuses , accompagnées ou non de gonflement chronique, qui s'observent si souvent chez les femmes âgées de trente à quarante ans. Ce n'est donc que dans le cas de dégénérescence cancéreuse bien caractérisée, qu'il est permis d'y avoir recours. Mais c'est justement ici que se trouve le nœud de la question. En effet, tant que le cancer n'est pas ulcéré ou qu'il ne se présente pas sous l'aspect d'une masse boursouflée dans le haut du vagin, son diagnostic est d'une difficulté

extrême. La dureté ou la consistance naturelle du col, les variétés de volume, de saillie , de densité , de forme qu'il présente, suivant les diverses conditions où la femme peut s'être trouvée , exigent d'abord une grande habitude , pour ne pas faire croire quelquefois à des affections dont il n'existe aucun vestige. Ensuite, comment avoir la certitude de ne pas se tromper sur la nature d'une lésiou profondément située au sein d'une contexture aussi serrée, u'éléments si variables? Ce n'est pas tout: une fois la présence du cancer incontestable , il faudrait encore en déterminer les limites. Or , il est rare que sur ce point , les doutes se dissipent entièrement avant qu'il soit très-avancé, et presque jamais alors on ne peut garantir que le col soit seul affecté, que le corps de l'utérus ne soit pas déjà plus ou moins envahi. Le chirurgien est donc sans cesse entre la crainte 1° d'enlever un organe qui n'est pas malade , de pratiquer sans nécessité une opération pénible, dangereuse, ou bien, 2° de n'emporter qu'en partie une altération dont les restes amèneraient inévitablement la mort. La conséquence naturelle de ces remarques est que l'indication formelle d'amputer le sommet de la matrice doit être assez rare, et qu'on n'a pas le droit de s'étonner de voir encore des praticiens instruits poser, avec Wenzel et Zang , la question de savoir si elle convient jamais. Puisqu'on a pu se demander, quand cette affection existe au sein, quels seraient les avantages de l'extirpation, il était difficile en effet, que la même question ne fût pas faite lorsqu'il s'agit de l'utérus. Ce que l'on peut répondre alors, c'est que tant qu'on admettra comme rationnelle l'extirpation pour les cancers externes , nul ne pourra raisonnablement en refuser 1 application aux cancers des organes génitaux , pris dans les conditions convenables. Il est même consolant de remarquer que dans ce dernier lieu , la maladie reste plus longtemps locale, est en réalité moins sujette à se répéter sur d'autres points, que partout ailleurs. Je ne pense donc pas pour mon compte , qu'on doive renoncer à l'opération d'une manière absolue. Mieux vaut la tenter que d'abandonner la femme à une mort

GANCER DU COL DE LA MATRICE

certaine, toutes les fois que l'étendue du mal donne l'espoir de l'emporter en totalité. » (Velpeau, Traité de médecine op., 2e édit., t. iv, p. W)i )

Après les opinions, voyons les faits :

malheureusement celui qui pouvait en fournir le plus s'en est vu déposséder. « J'avais indiqué le chiffre de chacune de ces catégories; il m'est impossible de les reproduire , puisque je ne me les rappelle pas, et que ma statistique, ainsi que les matériaux qui m'avaient servi à l'établir, m'ont été enlevés. » (Lisfranc, t. m, p. 664). » Nous savons bien qu'un autre Ta publiée cette statistique, mais entre un maître qui dit blanc et un élève qui dit noir, il ne peut rester que l'opinion de M. Lisfranc ; c'est l'expression pratique de ses faits, nous l'avons reproduite-

Sur huit amputations, M Velpeau compte deux morts par suite immédiate de l'opération ; quatre récidives, un succès certain et un succès douteux , en ce que la nature cancéreuse de la tumeur enlevée n'était pas évidente. M. Cazenave, de Bordeaux, a amputé six fois le col utérin : quatre morts, une guérison et un espoir de guérison ; quand il écrivait , sa dernière malade allait très-bien.

Quel parti prendre entre ces opinions et ces faits contradictoires? Il y a une considération qui nous a frappés, c'est qu'à l'exception de M. Lisfranc, tous les chirurgiens qui ont le plus pratiqué l'amputation du col utérin ont fini par y renoncer. Osiander qui la répéta huit fois, et Dupuylren quinze, l'ont définitivement rejetée. M. Duparcque , dans* une assez longue carrière , ne l'a pas trouvée nécessaire une seule fois. Nous n'avons pas les faits, mais ne vaut-il pas mieux avoir la règle de conduite que ces hommes en onttirée. Il faut donc admettre que M. Lisfranc ne doit qu'à lui-même ses succès, et sous l'influence de ces réflexions , nous acceptons la question comme l'ont posée MM. Velpeau et Vidal : N'amputer que lorsque le cancer bien limité et bien confirmé , fait, malgré tous les autres moyens plus doux, des progrès alarmants qui menacent la vie.

