INFLAMMATION DE LA TROMPE UTÉRINE
ventre, orge miellée , deux bouillons pour toule nourriture.)
» Sous l'influence de ce traitement, le poulsconservason rhythme habituel, et la malade eut ses règles les 6 et 7 septembre. Pendant la durée de cette évacuation , la constipation cessa et les vomissements disparurent, mais pour quelques jours seulement. (Même traitement , plus une application sur l'abdomen, d'un emplâtre de thériaque , et bains tièdes de temps à autre.)
» 16 septembre. — Point de garde-robe depuis trois jours, vomissements répétés. La tumeur semble s'être un peu affaissée, le pouls est à peine fébrile ; la malade qui se trouve bien des bains , remarque en y allant, que sa jambe gauche est plus forte.
» Jusqu'au 24 septembre , les vomissements continuent , bien qu'il y ait quelques garde -robes. Le pouls prend insensiblement plus de fréquence ; la tumeur est évidemment moins volumineuse, quoique toujours sensible , et l'ancienne douleur de la cuisse droite se reproduit avec violence. (Application d'un vésicatoire sur la cuisse droite ; cataplasmes sur V abdomen ; lavements émollients avec addition de laudanum de Rousseau, potion gommée , diète absolue.)
» Le 29, nouvelle apparition des règles ; même état d'ailleurs, si ce n'est que la douleur dans la cuisse droite a diminué. Les selles sont assez fréquentes, sans coliques.
» 2 octobre. — Diarrhée abondante, coliques très-fortes depuis la nuit; vomissements comme à l'ordinaire; langue humide, à peine rosée. Pouls à 90 environ. Affaissement presque complet de la tumeur. (Quinze sangsues à Vanus , lavements narcotiques , cataplasmes, eau de gomme , pot. gom.)—Le lendemain même état, céphalalgie, soif assez vive. (Nouv elles sangsues.)
» Pendant lesjours qui suivent jusqu'au 5 octobre , même état combattu par les émollients et les légers narcotiques. Le 6, la diarrhée est de plus en plus abondante ; le malade s'affaiblit visiblement ; le pouls prend tout à fait le caractère abdominal, le ventre augmente de volume Bain tiède).
» 7 Octobre. Pendant la journée d'hier et pendant la nuit , garde-robes sanguino-
lentes, affaiblissement rapide ; les vomissements deviennent plus rares. A la visite , pouls presque imperceptible, malgré sa fréquence, extrémités froides, voix éteinte, sentiment de suffocation, traits effilés, anxiété profonde, ventre sensible comme les jours précédents. (Vésicatoires aux jambes, potion gommée avec addition d'éther, fomentation narcotique).
» Le 8, l'hémorrhagie intestinale paraît avoir cessé, la malade ne rend plus que des matières très-fétides; même état général. ( Sinapismes aux pieds et aux mains).
» Le 9 , mort à trois heures du matin , au milieu de coliques très-vives et sans délire. La malade n'avait pas vomi depuis vingt-quatre heures.
y) Autopsie 2i heures après la mort. La tête et la poitrine furent trouvées dans Tétât sain.
» Abdomen... Il y avait eu péritonite : on le reconnaissait à un épanchemenl séropurulent, considérable, mêlé de flocons albumineux. Dans plusieurs points , des fausses membranes récentes réunissaient lâchement diverses anses intestinales, mais dans la fosse iliaque gauche ces adhérences avaient plus de solidité : en les examinantattentivement, on y reconnaissait un commencement d'organisation.
Après avoir séparé celles qui n'offraient point de résistance, on en trouva d'autres qui réunissaient intimement l'intestin rectum avec une tumeur placée sur le côté gauche de l'utérus. Nulle part sur les anses d'intestins , pas plus que sur les tumeurs on n'aperçut de déchirures ni de solution de continuité, mais le rectum visité par le bord opposé à celui par lequel il adhérait à la tumeur, offrit à sa surface interne une perforation circulaire capable d'admettre tout au plus un tuyau de plume et par lequel il communiquait avec la tumeur ou poche indiquée. On s'en assura mieux encore en comprimant cette dernière; le liquide purulent qu'elle contenait passa sur-le-champ dans la cavité intestinale. C'est à cette communication que correspondaient les adhérences les plus intimes ; elle était placée à peu près au niveau du détroit supérieur du petit bassin sur la symphyse sacro-iliaque gauche ; et plus tard quand tout le gros întes-
MALADIES DES FEMMES
tin fut détaché, on constata que cette communication était à huit pouces de l'anus, à l'extrémité supérieure du rectum ou à l'extrémité inférieure du colon gauche.
Quant à la tumeur ainsi ouverte dans l'intestin, elle était alors molle, ridée, sans autre ouverture à sa surface libre ; elle se prolongeait dans le petit bassin dont elle occupait le quart postérieur gauche ; elle soulevait et refoulait le rectum en haut et à droite de manière à lui donner la forme d'un arc de cercle dans la concavité duquel elle était logée. Sur son côté supérieur et interne , tout près de la matrice, on distinguait la portion utérine de la trompe ; mais à un pouce en dehors tout paraissait confondu. En examinant la pièce détachée on reconnut que la tumeur ouverte dans le rectum n'était autre que la trompe considérablement dilatée , enflammée et suppurée. La cavité de la partie, encore reconnaissable à sa forme flexueuse , communiquait évidemment avec celle de la poche, non pas par un petit pertuis , par une fente , mais par un élargissement progressif quoique rapide; d'ailleurs la continuité de la membrane noirâtre de la portion non dilatée avec celle qui tapissait la poche était évidente. Enûn derrière ce vaste foyer, nous retrouvâmes une tumeur moins considérable, du volume d'une noix, à parois manifestement fibreuses , de la couleur et de l'aspect que l'on connaît à l'ovaire; à l'ouverture il s'en écoula un pus de bonne nature, qui n'avait aucune communication avec celui qui restait encore dans la tumeur formée par la trompe.
» A droite , il existait une disposition en quelque sorte inverse : la trompe était bien comme à gauche , enflammée et suppurée; comme à gauche elle s'élargissait progressivement de l'utérus vers son pavillon, et là il y avait comme à gauche encore une collection purulente assez considérable ; mais ici c'était l'ovaire qui était le plus profondément affecté ; c'était lui et non pas la trompe qui formait tumeur.
Cette tumeur renfermée tout entière dans ]c petit bassin, avait le volume d'un gros œuf de poule , elle était pleine d'un pus verdàtre , sans odeur, homogène et un peu épais. Les parois étaient comme celles de la petite tumeur du côté opposé , blan-
châtres etfibro-celluleuses. Tel était l'état du péritoine et de l'appareil sexuel. La matrice et la vessie ne nous offrirent rien de remarquable... La compression existait en plusieurs points de la longueur du rectum : là où il adhérait avec la trompe dilatée, j'ai dit qu'il y avait déplacement, refoulement en haut et à droite. Cet aplatissement devait avoir gêné la circulation des matières fécales ; mais il n'existait pas seul : dans le petit bassin même entre les deux tumeurs formées par la trompe gauche et par l'ovaire droit , le rectum était manifestement resserré , rétréci et au-delà et près de l'anus considérablement dilaté. Ulcération folliculeuse dans le rectum. » (Dalmas, Journal hebdomaire, t. 1, p. 114,— et Andral, Anatomie pathologique , t. 2, deuxième partie, p. 700.)
Cette observation où la corrélation des symptômes et des lésions est si bien exprimée , présente le cas assez rare d'une inflammation des appendices utérins entièrement indépendante de la grossesse et de l'accouchement et qui ne peut pas même se rattacher à une excitation fonctionnelle de ces organes.
Jusqu'à quel point peut-on rapporter à l'inflammation chronique , les lésions suivantes ?
Oblitération de la trompe utérine.
Ordinairement bornée à l'une des extrémités de ce conduit (Dugès), l'oblitération de la trompe peut se répéter plusieurs fois dans toute sa longueur (Andral); cet organe peut même se transformer en une tige entièrement pleine. On comprend toute la portée de ces oblitérations comme cause de stérilité. Lesadhérences vicieuses du pavillon de cet organe ont aussi cette conséquence fâcheuse.
Kystes de la trompe utérine.
Nous renvoyons à l'obstétrique , tout ce qui se rattache aux grosseurs tubaires; lhydropisie de la trompe a tant d'analogie avec celle de l'ovaire, est si difficile, si impossible, si inutile à distinguer sur le vivant, que nous n'en dirons que quelques mots. Tantôt la trompe plus ou moins
VICES DE CONFORMATION DES OVAIRES
flexueuse , présente comme des nœuds qui répondent à ses oblitérations, et dont l'intervalle renflé contient des liquides de nature variable. Dans ces cas, en même temps qu'elle est hydropique , la trompe peut s'hypertrophier considérablement; on l'a vue peser sept livres, et contenir vingt-trois litres de liquide ( Dehaen , Ratio, med. t. 3 , p. 29.) Blanchard a trouvé dans un de ces kystes jusqu'à cent douze livres de sérosité; il est vrai que l'ovaire et le ligament large faisaient partie de la tumeur, et concouraient à la constituer. Pourquoi cette grande accumulation de liquide serait-elle plus surprenante pour un kyste de la trompe, que pour un kyste de l'ovaire? Nous le répétons , la marche , les symptômes , les terminaisons, etc., de ces deux hydropisies se ressemblent trop complètement, pour que nous nous y arrêtions ici. Nous rappellerons seulement un cas remarquable cité par J -P. Frank : la sérosité du kyste s'échappa jusqu'à la mort par l'utérus et le vagin , à la quantité dune livre par jour; la femme mourut d'épuisement, et l'on trouva encore trente et une livres de matière aqueuse et gélatineuse dans la trompe gauche ; une chute dans laquelle lhypogastre avait violemment porté , avait été considérée comme le point de départ de celte maladie. (De cur. ret. lib. 6, pars 1 .)
