PATHOGÉNIE

Trois facteurs impriment aux blessures de la mastoïde des aspects très différents. Ce sont :

1° La grosseur du projectile.

2 La direction du projectile.

3° La force de pénétration du projectile.

Ces trois facteurs, qui agissent toujours ensemble, vont donner naissance à des lésions dont les caractères varieront suivant que ces facteurs varieront eux-mêmes.

I. Grosseur pu PRoyECTILE. — Il faut qu’il y ait adaptation de l'agent vulnérant à la région blessée, On comprend qu'entre le gros éclat qui broie tout un côté du crâne et le petit éclat qui contusionne légèrement la mastoïde, tous les degrés peuvent êlre observés. Nous n’aurons donc de lésions bien limitées de la mastoïde que si l'agent vulnérant ne dépasse pas comme volume la. mastoïde elle-même. Un plus gros projectile fracture non seulement la mastoïde, mais avec elle les os voisins, temporal, pariétal, occipital, etc., créant par le fait même de tels accidents que leur symptomatologie relève plutôt des fractures du crâne que des fractures de la mastoïde.

IL. Direcrion ou prosecrie. — Le projectile aborde la mastoïde : a) transversalement, suivant un plan sagittal; à) suivant un plan antéro-postérieur; c) suivant un angle plus ou moins oblique.

a) Transversalement, suivant un plan sagittal. — Le projec-

D) Of

tile aborde la mastoïde suivant une direction perpendiculaire à sa surface, d'une mastoïde à l’autre, cas très rare. Il peut encore s’inclure à l’intérieur de l’os, ou dans une des régions profondes de la base du crâne, du bien il peut aller ressortir au niveau de la paroi cranienne opposée, après avoir traversé les méninges et le cerveau.

b) Suivant un plan antéro-postérieur. — Dans de très rares cas le projectile peut, lorsqu'il est tiré parallèlement:à la mastoïde, fracturer cet os. Cette fracture s'accompagne presque toujours de déchirures du pavillon. La fracture est représentée par un sillon, la paroi osseuse est gougée, creusée par le projectile ; cependant nous avons vu de graves lésions de la mastoïde se produire par ce mécanisme. Dans une de nos observations, l'apophyse était entièrement démolie, les méninges mises à nu.

c) Suivant un angle plus ow moins oblique. — Deux cas peuvent se présenter :

1° Le projectile entre par la mastoïde. Comme dans les cas précédents, le projectile entre par la mastoïde, peut s’y inclure sans en dépasser les limites, ou bien après avoir donné naissance à un trajet incomplet, en cul-de-sac, atteindre des régions plus où moins profondes, telles que les régions de la base du crâne ou de la face (sinus, parties molles, etc.) et y demeurer, ou bien encore par un trajet complet aller ressortir au niveau de la face. Les désordres créés au cours de ce trajet sont extrèmement variables. Le conduit auditif peut être traversé, le nerf facial sectionné, les gros vaisseaux, carotide interne et sinus latéral déchirés, l'oreille interne gravement alteinte. Le projectile peut ressortir par l'orbite, faisant éclater le globe oculaire, en un point quelconque du massif osseux de la face, après avoir Souvent traversé le sinus maxillaire ou les fosses nasales. Il peut ressortir encore plus bas, par la bouche, après avoir perforé le voile du palais. C’est ordinairement au cours de ces derniers trajets que l'on observe des lésions de la portion périphérique du facial, de la branche montante du maxillaire inférieur et de l'articulation temporo-maxillaire.

L'URSS

2° Le projectile entre par la face et atteint la mastoïde. Il suit dans ce cas un trajet absolument rétrograde que celui que nous venons de décrire. Mais il n’y a que la direction qui change, les lésions produites et la situation de ces lésions sont absolument les mêmes, avec cette différence cependant que l’orifice de sortie siégeant au niveau de la mastoïdé, les lésions osseuses atteignent un plus haut degré d'intensité que dans les cas précédents. Dans certains cas, le projectile, après avoir atteint la mastoïde, peut s’y inclure, ou même, après avoir traversé l'os, se loger sous les téguments, ainsi qu'il en advint chez un de nos blessés - chez lequel un shrapnell entré au niveau de l’angle interne de l’œil fut retrouvé huit jours après sous la peau de la région rétro-auriculaire.

