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et qu’à suppurer. Aussi dans la plupart des cas l’écoulement de pus suit de près l'écoulement de sang, l’otorrhée suit l’otorrhagie, mais peut exister sans elle, il en est ainsi quand la blessure est bien localisée au tissu osseux de la mastoïde, sans lésion du tympan ni du conduit auditif.

Le traumatisme surprend la mastoïde à l’état sain ou à l'état pathologique. |

Dans bien des cas il y a bien des chances qu’elle soit pneumatico-celluleuse et par conséquent, grâce à ses nids d'abeille, apte à subir l’infection diffuse, tandis que sile malade présentait une ancienne otorrhée, l’apophyse étant dans ce cas éburnée puisque l'antre seul est conservé, souvent réduit à des proportions ridicules, l'infection a moins de tendances à dépasser les limites de la région traumatisée.

Les microbes gagnent la mastoïde avec l'agent vulnérant qui la frappe, ils trouvent une condition favorable à leur pullulation dans le trajet sinueux et tortueux qui fait souvent communiquer la plaie mastoïdienne avec des cavités septiques comme la bouche ou les fosses nasales. Ils peuvent provenir par la trompe du

pharynx nasal et des fosses nasales elles-mêmes, surtout Si ces

organes sont lésés eux-mêmes dans leur fonctionnement par la présence de malformations ; déviations de la cloison, éperons,

végétations adénoïdes, ou de suppurations endo-nasales, ou des

cavités annexes, sinusite maxillaire ou frontale. Par cette voie ils peuvent encore « réchauffer » des lésions traumatiques déjà

anciennes de la mastoïde dont la guérison semblait définiti-

vement assurée.

Les microbes les plus habituels que nous ayons rencontrés sont des staphylocoques, streptocoques ; dans quelques cas on peut y trouver le vibrion septique et le bacille du tétanos, d'où nécessité d’une injection de sérum antitétanique.

Les microbes introduits dans la mastoïde vont trouver un admirable terrain de culture pour se développer. Les cellules mastoïdiennes désorganisées, remplies de sang épanché des vaisseaux qui rampent dans les’ canaux de Havers, lesquels sont sectionnés, broyés par le projectile, se comportent comme

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autant de vases clos, condition essentiellement favorable à la pullulation microbienne dont les toxines vont tuer les cotes osseuses. L'ostéile septique est donc la caractéristique des lésions infectieuses mastoïdiennes. Elle est extrêmement grave et peut succéder à des blessures même très légères de la mastoïde. C’est elle qui crée ces surprises de la trépanation où l’on trouve, succédant à une lésion en apparence insignifiante, une apophyse nécrosée, éburnée, malade dans toute son étendue, nécessitant un évidement pétro-mastoïdien parlois considérable, qui peut comprendre la pointe en totalité, tout le massif osseux du facial, une grande partie du toit. Souvent mème il est impossible d'aller jusqu'aux limites de l'os sain, la nécrose gagnant des régions où la gouge de l'opérateur n'ose pas la suivre. Dans des cas graves, la paroi interne de la mastoïde peut être entièrement démolie, l'opérateur tombant dans une grande cavité dont le fond est lapissé, de la pointe à la base, par les méninges et le sinus latéral dont les parois rouges et fongueuses baignent dans le pus.

La terminaison fatale de cette ostéite seplique est donc la mort de l'os, /a nécrose seplique que prépare la nécrose trauma lique occasionnée par l'agent vulnérant. Ces lésions d'ostéite hyperseptique, véritable ostéomyélite de ia mastoïde, ne sont pas heureusement la règle, mais nous avons tenu à les signaler pour bien montrer la place prépondérante qu'occupe le facteur infection dans les blessures de guerre de la mastoïde.

La morlification osseuse n’est pas toujours aussi rapide, les travées osseuses peuvent n'être que partiellement détruites, on les trouve alors dans les loyers de fractures sous forme de petits fragments avascülaires, véritables petits séquestres qui sont, avec les débris de projectiles inclus dans le tissu osseux, la source d’interminables Suppuralions et la cause de fréquentes listules. Le tissu médullaire intra-mastoïdien après s'être ramolli el avoir suppuré donne naissance à des fongosités, de couleur Jjaunâtre ou rouge noirâtre, qui remplissent les cavités mastoïdiennes, envahissent la caisse au milieu de laquelle on peut trou-

ver les osselets, en particulier l’enclume et le marteau, nécrosés en parlie ou en totalité.