Ces collections liquides ne sont pas les seules dont la trompe puisse être le siège : le sang menstruel retenu chez une femme imperforée, dilate à la fin 1 utérus et son appendice tubaire qui se rompt en divers points. (Dehaen , liât, med., t. 3, p. 32.)
Quant aux productions accidentelles de la trompe, elles sont par elles-mêmes trop peu intéressantes, et se rapprochent trop de celles de l'ovaire , pour mériter autre chose que cette simple mention.
5° Maladies des Ovaires.
Vices de conformation des ovaires. Analomie et pathologie de la vésicule ovarique.
Le plus souvent , l'absence de l'ovaire coïncide avec celle de la matrice ; mais
divers observateurs, Engel et Dupuytren, ont rencontré l'ovaire avec l'agénésie de l'utérus, et d'après M. Négrier (Recherches sur les ovaires dans l'espèce humaine , p. 72), il y avait alors des signes incontestables du travail menstruel.
Nous allons analyser l'important Mémoire du savant professeur d'Angers, et comme il serait impossible de rien comprendre à la pathologie de la vésicule ovarique , sans savoir l'état normal de cette vésicule, exposons-le brièvement.
Le parenchyme de l'ovaire d'un enfant qui vient de naître , dit M. Négrier, paraît homogène. Dès la première année , il s'y montre des granulations miliaires, dont le nombre n'a rien de constant. Haller qui les appelle des œufs , dit que certains auteurs en ont compté jusqu'à cinquante , et qu'il n'en a lui-même quelquefois vu que deux à six (Éléments de phys. t. 7, p. 112). Un peu plus tard, à ces granulations entourées d'abord d'une zone opaque, on trouve accolé un petit globule vésiculeux , dont les parois semblent formées par cette zone. Ce globule ou loge, contient une vésicule constituée par deux membranes concentriques et contiguës. Ces vésicules qui sont connues dans la science sous le nom de vésicules de Graaf, sont les vésicules primaires de M. Négrier. Elles sont le plus souvent rangées sur une ligne courbe qui suit le grand bord de l'ovaire : elles sont sphériques , transparentes , et de la grosseur d'un grain de petit plomb de chasse. Elles contiennent une goutelette de sérosité incolore.
Vers dix ou douze ans quelques vésicules s'accroissent; leurs membranes cessent d'être transparentes par l'interposition d'une matière grise pulpeuse qui se répand entre elles. En même temps les vésicules augmentent plus rapidement de volume que leurs loges ne s'aggrandissent; elles se froncent fortement et forment de petites bourses comprimées. A cette phase de son évolution la vésicule a reçu de M. Négrier le nom de vésicule ou bourse grise. La pulpe grise passe graduellement à la couleur jaune. Sous l'influence incessante de cette action organique qui préside à la fonction nouvelle qui va s'établir, le volume de la vésicule jaune
MALADIES DES FEMMES
déjà mamelonnée et turgescente, augmente par l'afflux d'un liquide qui en déplisse la cavité et la distend. Qu'on examine alors l'ovaire, on voit que la vésicule gonflée de plus en plus vient toucher et soulever ses enveloppes : elle fait effort contre elles non sans réagir sur tout l'organe, car les tuniques fibreuses doivent résister longtemps sans se déchirer. C'est celte distension violente et souvent douloureuse des membranes et du parenchyme de l'ovaire qui produit la congestion générale des organes génitaux au milieu de laquelle la vésicule jaune se rompt et que se fait l'écoulement des règles. Cette rupture vésiculaire qui se répète à chaque époque fait la cicatrice dont l'origine avait tant exercé la sagacité des physiologistes. Un dernier mot sur l'anatomie des vésicules : elles tiennent à leurs loges par des filets celluleux d'autant plus solides et plus nombreux que le développement de cet organe est plus avancé, de sorte qu il est plus difficile d'extraire de sa loge une bourse grise qu'une vésicule transparente et qu'il est impossible d'en enlever une vésicule jaune sans la briser.
Ces trois ordres de vésicules ou, si l'on veut, la vésicule ovarique à ses trois degrés , est susceptible d'avortement. Les vésicules primaires avortées sont flasques; leurs enveloppes et le parenchyme voisin ne sont pas plus injectés que les autres points de l'intérieur de l'ovaire. Il est rare d'en trouver des traces , sans doute parce que l'arrêt de développement a lieu à une époque où les parois de ces vésicules sont encore minces et transparentes et l'absorption suffit à les faire disparaître complètement. Il pourrait donc ainsi arriver que certain nombre d'entre elles ne laissât aucune trace de son existence éphémère. Il n'en n'est plus de même quand elles se transforment en kystes séreux : alors les débris en sont toujours reconnaissables. Ces kystes sont termes, solides, d'un blanc qui rappelle celui de la sclérotique ; ils contiennent un liquide d'une teinte légèrement opaline.
Ce sont les kystes hydrophoriquesde Madame Boivin. Ils s'accroissent lentement et poil, et leurs parois s'épaississent à mesure de leur développement, de leur amplia-
tion, jusqu'à ce que la poche ait atteint le volume d'un œuf; alors l'amincissement commence. Quelquefois, l'humeur est résorbée et l'enveloppe forme ces noyaux nacrés qu'on rencontre chez les vieilles femmes. — L'altération des bourses grises donne lieu à ces tumeurs grisâtres , à surface mamelonnée , présentant quelquefois à leur circonférence des points ramollis semblables à de la matière encéphaloïde ou tuberculeuse à l'état caséeux. — Leur avortement ne laisserait pas de vestiges appréciables. — Celui de la vésicule jaune se reconnaît à son aplatissement et dans la vieillesse à un petit noyau briqueté ou crétacé. Cette vésicule jaune suppure quelquefois et même d'une manière grave et peut se vider dans le péritoine Elle peut offrir , pour nous servir d'une expression heureuse du professeur Andral , expression qui a fait fortune dans la science, elle peut offrir une hypercrinie de la matière jaune. Enfin la vésicule peut offrir un embryon; — une congestion qui rend l'ovaire rouge, dur et bosselé — Terminons là cette espèce de pathogénie de l'ovaire , qui bien qu'incomplète, servira d'introduction naturelle aux maladies de l'organe.
Déplacements de l'ovaire.
Lié par sa racine à un viscère mobile, mobile lui-même et flottant dans la cavité du ventre, l'ovaire est susceptible de nombreux déplacements, les uns consécutifs a une altération grave de sa texture, les au très résultant d'une simple inflammation adhésive de sa tunique péritonèale. Dans les premiers , tantôt libre de toute adhérence, 1 organe ne quitte sa position que parce qu'il est entraîné en bas par le poids de la masse morbideà laquelle il sert de gangue : souvent même la tumeur, de venue trop volumineuse pour rester contenue dans le bassin, remonte dans l'abdomen et dépasse en ce sens le niveau normal de l'ovaire, et l'élève ainsi dans cette phase de son évolution comme elle l'avait abaissé dans l'autre ; c'est , sous ce rapport, la répétition du double mouvement qu'exécute la matrice pendant la grossesse ; tantôt au contraire un travail
HERNIES DE L'OVAIRE
phlegmasique lent a enchaîné l'ovaire dans sa position vicieuse, par des brides ou des dépôts plastiques plus ou moins organisés. Ici le déplacement n'étant qu'un épiphénomène de lésions plus importantes que nous étudierons plus tard , nous devons pour le moment nous borner à cet aperçu. Mais dans la deuxième variété il n'en est plus de même; c'est tout l'opposé : c'est le déplacement de l'ovaire qui est le point essentiel , la maladie , tandis que sa cause , une légère adhérence, est toute secondaire. L'intestin dans ses diverses parties, l'estomac même, tout autre viscère du ventre peut changer de place et même se transposer, sans lésion importante de ses fonctions : pour l'ovaire, s'il se trouve hors la portée de la trompe c'est comme s'il était supprimé, il devient inutile à la fécondation. Que dans une grossesse antérieure ou dans un des mille flottements auxquels il est sujet, au milieu du paquet mouvant des intestins, l'ovaire soit retenu et fixé par une phlegmasie locale du péritoine; éloigné du pavillon de la trompe, il est mis hors de service, et la stérilité s'en suit si une lésion semblable ou différente frappe à la fois les deux organes.
Hernies de l'ovaire.
La hernie de l'ovaire est peut-être moins rare qu'on ne pense , car elle n'a guère été reconnue que lorsque le bistouri l'a mise à nu pour un débridement, et l'organe très-peu irritable n'est pas susceptible d'étranglement; il a donc fallu qu'un autre viscère , engagé simultanément dans le même orifice , présentât cet accident , et l'on sent que ce ne sont pas lesgrosseshernies qui sont ordinairement dans ce cas.C'est à Soranusd'Éphèse qu'appartientle premier exemple, etce n'estque quinze siècles plus tard que Bessière, célèbre chirurgien de Paris , rencontra le pavillon de la trompe à côté d'une anse intestinale dans l'anneau inguinal et encore l'ovaire était-il étranger à la tumeur. Il s'écoula plus de quatre-vingts ans avant que Verdier, que J.-L. Petit avait associé à ses travaux, fît connaître le second cas de cette affection. Haller en publia un troisième en 1755 {Disp. chirurg.
sélect. , t. m, p. 313), etc. Enfin, M. Deneux a réuni tous ces faits dans un mémoire qu'il a enrichi de ses propres observations et qui reste encore le meilleur traité sur la matière (Deneux, Mélanges, t. vin , p. 7). Nous allons le prendre pour guide sans négliger ceux qui l'ont suivi.
