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En arrière, vers le sinus latéral.

En bas et en avant, vers la carotide interne et le trou stylomastoïdien. ;

En dedans, vers le canal de Fallope et vers le labyrinthe, pouvant mettre ainsi en communication par le canal semi-circulaire externe le foyer de fracture avec les espaces sous-arachnoïdiens, pouvant déterminer par cette voie une méningite mortelle.

‘Los fragments créés par le #rait de fracture peuvent demeurer en place sans subir aucun déplacement, mais ils peuvent Subir des déplacements très étendus, ainsi que nous l'avons observé dans un cas où plusieurs esquilles avaient été lancées en pleine substance cérébrale. La pointe de l'apophyse en particulier, lorsqu'elle est entièrement détachée, peut être attirée

fort bas, parfois même jusqu’au niveau du maxillaire inférieur, par la traction du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Les fragments occasionnés par le trait de fracture peuvent encore traumatiser secondairement les organes logés dans la mastoïde et amener des lésions graves : section du facial, déchirures vasculaires, etc.

Par /e cal qui le remplace et qui unira entre eux des fragments souvent déplacés en position vicieuse, il est encore la cause de phénomènes de compression du côté du facial et des vaisseaux, de phénomènes de sténose du conduit auditif.

SITUATION DU PROJECTILE, — L'agent vulnérant peut occuper par rapport à la mastoïde trois situations différentes : 4e Il peut être superficiel, extra-mastoïdien, siéger au-devant de la table externe de l'os; ® il peut être intra-mastoïdien, siéger en pleine mastoïde ; 3 :l peut être encore extra-mastoïdien, mais être profondément situé dans une des régions voisines de la mastoïde.

1° Proÿectile superficiel extra-mastoïdien. — Le plus souvent, il s'agit de projectiles ayant une faible vitesse qui viennent frapper la mastoïde, sans avoir la force d'impulsion suffisante pour s’enfoncer à l'intérieur de l'os. La lésion osseuse est

RSR nécessairement produite après que la peau et le périoste ont été déchirés par le projectile. Dans de très rares cas cependant, le projectile, après avoir pénétré en un point de la face, aborde la mastoïde par sa face interne, la perfore, mais sa force d’impulsion étant épuisée, il s’arrêté sous le revêtement fibrocutané de la région où sa présence se traduit rapidement par un gros hématome rétro-auriculaire.

2° Projectile intra-mastoïidien. — Le projectile ou les débris de projectile (petits éclats, grenaille métallique) peuvent s’arrèter à l'intérieur du tissu osseux et y demeurer inclus. Habituellement, ce voisinage est mal supporté par les cellules mastoïdiennes, qui ne lardent pas à s’enflammer à son contact, déterminant des accidents tels, que l'intervention chirurgicale sera rendue nécessaire. |

Cependant il y a des’exceptions à cette règle, les petits projectiles en particulier peuvent être tolérés pendant un temps plus ou moins long. En effet, après s'être creusé une loge à l'intérieur de la mastoïde, le corps étranger s’entoure d’une coque de tissu fibreux, qui l'isole du reste de la cavité et le met ainsi à l'abri de l'infection. On comprend, cependant, que la présence d’un tel hôte soit une menace constante pour la mastoïde qui le renferme et combien il y a lieu de redouter pour ces blessés des accidents inflammatoires tardifs de leur apophyse.

3° Projectile profond extra-mastoïdien. — Pour ces projectiles, la mastoïde n’est qu'un lieu de passage qui leur sert à atteindre une région voisine. Toutes les régions de la tête et du cou peuvent théoriquement servir de séjour à ce genre de projectiles. Aussi ne pouvons-nous pas décrire d’une façon complète les multiples variations de ces localisations.

Pratiquement, les régions le plus souvent intéressées sont : a) Certaines régions de la face ; b) certaines régions de la base du crâne ; c) l’encéphale. | |

a) Au niveau de la face, le projectile s'arrête de préférence dans les parties molles de la joue : masséter, glande parotide, au voisinage du canal de Sténon qui peut être fréquemment

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sectionné, sous l’arcade zygomätique, dans la fosse temporale. Souvent, il peut être inclus à l’intérieur d’une des cavités de la face, en particulier à l'intérieur du sinus maxillaire, dans lequel il tombe après avoir fracturé sa paroi postérieure.

b) La région de-la base du crâne le plus souvent atteinte est la zone moyenne ou jugulaire. Nous savons que cette région renferme un espace compris entre le pharynx d’une part et la branche montante du maxillaire inférieur d’autre part, qui a reçu le nom d'espace maxillo-pharyngien. Dans cet espace, baignant dans une atmosphère cellulo-adipeuse, au milieu de nombreux ganglions, se {rouve la carolide interne et la jugulaire, qui gagnent verticalement la base du crâne. Ces vaisseaux, entourés des nerfs grand sympathique, pneumogastrique, spinal, glosso-pharyngien et grand hypoglosse, font de cette région la plus dangereuse du cou. Le projectile peut souvent gagner celle région si voisine de la mastoïde et y déterminer des lésions dont la gravité se mesure à l'importance des organes qui la traversent. En dehors des sections vasculaires et nerveuses, le projectile peut occasionner par sa présence une inflammation du tissu cellulo-graisseux et de la chaîne ganglionnaire carotidienne. Cet adéno-phlegmon devra attirer toute l'attention du chirurgien qui s’empressera d'intervenir dès que les signes de suppuration commenceront à apparaitre.

La zone postérieure ou occipitale est rarement touchée, le projectile après avoir fracturé la mastoïde file dans les muscles de la nuque et va se localiser sous l’écaille de l'occipital.

c) L'encéphale est assez souvent atteint au niveau des lobes temporo-sphénoïdaux du cerveau et au niveau des circonvolutions cérébelleuses. Le projectile est superficiel ou, au contraire, il peut être situé en pleine substance cérébrale ou cérébelleuse.

IT. — Lésions infectieuses de la mastoiïde

La mastoïde, toute creusée de cavités, est un terrain de choix pour l'invasion microbienne, ses cellules écrasées, broyées, remplies de sang, constituent un foyer qui ne demande qu'à s’infecter

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