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Cette médullite peut aboulir très rapidement dans certains cas à des phénomènes d’ostéile condensante, véritable processus de guérison, et l’on trouve un os nouveau dur à trépaner, ou bien elle peut aboutir encore à des phénomènes d’ostéite raréfiante et l’on a affaire alors à une mastoïde vermoulue, poreuse, dans laquelle la curette s'enfonce facilement, ramenant des travées osseuses mortifiées, ainsi que des fongosités et du pus.

Les lésions que nous venons de décrire ne pourront guérir qu'après élimination des microbes, des tissus mortiliés et des corps étrangers qui occupent son épaisseur, quand on aura enfin transformé la mastoïde de cavité septique en cavité aseptique, c'est le but de l’évidement pétro-mastoïdien.

OgservarTION VII

Fracture de la mastoïde et de l’écaille du temporal par éclat

d'obus. — Paralysie faciale. — Evidemment pétro-mastoidien.

Histoire de La maladie. — B.M..., soldat au T° tirailleurs, fut blessé,

le 4 septembre 1916, dans la Somme, par un éclat d'obus qui fractura la mastoïde gauche, ainsi que l’écaille du temporal du même côté. Otorrhagie. Paralysie faciale immédiate. Surdité de l'oreille gauche. Coma pendant trois jours.

Exameri. — Le 30 janvier 1917, le malade se présente avec une plaie du crâne et de la mastoïde cicatrisée. Ecoulement purulent peu abondant de l’oreille gauche, le facial est en voie de retour, mais la surdité persiste complète à gauche.

Intervention. — Cure radicale le 1° mars 1917. Les tissus recouvrant l'apophyse une fois réclinés, on s'aperçoit que l apophyse a été ouverte comme pour une antrotomie, l'ouverture est cependant plus irrégulière et la cavité sous-jacente est remplie de pus et de. tissus fongueux. De ce foyer mastoïdien partent plusieurs traits de fracture qui vont se perdre sur l’écaille du temporal.

Après avoir agrandi l'ouverture en haut, en arrière et en bas, on s'aperçoit, en allant à la recherche de la caisse, que cette dernière est

également remplie de fongosités et de pus. Cette dernière étant curettée, on peut constater que le pont osseux séparant le pont de la caisse n’a pas été enlevé; on le fait alors sauter à la gouge avec précaution, car le facial est à nu au-dessous, ainsi qu'il est facile de s'en rendre compte quand on veut passer la curette pour curetter le canal tympano-mastoïdien, également fongueux et suppurant. En effet, pendant cette manœuvre, les muscles de la face se contractent brusquement, comme quand on excite le facial. Pendant toute l’opération, la cavité osseuse saigne beaucoup, gênant l'intervention. Avant de terminer, on s'aperçoit que la mastoïde présente des cellules remplies de pus filant; elle est évidée largement et la cavité étant nettoyée, on pratique une large plastique par le procédé opératoire habituel.

Suites opératoires normales. Le 22 mai 1917, le malade est en bonne voie de guérison, la cavité s’épidermise régulièrement. La paralysie faciale est à peu près disparue. La surdité persiste complète sans aucune amélioration.

OBsERvATION VIII " L2

Plaie pénétrante de la mastoïde gauche avec fracture double du maxillaire inférieur droit. — Projectile intra-mastoïdien. — Atrésie traumatique du conduit auditif gauche. — Réfection du conduit auditif. — Extraction du projectile. — Curettage du maxillaire.

Histoire de la maladie. — €. J..., soldat au 172° d'infan terie, blessé, le 25 juillet 1915, en Champagne, par un éclat d’obus qui, entré derrière l'oreille gauche, est venu sortir au niveau de la joue droite, après avoir fracturé la paroi postérieure du conduit auditif et avoir perforé de part en part le maxillaire inférieur droit. Olorrhagie, pas d'otorrhée.

Examen. — Le malade se plaint, le 26 septembre 1915, date de son entrée à l'hôpital, de très vives douleurs siégeant au niveau des molaires inférieures droites: il se plaint également de cracher du pus depuis une dizaine de jours.

L'orcille gauche présente une cicatrice siégeant au niveau de la mastoïde à peu près cicatrisée. L'entrée du conduit auditif est très atrésiée