CHAPITRE II

Gangrènes septiques

Nous n’entrerons pas dans de grands détails sur les gangrènes sepliques secondaires, c'est-à-dire sur les sphacèles consécutifs, à des phimosis, des para-phimosis, à la balanite et à la balano-posthite. Le plus souvent, elles surviennent à l’occasion d’une blennor-rhagie. « Quand, dit Finger, les phénomènes inflammatoires prennent une grande intensité, il se produit de loœdème du prépuce : le pénis prend la forme d'une massue, d'un battant de cloche : il n’est plus possible de découvrir le gland : on est en présence d’un phimosis. Le gonflement inflammatoire et l’œdème dont il s'accompagne, peuvent aller jusqu'à produire par la pression réciproque du gland et du prépuce, des troubles circulatoires et même un arrêt de la circulation qui entraîne à la suite la gangrène humide circonscrite des tissus. » D’autres causes ont été aussi invo-

quées, c’est ainsi que Folet, dans le Bulletin médical du Nord de 1881, signale l'observation d'un malade présentant cinq petites érosions herpétiques dans la rainure balano-préputiale. Il s’y joignait, d’ailleurs, l'existence d’un cordon dur sur la face dorsale de la verge, ce qui ne laissait aucun doute sur la relation existant entre ces érosions et le processus de mortificalion. Boyer, 1881, et Mathieu, 1883, invoquent les chancres mous, et d’après Balzer, ce serait à eux qu'il faudrait rapporter la plupart des cas de gangrène d'origine génitale. Or, comment, en pareil cas, se produit le sphacèle? Est-ce sous l’influence du bacille de Ducrey ? À la vérité, ce bacille a une action nécrosante sur les tissus, mais il les ulcère sans les sphacèler. Nécessaire est une infection secondaire du chancre mou par des microbes sphacélogènes.

Enfin, Taurin, 1889, rapporte dans sa thèse une observation dans laquelle le sphacèle était dû à une brülure.

Bien plus intéressantes sont les gangrènes essentielles. Pour bien les mettre en relief, le professeur Fournier leur a donné le nom de « foudroyantes », tant pour la brusquerie de leur apparition que pour la rapidité avec laquelle elles évoluent, et il avait essavé d’en faire une entité morbide distincte. Leur cause reste le plus souvent ignorée et c’est d'elles que Verneuil disait : « Il est étrange et vraiment stupéfiant de voir un homme perdre ainsi sa verge sans savoir pourquoi. »

En 1879, dans la Gazelte des Hôpitaux et des Cliniques, Gosselin rapporte le cas d’un homme de

Lion

42 ans qui entra dans son service. C'était un alcoolique. Bien qu'il ne fut pas glycosurique, il était atteint, depuis deux ans, d'un eczéma de scrotum donnant lieu à de tres vives démangeaisons, quant il fut pris, tout à coup, d’un mouvement fébrile assez intense, il constata alors que son scrotum était devenu rouge et tuméfié. Gosselin pensa que la rougeur n'était autre chose qu'une gangrène de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané s'étendant jusqu’à la tunique fibreuse du testicule. Quant à la rougeur, c'était, disait-il, une rougeur érysipélateuse. Le malade a éprouvé de la fièvre au début el à eu un état de malaise très sérieux, et il rappelle, à ce propos, qu'il à fait paraître, à l’article « Erysipèle du Nouveau Dictionnaire de médecine », une forme d’érysipèle gangreneux spécial dans laquelle, aussitôt que la peau commence à rougir, l'érysipèle arrive, et cela avec une rapidité telle qu'on n’a pas même le temps de le voir.

Wallen, de New-York, est de cet avis. Il prétend même que c’est une maladie assez fréquente au scrotum et que la gangrène s’y produit très bien et très rapidement grâce au peu d'épaisseur de la peau et à la grande laxité du tissu cellulaire. C’est donc dans l’érysipèle qu’il faut voir l’origine des nombreux cas obscurs dans lesquels on n’a pu découvrir la cause de la gangrène.