Causes de la hernie de V ovaire. A part les influences générales qui préparent et déterminent la sortie des viscères abdominaux par les fissures de la paroi qui les enveloppe, à part ces influences parmi lesquelles l'existence et la persistance du canal de Nuk se range en première ligne, celles qui suivent ont une portée toute spéciale , et s'adressent directement à l'ovaire.
Dans l'enfance , le peu de développement du bassin qui maintient la matrice plus élevée, et la met à la hauteur de l'anneau inguinal ; la forme allongée , étroite et la surface lisse des ovaires, leur mobilité , leur situation au devant du psoas , espèce de pente qui les dirige vers deux orifices herniaires ; dans l'âge adulte, les différents déplacements auxquels l'utérus est sujet , surtout l'antéversion , l'obliquité ou l'inclinaison latérale de son fond ; enfin , les changements qui arrivent aux ovaires aussitôt que la femme devient incapable de perpétuer son espèce, changements si marqués, que ces organes, perdant beaucoup de leur grosseur, cessent d'être bosselés et se flétrissent; en un mot, leur atrophie sénile ; voilà autant de causes prédisposantes de leur hernie. Le développement de l'utérus produit par la grossesse , par de l'air, de l'eau , des hydatides ou un polype, les squirrhes de cet organe, ses tumeurs fibreuses , etc. , en diminuant la capacité de la cavité abdominale et en changeant les rapports des ovaires , peuvent être à la fois causes prédisposantes et efficientes de leur hernie ; l'état squirrheux de ces derniers, qui augmente toujours leur volume et leur pesanteur, peut encore la déterminer, et cette cause semble avoir été la seule qui ait donné lieu aux tumeurs herniaires ischiatiques et vaginales , observées par Camper et Denman (Deneux , pag 60).
Caractères anatomiques de la hernie de V ovaire. Ils se rapportent à l'orifice que
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traverse l'organe , et à l'état de l'organe lui-même , ainsi qu'à la composition de la hernie en général.
lo L'anneau inguinal est l'orifice privilégié de la hernie ovarique ; c'est au point que, contrairement à ce qui a lieu pour les autres viscères chez la femme , elle est environ dix fois plus fréquente que par l'ouverture crurale : différence inexplicable , si Ion ne se rappelait pas les dispositions anatomiques précédemment exposées , et surtout le canal de Nuk , qui semble destiné à être un éternel sujet de contestation parmi les anatomistes. Lassus le nie ; Haller , qui l'avait rejeté d'abord , l'admet ensuite avec Cooper; M.Velpeau pense qu'il ne se prolonge pas jusque dans l'aine ; M. Cruveilhier soutient qu'il persiste assez souvent jusque dans un âge très - avancé.
Quoi qu'il en soit, pour se rendre compte de la fréquence de la hernieovariennepar le trajet inguinal, il faut bien admettre que souvent la hernie est congéniale , ou que le canal de Nuk ne s'oblitère pas toujours.
Nous allons rapporter un cas où chacun des ovaires sortait par le canal inguinal correspondant. N'est-il pas très-probable qu'il y avait en même temps une antéversion de l'utérus , cause ou effet de cette double hernie? Voici l'observation :
« Une fille, âgée de vingt-trois ans et d'une bonne constitution, entraà l'hôpital de St-Barthélemy pour deux tumeurs qui, situées aux aines, lui causaient depuis plusieurs mois des douleurs si vives, qu'elle ne pouvait se livrer à ses occupations ordinaires.
» Cette fille, vigoureuse , d'une bonne santé et bien réglée , avait le ventre libre et n'éprouvait d'autre incommodité que celle qui résultait de la compression des tumeurslorsqu'elle se baissait, ou que, par d'autres mouvements, elles se trouvaient gênées. D'ailleursellesétaientsansinflammation , molles , inégales à leur surface , très-mobiles et placées à l'extérieur des orifices tendineux desmuscles costo-abdominaux.
» Les saignées , les purgatifs et les tentatives de réduction faites par plusieurs chirurgiens , ayant été sans effet, on se détermina à l'opération. La peau étant divisée , on découvrit un sac membraneux
et mince , dans lequel on trouva un corps si ressemblant à un ovaire qu'il était impossible de le prendre pour autre chose; on fit la ligature près de l'anneau et on le coupa. La même opération fut pratiquée de l'autre côté et on découvrit absolument la même chose, tant en opérant qu'en examinant les parties extirpées.
» Depuis lors la femme jouit dune bonne sanié; mais ses seins s'affaissèrent, les règles ne vinrent plus, et à la place de l'embonpoint qui diminua, il s'établit une prédominance virile du système musculaire » ( Percival Pott. OEuvres chirurgicales, t. i, p. 492).
Outre le laconisme de cette observation, la conduite chirurgicale de son auteur n'a-t-elle point été un peu légère? Entreprendre une double opération grave pour quelque gêne dans le travail ; et une fois la nature de la tumeur reconnue, condamner cette femme à tous les inconvénients de la castration, est-ce là de la saine pratique ? Quand même il y aurait eu un étranglement réel , n'eût-il pas été plus convenable de débrider, puis, au lieu de retrancher l'ovaire, de le refouler dans le ventre, à l'exemple de Lassus, par une compression méthodique et prolongée.
Ce sont les réflexions que nous soumettons au lecteur avec toute la réserve que commande l'homme célèbre qui en est l'objet.
2° Après le canal inguinal c'est le canal crural qui livre le plus souvent passage à l'ovaire , ce qui est , nous le répétons, tout le contraire de ce qui a lieu pour les autres viscères. Voici pour expliquer cette exception des considérations très-bien exposées par M. Deneux.
«Cette différence des hernies de l'ovaire d'avec celles produites par les intestins , l'épiploon, etc., ne viendrait-elle pas de ce qu'elles ont été observées le plus souventdans l'enfance, où l'on voit cet organe, élevé et situé sur le muscle psoas ( prélombo-trochantinien ) , avoir plus de rapport avec l'anneau qu'avec l'arcadecrurale toujours peu développée à cet âge; ou bien de ce qu'on les a rencontrées chez des femmes âgées, dont l'anneau dilaté par plusieurs grossesses, n'avait pas repris son état ordinaire ; tandis que le ligament de Poupart placé à l'endroit le plus
HERNIES DE L'OVJURE.
déclive des parois de l'abdomen , et moins sujet à être distendu que les autres points de ses enveloppes, a conservé ses dimensions et sa résistance naturelles. Un exemple de Pott et un autre consigné dans la pathologie chirurgicale du professeur Lassus semblent contraires à ce que nous avançons; mais si Ion observe que la fille dont parle lechirurgien anglais n'éprouva des accidents que quand elle fut obligée de se livrer à des travaux pénibles; que cet auteur ne dit rien de la cause qui détermina la sortie de l'ovaire , et depuis quel temps il formait hernie ; si l'on fait de même attention que la jeune fille citée par Lassus, âgée au plus de dix-huit ans, souffrait depuis longtemps d'une tumeur située dans l'aine et dont les causes déterminantes nous sont également inconnues , ne pourrait-on pas croire que ces malades portaient leur hernie dès l'âge le plus tendre et que les accidents ne survinrentà l'époque de la puberté ou peu de temps après , que parce que l'ovaire ayant acquis toutson développement aura été comprimé par l'anneau ou froissé dans quelques-uns des mouvements des membres abdominaux? Ne sera-t-il pas encore possible que le canal de Nuk, s'étant conservé longtemps après la naissance de ces deux sujets, ait favorisé la sorti ede l'ovaire par l'anneau inguinal? On serait d'autant plus porté à le croire que Le Cat trouva ce conduit du volume d'une plume d'oie chezune femme âgée de quarante ans. La portion située au-dessous de l'anneau formait une petite vésicule remplie d'humeur aqueuse. » (Deneux, Ibid., p. 27).
Nous venons de voir que les vues de M. CruveilhierconfirmentcellesdeM. Deneux.
3° Papen de Gottingue, auquel on doit la connaissance des hernies ischiatiques, publia en 1750 l'observation d'une monstrueuse hernie qui s'était faite par cette ouverture et dans laquelle était compris l'ovaire droit. {Haller, Disput. chir., t. m, p. 313. Camper, De pelv. f., p. 17), en rapporte un autre dans lequel l'ovaire gauche était seul contenu dans le sac.
4° L'anneau ombilical ne saurait recevoir l'ovaire tant que le développement de l'utérus n'aura pas élevé cet appendice bien au-dessus du niveau qu'il
conserve dans l'état de vacuité du viscère. D'après Portai (Anat. méd., t. v, p. 556), Camper vit, sur une femme morte en couches , l'ovaire droit sorti par l'échancrure ischiatique, et le gauche rempli d'hydatides faisant partie d'une épiplomphale.
Nous ajoutons même que bien que possible pendant la grossesse et dans toute, affection de la matrice, qui en aura amené le fond à la hauteur de l'ombilic, l'existence de cette hernie, comme fait accompli, ne nous paraît point encore démontrée. Dans le but de vérifier la citation de Portai qu'on vient de lire, nous avons, à l'exemple de M. Deneux, parcouru Camper, et il ne nous a pasétédonné non plus d'y trouver rien qui ait trait à la hernie de l'ovaire par cet anneau. Portai aurait-il puisé ce fait à une source inconnue de nous? Ce qui nous porte à croire qu'ilaurait plutôt commis une erreur dans sa citation , c'est que Camper parle de la sortie de l'ovaire gauche par l'échancrure ischiatique, mais sans qu'il soit question de l'issue de l'ovaire droit par l'ombilic, addition que , par suite de quelque méprise, le médecin français aura faite à l'observation du chirurgien hollandais.
