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plus que toutes les autres parties du ventre.
» 2° Les femmes qui ont celte maladie sont fort peu incommodées , ou même ne le sont point du tout dans les commencements. Celle qui fait le sujet de l'observation précédente, s'en était ressentie pour la première fois au commencement d'une grossesse qui n'en fut pas moins heureuse; son ventre augmentant toujours par laccroissement de l'hydropisie, elle eut encore trois grossesses, et ce ne futquà la dernière, que l'enfant ne vint pointa terme; cependant la maladie ne fut pas fort longue , puisque commencée en août 1745 , elle se termina par la mort de la malade en décembre 1749, et néanmoins le kyste était agrandi au point de contenir environ 25 pintes de liqueur.
Dans l'observation de M. Duret , qui donne 1 exemple du kyste le plus considérable pour la capacité , il est rapporté que le cours des urines avait toujours été régulier ; ce qui est bien opposé à ce qui se passe dans une hydropisie ascite. Les femmes à qui on a fait la ponction dans ce cas, ne sont incommodées que du seul poids de la tumeur dans les intervalles de l'opération. Il m'est arrivé plus d une fois d'attendre chez elle une dame de condition , pour me trouver au rendez-vous pris avec elle pour faire la ponction ; elle partait souvent pour la campagne le lendemain après avoir rendu communément dix-huit pintes d'eau, et elle y mourut des suites d une indigestion. Enfin, cette maladie peut être portée très-longtemps.
M. Tâcheron , chirurgien à Villers Colterets, a trouvé une hydropisie de l'ovaire dans le cadavre d'une fille morte à quatrevingt-huit ans , et dont la maladie avait commencé à l'âge de trente, et le k\sle occupait toute la capacité de l'abdomen , excepté le bassin.
» 3 La liqueur de ces hydropisies n'est pas toujours pareille à celle de l'ascite : elle est quelquefois fort épaisse, lourde, assez souvent semblable , sans être pourtant grasse, à ce que Ton nomme amurca, qui est la partie la plus épaisse de l'huile réservée dans les tonneaux; elle est même quelquefois gélatineuse, et dans l'observation de M. Delaporte, elle avait une consistance presque couenneuse.
» 4° Cette différence dans la consistance de la liqueur, fait que la fluctuation n'est pas toujours aussi sensible que dans l'ascite. De plus , les eaux sont quelquefois très-éloignées des doigts , parce qu'à l'épaisseur des téguments, il faut ajouter celle du kyste plus ou moins considérable, et quelquefois, celle des masses squirrheuses qui en garnissent la paroi interne. Une femme avait cinquante pintes d'eau dans son kyste , l'on ne s'en doutait point , et sa grosseur fut prise pour un squirrhe. » ^Morand, Mèm. de V Académie royale de chirurgie, t. u, p. 457.)
Ainsi, l'état normal de la sécrétion urinaire , l'intégrité presque complète de la santé générale, et la circonscription primitive de la tumeur, telles sont les seules données qui pouvaient, à l'époque de l'Académie de chirurgie, servir à distinguer l'hydropisie de l'ovaire de celle du péritoine , et qui laissaient conséquemment ce diagnostic différentiel fort incertain. La ponction explorative, bien qu approchant plus près du but, exposait encore à le manquer souvent, comme on peut s'en convaincre en se rappelant les qualités si diverses et quelquefois si analogues , que peut offrir le liquide dans les deux cas. C'est à M. Rostan , qu'appartient 1 honneur d'avoir découvert le signe physique qui sépare de la manière la plus nette, les deux affections, même dans leur degré le plus élevé.
« Dans l'exploration des hydropiques, en opérant la percussion de l'abdomen afin de produire la fluctuation du liquide, nous avons remarqué, ainsi que tous les médecins, que dans l'ascite cette percussion faite à la partie la plus èminente donnait lieu la plupart du temps à un son semblable à celui de la tympanite ; il nous a été facile d'en conclure que les intestins, distendus par des gaz, flottaient audessus du liquide où leur pesanteur spécifique les forçait de remonter. Ayant eu souvent occasion de faire le même examen sur des personnes affectées d'hydropisies enkystées, dont le développement était considérable (car ce n'est qu'alors qu'il peut exister quelque doute sur la nature de la maladie), nous avons observé au contraire que la fluctuation était très-évidente
ÏIYDR0P1SIK l)i: C'OVAIRE.
à la partie la plus saillante de l'abdomen, tandis que le son du météorisme avait lieu sur les côtés, parties les plus inférieures, la malade étant couchée sur le dos. Ce phénomène se conçoit encore parfaitement, si l'on réfléchit que la tumeur, en se distendant outre mesure, refoule sous elle et sur les côtés toute la masse intestinale. » (Rostan, Cours de médecine clinique, t. i , p. 449).
Enfin M. Piorry a fait ici l'application de son plessimètre, en substituant la matité à la fluctuation souvent nulle, et en variant la position du sujet soumis à son examen , il a porté le diagnostic à une précision qu'il n'avait pas encore atteinte.
« 1° Dans l'hydropisie enkystée la tumeur n'occupe pas toujours la partie déclive ; et si elle est plus basse qu'une portion des intestins, presque constamment quelques anses de ceux-ci lui sont intérieurement placées.
» 2° Ordinairement fixe, quelquefois mobile, la tumeur peut bien dans quelques cas se porter à droite ou à gauche, mais alors des portions d'intestin pressées par le kyste restent encore à la partie déclive.
» 3° La tumeur est limitée supérieurement par une surface arrondie , irrégulière et non de niveau, au-dessus de laquelle se trouvent soit l'estomac soit les intestins.
» 4° Si la tumeur s'est développée à droite, les intestins sont situés à gauche, et il peut arriver , quoique rarement, qu'il n'y en ait pas du tout à droite : c'est ce qui a lieu pour les kystes de l'ovaire qui ont acquis un grand volume..
» 5° Le son que fournit la percussion du kyste est beaucoup plus mat que celui de l'ascite ; il a de l'analogie avec celui auquel donne naissance le foie immédiatement percuté; il n'est pas sec ou ostéal quand les parois de la tumeur sont molles ou dépressibles.
»b° On trouve tantôt dans toute la partie sous-jacente à la tumeur, d'autres fois sur quelques-uns de ces points seulement, une résonnance intestinale ou stomacale, en rapport avec telle ou telle paroi du tube digestif.
» 7° Quelquefois le son mat auquel donne lieu la percussion du kyste se trouve
dans un espace situé au-dessus de tous les autres points de l'abdomen où les intestins et l'estomac donnent lieu au bruit tympanique.
» 8° Si des organes creux contenant des gaz sont au-dessus de la tumeur, ce n'est pas sur une ligne de niveau que l'on rencontre les différences du son clair au son mat.
» 9° Les changements alternatifs de position sur le côté droit et sur le côté gauche n'empêchent pas que sur les mêmes points on continue à obtenir le son tympanique.
» 10° Si les parois du kyste sont trèsminces, si le fluide qui s'y trouve est très-clair, enfin si des anses d'intesin touchent aux parois du kyste, le bruit humorique pourra être obtenu.
)> 11 •> Si le kyste est recouvert par beaucoup d'intestins , la dépression plus ou moins profonde des parois avec le plessimètre fera obtenir un son mat sur le sommet de la tumeur ; sur les côtés de celle-ci une résonnance tympanique se fera entendre à une grande profondeur.
» 12° Le côté vers lequel les intestins se trouvent placés indique que la tumeur a son siège sur le côté opposé. »
Passant au cas où les deux hydropisies se compliquent l'une l'autre, l'auteur assigne à cette coïncidence les caractères suivants :
« 1° Le son ascitique, dans le cas de complication dhydropisie péritonéale et de kyste abdominal, varie de lieu en raison des positions de la malade, comme s'il s'agissait de l'ascite simple.
» 2° On observe le niveau supérieur du liquide et au-dessus de lui se rencontre aussi le tube intestinal.