Quelques mois plus tard, 1881, Jalaguier décrivit la lymphangite gangréneuse. D’après cet auteur, la 1ymphangite comprend deux phases : une inflammatoire et une de mortification du derme. La première est relativement courte, parfois même extrêmement rapide. La ‘gangrène est annoncée par l'apparition de phlyctènes,

ES Lee

mais, souvent, la phase inflammatoire est si prompte qu'elle a évolué dans le sens de la gangrène sans même avoir été soupconnée, et, pour Jalaguier, si la Iymphangite arrive à produire le sphacèle, ce n’est que par une voie détournée, c'est-à-dire en provoquant une inflammation du derme et une irritation nutritive des éléments conjonctifs si intense, que les produits de nouvelle formation, au lieu de se ramollir peu à peu pour donner lieu à une suppuration, sont morts presque aussitôt qu'ils ont paru.

La question en était là, lorsque, frappé des particularités que présentait cette affection durant son développement, le professeur Fournier en vint à penser que, peut-être, il y aurait lieu de placer la gangrène foudroyante dans le groupe des maladies infectieuses. Son début, en effet, par des symptômes généraux et une fièvre élevée, ses troubles nerveux assez graves pour aller, dans certains cas, jusqu'à l’adynamie, ses localisations multiples sur différents points de l'organisme, se traduisant par des érythèmes, du purpura et même des broncho-pneumonies, décelaient, à s'y méprendre, la marche d’une maladie infectieuse. Des recherches furent donc entreprises dans ce sens par MM. Balzer et Duclos. Elles ne donnèrent pas tous les résultats qu'on pouvait espérer obtenir de la bactériologie, cependant, elles mirentau jour là présence d’un microorganisme dans le sang des sujets atteints. ;

Mais, en 1884, Lallemant et, en 1889, Taurin, cherchèrent à expliquer les sphacèles par la lymphangite gangreneuse. Ce qu'ils décrivirent, c’est moins, à proprement parler, une gangrène de la verge que du

scrotum. « Les régions atteintes: dit Taurin, sont les régions superficielles, la peau du pénis, du scrotum, quelquefois le périnée, le gland, en un mot tout le territoire lymphatique superficiel. Le derme, lui-même, est souvent envahi et détruit : mais là se borne l’extension en profondeur. Le sphacèle s'étend, s'étale, mais ne se creuse pas; il se limite aux aponévroses. » EL Lallemant attribuait cette gangrène à la présence de microcoques isolés ou associés deux à deux, ayant, au point de vue de leurs effets pathologiques, beaucoup d’analogie avec ceux du bouton de Biskra. Plus récemment, Bonnières dit avoir observé les mêmes micro-organismes.

= En 1891, MM. Guyon et Albarron apportèrent deux cas personnels de gangrène microbienne sans infiltration d'urine, en apparence spontanée, survenant chez de vieux urinaires. Après avoir débuté par le prépuce, elle s'était étendue ensuite au fourreau de la verge et au scrotum. Sa marche avait été très rapide et s'était terminée par la mort, se distinguant ainsi de la forme foudroyante de Fournier qui le plus souvent est superficielle et évolue vers la guérison. Mais les cas de gangrène chez les urinaires ne sont pas tres rares. Le plus souvent ils sont consécutifs aux lésions traumatiques et surtout pathologiques de l'urètre, et parmi ces dernières, c’est surtout le rétrécissement qu'il faut mettre en cause. Forgues à magistralement exposé la théorie de Péclatement de l'urètre derrière le point rétréci et les diverses modalités de l’effusion d'urine hors des voies naturelles. Telle n’est pas cependant l'opinion de Bazy qui à édifié une autre