Nous le répétons , la hernie de l'ovaire par l'ombilic reste jusqu'ici problématique.
5° On ne peut pas donner le nom de hernie ventrale de l'ovaire à l'issue de cet organe à travers une ouverture chirurgicale ou traumatique de la paroi abdominale, comme Ruysch (Observations anatom. chirurgie, p. 16), Stein (Bibliothèque germanique , t. 1, p. 127) et Lauverjat ( Nouvelle manière de pratiquer l'opération césarienne), en rapportent des exemples. Dans un cas c'est un médecin qui ouvre le ventre en vidant un abcès ; dans les deux autres c'est pendant l'opération césarienne que l'ovaire s'échappe au dehors. Stein fait mention d'un accident qui mérite d'être noté pour qu'on ne le perde pas de vue et qu'on l'évite dans la pratique : « L'un des ovaires et l'épiploon sortaient par l'angle supérieur de la plaie; l'un et l'autre furent réduits ; mais au lieu de faire rentrer l'épiploon dans la cavité péritonéale, il paraît qu'on le poussa dans
MALADIES DES FEMMES
relie de 1 utérus ; car la femme étant morte quatre jours après 1 opération , on en trouva une portion entre les bords de la division de la matrice, tellement adhérente à son tissu qu'on eut de la peine à l'en détacher. » Remarquons que si cette hernie se produisait par le développement de l'utérus, elle se réduirait par le retour du viscère sur lui-même, à moins t]uv le grossissement morbide de /ovaire, le rétrécissement de l'anneau qu'il 'traverse ou des adhérences ne s'opposassent a la rentrée de l'organe déplacé. Si cette dernière supposition se réalisait, qu'en réhiilterait-il ? La matrice resterait-elle suspendue par l'ovaire au milieu de la cavité abdominale? N'est-il pas probable que sous l'influence de la tension qu'il éprouverait, le ligament de l'ovaire s'allongerait peu à peu , opérerait lentement au moins un commencement de réduc'ion de l'ovaire lui-même, et que parce double effet l'utérus pourrait, après des tiraillements plus ou moins pénibles, regagner insensiblement sa situation normale? Ce sont des prévisions que nous soumettons au lecteur et à l'expérience clinique.
Ç>nLevagin n'apointencoreéténon plus le siège de la hernie de l'ovaire proprement dite, car on ne peut pas ranger sous ce titre la saillie plus ou moins prononcée que forme une tumeur ovarienne dans le conduit vulvo-utérin. Si l'ovaire sain ou d'un volume normal déprimant la paroi vaginale èraillée ou r; lâchée, comme le fait la vessie ou l'intestin, offrait un relief dans le vagin , ce serait alors une véritable hernie, mais elle n'a point, que nous sachions, été observée, et tout ce qu'a dit Madame Boivindans le mémoire déjà cité ne se rapporte qu'à des masses liquides ou solides dont l'ovaire était la coque ou le siège.
L'état de V ovaire et la composition de la hernie dans laquelle il entre ou qu'il constitue nous restent à examiner pour compléter les caractères anatomiques.
Lorsque la hernie estcongéniale et n'est pas encore ancienne , le plus souvent c'est l'ovaire et l'ovaire sain qui la constitue à lui seul; tel était le cas observé par Veyret et cité par Verdier dons son mémoire sur les hernies de la vessie (Mém.de YAcad.
de chirurg., t. 2, p. 3), celui de Lassus ecin. opér., t. 1, p. 2tl et celui de Billard [Traité des maladies des enfants nouveau-ncs , p. 47'») La hernie se produit-elle accidentellement à un âge plus avancé , souvent encore l'ovaire y est seul, mais alors il présente presque toujours quelque altération, soit du gonflement, une sorte d'hypertrophie , soit des hydatides ou même du tissu cancéreux comme dans la tumeur ischialique observée par Camper. Congéniale ou accidentelle, si elle est vieille , la hernie de l'ovaire est ordinairement complexe et se compose en même temps de la trompe correspondante et de la matrice ^Lallement, M cm. de la Société d'émulation, t. 3, p. 327;, quelquefois des deux trompes , de l'autre ovaire et de la matrice (Desault, OEuvres chirurg). Murât a trouvé dans une hernie crurale, avec l'utérus et ses appendices, une partie du vagin (Dict.
des Sciences méd., t. 39, p. 35 .
En général ce qui suit l'ovaire dans ses migrations au dehors ce sont quelques dépendances de l'appareil générateur interne, cependant l'intestin l'accompagne aussi par fois et se place tantôt en arrière (Soranus d'Ephèse) tantôt en avant (Cruveilhierj.
Comme tous les autres viscères susceptibles de s'échapper du ventre par les anneaux , l'ovaire est libre ou adhérent au sac.
Symptômes de la hernie de Vovaire.
Pour étudier cette hernie sous le point de vue symptomatique, nous la prendrons d abord dans sa plus grande simplicité, quand elle n'est compliquée ni de la présence d'un autre organe dans le sac, ni d'étranglement, ni de dégénérescence. En éliminant ainsi tout ce qui lui est étranger ou accidentel, il sera plus aisé d'en saisir la véritable physionomie. Nous commencerons par les symptômes fonctionnels pour terminer par les symptômes locaux. Il n'y a aucun dérangement du tube digestif, ni coliques , ni constipation, ni vomissements Les autres organes abdominaux et l'utérus lui même ne manifestent non plus aucun trouble. On a bien signalé une douleur et un tiraillement qui se montraient dans le décubitus dorsal ou sur le côté opposé de la hernie, sensations
HERNIES DE L'OVAIRE
qui se dirigeaient de l'ovaire déplacé à la situation actuelle de l'utérus; mais dans le seul cas où ce phénomène soit indiqué (obs. de M. Deneux) le poids de la matrice remplie d'un fœtus presque à terme , ou non encore revenue sur elle-même après l'accouchement, rend parfaitementcompte decette exception qui, dans les travaux les plus récents, nous semble avoir été mal à propos donnée presque comme la règle.
Quant à la tumeur, quelle que soit l'ouverture où elle se développe , elle est sans changement de couleur à la peau, circonscrite , du volume et de la forme d'un œuf de pigeon , rénitente , plus ou moins sensiblement bosselée et toujours le siège d'une douleur plus ou moins vive surtout à la pression. Cette douleur paraît se propager dans le bassin, versl'utérus, le long du bord supérieur du ligament large (Deneux, qui généralise peut-être trop ici un symptôme de la malade unique qu'il a observée;. Il arrive que la tumeur grossit considérablement à l'époque des règles pour disparaître presque avec elles (P. Verdier, Traité pratique de la hernie).
Pendant cette période de la vie avec laquelle elle est compatible , c'est-à-dire depuis la puberté jusqu'à l'âge de retour, cette variation de volume serait un signe pathognomonique. En la supposant constante en réalité, sera-t-elle toujours appréciable? La réduction de la hernie ovarique, quand elle est possible, n'est jamais spontanée; même dès l'origine , elle ne se fait que difficilement et sans bruit sous les efforts du taxis. Que J'ovaire ne rentre pas de lui même, on le conçoit; sous quelles influences en effet l'intestin et l'épiploon sortent-ils du sac pour reprendre leur position dans le ventre?
Ces deux organes solidement attachés à la colonne vertébrale par des replisdu péritoine se trouvent tendus quand le tronc se renverse en arrière , et c'est aussi dans cette circonstance que s'opère ordinairement leur réduction spontanée. De plus , les mouvements péri et anti-péristalîiques du tube digestif facilitent ce phénomène; comme le développement de ce canal par desalimentsoupardesgaz,rejetteenavant l'épiploon et peut ainsi le retirer de l'anneau. L'utérus, au contraire dont tous les
ligaments sont confinés au bassin , reste étranger à l'extension de l'épine et comme il prend et conserve facilement une inclinaison quelconque et que d'ailleurs l'antéversion est peut-être plus souvent la cause que la conséquence de la hernie de l'ovaire , rien ne tend à dégager cet appendice de la loge extra-abdominale où il s'est échappé. L'absence de gargouillement se conçoit encore mieux ; elle est nécessaire. Mais pourquoi donc la difficulté de la réduction sous le taxis? Ce n est encore que par des rapprochements que la question peut s'éclaircir, ce n'est que par la voie de l'analogie et de 1 induction qu'on arrive à sa solution. La portion intestinale ou épiploïque herniée diminue de volume par la pression , l'une parce qu'elle se vide à travers le rétrécissement qu'elle subit à l'anneau, et que toutes deux compressibles, en quelque sorte malléables, se laissent déformer sous le doigt et se moulent à la filière par laquelle elles doivent repasser. Dès que la tumeur épiploïque acquiert avec de l'accroissement une dureté excessive, elle est irréductible. Eh bien , ce qui est accidentel pour cette membrane graisseuse, est inhérent à la nature même de l'ovaire.
Bosselé et d'un tissu peu compressible, une fois que par un effort il a pénétré dans un anneau , le moindre développement au dehors, que le resserrement qu'il éprouve à la racine de la tumeur rend inévitable , s'oppose à sa rentrée dans l'abdomen. Souvent même la forme pédiculée de l'organe serait un obstacle suffisant à son retour à travers un orifice revenu par son élasticité de l'état de dilatation violente où l'avait mis momentanément la cause de la hernie. Voilà des idées que nous soumettons au praticien qui ne se borne pas à enregistrer les faits à l'état brut, mais qui aime encore à s'en rendre compte et à les rattacher les uns aux autres , à les enchaîner par les liens qui semblent au moins les gouverner.
