RE

vent porter ; dans les livres d’anatomie les points de repère exacts seront trouvés. bi

Dans les cas de névralgie généralisée, il faut agir sur les troncs ; le maxilleire supérieur dans orbite (procédé de Létiévant) ou la fente ptérygo-maxillaire (procédés de Kocher, de Lossen-Braün-Second, de Poirier) ; le maxillaire inférieur au trou ovale (procédé de Salzer). Krünlein, par la résection temporaire des apophyses zygomatique et coronoïde, découvre à la fois les deux maxilleires.

Mais si les trois branches sont atteintes, il faut agir sur le ganglion de Gasser, car lophtalmique, tout entier intracrânien, ne peut être atteint. Des trois voies préconisées pour atteindre le ganglion, ptérygoïdienne, temporo-ephénoïdale, et temporale, celle-ci est la meilleure. Nous n’insistons par sur la difficulté et la gravité decetteintervention et sur la mortalité considérable (14,5 pour 100, Prat).

En 1899, Jaboulay a exécuté et défendu la résection du ganglion cervical supérieur du sympathique, supposant, avec les physiologistes, que les nombreuses fibres sympathiques que le trijumeau contient, pouvaient Jouer un rôle dans la névralgie faciale. ;

Morestin et Jaboulay ont fait chacun une fois la trépanation crânienne pariéto-frontale sur l'hémisphère opposé à la névralgie.

Les procédés sont donc des plus nombreux et au Congrès. français de Chirurgie de 1908, l’accord ne s’est pas fait sur le-traïtement de la névralgie faciale.

Thévenat, Villar, Bégouin, Brockaerdt, Doyen, Vidal, défendent les opérations sanglantes et préconisent chacun leur méthode. Morestin est plus favorable aux injections

AS NE d'alcool, Abadie les défend et Sicard donne une statistique vraiment remarquable (39 grérisons complètes).

La destruction des nerfs par l’alcool fort à 80° est de date relativement récente. C’est à Schlüsser de Munich, que l’on doit cette méthode qu’il pratique depuis une dizaine d’années.

Avant lui, Brissaud et Déjerine avaient montré que lalcool imjecté chez les animaux au contact du tronc nerveux, provoquait une dégénérescence marquée de la myéline.

C’est en France que les résultats de Schlôsser furent d’abord-contrôlés aussi bien dans les névralgies que dans les spasmes indolores par Osttwalt, Lévy et Baudoin, Valude, Abadie et Dupuy-Dutemps, Brissaud, Sicard et Tanon.

Depuis, Erb, en Allemagne; Hugh Patrick, d'Orsay Hecht, en Amérique ; Otto Kiliani, en Angleterre, ont publié des cas favorables à cette thérapeutique.

Nous n’insisterons pas sur cette méthode quand elle s’adresse au trijumeau, à la névralgie faciale avec ou sans spasme et nous renvoyons pour sa technique à l’artiele lumineux de M. Sicard dans la Presse Médicale (6 mai 1208).

Nous recommandons particulièrement les injections périphériques au niveau des points d’émergence faciale des branches du trijumeau (voir schéma). C’est un procédé à la portée de tous et qui ne demande comme instrumentation que la petite seringue de Pravaz avec une aiguille ordinaire.

En raison de leur simplicité et de leur innocuité,on peut répéter les injections et les meilleurs résultats sont obtenus.

De 7

On peut lui reprocher de provoquer fréquemment des paralysies faciales parcellaires, mais elles n’ont qu'une durée relativement courte et sont sens grande importance. Sicard trouve même qu’elles ont l’avantege de mettre quelque temps le facial au repos.

On injectera un demi à un centimètre cube d’alcool à 80° dans lequel un demi à un centigremme de chlorhydrate de cocaïne aura été dissous, ou bien un centimètre cube de glycérine phéniquée au dixième, plus active ct moins douloureuse que l’alcool (Ostwalt).

Donc, dans le traitement de l’hémispasme facial douloureux, nous aurons recours avant toute autre méthode thérapeutique à l’alcoolisation locale. « C’est la méthode de choix dans le traitement de toute névralgie faciale qui n’est pas justiciable d’une cure syphilitique, diabétique ou paludéenne. Elle reste le seul remède héroïque pour ces malheureux névralgiques au tic douloureux dela face, abandonnés comme incurables par la médecine et la chirurgie et chez lesquels l’idée de suicide ne tarde pas à germer » (Sicard).

On ne peut pas faire à cette méthode le reproche qu’elle crée chez le malade une paralysie faciale plus grave que son hémispasme douloureux, puisqu'elle s’adresse à des branches sensitives et que s’il y a parésie-faciale, elle est toujours très limitée et très passegère. Certains auteurs l'ont cependant prétendu.

Plus discutée est l’alcoolisation locale dans le cas d’hémispasme facial indolore. Ici, en effet, l’injection, pouseée dans le nerf moteur même, provoque une dégénérescence plus ou moins mtense de la myéline du trone nerveux; l’hémispasme

disparait bien, mais une parelysie le remplece et beaucoup d'auteurs, ici avec raison, se demandent si cette paralysie n’est pas plus grave que le spasme luimême. D’autres ajoutent que cette méthode est inutile, puisque souvent, même après l'injection, le spasme ne disparaît pas et que, lorsqu'il disparait ‘il réapparaît toujours au bout d’un certain temps.

Nous allons d’abord exposer la méthode et donner ses résultats ; nous pourrons, ensuite, la juger.