» 3° La tumeur enkystée, fixe ou mobile suivant son siège, a un son mat bien distinct du son plus plein qu'offre le liquide qui serait accumulé en même temps dans le péritoine
» 4° Si l'épanchement est considérable et que la tumeur soit assez volumineuse pour s'élever au-dessus du niveau du liquide, on trouvera souvent le bruit tympanique du tube intestinal entre les points où se trouve la résonnance et ceux où on observe la matité de la tumeur; c'est qu'a-
fifiG
MALADIES DES FEMMES
lors les intestins recouvrent celle-ci. Si on déprime ces viscères on obtient profondément le son mat qui est propre au kyste.
»5°Sila tumeur est considérable etqu'il y ait peu de sérosité dans le péritoine, il faudra percuter les points où se trouvent les intestins et faire ensuite incliner le malade sur ce côté. Si le son reste alors le même, il sera démontré que l'abdomen ne contient pas de liquide; si la résonnanec, au contraire, devient ascitique, il y aura une substance fluide dans l'intérieur même de la cavité péritonéale. »
(Piorry, Percussion médiate, p. 179.)
De deux choses l'une , ou la tumeur encore peu éloignée de son début se circonscrit au palper et à la percussion et répond à l'une des fosses iliaques, et alors, si elle est fluctuante, il est trèsprobable sinon prouvé qu'elle est constituée parun kyste ovarique ; dans le cas où elle ne présenterait pas le dernier caractère, sa régularité et sa consistance pourraient donner sur sa nature liquide des : résomptions qu'une ponction explorative érigerait seule en certitude.
Si la collection envahissant une grande partie du ventre ne se laisse plus limiter au toucher, l'origine du mal dans l'un des côtés, la conservation de la santé, la limitation primitive et la persistance de la douleur dans ce point, la non-diminution des urines, l'absence de l'élargissement des flancs dans le décubitus dorsal, l'absence du niveau horizontal quand la malade est assise, les bornes curvilignes que le plessimètre trouve à la tumeur , à son sommet comme ailleurs, le son tympanique des intestins sur les côtés de la région où règne la matité, l'invariabilité de ces renseignements plessimétriques, quelle que soit la fluctuation, presque toujours perceptible quand la tumeur a acquis du développement; tel est le signalement de l'hydropisie de l'ovaire. Ajoutons que le toucher vaginal et surtout la ponction explorative le complètent.
Voici une observation intéressante à tous égards, mais principalement sous le point de vue du diagnostic. Elle donnera en quelque sorte du corps aux caractères abstraits dont nous venons de tracer le ta bleau :
Obs. 2. « Madame , apprêteuse de
châles, Agée de 26 ans, née à Beauvais, domicilié;' à Paris depuis une dizaine d'années, s'était mariée à 16 ans ; à 17, elle accoucha facilement d'un garçon, qui a aujourd'hui 9 ans , et qui jouit d'une bonne santé. Cette femme, qui n'eut point d autre grossesse depuis cette époque, est d'un tempérament bilieux ; son teint est d'un brun jaunâtre; sa chevelure noire, ses yeux bruns , sa sclérotique bleuâtre. Il y a quatre à cinq ans que la malade eut une inflammation du bas-ventre. Quels furent les viscères affectés? c'est ce que ne put .dire la malade. Mais depuis ce temps, il lui reste de la sensibilité dans la région iliaque gauche qui persista et s'étendit peu à peu de gauche à droite , où elle s'est fixée . Mais plus tard il se manifesta , audessus de la région inguinale, une petite tumeur qui étaitaccompagnée de douleurs et de tiraillements incommodes dans la région du sacrum. Les règles n'étaient point dérangées dans leurs époques.
Quoique fort occupée de son état, qui lui donnait beaucoup de fatigue, cette femme se portait assez bien ; elle avait même pris de l'embonpoint jusqu'au mois de décembre 1825, qu'elle fut atteinte d'un catarrhe aigu accompagné d'une toux extrêmement violente.
» C'est à cette époque que les douleurs de la région iliaque droite se sont réveillées sous l'influence des contractions brusques des muscles abdominaux, excitées par la toux. Le catarrhe guérit, mais la douleur de l'abdomen augmenta d'intensité; sa tuméfaction prit un accroissement sensible et s'accompagna de nausées et de vomissements fréquents.
»On eut recours, chez cette malade, aux saignées générales et locales, aux demibains , aux lavements avec addition de laudanum. Le calme n'était que momentané; 1 intumescence abdominale continuant d'augmenter de volume , le médecin de qui nous tenons ces délails, crut avoir affaire à une grossesse utérine, et il conserva cette opinion longtemps encore après le terme expiré de la grossesse.
» Cependant la tumeur que l'on prenait pour celle de l'utérus en état de plénitude, était le siège d'une douleur vive, constante, que rien ne pouvait calmer.
» Vers le mois de mai on appela en con-
HYDK0P1SIE DE L OVAIRE
sultation un des plus habiles praticiens de Paris, qui crut reconnaître l'existence d'une grossesse extra-utérine ; au moins la présence d'un corps solide développé hors de la matrice. Appelé depuis auprès de la malade, il insista sur son premier diagnostic.
» Le médecin ordinaire , qui avait eu occasion d'examiner sa malade autant de fois qu'il lejugeaitconvenable, n'avait pu encorese dessaisir deson idée de grossesse utérine; il avait encore remarqué que pendant les douleurs violentes qu'éprouvait la femme, la tumeur se durcissait, se contractait sous la main appliquée à la surface. Encore dans les derniers jours de juillet (1826), il avait trouvé le col de l'utérus tout à fait effacé, ses bords trèsminces et un commencement de dilatation : la malade disait sentir remuer.
» Ce fut le 20 juillet 1826 que cette femme entra à la maison de santé, accompagnée deson médecin ordinaire. M. Pau!
Dubois, qui avait eu occasion d'examiner la malade et qui ne partageait point l'opinion du célèbre chirurgien consulté , ni celle du médecin , désirait connaître la mienne sur le cas intéressant qui se présentait. Craignant de ne point le rencontrer à la visite, je consignai par écrit le résultat de mon examen, qui lui fut remis tel qu'il suit :
Rapport sur l'état de Madame M.
malade de la chambre m 12.
» 1° Après avoir obtenu de la malade et de son médecin les renseignements sur les circonstances qui ont précédé l'état actuel de la maladie, j'ai cherché d'abord à m'assurer de la situation du col de l'utérus, que je trouvai presque entièrement caché par un repli transversal du vagin , et remonté derrière le pubis droit. Le museau de tanche est à peu près du volume naturel.
» 2° La tumeur qui se trouve derrière la paroi postérieure du vagin me parait être fa même que celle qui fait saillie à l'extérieur du côté gauche.
» 3° Le développement du ventre me paraît être déterminé par deux tumeurs distinctes : une grande qui occupe la presque totalité de Ja cavité abdominale ,
et une petite située en devant de la fosse iliaque gauche.
» 4° L'exploration du côté du rectum ne m'ayant point accusé la présence du fond de l'utérus que j'aurais dû y rencontrer, d'après la situation qu'affecte le col de cet organe, j'ai pensé que cette tumeur qui occupe la paroi recto-vaginale pouvait être produite par le corps de la matrice même , développé par la présence de quelques corps étrangers, tels que du sang coagulé, etc.
» 5° L'intumescence de l'abdomen est, je crois, occasionnée par le développement d'un kyste hydatique ou autre qui a son siège dans un des ovaires. Quoique le volume du ventre soit beaucoup plus considérable à droite, je pense que c'est l'ovaire gauche qui est affecté . parce que dans l'origine c'est de ce côté que la douleur s'est fait sentir et que ce n'est que par suite qu'elle s'est manifestée à droi e.
» 6° Le fluide contenu dans la grande tumeur est très-sensible à la plus légère percussion. Le mouvement que l'on attribue au fœtus et dont je fus témoin , n'est qu'une espèce de bouillonnement ascensionnaire du fluide contenu dans le kyste et qui s'opère le plus souvent sans contraction des muscles abdominaux.
» 7° L'exploration attentive de la grande tumeur n'accuse aucune communication avec la petite tumeur du côté gauche.
» 8° En comprimant la grande tumeur de haut en bas , on repousse celle qui se projette derrière le vagin. Mais le simple contact des deux tumeurs mobiles à un certain degré suffit pour rendre raison du déplacement de l'une par l'autre.