On peut tirer du toucher de très-bons renseignements. En ramenant le museau de tanche du côté de la tumeur herniaire, le fond de l'utérus, par un mouvement de bascule, tend à s'en éloigner ; pendant celte manœuvre, une augmentation de douleurs ou de tiraillements vers l'an-
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neau, pourra se manifester, et contribuer singulièrement à fixer le diagnostic. Lassus qui a proposé ce moyen ( Pathol. chirurgicale , t. n, p. 100), en conseille un autre moins efficace, la compression hypogastrique qui , selon cet auteur, donnerait naissance aux mêmes symptômes.
Oui, mais si la hernie était intestinale ou épiploïque , le résultat serait-il différent?
Quand l'ovaire occupe un sac qui lui est commun avec la matrice, l'intestin ou l'épiploon , la hernie prend des caractères mixtes qui en rendent les éléments moins faciles à distinguer. On y parviendra cependant généralement par l'analyse des signes propres à la hernie de chacun des organes qui entrent dans la composition de la tumeur. Nous reviendrons sur ce point.
Diagnostic de la hernie ovarique.
Nousinsistons ici sur la séméiologie, parce qu'il n'y a pas un seul exemple incontestable où la maladie ait été reconnue sur le vivant.
a. Réductible, la hernie de l'ovaire ne saurait se confondre qu'avec une épiplocèle également réductible. Mais la tumeur graisseuse est moins bien circonscrite et rarement douloureuse à la pression ; les douleurs et les tiraillements qui l'accompagnent, au lieu de retentir à l'hypogaslre, répondront à l'épigastre , et au lieu de se manifester dans le décubitus sur le côté opposé, ce ne sera guère qu'après le repas. De plus, les mouvements imprimés au col de l'utérus, ne produiront aucun effet sur elle.
b Irréductible , elle se distinguera d'un ganglion lymphatique par les mêmes signes négatifs, et en ce que la glande est assez mobile, rarement seule, et précisément en face d'une ouverture herniaire, qui d'ailleurs alors reste libre.
c. Compliquée d'hydatides , elle serait aisément prise pour une entéro-épiplocèle comme dans le cas de M. Deneux ; cependant l'absence des coliques, le volume presque toujours le même et peu susceptibledediminulion,la localisation de la douleur à Thypogastre , la rareté , souvent la nullité des vomissements excluent, en général, l'idée d'une hernie intestinale, dont la rentrée , si elle était possible se ferait avec gargouillement. Sur cette dernière
les mouvements du col utérin seraien* sans influence.
d. Compliquée de dégénérescence squirrheuse ou autre , qui la rendrait presque nécessairement irréductible , elle ne se reconnaîtrait plus qu'aux signes négatifs des autres hernies et à l'influence qu'auraient sur elles les déplacements communiqués au col utérin, et peut-être le décubitus. Il serait d'ailleurs téméraire, ici comme partout , de prétendre prévoir tous les cas qui pourront se rencontrer dans la pratique. Un dernier mot : Si la tumeur se gonflait à chaque époque menstruelle, plus de méprise imaginable.
e. Compliquée d'étranglement , elle se présente sous un aspect variable suivant les circonstances , mais il importe, en raison de ce qu'il a de spécial sous plus d'un rapport, d'étudier ici cet accident d'une manière un peu approfondie.
Outre les causes générales de l'étranglement, celui de l'ovaire en reconnaît encore une dans l'accroissement que ce corps glanduleux prend pour toujours à l'établissement de la puberté et du gonflement momentané qu'il acquiert à chaque époque et pendant la grossesse.
On sait en effet que les ovaires fort petits dans l'enfance restent stationnaires jusqu'à ce que s'annonce leur aptitude à la fonction qui leur est dévolue, et qu'alors se couvrant de vésicules et se bosselant, ils arrivent promptement à toute leur grosseur.
Pendant l'écoulement des règles ils partagent la turgescence périodique dont la matrice est le siège ; c'est un fait physiologique constaté sur le cadavre par Mauriceau, Littre, M. Deneux, etc.; et sur le vivant, par M. P. Verdier, ainsi que nous l'avons déjà vu.
C'est surtout dans la grossesse qu'ils augmentent, doublent, triplent même auelquefois de volume. Jusqu'au tissu de leurs ligaments qui devient spongieuxet s'enfle alors par le développement des vaisseaux qui le parcourent. Morgagni et Portai ont fait les mêmes observations sur le ligament rond que M . Deneux (ibid., p. 71) a rencontré se prolongeant, sous la forme d'un bourrelet de la grosseur du petit doigt, depuis l'anneau jusqu'à la grande lèvre correspondante.
HERNIES DE L'OVAIRE
Qu'une de ces trois causes de gonflement vienne surprendre l'ovaire dans un anneau fibreux , et l'étranglement se manifestera.
Quoi qu'il en soit des causes de l'étranglement de l'ovaire , les symptômes qui l'annoncent ne sont que l'exagération de ceux qui caractérisent la hernie simple de cet organe : la douleur est plus aiguë, et le tiraillement plus pénible. Il n'y a ni vomissements , ni nausées, ni constipation. Cependant, la malade observée par M. Deneux avait des maux de cœur le jour de l'opération , alors que le ballonnement et la sensibilité du ventre trahissaient déjà au moins l'imminence d'une péritonite. En un mot , et c'est la conviction que donne l'étude attentive des faits, l'aspect de l'étranglement de la hernie de l'ovaire est le même que celui de l'étranglement de l'épiplocèle, avec un peu moins d'intensité, surtout, dans les phénomènes sympathiques. Nous terminons ce qui a trait au diagnostic , en notant que la hernie ovarique a été prise pour une tumeur lymphatique (Lassus), pour un abcès cutané (Lassus), pour une épiplocèle (Pott), pour une entéro-èpiplocèle (Lallement et Deneux). Ces erreurs, commises par des hommes habiles , ne recommandent-elles pas la plus grande attention dans l'exploration des tumeurs des régions herniaires !
Pronostic de la hernie de V ovaire. La hernie ovarique et les opérations qu'elle a nécessitées , n'ont jamais été suivies de mort , si Ton doit s'en rapporter aux observations qui ont été publiées.. Le danger que courut la malade de M. Deneux , montre pourtant la gravité que peut avoir cette affection , quand elle se complique d'étranglement. La gêne des mouvements et la possibilité d'un avortement produit par la distension du ligament de l'ovaire dans l'ascension de l'utérus , sont aussi des considérations dignes d'un grand intérêt.
Traitement de la hernie de V ovaire.
Quecetteherniesoitsimpleouétranglée,il faudra dans tous les cas essayer le taxis ; irréductible et sans accidents , on la contient à l'exemple de M. P. Verdier,avecun brayer approprié ; si elle ne rentre pas et que des symptômes graves se dévelop-
pent, on les combat par la position, les saignées, les fomentations, les cataplasmes, par les réfrigérants, en un mot, par tous les moyens usités contre l'étranglement herniaire à son début, et s'ils sont tous sans succès, il ne reste plus que l'opération. Elle ne présente rien de spécial ici , tant qu'on n'est pas arrivé au sac: une fois là, il faut se rappeler qu'il contient à peine quelques gouttes de sérosité (Deneux), et que l'ovaire peut y être baigné de pus (Lassus, Pathol. chirurg., t. n, p. 101). Si le diagnostic avait offert des incertitudes , l'examen attentif de la composition de la tumeur herniaire les ferait disparaître. L'ovaire hernie contracte si vite des adhérences , que nous ne connaissons pas un seul exemple où le débridement en ait rendu la réduction immédiatement praticable. Toujours on a été obligé de retrancher une partie ou même la totalité de l'organe , excepté dans le cas suivant où après avoir échoué dans ses tentatives pour le replacer sur lc-champ, Lassus en opéra peu à peu la réduction , par une compression prolongée.
Obs. 1. Une petite fille de quatre à cinq ans avait une tumeur dure, circonscrite, rénittente et douloureuse vis-a-vis l'anneau inguinal du côté droit. Il s'y forma un abcès sous-cutané; quand il fut ouvert , Lassus vit l'ovaire au dehors , plus volumineux qu'il ne l'est à cet âge, ce qui sans doute provenait de l'étranglement qu'il avait subi. L'ulcère fut pansé avec de la charpie sèche ; les parties s'affaissèrent par la suppuration , et au moyen d'une douce pression exercée par l'appareil , la tumeur ayant disparu peu à peu, cette petite fille fut guérie au bout d'une quinzaine de jours (Lassus, ibid., t. n, p. 101). L'auteur ne dit point qu'il ait débridé et tenté la réduction immédiate ; faut-il le supposer? En tout cas, sa conduite qui annonce un véritable chirurgien, mérite d'être imitée. Essayez la réduction immédiate ; si elle est impossible, tentez de l'obtenir lentement par une compression méthodique. Ne fit-on que rentrer l'ovaire dans l'anneau, ce serait déjà un demi-succès; car lors même que l'organe resterait inutile à la génération , il jouerait le rôle de tampon , en obturant l'orifice herniaire.
MALADIES DES FEMMES
Si l'ovaire était le siégé d'une dégénérescence; s'il portait un kyste séreux ou hydatique, il faudrait se garder de tenter la réduction, mais bien plutôt exciser toute la partie malade. Ne serait-ce pas en effet un contre sens impardonnable, que de replacer dans labdomen le germe d'une affection dont le développement peut être mortel ; n'est-ce pas au contraire très-heureux que le mal chassé d'une enceinte dont les blessures sont si fatales, vienne s'offrir en quelque sorte à l'instrument qui l'enlève au dehors, sans danger? Il faut donc se comporter comme M. Deneux, dans l'observation suivante. Nous la donnons presque en entier, parce qu'elle est de toutes , la plus complète et la plus instructive. Elle présente le tableau clinique de la hernie ovarique étranglée, d'une manière plus pratique que ne le ferait une simple description.