Schlôsser, et après lui Brissaud, Sicard, Tanon, Valude, Ostwalt, Dupuy-Dutemps, Lévy et Baudouin, imjectent dans le tronc nerveux du facial à sa sortie du trou stylomestoidien, 1 à 2 centimètres cubes d’alcool (de 60 à 80°). On peut ou non ajouter 1 centigramme de stovaïne par centimètre cube. La seringue ordinaire avec l’aiguille fine, droite, en platine de 2 centimètres est suffisante.

La technique opératoire est des plus simples. Le malade est couché dans la position horizontale. On délimite l’apophyse mastoide et après avoir replié en avent le pavillon de l’oreille, on enfonce laiguille seule à une profondeur de 1 centimètre et demi environ au contact même du cartilage auditif, immédiatement au devant de l’apophyse mastoide. Au préalable, il sera bon d’anecthésier les téguments à la cocaïne. L’aiguille ainsi placée, on s’assure qu'il n’y à pas d’hémorragie et on Imjecte doucement la solution alcoolique. On dit au malade de fermer les yeux ; si, du côté imjecté, on constate l’inocclusion des paupières, on a obtenu le résultat désiré, on retire l’aiguille.

Cette injection est douloureuse et suivie le plus souvent de céphalée et de douleur à la mastication pendent qua-

EN RRS

rante-huit heures. On note pendant la même durée un léger œædème pré-mastoiïdien.

Si du sang apparaît à l’aiguille, on la retire et on fait, avec deux doigts, la compression temporaire. On ne dépassera pas la dose suivante : 2 centimètres cubes de la solution à 70° ; ou 3 centimètres cubes de la solution à 60°. « Si l'injection à ce taux n’a pas suffi à déterminer de parésie faciale, c’est qu’on a fait fausse route et on remettra à plus tard une seconde intervention » (Brissaud, Sicard, Tanon).

Quels sont les résultats ?

Tout d’abord, une paralysie faciale ; si elle estimmédiate, pendant l'injection même, elle est plus grave et dure de quatre à cinq mois ; si elle apparaît après l'injection, elle sera passagère et persistera quelques jours ou quelques heures seulement. Cela s’explique : dans le premier cas, l’alcool a été mis au contact même du nerf, dans le second, l’action est moins intense parce que l’injection a été poussée dans le voisinage.

Cette paralysie faciale n’est jamais définitive. Aucune observation n’en a été publiée et toujours, au bout d’un temps plus ou moins long, la motilité revient, même au cas de réaction complète de dégénérescence dans la totalité des muscles de l’hémiface (Sicard).

Que devient le spasme ?

Il reste guéri d'autant plus longtemps que la paralysie a été plus complète.

Dans les nombreuses observations présentées ces dernières années, nulle part on ne trouve la relation suivie des malades ; la guérison est signalée, mais trois mois après, six mois, un an, on ne sait plus ce que le malade est devenu.

PTE

Dans la thèse de Georgacopoulos (1908) on lit pour la première fois les observations plus suivies de Brisseud et Sicard. De ces observations et des nombreux cas que nous avons vu traiter par M. Sicard, il résulte que la guérison du spasme peut persister de quatre à huit. mois après la disparition de la paralysie, mais jamais il n’y a guérison définitive.

L’hémispasme réapparaît avec ses caractères primitifs, parfois même il est aggravé (Observations EF, IT, III, IV).

On peut faire, dira-t-on, une nouvelle injection qui, provoquant une nouvelle paralysie, produira la sédation du spasme. C’est entendu. Mais, avec la répétition des injections, la guérison est de moins en moins longue et l’état spasmodique devient de plus en plus grave. Parfois même on crée un état morbide plus pénible en doublant Fhémispasme facial d’une parésie ou même d’une paralysie faciale, ce qui semble paradoxal (Obs. ITT).

Si des deux maux du spasme et de la paralysie, on préfère la paralysie, il est plus rationnel de s’adresser au chirurgien qui, par la résection du facial, saura déterminer une paralysie permanente.

Le plus souvent, d’ailleurs, du fait de linutilité de la première, deuxième ou troisième injection et de la douleur et de la gêne qu’il en est toujours résulté, les malades préfèrent garder leur hémispasme.

Nous nous contentons de citer quatre observations d’hémispasme essentiel, traité par l’alcoohsation profonde ; elles sont très intéressantes parce que les malades ont été suivis entre trois et quatre années ; elles confirment en tous points ce que nous avons avancé plus haut.

Nous sommes donc forcés d’avouer que nous sommes moins enthousiastes que les auteurs de la première heure de la méthode de Schlôsser.

Toutefois, nous ne la rejetons pas complètement, puisque nous en gardons le principe, mais nous ne nous adressons plus au tronc facial, nous poussons l'injection dans ses branches de division (Sicard). )

Le facial, à sa sortie du rocher, se dirige en bas et en avant, pénètre dans la parotide, décrivant une courbe antérointerne et devenant de plus en plus superficiel ; 1] passe en dehors de la carotide externe et de la jugulaire. C’est au moment où 1l croise la veine, un peu en arrière du bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur, à un centimètre du condyle, qu’il se divise en ses deux branches terminales temporo et cervico-faciales, dont les rameaux vont s'épanouir sur la moitié correspondante de la face et du cou. \

C’est exactement à quelques millimètres en arrière du bord postérieur de la branche montante que le facial se divise en ses deux branches terminales, à peu près à angle droit. (Voir à la fin, schéma II.)

La branche temporo-faciale, plus volumineuse, logée dans l’épaisseur de la parotide, se porte en haut ét en avant vers le col du condyle du maxillaire ; elle reçoit là deux filets grêles de l’auriculo-temporal et se partage immédiatement en trois ou quatre rameaux qui se subdivisent et s’unissent, formant le plexus parotidien.

De ce plexus divergent une multitude de filets de plus en plus ténus, anastomosés entre eux et intimement entrecroisés avec les filets du trijumeau.