CHAPITRE PREMIER

Gangrène aseptique

Assurément, personne à l'heure actuelle ne songe à mettre en doute l'influence des causes locales. Les observations que Danès à réunies sont sa thèse (Toulouse, 1899) el les iraités spéciaux fournissent trop de preuves évidentes pour qu'il soit permis deles nier. Que, dans ces cas, la grangrène soit la conséquence d'un traumatisme qui ail contusionné profondément les tissus, ou d'un emprisonnement dans un lien quelconque, le mécanisme qui préside à sa formation reste toujours le même : c’est l'arrêt de la circulation. Les causes générales en revanche n'ont pas élé admises avec la même facilité. Cependant si l’on envisage la fièvre Lyphoïde, on voit que bien des faits sont venus la mettre en évidence comme cause de sphaceèle des organes génitaux. Sans parler des trois observations de Boyer où comme nous le verrons, on peut penser

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que la dothiénenterie n'a pas été le véritable motif de la gangrène, mais a agi en déprimant l'organisme et en permettant ainsi aux gonocoques d’exalter leur virulence, il nous semble que puisque les souillures de l'urine peuvent causer des escharres du sacrum, il est raisonnable d'admettre la même origine pour les escharres de la verge et du scrotum, organe toujours en contact avec l'urine, malgré les soins de propreté les plus minutieux. En outre, dans tous les cas, il est toujours possible d'invoquer une dyscrasie sanguine, le liquide qui circule dans les vaisseaux étant altéré par le bacille d'Eberth. Certains auteurs admettent l'embolie microbienne. Ainsi s'expliqueraientles sphacèles, rares il est vrai, observés au cours des grandes pyrexies de la variole, de la rougeole surtout où l'âge des malades implique en général un pronostic tres grave.

Plus nombreuses sontlescauses invoquées pour expliquer la gangrène au cours du diabète.Certains ont pensé que l'alcoolisme associé en général à cette affection entrait pour une grande part dans la production du sphacèle. La polydipsie, dont sont tourmentés les diabétiques, les conduit à la satisfaire par toutes sortes de boissons spiritueuses ou autres. Dès lors, rien de : surprenant de voir survenir chez eux l'intoxication chronique par l'alcool. Brouardel ne fait-il pas en effet du diabète, la conséquence de léthylisme en appuyant son dire sur ce fait, qu'il est possible de rendre les chiens diabétiques en leur injectant de l’alcoo!l dans la veine porte?

Pour d'autres, comme Boyer, les phénomènes gan-

gréneux se développeraient rarement d'une facon véritablement spontanée et le plus souvent.ils seraient la conséquence d'un traumatismeet, par traumatisme, il entend toutes les causes extérieures qui viennent contaminer les téguments quelle que soit la lésion produite. M. de Beauvais pense par contre que la nature des lésions des organes génitaux au cours du diabète serait parasilaire. « La balanilte diabétique, dit-il, débute par un état poisseux particulier du gland avec exsudation épithéliale sèche et gluante, accumulation fréquente dans le sillon balano-pr'épulial d'un smegma adhérent qui se renouvelle rapidement malgré les soins répétés de. proprelé. » Elil à trouvé un champignon quiavait tous les caractères de l’oïdium albicans.

Musset à son tour invoque une dégénérescence des parois vasculaires. Le professeur Polain, en effet, a publié un cas où l'autopsie à mis en évidence une double altération, l’une de la poplitée, l'autre de la fémorale profonde, maisil faut néanmoins savoir que les artères des diabétiques au cours de la gangrène confirmée restent toujours perméables, et que si l'arlérite joue un grand rôle, il faut cependant faire entrer en ligne de compte la vitalité excessivement précaire des éléments anatomiques ainsi que l’action néfaste de l'urine sur des tissus mal nourris.

La gangrène palustre à été en revanche moins bien acceptée. En 1872, Maurice Raynaud écrivait la phrase suivante : « Bien qu’à la suite d’accès répétés de fièvre intermittente, on observe assez souvent des œdèmes des membres avec ou sans thrombose, nous ne connaissons pas de gangrène propre à la cachexie

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palustre. » Or, en 1855, Huguier avait rapporté à la Société de chirurgie un cas intéressant de gangrene palustre. Il avait vu en 1828 dans le service de Cullerier, un cas de gangrène spontanée de la verge. La mortification envahit seulement le prépuce et une partie du gland. Elle survint dans un accès de fièvre intermittente pendant lequel la congestion vasculaire des parties périphériques fut portée tellement loin qu'il y eut à la lèvre supérieure une rupture avec formation d'une petite escharre. D'autres observations furent recueillies dans la suite et malgré l'opinion de Maurice Raynaud, la gangrène au cours de la malaria fut définitivement admise. Elle est généralement seche. Or comment se produit-elle?

MM. Pelil et Verneuil admeltent plusieurs formes de gangrène paludique :

1° Tantôt elle complique une lésion préexistante ;

2° Tantôt elle se développe d'emblée.

