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tiques et les migraineux qu’on le rencontre. Nous savons que &’est un phénomène irritatif, siégeant sur le noyau de la cinquième paire, son tronc ou une de ses branches. Quelle est la nature dela lésion provocatrice ?

La fréquence de l’hémispasme chez les migraineux et Pâge auquel il apparaît permettent de supposer que les troubles vasculaires y ont une certaine importance et entrent dans son étiologie. | :

L’hystérie simule difficilement un hémispasme facial indolore, mais l’hémispasme peut apparaître chez un hystérique et le problème ainsi se compliquer. Cependant, Mourier signale deux cas d’hémispasme facial hystérique. I dit qu’il revêt ordinairement la forme tonique, qu’il a un début brusque et se modifie comme toute manifestation hystérique par la suggestion. Quelques séances d’électrisation suffirent à guérir un de ces malades. Toujours des stigmates hystériques l’accompagnent. |

Dans le traitement que nous étudierons pius loin, nous aurons surtout en vue l’hémispasme indolore essentiel ; lui seul est vraiment justiciable de l’alcoolisation que nous préconisons. 7

Par cette alcoolisation, lhémispasme post paralytique est aggravé et la rétraction des muscles de la face devient plus marquée.

Quant à l’hémispasme méso-céphalique ou cortical, il n’est qu'un épiphénomène dans le syndrome qui révèle la lésion cérébrale. C’est à.elle que le traitement doit s’adresser.

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HÉMISPASME FACIAL DOULOUREUX

(Tic douloureux de la face)

L'hémispasme facial douloureux peut être défini une variété grave de névralgie faciale, siégeant le plus souvent sur les branches frontales ou sous-orbitaires, dans laquelle la douleur est assez vive parfois pour arracher des cris, revient par élancements de courte.durée et s’accompagne de contractions involontaires de la face.

La description qu’en a donnée Trousseau est restée clas-

-Sique :

€ Un mdividu qui, un instant auparavant, n’éprouvait aucune sensation extraordinaire et témoignait hautement de l'absence totale de souffrance, est, tout à coup, pris d’une horrible douleur au moment où il parle. Vous le voyez porter la main à son visage, qu'il presse avec une force extrême, qu’il frictionne avec une énergie extraordinaire au point que ces frictions répétées finissent par détruire complètement le système pileux du côté malade, il balance la tête entre ses mains en poussant des gémissements étouffés. Cette scène dure dix, quinze secondes, une minute au plus, et le tout est fini sans convulsions. L’individu reprend son discours interrompu jusqu’au moment où 1l vous rendra

- témoin d’un paroxysme nouveau.

« Voilà la névralgie épileptiforme simple.

« Ou bien, au moment où la douleur commencera, vous verrez tous les muscles d’un côté du visage agités de

mouvements convulsifs et l’attaque, comme pour le malade précédent, sera accomplie en une minute au plus. Voilà la névralgie épileptiforme convulsive, le tic douloureux.

«Ainsi que tout le monde, j'avais confondu les névralgies épileptiformes avec toutes les douleurs qui, occupant le trajet des nerfs de la cinquième paire, sont comprises sous la dénomination commune de névralgies faciales, mais 1l m'a fallu peu d’années de pratique pour en reconnaître la nature.

«Tandis que celles-ci n’avaient, en général, aucune gravité et cédaient, les unes spontanément après quelques heures, quelques jours, les autres obéissant à un traitement général ou topique convenablement dirigé, j’ai bien vite appris que celles-là résistaient avec une opiniâtreté désespérante à tous les efforts de la thérapeutique, à ce point qu'aujourd'hui encore, depuis plus de trente six ans que j'ai commencé ma pratique médicale, je ne l’ai pas encore vu guérir une seule fois sans retour.

« Je n’ai pas tardé à m’apercevoir que cette forme rebelle à toute médication avait les allures du vertige ou de l’aura épileptique, qu’elle en avait la soudaineté, la durée, qu’elle en avait surtout la presque incurabilité. En la comparant aux attaques du mal caduc commençant par un membre et y restant bornées, en la comparant à l’angine de poitrine, je ne pouvais pas ne pas être frappé de l’analogie, de la ressemblance de ces maladies. Mais il n’y a pas identité entre elles. En effet, quand on voit survenir chez un individu des vertiges ou des auras épileptiques, il est rare que la grande attaque ne s’observe pas quelquefois et 1l est rare surtout que l'intelligence ne soit pas légèrement troublée pendant

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et après le vertige. Or, jamais encore dans les attaques de névralgie épileptiforme je n’ai constaté la moindre altéretion de l'intelligence. »

Trousseau connaissait donc bien la névralgie faciale simple et la névralgie faciale avec mouvements spasmodiques.

