HET

dus. Liebreich cite le cas d’une malade qui, atteinte d’une asthénopie rebelle, présentait des convulsions généralisées quand elle s’obstinait à continuer le travail malgré ses douleurs oculaires.

Dans Encyclopédie, nous lisons l'observation d’un malade soigné, à partir de l’âge de 10 ans, pour des crises d’épilepsie et admis dans un asile d’épileptiques à 16 ans, à cause de la gravité de son état. Il présentait un astigmatisme très marqué et la prescription de verres suivante lui fut donnée :

Grâce à cette correction, les attaques convulsives disparurent rapidement et le malade reprit la vie commune. Get exemple nous montre qu’un vice de réfraction oculaire peut être le point de départ de convulsions non seulement localisées, mais encore généralisées.

Si nous continuons cette observation, nous voyons que, à 40 ans, notre malade prend la syphilis. Rapidement, des signes de spécificité cérébrale apparaissent et dix-huit mois après il meurt de paralysie générale.

Le système nerveux de ce malade était donc particulièrement vulnérable et l’on peut se demander si l’astigmie exerce une action dépressive sur le système nerveux ou Si elle s’associe de préférence à la névropathie. En tout cas, nous comprenons qu’un vice de réfraction, peu ou très marqué, provoque des phénomènes spasmodiques plutôt chez un sujet névropathique que chez un sujet normal et

vigoureux.

Un — 48 —

De tout ce que nous venons de dire, il résulte que l’on ne peut prononcer le mot de blépharospasme essentiel sans s’être assuré qu’il n’existe pas de vice de réfraction oculaire. Dans l’hémispasme facial également, il sera bon d’être fixé sur la réfraction du malade.

B. Le blépharospasme essentiel est celui dont on ne trouve pas la lésion provocatrice. Nous avons vu plus haut que, quand il est unilatéral, il conduit naturellement à lhémispasme facial dont il est le plus souvent le début.

De Graëfe a montré qu’il fallait rechercher avec soin les points d’émergence des différentes branches du trijumeau, surtout les points sus etsous-orbitaires, malaire et dentaire inférieur, et que la compression de ces points faisait parfois disparaître le spasme. La compression de l’angle externe des paupières (Desmarres), du tragus (Buzzard), d’un point situé sous l’alvéole de la dernière molaire inférieure (de Graëfe) a, dans certains cas, fait cesser le spasme. Parfois le sujet lui-même a trouvé ce moyen de soulagement. De Wecker cite le cas d’un malade qui ne se dirigeait qu’en comprimant ses nerfs sus-orbitaires par son chapeau fortement enfoncé. Talko cite le cas d’un soldat dont le képi jouait le même rôle.

Aussitôt que la compression cesse, le spasme se reproduit. Il sera toujours bon d’insensibiliser la cornée avec quelques gouttes de cocaïne pour être bien sûr qu’elle n’est pas l’origine du blépharospasme, et ne pas penser à tort au blépharospasme essentiel.

Sœmisch a vu survenir le blépharospasme à la suite d’une blessure des téguments du front par un éclat d’obus, de

Graëfe à la suite d’une contusion violente de l’œil. Donders, dans une ophtalmie sympathique, vit le blépharospasme apparaître du côté opposé.

Si on ne peut localiser le point de départ des accidents et surtout si l’on a affaire à une malade jeune, on recherchera l’hystérie. :

Le blépharospasme hystérique est souvent unilatéral ; il n’offre aucun caractère particulier ; il peut être clonique ou tonique ; parfois 1l ne disparait que dans le sommeil chloroformique. On croyait autrefois qu’il accompagnait toujours l’amaurose, à Landouzy revient le mérite d’en avoir fait une manifestation isolée de l’hystérie.

C’est par la présence d’une zone d’hyperesthésie ou d’anesthésie cutanée dans la région palpébro-orbitare d’un seul ou des deux côtés (Gilles de la Tourette), par les stigmates de l’hystérie, par le rétrécissement du champ visuel de l’œil sain, par l’absence de toute lésion irritative, par l’âge du sujet, le plus souvent une jeune femme nerveuse, qu’on est amené à porter le diagnostic de blépharospasme hystérique.

La menstruation peut exercer une influence sur les accès et Parinaud en a observé un cas tout à fait typique chez une jeune femme dont le blépharospasme disparut avec l’apparition des règles.

Parfois, la pression sur certaines zones hystérogènes provoque l’apparition du blépharospasme. On cite des cas où l'accès réapparaissait par la pression sur les apophyses épineuses des vertèbres cervicales (Zehender), sur les parties latérales du cou, au niveau du ganglion cervical supé-

rieur.