» 9° D'après l'état actuel des parties, je ne pense pas qu'il y ait grossesse fœtale ni utérine, ni extra-utérine; il faudrait, pour admettre cette dernière supposition, remonter à l'époque des premières douleurs et du développement du côté droit de l'abdomen. Depuis lors, jamais la malade n'a ressenti de mouvements analogues à ceux qu'exécute le fœtus. Les règles ont paru chaque mois et en même quantité.
» 10J Enfin , d'après l'idée que je me fais de l'état et de la disposition des parties , je ne pense pas que l'on arrive dans
MALADIES DES FEMMES
la grande tomeur de l'abdomen par la tumeur qui fait saillie du coté du i parce que je crois que celle-ci dépend de l'utérus et que l'autre appartient à l'ovaire.
» M Paul Dubois s'est trouTé en tout de mon avis : il croyait aussi que la petite tumeur du ie était occasionnée par le développement du corps de l'utérus. Un nouvel examen le fit cl d'opinion, et l'événement justifia son
» M. Paul Dubois fit une incision du cute du vasin. non sur la tumeur gauche, mais il porta l'instrument tranchant derrière le col de l'utérus, et avec asseï d'a- ■c pour enter d intéresser le rectum et pour ne pénétrer que daus le grand
. d'où il sortit une matière i comme de la bouillie, et dont la quantité peut être estimée à ringt livres.
» Après la depletion totale du kyste . l'utérus, d'eleve qu'il était, redescendit occuper sa place dans le vasin , et Ion sentit distinctement qu'il était vide, absolument dans l'étal naturel , et c tumeur de gauche lui était tout à fait étrangère, comme l'avait annoncé déjà il. Dubois.
» Les symptômes précédents ne tardèrent pas à se renouveler après la sortie de la malade. Elle mourut chei elle un ■ois après la ponction.
» >~ous devons à l'obligeance de M. P. Dubois la note ci-ar ■
» A V autopsie , on trouva le kyste qui s étendait depuis la petite tumeur gauche. dont H n'était que la continuation . jusqu'au bord inférieur du grand lobe du foie, avec lequel ce kyste aiait contracté des adhérences : il avait également des adhérences avec la paroi abdominale du tété droit. Le cote gauche ou était la base du kyste était tout a fait libre. Cefe portiez de la tumeur faisait masse commune avec le fond de 1 utérus qui était enlrainé de ce côte. Cet organe, plus gros que dans l'état naturel, était sain.
» C'était donc, comme nous IV suppo e , l'o» aire gauche qui s'était développé et dirigé à droite.
»La base compacte de cette tumeur était formée par un amas d hjdatides, de tud un détritus de ces substances.
» L'intérieur du grand kyste était parsemé de masses tuberculeuses : ses parois \ rlusie* l'épaisseur; la
trompe de ce cote avait suivi le de> piment de l'ovaire; e.le était augmentée de volume et de longueur, et avait tracté des adhérences dans toute retendue du k]
» Le cordon su? pubien du même coté était très-volumineu\ double de son volume ordinaire, contenait un petit kyste rougeâtre de la grosseur dune aveline ; la trompe de ce côté était saine. » M» Boivin. Rechtrchesswr une des ommm tes plus fréquentes et les moins connues de t'arortement . p . *
e observation prouve combien il est difficile.dansceriainsc35.de résistera une influence étrangère L'erreur dans laquelle s'est laissé entraîner le chirurcélèbre qui fut consulté, a sans doute été causée par les méprises de la malade et par la préoccupation de son médecin.
Il est probable, ajoute l'auteur, que '< l'on n'a point reconnu le col de l'utérus, qui était très-elevé derrière le pubis ; que la tumeur qui se trouvait à gauche du bassin, a été prise pour une tète de fœtus et qu'un repli de la paroi postérieure du vagin a ete confondu avec les bords de 1 orifice utèro-vaginal que Ton croyait dilaté.
Jamais l'utérus, occupé par le produit de la conception, n'offre cette dureté, cette contraction permanente que dit avoir observées le médecin.
ne doit point perdre de vue q \actement rempli par un fluide quelconque présente au palper un corps ur qu'une substance solide ou os- Une tumeur qui contient un liquide ne devient fluctuante qu'autant que le contenant a plus de capacité ue le contenu n'a détendue: il faut qu'il y ait du vide dans la tumeur, pour que la fluctuation s'y fasse remarquer:
le fluide n'est devenu perceptible par la percussion que lorsque le kyste eut ^ne certaine dimension, et peutêtre après la destruction de quelques sons intérieures.
« En général le précepte ie plus important à les fois qu il s agit
HYDROPISIE DE L'OVAIRE
de constater s'il existe ou non une grossesse utérine , c'est de s'assurer de l'état de Vorifice de V utérus , et d'examiner avec attention si sa situation , et surtout son volume , son degré de longueur et d'effacement, se trouvent en rapport avec l'époque présumée de la grossesse. (L'auteur ne faisant allusion ici qu'au simple toucher, fait abstraction du ballottement et des pulsations fœlalcs, qui d'ailleurs peuvent n'exister pas encore, ou n'exister plus.) En général , ces sortes d'examen se fout avec beaucoup de légèreté ; on s'en rapporte trop aux symptômes exposés par la malade ; souvent on néglige de remonter à une époque plus éloignée pour y chercher les causes d'où peuvent résulter les accidents qui simulent une fausse grossesse; car, chez notre malade, les règles n'ont point cessé de paraître à leur époque. Cette circonstance seule aurait dû au moins faire naître du doute; mais la prévention l'a emporté sur le jugement, et il s'en est suivi nécessairement une erreur presque toujours préjudiciable, dans ce cas , à la réputation dp celui qui la commet.»
Pronostic de Vhydropisie de V ovaire.
Bien qu'essentiellement incurable, l'hydropisie ovarique n'est point en général une maladie grave. Elle se développe avec une extrême lenteur et souvent sans que la santé s'aperçoive de sa présence. On a vu des femmes porter de ces tumeurs trente ou quarante ans et arriver à quatre-vingt-quatre ans et plus. Ordinairement plus la femme est jeune, plus les progrès du mal sont rapides. Enfin , quand il doit avoir une terminaison fatale, ce n'est, terme moyen, qu'au bout de six (Velpeau) ou douze ans (Corbin). Tantôt alors la mort arrive par une véritable asphyxie due au volume excessif de la tumeur qui empêche le jeu de la poitrine en s'opposantà l'abaissement du diaphragme et à l'élévation des côtes par la distension des muscles abdominaux. On se figurera de tels effets quand on se rappellera que ces kystes ont atteint en vingt-huitans six pieds de circonférence et un poids de cent soixante livres (Acad.de chirurg.— 1740).
Quelquefois la poche se rompt dans le péritoine , où elle provoque une inflammation foudroyante. Cet épanchement peut
être le résultat d'une véritable déchirure toute physique, ou d'un travail inflammatoire qui s'est emparé de la tumeur. Dans ce dernier cas le kyste peut, au lieu de se répandre dans le ventre verser le liquide qu'il contient par toutes les voies que nous avons indiquées à l'article ovarite. Une péritonite symptomatique, générale ou partielle, peut encore enlever la malade. L'étendue que nous donnons au traitement qui est la partie capitale de cet article , nous fait une loi de ne pas nous arrêter davantage sur ce point.
Traitement de Vhydropisie de Vovaire. Les moyens médicaux sont ici d'une efficacité bien douteuse , si elle n'est pas nulle. Les sudorifiques , les mercuriaux,les purgatifs hydragoguescomptentils, nous ne disons pas une guérison , mais quelques légers succès? Les préparations d'or, de plomb, d'iode, etc., les eaux minérales , ont-elles jamais apporté une amélioration incontestable? La compression récemment proposée promet-elle davantage? Peu confiant dans ces médications nous abordons immédiatement les ressources que nous offre la chirurgie.