Obs. 2. « Madame R. , âgée de quarantedeux ans, née et élevée à la campagne, d'une forte constitution, fut mariée dans sa vingt-deuxième année, et vint alors habiter la ville, où un concours de circonstances particulières développa beaucoup sa sensibilité.
» En dix-huit ans elle eut d'abord six enfants forts et vigoureux , qu'elle nourrit, puis trois fausses couches précédées de pertes; à la suite de ces dernières , étant très-maigre , sujette à des affections nerveuses et ayant constamment , depuis deux ans, des mouvements convulsifs dans le bras droit, elle devint enceinte vers la fin d'avril 1807. Des saignées faites à l'époque du deuxième et du troisième mois de la gestation , prévinrent les pertes et la fausse couche.
» A quatre mois et demi de grossesse , elle lit en courant une chute sur les genoux et le bas-ventre ; cette chute donna lieu à des douleurs dans la région lombaire et hypogastrique ; celles que la malade ressentit dans la dernière affectaient une direction transversale, un pouce audessus du pubis ; elles étaient presque constantes et supportables tant que l'enfant restait en repos , mais toujours augmentées par ses mouvements.
» Madame R... se plaignait , en outre, d'éprouver un tiraillement pénible , qui , partant de l'aine gauche , se propageait
en travers dans la région hypogastrique, jusque vers le bas de la fosse iliaque droite : il était également augmenté par les mouvements du fœtus.
» Couchée sur le dos , cette femme souffrait davantage de l'un et de l'autre accident, et située sur le côté gauche , elle en avait à peine le sentiment; il en était de même lorsque , étant debout, elle se penchait en avant et pressait l'abdomen de droite à gauche.
» Madame R.... m'ayant assuré qu'aucune tumeur ne se manifestait dans l'aine gauche, et qu'il n'y avait point de contusion aux enveloppes abdominales , je me bornai à prescrire un repos absolu , et à pratiquer une saignée que je réitérai le lendemain. Quarante-huit heures après la chute , les maux de reins disparurent; la région hypogastrique, qui d'abord était très-douloureuse, devint moins sensible, et , au bout de quinze jours . cette femme reprit ses occupations ordinaires , non sans ressentir, il est vrai , le tiraillement et la douleur dont nous avons parlé ; souvent même ils furent tels , dans les moments où l'enfant s'agitait , qu'elle pouvait à peine les supporter. Vers six mois et demi de grossesse, les mêmes accidents contraignirent madame R... à faire moins d'exercice , et à recourir à la saignée, qui procura un peu de soulagement; mais pendant les dernières semaines de la gestation , la douleur hypogastrique et les tiraillements reparurent avec tant de violence , surtout pendant les mouvements de l'enfant, qui étaient presque continuels , qu'il survint des syncopes deux à à trois fois par jour.
» Le 23 janvier 1808, pendant une faible douleur, les membranes se sont rompues, et les eaux s'écoulèrent pendant trois jours. Le 26, à neuf heures du matin , quelques douleurs déterminèrent l'accouchement , et la délivrance eut lieu par les seules forces de la nature. L'enfant, quoique fort et vigoureux, ne vécut que deux jours. N'ayant pu me rendre chez la malade qu'une heure après l'accouchement, je trouvai qu'elle avait perdu beaucoup ; l'utérus, peu revenu sur luimême, contenait du sang , et l'accouchée craignait de se trouver mal. Quelques frictions faites sur la matrice suffirent
HERNIES DE L'OVAIRE
Col
pour solliciter (n'est-ce pas obtenir qu'il fallait dire) la contraction de ce viscère , qui expulsa plusieurs caillots renfermés dans sa cavité ; des compresses, trempées dans le vinaigre et appliquées sur l'hypogastre , empêchèrent le retour de la perte. Dans le courant du jour elle eut quelques coliques, ressentit à peine les tiraillements douloureux qui avaient été très-forts pendant le travail de l'enfantement , et dormit une grande parlie de la nuit suivante.
» Toute la matinée du second jour et une partie de l'après-midi se passèrent sans douleur. Le tiraillement était peu marqué lorsque la malade se couchait sur le côté gauche; les lochies coulaient abondamment, mais vers six heures du soir, environ trente-trois heures après l'accouchement, la douleur hypogastrique reparut, en se propageant également de l'aine gauche vers la droite , et presque toujours accompagnée d'un petit sentiment de tiraillement. L'accouchée , qui s'était levée malgré mes avis , n'avait pu marcher que courbée en avant , et en soutenant l'hypogastre avec les mains.
» 3e jour. La nuit fut mauvaise, sans repos; et, vers quatre heures du malin, les douleurs et le tiraillement avaient reparu avec plus de force. A huit heures la malade me fit voir une tumeur qu'elle venait de découvrir; cette tumeur qui était sans changement de couleur à la peau , située dans l'aine gauche , vers la partie interne de l'arcade crurale , très-douloureuse lorsqu'on la touchait , ferme et arrondie à sa partie moyenne et antérieure , plus molle et d'une forme inégale à sa base , offrait le volume d'une grosse noix. Je fis en vain quelques tentatives pour en opérer la réduction. L'accouchée, sans fièvre, avait le pouls petit, enfoncé, et la langue bonne; le ventre, très-élevé au-dessous de l'ombilic, l'était peu au-dessus de cet anneau , et présentait plus de sensibilité que partout ailleurs vers la fosse iliaque droite, où se trouvait le fond de la matrice, et de droite à gauche au-dessus du pubis, dans la direction de la douleur et du tiraillement que ressentait la malade. Les lochies coulaient abondamment, et les seins commençaient à se gonfler. Des cataplasmes éraollients furent appliqués
sur la tumeur dont la configuration et la grande sensibilité me firent soupçonner une entéro-épiplocèle. Néanmoins le défaut de constipation et d'envie de dormir me parut difficile à expliquer dans un sujet très-irritable, et pouvant encore moins me rendre raison de la douleur que cette femme éprouvait de l'aine gauche vers la droite , ainsi que du tiraillement qui suivait la même direction, j'appelai un de mes confrères, chirurgien trèsdistingué. Après avoir examiné la tumeur avec la plus grande attention, il partagea mon sentiment , et nous fimes quelques tentatives pour réduire la hernie ; mais elles ne furent pas plus heureuses que les précédentes. La révolution laiteuse était complète.
» 4e jour. Quoique l'accouchée eût passé une nuit très-agitée , nous la trouvâmes cependant sans fièvre , sans aucune envie de vomir; le pouls était toujours petit et enfoncé; l'abdomen et la tumeur dans le même état que la veille , les lochies assez abondantes , et le gonflement du sein moins fort ; le lait s'échappait en grande quantité* par les mamelons. La douleur et le tiraillement avaient été augmentés par quatre accès de toux convulsive; on prescrivit des demi-bains et des cataplasmes émollienls.
» La douleur et les tiraillements dans la région hypogastrique furent très-forts pendant toute la journée; cette augmentation eut lieu parce que les accès de toux qui duraient plus d'une heure , se répétèrent jusqu'à trois ou quatre fois. Dans l'accès on voyait entrer en convulsion tous les muscles de l'abdomen , mais particulièrement le droit (sterno-pubien) ; du reste, nous trouvâmes la malade dans le même état que le matin; les tentatives de réduction furent encore sans succès.
On continua les cataplasmes, et le lavement du matin ayant été sans effet, on en administra un autre.
» Le 5e jour, il n'y eut rien de remarquable qu'une seconde montée de lait qui empêcha de recourir aux demi-bains.
» 6e jour. Un autre consultant fut appelé, et il prit aussi la hernie pour une entéro-épiplocèle. L'accouchée n'avait ni fièvre ni envie de vomir , mais elle ne pouvait prendre aucun repos; les accès
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de toux se répétaient toutes les trois ou quatre heures, et augmentaient lesdouleurs et les tiraillements de la région hypogastrique. Les seins furent trouvés moins gonflés que la veille; les lochies devenaient moins abondantes et la constipation avait toujours lieu. Desdemi-bains, des frictions et des cataplasmes émollients furent prescrits; le premier bain procura du soulagement, mais on ne put réduire la hernie.
» 7e jour. Les douleurs et les tiraillements étaient devenus insupportables. La malade , dont la figure s'était grippée , avait passé une nuit très-fâcheuse, éprouvait, depuis deux heures du matin, des maux de cœur et des faiblesses; ces dernières nous parurent dépendre des tiraillements et de la douleur; il n'existait encore aucun changement dans l'état de l'abdomen et de la tumeur; le pouls toujours petit et concentré , fut trouvé plus fréquent; enfin la situation déplorable de l'accouchée nous décida à faire l'opération, que je pratiquai à une heure après midi en présence des deux consultants et d'un troisième qui partagea notre erreur.
» La peau incisée dans l'étendue de quatreà cinq pouces, et le sac étant isolé, je l'ouvris avec beaucoup de précaution ; dès que je l'eus fendu d'un bout à l'autre, il s'en écoula quelques gouttes de sérosité; mais observant à l'intérieur une autre tumeur, qui me présentait encore tous les caractères des membranes séreuses , je crus d'abord m'être trompé , et n'avoir point incisé le véritable sac herniaire.
» Cependant le volume de celte tumeur égalant au plus celui d'une petite noix , sa couleur , sa surface polie et luisante me firent penser qu'elle pouvait être formée par une portion distendue du tube intestinal,- néanmoins, après m'être assuré que ce n'était point l'intestin , (comment?,) j'ouvris avec la même précaution cet autre sac ; mais son épaisseur et sa dureté , semblables à celle d'une membrane fibreuse épaisse , sa tension et les difficultés que j'éprouvais à en soulever les lames pour les couper, me firent soupçonner l'existence d'une hydatide. Je continuai d'inciser , et, avec beaucoup de patience , je parvins à ouvrir cette poche d'où il s'écoula une sérosité limpide, ce
qui produisit son affaissement. L'ouverture étant agrandie , je reconnus que le prétendu sac était une hydatide, et, en continuant mes recherches , je découvris qu'elle tenait à l'ovaire , qui seul sortait par la partie interne de l'arcade crurale, à laquelle il adhérait si intimement qu'on ne put l'en détacher.
