L'AUTRE

avons parlé des deux formes intéressantes, mais très rares de bispasme facial (Sicard) et d’hémispasme à bascule (Marie et Meige).

Au contraire, le blépharotic est le plus souvent bilatéral ; il s'accompagne souvent de mouvements du globe, de mouvements de rotation de la tête, cela en vertu des associations fonctionnelles. Il peut être observé en même temps, des ties aux membres, et cela a une grande valeur diagnos-

tique.

8° Dans ses belles leçons cliniques de la Salpêtrière, Brissaud a insisté sur la prédisposition cérébrale du sujet, sur l'instabilité mentale et le puérilisme du tiqueur. Le tiqueur est bizarre, excentrique, plus ou moins déséquilibré ; il est versatile, instable «1l veut trop ou trop peu, trop vite ou trop peu de temps ».

« Le tic est une maladie psychique » (Charcot). « Tandis que le spasme est un phénomène exclusivement réflexe et par conséquent d’origine spinale, le tic est un acte automatique, coordonné et par conséquent d’origine ccrtieale » (Brissaud).

Lomalade atteint d’hémispasme facial est l’esclave de son spasme, il ne peut, quelle que soit sa volonté, empêcher la contraction musculaire de se produire. Le plus souvent il ne présente aucune tare névropathique et au point de vue nerveux 1l est absolument normal.

Au contraire, le tiqueur est maître de son tic, mais c’est un débile mental dont la volonté est impuissante et dont les antécédents héréditaires névropathiques sont le plus souvent chargés. On sait combien sont fréquents les mouve-

ments stéréotypés, proches parents des tics, dans les psychopathies constitutionnelles et plus particulièrement chez les déments précoces. L

Parfois on voit un tiqueur résister pendant quelque temps au besoin impérieux du tic, mais à mesure que la résistance se prolonge, le besoin de tiquer devient de plus en plus fort et le tic se reproduit avec d’autant plus d'intensité que la résistance a été plus longue.

Disons que chez un malade dont l’état mental est celui des tiqueurs, un spasme qui persiste des années peut passer à l’état d'habitude, à l’état de véritable tic, lorsque sa cause provocatrice a disparu. L’habitude joue un rôle capital dans la genèse des tics. « Le tic est une maladie de l’hebitude »

(Brissaud). k

90 Enfin, nous pouvons dire que le tic se rencontre le plus souvent chez l'enfant, tandis que le spasme est plus fréquent chez l’adulte et particulièrement à partir de la quarantaine. Mais, l’on peut devenir tiqueur à tout âge, et des cas d’hémispasme facial ont été observés chez des enfants (Cruchet).

Grâce à tous ces caractères différentiels,1l est plus difficile aujourd’hui de confondre les spasmes et les ties de la face. On procédera toujours par un examen attentif et une rigoureuse analyse. Souvent, il est nécessaire de revoir le malade et de le réexaminer au cours de l’accès. La marche progressive des contractions, parcellaires d’abord, puis plus étendues et plus fréquentes pour arriver à la contraction frémissante, est pathognomonique. Rien de pareil dans les autres « mouvements nerveux » de la face, dans le tic,

dans les grimaces de la chorée, où chaque muscle se contracte individuellement et en masse. On ne négligera jamais d'examiner le malade pendant le sommeil.

Le diagnostic est donc en général possible, mais 1l n’en reste pas moins vrai que parfois il est tellement malaisé que Brissaud lui-même a pu dire : « Je renonce à faire le diagnostic quand l’étiologie est muette et que l’état spasmodique se borne à une secousse dans le facial ».

Là Si

Autrement plus facile est le diagnostic différentiel entre le Ptosis et le Blépharospasme tonique permanent.

Dans le ptosis, qu’il soit congénital ou acquis, la paupière est abaissée à un degré qui peut aller jusqu’à l’occlusion de lœil ; mais le doigt la relève sans effort, c’est une occlusion passive. Au contraire, dans le blépharospasme, l'occlusion palpébrale est forcée, active ; on relève difficilement avec le doigt la paupière supérieure ; souvent même on ne parvient pas à la relever complètement.

Ilest fréquent dans le ptosis de voir le sujet renverserla tête en arrière. De plus, dans le ptosis paralytique, le sourail est relevé, dans le blépharospasme, au contraire, il est abaiseé (Charcot). Dans le ptosis, au-dessus du soureil relevé on voit le front plissé horizontalement ; dans le blépharospasme, en dedans du sourcil abaissé, on voit de petits plis verticaux et la peau des paupières est fréquemment agitée de petits frémissements (Sauvineau), surtout à la paupière inférieure.

Le ptosis sympathique est un faux ptosis. Nous savons

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que, dans ce cas, il existe une diminution de la fente palpébrale, de l’énophtalmie, du myosis.

Avec un peu d'attention, le diagnostic est donc des plus faciles.

Il est plus délicat avec la forme de ptosis que Charcot et Parimaud ont décrite (1881) sous le nom de ptosis pseudoparalytique ; souvent, en effet, avec cette affection, le blépharospasme est confondu.

Dans le ptosis pseudo-paralytique, la paupière tombe sans plissements de la peau et si on commande au malade d'ouvrir l'œil, le frontal se contracte et se plisse comme dans la paralysie. Contrairement à ce qu’on observe dans le ptosis, on constate dans le ptosis pseudo-paralytique, tout comme dans le blépharospasme, labaissement du soureil du côté atteint. Comme dans le blépharospasme aussi, l’affection est le plus souvent unilatérale.

On ne rencontre guère le ptosis pseudo-paralytique que chez les hystériques. L’examen du malade, l’exploration de la sensibilité cornéenne, conjonctivale et cutanée, le rétrécissement du champ visuel aideront au diagnostic. Gowers, Wilbrandt, Schmidt-Rimpler ont décrit des cas de ptosis hystérique ne différant par aucun signe du ptosis paralytique organique. Charcot, Borel, Gilles de la Tourette, Babinski n’admettent pas cette forme de paralysie hystérique. Déjerine dit qu’on peut la rencontrer. Brun et Morax en ont signalé deux cas où le trouble était unilatéral. Habituellement l’affection est bilatérale. Sauvineau en a observé deux cas où la guérison par la suggestion a démontré qu'il ne s’agissait pas de ptosis paralytique.

Nous ne parlerons pas des pseudo-ptosis (ophtalmies

prolongées, relâchement sénile des téguments, etc...) ; ils ne donnent en général lieu à aucune difficulté de diagnostie avec l’affection qui nous occupe.