Sans rechercher à qui revient l'honneur d'avoir institué cette opération, sans suivre les modifications qu'elle a subies

au creuset de l'expérience, nous la donnerons telle qu'elle en est sortie.

Elle compte deux méthodes, dont l'une consiste à amputer sur place, c'est-à-dire au fond du vagin , sans abaissement préalable de la matrice ; et l'autre, à ne porter l'instrument tranchant sur le col qu'après qu'il a dépassé la vulve, que quand il est dehors. La première méthode n'est plus admise aujourd'hui que lorsquela seconde est impraticable que lorsque l'utérus refuse de descendre.

1° Méthode avec abaissement préalable. Comme le procédé de Dupuytren et celui de M. Lisfranc n'ont entre eux que des différences insignifiantes, nous ne donnerons que la description du chirurgien de la Pitié, parce que c'est la mieux faite et la plus détaillée.

Après la préparation qui précède les grandes opérations , et la précaution d'avoir vicié le rectum par un lavement: « La malade est placée comme dans l'opération de la taille latéralisée; on introduit le spéculum bivalve ; il a l'avantage de mieux embrasser la tumeur, de tendre parfaitement la partie supérieure du vagin; elle ne peut plus alors former de duplicatures circulaires qui auraient masqué le col de l'utérus; l'opérateur essuie le museau de tanche , s'il en est besoin , afin de mieux s'assurer de la disposition des parlies; l'érigne de Museux, qui est plus longue, plus forte que celle dont on se sert habituellement et qui offre des crochets moins recourbés, est portée fermée immédiatement au-dessous du museau de tanche, s il en est besoin ; au moment où les mors sont suffisamment ouverts pour embrasser, s'il est possible , les deux points opposés du col utérin, l'opérateur pousse légèrement sur eux à mesure qu'ils s implantent dans le tissu même de la matrice ; cette manœuvre est indispensable, pour suivre lemouvement ascendant del'organe, mouvement qui , sans la précaution que nous venons d'indiquer , exposerait à le manquer ou à le faire saisir trop bas : on extrait le spéculum seul, puisque l'érigne peut passer dans l'écartement que ses deux valves laissent entre elles; on exerce ensuite sur l'utérus des tractions lentes et graduées , à l'aide desquelles on tente d'amener le col au dessous de la partie in-

MALADIES DES FEMMES

fcrieurc du canal utero- vulvaire; est-il besoin de dire que ces tractions ont d'abord la direction de l'axe du détroit supérieur et puis celle du détroit inférieur du bassin? Mais pour que la matrice soit mieux saisie, mieux abaissée; pour que tous les points du pourtour de la partie inférieure du col fassent à l'extérieur une égale saillie , le chirurgien applique les mors dune seconde érigne sur les extrémités du diamètre transversal ou du diamètre antéro-postérieur de l'organe , en sens opposé de celui dans lequel la première a été implantée ; cette manœuvre a un autre avantage : quelle que soit en effet la tendance qu'éprouve l'utérus , pendant la section, à remonter dans la cavité abdominale , les tissus maintenus en place pourront être coupés soit à la même hauteur, soit à des hauteurs différentes, suivantlescirconstancespathologiques : quelquefois c'est en continuant la traction pendant cinq minutes ou un quart d'heure s'il le faut, qu'on parvient, dans les cas difficiles , à abaisser suffisamment la matrice.

» Le chirurgien porte ensuite le doigt indicateur sur le pourtour de l'insertion utérine du vagin ; il la reconnaît à la présence d'une espèce d'anneau au-dessus duquel la pression fait sentir le vide : il a d'ailleurs préalablement abstergé les tissus; il confie la pince à un aide intelligent ; cet aide est en face du bassin ; l'opérateur se place à la gauche de la malade : i 1 est armé d'un bistouri courbe , tranchant sur sa concavité , garni de linge jusqu'à une distance plus ou moins considérable de son extrémité boutonnée, suivant le volume des parties qu'il va retrancher; il commande à l'aide de relever les érignes pour imprimer au museau de tanche un mouvement de bascule qui fasse saillir davantage sa lèvre postérieure. Ainsi on verra mieux les limites de l'affection morbide et l'on pourra couper plus haut; le chirurgien glisse ensuite le doigt indicateur gauche à demi fléchi derrière l'extrémité inférieure de l'utérus , il mesure avec ce doigt dont la face palmaire est dirigée vers la malade, la hauteur à laquelle la section doit être pratiquée; le bistouri est appliqué au-dessous de lui, et à mesure que l'instrument marche , il le dirige et