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théorie et montré que le phlegmon péri-urétral à une tout autre importance que l'infiltration durine. Pouvant exister sans elle il peut à lui seul constituer toute la pseudo-infiltration décrite. Hunter a démontré également cette possibilité des abcès péri-urétraux en dehors de toute pénétration d'urine et selon lui d'autres causes interviennent : une violente gonorrhée par exemple ou des injections très irritantes. Dans son Traité des maladies des voies urinaires, 1860, Philips croyait déjà que la simple irritation de la partie profonde du canal suffit, sans crevasse el sans rétention d'urine, à déterminer ces abcès et il ajoute : « Les abcès urineux, quelquefois lents dans leur accroissement, restent souvent stationnaires et tout à coup sans cause appréciable donnent lieu à des accidents semblables à ceux produits par lesinfiltrations d'urine. » Et Civiale explique ces abcès soit par une transsudation de l'urine à travers les parois du canal, soit par une irritation prolongée de la muqueuse et des tissus qu'elle recouvre, irritation se propageant au tissu cellulaire par voie de contiguïté et de sympathie. Bazy ajoute : « Le phlegmon urétral a le droit de se développer comme le phlegmon diffus sous-hyoïdien dont la porte d'entrée est souvent inconnue. »

Le plus souvent il ne saurait dans ces cas être question de chercher un microbe spécifique de la gangrène et comme l'a fait observer Widal, les associations peuvent expliquer jusqu’à un certain point l'exaltation nocive des saprophytes jusque-là dénués de virulence. Les tissus urétraux sont envahis par une urine devenue septique et c’est cette septicité qui seule

détermine tous les accidents de suppuration et de gangrène. La flore microbienne en est très riche mais c’est surtout le staphylocoque et le streptocoque qu'il faut incriminer ainsi que l’ancienne bactérie pyogène d'Albarran el Hallé assimilée de nos jours au coli-bacille. L'expérimentation à d’ailleurs démontré que cette bactérie reproduisait par inoculation des abcès à caractères sphacéloïdes. Et même, la virulence de ces microbes peut être telle qu'ils arrivent à provoquer des sphacèles diffus avant l’arrivée de l'urine. Il faut enfin tenir également compte de la notion du terrain et ne pas oublier que chez les vieux urinaires les tissus sont placés dans des conditions très favorables au sphacèle.

En 1896, toujours sous la direction du professeur Fournier, Emery reprit la question, espérant que la bactériologie lui donnerait enfin la clef de la pathogénie. L’examen du liquide prélevé sur son malade révéla la présence d’un micro-organisme se présentant soit sous forme de coccus, soit sous forme de bacille trapu, étranglé en son milieu. Par des cultures purifiées, on obtint le streptocoque et un lapin inoculé, mourut de septicémie streptococcique. Des recherches analogues ayant donné des résultats identiques avaient été faites deux années auparavant en Italie par Volterra et Pellizardi. Ils avaient pris de petits morceaux de prépuce choisis au niveau du point de formation des phlyctènes et les avaient fait durcir dans Palcoo!l. Des coupes furent pratiquées aussi fines que possible avec le microtome par les méthodes de Weigert, Loeffler et Gramm. Cette recherche sur les

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tissus aboutit à la constatation du streptocoque. Des cultures pratiquées avec du sang issu des tissus sphacélés donnèrent les mêmes résultats. Enfin l’inoculation au cobaye fut positive. Ces auteurs allèrent mème plus loin. Ils prétendirent que par la seule marche clinique de l'affection, il était possible de diagnostiquer la présence du streptocoque.

Il semble donc, après toutes ces recherches, que le streptocoque soit la cause de la gangrène foudroyante. Mais, ce streptocoque, d'où vient-il et sous quelles influences se développe-t-il? La température influerait-elle à ce point, qu’elle puisse provoquer une véritable épidémie, comme celle que M. Martel de Saint- Malo à signalée au professeur Fournier? Quelques observateurs semblent se ranger à cet avis. Schrimpton, nous l'avons vu déjà, fait jouer au froid un grand rôle dans la production de là gangrène, au cours du paludisme, et, d'autre part, dans sa thèse, Jalaguier dit : « Il n’est pas douteux que les rigueurs exceptionnelles de l'hiver dernier, dont la fâcheuse influence se fait encore sentir, ne soient pour beaucoup dans la production de bon nombre de lymphangites gangreneuses que nous avons pu observer. » Depuis longtemps déjà, on avait noté la fréquence des gangrènes pendant les hivers rigoureux. Hutchinson rapporte un cas de sphacèle du pénis, dù à un séjour prolongé à une tempéralure très basse. De Verchère, dans la France médicale de 1886, rapporte le cas d'un jeune homme de 18 ans, qui, quelques jours après avoir eu des rapports avec une femme inconnue, en plein air, par

un froid intense, s’aperçut d’un écoulement, accom-

pagné d'une rougeur diffuse, se faisant entre le prépuce et le gland. C’est alors qu'apparut, sur ce dernier, une tache noire, qui atteignit bientôt les dimensions d’une pièce de deux francs. Le prépuce se sphacéla et tomba. L'action du froid semble donc indiscutable.