Ces contractions résultent d’une action réflexe propagée de la cinquième à la septième paire. On sait que leurs noyaux ne sont pas éloignés dans le bulbe et que leurs fibres sont richement anastomosées. Nous rappelons queles grands et petits nerfs pétreux superficiels unissent le facial aux ganglions sphéno-palatin (nerf maxillaire supérieur) et otique (nerf maxillaire inférieur). La corde du tympan l’unit au lingual, branche de division du maxillaire inférieur. Au niveau du plexus parotiaien, les filets de l’auriculotemporal, branche du maxillaire inférieur, s’entrecroisent avec ceux de la branche temporo-faciale de la septième paire. Enfin, par leurs filets terminaux, le trijumeau et le facial s'unissent, formant de véritables plexus dont les plus importants sont les plexus sous-orbitaires, le plexus buceal et le plexus mentonnier. A vrai dire, il n’y a pas là anastomose mais intrication de fibres, et Frohse a montré que par une dissection fine, on pouvait séparer ces filets de la cinquième et de la septième paires.

Dans certains cas, les mouvements convulsifs semblent surtout dépendre de l’extrême intensité des douleurs. Ils sont plus étendus que les douleurs et les deux moitiés du visage se convulsent ; c’est comme si à peu près une douleur violente siégeait ailleurs qu’à la face. Dans ce cas, la volonté peut avoir une action sur les contractions.

D’autres fois, et c’est ce qui nous intéresse ici, la névralgie

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et les contractions coïncident par superposition rigoureuse ; on croirait chaque muscle « galvanisé isolément » par la douleur ressentie au point correspondant. La volonté n’a sur ces contractions aucune influence. Ce sont véritablement des spasmes.

Mais ces deux sortes de contraction ne sont pas exclusives et dans les névralgies intenses on les voit souvent associées. Parfois, les convulsions s’étendent encore davantage et peuvent gagner les muscles du cou, du tronc (Lévi). Pour Pitres et Vaillard, dans les cas bénins, les troubles moteurs consistent en quelques secousses des muscles de la face, de lorbiculaire de l’œil et des lèvres et ne surviennent qu’au moment de l’accès, tandis que dans les formes graves des secousses violentes occupent la moitié correspondante du visage. Le plus souvent ces cas graves ont pour cause une lésion centrale et sont du domaine de la chirurgie.

Dans lhémispasme facial douloureux, outre la douleur

et les spasmes, il existe des signes que nous nousicontentons d’énumérer (battements artériels, rougeur du visage, de la conjonctive, hypersécrétions lacrymale, nasale et salivaire, troubles sensitifs et trophiques de la peau, troubles de la vue, de l’ouie, de l’odorat...). On les recherchera, nous n'avons pas à y insister ici.

La fréquence et l’intensité des crises est très variable. Les émotions, les fatigues les exagèrent. Trousseau raconte, dans ses cliniques, qu’une vieille dame d'Anvers de ses : clientes, consommait pour 1.200 francs d’opium par an afin de calmer ses douleurs atroces ; elle avait parfois jusqu’à vingt accès par heure. :

Au début, les crises peuvent être espacées, progressive-

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ment elles peuvent augmenter de fréquence et peuvent devenir subintrantes. Quelques guérisons inespérées sont signalées. Parfois, l’hémispasme facial disparaît avec la ménopause. Dans certains cas, les douleurs sont telles que le malade met fin à ses jours. Le pronostic doit donc être toujours réservé.