lui sert de point d'appui, tandis que laide abaisse graduellement les érignes , pour faire saillir à leur tour successivement les autres points du col de la matrice ; il est bien entendu que l'affection morbide pouvant s'élever plus à droite qu'à gauche , par exemple , cet aide sera chargé, pour que le mal soit complètement enlevé , de donner par des mouvements qu'il imprimera aux pinces , des inclinaisons convenablesà l'extrémité inférieure de l'utérus; il aura soin de ne pas exercer des tractions trop fortes lorsque la section arrivera vers sa fin, dans la crainte de déchirer les tissus ; le bistouri doit marcher en sciant et à petits coups, pour éviter la lésion des grandes lèvres , les écarts dangereux , et pour ne pas faire une plaie inégale; la section que nous venons d'achever est assez difficile à cause de la forte résistance qu'offre au bistouri le tissu normal de la matrice.

» Mais il est des sujets chez lesquels le volume des parties ne leur permet pas d'être embrassées par le spéculum, ou bien celles des parties qui font saillie dans sa capacité , sont trop molles pour résister aux tractions qu'on devra pratiquer sur elles; l'usage de cet instrument doit être rejeté dans ces deux cas ; alors le chirurgien conduit sur le doigt indicateur introduit dans le vagin , des érignes simples qu'il fixe sur le col de l'utérus , ou sur des points assez résistants de la tumeur; n'oublions pas dédire que ce col, plus ou moins mobile sous l'influence de la pression exercée sur lui par ces instruments, les fuit et leur échappe, si l'on n'a pas eu préalablement la précaution de le refouler et de le maintenir appliqué contre le canal utéro-vulvaire. » ( Clinique chirurgicale de la Pitié , t. m, p. 645.) Cette belle description, où l'auteur suit pas à pas toutes les phases de l'opération et y fait assister le lecteur, ne s'applique qu'aux cas ordinaires. Sans le reproduire textuellement, l'auteur nous permettra de le prendre encore pour guide dans l'exposé suivant :

Malgré son petit volume, un fongus mou et saignant exclut encore l'emploi du spéculum, parce que l'hémorrhagie que provoquerait le froissement de l'instrument, masquerait le col, et les injec-

CANCER DU COL DE LA MATRICE

tions ne suffiraient pas toujours à le mettre suffisamment en lumière. Cependant on essayerait du spéculum avec précaution.

Il arrive qu'une tumeur volumineuse et qui remonte très-haut sur le col utérin , ne peut pas être mise complètement dehors ; pour lever ce grave obstacle , on débride la muqueuse de la fourchette, ou même plus profondément s'il est nécessaire.

Lorsque le cancer envoie de longues racines dans le tissu de la matrice, M. Lisfranc , au lieu d'y porter le fer rouge , à l'exemple de quelques chirurgiens, cerne le mal par deux incisions semi-lunaires , et èvide ainsi le tissu utérin , sans s'exposera en dépasser les limites et à ouvrir le péritoine.

La section terminée , et après que la matrice est remontée à sa place , il n'est pas rare que le toucher constate un reste du mal qui a échappé au bistouri; pour prévenir cet accident, on fixe une érigne sur une portion du col qu'on ne doit pas sacrifier , et , l'amputation terminée , on examine soigneusement la surface de la plaie qu'elle a faite. Cette précaution permet encore d'essayer la ligature ou la torsion des artères, nous disons essayer, car souvent leur rétraction dans ce tissu musculaire les rend impossibles à saisir.

Ayant remarqué que les artères superficielles qui entourent le col utérin, sont la source habituelle de l'hémorrhagie , on a proposé de faire d'abord une incision circulaire et assez peu profonde pour ne diviser guère que la partie inférieure de l'insertion vaginale , et de lier les vaisseaux qui donnent, avant de poursuivre la section des tissus.

« On frémit à l'idée des douleurs atroces que détermine cette opération , c'est une erreur qu'il importe de détruire. Si l'utérus à l'état morbide , est extrêmement douloureux sous l'influence d'une pression même modérée , la nature a heureusement voulu que la matrice ne perçût pas l'action de l'instrument tranchant : c'est au point que des femmes opérées à l'hôpital de la Pitié, croyaient que la section du col n'était pas encore commencée, lorsque déjà je l'avais achevée. On sait d'ailleurs que les malades n'ont pas

la conscience des morsures des sangsues sur la partie inférieure de l'utérus. » (Lisfranc, ibid., p. 651.)

Accidents de Vamputation du col utérin.