La ponction est ici l'opération la plus simple , la moins dangereuse et conséquemment la plus usitée. On y a recours lorsque le volume de la tumeur produit, dans les fonctions , une gène inquiétante ou insupportable. C'est presque toujours la paroi antérieure du ventre que l'on choisit pour arriver au kyste. Cependant on y a aussi enfoncé le trois-quarts par le vagin. Conseillé, dès 1831, par M. Velpeau (Méd. op., lre éd., t. il}, ce procédé a été employé, on ne sait avec quel résultat, par M. Neuman (Traité de patholog., t. ii , p. 72), par M. Nonat qui ne put empêcher le liquide de se reproduire ; par M. Récamier qui après avoir fait pénétrer parla paroi abdominale antérieure, un trois-quarts de dix-huit pouces de long, en ramena la pointe par le cul-de-sac rectovaginal, et le fît ressortir à travers la paroi postérieure du conduit utéro-vulvaire : on laissa une canule à demeure ; mort le vingt et unième jour, par une péritonite compliquée de pneumonie.
M. Michon fit, en 1839, une ponction directe par le vagin : le lendemain on se crut obligé d'enlever la canule obstruée, et
MALADIES DES FEMMES
après des tentatives inutiles pour la placer, nouvelle ponction suivie dune péritonite mortelle. La canule avait pénétré dans la cavité péritonéale.
Les avantages de la ponction sont de procurer, par la déplétion de la tumeur, une cure palliative, de pouvoir se répéter presque indéfiniment et d'être, comme nous l'avons dit, de tous les moyeus chirurgicaux applicables à cette maladie , le moins dangereux. Que la soustraction d'une grande quantité de liquide, comme soixante litres, soit suivie d'un collapsus grave , que le liquide se soit épanché dans le péritoine où l'inflammation a été foudroyante , qu'on ait vu quelquefois une hemorrhagie interne , presque immédiatement fatale, que le trois-quarts s'égare et pénètre dans le ventre, il n'en reste pas moins itabli que ces rares accidents ne peuvent balancer le nombre des cas où la ponction a prolongé la vie des malades.
Deux précautions qu'il ne faut pas perdre de vue , sont : 1° de ne pas vider la poche d'un seul coup , si elle est trèsgrande; 2" d'en attaquer successivement les cloisons en faisant jouer en dedans la pointe de l'instrument , si le kyste est multiloculaire. — Quant à la question de savoir quel serait le véritable point d'élection, il nous semble que c'est la paroi postérieure du vagin, toutes les fois que le kyste s'y prononcera distinctement; le liquide trouvera par là une issue presque naturelle, et comme elle répondra au fond du kyste, à mesure que l'humeur sera sécrétée el!e s'écoulera par la canule à demeure, et la poche pourra ainsi revenir sur elle-même et s'effacer peut-être.
M. Gigon a publié [Expérience, t. vi, p. 165) , un cas de guérison obtenue par des injections irritantes pratiquées dans le kyste ; c'est un succès dont nous félicitons l'auteur, sans savoir si nous oserions l'imiter.
L'incision du kyste , proposée par Le Dran et de Laporte, a été pratiquée par eux et par d'autres chirurgiens avec des résultats divers , mais en général si peu encourageants , que ceux même à qui elle a le mieux réussi , se demandent si l'extirpation ne serait point pièférabie. C'est cependant un procédé qui a quelquefois procuré une guérison radicale.
Obs.3. ftl'ne fille de quarante-deux ans. était depuis deux ou trois années malade d'obstructions dans le ventre, pour lesquelles elle avait vu plusieurs médecins. Pendant cette maladie ses règles s'étaient dérangées, puis entièrement arrêtées ; enfin, son ventre commença à grossir, ses urines devinrent briquelées et en petite quantité; la fièvre s'alluma , il lui prit des vomissements très-fréquents , le ventre devint très douloureux , elle était tourmentée de vents et d'une constipation pénible , enfin elle fut déclarée hydropique, et je fus mandé pour faire la ponction , c'était en 1746.
» Je tirai environ quinze pintes d'eau bourbeuse mêlée de sang , et si puante , que toute la maison en fut infectée. Le ventre étant vidé , il me fut facile de distinguer à travers les téguments , dans la région iliaque gauche, une tumeur squirrheuse. inégale , fixe en sa place , et qui paraissait grosse comme un petit melon.
» Les accidents diminuèrent après la ponction; les urines revinrent assez belles et en quantité raisonnable. La qualité de la liqueur que j'avais tirée par la ponction , m'avait fait conjecturer que c'était une hydropisie enkystée ; mais je n'en avais pas la preuve , et je ne l'eus qu'au bout de huit à dix jours que le tant rempli à demi, j'en distinguai facilement les bornes ; dans une partie de sa circonférence , il semblait tenir à la tumeur squirrheuse.
» En trois semaines, le kyste se remplit presque autant que la première fois. Alors, connaissant la nature delà maladie que je n'avais pu connaître la première fois, parce que le kyste s'étendait partout le ventre, je crus que la simple ponction avec le trois-quarts ne convenait pas, et qu'en vidant le kyste, il fallait • ■cher qu'il ne pût se remplir. Je lis donc une incision assez grande pour qu elle ne pût se resserrer promptement, et je la fis à l'endroit de la ligne blanche, un peu au-dessous de l'ombilic , afin que le lond du kyste se rapprochant peu à peu de la tumeur squirrheuse sur laquelle il s'était formé, la plaie répondit toujours à sa cavité.
» Il sortit par l'incision , presque autant d'une liqueur pareille et aussi puante
HYDR0PIS1E DE L'OVAIRE
que la première que j'avais tirée trois semaines auparavant. Je mis dans la plaie une canule pour l'empêcher de trop se resserrer et pouvoir y faire les injections convenables. Cependant il survint de nouveaux accidents; la fièvre augmenta accompagnée d'une espèce de délire qui ne laissait que quelques heures d'intervalle. Il survint un dégoût affreux , et des nausées presque continuelles; la malade vomissait sur-le-champ tout ce qu'elle avalait, et comme le vin d'Espagne était la seule chose qu'elle ne vomît pas , on la soutint avec cette liqueur seule , dont elle prit six à sept onces par jour, pen dant trois semaines que tous ces accidents subsistèrent dans leur violence.
Pendant ce temps, il sortait tous les jours par la canule huit ou dix onces de liqueur rouge , bourbeuse et aussi puante que le jour de l'opération, et j'y faisais, soir et matin, des injections d'eau d'orge et de miel rosat. Enfin au boutde trois semaines, la liqueur qui sortait du kyste perdit un peu de sa couleur , et on y distinguait du pus.
» Un matin, en la pansant, je vis sortir tout d'un coup dix à quinze onces de pus bien plus blanc que le reste. Je pensai que la tumeur s'était mise en suppuration, et qu'elle vidait sa matière dans le kyste, car, au toucher, elle parut considérablement diminuée de volume. Deux jours après , la violence des accidents commença à diminuer , et ils cessèrent peu à peu. L'intérieur du kyste se mit en bonne suppuration, et de jour en jour le pus perdait sa couleur rouge et sa puanteur. Sa quantité diminuait de même insensiblement, de manière qu'au bout de six mois il n'en sortait tous les jours qu'une cuillerée au plus par la canule qui y était toujours, et qu'on ôtait de temps en temps pour la nettoyer. Sans doute que les parois du kyste se rapprochaient peu à peu.
» Cela a subsisté dans le même état pendant plus de deux ans , et enfin, la malade, ayant un jour ôté sa canule pour la nettoyer, elle ne put la remettre, et la plaie s'est fermée entièrement; avec le temps les règles sont revenues et se sont arrangées suivant l'ordre naturel.
» De toutes les hydropisies enkystées
que j'ai traitées par l'incision, ajoute Le Dran , celle-ci est la seule où j'aie vu le kyste se fermer entièrement. » (Mëm. de VAcad. roy. de ch., t. n, p 442.)
Tout intéressante qu'est cette cure, elle le serait davantage encore s'il était certain que la masse solide, qui avait comme le kyste son siège dans l'ovaire, était de nature squirrhcuse; mais c'est une complication qui ne ressort point nettement des détails de l'observation. Le Dran n'aurait-il trouvé, ainsi qu'il semble le dire, d'autre inconvénient à cette méthode que l'établissement d'une fistule intarissable? Delaporte ne fut pas si heureux dans le cas suivant, qui est trop^curieux pour que nous n'en donnions pas une courte analyse ; il formera d'ailleurs le pendant du précédent.