Dans le Traité de Nimier et Despagnet, nous lisons l’histoire d’une jeune fille de 18 ans qui, depuis dix-huit mois, présentait un blépharospasme complet et continu de l'œil gauche. Elle avait été soumise sans résultat à trois opérations (section du sus-orbitaire, élongation du nasal, canthoplastie), Devant ces insuecès, les auteurs résolurent d’avoir recours à la suggestion, bien que fort sceptiques. « Quel ne fut pas notre étonneemnt, disent-ils, de voir les paupières à demi-ouvertes après la première séance ; après la quatrième, l’œil était aussi ouvert que le congénère et l’est resté depuis. »

Done, dans le blépharospasme essentiel des jeunes, on recherchera toujours l’hystérie.

En général, à partir de 40 ans, le blépharospasme essentiel unilatéral conduit toujours à l’hémispasme facial. Nous ignorons absolument par quel mécanisme,

Nous dirons un mot du blépharospasme sénile.

Il se présente tantôt sous la forme d’un blépharospasme unilatéral qui va conduire assez rapidement à l’hémispasme facial, tantôt sous la forme d’un clignotement bilatéral constant. Plus haut, nous avons décrit chez le vieillard la forme intéressante que Meige a proposé d’appeler le spasme facial médian et que nous avons rapproché des torticolis mentaux.

Nous avons vu que le traitement du blépharospasme symptomatique se confondait avec celui de sa cause. Nous parlerons du traitement du blépharospasme essentiel avec celui de lhémispasme facial.

HÉMISPASME. FACIAL

Nous avons dit qu’il existait un hémispasme facial douloureux et un hémispasme facial non douloureux. Ce dernier est l’hémispasme facial vrai.

HÉMISPASME FACIAL INDOLORE PATHOGÉNIE ET ÉTIOLOGIE

Dans la description clinique que nous avons donnée (page 18), nous voyons comment ce spasme facial commence par le spasme de l’orbiculaire pour ensuite se généraliser. Nous avons, d’autre part, insisté sur son diagnostic différentiel d’avec le tic.

Il apparaît surtout entre 40 et 60 ans. Il n’a aucune tendance à régresser et à guérir, au contraire 1l tend toujours à devenir plus étendu et plus grave et quand tout le territoire facial est atteint, 1l reste stationnaire et définitif.

Les accès sont plus ou moins fréquents, parfois presque continus. Le froid, les émotions l’exagèrent ; la suggestion n’a sur lui aucune influence. François de Louvain appro-

AR (in

chait brusquement un fer rouge du visage d’une de ses malades sans aucun résultat sur son spasme. Avec le temps, l’état de contracture permanente peut s’établir. Au bout de quelques années même, l’hémispasme indolore peut devenir douloureux.

En résumé, la guérison spontanée ne doit pas être escomptée. On cite quelques exceptions : Gilbert-Ballet signale la guérison d’un hémispasme facial indolore par l’apparition d’une paralysie faciale périphérique du même côté. Ozenne en signale une autre chez un malade dont 1l découvrit la syphilis jusqu’alors méconnue et qu’il put ainsi traiter par le mercure.

La pathogénie de l’hémispasme facial est très mal connue. Nous savons que toute cause qui, sur le trajet du nerf facial, depuis son origine jusqu’à son épanouissement périphérique, viendra irriter, exciter, titiller ses fibres, pourra donner naissance à un spasme de la face. C’est le spasme d’origine directe (Mourier) par opposition au spasme d’origine réflexe.

L’hémispasme d’origine réflexe se produit suivant le même mécanisme que l’hémispasme douloureux que nous étudierons plus loin et nous verrons à quelles discussions cette pathogénie a donné lieu.

Il faut une irritation périphérique capable de retentir sur la voie motrice sans cependant éveiller dans la voie sensitive la moindre sensation. Bettremieux a beaucoup amélioré un hémispasme facial indolore par le cathétérisme des voies lacrymales. Le mauvais état dentaire du malade, les blépharites chroniques ont été incriminés. Mourier signale des cas de bourdonnements d'oreilles et de surdité ayant

Te

provoqué un hémispesme facial indolore ; mais pourquoi ne pas admettre, puisque le facial innerve le muscle de l’étrier, qu'il est en rapport avec l'oreille moyenne et très voisin, d’ailleurs, de l’auditif dans le rocher, qu’il s'agissait là simplement d’une lésion du facial lui-même et, par conséquent, d’un spasme d’origine directe?