Hémorrhagie. Quelquefois la plaie ne saigne presque pas; chez d'autres malades un très-léger écoulement sanguin continue vingt - quatre , quarante -huit, soixante heures après l'opération , et davantage , et produit une déplétion salutaire. 11 peut se faire qu'en se prolongeant ou en augmentant , il s'accompagne d'affaiblissement et de douleur. Enfin, il peut arriver une hémorrhagie grave et même foudroyante. Ce sont alors les symptômes ordinaires des grandes pertes de sang : frissons , refroidissement de la peau et surtout aux mains et aux pieds ; sueurs froides , pâleur extrême , défécation , épreintes, nausées , vomissements, spasmes, soubresauts des tendons, quelques mouvements convulsifs , découragement extrême , étouffements , toux nerveuse , quelquefois boule hystérique , palpitations ; pouls petit , filiforme , irrégulier, intermittent , souvent nul ; syncopes plus ou moins fréquentes ( Lisfranc ) , et quelquefois au bout de tout cet orage, la mort.

Cependant ce n'est pas la règle. Le plus souvent M. Lisfranc , pour éviter à ses malades les fatigues du tamponnement et le danger des irritations auxquelles il expose , laisse la plaie saigner jusqu'à ce que l'écoulement s'arrête de lui-même , ou qu'il soit à peu près arrivé à soixante grammes (2 onces) ; il est encore un cas où ce chirurgien s'opposerait d'emblée à cet écoulement , c'est quand la femme est nerveuse ou primitivement affaiblie ; en suivant ce précepte , il n'a été obligé de tamponner que très-rarement , et encore le tampon a été presque toujours mis seulement dans la partie inférieure du vagin.

Ainsi , 1° l'écoulement sanguin s'arrête de lui-même ; 2° ou il continue et cause de l'affaiblissement, et le plus souvent une saignée du bras en fait justice (Lisfranc). 3° S'il continue modérément , on introduit dans la partie inférieure du vagin des bourdonnets de charpie qui ferment l'extrémité inférieure de ce canal ,

MALADIES DES FEMMES

et qu'on soutient par un bandage en T. Un caillot se forme alors entre le tamponnement et la plaie , dont il est le topique le plus doux et le plus salutaire. — 4°L'hémorrhagie est-elle inquiétante, on tamponne de même , avec cette différence qu'on remplit le vagin avec la charpie qui alors est portée jusque sur la plaie. On peut varier ce procédé en introduisant d'abord dans le vagin une compresse fine et enduite de cérat. On coiffe son doigt de la face sèche de la compresse , puis on l'engage ainsi dans le conduit utérovulvaire. On remplace le doigt par des bourdonnets de charpie, et lorsque le tamponnement est arrivé à la vulve , on lie avec un fil la gueule de cette espèce de bourse que figure alors la compresse; un bandage en T assujettit l'appareil.

M. Lisfranc rejette la compresse, parce que le cérat la rend glissante et facilite son expulsion , et parce que le sang s'insinue entre elle et les parois vaginales.

La première objection n'en est pas une, car sans cérat , la compresse s'introduirait aisément ; quant à la seconde, nous doutons qu'elle soit fondée en tout, car elle disparaîtrait également avec le cérat. Ce mode de tamponnement a l'avantage d'être plus aisé à enlever, et Ton n'est point obligé d'aller à la recherche des bourdonnets de charpie , égarés sur une plaie douloureuse et à l'entour.

Dans une excision du col utérin, pratiquée par Dupuytren, il y eut une hémorrhagie si abondante et si rebelle que le tamponnement ordinaire ne suffit pas à l'arrêter; M. Duparcque, qui avait aidé l'opérateur, eut alors l'ingénieuse idée de garnir de charpie l'intérieur d'un petit verre à patte , et de l'adapter ainsi à la plaie , soutenu par un bandage.

Cette invention réussit parfaitement. Un pessaire en bilboquet et surtout un coquetier en buis ou en bois quelconque, qu'on aura sous la main remplacerait avantageusement le verre. Voici du reste l'observation de M. Duparcque, intéressante sous plus d'un rapport.

Obs. 4. «Madame L. H., blanchisseuse, âgée de cinquante-quatre ans, a une sœur qui est morte à soixante , d'un cancer au sein. Réglée à treize et devenue mère à vingt-sept , elle commença à trente-neuf

ans à ressentir des douleurs dans les lombes, les aines et la région hypogastrique, sans que le toucher me fit rien connaître de particulier dans l'utérus ni dans ses dépendances ; des bains, un régime adoucissant, et parfois des sangsues aux lombes et à l'hypogastre , furent les seuls moyens employés jusque vers quarante-trois ans , en y joignant des précautions relatives à la profession de la malade , comme de ne pas plonger les mains dans l'eau froide pendant la durée des règles, et à quarante-deux ans aux souffrances ordinaires sejoignitun flux leucorrhéiquehabituel et assez abondant, toujours sans lésion organique sensible au col de l'utérus. Jusqu'à l'âge de quarante six ans , je mis en usage à l'intérieur et à diverses reprises , de la ciguë d'abord en substance , et ensuite en extrait, en joignant parfois l'emploi des bains rendus sulfureux et des cataplasmes sur le ventre.