OBs.3.Une femme de cinquante-sept ans avait le ventre énormément distendu par une collection de liquide obscurément fluctuante. Le chirurgien pratiqua une ponction; ne voyant rien sortir par la canule du trois-quarts, il y introduisit un slylct, dont l'extrémité revint chargée d'une humeur gélatineuse. Une incision oblique de cinq travers de doigt donna issue à gros comme la tête d'un enfant d'une matière pareille à de la gelée ; dans l'espace de deux heures il en sortit trentecinq livres... Le dévoiement s'établit le quatrième jour de l'opération, et la malade mourut le treizième , après avoir rendu à diverses reprises soixante-sept livres de gelée. La mort parut dépendre de l'épuisement occasionné par cette sécrétion excessive et par le dévoiement.
A l'autopsie, on trouva un kyste remplissant toute la capacité du ventre jusqu'à l'hypochondre droit, s'avançant sur le gauche et repoussant une partie des intestins vers le diaphragme , adhérent au péritoine et au mésentère, et intimement uni à la vessie et au rectum ; cette tumeur ramassée à la grosseur d'un œuf de poule vers sa racine, prenait naissance de l'ovaire droit. La trompe et le ligament large correspondant étaient confondus avec la tumeur, dont la surface extérieure bosselée, était unie dans la plus grande partie de son étendue; mais de plusieurs points de cette surface partaient de petites brides qui l'attachaient 4?
MALADIES DES FEMMES
aux parties que nous avons indiquées. La matrice était un peu déviée à droite. Outre l'incision, le kysle offrait encore deux crevasses qui s'étaient faites par pourriture , et qui avaient laissé échapper la matière gélatineuse dans toute la capacité du ventre (de quelle époque datait cet èpanchement ? comment n'a-t-il pas causé une péritonite? ne s'est-il opéré que dans les derniers temps de la vie?)
L'intérieur de la tumeur était plein de cellules et de kystes particuliers contenant de la matière brune gélatineuse.
Cette maladie (nous suivons l'ordre de l'auteur ) avait commencé il y avait dix mois, à la suite d'une perte de sang qui dura quelques jours, une douleur se fit sentir au bas-ventre et peu à peu le kyste atteignit tout son volume. Delaporte termine en se demandant si l'extirpation ne serait point préférable.
Pour pratiquer l'incision , les chirurgiens ne paraissent avoir suivi aucune règle; l'un coupe obliquement, l'autre en travers. Le véritable lieu d'élection serait le point de la tumeur le plus sûrement adhérent à la paroi abdominale; mais par où arriver à la certitude sous ce rapport? La partie la plus saillante serat-elle toujours la plus adhérente? Ne serat-on point souvent exposé à des mécomptes et à des épanchements , comme dans le cas de Delaporte? Pourquoi ne pas recourir ici à la potasse caustique, qui aurait le double avantage de provoquer la formation d'adhérences salutaires et d'opérer une ouverture qui resterait béante jusqu'à l'effacement du kyste, sans qu'aucun dèbridement devînt nécessaire, ce qui s'est vu plus d'une fois ( Mémoires de l'académie de chirurgie, t. n , p. 453). Cet emploi du caustique dont M. Vidal de Cassis avait si bien indiqué le mécanisme, en montrant combien il se rapproche du procédé que suit la nature dans ses éliminations [Traité de pathologie chirurgicale^, se généralise de plus en plus , et M. Bonnet de Lyon vient d'en faire une belle application au traitement de la phlébite. A nos yeux, cette méthode l'emporte de beaucoup sur l'incision. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce sujet dans l'appréciation comparative des moyens chirurgicaux que réclame l'hydropisie de l'ovaire.
Extirpation. C'était une idée au moins hardie que de proposer l'extirpation de l'ovaire. Si Ion enlève impunément cet organe aux femelles de quelques animaux, devait-on en conclure que cette opération fût aussi peu dangereuse pour la femme? Non sans doute; comparez l'innocuité des injections irritantes dans les séreuses des mammifères, même les plus voisins de l'homme, à la gravité de l'ouverture de ces membranes chez ce dernier. La castration , chez l'homme, ne compromet que très-rarement la vie , sans doute , mais alors le péritoine reste étranger à cette mutilation. Est-il douteux que les effets seraient plus redoutables, si la tunique vaginale communiquait avec la séreuse abdominale?
L'ablation de l'ovaire par Pott et M. Deneux n'a-t-elle pas dû en partie son succès aux adhérences qui établissaient dans l'anneau la séparation du sac et de la cavité du ventre ? Peut-on d'ailleurs assimiler une simple opération de hernie étranglée, avec une large ouverture de la paroi de l'abdomen , ouverture , qui non-seulement met au contact de lair toute la cavité séreuse , mais y épanche encore du sang, et l'offense par des manœuvres diverses et souvent laborieuses ?
Quand il serait vrai que des peuples barbares prissent leurs eunuques parmi les femmes, ce ne serait point très-probant en faveur de l'opération dont il s'agit ici , car il est présumable que c'est dès l'enfance que ces mal heureuses subissent cette mutilation et l'on sait qu'à cet âge l'espèce humaine se rapproche des animaux pour la facilité avec laquelle elle supporte les opérations. Voici à l'égard de la castration de la femme , les faits les plus authentiques qui soient à notre connaissance ; car nous ne croyons point que, pour mettre fin aux dérèglements de sa fille , un châtreur lui ait ouvert le ventre el extirpé impunément les deux ovaires.
Si l'on comprend que la brutalité d'un père puisse aller dans un transport de fureur jusqu'à enfoncer dans le corps de son enfant une broche de fer rouge ; l'iiitelligence se refuse à admettre la monstruosité réfléchie dont parle Wierus.
Nous passons aux exemples moins équivoques que nous avons annoncés. Us ap-
HYDROPISIE DE L'OVAIRE
pai tiennent au docteur G. Roberts (de la société orientale ) , qui les a consignés dans la relation de son voyage de Delhi à Bombay en 1841. Nons ne donnons dans cet extrait que ce qui se rapporte à notre
sujet « Quelques heures après mon
arrivée au serai je vis venir trois chanteuses dont la voix mâle, la haute stature, les mouvements brusques accompagnés de gestes expressifs me firent d'abord craindre que ce ne fussent des thags (assassins) déguisés comme c'est leur usage dans l'Indoustan ; le mot hedjera par lequel on les appelait et que j'entendafs pour la première fois ne faisait que fortifier cette croyance. Après bien des pourparlers et moyennant quelques roupies elles vinrent bien tard dans la nuit me visiter dans ma hutte. Elles me dirent que j'étais la première personne à qui elles découvraient leur nudité; que l'état de stérilité forcée à laquelle elles étaient réduites était pour elles un grand sujet de honte. On sait que les ïndous , comme tous les Orientaux, y attachent le plus grand opprobre même pour la courtisane.