Nous comprenons, au contraire, beaucoup plus facilement l’hémispasme indolore d’origine directe.

Une altération primitive du noyau du facial (Babinski) ou bien un sarcome, une gomme, une plaque de méningite basilaire, un anévrisme de l’artère vertébrale ou de l’artère cérébelleuse postérieure gauche, des ganglions, une otite, une carie du rocher, un abcès de la parotide, comprimant et lésant le nerf facial peuvent provoquer l’hémispasme facial indolore.

Cet hémispasme peut être d’origine ou périphérique, ou méso-céphalique ou corticale.

a. — Hémispasme facial périphérique

Par analogie avec la paralysie faciale périphérique due à une lésion du tronc du nerf facial, ou de son noyau bulbaire, Babinski donne le nom d’hémispasme facial périphérique à l’hémispasme dans lequel le nerf facial ou son noyau est en cause. C’est l’hémispasme facial le plus fréquent, celui que nous avons eu en vue dans notre description.

D'ailleurs il y a une certaine parenté entre l’hémispasme facial et la paralysie faciale et une même cause peut suivant son degré d'intensité donner naissance à l’une ou l’autre de

ces affections. L’cxamen électrique confirme l’affinité de ces deux affections périphériques du facial. Il donne dans l’hémispasme (C. Negro), tantôt la formule ordinaire des paralysies faciales, tantôt une réaction moins commune, tantôt et le plus souvent de l’hyperexcitabilité du nerf et des museles du côté spasmodique. Mais Babinski a signalé en novembre 1905 deux cas de paralysie faciale périphérique dans lesquels les troubles paralytiques étaient accompagnés d’hyperexcitabilité électrique.

Dans le spasme facial périphérique, en général, trois cas peuvent se présenter (Cruchet) : 19 le spasme est primitif d'emblée, sans paralysie consécutive ; 1l naît dans les mêmes conditions que la paralysie faciale périphérique, les muscles réagissent sous la forme d’un spasme au lieu de se paralyser (Graves, Debrou, .Babinski, etc.) ; 20 le spasme est pré-paralytique (Bell, 1830), c’est un cas exceptionnel ; 30 le spasme est post-paralytique ; cette forme ect fréquente et commune (Bell, Marshall-Hall, Romberg, Duchenne, Meige, Feindel et Cruchet).

Habituellement, l’hémispasme succède à une paralysie faciale périphérique, très rarement à une paralysie centrale. Remack, Rosenthal ont signalé des cas d’hémispasme à la suite de paralysie faciale d’origine otitique. C’est chez l’enfant le plus souvent qu’on observe l’hémispasme qui succède à la paralysie faciale centrale et dans ces cas, c’est la cemmissure labiale surtout qui est atteinte (Cruchet). En pratique, ces spasmes post-paralytiques peuvent être considérés, soit comme un signe « précurseur de la contracture », soit comme un signe avant-coureur de la guérison de la contracture avec laquelle ils disparaissent. Mais

ils peuvent exister sans qu’il y ait contracture et guérir sans aboutir à la contracture. Donc il importe d’être prudent et de ne rien annoncer.

Pour Babinski, il n’y à pas de distinction nette entre Phémispasme facial primitif et l’hémispasme facial se- condaire à la paralysie faciale ; ils ant les mêmes signes et les mêmes causes.

Huet donne quelques différences cliniques dont la plus importante est la persistance d’un certain état parétique ou contractural dans l'intervalle des accès, au cas d’hémispasme post-paralytique ; dans ce cas aussi, il est fréquent de voir les secousses musculaires apparaître brusquement, intéressant la totalité du muscle et non parcellaires comme dans l’hémispasme facial primitif, De ce chef, elles prêtent à confusion avec les tics (Lamy).

Malgré les objections de Huet et de Lamy, Babinski dit leurs observations insuffisantes et déclare identiques l’hémispasme facial vrai primitif et l’hémispasme facial post-paralytique. Nous pouvons dire que dans ce dernier, souvent le labiospasme précède l’hémispasme, nous savons que dans le premier, au contraire, c’est toujours le blépharospasme qui commence.

Si la symptomatologie de l’hémispasme facial périphérique est bien connue, on n’est guère renseigné sur les lésions qui le provoquent. Dans deux cas de paralysie faciale qui s'étaient compliqués d’hémispasme facial, André Thomas a constaté la présence d’un névrome de dégénération sur le trajet du nerf, dans la partie coiffée par le ganglion géniculé, et cet auteur s’est demandé si l’hémispasme était la conséquence de lirritation par compression pro-