» En 1819, la malade étant âgée de quarante-six ans et le flux leucorrhéique fort augmenté , je reconnus avec le spéculum que l'extrémité des lèvres du museau de tanche était excoriée et portait des fongosités de huit à dix lignes de long , que la base du col utérin était saine, mais que sa partie inférieure, quoique sans tuméfaction, était plus dense que dans l'état naturel. Après avoir fait comprendre à madame L. que l'ablation de sa maladie me paraissait le seul moyen de guérison, j'obtins son consentement pour l'examiner avec M. le professeur Dupuytren , qui s'étant trouvé du même avis que moi , fit l'opération le 13 novembre 1819.

» La malade étant placée comme pour l'opération de la taille, le col de l'utérus fut saisi par le museau de tanche avec des pinces de Museux . abaissé jusqu'à la vulve et réséqué avec des ciseaux courbessur le plat au-dessus de tout ce qui parut malade. Cette opération fut suivie de la plus forte hémorrhagie que j'aie observée en pareille circonstance; des bourdonnets ne suffisant pas pour l'arrêter, j'eus recours à un petit verre à patte qui me servit de pessaire en bilboquet. Après l'avoir rempli de charpie , je l'introduisis dans le vagin , où il me servit à rendre efficace le tamponnement,resté jusque-là sans succès; j'appliquai ensuite d'arrière en avant , sur

TANCER DU COL DE LA MATRICE

le pied du verre qui passait par les grandes lèvres, le chef descendant d'un bandage en ï, et l'hémorrhagie fut arrêtée.

» Des douleurs et des symptômes inflammatoires s'étant manifestés, je supprimai le bandage en ï, et fis faire une saignée du bras et deux applications de sangsues sur l'hypogastre. Les avantages obtenus par ces moyens furent soutenus par des boissons émollientes, des cataplasmes sur le ventre et des bains tièdes. Le troisième jour après l'opération j'enlevai les pièces les plus extérieures du tamponnement , et le quatrième à cause de leur mauvaise odeur, je retirai les plus profondes sansque l'hémorrhagie reparût.

» Le 30 novembre , je fis , de concert avec M. Dupuytren, une cautérisation avec un morceau de potasse caustique , porté avec une lige sur la plaie mise à dé- Couvert par le spéculum. Cette cautérisation fut suivie le lendemain d'une hémorrhagie assez considérable.

» Le 4 décembre suivant , je fis une seconde cautérisation , mais au lieu du morceau de potasse caustique , je me servis du nitrate acide de mercure, porté dans l'intérieur du col avec de petits pinceaux de charpie , et sur la plaie avec des bourdonnetsau moyen d'une pince longue et recourbée.

» Cette cautérisation fut plus profonde que la première , car je pénétrai très-avant dans le col , sans autre accident que d'assez vives douleurs locales et sympathiques , qui furent dissipées en quelques jours par des bains, des cataplasmes , des injections et des boissons émollientes qui cependant furent continuées jusqu'à la fin du mois. Mmc L. étant guérie à la fin de janvier 1820, je lui fis établir un cautère au bras. J'ai souvent examiné cette personne dans les années suivanteset n'ai rien trouvé qui pût faire craindre une récidive. Depuis l'opération , les règles n'ont reparu que deux fois , à trois mois d'intervalle. J'ignorais sa situation depuis trois ou quatre ans, parce qu'elle habite la campagne ; mais étant venue à Paris, j'ai constaté la permanence de sa guérison.

» Le 6 octobre 1827, huit ans après la résection et la cautérisation du col utérin, la matrice a son poids et sa mobilité ordinaires; le fond du vagin est parfaitement

souple ; il n'y a point de flux leucorrhéique et l'état générai est aussi bon qu'on peut le désirer chez une personne de cinquantequatre ans, rhumatique et en proie à des chagrins violents. » (Duparcque, t. ï, p. 455.)

Si après que le tamponnement a contenu l'hémorrhagie , il se manifeste des symptômes de congestion, on les combat par une petite saignée du bras et des cataplasmes laudanisés sur le ventre.

Lorsque les accidents produits par l'hémorrhagie ont disparu, on cède aux instances de la malade et au bout de quelques heures on la débarrasse en partie du tamponnement, en ne laissant que la charpie qui recouvre la plaie. Si on craint le renouvellement de l'hémorrhagie , on remet au lendemain l'extraction de la partie supérieure du tampon.

Qu'on ait ou non appliqué le tamponnement, on fait, 24 heures après l'opération , des injections émollientes presque froides. On en retarderait l'usage, si l'on avait quelque crainte du retour de l'hémorrhagie.