Le professeur Fournier admet aussi l'âge comme étant une cause adjuvante. « La gangrène, dit-il, peut encore résulter d’excès vénériens, mais lorsqu'il s'y joint une cause prédisposante ou lorsque ceux-ci ont été considérables, extraordinaires. » [L'influence du coït ne saurait donc être attribuée qu'à quelques cas très rares. Mais là encore, d'où vient le streptocoque ? Faut-il admettre qu'il se trouve dans le vagin de la femme ? Il semble cependant que si telle était sa provenance, la gangrène des organes génitaux se rencontrerait plus fréquemment dans le sexe féminin ! Or, la littérature n’en renferme guère que deux ou trois Cas.

Mais il n’est pas besoin d'aller chercher si loin l’origine du streptocope, et il n’est pas nécessaire non plus de faire de la gangrène foudroyante une entité morbide distincte. D'après Legueu, un seul caractère lui est propre : c’est la rapidité avec laquelle se fait l’évolution du processus gangréneux. En modifiant profondément l'aspect des téguments, elle ne laisse pas toujours au médecin le temps de découvrir la porte par laquelle ont pénétré les germes pathogènes. Mais il n’est pas douteux que, dans la plupart des cas, il s’agit d'une infection locale, d'une Iymphangite diffuse hypertoxique, née sur place, à la faveur d’une érosion épidermique. Et c’est ici qu'on doit surtout incriminer

Le ie

le traumatisme que nous avons déjà vu jouer un grand rôle au cours des gangrènes aseptiques. Comme l'avaient fait remarquer Gosselin et Wallen, nul département du corps humain ne paraît être mieux préparé pour les infections, par les qualités de son tégument et le rôle des organes d’alentour. La peau en est ténue, toujours humide, sujette à macération. Elle s’excorie facilement sous l'influence des moindres frottements. N’y aurait-il que le voisinage de l’anus et la malpropreté de ces régions, que ce serait bien suffisant pour expliquer l’origine des germes pathogènes, et, parmi eux, du streptocoque. Enfin ajoutons à cela, comme le fait observer Legueu, que chez les cardiaques, les brightiques, les cachectiques, et chez tous les malades dont la nutrition est ralentie, le scrotum, en raison de la texture particulièrement lâche du tissu cellulaire qui double sa face profonde, s'ædématie avec la plus grande facilité et que, de ce fait, sa nutrition et ses moyens de défense se trouvent considérablement ralentis. C’est, d’ailleurs, l'origine que semble admettre le professeur Fournier. Dans la Semaine Médicale de 1896, 1l rapporte le cas d’un malade atteint de gangrène spontanée de la verge et il dit que, depuis quelque temps, ce patient avait noté la présence de petites folliculites suppuratives très prurigineuses. 1 s'était gratté. Les cultures faites dans la suite ont révélé à M. Sabouraud la présence d’un streptocoque encore indéterminé.

Il est donc très logique d'admettre que très souvent, le streptocoque est la cause de la gangrène des organes génitaux, mais ces sphacèles, il ne les explique

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pas tous. Et dans le dernier travail qui a paru sur cette question, Danès, dans sa thèse inaugurale, faite sous l'inspiration d’Audry, accepte l’idée d’un élément spécifique encore indéterminé. Malherbe et Monnier disent avoir trouvé un diplo-bacille très mobile, parfois à forme strepto-bacillaire, ne liquéfiant pas la gélatine, ne prenant pas le gramm. Enfin pour Thizy de Bruxelles, il s'agirait de troubles trophiques dus à une altération des ganglions du grand symphatique.