» Les consultants ayant reconnu comme moi que l'ovaire et l'hydatide formaient seujs la hernie , je me décidai à débrider l'arcade à son insertion au pubis, après quoi nous portâmes tous le doigt dans la cavité péritonéale, le long du cordon qui unit cet organe à l'utérus; et en suivant ce ligamentgonflé et douloureux, non-seulement nous remarquâmes qu'il se portait dans la direction de la douleur, mais nous parvînmes encore sans difficulté à toucher le fond de la matrice.
» Les intestins et l'épiploon n'ayant aucune part à la hernie, j'emportai au moyen du bistouri environ les trois quarts du kyste avec la presque totalité de l'ovaire qui situé à la partie postérieure et interne de l'hydatide était gonflé , rouge , trèssensible , et l'examen scrupuleux qui a été fait des parties excisées ne laisse plus de doute que cet organe et l'hydatide constituaient la tumeur herniaire. Les bords de la plaie rapprochés , je les couvris de charpie et de compresses ; on fit des fomentations sur l'abdomen et une potion calmante fut prescrite.
» Le tiraillement et la douleur persistèrent avec la même violence jusqu'à six heures du soir; à neuf heures l'accouchée avait de la fièvre et le pouls bien développé; l'abdomen toujours bouffe (c'est bouffi sans doute que l'auteur a voulu ou dû dire), n'était pas sensible excepté dans la région iliaque droite et le long de cette ligne transversale dans la direction de laquelle se propageaient le tiraillement et la douleur.
» 8e jour des couches et 2e de l'opération. La nuit fut tranquille , mais sans sommeil ; l'accès de fièvre se termina par une sueur copieuse qui dura quatre heures. Toute la journée a été calme, la douleur et le tiraillement ne reparaissent que dans la toux qui se renouvelle trois fois. On continua les fomentations , les lavements émollients et la diète, et on
HERNIES DE L'OVAIRE
prescrivit le soir une pilule de styrax.
» 9e jour des couches et 3e de l'opération. Dans le courant de la nuit , la malade dormit quatre heures , et son sommeil fut interrompu par deux accès de toux convulsive pendant lesquels la douleur et le tiraillement étaient insupportables : le premier de ces accès dura une heure et l'autre deux.
» Nous trouvâmes la région de la matrice plus sensible, le ventre météorisé, les bords de la plaie plus gonflés et douloureux. Le fond répondant à l'hydatide et à la partie non excisée de l'ovaire offrait en outre une teinte d'un gris sale, et un fluide séreux et abondant en découlait. La malade se plaignait de coliques; néanmoins le pouls avait repris son état naturel. Les pansements et les prescriptions furent les mêmes.
» 10e jour des couches, 4e de l 'opération. Il n'y eut aucun repos ,• l'abdomen était dans le même état que la veille et la malade sans fièvre. Les accès de toux quoique moins longs se renouvelèrent encore : fomentations, lavements, potion calmante.
» 11e jour des couches et 5e de V opération. La malade dormit deux heures ; on trouva le ventre moins tendu et moins sensible dans la fosse iliaque droite et dans l'hypogastre. La peau de l'abdomen commençait à se rider ; la plaie était encore pâle comme l'avant-veille, et son fond d'un gris sale. On interrompit Tusage des fomentations et les lavements qui jusqu'à ce jour n'avaient point procuré d'effets sensibles, furent continués ainsi que la potion calmante et la pilule ; l'accouchée demandait des aliments ; mais on crut convenable de prolonger la diète.
» 12e jour des couches et 6e de V opération. Madame R*** avait dormi six heures ; le ventre était plus affaissé que la veille ; la plaie vermeille sur ses bords, présentait encore un aspect grisâtre dans son fond et il en suintait toujours un fluide séreux. Quatre accès de toux se manifestèrent dans le courant de la journée, malgré l'usage des calmants et des antispasmodiques; même régime que la veille.
» 13e jour des couches et 7e de V opération. La nuit fut agitée; le lavement du
matin procura une selle copieuse de matières blanches, comme laiteuses, avec sortie de beaucoup de gaz , ce qui donna lieu à un affaissement très-marqué de l'abdomen, peu sensible alors, tant dans la région iliaque droite que dans l'hypogastre ; le pouls était naturel; plusieurs petites escarres se détachèrent du fond de la plaie ; la toux se manifesta encore plusieurs fois dans la journée et les mêmes moyens furent continués.
» lie jour des couches , 8e de l'opération. Il y a eu peu de repos et deux accès de toux; du reste, même état que la veille, mêmes prescriptions auxquelles on a joint de bons bouillons.
» 15e jour des couches, 9e de l'opération. La malade dormit quatre heures; elle prit le matin une demi-once de sel de seignette (tartrite de soude) dont l'effet fut nul. Un accès de toux survint à une heure après midi et dura jusqu'à six; il fit reparaître avec violence la douleur et les tiraillements ; le ventre devint bouffe et élevé dans sa partie inférieure jusqu'à l'ombilic, sansêtre sensible. Madame R... prit deux bouillons dans la journée et une pilule de styrax le soir.
» 16e jour des couches , 10e de l'opération. La malade ne dormit pas ; nous trouvâmes la plaie et l'abdomen dans le même état que la veille. »
Enfin, pour abréger cette longue observation, nous dirons que l'état de la plaie et du ventre alla toujours s'améliorant et que la cicatrice fut complète le vingt-neuvième jour de l'opération.
Une chose remarquable c'est que les lochies n'ont point été influencées par cette affection grave du ventre. Six semaines après l'accouchement, l'opérée reprit ses occupations, fut réglée au bout de deux mois et continua de l'être bien depuis ce temps. Elle n'a jamais ressenti la douleur ni les tiraillements dont il a été question , et au mois de juillet 1809, c'est-à-dire environ deux ans après l'opération, la matrice avait sa situation naturelle sans être plus inclinée à gauche qu'à droite. A cette époque des coliques et un dérangement dans la digestion firent appeler M. Deneux auquel elle montra deux petites entérocèles inguinales ; celle du côté gauche
MALADIES DES FEMMES
se trouvait située au-dessus de la cicatrice qui était solide et ne la gênait en aucune manière ; depuis ce temps elle porte un bandage, et la santé et l'embonpoint sont revenus (Mélanges , p. 43).
Cette observation , il faut bien en convenir, possède le défaut contraire à celui de toutes les autres sur la matière ; cellelà sont écourtces , celle-ci est d'une longueur excessive. Nous n'aurions point consenti cependant à la mutiler, parce que l'excès en ce sens est ce qu'il y a de moins fâcheux.
Ovarite.
L'inflammation de l'ovaire est aiguë ou chronique et dans ces deux formes elle est rarement isolée , mais presque toujours liée à une phlegmasie de la matrice ou du tissu cellulaire qui entre dans la composition du ligament large. Après avoir étudié ces deux formes de l'ovarite, nous dirons, par anticipation, un mot sur l'ovarite blennorrhagique.
§ 1 Ovarite aiguë.
Causes de V ovarite aiguë. Les causes qui dominent toutes les autres et qui, selon Mme Boivin et Dugès, agissent peutêtre seules , sont la grossesse et l'accouchement. M. Velpeau(/?eper£. deméd., t. xxu , p. 569) attribue une influence incontestable sur le développement de l'ovarite, à la suppression ou à la diminution des règles , aux contusions violentes de la région iliaque et à une inflammation du péritoine voisin. Nous avons déjà vu que cet organe s'enflamme quelquefois dans' un sac herniaire; mais c'est là un ordre de causes qui ne doit pas figurer dans l'étiologie générale de l'ovarite. Onl'asouventrencontréedanslescas de métro-péritonite puerpérale, trentecinq sur six cent quatre-vingt-six cas (Boivin et Dugès, Ib., p. 567). Elle coïncide souvent encore avec une lymphiteou une phlébite pelvienne. Enfin il y a une ovarite blennorrhagique.
Caractères anatomiques de l'ovarite aiguë. Mme Boivin et Dugès distinguent quatre degrés dans les altérations qui sont le résultat de l'inflammation aiguë de
l'ovaire. Comme on ne saurait prendre de meilleurs guides, nous suivrons ces deux auteurs dont la pratique a été aussi éclairée qu'étendue.
Au premier degré, l'ovaire à peine augmenté de volume, surtout en longueur, est un peu plus dur que dans l'état normal ; la substance en est ferme , rouge , injectée; de nombreux capillaires le parcourent en tous sens ; les vésicules sont gonflées ; dans le deuxième degré, le volume de l'organe devient double et quadruple et surpasse celui d'un œuf de poule, il est arrondi, ovale ou aplati, mou, friable, infiltré d'une sérosité jaunâtre ou violacée et quelquefois en même temps parsemé de petits épanchements sanguins (Cruveilhier, Anat.y patholog. du corps humain, 13e liv., pi. 3, f. 4). Troisième degré : pus liquide ou concret infiltré , déposé en collections multipliées dans cette masse ramollie, quelquefois contenu dans les veines intrinsèques de l'ovaire. Quatrième degré. Ramollissement, diffluence au centre, ou même dissolution d'une partie ou de la totalité de l'ovaire , dont les débris entraînés par le pus se mêlent à l'épanchement péritonéal.