Elle est donc associée ou indépendante, secondaire ou primitive. Associée ou secondaire, elle se surajoute aux blessures, au phlegmasies diverses et à quelques affections cutanées. Le docteur Comaneano à signalé le mauvais aspect que prenaient les plaies chez les paludéens. Il à vu qu'elles présentaient une tendance marquée au phagédénisme et à la gangrène. Lorsqu'il est primitif, le sphacèle parait survenir d'emblée et être seulement précédé par une modification cireulatoire (ischémie, asphyxie locale)qui elle-même vient de l'intoxication tellurique. Habituellement indolore, elle peut cependant être précédée de douleurs vives, horribles même : elle à des rémissionset des recrudes-

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cences en rapport avec les accès! en d’autres termes, on constate après chaque paroxysme une extension nouvelle du sphacèle. La guérison est la terminaison naturelle : elle a une tendance marquée à se circonscrire. Or, dans les cas où la gangrène dépend de la malaria, par quel mécanisme se produit-elle? Ou encore faut-il pour la produire l'adjonction de certains agents qui agiraient de concert avec la malaria?

Petit et Verneuil se sont attachés à déterminer le rôle exact du paludisme dans la production de la gangrène et à faire ressortir que seul et sans complication, il reste d’ordinaireimpuissant à provoquer le sphacèle. Il faut le concours de causes adjuvantes. Le froid surtout semble jouer un grand rôle. M. Hospel insiste beaucoup sur ce point. Le sphacèle primitif survient d'emblée précédé des modifications circulatoires de l'asphyxie locale et de ce fait présente de grandes analogies avec les gangrènes symétriques de Maurice Raynaud. Cest surtout cette forme qui semble être directement sous la dépendance du poison palustre. Au contraire, secondaire, la gangrène se manifeste toujours dans la partie minoris résistentiae, et parfois survient à la suite d’un traumatisme des plus insignifiants. A l'ischémie et à lasphyxie locale viennent se joindre le plus souvent d’autres facteurs éliologiques nés de l'altération du sang et de la diminution de vitalité des éléments anatomiques.

Pour MM. Kelsch et Kiener, les conditions qui favorisent la production de la gangrène au cours de la malaria sont variables. Tantôt primitive, elle se développe sous l'influence d'une cause infectieuse, et se

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montre, en général, envahissante : d’autres fois, elle succède à l’action des causes extérieures diverses el reste le plus souvent localisée. Ces auteurs insistent beaucoup eux aussisur l’action des causes adjuvantes. Is invoquent le traumatisme et rappellent à ce propos une observation de M. Moutet dans laquelle nous voyons la gangrène de la verge survenir lors de là rechute de fièvre intermittente chez un homme qui se guérissait d'un chancre etde bubons suppurés. L'action du froid ne leur parait pas non plus douteuse. « L’oreille du lapin, disent-ils, soumise à des tempéralures excessives, s’hyperhémie, s’enflamme ou se nécrose suivant le degré de froid ou de chaleur employé, mais si elle à été rendue préalablement anémique par la ligature de la carotide ou de l’auriculaire postérieure, il suffira d’un écart relativement faible de la température : c'est ainsi qu'une contusion légère, une pression modérée, un décubitus un peu prolongé, un faible abaissement de température bien que ne surajoutant qu'un trouble léger ou modéré dans la nutrition d'une région, suffira à y déterminer le sphacèle chez nos cachectiques. »

Mais, disent-ils, à côté de ces gangrènes locales de cause extérieure, il faut citer la gangrène ischémique. La cause interne de ce trouble vaso-moteur nous échappe : ce serait à tort qu'on limputerait à la malaria, puisqu'il se produit aussi chez les sujets qui en sont indemnes. Or « l’appauvrissement de l'organisme par de longues fièvres, la dégénérescence des tissus et éventuellement le froid, sont des causes très prédisposantes, el très certainement des auxiliaires

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qui concourent efficacement à la production de la nécrose. »

Par contre, Moty invoque l'oblitération des capillaires. « Les infarctus, disait-il, sont formés par les globules blancs, gonflés, infiltrés de pigment palustre », et les recherches de Poncet de Cluny sur la rétinochoroïdite au cours de la malaria semblent avoir apporté la démonstration de ces obstructions.

On a encore observé le sphacèle de la verge comme complication de lartério-sclérose chez les alcooliques et chez les vieillards. Ce n’est là, en somme, qu'une des complications de la £gangrène sénile et les autopsies, rares d’ailleurs, qui ont pu être faites, ont montré que l'artère dorsale de la verge était rigide comme un tuyau de pipe.

Enfin, pour être aussi complet que possible, citons quelques cas de sphacèle observés au cours de l’intoxication par la cantharide et l’ergot de seigle.

Le traumatisme, l’action du froid (Schrimpton), la syphilis (Luc), l'alimentation défectueuse, sembleraient encore jouer un rôle à titre de causes prédisposantes. Le plus souvent, en effet, on se trouve en présence de causes associées, le diabétique est souvent alcoolique, le paludéen syphilitique et alcoolique. C’est, du moins, ce qui ressort de l'étude de bon nombre d'observations et dans bien des cas, on peut dire que la gangrène ne tient pas exclusivement à telle ou telle cause, mais que cette cause trouvant un organisme préparé, a été l'occasion de la gangrène.