Point de gorge ni de mamelon; l'ouverture du vagin entièrement oblitérée et ne montrant aucune marque de cicatrice ; le méat urinaire saillant et libre, atrophie complète du tissu cellulaire aux parties génitales , très-prononcé sur le reste du corps quoique cependant à un degré moindre que l'état normal ; point de poils quoiqu'elles n'eussent jamais fait usage du rasoir ou de l'épilatoire usité chez les ïndous des deux sexes ; pas de hanches, c'est-à-dire aussi peu développées que chez l'homme ; on eût dit que les branches descendantes du pubis et les branches ascendantes de l'ischion s'étaient réunies et soudées à la place que devait occuper le vagin ; cette partie touchée avec la main laissait sentir partout une légère saillie cartilagineuse sous-cutanée ; les fesses étaient applaties, les rotules saillantes ; point de {lux hémorrhoïdal , point d'hémorrhagie nasale pour suppléer les règles ; point de désirs vénériens pour l'un ni pour l'autre sexe. Ces femmes étaient grandes, robustes, bien musclées, jouissant d'une bonne santé et âgées d'environ vingt-cinq ans. L'opération a-t-elle été pratiquée chez elles de la
même manière qu'on la fait chez la femelle du cochon ? Je n'ai pu rien apprendre d'elles. J'ai seulement découvert sur une de ces femmes , à la partie antérieure et supérieure de la crête de l'os des îles , une cicatrice d'un demi-pouce de circonférence ; mais comme ce stigmate n'existait pas chez les autres je n'ai pu en tirer aucune conséquence. Un vieux brahme avec lequel j'eus oeccasion de parler des hedjeras , à Indore (capitale du Malonah ), m'assura qu'on produisait l'atrophie des ovaires en les piquant avec des aiguilles imprégnées dans le fruit du bhelphoul encore vert. » Si des détails précédents il résulte que ces femmes avaient perdu les attributs de leur sexe, il n'est pas aussi clair que ce soit par l'ablation ou par la destruction de l'ovaire. L'absence de cicatrice à la paroi abdominale , l'impossibilité d'atrophier l'organe à coup d'aiguilles, d'ailleurs imprégnées du suc d'un fruit dont on fait dans le pays d'excellents sorbets , repoussent également cette idée. La saillie cartilagineuse qui se trouvait à la place du vagin effacé n indiquerait-elle point que par ce conduit on a extirpé l'utérus lui-même t Ne semble-t-il pas que c'est là l'interprétation la plus naturelle de la neutralité de ces êtres? Il est regrettable que le docteur Roberts n'ait pas cherché le corps de la matrice par le rectum. Mais en supposant même, ce qui nous paraît inadmissible , que la mutilation n'eût porté que sur les ovaires, l'opération pratiquée dès l'âge le plus tendre , ce ne serait pas une raison pour l'entreprendre alors que l'organe qu'on enlève est devenu par son développement et ses fonctions un des rouages importants de l'organisme.
C'est cependant dans ces conditions qu'elle a été faite le plus souvent. Proposée d'abord par Schlenker, Willius et Payer ; discutée par de la Porte et préconisée par Morand , l'ablation de l'ovaire hydropique était (ombée dans l'oubli quand M. Lizars essaya de la mettre en honneur. Plus d'un succès vint couronner son audace. D'autres chirurgiens , surtout en Amérique , suivirent la même voie avec le même bonheur. Sans faire l'énumération stérile de toutes ces tentatives hardies, sans les
MAÏADIES DES FEMMES.
exposer toutes avec des détails que ne comportent ni la nature de cet ouvrage , ni l'intelligence de la question , nous nous bornerons à l'analyse des cas les plus intéressants et à l'examen de l'issue de tous. Certes si le succès peut rendre entreprenant , ce doit être surtout quand des difficultés inattendues viennent le compromettre comme dans l'opération suivante. Les intestins échappés du ventre avaient été reçus et enveloppés dans une serviette pendant un certain temps; et ce large contact de l'air et d'un corps étranger, ne détermina point l'inflammation de la plus susceptible des membranes séreuses. Voici l'observation:
Obs 4 «Une femme âgée de 38ans avait accouché cinq fois dans l'espace de sept années. Aprèsle quatrième accouchement, elle eut une métrite qui dura quelques semaines; depuis cette époque, la malade se plaint d'une douleur sourde dans Phypochondre gauche, une année et demie après les dernières couches, une petite tuméfaction se manifesta dans la même région ; des bains sulfureux la firent momentanément disparaître; mais elle revint et s'étendit à tout le bas-ventre. Deux ans après, les règles furent remplacées par des (lueurs blanches de mauvaise nature qui ajoutèrent encore à la faiblesse de la malade. Le docteur Chrysmer ayant reconnu le mal , proposa l'opération qui fut acceptée et faite quant au premier temps, comme dans le cas de M. Lizars. » L'ouverture du péritoine occasionna le prolapsus d'une grande partie des intestins; on les enveloppa d'une serviette chaude et humide. Les adhérences de la tumeur avec le péritoine (pariétal sans doute) et l'entrée du bassin , furent coupées; on posa une double ligature sur le pédicule de la tumeur qui avait sa racine au ligament large , et on divisa ce pédicule à un pouce de la ligature. Les intestins qui étaient restés cin<j à six minutes enveloppés de la serviette , furent replacés dans le ventre; la sérosité accumulée dans le bassin fut étanchée avec l'éponge, et la plaie fermée par la suture. L'opération avait duré un quart-d heure, et la ma ade n'avait perdu que quelques onces de sang. Émulsion nitrée; léger frisson et hoquet; laudanum de Sydenham. Au-
cun accident ne vint entraver la guérison ; au bout de trois semaines la malade retourne dans son pays natal. Depuis cette époque , elle est devenue enceinte et est accouchée d'un enfant bien portant. La tumeur pesait huit livres, dépassait la grosseur de la tête d'un enfant , était bosselée, livide en quelques endroits , et présentait dans son intérieur, des cavités remplies en partie de matières analogues à du miel, en partie d'un liquide verdàtre et sanieux. » (Graëfe und fTallhers journal 12, B. 1 h).
A côté des succès, il faut placer les revers qui ne sont pas moins nombreux.
L'exemple qu'on va lire met en relief les difficultés et les contre-indications les plus sérieuses de l'opération. Il appartient à un homme habile qui ne rapporta pourtant pas son échec à sa véritable cause , aux eiïbrts exigés par la destruction d'adhérences étendues et intimes, mais au retard qu'il mit à employer les antiphlogistiques , tant il est vrai que sous l'empire d'une idée préconçue on s'abuse aisément, et que le chirurgien peut, lui aussi, prendre quelquefois ses vœux pour la réalité! Cette histoire est d'ailleurs remarquable sous plus d'un point de vue.
Obs. 5. « Isabelle C, cuisinière, âgée de vingt-cinq ans, pâle, dune faible constitution, était au lit lorsque je la vis affectée du choléra , et si faible , que je ne crus pas qu'elle pût en revenir;l'abdomen présentait une tumeur dure et volumineuse. Comme je n'avais pas d'espoir je me retirai , et je fus très-étonné, à ma seconde visite, de la trouver au coin du feu, joyeuse et plus fortequ'on n'eût pu s'y attendre. Elleavait été réveillée pendant une nuit de 1824, parune violcntedouleur dans le côté droit du ventre , et n'en fut débarrassée que le lendemain au soir. Au mois de mars, retour de la même douleur dont la durée fut aussi la même. La malade crut avoir le ventre un peu tuméfié. En mai et en juillet, deux nouvelles attaques toutes deux suivies de vomissements; mais alors on sentit bien facilement une tumeur dans l'abdomen. Isabelle vint à Edimbourg, où plusieurs médecins lui dirent qu'elle était enceinte. Depuis, ces attaques la reprirent tous les mois à l'époque de ses règles, qui ne se sont jamais dé-
11YDR0P1S1E DE L'OVAIRE.
rangées et qui depuis trois mois, sont seulement moins abondantes et plus pâles qu'à l'ordinaire. Suivant elle, la tumeur est plus grosse le soir que le matin. L'opération fut pratiquée le 22 mars 1825.
M. Lizars ne comprit dans sa première incision , que les téguments et le tissu adipeux sous-jacent. Dans la seconde , il divisa en même temps les muscles et le péritoine, pour pénétrer tout d'un coup dans la cavité abdominale.il commit d'abord la méprise de se croire arrivé sur la tumeur, quand il n'était encore qu'à la face externe de l'oblique interne ; il le reconnut bientôt et étendit son incision à l'aponévrose de ces deux muscles. Il commença à isoler la tumeur ; mais elle était si adhérente aux parois de l'abdomen, au colon et au bord du bassin , que 1 opérateur désespérait de pouvoir l'en détacher. Cependant à laide du bistouri et des doigts, il réussit à isoler une masse volumineuse d'un brun foncé, dont le pédicule n'était pas plus gros que le petit doigt, et avait un pouce ou deux de longueur. Point de suture; bandelettes agglulinatives, bandage de corps. La tumeur pesait sepl livres. Le reste de la journée , la malade avait du malaise, de grandes douleurs dans la plaie et dans le dos; le pouls devint fort et fréquent; sa langue était sèche. Le lendemain, à dix heures , saignée de quatorze onces jusqu'à la synGope ; diminution de la fréquence du pouls ; éructations, vomissements. A deux heures, nouvelle saignée de douze onces, suivie aussi de syncope; elle dort un peu. Les vomissements continuent , le pouls est variable , les forces baissent et la mort arrive le surlendemain à sept heures du soir.