Le même motif recommande de le pratiquer avec beaucoup de ménagement et de douceur.

Les accidents que l'on a vus se développer sous l'influence de l'hémorrhagie, se sont plusieurs fois montrés sans qu'on pût les rattacher à autre chose qu'au trouble de l'innervation. Ils se sont alors promptement dissipés.

La métrite et la métro-péritonite qui se déclarent quelquefois , seront traitées comme dans les cas ordinaires.

Il faut surveiller la vessie et sonder, s'il en est besoin.

Sans entrer dans des détails inutiles sur les soins que réclame la malade, nous dirons qu'ils sont les mêmes en général qu'après les grandes opérations.

Si après 15 jours ou 3 semaines il n'y a pas d'accidents, la plaie marche vers la cicatrisation, qu'on favorise souvent avec quelques légères applications de nitrate de mercure Six semaines et six mois seraient, d'après M. Lisfranc , les limites extrêmes du temps nécessaire à la guérison. Un fait tiré de la pratique de ce chirurgien prouve que la grossesse et l'accouchement à terme ne sont pas in-

MALADIES DES FEMMES

compatibles avec l'absence du col utérin (p. 659). Cependant, ajoute- t-il, s'il était complètement enlevé, une fausse couche serait inévitable.

Une seule fois, sur tous les cas connus, la cicatrice a obturé l'orifice vaginal de l'utérus. Les règles se firent parle vagin, sans accidents notables. Il faut pour prévenir ce résultat introduire de temps en temps une petite sonde dans l'orifice.

(Lisfranc.)

Après les amputations qui sous tous les rapports, ont le mieux réussi, et après une complète cicatrisation , il y a quelquefois dans le bassin des douleurs sourdes, qui seraient inquiétantes, si l'on ne savait pas qu'elles disparaissent sous l'influence d'un traitement approprié. (Lisfranc)

Nous avons réuni , à propos de la première méthode, tout ce qui se rattache à l'amputation du col utérin, parce que cette méthode est presque uniquement en usage, et qu'en éparpillant les traits du tableau , on l'aurait gâté. Ajoutons , pour le compléter, qu'Osiander passait avec une aiguille courbe dans le col utérin deux fils dont les anses pendantes servaient à abaisser l'organe , et que des instruments ont été inventés qui introduits dans l'orifice du col, s'y enfoncent de dedans en dehors.

MÉTHODE D'AMPUTATION SUR PLACE. Elle

ne se pratique plus aujourd'hui que dans les cas extrêmement rares où l'immobilité de la matrice rend l'autre inapplicable. Comme le champ où doit manœuvrer l'instrument tranchant est très-resserré, divers instruments ingénieux ont été inventés pour surmonter cette difficulté, pour l'éviter. Tels sont les ciseaux de M. Arronkonk de Strasbourg. La partie tranchante des deux lames est concave et forme un angle droit avec le reste. Tout le monde connaît l'anneau tranchant de Dupuytren. Le col engagé dans cette guillotine, avec le manche de l'instrument on fait exécuter à l'anneau un mouvement de rotation qui coupe le col.

Mais quand le col est très-volumineux ? MM. Colombat et Ha tin on inventé aussi chacun un instrument qui fixe le col en même temps qu'il en opère la section.

Selon nous le plus ingénieux de tous est

celui de M. Canella : deux spéculum cylindriques emboîtés dont l'intérieur, armé à son bord supérieur d'une lame transversale , coupe par le mouvement circulaire qu'on lui imprime. Il joue en même temps le rôle du spéculum et du bistouri ; il opère presque tout seul. Sans proscrire ces instruments parmi lesquels on pourra être obligé de choisir, nous dirons qu'on leur préfère généralement un simple bistouri boutonné, courbé sur le plat. Rien de plus sur cette méthode presque inusitée.

Elle a sur l'autre l'avantage d'éviter les tiraillements de l'abaissement de l'utérus , mais elle est plus difficile , moins sûre, infiniment moins sûre, et c'est là le point capital ; comment être certain d'enlever toute la maladie en opérant en aveugle au fond du vagin ?

Quant aux autres dangers de l'opération elle les offre comme la méthode par abaissement; l'hémorrhagie y est même plus à craindre , puisque toute ligature est impossible.

Un dernier mot sur l'amputation du col en général : si le mal n'a pas été complètement enlevé, on cautérise avec le fer rouge ou même avec le nitrate acide de mercure.

La mort peut arriver par suite immédiate de l'opération (Dupuytren, Graëfe, Roux , Rust) , le plus souvent alors c'est par l'hémorrhagie; par péritonite, par phlébite (Blandin) ; par inflammation purulente du bassin, par perforation du péritoine, de la vessie ou du rectum (Lisfranc), par récidive.