Le plus souvent les deux ovaires sont atteints à la fois. En général la suppuration de cet organe précède celle de ses lymphatiques et de ses veines ; il est cependant des cas où le contraire s'est rencontré , ce qui autorise à croire qu'alors la phlegmasie de ces vaisseaux était primitive. M. Négrier (Recherches anatomiques et physiologiques sur les ovaires dans l'espèce humaine) a établi une nouvelle espèce d'ovarite , caractérisée par de petits foyers purulents, à loges assez régulières et semblables, pour qu'on puisse croire que ce kyste nestautre chose qu'une vésicule enflammée et gonflée par le fluide morbide qu'elle a sécrété sous cette influence.
Ces petites tumeurs contenant à peine quelques gouttes de liquide, forment le commencement de la série que parcourt le volume des abcès de l'ovaire , série dont les degrés suivants sont représentés par des collections de la grosseur du poing (Dugès), d'une tête d'enfant (Portai , anatomie médicale ) , d'une tête d'homme (Haller, disput. médic, t. iv,
0\ AKITE.
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p. 102), et se termine par une énorme poche renfermant vingt pintes de pus, ainsi que M. le professeur Andral en cite [Dictionnaire de médecine) un exemple consigné par M. Taylor dans le Norlh American med. and surgic. journal 1826. Le plus souvent uniloculaires, ces tumeurs peuvent se diviser en plusieurs compartiments.
Quels qu'en soient l'origine et l'arrangement intérieur, arrivées à ce point, quelle peut en être la terminaison ? EsL-il permis de compter sur la résorption du liquide qui les distend et sur la résolution de ia phlegmasie qui siège dans leurs parois?
Question difficile à résoudre et à laquelle jusqu'ici les faits ne répondent pas.
Nous ne connaissons point de cas où un abcès ovarique bien constaté se soit ainsi terminé; à moins cependant qu'on ne veuille regarder ces dépôts de matière suifeuse ou caséeuse comme des résidus de collections purulentes dont les parties liquides auraient été enlevées par l'absorption. Quoi qu'il en soit de celte issue problématique, Dupuylren et Seymour, MM. Négrier et Velpeau ont vu le foyer se rompre dans le péritoine (Répertoire de medec, t.xxn, p. 772). Le plus souvent alors une péritonite suraiguë et fatale se déclare ou quelquefois des adhérences salutaires circonscrivent et isolent l'épanchement qui reste à l'état de kysteou arrive au dehors par diverses voies. Bien entendu que, le plusordinairement la tumeur ovarique contracte , sans rupture préalable, des adhérencesdirectes avec les organes à travers lesquels elle doit verser à l'extérieur le liquide qu'elle contient. Il est difficile de trouver un point de la paroi abdominale , ou un viscère creux du voisinage par où cette évacuation ne se soit pas faite. Tantôt c'est par la trompe (Chambon , Traité des maladies des femmes et mémoires de V Académie des sciences, en 1700, observation 5) ; tantôt par le corps même de la matrice et définitivement par le vagin (Boivin, ibid. , p. 576) ; d'autres fois c'est par la vessie que l'évacuation purulente s'opère. «Une dame se plaignait depuis longtemps de douleurs considérables dans la région lombaire droite, elle rendait du pus par les urines. On ne doutait pas que le rein î.
ne fût en suppuration; la malade mourut : on trouva le rein dans l'état naturel ; l'ovaire du même côté était adhérent au fond de la vessie ; ce fond était percé, l'ouverture pénétrait dans l'ovaire qui était en suppuration ; le pus coulait dans la vessie. » (Murât, d'après un exemple communiqué à l'Académie de chirurgie en 1753. ) M. Andral a vu une pareille communication s'établir en trenle-sept jours chez une nouvelle accouchée (Dict. envol. 21, t. xvi, p. 85). Plus souvent encore, ainsi que l'ont observé Dance, MM. Husson et Cruveilhier, le pus se fraye une route directe par le vagin. Nous citerons plus tard un exemple remarquable de cette terminaison. Mais c'est le canal intestinal et surtout le rectum, qui le plus communément, transmettent ce liquide au dehors; les auteurs abondent d'exemples de cette terminaison : Dupuytren , Madame Boivin et Dugès, M. Andral, Nauehe cl Montault (Journal hebdomadaire, 1834, t. i, p. 413) l'ont observée chacun plusieurs fois.
Enfin l'abcès peut suivre le ligament rond et se présenter à l'anneau inguinal ou à l'arcade crurale, ce qui arrive plus fréquemment. Dupuytren, d'après Montault, aurait été témoin de plusieurs cas de ce genre. Il peut également se faire jour par un autre point de la paroi abdominale. Montault (ibid.) en rapporte quelques observations , mais où selon nous le diagnostic n'a point la précision désirable, où la tumeur serait tout aussi bien le résultat d'une inflammation du ligament large que de l'ovaire. En décrivant les trajets divers suivis par le pus de l'ovarite il cite le cas : 1° d'une dame chez laquelle deux abcès iliaques, survenus à la suite d'une entéro-péritonite, s'ouvrirent, le gauche dans le colon iliaque gauche , le droit dans le cœcum : celui-ci ayant proéminé à l'extérieur, fut ouvert par l'instrument, ce qui donna lieu à l'établissement d'une fistule stercorale (ibid., p. 419).
2° Le ramollissement est également signalé par MM. Cruveilhier et Montault :
l'un l'attribue à l'inflammation , l'autre le considère comme une affection spéciale : Morgagni (Lettre 46, n° 27) en parle sans en expliquer l'origine.
MALADIES DES FEMMES
3° L'induration est une terminaison incontestable de l'ovarite, mais ce qui l'est moins c'est qu'on doive rattacher à cette phlegmasie la foule des dégénérescences diverses dont cet organe est susceptible.
¥ Gangrène, Bonnet (Sepulchretum , p. 1330) , et quelques autres auteurs, en ont laissé des exemples , mais qui, avec raison selon nous , n'ont point paru concluants à M. Velpeau.
Symptômes. Cette maladie est fréquemment latente; souvent elle ne se manifeste que par une fièvre continue , violente , qui se prolonge pendant plusieurs jours , et qui n'apporte aucun trouble dans la sécrétion du lait et des lochies ; puis tout à coup le délire ou l'assoupissement survient, et dans les cas graves, la mort. Aucun symptôme local, ni l'exploration du ventre, ni le toucher, rien n'indiquait ce désordre. D'autres fois il est révélé par un sentimeut de pesanteur aux aines et aux reins, par la diminution des lochies, par la difficulté et la douleur avec lesquelles s'opère l'évacuation des urines et des matières fécales. Assez souvent, ces renseignements seront fortifiés par la présence sur l'un ou sur les deux côtés de l'utérus d'une tumeur plus ou moins sensible à la pression , où des battements et la fluctuation pourront se prononcer. Le toucher est quelquefois une précieuse ressource , mais aussi souvent il ne sert à rien.
Diagnostic. C'est une maladie insidieuse, qui peut n'être pas soupçonnée ou être confondue avec un abcès du ligament large; heureusement que dans ce dernier cas, la méprise n'a aucune importance pratique.
Pronostic. On a vu l'ovarite amener la mort en trois ou quatre jours ; la suppuration se manifeste vers le 15e, et la résolution, entre le 8e et le 12e. La résolution est sans doute la terminaison la plus heureuse , mais il y a beaucoup d'exemples de guérison de l'ovarite suppurée. (Voyez Mme Boivin et Dugès; Montault, M. Vidal , etc.)
Traitement de Vovarite. L'ovarite aiguë se combat par des antiphlogistiques énergiques , par des saignées de bras, des applications répétées de sangsues à l'hypogaslre , à la région iliaque, à la vulve ,
à la partie supérieure des cuisses ou à l'anus. On administre en même temps les lavements émollients , les bains et les demi-bains prolongés, on met des cataplasmes et des fomentations sur le bas -ventre; on donne des boissons émollientes et antispasmodiques. Les Anglais et les Allemands prescrivent le mercure à l'extérieur et à l'intérieur ; après les sangsues, M. Velpeau a souvent recours, avec succès, aux grands vésicatoircs volants. Quand la formation d'un abcès est clairement constatée, on a conseillé la ponction de la tumeur à travers la paroi abdominale avec un troisquarts; mais il faudrait, dit M. Velpeau , être bien certain que des adhérences solides existent entre la tumeur et la paroi hypogastrique. Comment acquérir cette certitude ? Il est donc bien préférable de se servir de la poiasse caustique Si l'abcès proémine dans la région iliaqueou hypogastrique, on l'ouvre avec l'instrument tranchant (Velpeau , Rèpert. de méd., t. xxn, p. 576). Il en est de même si le pus a fusé par quelque trajet herniaire; s il s'épanche dans le péritoine , il est au-dessus des ressources de l'art. Lorsque l'évacuation du foyer s'est spontanément opérée par le vagin ou l'intestin, on insiste sur les soins de propreté , sur les injections , et on soutient les forces par un régime tonique. Dans les cas où les collections se prononceraient nettement par le vagin ou par le rectum, l'ouverture artificielle n'en serait-elle point indiquée? Ce serait imiter la nature qui nous montre ce chemin.
§ 2. Ovarite chronique.
Bien qu'il soit difficile de faire un article à part sur l'ovarite chronique, sans revenir sur quelques points déjà traités, nous ressayerons cependant, car nous craignons moins les redites que les lacunes.
Succédant parfois à l'inflammation aiguë, comme le prouvent les vives douleurs qui en ont marqué le début, l'inflammation chronique de l'ovaire peut aussi naître et marcher d'une manière insensible , qu'elle soit primitive ou qu'elle ne soit que l'extension d une phîegmasie utérine. D'après Mme Boivin et Dugès, c'est à cette forme sourde et latente, que se rattachent les diverses dégénérescences de l'organe,