» Autopsie. Plaie des parois réunie en haut ; contenant un peu de sérum purulent en bas. Les intestins et l'épiploon avaient contracté des adhérences à la partie interne de ses bords. Le péritoine qui recouvrait la tumeur ou qui l'attachait au colon et aux petits intestins, était ardoisé, fragile, gangrené. On voyait de petites taches inflammatoires sur d'autres points des intestins, principalement sur le colon. Il y avait dans le petit bassin quelques onces d'un liquide séreux, au milieu duquel flottaient des flocons de
lymphe coagulable. Le pédicule était formé par le ligament large de l'utérus. Cet organe lui-même était très-sain.
L'autre ovaire, qui avait son volume ordinaire, était recouvert de matière plastique ; il parut assez ferme quand on l'incisa. La trompe de Fallope était rouge et tuméfiée. » {Observations sur V extirpation des ovaires , par J. Lizars.)
Souvent le chirurgien a rencontré, pendant l'opération, des obstacles insurmontables, et elle est restée inachevée ; alors la plaie des parois abdominales a été réunie par la suture, et d'après les faits publiés on n'aurait dans ce cas presque jamais observé de suites fâcheuses, presque jamais la mort. MM. Lizars {Archives de médecine, t. v), Granville {Journal des progrès , t. l, p. 274), et Dieffenbach {Archives, t. xx, p. 92), etc., ont été assez heureux pour n'avoir pas à regretter plus amèrement d'avoir commencé l'opération sans pouvoir la terminer.
Donnons un exemple de cette tentative infructueuse mais non fatale :
Obs. 6. « Une Polonaise âgée de quarante ans, detaillemoyenne, bien conformée, et d'une bonne constitution, s'adressa au docteur D. , en le priant de lui enlever une tumeur que depuis dix à douze ans elle portait dans le bas-ventre, et qui s'était développée à la suite d'un coup et de beaucoup de chagrins domestiques. Quelques années auparavant plusieurs chirurgiens avaient refusé de l'opérer; maintenant elle voulait l'être à tout prix. Le ventre était distendu, principalement vers la région ombilicale, par une tumeur ronde, mobile en tous sens et même en partie autour de son axe. Sur la tumeur, la paroi abdominale paraissait n'avoir qu'un quart de pouce d'épaisseur. Toujours bien réglée et mariée depuis l'âge de dix-huit ans, la malade n'avait pu devenir mère. Les praticiens distingués qui la virent, furent loin d'être unamines sur la nature de son affection ; les uns, avec le docteur D. , pensaient que c'était une tumeur de l'ovaire gauche ; d'autres prétendaient qu'elle avait son siège dans le mésentère , d'autres dans le foie, ceux-ci dans la rate, ceux - là dans le rein ; enfin il fut soutenu qu'il s'agissait tout simplement d'une
MALADIES DES FEMMES
tumeur sous-cutanée. La mobilité de la tumeur, la bonne constitution de la malade, ses instances, d'accord avec l'avis de la majorité des consultants . décidèrent le docteur D. à pratiquer l'opération qui fut faite de la manière suivante : incision verticale s'étendant depuis trois pouces au-dessus du nombril, jusqu'à cinq pouces au-dessus de larcade pubienne , et comprenant toute l'épaisseur de la ligne blanche qu'elle longeait un peu à gauche pour éviter l'anneau ombilical ; on vit que la tumeur était contenue dans 1 intérieur du péritoine. On ouvrit cette membrane dans langle supérieur de la plaie extérieure, et aussitôt une tumeur ronde d un blanc bleuâtre, dune consistance cartilagineuse, ferma l'ouverture du péritoine longue de quatre pouces. Malheureusement, sa base très-large renfermait des vaisseaux dont les pulsations étaient très-fortes, et paraissait être attachée à la colonne vertébrale. Une piqûre faite dans la tumeur donna lieu à une hémorrhagie qu'on fut obligé d'arrêter par la compression. Les rapports de la partie inférieure avec le rectum et la vessie, ne purent être constatés. On referma la plaie abdominale au moyen de quelques points de suture que l'on soutint avec un bandage approprié. Immédiatement après se manifestèrent des douleurs violentes, le hoquet , enfin tous les symptômes d'un étranglement interne. Le bas-ventre était tuméfié et tendu, la tumeur plus volumineuse. Un traitement antiphlogistique vigoureux dissipa ces accidents en quelques jours. Une grande faiblesse, la coloration jaune de la peau, la petitesse et laccélération du pouls qui avaient commencé un peu plus tard, diminuèrent avec l'excrétion de la sanie par la plaie. La guèrison fut complète. » 'Diefienbach,/ta«f:.> • b. xxv, h. 2.) En dernière ?rnly>e, voici le résultat que donne le dépouillement des faits publiés : sur quarante extirpations d'ovaires, vingt guèrison s plus ou moins complètes et vingt morts. Dix fois l'opération n'a pu être terminée et l'on n'a eu alors qu un malheur à , . des
Sciences médic, t. xx, et divers journ). Si tous les succès sont connus , il serait téméraire de craindre qu'il n'en soit pas
de même des revers . surtout quand on voit que sur dix larges plaies du péritoine, dont quelques-unes s'étendaient de l'appendice xyphoïde à la symphyse pubienne, une seule a été mortelle. L'hvdropisiede l'ovairediminuant la susceptibilité decette vaste séreuse placerait donc le sujet dans de bien meilleures conditions que la santé la plus parfaite : à nos yeux , ce serait là un paradoxe dangereux.
If. Lizars. qui préconise l'ablation de l'ovaire, répond ainsi aux principales objections qui lui sont adressées. On parle, dit-il , de la disposition du péritoine à s'enflammer; mais c'est un accident dont les membranes séreuses sont moins susceptibles que les organes celluleux plus bornés. L'exhalation du liquide qui les humecte continuellement semble affaiblir les causes de l'inflammation .- c'est ce que démontre I'hydropisie de la tunique vaginale, dans laquelle l'art n'arrive quelquefois que très-difficilement à provoquer une phlegmasieadhésive, phlegmasiequidans quelques cas doit être aussi forte que celle qui détermine la suppuration et le sphacèle.— Pour prouver que la crainte fondée sur la largeur de la base de la tumeur est illusoire, il cite des faits cliniques et l'opinion de Hunter, d'Everard Home et d'Abernethy qui professent que les tumeurs des membranes séreuses y sont attachées par un pédicule.
Quant à l'objection des adhérences de la tumeur, il la combat en disant qu'elle est difficile à reconnaître et rapporte à cette occasion un cas de Morgagni où la tumeur remplissait si complètement la cavité du bassin qu'elle était immobile, quoiqu'elle ne fût fixée que par un petit pédicule.
La dernière objection qu'examine l'auteur est celle de la dilatation des vaisseaux sanguins, et, à ses yeux, c'est la plus grave. « Ces vaisseaux sont les artères spermatiques qu'il est très-facile de lier, et je doute que ces tumeurs en reçoivent jamais d'autres que celle> de l'épiploon. J'ai disséqué des ovaires prodigieux , qui avaient contracté des adhérences avec tous les viscères, mais je n'ai jamais vu un seul vaisseau sanguin quitter sa direction pour se répandre dans la tumeur, je n'ai même ' une seule fois les vaisseaux de l'é-
HYDR0P1S1E DE L'OYAlKh.
piploon se ramifier à la surface et pénétrer dans l'intérieur de la tumeur. » IL Lizars est si partisan de la gastrotomie qu'il s'étonne qu'on n'y ait pas généralement recours non-seulement pour l'hydropisie de l'ovaire , mais jour la grossesse extra-utérine , la grossesse avec difformité du bassin, l'étranglement interne, etc., dans lesquels le retard est plus dangereux que l'opération elle-même.