M. Lisfranc a écrit que s'il fait aujourd'hui cette opération bien moins souvent qu'autrefois ( 1 ou 2 fois par an au lieu de 15 ou 20), c'est parce que les femmes mieux averties du danger qui les menace se font visiter plus vite et sont mieux soignées. Voici une observation instructive.

Obs. 5. « Mme X , âgée de trente-deux ans , d'un tempérament nerveux , devint mèreàdix-huit anspour la première et dernière fois.Elle croit avoir entendu dire que la matrice éprouva un déchirement pendant le travail qui fut très-pénible. Depuis lors elle eut beaucoup de malheurs et de chagrins ; onze années se passèrent sans qu'elle ressentît aucune douleur dans les

CANCER DU COL DE LA MATRICE

organes génitaux. Ses menstrues étaient régulières et abondantes ; mais depuis deux ans elles se dérangèrent et furent accompagnées de coliques et de malaise.

Les approches de son mari déterminaient de la douleur.

» Le 23 mars , je vis la malade pour la première fois , son teint était fatigué et les yeux environnés d'un cercle brunâtre. Depuis cinq ou six mois elle éprouvait une grande chaleur au fond du vagin, des pesanteurs sur le rectum, des douleurs de reins, qu'elle rapportait au bas des lombes, à la partie moyenne du sacrum et dans l'aîne gauche , avec gonflement passager de la région iliaque de ce côté ; la cuisse gauche était aussi de temps à autre le siège de douleurs vagues ; la marche la fatiguait plus que la droite , et elle était plus sensible au froid. Lesdouleurs delà cuisse et de l'aîne gauche sont , au dire de la malade , très-anciennes ; elle les rapporte à un rhumatisme contracté il y a douze à quinze ans, après avoir longtemps couché dans un lit adossé à un mur très-humide (le côté gauche du corps répondait à ce mur).

» Depuis deux mois environ madame X éprouvait des élancements dans le fond du vagin, un malaise général et un défaut d'appétit. Les aliments passaient avec peine sur l'estomac , et la digestion s'exécutait mal ; elle était toujours accompagnée d'un sentiment de pesanteur dans la région èpigastrique , et une constipation opiniâtre ne pouvait être vaincue qu'à force de lavements émollients , de petites doses d'huile de ricin souvent répétées.

» A l'exploration je découvris au fond du vagin,'un gonflement bilobé,dur, rénitenl , qui occupait la partie antérieure et postérieure de l'extrémité inférieure du col de la matrice. Un enfoncement paraissait entre ces deux tumeurs indiquer l'ouverture du canal vaginal utérin. J'examinai la tumeur au spéculum brisé ; elle me parut du volume d'un œuf de poule, d'un rouge foncé , parsemée de taches violettes, brunâtres, avec deux petits ulcérations superficielles : la matrice était plus abaissée qu'à l'ordinaire , comme dans un léger prolapsus. Examinée de nouveau avec MM. les docteurs Peironneau de Besson et Bertrand, cette tumeur nous

sembla une de ces productions squirrheuses , qui abandonnées à elles-mêmes finissent par passer à l'état de cancer ulcéré , et subir la dégénérescence carcinomateuse, puis envahissent le corps entier de l'utérus , et souvent les organes voisins. Pour prévenir ces accidents nous jugeâmes que l'ablation de la tumeur étaitle plus sûr moyen à opposer, attendu que la santé générale était encore bonne, que le mal était limité et ne paraissait pas s'étendre au delà du col, que les bains, les injections émollientes, les sangsues dans le vagin, avaient été mis en usage sans aucune espèce d'amendement. L'opération fut résolue et pratiquée le 8 août en présence des mêmes consultants.

» Je saisis la tumeur avec la pince de Museux , j'abaissai le col de l'utérus ; il ne put être amené entièrement dehors , mais cependant assez pour pouvoir enlever d'une seule pièce , au moyen de deux incisions latérales, et d'une troisième d'avant en arrière pour terminer la section ; aussitôt après, la portion extraite , devenue pâle , avait déjà moins de volume que sur place, et lorsqu'elle fut lavée elle se retira sur elle-même et perdit les trois quarts au moins de sa grosseur, mais en conserva encore assez pour laisser voir l'engorgement blanc, apparent dans les deux portions de la tumeur. La postérieure parait s'être développée dans l'épaisseur de la membrane muqueuse , tandis que l'antérieure a pris naissance sur l'extrémité vaginale du col même.

» L'hémorrhagie fut très-modérée au moment de l'opération, il y eut à peine deux poêlettes de sang répandu. Pendant trois jours il ne se manifesta qu'un écoulement sanguin analogue à des menstrues peu abondantes , puis il devint roussâtre, et le huitième il était blanc , épais , analogue à du pus de bonne nature.