Pathogénie. —« Le spasme facial chez le plus grand nombre de malades a un point de départ oculaire. La contraction débute par lorbiculaire des paupières, phénomène purement réflexe : la cornée, la sclérotique, la muqueuse palpébrale, reçoivent des fibres sensitives du trijumeau qui transmettent au noyau de ce nerf les impressions reçues ; celui-ci les communique à son tour au noyau de la septième paire qui envoie la décharge au muscle orbiculaire qu’il commande. Voilà donc l’are réflexe établi. On peut admettre en principe que toute irritation portant sur un point quelconque de la voie centripète de cet are pourra produire un spasme oculaire. » (Brissaud. Leçons sur les Maladies nerveuses). Nous donnons cette citation de Brissaud parce qu’elle exprime clairement ce que cet auteur entendait par spasme réflexe.

Pour Bernhardt, pour Meige et Feindel (1902) l’hémispasme facial douloureux est le type du spasme réflexe, et Mourier (1903) affirme que cette conception de l’hémispasme est la seule rationnelle et vraisemblable. Le spasme est la réponse musculaire transmise par la septième paire à une irritation douloureuse provenant de la cinquième, quel que soît le siège de cette irritation.

A Voccasion de la présentation d’un malade atteint

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d’hémispasme facial gauche, mais présentant en outre des signes de lésion bulbaire, Babinski, le 6 avril 1905, à la Société de Neurologie, souleva un intéressant débat sur cette question où tout le monde semblait d'accord.

Par hémispasme facial, Babinski entend des contractions identiques à celles que l’excitation électrique du facial provoque ; or, l'excitation électrique d’un nerf sensitif ne saurait les reproduire avec les mêmes caractères. Il trouve beaucoup plus rationnel d'admettre que l’agent perturbateur agit à la fois sur le facial et le trijjumeau au niveau du bulbe ; il n’y a pas, dans ce cas, entre la névralgie et le spasme une relation de cause à effet ; mais il s’agit simplement de la coexistence de deux phénomènes, l’un d’ordre sensitif, l’autre d’ordre moteur. Pour la production d’un spasme, il faut donc, pour cet auteur, une perturbation directe du tronc du facial ou de son noyau d’origine. « La réalité d’un hémispasme facial, lié à une névralgie du trijumeau, ne devra être acceptée que si l’on vient à constater des faits de spasme consécutif à une névralgic faciale reconnaissant pour cause une lésion siégeant dans la partie extrabulbaire du trijumeau et limitée à ce nerf » (Babinski).

Meige répondit que, dans la névralgie du trijumeau on pouvait observer des contractions faciales pouvant persister pendant le sommeil, par conséquent de véritables spasmes. Brissaudet de Massary, sans être de l’avis de Babinski, s’en rapprochèrent cependant. Ils admirent que dans la névralgie du trijumeau deux sortes de mouvements convulsifs pouvaient être observés : les uns, réactions musculaires de défense, veritables actes fonctionnels qui, fréquemment répétés, peuvent devenir des tics, les autres, véritables

spasmes semblables à ceux que l'irritation du facial produit. « Dans la névralgie dentaire, dit Brissaud, les grimaces faciales ne sont pas rares et ces grimaces peuvent être interprétées comme des gestes de défense contre la douleur. la volonté y participe plus où moins. Dans le spasme facial, au contraire, il est impossible de reconnaître aucune systématisation fonctionnelle vcelontaire. Les contractions, dirais-je, sont illogiques ; de plus, comme le dit Babinski, paradoxales. »

Une douleur périphérique peut provoquer une contraction réflexe d’or gine corticale, d’abord consciente, puis inconsciente ; 1l est difficile de dire si c’est un tic ou un spasme. On voit combien la question est difficile et le problème ardu.

En faveur de la pathogénie que Babinski soutient, militent l’existence des spasmes post-paralytiques, la parenté que nous avons signalée entre la paralysie faciale périphérique et l’hémispasme facial essentiel et les observations d’hémispasme facial périphérique avec parésie faciale (André Thomas). En faveur de la conception de Meige, plaident les faits incontestables de disparition d’hémispasme facial douloureux par lalcoolisation périphérique des branches trigémellaires, et l’intéressante observation de Bouchaud de Lille (Revue Neurologique, 1£08).

Etiologie. — L’étiologie de l’hémispasme facial douloureux est le plus souvent ignorée. Il est plus particulièrement fréquent chez les neuro-arthritiques et les migraineux ; le froid, les traumatismes, les tumeurs, les brides cicatricielles, ccmprimant le trijumeau, toutes les causes