Laissons parler maintenant une autorité plus imposante et qui ralliera tous ceux qui cultivent la saine chirurgie, a 1° L'ovaire malade est souvent adhérent à toutes les parties voisines. 2° Ses vaisseaux se dilatent à mesure qu'il grossit, de sorte que son extirpation exposerait à des hémorrhagies dangereuses. 3° 11 est quelquefois impossible de savoir d'une manière positive si la maladie qu'on a à combattre est dans ce corps ou dans toute autre partie. 4° Souvent les deux ovaires sont malades en même temps, ce qui exigerait deux opérations au lieu d'une , 5° Enfin, quel temps prendrait-on pour faire cette opération? Celui où la tuméfaction commence? On en est rarement averti parce qu'il y a peu d'incommodité D'ailleurs, on ne sait si le mal continuera ou s'il restera stationnaire. Prendra-ton le temps où il est déjà très-avancé ? Mais la grosseur de la tumeur augmente le danger, etsesadhérences qui peuvent être nombreuses rendraient l'opération impossible. » C'est ainsi que l'extirpation de l'ovaire est proscrite par Sabatier, Dupuytren, Sanson et Bégin (Méd, opérât, de Sabatier, Dupuytren, t. El, p. 503).
M. Velpeau après avoir adopté en général les motifs des premiers chirurgiens apporte à leurs conclusions le correctif suivant, a Toutefois, si comme il arrive habituellement en pareil cas, la santé générale s'est maintenue dune manière à contraster avec l'état maladif de l'abdomen ; si l'issue d'un liquide onctueux et gélatineux obtenu par une ponction exploratrice démontre que le mal est dans l'ovaire , si la tumeur ne dépasse pas le volume de la tète d'un adulte , et si la malade la désire a\ee ardeur, je pense qu'on doit tenter l'opération ; seulement il reste à déterminer si l'incision simple , essayée par Portai, Bonnemain, MM. Rey, Bai:
qui en ont retiré aussi chacun une guérison, ne devrait pas être préférée à l'extirpation proprement dite. » {Répertoire des Sciences médicales, t. xxn , p. 59i.) Manuel opératoire. C'est à Théden qu'on en doit la première description un peu détaillée. Depuis, Monteggia, Smith et Mac-Dowel nous ont aussi donné leurs procédés. C'est le suivant qui est le plus généralement usité : La femme est couchée sur le dos, les membres inférieurs modérément étendus et fixés par des aides, et placée de telle sorte que la partie la plus saillante du kyste se présente à l'opérateur. Une incision de six ou huit pouces est faite dans ce point aux parois du ventre et parallèlement à l'axe du corps. Dès que le péritoine est ouvert on guide le bistouri avec le doigt indicateur. Si la tumeur est libre et son pédicule étroit, on pose une ligature solide sur ce pédicule, puis on excise le kyste en deçà du fil. Dans lecasoù il n'y a que des adhérences légères on les détruit par une dissection attentive et prudente, puis on lie et on excise. La tumeur est-elle fongueuse, à large base et très-vascubire , n'y touchez pas et refermez la plaie. Le kyste est-il trop intimement adhèrent à la paroi abdominale, ouvrez-le largement et tâchez de faire en sorte de l'entraîner graduellement parla plaie (Velpeau, Répert., t. xxn, p. 505). La poche est-elle trop intimement unie aux viscères, voici ce que propose M. le docteurMorel-Lavallée : passer avec une aiguille courbe un ou plusieurs fils dans la partie du kyste qui s'engage entre les lèvres de la plaie ; tirer doucement sur ces fils et en même temps faire une ponction avec un trois-quarts. A mesure que le liquide s'écoule, son enveloppe obéit à la traction des tils et sort de plus en plus par l'ouverture de la paroi abdominale. Une fois l'évacuation complète, on retranche du kyste tout ce qu'on a pu en mettre dehors. Mais avant cette excision on a soin de passer quelques anses de fil dans la paroi du kyste entre la peau et le point où portera 1 instrument. Ces anses convenablement fixées serviront à retenir, dans le trajet de la plaie, le reste froncé de la poche, qui versera ainsi par une espèce de goulot artificiel et Ranger d'epanehement le liquide
MALADIES DES FEMMES
qu'elle doit encore sécréter. Une inflammation agglutinative en soudant le prolongement kystique aux bords de la plaie pariétale rendra bientôt les fils inutiles. Il nous est impossible de ne pas voir là une inspiration puisée dans les principes de la saine chirurgie. Ce procédé ne paraît-il pas encore moins dangereux , plus prompt et définitivement plus efficace que l'ouverture avec les caustiques?
Nous avouons que dans tous les cas où l'absence d'adhérence pariétale le rendrait applicable , c'est au procédé de M. Morel que nous aurions recours de préférence.
Hydatides de V ovaire.
Les hydatides de l'ovaire et les hydropisies se rapprochent tellement par la symptomatologie et les indications, qu'il est tout naturel de les décrire à côté les unes des autres. Même obscurité de développement, même marche , mêmes signes locaux et généraux, mêmes terminaisons, etc. Ces deux affections ne semblent guère différer que par leurs caractères anatomiques; elles se ressemblent jusqu'à l'autopsie. Cependant un point qui les sépare profondément , c'est l'extrême rareté des hydatides ovariques. A peine en trouve-t-on quelques exemples bien concluants dans les auteurs. C'est une raison de plus pour en rapporter une observation très-détaillée , très-nette, et qui nous montre en outre que l'inflammation peut s'emparer de ces kystes et réagir sur l'économie presque comme si elle frappait un de ses rouages importants. La tumeur offre aussi de ces particularités qu'on ne peut pas toujours faire entrer dans le tableau général d'une maladie, malgré l'intérêt accidentel qu'elles ont réellement. Voici le fait :
Obs. 1. La femme Boulanger, âgée de trente ans, entre au mois d'août 1827 à l'hôpital de la Pitié pour une péritonite chronique , et sort guérie au bout de peu de temps. Après quelques mois d'une bonne santé les règles se supprimentpendantdeux époques et une tumeur dure et indolente qui se développe dans l'hypogastre fait croire à une grossesse. Dans le mois suivant
destroubles divers dissipenteette illusion: la tumeur devient douloureuse, les règles reparaissent et apportent un soulagement momentané. Des vomissements et un accroissement de souffrance décident la malade à entrer à l'Hôtel-Dieu dont elle sort pour se faire transporter à l'hôpital où la première fois elle a trouvé sa guérison.
Le 22 mars 1828, elle se présente dans l'état suivant à la Pitié : la tumeur hypogastrique qui s'élè.ve à trois pouces environ au-dessus de la symphise est trèsdouloureuse et extrêmement sensible à la pression; elle est sphéroidale et fluctuante ; les urines et les selles sont rendues d'abord avec beaucoup de difficulté, et bientôt ces deux excrétions sont complètement impossibles. On est obligé de sonder la malade plusieurs fois par jour.
Déjà le trente mars la tumeur avait gagné l'ombilic ; les douleurs hypogastriques étaient vives et lancinantes. Trente sangsues à l'hypogastre, cataplasmes, bain de siège.
Le 9 avril, la religieuse qui sondait la malade habituellement ne peut parvenir jusque dans la vessie ; la sonde en effet était arrêtée à quelques lignes du méat urinaire, et ce ne fut qu'en changeant la direction de l'instrument qu'on put le faire arriver à son but. Le doigt introduit dans le vagin rencontre un obstacle que la douleur rend infranchissable. Il n'y avait pas eu de selles depuis plusieurs jours , on put croire que l'accumulation des matières fécales dans le rectum constituait l'obstacle. Un bain de siège et plusieurs demi-lavements amenèrent une évacuation abondante qui ne leva nullement, qui ne modifia en rien l'obstacle qui empêchait le doigt de pénétrer profondément dans le vagin refoulé contre l'arcade du pubis : on força l'obstacle et l'on arriva à l'orifice utérin qui était parfaitement sain. Alors laissant le doigt dans le vagin et portant l'index de l'autre main dans le rectum , on vit que ces deux canaux étaient écartés l'un de l'autre par une tumeur dure, qui se laissait comprimer difficilement et revenait à l'instant sur elle même. A cette époque la tumeur, toujours extrêmement douloureuse, atteignait les fausses côtes gauches.