» Pendant l'opération , la malade n'éprouva qu'un tiraillement dans le bas des reins, semblable à celui qu'éprouvent les femmes en couches. Les jours suivants la fièvre traumatique fut si modérée qu'on ne se crut pas obligé de pratiquer de saignées locales ni générales. Mme X reposa deux heures la première nuit; cinq la seconde et la troisième. Une diète rigou-

MALADIES DES FEMMES

relise fut observée pendant cinq jours , le sixième on donna quelques aliments légers et ils furent digérés. Nous n'éprouvâmes pendant deux jours qu'une rétention d'urine et non une suppression ; on vida la vessie au moyen de la sonde; mais le troisième, elle céda aux bains généraux et à des cataplasmes émollients introduits dans le vagin. Depuis l'opération jusqu'à l'entière guérison , la malade ne fit usage que d'une tisane émolliente.

» La plaie résultant de l'ablation de la tumeur offrait deux pouces d étendue d'avant en arrière et un demi transversalement après l'opération. Le huitième jour nous l'examinâmes pour la première fois et elle ne présentait guère qu'un pouce en tous sens. Les bourgeons énormes étaient d'un rouge vermeil , d'un bel aspect, et le pus amasséau fond du vagin était épais, bien lié, et d'un blanc jaunâtre. Le vingt-cinquième jour la plaie n'offrait plus que quatre à cinq lignes d'avant en arrière et trois transversalement , et des bourgeons énormes d'un bel aspect, mais saillants et comme écrasés par une cicatrice blanche qui les environnait. Je les réprimai à trois différentes fois et à quatre ou cinq jours de distance, avec du nitrate acide de mercure ; alors la cicatrice s'étendilet ne recouvrit cependant en entier la plaie que vers le cinquantième jour. Pendant les quinze à vingt derniers jours on fit trois injections dans les vingt-quatre heures de chlorure d'oxyde de sodium ( une once étendue dans un litre d'eau).

» La plaie n'était pas encore entièrement cicatrisée, que les règles revinrent avec plus d'abondance qu'avant l'opération. La santé s'est bien rétablie ; la figure a repris sa fraîcheur et sa teinte naturelle ; les élancements , les pesanteurs , la chaleur de la matrice ont disparu; l'appétit est revenu, les digestions se font bien et les garde-robes s'exécutent naturellement tous les matins , sans avoir recours 3ux lavements. L'abaissement de l'utérus a disparu.» (Berthelot, Journal général de médecine , t. cix , p. 214, 18*29. 1

Si dans l'observation précédente , la plupart des caractères symptomatiques du mal justifient le diagnostic confirmé par

Dupuytren, il n'est point question de la dissection de la tumeur enlevée et c'est là une lacune qui laisse des regrets. Dans ce cas-ci le point d'anatomie pathologique exposé avec clarté prouve presque évidemment que l'engorgement n'était pas cancéreux et que l'opération n'était pasnécessaire, ainsi du reste que M. Berthelot a eu la loyauté de l'avouer depuis (v. Dupareque , t. î , p. 462). Quoi qu'il en soit ces amputations pratiquées l'une pour un cancer, l'autre pour une lésion au moins douteuse, sont précieuses à beaucoup d'égards et nous montrent la marche de la plaie chirurgicale dans les deux cas.

Lorsque, par son étendue, le mal ne comporte plus l'amputation, qu'il est jugé définitivement incurable , le but du médecin est alors de combattre les accidents de la maladie, d'en retarder la marche, de rendre supportable et de prolonger l'existence de la malheureuse victime.

Les principaux accidents sont la douleur et les pertes. La douleur sera combattue par les opiacés sous toutes les formes; la métrorrhagie, par des injections fraîches et astringentes , par de petites saignées, si la constitution le permet ; enfin, par le tamponnement , car il est des cas où l'hémorrhagie menaçante ne cède qu'à ce moyen. Pour diminuer la sécrétion de la sanie, M. Lisfranc conseille les injections alumineuses dont il s'est souvent bien trouvé. Pour en neutraliser la mauvaise odeur, on ajoute à chaque injection une cuillerée ou deux de chlorure Labarraque ; c'est un moyen excellent, et que le professeur J. Cloquet emploie aussi avec succès.

Avec tous les moyens de propreté imaginables, la malade doit suivre un régime fortifiant, sans être excitant, et se permettre l'exercice modéré que comporte sa situation. Qu'elle ignore toujours s'il est possible la nature de son mal, ainsi que la nature et la dose croissante des narcotiques qui ne la soulagent pas toujours.

4° Maladies des trompes utérines.

Les maladies des trompes utérines existent rarement isolées ; les plus graves ne sont même presque jamais primitives;