IT. Force DE PÉNÉTRATION Du PROyECTILE. — Les effets produits par la force de pénétration du projectile varient selon qu'il s'agit: a) d’un projectile à petite vitesse; 4) d’un projectile à vitesse diminuée ; c) d’un projectile à grande vitesse.

a) Projectile à petite vilesse. — La force d’impulsion étant très faible, le traumatisme de la région est de peu d'importance. Tout peut se borner à une éraflure, à une simple fêlure de l'os. Le projectile est généralement une balle morte ou un petit éclat d’obus dont la force d'impulsion est épuisée.

b) Projectile à vitesse diminuée. — La force d'impulsion étant plus forte, le projectile perfore la-table'externe de la mastoïde et se creuse dans l’os un trajet borgne en cul-de-sac, au fond duquel on le trouve après qu'il a épuisé sa force de projection. C’est à ce genre de projectile qu'il faut appliquer les réflexions de Lannois (Æapport mensuel de la XIV° région) touchant le rôle de matelas joué par les. parois en apparence très vulnérables de la carotide interne et du sinus latéral, ainsi que le rôle protecteur que fait jouer Le Mée aux parties molles, périoste et peau, qui recouvrent la mastoïde. Ce sont eux aussi qui produisent ces phénomènes curieux où l’on voit, par exemple, un projectile entré au niveau de la mastoïde ou du conduit aller’ se loger dans l’antre sans léser aucun des organes voisins :

LPO TE

facial, labyrinthe, sinus latéral et golfe jugulaire, carotide interne , méninges, réalisant ainsi à l'exemple des meilleurs chirurgiens un évidement pétro-mastoïdien. Ces trajets déviés, sorte de «coup de contour », sont tout à fait exceptionnels avec les pro- Jectiles modernes, surtout pour les projectiles cuirassés dont le trajet est direct, mené en droite ligne de l'entrée à la sortie.

c) Projectile à grande vitesse. — C’est ce genre de projectile qui occasionne les lésions les plus étendues et les plus graves. Ces projectiles créent un trajet à deux orifices, un orifice d’entrée, un orifice de sortie. |

Entrés par la mastoïde ou par un point quelconque de la face, ils créent un orifice d’entrée qui, théoriquement, doit être petit, rond, net, taillé à l'emporte-pièce et un orifice de sortie très grand, à bords éclatés. Les projectiles entrés par la face et ressortis par la mastoïde seraient dans ce cas les projectiles produisant le maximum de dégâts, puisque leur orifice de sortie siégerait sur la mastoïde. Pratiquement, nous n'avons pas pu observer ces divisions d’une façon absolue et fréquents sont les cas où l'entrée d’un projectile par la mastoïde s’est accompagnée d'éclatement et de lésions à grand fracas de cet os.

OBSERYATION I

Plaie pénétrante de la face par balle de fusil. — Fractures du ! maxillaire inférieur, du maxillaire supérieur et de la mas-

toïde gauche. — Paralysie faciale, — Évidement pétro-mastoïdien:

Histoire de la maladie. — NY. M..., lieutenant au 34° d'infanterie,

blessé Le 17 Septembre 1914, au nord du camp de Châlons, par balle de fusil qui, entrée à 2 centimètres au-dessus de l'angle externe de l'orbite gauche, est sortie au niveau de l'apophyse mastoïde du mème côté après avoir fracturé le maxillaire supérieur et la branche montante du maxillaire inférieur, Coma immédiat qui a persisté pendant trois jours. Otorrhagie abondante. Surdité complète de l'oreille gauche. Paral ysie faciale gauche.

M o1 TRE ‘ » É LAS Examen. — La blessure, le 30 décembre 191%, est cicatrisée, la